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Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 971-9 2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS.

Tous droits rservs



971

Doi : 10.1019/20094127

Article original

Manifestations pulmonaires de la leptospirose

F. Paganin

1

, A. Bourdin

1-3

, G. Borgherini

1

, C. Dalban

4

, P. Poubeau

1

, F. Tixier

2

, A. Gouix

1

, J.-B. Noel

5

,
L. Cotte

4

, C. Arvin-Berod

1
1
Service de Pneumologie et Maladies Infectieuses, GHSR, Saint-Pierre,
Runion, France.
2
Service de Ranimation, GHSR, Saint-Pierre, Runion, France.
3
Service de Ranimation Polyvalente, CHD Flix Guyon, Saint-Denis,
Runion, France.
4
Centre dinvestigations cliniques (CIC), Saint-Pierre, Runion, France.
5
Service de Radiologie, GHSR, Saint-Pierre, Runion, France.
Correspondance : F. Paganin
Service de Pneumologie et Maladies Infectieuses, GHSR,
BP 350, Saint-Pierre, Runion.
f.paganin@orange.fr
Rception version princeps la Revue : 31.08.2008.
Demande de rponse aux auteurs : 03.04.2009.
Rception de la rponse des auteurs : 06.04.2009.
Acceptation dfinitive : 09.06.2009.
Les auteurs ont dclar navoir aucun conflit dintrt.

Rsum

Introduction

Latteinte pulmonaire de la leptospirose est
considre comme une complication majeure. Nous prsentons
une srie de patients atteints de formes pulmonaires avec une
approche pragmatique base sur la prsence dune insuffisance
respiratoire aigu (IRA).

Mthodes

Analyse rtrospective chez des patients avec un
diagnostic formel de leptospirose.

Rsultats

169 patients ont t investigus, 134 (36,7 14 ans)
avec atteinte pulmonaire ont t analyss. Une atteinte pulmo-
naire svre tait dfinie par la prsence dune IRA. Lanalyse
univarie a retrouv comme facteur de svrit : dyspne
(OR 10,14), crpitants (OR 4,8), radiographie thoracique anormale
(OR 9,88), atteinte alvolaire (OR 8,12), oligo-anurie (OR 5,48),
hpatomegalie (OR 7,11), choc (OR 8,38), admission en ranima-
tion (OR 60,08), dialyse (OR 4,87), ventilation mcanique (OR 216),
linfection nosocomiale (OR 21.5). La mortalit tait diffrente
entre les formes svres (40 %) et non svres (5,3 %) (OR 11,87).
Lanalyse multivarie retrouvait 2 facteurs indpendants lis aux
formes pulmonaires svres : dyspne et oligo-anurie. Une ana-
lyse multivarie a trouv les facteurs indpendants de mortalit :
ventilation mcanique (OR 27,85), ASAT > 150 (OR 4,57). La pr-
sence dhmoptysie tait protectrice (OR 0,2).

Conclusions

Latteinte pulmonaire svre est associe une
maladie diffuse multi-organes. Les complications et le taux lev
de mortalit sont lis de multiples facteurs.

Mots-cls

: Leptospirose Atteinte pulmonaire Hmorragie
intra-alvolaire Facteurs pronostiques Ranimation.

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Pulmonary manifestations of leptospirosis

F. Paganin, A. Bourdin, G. Borgherini, C. Dalban, P. Poubeau,
F. Tixier, A. Gouix, J.-B. Noel, L. Cotte, C. Arvin-Berod

Summary

Background

Pulmonary manifestations in leptospirosis are
considered a major complication, and are related to a poor pro-
gnosis. We present a large series of patients with pulmonary
involvement using a practical approach based on the presence of
acute respiratory failure (ARF).

Methods

A retrospective study of patients with confirmed
leptospirosis.

