Ranimation (2008) 17, 768774

MISE AU POINT

Pancratite aigu : moyens diagnostiques et lments pronostiques Acute pancreatitis: Diagnostic means and prognostic factors
D. Mennecier
Service dhpatogastroentrologie, hpital dinstruction des armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France Disponible sur Internet le 26 septembre 2008

MOTS CLS
Pancratite aigu ; Diagnostic ; Pronostique

Rsum La pancratite aigu (PA) est un processus inammatoire du pancras caractris anatomiquement dans les formes bnignes par un dme de la glande qui peut voluer vers une ncrose pancratique ou pripancratique tmoignant dune PA cliniquement svre mais dont les mcanismes sont inconnus. La gravit nest pas obligatoirement lie la cause de la PA. La PA doit tre diagnostique au dbut de son volution avec des critres simples cliniques, biologiques et dimageries. Lobjectif est une valuation prcoce de sa svrit et dorienter le malade grave vers un service de ranimation dans les meilleurs dlais. Lenqute tiologique doit tre ralise en deux phases. 2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. Summary The acute pancreatitis is an inammatory process of the pancreas characterized anatomically in the benign forms with edema of the gland which can evolve to a pancreatic or peripancreatic necrosis. The mechanisms are unknown and the gravity is not necessarily related to the cause of acute pancreatitis. It must be diagnosed at the beginning of its evolution with simple clinical, biological and imaging criteria. The objective is an early evaluation of its severity and orientation of the serious patients towards an intensive care unit as soon as possible. The etiologic investigation will be carried out in two phases. 2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Acute pancreatitis; Diagnostic; Prognostic

La pancratite aigu (PA) est un processus inammatoire du pancras caractris anatomiquement dans les formes bnignes par un dme de la glande qui peut voluer vers une ncrose pancratique ou pripancratique tmoignant

Adresse e-mail : didier.mennecier@hepatoweb.com.

dune PA cliniquement svre [1]. On ne connat toujours pas avec prcision les mcanismes qui entranent le passage dune forme lautre, mais on sait que la gravit nest pas obligatoirement lie la cause de la PA [2,3]. La PA doit tre diagnostique au dbut de son volution, sur des critres cliniques, biologiques et dimageries simples qui permettent une valuation prcoce de sa svrit avec

1624-0693/$ see front matter 2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.reaurg.2008.09.010

Pancratite aigu : moyens diagnostiques et lments pronostiques comme objectifs dorienter le malade grave vers un service de ranimation dans les meilleurs dlais. Lenqute tiologique sera ralise en deux phases. Une premire phase au moment de lpisode initial en recherchant les deux causes les plus frquentes qui sont biliaires et alcooliques. Une seconde phase distance qui ncessitera des investigations de pratique moins courante la recherche de causes moins frquentes.

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Diagnostic positif
Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique repose sur les caractristiques du syndrome douloureux abdominal et la prsence de signes gnraux moins spciques mais pouvant faire suspecter une PA grave. La douleur pancratique est voque devant une douleur abdominale aigu pigastrique, dans 90 % des cas, et irradiant dans le dos, dans 50 % des cas, ou vers lhypochondre gauche [4]. Cette douleur sinstalle de fac on rapidement progressive pour atteindre son maximum en quelques heures. Elle est permanente, mais semble tre calme par lantexion du tronc ou le dcubitus latral gauche ; le patient se mettant alors traditionnellement en position de chien de fusil . Il existe gnralement des signes digestifs daccompagnement comme des nauses et des vomissements dans 70 90 % des cas, associs une distension abdominale qui tmoigne de lilus intestinal [5]. Lexamen abdominal est le plus souvent paradoxalement rassurant contrastant avec lintensit de la douleur. Un syndrome douloureux moins typique ou lexistence dune dfense ou dune contracture doit faire discuter une autre urgence abdominale. Les signes gnraux sont lis la libration denzymes pancratiques actives dans la circulation sanguine ou lymphatique. linverse de la douleur pancratique, ces symptmes nont rien de spcique, mais doivent faire suspecter le dveloppement dune forme svre de PA. Il sagit dun fbricule ou dune vre prsent dans 70 85 % des cas, de signes de choc prsents dans 20 30 % des cas (pleur, tachycardie, hypotension. . .), plus rarement de signes neuropsychiatriques ou dune altration de la conscience objectivs dans 20 % des cas. La prsence decchymoses priombilicales (signe de Cullen) ou des ancs (signe de Grey-Turner) classiquement rapportes dans la littrature comme pjoratives sont en fait dapparition tardive et sont peu spciques [6,7].

