Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-008-E-10

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Estudio articular de la cadera

JP Dupr D Bhyssenne G Keller N Poitou

Resumen. El estudio articular de la cadera, con frecuencia aproximativo e incluso insuficiente, tiene sin embargo una importancia fundamental, no slo como referencia necesaria para que el terapeuta pueda juzgar la eficacia de su trabajo, sino como base de anlisis y de reflexin sobre el papel de la coxofemoral en un trastorno de la bipedestacin y de la marcha. Contrariamente a las articulaciones fcilmente accesibles, como el codo o la rodilla, cuyos segmentos es sencillo localizar, en la cadera, debido a una situacin ms profunda, la determinacin del centro articular es ms incierta. A todo esto se suman referencias plvicas complejas, que a menudo son fuente de errores y de fenmenos de compensacin, y una gran variabilidad en funcin del morfotipo, de la edad, del sexo y de una posible prctica deportiva regular. Por esta razn es preferible adoptar una tcnica basada en referencias plvicas fiables y constantes de un examen a otro, e incluso de un examinador a otro. Por ltimo, la era de la ciruga protsica ortopdica comenz hace varias dcadas con la cadera, y por ello, en este captulo, se ha considerado conveniente ofrecer algunos consejos de prudencia para la toma de las medidas de amplitud de movimiento articular de la coxofemoral protsica, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
A pesar de los protocolos establecidos hace mucho tiempo, a menudo los estudiantes o colaboradores principiantes encuentran dificultades a la hora de realizar un examen articular. Cules son estas dificultades? Y cules son los medios para superarlas?

Dificultades de la exploracin
Debido a su posicin inicial, la coxofemoral es una articulacin difcilmente accesible a la palpacin, y ms an si se trata de un paciente obeso o si hay secuelas de la intervencin quirrgica (raz del muslo edematizada o hemtica). Las condiciones de la exploracin se vuelven ms complicadas si la intervencin es reciente, por las complicaciones inherentes a la misma (fenmenos dolorosos, exploracin en la cama del paciente, etc.).

En muchos casos, la medicin angular se realiza a ojo, con el consiguiente riesgo de presentar una gran variabilidad en los resultados (sobre todo si el explorador tiene poca experiencia). Por otro lado, la evaluacin con el gonimetro requiere un instrumental adecuado (evitar los pequeos gonimetros flexibles); el uso de la cinta mtrica es muy limitado en esta exploracin. Cualquier tcnica que recurre al tacto o a la palpacin implica una buena relacin paciente/terapeuta, que respete la intimidad del sujeto explorado. Es fundamental no olvidar esto. Cuando, en un equipo teraputico no existe un protocolo nico, los resultados de un explorador a otro son muy diferentes, hecho que dificulta el estudio. Por lo tanto, una valoracin objetiva es fundamental.

Medios para superar las dificultades

Es preciso elegir referencias seas fcilmente palpables como las espinas ilacas anterosuperiores, el macizo trocantreo y el cndilo externo. Las condiciones del examen deben ser ptimas: una mesa de examen a la vez confortable y dura, si es posible de altura variable y de ancho suficiente;

la eleccin del instrumento de medida: los autores utilizan preferentemente el gonimetro metlico con dos brazos largos, perfectamente adaptado a los ejes de referencia; la medida centimtrica y la valoracin visual se reservan para determinados sectores angulares; la eleccin de la posicin de referencia, tambin llamada posicin cero: clsicamente es la postura de firmes, en este estudio, con el sujeto en decbito; esta posicin puede estar alterada por compensaciones que habr que identificar y controlar con los medios adecuados. Este estudio no slo tiene que ser comparativo, sino que adems debe ser completado con el estudio de las articulaciones supra y subyacentes y con la medida de la longitud de los miembros inferiores. De esta forma, una modificacin del eje raqudeo (escoliosis fija) puede tener una repercusin sobre la esttica plvica en el plano frontal, objetivada por una abduccin de la cadera, y el conjunto puede manifestarse por una aparente desigualdad de longitud.

