Usted ha sido despachado a la residencia de una persona herida .

En la ruta hacia la escena, el despacho informa que la paciente es una mujer embarazada que ha sido atacada y que la polica va en camino. Apenas llega se encuentra con una mujer joven y preocupada que dice que su hermana est embarazada y que fue bruscamente golpeada por su novio. Usted se encuentra con una mujer de 19 aos acostada en el suelo con sus rodillas recogidas. Usted observa signos obvios de una pelea en la residencia. La paciente tiene una cantidad moderada de sangre en su cabello y en su cara. Sus ojos estn cerrados, pero a medida de que usted se agacha junto a ella y le habla, ella abre los ojos. En respuesta a su pregunta, la paciente dice que se golpe la cabeza , Ella es incapaz de darle detalles sobre el incidente o sobre su embarazo. La hermana afirma que la paciente tiene seis meses y medio de embarazo pero que no ha sido vista por un mdico. En su evaluacin, usted nota que la paciente tiene una va area permeable, una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto una frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto y una presin arterial de 100/80 mm Hg. La paciente tiene una laceracin de escalpo, sus pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz; su piel est plida pero seca, en la palpacin del abdomen se nota dolor en el cuadrante inferior izquierdo; se observa una deformidad evidente en el antebrazo derecho. Cuales son las prioridades en el manejo de esta paciente? Qu modificaciones se le deben hacer al manejo de la paciente acorde con su embarazo? Qu informacin adicional es necesario obtener para el tratamiento adecuado de la paciente? Cuales seran los efectos del estado de la paciente para el feto? Son las prioridades del cuidado de la madre diferentes a raz del embarazo? Cmo se interpreta lo descubierto en la evaluacin teniendo en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al embarazo?

l Abdomen es la regin del cuerpo en la cual es ms difcil diagnosticar correctamente las heridas de trauma que necesitan reparacin quirrgica. Cuando no son reconocidas, las lesiones abdominales son una de las mayores causas de muerte en el paciente traumatizado. Debido a que el trauma abdominal es difcil de diagnosticar correctamente, el mejor mtodo de manejo es transportar a los pacientes con sospecha de lesin abdominal el centro apropiado ms cercano. La magnitud del trauma abdominal tambin es difcil de determinar en un ambiente prehospitalario. La muerte puede ocurrir a causa se una exsanguinacin masiva causada tanto por trauma cerrado o penetrante. Complicaciones tardas que pueden llevar a la muerte pueden provenir de lesiones al colon, intestino delgado, estmago o pncreas que pasan sin ser detectadas. De cualquier manera, el trauma cerrado presenta una mayor amenaza a la vida porque es ms difcil de diagnosticar que el trauma penetrante. Un proveedor de atencin prehospitalaria no debe concentrarse tanto en localizar exactamente el lugar o la magnitud del trauma como en tratar los hallazgos clnicos. La ausencia de signos y sntomas localizados no dejan por fuera la posibilidad de estar frente a un trauma abdominal. Un alto ndice de sospecha basado en el mecanismo de lesin debe alertar al proveedor de servicios prehospitalarios de un potencial trauma abdominal y de una hemorragia intraabdominal.

El abdomen contiene los rganos principales del sistema digestivo, endocrino, urogenital y los grandes vasos del sistema circulatorio. La cavidad abdominal est localizada debajo del diafragma; sus lmites incluyen la pared anterior del abdomen, los huesos plvicos, la columna vertebral, los msculos del abdomen y los flancos. La cavidad abdominal est dividida en dos espacios: El espacio retroperitoneal (El espacio potencial detrs de la cavidad abdominal verdadera ) que contiene los riones, urteres, vejiga, rganos reproductivos, vena cava inferior aorta abdominal, pncreas, y una porcin del duodeno, colon y recto (figura 7-1). El espacio peritoneal (La cavidad abdominal verdadera ) Contiene los intestinos grueso y delgado, bazo, hgado, estmago, vescula y rganos reproductivos femeninos. (Figura 7-2) La porcin cephalad (Hacia la cabeza) del abdomen est protegida por delante por las costillas y por detrs por la columna vertebral. Esta rea contiene el hgado, vescula, bazo, estmago y el diafragma, cualquiera de ellos podra salir lesionado a causa de una fractura costal o esternal. Los rganos que ms comnmente se lesionan por las mismas fuerzas que fracturan a las costillas son el hgado y el bazo.

