Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica

Volumen Volume

Nmero Number

1-4

Enero-Diciembre January-December

2001

Artculo:

Prctica de enfermera basada en evidencias

Derechos reservados, Copyright 2001: Sociedad Mexicana de Cardiolgia

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Morn PL. Prctica de enfermera basada en evidencias Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2001;9 (1-4): 24-30

Prctica de enfermera basada en evidencias

Mtra. Laura Morn Pea*
* Jefa de la Divisin de Estudios de Postgrado de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la UNAM.

RESUMEN En el presente artculo de revisin se presenta una aproximacin hacia el concepto de prctica de enfermera basada en evidencia (PEBE) para el caso concreto de las prcticas del cuidado de enfermera y la necesidad de posicionarse desde otros paradigmas ms acordes con el enfoque holstico de la atencin a las personas. Se analiza tambin la relacin que la PEBE tiene con los patrones de conocimiento en Enfermera y en consecuencia con los diversos tipos de modalidades de evidencia, ya que si consideramos el enfoque holstico coincidiremos en que las evidencias de los fenmenos con los que los enfermeros trabajan son de diversa naturaleza que van de lo ms abstracto a algunas concretas, de lo ms complejo a algunas ms simples, de realidades mltiples, pocas veces de realidades simples. En ese sentido se habla tambin de diversas jerarquas de evidencias. En un tercer momento se mencionan lo que algunas autoras han denominado concepciones errneas de la PEBE, y por ltimo, se sugieren algunas estrategias que posibilitarn desarrollar de mejor manera la PEBE, considerando tanto los escenarios de formacin de recursos como los servicios de atencin a la salud, propios de nuestro contexto. Palabras clave: Prctica de enfermera basada en evidencias, estrategias.

ABSTRACT At first, an approach to evidence-based-practice conception is presented, focusing the specific meaning in nursing care and the need of change the mind (ontological and epistemological foundations) in accord to an holistic scope. The relationship between evidence-based practice and knowing patterns are analyzed, meanwhile different kind of nursing care evidences exist. In this sense, we can also recognize diverse hierarchies. At last, some misconceptions about evidence-based practice and some strategies to enhance it for educative nursing centers and health care services are presented.

Key words: Evidence-based practice, nursing care, strategies.

INTRODUCCIN En los ltimos aos ha cobrado auge en diversos pases los trminos evidencia cientfica y de ah se ha

Recibido para publicacin: Marzo 2001. Aceptado: Mayo 2001. Direccin para correspondencia: Mtra. Laura Morn Pea Camino Antiguo a Xochimilco y Viaducto Tlalpan S/No. Col. Ejidos de Huipulco, Tlalpan, Mxico, D.F. 14370. Tel. y Fax: 55 73 06 98 y 56 55 89 27, E-mail: eneolm@yahoo.com

derivado el movimiento denominado prcticas basadas en evidencias, lo cual ha sido asimilado prontamente por la comunidad cientfica de las ciencias de la salud. Este trmino fue acuado primeramente en la Medicina y segn Sackett (1996), uno de sus ms notables defensores, se ha definido como la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Si observamos con cuidado, sta es una de las defensas a la utilidad prctica de la investigacin. Aunque podramos caer en la situacin extrema de pen-