Diagnostic biologique
Lamylase est synthtise par le pancras mais aussi par les glandes salivaires et lisoamylasmie pancratique ne reprsente que 35 50 % de lamylase srique totale. On devrait thoriquement donc distinguer lamylase pancratique des autres isoenzymes de type salivaire ce qui nest pas fait en pratique courante [8]. En revanche, la lipase est produite et scrte exclusivement par le pancras, elle est donc thoriquement plus spcique pour le diagnostic de PA [9].

Leur cintique est diffrente au cours de la PA. Lamylase srique slve rapidement et atteint son maximum quelques heures aprs le dbut de la PA, mais comme elle a une demi-vie courte de lordre de 12 heures, elle se normalise gnralement dans les 24 heures suivant larrt du processus inammatoire. La lipase srique va slever de fac on plus retarde par rapport lamylasmie et va se normaliser plus lentement gnralement plus de 48 heures aprs le dbut de la PA. La sensibilit (Se) du dosage de ces diffrentes enzymes pancratiques va donc diminuer avec le dlai coul depuis le dbut de la PA [10]. La Se de la lipasmie et de lisoamylasmie pancratique est signicativement suprieure celle de lamylasmie. La spcicit (Sp) de la lipasmie est signicativement suprieure celle de lisoamylasmie pancratique, elle-mme signicativement suprieure celle de lamylasmie [11]. Les seuils diagnostiques donnant le meilleur rapport Se/Sp sont de lordre de cinq six fois la normale (N) pour lamylasmie et de lordre de 3 4N pour la lipasmie [12,10]. Les dosages des autres enzymes (lastase, pancratique A2, pancratique B ou pancreas specic protein [PASP], pancreatitis associated protein [PAP]) sont beaucoup moins utiliss en pratique car ils ont un cot lev et des contraintes ne permettant pas davoir un diagnostic rapide pour une performance comparable aux dosages de lamylase et de la lipase [13]. Aprs son passage glomrulaire, lamylase est partiellement rabsorbe mais aussi limine dans les urines. Les performances diagnostiques du dosage semi-quantitatif par bandelette ractive [14] ou quantitatif de lamylasurie et le rapport clairance de lamylase/clairance de la cratinine qui slve au cours de la PA, en raison de la diminution relative de la rabsorption tubulaire de lamylase sont insufsamment spciques de la PA [15]. Son seul intrt est sa normalisation plus tardive qui peut permettre de redresser un diagnostic tardif. Le trypsinogne anionique (type 2) est un zymogne dorigine pancratique limin dans les urines qui peut tre mis en vidence sur bandelette urinaire avec des performances diagnostiques signicativement suprieures celles de lamylasmie, de lamylasurie et de la lipasmie et avec une haute valeur prdictive ngative (99 %), alors que sa valeur prdictive positive natteint pas 60 % [16]. Un rsultat ngatif permet dliminer le diagnostic de PA svre, mais nest pas performant si la PA est bnigne [17]. En pratique, la lipasmie apparat comme tant le marqueur biologique le plus spcique et le plus sensible et sa supriorit diagnostique a t conrme lors de la confrence internationale de Santorini [18] et la confrence de consensus franc aise [19]. Ainsi, lassociation dun syndrome douloureux abdominal aigu intense et dune lvation de la lipasmie suprieure trois fois la normale dans les 48 heures qui suivent le dbut des symptmes sont le gold standard du diagnostic de PA. Mais attention, lamylasmie est plus frquemment normale en cas de PA survenant au cours dune pancratite chronique, notamment alcoolique [20] et il existe classiquement des lvations modres du taux srique de la lipase (en gnral infrieur 3N) au cours des perforations digestives et en cas dinsufsance rnale.

