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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS REA TCNICA DE SADE DO TRABALHADOR

Vigilncia do Risco Qumico Mdulo do Benzenismo

15/02/2005 verso consulta pblica

Autores :

Arline Arcuri Danilo Costa Jorge Machado Luiza Cardoso Rui Magrini Vera Marra

SUMRIO

1. Introduo.............................................................................................................03 2. Escopo..................................................................................................................05 2.1. Doena/condio.................................................................................................05 2.2. Tipo de Protocolo/Diretriz.....................................................................................05 2.3. Especialidade Clnica...........................................................................................05 2.4. Pblico-Alvo.........................................................................................................05 2.5. Objetivos..............................................................................................................05 2.6. Populao-alvo....................................................................................................05 3. Benefcios.............................................................................................................05 4. Metodologia..........................................................................................................06 5. Recomendaes...................................................................................................06 5.1. Diagnstico.........................................................................................................06 5.2. Tratamento.........................................................................................................15 5.3. Prognstico.........................................................................................................15 5.4. Conseqncias do afastamento..........................................................................17 5.5. Preveno...........................................................................................................17 5.6. Procedimentos....................................................................................................18 6. Consideraes.......................................................................................................26 7. Modelos de Fichas................................................................................................28 8. Fluxogramas.........................................................................................................29 9. Referncias...........................................................................................................30

1.

Introduo As substncias qumicas fazem parte da natureza tendo sido extradas e

utilizadas desde os primrdios da civilizao humana para os mais diversos fins. Esta utilizao vem aumentando ao longo do tempo e aumentou significativamente com a industrializao quando comeou tambm de forma importante a produo de substncias sintticas. Esta evoluo, que trouxe avanos importantes e decisivos, tambm teve impacto marcante no ambiente e na sade das populaes da Terra em razo da poluio e da contaminao dela decorrentes. Atualmente a indstria qumica o terceiro maior setor industrial no mundo e emprega aproximadamente 10 milhes de pessoas em todo o planeta. tambm uma das mais diversificadas produzindo uma grande variedade de substncias e produtos, desde substancias qumicas bsicas para produo de pesticidas, solventes, aditivos e produtos farmacuticos a matrias primas ou produtos acabados que participam nas mais diversas etapas dos processos produtivos de praticamente todas as cadeias produtivas existentes. O Inventrio Europeu de Substncias Qumicas Comerciais Existentes (EINECS) feito em 1981, conta com 100,000 substncias qumicas registradas. Desde ento 3,000 substncias novas a mais foram registradas na Lista Europia de Notificao de Substncias Qumicas (ELINCS). A produo de substncias qumicas vem aumentando significativamente sendo que nos ltimos 30 anos o volume de vendas globais aumentou quase 10 vezes passando de 155 bilhes de Euros em 1970 para 1,481 bilhes em 2002. Em 1930 a produo global de substancias qumicas era de 1(um) milho de toneladas tendo aumentado para 400 milhes no ano 2000. A convivncia com as substncias qumicas nos dias atuais , portanto , obrigatria e permanente sendo particularmente importante para os trabalhadores envolvidos em processos produtivos que direta ou indiretamente utilizem estas substncias em razo dos danos sade e ao ambiente que podem resultar de sua utilizao. O risco e o perigo que esto relacionados com as substncias qumicas devem ser trabalhados nas suas vrias dimenses dentre as quais destacamos: o potencial de dano do produto, as condies ambientais e do trabalho em que a atividades se desenvolvem e o histrico conhecido daquela realidade e de outras
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semelhantes a partir dos dados epidemiolgicos produzidos e do conhecimento cientfico existente. Os riscos existentes relacionados exposio a substncias qumicas complexo e requer aprofundamento para sua contextualizao em razo das dificuldades de se correlacionar as dimenses referidas anteriormente, em particular: as medies atmosfricas de concentraes de produtos em volume apenas expressam potencialidades de contato e de contaminao no sendo retrato da realidade; h interao entre os agentes qumicos e o corpo humano onde as reaes adversas ou de homeostase ocorrem de acordo com padres em que a variabilidade dada, como regra, pela suscetibilidade individual; possvel estabelecer padres de reao em relao ao tipo de efeito e rgo alvo e, quanto maior a exposio, maiores os efeitos em termos epidemiolgicos; entretanto, em termos individuais, a reao medida por variveis cclicas e constantes relativas ao histrico de vida e patrimnio gentico dos indivduos, e a regra, tambm aqui, sempre a variabilidade; os limites de tolerncia no so capazes de dar conta destas variaes e tem uma margem de falhas que comprometem seu uso com instrumento para a preveno de danos sade; O reconhecimento e anlise dos riscos r elacionados a agentes qumicos atividade prioritria para qualificar a interveno na defesa da sade do trabalhador: quem no reconhece no pode avaliar e prevenir o risco. Quem melhor conhece o ambiente e os riscos a que est submetido o trabalhador e sua participao fundamental em todas as aes que envolvam sua sade. Por ser uma das situaes de exposio a agentes qumicos mais acompanhadas no Brasil com um histrico de experincias determinantes na construo do movimento de defesa da sade dos trabalhadores faremos a discusso de risco qumico deste protocolo a partir do benzeno

2. 2.1.

Escopo Doena/condio Benzenismo.

2.2.

Tipo de Protocolo/Diretriz Diagnstico e Vigilncia em Sade do Trabalhador.

2.3.

Especialidade Clnica Mdico do trabalho e Sanitarista.

2.4.

Populao-alvo Mdico de famlia, mdico do trabalho, sanitarista da unidade bsica, mdico

clnico unidade de acompanhamento das doenas de origem ocupacionais, hematologistas de servios de referncia de unidades secundrias e tercirias, profissionais da rea de vigilncia em sade do trabalhador, psiclogo, toxicologista, fonoaudilogo, assistncia social, enfermagem, auditores fiscais do trabalho, endocrinologistas, epidemiologistas, oncologistas, qumicos e farmaceuticos. 2.5. Objetivos Oferecer recomendaes para o diagnstico e vigilncia do benzenismo ocupacional. 2.6. Populao-alvo Trabalhadores com exposio ao benzeno. 3. Benefcios A adoo do protocolo permitir a visualizao da magnitude de casos relacionados exposio de benzeno no Brasil. Aps 1994 poucos casos foram diagnosticados, essa situao de silncio epidemiolgico deve ser confirmada ou redefinida por uma reviso sistemtica dos trabalhadores expostos. A utilizao de critrios estabelecidos em consenso por especialistas oferece uma credibilidade cientfica ao processo de vigilncia do benzenismo ocupacional no Brasil.
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4.

