Gnero e Sade

Programa Sade da Familia em questo

Organizao: Wilza Villela e Simone Monteiro

Associao Brasileira de Sade Coletiva Abrasco Fundo de Populao das Naes Unidas UNFPA

www.arbeitcomunicacao.com.br Tel. (11) 5012-1210 / 5012-5265

So Paulo/So Paulo Maio de 2005

Realizao

Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva Abrasco www.abrasco.org.br Presidente: Vice-presidente Secretria Geral Tesoureira Suplente Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA) www.unfpa.org.br Representante Auxiliar (Sade Reprodutiva): Tnia Cooper Patriota Representante Auxiliar (PDS): Tais de Freitas Santos (autora do texto orelhas) Projeto Grfico Arbeit Factory Editora e Comunicao www.arbeitcomunicacao.com.br Reviso de textos: Adir Lima

Catalogao Gnero e Sade: Programa Sade da Famlia em questo / (Wilza Vilella e Simone Monteiro, organizadoras) So Paulo: Associao Brasileira de Sade Coletiva Abrasco; Fundo de Populao das Naes Unidas UNFPA, 2005. 176p. ISBN: 1. Programa Sade da Famlia 2. Gnero e Sade ndices para catlogo sistemtico

SUMRIO
Parte 1 AS POLTICAS DE SADE PARA AS MULHERES E O PROGRAMA SADE DA FAMILIA ATENO SADE DAS MULHERES: HISTORICIZANDO CONCEITOS E PRTICAS
Wilza Villela e Simone Monteiro 13 31

COMO ESTO AS DESIGUALDADES EM GNERO NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA?

Josineide de Meneses Silva

EQIDADE DE GNERO E SADE: O COTIDIANO DAS PRTICAS NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA DO RECIFE
Lilia Blima Schraiber 39 63

REFORMAS DO ESTADO E SEGURIDADE SOCIAL: O CASO DA SADE

Solange Rocha e Vernica Ferreira

Parte 2 FAMLIA, GNERO E SADE GNERO, FAMLIA E COMUNIDADES: PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Parry Scott 75 101 113

OBSERVAES E APORTES TERICOS SOBRE O

O TRABALHO DAS MULHERES PELA SADE: CUIDAR, CURAR, AGIR

Lucila Scavone

LA FAMILIA COMO FOCO: CUESTIONES EN JUEGO, PROBLEMATIZACIONES DE GNERO

Dra Perla Vivas

VIOLNCIA CONTRA MULHER E PROGRAMA SADE DA FAMLIA: A EMERGNCIA DA

DEMANDA NA VISO DOS PROFISSIONAIS

Karina Barros Calife Batista

121

Parte 3 GNERO E FORMAO PROFISSIONAL EM SADE DESAFIOS E LIMITES NO ENSINO

DE GNERO EM SADE COLETIVA: A EXPERINCIA DO

MUSA
143

Estela M. L. Aquino

ESTRATGIAS, DESAFIOS E LIMITES NA FORMAO EM GNERO E SADE: REFLEXES A

PARTIR DE UMA EXPERINCIA FEMINISTA

Ana Paula Portella

157 171

SOBRE O GRUPO TEMTICO

NOTA PRELIMINAR Em 1994, o governo brasileiro, iniciando o processo de municipalizao previsto na lei que criou o Sistema nico de Sade (SUS), lana o Programa de Sade da Famlia, visando a estender a cobertura das aes bsicas de ateno sade e modificar o modelo assistencial vigente. Nos dez anos seguintes, o Programa de Sade da Famlia - PSF foi sendo ampliado, passando, a partir de 2003, a se constituir na estratgia de governo para reorganizar a assistncia sade no pas. Hoje, o Programa de Sade da Famlia atinge cerca de quatro mil e quinhentos municpios, com uma cobertura de 67,5 milhes de pessoas.1 Durante a sua expanso, o Programa de Sade da Famlia - PSF provocou muitas inquietaes e foi objeto de distintas anlises. Seria possvel ampliar a ateno bsica sem congestionar os fluxos da ateno secundria? A oferta de uma cesta bsica de cuidados no estaria substituindo a proposta de sade para todos, com qualidade? Agentes de Sade da prpria comunidade seriam de fato capazes de se identificar com os usurios, por terem uma mesma origem, ou buscariam se diferenciar a partir do espao de poder que essa condio lhes proporcionava? Seria tico invadir a casa das pessoas para lhes oferecer sade? A focalizao imposta pelo Programa no estaria em conflito com a proposta de integralidade que desde 1984 norteia as aes de sade da mulher? Seria o PSF capaz de incorporar a perspectiva de gnero, que feministas, acadmicas e ativistas da sade advogam como essencial para a efetividade de uma poltica pblica? Buscando responder a algumas dessas questes, a Coordenadoria da Mulher do Recife, em 2003 ,encomendou a um grupo de pesquisadores a realizao de uma pesquisa que verificasse em que medida o processo de trabalho desenvolvido no Programa de Sade da Famlia permitia a visualizao e a elaborao de respostas para as questes de gnero embutidas nas queixas dos usurios, com especial ateno para as questes de violncia.
1 Ministrio da Sade, Revista Brasileira de Sade da Famlia, edio especial, 2004.

Os primeiros resultados dessa pesquisa foram apresentados no Seminrio Internacional Gnero e Sade: o Programa Sade da Famlia em questo, realizado em setembro de 2004 com apoio do Ministrio da Sade, da Coordenadoria de Sade da Mulher do Recife e do Fundo de Populao das Naes Unidas. O seminrio contou com cerca de duzentos participantes vinculados a instituies governamentais, acadmicas e da sociedade civil. Durante o evento, buscou-se problematizar, a partir dos resultados da pesquisa, alguns temas que pareceram relevantes para a sua melhor anlise e interpretao. Os trabalhos apresentados pelos expositores constituem a matriaprima desta publicao. Esperamos assim estar contribuindo para o aprimoramento do debate sobre o Programa de Sade da Famlia e para a realizao dos seus objetivos. As organizadoras

Parte 1
AS POLTICAS DE SADE PARA AS MULHERES E O PROGRAMA SADE DA FAMILIA

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ATENO

SADE DAS MULHERES:

HISTORICIZANDO CONCEITOS E PRTICAS

Wilza Villela e Simone Monteiro

INTRODUO Este texto busca sintetizar o caminho das prticas de sade dirigidas s mulheres no Brasil nos ltimos trinta anos. Toma-se como referncia os redirecionamentos que ocorreram nessas prticas durante o perodo, determinados por algumas das questes que marcaram a segunda metade do sculo vinte, como o espantoso crescimento populacional e a necessidade de serem elaborados modelos de desenvolvimento capazes da garantir acesso para todos s riquezas e recursos produzidos; a ampliao da idia de sade e do escopo das aes implementadas com essa finalidade, o papel do Estado na oferta dos servios de sade e as conquistas sociais das mulheres. pressuposto que essas mudanas sociais e polticas configuram de modo especfico o objeto das prticas de sade dirigidas s mulheres, ou seja, estas so orientadas tanto pelo entendimento do que seja o objeto mulher e suas necessidades de sade quanto pelas diretrizes de organizao do sistema, em cada momento histrico. Assume-se que estes postulados no so neutros, estveis ou homogneos e, ao contrrio, fazem parte da dinmica dos processos sociais de disputas polticas e ideolgicas em torno da cidadania, sendo, por isso, descontnuos e fragmentrios .

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1. UM BREVE RECORTE HISTRICO Na organizao da sade pblica brasileira, nos primrdios do sculo XX, a incluso das mulheres nos servios de sade era feita em funo da oferta de aes educativas higiene e puericultura visando o cuidado com as crianas e a reduo da mortalidade infantil. Na segunda metade do sculo XX, as atenes se estendem at as mulheres, por meio das aes de ateno pr-natal, que enfocam o binmio me-filho e abordam a mulher como o receptculo da futura criana. As evidncias das relaes entre reproduo, crescimento populacional e desenvolvimento fazem que alguns pases sintam-se responsveis por regular o nmero de filhos de cada mulher. assim que a Organizao das Naes Unidas ONU constitui, em 1946, a Comisso de Populao, e em 1967 o Fundo de Populao, com o objetivo de estabelecer centros para formao e realizar experimentos-piloto de controle populacional (Arilha, 2005). Deste modo, se at a primeira metade do sculo XX o olhar das prticas de sade sobre as mulheres privilegiam a concepo, a partir dos anos 50 a perspectiva de mulher como reprodutora passa a incluir a tambm a contracepo a outra face da mesma moeda. Do ponto de vista das prticas de sade o resultado a ambgua valorizao da figura da mulherme ao lado da produo de discursos e tecnologias voltados para a reduo do tamanho das famlias. Cria-se, portanto, para as mulheres, o dever de serem mes, ao mesmo tempo cuidando para que o cumprimento desse dever no resulte numa prole numerosa, cujo sustento caro e trabalhoso, especialmente naquele contexto de rpida incorporao das mulheres ao mercado formal de trabalho. Essa ambigidade incomoda e provoca reaes, tanto das mulheres quanto de outros segmentos organizados, que questionam o fato de se pensar desenvolvimento mais pelo ngulo do controle populacional do que pelo da distribuio mais justa das riquezas. O compromisso de construir uma proposta de desenvolvimento sustentvel para todas as populaes do planeta, incluindo os pases ricos e os demais, e a prpria presso dos movimentos organizados de mulheres

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trazem para as agendas nacionais e internacionais de populao, desenvolvimento e sade a discusso sobre a necessidade de mudanas na viso sobre as mulheres e a sua capacidade de procriar. Reivindicase que as mulheres deixem de ser vistas apenas como objetos reprodutores para serem consideradas como sujeitos, capazes de decidir quando, como e com quem tero filhos, entendendo que a reproduo um fato social complexo, que envolve mulheres e homens e exige polticas mais amplas que a oferta de programas de sade materno-infantis e contracepo. Como sujeitos, as mulheres no se colocam mais o dever de reproduzir, e sim o direito de exercer essa potencialidade dos seus corpos. Dada a intrnseca relao entre reproduo e sexualidade, entende-se tambm que para que a reproduo seja um direito, a sexualidade tambm o deve ser. Desta forma, a proposio Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos assume, ao final do sculo XX, o carter de diretriz das polticas e prticas de sade voltadas para as mulheres. Os programas e projetos governamentais implementados nos ltimos 30 anos correspondem a essas respectivas inflexes conceituais. Assim temos a criao do Programa de Sade Materno Infantil na dcada de setenta e a formulao, na dcada de oitenta, do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, o PAISM. Nos anos noventa, assistimos a emergncia do conceito de sade reprodutiva e, finalmente, a incorporao da perspectiva dos direitos humanos s aes de sade sexual e sade reprodutiva como consolidao da idia de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. O reconhecimento das especificidades contidas em cada uma das propostas acima no significa a identificao de rupturas, descontinuidades ou mesmo superao dos conceitos que orientaram as prticas a cada perodo. Ao contrrio, ao longo do tempo parece ter havido uma superposio ou agregao conceitual, que se traduz, no mbito dos servios, na ampliao do leque de atividades ofertadas s mulheres. Tais acontecimentos sem dvida geraram alguns avanos, mas no necessariamente tm implicado na mudana no modo como as mulheres so incorporadas s prticas de sade. O avano da epidemia de HIV/

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Aids entre as mulheres, o aumento da gravidez entre pessoas com menos de vinte anos ou mesmo a invisibilidade da violncia domstica para os servios de sade so alguns exemplos, dentre vrios possveis, de que a sexualidade, ou mesmo a dignidade das mulheres, so dimenses que o trabalho em sade ainda no consegue abordar1. O protagonismo poltico da sociedade civil organizada, em especial os movimentos de mulheres, foi e tem sido um fator relevante nesse processo de mudanas de concepes e prticas de sade para as mulheres em nosso pas. Todavia, o dilogo entre movimento social e Estado para a construo de respostas aos problemas de sade das mulheres esteve, desde o incio da dcada de 80, atravessado pela discusso a respeito da reorganizao do sistema pblico de ateno visando, dentre outras finalidades, universalizar o acesso, ampliar a cobertura e promover a equidade. Deste modo, ao mesmo tempo em que o movimento organizado de mulheres e alguns setores do governo buscavam formas, mecanismos e tecnologias para responder ao conjunto de demandas das mulheres relativas sade, sexualidade e reproduo, o Sistema nico de Sade SUS est sendo formulado e implementado a partir da diretriz da descentralizao. A proposta de ateno integral sade das mulheres ou mesmo a perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivas, no campo da sade, foi incorporada de forma descontnua, fragmentada e heterognea, em funo de diferentes fatores polticos e econmicos, incluindo a simultaneidade entre as tarefas de mudar a dinmica e a organizao do sistema. Assim que, aps o esforo inicial de implementao do PAISM na dcada de 80, os primeiros anos da dcada de 90 assistem ao seu desaquecimento e asfixia, parcialmente decorrentes da turbulncia provocada pela eleio e posterior impeachment do primeiro presidente civil aps o final da ditadura militar; os sucessivos choques na economia
1 Evidentemente essa dificuldade se articula com um tipo de racionalidade que preside o ato mdico e permeia as aes de sade que se do nos servios que toma o indivduo como um corpo, constitudo de fragmentos. O aprofundamento dessa reflexo, no entanto, foge ao escopo deste trabalho.

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visando conter a inflao e os esforos de reorganizao do sistema visando operacionalizar o SUS, cuja regulamentao havia sido promulgada em 1988. Apenas em 1995 as aes voltadas para a sade das mulheres comeam a ser rearticuladas. A descontinuidade e a fragmentao na implantao do PAISM tm sido um importante desafio para gestores, pesquisadores e profissionais do setor comprometidos com a sade das mulheres. Um aprofundamento analtico desse desafio fundamental para entendermos os limites e possibilidades de incorporao das diretrizes de garantia e avano dos direitos sexuais e reprodutivos que orientam a atual Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher do Ministrio da Sade (2004) s aes do Programa de Sade da Famlia.

1.1. DCADA DE SETENTA: O PROGRAMA DE SADE MATERNO-INFANTIL Ao final dos anos sessenta foi criado, no Ministrio da Sade, o Programa de Sade Materno Infantil visando prestar algum tipo de assistncia aos filhos das mulheres que no tinham acesso a quaisquer das modalidades de ateno sade vigentes na poca. Deste modo, a nica ao pblica de sade com carter universalista dirigida s mulheres era a ateno pr-natal. Ressalte-se, no entanto, que embora dirigida s mulheres, essa era uma ao que de fato visava as crianas, sendo a mulher compreendida como a portadora dos bebs No mesmo perodo observa-se a crescente preocupao dos pases centrais com o crescimento populacional nos pases pobres, explicitada, durante a Conferncia Internacional de Populao realizada em Bucareste, em 1974, na recomendao que esses pases implementassem polticas de reduo da natalidade. nfase semelhante aparece na Conferncia Internacional de Populao realizada no Mxico dez anos mais tarde. No entanto, desde os anos 70, o Brasil j apresentava queda significativa nos seus ndices de natalidade, conseqncia parcial da no interveno do Estado na oferta de contracepo hormonal s mulheres brasileiras. As plulas eram vendidas livremente em farmcias ou distribudas gratuitamente por organizaes internacionais, no havendo

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tambm qualquer regulamentao para a realizao da laqueadura tubria (LAGO, 2004). Apesar deste fato, a recomendao da Conferncia suscita um intenso debate entre pro e anti-natalistas e feministas, que questionam o uso instrumental que as polticas fazem dos corpos das mulheres, numa total inverso do que deveria ser a finalidade do fazer poltico. Assim, ao invs de buscar caminhos para o desenvolvimento que beneficiem a todos, inclusive s mulheres e aos eventuais filhos que estas queiram ter, pretende-se alcanar o desenvolvimento pela regulao do tamanho populacional e para isso se instituem padres de nmero de filhos que cada mulher deve ter, em funo tambm da sua classe social3 . dessa perspectiva que se discute o abuso das laqueaduras e a criminalizao do aborto, entendida no apenas como desrespeito autonomia da mulher de decidir o que melhor para a sua vida a cada momento, mas tambm como uma maneira cmoda de o Estado no se responsabilizar por no oferecer s mulheres informaes e meios para ter ou no ter filhos, de modo digno e seguro, de acordo com a sua vontade. Desse debate surgem alguns dos pressupostos terico-tcnicos que vo orientar a formulao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM

1.2. DCADA DE OITENTA: A PROPOSIO POLTICO CONCEITUAL DO PAISM. A principal crtica, por parte das feministas, ao Programa de Sade Materno-Infantil, era a reduo do sujeito mulher a objeto necessrio reproduo biolgica da espcie, mecanismo que nega a sexualidade das mulheres como atividade autnoma em relao procriao. Ademais, obscurece outras necessidades de sade das mulheres, como aquelas relacionadas ao trabalho formal, informal e domstico e sade mental e exclui das ofertas de sade as mulheres que no esto no perodo reprodutivo, que no podem ou no querem reproduzir. Assim, a idia de integralidade, contida na proposio Sade Integral
3 O Ministrio da Sade inclusive formula, em 1977, um Programa de Preveno Gravidez de Alto Risco, destinada a fornecer contracepo para mulheres com risco gestacional. Sofrendo fortes crticas de diferentes setores, este programa nunca chegou a ser implementado, ver a respeito Costa (1999).

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da Mulher que norteia o PAISM, aponta para o atendimento de TODAS as necessidades de TODAS as mulheres, o que implica a articulao entre os diversos setores e nveis de assistncia, numa certa racionalidade de organizao das prticas no interior de cada servio e na mudana do olhar do provedor sobre o seu objeto (MATTOS, 2001; VILLELA, 2000). Vale lembrar que o feminismo dos anos 70 tomava como pressuposto que a opresso das mulheres tinha como base a expropriao do controle dos seus corpos e da sua sexualidade. Nesse sentido, a oferta de aes amplas de sade, acompanhadas de aes educativas de conhecimento do corpo, eram consideradas como uma importante estratgia para facilitar s mulheres a reapropriao dos seus corpos. Diferentes avaliaes do PAISM (Costa, 2004; Costa,1999) realizadas desde ento mostram a dificuldade de incorporao de aes educativas com tal abrangncia e pretenso na rotina dos servios. Revelam tambm que o PAISM no conseguiu romper com a focalizao em aes relacionadas reproduo: contracepo, ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio. Alm disso atestam que, estando a ateno sade das mulheres inserida num sistema mais amplo de ateno sade, a efetividade desse conjunto especfico de aes est diretamente relacionada eficincia do sistema inteiro. Ou seja, como os programas tm repercusses institucionais e, portanto, mbitos delimitados no confronto com outros programas, a perspectiva de integralidade proposta pelo movimento feminista teve de ser delimitada (MATTOS, 2001, pg. 59). Adiante voltaremos a problematizar a questo da integralidade.

1.3. SADE E DIREITOS REPRODUTIVOS O termo sade reprodutiva aparece inicialmente no discurso do movimento feminista internacional, procurando abranger os problemas de sade ligados reproduo(...) da tica de que estes no eram uma fatalidade biolgica nem determinantes da situao social das mulheres, e sim resultante das relaes de gnero. (Scavone, 2004, p. 49) Logo o conceito de sade reprodutiva incorporado ao discurso da Organizao Mundial da Sade, no sentido da capacidade das pessoas

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de se reproduzirem e regular sua fertilidade de maneira segura; do acesso das mulheres maternidade segura; do sucesso da gravidez quanto ao bem-estar e sobrevivncia materna e da criana e da segurana dos casais em ter relaes sem medo de gravidez indesejada ou de doenas.(Galvo, 1999, p. 170) Ou seja, a Sade Reprodutiva inclui a possibilidade de a mulher reproduzir ou no reproduzir de modo seguro, e integra a dimenso da sexualidade, como algo desvinculado da reproduo. Ao lado da idia de Sade Reprodutiva, no final da dcada de 80 e incio da dcada de 90 comea a aparecer, em textos nacionais e internacionais produzidos por organizaes no-governamentais, o termo Direitos Reprodutivos. O uso dessa expresso tem base na proposio feminista do direito ao prprio corpo, consolidada no slogan nosso corpo nos pertence e na ampliao da idia de Direitos Humanos. A noo de Direitos Reprodutivos incorpora a luta pelo aborto e pelo acesso legal contracepo, ao mesmo tempo que aprofunda o debate sobre medicalizao do corpo feminino e o uso abusivo de tecnologia, a partir da premissa do respeito integridade corporal das mulheres. Do mesmo modo que o termo Sade Reprodutiva incorporado ao discurso oficial dos organismos internacionais, Direitos Reprodutivos passam a compor o vocabulrio das agncias, especialmente aquelas ligadas ao sistema das Naes Unidas, no seu ciclo de Conferncias Internacionais realizado na primeira metade da dcada de 904 . Na fala oficial das Naes Unidas, os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre questes relacionadas sua sexualidade, incluindo a sade sexual e reprodutiva, livre de coao, discriminao e violncia. Relacionamentos igualitrios entre homens e mulheres nas questes referentes s relaes sexuais e reproduo, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mtuo, consentimento e diviso
4 Rio, 1992; Viena, 1993; Cairo, 1994; Beijin, 1995

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de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas conseqncias.

1.4. A DCADA DE 90. Com a promulgao da lei que institui o SUS em 1988, os anos 90 se iniciam com os esforos para a sua estruturao. Vale lembrar que a proposta de acesso universal sade contida no SUS enfrenta de imediato o desafio do aumento quantitativo e qualitativo da demanda, sem a infraestrutura equipamentos, insumos e recursos humanos adequada. Do mesmo modo, a descentralizao, que implica repasse de verbas e a responsabilidade pela sua aplicao para o municpio, no encontra, de imediato, gerentes e gestores capacitados ou, ao menos, sensibilizados para as questes de sade sexual e reprodutiva das mulheres. Como conseqncia, verifica-se a desarticulao do pouco que j havia sido implementado do PAISM em nvel local, no s pela prpria inexperincia dos quadros tcnicos dos municpios em gerir e gerenciar programas com autonomia, como tambm pela escassez e inexperincia de mulheres feministas que atuassem no controle social, contribuindo para a continuidade e expanso das aes propostas pelo PAISM (LAGO, 2004 a). Ao mesmo tempo, o avano da epidemia de HIV/Aids exigia urgncia na realizao de aes de controle da epidemia, o que levou o governo a permitir a estruturao de um programa vertical e centralizado, em oposio a proposta do SUS naquele momento. Dispondo de um volume razovel de recursos, impulsionado pela forte militncia das ONG/Aids e de profissionais de sade e tcnicos envolvidos com o enfrentamento da epidemia, e ainda impulsionado pela generalizada preocupao com ameaa do HIV, o Programa Nacional de DST/Aids rapidamente assume o protagonismo das aes pblicas em sade que abordam o tema da sexualidade, transformando-se assim em mais um exemplo da influencia do contexto internacional na realidade nacional, com suas tradues locais. No entanto, o foco na necessidade de estimular o uso da camisinha e de dar visibilidade a populaes tradicionalmente excludas dos servios

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de sade, como os homens gays ou os usurios de drogas injetveis, no possibilitou que a abordagem da sexualidade promovida pelos programas e aes voltados para o combate ao HIV incorporasse a perspectiva da integralidade ou as proposies feministas sobre sade das mulheres. (Diniz e Villela, 1999) A partir de 1995, em parte como reflexo das recomendaes da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994) as aes de sade da mulher voltam a ser rearticuladas no mbito do governo federal. A prioridade, no entanto, mais do que atender as reivindicaes feministas, incorporar a pauta de sade da mulher na agenda (etapas e estratgias) da estruturao do SUS. (LAGO,2004 a) Naquele momento foi definido que na execuo desta tarefa reorganizar a proposta de sade das mulheres no Brasil afinando-a com os caminhos da reforma sanitria deveria adotar-se, nas polticas pblicas em sade, o modelo de gesto por problemas em que cada aspecto da sade da mulher objeto de uma ao/projeto distinto. Em que pese os inegveis avanos obtidos nessa gesto em termos do aumento de cobertura das aes bsicas em sade e da elaborao de eixos referenciais para o desenvolvimento de aes tcnicas5 , a opo de trabalhar por problemas tambm se colocou na contramo da idia de integralidade. Tambm entre 1995 e 2000, inicia-se a implantao do Programa de Sade da Famlia no pas, estratgia de organizao da ateno bsica de sade que tem assumido importncia crescente, sendo hoje a proposta oficial do Ministrio da Sade para reorientao do sistema. O foco sobre a famlia, a fragmentao das aes voltadas para as mulheres, o tipo de capacitao que as agentes comunitrias de sade recebem voltadas fundamentalmente para o seu desempenho tcnico e ainda a priorizao nas aes de sade materno-infantil tambm contribuem para a diluio do iderio feminista sobre sade nas aes voltadas para as mulheres. Outros trabalhos nesta coletnea discutem
5 Como a Norma Tcnica de Preveno e Assistncia a Mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual, lanada em sua primeira edio em 1998.

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com maior profundidade essas questes.

1.5. A POLTICA DE ASSISTNCIA INTEGRAL SADE DA MULHER DE 2004 Como apontado acima, a avaliao das iniciativas voltadas para a sade das mulheres no perodo 1995 a 2000 mostra que houve um grande avano, em especial no que se refere retomada da importncia do PAISM e na construo dos marcos institucionais, tcnicos e polticos necessrios para a incorporao das atividades de sade da mulher e normativos nas rotinas de expanso do SUS (REDESAUDE, 2004). Em 2004, novo momento da gesto institucional, a rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da sade lanou a Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher, proposta que busca retomar as proposies do PAISM, adequando-as s necessidades que se tornaram visveis nos ltimos vinte anos e tambm ao momento atual de realizao do SUS. Sem ter um carter mandatrio ou programtico, essa poltica delineia aes de interface com outras reas temticas do Ministrio da Sade, e o seu processo de elaborao envolveu um longo trabalho de pactuao, interna ao Ministrio da Sade, como tambm com outros setores. Em tese, as chances de sucesso dessa poltica esto relacionadas sua possibilidade de superar alguns dos desafios discutidos abaixo. 2. DIMENSIONANDO O DESAFIO Um primeiro passo a identificao das aes no mbito dos Direitos Sexuais e Reprodutivos que podem, e devem, estar contempladas numa proposta de sade. Esse desafio parte da constatao que a conquista de direitos sexuais e reprodutivos envolve aes mais amplas que aquelas passveis de serem realizadas pelo setor sade, embora, ao mesmo tempo, no possa prescindir de atividades especficas desse setor. Por exemplo, cabe ao setor sade o atendimento, a preveno e o tratamento das doenas de transmisso sexual, e mais a oferta das informaes e insumos necessrios. No entanto, as aes necessrias para que as mulheres tenham mais autonomia sobre o seu corpo e a sua sexualidade, de modo a conseguirem de fato ter relaes sexuais protegidas, esto situadas em outros mbitos, como da educao, da economia e do trabalho. (Lago, 2004 a).

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Um segundo desafio diz respeito necessria compatibilizao entre alguns dos princpios da reforma sanitria e as propostas de sade integral das mulheres. Por exemplo, se formos usar os critrios epidemiolgicos de prevalncia e magnitude para a definio de prioridades, considerando a idia de que impossvel atender a todas as necessidades de sade de todas as mulheres, fatalmente retrocederemos para uma proposta materno infantil. Se formos aceitar que definitivamente no possvel atender a todas as demandas, de todas as mulheres, contemplando a diversidade que existe entre elas, estaremos nivelando por baixo a proposta de universalidade e indo radicalmente de encontro com a diretriz de promoo de equidade, alm de ferir a perspectiva da integralidade. Como, por exemplo, garantir ateno sade sexual e reprodutiva de pessoas portadoras de deficincias, quando muitas das unidades de sade tm barreiras arquitetnicas que dificultam o acesso dessa populao e quando sabemos que, alm de conseguir adentrar a unidade, seria necessrio haver atendentes conhecedores de linguagem de sinais, materiais educativos em Braile ou mesas ginecolgicas adaptada para mulheres paraplgicas ou hemiplgicas, para que as necessidades de sade dessa populao fossem minimamente atendidas? Ademais, se queremos que o setor sade seja um aliado na construo dos direitos sexuais e reprodutivos, temos que garantir ativamente o acesso dos homens, dos gays, das lsbicas, dos transexuais, dos travestis, dos trabalhadores sexuais e de outros grupos populacionais que raramente freqentam servios de sade por no se sentir confortveis, aceitos6 e pela eventual inadequao entre suas demandas e as ofertas existentes. Um terceiro desafio diz respeito concretizao da proposta de integralidade, eixo central da proposio feminista em relao sade das mulheres e tambm uma das diretrizes da proposta do SUS. Segundo Mattos (2003, p. 46) pode-se identificar trs grandes conjuntos de sentidos da integralidade, a saber: atributos e valores de algumas prticas de sade; modos de organizar os servios de sade; polticas de sade. Deve-se considerar que esses conjuntos de sentidos expressam nveis necessrios
6 Exceo feita aos servios de atendimento Aids e s outras DSTs.