Jean-Pierre Dupr : Mdecin de mdecine physique et de rducation. Didier Bhyssenne : Cadre de sant, masseur-kinsithrapeute, chef de service. Grard Keller : Cadre de sant, masseur-kinsithrapeute. Nicolas Poitou : Masseur-kinsithrapeute. Centre de rducation fonctionnelle, Les Charmilles, 5, rue du Colonel-Fabien, 94460 Valenton, France.

Descripcin de la tcnica
Los movimientos de la cadera se describen segn los tres planos del espacio: los ejes frontal, sagital y longitudinal

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Estudio articular de la cadera

I

Kinesiterapia

(su interseccin representa el centro articular). El desarrollo de la maniobra es explicado previamente al paciente, y se hacen algunos movimientos de amplitud moderada para preparar la articulacin. El estudio respeta el orden de la puntuacin oficial es decir: flexin/extensin, abduccin/aduccin, rotacin externa/ rotacin interna. Es preferible comenzar el examen con el estudio pasivo (mejor preparacin msculo-articular), y posteriormente, si no hay contraindicacin mdica o quirrgica, se realiza el activo. Este estudio activo se distingue de la exploracin neurolgica (de 1 a 5). En ortopedia/reumatologa, se evala el sector angular realizado activamente contra la gravedad. Ejemplo: el cero neurolgico significa ausencia de contraccin muscular palpable. Para los autores, la puntuacin cero corresponde a una contraccin insuficiente para movilizar el segmento en contra de la gravedad, y esto por dos razones: por una debilidad muscular evidente o por una inhibicin antlgica o refleja, que puede hacer sospechar un sufrimiento osteomsculo-articular.

Extensin

Estudio pasivo de los movimientos de la cadera

FLEXIN-EXTENSIN

Las medidas de la flexin/extensin se definen por la posicin del muslo respecto del sacro. En este estudio, la posicin cero se alcanza con el paralelismo entre el segmento crural y el plano de la mesa (el conjunto lumbosacro tiende a ponerse horizontal en decbito supino).
I

Flexin

Posicin de examen El sujeto est en decbito supino; primero hay que confirmar la correcta posicin del sacro (de plano sobre la mesa). Se coge en cuna el miembro explorado y se lleva el muslo hacia el pecho con la rodilla flexionada, para distender los isquiotibiales. El inicio de un movimiento de bscula de la pelvis (retroversin) controlado por la otra mano a nivel del sacro para unos, del pubis para otros, da los lmites del movimiento (fig. 1). En este caso, la medida visual es fcil ya que el plano de la mesa sirve de referencia constante. El gonimetro aporta la precisin, tomando como referencias el eje de rotacin centrado en el macizo trocantreo, con un brazo sobre el cndilo externo y el otro en direccin del hueco axilar (fig. 2). La flexin cruzada, descrita por JN Heuleu (en la que se asocian flexin, rotacin interna y aduccin) precoz2

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mente limitada, tiene un valor diagnstico sobre todo en las afecciones patolgicas de la coxofemoral (fig. 3). Valor angular medio Compartiendo la opinin de otros profesionales, los autores de este estudio estiman que es de 100-115, en comparacin con los 130-140, valor frecuentemente hallado en la literatura. La maniobra debe ser infradolorosa. En caso contrario, es la seal para interrumpir la bsqueda de la amplitud articular. Se anota entonces el valor angular, adjuntndole la letra d de dolor (fig. 31). En el caso de una artroplastia de cadera, determinadas consignas postquirrgicas fijan el ngulo que hay que respetar durante un perodo de tiempo determinado.