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sar, como lo han planteado algunos autores, de que slo las pruebas (evidences) deben ser aceptadas sustituyendo al ojo clnico. Esto por supuesto tiene que ver con las concepciones que de investigacin se tengan, pero tambin con las concepciones que se tengan de enfermera y de prctica de enfermera, ya que en algunos casos, aunque en la medicina se pueda hablar mayormente de estudios experimentales o en diseos prospectivos aleatorizados que arrojen conocimientos para el desarrollo de las prcticas mdicas, a los cuales les subyace el paradigma positivista, para el caso de la enfermera, necesitaramos hablar de otros diseos de investigacin, de otras metodologas ms acordes con la ciencia de las prcticas del cuidado. Por ello esta temtica cobra gran relevancia y es indispensable que est en los procesos de discusin de los enfermeros, para que, ms que adoptarla con una moda que pudiera o no traernos algunos beneficios a la enfermera o a los usuarios de nuestros servicios, para analizarla y aplicarla de acuerdo a nuestros contextos de una manera reflexiva. Acorde a lo anterior el presente trabajo contiene un primer momento en el que se analizan las diversas acepciones y contradicciones posibles que se tienen de prctica basada en evidencias, en un segundo momento, lo que algunas autoras han denominado concepciones errneas de la prctica basada en evidencias y por ltimo, algunas estrategias posibles de desarrollar en las escuelas y en las unidades de atencin a la salud para ir construyendo lo que se denominara enfermera basada en evidencias en un contexto propio. 1. QU SIGNIFICA PRCTICA BASADA EN EVIDENCIAS? Como fue sealado con anterioridad, prctica basada en evidencia es un trmino que est muy en boga y que puede tener diferentes significados en diferentes contextos. Por ejemplo, mientras en el caso del trmino en el contexto anglosajn, evidence based practice, pareciera que se refiere a que para realizar la prctica lo indispensable es contar con pruebas, respaldos de un testimonio o una conclusin o datos del que se puedan sacar conclusiones, para los no anglosajones pareciera tener un significado filosfico y ontolgico ms que de verdad objetiva. Sin embargo, es importante sealar que no se puede pensar en una definicin esttica, sino que se ir modificando segn el avance de la ciencia. Algo que tambin es importante sealar que lo que surgi primero fue la medicina basada en evi-

dencia, particularmente en Inglaterra en la Universidad de Oxford, y posteriormente en Canad en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de MacMaster, entonces cabe preguntarse si lo que en los ltimos tiempos ha surgido en enfermera, es una copia bien hecha, o mal hecha de lo que se ha hecho en medicina, o si en el fondo estamos hablando de lo que es la prctica basada en investigacin. Pues en el caso de las ciencias de la salud, as como de la enfermera en particular, nos encontramos tambin con el dilema de que en general el paradigma que subyace a la investigacin en enfermera en nuestro pas es de tinte positivista, lo que ha generado que en la mayora de las investigaciones se utilicen metodologas cuantitativas, por ello pareciera que habra una connotacin de prctica basada en evidencia ms anglosajona, ya que si consideramos el enfoque holstico utilizado en enfermera, es muy difcil pensar en abordajes experimentales propiamente dichos. Sin embargo, tambin empiezan a realizarse, aunque no tan rpido como quisiramos estudios con metodologas cualitativas a las que les subyace un paradigma interpretativo, o bien, el sociocrtico que implican concebir a la evidencia cientfica desde otra perspectiva. Por ello Glvez (2001) ha afirmado que el concepto de medicina basada en evidencias: Medicaliza el entorno de los cuidados de la salud y puede negar otras perspectivas cientficas con capacidad de generar evidencias relevantes, Se identifica con el positivismo, con lo experimental, con lo que define la evidencia en trminos puramente cuantitativos, eludiendo las evidencias cualitativas y hermenuticas, La evidencia cientfica se mueve en el terreno de lo retrico ms que en el de la realidad o en el de la prctica clnica diaria. Lo importante sera considerar que en el caso de prctica de enfermera basada en evidencias, la investigacin y la prctica se consideran como un binomio, es decir, como un todo inseparable, es decir, por un lado la evidencia y por otro el uso de los hallazgos de la investigacin en la clnica y en nuestro hacer diario. Aun as hay autores que establecen algunas diferencias entre la enfermera basada en investigacin y la enfermera basada en evidencia, como se muestra a continuacin:

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Enfermera basada = Investigar para introducir en la investigacin cambios en la prctica. (Utilizar los hallazgos de la investigacin para fundamentar los cuidados). Enfermera basada = Uso de la investigacin en la evidencia cuantitativa y cualitativa que permiten buscar evidencias de calidad ms all del diseo de la investigacin. (Qu grado de evidencia tengo, qu certeza tiene la investigacin en la que baso los cuidados). Concluyendo y acorde a lo que ha planteado Glvez (2001) se le ha definido como un nuevo planteamiento para la toma de decisiones sobre el cuidado, basado en la localizacin e integracin de las mejores pruebas cientficas procedentes de la investigacin original y aplicables a las distintas dimensiones de la prctica enfermera. Sus caractersticas: Es un movimiento de naturaleza acadmica que pretende integrar la investigacin y necesidades de la prctica. Por la metodologa que utiliza, es una investigacin secundaria que busca mediante el estudio y anlisis de investigaciones primarias y originales, localizar hallazgos tiles para la prctica de la enfermera. En cuanto a su finalidad, pretende ser punto de encuentro entre la investigacin de calidad y las necesidades reales de las enfermeras y pacientes en el rea de los cuidados a la salud. Tambin la evidencia cuenta con instrumentos de sntesis que hacen posible la difusin rpida y comprensible de las pruebas que aporta la investigacin, gracias a lo cual las enfermeras pueden reducir y controlar la variabilidad frente a la toma de cualquier tipo de decisin y la incertidumbre que lo rodea. Sin embargo es muy importante considerar qu es lo que se puede considerar evidencia en la prctica de la enfermera, por lo que a continuacin se har un breve anlisis a partir de una reflexin sobre los patrones de conocimiento en enfermera y en consecuencia los diversos tipos de modalidades de evidencia.

2. PATRONES DE CONOCIMIENTO EN ENFERMERA Y PRCTICA BASADA EN EVIDENCIAS Como ha sido sealado ya anteriormente, la prctica basada en evidencia est al frente de las discusiones contemporneas de la investigacin en enfermera y de la prctica de enfermera, y segn Walker y Redmon (1999), se puede caracterizar al debate relacionado con la prctica de enfermera basada en evidencia como convencional, ateortico, dominado por el enfoque mdico y sustentado en un modelo emprico de evidencia, los cuales amenazan los fundamentos desde la perspectiva disciplinaria de la enfermera en la prctica guiada por teora. Por ello tendramos que comenzar por definir qu es lo que las enfermeras podemos considerar evidencias y por otra parte, cules son los patrones de conocimiento en enfermera, pensados estos ltimos, como una forma de ver un fenmeno. Es claro que las enfermeras durante la prctica del cuidado se enfrentan a una diversidad de fenmenos de naturaleza muy diferente. Por ejemplo, no es lo mismo enfrentarse a una situacin en la que el paciente se ha chocado por una hipoglicemia severa, la que, por lo menos en el momento de urgencia las evidencias que predominan son empricas, a una situacin en la que padres de un nio han sido notificados de que padece cncer, o de una mujer primigesta que se acaba de enterar de que ha perdido a su hijo en proceso de gestacin. En ese sentido, los cuatro patrones de conocimiento que pueden ser vistos como juegos de teoras sujetos a diferentes formas de indagacin y por supuesto le subyacen diferentes formas metodolgicas, adems de que son las bases para la generacin de formas mltiples de evidencias para la prctica de enfermera. Por ejemplo, en el cuadro siguiente pueden observarse los tipos de teoras de enfermera, modelos de indagacin y evidencia. (Cuadro II) Como se puede ver, aunque uno de los patrones de conocimiento es el emprico, y quiz sea uno de los ms conocidos y utilizados por nosotros, existen otros patrones de conocimiento como el tico, el personal y el esttico que estn ms enfocados con la identificacin y anlisis de creencias y valores que los individuos y grupos tienen y con la clasificacin de stos. En el patrn tico el tipo de investigaciones se enfocan a obtener conocimientos de cmo las enfermeras aprenden el cmo ser autntica en las relaciones con los pacientes y cmo saber expresar su preocupacin y cuidado para otras personas.