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D. Mennecier ncrose et de la ncrose intraglandulaire. Linjection de produit de contraste la phase initiale dune PA svre a t dcrite comme un facteur pouvant aggraver la ncrose pancratique, par altrations de la microcirculation pancratique [22]. Limagerie par rsonance magntique (IRM) a une abilit diagnostique quivalente la TDM lexception de la dtection de gaz dans la ncrose ou dans une collection liquidienne. Elle devra donc tre ralise initialement en cas dinsufsance rnale pour remplacer la TDM. En revanche, elle pourra tre propose dans un second temps avec la cholangiopancratographie par rsonance magntique (CP-IRM) pour ltape du diagnostic tiologique qui permet une trs bonne visualisation des canaux biliaires et pancratiques [23].

Diagnostic radiologique
La radiographie de labdomen sans prparation peut montrer des arguments tiologiques de la PA (images de tonalit calcique dans laire vsiculaire ou pancratique) mais reste surtout indispensable pour liminer un pneumopritoine par perforation ou ischmie intestinale. Lchographie abdominale permet une tude satisfaisante du pancras dans seulement 60 % des cas d linterposition de gaz digestifs dans un contexte dilus rexe obligatoire [19]. Elle permet un diagnostic tiologique rapide devant une dilatation des voies biliaires intraet/ou extrahpatiques et prsomptif devant une lithiase vsiculaire. Elle doit donc tre ralise assez prcocement car les patients seront jeun et donc un sludge vsiculaire apparatra obligatoirement, gnant par la suite la visualisation de la vsicule. La tomodensitomtrie (TDM) abdominale permet de raliser un bilan lsionnel complet pancratique et extrapancratique avec des performances suprieures celles de lchographie. Cest lexamen de rfrence pour le diagnostic de PA. Elle permet de mettre en vidence un largissement pancratique focal ou diffus, une htrognit du parenchyme pancratique, un ou des contours de la glande pancratique, une densication de la graisse pripancratique ou un paississement des fascias prirnaux (Fig. 1). Elle permet de visualiser la ncrose pancratique sous la forme dune zone dhypoperfusion avec une Se de 80 90 % et une Sp de 95 100 % [21]. Cet lment est considr comme de grande valeur pronostique mais elle ne doit pas tre ralise trop prcocement (avant la quarante-huitime heure) dans les PA svres, car elle risque de sous-estimer lextension de la ncrose. En pratique clinique, une TDM abdominale est le plus souvent ralise la phase initiale an de poser le diagnostic de PA. Il faut donc dans les formes graves, raliser une seconde TDM la soixante-douzime heure permettant alors dvaluer ltendue des coules de

Diagnostic tiologique
Les deux causes principales de PA, en France, reste actuellement lalcoolisme chronique et la lithiase biliaire qui sont chacune lorigine denviron 30 40 % des cas [9]. Environ 20 40 % des PA sont donc non alcooliques, non biliaires avec parmi elles des PA idiopathiques. La recherche tiologique initiale doit donc rechercher ces deux causes principales et non pas sorienter demble vers des causes plus rares. Les tiologies moins frquentes seront rechercher ou conrmer dans un second temps, sans oublier que ce principe fait diminuer la proportion des PA idiopathiques en accroissant notamment la proportion des PA biliaires [24].