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e interdependentes da ao em sade. Deste modo, a idia de integralidade tomada no seu sentido mais radical deveria incluir no penas a integrao dos distintos fazeres que se do em cada nvel como dos nveis entre si. A dificuldade inerente a esta proposio inspira Camargo Jr. (2003, p. 36, 40), por exemplo, a afirmar que integralidade uma palavra que no pode nem ao menos ser chamada de conceito (...) parece mais adequado tom-la como um ideal regulador, um devir. Algumas apropriaes da noo de integralidade ilustram a falta de vises consensuais em torno deste tema. No momento da formulao do PAISM, a proposta de integralidade contida nesse programa estava mais relacionada ao posicionamento poltico de reivindicao de uma condio de cidadania para as mulheres, pela afirmao de que as mulheres no eram apenas teros, do que exatamente a uma proposio de organizao de servios ou de sistemas. No entanto, do ponto de vista dos arquitetos do SUS e dos diferentes gerentes e gestores responsveis pela sua construo, a idia de integralidade confunde-se, em certa medida, com o desafio de promover acesso universal da populao ao sistema de sade. Busca-se ao menos garantir a todas as pessoas os cuidados bsicos de sade, na perspectiva de uma integralidade horizontalizada. O Programa de Sade da Famlia (PSF), estratgia elaborada para concretizar a diretriz da universalidade do SUS, um exemplo desse modo de conceber a integralidade, ao aliar a ampliao do leque de ofertas de sade ao aumento da cobertura. Ampliao que, para ser operacional, exige focalizao. No caso das mulheres, como j foi dito, o foco volta-se para aes de ateno a gravidez, ao parto e ao puerprio, ficando a dvida se esse retorno a uma perspectiva materno-infantil necessrio e essencial ao bom funcionamento do programa, ou expressa a persistncia de um certo conservadorismo do setor. Ao mesmo tempo, o PSF prope, no seu elenco de prioridades, a ateno ao envelhecimento, definindo aes de preveno e controle de algumas doenas. Ora, sabemos que na populao de idosos as mulheres so a maioria, bem como so as mais freqentes usurias dos servios de sade. No entanto, ao se pensar a sade do idoso, e no da

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mulher na terceira ou quarta idade, est-se, mais uma vez, reforando a idia de que as necessidades especficas das mulheres so apenas aquelas relacionadas reproduo, o que contraria frontalmente a perspectiva de integralidade contida no PAISM, na qual a especificidade das mulheres decorre da ocupao de um lugar social de subalternidade, e das conseqncias, inclusive para a sade, que a ocupao desse lugar traz. As distines relativas idia de integralidade entre as feministas e os propositores do SUS refletem tambm uma certa distino na prpria perspectiva do que sade. Se, no geral, sade entendida como ausncia de doena e prolongamento dos anos teis de vida7 , para os gestores e tcnicos do setor isso implica na oferta e aplicao de determinadas tecnologias sobre os corpos, tomados prioritariamente como materialidade biolgica. Ao contrrio, para o feminismo8 as materialidades biolgicas dos corpos so suporte e expresso de processos sociais de luta e enfrentamento. Desta maneira, a tarefa de prolongamento de anos teis de vida deveria tomar como foco o termo til, entendendo que um ser humano to mais til quanto mais livre para explorar as suas potencialidades, estando as aes de sade intrinsecamente comprometidas com um projeto de emancipao e de reduo das desigualdades sociais e de gnero. A concepo de sade como utopia no privilgio do feminismo. Outros movimentos sociais organizados, como dos negros ou dos homossexuais, tambm utilizam o questionamento sobre a sade para denunciar sua situao de opresso e desigualdade. Neste sentido, a idia de Direitos Sexuais e Reprodutivos, por sua abrangncia, tem trazido novos atores e aliados para o campo da sade das mulheres, ao mesmo tempo em que tensiona o desafio entre dotar as prticas de sade de um carter emancipatrio e mais igualitrio, ao mesmo tempo em que cumpre as suas metas sanitrias.
7 Intencionalmente no recorremos definio da OMS, que de fato no a referncia mais importante a informar o senso comum ou mesmo os gestores do que seja sade. 8 Estamos conscientes do grande reducionismo que falar de FEMINISMO, como se fosse nico, e de considerar que existe univocidade na perspectiva feminista sobre sade.

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Este no um desafio pequeno. Muitas mulheres adoecem e morrem no Brasil por causas evitveis, decorrentes da falta de informao e de problemas de acesso e qualidade dos servios. Existe um evidente descaso ou inoperncia dos servios com algumas condies que afetam a vida e a sade das mulheres, como o exerccio da sexualidade, que se traduz em gestaes indesejadas ou na altssima prevalncia de DST, ou com o exerccio da sua condio de cidadania, cuja restrio aparece sob a forma da violncia domstica e sexual ou dos inmeros e diferentes quadros depressivos. Em certa medida, este descaso e esta inoperncia decorrem do prprio descaso da sociedade com a vida e a sade das mulheres. A mudana na situao social da mulher um processo longo, que inclui diferentes atores sociais e instituies, inclusive os servios e profissionais de sade. Desta forma, o desafio posto hoje para as aes, servios e polticas de sade poderia estar formulado assim: Como dar conta de atender, com qualidade, as queixas e agravos sade das mulheres e preveni-los, no apenas sanitariamente mas tambm social e culturalmente?

Wilza Willela. Mdica, Doutora em Medicina Preventiva, Pesquisadora do Instituto de Sade da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e coordenadora do GT Gnero e Sade da Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO). wilzavi@isaude.sp.gov.br Simone Monteiro. Psicloga, Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, chefe e pesquisadora adjunta do Laboratrio de Educao em Ambiente e Sade, do Departamento de Biologia do Instituto Oswaldo Cruz, da Fundao Oswaldo Cruz. msimone@ioc.fiocruz.br

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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COMO

ESTO AS DESIGUALDADES EM GNERO NO

PROGRAMA SADE DA FAMLIA?

Josineide de Meneses Silva

Este texto descreve em que contexto poltico e institucional foi definida e estruturada a pesquisa e quais foram os seus objetivos e recorte metodolgico. Os resultados do referido estudo foram tratados no artigo de Llian Schraiber, presente nesta coletnea. No incio da dcada de 90 o governo brasileiro cria dois programas de sade que teriam por objetivo consolidar os princpios e diretrizes do sistema nico de sade: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF). Ambos teriam como funo principal a partir das suas aes redirecionar o modelo de ateno bsica. Paralelamente a isso as desigualdades se ampliavam e continuavam a marcar profundamente a vida da populao, com graves reflexos no setor sade. Nesse contexto a implantao desses dois programas visava principalmente garantir acesso aos servios para aqueles mais excludos pelas desigualdades sociais. Hoje, uma dcada depois, muitos estudos foram realizados acerca dos dois programas e vrios aspectos foram questionados provocando um importante debate na sade pblica quanto ao formato adotado nesses programas, bem como sobre a necessidade de aperfeioamento dos mesmos. Muitos estudos j pontuavam as relaes de trabalho no PACS e PSF assim como o papel do Agente Comunitrio e as dubeidades de sua representao na comunidade, outros chamam a ateno para o modelo

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de assistncia e a cobertura proposta pelos programas, como tambm a integrao desse modelo com outros programas desenvolvidos pelo municpio. Todas essas questes apontadas nas mais diversas pesquisas, demonstravam que ainda so incipientes as investigaes sobre como incidem no programa as desigualdades de gnero vivenciadas pelas mulheres. Em Recife, a partir da gesto democrtica e popular iniciada em 2001, foi criada a Coordenadoria da Mulher com a responsabilidade de propor e coordenar a poltica de gnero da Prefeitura do Recife, solidificando assim um compromisso de construir uma cidade com mais garantias de direitos para as mulheres. Isso se daria por meio de polticas pblicas articuladas que garantissem a eqidade de gnero nos diversos programas e aes desenvolvidos no municpio. Por outro lado, a gesto de sade do Recife diante do compromisso de modificar o modelo assistencial, adotou como sua principal estratgia a ampliao do PSF, transformando essa ao num dos instrumentos de reorientao do modelo at ento vigente. Apoiada nos princpios de uma gesto democrtica e popular, a ampliao do PSF deveria, portanto, ser entendida em sua complexidade, focalizada no apenas nos pobres, mas buscando estruturar o Programa a partir das desigualdades privilegiando a perspectiva de eqidade e universalizao. Desse modo, a Coordenadoria da Mulher da Prefeitura do Recife e a prpria Secretaria de Sade do municpio decidiram investigar as dimenses das desigualdades de gnero na efetuao e ampliao do PSF, e com essa finalidade o Termo de Referncia do projeto explicitava os itens a serem pontuados na investigao e os desdobramentos necessrios aps a pesquisa : Neste cenrio, e a partir de uma das diretrizes que fundamentam este governo que a promoo da igualdade entre homens e mulheres no conjunto de suas polticas, e entendendo as instituies sociais como produtoras e institucionalizadoras das relaes de gnero, premente a identificao de que forma tem se implantado/ implementado o PSF no Recife.

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Desta forma, necessrio compreender como se constituem, nas situaes objetivas do trabalho em sade e nas representaes das trabalhadoras, identificadas a partir das prticas, contedos e interaes estabelecidas entre a equipe de trabalhadoras e as sujeitas da ateno, os mecanismos que promovem desigualdade entre homens e mulheres. Para a partir deste diagnstico conceberse diretrizes reorientadoras do processo de trabalho no PSF de Recife, associado a subsdios para capacitaes e mecanismos de acompanhamento, numa perspectiva de promoo de ateno sade na ateno bsica com equidade de gnero. 2

A PESQUISA A deciso da Prefeitura de realizar a pesquisa: Como esto as desigualdades em gnero no Programa Sade da Famlia? conduziunos ao estabelecimento de parcerias que foram de fundamental importncia para a execuo do diagnstico e para a conduo dos momentos subseqentes. Assim, estabelecemos trs instituies como parceiras: o Grupo de Pesquisa Organizao dos Cuidados em Sade do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, a ONG SOS Corpo: Instituto Feminista para a Democracia, e o ncleo de estudos e pesquisas FAGES (Famlia, gnero e sexualidade) da UFPE, representados respectivamente pelos consultores Lilia Blima Schraiber, Ana Paula Portella e Russel Parry Scott. O diagnstico foi realizado baseado nos dados coletados a partir de trs tcnicas: observao participante, entrevistas semi-estruturadas e grupos focais. Aps a aprovao do projeto por um comit local de tica em pesquisa com seres humanos, o trabalho de campo foi iniciado em maio de 2003 e concludo em outubro do mesmo ano. A observao participante foi realizada entre maio e setembro, em seis equipes do PSF; alm disso oito entrevistas semi-estruturadas com profissionais mdicos e enfermeiros foram realizadas (quatro com mdicos e quatro com enfermeiras) entre
2 Coordenadoria da Mulher da Prefeitura do Recife. Termo de referncia do Projeto Como esto as desigualdades em gnero no Programa Sade da Famlia (completar referencia)

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setembro e novembro em outras seis equipes do PSF, distintas das anteriores, totalizando as 12 equipes selecionadas para estudo; j os grupos focais, em nmero de quatro: dois com auxiliares de enfermagem e dois com agentes comunitrios, foram realizados entre agosto e setembro, abarcando profissionais das 12 equipes selecionadas para estudo. Para todas as atividades de coleta de dados foram elaborados e assinados termos ticos de consentimento para participao na pesquisa. As anlises do trabalho das equipes foram realizadas garantindo a observao de uma semana tpica de trabalho, incluindo as diversas aes ocorridas no interior das unidades bsicas de sade, na comunidade e nos domiclios, alm da observao com gravao/transcrio de consultas mdicas e de enfermagem. Tais atividades ficaram a cargo dos pesquisadores do FAGES.

ENTREVISTAS A realizao das entrevistas ficou sob a responsabilidade de pesquisadores do FAGES e do SOS Corpo. Foram feitas em locais apropriados e devidamente gravadas e transcritas. Quanto aos grupos focais, tambm se realizaram em locais adequados e aos participantes foi garantido o transporte. Os grupos foram orientados por um coordenador de dinmica de grupo e contou com um relator. Essas atividades estiveram igualmente sob a responsabilidade de pesquisadores do FAGES e do SOS Corpo. Todo o trabalho de campo foi supervisionado com reunies da equipe, sistemticas e de periodicidade semanal, em sua maioria, tendo sido acompanhadas por comunicao eletrnica pelos pesquisadores da USP. As atividades de anlise dos dados coletados foram realizadas por meio de uma malha complexa de etapas, formulada para permitir a exposio dos pontos de vista de todos os envolvidos: os diversos grupos participantes da pesquisa, os consultores e tambm a coordenao geral da Coordenadoria da Mulher. As anlises foram produzidas atravs de quatro tipos de relatrios parciais: o da observao participante (1); e, em separado, o das consultas gravadas (2); o das entrevistas (3); e o dos

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grupos focais (4). Em todas as modalidades de relatrios, diversas verses parciais foram incorporadas, tendo ocorrido tambm, no caso das anlises da observao participante e dos grupos focais, a participao dos pesquisadores de campo, que produziram relatrios-resumo da observao participante, com levantamento e interpretao de questes prioritrias identificadas em seus respectivos dados coletados; nesse momento foi produzido ainda a primeira anlise de cada grupo focal. J no caso das entrevistas e do material das consultas, no houve verso apresentada pelos pesquisadores de campo, e os dados foram alvo de anlise apenas dos consultores. Depois de todo o minucioso trabalho de tratamento dos dados foi produzido o relatrio final. Esses dados e sua anlise esto no artigo da Profa. Lilia Blima Schraiber, coordenadora do diagnstico. Queremos destacar porm o fato de terem sido agrupados em dois grandes tpicos: a organizao do trabalho e suas aes e as esferas do cotidiano em que iniqidades de gnero foram mais bem apreciadas.

APROXIMAO DOS PROFISSIONAIS Todos os dados e reflexes apontadas pela pesquisa revelam uma necessidade de aproximao dos profissionais dos temas que enfocam as desigualdades de gnero. Para isso, a Prefeitura do Recife, juntamente com os parceiros/as envolvidos na pesquisa, elaboraram desdobramentos necessrios para uma mudana do cenrio apontado pelo diagnstico. Assim, como um primeiro passo, tivemos a apresentao dos dados coletados e de reflexes a respeito do tema no seminrio que d origem a esta publicao. Tambm foi realizado um desenho de uma capacitao especfica num formato diferenciado, que garante um processo de formao contnua com discusso de casos, e envolvendo todos os profissionais que integram as equipes do PSF em Recife, como tambm profissionais que esto gerenciando as aes de sade nos diferentes territrios da cidade. Dessa forma esperamos que as dimenses de desigualdades apontadas pela pesquisa possam de fato ser refletidas pelas equipes, e que possamos

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iniciar um processo de mudana de prtica baseada no compromisso de garantia e ampliao da cidadania das mulheres.

Josineide de Meneses Silva. Antroploga, integrante da Coordenadoria da Mulher da Prefeitura do Recife.

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GNERO E SADE: O COTIDIANO DAS PRTICAS NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA DO RECIFE

DE
Lilia Blima Schraiber

EQIDADE

Este captulo apresenta os resultados de uma pesquisa de diagnstico de situao. Trata-se do Projeto Relaes de gnero no Programa Sade da Famlia do Recife, em desenvolvimento pela Coordenadoria da Mulher e a Secretaria Municipal da Sade da Prefeitura do Recife1, com o propsito de alcanar maior eqidade de gnero nas prticas de sade, enfocando em particular o Programa Sade da Famlia (PSF). Sua primeira fase constituiu-se do mapeamento das questes de gnero presentes nas aes cotidianamente exercidas nesse programa. Na segunda fase, o diagnstico obtido deve fundamentar ciclos de formao em gnero e assistncia sade, com a produo de material bibliogrfico especfico. Esse diagnstico de situao teve por objetivos primrios no s identificar quais questes de gnero ocorrem, mas tambm em que contexto assistencial ou comunitrio elas ocorrem, bem como o modo pelo qual as equipes de trabalho as enfrentam. Neste ltimo aspecto, buscamos compreender como se apresentam as representaes de gnero
1 Participaram como responsveis pela Coordenadoria da Mulher: Karla M. M. Menezes e pela Secretaria da Sade: Gustavo Couto. A equipe de trabalho para a pesquisa Diagnstico de Situao foi: Coordenadoria da Mulher Adriana Helena Arajo (coordenao geral). Consultores Lilia Blima Schraiber/USP (coordenao consultoria); Ana Paula Portella / SOS Corpo; Parry Scott/FAGES-UFPE; Pesquisadores Associados: 1. USP: Ana Flvia P L dOliveira, Mrcia Thereza Couto Falco, Ligia B Kiss, Jlia G Durand; 2. SOS Corpo, Gnero e Cidadania: Vernica Ferreira e Solange Rocha; 3. FAGES-UFPE: Mnica Franch, Mrcia Longhi, Jonnhy Cantarelli, Clarissa Garcia, Guilhermina DArc e Dayse Amncio dos Santos.

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das/os trabalhadoras/es das equipes do PSF e suas influncias nos mecanismos potencialmente promotores das desigualdades entre homens e mulheres nas situaes cotidianas da assistncia e do trabalho em sade. Outros objetivos foram os de oferecer subsdios para as/os trabalhadoras/es e gestoras/es na identificao de necessidades de sade das famlias e seus indivduos a partir do enfoque de gnero e, ainda, fornecer bases conceituais para articular a perspectiva de gnero na formulao de respostas aos problemas identificados ou s aes em protocolos de interveno j existentes. Como referncia terico-metodolgica para o desenho desse diagnstico, partamos do suposto que, se formulado como mapeamento do cotidiano de trabalho, encontraramos uma riqueza maior, ao apreendermos a diversidade de situaes presente no PSF. Isto exigiu, primeiro, conhecer de modo detalhado o dia-a-dia de suas equipes, identificando-se de quais aes internas s unidades de atendimento e de quais aes na comunidade este cotidiano de trabalho vem sendo composto. Adicionalmente tambm exigiu uma tal aproximao dessas aes que nos propiciasse dados do processo de trabalho, simultaneamente ao processo de assistncia, de maneira dinmica, para que registrssemos a emergncia de questes de gnero e o modo como se lidava com essas questes medida que se produziam as aes. De modo complementar, conceitualmente partamos de trs referncias tericas acerca do trabalho em sade. Primeiro, o princpio de que a produo da assistncia em sade, no cotidiano de trabalho, realizada pelo complexo produto de dinmicas interativas entre os diversos ramos de interveno existentes, e no pelo que poderamos denominar de interveno tcnica pura das distintas reas de atuao profissional de que so compostas as equipes, ou, ainda, pela simples somatria dessas reas. Ou seja, complexidade reconhecida ou no pelos prprios componentes das equipes, o que encontramos na assistncia so intervenes especficas (prprias a tal ou qual ramo ocupacional) constantemente modificadas pela interao entre os diferentes agentes do trabalho, o que, no caso do PSF, ainda inclui o produto da interao

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com as aes na comunidade: interligao das unidades de atendimento com o respectivo conjunto de famlias sob sua cobertura, mediado pelos agentes comunitrios e suas intervenes. Em segundo lugar, concebamos a interveno tcnica como, ela prpria, um complexo produto, resultado de outra modalidade de interao: a do conhecimento tcnico-cientfico de que so portadoras/ es as/os distintas/os profissionais com aquele conhecimento adquirido pela experincia prtica. Trata-se, ento, da normatividade cientfica e tecnolgica constantemente modificada pelo saber adquirido na vivncia desses cotidianos da assistncia. Isso confere s/aos profissionais um saber prtico para adequar as normas ao concreto particular de cada interveno, permitindo-lhes, assim, diferenciar e agir de acordo s distintas situaes de sua prtica. (OPO PARA ESTA FRASE: diferenciar e agir corretamente nas distintas situaes de sua prtica.) Por fim, como terceira referncia, partamos do carter reflexivo do trabalho em sade e a conseqente autonomia decisria da/o profissional na dimenso tcnica desse trabalho, orientando o princpio de que tal condio permite aos agentes de aes em sade, ao procederem as referidas adequaes das normas aos casos e situaes concretos, quer manter ou acentuar, quer reformular, as desigualdades das, e nas, relaes de gnero. As relaes assistenciais e todo o processo de tomar decises frente ao qu fazer assistencial podem, assim, reproduzir ou modificar iniqidades de gnero, entre outras. Esta terceira referncia , portanto, representou a integrao de conceitos acerca do trabalho em sade com aqueles relativos noo de gnero e desigualdades de gnero contemporneas, nas sociedades ocidentais, bem como representou a integrao desses quadros conceituais com a noo de direitos humanos e direitos das mulheres , em particular. Todo esse conjunto de exigncias tericas para proceder ao diagnstico, levou-nos, metodologicamente, a compor quadros interpretativos que nos permitissem lidar com: 1. o trabalho em sade e sua dinmica de cotidiano; 2. o trabalho em equipe de modo geral, a equipe do PSF em particular e suas atribuies em termos do Programa

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implantado, com aes assistenciais, educativas e comunitrias; 3. definio de relaes de gnero e suas desigualdades; 4. delimitao de direitos humanos implicados nas relaes de gnero e na sade, em busca da eqidade nas prticas em sade; e 5. relaes entre questes de gnero e famlia, com destaque s populaes cobertas pelo PSF. Para apreendermos empiricamente todas essas dimenses apontadas, delimitamos dois planos de aproximao. Um primeiro, em que levamos em considerao as relaes de gnero de um modo geral presentes nos vrios contextos em que ocorrem as diversas aes do Programa, para o que se imps reconhecer a este como organizao geral dos servios e funcionamento das equipes em seu trabalho cotidiano. O segundo plano constituiu a definio de esferas especficas de iniqidades de gnero, em que se consideraram dimenses da vida para as quais j so apontadas desigualdades de gnero pela literatura nacional e internacional, acrescidas de outras consideradas relevantes para o campo da sade em particular, para que fosse diagnosticado como, no processo de trabalho em sade e nas decises assistenciais de seus agentes, questes prprias a cada uma dessas esferas estavam sendo reconhecidas, ou no, e tratadas. As esferas discriminadas foram oito: Famlia e ambiente domstico; Vida comunitria; Trabalho; os exerccios da Sexualidade; a Reproduo humana; o Corpo; a Emoo, a subjetividade e a sade mental; as situaes de Violncia de Gnero. Do ponto de vista operativo, um tal diagnstico conformou-se como uma pesquisa qualitativa e necessariamente baseada em interfaces disciplinares. Estruturamos, ento, a cooperao de grupos de pesquisa e interveno em sade com vocaes de produo cientfica e poltica nos vrios mbitos aqui discriminados e com consagradas experincias tericas e prticas. Assim, uma grande e complexa equipe de trabalho foi montada e a pesquisa diagnstica constituiu tambm um outro aprendizado para essa equipe: o do trabalho multiprofissional e da interdisciplinaridade, no exerccio da interao e complementaridade para o processo de investigao cientfica2. A aprovao tica para a pesquisa de campo foi obtida em cooperao

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com a Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco. A fim de apresentarmos, a seguir, esse diagnstico, cabe advertir que, levando em conta o grande volume de informaes coletadas, bem como a grande variedade de aspectos abordados, no ser possvel apresentar de modo exaustivo o que foi realizado, sobretudo no que se refere aos dados empricos que o sustentam. Assim, procederemos a uma sntese dos aspectos mais relevantes, ilustrando-os apenas com os mais significativos excertos das observaes registradas ou das falas produzidas nas entrevistas ou nos grupos focais. Estes excertos sero registrados sempre em itlico3.

O COTIDIANO DE TRABALHO: A ORGANIZAO DOS SERVIOS, AS EQUIPES DO PROGRAMA E AS RELAES DE GNERO Como contexto mais geral das caractersticas do PSF, no perodo em que foi alvo de nosso estudo (em 2003), em Recife encontrvamos 144 equipes distribudas pelas 06 regies poltico-administrativas da cidade (RPAs) ou, no caso da Sade, Distritos Sanitrios. Isso representava uma cobertura de pouco mais da metade (58%) da populao de baixa renda, ainda que de distribuio heterognea pelas regies, indicando diferenciais de acesso e utilizao do Programa pela populao. Recife possui 1,45 milhes de habitantes, com pouco mais de um milho vivendo abaixo da linha de pobreza. Para o diagnstico foram selecionadas, como dissemos, duas equipes de cada RPA. A escolha dessas equipes obedeceu fundamentalmente aos critrios que se coadunavam aos objetivos da pesquisa: abrangncia e
2 Impossvel aqui refletir sobre este aspecto, ainda que pela riqueza da experincia, esse cotidiano de trabalho em pesquisa merea ser publicado. Cabe ressaltar o grande esforo interativo das/os pesquisadoras/es envolvidas/os e, ao mesmo tempo, a garantia e o aproveitamento das competncias especficas, buscando-se qualidades j dadas na investigao de campo. Reunies sistemticas de superviso e de anlise do material, trocas dos relatrios, bem como reflexes compartilhadas coletivamente, alm das oficinas preparatrias, envolvendo-se no processo quer as/os pesquisadoras/es, quer as/os consultoras/es, ajudaram as trocas necessrias para a construo de todo o processo. 3 A sntese que aqui se procede est baseada na primeira apresentao dos resultados realizada em maro de 2004 para a Coordenadoria da Mulher e Secretaria de Sade do Recife. Uma segunda apresentao ocorreu em agosto de 2004, em Recife, para um Seminrio Nacional sobre a temtica.

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distribuio por todas as RPAs; envolvimento de equipes consolidadas, completas e sem previso de alteraes em sua integrao, aspecto fundamental na observao do processo de trabalho da equipe e em sua relao com a comunidade; e disponibilidade das equipes em participar do processo. Apesar da distribuio geogrfica ter sido um aspecto considerado nessa escolha, e embora as regies englobem um conjunto de bairros com situao socioeconmica bastante distintas, as caractersticas do pblico e do contexto comunitrio em que tomam lugar as aes do PSF so muito prximos nas diferentes regies. De um modo geral, tratam-se de contextos de pobreza e ausncia de direitos expressos na totalidade da vida comunitria. Alm disso, segundo dados da Diretoria Geral de Desenvolvimento Urbano e Ambiental DIRBAM (2001), as regies tm um perfil homogneo de populao, em relao composio segundo o sexo (em geral, 53% de mulheres e 47% de homens) e dos grandes grupos etrios (0-14, 15 a 64 e mais de 64 anos). Quanto s Unidades de Sade, embora variveis em termos de tamanho e conforto, todas funcionam com instalaes suficientes e com diferentes espaos para prestar assistncia, havendo sempre reas individuais de atendimento, como salas de consulta e exames, e reas coletivas de assistncia, como ambientes de espera e recepo e locais para atividades educativas. Estes ltimos so, por vezes, extremamente abertos (pblicos) e, em alguns casos, chegam a ser mesmo devassados. Do mesmo modo, chama a ateno o fato de que a recepo sempre aberta e pblica, ainda que seja utilizada como local de primeira manifestao da demanda das pessoas, que a expressam sintomas ou queixas individuais. Alm disso, a recepo parece ser o lugar em que as fronteiras entre profissionais dos servios e usurias/os diluem-se mais facilmente. Tambm notrio que a repartio de espaos so similares em todas as equipes e corresponde segmentao convencional da assistncia interna em unidades de sade, seguindo uma certa tradio da ateno bsica repartida em atividades de enfermagem, consultas mdicas,

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atividades educativas, curativos e vacinao, dispensao de medicamentos e coleta de exames, ainda que haja uma certa variao entre as unidades de acordo com a qualidade do espao de que dispem. Seu funcionamento mais intenso pela manh e menos pela tarde, igualmente segue uma certa tradio de organizao dos servios do setor pblico na Sade. No obstante mostrar algumas caractersticas comuns com a assistncia convencional das unidades bsicas de todo o setor Sade, o PSF traz inovaes, cuja implementao no se faz sem conflitos, como de se esperar. A introduo das aes na comunidade e nos domiclios, com agentes mais especficos a tais aes, a busca por enfatizar a preveno e promoo da sade por meio das aes educativas e a articulao mais intensa entre as necessidades detectadas na comunidade e os atendimentos, ainda que estes sejam sempre realizados por escalas fixas para cada tipo de atividade assistencial ao longo da semana, alm das reunies de toda equipe de trabalho, em um planejamento mais participativo da assistncia, so referncias nessa direo. Tambm a definio de trabalhadoras/es menos fixos em espaos e momentos assistenciais dados, constitui parte das inovaes. Contudo, no por igual que se d a circulao das/os trabalhadoras/ es nas aes do Programa, e as aes na comunidade e nos domiclios integram-se com dificuldades ao conjunto das aes da Unidade. No est claro a definio do lugar que tais aes inovadoras devam ocupar no fluxograma assistencial. Permanece uma valorizao maior do atendimento em consulta individual em detrimento das outras atividades, assim como a nfase em procedimentos e prescries. A despeito do enorme esforo para se trabalhar com informaes socioeconmicas sobre a comunidade, as famlias e as pessoas, estas informaes no so incorporadas na dimenso clnica da assistncia, ou seja, no so levadas em considerao no processo de tomada de decises clnico-assistenciais. Alm disso, o excesso de demanda tambm limita a aceitao das propostas assistenciais inovadoras.

