ORIGINALES

Modificacin de la estratificacin del riesgo vascular tras la determinacin del ndice tobillo-brazo en pacientes sin enfermedad arterial conocida. Estudio MERITO
Luis Manzanoa, Jos Mara Mostazab, Carmen Surezc, Marc Cairolsd, Rubn Redondoa, Pedro Valdivielsoe, Rafael Montef, Julio Csar Blzquezg, Eva Mara Ferreirah, Isabel Trouillheti, Jess J. Gonzlez-Igualj y Miguel A. Snchez-Zamoranok, en representacin del estudio MERITO*
a

161.725

Unidad de Insuficiencia Cardaca y Riesgo Vascular del Anciano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid. Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid. c Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. d Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. e Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnico Virgen de la Victoria. Mlaga. f Servicio de Medicina Interna. Hospital Xeral de Lugo. Lugo. g Servicio de Medicina Interna. Hospital San Vicente. Alicante. h Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia. Segovia. i Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Cdiz. j Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Barbastro. Huesca. k Departamento Mdico. Bristol Myers-Squibb. Madrid. Espaa.
b

FUNDAMENTO Y OBJETIVOS: La deteccin de enfermedad arterial perifrica mediante el ndice tobillo-brazo (ITB) permite identificar a pacientes asintomticos con lesin establecida. Investigamos la prevalencia de enfermedad arterial perifrica (ITB < 0,9) en pacientes de consultas de medicina interna y su potencial repercusin teraputica. PACIENTES Y MTODO: Se ha realizado un estudio multicntrico, transversal y observacional, en el que se incluy a pacientes de entre 50 y 80 aos de edad sin enfermedad arterial conocida, que presentaban diabetes mellitus o una puntuacin de SCORE del 3% o mayor. RESULTADOS: Se evalu a 1.519 pacientes (un 58% varones), con una edad media (desviacin estndar) de 66,2 (8,3) aos, de los cuales el 61% presentaba diabetes. Del total de la muestra, el ITB fue menor de 0,9 en el 26,19%, sin diferencias entre diabticos (26,22%) y no diabticos (26,15%). En el anlisis multivariante, los parmetros que se asociaron a un ITB menor de 0,9 fueron la edad, la macroalbuminuria, el consumo de tabaco, la frecuencia cardaca y el sedentarismo. Se objetiv una relacin significativa entre las categoras de riesgo establecidas por la frmula SCORE y el ITB. Considerando a los pacientes con un ITB menor de 0,9, slo el 21% reciba medicacin antiagregante, el 26% presentaba cifras de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad menores de 100 mg/dl (un 53% con concentraciones inferiores a 130 mg/dl) y el 16% tena controlada la presin arterial. CONCLUSIONES: La determinacin del ITB permite reclasificar en alto riesgo a una significativa proporcin de pacientes sin enfermedad arterial previa conocida. El ITB debe incluirse en la evaluacin sistemtica del riesgo vascular, al menos en los pacientes con diabetes o una puntuacin SCORE del 3% o mayor.

Palabras clave: Enfermedad arterial perifrica. ndice tobillo-brazo. Aterosclerosis. Factores de riesgo. Diabetes mellitus.

Value of the ankle-brachial index in cardiovascular risk stratification of patients without known atherotrombotic disease. MERITO study
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Peripheral arterial disease detected by measurement of ankle-brachial index enables the identification of asymptomatic patients with target organ damage. We have investigated the prevalence of peripheral arterial disease (ankle-brachial index < 0.9), and its potential clinical-therapeutic impact, in patients without known atherotrombotic disease from internal medicine practices. PATIENTS AND METHOD: It was a multicenter, cross-sectional, observational study. Outpatients aged 50 through 80 years, with either diabetes or a SCORE risk estimation of at least 3%, were enrolled. RESULTS: A total of 1,519 subjects (58% men) were evaluated, 917 with diabetes (61%). The mean age (standard deviation) was 66.2 (8.3) years. The prevalence of an ankle-brachial index < 0.9 was 26.19%. In multiple logistic regressions the risk factors associated to an ankle-brachial index < 0.9 were age, sedentary lifestyle, smoking, macroalbuminuria, and heart rate. There was a significant relationship between the ankle-brachial index and the SCORE risk estimation. With respect to the therapeutic aims of the patients with an ankle-brachial index < 0.9, only 21% were taking antiplatelet drugs, 26% showed low density lipoproteins-cholesterol values < 100 mg/dl (53% < 130 mg/dl), and 16% displayed recommended blood pressure levels. CONCLUSIONS: Measurement of ankle-brachial is useful to reclassify as high risk a significant proportion of patients without known previous atherotrombotic disease. The ankle-brachial index should be incorporated into routine cardiovascular evaluation, particularly in subjects with diabetes or a score risk assessment 3%.