Results

169 patients with a laboratory-confirmed diagnosis of
leptospirosis were investigated. 134 patients (36.714 years of
age) had pulmonary involvement. Severe pulmonary involvement
was defined by evidence of acute respiratory failure. Univariate
analysis found the following factors related to severe pulmonary
leptospirosis : dyspnoea (OR 10.14, p<0.0001), pulmonary crepita-
tions (OR 4.8, p<0.0004), abnormal chest X Ray (OR 9.88, p<0.007)
with alveolar shadowing (OR 8.12, p<0.0001), oliguria/anuria (OR
5.48, p<0.0001), hepatomegaly (OR 7.11, p<0.0001), shock (OR 8.38,
p<0.0001), ICU admission (OR 60.08, p<0.0001), dialysis (OR 4.87,
p<0.001), mechanical ventilation (OR 216, p<0.0001) and develop-
ment of nosocomial infection (OR 21.5, p<0.0001). The mortality
rate was significantly different between severe (40 %) and non-
severe (5.3 %) pulmonary forms (OR 11.87, p<0.0001). Multivariate
analysis found 2 independent factors related to severe pulmonary
involvement : dyspnoea (OR 10.18, p<0.0001), and oliguria/anuria
(OR 4.87, p<0.0009). We performed a multivariate analysis to
assess independent factors related to mortality and found :
Mechanical ventilation requirement (OR 27.85, p<0.0001) and
ASAT >150 UI/L (OR 4.57, p<0.02). Haemoptysis was associated
with survival (OR 0.2, p<0.02).

Conclusion

Severe pulmonary involvement in leptospirosis



is
associated with extensive disease involving other organs. The
association of multiples factors is associated with severe forms
of the disease and a high mortality rate.

Key-words

: Leptospirosis Pulmonary manifestations Alveolar
hemorrhage prognostic factors Intensive care.

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f.paganin@orange.fr

Introduction

Longtemps considre comme une maladie profession-
nelle (maladie des goutiers) la leptospirose est actuellement
une maladie infectieuse en expansion particulirement dans
les pays tropicaux mais aussi dans les banlieues dfavorises
des grandes villes [1-3]. De nombreux travaux ont permis de
mieux dcrire les aspects cliniques de la maladie, mais linci-
dence exacte des atteintes pulmonaires de la leptospirose
reste imprcise. Les formes pulmonaires ont longtemps t
considres comme exceptionnelles dans la leptospirose en
rgion tempre, alors que les hmorragies alvolaires taient
frquentes en zone tropicale [1-10]. Lanalyse de la littra-
ture permet de retrouver des donnes sur les formes pulmo-
naires de la leptospirose qui sont considres comme
dextrme gravit et greves dune forte mortalit. Cependant
les formes mineures sont probablement sous-estimes ou
sont occultes par une autre atteinte dorgane plus svre.
Nous avons spar de manire pragmatique les patients
selon quils prsentaient ou non des signes dinsuffisance res-
piratoire aigu (IRA). Les buts de cette tude sont multiples :
1 Analyser les caractristiques cliniques et biologiques
des patients atteints de leptospirose pulmonaires lle de la
Runion en fonction de la prsence dune IRA.
2 Analyser dans cette srie les facteurs indpendants
de mortalit.
3 Analyser les causes de dcs afin de distinguer lvo-
lution pjorative lie la leptospirose et la mortalit lie
lhospitalisation.

Matriels et mthode

Il sagit dune tude rtrospective de cas de leptospirose
hospitaliss entre 1996 et 2006 dans 2 hpitaux de lle de la
Runion (Groupe hospitalier Sud Runion St Pierre et
Centre Hospitalier Dpartemental St Denis). Toutes les
donnes ont t anonymises et ltude a reu lapprobation
du conseil scientifique de ltablissement. Les patients ont
t hospitaliss dans les services de pneumologie, nphrolo-
gie ou maladies infectieuses. Certains patients ont t direc-
tement ou secondairement admis en ranimation en
fonction de lvolution et de lvaluation mdicale.
Un cas de leptospirose a t dfini comme : signes
compatibles avec la maladie (fivre, ictre et insuffisance
rnale dfinissant le syndrome de Weil ou symptmes sug-
grant une forme anictrique) associ plus de 1 critre
biologique : augmentation de 4 x du test de micro-agglutination
(MAT) entre le srum initial et le srum tardif ou un titre de
MAT demble


400. Le srogroupe infectant a t dfini
par une augmentation de 4 x du titre de MAT entre le srum
initial et le srum tardif. Le titre du srogroupe le plus lev
est considr comme lagent tiologique de la maladie. En
cas dgalit de titre entre plusieurs srogroupes, le cas est
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Leptospirose pulmonaire