Posiciones de examen En decbito prono (o procbito): una mano controla la pelvis a nivel del sacro, la otra levanta el miembro en cuestin. Igual que en la flexin, la bscula compensatoria (anteversin) da la amplitud disponible (fig. 4). El empleo del gonimetro es posible en esta posicin, pero la medida visual no plantea ninguna dificultad ya que el plano de la mesa sirve de referencia (fig. 5). Esta tcnica es muy fiable desde el punto de vista de los resultados, pero est desaconsejada en caso de obesidad, de edad avanzada, de patologas cardiopulmonares asociadas, de embarazo avanzado, de un flessum importante (uni o bilateral) o de una cicatriz de intervencin anterior, reciente, hiperlgica. Otra variante: en procbito, al borde de la mesa. El pie del miembro inferior contralateral est en el suelo y la cadera flexionada, una mano sobre el sacro y la otra extiende el miembro que hay que explorar (fig. 6). Esta posicin est indicada en caso de flessum (uni o bilateral), pero no es de las ms confortables y tiene las mismas limitaciones que las del prrafo anterior. En decbito lateral: sujeto recostado sobre el lado sano, miembro en posicin de gatillo para fijar lo mejor posible la pelvis. El examinador coge el miembro explorado en cuna y lo extiende, mientras que la otra mano controla el sacro (fig. 7). Esta posicin tiene sus incovenientes; por un lado para limitar las compensaciones lumbares, cuando la rigidez es importante, y por otro lado, para evaluar con precisin el valor angular, puesto que el uso del gonimetro aqu parece un poco laborioso. Adems, el apoyo sobre la cadera contralateral a veces provoca dolores. En decbito supino: cuando las dos posiciones anteriores estn contraindicadas o slo permiten una evaluacin parcial. Se coloca el miembro opuesto en flexin, de tal forma que el sacro est bien en contacto con la mesa. Hay dos posibilidades: el segmento crural permanece pegado al plano de examen, lo que demuestra que la cadera est recta; o se despega, confirmando un flessum, cuyo valor es el ngulo formado con el plano de examen (fig. 8). A partir de esta posicin inicial, tambin es posible, aumentando la flexin, evaluar una extensin de valor positivo. En este caso, el miembro explorado permanece en contacto con la mesa, a pesar de la acentuacin de la retroversin de la pelvis (fig. 9). Una variante de est posicin es la del sujeto instalado en el borde de la mesa, con el miembro opuesto en hiperflexin y el miembro explorado sostenido en el

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nica ms delicada y un carcter un poco exclusivo (fig. 10). Valor angular medio Es de 15 a 20. La medida de la extensin de cadera, independientemente de la posicin de examen, depende de la esttica plvica, muy distinta de un sujeto a otro (morfotipo); esto explica las variaciones importantes en las medidas de un examinador a otro.

: 6 a 8

posicin cero

6
ABDUCCIN/ADUCCIN

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7
vaco. ste se va bajando progresivamente y la imposibilidad de continuar el movimiento es lo que marca los lmites de la extensin. Esta maniobra tiene el inconveniente de una realizacin tc-

En la evaluacin de la abduccin/aduccin, es importante poder hacer que la posicin cero coincida con la posicin funcional. En bipedestacin, con los pies juntos, las tibias son casi verticales. El genu valgum fisiolgico que, segn las morfologas es de 6 a 8, provoca una inclinacin del muslo del mismo valor respecto de la vertical (fig. 11). Con la pelvis horizontal, el ngulo formado con el muslo es de 90, restndole el valor del valgum. Adems, para lograr un apoyo unipodal correcto (tibia vertical, pelvis horizontal), se debe producir una leve translacin varizante para que la lnea de gravedad se ubique por encima del centro de sustentacin. Esto se consigue con una ligera aduccin que, sumndose a los 6 u 8 iniciales, corresponde a 10. Esto equivale a la posicin cero, es decir 80 en el cuadrante graduado del gonimetro (fig. 12). Cuando se utilizan referencias diferentes (es decir, una posicin cero igual a