Las enfermedades cardiovasculares de origen aterotrombtico representan la principal causa de morbimortalidad en nuestro medio1. La arteriosclerosis es un proceso lentamente evolutivo y de carcter sistmico, que se manifiesta por diferentes sndromes vasculares, a menudo coincidentes, en funcin del territorio arterial afectado (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular isqumica y arteriopata perifrica). Su historia natural se caracteriza por una primera fase asintomtica, de largo tiempo de duracin, seguida por un perodo clnico, frecuentemente sbito y mortal, como consecuencia de la estenosis vascular o de la trombosis aguda sobre la placa de ateroma. En consecuencia, el objetivo teraputico fundamental es su prevencin o, al menos, el control de su progresin, antes de que aparezcan las graves complicaciones cardiovasculares2. Se han establecido escalas de evaluacin del riesgo vascular, como el ndice de Framingham o el SCORE, con la finalidad de pronosticar la aparicin de complicaciones cardiovasculares2. Un enfoque complementario es la evaluacin directa, no invasiva, de la lesin arteriosclertica en el rgano diana, que permite identifi-

*Al final del artculo se relacionan los miembros del estudio MERITO. Bristol Myers-Squibb concedi una ayuda para la investigacin que posibilit la cesin de los equipos Doppler, las reuniones de los investigadores y el seguimiento y anlisis del estudio. Correspondencia: Dr. L. Manzano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Ctra. de Colmenar, Km 9.100. 28034 Madrid. Espaa. Correo electrnico: luis.manzano@uah.es Recibido el 27-3-2006; aceptado para su publicacin el 5-9-2006.

Key words: Peripheral arterial disease. Ankle-brachial index. Atherosclerosis. Risk factors. Diabetes mellitus.

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Siente dolor o molestias en las piernas cuando camina? S

NO

El dolor comienza en ocasiones cuando est sentado o de pie sin moverse? NO

S NO

superior segn la ecuacin del proyecto SCORE. Los objetivos que nos planteamos fueron los siguientes: a) determinar la prevalencia de EAP (ITB < 0,9); b) establecer la asociacin entre la estimacin del riesgo segn la frmula SCORE y la presencia de un ITB bajo, y c) evaluar el potencial impacto teraputico que la aplicacin del ITB tiene en la poblacin estudiada. Pacientes y mtodo
Diseo del estudio y pacientes
Se trata de un estudio transversal, descriptivo y observacional, sin intervencin teraputica, en pacientes procedentes de 96 centros distribuidos por todo el territorio nacional, que se llev a cabo entre los meses de octubre y abril de 2005. La muestra estaba formada por pacientes consecutivos ambulatorios atendidos en consultas de medicina interna para el control de los factores de riesgo vascular. Se incluy a pacientes de ambos sexos, en un intervalo de edad comprendido entre 50 y 80 aos, que presentaron uno de los 2 siguientes criterios: a) tener DM tipo 2, o b) tener un riesgo de mortalidad cardiovascular a los 10 aos del 3% o superior segn la ecuacin del proyecto SCORE para pacientes procedentes de pases con riesgo bajo. Dentro de esta ecuacin se valoran los siguientes parmetros: sexo, edad, PA sistlica, colesterol total y estado de fumador. El diagnstico de DM se estableci de acuerdo con los criterios de la American Diabetes Association15. Se excluyeron los casos con evidencia previa de lesin aterosclertica (coronaria, cerebrovascular, perifrica, artica), esperanza de vida inferior a 6 meses o deterioro cognitivo o fsico avanzados.

El dolor aparece si camina deprisa o sube una pendiente? S

NO

El dolor desaparece en menos de 10 min cuando se detiene? S Nota el dolor en las pantorrillas, los muslos o los glteos? S

NO

NO

CVI

Sin CVI

G G

Dolor en pantorrillas Dolor slo en muslos o glteos

CVI definida CVI atpica

Fig. 1. Cuestionario de Edimburgo modificado para claudicacin vascular intermitente (CVI).

car a pacientes con alto riesgo de desarrollar una complicacin cardiovascular con posterioridad3. Probablemente el procedimiento ms sencillo de evaluacin directa de la lesin arteriosclertica sea la deteccin de la enfermedad arterial perifrica (EAP) de miembros inferiores, mediante la utilizacin de una tcnica denominada ndice tobillo-brazo (ITB), que consiste en la determinacin del cociente presin arterial (PA) sistlica tobillo/PA sistlica brazo. Comparado con la angiografa, un ITB inferior a 0,9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad superior al 95% para detectar una estenosis de al menos el 50% de la luz arterial4-7. Adems, es un procedimiento barato, preciso y reproducible, que no requiere personal especializado. Esta gran precisin diagnstica, junto a su fcil disponibilidad, justificara su uso habitual en la evaluacin de pacientes con riesgo de enfermedad aterotrombtica5,7. Adems de su uso en el diagnstico local de EAP, la mayor utilidad del ITB reside en su valor como marcador predictor independiente de mortalidad cardiovascular4,5,8. En consecuencia, la importancia clnica de la utilizacin de esta tcnica es obvia: posibilita la identifi-