PA biliaire
Lorigine biliaire dune PA reste encore actuellement difcile prouver et il faut utiliser tous les outils cliniques, biologique et dimagerie pour conforter ce diagnostic. En effet, labsence de lithiase dtecte par limagerie ne permet pas dliminer formellement lorigine lithiasique biliaire dune PA et, inversement, la mise en vidence dune lithiase vsiculaire, compte tenu de sa prvalence leve, ne permet pas dafrmer que celle-ci soit responsable de la PA [9,19]. Plusieurs paramtres sont prdictifs dune origine biliaire : le sexe fminin, lge suprieur 50 ans, un surpoids, des antcdents familiaux de lithiase. Une lvation de lALAT au-del de 2N une Se et une Sp de 74 et 84 % respectivement, si le dosage est ralis ds le dbut des symptmes. Aprs 48 heures, elle na plus aucune valeur prdictive, ni positive, ni ngative [25]. Des scores biocliniques ont t proposs pour le diagnostic de PA biliaire : le score de Blamey, qui regroupe cinq variables pronostiques indpendantes en analyse ombilicale (ge suprieur 50 ans, sexe fminin, amylasmie suprieure 13N, ALAT suprieure 2N et PAL au-del de 2,5N), peut tre utilis en pratique clinique [26]. Lchographie doit tre faite le plus prcocement possible car le jene va induire trs rapidement la formation de sludge vsiculaire [27] rendant la prsence dune bile lithogne sans aucune valeur diagnostique. La TDM est moins sensible, mais peut aider au diagnostic lorsquelle est ralise sans injection, sans ingestion de produit de contraste avec des coupes nes infrieures 2 mm. La biliIRM a peu dintrt la phase aigu dune PA biliaire.

Figure 1 tique.

Pancratite aigu avec inltration pripancra-

Pancratite aigu : moyens diagnostiques et lments pronostiques Lchoendoscopie doit tre ralise distance du processus inammatoire du parenchyme pancratique. Elle permet de poser un diagnostic rtrospectif dune lithiase biliaire non mis en vidence initialement dans prs de la moiti des cas [28].

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PA alcoolique
Une PA alcoolique ne peut survenir que lors dune prise dalcool importante et le plus souvent dans un contexte dalcoolisation chronique. Elle est trs rarement secondaire une consommation aigu exceptionnelle. Chez un homme, la consommation moyenne dalcool, trouve en cas de PC alcoolique, est de 100 150 g dalcool pur par jour pendant plus de dix ans, ce dlai et cette quantit tant moindres chez les femmes [24,29]. Linterrogatoire prend ici toute son importance an de dpister un alcoolisme chronique. Les examens biologiques sorienteront plus spciquement sur un volume globulaire augment, un rapport ASAT/ALAT suprieur 1. Le taux de transferrine, dciente en carbohydrate (CDT), prsente dans les PA alcooliques une Se de 87,5 % et une Sp de 85,2 % et peut tre utilis dans la pratique clinique pour conrmer une alcoolisation chronique [30].

PA auto-immunes La PA auto-immune est une maladie rare et de diagnostic difcile. Elle nest pas obligatoirement associe aux manifestations auto-immunes ou systmiques au moment de lpisode qui peut prcder ou succder de plusieurs annes la PA (syndrome de Gougerot-Sjgren, maladie inammatoire cryptogntique intestinale, cholangite) [24,34,35]. Limagerie peut orienter le diagnostic devant une forme pseudotumorale la TDM. La CP-IRM est plus spcique en objectivant un systme canalaire pancratique non dilat, irrgulier, avec de longues stnoses [24]. Le dosage des marqueurs auto-immuns (anticorps antinuclaires, antimitochondries, antirticulum endoplasmique, latex Waaler-Rose, dosage pondral des IgG, IgE, IgM, IgA et IgG4) peut aider le diagnostic. PA iatrognes Les pancratites post-CPRE sont les plus frquentes et surviennent essentiellement dans les suites dune sphinctrotomie endoscopique dans 1 10 % des cas selon les tudes. Il existe toujours une ascension de la lipase aprs ce geste et son diagnostic est conrm devant lassociation dun syndrome clinique douloureux abdominal survenant dans les suites immdiates de la CPRE, saccompagnant dune lvation signicative des chiffres de lamylasmie et/ou de la lipasmie (> 3 5N), ncessitant une hospitalisation de plus de 24 heures et requrant la prise dantalgiques [24]. Tout geste chirurgical y compris extra-abdominal peut tre responsable dune PA mais cest la chirurgie susmsocolique qui est la plus souvent mise en cause comme la chirurgie biliaire (1 3 %), la chirurgie pancratique (4 %) et la gastrectomie (1,2 %). Plus rarement, la chirurgie cardiovasculaire, la transplantation rnale et hpatique ont t rapportes [36]. PA tumorales Il faut rechercher un obstacle dorigine tumoral de fac on trs rigoureuse en utilisant tous les moyens dimagerie quel que soit lge du patient. En outre, 5 10 % des adnocarcinomes pancratiques se rvlent par une PA et ce pourcentage atteint 20 40 % en cas de tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP) [37]. La gnralisation de la CP-IRM a fait de cette dernire une cause majeure de PA NANB au-del de 50 ans. Il ne faut pas considrer une lsion kystique objective sur la TDM initiale comme tant un pseudokyste, car celui-ci apparat tardivement, mais comme une tumeur kystique. De mme, toutes calcications pancratiques ne sont pas obligatoirement dues une PC car 510 % des TIPMP sont associes des calcications pancratiques [38]. Pancras divisum Cest la malformation pancratique la plus frquente observe chez 5 7 % des sujets ayant eu une CPRE et chez 10 15 % des sujets examins par CP-IRM, chiffre proche de celui des sries autopsiques. Le pancras divisum provient de labsence de fusion embryonnaire des bauches dorsales et ventrales pancratiques. En revanche, sa responsabilit dans la survenue dune PA est maintenant remise en cause [39]. Il faut donc le considrer comme une variante anatomique et poursuivre lenqute tiologique la recherche dune vritable cause.