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90), para lograr una correspondencia de medida perfecta, basta sumar o restar 10 al valor que aparece en el gonimetro, para el sector angular de abduccin o de aduccin (fig. 13). 3

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+10 ABD

- 10 AD

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posicin cero = 80 en el gonimetro

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pura, dentro de los lmites disponibles. Control del valor angular con el gonimetro (fig. 20). Valor angular Es de 15 a 20. En la ciruga protsica, no se realiza la aduccin mxima durante 4 a 6 semanas en caso de trocanterotoma asociada, y en particular, en el postoperatorio de una luxacin congnita (riesgo de deslizamiento del trocnter mayor con o sin ruptura de los hilos).
ROTACIONES EXTERNA E INTERNA

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ABD: abductor; AD: aductor.

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I

Abduccin

Posicin de examen En decbito supino, el movimiento de abduccin se acompaa rpidamente con un movimiento de bscula de la pelvis. Si es posible, es mejor colocar el miembro contralateral en abduccin mxima (fig. 14). En caso de restriccin articular o de terreno lgico, se dejar este segmento en posicin neutra (fig. 15). Cogiendo el miembro a examinar en cuna, se realiza una abduccin, mientras que la otra mano controla la aparicin del movimiento de bscula de la pelvis, seal que interrumpe el movimiento. En este caso, la medida goniomtrica est indicada: como la localizacin del centro articular es complicada, se utilizan referencias anatmicas fcilmente palpables, como la lnea biilaca, para el brazo fijo del gonimetro, y el eje anatmico del fmur para el brazo mvil (fig. 16). El empleo de la cinta mtrica tambin est justificado para medir la separacin intercondlea o intermaleolar (fig. 17). Valor angular medio Es de 30 a 40.
I

16

Este sector articular da valores muy diferentes, tanto a nivel de los examinadores como de los pacientes; entre las distintas razones estn la gran variedad de tcnicas y un estado de relajacin msculocpsulo-ligamentaria, ntimamente relacionado con la posicin de la cadera y con el carcter bastante subjetivo de las medidas realizadas visualmente.
I

Posiciones de examen

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Aduccin
trola la pelvis (fig. 18). La medida angular se hace con el gonimetro (fig. 19). Otra variante: por necesidad o por eleccin, se coloca el miembro contralateral en abduccin. Con una mano se controla la pelvis, y se realiza una aduccin

Posicin de examen En decbito supino, se fija eficazmente la pelvis mediante la aduccin del miembro contralateral. El miembro explorado se flexiona y se coloca en aduccin, mientras que con la otra mano se con4

Primera variante En decbito supino, con el miembro extendido y la rtula en el cenit, se exploran las rotaciones imprimiendo un movimiento de giro de la cadera hacia afuera y despus hacia adentro; al final de la exploracin, se anota la amplitud obtenida con los ltimos movimientos (fig. 21). No hay que tomar el pie como referencia, ya que puede inducir a error (equino espontneo, distorsin tibial, etc.). En las artroplastias de cadera, se limitan voluntariamente las rotaciones, dependiendo de la va de la intervencin (externa para la va anterior e interna para las pstero-laterales).

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Segunda variante Siempre en decbito supino, cadera y rodilla flexionadas a 90 (si es posible). Se le imprime al segmento tibial un movimiento de adentro hacia afuera (fig. 22). Hay que tener en cuenta el aumento de la amplitud por la relajacin del ligamento de Bertin. Esta posicin est contraindicada en las prtesis totales de cadera por va psterolateral, debido al riesgo de luxacin (en rotacin interna). Tercera variante En decbito supino, segmentos tibiales colgando al borde de la mesa, igual protocolo que el anterior (fig. 23). Se puede utilizar un gonimetro de tipo Labrique para la medida angular (fig. 24). Cuarta variante En decbito prono, rodilla a 90, se lleva el segmento tibial primero hacia adentro y despus hacia afuera (fig. 25). En estas tres ltimas variantes, se corre el riesgo de obtener valores falsos si hay una laxitud importante de la rodilla. Valor angular medio Es de 30 a 50 en rotacin externa, y de 20 a 30 en rotacin interna.

