QFP

Pancratite aigu grave

Dr. Philippe SEGUIN
CHU de RENNES

Question 1 Quels sont les lments de gravit initiaux ?

La gravit peut tre pressentie sur des arguments cliniques. Ainsi, la prsence de comorbidits, lge avanc (> 80 ans , lobsit (!"# > $0 %g.m &' constituent des (acteurs de gravit reconnus. )e mme, une surmortalit est observe lorsquil e*iste des ecc+,moses paritales et des (lancs, une surdistension abdominale lie - la prsence dun ilus et.ou dune ascite /01 /'1. "ais cest surtout la prsence dune ou plusieurs d(aillances dorgane, non spci(ique - la pancratite, qui constitue un signe dalerte (ort, 2usti(iant - elles seules ladmission en ranimation. A cet gard, lutilisation du score du 3epsis 4elated 5rgan 6ailure Assessement (356A permet de di((rencier et de strati(ier le(s d(aillance(s dorgane(s et sest avr aussi pertinent - prdire la mortalit que le score A7A89: ##. La plupart des scores, spci(iques ou gnralistes, sont nanmoins dun (aible apport car comple*es - utiliser, bass sur le recueil de variables sur un dlai de '; ;8 +eures ou rpts dans le temps. Le score d#mrie permet une valuation immdiate de la gravit sil est demble > $ /01. )es tests biologiques peuvent aider - valuer la gravit. La 847 est le test le plus simple et le plus utilis. <anmoins, il nest pertinent quau del- des $= - ;8 e +eures dvolution de la maladie. Ainsi, un tau* > 0?0 mg.L&0 - la ;8e +eure permettrait dcarter une (orme grave avec une bonne spci(icit /01 /$1. L+moconcentration est un marqueur simple mais discut de gravit @ un +matocrite (9A B ?0C serait prdicti( de la gravit. A loppos, un 9A normal - ladmission permet dcarter le risque de pancratite grave /$1. )autres tests ont t valus mais ne sont pas de pratique courante. Limagerie par tomodensitomtrie permet aussi dtablir un score de gravit /;1. Lenva+issement progressi( de la cavit pritonale - partir du pancras ls permet de d(inir ? stades de svrit croissante et lin2ection de produit de contraste limportance de la ncrose. Dn score suprieur B E tmoigne dune morbidit et mortalit accrues. )e (aFon gnrale ladmission de ces patients en ranimation ou en secteur de soins intensi(s doit tre large. :n e((et, le*pression de la gravit peut tre di((re de quelques +eures notamment c+eG les patients admis prcocement. )e plus, la qualit de la prise en c+arge initiale, notamment le rtablissement dune volmie correcte et la compensation des pertes +,dro lectrol,tiques, conditionnent en grande partie lvolution ultrieure en assurant une per(usion dorgane satis(aisante.
0. 3ocit nationale (ranFaise de gastroentrologie. 8on(rence de consensus H pancratite aiguI.

8onclusion et 4ecommandations du Jur, K Ae*tes long et court. Lastroenterol 8lin !iol '000 @'?H0EE&M'. '. %imura N, AaOada A, %aParada N, 9irata %, "a,umi A, Nos+ida ", 3eOimoto ", 9irota ", AaOeda %, #sa2i 3, %oiGumi ", 3ataOe %, 5tsuOi ", "atsuno 3 @ J7<. J7< Luidelines (or t+e management o( acute pancreatitis H treatment o( gallstone&induced acute pancreatitis. J 9epatobiliar, 7ancret 3urg '00= @0$H?=&=0. $. "arOers (or predicting severit, and progression o( acute pancreatitis. 3c+Qtte %, "al(ert+einer 7. !est 7ract 4es 8lin Lastroenterol. '008 @''HE?&M0. ;. !alt+aGar :J, 4obinson )L, "egiboP AJ, 4anson J9. Acute pancreatitis&induces H value o( 8A in establis+ing prognosis . 4adiolog, 0MM0 @0E;H$$0&$=.