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considr comme indtermin. En routine, lidentification
des souches (serovars) na pas t dtermine et lanalyse
molculaire ne se conoit que dans le cadre dtude pid-
miologique et biologique particulire.
Les donnes dmographiques et pidmiologiques habi-
tuelles ont t recueillies (ge, sexe, profession, activits
sportives aquatiques et contact avec des animaux). Les don-
nes cliniques suivantes ont t recueillies : temprature
(


38,5 C), oligurie (volume urinaire < 500 ml/24 heures),
choc (pression artrielle systolique < 80 mmHg et/ou nces-
sit dun support par drogue vasopressives pendant plus de
4 heures). Les variables biologiques classiques ont t
recueillies ladmission. Une fibroscopie bronchique avec
lavage broncho-alvolaire (LBA) a t ralise en cas de doute
diagnostique dune hmorragie intra-alvolaire (HIA) ou
dans le cadre de la recherche dun diagnostic diffrentiel
(pneumonie communautaire, pneumocystose, affection
nosocomiale prcoce) dans lattente de la confirmation dun
diagnostic dfinitif. Tous les patients ont eu une radiogra-
phie du thorax ladmission. Les clichs ont t analyss (FP
et AB) et classs : normal, atteinte interstitielle, alvolaire,
unilatral ou bilatral. Seules les valeurs cliniques et bio-
logiques recueillies dans les 24 premires heures aprs
ladmission ont t analyses.

Dfinitions

Une atteinte pulmonaire a t dfinie quand le patient
prsentait : 1 une hmorragie intra-alvolaire massive ou
2 au moins deux des signes cliniques suivants : dyspne,
toux, douleur thoracique, crpitants lauscultation, hmop-
tysie avec ou sans anomalie radiographique, hmorragie
intra-alvolaire au LBA. Latteinte pulmonaire svre a t
dfinie par la mise en vidence dune insuffisance respiratoire
aigu (IRA) avec la prsence dau moins un des signes
suivants : frquence respiratoire > 30/minute, oxygnothra-
pie > 4 l/min pour obtenir une saturation en oxygne
> 95 %, ncessit de ventilation mcanique (invasive ou
non) [11]. Le syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA)
a t dfini selon les recommandations [12]. Lhmorragie
intra-alvolaire a t dfinie quand le LBA recueillait un
liquide ros avec un score de Golde > 100 ou en cas
dhmorragie macroscopique vidente. La pneumonie noso-
comiale a t dfinie selon les recommandations (acquisition
dune infection pulmonaire 72 heures aprs ladmission
lhpital avec une confirmation bactriologique au LBA
dune espce > 10

4

units formant colonie/ml).

Analyse statistique

Les rsultats sont exprims en moyenne dviation
standard. Le test U de Mann-Whitney a t utilis pour
comparer les diffrences entre les variables quantitatives. Une
analyse univarie a t ralise pour comparer les variables
entre les patients prsentant ou non une IRA par un test du
chi

2

(test exact de Fisher si ncessaire). Nous avons calcul
les odds ratio (OR) et les intervalles de confiance 95 %.
Une valeur de p < 0,05 a t considre comme statistique-
ment significative. Les variables avec un p < 0,20 (avec
moins de 5 % de donnes manquantes) en analyse univarie
ont t incluses dans un modle danalyse multivarie
(rgression logistique multiple pas pas). Les variables avec
une valeur de p < 0,05 ont t considres comme statisti-
quement significatives. Les calculs ont t raliss avec le
logiciel SAS version 8.

Rsultats

Cent soixante-neuf patients avec un diagnostic confirm
de leptospirose ont t analyss. Cent trente-quatre (79,2 %)
avaient les critres ncessaires au diagnostic de leptospirose
avec une atteinte pulmonaire (125 hommes et 9 femmes, ge
moyen 36,7 14) et ont t inclus dans ltude. Les donnes
cliniques et radiologiques sont prsentes dans le

tableau I

.
Un srogroupe a t obtenu pour 86 patients (64 %) et

icte-
rohemorrhagiae

est le srogroupe le plus frquent (72 %)

(tableau II)

. La radiographie du thorax tait anormale dans
85 % des cas (114 patients) avec une atteinte bilatrale pour
112 patients. Latteinte interstitielle tait la plus frquente
des anomalies retrouves (70,1 %).
Une HIA formelle a t objective chez 34 patients. Deux
patients avaient une HIA massive ladmission et sont rapide-
ment dcds en deux jours. Sur les 32 autres patients, lHIA a
t diagnostique grce au LBA sans quil existe de relation entre
HIA et svrit de la leptospirose (OR 1,99, p = 0,09). Une
hmoptysie a t retrouve chez 58 patients (45,3 %), gale-
ment sans relation avec la svrit (OR 1,41, p = 0,36). Les don-
nes biologiques sont prsentes dans le

tableau II

.