La porcin caudal (hacia la cola) del abdomen est protegida por todos los lados por la pelvis. Esta rea contiene el recto, una gran parte del intestino (especialmente cuando el paciente est de pie), la vejiga urinaria y los urteres; en la mujer, se encuentran tambin los rganos reproductivos. Una hemorragia retroperitoneal asociada con una fractura plvica es para preocuparse por esta porcin de la cavidad abdominal. La parte del abdomen que se encuentra sobre la pelvis y por debajo de las costillas tiene una suave proteccin por parte de los msculos abdominales anteriores y laterales. Posteriormente, la columna vertebral provee proteccin con los gruesos msculos paraespinales y psoas. (Figura 7-3) Para efectos de la evaluacin del paciente, la superficie abdominal est dividida en cuatro cuadrantes. Estos cuadrantes se forman al dibujar dos lneas -Una desde la mitad de la punta del xifoides hasta la snfisis pubiana y la otra perpendicular a la primera al nivel del ombligo(figura 7-4) El conocimiento de la anatoma es muy importante por la alta relacin del la ubicacin del rgano afectado con la respuesta del dolor. El cuadrante superior derecho (CSD) contiene el hgado y la vescula, el cuadrante superior izquierdo (CSI) contiene el bazo y el estmago, y los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho (CII)

(CID) contienen principalmente los intestinos, una porcin del intestino est contenida en los cuatro cuadrantes y la vejiga urinaria se encuentra en la mitad entre los dos cuadrantes inferiores. Un incremento en la presin intraabdominal causada por compresin, tal como ser arrojado hacia el timn del carro, puede romper la cavidad abdominal hacia arriba a travs del diafragma, de una manera similar a romper una bolsa de papel (Ver captulos 2 y 5). La ruptura del lado izquierdo del diafragma es la lesin que puede producir problemas ms graves en la fase prehospitalaria del manejo del paciente. El contenido intraabdominal que ejerce presin hacia la cavidad torxico puede comprometer la correcta expansin de los pulmones. (Figura 7-5) Los rganos abdominales se pueden dividir en huecos, slidos y los grupos vasculares para entender mejor la fisiologa bsica de ellos. Cuando son lesionados, los rganos slidos y los vasculares (hgado, bazo, aorta, vena cava) sangran, a diferencia de los huecos (intestino, vescula, vejiga) vacan su contenido en el espacio peritoneal o retroperitoneal. Este derramamiento causa peritonitis (inflamacin del peritoneo reborde de la cavidad abdominal-), sepsis (infeccin masiva) y hemorragia intraabdominal. El manejo prehospitalario incluye un rpido manejo del shock y control de hemorragias.

Las lesiones del abdomen pueden ser producidas por un trauma penetrante o por un trauma cerrado. El trauma penetrante, por ejemplo una pualada o un disparo, es ms visible que el trauma cerrado. Se puede dar un dao mltiple de rganos puede presentarse en un trauma penetrante, aunque es menos probable que ste ocurra en una lesin por pualada que como por ejemplo un disparo. Una visualizacin mental de la posible trayectoria del misil puede ayudar a identificar los rganos que probablemente fueron afectados. El diafragma se extiende hacia arriba hasta el cuarto espacio intercostal anteriormente, el sexto espacio posteriormente durante la mxima expiracin (Figura 7-6) Los pacientes con trauma penetrante en el trax por debajo de esta lnea tambin pueden tener trauma abdominal. El trauma penetrante en los flancos o en los glteos tambin puede involucrar rganos de la cavidad abdominal. Estas lesiones causadas por un trauma penetrante pueden causar sangrado de uno de los grandes vasos o de rganos slidos y la perforacin de un segmento del intestino, el rgano ms frecuentemente afectado en el trauma penetrante. El trauma cerrado efectuado en contra de los rganos abdominales generalmente se traduce en compresin o en desgarramiento. En los incidentes de compresin los rganos del abdomen son aplastados entre objetos slidos, por ejemplo entre el manubrio del carro y la columna vertebral. Los de desgarramiento causan una ruptura de los rganos slidos o la ruptura de grandes vasos en la cavidad