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No interior da Unidade de Sade propriamente dita, h alguma comunho de espaos de trabalho, assim como so compartilhados os momentos de planejamento e avaliao do trabalho. Mas os momentos assistenciais permanecem segmentados e aderidos s categorias profissionais. Esse arranjo favorece as relaes interpessoais e o planejamento em equipe das escalas de trabalho ou rotina das aes, dentro ou fora da Unidade. No entanto, no faz com que os processos de tomada de decises tcnicas sejam compartilhados e, com isso, h pouca troca de saberes e competncias prticas, tornando pouco provvel a constituio de equipes integradas e comunicativas, tal como preconiza o programa. Outro aspecto que dificulta a integrao entre os distintos profissionais o fato de que eles se inserem de maneira diversificada no prprio Programa, em termos de suas carreiras individuais e projetos de profisso. Isso termina por instituir vnculos diferenciados, que, por sua vez, tero conseqncias diretas na prtica assistencial. Assim, para as/os mdicas/ os, o PSF no , em si, um projeto profissional. Antes representa uma insero temporria e transitria na rede pblica, que ocorre no incio ou no fim de carreira, o que, obviamente, no favorece o seu envolvimento com o conjunto das aes do Programa e seus propsitos assistenciais. Para as enfermeiras (profissionais somente do sexo feminino, nas equipes estudadas), acontece o inverso: o PSF projeto profissional, representa a construo de uma carreira na rede pblica e, por isso, a sua identificao pessoal e profissional com o Programa facilitada. Para os auxiliares de enfermagem e para as Agentes de Sade, o projeto profissional no PSF indefinido. A precariedade nas relaes de trabalho e, em especial, o contrato temporrio e a indefinio de funes, no caso das Agentes, dificultam sua identificao com os propsitos do Programa. Por outro lado, o Programa reconhecido como uma fonte importante de trabalho e remunerao, possibilitando um maior envolvimento de carter pessoal. J no caso das/os auxiliares a dificuldade de se identificarem com o Programa, de modo especial, reside na indistino de suas intervenes relativamente a outras prticas de enfermagem tradicionais, repetindo-

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se nesse Programa as aes que fariam em qualquer outra modalidade de assistncia. Em funo dessas caractersticas, e assim como na unidade tradicional, no que diz respeito atuao em equipe, mdicas/os surgem como profissionais distantes das demais, ainda que dividam tarefas e deleguem atribuies s enfermeiras/os, compartilhando com elas/es algumas esferas decisrias do atendimento. Isso ocorre principalmente quando se trata de situaes nas quais as dimenses socioculturais e/ou de gnero so muito evidentes. As enfermeiras consideram-se figuras centrais na equipe e abrem pouco espao para as/os profissionais de nveis inferiores. comum apresentarem em seus desempenhos uma certa confuso entre relaes profissionais e relacionamentos de carter pessoal, no que tange a suas interaes com usurias, o que em parte pode decorrer do tipo de vnculo construdo com o Programa, em especial com os propsitos educativos com vistas preveno e promoo da sade. Como j dissemos, h uma forte identificao com as aes do PSF, assumindo, mesmo, que este represente uma espcie de misso profissional, o que, aliado s caractersticas tradicionais das atuaes em prticas de educao em sade, termina por conjugar uma atuao disciplinadora sanitria com a de conselheira pessoal, cujo contedo mescla as informaes mdicosanitrias com manifestaes de julgamentos de ordem pessoal, como se ver em um excerto que apresentaremos mais adiante. Contudo, pelas mesmas razes, esta a profissional que apresenta maior disponibilidade para a escuta e o acolhimento de questes relacionadas ao contexto de vida das usurias. E so elas as responsveis pela ateno sade da mulher. As auxiliares de enfermagem no se destacam na equipe e parecem ocupar o lugar mais indefinido, tambm aos olhos dos demais da equipe, sobretudo porque a atividade identificada com o trabalho tradicional de assistncia. As agentes comunitrias de sade so as mais presentes na comunidade. Atuam e se vem como um elo entre esta e a Unidade, mas

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parecem confundir essa situao com as relaes estritamente pessoais: operam no interior da Unidade como prolongamento de suas atuaes na comunidade, s que portando um poder diferenciado, relativamente s demais pessoas da comunidade. Isso lhes permite traar diferenciaes entre as pessoas da comunidade de acordo com as suas apreciaes e valores prprios, ao atuarem como canal de comunicao e acesso assistncia do Programa. Pensando-se, agora, a equipe em sua totalidade, e em suas relaes com as/os usurias/os em geral, podemos dizer que a hierarquia marcada no estilo mais tradicional e a diversificao dos vnculos formados com o Programa resultam em disputa de autoridades e conflitos de desempenhos, que geram dificuldades de comunicao interna da equipe. E, ainda que haja relacionamentos interpessoais e tenham aumentado as oportunidades de encontros no Programa, a interao tcnica e profissional pouco acontece, fazendo que na resoluo dos casos tambm ocorra uma hierarquia e especializao: os casos tidos como de maior complexidade tcnica (entenda-se: que apresentam questes biomdicas mais difceis) so referidos s/aos mdicas/os e enfermeiras pelas outras/os profissionais, que mostram dificuldade na tomada de deciso quando no so amparadas por profissionais de nvel superior; enquanto os casos com caractersticas mais sociais (entenda-se: aqueles cujas questes biomdicas so mais simples, mesmo que a assistncia demandada implique grande complexidade de cuidados), so alvo das aes ou das enfermeiras, quando envolve alguma especializao educativa, ou das agentes comunitrias. Assim, as situaes de questes de gnero, como o exerccio da sexualidade das meninas jovens ou a violncia domstica, so destinadas a apenas alguns dos componentes da equipe e, em geral, distante das/os mdicas/os e das auxiliares de enfermagem. Nessas situaes, o desempenho encontra-se agravado pelo fato de que para situaes assistenciais ou comunitrias novas e/ou polmicas, que envolvem questes de gnero e direitos humanos, ocorre freqentemente na deciso assistencial a j comentada confuso entre uma autoridade tcnica e uma autoridade moral, com um julgamento ambivalente por

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parte das profissionais e trabalhadoras das equipes. Os excertos a seguir ilustram as consideraes acima: (...) o mdico (...) a principio acusado pela enfermagem de no atender as mulheres. (...) a enfermeira faz um ativo trabalho na sade da mulher e, em verdade, parece nem querer tanto a participao do doutor, que no faz nem Pr-Natal e nem exame ginecolgico. A enfermeira parecia gostar de explicitar que ela possui este conhecimento e o mdico no. (Registro da Observao) Enfermeira:Depois que elas iniciam a vida sexual, ningum segura mais. Infelizmente assim Essa menina teria vindo junto com a me para fazer exame de virgindade. A histria comeou porque a jovem comentou com uma amiga que no sabia se era mais virgem e essa amiga espalhou por toda a rua, tendo chegado aos ouvidos da me, que decidiu trazer a menina para a mdica.(...). A jovem afirmava no saber se era mais virgem. Tem 13 anos de idade e comeou a ter atividade sexual com 12. A enfermeira afirmou: voc teve um parceiro mas a menina corrigiu: Vrios. A enfermeira no esperava essa resposta. Perguntou, ento: houve penetrao? E a jovem respondeu: eu no sei. (...) A menina no chegava a uma definio. Passaram ao exame himenal, em que a enfermeira constatou que a jovem no tinha mais o hmem. Pediu para falar o nome dos rapazes com os quais a jovem tinha transado e ela fez uma lista. A enfermeira aconselhou: a mulher no deveria transar antes dos 18 por conta do sistema reprodutivo, que ainda no est preparado, mas j que voc transou, o importante agora se cuidar . A enfermeira percebeu um corrimento e marcou para a menina vir se consultar com a mdica. (...) A jovem pediu para a enfermeira: Converse com minha me. Diga pra minha me que isso no bicho de sete cabeas. Entrou a me na consulta. Me e filha choravam muito. A me dizia: isso foi uma facada. A enfermeira tentava orientar: No adianta bater, botar pra fora de casa porque a ela vai ser uma prostituta

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embora sem explicitar isso para a mulher, deixou essa mensagem de alguma forma para ela. A enfermeira tentou acalmar a me dizendo que a filha dela no foi a primeira nem foi a ltima. Mas a me no se conformava pela idade da menina: Que fogo! A me da jovem parecia tambm muito preocupada com a reputao da filha: todo mundo j sabe, j est falada. E o maior medo era como iriam contar para o pai da menina. A enfermeira se ofereceu para conversar com o pai no posto, se ele quisesse. Agora, a enfermeira quer que a jovem participe do grupo de adolescentes para segurar at os 19 anos ou seja, para que a menina no tenha filhos antes dos 19 anos. (...) A enfermeira tambm orientou a jovem sobre a vulgarizao, que no por ter perdido a virgindade que precisa estar transando com todo mundo.(...) (Registro da Observao) Como se pode perceber, a educao em sade marcada por intenes de controle e disciplina, especialmente quando se trata de adolescentes e mulheres. Isso particularmente evidente nos casos da amamentao e planejamento familiar. Mas tambm se verifica nas aes educativas de programas j clssicos, como o do controle de doenas crnicas, a hipertenso e o diabetes. H, ainda, problemas para lidar com as dimenses socioculturais das queixas e baixa resolutividade para certos tipos de demandas e necessidades como aquelas ligadas sexualidade e sade mental. De maneira geral, a populao vista como passiva, a partir de esteretipos de classe. As idias de ignorncia, falta de higiene, preguia e despreocupao so os eixos que definem a imagem de usurios e usurias compartilhada pela maior parte das equipes. Agregue-se a isso os padres tradicionais de gnero e tem-se, na percepo das/os profissionais e trabalhadoras/es das equipes, a clssica imagem da mulher usuria dos servios. Percebida exclusivamente como me, esposa e dona-de-casa e, principalmente, como a cuidadora da famlia e mediadora entre o domiclio e os servios, essa mulher a principal usuria dos servios de sade.

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AS

ESFERAS DE INIQIDADES DE GNERO: REPRODUES E INVISIBILIDADES

Se de modo geral no PSF esto mantidas as relaes de gnero em sua forma tradicional de perceber atribuies femininas e masculinas, no restam dvidas de que as aes inovadoras do programa colocam na cena principal questes que, de outro modo, no seriam sequer vistas. H, assim, um potencial a ser explorado, no sentido de mudar a forma de se tomar as questes das mulheres e dos homens, relativamente sade e, principalmente, tendo por referncia as relaes interpessoais e familiares. So freqentes, pois, situaes de conflito e contrastes entre a forma usual de assistir e realizar aes educativas ou preventivas, e a realidade encontrada nas visitas domiciliares ou outras aes na comunidade, ou ainda, nas discusses da equipe sobre seu afazer cotidiano. Percorrendo as esferas eleitas para este diagnstico, e que apresentaremos em seu conjunto, podemos sentir as dificuldades do agir profissional, por vezes sem amparo tcnico, em outras agindo sob o apelo de sua conduta moral pessoal. Retomemos a condio da mulher como usuria privilegiada do programa, tanto no sentido de ser o sujeito mais presente no programa, quanto no de ser o alvo preferencial de suas intervenes. Eleita como personagem central da assistncia, as aes a ela dirigidas parecem ser bastante trabalhadas. De fato, o que se observa do conjunto de protocolos de interveno e propostas de aes, em que questes de sade da mulher esto bem tematizadas. No entanto, da perspectiva de sujeito social, que tem necessidades e demandas que vo alm de cuidar de si e dos outros, a mulher j no contemplada pelas aes do programa. A noo que preside o trabalho assistencial a de que o tempo das mulheres parece estar a servio desses cuidados em sade, podendo, assim, dispor de um tempo ilimitado para a Unidade, que se organiza para responder ao seu tempo interno. Que o tempo de trabalho de suas equipes. O trabalho das mulheres , ento, desvalorizado, pois ela pode esperar (na Unidade), ou certamente pode dedicar-se a todas as intervenes propostas pela Unidade, com a maior presteza. De um lado, o que tem para fazer em sua casa no reconhecido como trabalho de

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igual importncia ao realizado fora da vida privada, exterior ao espao domstico, tal como o desenvolvido pelos homens. De outro lado, quando no se trata de afazeres domsticos, no haveria porque a mulher estar menos disponvel para as Unidades e sua forma de oferecer assistncia. O lazer, por exemplo, visto como atividade exclusivamente masculina. Ao mesmo tempo, porm, e de modo contraditrio, essa mulher, que eleita como smbolo de usurio adequado e preferencial, que deve estar disposio da Unidade, tida como excessivamente disposio do servio, pois comparece Unidade com muita freqncia. Por isso, vista como pessoa problemtica, em contraste com o comportamento masculino, nesse aspecto tido como melhor, por usar menos o servio: ...s vezes ns nos queixamos porque a mulher sente uma dor no sbado, na segunda de manh j est no posto [...] Quando o homem se desloca para ir at o posto, voc pode acreditar que srio!. (Grupo focal com Auxiliares de Enfermagem) A mulher, assim, uma usuria difcil, pois no simples se lidar com ela. Trata-se de um usurio de tratamento complicado. Apresenta muitas queixas e sempre se repetindo (est toda hora na Unidade). Traz situaes que so, da perspectiva da interveno mdica, desvalorizadas, ou por que tidas como simples demais (ela vem por qualquer coisa) , ou por que consideradas distantes demais de uma ao mdica, como questes mais socioculturais. Com isso, sua sade entendida como limitada reproduo e ao planejamento familiar. Pelos mesmos motivos, Sade tambm parece ser um assunto feminino, o que afastaria os homens como usurios, ainda que quando este se apresenta, sempre ser por um bom motivo, isto , uma tpica patologia mdica e j com certo agravamento. (...) a dona de casa a melhor para a gente orientar(Entrevista com enfermeira). O homem, quando est com uma dor no peito, assim, muitas vezes voc d muito mais importncia quela queixa do que uma mulher. Voc acha que a mulher, ela est ali s para querer conversar, no

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um motivo que est fazendo ela ir para o posto. (...) Como o homem vai muito pouco, e a, quando ele vai, parece que voc d mais importncia quela queixa. Isso eu estou falando de uma forma geral tambm. No que eu aja assim tambm. (Entrevista com mdico) Olha, homem realmente procura bem menos o ambulatrio e obviamente que ele tem menos tempo de adoecer tambm. (...). (Entrevista com mdico) Me ocorre que ir ao servio coisa para mulheres, velhos e desocupados, e os homens no querem esse lugar de jeito nenhum. Homens usam o servio mais para curativo, dentista e outras coisas consideradas importantes. A maioria dos profissionais acha que eles no gostam de falar de suas vidas, no colaboram nos cuidados relativos preveno de DST e planejamento familiar, no se cuidam e no previnem as doenas. (Registro da Observao) A baixa freqncia de homens no servio atribuda resistncia por parte deles, no sendo reconhecida sua incluso no atendimento e nas aes educativas ou comunitrias do programa como uma questo da estratgia e proposta assistencial. As aes preventivas so dirigidas quase exclusivamente s mulheres, restringindo-se a assistncia aos homens dimenso curativa da ateno. Tal situao muda, em parte, apenas no programa de controle de DSTs e muito em particular no caso de HIV/ Aids, em que os homens tm sido alvo direto da preveno. Porm, em geral, isso no ocorre e trs espaos e aes do servio aproximam os homens da sade: a farmcia, a odontologia e os grupos de doenas crnicas. Com base no observado, pode-se dizer que as equipes tm medo dos homens, sejam eles usurios ou apenas moradores da comunidade, e temem represlias violentas por parte deles quando se trata de interveno em assuntos tidos como de mbito privado. A questo que essa natureza privada de certos assuntos lembrada quando o problema em pauta no tem, ainda, soluo explcita no campo da sade, uma vez

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que a preveno e boa parte dos adoecimentos e seus cuidados so, claro, questes tambm da vida privada. Desse modo, constata-se que a identidade de usurio caberia mulher e no ao homem, conforme se expressa a equipe do programa. O usurio eleito, se assim podemos cham-la, seria a mulher e na condio de dona-de-casa, pois aquele usurio que identificado como a pessoa que se coloca disposio das aes do programa. Nota-se que dela se espera que possa estar, ao ser convocada, a qualquer momento na Unidade ou, quando vem ao servio, pode adequar-se dinmica deste. Quando se trata dos homens como usurios do programa, outro problema que surge o fato de que o contato entre o profissional do sexo feminino e o usurio masculino, em espaos no pblicos, identificado como inadequado e portador de um carter sexualizado, que ameaaria a reputao feminina, tanto nas situaes de consultas individuais quanto em visitas domiciliares. Esse homem tambm mora sozinho agora e a ACS salienta que ele, diferena do outro rapaz que ela visita,no homossexual. Isso traz complicaes ACS relacionadas com a fofoca e a percepo do marido a respeito do que ela faz durante a visita. O problema, diz ela, so sempre as pessoas. Ela tem medo do que as pessoas vo dizer e tambm o marido da gente. Pergunto o que que o marido diz para ela que tenha cuidado. Ele diz: fama uma coisa que se adquire e no tira mais, no. (Registro da Observao) A incluso dos homens parece, pois, trazer tona a questo da sexualidade. Os temas ligados sexualidade so de difcil abordagem e resoluo. Para lidar com as situaes que envolvem a sexualidade as profissionais utilizam-se de conhecimentos no tcnicos, de natureza pessoal e quase sempre de ordem moral. Homens e adolescentes esto ausentes das estratgias assistenciais e homossexuais e profissionais do sexo so alvo de preconceito por parte das equipes. Novamente so as mulheres o alvo principal das intervenes relativas sexualidade, mas aqui a

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sexualidade objeto de julgamento moral e est sujeita disciplina. As principais questes identificadas nesta rea so a frigidez das mulheres e a compulso masculina ao sexo, implicando em outras duas temticas que so identificadas como interligadas sexualidade: os transtornos mentais das mulheres e a violncia domstica por parte dos homens contra as mulheres. A vivncia de sua sexualidade no tratada diretamente com as mulheres e quase sempre est subjacente e mascarada pela questo da contracepo, esta sim uma questo valorizada nas aes, preventivas e outras, do programa. A contracepo vista como responsabilidade exclusiva da mulher e a idia de controle de natalidade orienta toda a assistncia em sade reprodutiva, havendo muito pouco respeito pela autonomia dos sujeitos. A laqueadura vista como um mtodo positivo, preferencial e, muitas vezes, imperativo, diante da condio de pobreza ou da idade das usurias. A deciso sobre os mtodos est nas mos das profissionais seja pela indisponibilidade de mtodos na unidade ou pelo exerccio puro e simples da autoridade, que prescreve o que as mulheres devem usar. O tom normativo da interveno, calcado nas representaes tradicionais de gnero que associam o corpo masculino sexualidade e o corpo feminino reproduo, dramaticamente evidente na assistncia s purperas e gestantes. A enfermeira: Voc est tomando alguma coisa pra evitar filho? A mulher nega com a cabea. Ento, vai engravidar de novo A mulher fica calada. No pode, voc vai fazer laqueadura porque no tm mais condies de ter menino. Voc est vendo, no , que no tm mais condies? A mulher no responde. Voc vai vir pro posto , a gente vai marcar e voc vai fazer laqueadura. Diz ACSs (Agente de Sade), voc leva ela, no tem mais condio. E vamos saindo da casa. (Registro de Visita Domiciliar) Nesse aspecto, questes da vida reprodutiva entrelaam-se com questes da famlia e suas condies, ou melhor, falta de condies

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materiais de vida. A pobreza que gera a necessidade da contracepo, gera tambm a sensao de impotncia da ao profissional e da assistncia, levando a uma espcie de paralisia assistencial. Paralisia provocada por uma dupla assuno: pobreza j no seria mais uma questo da Sade; os pobres so algo responsveis por sua condio, no esteretipo de abandono prpria sorte, quando no, o apelo s drogas ou vio-lncia. A eu inscrevi ela no carto social como prioritrio, entendeu? Agora, ao mesmo tempo, o marido dela tava dormindo... T entendendo como difcil? Tava l, t desempregado, mas tava dormindo. difcil... eu no vou dizer a ela o que que o teu marido t fazendo a dentro do quarto? Por que ele no t procurando emprego? Eu procuro orientar, mas tem hora que a gente se sente intil, porque no tem o que fazer... eu vejo, muita acomodao... muita coisa, meu Deus, que esse Brasil tem que mudar! ( Entrevista com Enfermeira) A violncia, por sua vez, vivida no cotidiano das equipes. Tanto aquela do espao pblico, quanto a domstica. Esta, em especial, como violncia de gnero, pouco reconhecida ou mesmo muito visvel nas visitas domiciliares e reconhecida pelas Agentes de Sade. invisvel como tema da assistncia, principalmente para as mdicas. Os comentrios das profissionais sobre a violncia contra as mulheres so eivados de preconceitos, mas h tambm um grande sentimento de impotncia e medo, que, associado inexistncia de protocolos de ateno e de uma rede de referncia, dificulta e mesmo impossibilita o atendimento dos casos. De maneira geral, esse tipo de interveno no visto como pertinente ao campo da sade e a atuao profissional das ACSs e enfermeiras d-se no sentido da manuteno dos laos conjugais e do reforo do modelo tradicional de famlia. H tambm o medo de se envolver com tal situao, novamente se expressando como medo no s de um agressor, mas de ter que lidar com homens como sujeitos tambm da famlia e da assistncia. A paralisia da ao, nesse caso, est tambm na percepo da ausncia de seu amparo como profissional, isto , no

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apenas no est muito claro o que se deve fazer da perspectiva da Sade, como o profissional sente-se s nessa difcil atuao: no se v, neste caso, amparado quer pela equipe local, quer por uma rede mais ampla, seja do ponto de vista profissional seja para sua segurana pessoal. Fala que a questo de violncia domstica muito sria. Cada dia descobrem mais uma. Fala sorrindo. Ontem mesmo a ACS trouxe mais uma histria. No precisa muito; s sentar para conversar. Eu sorrio, no porque no dou importncia no, porque a gente no tem o que fazer. O que a gente pode fazer? escutar e pronto.... (Registro da Observao) Quando perguntada sobre o que fazia, em termos de assistncia, no caso de violncia conjugal, a ACS comenta que todos no servio receberam capacitao. Afirma que o que ela, como profissional, poderia fazer era aconselhar que a mulher desse queixa do agressor na delegacia da mulher. Finalmente, resume sua situao como profissional diante do caso:Todo mundo foi capacitado, mas a gente tem medo. Ficar l no gabinete diferente, eles falam mas eu queria ver eles na rea. (Registro da Observao) O diagnstico de situao realizado, como se pode ver, mostra o quanto ainda devem ser trabalhadas as questes de sade para incorporar a perspectiva de gnero e, assim, tornar o programa mais prximo to almejada eqidade em suas aes. Como toda questo cultural, porm, esse trabalho no simples, nem to rpido ou direto. Se as mudanas j realizadas, do ponto de vista estrutural como poltica de sade, abrem novas possibilidades para o trabalho em sade renovar-se, no caso das relaes de gnero estamos diante de mais de um eixo de tradio cultural a ser mudado: aquele pelo qual interagimos com mulheres e homens, e pelo qual nos aproximamos das relaes entre ambos; aquele pelo qual realizamos o trabalho em sade, em geral solitrio e autnomo, e no em equipe; alm daquele pelo qual os cuidados, a assistncia e a preveno no parecem imbricados com direitos, incluso social ou participao poltica.

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O empreendimento transformador , pois, imenso, ou como disse uma das enfermeiras entrevistadas muita coisa, meu Deus, que esse Brasil tem que mudar... Que este seja, ento, um bom comeo, o que creditamos experincia propiciada pelo Projeto, ao empenho da Coordenadoria da Mulher e da Secretaria da Sade e s portas abertas pelos gestores, dirigentes das equipes, seus prprios profissionais, alm da grande receptividade da populao do Recife aqui estudada.

AGRADECIMENTOS Desejo expressar meus agradecimentos a todos os participantes da pesquisa de diagnstico de situao. Em especial, agradeo a Ligia Kiss e Jlia Durand pela participao no trabalho de sntese e primeira apresentao dos resultados de que este texto tributrio.

Lilia Blima Schraiber. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo/Medicina Preventiva e coordenadora da consultoria ao Projeto Relaes de Gnero no Programa Sade da Famlia do Recife, Coordenadoria da Mulher e Secretaria Municipal da Sade da Prefeitura do Recife, 2002-2004.

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REFORMAS

DO

ESTADO E SEGURIDADE SOCIAL: O CASO DA SADE*

Solange Rocha e Vernica Ferreira

NEOLIBERALISMO, REFORMA DO ESTADO E SEGURIDADE SOCIAL O direito seguridade social vem sendo solapado nas ltimas duas dcadas no contexto de crise no padro de acumulao capitalista, que tem trazido como forte resposta, no plano poltico, processos de reestruturao do Estado combinados a polticas de ajuste estrutural, promovidos a partir dos interesses das Instituies financeiras multilaterais. Nesses processos, os agentes econmicos internacionais assumem um papel de protagonistas, formulando polticas, diretrizes e argumentos econmicos e financeiros que corroboram o conceito de que o sistema de seguridade social, assim como o prprio modelo de Estado regulador e provedor dos direitos sociais, sofrem de graves defeitos geradores de dficits letais ao crescimento econmico e ao desenvolvimento dos pases. A substituio do Estado pelos setores privados difundida globalmente como a soluo para esses problemas. Essas diretrizes tm orientado as mudanas estruturais no Estado Brasileiro e nas polticas sociais construdas desde os anos 80 e tm destrudo as possibilidades de consolidao do sistema pblico e universal de Seguridade Social no
* Texto elaborado a partir de documento produzido para a V Conferncia Estadual de Sade A Reforma do Estado e a Perda do Direito a Sade novembro / 2003 de autoria de Solange Rocha, Vernica Ferreira e Ktia Guimares Doutoranda em Cincias da Sade, Universidade de Braslia UnB.

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Brasil, com efeitos particularmente desastrosos sobre a poltica de sade1 . fato que as reformas de estado que vem sendo feitas no Brasil impactam diretamente nas polticas sociais, na seguridade social. Neste artigo destacamos o que esses impactos representam para o setor sade ao no permitirem a implantao de uma ampla poltica nacional de sade e o prprio Sistema nico de Sade SUS, em todos os seus princpios. Constri-se, pela tecnocracia neoliberal, em seus representantes nacionais e internacionais e sobretudo pelas agncias multilaterais, o discurso da crise, base fundamental do pensamento cultural do neoliberalismo, que justifica os diagnsticos e prognsticos dessas instituies sobre a inviabilidade de garantir polticas pblicas universais sem desestruturar a economia dos pases. esse discurso da crise que vem justificando e criando o senso comum acerca da necessidade e coerncia das reformas do Estado, do imperativo da transferncia de funes para o setor privado (fundamentado tambm no pressuposto da incapacidade regulatria e operacional do poder pblico em prestar os servios sociais). Assim, um dos pilares do neoliberalismo separar economia e poltica e, fundamentalmente, explicar todos os processos sociais por meio de um discurso econmico essencialmente tcnico e neutro. Ganha fora, assim, a despolitizao das mudanas no mbito do Estado e tudo passa a se justificar pela tcnica. Os processos tornamse tcnicos e perdem seu sentido poltico para a sociedade. Os movimentos sociais, por sua vez, so acusados de carecerem de capacidade tcnica para compreender esses processos, sendo constantemente desqualificados em suas crticas. A politizao das discusses sobre os problemas sociais taxada pelas elites como discurso ideolgico e este um dos mais fortes contedos ideolgicos do capitalismo em sua fase neoliberal. Em face desse contexto, parte-se aqui da premissa fundamental,
1 No Governo Lula, as Parcerias Pblico-Privado so exemplos mais recentes desse tipo de mecanismo, assim como a to comemorada poltica de supervit primrio, garantida pelos cortes nos oramentos da Seguridade Social no Brasil.

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contrria a esses argumentos, de que os cortes pblicos na Seguridade Social no podem resolver os problemas de subinvestimentos e dbil crescimento econmico, sendo antes determinantes do acirramento das desigualdades sociais, como tambm das desigualdades de gnero. Cabe aos movimentos sociais politizar esses processos e desvendar os seus ardis, construindo ao mesmo tempo sua capacidade de resistncia e de atuao poltica no enfrentamento do desmonte do Estado e das polticas universalistas. a partir desse pressuposto que traamos aqui algumas questes e contradies do Programa Sade da Famlia no Brasil.

CONTRA-REFORMA DA SADE NO BRASIL: DILEMAS DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA A Reforma do Estado, junto com outras medidas, desregulamenta os mercados, promove abertura comercial e financeira, privatiza o setor pblico de servios, flexibiliza o mercado de trabalho em busca da estabilizao monetria e se constitui em uma das principais estratgias no conjunto das polticas de ajuste estrutural. Estas, por sua vez, orientam, fundamentalmente, o saneamento das finanas do Estado, de modo a liberar recursos financeiros para o desenvolvimento da economia. Nas polticas de ajuste, a economia de mercado a fonte, o centro e o fim do desenvolvimento econmico dos pases. A Reforma do Estado impe rgidas polticas de ajuste no oramento pblico, que vm acarretando, na realidade, cortes drsticos no mbito das polticas sociais, principalmente nas reas da sade, da educao, das aposentadorias e do seguro desemprego. Alm disso, substitui polticas abrangentes por polticas compensatrias, ou seja, polticas que atingem somente alguns setores da populao, geralmente aqueles mais empobrecidos. Entretanto, as polticas compensatrias no ajudam em nada a construo ou a garantia de direitos. No documento sobre os eixos temticos da 12 Conferncia Nacional de Sade Srgio Arouca, o ministro da Sade, Humberto Costa, salienta que a efetivao do Direito Sade depende do provimento de polticas sociais e econmicas que assegurem desenvolvimento econmico

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sustentvel e distribuio de renda, cabendo ao SUS a promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da coletividade de maneira eqitativa. Coloca como obstculo, nesse sentido, a extensa agenda a ser cumprida para a consolidao do direito em muitos aspectos, como a qualidade e a integralidade da ateno sade, pois os servios de baixa qualidade e dificuldade de acesso so problemas que ainda obstaculizam os princpios da universalidade e da integralidade do SUS. No entanto, importante ressaltar que a efetivao das diretrizes do SUS vem sendo ameaada pelas mudanas polticas, estruturais e administrativas que esto ocorrendo nos Estados, em decorrncia das estratgias implementadas pela Reforma do Estado, desenvolvida tambm nos mbitos estaduais e locais por meio de projetos de modernizao do Estado. Sobretudo na rea da sade, isso causa impacto nas relaes Estado e municpio no que se refere gesto do setor de sade pblica. As reformas do Estado so processos desenvolvidos em carter mundial, mas atingem especialmente os pases pobres. Na Amrica Latina, a maioria dos pases tem passado por mudanas administrativas na estrutura do Estado, implantadas com a superviso ditatorial do Banco Mundial, nas quais as reformas no setor sade passaram a ganhar proeminncia nos discursos mais recentes. No mbito da poltica de sade, a principal direo das reformas caminha para a transformao das polticas universalistas e redistributivas em polticas focalizadas, destinadas aos segmentos mais vulnerveis dentro dos vulnerveis. Os pacotes de servios de sade, ou programas com carter focalizado em aspectos restritos da sade pblica, so privilegiados, inclusive pela apropriao dos discursos e propostas de polticas construdas sobre outras perspectivas, como o caso dos princpios da Reforma Sanitria brasileira. Nesse enfoque, a ateno bsica de sade definida como a prioridade do Governo no Brasil como em outros pases em desenvolvimento enquanto os processos mais complexos, necessrios integralidade na ateno, so reduzidos no mbito pblico e transferidos substancialmente para os setores privados. O processo de mercadorizao

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dos servios de sade no Brasil remonta ao ps-74 e mantm-se durante a formulao do SUS, em que pese a poderosa correlao de foras sociais estabelecidas nesse momento histrico. O convvio em carter complementar entre sistema pblico e sistema privado estabeleceu, em verdade, uma segregao do SUS, o que uma das conseqncias mais contraditrias do novo sistema de sade brasileiro: a clivagem entre o sistema de sade dos pobres e o sistema de sade das classes mdias e altas. O foco na famlia um aspecto contraditrio dos programas destinados ateno bsica. As origens do Programa Sade da Famlia (PSF), em meados da dcada de 90, e o modo como historicamente se desenvolveu no Brasil, baseiam-se fundamentalmente nos princpios de focalizao e transferncia dos cuidados de sade para os ncleos familiares, o que tem um impacto singular sobre as mulheres, historicamente responsabilizadas pelo cuidado com a sade da famlia. Esse modelo no supera a diviso sexual do trabalho existente no mbito domstico, antes se apoiando nela, isto , no tempo e no trabalho das mulheres. Nesse sentido, o PSF favorece a reproduo das relaes desiguais de poder entre homens e mulheres, ao reafirmar o lugar das mulheres na reproduo social. Alm de reforar a desigualdade de gnero, o fato de ser direcionado exclusivamente populao pobre assinala um forte vis de classe no desenvolvimento das aes, entre profissionais e entre os(as) profissionais e a populao. Outro aspecto a ser ressaltado que esse programa tem desenvolvido suas aes mediante a precarizao da fora de trabalho em sade a imensa maioria dos(as) profissionais do PSF so contratados pelos governos municipais por meio de contratos temporrios de trabalho, o que reflete diretamente na qualidade da ateno prestada populao e nas condies de trabalho e, ainda, de sade, desses profissionais. Apesar de tais aspectos, o PSF tem se constitudo no modelo fundamental de ateno bsica desenvolvido no Brasil. No campo da sade, ganha destaque um aspecto central das Reformas: a transferncia das funes do Estado para a chamada sociedade civil