PA non alcoolique, non biliaire

PA mtaboliques Lhypertriglycridmie peut provoquer une PA parfois svre dans 1,3 3,5 % des cas [31], mais elle doit avoir un taux suprieur 11 mmol/L. Cette hypertriglycridmie est secondaire une hyperlipoprotinmie de type I ou V (voire IV) ou plus rarement un diabte ou une maladie alcoolique [28]. Lhypercalcmie peut entraner une PA dans moins d1 % des cas condition de dpasser le seuil de 3 mmol/L [32]. Elle peut tre secondaire une hyperparathyrodie, plus rarement la prise de vitamine D, dun cancer ostophile ou dune insufsance rnale terminale. La calcmie peut tre abaisse la phase prcoce de la PA svre, il faut donc rpter son dosage plus tardivement et linverse une calcmie normale, ou juste au-dessous de la normale la phase initiale dune PA svre, nest pas frquente et doit attirer lattention du clinicien. PA infectieuses De nombreux virus, bactries et parasites ont t dcrits comme responsables de pancratites aigus sans que le mcanisme soit totalement lucid. Le diagnostic sera voqu devant des signes infectieux spciques quil faudra rechercher et ayant pu survenir quelques jours quelques semaines avant lpisode de PA. Il sagit du virus des oreillons, de la rougeole, du virus de limmunodcience humaine, du virus de lhpatite virale A, B ou C, du cytomgalovirus, des entrovirus, des coxsackies et chovirus, de ladnovirus, de lEBV, de la varicelle, de la rubole, des herps virus, de la toxoplasmose. Des PA ont t dcrites au cours dinfections bactriennes mycoplasma pancratique, Campylobacter jejuni, lgionella, leptospirora, mycobactries (Mycobacterium tuberculosis et avium), salmonelles. Enn, les parasites les plus frquemment impliqus sont lAscaris et les cryptosporidies [9,33].