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En el patrn de conocimiento personal las posibilidades de conocer cmo ser autntico con otros, a travs de conocerse a uno mismo, el estilo personal el ser con el otro y se concreta bsicamente en lo que conocemos como relaciones teraputicas enfermerapaciente. Este patrn de conocimiento es desarrollado a travs del significado que est centrado en la visin de cmo puede uno abrirse para ser autntico, escuchando las respuestas de los otros y reflexionando acerca de esos pensamientos y respuestas. El patrn de conocimiento esttico muestra la percepcin de las enfermeras, de lo que es significativo en el comportamiento individual del paciente. Por lo tanto est enfocado en situaciones particulares ms que universales. El conocimiento esttico direcciona la aplicacin con arte de habilidades ma-

nuales y tcnicas. Es desarrollado por la posibilidad que se tenga de visualizar y ensayar el arte de los actos de enfermera, un nfasis en el desarrollo de la apreciacin de los significados en la prctica, que inspiran el desarrollo del arte de la enfermera. En ese sentido, Carper (1978) y Chinn Kramer (1999) han puntualizado que cada uno de los patrones de conocimientos son componentes esenciales del conocimiento integral bsico para la prctica profesional de enfermera y que no deben ser utilizados aislados unos de los otros. Por ello Carper afirm enfermera... depende del conocimiento cientfico del comportamiento humano en la salud y la enfermedad, la percepcin esttica del significado de las experiencias humanas, un entendimiento personal de la individualidad nica de

Cuadro I. Patrones de conocimiento: tipos de teoras de enfermera, modos de indagacin y evidencias (Fawcett, Watson, Neuman, Hinton y Fitzpatrick, 2001). Patrn de conocimiento: tipo de teora de enfermera Descripcin Emprico (Teoras empricas) Pblicamente verificable, descripciones actuales, explicaciones o predicciones basadas en grupos de datos objetivos o subjetivos; la ciencia de enfermera Descripciones de obligaciones morales, valores morales y no morales y fines deseados, lo tico de la enfermera.

Modo de indagacin Investigacin emprica

Ejemplos de evidencias Datos cientficos.

tico (Teoras ticas)

Identificacin, anlisis y clarificacin de las creencias y valores; dilogo acerca de la justificacin de creencias y valores. Abriendo la mente, centrando, pensando, escuchando y reflexionando

Estndares de prctica, cdigos de tica, filosofas de enfermera.

Personal (Teoras centradas en la persona)

Expresin de la calidad y autenticidad del proceso interpersonal entre cada una de las enfermeras y cada paciente; las relaciones interpersonales de enfermera

Historias autobiogrficas.

Esttico (Teoras estticas)

Expresin de las percepciones Visualizando posibilidades de las enfermeras respecto a lo y ensayando el arte que es significativo en el de enfermera y de sus actos. comportamiento de los pacientes como individuo, el arte y los actos de enfermera.

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Criticismo esttico y trabajos de arte.

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uno mismo y de la capacidad de hacer elecciones dentro de situaciones concretas que involucran juicios morales particulares. Por todo lo anterior y concordando con lo que Chinn y Cramer han sealado (1999), enfatizar en la prctica e investigacin de enfermera slo a travs del patrn de conocimiento emprico es un error y sera un ejemplo de patrn absurdo o disparatado. Si estamos de acuerdo con lo anterior, entonces concordaremos con que las evidencias que puede tener la enfermera son de diversa ndole, son formas mltiples de evidencia, como ha sido mostrado en el cuadro I y en los ejemplos anteriormente citados. Estas autoras concuerdan que sera mejor hablar de una teora guiada-prctica basada en evidencia. Ingersoll (2000) ha afirmado que la prctica de enfermera basada en evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa (crtica) de teora derivada, la informacin basada en investigacin en la toma de decisiones para el cuidado que se da a individuos o grupos de pacientes en consideracin de las necesidades y preferencias individuales, pero en esta definicin debemos tener cuidado de considerar todos los diversos patrones de conocimiento y las diversas formas de indagacin (incluyendo las metodologas interpretativas y crticas) as como las diversas evidencias que puede haber en la enfermera. Hacerlo estara ms acorde a una visin holstica de las prcticas del cuidado, lo que a su vez estara apoyando un mejor entendimiento de la enfermera como una ciencia humana y una disciplina profesional. 3. ALGUNAS CONCEPCIONES ERRNEAS SOBRE LA PRCTICA BASADA EN EVIDENCIA Mowinski y Loan (2001) han sealado que en los ltimos tiempos se han desarrollado algunas concepciones errneas de prctica basada en evidencia. Por ejemplo: A veces es difcil que se haga una clara distincin entre intervenciones biomdicas y una visin ms amplia de atencin a la salud, esto puede deberse a que el movimiento de prctica basada en evidencia (PBE) se origin en la medicina y de ah ha sido traspolada a la enfermera, quiz acrticamente. Otro error es pensar que PBE es un sinnimo de utilizacin de investigacin y prctica basada en investigacin, pero stos son slo una parte de la PBE. Otro problema comn es cuando entre las enfermeras se da una comunicacin superficial por usar palabras similares en nombre pero bastante diferentes en sustancia.