cacin de pacientes de alto riesgo en prevencin primaria, que se beneficiarn de un planteamiento teraputico multifactorial ms intensivo. Todas estas evidencias han sido recogidas recientemente en una gua de EAP publicada por la American Heart Association y el American College of Cardiology, que consideran el ITB la tcnica de eleccin para el diagnstico de EAP y establecen para los pacientes con un ITB bajo (< 0,9) recomendaciones teraputicas similares a los enfermos coronarios7. Hasta el momento se han publicado numerosos estudios respecto a la prevalencia y valor pronstico del ITB en la poblacin general9-14. Sin embargo, son muy escasos los datos de que se dispone sobre su prevalencia en poblaciones seleccionadas de pacientes con riesgo, sin episodio aterotrombtico conocido, que posiblemente son los que ms se beneficien de su aplicacin. Sobre la base de lo comentado, medimos el ITB en una poblacin de pacientes sin enfermedad arterial conocida, procedentes de consultas externas de medicina interna, que reunan la condicin de padecer diabetes mellitus (DM) o presentar un riesgo de mortalidad vascular del 3% o

Variables clinicobiolgicas Se realizaron una anamnesis y exploracin fsica completas, as como un electrocardiograma y una analtica bsica, que incluy: glucosa, colesterol total, colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL), triglicridos, creatinina, excrecin de albmina en orina y hemoglobina glucosilada en los diabticos. El criterio de fumador requera el consumo de ms de 5 cigarrillos/da en los ltimos 6 meses y el de ex fumador el abandono de tabaco desde haca ms de 6 meses. Se consider hipertenso a todo paciente en tratamiento antihipertensivo o con una cifra de PA igual o superior a 130/80 mmHg para los diabticos y a 140/90 mmHg para los no diabticos. Se recogi informacin del uso del tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante, antihipertensivo y antiagregante. La existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se estableci de acuerdo con criterios electrocardiogrficos. Para calificar un paciente de dislipmico se precis una de las siguientes condiciones: a) cifra de colesterol total mayor de 200 mg/dl; b) cLDL igual o superior a 130 mg/dl; c) cHDL menor de 40 mg/dl; d) concentracin de triglicridos mayor de 200 mg/dl, o e) estar en tratamiento con hipolipemiantes. La tasa de filtrado glomerular se calcul mediante la estimacin del aclaramiento de creatinina, segn la frmula de Cockroft-Gault. La excrecin de albmina en orina se determin por cualquiera de los 3 mtodos siguientes: a) cociente albmina/creatinina; b) excrecin minutada de albmina, o c) excrecin de albmina en orina de 24 h. Los valores se exponen de forma unificada como excrecin en 24 h (se consideraron superponibles las cifras correspondientes al cociente albmina/creatinina; para los valores expresados en miligramos/min se multiplic por un factor de conversin de 1,5). Se realiz un cribado clnico sistematizado de claudicacin vascular intermitente mediante el cuestionario de Edimburgo modificado, establecindose 3 categoras: ausente, atpica y definida (fig. 1)16. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid. No se exploraron especficamente otros territorios en busca de lesin aterosclertica establecida.

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Determinacin del ndice tobillo-brazo

La medicin del ITB se efectu mediante un Doppler bidireccional con sonda de 8 MHz y un esfigmomanmetro calibrado, siguiendo estrictamente el procedimiento que hoy da de considera de eleccin9. En resumen, despus de estar 5 min el paciente en posicin de decbito supino, se midi la PA sistlica de ambos brazos y para el clculo del ITB (denominador) se seleccion el valor ms alto. Posteriormente se midi en cada pierna la PA sistlica de la tibial posterior y de la pedia, y se tom como referencia para el clculo del ITB individual de cada pierna (numerador) el valor ms alto (ya fuese la pedia o la tibial). Se registr el ITB tanto de la pierna izquierda como de la derecha, considerndose con fines de valoracin del riesgo cardiovascular global del paciente el valor ms bajo de los 2 lados. Se defini un ITB como patolgico o bajo cuando su cifra era inferior a 0,9.

TABLA 1 Caractersticas demogrficas y factores de riesgo del conjunto de la muestra de pacientes y de los subgrupos de diabticos y no diabticos
Variable Grupo global Diabticos No diabticos p*

Edad media (aos) Varones Hipertensin arterial Dislipemia Tabaquismo Sedentarismo IMC medio (kg/m2) Hiperuricemia Antecedentes familiares Hipertrofia ventricular izquierda Microalbuminuria Macroalbuminuria

66,2 (8,3) 57,6% 78,9% 68,4% 21,6% 58,1% 29,9 (4,9) 24,2% 15,6% 15,0% 31,3% 12,2%

65,8 (8,5) 52,1% 73,7% 63,5% 14,7% 57,9% 30,3 (4,9) 21,4% 13,8% 11,8% 32,8% 15,2%

66,9 (7,9) 66,4% 87,1% 75,9% 32,5% 58,3% 29,3 (4,9) 28,6% 18,6% 20,1% 28,6% 7,0%

0,0402 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,8766 < 0,0001 0,0018 0,0145 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Anlisis estadstico
Las variables cuantitativas se presentan como media (desviacin estndar) y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizaron mediante el test de la t de Student y las de las variables cualitativas mediante el test de la 2. La magnitud de la asociacin entre la presencia o no de un ITB patolgico con las caractersticas de los pacientes se cuantific mediante la odds ratio y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Finalmente se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple para determinar el subconjunto de variables independientes predictoras de la presencia de un ITB patolgico. Todos los anlisis se realizaron con el programa SAS versin 8.2. Se adopt para todos los anlisis un nivel de significacin del 5%.