Metodologia Esse protocolo foi fundamentado essencialmente pela Norma de Vigilncia dos

Trabalhadores expostos ao Benzeno no Brasil do Ministrio da Sade publicado em abril de 2004, trata -se de um documento produzido pela Comisso Permanente do Benzeno em cerca de 6 anos de discusses e de encontros cientficos entre hematologistas, sanitaristas, mdicos de empresas e trabalhadores. Esse documento teve ainda aprovao de cunho internacional em apresentaes em congressos e a especialistas em benzenismo reconhecidos mundialmente com o caso do professor Berstein da Pensilvnia EUA. Nesse ltimo ano com sua aplicao verifica-se a sua adequao e funcionalidade, como tambm surge a necessidade de esclarecimento de algumas dvidas, que sero comentadas a seguir nesse protocolo. O texto para consulta pblica foi preparado por alguns especialistas que acompanham esse processo de discusso junto a CPN-Benzeno. Consideraes sobre a Norma de Vigilncia da Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno 5. Recomendaes

5.1 Diagnstico da Intoxicao Ocupacional Pelo Benzeno. BENZENISMO - Conjunto de sinais, sintomas e complicaes, decorrentes da exposio aguda ou crnica ao hidrocarboneto aromtico, benzeno. As complicaes podem ser agudas, quando de exposio a altas concentraes com presena de sinais e sintomas neurolgicos, ou crnicas, com sinais e sintomas clnicos diversos, podendo ocorrer complicaes a mdio, ou a longo, prazo localizadas principalmente no sistema hematopotico. Introduo: O benzeno um mielotxico regular, leucemognico e

cancergeno, mesmo em baixas concentraes. Outras alteraes podem tambm ocorrer como descrito a seguir. No existem sinais ou sintomas patognomnicos da intoxicao. Sndrome clnica da intoxicao pelo benzeno:
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QUADRO CLNICO E LABORATORIAL DA TOXICIDADE PELO BENZENO: Considera-se toxicidade do benzeno (ou benzenismo), quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas e que tenha sido exposta ao benzeno. O quadro clnico de toxicidade ao benzeno se caracteriza por uma repercusso orgnica mltipla, em que o comprometimento da medula ssea o componente mais freqente e significativo, sendo a causa bsica de diversas alteraes hematolgicas. Os sinais e sintomas ocorrem em aproximadamente 60% dos casos. So eles: astenia, mialgia, sonolncia, tontura de e sinais infecciosos de repetio eosinofilia, (Ruiz,1985,1993). Os dados laboratoriais hematolgicos mais relevantes so representados pelo aparecimento neutropenia, leucopenia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basfilo, pseudo Pelger e plaquetopenia. (Ruiz, 1987, 1993,1994a, 1994b) O diagnstico de benzenismo, de natureza ocupacional, eminentemente clnico e epidemiolgico, se fundamentando na histria de exposio ocupacional e na observao de sintomas e sinais clnicos e laboratoriais descritos, anteriormente. Entende-se como exposio ocupacional, a exposio acima de nveis populacionais, decorrente de atividades laborais 1. Em pessoas potencialmente expostas ao benzeno todas as alteraes hematolgicas devem ser valorizadas, investigadas e justificadas. A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crnica. Em cada um desses casos h sinais e sintomas clnicos que descreveremos a seguir. EFEITOS AGUDOS : O benzeno um irritante moderado das mucosas e sua aspirao em altas concentraes pode provocar edema pulmonar. Os vapores so, tambm, irritantes para as mucosas oculares e respiratrias. A absoro do benzeno provoca efeitos txicos para o sistema nervoso central causando de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitao seguida de sonolncia, tonturas, cefalia, nuseas, taquicardia, dificuldade respiratria, tremores, convulses, perda da conscincia e morte.

Na falta de dados da regio utilizar para determinar patamar de exposio no ocupacional, padres de literatura.

EFEITOS CRNICOS: PRINCIPAIS AGRAVOS SADE ALTERAES HEMATOLGICAS: Vrios tipos de alteraes sangneas, isoladas ou associadas, esto relacionadas exposio ao benzeno. Devidas leso do tecido da medula ssea (local de produo de clulas sangneas), essas alteraes correspondem, sobretudo a Hipoplasia, Displasia e Aplasia. O aparecimento de macrocitose, pontilhado basfilo, hiposegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger), eosinofilia, li nfocitopenia e macroplaquetas so alteraes precocemente apreciadas na toxicidade benznica (Ruiz 1988, 1993). A hipoplasia da medula ssea pode ocasionar, no sangue perifrico, citopenia(s). A leucopenia com neutropenia corresponde principal repercusso hematolgica da hipoplasia secundria ao benzeno e, em menor freqncia, a plaquetopenia isolada ou associada neutropenia. Estudos realizados em medula ssea de trabalhadores com benzenismo evidenciaram a relao entre a neutropenia perifrica e a hipoplasia granuloctica,numa mediana de 4 anos de exposio. (Ruiz, 1991, 1994). Estudo posterior, realizado com a mesma coorte de pacientes, aps o afastamento da exposio, demonstrou um tempo mdio de 5 anos para a recuperao hematolgica perifrica (Augusto, 1992). A Aplasia da medula ssea, que corresponde depresso de todas as linhagens hematolgicas se expressa no sangue perifrico atravs de pancitopenia (leucopenia, plaquetopenia e anemia). (Pacheco, 1971, Wakamatsu, 1976, Souza, 1984, Pasquini, 2001) O carter leucemognico do benzeno amplamente reconhecido. As transformaes leucmicas, precedidas ou no por alteraes mielodisplsicas, so objeto de diversas publicaes, sendo a Leucemia Mielide Aguda, entre todas, a mais freqente. Outras variantes so tambm descritas. Alm de leucemognica, a toxicidade por benzeno est tambm relacionada ao surgimento de outras formas de doenas onco-hematolgicas, como Linfoma noHodgkin, Mieloma Mltiplo e Mielofibrose, embora em menor freqncia. ALTERAES NEURO-PSICOLGICAS E NEUROLGICAS: So

observadas alteraes como: ateno, percepo, memria, habilidade motora, visoespacial, viso-construtiva, funo executiva, raciocnio lgico, linguagem, aprendizagem e humor. Alm dessas disfunes cognitivas, surgem outras alteraes como: astenia,
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cefalia, depresses, insnia, agitao e alteraes de comportamento. So tambm descritos quadros de polineuropatias perifricas e mielites transversas. No sistema auditivo podem aparecer alteraes perifricas como centrais podem ser observadas: perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos, vertigens e dificuldades no processamento auditivo. OUTRAS ALTERAES: Foram observadas alteraes cromossmicas numricas e estruturais em linfcitos e clulas da medula ssea de trabalhadores expostos ao benzeno. possvel fazer avaliao de danos cromossomiais atravs de tcnicas citogenticas. Podem ocorrer alteraes dermatolgicas tais como eritema e dermatite irritativa de contato por exposies ocupacionais repetidas e prolongadas ao benzeno. Outras formas de cncer podem ser observadas devido a associao da exposio do benzeno com gs de coqueria e de vazamentos em indstrias que manipulam correntes de naftas ou produtos petroqumicos. Parmetros clnico-laboratoriais PARMETROS CLNICOS: Durante a conduo diagnstica dos casos suspeitos de leucopenia secundria toxicidade benznica, alguns fatores devem ser considerados: As enfermidades ou as situaes clnicas e fisiolgicas que cursam com leucopenia, como por exemplo colagenoses, viroses, alcoolismo, exposio a medicamentos e a outros agentes mielotxicos devem ser investigadas. As neutropenias constitucionais e as situaes anteriormente descritas, devem ser objeto de anlise sistemtica, sem contudo, permitir que sua comprovao seja suficiente para afastar a hiptese de associao com a toxicidade benznica. (veja principais causas de leucopenias, no quadro 1).