772 PA gntiques Les causes gntiques doivent tre voques lorsque la PA survient avant lge de 30 ans dans un contexte dantcdents familiaux. Il existe trois familles de mutations. Les mutations du gne CFTR responsables dans les formes svres de la mucoviscidose, peuvent entraner des PA dans les formes mineures, mme aprs 30 ans. La mutation du gne SPINK1 qui provoque lors dune suractivation de la trypsine une PA. La mutation du gne du trypsinogne cationique responsable dune hyperactivit de la trypsine [40,41]. PA traumatiques Elle apparat dans un contexte vident de traumatisme. Latteinte pancratique peut passer inaperc ue se rvlant plusieurs mois plus tard comme une pancratite obstructive en amont de la contusion abdominale [24]. PA mdicamenteuses De nombreux mdicaments ont t incrimins dans la gense de PA dont lincidence dans la population gnrale est probablement de lordre de 1 2 %. Une base de donnes informatise (Pancratox ) existe en France depuis 1985. Ces PA sont souvent bnignes et leur diagnostic doit tre voqu en labsence dautres causes classiques de pancratite. La PA peut survenir de quelques jours trois mois aprs lintroduction du mdicament ou aprs une augmentation des doses [42,43]. Les PA dorigines mdicamenteuses semblent prsenter un taux de C-reactive protein (CRP) signicativement plus bas que les autres causes [2]. PA idiopathiques Aprs ralisation dun bilan initial aucune cause nest mise en vidence dans environ 20 % des cas : on parle alors de PA idiopathique. Dans tous les cas, il convient de pratiquer un nouveau bilan clinique et paraclinique complet distance de la pousse de PA (deux trois mois). Ce bilan doit associer des dosages biologiques spciques, une TDM de rvaluation et une CP-IRM. Lchoendoscopie, dans un contexte de PA idiopathique, permet distance de poser un diagnostic de lithiase biliaire non mis en vidence initialement dans prs de la moiti des cas [28]. la n seulement 5 10 % des PA restent inexpliques chez ladulte [24].

D. Mennecier perfusion cutane), respiratoires (frquence respiratoire, PaO2 sous air infrieure 60 mmHg [8 kPa], SpO2 ), neurologiques (agitation, confusion, somnolence, score de Glasgow neurologique infrieur 13), rnaux (diurse, cratininmie suprieure 170 mol/L) et hmatologiques (taux de plaquettes infrieur 80 G/L) [19]. Dautres paramtres cliniques et biologiques sont dterminants pour le dpistage prcoce dune dfaillance multiviscrale et sont regroups dans des scores biocliniques spciques ou non de la PA. Ils permettent une valuation du patient sur 48 heures et une surveillance avec une bonne pertinence pronostique : le score de Ranson propose 11 paramtres, cinq relevs ladmission (ge suprieur 55 ans, leucocytose suprieure 16 G/L, glycmie suprieure 11 mmol/L, concentration de LDH suprieure 700 UI/L, SGOT suprieure 250 UI/L) et six relevs la quarante-huitime heure (calcmie infrieure 2 mmol/L, lvation de lure suprieure 1,8 mmol/L, chute de lhmatocrite suprieure 10 %, dcit en bases suprieur 4 meq/L, pression artrielle partielle en oxygne [PaO2 ] infrieure 60 mmHg, squestration liquidienne suprieure 6 L). Chaque item compte pour un point. Un score de Ranson suprieur 3 est en faveur dune PA svre [44] ; le score dImrie propose neuf critres (ge suprieur 55 ans, taux de globules blancs suprieur 15 G/L, glycmie suprieure 10 mmol/L [sauf diabte], concentration de LDH suprieure 600 U/L [3,5N], ure sanguine suprieure 16 mmol/L, calcmie infrieure 2 mmol/L, PaO2 infrieure 60 mmHg, albuminmie infrieure 32 g/L et SAT au-del de 100 U/L) qui comptent pour un point. Un score dImrie suprieur 3 est en faveur aussi dune PA svre ; le systemic inammatory response syndrome (SIRS) permet de caractriser les diffrents niveaux de la rponse systmique linfection [45]. Il est dni par lexistence simultane dau moins deux des quatre critres suivants : temprature suprieure 38 C ou infrieure 36 C, frquence cardiaque suprieure 90 par minute, frquence respiratoire suprieure 20 par minute ou PaCO2 infrieure 32 mmHg, un taux de polynuclaires neutrophiles suprieur 12 G/L ou infrieur 4 G/L ou plus de 10 % de formes jeunes ; Mais dans le cadre de la PA il ne semble pas avoir de valeur pronostique [46]. le score APACHE II prsente des performances identiques au score de Ranson [47,48] ; le score simplied acute physiologic score (SAPS) qui drive du score APACHE calcul partir du relev de 14 variables au cours des 24 premires heures prsente des performances quivalentes au score APACHE II [49]. Le dosage de la CRP, facile obtenir aujourdhui en routine, na pas de valeur diagnostique, mais mrite dtre ralis prcocement puis renouvel comme marqueur potentiel de ncrose. Un taux suprieur 150 mg/L la quarante-huitime heure est retenu comme facteur pronostique par la confrence de consensus malgr labsence de