Analyse des facteurs de svrit

Lanalyse univarie a permis de mettre en vidence des
variables relies aux formes svres de la leptospirose avec
atteinte pulmonaire. Ces rsultats sont prsents dans le

tableau III

. Certaines variables biologiques taient relies aux
formes pulmonaires svres et sont prsentes dans le

tableau IV

.
Lanalyse multivarie a retrouv la dyspne et loligurie ou lanu-
rie comme facteurs indpendants de svrit relie une atteinte
svre de leptospirose pulmonaire

(tableau V)

.

Analyse de la mortalit

La mortalit globale tait de 15,7 % (21 patients). Qua-
rante patients ont eu une atteinte svre de leptospirose pulmo-
naire avec une IRA et 16 dentre eux sont dcds (40 %). Une
analyse multivarie a t ralise afin didentifier les facteurs ind-
pendants relis la mortalit (par souci de simplification et de
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lisibilit nous ne prsenterons pas les rsultats de lanalyse univa-
rie). Nous avons trouv que le recours la ventilation mcani-
que (OR 27,87, p < 0,00001) et llvation des ASAT > 150 UI/
L (OR 4,57, p < 0,02) taient les seuls facteurs indpendants de
mortalit. A contrario, la prsence dune hmoptysie tait un
facteur protecteur (OR 0,2, p < 0,002)

(tableau VI)

.

Analyse critique des cas de patients dcds

Nous avons analys les donnes concernant les patients dc-
ds car la notion de dcs ne reprsente pas une situation clinique
univoque

(tableau VII)

. Aprs un examen collgial des dossiers,
nous avons attribu une imputabilit formelle du dcs li la lep-
tospirose pour les patients 1, 4, 5, 7, 10, 12, 14, 16 (38 %) et un
risque possible pour les patients 2, 3, 6, 8, 19 (24 %). La mortalit
due aux complications de la ranimation a t impute aux
patients 9, 13, 15, 17, 20 (24 %). Il na pas t impossible daffir-
mer une cause exacte de dcs pour les patients 11, 18, 21.

Discussion

Dans cette tude nous avons diffrenti les patients
atteints de leptospirose en fonction de la prsence dune IRA
Tableau I.
Caractristique clinique des 134 patients atteints de leptospirose avec
une forme pulmonaire.
Signes et symptmes Nombre (%)
Nombre de
donnes
disponibles
Facteurs de risque 71 98
Profession 52 (73,2 %)
Morsure de rats 4 (14 %)
Activit de loisirs 15 (21,1 %)
Fivre 38,5 C 53 (41,7 %) 127
Ictre 101 (78,9 %) 128
Hpatomgalie 23 (17,6 %) 130
Oligurie ou anurie 44 (33 %) 133
Dyspne 53 (40,1 %) 132
Douleur thoracique 16 (12,4 %) 132
Toux 71 (53,3 %) 133
Crpitants lauscultation
pulmonaire
57 (44,2 %) 129
Hmoptysie 58 (45,3 %) 128
Hmorragie intra-alvolaire 34 (82,9 %) 41
Choc ladmission 20 (16,5 %) 121
Radio pulmonaire
anormale
114 (85 %) 134
Atteinte interstitielle 92 (80,7 %)
Atteinte alvolaire 42 (36,8 %)
Atteinte bilatrale 112 (98,2 %)
Admission en ranimation 76 (56,7 %) 134
Insufsance respiratoire
aigue
40 (29,9 %) 134
SDRA 5 (3,7 %) 134
Ncessit de ventilation
mcanique
30 (22,4 %) 134
Infection nosocomiale 23 (20,5 %) 112
Dialyse 43 (32,6 %) 132
Mortalit 21 (15,7 %) 134
Tableau II.
Rsultats biologiques et bactriologiques.
Moyenne SD
Nombre de donnes
disponibles
Leucocytes 12 778 5 091 131
Polynuclaires
neutrophiles
10 567 4 738 97
Plaquettes 82 57 131
Hmoglobine (G/dL) 12,2 2,2 131
Temps de cphaline
caolin
33,5 6,4 118
Taux de prothrombine
(%)
88,9 14,6 123
Fibrinogne (G/L) 7,5 2,3 94
Protine C ractive 175 99,2 52
Bilirubine totale (mol/L) 220 193,5 130
Bilirubine conjugue 176 151,4 99
ASAT (UI/L) 140 157 130
ALAT (UI/L) 78,5 72,2 116
LDH (UI/L) 813 201 67
Amylase 491 1 731 79
Ure (mmol/l) 19,7 11,6 128
Cratinine (mol/l) 418,5 285 134
Kalimie (mmol/l) 3,9 0,8 133
CPK (UI/L) 2 570 5 041 100
Ph 7,42 0,9 95
PaO
2
(mmHg) 78,8 32,5 96
PaCO
2
(mmHg) 34,6 6,2 97
Bicarbonates totaux
(mmol/l)
23,6 4,2 97
Sro-groupes
Icterohemorrhagia
Serojae
Canicola
Wool
Divers
Indtermins
86 (64,2 %)
63 (72 %)
7 (8,1 %)
7 (8,1 %)
6 (6,9 %)
5 (5,8 %)
48 (35,8 %)
134
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Leptospirose pulmonaire