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e para os indivduos, como veremos a seguir ao tratar do PSF. Como j dissemos, a Reforma uma medida fiscal que objetiva o enxugamento da mquina, da estrutura e do papel do Estado. O que est em jogo na criao de mecanismos como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) e Organizaes Sociais (OSs), como est claramente definido nas premissas da Reforma, a efetivao do modelo de Estado mnimo, via transferncia de responsabilidade e de funes do Estado como executor de polticas pblicas. Uma das premissas de que o pblico no governamental e, nesse sentido, setor privado e sociedade podem implementar polticas sob a regulao do poder estatal. Nesse modelo, as organizaes da sociedade civil so visadas como potenciais OS e OSCIPs e passam, portanto, a executoras de polticas, sendo deslocadas de seu papel nas lutas sociais e em sua autonomia. Nesse novo panorama, o setor privado se fortalece. O Estado passa a ter o papel de regulador das aes em sade da rede no-estatal. Em ltima instncia, a precarizao da sade pblica legitima os investimentos e a existncia de uma rede privada de sade em um pas que assegura a universalidade desse direito, afetando claramente a legitimidade do Sistema nico de Sade. Quanto aos recursos humanos, pilar fundamental de toda e qualquer instituio social, a Reforma apresenta um binmio cruel: a precarizao das relaes do trabalho aliada a uma intensificao dos critrios de avaliao e de exigncia sobre o trabalho desenvolvido pelos/as profissionais pblicos, inclusive os da sade. As implicaes dessa equao so: os salrios se reduzem, as formas de insero no servio pblico so, por excelncia, os contratos temporrios de trabalho que, por sua vez, significam instabilidade quanto permanncia no servio e perda de direitos, impedimentos ao aprimoramento da formao profissional e insegurana na prpria vida pessoal que refletem no desenvolvimento do trabalho. No se pode assegurar um direito o direito sade infringindo algum outro. E outro que, diretamente, influencia a prestao do primeiro. A Reforma

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viola os direitos dos/as trabalhadores/as da sade. No se pode ter um servio de qualidade em condies precarizadas de trabalho. Essas modificaes tm implicaes polticas profundas, pois mexem com o papel assumido pelo Estado. Na conjuntura brasileira, outra face perversa das mudanas legislativas que esto ocorrendo no Brasil, com vistas privatizao do bem pblico, so as PPP Parceria Pblico Privado, que um contrato de concesso envolvendo pagamento pela administrao pblica a um parceiro privado ou que executa uma prestao de servios direta ou indiretamente ao setor pblico. J ficou claro que as PPP destinam-se estrategicamente infra-estrutura na rea social, delegando para o privado o que de responsabilidade pblica. Esse um mecanismo que no garante crescimento nem justia social, um retrocesso s conquistas de polticas sociais! As questes globais j relacionadas se entrecruzam e refletem em vivncias locais de sofrimento diante da no-prioridade nas polticas sociais, fazendo uma inverso do que do interesse pblico, aumentando as desigualdades sociais, a pobreza e conseqentemente afetando duramente a sade das pessoas. O SUS est sendo efetivado, de um lado, por polticas de ateno bsica do Programa de Sade da Famlia e por uma rede precarizada de trabalhadores de sade, muitos dos quais contratados por OSCIPS. Por outro lado, a rede de ateno de maior complexidade est cada vez mais sucatada e privatizada mediante convnios e vendas de servios junto rede privada, onde os servios de diagnsticos se tornam alvo de interesse de corporaes internacionais, servindo de moeda de troca para os acordos multinacionais, bilaterais ou mesmo regionais como a ALCA. Defender o SUS significa defender o Estado de Direito e Democrtico que queremos construir no Brasil. Por defendermos um Estado democrtico e efetivo no seu papel de promotor de direitos, criticamos a Reforma do Estado no pas e a mercadorizao dos bens sociais, como o direito sade, e suas repercusses em programas focalizados e estruturalmente contrrios efetivao da poltica de sade como poltica distributiva e universal, to arduamente conquistada pelos movimentos sociais

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brasileiros. Lutamos, portanto, contra o infanticdio (?) do SUS e para isso necessrio, de modo premente, desvendar suas contradies estruturais e conjunturais. Solange Rocha. Jornalista. Educadora, coordenadora de Programas da Ong SOS CORPO Instituto Feminista para a Democracia. Vernica Ferreira. Assistente Social. Pesquisadora e educadora da Ong SOS CORPO Instituto Feminista para a Democracia.

Parte 2
FAMLIA, GNERO E SADE

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GNERO,

FAMLIA E COMUNIDADES:

OBSERVAES E APORTES TERICOS SOBRE O

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Parry Scott

A questo de gnero inextricavelmente associada a qualquer poltica pblica que se pronuncia como direcionada famlia. Quando se trata do Programa Sade da Famlia (PSF) torna-se evidente, como em muitas outras aplicaes especficas de polticas, que a problematizao formal de gnero pelos idealizadores e administradores do programa quase inexistente, no havendo nenhuma meno explcita eqidade ou s relaes de poder entre homens e mulheres. Na observao da prtica dos profissionais e outros trabalhadores em sade inseridos nos programas, porm, muito evidente o embasamento de aes e idias em pressuposies sobre relaes de gnero em diversas esferas de poder associadas ateno bsica de sade. A mesma coisa acontece em relao ao termo famlia. A famlia como idia sintetiza noes imprecisas no somente de gnero, mas tambm de geraes (Ver Scott, 2004, no prelo) e de pertencimento a grupos na base de laos de consanginidade e afinidade. Mesmo que a conceitualizao da famlia na sua relao com a questo de gnero no costume ser tarefa prioritria para administradores da ateno bsica sade, medida que a famlia pronunciada objeto prioritrio de uma aplicao de uma poltica, urge desenvolver uma reflexo mais pormenorizada sobre a questo. Essa a finalidade deste trabalho, elaborado com base em diversas pesquisas e aes de colaborao e de docncia realizadas junto ao programa de sade da famlia em Pernambuco.

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As observaes apresentadas aqui resultam de trs experincias profissionais diferentes: a primeira uma pesquisa longitudinal sobre Reproduo, Sexualidade e Programas de Sade em Contextos Sociais Diferentes em Pernambuco e Estilos Reprodutivos e Organizaes Representativas, apoiada desde 1998 pelo CNPQ e desde 2000 pela Fundao Ford. Essa pesquisa organizou equipes de pesquisadores para focalizarem grupos diferentes (moradores na periferia urbana, moradores de uma cidade de porte mdio no plo txtil de Pernambuco, agricultores irrigadores reassentados e indgenas). Sempre se realou a relao entre essas populaes e os programas de sade usando tcnicas de observao, entrevistas, grupos focais, oficinas e trabalho em cooperao com organizaes representativas. A segunda outra pesquisa recente intitulada Como esto as Relaes de Gnero no Programa de Sade da Famlia, idealizada e apoiada pela Prefeitura da Cidade do Recife via Coordenadoria da Mulher e a Secretaria Municipal de Sade, com a participao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, a SOS Corpo e a FAGES (instituio que o autor coordena). Essa pesquisa observou as prticas de equipes de sade da famlia in loco no Recife, realizou entrevistas e grupos focais e examinou os documentos oficiais da equipe, e ainda tem uma etapa de capacitao em gnero para cumprir ao escrever estas linhas. A terceira experincia de docncia, em mais de uma dezena de turmas de especializao em sade, junto a mdicos, enfermeiros e odontlogos, onde se agregam em torno de 50 alunos cada, para os quais o autor ministra os mdulos de famlia e sade e de metodologia de pesquisa, participando na orientao de trabalhos finais de uma multiplicidade de equipes. O percurso do argumento deste trabalho segue por uma exposio breve sobre os momentos polticos de transformao de ateno bsica, numa estratgia que prioriza a famlia em comunidades pobres, seguido por uma discusso sobre as implicaes de enfatizar famlia mais do que gnero nas suas interfaces no somente com geraes, mas tambm com uma diversidade de outras esferas de ao. Para realizar a articulao entre essas questes apresentam-se, em seguida, consideraes sobre

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como mulheres e homens esto, efetivamente, integrados nas aes e concepes das equipes de sade da famlia, realando observaes diretas, in loco, e respostas a entrevistas e falas em grupos focais. Finalmente, enfocando a discusso sobre polticas pblicas, o fechamento do trabalho mostra como o tratamento das questes de uma perspectiva de gnero evidenciado na mediao das equipes de sade das relaes de conflito e de cumplicidade entre o Estado, diferentes camadas sociais e o cidado usurio dos servios de sade.

TRANSFORMANDO O MODELO: AFASTANDO-SE DE GNERO E APROXIMANDO-SE

FAMLIA

curioso que os enormes avanos nos direitos de atendimento sade inscritos na Constituio de 1988 ocorrem como a culminao de um movimento social de reforma sanitria que contou, entre muitos grupos diferentes, com a atuao de expressivos contingentes de representantes de mulheres. Essas defensoras de abordagens feministas e de gnero estavam engajadas na promoo do Paism (Programa de Aes Integradas para a Sade da Mulher). Depois da promulgao da Constituio as evidncias das dificuldades para a implementao do PAISM revelaram ainda mais um enfraquecimento dessa luta, nunca abandonada explicitamente, mas paulatinamente relegada a planos menos prioritrios. Observadores desse processo identificam diversos elementos nesse enfraquecimento. Costa (1992), escrevendo aps a instalao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e pouco antes da instalao do PSF, ressalta o limitado sucesso do Paism, cuja aplicao foi extraordinariamente desigual entre diferentes estados e regies do pas. A cobertura dos programas relacionados com sade reprodutiva ficou sistematicamente aqum das demandas das populaes, e as resistncias polticas sua instituio despontaram em local atrs de local. Arilha (2004) ainda chama ateno batalha perdida de no conseguir diminuir altos ndices de esterilizao feminina. Com a proposta da mudana do modelo de atendimento sade, essas falhas percebidas contriburam para o PAISM passar de uma poltica a ser resgatada (nos termos de Costa, 1992), para

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um esforo reconhecidamente debilitado que est sendo substitudo por outras aes, menos integrais para as mulheres, e mais dirigidas e pontuais. O Paism, elaborado inicialmente num perodo mais hospitalcntrico das polticas de sade nacionais, teve como inspirao a defesa de mulheres como pessoas integrais, merecedoras de acesso a unidades de sade, conscientes da multiplicidade das suas demandas e no redutoras delas s funes reprodutivas e maternais. O abandono, mesmo apenas relativo e parcial, do hospitalcentrismo do novo modelo de ateno sade contribuiu para criar mais uma barreira na luta por unidades especializadas. O novo modelo de universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade (Ver Vasconcelos, 1999; Scott, 2000; Viana e Dal Poz, 1998; Santos, 2000; Cordeiro, 1996) abriu espao para uma ateno territorializada que veio se concretizar com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em 1991. Como argumentei em outro lugar (Scott 2000), isso desfavorece o tratamento de segmentos da populao com base em categorias scio-demogrficas especficas, entre as quais a categoria mulheres figura como a mais evidente.1 A comunidade, como objeto territorializado, termina por incorporar as mltiplas categorias e hierarquias naturalizadas na vivncia no espao de moradia e vizinhana. A arena para a discusso de necessidades de segmentos especficos subsumida a uma lgica espacial. A luta de segmentos, como mulheres, nesse contexto, encontrase re-inserida em unidades comunitrias esfaceladas (reas adscritas na terminologia do programa) em todo o pas, onde a definio de um item para priorizar muito difcil de estabelecer. No seu primeiro esforo de re-ordenar as bases polticas da definio de prioridades da ateno bsica a sade, os idealizadores e administradores de PACS evidenciam, nos documentos orientadores (Brasil, 1994-a, 1994-b), a exigncia da chancela de organizaes comunitrias, moradores da comunidade, para se submeterem a uma seleo tcnica
1 Outros segmentos incluem faixas etrias especficas (adolescentes, idosos, etc.), deficientes e portadores de outras necessidades especiais, trabalhadores de ramos especficos, etc.

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e a uma capacitao para que possam ser capazes de representar as demandas da coletividade, trabalhando em prol da comunidade. Mesmo que tenha ficado evidente na prtica que cada estado e municpio obedecia ou desobedecia essa determinao de acordo com as suas prprias preferncias, pelo menos uma conseqncia foi muito clara: com as demandas diferenciadas por comunidades locais, restava menos espao na agenda nacional para uma demanda organizada em torno de gnero. Alguns estudos sobre movimentos comunitrios (Couto, 1996, 1997; Mendes, 2000, 2001) revelam que a comunidade nem sempre um campo de hegemonia masculina, nem de neutralidade de gnero. Em muitos locais o envolvimento de mulheres, proximamente identificadas com as suas vizinhas, advogando melhoras coletivas nos locais onde residem, comprovam a importncia das mulheres por sua ao destacada nesses movimentos. Como a sua representao dos interesses gerais da comunidade, elas, s vezes, mesmo cientes das demandas de mulheres e tendo participado em treinamentos especficos de gnero oferecidos por grupos feministas, so levadas a incorporar muitas questes adicionais no elenco das suas pautas prioritrias para ao comunitria. Isso no deixa de ser, por caminho indireto, outra limitao ao que privilegia o gnero nessas comunidades. Trs anos depois, em 1994, inicia-se o Programa Sade da Famlia (PSF), um novo programa incubado numa multiplicidade de experimentos locais espalhados pelo pas e inspirados em modelos internacionais, sobretudo de Cuba e da China (Brasil, 1997), destinado a substituir em larga escala o PACS. Se no o golpe de misericrdia na priorizao de uma abordagem de gnero na ateno bsica em sade, pelo menos mais um passo na direo contrria sua incorporao explcita nas novas polticas territorializadas. Inclusive, a descrio de como implantar esses programas (Brasil, 1997) no enfatiza mais a participao da comunidade na indicao de agentes, deixando a prioridade para a seleo tcnica e capacitao. Atrs dessa ausncia h uma desconfiana do setor de sade sobre a sua prpria capacidade de

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identificar a representatividade poltica das muitas organizaes que se apresentam como representantes das comunidades. Eleita a famlia como novo enfoque, com a comunidade mantida, mas relegada ao segundo plano, muda-se a esfera de poder de onde operam os moradores das comunidades na representao dos seus interesses na busca da satisfao das suas demandas de sade. A desigualdade inerente s hierarquias familiares naturalizadas nas comunidades contribui para mais um deslocamento que distancia a ateno bsica de sade de uma abordagem de gnero. Na passagem da coletividade enfatizada no PACS para as unidades familiares destacadas no PSF, seria impossvel haver uma perda total da ao conjunta, onde h representao masculina e feminina, porm a no associao automtica da famlia a movimentos coletivos contribui mais uma vez para ofuscar parcialmente a possibilidade da ao coletiva. Uma vez estabelecido esse programa, o governo o rebatiza de Estratgia, como medida simblica da rejeio idia de programas, para dissoci-lo da prtica tradicional de promoo de campanha. Nesse processo, o (des)encontro entre a viso da equipe de sade e a comunidade sobre quem so os homens, mulheres e famlias que compem a comunidade pe em alto relevo as relaes entre o estado, os mediadores das suas polticas e os usurios do sistema pblico de sade. O estado usa as bandeiras de integralidade, universalidade, descentralizao, participao comunitria, territorializao, e, sobretudo, priorizao s famlias.

QUANDO A FAMLIA NO GNERO, E GNERO FAMLIA O trocadilho da frase que anuncia este item ressalta como dois conceitos, evidentemente diferentes entre si, se articulam num campo especfico de poder (no sentido de Bourdieu, 1993, 1996) para favorecer a identificao de disposies de atores no jogo entre gnero e classe. No h acordos entre quem pensa a famlia sobre qual o conceito mais operacional desse termo, nem h acordos entre quem pensa gnero sobre a mesma coisa (veja Woortmann, 1984, 1988; Bruschini, 1990, Goode, 1964, Prado, 1983, Levi-Strauss, 1985; J. Scott, 1995, Barbieri, 1991, Rubin,

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1975). No convm expor a roupa suja desse debate conceitual para esta discusso, porque a nfase recai aqui na articulao entre dois campos aplicada esfera de ateno bsica de sade, e no nas filigranas de definies. Dito isso, possvel enumerar as diferenciaes segundo uma lgica de dois passos para cada questo abordada: primeiro vendo como a referncia famlia abarca campos semnticos diferentes de gnero, e, segundo, mostrando como ressaltar gnero resulta em tornar visvel algumas questes que, de outra forma, poderiam manter-se pouco evidentes. Evitando atiar a tomada de posicionamento favorvel ou desfavorvel s abordagens de famlia e de gnero expostas aqui, apresenta-se inicialmente, de uma maneira explcita, certas conceitualizaes costumeiramente implcitas no uso dos termos, sem referir a autores que defendem nfases diferentes. Quem aborda famlia como objeto de estudo costuma entender que um conceito inerentemente polissmico. Famlia remete incorporao de relaes de consanginidade e aliana em torno da normatizao de identificao de pares com relaes sexuais estabelecidas, que empregam noes hierarquizadas de gnero, de gerao e de idade para construir referncias de pertencimento social a grupos. Desta forma, quem faz parte de famlias produz, reproduz, distribui, herda, e reside de acordo com os diversos princpios citados para a casa por Netting, Wilk e Arnould (1984). O uso contextualizado do termo famlia ora se remete a um grupo que reside num domiclio (Eu moro com a minha famlia), ora a toda uma linha ou rede de parentes (Sou da Famlia Cavalcanti.), ora a uma noo de solidariedade e pertencimento mais ampla (Ele j da famlia. ou um estabelecimento familiar). A fora dada questo das relaes de poder internas ao grupo familiar oscila de acordo com as preferncias de quem aborda a questo. J quem aborda gnero como objeto de estudo entende que o conceito refere a relaes de poder na construo de diferenas e igualdades entre homens e mulheres, diferena essa que remete a dispositivos que conferem significaes culturais e sociais a atributos identificados como masculinos e femininos nas mais diversas esferas de ao. Desta maneira,

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gnero , simultaneamente, um conceito menos abrangente incorporado dentro do conceito da famlia, e um conceito mais abrangente que informa um leque transversal de relaes sociais, em que famlia entra como apenas mais um item. Assim, se famlia no gnero, ao mesmo tempo o inclui, e se gnero tem um raio de aplicabilidade que pode re-significar muitas das esferas de ao da famlia, convm identificar algumas das instncias concretas quando esse processo ocorre. A prpria polissemia do conceito de famlia desavisa qualquer tentativa de adotar posicionamentos generalizadores sobre as conseqncias de priorizar a famlia em polticas, mas na esfera concreta de atendimento a sade, ao pensar os atores envolvidos, seguro dizer que h um favorecimento do conceito senso comum reforado por instrues administrativas. Assim, o que segue no uma comparao rigorosa da aplicao de conceitos de famlia e de gnero. , sim, um exerccio para identificar potenciais pontos de conflito e conformao entre noes de famlia que poderiam ser empregadas por equipes de sade da famlia, e as re-interpretaes que o acrscimo da noo de gnero pode operar nelas. Ou seja, concentrar-se em questes quando gnero incorporado a famlia, sem reduzir a polissemia do termo famlia. Desta forma, exagerando propositalmente as conseqncias de uma abordagem simplificada de famlia, em que o senso comum e a idealizao permitem um passeio entre significados oscilantes pelos prprios atores, pode-se entender que famlia um conceito que esconde a questo de poder, enquanto gnero a aborda explicitamente, tornandose um eixo fundamental para interpretao. H um princpio de unio e de incluso englobado (no sentido de Dumont, 1996 e Duarte, 1996) que permeia a noo de famlia. Dessa perspectiva, os atores familiares obedecem a papis e promovem complementaes, o que muito diferente que a negociao desigual entre homens e mulheres, posta como ponto de partida para uma anlise de gnero, pautada em idias difusas sobre os direitos no individualismo moderno. No molde de aes familiares, o casamento, o nascimento e a

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filiao se unem num ato instaurador da famlia na aliana entre grupos de parentes, pessoas enamoradas e expectativas de reproduo. No molde de gnero, j se questionam as implicaes desses trs atos para o poder entre as mulheres e homens envolvidos neles. Pergunta-se quais as conseqncias da formao da unio e do aparecimento de filhos sobre a diviso de trabalho e as relaes de atividade e outras facetas das relaes desiguais e recprocas entre homens e mulheres. A famlia uma instituio cuja histria se associa legitimao e no-legitimao de relaes sexuais, enquanto a perspectiva de gnero acresce que o sexo fonte de criao identitria positiva ou negativa dependendo da maneira que se articula entre homens e mulheres. A referncia a um moral familiar sugere uma imagem de unio, convergncia, reciprocidade e solidariedade2 que desconstruda pela interpretao de gnero quando ressalta que h quem controle a unidade familiar, referncia da idia de moral, e que as imagens criadas no seu entorno podem favorecer a perpetuao da desigualdade. Em resumo, acrescer a noo de gnero noo de famlia ancora as referncias em relaes de poder entre mulheres e homens sem perder por inteiro a polissemia da idia de famlia. importante explorar essa interface para entender de que famlia o Programa de Sade da Famlia est falando. Como no podia deixar de acontecer na esfera de sade, a noo de famlia e de papis de sexo sujeita a uma naturalizao que sugere uma possvel origem biolgica das prticas a ela relacionadas. Essa idia costuma ser combatida pelos autores da abordagem de gnero, que insistem na construo social e cultural de imagens sobre diferenas biolgicas. H mais um aspecto imprescindvel para ser tomado em conta ao observar as relaes de gnero no PSF. Trata-se do fato que a instalao de uma equipe de ateno bsica a sade numa comunidade um ato repleto de contedos que se referem ao poder, em que o Estado, ao traar
2 Justamente por causa disso, a idia de moral familiar vem associada regularmente a posies polticas conservadoras, incorporadas a palanques de opositores da democratizao de relaes familiares.

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a sua estratgia para alcanar os objetivos de mudana no modelo de ateno sade para os cidados, faz muito mais que apenas oferecer (dentro das suas limitaes) servios universalizados, descentralizados, participativos e integrais. A sua mera presena incentiva um ato contnuo de disciplinamento e vigilncia no sentido de Foucault (1984) Donzelot (1986) e Costa (1993). A equipe que media a relao, por mais complexa e variada que seja, tem uma composio originada num iderio administrativo de camadas mdias de articular o uso de trabalho de outros (Scott 1996), em que o exerccio dessa mediao dominante suscita uma resistncia a ela (no sentido identificado por Goffmann, 1963 e James Scott, 1990, 1998). Isto informa a tensa relao entre o estado e o cidado como tambm entre camadas, classes ou quaisquer outras formas desiguais de organizao social. Descrevi em outro trabalho (Scott, 2004, no prelo) uma das manifestaes da simplificao de noes de parentesco e famlia que fazem parte do olhar dos integrantes do PSF sobre as comunidades onde operam: Com algumas excees normatizantes notveis, a recusa quase sistemtica de profissionais de sade de dar realce ao parentesco se remete criao de uma distncia enxergada como necessria para o desempenho adequado da prpria profisso de cuidar da sade dos outros. A denominao programa sade da famlia simboliza uma combinao de ao proposital e dirigida em favor de sade, junto com adeso a valores que enfrentam o desafio de reduzir a distncia social entre pessoas de camadas sociais distintas. Em alguns locais o programa nacional que adota esta designao reinterpretado como sade em casa, refletindo com mais fidelidade o que ocorre com o processo de cadastramento que, simplificando para facilitar a administrao, equaciona uma casa a uma famlia. Inclusive pesquisa no Recife verificou que nas prprias fichas padronizadas disponibilizadas pelo SIAB [Sistema de Informaes da Ateno Bsica a Sade], no h nem local formal para o grau de parentesco entre os habitantes da cada casa.

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a convivncia dos profissionais com estas populaes, e no as ferramentas e orientaes provenientes das normas do seu trabalho, que favorece a percepo da solidariedade dentro e entre famlias aparentadas que habitam nas comunidades. Mesmo que os profissionais reconheam a importncia do pertencimento familiar dos comunitrios que procuram a unidade, quando realizam os atendimentos aflora a percepo mdico-sanitria da insero das pessoas de acordo com a sua idade e sexo.

GNERO NAS FAMLIAS ATENDIDAS: AS MULHERES PREFERENCIAIS Como a biologia a cincia da vida e os princpios tcnicos do atendimento de sade esto calcados na biologia desde a prpria formao acadmica, a perpetuao de um enfoque materno-infantil, independente do modelo em que est inserido, j anuncia uma predileo por mes, reprodutoras da espcie. Cada unidade de sade est repleta de mes: as mes recentes recebendo orientaes sobre como cuidar do seu beb, adotando prticas higinicas de amamentao e de alimentao corretas; as mes que acompanham os seus filhos mais crescidos e inclusive os pais dos seus filhos unidade; as grvidas fazendo pr-natal; as mes duas vezes que ganham o apelido carinhoso de vov ou vinha, ressaltando a sua contribuio formao de uma linha de perpetuao da vida; as mes comunitrias (Cantarelli 2002) que so as agentes comunitrias de sade que visitam os usurios e usurias e do orientaes sobre o tratamento de sade igual a quaisquer outras mes bem informadas; e as prprias enfermeiras e mdicas, mes para a comunidade quando a sua sensibilidade permite! Essas mes que no acabam mais se inserem em diferentes nveis e lidam diferentemente com poder e autoridade, mas a busca simblica do papel materno refora constantemente a preferncia por mulheres reprodutoras e cuidadoras. Inclusive, basta uma mulher passar perto do posto para um profissional de sade a apelidar de me ou manha, mesmo se no estiver acompanhada por um filho. As agentes de sade, que so as vizinhas dessas mulheres, so mais propensas a usar os nomes prprios delas, mas no seu afinco de mostrar a adeso carreira sanitria, tambm boa

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parte adota o termo de referncia materno. As mes so as cmplices dos profissionais de sade, pois somente por intermdio delas que se pode alcanar a meta de reduzir a mortalidade infantil, meta prioritria e principal indicador de sucesso da equipe de sade. Tambm as mes so quem adotam o papel de cuidadoras dos seus dependentes e mesmo dos seus parceiros, e assim assumem com naturalidade as tarefas e o discurso relacionados sade (ver Scott, 1991). Quando o profissional desconfia que algum no est captando as suas orientaes e, conseqentemente, no vai segui-las, costuma procurar as mes ou as esposas para ajudar na interpretao, compreenso e obedincia dessas instrues. Assim, a equipe de sade privilegia a me de famlia, atribuindo a ela uma valorizao mais intensa e estabelecendo relaes que possam reforar e dar destaque aos atributos naturalizados do papel a ela conferido na famlia. Simultaneamente, esse destaque tem um preo, pois cobrada me a disponibilidade de tempo para exercer a atividade de cuidar e de acompanhar, esperando-se que o seu tempo seja mais disponvel que o do provedor masculino. A sua presena, j esperada, na unidade de sade entendida como uma manifestao menos urgente de problemas do que a presena de um homem representa. Espera-se uma maleabilidade maior dessas mes, que possam enfrentar freqentes e demoradas esperas para atendimento e ainda dar um jeito para dar conta das suas outras atividades (entre as quais pode figurar, por acaso, o trabalho remunerado!). A mulher como esposa no encontra tanto espao na unidade. Mesmo podendo acompanhar o marido ou estimul-lo para se tratar ou buscar remdios e resultados de exames para ele, novamente na esfera de reproduo que ela encontra mais ressonncia para as suas necessidades, priorizadas em torno de acesso a anticoncepcionais e, muito secundariamente, evitao de infeces sexualmente transmissveis. O controle da sua reproduo, desejado por ela como meio de administrar e planejar a sua vida conjugal e familiar calha perfeitamente com o temor

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generalizado das camadas mdias sobre a reproduo, supostamente desenfreada, dos pobres. Esse temor que ainda povoa a cabea dessas camadas como atesta uma diversidade de declaraes de polticos e jornalistas formadores de opinio e de projetos de leis restritivos reproduo. Raramente os homens so convidados (e nem se sentem vontade quando so!) para participar das reunies sobre mtodos anticoncepcionais, restringindo-se s suas manifestaes mais claras de interesse aos jovens, geralmente no casados, na procura de preservativos. Quem regula o tamanho da prole so elas, mesmo que o uso da contracepo seja uma pea constante nas negociaes de relaes de poder entre homens e mulheres na comunidade (ver Quadros, 2004 para uma extensa discusso sobre essa questo). Como ressalta Quadros, h uma ntida transformao de nfase de responsabilidade para o uso de mtodos para maior exclusividade feminina aps a unio conjugal, o que est em consonncia com a atuao das equipes de PSF. Nos grupos domsticos de baixa renda a prevalncia de casas chefiadas por mulheres alta; as separaes e rearranjos sexuais, conjugais e residenciais ocorrem com freqncia; e o nmero de filhos, mesmo em plena queda, continua acima da mdia geral societria. Assim, os integrantes da equipe de sade esto constantemente desafiados para reavaliar a sua noo idealizada da famlia burguesa pequena, organizada, solidria e refgio da esfera pblica (verso essa, por sinal, que nem corresponde bem realidade das prprias famlias de camadas mdias). Este caminho de reavaliao est pavimentado por observaes constantes e acentuadas sobre a desorganizao das famlias atendidas, a comear com a imposio de uma ficha cadastral que sugere ser a entrada e sada de residentes de domiclios uma prtica irregular! Receber parentes, por perodos longos ou curtos, permite que filhos sejam criados pelos outros (a circulao de crianas descrita por Fonseca, 1995), desfazer-se de um marido que no presta e admitir outro, viajar para tentar achar trabalho ou de outra forma melhorar de vida em outro local, todos so fatores absolutamente corriqueiros na vida familiar integrada a redes de parentesco e de aliana, promover entradas e sadas de

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dependentes que casam, mas no raramente as modificaes resultantes nas fichas de cadastro do um n na cabea dos disciplinadores da sade familiar, cujo apego ao cadastro feito anteriormente sugere que as famlias dos usurios no deveriam mudar de composio (talvez seja com o intuito restrito de no ampliar a burocracia do seu trabalho!). Quando uma me tem filhos de diferentes e sucessivos parceiros sexuais, motivo para marcar a sua diferena com comentrios de quem compreende, mas mesmo assim estranha e questiona tanto a sexualidade das mulheres, quanto as intenes dos homens. A proximidade s pessoas da comunidade reduz a probabilidade de que esse tipo de observao redunde em atitudes preconceituosas na interao diante dessas mes que tiveram vrios maridos ou que so profissionais de sexo. Mas isso no implica que nos bastidores (conforme o termo de Goffman, 1963), na equipe, no se faam comentrios entre amigos e colegas das mesmas camadas profissionais sobre como aqueles filhos so diferentes!). Um dos acontecimentos que mais serve para marcar essa diferena a gravidez entre adolescentes, cujo espao condenatrio no discurso de sade bem definido como gravidez de risco. Nessas ocasies, a vontade de prevenir muito maior que a vontade de compreender. Alertados sobre o risco sade da me, e tambm sobre o percebido e imaginado risco da alta fecundidade das camadas populares, os integrantes da equipe pensam as conseqncias para os prprios pobres e para a relao deles com outras camadas. Dobram os esforos para adiar o tempo que as meninas levam para entrar na categoria de me no trabalho da unidade de sade. Trabalham para perpetuar o status de filha e de namorada bem informada sobre como prevenir a gravidez, tentando promover reunies em que o assunto a informao sobre anticoncepcionais e no outras prticas de integrao saudvel dos jovens. O trabalho de promoo de sade que deveria ocorrer entre adolescentes, grvidas ou no, pouco favorecido por muitas razes (veja Albuquerque, 2003 e Albuquerque e Stotz, 2004, que detalham esse desfavorecimento) que inclui, entre outros motivos, a determinao do clculo de produtividade do profissional (avaliado pelo nmero de

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consultas realizadas). O espao coletivo para esses jovens termina, efetivamente, sendo bastante reduzido, integrando quase unicamente as grvidas que vo entrar na rotina de pr-natal. Smbolos da diferena familiar dos usurios, comentada extensamente pelos integrantes da equipe de sade, essas jovens terminam por se integrar categoria preferencial de mes por precisaram ser includas nas prticas tradicionais de consultas materno-infantis.