abdominal por las fuerzas que desgarran los vasos y ligamentos que proporcionan estabilidad. El hgado y bazo pueden romperse y sangrar fcilmente. Y la perdida de sangre puede ocurrir a una velocidad muy alta. Las fracturas plvicas pueden estar asociadas con la prdida de grandes volmenes de sangre a raz de la ruptura de los grandes vasos que se encuentran cerca de la pelvis. Lesiones a la vejiga y a los urteres tambin son una complicacin de las fracturas plvicas. El peritoneo es sensible al ser estirado. Este estiramiento puede ser provocado por la inflamacin o distensin causada por el sangrado siguiente al trauma. En las ltimas etapas del embarazo esta irritacin puede pasar desapercibida por el estiramiento gradual que ya ha ocurrido. La prdida de sangre dentro de la cavidad abdominal, sin importar el origen, puede contribuir o ser la causa principal del desarrollo del shock. La liberacin de cidos, enzimas o bacterias del sistema gastrointestinal ala cavidad peritoneal puede conllevar a un dao adicional a los rganos y a la peritonitis.

El ndice de sospecha de una lesin debe estar basado en el mecanismo de sta y en los hallazgos fsicos, tales como equimosis o estigmas de trauma. Hemorragia intraabdominal debe sospecharse cuando el paciente tiene laceraciones externas o distensin. Aunque estos signos y sntomas indican sangrado abdominal, los pacientes con sangrado masivo muchas veces no presentan estos sntomas. El socorrista debe estar alerta a la aparicin de signos ms sutiles como disnea, agitacin y ansiedad.

El indicador ms confiable de hemorragia abdominal es la presencia de shock de origen inexplicado. Esta la razn por la cual el reconocimiento de los primeros signos de shock es sumamente importante. En respuesta al examen fsico del abdomen, en el paciente consciente puede ser o no ser confiable. Las fracturas plvicas o de las costillas inferiores pueden producir dolor que puede no estar asociado con lesiones abdominales. El alcohol o las drogas pueden disfrazar los sntomas. Los pacientes peditricos son menos confiables y los pacientes geritricos pueden tener una respuesta limitada al dolor. S el paciente tiene un dolor que distrae tal como fracturas de extremidades o de columna el dolor abdominal puede no hacerse explicito durante la palpacin. Tambin hay que tener en cuenta que la sangre fresca no es irritante para el peritoneo y en la mayora de los casos no se presentar ningn sntoma de peritonitis. En el adulto, la cavidad abdominal puede albergar hasta 1.5 litros de fluido antes de presentarse algn sntoma de distensin. Por ende, el examen fsico del paciente puede ser normal; pero a su vez cantidades importantes de sangre pueden estar acumulndose en el abdomen. Un paciente inconsciente o un paciente que ha sufrido una lesin cerebral traumtica puede ser incapaz de tener una respuesta verbal adecuada. Por ende las impresiones inmediatas de una variedad de fuentes externas como la cinemtica del trauma, los relatos de los testigos, y la evidencia fsica deben ser consideradas. Con todo esto en mente, la evaluacin de de una lesin abdominal an puede ser complicada. A continuacin se presentan unos indicadores confiables para establecer la sospecha de una lesin abdominal: Mecanismo de lesin o daos en el compartimiento de pasajeros del carro (timn doblado, etc.) Signos externos de trauma. Un nivel de shock mayor al que pudiera ser explicado por otras lesiones. Presencia de rigidez abdominal o distensin (Un hallazgo raro) La evaluacin de un paciente con sospecha de trauma abdominal siempre debe incluir lo siguiente: Inspeccin El abdomen debe ser expuesto y se deben buscar signos de distensin, laceraciones, contusiones, evisceraciones, objetos o estigmas de penetracin, objetos empalados, o sangrado evidente. Estos signos indican una lesin subyacente. Palpacin. La palpacin del abdomen puede mostrar defectos en la pared abdominal o puede hacer evidente el dolor en el rea palpada. Proteccin de la zona

voluntaria o involuntariamente por parte del paciente, rigidez, y dolor al rebote puede indicar lesin, inflamacin o hemorragia. De todas formas, la palpacin profunda de un abdomen evidentemente lesionado debe ser evitado porque la palpacin puede aumentar una hemorragia ya existente y empeorar otras lesiones. Las fracturas plvicas pueden ser evaluadas aplicando una presin suave a las crestas ilacas. La auscultacin de ruidos abdominales no es una herramienta til a nivel prehospitalario. No se debe desperdiciar tiempo tratando de determinar si estn presentes o ausentes porque este signo diagnstico no va a alterar el tratamiento prehospitalario del paciente. Todas estas herramientas de evaluacin son necesarias para determinar la existencia de lesiones que puedan convertirse en potenciales amenazas a la vida.