Question 2 Y a t il une place pour lantibiothrapie prventive ?

<on, mme si cette question a (ait lob2et de dbats controverss. :n e((et, lin(ection tant la principale cause de morbidit et de mortalit des pancratites graves, il tait tentant de vouloir prvenir la survenue dune in(ection par ladministration dantibiotique(s par voie s,stmique et ce dRs les premiers 2ours. <anmoins, les carences mt+odologiques des tudes, lmergence de germes rsistants au* agents antimicrobiens utiliss ainsi que des surin(ections - levures ont conduit - carter une telle dmarc+e t+rapeutique /01. La mta&anal,se de la 8oc+rane )atabase de '00= souligne dailleurs dans sa conclusion la ncessit dtudes complmentaires de meilleures qualits /'1. )ans cet esprit, deu* travau* plus rcents ont compar prop+,la*ie versus placebo et nont pas montr de di((rence de mortalit entre les groupes /$1 /;1.
0. 3ocit nationale (ranFaise de gastroentrologie. 8on(rence de consensus H pancratite aiguI. 8onclusion et 4ecommandations du Jur, K Ae*tes long et court. Lastroenterol 8lin !iol '000 @'?H0EE&0M'. '. Sillatoro :, !assi 8, Larvin ".Antibiotic t+erap, (or prop+,la*is against in(ection o( pancreatic necrosis in acute pancreatitis. 8oc+rane )atabase 3,st 4ev '00= @08H8)00'M;0. $. #senmann 4, 4QnGi ", %ron ", %a+l 3, %raus ), Jung <, "aier L, "al(ert+einer 7, Loebell 9, !eger 9L @ Lerman Antibiotics in 3evere Acute 7ancreatitis 3tud, Lroup. 7rop+,lactic antibiotic treatment in patients Pit+ predicted severe acute pancreatitis H a placebo&controlled, double&blind trial. Lastroenterolog, '00; @0'=HMME&000;. ;. )ellinger :7, Aellado J", 3oto <:, As+le, 3T, !arie 73, )ugernier A, #mrie 8T, Jo+nson 8), %naebel 97, Laterre 76, "aravi&7oma :, %issler JJ, 3anc+eG&Larcia ", DtGolino 3. :arl, antibiotic treatment (or severe acute necrotiGing pancreatitis H a randomiGed, double&blind, placebo&controlled stud,. Ann 3urg '00E @';?H=E;&8$.

Question 3 Lalimentation entrale est-elle contre indique ?

<on, de (aFon gnrale c+eG les patients de ranimation, de part ses e((ets bn(iques sur la trop+icit de la muqueuse intestinale, la rduction du risque in(ectieu* voire la mortalit, la nutrition entrale, notamment lorsquelle est dbute prcocement, est - privilgier. Le dogme selon lequel la nutrition entrale U aggrave V la pancratite est largement battu en brRc+e. 7ar ailleurs, le bn(ice de la nutrition entrale dans les (ormes les plus graves de pancratite est soulign dans deu* mta&anal,ses rcentes /01 /'1. :n e((et, cette voie dadministration, compare - la nutrition parentrale, diminue, les risques din(ections notamment de la loge pancratique, de d(aillance multiviscrale ou encore la mortalit. Le principe dune nutrition prcoce, si possible dans les ;8 premiRres +eures, semble le plus intressant et l- encore au dpend de la nutrition parentrale /$1. )u (ait notamment du risque de*acerbation des douleurs abdominales par stimulation de la scrtion pancratique lintrt dune alimentation naso22unale a longtemps prvalu /;1. <anmoins, il est montr rcemment que lalimentation nasogastrique semble aussi bien tolre que celle administre en site 22unal /?1. 7ar contre elle peut savrer di((icile notamment lorsque*iste une compression duodnale. Ainsi, lorsque le patient requiert une