QUADRO 1: PRINCIPAIS CAUSAS DE LEUCOPENIA:

VIRAIS INFECCIOSAS

Gripe,

Mononucleose,

Hepatite, CMV, Sarampo Rubola,

Dengue, HIV, Febre Amarela

BACTERIANAS

Tuberculose, Febre Tifide, Septicemia Brucelose.

OUTRAS

Histoplasmose, Sfilis, Ricketsioses, Psitacose, Malria, Calazar

ESPLENOMEGALIAS

Hepatopatia Crnica, Hepatopatia Alcolica, Esquistosomose, Esplenomegalia Congestiva Doena de Gaucher , Sndrome de Felty

IMUNO LGICAS

LES, Artrite Reumatide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses, Doena Hemoltica auto-imune, e Choque Anafiltico

OUTRAS

Pseudoneutropenia, Desnutrio, Hipervitaminose A, Alcolismo

AGENTES

REGULARES

Colchicina, Irradiao, Citostticos e Benzeno

LEUCOPENIZANTES

OCASIONAIS

Analgsicos, Antibiticos Anticonvulsivantes, Sais de Ouro, Tranqilizantes, Antitiroidianos, Diurticos, Hipoglicemiantes,

Antimalricos, Anti histamnicos, Tuberculostticos, Sulfonamidas, Barbitricos.

ALTERAES DA MEDULA

INFILTRAO

Metstase, Linfoma, e Necrose MO

DEFICINCIAS SSEA
ALTERAO DO PARNQUIMA

Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e cido Flico

Leucemias, Sndrome Mielodisplsica, Sndrome de Fanconi, Hemoglobinria Paroxstica Noturna, Anemia Aplstica Idioptica,

Neutropenia Cclica Familiar, Hipoplasia Crnica, Agranulocitose Infantil

Por outro lado, uma srie histrica evidenciando valores leucocitrios baixos e constantes, na ausncia de exames pr-admissionais, no deve ser suficiente para afastar neutropenia secundria ao benzenismo, o caso deve, portanto, permanecer em investigao. Uma criteriosa anlise do quadro clnico insubstituvel, no sentido de se ter uma viso panormica, no se deve considerar apenas os resultados de exames,
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devendo ser valorizada a histria ocupacional. HEMOGRAMA: O hemograma um dos principais instrumentos laboratoriais para deteco de alteraes tardias da hematopoese em casos de toxicidade crnica por benzeno. Deve ausncia de jejum. Os valores referenciais para fins de anlise devem ser os do prprio indivduo em perodo prvio exposio a qualquer agente mielotxico. Do ponto-de-vista prtico, caso seja desconhecido, admite -se como supostamente anormal, toda leucopenia que aps ampla investigao, nenhuma causa reativa possa ser apontada que a justifique. Os resultados de hemogramas devem ser organizados na forma de srie histrica de forma a permitir a comparao sistemtica e permanente dos dados e anlise de alteraes eventuais ou persistentes. Deve-se salientar que todos os trabalhadores expostos ao benzeno, portadores de leucopenia isolada ou associada outra alterao hematolgica, so, a princpio, suspeitos de serem portadores de leso da medula ssea mediada pelo benzeno. A partir desse ponto -de-vista, na ausncia de outra causa, a le ucopenia deve ser atribuda toxicidade por essa substncia. OUTROS EXAMES: A anlise clnica dos casos suspeitos deve nortear os passos seguintes, at a concluso dos mesmos. Pode ser necessria a realizao de uma grande variedade de exames, como puno aspirativa e/ou bipsia de medula ssea (anexo 3), estudos citogenticos, entre outros que ficam a critrio de especialista. 5.1.1. Investigao de casos suspeitos: O protocolo de investigao de dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informaes e procedimentos: a) HISTRIA CLNICA ATUAL E PREGRESSA, incluindo a investigao de exposio a agentes mielotxicos (medicamentos, radiao ionizante, entre outros), interrogatrio dos diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares e exame fsico completo;
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ser

realizado,

pelo

mtodo

automtico

com

hemocitoscopia criteriosa. Deve -se salientar que a coleta deve ser realizada, na

b) HISTRIA OCUPACIONAL ATUAL (antecedentes profissionais) com informao sobre as empresas, setores, funes, tarefas e respectivos perodos de trabalho c) LEVANTAMENTO DOS DADOS HEMATOLGICOS de que dispe o trabalhador inclusive os anteriores admisso na empresa suspeita de causadora da toxicidade. d) EXAMES COMPLEMENTARES - Hemograma com anlise quantitativa e qualitativa das trs sries sangneas e contagem de reticulcitos. Na ausncia da srie histrica, realizar trs hemogramas com intervalo de 15 dias. - Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e fraes e LDH. - Provas de atividade reumtica ou inflamatrias: VHS, Protena C reativa e FAN. - Marcadores de Hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc IgM e anti-HCV) - Anti-HIV e) ESTUDO DA MEDULA SSEA (Bipsia de medula ssea e mielograma) sempre que indicados, clinicamente f) OUTROS EXAMES - podero ser solicitados, de acordo com o exame clnico. g) OUTRAS INVESTIGAES: - AVALIAO SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL - avaliao de queixas neuropsicolgicas e neuropsiquitricas, efeitos ototxicos e as alteraes citogenticas devero ser realizadas sempre que necessrio. - AVALIAO NEUROPSIC OLGICA / NEUROCOMPORTAMENTAL: um instrumento para investigao dos efeitos que a exposio a substncias neurotxicas produz sobre os processos psquicos no homem. Objetiva estabelecer a presena ou no de disfuno cognitiva e distrbios afetivos e localizar alteraes sutis, a fim de detectar as disfunes ainda em estgios iniciais. O benzeno, como os solventes, pode causar distrbios de memria de curto prazo, raciocnio e resolues de problemas, execuo de tarefas viso-construtivas ou verbais e habilidade de planejar. A avaliao das alteraes neuropsicolgicas feita por meio de bateria de testes especficos, padronizados e de entrevista clnica. Avaliao neurolgica: Para investigar os efeitos da exposio ao benzeno
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bem como a solventes orgnicos no sistema auditivo o uso de exames conve ncionais como a audiometria tonal por via area e ssea e audiometria vocal podem no ser suficientes. O emprego de outros testes audiolgicos como imitanciometria, exame vestibular, otoemisso acstica, audiometria de tronco cerebral e provas de processamento auditivo so importantes para complementar informaes sobre o topodiagnstico da leso. 5.1.2. - Concluso diagnstica: O diagnstico diferencial da intoxicao crnica pelo benzeno dever ser conduzido pelo Mdico Clnico responsvel de acordo com o que lhe parecer adequado. DO CASO PARA SER INVESTIGADO: CRITRIOS PARA INICIAR A INVESTIGAO DO CASO DE TOXICIDADE CRNICA DO BENZENO - ALTERAES HEMATOLGICAS: Para o reconhecimento de casos que sero investigados devero ser evidenciadas as seguintes situaes em indivduos expostos ocupacionalmente ao benzeno (quadro 2). Embora esteja explicito somente os critrios de alterao nos valores da contagem de leuccitos totais, todas as alteraes hematolgicas, consideradas relevantes, devem ser valo rizadas e investigadas. - Constatao de alteraes hematolgicas - Instalao de Leucopenia. Para anlise da leucometria, recomenda-se:
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- PARA TRABALHADORES SEM HISTRIA DE EXPOSIO: A mdia de 3 hemogramas realizados com intervalo de 15 dias, sendo o primeiro realizado no processo de admisso no emprego. Esse ser o parmetro de comparao para verificao da instalao de leucopenia.