GNERO NAS FAMLIAS ATENDIDAS: OS HOMENS TEMIDOS Se quem tem conhecimento sobre a sade so as mulheres, o que que os homens tm para fazer nas unidades de sade? Parece que esta idia um embasamento comum da cultura popular e da prtica de integrantes da equipe de sade. Com a sala de espera repleta de mulheres, bebs e crianas, inclusive com algumas mes que do de mamar, os homens que comparecem unidade acham os espaos externos menos constrangedores e mais convidativos, preferindo ficar lado de fora para aguardar a sua vez. Desse modo, so relativamente poucos aqueles que se motivam a comparecer, e mesmo esses no so incentivados a continuar comparecendo, a no ser quando so os pais ocasionais que acompanham as suas mulheres e filhas no cuidado de recm-nascidos e filhos pequenos. A construo da imagem do homem pelos profissionais de sade muito diferente que da imagem das mulheres. nem se fixam numa imagem do pai, homem provedor, muito presente entre as prprias camadas populares, como atesta Sarti (1996). A vulnerabilidade das camadas populares se evidencia na precariedade de oportunidades de ganho, corroendo a possibilidade de cumprir com as demandas do papel da imagem do pai provedor. O desemprego, a frustrao, o consumo de lcool e tambm o envolvimento de alguns com atividades ilcitas conjugam-se para situar o homem num plano que o aproxima mais categoria de ameaa do que a de provedor seguro, e isso patente em muitas facetas da sua interao com as equipes de sade. No nenhum segredo que a mortalidade juvenil, alm de estar em

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ascenso, quase exclusivamente masculina (veja Weiselfisz, 2003). A exposio permanente ao perigo da morte embasa as decises dos jovens das camadas populares sobre o que fazer nas suas prticas cotidianas, e no os aproxima da unidade do PSF, uma vez que esta percebe as aes de preveno e de represso de violncia como responsabilidade prioritria de outros setores (educao, ao social, esportes e segurana pblica/defesa). Algumas tentativas observadas de lidar com a questo do tabagismo e das substncias txicas, apoiadas pelo setor de sade, resultaram em confronto direto com interesses de alguns integrantes da comunidade, que afastaram de uma forma ameaadora os jovens que tinham participado da interao com o governo, alertando-os que era importante eles no serem confundidos com perseguidores e dedos-duros. Assim o trabalho intersetorial de combate criminalidade e diminuio do ndice de mortalidade juvenil dificilmente recebe adeses calorosas dos trabalhadores de sade. Fica criado um espao de cegueira conveniente do PSF em torno do ambiente insalubre da pobreza, urbana ou rural. Tambm no nenhum segredo que alguns homens integrantes das comunidades j encontraram o seu nicho de provedor realizando atividades ilcitas com o pleno conhecimento das suas vizinhanas. Nessa hora vigora, em respeito integridade fsica de quem tem conhecimento, a muito conhecida lei do silncio que, num ato de cumplicidade forada, amordaa tanto vizinhos quanto integrantes das equipes de PSF. No raro a equipe toda (marcadores de consultas, agentes, auxiliares, enfermeiro, mdico e odontlogo) se mobilizar para modificar a ordem de atendimento respondendo s necessidades de um criminoso conhecido, a quem no conveniente aguardar na fila para no ficar exposto por muito tempo. Tambm no e nenhum segredo que a tenso em casa entre homens e mulheres e entre pais e filhos (Guerra, 1993; Schraiber et alli, 2002; DOliveira e Schraiber, 1999) promove rompantes de descontrole em que os homens procuram exigir a obedincia dos seus dependentes pela fora. Os incidentes de violncia domstica tm dois endereos fixos:

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as delegacias (comuns e especializadas) e o silncio sofredor. Muito mais do que um respeito privacidade alheia, o ditado de que em briga de marido e mulher no se mete colher conota uma ttica de autoproteo na qual quem age de acordo com os preceitos da frase tem menos probabilidade de ser a prxima vtima do agressor. Se emprego e renda so difceis, ainda mais difcil contar com o apoio eficiente de uma rede de proteo a vtimas e denunciantes, montada pelo governo e seus servios de apoio psicolgico e de segurana em colaborao com organizaes no-governamentais e filantrpicas. Como as equipes de sade tm um conhecimento privilegiado da comunidade por estarem atendendo no local diariamente, tornam-se quase moradoras. Como os integrantes so simultaneamente da comunidade e do governo a primeira suspeita sobre quem denunciou um ato de violncia cai sobre eles. Quem sofreu agresso muitas vezes passa pelas unidades de sade (ver Schraiber et. Alli, 2002; DOliveira e Schraiber, 1999) e ento, alm dos vizinhos (especialmente as vizinhas!) mais prximos, so os integrantes da equipe que primeiro tomam conhecimento das conseqncias da ao. Essa situao cria uma ambigidade entre a obrigao profissional da denncia e a garantia da manuteno de um espao de atuao dentro da comunidade com a adoo das suas prprias leis de convivncia. Desta forma, homens agressores tm mais um apoio para se perpetuarem nesse meio. Tambm no nenhum segredo que viver na pobreza dilapida as condies fsicas dos pobres, diminuindo as suas expectativas de vida quando comparada com as expectativas de outras camadas. Quando se trata dos homens esse enfraquecimento progressivo abre perspectivas para uma aproximao com as unidades de sade. A biologizao do seu sofrimento, manifestada em diabetes, hipertenso e outras patologias adquiridas ao longo da vida, tornam esses homens alvos de organizao de grupos de homens e mulheres co-sofredores de patologias de idade. Estes so os homens que so bem-vindos unidade, que so convidados a comparecer. Fragilizados pela vida, e, quando aposentados, detentores de uma fonte segura de renda como provedor, eles so apenas uma

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sombra dos homens agressivos e ameaadores que povoam a imagem construda na relao da equipe de sade com a comunidade. Estes, sim, ganham o apelido de vov que simbolicamente os re-insere numa rede de famlia e parentesco, outorgando a eles uma posio de respeito ganho por essa posio de autoridade na famlia. Talvez isso explique parcialmente a revolta expressa continuamente pelas equipes de sade sobre a negligncia e o abandono dos idosos, pois justamente na hora que os homens conquistam uma imagem associada famlia solidria idealizada, a questo da preocupante organizao da famlia na pobreza opera (veja os comentrios sobre as mulheres no item anterior!), produzindo um questionamento dos integrantes da equipe a respeito da capacidade desses senhores de idade em assumir a condio de referncia para a reproduo de uma linha de descendentes que possam ser vistos como a sua famlia. Quando se trata de senhores de camadas mdias detentoras de patrimnios que possam ser utilizados para investir na construo do capital social dos descendentes, isto evidente, mas quando o patrimnio pequeno e depende de transferncias do governo toma outro sentido. Talvez o melhor segredo guardado sobre a participao dos homens nas unidades de sade que, mesmo diante das enormes barreiras sua participao, a observao direta comprova que costumam representar em torno de 20% das pessoas presentes na rotina cotidiana. Estes homens, que confirmam a busca masculina de sade e sugerem um possvel envolvimento numa construo mais igualitria de atividades em famlia, raramente so referenciados pelas equipes de sade. E so eles que mais se aproximam de uma noo idealizada de famlia solidria. Mesmo assim, o peso da diferena que a pobreza traz, e a diferena que o fato de ser homem representa na aferio de sua confiabilidade, retira deles uma visibilidade merecida para se compreender como lidam com a sade de si mesmos e das suas famlias.

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A SADE DA FAMLIA PARA CIDADOS HOMENS E MULHERES No por se denominar sade da famlia, nem por ter passado de comunidade para famlia (de PACS para PSF) que a estratgia do novo modelo de atendimento a sade, territorializando a ateno bsica, contem contradies na articulao entre o emprego dos conceitos de famlia e gnero pelas equipes. Porque um servio que desloca uma equipe composta de profissionais altamente qualificados, oriundos das camadas mdias, para comunidades pobres onde vo colaborar com agentes locais (ACS). Assim, a equipe acumula uma perspectiva que incorpora as noes locais cotidianas de famlia e gnero, junto com idealizaes trazidas de um modelo arraigado de famlia estvel, acolhedora e solidria, prpria das camadas mdias. H uma busca de uma famlia reprodutora, uma me zelosa que controla o nmero de filhos e se dedica s tarefas de casa. H um esforo de disciplinar as mulheres que no cabem nesse modelo, como adolescentes grvidas, mulheres que trocam freqentemente de parceiros e prostitutas (nem se fala em lsbicas!), para tentar faz-las conformar-se ao modelo. As mulheres salientes (veja Quadros, 2004) esto sujeitas a aes corretoras ou ao banimento invisibilidade. A sensibilidade que muitos profissionais tm ao sofrimento das mulheres na vivncia cotidiana de relaes de gnero desiguais produz um discurso de companheirismo e de apoio aos seus esforos de se livrar dos homens que tm dificultado as suas vidas. Isso ainda no encobre uma preferncia pelo mesmo modelo de famlia solidria. Pelas aes da equipe de sade, constri-se uma famlia das mulheres que marginalizam os homens, como observou Woortmann (1986) ao estudar camadas populares e religies afrobrasileiras na Bahia nos anos sessenta. Mas o papel preferencial dessa mulher continua calcado na idia da reprodutora, e no da mulher independente, de fora e detentora de poder como almejam as polticas de ao baseadas em teorias de gnero. Os homens incomodam muito mais as equipes de PSF porque no so percebidos como homens de famlia. Pela sua atuao em esferas pblicas, nas comunidades locais e nos seus grupos domsticos,

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representam uma ameaa convivncia pacfica sugerida no modelo imaginrio da famlia, base de tudo consagrada na constituio e elemento basilar para a ao de sade nas comunidades. O modelo do macho agressor que impe o seu poder sobre as mulheres e que permeia a vida comunitria de homens que encontram poucas oportunidades de ganho para prover as suas famlias, promove uma convivncia tnue das equipes de sade com as regras de silncio da comunidade. A proteo para quem est nesse ambiente, e isso cria um pacto ilusrio com as interpretaes de gnero que ressaltam a desigualdade de gnero. Duas esferas de poder se encontram. O Estado controlando os cidados por intermdio de equipes que mediam a chegada do seu poder s comunidades, e as relaes de gnero que se articulam na perpetuao de uma desigualdade que ressalta agressividade e ameaas masculinas e zelo e cuidados femininos. Nesse encontro, que oferece brechas ocasionais para a superao de algumas desigualdades pontuais, o que sobressai o reforo continuidade de confrontos de poder, e a referncia a um modelo idealizado de famlia. O Gnero no PSF precisa ser seriamente repensado, se estas equipes pretendem contribuir para transformaes na direo de uma sociedade mais democrtica e igualitria, to profusamente presente nos documentos que fundamentam a instalao de um novo modelo de atendimento. Os ganhos inquestionveis acarretados na qualidade de servios de sade com a poltica territorializada dos programas de PACS e de PSF resultaram no recrudescimento de uma poltica especfica de gnero na sade que favorecia o acesso de mulheres a unidades especiais (PAISM). Ao mesmo tempo, manteve o enfoque preferencial de mulheres e uma prtica de reforo do afastamento e demonizao masculinos. Embora inicialmente possa parecer que esta diviso seja devida a uma aplicao pouca matizada de um modelo ideal de uma famlia solidria, no seria mediante uma simples substituio com idias calcadas em teorias de gnero que haveria uma maior aproximao e igualdade nos servios. Sem sombra de dvida, as relaes entre o Estado e o cidado e entre as

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camadas mdias e as camadas populares mostram ser uma das foras matrizes para a perpetuao de desigualdades que se manifestam ao nvel de gnero e de famlia.

Parry Scott. Pesquisador e Docente do FAGES - ......... Ps-graduado em Antropologia pela FAGES e em Sociologia pela UFPE - ..........

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O TRABALHO DAS MULHERES PELA SADE: CUIDAR, CURAR, AGIR

Lucila Scavone

Visando contribuir ao debate do Programa Sade da Famlia (PSF) especialmente no que diz respeito questo de gnero na assistncia sade vou abordar a relao entre gnero, sade e trabalho. Minha exposio d nfase ao trabalho das mulheres pela sade buscando compreender a forma como esse trabalho se constri em uma questo de gnero. Para se pensar sobre a realizao de polticas pblicas de sade necessrio, antes de tudo, articular o espao pblico e o privado; principalmente, quando est em pauta a discusso de polticas que visam atingir o espao privado. Talvez os impactos positivos alcanados pelo PSF, ou as dificuldades e ambigidades desse programa estejam relacionados, em alguma medida, aos desafios que consistem fazer tal articulao, quebrando com os princpios positivistas do conhecimento que insistem em separar a sociedade em compartimentos isolados, e no em campos em constante relao.1 Com base nessas consideraes, vou tratar, primeiramente, do trabalho das mulheres e da transversalidade desse trabalho . Tenho como pressuposto que as mulheres e os homens estabelecem relaes de poder e dominao na vida pblica e privada relaes sociais de sexo/gnero2
1 O princpio do real relacional, concebido por Bachelard , utilizado por BOURDIEU (1996) na sua teoria da ao social.

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- que atravessam, simultaneamente, todos os campos sociais no estando confinadas famlia (DEVREUX, 2001). A noo de transversalidade nos remete, deste modo, a definio de uma relao social fundamental, em torno da qual se organiza e se estrutura o conjunto da sociedade. Tal lgica est implcita em todo o espao social de acordo com a cultura, as condies econmicas e sociais do grupo estudado. Afirmar que uma relao atravessa o conjunto da sociedade produzindo socialmente os sexos, quer dizer que a mesma lgica est agindo nos diversos campos do social para reproduzir os lugares de cada sexo (DAUNE-RICHARD e DREVEUX, 1992, p.12). No se trata, pois, de analisar o trabalho das mulheres como um simples reflexo do lugar que ocupam na famlia, mas de considerar que as relaes sociais de sexo/ gnero do aos homens e s mulheres uma posio na famlia e na produo. Essa constatao me leva ao segundo ponto desta exposio, isto , o trabalho das mulheres pela sade. Vrios estudos j observaram o fato de as mulheres serem profissionalmente as principais produtoras de cuidados sanitrios dentro e fora da famlia (CRESSON, 1991; AMOSS, 2004). A boa sade da famlia de responsabilidade materna, ou feminina, comea no cotidiano: a me, ou outra mulher da famlia, que se encarrega da alimentao, da higiene, das idas ao mdico e da administrao dos remdios, quando necessria. De fato, a famlia pode ser pensada como um lugar de produo desses cuidados, em ltima instncia, um lugar de produo da sade: (..)consideremos a famlia como um lugar de produo (...) e mais particularmente como um lugar de produo dos seres humanos (...) Nesta perspectiva, a produo da sade uma finalidade
2 A utilizao do conceito de relaes sociais de sexo contribui para enfatizar os antagonismos e a dominao entre os sexos. Essas relaes subentendem a existncia de uma diviso sexual do trabalho (KERGOAT,1996). O conceito de gnero ressalta as relaes de poder, as representaes simblicas, a identidade subjetiva (SCOOT, 1990). A utilizao desses dois conceitos no excludente - os dois respondem pela construo social das diferenas entre os sexos, desconstroem as determinaes biologizantes do feminino e do masculino, enfatizam o relacional e o transversal, articulam-se complexidade dos processos sociais - permitindo-nos uma anlise mais rica da realidade.

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essencial da famlia, compreendida como unidade de produo dos seres humanos, porque ela assegura de alguma maneira a qualidade do produto. As tarefas diretamente ligadas produo dos seres humanos nas sociedades industrializadas incluem a maternagem, a assistncia s necessidades dos membros da casa e o trabalho domstico, tarefas que so confiadas s mulheres. (SAILLANT, 1991, p. 13) O trabalho exercido pelas mulheres sade da famlia comea com a contracepo, continua na gravidez, se intensifica com a presena das crianas e estende-se ao longo da vida, culminando com a ateno s pessoas idosas. Estes cuidados so relativos preveno das doenas, administrao do tratamento aos doentes e manuteno cotidiana da sade da famlia, constituindo-se em um trabalho como outro qualquer. O fato de esses cuidados femininos sade na famlia estarem associados expresso do afeto dificulta seu reconhecimento como trabalho. O trabalho domstico em geral j no tem esse reconhecimento, no caso dos cuidados sade ele ainda mais difcil, pois envolvem a vida, o amor, a morte. Tal trabalho uma dimenso da diviso sexual do trabalho na famlia e sociedade, diviso esta que, segundo KERGOAT (1996), est na base das relaes sociais de sexo/gnero. Essa diviso produz e ao mesmo tempo produzida pelas relaes sociais de sexo/ gnero3 . Se a manuteno da sade passa necessariamente pelo mbito da casa e do privado ela est, tambm, presente no espao pblico mediante a efetivao da atividade feminina de cuidar (SCAVONE, 2004). Esses cuidados atravessam toda a malha social o privado e o pblico sendo, na maioria das vezes, realizados por mulheres. Isso ocorre, tambm, nas profisses mdicas, paramdicas e de assistncia social: em 2002, por exemplo, 17% de mulheres brasileiras, presentes no mercado de trabalho,
3 Considerando as horas semanais dedicadas aos afazeres domsticos por sexo no Brasil o seguinte dado d uma idia da diviso sexual do trabalho na famlia brasileira: 47,5% de mulheres dedicam entre 17-40 horas semanais s atividades domsticas versus 15,2 % dos homens. Mulher, Trabalho e Famlia (Fundao Carlos Chagas, FIBGE/PNAD, 2000) in www.fcc.org.br 4 Ver O lugar das Mulheres no Mercado de Trabalho in www.fcc.org.br

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estavam exercendo atividades nas reas de sade, educao e servios sociais, contra apenas 3,4% de homens4 .

CUIDAR, CURAR E AGIR: AS MULHERES E A SADE Para uma melhor compreenso do trabalho de cuidar interessante analisar a distino feita entre as palavras inglesas to care (cuidar) e to cure (curar) que traduzem historicamente a constituio do saber/poder mdico que separa as atividades dos cuidados da vida (preventivos) com aquelas ligadas a reparao instrumental do corpo doente (curativos). Isso distingue tambm os saberes, separando aqueles ligados ao cuidar, os quais geralmente as mulheres dominam, daqueles ligados ao reparar, cujo domnio est com a cincia mdica, SAILLANT (1991). Essa separao desvaloriza o cuidar em si, expurgando-o do campo mdico profissional e restringindo-o ao campo do privado, afetivo, familiar, logo, do no profissional. Alm disso, h nessa distino a idia de que o cuidar inato s mulheres e no construdo socialmente. O mesmo ocorre com o conjunto de conhecimentos historicamente construdos pela experincia das mulheres nos cuidados sade. Os cuidados pela sade no so frutos de uma determinao biolgica entre os sexos, mas sim das relaes sociais de sexo/gnero. Cabe lembrar nesta argumentao uma outra distino, caring off e caring for. Estas expresses na lngua inglesa remetem aos gneros masculino e feminino respectivamente: as preocupaes dos homens com suas famlias se fazem, tradicionalmente, mediante a funo de provedor (caring off), enquanto as preocupaes das mulheres se fazem mediante os cuidados diretos e cotidianos que elas realizam no interior da famlia (caring for) (SAILLANT, 1991). Embora essa distino se apie em um modelo tradicional de famlia, ela contribui para compreender melhor a relao do gnero com a sade, que ultrapassa as barreiras do campo familiar e transversal a todo o espao social. CRESSON (1991) classificou os cuidados pela sade como trabalho sanitrio profano, que consistiria num trabalho voltado para sade dentro da famlia e no remunerado. STRAUSS et alli. (1985) o consideram como

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trabalho sentimental. Tal trabalho, incluindo os cuidados relativos sade reprodutiva, uma das dimenses da diviso sexual do trabalho na famlia, uma atividade domstica invisvel e no remunerada. Cabe lembrar que os cuidados das mulheres pela sade podem se dar em diversas situaes: com a(o)s filha(o)s, com os companheiros, com as pessoas idosas (filha cuidando da me, do pai ou dos avs), com o/as doentes, enfim, aparecem relacionados s mltiplas manifestaes do amor familiar: materno, ertico, filial, fraternal. O conjunto destes cuidados relatado como: educao da sade e preveno da doena, assistncia e tratamento das pessoas doentes dependentes (SAILLANT, 1991), evidenciado sua transversalidade aos campos institucionais da sade e da educao. Esses cuidados implicam, tambm, um saber que, geralmente, apoiado em uma experincia acumulada, ou no prprio aprendizado dessa experincia entre as mulheres da famlia, da comunidade: na transmisso do conhecimento sobre as propriedades dos alimentos, nos hbitos de higiene pessoal e corporal, em uma ateno especial sade, enfim, eles so colocados em prtica por uma concepo que visa prevenir a doena e manter a sade da famlia, contribuindo, assim, sade da sociedade. Em pesquisa sobre os impactos s famlias das doenas profissionais relacionadas ao amianto (SCAVONE et al. 2000) observamos que as perturbaes ocorridas no cotidiano da vida familiar, frente s doenas crnicas ou mortais, e a tenso constante dos familiares provocada pela quase certeza da perda prxima de um ente querido (arrimo econmico do grupo domstico) foram administradas pelas mulheres, constituindose em um dos desdobramentos dos cuidados das mulheres pela sade dos doentes. Verificamos, alm disso, que os cuidados dispensados aos companheiros doentes geraram um conhecimento prprio (no-mdico) sobre a doena, conhecimento este que classificamos de saberes profanos: O convvio com as manifestaes da doena, com o tratamento mdico indicado e o conhecimento do temperamento do doente lhes possibilitou construir um conjunto de prticas e saberes

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relacionados doena. Representar a doena do marido, como um verme bravo, que vai comendo e soltando gua de seu pulmo, ou como uma casca preta no pulmo que lhe atrapalharia a respirao, uma forma de entendimento da doena e de suas causas (j que havia a relao da casca preta com o amianto) construda na relao com a doena. Tratar com alimentao reforada a debilidade fsica do doente, a falta de ar com o abano dos filho/as, a dor com o passar pomada, dar os medicamentos nas horas certas e correr ao hospital nas crises agudas so um conjunto de prticas do tratamento familiar indispensveis manuteno da vida . A evoluo da doena faz com que a esposa aprenda que o marido no pode se abaixar, pois isto lhe tampava o peito e que as dores fortes causavam-lhe tristeza, irritao e mau humor. (SCAVONE et allii. 2000, p.47). Por outro lado, em outra pesquisa, entre mulheres de camadas populares do nordeste brasileiro, foi verificado que uma representao recorrente da maternidade a do dever e responsabilidade do cuidar da sade dos filho(a)s, em geral, relacionada ao amor (SCAVONE, 2004). Constatou-se que esse cuidar estava, tambm, fundamentado num conhecimento emprico sobre os efeitos benficos de alimentos, ervas, plantas medicinais, chs e remdios caseiros empregados no perodo da gestao, no parto e para tratamento do/as filho/as, ou de outros doentes da famlia; enfim, que esses cuidados, tambm, geravam um saber. Cabe ressaltar que esses saberes sobre a sade, construdos na prtica dos cuidados, tambm, geram poderes s mulheres na famlia e sociedade: na relao com os doentes, com os outros membros da famlia, com os agentes institucionais de sade, na comunidade, conforme foi constatado nessas pesquisas. A centralidade da figura materna um bom exemplo das relaes de poder das mulheres em matria de sade, pois indica a me como a pessoa que conhece melhor os sentimentos e sofrimentos de seus filho(a)s. Tal desempenho tambm foi observado em uma pesquisa com crianas que se submetiam hemodilise em suas casas, na Frana. AIACH (1989, p.204) reproduz a fala de uma mulher sobre sua relao

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com o filho doente: somente uma me suscetvel de escutar o sofrimento de seu filho e de realizar o trabalho mdico com o mximo de rigor possvel. Reconhecendo-se como as nicas que podem (tm poder para) e sabem cuidar da sade de seus filho/as, as mulheres subjetivam a estrutura dominante que lhes designa como cuidadoras, ao mesmo tempo em que fortalecem seu espao de poder dentro da famlia e da sociedade com a ampliao desse capital simblico, que o conjunto de saberes acumulados em relao sade. Mas, se esse capital lhes coloca em posio de poder, ele no esconde, por outro lado, o fato de ser produzido pelas relaes de dominao masculina, que consideram os cuidados sade como naturalmente femininos. possvel dizer que esses saberes/poderes seguidamente se transformam em agir, compondo e ampliando as lutas sociais. Cabe lembrar, conforme constatamos no caso das doenas profissionais relacionadas exposio ao amianto, o lugar das vivas dos trabalhadores atingidos, que ao buscarem reconhecimento oficial da doena, lutando pelo banimento do amianto junto s associaes, tornam-se ativistas da luta social pela sade (SCAVONE et al. 2000)5 . Todas essas proposies sugerem que as mulheres no espao privado e pblico so consideradas e, na maioria das vezes, se consideram como as principais produtoras das prticas da sade e transmitem um capital simblico que concebe a sade como muito mais do que uma simples ausncia de doenas. Entretanto, essas prticas, quase sempre evidentes, mas nem sempre evidenciadas, revelam a relao histrica das mulheres com a sade, que, passando pelos seus corpos, especialmente pela reproduo, tambm as leva em busca dos saberes mdicos institucionais. Os poderes decorrentes do conjunto de saberes adquiridos (profanos e institucionais)
5 Isso ocorre, tambm, com outras doenas. Miriam Grossi, no debate deste texto, lembrou , oportunamente, do envolvimento poltico das mes que perderam seus filhos em decorrncia da AIDS.

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reforam a relao das mulheres com a sade, que interessadas pela preveno, pelos cuidados, pela cura, pelo reconhecimento social da doena e seu conseqente planejamento poltico, so as freqentadoras mais assduas dos servios e consultas de sade. A sade e seus cuidados tornaram-se um affaire de mulheres.

PENSAR O GNERO NAS POLTICAS SOCIAIS A naturalizao das habilidades socialmente construdas pode intervir no encaminhamento de polticas pblicas. A dedicao das mulheres aos cuidados de sade, o fato de reunirem tanto o afeto quanto competncia no tratamento do/as doentes, podem ser elementos importantes efetivao dessas polticas, mas, por outro lado, podem significar uma sobrecarga de trabalho s mulheres, impedindo-as de se realizarem em outras esferas do social. A implantao do sistema de hospitalizao domiciliar na Frana, por exemplo, evidenciou que so principalmente as mulheres da famlia que se responsabilizam por esse tipo de hospitalizao (FRAVOT, 1988; BUNGENER,1987), dando-lhe uma dimenso afetiva e domstica e, sobretudo, juntando a cura s noes de preveno. Sem me ater aos possveis benefcios desse sistema para o/as doentes e a economia que ele pode representar para o Estado, devo lembrar que ele tende a reproduzir as relaes sociais de sexo/gnero, prejudicando as mulheres da famlia e aliviando a responsabilidade pblica e social da sade. Todos os elementos abordados nos levam a afirmar que as polticas pblicas de sade devem estar atentas questo de gnero, pois ela se constitui em umas de suas questes primordiais, sobretudo, em se tratando de um Programa de Sade da Famlia. Evidentemente, esta questo deve estar associada s questes de classe e de raa. E, tratando de gnero, no podem deixar de lado os problemas intragneros que afloram na relao de poder entre as mulheres que praticam as polticas e aquelas que as utilizam, entre as mulheres que assistem e as que so assistidas. De um lado temos as mulheres com um cuidar/saber/poder historicamente constitudo no campo da sade, de outro lado, temos a

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sociedade atribuindo-lhes uma funo decorrente desse saber. A grande questo, em se tratando da histrica relao gnero e sade, conceber uma poltica de sade que no jogue fora essa histria e, ao mesmo tempo, busque incluir os homens. Vale dizer que o aproveitamento desse cuidar/ saber/poder para a efetivao de polticas sociais na rea da sade incontestvel e, dificilmente, poderia ser dispensado6 . Entretanto, h que se introduzir nos Programas de Sade uma poltica de gnero mais incisiva, efetuando trabalhos educativos com o/as agentes de sade, com o/as freqentadores/as dos postos, com as famlias nas escolas que sensibilizem os homens para a realizao dos cuidados. Um desafio a ser realizado um amplo trabalho de educao que abranja, tambm, os currculos das escolas primrias, secundrias, universitrias, especialmente, as da rea da sade7 . Alm de um trabalho que faa tambm as mulheres confiarem nos homens como cuidadores. Evidente que tudo isso implica em uma verdadeira revoluo na diviso sexual do trabalho e, em ltima instncia, nas relaes de sexo/gnero. Mas, como nenhuma transformao social profunda ocorre por um toque de mgica, as propostas e as pequenas aes podem estar abrindo o caminho para as mudanas. No mbito do privado a diviso acima apontada clara, sobretudo nas famlias heterossexuais, tornando-se indiscutvel nas famlias monoparentais chefiadas por mulheres e devendo ser mais pesquisada nas famlias homossexuais. No mbito do espao pblico a diviso tambm clara, as mulheres exercem profissionalmente e em peso as tarefas do cuidar: enfermeiras, fisioterapeutas, farmacuticas, nutricionistas, fonoaudilogas, massagistas, tantas profisses que estando em torno da constelao mdica do curar, cumprem o trabalho de prevenir
6 A situao do trabalho das mulheres no Brasil refora esta assertiva, pois embora representem 42.5% da Populao Economicamente Ativa (PEA) em 2002, as mulheres concentram-se ainda em atividades informais e empregos domsticos, que em geral lhes possibilitam maior flexibilidade de horrios. Elas representam um pouco mais de 1/3 de empregados no setor formal, 35,8% em 2002. (Fundao Carlos Chagas, FIBGE/PNAD, 2000) in www.fc.org.br 7 O alcance de trabalhos desse tipo, nas universidades, ainda est muito restrito rea acadmica.