Los valores se expresan como media (desviacin estndar) o porcentaje de pacientes. IMC: ndice de masa corporal. *Significacin estadstica entre los grupos de diabticos y no diabticos.

TABLA 2 Valores de presin arterial (PA) y de las determinaciones analticas de la poblacin global y de los subgrupos de diabticos y no diabticos
Variable Grupo global Diabticos No diabticos p*

Resultados

Caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra de pacientes

Se estableci contacto con un total de 1.607 pacientes atendidos en 96 servicios de medicina interna, de los que se excluy a 88 por no adaptarse a los criterios de inclusin o exclusin (70 casos), o por presentar un ITB mayor de 1,4 (18 casos). La muestra que finalmente se analiz fue de 1.519 pacientes, con una edad media (desviacin estndar) de 66,2 (8,3) aos, un porcentaje de varones del 58% y una proporcin de diabticos del 61%. En la tabla 1 se recogen las caractersticas demogrficas y los porcentajes de pacientes con los principales factores de riesgo vascular, tanto en el conjunto de la muestra como en los subgrupos de diabticos y no diabticos. Asimismo, en la tabla 2 se describen los valores de PA y las determinaciones analticas en los mismos grupos de pacientes. De acuerdo con la ecuacin SCORE, la mediana del riesgo coronario global estimado para la poblacin total fue de 5,1 (percentiles 25-75: 3,4-8,1), presentando el 52% una puntuacin de alto riesgo (SCORE 5).

PA sistlica (mmHg) PA diastlica (mmHg) Presin de pulso (mmHg) Frecuencia cardaca Glucemia (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) cido rico (mg/dl) Creatinina (mg/dl) TFG (ml/min) Albuminuria de 24 h

148,4 (21,2) 82,8 (12,0) 65,6 (18,3) 77,0 (12,8) 137,3 (51,3) 211,9 (48,2) 132,0 (40,7) 51,3 (22,0) 163,1 (112,3) 6,1 (1,8) 1,0 (0,5) 80,7 (30,8) 264,8 (717,5)

146,0 (21,4) 81,1 (11,8) 64,9 (18,2) 78,2 (12,5) 159,6 (53,2) 202,1 (45,3) 123,3 (37,8) 49,9 (20,3) 167,7 (122,6) 5,9 (1,8) 1,0 (0,4) 82,8 (32,3) 317,7 (819,9)

152,0 (20,4) 85,3 (11,9) 66,8 (17,9) 75,1 (13,2) 102,1 (17,7) 226,9 (48,6) 145,1 (41,4) 53,5 (24,3) 155,9 (93,7) 6,3 (1,8) 1,1 (0,5) 77,6 (27,9) 174,2 (483,8)

< 0,0001 < 0,0001 0,0091 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0016 0,3073 < 0,0001 < 0,0001 0,0137 < 0,0001

Todos los resultados estn representados por sus valores medios (desviacin estndar). cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; TFG: tasa de filtracin glomerular. *Significacin estadstica entre los grupos de diabticos y no diabticos.

Diferencias en los parmetros evaluados entre diabticos y no diabticos

Como se expone en las tablas 1 y 2, la poblacin de pacientes con DM tipo 2 se caracteriz por presentar una proporcin de varones y una carga de factores de riesgo vascular notablemente menores que los

no diabticos. En concreto, en los pacientes diabticos las cifras absolutas de PA, colesterol total y cLDL, as como los porcentajes de casos con hipertensin arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia, HVI y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, fueron significativamente inferiores a las de los enfermos no diabticos. De acuerdo con ello, la estimacin del riesgo vascular global, segn la ecuacin del proyecto SCORE, fue claramente inferior en los diabticos, con una mediana de 4,4 (percentiles 25-75: 3,0-7,1), frente a 5,3 en los no diabticos (percentiles 25-75: 4,4-9,7) (p < 0,0001). Debe recordarse que los pacientes con DM se incluyeron independientemente del valor SCORE, mientras que los no diabticos tenan que presentar un SCORE de 3 o mayor. Adems, la tasa de filtrado glomerular, determinada mediante el aclaramiento de creatinina estimado, fue significativamente superior en los pacientes diabticos. Por otra parte, la duracin media de la DM desde el diagnstico fue de 9,6 (8,1) aos, y en el 40,9% de los casos fue inferior a 5 aos. El valor medio de la hemoglobina glucosilada fue del 7,54% (3,87%).