2 - PARA TRABALHADORES ANTIGOS: 2.1 - O exame admissional anterior exposio a agentes mielotxicos servir
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como referncia. 2.2 - Caso no se localize o exame referido no item anterior, deve-se utilizar a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores2 instalao da tendncia decrescente. 2.3 - Quando em juzo profissional, no for possvel usar os dois critrios acima, adotar os valores de referncia de Williams 2001, valores fixos populacionais contidos na Tabela 1. Devem ser alvo de investigao, os trabalhadores que apresentarem: (1) QUEDA RELEVANTE E PERSISTENTE DA LEUCOMETRIA, constatada atravs de 3 (trs) exames com intervalo de 15 (quinze) dias, com ou sem outras alteraes associadas. Um ndice arbitrrio de 20% de reduo da leucometria poder ser usado para considerar queda significativa, em relao aos critrios anteriores. Essa taxa poder ser reavaliada, baseado em novos estudos. Variaes menores e a presena de outras alteraes hematolgicas devem ser consideradas, quando suspeitada de sua relevncia. Observao: na anlise de sries histricas consolidadas com grandes perodos de acompanhamento, deve ser considerado o patamar pr exposio ou o mais prximo possvel desse perodo. (2) PRESENA DE ALTERAES HEMATOLGICAS EM HEMOGRAMAS SERIADOS, sem outros achados clnicos que as justifiquem, como: - AUMENTO DO VOLUME CORPUSCULAR MDIO (macrocitose), diminuio do nmero absoluto de linfcitos (linfopenia ou linfocitopenia); - LEUCOCITOSE PERSISTENTE; - ALTERAES NEUTROFLICAS: Pontilhado basfilo, hiposegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger) ; - PRESENA DE MACROPLAQUETAS ;

Para definir a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores deve ser considerado o seguinte critrio. Calcular a mdia dos trs ltimos hemogramas antes da instalao da tendncia de queda, desconsiderando-se os hemogramas decorrentes de investigao de 14

- LEUCOPENIA COM ASSOCIAO DE OUTRAS CITOPENIAS (plaquetopenia).

DO CASO CONSIDERADO SUSPEITO

Considera-se CASO SUSPEITO de toxidade crnica por benzeno a presena de alterao hematolgica relevante e sustentada, a relevncia foi definida nos critrios anteriores e a sustentabilidade considerada mnima definida aps a realizao de 3 hemogramas com intervalos de 15 dias entre os mesmos. Nas situaes em que persistem as alteraes nesse tempo mnimo de 45 dias considera-se o CASO SUSPEITO. Deve-se ser iniciada investigao segundo item protocolo de investigao de caso suspeito desta norma.
DO CASO CONFIRMADO DE TOXICIDADE CRNICA DO BENZENO

Ao se realizar a avaliao clnico-laboratorial do caso suspeito e em se confirmando a ausncia de enfermidades concomitantes que possam acarretar tais alteraes alm da exposio ao benzeno, fica estabelecido o diagnstico de benzenismo. 5.2. Tratamento intoxicao ocupacional pelo benzeno No existe tratamento medicamentoso especfico para os casos de intoxicao pelo benzeno. O acompanhamento mdico para os casos confirmados de intoxicao deve ser regular e a longo prazo. As intercorrncias clnicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbaes de ordem psquicas e sociais causadas aos indivduos devem merecer ateno especializada em programas de sade integrados sob o enfoque do trabalho.

5.3. Prognstico intoxicao ocupacional pelo benzeno 5.3.1 Os trabalhadores que apresentaram alteraes hematolgicas devido

doenas anteriores ou que foram realizados em perodo concomitante com doenas leucopenizantes 15

exposio ao benzeno devem ser considerados suscetveis ou hipersensibilizados sendo maior o risco de agravamento do quadro em especial o desenvolvimento de neoplasias. 5.3.2 - possvel a reverso do quadro hematolgico perifrico que pode ocorrer aps um perodo longo do afastamento do risco (Ruiz, 1991). Porm, a reverso para a normalidade do quadro hematimtrico, no sangue perifrico, no deve ser considerada como estado de cura. Todas as pessoas expostas e que manifestaram alteraes hematolgicas devem ter acompanhamento mdico, devendo seu posto de trabalho e sua atividade analisada no sentido de ser afastada da exposio ocupacional ao benzeno, utilizando-se para tal do anexo 2 como critrio, tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e aprovado pelo rgo competente da fiscalizao do ambiente de trabalho (MTE/DRT e SUS). 5.3.3 A reverso das alteraes perifricas para nveis hematimtricos normais no exclui a possibilidade de evoluo para o agravamento, como a manifestao de hemopatias malignas ou anemia aplstica tardia. 5.3.4 Mesmo aps a remisso das alteraes hematolgicas perifricas ou de outras manifestaes clnicas, os casos devero ser acompanhados clnica e laboratorialmente de forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, atravs de realizao de exames complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo rgo de referncia do SUS. 5.3.5 A normalizao ou estabilidade dos valores hematimtricos do sangue perifrico, aps afastamento do ambiente de trabalho, no descaracteriza a intoxicao e nem constitui critrio para retorno a um ambiente ou funo com risco de exposio.