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e auxiliar o tratamento central indicado pela medicina. Com base nessas asseres, muitas perguntas ficam em aberto e a realizao do Programa de Sade da Famlia pe-nos questes tortuosas e difceis de serem respondidas, especialmente no que concerne questo de gnero: continuamos reproduzindo na sade a diviso sexual do trabalho domstica? Como recuperar o saber-poder feminino do cuidar em favor da construo de uma sociedade saudvel, sem acirrar a dominao masculina? como fazer propostas de expandir esses cuidados, desconstruindo a diviso sexual do trabalho na sade, tal como propusemos (aqui o plural se refere ao feminismo) para a diviso sexual do trabalho domstico? E uma provocao para ns mulheres: queremos abrir mo do nosso saber-poder em relao sade? Caso sim, como faz-lo sem perder um pedao de nossa histria e identidade?

Lucila Scavone. Professora livre docente do Ps-Graduao em Sociologia/UNESP e Pesquisadora do CNPq. Integrante do GT Gnero da ABRASCO e da Rede Feminista de Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos. Autora dos livros: Gnero y Salud Reproductiva em Amrica Latina/LUR e Dar a Vida e Cuidar da Vida: Feminismo e Cincias Sociais/Edunesp.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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LA FAMILIA COMO

FOCO: CUESTIONES EN JUEGO,

PROBLEMATIZACIONES DE GNERO

Dra Perla Vivas*

Cada vez hay ms evidencia que los resultados saludables estn relacionados con los estilos democrticos en la esfera domstica ( OPS / OMS - Seminario de Familia - mayo 1997) Toda accin de promocin de salud debe jerarquizar el papel de las familias en la calidad de vida de sus miembros y el adecuado desarrollo de potencialidades de los menores, en particular los vnculos de tolerancia, equidad de gnero y no discriminacin.

FAMILIA PROMOTORA DE SALUD La Familia como primera escuela de hbitos y socializacin Es en este espacio donde se desarrollan los primeros hbitos de higiene, los hbitos de intimidad, de respeto a s mismo, la propia estima y el autocuidado, as como el respeto a los otros y el mutuo cuidado. Se incorpora el modelo de aprender a aprender: relaciones vinculares, manejo del poder y el conflicto, relacin con lo diferente, aspectos stos de desarrollo de la identidad personal vinculados con la salud mental. Todo esto se tie con los modelos de gnero que se incorporan desde la naturalidad de las relaciones cotidianas. En las familias en situacin de exclusin social se hace muy evidente esta falta de accin promocional de la familia: no poseen los recursos
*Dra Perla Vivas, representante da unidade temtica de gnero e municpios na Rede de Mercocidades.

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materiales y simblicos para poder sostener su tarea de apoyo emocional y desarrollo integral de sus integrantes.

FAMILIA Y RIQUEZA VINCULAR: DETERMINANTE DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO La calidad de los vnculos intrafamiliares, y en particular hacia los ms pequeos el estmulo precoz (el lenguaje, las canciones, las caricias) contribuyen de forma decisiva en los procesos tempranos del crecimiento y desarrollo, favoreciendo la adecuada adquisicin de capacidades de comprensin y de lenguaje fundamentales para un desarrollo integral de futura ciudadana. FAMILIA: PRIMERA ESCUELA DE VALORES Es en la familia donde se aprenden primeramente valores tales como la tolerancia, la no discriminacin, la justicia, la solidaridad, y sus correspondientes antivalores la agresividad, la exclusin, la injusticia, el egosmo, junto con la violencia y el maltrato. Tambin se incorporan visiones en relacin con la equidad o inequidad de gnero, a travs de los roles femeninos y masculinos de progenitores y otros miembros del hogar. SITUACIONES FAMILIARES que no favorecen el aprendizaje hacia la equidad y la democracia, y que deben ser consideradas por los equipos de salud y cualquier equipo social. = VINCULOS DE GNERO no equitativos = VINCULOS DEBILES (Adult@s / ni@s) Situaciones de pobreza y exclusin Ausencia prolongada de progenitores = DIFICULTADES EN LA PUESTA DE LMITES Incorrecta comprensin de la cultura de derechos Poca presencia de progenitores Desidia / depresin materna y/o paterna VNCULOS DE GNERO NO EQUITATIVOS Los estereotipos de gnero en el seno de la familia favorecen la inequidad hacia las mujeres, tanto en lo que refiere a la desigual carga de tareas en el mbito domstico como hacia el manejo del poder,

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incluyendo el ejercicio de distintos tipos de violencia. En particular a travs del trabajo domstico de las mujeres y a su participacin en la esfera de cuidados de hijos y padres, que se suma al trabajo extra-domstico cada vez ms frecuente, se favorece la sobrecarga fsica y emocional que conlleva con frecuencia a distintas formas de stress, cuadros depresivos, angustia, dependencia de psicofrmacos. Este modelo de distribucin de tareas domsticas con estereotipo de gnero parece disminuir en parejas jvenes de extraccin social media y alta en caso de que ambos trabajen, cuando se comienza a visualizar una mayor participacin del varn en los cuidados de los hijos, -y algo menos en las responsabilidades domsticas-. Esto tambin se visualiza en clases ms deprivadas pero no excluidas ante la situacin de desempleo del varn, manteniendo la mujer su fuente de empleo muchas veces como domstica en otro hogar, por lo que el varn concurre a veces a la escuela -llevando a los hijos o hablando con la maestra- , o concurre al control de salud, asumiendo roles que lo enriquecen y enriquecen el compartir de la pareja, as como el aprendizaje menos sexista de hijos e hijas. Por otro lado, los hogares con jefatura femenina muestran la sobrecarga de la labor domstica y extradomstica, favoreciendo una visin sexista y omnipresente de la mujer, con figura masculina ausente o de fcil recambio, muchas veces sin asuncin de responsabilidades hacia el hogar. En lo que refiere a las distintas formas de violencia, la inequidad de gnero en el seno familiar tambin perjudica a muchas mujeres, ms all del mayor grado de autonoma conseguido por mujeres con labores extradomsticas. Esta violencia tambin puede tener expresiones hacia nias y nios, en particular bajo la forma de abuso sexual hacia las nias en particular.

DEBILIDAD DE LOS VNCULOS En familias con alto nivel de exclusin, sean ellas del tipo que sean

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nuclear, monoparental, extendidas se asocia en muchos casos la baja autoestima de la madre o los padres, as como cuadros depresivos de los mismos asociado en muchos casos a consumos problemticos de sustancias, y se verifica una gran pobreza en los vnculos, menor carga de cuidados hacia los hijos, menos estmulos en particular del lenguaje que se vuelve ms violento y represor casi a permanencia alto grado de intolerancia verificndose mayor nmero de situaciones de negligencia hacia los nios y menor apoyo afectivo. Esto se comprueba en el mbito sanitario en el descenso del nivel de controles en salud y la baja cobertura de vacunacin, as como en situaciones de dficit de higiene y adecuada nutricin, en el mbito educativo en la alta desercin escolar, a nivel comunitario en la mayor prevalencia de ndices de distintas formas de violencia y abuso de sustancias. En estos mbitos se sealan con frecuencia una gran movilidad de los nios en el seno de la comunidad o hacia otros miembros de la familia abuelos o tas quienes cumplen en muchos casos los apoyos bsicos y deben ser tenidos en cuenta como tales por los responsables del control sanitario de los nios. Observamos cada vez ms situaciones de negligencia familiar en relacin con los cuidados, en particular hacia nios, debiendo solicitarse la actuacin de la justicia como medio coactivo o an proponer el retiro de la patria potestad. An con relacin a polticas sociales que apoyan a la familia en sostn alimentario en particular, mantienen una modalidad asistencialista que no fortalece al interior del ncleo familiar la cultura de la preparacin del alimento y del consumo grupal con lo que sta posee de fortalecedora de vnculos de pertenencia y de proteccin. Situaciones de deprivacin afectiva tambin se verifican en ncleos familiares de holgada situacin econmica, con ambos progenitores con largas jornadas de labor, y ni@s con pobreza de vnculos afectivos en manos de cuidadores, o largas jornadas en colegios, o largas horas frente a las pantallas.

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DIFICULTADES EN LA PUESTA DE LMITES Del modelo patriarcal autoritario predominante de antao se ha pasado a una crianza con dficit de lmites, sustentada en algunas situaciones por la oposicin al modelo anterior, buscando la afirmacin de derechos de l@s ni@s en el seno de la familia. En otras situaciones la falta de enseanza de lmites obedece a desidia o apata, a carencias severas en la autoestima que incluye la desvalorizacin de los roles materno y paterno. La poca presencia de los progenitores en el mbito familiar tiende a ser compensada con exagerada permisividad, sustentada en ocasiones en sentimientos de culpabilidad ante las ausencias. La dificultad en asegurar lmites claros en la crianza conlleva ms adelante a situaciones de descontrol hacia l@s hij@s donde se aplica la violencia en forma indiscriminada, - gritos y golpes que favorecen la debilidad vincular y el descrdito, as como la enseanza del descontrol y del pasaje inmediato a la accin. ALGUNAS REFLEXIONES CON RELACIN A LOS SERVICIOS DE SALUD Y EL ABORDAJE FAMILIAR DESDE LA EXPERIENCIA DE URUGUAY Debilidades en el abordaje de polticas de salud hacia la familia en Uruguay en general Falta de polticas sanitarias que favorezcan intervenciones integrales e integradoras hacia la familia en su conjunto. Persistencia de modelos de atencin dirigidos a la persona y fragmentarios. Dficits de formacin y de reflexin sistemtica de los decisores y de los equipos de salud con relacin a la identificacin sistemtica de los procesos familiares, sus riquezas como factores de proteccin y sus problemas como factores de riesgo. Falta de programas asistenciales y mbitos de prestaciones hacia TODOS los miembros de la familia. Dficit de propuestas de atencin integrales hacia adolescentes y hacia adultos varones, incluyendo espacios de atencin hacia sus responsabilidades reproductivas. An

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incipiente desarrollo a nivel nacional de programas de atencin integral a la mujer. Pocas propuestas de intervencin en promocin y educacin para la salud que integren a miembros de la familia, en particular hacia madres / padres / otros adultos a cargo. No se favorece y estimula la presencia del varn en los servicios de cuidado de los nios. POSIBLES ABORDAJES FACILITADORES Desde la experiencia de Montevideo en particular El Municipio de Montevideo implementa desde hace 14 aos un Programa de Atencin Zonal a la salud con enfoque de APS, - con nfasis en el cambio de paradigma de atencin privilegiando la promocin y la prevencin - sobre la base de la orientacin permanente a los tcnicos, al trabajo en equipo interdisciplinario, a la cooperacin barrial interinstitucional y la participacin vecinal, con enfoque de riesgo social y de equidad de gnero. Esto ha significado una fortaleza al momento de entender y promover el fortalecimiento de los vnculos familiares y en particular de la equidad a su interior, si bien resta mucho por hacer hacia la formulacin de planes de promocin de salud familiar. Fortalezas presentes: La inclusin del enfoque de gnero en toda accin promocional o asistencial permite conocer las situaciones de inequidad que se viven en cada seno familiar y realizar la consejera partiendo de dicho diagnstico. Formacin tcnica en gnero y violencia domstica y maltrato infantil facilita el diagnstico oportuno y la adecuada consejera. Tambin contribuye a esto la cartelera alusiva que seala que en los servicios se atienden consultas en estas situaciones. Cambio de paradigma de atencin, con nfasis en la participacin y en la promocin de salud, con escenarios de participacin en grupos de autoayuda y de promocin de salud (madres / padres de recin nacidos,

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diabticos e hipertensos, etc) Participacin y promocin de redes comunitarias barriales para abordajes de problemticas de forma interinstitucional (redes de infancia, de prevencin de drogas) donde la familia es uno de los ejes de intervencin. De todos modos sealamos como necesidad para reforzar el enfoque familiar de las prestaciones: Se requiere mayor capacitacin al equipo de salud en el abordaje familiar, de forma de sistematizar el anlisis de la misma en cada consulta, visibilizando los factores protectores y despistando los factores de riesgo. Incluir un diagnstico bsico de familiograma en la historia clnica Fomentar actividades de promocin de salud especficas hacia el fortalecimiento familiar, consistente en grupos de padres / abuelos con la inclusin de la temtica familiar, roles, vnculos, puesta de lmites, expresin de la afectividad. Proponer y visibilizar espacios fsicos y horarios, as como equipos de atencin, hacia adolescentes de ambos sexos en abordajes integrales, y hacia hombres, incluyendo servicios de consejera en sexualidad y anticoncepcin, facilitando el acceso a todos los miembros de la familia. Finalmente, sealamos que las intervenciones hacia las familias desde los equipos de salud deben formar parte de polticas sociales amplias, intersectoriales e interconectadas, desde mbitos escolares, sociales comunitarios, recreativos y comunicacionales. Se trata sin duda de un mbito complejo de intervencin que exige mltiples miradas y reorientacin clara de todos los mbitos hacia la promocin de salud con participacin de las comunidades involucradas.

Perla Vivas. Mdica. Assessora da Diviso Sade e Programas Sociais. Coordenadora do Programa de Ateno Mulher (PAIM).

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VIOLNCIA CONTRA MULHER E PROGRAMA SADE DA FAMLIA: A EMERGNCIA DA DEMANDA NA

VISO DOS PROFISSIONAIS
Karina Barros Calife Batista

A literatura internacional sobre violncia contra mulher tem-nos mostrado a grande magnitude do problema, sua disseminao em todo o mundo e as graves conseqncias para a sade das mulheres que so vtimas de violncia. Considerar que os efeitos sobre o bem-estar fsico e mental dessas mulheres so importantes, resultam em danos para sua sade e que, portanto, a violncia um problema que nos diz respeito como tcnicos, estudiosos ou prestadores da assistncia sade, no tarefa fcil e nem est claro para todos. Os profissionais de sade em geral no identificam a violncia como um problema de sade (SUGG; INUI, 1992). Quando o fazem, nem sempre do a devida importncia, o que se pode observar pelo fato de que no fazem o registro dessa queixa, mesmo que espontaneamente proposta pela mulher, em pronturio mdico. Em So Paulo, um estudo em um servio de ateno primria demonstrou que entre 50 a 60% das mulheres relataram episdios de violncia, pelo menos uma vez na vida e que o estudo dos pronturios das mesmas mostravam apenas 10% de registros (SCHRAIBER; DOLIVEIRA, 1999). SUGG e INUI (1992) realizaram um estudo at hoje muito utilizado como referncia em pesquisas com profissionais e servios de sade acerca da questo da violncia contra a mulher, em que buscaram estudar quais as maiores barreiras para deteco do problema por profissionais mdicos. Especialmente importante para nossa discusso relatar que

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foram feitas entrevistas abertas com 38 profissionais mdicos, em sua maioria prestadores de cuidados na ateno primria, mais especificamente mdicos de famlia e que faziam parte de uma rede de servios em Washington. O objetivo do estudo era buscar as dificuldades percebidas por esses profissionais para a identificao do tema. Os autores utilizam no ttulo uma associao com a mitologia, onde referem que trabalhar com a violncia difcil como abrir a caixa de Pandora. Segundo a mitologia grega, Pandora foi quem abriu a caixa que Zeus havia enviado para a humanidade, libertando assim todos os males1. Os profissionais que esto atuando no Programa Sade da Famlia (PSF) tm apontado, nas vrias oportunidades de capacitao, a violncia intrafamiliar como um dos maiores problemas por eles encontrados, talvez por esse trabalho envolver um olhar diferenciado acerca da dinmica familiar. A sensibilizao dos profissionais para a existncia e magnitude do problema, e o reconhecimento quanto a ser esse um problema que lhe diz respeito como profissional fundamental. No entanto, somente essa sensibilizao no d conta do referido problema. Nessa direo, discutir como tornar a violncia visvel, mas tambm de imediato como ter respostas mnimas para poder acolher, so questes ainda pouca desenvolvidas. Tive a oportunidade de ser mdica de famlia de uma equipe durante dois anos, quando iniciei alguns questionamentos acerca dessa prtica assistencial, apesar da certeza da diferena de seu processo de trabalho, da crena em sua possibilidade renovadora e da qualidade geral da proposta. Fui tambm coordenadora do PSF das cidades de Mau e So Paulo, alm de coordenar atualmente o Plo de Educao Permanente
1 Pandora representa para a mitologia o lado feminino da natureza humana; o instinto, o sentimento, a imaginao e a intuio que devem nortear as pessoas para a verdade. A caixa enviada por Zeus humanidade algo terminantemente proibido. Ela contm o conhecimento da realidade da vida, e, aberta, libera a doena, a insanidade, o vcio, a maldade no mundo, o que indica a morte da ingenuidade e da fantasia. Esse mito foi citado repetidamente pelos entrevistados e demonstra o medo de se trabalhar com os demnios e os males que poderiam ser liberados ao se tratar do assunto (SUGG; INUI, 1992).

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da Grande So Paulo, responsvel pela capacitao dos profissionais do PSF na regio. Todo esse tempo trabalhando como profissional da prtica assistencial ou convivendo com profissionais que desenvolvem esse papel, seja em capacitaes ou em atividades de coordenao, motivou-me a estudar algumas questes, de importncia para mim, no referido Programa. Em especial, da violncia domstica, cujas primeiras abordagens eu j havia realizado quando desse meu trabalho. Instigou-me como estariam sendo abordadas, tratadas e resolvidas questes que de incio no estavam sendo previstas como atribuio da equipe, ainda que no cotidiano e de forma to freqente, saltavam aos nossos olhos: a violncia, particularmente a violncia domstica e sexual contra as mulheres.

POTENCIAS E LIMITES PARA ABORDAR SITUAES DE VIOLNCIA Os servios de Sade so um espao privilegiado de escuta e observao e que as mulheres vtimas de violncia tm um padro de uso repetitivo dos servios, desenvolvendo problemas de sade como: dores crnicas, incapacidade fsica, uso de lcool e drogas, alm de ser um problema de grande magnitude e alta prevalncia. Os profissionais de sade, como referimos, no identificam violncia como um problema de sade, o que agrava o problema. A hiptese inicial era de que os profissionais do PSF pudessem, pela sua prtica especfica, ter maior visibilidade e acolhimento do problema. Algumas questes abordadas pelo PSF me fizeram pensar dessa forma, entre essas a grande proximidade da vida familiar e comunitria, o acolhimento universal, por trazer a problematizao da resolutividade em questo, por pretender trabalhar de modo intersetorial e pela caracterstica do PSF de ser um contexto instaurador de necessidades. (SCHRAIBER & MENDES-GONALVES) O PSF nos traz uma grande vantagem organizativa e prtica relativamente ao vnculo profissional-clientela no cotidiano do trabalho, uma vez que estes profissionais, ao se defrontarem direta e cotidianamente

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com as falhas e as exigncias das suas prprias intervenes, podem por isso, passar a ser eles prprios os controladores da qualidade e dos resultados da assistncia prestada. Na proposta do PSF, as famlias e pessoas atendidas pelo profissional de sade so sempre as mesmas, mantendo uma periodicidade de visitas, grupos e consultas, sendo freqentemente questionadas acerca de seus problemas e necessidades de sade, o que permite um olhar especfico e reiterado a cada uma delas; o que conseqentemente resulta na percepo da recorrncia de alguns acontecimentos. Isso posto, podemos dizer que o PSF posiciona-se, pelos desafios acima considerados e ainda em curso, como uma proposta de grande abertura a problemas do tipo violncia domstica e sexual, com possibilidades reais de interveno. De outro lado, a abertura apenas o incio desse desafio. A grande proximidade entre profissionais e usurios de servios que o programa cria, que vai desde o diagnstico de necessidades de sade passando pelo trabalho com a comunidade at as visitas s famlias realizadas pelos agentes e demais profissionais, leva, a meu ver, criao de vnculos e empatias necessrios abordagem de um tema to sensvel e complexo como a violncia domstica. Por outro lado, a proximidade tambm pode representar um obstculo aos profissionais pela dificuldade j reconhecida, de trabalhos com agressores no mbito domstico e privado. Suponho que o sentimento de impotncia sentido por todos os profissionais que trabalham com esses casos continua aqui presente e provavelmente mais forte, mas a possibilidade de escuta e a diminuio da invisibilidade desses casos parecem ser tambm maiores. O PSF trabalha com uma lgica que permitiria o teste da eficcia tcnica ou do sucesso da resolutividade, pois sendo as famlias e os indivduos que recebem os cuidados sempre os mesmos, j acompanhados em consultas e visitas com periodicidade determinada, ficam claros os casos no resolvidos ou recorrentes. Na proposta do PSF, a idia tradicional de que o mdico diagnostica e trata, a enfermeira organiza e o assistente social ataca as causas

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sociais no o que se pretenderia, mas sim a integrao das responsabilidades, com a sensibilidade para o social e a preocupao com os elos intersetoriais sendo tarefas de todos. A proposta de trabalho intersetorial seria fundamental para o sucesso ou, pelo menos, um grande facilitador do processo de trabalho do PSF, que entendendo sade como qualidade de vida e no apenas como ausncia de doenas, precisa lanar mo de um trabalho conjunto com outros setores do poder pblico, agncias governamentais e nogovernamentais, e considerar o nascimento de novas profisses no setor sade, que podem contribuir para uma melhor qualidade de vida de uma determinada populao. Segundo PEDUZZI (1998), a interdisciplinaridade caracteriza-se pela intensidade das trocas entre os especialistas e pela integrao das disciplinas, no interior de um projeto especfico de pesquisa (64). No obstante, sabemos das dificuldades prticas e tambm conceituais para a discusso de tal questo. O PSF nos prope uma prtica diferenciada que lanaria mo da interdisciplinaridade como uma das ferramentas para resoluo de problemas de sade das famlias sob seus cuidados. A sade como integralidade no permite a fragmentao em sade fsica, psquica e social e deve ser entendida na interface das diversas disciplinas, questo que se torna ainda mais complexa quando passamos da dimenso individual para a esfera coletiva da sade. Nenhuma disciplina por si s d conta desse objeto, devendo-se, ainda, abrangerse conhecimentos considerados no cientficos, que seguramente seriam includos em um quadro ampliado para entender a sade, seja na preveno, no diagnstico ou no tratamento. (DOLIVEIRA, 1996; MARSIGLIA; OLIVEIRA, 2000) No obstante, uma srie de questes est a nosso ver na base da positivao e conquista da interdisciplinaridade e pouco conhecido ainda. Seriam elas, por exemplo, as dificuldades de linguagens regionais, as dificuldades e facilidades comunicacionais, a ausncia da percepo do desconhecimento do contedo tcnico e profissional de certas reas por excesso de familiaridade com os processos de trabalho e o

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reconhecimento do desconhecimento de algumas atuaes importantes, porm estranhas sade: direitos humanos, questes policiais e certos contextos da vida comunitria. Ora, se o PSF pensa na conduo do seu processo de trabalho levando em conta as questes da interdisciplinaridade, parece-me esse um campo extremamente frtil para o cuidado de questes que necessitam dessa complementaridade e integrao assistencial, como o caso da violncia contra mulher.

PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO SOBRE A VIOLNCIA CONTRA A

MULHER

Este artigo resultado de um estudo mais amplo (Batista, 2003) no qual pesquisamos quatro unidades de PSF da zona leste de So Paulo, com 335 usurias2 entre 15 e 49 anos. Foram analisadas a freqncia e o tipo dos episdios de violncia, o padro do uso dos servios e queixas, o diagnstico e a resoluo dada. Foram tambm estudados os profissionais dos servios quanto a sua percepo do problema. Os instrumentos utilizados na pesquisa dividiram-se em dois blocos: um quantitativo e outro qualitativo. No bloco quantitativo utilizamos questionrio aplicado s usurias com 56 perguntas que identificavam: caractersticas scio-demogrficas, freqncia, tipo e gravidade dos episdios de violncia, leituras padronizadas dos pronturios em servio. No bloco Qualitativo realizamos entrevistas semi-estruturadas com treze profissionais de sade: gerentes de servios, mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade. O roteiro de entrevistas incluiu trs blocos de perguntas, um com o aspecto da trajetria individual, outro com a percepo do fenmeno e o terceiro com os aspectos do servio. As variveis estudadas na caracterizao descritiva foram: a prevalncia e o tipo de violncia, o agressor, os registros de pronturios, as caractersticas scio-demogrficas e reprodutivas das usurias e a comparao do registro no PSF e no restante da amostra mais geral.
2 Dentro de uma pesquisa mais geral, com 3193 usurias em 19 servios de sade da grande So Paulo, coordenada por Schraiber, L.B.

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Na anlise das entrevistas tentamos avaliar, com base na anlise de contedo, qual a percepo dos profissionais, o que eles fazem diante dos casos e a sensibilidade e disponibilidade que tinham para o atendimento dos casos. Em relao tipologia dos servios estudados, percebemos que todos possuam equipes multiprofissionais, sendo trs classificadas como do tipo simples, com apenas equipes de sade da famlia (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade) e as sofisticadas que contavam tambm com psiclogos, assistentes sociais, entre outros profissionais. Percebemos ainda que todas possuam porta de entrada nica e que todas atendem a demanda estimulada e espontnea. Quanto aos pronturios, todas as unidades possuem ficha de atendimento padronizada, cadastro familiar, fichas de visitas domiciliares e pronturios familiares (com pronturios individualizados), percebemos que todos os pronturios do PSF tinham boa qualidade de registro, o que nos chamou ateno pelo quase inexistente registro dos casos de violncia.

PERFIL E EXPERINCIA DAS USURIAS: Quanto s caractersticas scio-demogrficas, podemos dizer que a grande maioria das mulheres estudada nessas unidades de jovens, tendo 53,4% entre 15 e 29 anos, e que a maioria dessas mulheres pertence s classes C (41,5%) e D (40%). Para esta classificao social utilizamos os critrios da Associao Brasileira de Institutos de Pesquisas de Mercado (ABIPEME, 2001). Ao analisar a situao conjugal importante referir que a caracterizao da amostra privilegiou a situao de conjugalidade e/ou a de relacionamento sexual das mulheres preferencialmente ao estado marital ou civil. Assim as usurias foram agrupadas entre as que tinham parceria sexual regular e viviam juntas (casadas e em unio consensual), aquelas que tinham parceria sexual, mas que no viviam no mesmo local e aquelas que estavam, quando do momento da entrevista, sem parceria sexual. Definidas ento as categorias de relacionamentos adotadas na pesquisa, temos que 68% das usurias se definiram como casadas ou vivendo com companheiro e que 15,8% das usurias estavam sem parceiro sexual ou namorado poca da entrevista.

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Declararam ter parceiro/namorado, mantendo relao sexual, mas que no dividiam a mesma moradia, 15,5%. Uma parcela nfima de 0,6% referiu ter parceiro, porm sem relacionamento sexual no momento da pesquisa. A magnitude e caractersticas da violncia em unidades com o PSF implantado no diferem, no geral, da pesquisa maior e coincidem com os ndices das pesquisas nacionais e internacionais sobre o assunto, conforme mostraremos a seguir. Para a obteno dos dados ora apresentados, indagamos s mulheres que estavam casadas ou em unio consensual poca da entrevista se, alguma vez na vida e nos ltimos 12 meses, j haviam sofrido qualquer forma de violncia psicolgica, fsica e/ou sexual pelo companheiro/a ou ex- companheiro/a . Os dados nos mostraram que 35,1% das mulheres entrevistadas nos quatro servios com PSF declararam terem sido vtimas de violncia fsica cometida pelo parceiro atual ou anterior pelo menos uma vez na vida; 11,8% relataram casos de violncia sexual, e a forma de violncia psicolgica foi relatada por 48,7% das mulheres entrevistadas. Se considerarmos a ocorrncia de qualquer forma de violncia, perpetrada por parceiro ntimo alguma vez na vida, 181 usurias (56,2%) responderam j ter sofrido alguma forma de violncia, seja psicolgica, fsica ou sexual ou o conjunto de duas ou mais formas. Notamos ainda uma sobreposio das formas fsica e sexual, ou seja, entre as mulheres que relataram casos de violncia sexual houve tambm o relato de episdio de agresso fsica (Figura 1).

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FIGURA 1. SOBREPOSIO DE VIOLNCIA FSICA, SEXUAL E PSICOLGICA

PERPETRADA POR PARCEIRO ALGUMA VEZ NA VIDA ENTRE USURIAS DAS QUATRO UNIDADES DO

PSF, 2001.