Los valores de otros parmetros estrechamente relacionados con la DM, como el ndice de masa corporal, la concentracin srica de triglicridos y la excrecin urinaria de albmina, estuvieron significativamente ms elevados en el grupo de diabticos.

Prevalencia y manifestaciones clnicas de la enfermedad arterial perifrica

Se constat un ITB menor de 0,9 en el 26,19% de el conjunto de la poblacin, sin que se observaran diferencias entre diabticos (26,22%) y no diabticos (26,15%). Tampoco hubo diferencias entre estos 2 subgrupos de pacientes en relacin con el valor medio y los distintos intervalos de ITB (tabla 3). Se realiz a 1.487 pacientes un cribado clnico sistematizado de EAP mediante el cuestionario de Edimburgo. De ellos, 194 (13%) manifestaron sntomas compatibles con claudicacin vascular intermitente, ya fuese definida o atpica. El anlisis de la utilidad de la claudicacin vascular intermitente para el diagnstico de arteriopata perifrica, detectada por un ITB bajo, muestra una sensibilidad
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100

80

60
Fig. 2. Proporcin de pacientes con ndice tobillo-brazo bajo (< 0,9) que seguan tratamiento antiagregante, presentaban concentraciones de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) inferiores a 100 mg/dl o de 130 mg/dl, o cifras de presin arterial (PA) controladas (< 130/80 en diabticos y < 140/90 en no diabticos).

40

20

0 Antiagregacin PA controlada cLDL < 100 cLDL < 130

del 31% (IC del 95%, 26,5-35,6%), una especificidad del 93% (IC del 95%, 9295%) y unos cocientes de verosimilitud positivo y negativo de 4,72 (IC del 95%, 3,61-6,16) y 0,74 (IC del 95%, 0,690,79), respectivamente. TABLA 3

Factores asociados con un ndice tobillo-brazo patolgico En la tabla 4 se recoge la prevalencia de ITB inferior a 0,9 en funcin de la presencia de distintos factores de riesgo y el grado de asociacin con stos. Son des-

Distribucin de los intervalos de valores del ndice tobillo-brazo (ITB) en la poblacin global y los subgrupos de diabticos y no diabticos
Variable del ITB Grupo global Diabticos No diabticos p*

tacables las asociaciones con la macroalbuminuria, edad y tasa de filtrado glomerular. Tambin fue significativa, aunque en menor grado, la relacin entre ITB patolgico e HVI, sedentarismo, tabaquismo (activo o pasado), concentracin srica de creatinina, frecuencia cardaca e HTA. Como era esperable, la presencia de DM no fue un factor predictor de ITB patolgico. Los modelos de regresin logstica con la edad, HTA, DM, cLDL, cHDL, sedentarismo, cido rico, creatinina, microalbuminuria, macroalbuminuria, frecuencia cardaca y HVI, como variables predictoras, y el hallazgo de un ITB patolgico, como variable dependiente, seleccionaron la edad, macroalbuminuria, ser ex fumador, ser fumador activo, sedentarismo y frecuencia cardaca como caractersticas con una asociacin independiente (tabla 5). Por otra parte, al observar la relacin del ITB con el riesgo vascular estimado segn la ecuacin SCORE en los pacientes sin DM, se comprob que la prevalencia de un ITB bajo aumentaba de forma continua y lineal en las categoras sucesivas de riesgo, siendo de un 21% en la categora SCORE del 3 a menos de un 5%; de un 26% en la del 5-9% o superior, y de un 35% en la categora del 10% o mayor (p = 0,005).

Porcentaje

< 0,4 0,4 a < 0,7 0,7 a < 0,9 0,9 a 1,4

0,3% 4,6% 21,2% 73,8%

0,1% 4,6% 21,6% 73,8%

0,7% 4,8% 20,7% 73,8%

0,5225

Grado de control de los factores de riesgo vascular en los pacientes con ndice tobillo-brazo bajo
Teniendo en cuenta las recomendaciones actuales, el porcentaje de pacientes con ITB patolgico, y por tanto con EAP, que cumplan los objetivos teraputicos fue muy bajo (fig. 2). En concreto, tan slo el 21% reciba tratamiento antiagregante, el 26% presentaba unos valores de cLDL por debajo de 100 mg/dl (un 53% si se consideraba como objetivo 130 mg/dl) y el 16% tena unos valores de PA adecuados (< 130/80 mmHg para diabticos y < 140/90 mmHg para no diabticos). Discusin En este estudio hemos comprobado que la medicin del ITB en pacientes diabticos o con una estimacin de mortalidad a los 10 aos del 3% o mayor segn la ecuacin SCORE tiene una importante repercusin clnica. En concreto, el 26,2% de estos enfermos presentaba EAP (ITB < 0,9), siendo prcticamente idnticos los porcentajes en diabticos (26,22%) y no diabticos (26,15%). Es importante subrayar que todos estos pacientes carecan de antecedentes de enfermedad aterotrombtica, por lo que estaban siendo tratados segn los objetivos de prevencin primaria. Al confirmar por un ITB bajo la existencia de EAP y, por tanto, aplicarles a los objetivos teraputicos para preven-

*Significacin estadstica entre los grupos de diabticos y no diabticos.

