Cilvina Wulandari 2007730029 Stase Ilmu Penyakit Mata

PSIKOMOTOR
I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No MedRek Datang ke Poli Mata : Nn. RZ : 24 tahun : Perempuan : Karyawati : Cakung : 60-30-09 : 28 Maret 2012

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama Bengkak pada kelopak mata bawah kiri sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan Mata merah Terasa mengganjal Jika menunduk sakit

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli mata RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan bengkak pada kelopak mata bawah kiri sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku hal ini dikarenakan terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian Pasien mengucek-ngucek matanya sehingga mata kiri pasien terlihat bengkak, merah dan terasa nyeri bila ditekan. Pasien merasa seperti ada yang mengganjal dikelopak mata bawah kiri dan apabila pasien menunduk juga akan terasa sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah merasakan keluhan ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan seperti pasien.

Riwayat Pengobatan Pasien sudah menggunakan obat antibiotik ciproloxacin dan cendoxitrol namun keluhan belum membaik.

Riwayat alergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Psikososial Pasien sehari-hari sering keluar rumah dengan berkendaraan sepeda motor dan bekerja di depan komputer.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 120/70 mmHg : 82 kali/menit (kuat, reguler) : 20 kali/menit (reguler) : Afebris : Tampak sakit ringan : composmentis

IV. STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : normochepal : status oftalmologikus : normonasi, septum deviasi (-), epistaksis (-/-), : normotia, sekret (-/-), darah (-/-) : bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

Thoraks : gerak dan bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-) Cor : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) 2

Pulmo

: bunyi nafas vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : lembut, nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

V. STATUS OFTALMOLOGIKUS Pemeriksaan Visus OD OS : 6/5 Emetropia : 6/5 Emetropia Kaca Mata Lama OD OS ::-

OD Orthoforia Baik ke segala arah Posisi sama Edema (-) Hiperemis (-) Hematom (-) Sikatriks (-) Benjolan (-) Nyeri (-) Panas (-) Pus (-) Edema (-) Hiperemis (-) Hematom (-) Sikatriks (-) Benjolan (-) Nyeri (-) Panas (-) Pus (-)

Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Palpebra Superior -

OS Orthoforia Baik ke segala arah Posisi sama Edema (-) Hiperemis (-) Hematom (-) Sikatriks (-) Benjolan (-) Nyeri (-) Panas (-) Pus (-) Edema (+) Hiperemis (+) Hematom (-) Sikatriks (-) Benjolan (+), konsistensi kenyal, permukaan rata, ukuran 3x3 mm, tidak terfiksir, Nyeri (+) Panas (-) 3

Palpebra Inferior

- Hiperemis (-) - Papil (-) - Folikel (-) - Selaput (-) - Injeksi siliar (-) - Injeksi konjungtiva (-) - Edema (-) - Hiperemis (-) - Papil (-) - Folikel (-) - Sekret (-) - Jernih - Infiltrat (-) - Sikatriks (-) - Sedang - Hipopion (-) - Hifema (-) - Fler (-) - Warna coklat - Kripte jelas - Sinekia anterior (-) - Bulat isokor - Refleks cahaya (+) - Diameter 3 mm - Jernih Tidak dapat di evaluasi Tidak dilakukan

Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Bulbi

Konjungtiva Tarsalis Inferior

Kornea

COA

Iris

Pupil

Lensa Vitreous Humor Funduskopi

- Pus (-) - Hiperemis (+) - Papil (-) - Folikel (-) - Selaput (-) - Injeksi siliar (-) - Injeksi konjungtiva (-) - Edema (-) - Hiperemis (+) - Papil (-) - Folikel (-) - Sekret (-) - Jernih - Infiltrat (-) - Sikatriks (-) - Sedang - Hipopion (-) - Hifema (-) - Fler (-) - Warna coklat - Kripte jelas - Sinekia anterior (-) - Bulat isokor - Refleks cahaya (+) - Diameter 3 mm - Jernih Tidak dapat di evaluasi Tidak dilakukan

VI. RESUME PEMERIKSAAN FISIK Seorang perempuan, 24 th datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata bawah kiri sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku hal ini dikarenakan terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian Pasien mengucek-ngucek matanya sehingga mata kiri pasien terlihat bengkak, merah dan terasa nyeri bila ditekan. Pasien merasa seperti ada yang mengganjal dikelopak mata bawah kiri dan apabila pasien menunduk juga akan terasa sakit. Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata : Visus ODS 6/5 Emetropia Palpebra inferior OS 4

Benjolan (+), konsistensi kenyal, permukaan rata, ukuran 3x3 mm, tidak terfiksir, edema (+), hiperemis (+), nyeri tekan (+)

Konjungtiva Tarsal OS : hiperemis (+)

VII.

DIAGNOSA KERJA Okuli Sinistra: Hordeolum Interna Palpebra Inferior

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Kompres hangat selama 10-15 menit, 3-4 kali sehari 2. Apabila diperlukan dapat diberikan antibiotik lokal atau oral 3. Apabila terdapat nanah yang berhubungan dengan akar bulu mata dapat dikeluarkan dengan mencabut bulu mata 4. Jika tidak ada perbaikan dalam 48 jam, dilakukan insisi untuk mengeluarkan nanahnya. Cara Insisi Dilakukan anestesi setempat dengan tetes mata pantokain Untuk lokal anestesi bisa dipakai lidokain atau prokain 2% Jika perlu diberikan anestesi umum, misalnya pada anak-anak atau orang yang takut Pada hordeolum internum insisi sebaiknya dilakukan pada konjungtiva tarsal, tegak lurus margo palpebra untuk menghindari banyaknya kelenjar-kelenjar yang tersayat.