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lors de ladmission lhpital. Cette approche se veut fonda-
mentalement pragmatique et reflte la prise en charge des
patients en routine. Cette tude se focalise sur les patients
atteints de leptospirose avec une forme pulmonaire de dia-
gnostic certain. Les facteurs de svrit ont t analyss et une
tude sur les causes de dcs a t ralise afin de prciser
limputabilit lie la pathologie causale et les causes lies aux
techniques mdicales. Les signes cliniques et radiographiques
classiques datteinte respiratoire grave (dyspne, crpitants,
atteinte alvolaire) taient plus frquents dans les formes de
leptospirose svre et cela nest pas surprenant. Dautres signes
cliniques et biologiques tmoignent dune atteinte gnralise
et grave chez des patients qui dveloppent un tableau de choc
septique et de dfaillance multiviscrale. Les rsultats de lana-
lyse univarie et multivarie suggrent que les formes pulmo-
naires graves sinscrivent dans un phnomne gnral datteinte
multiviscrale rapidement progressif chez des patients qui vont
rapidement dcder dune dfaillance multi-organes

(tableau VII).

Selon notre exprience, nous sommes convaincus que les diff-
rences retrouves dans la littrature sur des dfaillances prdo-
minantes dorganes cibles (foie, rein, cur, poumons) ne sont
que le reflet dun biais dorientation ladmission ou li une
atteinte organique prdominante dans un contexte potentiel
de dfaillance globale. Lorientation initiale vers un service de
spcialit est certainement aussi un facteur confondant. Dans
la leptospirose, tous les organes cibles sont atteints mais avec
une intensit variable [13]. Cette variabilit dans lintensit des
symptmes dvelopps par les patients reste inexplique,
cependant il est licite denvisager des hypothses afin de mieux
cerner ce phnomne. Le srogroupe