VF = Violncia exclusivamente fsica VS = Violncia exclusivamente sexual VP = Violncia exclusivamente psicolgica VFS = Violncia fsica e sexual VFP = Violncia fsica e psicolgica VSP = Violncia sexual e psicolgica VPFS = Violncia fsica, psicolgica e sexual

Quanto severidade da agresso fsica, das mulheres que relataram j ter sofrido essa forma de violncia por parceiro ntimo ou ex-parceiro alguma vez na vida, 70 (61,9%) sofreram agresso que a classificao do instrumento considera severa, e para 43 destas (38%), a agresso foi considerada moderada, ficando clara a predominncia da forma severa. importante ainda lembrar que a freqncia dos casos de violncia fsica, alm de ter ocorrncia alta, foi tambm considerada repetitiva. Perguntadas quantas vezes ocorreram os episdios de violncia fsica relatados pelo questionrio, entre: uma; poucas ou muitas vezes, 46,7% responderam poucas vezes e 20% apenas responderam uma vez. Em relao s mulheres que relataram experincias de violncia conjugal sexual, apesar de baixa se comparada amostra geral, tambm parece ser repetitiva: a maioria das mulheres refere mais de uma vez ter sofrido violncia pelo mesmo agressor.

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Resumidamente, observamos que no houve diferenas significativas quanto ocorrncia de violncia conjugal nos servios com PSF implantados da zona leste de So Paulo por ns estudados. Vale ainda ressaltar a questo da invisibilidade da violncia em nossa leitura de pronturios; apenas quatro tinham registro de violncia fsica, apesar do nmero muito maior de casos relatados pelas mulheres quando da aplicao do questionrio. Desses casos registrados, todos foram cometidos por parceiro e tambm foram relatados no questionrio. Destaca-se esse aspecto pelo seu lado negativo, isto , o PSF no diferiu dos demais servios quanto ao registro de violncia em pronturio. Lembre-se, como j dito, que os servios PSF foram classificados entre os de boa qualidade de pronturio na comparao com os demais servios da pesquisa mais geral. Fica claro que um nmero nfimo dos casos de violncia sofridos pelas mulheres foi registrado em pronturio, o que nos parece bastante preocupante, ou seja, mesmo quelas mulheres que procuraram o servio de sade para atendimento ou para qualquer outro tipo de ajuda, no tiveram suas queixas registradas e consideradas como pertinentes utilizao dos servios de sade e/ou da ateno dos profissionais desses servios.

A VISO DOS PROFISSIONAIS Levantar questionamentos e sugestes a partir dos resultados desta pesquisa tem me parecido uma possibilidade de contribuio para o processo de organizao da ateno bsica em nosso pas. Tenho tido a possibilidade de manter contato com profissionais do PSF em vrios locais do Brasil. Esse contato, independente da regio, sempre aconteceu em grandes cidades, em metrpoles, em meio s questes da urbanizao desenfreada, e de tantos outros tipos de violncia que assolam nossa civilizao contempornea. Um fato que sempre me chamou a ateno foi repetio da sensao de impotncia sentida e referida pelos profissionais de sade acerca da questo da violncia, especialmente da violncia contra a mulher. A reincidncia dessa questo mostrou que o

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problema da violncia no tem passado desapercebido por esses profissionais. Ao contrrio, a violncia os tem incomodado, e muito, a ponto de desenvolverem vrios sentimentos: impotncia, raiva, medo, indignao, e um desejo de livrar-se do problema por no pertinncia ao campo profissional. Ou ento, ao contrrio, vontade de ter uma forma de dar resposta adequada, saber para onde encaminhar ou o que fazer. Os dados das 13 entrevistas semi-estruturadas com profissionais dos quatro servios, conforme descrito na tabela 1, confirmam estas impresses. Estes profissionais foram selecionados levando-se em conta o critrio de que no tivessem contato prvio com o tema por intermdio da equipe de pesquisa e, portanto, no estivessem particularmente sensibilizados no tema violncia domstica e sexual. Desta forma, foram excludos os profissionais que participaram das oficinas da pesquisa mais geral como representantes oficiais de seus servios, pois se entendia que estes apresentavam percepes ou entendimentos j diferenciados em decorrncia de vrios treinamentos da prpria pesquisa.
UNIDADE DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA,

TABELA 1 DISTRIBUIO DOS PROFISSIONAIS ENTREVISTADOS SEGUNDO A 2001. Unidades de Sade Profissionais
USF Vila Guilhermina USF Jardim Robru USF Jardim Campos USF Gleba Pssego Total 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem 1 ACS, 1 gerente 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 ACS 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem, 1 ACS 1 auxiliar de enfermagem, 1 gerente 13 profissionais

a ACS = Agente Comunitrio de Sade

Para realizar a anlise das entrevistas dos profissionais, levamos em conta as categorias j consideradas: a visibilidade, o acolhimento e o assistir/cuidar. Dada a semelhana de organizao dos servios estudados, optamos por proceder anlise contrastando as distintas categorias profissionais: o mdico, o agente comunitrio de sade, o enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e o gerente.

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De modo geral a violncia reconhecida, no entanto sobre ela pouco se discute no servio: a violncia no toma parte das conversas entre profissionais em seu dia-a-dia, tal como outros assuntos assistenciais. Ela pode ser alvo das reunies, mas esgota-se ali, ao contrrio de um problema assistencial de difcil soluo que tanto alvo das reunies como segue fazendo parte das conversas entre os profissionais. Isso tambm denota invisibilidade e refora nossa interpretao de que mesmo reconhecendo casos (vendo), os profissionais fazem que no vem. Se partirmos da noo de que lidar com o problema da violncia em sua totalidade implica ver e visibilizar os casos, acolh-los e dar cuidados ou assistncia, produzindo respostas possveis a cada situao, estaremos diante de uma seqncia de prticas em que a todo procedimento de ver/dar visibilidade segue-se o acolhimento e a assistncia, como atos em srie e sempre produzidos em conjunto, no existindo filtros ou inverses de seqncia. No entanto, j primeira observao das entrevistas, percebemos o que passo a chamar de procedimentos em pirmide no PSF. Pirmide porque h filtros entre esses atos, e ento h perdas de casos, sendo ver/visibilizar a maior expresso de atos registrada e o assistir/cuidar, a menor. Casos de violncia que so vistos no so acolhidos ou assistidos, perdendo-se no trajeto. Ou seja, a visibilidade maior que o acolhimento, que maior que o assistir/cuidar. Assim, apesar de ter um reconhecimento maior do que o referenciado na maioria dos estudos relativos a violncia e profissionais de sade, encontrados na literatura nacional e internacional (SUGG; INUI, 1992; SCHRAIBER; DOLIVEIRA, 1999), a visibilidade completa no est garantida, pois apenas seu componente do reconhecer est ocorrendo. O acolhimento, por sua vez, acontece dependendo da disponibilidade pessoal de cada profissional que se depara com a questo, e no traduz uma poltica pblica determinada pelos servios ou pelo programa, a partir do qual os cuidados esto organizados. A resolutividade, ou seja, o assistir/cuidar , tal qual ocorre em todos os servios de sade e tambm como mostra a literatura, quase que inexistente e quando ocorre totalmente dependente de esforos individuais e disponibilidades pessoais

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para busca de ajuda de servios de referncia ou mesmo de algum tipo de cuidado interno. O que chama ateno que os profissionais do PSF parecem estar mais abertos a essa questo, reconhecem mais e tm os pronturios das mulheres, de modo geral, mais organizados que os preenchidos por outros profissionais da pesquisa mais geral. Isso, porm, no garantiu a visibilidade, o acolhimento ou o assistir/cuidar das mulheres em situao de violncia. Sequer garantiu o registro dos casos reconhecidos, o que complementaria a categoria da visibilidade, ao fazer ver o caso. Essas caractersticas da atuao dos profissionais da equipe de PSF, aliada a alta prevalncia de casos nos servios examinados, sugerem que a violncia contra a mulher , de fato, um problema de grande magnitude, de natureza emergente e sensvel, e muito difcil de se lidar, mesmo quando acontece em uma rea com implantao de um programa to especial como o PSF. O brao das aes comunitrias do Programa aumenta o reconhecimento do problema da violncia domstica, e o trabalho em equipe poderia ser, como de fato apontado por todos os entrevistados, uma tecnologia de grande apoio aos profissionais nessa questo. Contudo, o PSF no est lidando com a questo da violncia de maneira mais adequada que os outros servios, sugerindo que a complexidade da prpria violncia como evento da vida das pessoas e como questo assistencial requer construes programticas tambm mais complexas. Esta insuficincia quer do Programa quer das capacitaes dos profissionais o tema mais recorrente das entrevistas e mais requisitado por todos: na fala das impotncias do agir profissional, os entrevistados localizam tal insuficincia prtica. Ser impotente para lidar com casos sempre uma grande questo para profissionais da rea da sade, e o fato de que no PSF as famlias estejam vinculadas mesma equipe e aos mesmos profissionais faz que essa sensao seja maior, ao mesmo tempo em que objetivamente exige maior resolutividade em geral desses profissionais. No caso da violncia, tal caracterstica do programa ao mesmo tempo benfica para o

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reconhecimento do problema, como deixa muito explicita a impotncia de atuao. interessante, por outro lado, comparar o comportamento diferente entre os profissionais no que se refere violncia contra a mulher. Percebemos que todas as categorias j se depararam com casos de violncia contra a mulher, mas que os olhares so distintos. A maior sensao de impotncia, por achar que est entre suas obrigaes sempre resolver, dar uma resposta a tudo, parece ser a das mdicas. Talvez isso acontea como um modo para no ter, de fato, que atuar nessa situao, e, sobretudo, temendo, como mostra SUGG; INUI (1992), uma identificao direta de situaes pessoais com os casos. Se h um igual reconhecimento dos casos, h, em contrapartida, uma invisibilidade maior da violncia como questo de gnero. As mdicas so, como os gerentes, os dois segmentos profissionais nos quais ningum mencionou questes de gnero ligadas violncia. Tal violncia sistematicamente apontada como questo de natureza socioeconmica. Os gerentes, por sua vez, mostram-se os profissionais mais distantes dos casos. De fato esto relacionados s atividades meio (organizacionais), mas isso no deveria corresponder a um distanciamento das problemticas da assistncia. Os enfermeiros acreditam que as mulheres no costumam falar muito sobre o assunto, e que no procuram o servio para resolver a situao, mas apenas para tratar as queixas decorrentes desta. Apesar de se sentirem impotentes e estarem comprometidos com a humanizao do atendimento de modo geral, parece existir uma certa distncia desses profissionais com os casos. A eles parece competir, pelos seus depoimentos, um trabalho de preveno e de melhoria de qualidade de vida e no de assistncia s usurias. As agentes so as profissionais mais prximas da comunidade, estabelecendo, segundo seus depoimentos, um elo entre a populao e o servio. Elas tm a possibilidade de reconhecer a violncia na comunidade e de trazer os casos para as reunies de equipe e de fato o fazem. Nelas o sentimento de impotncia aparece, mas em menor grau,

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talvez por sua identificao maior com a populao do que com o servio. As auxiliares de enfermagem so as profissionais que reconhecem mais explicitamente e com mais detalhes as situaes de violncia contra a mulher. Essas situaes so, conforme seus depoimentos, espontaneamente relatadas a elas pelas mulheres, possivelmente em busca de ajuda profissional para a situao.

NOTAS FINAIS O Programa Sade da famlia tem se mostrado aberto a capacitao de seus profissionais, a elaborao de protocolos de atendimento a mulheres em situao de violncia e a construo de relaes com outros servios que dem respostas mais adequadas aos casos. Os profissionais do PSF acham essa uma medida importante e pertinente, solicitando inclusive apoio do grupo da pesquisa geral. Outras formas de violncia sero sempre importantes, reconhecidas, recorrentes e tero necessidades de interveno. Porm, a especificidade da violncia contra a mulher deve ser sempre lembrada em capacitaes, construo de relaes com outros servios e possibilidades de intervenes locais. Esta seria uma grande contribuio para o deslocamento da violncia contra a mulher de uma questo de mbito privado para uma questo de mbito pblico, que necessita de interveno social. A violncia contra a mulher, evento de mbito privado, deve ser entendida como uma questo pblica (sade pblica) que precisa de interveno social e de polticas pblicas especficas e muito sensveis. O Programa de Sade da Famlia pode, e deve ser olhado como mais uma poltica pblica potencialmente adequada para contribuir no enfrentamento deste problema.

Karina Barros Calife Batista mdica, Mestre em Medicina Preventiva pela FMUSP, coordenadora do Plo de Capacitao da Regio Metropolitana da Grande So Paulo.

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Parte 3
GNERO E FORMAO PROFISSIONAL EM SADE

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DESAFIOS

E LIMITES NO ENSINO DE GNERO EM

SADE COLETIVA: A EXPERINCIA DO

MUSA1

Estela M. L. Aquino

INTRODUO O MUSA Programa de Estudos em Gnero e Sade foi criado, em 1990, como um ncleo reunindo cinco pesquisadoras que trabalhavam com a temtica de sade da mulher no antigo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. A iniciativa visava potencializar esforos para conferir visibilidade temtica em um contexto acadmico de alto nvel, com atividades de pesquisa, ensino e extenso. Em sua origem, o MUSA inspirou-se em outras iniciativas do feminismo acadmico brasileiro que, a partir dos anos 80, reproduziu nas universidades, especialmente nas Cincias Humanas, o modelo norteamericano de ncleos de Womens Studies (Costa & Blay, 1992). Dessa forma, como muitos outros ncleos, o MUSA era composto apenas por mulheres docentes e estudantes de ps-graduao da prpria instituio pretendia uma organizao baseada em relaes no hierrquicas e por meio da interdisciplinaridade tinha como objetivo fundamental questionar o discurso e a prtica cientfica tradicionais, na produo de um novo saber no sexista para subsidiar mudanas sociais.
1 Texto apresentado no Seminrio Internacional Polticas de Sade e Gnero: o Programa de Sade da Famlia em discusso, promovido pela Secretaria de Sade do Recife, MS, DMP/USP, ABRASCO, Rede Sade, SOS Corpo e FAGES/UFPE, em Recife de 19 a 20 de agosto de 2004.

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Ao longo da dcada de 90, aquele coletivo inicial foi se ampliando e modificando pela incorporao de novos integrantes (e sada de outros), com o firme propsito de consolidar sua atuao acadmica, sem perder a estreita relao com as instncias de formulao e execuo de polticas pblicas e com os movimentos sociais, particularmente o de mu-lheres. Essa perspectiva continua orientando a prtica acadmica do MUSA, embora tenha se revelado bem mais complexa de operacionalizar do que parecia originalmente. Os desafios so muitos e resultam no apenas das dificuldades concretas do fazer acadmico nas condies de grande precariedade material em que mergulharam as universidades federais brasileiras, principalmente no nordeste. As restries oramentrias fazem que as instituies vivam em permanente crise e a impossibilidade de realizar novas contrataes que atendam s necessidades mnimas de reposio dos quadros acadmicos, aliadas intensificao dos mecanismos de avaliao de produtividade, tm resultado no sobre-trabalho de docentes e tcnicos, em unidades que pretendem manter o nvel de excelncia do ensino pblico em nosso pas. Entretanto, alm das demandas prprias do trabalho acadmico normal, a legitimao de um novo campo de conhecimentos coloca inmeros outros desafios, o que, somado ao empenho em romper com o encastelamento acadmico, resulta em um esforo quase sobrehumano, cujos resultados nos parecem muitas vezes impossveis concretizar. A oportunidade de refletir sobre essa experincia, buscando resgatar seus avanos e limites na formao de pesquisadores e profissionais de sade, apresenta-se como um desafio adicional, uma vez que tem de ser efetuada sem o distanciamento crtico necessrio. A sistematizao aqui apresentada foi produzida em meio s inmeras atividades cotidianas de pesquisa, ensino e extenso e tem certamente um carter fragmentrio. Cabe esclarecer que, embora esteja inserido em um instituto que cumpre importante papel na formao em servio, particularmente, de profissionais para o Programa de Sade da Famlia (PSF), o MUSA no responsvel por essas atividades. Participa diretamente de algumas delas

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e indiretamente por meio do debate institucional sobre essa modalidade de ensino. Todavia, a reflexo sobre essa experincia pode nos alimentar com novas inspiraes e idias que tornem nosso trabalho mais adequado s necessidades atuais do sistema de sade, na perspectiva de contribuir para a eqidade de gnero e a justia social.

GNERO E SADE COLETIVA NO BRASIL: BASES PARA UM NOVO CAMPO TEMTICO Antes de tudo preciso situar a constituio do MUSA em um contexto de transformaes poltico-institucionais que propiciaram as condies materiais e simblicas para sua consolidao acadmica. No Brasil, a influncia do feminismo na rea de sade, ao contrrio do que se deu nas Cincias Humanas, ocorreu inicialmente fora da academia. Na dcada de 80 registraram-se muitos encontros sobre sade, sexualidade e direitos reprodutivos2, promovidos pelo movimento feminista, cujas proposies tiveram contribuio inegvel na definio de polticas sociais do interesse das mulheres. Essa vitalidade tambm se expressou no surgimento e consolidao de inmeros grupos de mulheres trabalhando com essa temtica, culminando em 1991 na criao da Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, que congrega atualmente mais de uma centena de entidades, em sua maioria organizaes no-governamentais. A criao do PAISM - Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, em 1983, resultou da confluncia das proposies feministas com aquelas oriundas do chamado movimento sanitrio brasileiro, em meio ao processo de redemocratizao do pas (Costa & Aquino, 2000). Dessa forma, j inclua a defesa da universalidade, integralidade e eqidade princpios fundamentais do Sistema nico de Sade (SUS) inscritos na Constituio Federal de 1988. Trazia tambm impressa a marca da crtica radical do movimento de mulheres em relao ao modelo mdico, denunciando as relaes de poder implcitas entre profissionais e usurias
2 Entre outros, o 1 Encontro Nacional sobre Sade, Sexualidade e Aborto (1983), no Rio de Janeiro; o 1 Encontro Nacional de Sade das Mulheres (1984), em Itapecirica da Serra; I Conferncia Nacional de Sade e Direitos Reprodutivos (1986); Encontro Nacional Sade da Mulher: um Direito a ser Conquistado (1989), em Braslia.

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de servios de sade. Esse perodo pleno de transformaes polticas, econmicas e sociais, muitas vezes contraditrias, em um cenrio que combinava grandes conquistas polticas no plano formal com a implementao de medidas de ajuste estrutural e retrao do Estado, impulsionadas por agncias como o Fundo Monetrio Internacional e o Banco Mundial. A combinao desses dois vetores coloca inmeros limites para a concretizao dos direitos sociais assegurados pela Constituio, entre os quais o direito bsico sade. Isso se reflete nos impasses para implementao do SUS e, particularmente, do PAISM, que se mantm, no entanto, como referncia poltica para o movimento de mulheres. Na dcada de 90, significativas mudanas sociais, demogrficas e epidemiolgicas trazem novos desafios para a Sade Coletiva, tanto do ponto de vista da produo do conhecimento, quanto da formulao e implementao de polticas pblicas. A drstica queda da fecundidade, a expanso da epidemia da AIDS e a massificao da violncia, entre outros fenmenos, expem os limites dos modelos tradicionais de investigao em sade, particularmente na epidemiologia, propiciando uma inflexo temtica e disciplinar na produo cientfica na Sade Coletiva. Como parte desse processo inicia-se uma transio paradigmtica dos estudos sobre sade da mulher para os de gnero e sade, incluindo noes de masculinidade e feminilidade e relaes de gnero na investigao de variados objetos da sade. As conferncias internacionais promovidas pela Organizao das Naes Unidas (ONU) particularmente a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, e a IV Conferncia Mundial da Mulher, em Beijing, em 1995 representaram marcos na difuso institucional dos direitos reprodutivos e sexuais como direitos humanos (Friedman, 2003; Crrea & vila, 2003). Organismos como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Panamericana da Sade (OPAS) em mbito regional tm promovido a institucionalizao da perspectiva de gnero nas pesquisas e polticas pblicas de sade, ainda que isso no ocorra sem problemas e distores

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conceituais e metodolgicas. importante que se diga que essa transio paradigmtica ainda est em curso, o que se traduz na superposio de conceitos, noes e teorias e resulta em proposies por vezes contraditrias no campo das polticas pblicas. No Brasil, o fortalecimento da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e o crescimento exponencial dos eventos cientficos por ela promovidos permitem uma maior circulao de idias, conhecimentos e propostas, o que tambm se reflete no aumento considervel da produo acadmica da rea. Em 1995, foi criado o Grupo de Trabalho Gnero e Sade como resultado de uma ampla articulao poltica entre feministas acadmicas com apoio da Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, o qual tem se constitudo em importante instrumento de legitimao da temtica na Sade Coletiva.

A CONSOLIDAO DE UM GRUPO ACADMICO Os primeiros anos de atuao do MUSA constituem um perodo em que est ocorrendo a incorporao do debate feminista sobre a sade no mbito acadmico, o que anteriormente se dava efetivamente no campo das polticas pela interao dos movimentos sociais com as instituies setoriais e o parlamento. No antigo Departamento de Medicina Preventiva, onde se situava o MUSA, a organizao da atividade acadmica estava conformada pelas prioridades definidas na Faculdade de Medicina, sendo a formao mdica o eixo fundamental de atuao e a contratao de docentes praticamente restrita queles com graduao nessa rea. A proposta de constituio de uma unidade acadmica prpria foi amadurecendo e, finalmente, o ISC foi criado, em 1993. Sua institucionalizao dois anos mais tarde impulsionou o crescimento de um ncleo acadmico multidisciplinar em Sade Coletiva, reconhecido nacional e internacionalmente, que atua no ensino de graduao e ps-graduao, oferece variados cursos de especializao e integra plos de educao

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permanente em sade em parceria com outras instituies do Estado da Bahia. Na ocasio em que foi criado esse Instituto, buscava-se uma forma de organizao acadmica que fomentasse a interdisciplinaridade tanto na produo de conhecimentos quanto nas atividades de ensino. A estrutura matricial concebida ento previa a criao de programas integrados de ensino e pesquisa, reunindo pesquisadores e docentes de formao multidisciplinar em torno de questes e linhas de pesquisa e interveno de carter temtico. O MUSA reunia todas as caractersticas desejadas para tanto e foi ento alado de um ncleo relativamente marginal na antiga estrutura departamental a um dos programas integrados que constituem o ISC. Essa rpida institucionalizao provocou certa crise de crescimento, com benefcios inegveis para a legitimao da temtica de gnero e sade, mas tambm resultando em novos desafios para seus integrantes como decorrncia da necessidade de atender a mltiplas demandas e ao mesmo tempo se submeter mais fortemente aos cdigos adotados pela instituio. Um dos reflexos dessa mudana foi a forte presso no sentido de uma hierarquizao da equipe, cuja coordenao deveria obedecer lgica da meritocracia, baseada na titulao e funo de seus integrantes. A necessidade de qualificao e titulao de seus quadros orientou nos primeiros anos da dcada de 90 o grande investimento na formao ps-graduada, mediante a realizao de mestrado e doutorado, de modo a se constituir uma equipe de pesquisa em condies de reconhecimento acadmico. Um grande projeto inicial denominado TESES: Trabalho em enfermagem e seus efeitos sobre a sade agregou as integrantes originais do MUSA e novas pesquisadoras em formao, em torno de uma temtica pouco explorada no Brasil. O projeto obteve financiamento parcial do CNPq e da Fundao Carlos Chagas, sendo, porm, viabilizado com muita criatividade por intermdio de parcerias institucionais com a Escola de Nutrio da UFBa, a Secretaria de Sade do Estado da Bahia e o Sindicato de Trabalhadores em Sade da Bahia. Essa iniciativa resultou em duas teses de doutorado (Aquino, 1995; Arajo, 1999), duas de

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mestrado (Marinho, 1996; Menezes, 1996), artigos cientficos e inmeras apresentaes em congressos e outros eventos cientficos. Ao longo de quase quinze anos, desde sua constituio, outros projetos de pesquisa tm sido desenvolvidos em temticas variadas, buscando-se incorporar a perspectiva de gnero e a noo de direitos sexuais e reprodutivos em temticas tradicionais, bem como enfocando novos objetos de investigao. Estratgias prprias ao poltica no meio acadmico tm desafiado a atuao cotidiana do MUSA, bem como de outros ncleos que atuam com a perspectiva de gnero na sade. O empenho em produzir conhecimentos cientficos de qualidade e promover sua divulgao em veculos reconhecidos na comunidade cientfica tm conferido legitimidade acadmica atuao do MUSA, que integra o diretrio de grupos de pesquisa do CNPq e reconhecido como um dos ncleos mais atuantes do ISC. Esse reconhecimento acadmico permite que, apesar de todas as dificuldades, seja mantida uma forte articulao com os movimentos sociais, promovendo a circulao mais imediata do conhecimento produzido em instncias de controle social das polticas pblicas.

GNERO E SADE COLETIVA: DESAFIOS PARA A PRODUO E REPRODUO DO

CONHECIMENTO

Apesar de todas as conquistas institucionais, ainda so enfrentadas grandes dificuldades para a institucionalizao da perspectiva de gnero na Sade Coletiva. A relativa impermeabilidade incorporao do gnero na sade tem razes histricas cuja anlise foge ao escopo deste texto. Apesar da crtica contundente biomedicina que se produziu na Sade Coletiva latino-americana, no que tange s representaes de gnero, a desconstruo do essencialismo tem sido rdua e ainda se coloca como uma questo primeira. Muitos desafios epistemolgicos e metodolgicos tm-se colocado, destacando-se em primeiro lugar as dificuldades envolvidas na integrao de conhecimentos advindos das cincias biomdicas e sociais. Isso

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porque, em que pese a necessidade de desnaturalizar os fenmenos de interesse e desvendar as representaes de gnero que orientam a produo do conhecimento, na investigao de muitas questes na rea de sade os aspectos biolgicos no podem ser tratados to somente em sua dimenso simblica e cultural. Um outro desafio diz respeito transversalidade do gnero e a necessidade de articular essa categoria analtica a outras como raa/ etnia, classe social e gerao. Essa articulao permitiu desconstruir a idia de uma mulher universal, evidenciando, por exemplo, como o racismo amplia as desigualdades sociais de mulheres de distintas classes sociais. Contudo, ainda so escassos os estudos que incorporam essas mltiplas dimenses, e os que existem em geral so procedentes dos EUA. A produo sobre o tema de gnero e sade, apesar de crescente, ainda insuficiente e muito concentrada em poucos ncleos acadmicos e algumas ONGs com tradio de pesquisa. Essa constatao levou o MUSA a definir como uma de suas prioridades a formao de pesquisadores, de modo a contribuir para o aumento e o aprimoramento da produo cientfica nessa temtica. No mbito do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva (UFBa), inmeras teses e dissertaes tm sido orientadas, as quais tratam de aspectos variados como violncia de gnero, sexualidade e reproduo de jovens e adolescentes, trabalho e sade, sade mental, entre outros. Uma das estratgias adotadas para potencializar seus recursos envolveu o estabelecimento de parcerias com outras instituies, resultando em vrias iniciativas de cooperao tcnico-cientfica, entre as quais se destaca o Programa Interinstitucional de Treinamento em Metodologia de Pesquisa em Gnero, Sexualidade e Sade Reprodutiva. Em parceria com outras quatro relevantes instituies neste campo3, essa iniciativa vem sendo implementada desde 1997, com o apoio da Fundao
3 O Instituto de Medicina Social (UERJ), a Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ), o Ncleo de Estudos de Populao (UNICAMP) e o Instituto de Sade (SES-So Paulo).

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Ford, tendo formado cerca de duas centenas de alunos e apoiado o desenvolvimento de quase uma centena de projetos de pesquisa sob orientao. A produo oriunda desses projetos foi consolidada em duas publicaes, reunindo os melhores trabalhos dos bolsistas: o livro Interfaces - Gnero, sexualidade e sade reprodutiva, publicado em 2002 pela Editora Unicamp (Barbosa et al, 2002) e um suplemento especial sobre Gnero, Sexualidade e Sade Reprodutiva dos Cadernos de Sade Pblica, em 2003 (Aquino et al, 2003). Em ambas as publicaes os trabalhos foram submetidos ao sistema de peer review, pelo qual cada artigo avaliado de forma cega e independente por pareceristas ad hoc. Todos aqueles submetidos foram aprovados aps reviso e a edio de 2000 exemplares dos Cadernos de Sade Pblica encontra-se praticamente esgotada, sendo considerada um sucesso editorial. A avaliao por pares uma das formas consagradas de validao do conhecimento cientfico e a divulgao nacional e internacional, por peridicos qualificados, considerada como o meio privilegiado de circulao democrtica dos resultados de pesquisas. Dessa forma, ao se adotar essa estratgia de publicao, cumpriu-se o propsito de conferir visibilidade ao campo temtico utilizando mecanismos reconhecidos pela comunidade cientfica, o que contribui para sua legitimao. Alm desses resultados, o Programa Interinstitucional de Treinamento em Metodologia de Pesquisa em Gnero, Sexualidade e Sade Reprodutiva tem estimulado a participao crescente de alunos e egressos em congressos e eventos da rea, com apresentao de trabalhos, bem como aumentado a demanda por cursos regulares de ps-graduao com projetos de mestrado e de doutorado nessa temtica. Um resultado indireto do Programa tem sido a sensibilizao para o tema de docentes e pesquisadores das instituies integradas, ao envolvlos com aulas e orientao de projetos de alunos e bolsistas. Pelo carter multidisciplinar da proposta, estimula, tambm, a formao dos docentes no que diz respeito ao dilogo interdisciplinar.

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O grande sucesso da iniciativa tem sido assegurado pela permanente colaborao mtua e solidria entre os centros, garantindo a melhor qualidade dos contedos ofertados. Seu carter regionalizado assegura maior adequao s necessidades locais, revertendo a grande concentrao de iniciativas existentes anteriormente no eixo Rio de Janeiro-So Paulo. As atividades de ensino do MUSA tm envolvido outras estratgias com menor visibilidade, mas igualmente importantes. A realizao de cursos, inclusive em parceria com a Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, a oferta de disciplinas optativas sobre temas variados, a insero de contedos afins em disciplinas regulares e a apresentao de pesquisas e temas de interesse em sesses cientficas do PPGSC so alguns exemplos que podem ser citados. No mbito da graduao, atua junto aos cursos de Farmcia, Nutrio, Enfermagem, Educao Fsica, Engenharia Sanitria e Psicologia, por meio da insero de estgio em pesquisa sobre os temas de nossos estudos na disciplina de Epidemiologia. A atividade de orientao envolve alunos de mestrado e doutorado, especializao e graduao, estes ltimos com bolsas de iniciao cientfica. Recentemente, uma nova modalidade de apoio, denominada PIBIC Jnior, passou a incluir alunos do ensino mdio de escolas pblicas de Salvador, o que permite a sensibilizao precoce de jovens para a atividade de pesquisa nessa temtica, sendo particularmente interessante motivar moas de camadas populares para o trabalho em cincia. A perspectiva de intercmbio tem favorecido a absoro de alunos de ps-graduao procedentes de outros pases dos continentes americano, europeu e africano4, o que assegura um enriquecimento mtuo pela troca de experincias sobre a sade em contextos culturais diversos. Dessa forma, apesar de contar com um pequeno ncleo permanente de docentes, o MUSA agrega hoje uma equipe ampliada de pesquisadores e alunos em diferentes nveis de formao e procedentes de distintos
4 Espanha, Blgica, Frana, Inglaterra, EUA, Guin-Bissau e Peru.