El manejo del trauma abdominal es simplemente tratar lo que es identificado durante la evaluacin y es el mismo sin importar el rgano especfico que ha sido lesionado. El manejo de un paciente con trauma abdominal incluye: 1. Evaluacin rpida de la escena y del paciente. Despus de tener un rea segura, corrija todas las amenazas a la vida identificadas en la evaluacin primaria. 2. Iniciar el tratamiento para el shock, incluyendo la administracin de alto flujo de oxgeno. 3. Considere el uso de el pantaln neumtico antishock (PASG) para reducir la posible hemorragia peritoneal o retroperitoneal en pacientes con shock descompensado y si es indicado, para contrarrestar un shock profundo. El mayor beneficio de un PASG es la reduccin de una hemorragia abdominal. La evidencia sugiere que el PASG puede ser efectiva en el control de hemorragias plvicas en pacientes con shock descompensado. Siga sus protocolos locales y busque un control mdico. (vea el captulo 6) 4. Empaquetamiento rpido y transporte al paciente rpidamente al nivel adecuado. 5. Inicie el tratamiento intravenoso con cristaloides durante el trayecto al lugar que recibir al paciente. Intervencin quirrgica es una necesidad clave, no se debe desperdiciar tiempo tratando de determinar exactamente el rgano lesionado. En muchos casos la identificacin del rgano lesionado no se da hasta que el abdomen es explorado quirrgicamente. Transportar al paciente a un centro que no tenga una sala de operaciones y un equipo quirrgico inmediatamente disponible daa el propsito de un transporte rpido. El

centro que recibe debe ser escogido por su habilidad de proveer manejo quirrgico rpido. Adems del manejo general de todas las lesiones abdominales, hay casos que requieren cuidados especiales. Los siguientes son tres casos especiales: Objetos empalados, evisceracin y embarazo.

Debido a que la remocin de un objeto empalado puede causar trauma adicional al ya existente y porque la parte distal del objeto puede estar controlando una hemorragia, remover un objeto empalado en un escenario prehospitalario est contraindicado (figura 7-7). El proveedor de atencin prehospitalaria no debe ni mover ni retirar el objeto empalado en el abdomen del paciente. A nivel hospitalario, estos objetos no son removidos hasta que se ha identificado por medio de una evaluacin radiolgica su ubicacin y forma exacta. Igualmente el objeto no se retira hasta que se ha dado un adecuado reemplazo del volumen sanguneo y un equipo de ciruga est presente y listo. El proveedor de atencin prehospitalaria debe estabilizar el objeto empalado e inmovilizarlo ya sea manual o mecnicamente, para prevenir su futuro movimiento tanto en la escena como en el transporte. Si hay sangrado alrededor del objeto, se debe aplicar presin directa sobre la hemorragia con la palma de la mano. El apoyo psicolgico para el paciente es vital, en especial si el objeto es visible para el paciente. El abdomen no debe ser palpado en estos casos porque la palpacin puede producir un desgarramiento adicional o una mayor intrusin de la punta del objeto. Una evaluacin de mayor profundidad es innecesaria porque la presencia de un objeto empalado indica la necesidad de exploracin quirrgica.

rgano salido. La vscera se debe dejar tal cual como se encontr o sobre la superficie abdominal. Muchos de los rganos abdominales requieren de un ambiente hmedo, si el intestino o algn otro rgano abdominal se seca, traer como consecuencia la muerte celular. Por ende el contenido abdominal debe ser cubierto con un apsito estril humedecido con solucin salina estril. Estos apsitos deben ser continuamente re-humedecidos para prevenir que se sequen. Los apsitos hmedos pueden ser cubiertos con un apsito seco para mantener al paciente tibio.