ou que estimulem a produo de leuccitos. 16

5.4 - Consequncias do afastamento 5.4.1 - Alteraes psicossociais: A condio de incapaz, ainda que temporria ou circunstancial, para o trabalho pode acarretar srios transtornos psicossociais a esses indivduos, entre os quais destacamos: PERDA DA IDENTIDADE PSICOSSOCIAL: o indivduo perde a sua referncia social, ao deixar de ocupar o lugar que lhe era socialmente conferido, o que acarreta na conseqente perda da identidade psquica. O indivduo no sabe mais quem , nem qual lugar ocupa. ESTIGMATIZAO: o indivduo se sente marcado - cabe lembrar que a

palavra estigma sinnimo de ferrete, instrumento que era usado para marcar os escravos - pela sua condio de no trabalhador. Essas alteraes psicossociais caractersticas dos trabalhadores, configuram um quadro psicopatolgico peculiar do afastamento, onde uma alterao orgnica por exemplo uma leucopenia, propicia o desenvolvimento de outra, de ordem psquica, ou seja, a necessidade de afastamento desses trabalhadores de reas contaminadas pelo benzeno, somada a especificidade da qualificao da maioria desses trabalhadores, o que os impossibilita de trabalharem em outra atividade econmica, faz com que mesmo afastados, ou mais precisamente, em virtude desse afastamento se produza um adoecimento de natureza psicossocial. 5.5 Preveno: Considerando-se as caractersticas do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as aes preventivas so as que se apresentam como sendo de maior relevncia na proteo da sade. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposio ocupacional possvel. Medidas de proteo coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando a exposio ou eliminando o agente, e medidas de proteo individual contribuem decididamente na preveno da intoxicao. A avaliao quantitativa do nvel de benzeno no ar, associada avaliao individual da exposio e a anlise do ndice Biolgico de Exposio (IBE) em grupos homogneos de risco de exposio so ferramentas importantes quando se
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objetiva a avaliao da exposio e a implantao de medidas de controle para diminuio e eliminao do risco (vide Instruo Normativa IN-01 Acordo do Benzeno). 5.6. Procedimentos operacionais 5.6.1. Procedimentos administrativos (Conforme o Acordo Nacional do Benzeno e normatizado na IN-02). As empresas devem garantir ao trabalhador sob investigao de alterao do seu estado de sade com suspeita de ser de etiologia ocupacional os seguintes procedimentos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Afastamento da exposio, de acordo com anexo 2; Emisso da CAT; Encaminhamento ao INSS para avaliao previdenciria; Encaminhamento ao SUS para investigao clnica e registro; Custeio pleno de consultas, exames e pareceres necessrios elucidao Custeio pleno de medicamentos, materiais mdicos, internaes hospitalares

diagnstica de suspeita de danos sade provocado por benzeno; e procedimentos mdicos de tratamento de dano sade provocado por benzeno ou suas seqelas e conseqncias. 7. Desencadear aes imediatas de correo, preveno e controle no ambiente, condies e processos de trabalho. 5.6.2 - Procedimento retorno Devem ser notificados imediatamente as Comisses regionais do Benzeno e em caso da no existncia dessas comisses os rgos de vigilncia da Sade do Trabalhador e DRT para verificao do local de retorno. 5.6.2.1 Critrios de retorno de trabalhadores afastados do trabalho por agravados sade decorrentes da exposio ao benzeno OBJETIVO: Definir parmetros para o retorno seguro de trabalhadores afastados por agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno.

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CRITRIOS: O local de trabalho deve ser avaliado quanto aos seguintes critrios: Avaliao da exposio qualitativa e quantitativa Avaliao epidemiolgica de agravos sade dos trabalhadores CRITRIOS DE AVALIAO DA EXPOSIO: QUALITATIVA: O trabalhador em situao de retorno, independente da rea ou setor para onde seja lotado, no deve participar de atividades que representam risco de exposio acima de 0.1 ppm, tais como (lista exemplificativa): Paradas, emergncias, vazamentos; Leitura de nvel de tanque com trena (e temperatura); Transferncias e carregamento de produtos; Comando de evases; Coletas de amostras de produtos, insumos, matrias-primas, etc., para fins de controle de qualidade de processo; Limpeza de equipamentos; Acompanhamento equipamentos; Atividade envolvendo outros mielotxicos; A empresa deve possuir procedimento escrito que garanta o cumprimento deste critrio e deve orientar seus trabalhadores quanto a este procedimento. QUANTITATIVA: O trabalhador somente poder ser lotado em rea ou setor onde esteja ocorrendo controle rigoroso das concentraes de benzeno, de acordo com a IN01. Os resultados de avaliao da concentrao de benzeno na rea e na atividade no devem ultrapassar 0,1 ppmv MPT. Para avaliao da conformidade com o valor de referncia para retorno (0,1 ppm), sero considerados os resultados das concentraes obtidas no processo de avaliao realizado pela empresa, devendo ser submetidos avaliao e validao das autoridades pblicas competentes, TEM e/ou SUS, tanto o processo de coleta e anlise quanto os valores obtidos. de servios de manuteno ou de liberao de