TABLA 4 Anlisis univariante de los factores asociados con un ndice tobillo-brazo. Slo se exponen aquellos que mostraron una asociacin estadsticamente significativa
Variable OR (IC del 95%) p

Macroalbuminuria (s/no) Sedentarismo (s/no) Edad (por cada ao) Frecuencia cardaca (por cada lat/min) TFG (por cada ml/min) HVI (s/no) Creatinina (por cada mg/dl) Tabaquismo (referencia: no fumador) Ex fumador Fumador actual cido rico (por cada mg/dl) Hipertensin arterial (s/no) PA diastlica (por cada mmHg)

2,25 (1,54-3,29) 1,82 (1,42-2,32) 1,05 (1,03-1,06) 1,02 (1,01-1,03) 0,99 (0,98-0,99) 1,79 (1,32-2,44) 1,64 (1,26-2,12) 1 1,47 (1,1-1,9) 1,55 (1,2-2,1) 1,09 (1,02-1,17) 1,46 (1,08-1,98) 0,99 (0,98-0,99)

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0002 0,0002 0,006 0,003 0,0094 0,0130 0,0391

HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; PA: presin arterial; TFG: tasa de filtrado glomerular. No resultaron significativas las siguientes variables: diabetes mellitus, sexo, ndice de masa corporal, colesterol total, colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad, colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, triglicridos y microalbuminuria.

TABLA 5 Modelos de regresin logstica con las variables asociadas de forma independiente a la presencia de un ndice tobillo-brazo bajo (< 0,9)
Variable p OR IC del 95%

Edad (por ao) Tabaco (referencia: no fumar) Ex fumadores Fumadores Sedentarismo (s/no) Macroalbuminuria (s/no) Frecuencia cardaca (por lat/min)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

< 0,0001 < 0,0001 0,019 0,001 < 0,0001 0,005

1,068 2,136 1,543 1,682 2,364 1,017

1,047-1,090 1,437-3,175 1,074-2,218 1,227-2,306 1,563-3,576 1,005-1,029

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cin secundaria, comprobamos que slo uno de cada 5 estaban antiagregados, menos del 20% presentaba un control adecuado de la PA y alrededor del 25% tena unas concentraciones sricas de cLDL por debajo de 100 mg/dl. Son numerosas las estimaciones de la prevalencia del ITB en estudios epidemiolgicos y poblacionales realizados dentro del mbito de la atencin primaria9-11,17-19. En estos estudios la prevalencia oscila entre un 5 y un 30%, dependiendo fundamentalmente de la edad de los pacientes. Por ejemplo, en el estudio Rotterdam11, que incluy a pacientes de 55 a 85 aos (edad media de 70 aos), la prevalencia global fue del 19,1%, con un intervalo que abarcaba desde el 8% en los de 55 a 59 aos hasta el 55% en los mayores de 85 aos. Aparte de la edad, otros factores que justifican las diferencias de prevalencia en los trabajos publicados son la procedencia tnica y la proporcin de pacientes con episodio cardiovascular, DM u otros factores de riesgo asociados. En el estudio PARTNER9, que incluy a pacientes de riesgo moderado-alto (mayores de 70 aos, o entre 50 y 69 aos que fueran adems fumadores o diabticos), la frecuencia de deteccin de un ITB bajo fue del 29%. Considerando especficamente a los diabticos, las cifras de que disponemos son escasas, aunque puede estimarse una prevalencia del 20-30%, dependiendo principalmente de la edad del paciente y del tiempo de evolucin de la DM5,20-22. Nuestro trabajo podra aportar informacin adicional a los estudios poblacionales antes referidos, al evaluar especficamente a pacientes seleccionados de riesgo vascular, sin enfermedad arterial conocida previa, y dentro del entorno de la atencin especializada. Posiblemente sta sea la poblacin en que la determinacin del ITB tenga mayor inters clnico, ya que la deteccin en estos pacientes de un ITB bajo comporta un cambio teraputico sustancial, al pasar de una situacin previa infraevaluada de prevencin primaria a una real de prevencin secundaria. Los resultados de este trabajo complementan los del estudio VITAMIN23, realizado tambin dentro del mbito de medicina interna en Espaa, en pacientes con DM o sin DM con diferentes grados de riesgo vascular segn la escala de Framingham (mayoritariamente de riesgo moderado) y sin enfermedad arterial conocida. En el estudio VITAMIN la prevalencia global de ITB bajo fue similar (27,4%), pero, a diferencia del presente trabajo, la prevalencia en diabticos fue del 36%, muy superior a la de los no diabticos. Hasta la fecha, slo hemos encontrado publicado otro estudio sobre la prevalencia de ITB en atencin especializada,