En una evisceracin abdominal una seccin del intestino o de otro rgano abdominal es desplazada a travs de una herida abierta y protruye hacia la parte externa de la cavidad abdominal. (Figura 7-8). El tejido que mas a menudo es visto es el omento lipdico que recubre el intestino. La proteccin de la seccin que sali o de cualquier otro rgano es un problema especial. No se debe hacer el intento de tratar de volver a meter a la cavidad abdominal el

El embarazo conlleva cambios tanto anatmicos como fisiolgicos en los sistemas corporales. Estos cambios afectan los posibles patrones de las lesiones y pueden causar dificultades especiales en la evaluacin de la paciente. El proveedor de atencin prehospitalaria est enfrentado a manejar dos o ms pacientes y debe estar consciente de los cambios que ocurren durante el embarazo. El tero se expande durante las 38 semanas de embarazo. Este cambio anatmico hace al tero y sus contenidos ms susceptibles a una lesin, incluyendo ruptura, penetracin, desprendimiento placentario (cuando una parte de la placenta es arrancada de la pared uterina), y la ruptura prematura de las membranas. La placenta y el tero grvido estn altamente vascularizados, lo cual puede acarrear una hemorragia masiva. La hemorragia tambin puede estar oculta en el interior uterino. La frecuencia cardiaca de la madre aumenta durante el embarazo, incrementa aproximadamente ente 15 a 20 latidos por minuto ms que la frecuencia normal en el tercer trimestre. Esto hace que el diagnstico de taquicardia ms difcil. La presin sistlica y diastlica cae de 5 a 15 mm Hg. durante el segundo trimestre pero frecuentemente es normal cuando el embarazo est a trmino. Algunas mujeres tienen hipotensin significativa mientras se encuentra de posicin supina. Este problema se presenta por la compresin de la vena cava por el tero y puede solucionarse acomodando a la paciente en su lado izquierdo (de ella). Si la inmovilizacin espinal est indicada, 4 a 6 pulgadas de acolchonamiento deben ser situados por debajo de la parte derecha de la tabla rgida. Con la paciente en esta posicin, la gravedad ayuda a retirar el tero de la vena cava restituyendo el retorno venoso al corazn. Si la paciente no puede ser rotada, la pierna derecha de la paciente debe ser levantada para desplazar el tero al lado izquierdo.

Estas maniobras reducen la compresin de la vena cava, incrementando el retorno venoso al corazn, y por ende aumentando el gasto cardiaco.

Despus de la dcima semana de embarazo, el gasto cardaco es aumentado de 1 a 1.5 litros por minuto. La paciente tiene un aumento de un 48% del volumen sanguneo cuando ya el embarazo se encuentra a trmino. Debido a esto, se puede perder de un 30% a un 35% de la volemia total antes de que los signos de shock se hagan evidentes. Aunque una protuberancia marcada en el abdomen se hace evidente los rganos abdominales permanecen en esencia sin cambio alguno, con la excepcin del tero. La parte del intestino desplazada hacia arriba es cubierta por el tero en los ltimos dos trimestres del embarazo. El gran tamao del tero, al igual que su gran flujo sanguneo lo hacen susceptible tanto a trauma penetrante como a trauma cerrado. (Figura 7-9). El gran tamao y peso del tero hacen que cambie el centro de gravedad de la paciente lo cual incrementa el riesgo de cadas. El abdomen grvido normalmente se lastima durante una cada. Durante el tercer trimestre, el diafragma es elevado y puede causar una disnea leve, especialmente cuando la paciente est en posicin supina. La eclampsia,