Otra situacin es que las pruebas aleatorias controladas han emergido como un paradigma ideal de la investigacin clnica y por mucho tiempo ha dominado lo que se considera evidencia cientfica, lo cual como haba sido sealado con anterioridad, representa una contradiccin si queremos comprender la dimensin holstica de la enfermera. Por lo tanto habra que considerar que no todas las evidencias tienen la misma jerarqua para la prctica de la enfermera. Algunas autoras han ejemplificado las jerarquas de evidencias existentes, como puede ser observado en el cuadro II. Como puede observarse, la diversidad de evidencias tienen tambin correspondencia con distintos paradigmas que subyacen a la investigacin cientfica. Y es justo reconocer que aunque la investigacin en enfermera en Mxico est plagada de estudios positivistas, empiezan a emerger estudios que implican paradigmas alternativos. 4. ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA DESARROLLAR LA PRCTICA DE ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIAS. Hablar de estrategias para desarrollar la prctica de enfermera basada en evidencias implica necesariamente de estrategias de apoyo al desarrollo de la investigacin de la prctica de la enfermera y de la utilizacin adecuada de los hallazgos de investigacin. Implica tambin la necesidad de plantear estrategias tanto en el mbito de los servicios de salud en el que laboran las enfermeras, como en los centros universitarios de formacin de enfermeras. Ya ha sido ampliamente cuestionado en diversos foros, aunque no es objetivo de ste, la produccin de la investigacin en enfermera: se ha cuestionado la aparente poca cantidad de estudios realizados por enfermeras, el predominio del enfoque positivista en los mismos, la poca difusin de los resultados de investigacin y la poca utilizacin de los hallazgos como elemento para mejorar la calidad de la atencin a los usuarios, entre otras cosas. Seguramente lo que se presenta en este apartado no son estrategias acabadas, sino puntos de partida para reflexionar en ellos y para tomar acciones de trabajo grupal, que posibiliten que la prctica de la enfermera se base en evidencias.

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En el caso de los servicios de salud: Se requiere formar grupos interesados en la temtica que hagan ejercicios serios de reflexin respecto a lo que significa la Prctica de Enfermera Basada en Evidencias. Se requiere que los departamentos de enfermera cuenten con un presupuesto asignado para el desarrollo de la investigacin. Es indispensable que la institucin de salud cuente con centros documentales y acceso a bancos de datos automatizados, en los que se pueda acceder a bases de datos como CINAHL, CUIDEN, MEDLINE, entre otras. Es necesario promover la formacin de las enfermeras interesadas para que sepan acceder a la informacin ms actualizada y saber recuperarla. Es indispensable que las enfermeras tengan formacin slida en investigacin, lo que implica que puedan reconocer los distintos tipos de investigacin que existen, as como los diversos tipos de evidencias (meta anlisis, anlisis de decisin, anlisis de costo-efectividad y guas de prctica clnica).