concretamente, en pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna, en el que tambin se incluyeron casos con enfermedad coronaria (12%) o enfermedad cerebrovascular (13%), siendo la prevalencia de un ITB menor de 0,9 del 36%24. Una de las limitaciones del presente trabajo es su incapacidad para determinar con precisin los factores de riesgo asociados a la deteccin de un ITB bajo. En efecto, aunque se constat una relacin significativa con la edad, la macroalbuminuria, el tabaquismo, el sedentarismo y la frecuencia cardaca, otros factores predisponentes tan firmemente establecidos como la DM, la HTA, o la hipercolesterolemia10,25 no se asociaron en el anlisis multivariante con la presencia de un ITB bajo. Conviene tener presente que nuestra muestra no representa a la poblacin general, sino a un colectivo de pacientes con riesgo vascular, sin episodio aterotrombtico previo y evaluados en el marco de la medicina interna. Por tanto, se trata de una muestra seleccionada, donde la mayora de los casos eran diabticos o tenan un riesgo vascular moderado-alto, independientemente de los factores especficos que contribuan al mismo. La paradoja de la mayor asociacin con el ITB bajo de la situacin de ex fumador que la de tabaquismo activo puede explicarse, adems, por el sesgo de causalidad reversa, propio de los estudios transversales como el nuestro; ste implicara que los pacientes con mayor agregacin de factores de riesgo podran haber abandonado con ms frecuencia el hbito tabquico por estar ms motivados o haber recibido mayor intervencin sanitaria con este fin. Por otro lado, la prdida de efecto de la HTA en el anlisis ajustado puede justificarse en gran medida por su relacin con la edad. Adems, el hecho de excluir a pacientes con episodio cardiovascular previo puede haber alterado la asociacin entre factores de riesgo y EAP. En cualquier caso, no era uno de los objetivos de este trabajo averiguar los factores de riesgo asociados a la presencia de un ITB bajo, ya conocidos por estudios previos de cohortes poblacionales10,25, sino identificar el perfil de los pacientes, en la prctica clnica de medicina interna, en los que sera til la determinacin del ITB. En este sentido, consideramos que los criterios de inclusin de nuestra muestra pueden ser una gua orientativa de las caractersticas de los pacientes que ms se beneficiaran de un examen del ITB. Otra limitacin de nuestro trabajo es su carcter transversal, que imposibilita investigar el valor pronstico de la deteccin del ITB. Tampoco fue ste un objetivo del estudio, ya que la relevancia pronstica del ITB ha quedado firmemente establecida en numerosos trabajos longitudinales5,8.

Sorprende llamativamente que, a diferencia de todos los dems estudios comunicados hasta ahora, no hubiese diferencias entre diabticos y no diabticos. Presumiblemente, el motivo estribe en que nuestro grupo seleccionado de pacientes con DM pudiera tener un riesgo inferior al de la poblacin global de diabticos. Por el contrario, el grupo de no diabticos perteneca a una poblacin de riesgo alto, como lo demuestra el hecho de que tena una carga de factores de riesgo convencionales, como tabaquismo, HTA y dislipemia, significativamente superior a la de los diabticos, siendo la puntuacin SCORE superior al 5% en ms del 65% de estos pacientes. Estos hallazgos suscitan el debate sobre si todos los pacientes con DM presentan un riesgo similar. No obstante, aun asumiendo que nuestra poblacin de diabticos fuera de menor riesgo, la prevalencia de EAP fue lo bastante importante (26%) para considerarla de riesgo elevado. Nuestro estudio pone tambin de manifiesto la asociacin entre la frecuencia cardaca y la presencia de un ITB disminuido, y suscita el debate sobre el posible papel de la frecuencia cardaca como factor predictor de riesgo cardiovascular. Esta relacin se ha descrito en trabajos previos26,27, pero se desconoce con exactitud su base fisiopatolgica, as como el potencial beneficio de la reduccin del ritmo cardaco. Por otra parte, la estimacin de la mortalidad a los 10 aos, segn la ecuacin del proyecto SCORE, fue un magnfico predictor de un ITB bajo (< 0,9) en el grupo de no diabticos, de manera que la prevalencia se incrementa desde un 21% en los casos con un SCORE del 35% hasta un 35% en aqullos con un SCORE del 10% o mayor. En resumen, nuestros resultados demuestran la existencia de una elevada prevalencia de EAP asintomtica en la prctica clnica habitual de pacientes atendidos en consultas de medicina interna, en prevencin primaria, que podran beneficiarse de un tratamiento multifactorial ms intensivo. El ITB debe formar parte de la evaluacin sistemtica del riesgo vascular, al menos en los pacientes diabticos o con una estimacin de riesgo vascular segn la ecuacin SCORE del 3% o mayor.

