FARMACOTERAPIA DE LA FALLA CARDIACA

Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD (c) Jefe Unidad de Farmacologa Departamento de Ciencias Bsicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Introduccin (1)
Corazn incapaz de proporcionar perfusin adecuada a rganos perifricos para suplir sus demandas metablicas Grupo heterogneo de desrdenes puede conducir a:
gasto cardiaco

Edema perifrico y pulmonar

Introduccin (2)
Avances teraputicos han aumentado la supervivencia. Morbimortalidad considerable Cardiopata isqumica e hipertensin arterial son factores de riesgo Muerte cardiaca sbita o fallo progresivo de la funcin de bomba

Clasificacin

McMurray JJV. Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2010; 362: 228 238

Objetivos
Falla cardiaca aguda
Estabilizacin
Tratamiento sintomtico Manejo IV

Falla cardiaca crnica

Alivio de los sntomas

Mejora de la hemodinamia y la calidad de vida

Disminucin de la mortalidad

Fisiopatologa (1)

Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A. Principles of Pharmacology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2008

Fisiopatologa (2)

McMurray JJV. Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2010; 362: 228 238.

Curva de Frank Starling en el corazn normal y en falla

Remodelacin ventricular en la falla cardiaca sistlica (rEF) y diastlica (pEF)

Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007 2018

rganos blanco en la teraputica de la falla cardiaca

Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007 2018

Blancos de accin farmacolgicos

Maron BA, Rocco TP. Pharmacotherapy of congestive heart failure en Brunton L, Chabner B, Knollman B (ed), Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2011

Problemas (fisiopatologa)
fuerza de contraccin gasto cardiaco resistencia vascular perifrica

Perfusin de rganos distales inadecuada

Cardiopata isqumica Remodelacin ventricular

Objetivos teraputicos
Alivio de sntomas, mejora de la calidad de vida

Control de los edemas

Mejorar la tolerancia al ejercicio Reducir el riesgo de muerte sbita

Manejo no farmacolgico
Disminucin del trabajo cardiaco Reposo Reduccin de peso Dieta hiposdica Terapia de resincronizacin cardiaca (CRT). Defibrilador implantable (ICD). Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD)

Falla cardiaca crnica: tratamiento farmacolgico

IECA ARA II Beta bloqueadores Diurticos Digoxina Antagonistas de la aldosterona

Falla cardiaca aguda: tratamiento farmacolgico

Diurticos IV Agentes inotrpicos positivos
Simpaticomimticos
Inhibidores de la fosfodiesterasa

Vasodilatadores (nitroglicerina,
nitroprusiato e hidralazina IV)

Estadios de la falla cardiaca y su manejo (1)

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 15 : e147-239.

Estadios de la falla cardiaca y su manejo (2)

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 15 : e147-239.

Rol de la angiotensina II en la falla cardiaca

Mejora del gasto cardiaco a corto plazo

A largo plazo vasoconstriccin (

postcarga) y gasto cardiaco disminuido

Aumento precarga y postcarga, trabajo

miocrdico, VO2, prdida de miocitos

(apoptosis) y empeoramiento falla

cardiaca

Rol de la aldosterona en falla cardiaca

Espironolactona

Maron BA, Rocco TP. Pharmacotherapy of congestive heart failure en Brunton L, Chabner B, Knollman B (ed), Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2011

Beta bloqueadores en falla cardiaca

Activacin a largo plazo SNS conduce a regulacin a la baja receptores 1 y desacople adenilato ciclasa

FC mejorando VO2 miocrdico

frecuencia eventos isqumicos y arritmias

( muerte sbita)
eje RAA

Diurticos en falla cardiaca

volumen de fluido extracelular correccin sobrecarga de volumen precarga Evitar diuresis excesiva (y activacin neurohormonal compensatoria) Dosis mnima en pacientes con hipervolemia sintomtica Tiazidas y diuticos de asa no mortalidad

Vasodilatadores en falla cardiaca

Relacin entre volumen latido y resistencia al flujo en disfuncin VI

Maron BA, Rocco TP. Pharmacotherapy of congestive heart failure en Brunton L, Chabner B, Knollman B (ed), Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2011

Nitratos en falla cardiaca

capacitancia venosa precarga presin de llenado VI resistencia vascular pulmonar y sistmica Vasodilatacin coronaria mejorando funcin ventricular capacidad ejercicio y sntomas Tolerancia uso durante la noche o con hidralazina (Bidil) Uso oral o IV

Nitroprusiato de sodio
Donante directo de NO y vasodilatador potente presin llenado VI y resistencia vascular sistmica Pacientes crticos con RVP o complicaciones mecnicas post IM (p. ej. regurgitacin mitral) Mejora del gasto cardiaco y flujo sanguneo renal RAM: hipotensin. Toxicidad por tiocianato/cianuro