laparotomie, la ralisation dune 22unostomie dalimentation est recommande. Le t,pe de mlange dittique utilis ne semble pas dterminant et lintrt dune immunonutrition nest pas dmontre /=1.
0. 8ao N, Wu N, Lu A, Lao 6, "o X. "eta&Anal,sis o( :nteral <utrition versus Aotal 7arenteral <utrition in 7atients Pit+ 3evere Acute 7ancreatitis. Ann <utr "etab. '00M @?$H'=8&'E? '. 7etrov "3, van 3antvoort 98, !esselinO "L, van der 9ei2den LJ, Tindsor JA, LoosGen 9L. :nteral nutrition and t+e risO o( mortalit, and in(ectious complications in patients Pit+ severe acute pancreatitis H a meta&anal,sis o( randomiGed trials. Arc+ 3urg '008 @0;$ 0000&E $. 7etrov "3, 7,l,pc+uO 4), Dc+ugina A6. A s,stematic revieP on t+e timing o( arti(icial nutrition in acute pancreatitis. !r J <utr '008 @0MH0&E ;. Antoun 3, "erad ". <utrition entrale au cours des pancratites aiguIs et de la priode pri&opratoire c+eG ladulte H indications, modalits dadministration. 4animation '00$ @0'H$E8&8$ ?. 7etrov "3, 8orreia "#, Tindsor JA. <asogastric tube (eeding in predicted severe acute pancreatitis. A s,stematic revieP o( t+e literature to determine sa(et, and tolerance. J57 '008 @MH;;0&8. =. 7etrov "3, Atduev SA, Xagainov S:. Advanced enteral t+erap, in acute pancreatitis H is t+ere a room (or immunonutrition Y A meta&anal,sis. #nt J 3urg '008 @=H00M&';

Question 4 Comment faire le diagnostic de ncrose infecte et quelle prise en charge ?

Lin(ection de la ncrose est une complication grave qui survient c+eG ;0 - E0 C des patients dans la deu*iRme ou troisiRme semaine dvolution /01. La prennisation, laggravation ou la survenue de d(aillance(s dorgane(s dans un conte*te septique avec (iRvre, +,perleucoc,tose, doit conduire - sinterroger sur la prsence dune ncrose in(ecte. :n de+ors des cas oZ la prsence de gaG dans la cavit rtropritonale signe la complication in(ectieuse, le diagnostic de ncrose in(ecte repose sur la ponction, guide par A)", - laiguille (ine des (o,ers de ncrose. 8es ponctions peuvent tre ralises sur un ou plusieurs sites et rptes si besoin. Le traitement anti in(ectieu* est dbut dRs les rsultats de le*amen direct. 8on2ointement un traitement local, le plus souvent c+irurgical, simpose. 8e dernier repose +abituellement sur une ncrosectomie U - la demande V et un drainage - laide de drains de gros calibre qui permettront la ralisation de lavages en postopratoire /'1. Les modalits pratiques de lantibiot+rapie sont conditionnes par lcologie locale. 8ette derniRre est tou2ours secondairement adapte au* vues des rsultats des cultures et de lantibiogramme. La dure nest pas codi(ie mais 00 2ours dantibiot+rapie semblent raisonnables. La persistance de signes in(ectieu* tmoigne le plus souvent dun d(aut de drainage quune antibiot+rapie ne saurait traiter.
0. 6rossard J&L, 3teer "L, 7astor 8". Acute pancreatitis. Lancet '008 @$E0 H 0;$ '. TorOing part, o( t+e !ritis+ 3ociet, o( Lastroenterolog, @ Association o( 3urgeons o( Lreat !ritain and #reland @ 7ancreatic 3ociet, o( Lreat !ritain and #reland @ Association o( Dpper L# 3urgeons o( Lreat !ritain and #reland. D% guidelines (or t+e management o( acute pancreatitis. Lut '00? @?;Hiii0&M