que es una complicacin tarda del embarazo puede remedar una lesin cerebral; una evaluacin neurolgica y tener en cuenta la historia clnica de la paciente es importante. La peristalsis (movimiento muscular de los intestinos) es lenta durante el embarazo, lo cual se traduce en que puede haber alimento en el estmago hasta varias horas despus de haber comido; esto hay que tenerlo en cuenta ya que la paciente tiene mayor riesgo de vomitar y broncoaspirar. Al igual que en la evaluacin de la mujer no embarazada, auscultar los ruidos abdominales o tratar de auscultar los ruidos cardacos del feto no es productivo ya que la presencia o ausencia de estos no modificar el tratamiento prehospitalario. El manejo correcto es el transporte rpido a un centro adecuado. La perdida de sangre causada por una lesin puede ser diagnosticada por la presencia de signos desde los ms mnimos hasta los de shock severo. La presencia de grandes cantidades de sangre en la cavidad peritoneal normalmente causa dolor por el estiramiento del peritoneo. El peritoneo de la paciente embarazada de por s ya se est expandiendo, por consiguiente la paciente sentir menos dolor. La condicin del feto muchas veces depende de la condicin de la madre. Pero eso no descarta que el feto pueda estar en riesgo mientras la condicin y signos de la madre parezcan estables. El objetivo del manejo del shock son esencialmente los mismos que para cualquier otro paciente e incluyen el suministro de altas concentraciones de oxgeno para satisfacer tanto las necesidades de la madre como las del feto. Un agresivo manejo de lquidos debe iniciarse durante el trasporte para ayudar a combatir el shock de la madre y el feto. Cualquier evidencia de sangrado vaginal o un abdomen en tabla con sangrado externo en el ltimo trimestre de embarazo indica un posible desprendimiento de placenta o un tero roto. El desangramiento puede ocurrir rpidamente. El traslado de la paciente embarazada de trauma no debe ser retrazado, toda mujer embarazada debe ser trasladada rpidamente -Incluso aquellas que parecen tener slo lesiones leves- hacia el centro de atencin apropiado (preferiblemente uno que tenga recursos perinatles disponibles. Un medico debe evaluar cualquier trauma abdominal en una paciente embarazada. La adecuada resucitacin de la madre es la clave para la supervivencia de la madre y el feto.

Las lesiones abdominales son potenciales amenazas a la vida muy altas. Ninguna otra rea del cuerpo es susceptible a hemorragias sin una evidencia externa de la lesin. Un paciente con una lesin abdominal puede deteriorarse rpidamente y sin ningn aviso previo. As que mantener un alto ndice de sospecha de una lesin abdominal es vital. La extensin de un lesin o encontrar especficamente cul rgano fue lastimado es improductivo y muy difcil de identificar en una escena prehospitalaria. El manejo del paciente con trauma abdominal incluye una evaluacin rpida, preparacin para el traslado, oxgeno, control de hemorragias y soporte circulatorio. Un PASG es til en el manejo del shock causado por una hemorragia abdominal o plvica si no existen contraindicaciones en el caso de que se valla a usar. El proveedor de atencin prehospitalaria slo puede lograr un manejo definitivo del paciente si traslada al paciente rpidamente a un centro donde

haya recursos para una intervencin quirrgica inmediata. Aunque las prioridades para el tratamiento son las mismas, algunos casos de trauma abdominal requieren consideraciones especiales. Los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo tienen repercusiones en el patrn de la lesin, la manera de presentarse los signos y sntomas y el manejo de la paciente de trauma. El manejo de un posible compromiso fetal causado en una escena prehospitalaria solo puede ser logrado con un manejo adecuado de la perfusin de la madre. El paciente con empalamiento abdominal o evisceracin tambin requiere un manejo especial para prevenir mayores lesiones y complicaciones. La clave para un manejo prehospitalario ptimo de un paciente con trauma abdominal est en mantener siempre un alto ndice de sospecha basado en el mecanismo de lesin y de la presencia de shock de origen inexplicable.

Los signos vitales de la paciente pueden ser enmarcados en los cambios fisiolgicos del embarazo o pueden ser signos sutiles de shock, ero combinados con el ya conocido mecanismo de lesin y los otros hallazgos de la evaluacin, usted tiene un alto ndice de sospecha de una hemorragia abdominal. La laceracin del cuero cabelludo de la paciente y la confusin de la paciente la hacen merecedora de inmovilizacin espinal, la cual usted debe modificar para prevenir la compresin de la

vena cava. Debido a que la oxigenacin del feto depende de la funcin cardiorrespiratoria de la madre, el soporte circulatorio y soporte respiratorio con oxgeno son el mejor tratamiento para el feto. Adicionalmente, usted recopila informacin acerca del exacto mecanismo de lesin y la informacin sobre la historia obsttrica de la paciente son pertinentes para el tratamiento de la paciente. Debido a la posible ruptura de tero, el trasporte a un centro de trauma con recursos perinatales es lo ideal.

This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.