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campos disciplinares Medicina, Enfermagem, Antropologia, Sociologia, Estatstica, Servio Social, Biblioteconomia. O pequeno nmero de docentes atualmente um dos principais limites para a expanso e a consolidao de atividades de ensino. Representa principalmente um entrave ao propsito de transversalizar a perspectiva de gnero nas disciplinas e cursos regulares do ISC, ao invs de apresentla apenas em disciplinas optativas, que em geral atraem aqueles que de alguma forma j esto sensibilizados para o tema. As demandas geradas pelas propostas de mudanas no modelo assistencial so imensas e exigem a formao e qualificao de profissionais de sade capazes de assumir os desafios dessa transformao. O ISC tem participado ativamente da constituio de uma rede de plos de educao permanente na Bahia e oferece regularmente uma Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia com durao de dois anos. Est credenciado pela Capes (MEC) para ofertar mestrados profissionalizantes, uma nova modalidade de curso que, mediante parcerias com outras instituies pblicas, visa qualificar profissionais de sade, envolvidos com gesto e execuo de servios, que desejam aprofundar seus conhecimentos sem necessariamente prosseguirem em uma carreira acadmica. Nesses cursos, temticas relativas ao campo de gnero e sade tm sido introduzidas de modo pontual. Recentemente vem sendo debatida a proposta de criao de um curso de graduao em Sade Coletiva, o que no excluiria a oferta de disciplinas dessa rea em outros cursos da sade, mas permitiria a formao de um profissional mais adequado s necessidades de implementao do SUS e ao paradigma da promoo da sade. A incorporao da perspectiva de gnero nas iniciativas para formao de profissionais em servios requer outras estratgias e recursos pedaggicos, de carter continuado e tutorial, o que conseqentemente exige docentes qualificados para isso. Tendo alcanado um grau razovel de institucionalizao, como grupo de pesquisa e na formao de pesquisadores, para se engajar nesse novo desafio o MUSA precisa antes de tudo ampliar sua equipe docente e estabelecer outras parcerias,

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redefinindo suas prioridades em um novo patamar. Tambm preciso aprofundar a discusso sobre contedos e metodologias de ensino, alm da produo de material didtico pertinente, sendo um dos desafios atuais o desenvolvimento de estratgias de ensino distncia utilizando os recursos eletrnicos e da internet. O financiamento dessas iniciativas , portanto, crucial. A parceria entre instituies de sade, ONGs e universidades com acmulo na reflexo sobre essas questes pode representar uma alternativa profcua para superao dos desafios apresentados.

Estela M. L. Aquino. Professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva (UFBA), coordenadora do MUSA - Programa de Estudos em Gnero e Sade; vice-coordenadora do GT Gnero e Sade da ABRASCO e sua representante na Comisso Intersetorial de Sade da Mulher do Conselho Nacional de Sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AQUINO, E.M.L. Gnero, trabalho e hipertenso arterial: um estudo de trabalhadoras de enfermagem em Salvador, Bahia. Tese de Doutorado em Sade Coletiva. Salvador: ISC/ UFBA, 1996. AQUINO, EML; BARBOSA, RM; HEILBORN, ML; BERQU, E. Editorial: Gnero, sexualidade e sade reprodutiva: a constituio de um novo campo na Sade Coletiva. Cadernos de Sade Pblica, 19 (sup. 2):1-1. Rio de Janeiro, 2003. ARAJO, T.M. Trabalho e distrbios psquicos em mulheres trabalhadoras de enfermagem. Tese Doutorado em Sade Coletiva. Salvador: ISC/UFBA, 1999. BARBOSA, R.M.; AQUINO, E.M.L.; HEILBORN, M.L; BERQU, E. (Org.) Interfaces: gnero, sexualidade e sade reprodutiva. Campinas, SP: Ed. Unicamp, 2002. CORRA,S.; VILA, M.B. Direitos sexuais e reprodutivos: pauta global e percursos brasileiros. In: BERQU, E. (Org.) Sexo & Vida: Panorama da Sade Reprodutiva no Brasil. Campinas, SP: Ed. Unicamp, 2003. COSTA, A. M.; AQUINO, E.M.L. Sade da mulher na Reforma Sanitria Brasileira. In: COSTA, A.M.; MRCHAN-HAMANN, E.; TAJER, D. (Org.) Sade, eqidade e gnero: um desafio para as polticas pblicas. (1. ed.) Braslia, 2000. COSTA, A.O.C. & BLAY, E. A. (Org.) Gnero e Universidade. So Paulo: NEMGE-USP, 1992. FRIEDMAN, E.J. Gendering the agenda: the impact of the transnational womens rights movement at the UN conferences of the 1990s. Womens Studies International Forum, 26 (4): 313-31, s. l., s.e., 2003. MARINHO, L.F.B. Encerramento das carreiras reprodutivas atravs da esterilizao tubria cirrgica entre trabalhadoras de enfermagem de um hospital pblico em Salvador, Bahia. Dissertao de Mestrado em Sade Comunitria. Salvador: ISC/UFBA, 1996. MENEZES, G.M.S. Trabalho noturno e sade de mulheres profissionais de enfermagem em Salvador, Bahia. Dissertao de Mestrado em Sade Comunitria. Salvador: ISC/UFBA, 1996.

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ESTRATGIAS,

DESAFIOS E LIMITES NA FORMAO UMA EXPERINCIA FEMINISTA

Ana Paula Portella

EM GNERO E SADE: REFLEXES A PARTIR DE

Este texto pe em debate algumas questes oriundas da experincia do SOS Corpo com a formao de profissionais de sade. Para isso, pretendo traar um breve histrico das nossas aes educativas, a partir de suas principais inflexes polticas e terico-metodolgicas, e, em seguida, apresentar brevemente os desafios e os limites que identificamos nessa trajetria. Antes de prosseguir, porm, gostaria de fazer algumas consideraes a respeito da institucionalizao de aes voltadas para a igualdade de gnero em polticas pblicas e sociais e das atividades dirigidas para a formao como um elemento precioso e fundamental, no resta dvida, mas ainda assim apenas um elemento desse processo que muito mais poltico do que educativo. Fao essa advertncia porque tem sido comum a associao direta e inequvoca entre questes de gnero e trabalho educativo, como se a educao fosse no apenas a nica forma, mas tambm suficiente em si mesma, para a superao das desigualdades entre mulheres e homens. J de partida, esse pressuposto configura-se como um limite central na formao de profissionais de sade, uma vez que retira as questes de gnero do campo da poltica e dos determinantes estruturais das desigualdades sociais para circunscrev-las a um campo difuso e sempre perifrico entre a cultura, a tcnica e a ao social. Para a anlise que apresento inicialmente, tomo como referncia as reflexes produzidas pela equipe do SOS Corpo, em livro sobre a

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dimenso de gnero no desenvolvimento institucional (no prelo)1 . Segundo as autoras, na ltima dcada, organizaes da sociedade civil e governos que se pautam pelos ideais de democracia e justia social foram instados a criar internamente polticas de gnero, a partir de motivaes diversificadas e gerando conseqncias tambm diversas. Instncias, mecanismos institucionais e projetos especficos voltados para as mulheres, realizao de oficinas para trabalhar identidades e registros do nmero de mulheres atingidas pelas aes exemplificam algumas das iniciativas tomadas nesse perodo. Deve-se dizer, no entanto, que apesar da sua enorme contribuio para problematizar a situao das mulheres, a maioria dessas aes no torna pblico o problema das condies desiguais em que vivem as mulheres na sociedade brasileira. Institucionalizar uma poltica de gnero significa mais do que isso: significa assumir a questo da desigualdade entre homens e mulheres como um problema poltico e social relevante, que, articulado ao racismo e a explorao de classe, estruturante da realidade social, e, portanto, deve nortear o projeto poltico institucional que se afirme na perspectiva da radicalizao da democracia. Ou seja, preciso refletir sobre a explorao e a opresso das mulheres e sobre a superao dessa situao como um dos planos fundamentais de construo e qualificao da democracia (Silva et al, 2004). Pensar a igualdade de gnero como um princpio democrtico exige a reviso de posies e aes no mundo luz desse desafio, tanto coletiva quanto individualmente, e ir exigir mudanas no desenho institucional no que se refere ao formato das polticas e no que toca distribuio dos recursos humanos, financeiros, tcnicos e materiais. A institucionalizao da dimenso de gnero nas polticas pblicas implica um processo interno que contemple: a construo coletiva de acordos institucionais, o diagnstico da situao sobre as questes de gnero, o planejamento do processo de institucionalizao, a formao
1 SILVA, Carmen; LARANGEIRA, Mrcia & GOUVEIA, Taciana. Idias e Dinmicas para Trabalhar com Gnero como Dimenso do Desenvolvimento Institucional. Recife: SOS Corpo, 2004. (no prelo)

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e o conhecimento em gnero e a ao poltica voltada para a igualdade entre mulheres e homens. Dessa perspectiva, a formao apenas uma das etapas de um processo mais amplo, e mais complexo, que objetiva a construo de entendimentos conceituais e o estabelecimento de consensos sobre a anlise da situao, e sobre as possibilidades de ao no enfrentamento do problema da desigualdade de poder entre homens e mulheres nos campos especficos de execuo da poltica. Entender os processos voltados formao de modo autnomo e, pior, como suficientes para o tratamento das questes de gnero, pode significar a recusa em enfrentar politicamente o problema e, na prtica, o descompromisso com a superao da injustia e das desigualdades nesta esfera da vida (Silva et al, 2004). No campo da sade essas questes tornam-se particularmente delicadas, j que esse um campo sensvel no qual as desigualdades de gnero se expressam de modo exemplar e muitas vezes dramtico. Feita essa advertncia inicial, passo a tratar da trajetria e dos fundamentos das aes educativas em sade no SOS Corpo, utilizando na primeira parte de minha argumentao referncias do texto de minha autoria2, publicado em 2001.

LUTAS E CONQUISTAS SOBRE O CORPO FEMININO: UM BREVE HISTRICO A idia de que a subordinao e a opresso de gnero se d em grande medida por meio do controle do corpo das mulheres central para o movimento feminista ocidental. por intermdio da posse, do domnio e do controle do corpo das mulheres pelos homens que se ordenam muitas das prticas socioculturais em nossa sociedade, como, por exemplo, o casamento e a herana. Alm disso, mediante mecanismos especficos e diferenciados, o corpo das mulheres vem sendo socialmente controlado tambm pelas normas religiosas, pela cincia e, em especial, pela medicina e pelos servios de sade, que se instituram como importantes dispositivos de reproduo e perpetuao de desigualdades.
2 PORTELLA, Ana Paula. Novas e Velhas Questes sobre Corpo, Sexualidade e Reproduo. In: VILA, Betania. (org.) Textos e Imagens do Feminismo: Mulheres Construindo a Igualdade. Recife: SOS Corpo, 2001, pp. 71-130.

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Em boa parte de nossas sociedades, toda a mulher definida a partir de certas caractersticas de seu corpo, mais especificamente, a partir da existncia de seus rgos sexuais e reprodutivos. O simples fato de as mulheres terem um tero capaz de gestar e parir definiria o seu projeto no mundo: a maternidade e seus correlatos, a famlia e a casa. A partir desse fato bsico, seriam construdas as representaes da feminilidade e definido o lugar das mulheres no mundo. As representaes sociais sobre o corpo feminino sexuado e reprodutor esto no centro do processo que designa a esfera pblica como um espao masculino e a esfera privada como um espao feminino, o que justifica que o feminismo tenha tomado para si a tarefa de desconstruir e subverter essas representaes para democratizar e tornar mais igualitria tanto a esfera pblica quanto a esfera privada. Para isso, o feminismo lanou mo de um vasto leque de aes que variaram de pequenos grupos de reflexo a grandes articulaes e mobilizaes polticas internacionais, passando por um processo slido e contnuo de produo de conhecimento que, pouco a pouco, foi desvendando os meandros da subordinao de gnero e os detalhes nem sempre agradveis das reais condies de vida das mulheres no mundo. A partir da dcada de 60, o movimento feminista deu incio ao processo de politizao das questes relativas ao corpo, sexualidade e reproduo. Citando Susan Bordo, no centro dessa politizao estava a concepo do corpo como algo profundamente moldado, materialmente e em termos de representaes, por ideologias culturais e prticas disciplinares e, portanto, muito distante da natureza na qual a racionalidade ocidental pretendera que ele estivesse imerso. A idia de autonomia individual, como projeto a ser alcanado individualmente pelas mulheres, e coletiva, como condio de existncia poltica do movimento feminista diante de outros movimentos e organizaes polticas foi basilar nesse processo que teve no slogan nosso corpo nos pertence um de seus principais eixos de reflexo e ao poltica. Na passagem das dcadas de 70 para 80, o feminismo passa de uma atuao globalizante para a atuao em questes especficas, como a

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sade, por meio de grupos autnomos que se profissionalizam nesses temas, formulando novos conceitos e prticas, criando espaos diferenciados de ateno, como os grupos de auto-exame e os atendimentos ambulatoriais nos prprios grupos. Esse percurso se inicia simultaneamente com manifestaes pblicas como as passeatas e atos pblicos, entre os quais a queima de sutis foi apenas um deles e prticas poltico-educativas baseadas nos grupos de reflexo e, a partir da, ramifica-se em um sem-nmero de atividades que chegam at a influncia, elaborao e implementao de marcos legais no plano internacional, e polticas pblicas nos planos nacionais. O SOS Corpo um dos grupos brasileiros que foi parte ativa dessa construo. A sua prpria origem remonta aos muitos grupos de reflexo criados em Recife por jovens feministas, algumas das quais recmchegadas da Europa e dos Estados Unidos, onde haviam mantido estreito contato com o movimento feminista local. No final dos anos 70, havia em Recife um bom nmero desses grupos de reflexo que reuniam mulheres de classe mdia, universitrias e jovens profissionais, especialmente das reas de cincias humanas e da sade, que, rapidamente, ampliaram o seu raio de ao para os bairros mais pobres da cidade. Os grupos de reflexo, que forneceram a base terica e metodolgica para as aes voltadas formao de profissionais de sade, procuravam articular e inserir a experincia individual de cada uma das mulheres no contexto global das relaes de gnero e das relaes socioculturais, num tipo de ao poltico-educativa muito prxima das concepes do educador Paulo Freire. A experincia individual era valorizada porque representava, ao mesmo tempo, um microcosmo das relaes de subordinao e nesse sentido era exemplar e um lugar de constituio da autonomia pessoal que era potencialmente libertador pelo fato de ser tratado coletivamente a partir de interpretaes polticas, sociais e culturais que tinham na construo do movimento feminista um de seus mais fortes elementos. A idia era que as mulheres no apenas compartilhassem o poder com os

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homens na sua vida privada e adquirissem autonomia para a realizao de seus projetos pessoais, mas tambm que, como grupo social e sujeito coletivo, passassem tambm a ocupar os espaos pblicos de poder e deciso. Com o tempo, as histrias sexuais, amorosas, reprodutivas e familiares das mulheres vo se constituindo num certo ncleo-duro desses grupos, que passaram a exigir novas formas de abordagem, entre as quais sobressaram-se os grupos de auto-exame, tanto pelo ineditismo de seu formato e de seus resultados quanto pelas conseqncias que iriam provocar nas futuras aes no campo da sade da mulher, dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais. Os grupos de auto-exame foram uma tentativa de recuperao do conhecimento do corpo que s mulheres fora negado. Junto com a linha da vida, o auto-exame foi um poderoso mecanismo de resgate da autoestima, de construo de solidariedade e identidade coletiva e, como conseqncia, de fortalecimento individual e coletivo das mulheres. Orientados pelo pressuposto de que a histria das mulheres fora construda pelos homens, tendo lhes sido negada a possibilidade de elaborar uma interpretao do mundo baseada em suas prprias experincias e reflexes, os grupos de auto-exame se constituram em um modo de acesso autnomo, coletivo e reflexivo das mulheres aos seus prprios corpos, s suas prprias vidas e ao mundo em que viviam. As reflexes sobre a condio feminina, baseadas na recuperao da histria pessoal de cada uma delas, e tendo como objetivo identificar e valorizar os pontos de interseo existentes entre elas, foram acompanhadas de uma srie de atividades corporais que buscavam desfazer/desconstruir o corpo moldado pelo outro. O auto-exame representou, talvez, o momento mais radical desse processo no sentido de que o conhecimento da prpria anatomia e dos processos corporais forneceram a base de um discurso que iria se contrapor vigorosamente aos discursos mdico, cientfico, religioso e poltico sobre as mulheres e que, muito pouco tempo depois, iria resultar nas complexas elaboraes a respeito dos direitos reprodutivos e dos

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direitos sexuais. Do conhecimento para as propostas de ao o caminho no foi muito longo e assim que surgem as crticas contundentes ao uso indiscriminado dos contraceptivos hormonais e da cesariana e medicalizao dos processos reprodutivos, apresentando-se como contraproposta o uso dos mtodos de barreira, os tratamentos alternativos para as patologias vaginais e a defesa do parto normal numa clara demonstrao de preservao e defesa do corpo feminino da manipulao mdica e cientfica. Estabelecem-se a as premissas a partir das quais sero elaborados os conceitos de direitos reprodutivos e direitos sexuais, fundamentadas no que atualmente denominamos de valores feministas afirmativos. Com isso se quer dizer que as mulheres devem ter o direito de determinar a sua identidade sexual, de controlar seu prprio corpo, sobretudo no estabelecimento de relaes ntimas e de escolher quando, com quem e se querem ter ou educar seus filhos.

O SOS CORPO E A FORMAO DE PROFISSIONAIS DA SADE No campo das polticas de sade, o SOS Corpo inicia suas aes para a formao de profissionais j em 1985, para a Prefeitura do Recife, no contexto da formulao de novas polticas sociais e, em especial, do Paism Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, da construo de novas alianas entre setores da sade e da instaurao de uma nova relao entre a sociedade civil e o Estado, baseada na negociao. Vale lembrar ainda que data desse perodo a presena expressiva e a ao determinante de feministas profissionais de sade atuando nos diferentes nveis de governo para a proposio e implementao de polticas de sade da mulher. As aes para a formao de profissionais de sade eram, portanto, entendidas e executadas como parte da implantao de uma Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher que, por sua vez, previa a mudana de foco poltico e o reordenamento institucional, com forte nfase na relao entre os servios, o movimento de mulheres e as usurias. Na ausncia desses requisitos, as aes educativas perderiam o sentido e, mais ainda, se as aes assistenciais no fossem implementadas tal como previsto pelo Paism.

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Infelizmente, foi isso o que terminou por acontecer, como todos sabemos. Voltando para a histria. Em 1986, junto com o Coletivo Feminista Sexualidade e Sade de So Paulo, fazemos (citar referncias: biblio e/ ou relatrios) um ciclo de oficinas de capacitao para o Ministrio da Sade e produzimos um conjunto de materiais educativos para distribuio nacional. Avaliaes realizadas no perodo indicaram que a metodologia feminista aplicada ao contexto institucional dos servios de sade levantou questes e provocou conflitos no que se refere ao lugar das emoes no processo educativo, levou reviso das relaes interpessoais na instituio e redefinio da relao com as usurias a partir da compreenso das mulheres como sujeito desejante, inserido no contexto das relaes sociais. Do ponto de vista das organizaes feministas, o contato com as instituies pblicas tambm trouxe novos temas que, por sua vez, levaram a reformulaes tericas e metodolgicas, como: as relaes hierrquicas na equipe, as relaes interinstitucionais entre os diferentes rgos pblicos, a construo da autonomia profissional no trabalho em equipe e o papel das aes de gerenciamento na reproduo ou superao das desigualdades de gnero na sade. Em 1988, o SOS Corpo promove um Seminrio Nacional de Metodologia de Prticas em Sade da Mulher, em Olinda-PE, do qual participaram 35 ativistas-educadoras de cerca de 30 grupos de todo o Brasil. Esta foi a primeira sistematizao nacional das prticas feministas para formao em sade, cujas concluses levariam a mudanas importantes a partir de ento, particularmente no que se refere necessidade de refinamento das anlises do contexto socioeconmico e da sade de mulheres e jovens, necessidade de ampliao do foco, ainda muito restrito contracepo e reproduo, para incluso dos temas da concepo, maternidade e trabalho e, finalmente, necessidade de maior fundamentao terica e maior equilbrio entre vivncia e teoria. Do ponto de vista poltico, apontou-se a importncia de se ampliar as relaes com outros sujeitos polticos, revisando-se as estratgias de
3 SOS Corpo. Seminrio de Metodologia de Prticas em Sade da Mulher. Recife: SOS Corpo, 1998.

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articulao e a relao com os governos (SOS Corpo, 1988)3 . A partir da, realizamos inmeros processos para formao em todos os nveis de governo, com diferentes formatos e objetivos, e, durante um certo tempo, trabalhamos com uma dupla vertente: formando equipes de unidades de sade e grupos de profissionais de sade pertencentes a diferentes instituies que pretendiam qualificar a sua prpria formao feminista. Com isso, nosso propsito era qualificar as aes de assistncia sade da mulher e, ao mesmo tempo, ampliar nosso campo de alianas nos servios de sade, formando feministas que seriam ativistas em suas respectivas unidades de sade, com a tarefa primeira de lutar pela implantao do Paism. Os anos 90 nos trouxeram a lenta dissoluo do Paism e o reordenamento do modelo de assistncia, mantendo, contudo, a idia de que as aes educativas seriam fundamentais no campo da sade da mulher e das relaes de gnero. Mas se j no havia projeto poltico que tratasse do tema da sade da mulher e das desigualdades de gnero na sade como problemas polticos a serem enfrentados pelo poder pblico, qual seria o lugar, o propsito e a razo de ser das aes educativas? Devemos formar profissionais de sade para qu? Foi nesse perodo que surgiu o tema da humanizao do atendimento, sobrepondo-se a muitas das questes tratadas at aquele momento e, de certa forma, diluindo a radicalidade das proposies feministas iniciais. Para a humanizao a formao seria, portanto, entendida como o tratamento gentil e acolhedor nas unidades sem que se desse a devida ateno ao papel dos servios na reproduo das desigualdades de classe, gnero e raa. Uma vez que a qualidade das formaes tambm decaiu nesse mesmo perodo, o que assistimos foi proliferao de atividades educativas realizadas apressadamente, muitas vezes para cumprir exigncias do Ministrio da Sade, cujo resultado mais visvel tem sido a detestvel e injustificvel forma de tratamento despersonalizada e infantilizada das mulheres, que se revela nos termos me ou mezinha. Com isso quero dizer que entramos no sculo XXI com

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muito mais impasses do que solues, e o diagnstico do PSF (Programa Sade da Famlia) em Recife revela isso com muito mais clareza e nfase do que eu seria capaz de fazer aqui.

DESAFIOS Para concluir, gostaria de apontar alguns dos desafios que me parecem importantes para tratar da questo da formao de profissionais de sade. Em primeiro lugar, sempre bom lembrar que ao falar em formao feminista ou formao na rea de gnero no estamos falando de capacitao para o desenvolvimento de aes tcnicas junto a um pblico especfico. Estamos falando de uma formao que objetiva construir coletivamente as condies para a constituio de sujeitos individuais e polticos capazes de realizar escolhas ticas, polticas e tcnicas no seu cotidiano profissional; que pretende fortalecer a identidade de servidora pblica como implementadora da poltica social de sade e, portanto, responsvel por recursos pblicos e pelo bem pblico e que pretende construir identidade de gnero de modo a permitir o reconhecimento das usurias como mulheres em condies semelhantes s das servidoras, e o alm do reconhecimento das diferenas de insero socioeconmicas, culturais e tnico-raciais que impactam diretamente as aes assistenciais. Sem pretender esgotar esse complexo campo de questes que o tema nos coloca, apresento alguns dos desafios que me parecem particularmente importantes neste momento. A gesto e os nveis mais altos da hierarquia devem ser envolvidos no processo de formulao das polticas de gnero e de sensibilizao e formao, de modo a garantir resultados efetivos na melhoria da qualidade da assistncia e das condies de sade das mulheres. A formao voltada s para equipes de ponta tem prazo de validade curto, pois esbarra nas determinaes institucionais gerais e na estrutura dos servios e da poltica que, em geral, no reconhece as questes de gnero como centrais para os servios. Estas, portanto, tm de se transformar em eixo estruturador da poltica e dos servios, assim como as questes de classe e de raa e etnia.

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Do mesmo modo, mdicos e mdicas devem estar envolvidos nos processos formativos. Mais uma vez, coloca-se a questo da hierarquia, agora no plano da unidade. As questes de gnero, assim como as de classe e raa, devem ser includas como estruturantes da formao acadmica na rea de sade. Se os currculos da rea de sade no tratam dessas questes, dificilmente os servios sero capazes de suprir essa deficincia do modo adequado e desejvel. No que se refere especificamente ao PSF, os desafios so imensos, uma vez que o prprio modelo, ao mesmo tempo em que permite a ampliao do acesso e a melhoria de muitos indicadores de sade, favorece a reproduo de valores e relaes sociais conservadoras que, no que toca s mulheres, contribuem para o agravo de suas condies de sade, como no caso das DSTs e da violncia. A existncia e a importncia da categoria profissional das agentes comunitrias de sade no PSF particularmente emblemtica dessa tenso e ambigidade do modelo. Enfrentamos ainda o risco de que a institucionalizao das aes de gnero na poltica de sade seja confundida e reduzida s aes de sade da mulher, o que, evidentemente, significa o no enfrentamento do problema. Nessa mesma direo coloca-se o falso dilema entre a realizao de polticas para as mulheres e a transversalizao de gnero nas polticas pblicas: o desafio aqui equacionar os dois tipos de ao. Um outro desafio liga-se necessidade de processos continuados voltados para formao no mbito da implantao de polticas de sade, o que exige a instalao de capacidade tcnica para isso no mbito dos governos, de modo a reduzir a dependncia das consultorias externas, sempre intermitentes e com pouco conhecimento a respeito do cotidiano dos servios, garantindo, ainda, respostas mais imediatas e efetivas aos problemas vivenciados pelas equipes nas unidades. Finalmente, preciso desmistificar a falcia da falta de tempo para a formao. O tempo s falta quando no h lugar na poltica. O que nos

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leva de volta proposio inicial desta apresentao: a superao desses desafios e qualquer reflexo a respeito da formao de profissionais de sade s tem sentido se a questo da desigualdade entre homens e mulheres for tomada como um problema poltico e social relevante, que, articulado ao racismo e explorao de classe, estruturante da realidade social, e, portanto, deve nortear projetos poltico-institucionais que se afirmem na perspectiva da radicalizao da democracia.

Ana Paula Portella. Psicloga, coordenadora de pesquisas, educadora e pesquisadora do SOS Corpo - Instituto Feminista para a Democracia. Coordenadora de pesquisas multicntricas, nacionais e internacionais. Propiciou formao para pblicos diversos nos mbitos local e nacional.

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SOBRE O GRUPO TEMTICO

O Grupo Temtico Gnero e Sade, da Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva ABRASCO, foi criado em 1995 durante o II Congresso de Epidemiologia, realizado em Salvador-BA. Nos seus vinte e cinco anos de existncia, a ABRASCO tem tido uma importante atuao tcnica e poltica na consolidao do campo da Sade Coletiva em nosso pas, e tambm na construo do Sistema nico de Sade SUS. Anteriormente concepo do GT Gnero e Sade, pessoas e grupos com produo de pesquisas e atuao nas temticas de sade da mulher, ou sade reprodutiva, j procuravam trazer a discusso de gnero para o campo da sade coletiva, visando contribuir para o rompimento do essencialismo que predominava nas aes de sade da mulher, bem como na produo do conhecimento sobre reproduo e sexualidade, ento tomadas apenas como fatos meramente biolgicos. Durante o Congresso de 1995, esses pesquisadores organizaram uma srie de atividades buscando conferir visibilidade ao tema, que resultaram na recomendao a ABRASCO a respeito da constituio do GT. Ao longo dos seus dez anos de existncia, o GT tem se constitudo em importante aglutinador dos esforos de reflexo, da ao poltica e da produo acadmica visando incorporao e ao aprofundamento da perspectiva de gnero nas aes, tericas e prticas, no campo da sade coletiva.

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COORDENAO:
Wilza Villela (Instituto de Sade, SES/SP) wilzavi@isaude.sp.gov.br Estela Maria Aquino (ISC/BA) estela@ufba.br

NCLEO EXECUTIVO:
Ana Maria Costa (MS) ana.costa@saude.gov.br Lilia Blima Schraiber (FM USP) liliabli@usp.br Maria Lusa Heilborn (IMS/UERJ) heilborn@uerj.br Regina Maria Barbosa (NEPO/UNICAMP) rmbarbos@nepo.unicamp.br

NCLEO CONSULTIVO:
Ana Flvia Lucas Oliveira (FM USP) aflolive@usp.br Antonia ngulo Testa (DECIT/MS) antonia.angulo@saude.sp.gov.br Daniela Knauth (UFRGS) knauth@portoweb.com.br Eleonora Menecucci Oliveira (UNIFESP) leomenecucci@uol.com.br Elisabeth Meloni Vieira (FM USP/RP) bmeloni@fmrp.usp.br Fabola Rohden (IMS/UERJ) fabiola@ims.uerj.br Greice Menezes (ISC/UFBA) greice@ufba.br Lucila Sacavone (UNESP) lucsca@uol.com.br Simone Monteiro (FIOCRUZ) msimone@ioc.fiocruz.br Simone Diniz (FSP) sidinz@uol.com.br Suzanne Serruya (MS/DECIT) suzanne.jacob@saude.gov.br Thalia Barreto (UFPE) rximenes@elogica.com.br

Este livro foi impresso pela Grfica da Associao Palas Athena em papel Plen Soft 80g/m2 para a Associao Brasileira de Sade Coletiva e Fundo de Populao das Naes Unidas , em maio de 2005.