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es, recurdese, la capacidad o incapacidad de los msculos motores para movilizar activamente, en contra de la gravedad, el segmento correspondiente. Desde un punto de vista funcional, los sectores de flexin, extensin y abduccin son los explorados con prioridad. En ortopedia, estas maniobras dependen de la autorizacin para someter a los segmentos afectados a distintas fuerzas.

Estudio activo de los movimientos de la cadera

Se ha explicado ya la confusin realizada con demasiada frecuencia entre la exploracin muscular neurolgica y el estudio activo en ortopedia/reumatologa que

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Nombre :
Amplitudes
Flexin

Kinesiterapia

Cadera izquierda
Extensin Abduccin Aduccin Rotacin externa Rotacin interna

Amplitudes
Flexin

Cadera derecha
Extensin Abduccin Aduccin Rotacin externa Rotacin interna

1/02

Act. Pas. Act. Pas. Act.

Act.

75

- 10

25

-5

25

20

Pas. Act. Pas. Act. Pas. Act. Pas.

30
FLEXIN

Pas. Act. Pas.

Posicin de examen idntica a la del estudio pasivo. Se le pide al sujeto que levante el muslo, con la pierna extendida. Se anota el valor angular obtenido, teniendo en cuenta la parte de hipoextensibilidad de los isquiotibiales (fig. 26). En el caso de una trocanterotoma asociada a una artroplastia, esta maniobra est estrictamente prohibida durante 6 semanas (riesgo de deslizamiento del trocnter mayor por la accin del glteo menor), pero el movimiento activo asistido est autorizado.
ABDUCCIN

15/03

Act. Pas. Act. Pas. Act. Pas. Act. Pas.

70 100

-5 0

5 30 10 40 25

Act. Pas. Act. Pas. Act. Pas. Act. Pas.

Leyendas :

= indicador de un dolor (tambin se usa la letra d) = Limitacin voluntaria del movimiento

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EXTENSIN

Sujeto en decbito lateral, sobre el lado sano, tronco elevado (para reducir la participacin del cuadrado lumbar). Se le pide al paciente que despegue su miembro inferior. Hay tres puntuaciones posibles para los msculos abductores: existe la posibilidad de movilizar activamente contra la gravedad el miembro inferior, sin alcanzar la posicin cero; en este caso, el valor angular est precedido del signo (fig. 27); se puede sobrepasar la posicin cero, y el valor angular entonces es positivo + (fig. 28); finalmente, slo se alcanza la posicin cero; en este caso, el valor es 0 + para distinguirlo bien del cero activo, que refleja la imposibilidad de movilizar en contra de la gravedad (fig. 29).

Sujeto en decbito prono, igual protocolo que para la abduccin (fig. 30). Igual que en el estudio pasivo, se anota para los tres sectores explorados, la presencia de un dolor, su localizacin, su intensidad y las circunstancias desencadenantes.

Los datos obtenidos son transcritos a una ficha de amplitud que se adjunta al expediente (fig. 31).

Conclusin
La atencin puesta en el estudio articular de la cadera es garanta de precisin o de reproducibilidad. Para el terapeuta constituye un aporte fundamental para elaborar su programa de rehabilitacin, cuyo aspecto funcional debe ser un elemento determinante. Finalmente, tambin constituye, por su evolucin en un sentido o en otro, un valor semiolgico considerable.

Transcripcin de los resultados

El estudio articular se realiza sistemticamente, de forma comparativa, peridicamente y, si es posible, lo hace el mismo examinador.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dupr JP, Bhyssenne D, Keller G et Poitou N. Bilan articulaire de la hanche. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-008-E-10, 1999, 6 p.

Bibliografa