Tambin es necesario tener formacin para la evaluacin crtica de las investigaciones reportadas. As como saber elaborar reportes de revisiones sistemticas de literatura. Contar con espacios fsicos y equipo adecuado para realizar las revisiones de la literatura. Es muy importante considerar que la PEBE implica ser expertos clnicos y expertos en investigacin, pero hay que recordar que los expertos no nacen sino que se hacen, es decir hay que desarrollar diversas experiencias que posibiliten que las enfermeras se hagan expertas en aspectos especficos. Algo imprescindible es reconocer que la PEBE requiere de un estilo de organizacin y gestin de los servicios que posibiliten que sta sea una realidad. Respecto a las estrategias a desarrollar en las instituciones formadoras de recursos de enfermera: Es claro que hay una necesidad de reorientar la formacin y actitudes hacia la investigacin en enfermera, an as se observa que hay: Una tendencia a reorientar la formacin para la investigacin en los estudiantes de enfermera,

Cuadro II. Ejemplos de jerarquas de evidencia (Mowinski y Loan, 2001) Fuente AHRRR 1994 p. 221 Criterios 1a metaanlisis de pruebas aleatorias controladas 1b Prueba aleatoria controlada 2a Estudio bien diseado controlado pero sin aleatorizacin 2b Estudios cuasiexperimentales 3. Estudios no experimentales bien diseados, (comparativos, correlacionales, descriptivos) 4. Reportes de comits de expertos, opiniones de expertos, consensos establecidos, juicios de expertos. 1. Metaanlisis de estudios mltiples controlados 2. Estudios individuales experimentales 3. Estudios cuasiexperimentales 4. Estudios no experimentales (descriptivo, cualitativo, estudio de caso). 5. Sistemticamente obtenido, programas de evaluacin de mejora de calidad verificables, reportes de datos de caso. 6. Opiniones de autoridades nacionalmente reconocidos, basadas en su experiencia o las opiniones de un comit de expertos, incluyendo la interpretacin de informacin no basada en investigacin, opiniones regulatorias u opiniones legales. 1. Slo recomendaciones de elaboradores 2. Teora sin base de datos de investigacin, recomendaciones de un grupo de expertos. 3. Datos de laboratorio sin datos clnicos de apoyo. 4. Estudios clnicos limitados 5. Estudios clnicos en ms de una poblacin de pacientes o ms de una situacin. 6. Estudios clnicos en una variedad de poblaciones de pacientes y de situaciones.

Adaptado de Stetler et al. 1998 p. 202

Adaptado de Chulay 1998

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haciendo una clara distincin entre los propsitos de la formacin para la investigacin en cada uno de los niveles educativos, que a su vez podra ubicarse progresivamente en tres niveles: Apreciacin de la investigacin. Conocimiento y entendimiento de la metodologa de la investigacin. Carrera de investigador. Otra, es la creciente tendencia a diversificar los tipos de estudios, incorporando metodologas cualitativas que en principio son ms acordes a una visin holstica de las prcticas del cuidado. Se ha iniciado tambin la preocupacin por promover de manera sistemtica el desarrollo de habilidades de pensamiento crtico en los estudiantes de enfermera como una tarea esencial de los docentes que posibilitar que los alumnos desarrollen habilidades y destrezas para la identificacin de problemas, la elaboracin de juicios clnicos, la toma de decisiones clnicas y la evaluacin del efecto de sus acciones que posibiliten prcticas clnicas o comunitarias de mayor calidad. stos, como se dijo con anterioridad, son slo puntos de partida, pero es imprescindible desarrollarlos si

se desea que la enfermera mejore la calidad de atencin a los usuarios realizando prcticas del cuidado basadas en evidencia. Corresponde a todos los enfermeros, no importa el nivel en el que se encuentren, coadyuvar al desarrollo de la misma tomando conciencia de la importancia que sta tiene y los beneficios que aportar para el desarrollo disciplinario y profesional de la enfermera.
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