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CRITRIO DE AVALIAO EPIDEMIOLGICA: Realizar comparao das sries histricas de hemogramas de pelo menos 30 trabalhadores do setor/atividade escolhida para o retorno. Analisar a existncia de casos de alteraes hematolgicas possivelmente relacionadas ao benzeno. Quando o setor tiver menos que 30 trabalhadores, considerar a populao total dos trabalhadores do setor e a sua histria epidemiolgica para agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno. recomendado que o (s) grupos (s) homogneos (s) de referncia para avaliao seja (m) constitudo (s) por empregados com cinco anos ou mais na atividade ou local de trabalho. Na ocorrncia de pelo menos um caso de diminuio persistente de no mnimo 20% da mdia dos parmetros hematolgico considerado pela IN02, sem justificativa clnica, deve ser caracterizada a existncia de suspeitos de mielotoxidade ocupacional no grupo avaliado. A presena de suspeitos de mielotoxicidade no setor ou atividade implica setor inadequado para o retorno do trabalhador. OBSERVAES: 1. Caso o empregado tenha sido remanejado de rea com exposio, o seu histrico deve ser avaliado a luz das atividades na nova rea. 2. Na ausncia de srie histrica, recomenda-se a utilizao dos seguintes parmetros: a) realizao do indicador biolgico adotado pela empresa para avaliao de exposies a benzeno at 1 ppm (cido trans, trans mucnico urinrio, por exemplo) no (s) grupo(s) homogneo (s) de referncia; b) comparao do hemograma atual com o exame admissional; c) na ausncia de exame admissional deve ser considerado como referncia o critrio de Williams (IN02) para avaliao. VALIDAO: O GTB dever participar do processo de seleo das reas/atividades para o retorno dos trabalhadores, observando o item 9.7.1 nos casos de discordncia. A liberao da rea/atividade para retorno dever ser realizada pelas autoridades competentes na rea de sade e segurana.
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5.6.3 - Procedimentos de informao O Ministrio da Sade a partir dos dados de cadastro de empresas da CNPBz, dever encaminhar aos respectivos Estados a relao destas empresas para fins de acompanhamento regional. 5.6.3.1 - Informaes decorrentes das empresas: Cabe aos servios das empresas cadastradas no MTE encaminhar aos servios de sade do trabalhador de sua rea de abrangncia, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ, anualmente no ms de maro. 1. Nome e registro de trabalhadores com data de nascimento, sexo, funo, setor de atividade e empresa em que est prestando servio no caso de terceiros, com ou sem sinais e sintomas de benzenismo, afastados ou no do trabalho, incluindo os demitidos, desde um perodo 20 anos atrs. 2. A srie histrica de hemogramas realizados em exames admissional, peridicos e demissional, anualmente no ms de maro, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ. 3. Cpia dos resultados das alteraes clnicas e dos exames de indicador biolgico de exposio realizados em exames peridicos e demissional, bem como, avaliaes citoqumicas, imunolgicas, citogenticas, histolgicas, neuropsicolgicas e neuropsiquitricas, realizadas em trabalhadores expostos ao benzeno, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ. 4. Dados de monitorizao ambiental do benzeno (exposio individual e de rea; mdia ponderada pelo tempo, Curta durao, instantneas de emergncia ou no) realizadas nos diversos setores da empresa, a cada semestre. 5. As informaes de acidentes com vazamentos e o registro de modificaes operacionais e estruturais das plantas, permanente e os acidentes em 24 horas. Observaes: 1. de responsabilidade solidria de contratantes e contratadas o envio e a padronizao das informaes contidas nos itens 1 a 5. 2. Os pronturios mdicos de trabalhadores e dos intoxicados devem ser mantidos disposio daqueles, dos seus representantes legalmente constitudos e dos rgos pblicos por no mnimo 20 (vinte) anos aps o desligamento do trabalhador.
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5.6.3.2 - Informaes decorrentes de outras instncias As instncias e servios que atuam na rea de sade do trabalhador devero realizar a vigilncia epidemiolgica de morbi-mortalidade de casos de aplasia de medula e cncer do sistema hematopotico, ocorridos em maiores de 18 anos de idade, este sistema devem ser gerenciados pelos servios de sade do trabalhador responsveis por cada regio, que tero a seguinte atribuio: Devero ser analisados os dados das companhias de seguros das empresas cadastradas no MTE relativas a estes dados; Devero ser identificados regionalmente os servios de hematologia e oncologia que notificaro, conforme ficha de notificao anexa, os servios de sade do trabalhador da regio. Por sua vez, estes servios de sade do trabalhador devero investigar o nexo com a exposio ao benzeno em cada um destes casos; Os dados confirmados de nexo com a exposio ao benzeno, devero ser comunicados pelos servios de sade via SINAN. Os laboratrios de anlise clnicas devero notificar ao responsvel pela vigilncia em sade do trabalhador de sua rea, todos os resultados de indicadores biolgicos de exposio do benzeno, anualmente, em meio magntico, conforme padronizao pelo SIMPEAQ. Todos os dados constantes do Sistema de Informao devero ser analisados e compilados nos diversos nveis do sistema (regio / municpio, estado, Ministrio da Sade) e gerenciados pelas comisses regionais de acompanhamento do acordo do benzeno. O Ministrio da Sade dever fazer a publicao anual dos dados analisados e compilados a este nvel. 5.6.4. Procedimentos de interveno Os servios de sade do trabalhador realizaro a vigilncia dos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a anlise, investigao, orientao, fiscalizao e aplicao de penalidades nas empresas, por meio de inspees sanitrias. A notificao, intimao, autuao, multa, suspenso de atividades e interdio, seguir legislao da rea de abrangncia do servio de acordo com as legislaes e portarias pertinentes, tais como, Cdigos Sanitrios, Lei 8080/90 e Portaria 3120 MS.
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Critrios para priorizao da vigilncia dos ambientes de trabalho: Estatsticas geradas pelos Sistemas de Informao (SINAN, SIMPEAQ entre outros); O no cumprimento de qualquer norma estabelecida para o benzeno; Denncia de trabalhadores, meios de comunicao ou sociedades civis; Solicitao do sindicato de trabalhadores; Investigaes sistemticas Os servios de sade do trabalhador devero privilegiar na interveno nos ambientes de trabalho: A anlise das informaes existentes (atas de CIPA, ROAS, PPEOB, PPRA, PCMSO, programas de sade, ambiente e segurana, informaes de outras instituies). Anlise e observao das situaes potenciais de risco. Estabelecer propostas de eliminao, controle e reduo de risco. Participao dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da interveno. Processos de discusso, de negociao e de formalizao de acordos envolvendo, empregadores, governo, trabalhadores e sociedade civil para estabelecimento de medidas de eliminao, controle e reduo da exposio ao benzeno alm do previsto na legislao. Aes de integrao interi nstitucionais com o Ministrio do Trabalho, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, Ministrios Pblicos, Secretarias de Meio Ambiente, Instituies de Ensino e Pesquisa, entre outras. Os servios de sade do trabalhador devero manter atualizado cadastro das empresas de produo, utilizao, manipulao, armazenamento ou transporte de benzeno na sua rea de abrangncia. As instncias estaduais do SUS devero assessorar os servios de sade do trabalhador municipais e regionais nas aes de vigil ncia dos ambientes de trabalho e realiz-las em carter complementar. Devero ser incentivadas a criao e aes de instncias regionais de acompanhamento do acordo nacional do benzeno. O Ministrio da Sade estabelecer estratgias de integrao entre os plos de vigilncia visando o reforo da municipalizao e comunicao entre os nveis do sistema.
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5.7 ANEXOS ANEXO 1A: VALORES DE REFERNCIA EM HEMATOLOGIA: TABELA 1: TABELA DE LEUCCITOS, SEGUNDO WILLIAMS 6 A EDIO 2001

IDADE

LEUCCI TOS (X 103 / L)

NEUTRFILOS (X 103 / L) EOSINFILOS BASFILOS (X 103 / L) SEGMENTADOS BASTES (X 103 / L)

LINFCITOS MONCITOS (X 103 / L) (X 10 3 / L)