Miembros del estudio MERITO

P. Abizanda Soler (Albacete), A. Acosta Socorro (Las Palmas de Gran Canaria), J. Ampuero Ampuero (Crdoba), O. Armburu Bodas (Sevilla), C. Argello Martn (Arriondas), A. Baamonde Carrasco (El Bierzo), J.M. Baucells Azcona (Barcelona), M. Beltrn Salvador (Castelln de la Plana), J.L. Bianchi Llaves (Algeciras), J.C. Blzquez Encinar (Alicante), P. BuriMed Clin (Barc). 2007;128(7):241-6

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llo Fuertes (Alcaiz), M. Cabr Roure (Matar), J.M. Calbo Mayo (Albacete), E. Caldern Sandubete (Sevilla), L. Caminal Montero (Asturias), R. Caizares Navarro (Alicante), F. Carrasco Miras (Huercal-Overa), J. Cebollada del Hoyo (Huesca), J.M. Cepeda Rodrigo (Orihuela), F. Civeira Murillo (Zaragoza), L. Comas Montgall (Vic), P. Conthe Gutirrez (Madrid), A. Costo Campoamor (Cceres), J.I. Cuende Melero (Palencia), A. de la Pea Fernndez (Palma de Mallorca), J. del Valle Gutirrez (Madrid), F. Diosdado Fernndez (Jerez de la Frontera), F. Diz Lois Martnez (A Corua), C. Dueas Gutirrez (Burgos), O. Fernndez lvarez (Ourense), I. Fernndez Galante (Valladolid), F. Fernndez Monras (Barcelona), J. Fernndez Pardo (Murcia), J.L. Fernndez Reyes (Jan), J. Ferrando Vela (Zaragoza), E.M. Ferreira Pasos (Segovia), P. Frriz Moreno (Elda), M.J. Forner Giner (Valencia), F. Fuentes Lpez (Crdoba), J.D. Garca Daz (Alcal de Henares), F. Garca Iglesias (Madrid), I. Garca Polo (Madrid), V. Giner Galvn (Valencia), D. Godoy Rocat (Valencia), P. Gonzlez Blanco (Don Benito), J.J. Gonzlez Igual (Barbastro), E. Gonzlez Sarmiento (Valladolid), J.L. Griera Borras (Sevilla), A. Grilo Reina (Sevilla), J.L. Hernndez Hernndez (Santander), P. Horcajo Aranda (Guadalajara), E. Iranzo Gmez (Valencia), M. Jimnez Pascual (Murcia), J. Lapaza Andueza (San Sebastin), J.J. Linares Linares (Granada), E. Llarges Rocabruna (Granollers), F. Lpez Fernndez (Jarrio), E. Luna Heredia (Mstoles), G. Luna Rodrigo (Salamanca), F. Luque Ruiz (Jan), A. Mangas Rojas (Cdiz), L. Manzano Espinosa (Madrid), J. Maraver Delgado (Jerez de la Frontera), J.M. Marco Lattur (Castelln), L. Mateos Polo (Salamanca), M. Mauri Pont (Terrassa), J.D. Mediavilla Garca (Granada), M. Monreal Bosch (Barcelona), F. Montaner Batlle (Martorell), R. Monte Secade (Lugo), M. Montero Prez-Barquero (Crdoba), J. Montes Santiago (Lugo), J. Moreno Palomares (Segovia), J. Mostaza Prieto (Madrid), J.L. Mulero Conde (Murcia), M. Muoz Rodrguez (Len), A.I. Muoz Ruiz (Talavera), I. Otermin Maya (Elcano), G. Penades Cervera (Alicante), L. Prez Alonso (Madrid), A.I. Prez Caballero (Pozoblanco), A. Prez del Molino Castellanos (Torrelavega), N. Plana Gil (Reus), A. Pose Reino (Santiago de Compostela), G. Ramrez Olivencia (Madrid), R. Redondo Fernndez (Madrid), A. Ribera Gallego (Vigo), M.A. Rico Corral (Sevilla), E. Rodilla Salas (Sagunto), M. Rodrguez Gaspar (Las Palmas de Gran Canarias), A. Rodrguez Samaniego (Palencia), P. Romn Snchez (Requena), E. Rovira Daud (Valencia), M. Ruiz Climente (Cuenca), J. Snchez lvarez (Pamplona), D. Snchez Fuentes (vila), H. Snchez Huelva (Sevilla), A. Snchez Purificacin (Fuenlabrada), M.V. Snchez Simonet (Mlaga), J.L. Sampedro Villasanz (Jan), F. Sena Ferrer (Tortosa), C. Surez Fernndez (Madrid), M. Tasas Pitarch (Valencia), S. Tenes Rodrigo (Castelln de la Plana), I. Tinoco Bernal (Cdiz), R. Tirado Miranda (Cabra), I.

Trouillhet Manso (Sanlcar de Barrameda), M. Ulla Anes (Lanzarote), P. Valdivieso Felices (Mlaga), J.M. Varela Aguilar (Sevilla), J.A. Vargas Nez (Madrid), F. Vega Rolln (El Bierzo), J.M. Vega Vzquez (Sevilla), D. Vinuesa Garca (Granada) y M.A. Zarraga Fernndez (Avils).

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