icterohemorrhagiae

a t
incrimin comme facteur de mauvais pronostic [14], et cette
notion a t rcemment confirme par une tude utilisant une
Tableau III.
Analyse univarie des facteurs cliniques, thrapeutiques et de lvolution chez les 134 patients atteints de leptospirose pulmonaire.
Atteinte
pulmonaire
svre
N = 40
Atteinte
pulmonaire
non svre
N = 94
Odds
ratio
Intervalle
de confiance
95 %
Valeur
de p
ge > 35 ans 24/40 (60 %) 44/94 (46,8%) 1,7 0,8-3,6 0,16
Sexe masculin 38/40 (95%) 87/94 (92,5%) 1,53 0,3-7,7 0,72
Signes et symptmes
Toux 19/40 (47,5 %) 52/93 (55,9 %) 0,71 0,3-1,5 0,37
Dyspne 30/39 (76,9 %) 23/93 (24,7 %) 10,14 4,2-24,5 0,0001
Douleur thoracique 4/37 (10,8 %) 12/92 (13 %) 0,81 0,24-2,7 1
Crpitants lauscultation 27/40 (67,5 %) 30/89 (33,7 %) 4,08 1,58-9,04 0,0004
Hmoptysie 20/39 (51,3 %) 38/89 (42,7 %) 1,41 0,66-3,01 0,36
Hmorragie intra-alvolaire 14/40 (35 %) 20/94 (21,3 %) 1,99 0,88-4,51 0,09
Radio thoracique anormale 39/40 (97,5 %) 75/94 (79,7 %) 9,88 1,27-76,61 0,007
Atteinte interstitielle 15/40 (37,5 %) 77/94 (81,9 %) 0,14 0,06-0,33 0,0001
Atteinte alvolaire 25/40 (62,5 %) 17/94 (18 %) 8,12 3,52-18,75 0,0001
Atteinte bilatrale 39/39 (100 %) 73/75 (97,3 %) 2,68 0,12-57,4 0,54
Oligurie ou anurie 24/40 (60 %) 20/93 (21,5 %) 5,48 2,45-12,22 0,0001
Choc 14/36 (38,9 %) 6/85 (7 %) 8,38 2,88-24,35 0,0001
Ictre 33/39 (84,6 %) 68/89 (76,4 %) 1,7 0,63-4,61 0,29
Hpatomgalie 15/40 (37,5 %) 7/90 (7,7 %) 7,11 2,61-19,3 0,0001
Sro-groupe
Icterohemorrhagiae
10/28 (35,7 %) 53/77 (68,8 %) 0,25 0,1-0,63 0,002
Actions thrapeutiques
Administration dAB 33/40 (82,5 %) 86/94 (91,4 %) 0,45 0,14-1,40 0,2
Admission en ranimation 39/40 (97,5 %) 37/94 (39,4 %) 60,08 7,91-456,4 0,0001
Dialyse 23/40 (57,5 %) 20/92 (21,7 %) 4,87 2,19-10,83 0,0001
Ventilation mcanique 30/40 (75 %) 0 216 26,32-177 0,0001
Infection nosocomiale 18/31 (58,1 %) 5/81 (6,2 %) 21,5 6,65-66,62 0,0001
Mortalit 16/40 (40 %) 5/94 (5,3 %) 11,87 3,95-35,68 0,0001
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analyse molculaire sur des souches de leptospires [15]. La
nouvelle classification taxonomique des leptospiroses permet
denvisager la possibilit que certaines souches soient plus viru-
lentes que dautres et remet en question les donnes cliniques
bases sur la dtermination des srogroupes [2, 16]. Cepen-
dant les techniques bactriologiques utilises en routine dans
les laboratoires de lle de la Runion ne peuvent pas tre com-
pares aux techniques sophistiques de squenage gntique
des laboratoires de recherche. Il est possible quil existe la
Runion une souche particulirement virulente de leptospire
qui permettrait dexpliquer le taux lev de mortalit par rap-
port ce qui est habituellement rapport dans la littrature.
Malheureusement aucune tude microbiologique (culture,
dtermination des serovars et analyse gntique) na t rali-
se sur une grande chelle et nous navons donc aucune don-
ne afin dtayer notre hypothse. Le pronostic pjoratif
pourrait aussi tre li l