6.0 17.5

1.0 8.5

0,35

0,05 0,7

0 0,2

4,0 10,5

0,05 1,1

5.5 15.5

1.5 7.5

0 1,0

0,02 0,65

0 0,2

2,0 8,0

0 0,8

5.0 14.5

1.5 7.0

0 1,0

0 0,65

0 0,2

1,5 7,0

0 0,8

10

4.5 13.5

1.8 7.0

0 1,0

0 0,60

0 0,2

1,5 6,5

0 0,8

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4.5 11.0

1.8 7.0

0 0,7

0 0,45

0 0,2

1,0 4,8

0 0,8

ANEXO 1B: VARIAES DOS VALORES DOS HEMOGRAMAS:


TABELA 2: DIFERENAS TNICAS NO HEMOGRA, SEGUNDO WILLIAMS - 6A EDIO 2001 HOMENS MULHERES

CAUCASIANOS

AFRO

AFRICANOS

CAUCASIANAS

AFRO

AFRICANAS

CARIBENHOS

CARIBENHAS

LEUCOMETRI A(X 103/ L)

5,7

5,2

4,5

6,2

5,7

5,0

(3,6 9,2)

(2,8 9,5)

(2,8 7,2)

(3,5 10,8)

(3,3 9,9)

(3,2 7,8)

NEUTRFILO S (X 103/ L)

3,2

2,5

2,0

3,6

3,0

2,4

(1,7 6,1)

(1,0 5,8)

(0,9 4,2)

(1,7 7,5)

(1,4 6,5)

(1,3 4,2)

PLAQUETAS

218

196

183

246

236

207

(X 103/ L)

(143 - 332)

(122 313)

(115 290)

(169 358)

(149 374)

(125 342)

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TABELA 3: DIFERENAS TNICAS E DE HORRIO DE COLETA NO HEMOGRA, SEGUNDO WINTROBE - 10A EDIO 1999.
HOMENS ADULTOS

Europeus

Americanos

AFROAMERICA-NOS

AFRICANOS

CAUCASIANOS

CAUCASIANOS

Idade mdia 25

16-44 anos

Horrio de coleta

9:30-11:30/ 14:30-16/30

Antes do meio dia ou a tarde prximo ao meio dia

Antes do meio dia ou a tarde prximo ao meio dia

09:0012:00

LEUCOMETRIA 3,487-9,206 3,722-9,828 4,550-10,100 3,600-10,200 2,587-9,075

(X 103/ L)

NEUTRFILO S (X 103/ L) 1,539-5,641 1,775-6,508 2,050-6,800 1,300-7,400 0,775-4,131

Nota: Os valores das tabelas 1, 2 e 3 demonstram que as variaes so diferentes segundo a base populacional e variabilidades decorrentes de mtodos de coleta diversificados, cabe destacar a necessidade de serem estabelecidos valores a partir da experincia brasileira e que estes devero estar disponveis assim que forem definidos.

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6. CONSIDERAES Algumas consideraes tcnicas sobre a utilizao da Norma de Vigilncia da Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, publicada em abril de 2004, e aqui reeditada em sua verso integral. Selecionamos quatro questes que freqentemente tm sido formuladas nos contatos com as empresas, em cursos e nas palestras de impla ntao da Norma. 1. O que deve ser considerado de alterao significante para definio de caso suspeito, em situaes de anlise pela primeira vez de sries histricas longas, quando as alteraes dos leuccitos so apenas quantitativas. 2. Se h a necessidade de ser estabelecido um padro fixo de valor mnimo de leucometria para definio de caso suspeito. 3. A definio de quando emitir a Comunicao de Acidentes de Trabalho. 4. Como devero ser implantados os procedimentos de informao do processo de vigilncia, dvidas e conseqncias ticas e operacionais. 1. A Norma aponta como padro a variao de 20% como significativa e a busca de um patamar para comparao com o valor do ltimo hemograma, o mais distante possvel e verificar que este seja estabelecido por ava liaes antes do processo de queda. A recente experincia de reviso desse tipo de sries histricas sem exames de referncia, hemogramas pr-exposio ocupacional, Tm levado a valorizao de tendncias de queda na srie como um todo, ou seja, uma tendncia de queda mesmo que seja insidiosa deve ser valorizado como alterao significativa, para que seja estabelecido um processo de investigao da suspeio. 2. Deve ser sempre reforada a convico de que a variao quantitativa

da leucometria deve ser estabelecida pela comparao com os valores de hemogramas do prprio individuo, qualquer padro fixo induz a um erro de estabelecermos diagnsticos definitivos de benzenismo em condies de normalidade hematolgica. Essa certeza se fundamenta nas tabelas apresentadas no anexo 1 da Norma que nos trs variaes relacionadas ao momento da coleta e a situaes sciogeogrficas.
26

3.

Na Norma, como no prprio texto do Acordo do Benzeno de 1995, est

estabelecida a emisso da CAT a partir da suspeio inicial do caso. Entretanto, pelo fluxograma da Norma este momento se daria aps o aprofundamento da investigao nos casos em que no h uma confirmao do caso o que foi posteriormente referendado na Comisso Permanente do Benzeno que a emisso da CAT seria no momento preconizado no fluxograma e que a investigao aprofundada teria um limite lgico.

4.

Os procedimentos ticos devem seguir o preconizado pelo Conselho

Federal de Medicina quando de seu pronunciamento relativo ao Perfil Profissiogrfico Profissional, ou seja, as informaes clnicas sero restritas aos servios de sade que exercem funes de assistncia individual ao trabalhador, os dados individuais necessrios para procedimentos de anlise de vigilncia epidemiolgica ficaro restritos aos servios pblicos regionais que desenvolvem essa ao, as comisses regionais do Benzeno se constituiro em instncias de anlise do cumprimento tico da circulao de informaes e se constituiro em instncias credenciadoras dos nveis de acesso ao sistema sendo ouvida a Comisso Permanente Nacional do Benzeno em casos de dvidas, de consultas, ou de pareceres especiais. A poltica de sigilo ser de maoir redundncia com criptografia das informaes e de registro de todas as entradas e consultas de informaes por sistema de monotoramento dos cadastrados no sistema. O Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos SIMPEAQ ser gerido pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O sistema fornecer anualmente um relatrio epidemiolgico que inclui, a populao sob vigilncia, os casos detectados e suspeitos e as situaes de exposio ao benzeno. Sero produzidos tambm relatrios regionais com o mesmo teor para acompanhamento pelas Comisses Regionais do Benzeno.