Facteurs pronostiques
La PA svre est dnie par lexistence dune dfaillance dorganes et/ou par la survenue dune complication locale type de ncrose, dabcs ou de pseudokyste, gnralement ncrotique [19]. On considre globalement que 20 30 % des PA sont svres avec une mortalit de 30 %. Lintrt est de dpister rapidement les patients qui prsentent demble une PA svre ou pouvant saggraver an de les orienter vers un service de ranimation pour une prise en charge adapte. La confrence de consensus a retenu des terrains de mauvais pronostic comme un ge suprieur 80 ans, une obsit et une insufsance organique prexistante. Elle a propos des lments dvaluation et de gradation de la dfaillance dorganes, dj utiliss, qui comportent des critres hmodynamiques (frquence cardiaque, tension artrielle infrieure 90 mmHg malgr un remplissage,

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dImrie suprieur 3, dune CRP suprieure 150 mg/L, dun index de svrit tomodensitomtrique suprieur 4 ou dun terrain particulier. Ces malades justient une surveillance renforce clinique, biologique (cratinmie, SpO2 ou gaz du sang, hmogramme quotidien et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les dix 15 jours ou en cas de suspicion de complications) [19].

Conclusion
La prise en charge diagnostique et pronostique de la PA a beaucoup volu avec, dune part, lutilisation de paramtres cliniques et biologiques associs lamlioration des techniques dimagerie et, dautre part, la ralisation dune enqute tiologique en deux temps permettant ainsi de diminuer la proportion des PA idiopathiques.

Rfrences
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validation. Son augmentation au cours de lvolution doit faire rechercher une aggravation locale [19]. Lindex de svrit tomodensitomtrique, dcrit par Balthazar et Freeny [50], prsente une bonne corrlation avec la morbidit et la mortalit. Il quantie linammation pancratique et pripancratique en cinq grades : grade A (= 0) : pancras normal ; grade B (= 1) : largissement focal ou diffus du pancras ; grade C (= 2) : pancras htrogne associ une densication de la graisse pripancratique ; grade D (= 3) : prsence dune collection pripancratique ; grade E (= 4) : prsence de deux (ou plus) collections pripancratiques ou prsence de gaz lintrieur dune collection non draine (Fig. 2). Les malades qui ont un grade A ou B ont souvent une volution plus favorable (0 % dabcs) que ceux de grade C (12 % dabcs), de grade D (17 % dabcs, 8 % de mortalit) et de grade E (61 % dabcs, 17 % de mortalit) [50]. La combinaison du score bioclinique de Ranson et du grade tomodensitomtrique, de Balthazar et Freeny, permet de mieux estimer la gravit de la maladie [50]. Le risque dabcs est nul chez les malades de grade A, B ou C avec un indice de Ranson infrieur 2. loppos, lincidence des abcs atteint 80 % chez les malades de grade E avec un indice de Ranson suprieur ou gal 6. Cet index de svrit est valu au mieux la soixante-douzime heure. Lanalyse tomodensitomtrique tiendra galement compte dlments pronostiques non intgrs dans lindex de gravit : ascite, panchement pleural, sige cphalique de la ncrose, complications des coules (infection, stule, pseudoanvrisme, thrombose veineuse) [50]. Dans la pratique, la survenue dune dfaillance viscrale justie elle seule et tout moment le passage en ranimation. Sa recherche est effectue de fac on pluriquotidienne dans les 48 premires heures. Aprs 48 heures, on dnit des malades risques sur la base dun score de Ranson ou

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