inoculum

bactrien prsent dans
chaque organe. Dans des modles animaux, des leptospires
Tableau IV.
Analyse des variables biologiques.
Atteinte pulmonaire svre
N = 34
Atteinte pulmonaire non svre
N = 91
Valeur de p
Leucocytes 14 995 5 684 12 058 4 739 0,004
Polynuclaires neutrophiles 12 599 5 012 9 780 4 437 0,003
Plaquettes 89 75 82 50 0,6
Hmoglobine (G/dL) 11,3 2,7 12,3 1,9 0,06
Temps de cphaline caolin (sec) 35,5 1,3 32,4 5,7 0,01
Taux de prothrombine 85 13 91 12,5 0,13
Fibrinogne (G/L) 6,9 2,1 7,5 2,4 0,38
Bilirubine totale (mol/L) 290 225 189 177 0,02
Bilirubine conjugue (mol/L) 227 175 144 134 0,03
ASAT (UI/L) 169 183 118 124 0,03
ALAT (UI/L) 80 69 74 73 0,7
Amylase (UI/L) 1 011 2 812 235 703 0,001
LDH (UI/L) 1 244 835 567 419 0,001
CPK (UI/L) 3 604 7 238 1 625 1 712 0,04
Ure (mMol/L) 22,7 11,7 18,3 11 0,009
Cratinine (mol/L) 483 273 389 289 0,02
Kalimie (mMol/L) 4,1 1 3,4 0,7 0,001
Ph artriel 7,38 8,9 7,45 5,9 0,009
Bicarbonates totaux (mMol/L) 21,9 3,9 24 4,4 0,71
PaO
2
(mm Hg) 70,5 36 78 21 0,006
PaCO
2
(mm Hg) 36,9 6 33 6,3 0,03
ASAT : Aspartate transaminase ; ALAT : Alanine transaminase ; LDH : Lactico-deshydrogenase enzyme ; CPK : cratinine kinase.
Tableau V.
Rsultats de lanalyse multivarie pour les facteurs lis aux manifes-
tations svres de latteinte pulmonaire.
Odds ratio Intervalle
de confiance
95 %
Valeur de p
Dyspne 10,18 3,97-26,07 0,0001
Anurie
ou oligurie
4,87 1,92-12,41 0,0009
La variable ventilation mcanique na pas t incluse dans le modle.
Tableau VI.
Facteurs lis la mortalit (analyse multivarie).
Odds ratio Intervalle
de confiance
95 %
Valeur
de p
Ventilation
mcanique
27,85 7,1-109,3 < 0,0001
ASAT > 150 UI/L 4,57 1,26-16,9 0,02
Hmoptysie 0,2 0,05-0,82 0,02
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Leptospirose pulmonaire

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vivants ont t retrouvs dans les reins, lintestin, la rate, et les
poumons [13], et ces rsultats ont t confirms chez lhomme
[8, 17, 18]. Latteinte tissulaire est importante dans les organes
cibles et peut mme atteindre 70 % du parenchyme pulmo-
naire chez des rats infects exprimentalement [13]. Segura et
coll. [18] ont quantifi l

inoculum

bactrien des leptospiroses
et ont trouv une corrlation entre la charge bactrienne dans
les poumons, le foie, les muscles, les reins, le srum des
patients et la mortalit. Ces rsultats ont t confirms par
Trucullo et coll. [19] avec une technique de PCR sur des
srums de patients. Il est possible quen cas datteinte tissulaire
directe par la bactrie des facteurs de virulence particuliers
puissent influencer la svrit de la maladie [20, 21]. Ces
mcanismes de virulence sont mal connus et sont probable-
ment multifactoriel. La mobilit et les systmes dadhsion des
leptospires sont essentiels pour expliquer le processus dinfec-
tion de lhte [20]. Malheureusement, nous navons pas la
technique pour valuer ces hypothses.
Lenvironnement du patient a t suggr comme un
facteur reli la mortalit. Au Brsil, une pidmie urbaine
a t greve dune forte mortalit [22]. Rcemment dans une
tude conduite au Prou, le caractre urbain des cas de lep-
tospirose tait associ des formes pulmonaires svres [18].
Les animaux domestiques sont porteurs de leptospires. Cela
Tableau VII.
Caractristiques cliniques des patients dcds et risque de dcs attribuable la leptospirose.
Patient
(ge/sexe)
VM
Dure
de la VM
(jours)
Dialyse
Infection
nosocomiale
(type)
Cause
du dcs
Dure
de lvolution
(jours)
Dcs
attribuable
la leptospirose
Atteinte pulmonaire
svre
1 (29/M) O 1 O N SDRA
(HIA massive)
1 Formel
2 (23/M) O 9 O O (VAP) DMV 10 Hautement probable
3 (37/M) O 10 N O (cathter) ARDS 10 Probable
4 (52/M) O 4 N O (urine) DMV 5 Formel
5 (29/M) O 4 O N DMV 4 Formel
6 (66/M) O 4 N N SDRA 6 Hautement probable
(cirrhose alcoolique
associe)
7 (54/M) O 4 O N DMV 4 Formel
8 (52/M) O 5 N O (VAP) SDRA 7 Probable
9 (46/M) O 18 O O (VAP, cathter) SDRA 21 Faible
10 (24/M) O 1 N N SDRA
(HIA massive)
2 Formel
11 (28/M) O 1 O O (cathter) Inconnu 3 Inconnu
12 (42/M) O 1 N N DMV 1 Formel
13 (33/M) N - O O (cathter) Pendant dialyse 5 Faible
14 (52/M) O 3 O N DMV 3 Formel
15 (37/M) O 10 N O (VAP) VAP 17 Faible
16 (43/M) O 5 O N DMV 5 Formel
Atteinte pulmonaire
non svre
17 (42/F) N N O (cathter) Choc 7 Faible
18 (44/F) N O N Inconnu 11 Inconnu
19 (38/M) N N O (urine) Choc 6 Probable
20 (57/M) O 2 N O (pneumonie
nosocomiale)
SDRA 13 (MV J 11) Faible
21 (47/M) N O N Inconnu 9 Inconnu
O : Oui ; N : NON ; MV : ventilation mcanique ; SDRA : syndrome de dtresse respiratoire de ladulte ; DMV : Dfaillance multi-viscrale ; VAP : Pneu-
monie acquise sous MV ; Cathter : infection nosocomiale avec hmocultures positives ou cultures de cathter positives ; Urine : Infection nosocomiale urinai-
re ; HIA : hmorragie intra-alvolaire.
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F. Paganin et coll.