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7. Ficha de Notificao de exame alterado


FICHA DE NOTIFICAO DE ELEVAO DO INDICADOR BIOLGICO DE EXPOSIO DO BENZENO ACIMA DA NORMALIDADE:

Nome da empresa Endereo Municpio CEP Data da anormalidade verificada: Tipo de indicador biolgico de exposio utilizado Valor encontrado Nome do trabalhador Funo do trabalhador Setor de atividade Atividade previamente o anormalidade realizada achado de Valor de normalidade Estado Tel.:

Investigaes proferidas ao caso para sua avaliao pelo setor competente Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma atividade Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na atividade de risco Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no ambiente de trabalho para melhoria das condies de exposio ao benzeno Observaes

Data - __/__/__

Assinatura do profissional responsvel carimbo legvel

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8. Fluxogramas
QUADRO 3: FLUXOGRAMA GERAL DA NORMA DO BENZENO:

ALTERAES RELEVANTES (queda de pelo menos 20% do normal)

1. OBSERVAO Realizao de 03 Hemogramas em 45 dias

ALTERAES PERSISTENTES

SIM

CASO SUSPEITO

AFASTAMENTO

NO

da exposio

EXCLUI SUSPEIO

AMPLIAO DA INVESTIGAO

TRABALHO NORMAL

CASO NO CONFIRMADO

CASO CONFIRMADO ou Suspeito

RETORNO CF ANEXO 2

ENCAMINHA NSS

EMITE CAT

Nota O retorno deve ser realizado conforme anexo 2 tem 6.2., caso haja algum impedimento, por falta de rea de retorno ou a critrio mdico procede-se o

29

9. Referncias
1. Augusto L.G.S. Benzenismo em Trabalhadores do Parque Industrial de Cubato Causas e Providncias Bol Soc.Bras.Hematol .Hemot. 1987, 9 (144):106 2. Augusto L.G.S. Benzolismo em Uma Siderurgia SOS 1984 ,19 :183 3. Augusto L.G.S. Estudo Longitudinal e Morfolgico ( Medula ssea)Em Pacientes Com Neutropenia Secundria Exposio Ocupacional Crnica Ao Benzeno Unicamp , 1991 Tese de Mestrado 4. Augusto, L.G. (1991) Estudo Longitudinal e Morfolgico (Medula ssea) Em Pacientes Com Neutropenia Secundria Exposio Ocupacional Crnica Ao Benzeno. Dissertao de Mestrado Universidade de Campinas, Campinas. 5. Azevedo, F. A. (1990). Breves Referncias Aos Aspectos Toxicolgicos do Benzeno. Srie Monografias FJS. Salvador: Fundao Jos Silveira. 6. Barale, R. (1995) Genotossit Del Benzene In Il Benzene: Tossicologia, Ambienti Di Vita e Di Lavoro Org. Minoia C.; Apostoli, P.; Bartolucci, G.B. Morgan Ed. Milano. P.41-50 7. Barbosa, E. M.,- 1997, Exposio Ocupacional Ao Benzeno: O cido Trans-Trans Mucnico Como Indicador Biolgico de Exposio Na Indstria de Refino de Petrleo, Dissertao De Mestrado. CESTEH, Escola Nacional De Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.. 8. Bartolutti, G.B.; Alessandro, G.; Saia, B. (1995) Evoluzione Storica Della Patologia Professionale da Benzene In Il Benzene: Tossicologia, Ambienti di Vita e di Lavoro Minoia C.; Apostoli, P.; Bartolucci, G.B.(Eds.) Morgan Ed. Milano. P.69-80 9. Bechtold WE, Willis JK, Sun DJ, Et Al (1992b). Biological Markers Of Exposure To Benzene: S-Phenylcysteine In Albumin. Carcinogenesis; 13 (7): 1217-1220. 10. Bechtold, W. E. & Henderson, R. F. (1993). Biomarkers Of Human Exposure To Benzene. Journal Of Toxicology And Environmental Health, 40: 377-386. 11. BOLLA, K. - Neuropsychological Evaluation For Detection Alterations In The Central Nervous System After Chemical Exposure - Regulatory Toxicology And Pharmacology 24, S48 - S51, 1996. 12. Boogaard, P.J.; Van Sittert, N.J.; 1995, Biological Monitoring of Exposure to Benzene: A Comparison Between S-Phenylmercapturic Acid, Trans,TransMuconic Acid And Phenol, Occup. Environ. Med., 52: 611. 13. Brasil, Segurana e Medicina do Trabalho. (1993). Manuais De Legislao. (24o Ed.). So Paulo: Editora Atlas.
30

14. Brasil, Segurana E Medicina Do Trabalho. (1997). Manuais De Legislao. (37o Ed.). So Paulo: Editora Atlas. 15. Brickus, L. S. R. (1997). Avaliao da Qualidade do Ar Em Um Prdio Comercial no Rio De Janeiro; Comparao com a Exposio a Universidade Federal do Rio de Janeiro. 16. Brugnone , F., Perbellini, L., Maranelli, Romeo, L., Guglielmi, G. & Lombardini, F. (1992). Reference Values For Blood Benzene in The Occupationally Unexposed General Population. International Archives of Occupational and Environmental 184. 17. Brugnone, F.; Perbellini, L.; Romeo, L.; Cerpelloni, M.; Cecco, A.; Leopard Barra, E.; Moro, G.; Marchiori, L.; Ferracin, A.; 1997; Environmental Exposure and Blood Levels of Benzene in Gas Station Attendants. Comparison With the General Population; Med. Lav. 88(2): 131-147 18. Buratti, 257-263. 19. Burroughs, G. E. & Woodfin, W. J. (1995). On-Site Screening for Benzene in Complex Environments. American Industrial Hygiene Association Journal, 56: 874-882. 20. Buschinelli, J. T. P.;Kato, M., 1989, Monitoramento Biolgico de Exposio a Agentes Qumicos, So Paulo, FUNDACENTRO. 21. Carvalho, A.B.; Arcuri, A.S.A.; Bedrikow, B.; Augusto, L.G.S.; Oliveira, L.C.C.; Bonciani, M.; Kato, M.; Gramacho, M.I.P.; Freitas, N.B.B.; & Novaes, T.C.P, 1995, - BENZENO Subsdios Tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/Mtb); 2. Ed. So Paulo: FUNDACENTRO: FUNDUNESP, , 86p.. 22. Casarett And Doull's (1996). Toxicology: The Basic Science of Poisons. P.741-746 New York: Mcgraw-Hill 23. CASSITO, M.G., HNNINEN,H., KENT ANGER,W., International Collaboration to Evaluate The WHO Neurobehavioral Core Test Battery, In Advances In Neurobehavioral Toxicology-Application In Environmental And Occuptional Health, - Lewis Publishers Inc. Washington DC, 1990 24. CASSITO,M.G.,GIGLIOLI,R., CAMERINO,A., COLOMBINI, A. Studio Italiano di Um Progetto di Indagine Multicentrica su Populazioni Esposte a Miscele di Solventi Organici Nell Industria Delle Vernice, Milano, Instituto di Medicina Del Lavoro - Universit Degli Studi Di
31

Compostos Orgnicos Volteis em Um

Laboratrio Universitrio de Qumica Orgnica. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro:

Health, 64:179-

M.,

Fustinoni,

S.

&

Colombi,

A. (1996). Fast Liquid Chromatography

Determination of Urinary Trans,Trans-Muconic Acid. Journal of Chromatography B, 677:

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