Hidralazina
Mecanismo de accin no entendido

postcarga VI y VD volumen latido y

estrs pared durante la sstole

Efecto inotrpico (+) directo moderado

Mejora el flujo sanguneo renal Pacientes con disfuncin renal intolerantes a IECA y ARA II

Nesiritide - PD
Pptido natriurtico tipo B recombinante Vasodilatador potente (va GMPc) Tratamiento falla cardiaca aguda descompensada presin aurcula derecha, A. pulmonar, y presin de llenado capilares pulmonares resistencia vascular pulmonar y perifrica Mejora gasto cardiaco por mecanismos indirectos. diuresis Alivio sintomtico sin aumentar la mortalidad

Nesiritide - PK
IV Patrn de disposicin bifsico T 18 Eliminacin por:
Unin a receptores superficie celular, internalizacin y protelisis lisosomal Clivaje proteoltico por endopetidasas en superficie luz vascular Filtracin renal

No titulacin tasa de infusin ni monitoreo hemodinmico invasivo

Agentes inotrpicos positivos

Simpaticomimticos de accin directa (1)

riesgo hospitalizacin y muerte Dobutamina
Primera eleccin en disfuncin sistlica volumen latido con poco efecto cronotrpico (+) Infusin de 2 3 g/kg/min por 4 das RAM: arritmias

Simpaticomimticos de accin directa (2)

Dopamina
Efectos variables dependientes de la dosis

postcarga, taquicardia isquemia, arritmias

Epinefrina, norepinefrina e isoproterenol en casos especiales

Inhibidores de la fosfodiesterasa - PD
Inamrinone y milrinone
Inhibicin fosfodiesterasa III (degrada AMPc)
Fosforilacin canal de Ca++ por kinasa dependiente de AMPc

Accin inotrpica (+) similar a catecolaminas Vasodilatacin arterial y venosa mortalidad a largo plazo
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A. Principles of Pharmacology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2008

Inhibidores de la fosfodiesterasa - PK
Infusin continua IV
Inamrinone Milrinone

Dosis
T

0,75 mg/kg 2 20 g/kg/min 2 3 h*

50 g/kg 0,25 1 g/kg/min 0,5 1 h* Rara

RAM ~ 10% (tromboc itopenia)

*Se duplica en falla cardiaca

Glucsidos cardiacos

Digitalis lanata

Digitalis purpurea

http://www.cnseed.org/purple-foxglove-digitalis-purpurea.html http://www.pfaf.org/user/Plant.aspx?LatinName=Digitalis+lanata

Farmacodinamia (1)
Digoxina y digitoxina (ND) Inhibicin Na+/K+ ATPasa en el sitio de unin del K+ tono vagal FC Efecto inotrpico positivo Nuevo estado estacionario con > Ca++ liberado tras cada despolarizacin automaticidad en nodos SA y AV velocidad de conduccin y periodo refractario efectivo. tono simptico automaticidad a Cp elevadas

Farmacodinamia (2)

Farmacodinamia (3)
Estimulacin zona gatillo quimiorreceptora (nuseas y vmito)

Facilitacin de la liberacin de neurotransmisores (vasocontriccin transitoria tras administracin IV rpida)

Digoxina - Farmacocintica
VO e IV Biodisponibilidad variable por va oral. Presencia de Eubacterium lentum Colestiramina y anticidos absorcin VO Elevado Vd dosis de carga IV Eliminacin renal (57 80%) T 36 - 48 horas Rango teraputico muy estrecho (0,5 1,5 ng/mL)

Betametildigoxina (Lanitop) Dosificacin

Dosis de carga:
VO: 0,5 0,75 mg IV: 0,4 0,6 mg

Dosis de mantenimiento:
VO: 0,125 0,5 mg/da IV: 0,125 0,35 mg/da (si CLcr 50 mL/min)

Digoxina Uso clnico

Monitoreo concentraciones plasmticas Monitoreo ECG
PR > 10%
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/lecciones/capitulo4/leccion413.htm

Bigeminismo o trigeminismo

Interacciones Monitoreo K+

Digoxina Otras indicaciones

Fibrilacin auricular con frecuencia ventricular rpida con o sin falla cardiaca acompaante No reduce mortalidad en falla cardiaca tiempo de hospitalizacin cuando se emplea con diurticos e IECA

Digoxina - RAM
Nuseas Cambios visuales Fatiga Ginecomastia Arritmias Precauciones
Falla renal Diurticos, amiodarona, quinidina, verapamilo

Contraindicaciones
Sndrome de WPW

Referencias
1. Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A. Principles of Pharmacology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2008. 2. Maron BA, Rocco TP. Pharmacotherapy of congestive heart failure en Brunton L, Chabner B, Knollman B (ed), Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2011. 3. 4. 5. McMurray JJV. Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2010; 362: 228 238. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007 2018. Lucchesi B. Drugs to treat heart failure. En: Minneman & Wecker: Brodys Human Pharmacology. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. 6. Schrier R, Abraham W. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 577 585. 7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 15 : e147-239.