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Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 971-9

a t dmontr en 1995 pendant lpidmie du Nicaragua,
et des formes pulmonaires svres avaient t observes [8].
Les mmes rsultats ont t retrouvs au Prou [18]. Cette
notion de caractre urbain doit tre remise dans le contexte
des pays ou ces tudes ont t faites, et il faudrait plutt par-
ler de bidonvilles, ou les animaux et les hommes vivent dans
des conditions de promiscuit et dhygine dplorable.
Lhypothse avance serait que les animaux domestiques
soient porteurs sains dune plus grande quantit de leptospire
et avec des espces de leptospire plus pathognes [15, 18].
la Runion, ces conditions dhabitats prcaire existaient il y
a encore vingt ans, mais des efforts durbanisation majeurs
ont t raliss. De plus, il est assez difficile dtablir une
sparation entre habitat agricole et urbain. Beaucoup dhabi-
tants lvent des animaux domestiques, mais le facteur de ris-
que majeur que nous avons retrouv reste li aux travaux de
la canne sucre avec des champs infests par des rats. Cepen-
dant, de nombreux animaux sont porteurs de leptospire la
Runion (chiens, porcs, chevaux et mme une sorte de hris-
son endmique). Les cas de leptospirose ont diminu depuis
20 ans, mais le pourcentage de mortalit reste stable avec des
formes pulmonaires svres. Les raisons sont non lucides
mais objectivement, les causes de cette surmortalit par
rapport aux donnes de la littrature sont certainement
multifactorielles.
Les formes cliniques de la leptospirose sont variables et
lvolution des patients est aussi trs diffrente [1, 2]. Dans
notre tude, 21 (15,7 %) patients sont dcds. Lanalyse
multivarie a mis en vidence que le recours la ventilation
artificielle tait un facteur fortement corrl la mortalit.
Objectivement ce rsultat nest que le reflet de la gravit
majeure de ces patients. Le facteur li aux ASAT reflte une
atteinte hpatique svre pour des patients qui ont une mala-
die agressive. Il est tonnant que dautres paramtres biolo-
giques naient pas t mis en vidence par lanalyse, comme
cela avait t dmontr dans dautres tudes [23-25]. Il parat
essentiel danalyser les causes de dcs

(tableau VII)

. Tous les
patients qui prsentaient des critres de gravit ont t rapi-
dement orients vers un service de ranimation. Seuls 3 des
patients considrs comme non svres ont secondairement
t muts (N 17, 19, 20). La mortalit est leve en rani-
mation et est en gnral rapide du fait dune pathologie grave
et rapidement volutive [10, 23]. Enfin le risque dinfection
nosocomiale est important et lui aussi facteur de mortalit
[24]. La majorit des patients sont morts pendant la pre-
mire semaine dhospitalisation. Il est parfois difficile daffir-
mer que le dcs est d la leptospirose, des facteurs de
comorbidit ou des complications nosocomiales. Cepen-
dant, il semble logique dattribuer la cause de dcs aux
complications de la ranimation pour les patients dcds de
choc septique ou de pneumopathie nosocomiale durant la
2

e

semaine dhospitalisation. Par contre, limputabilit de la
leptospirose est quasi certaine pour les patients qui ont eu
une volution rapide vers un syndrome de dfaillance multi-
viscrale [25]. Dans ces conditions, il parat vident que les
patients les plus graves bnficient des techniques les plus
agressives (dialyse et ventilation mcanique). Le patient 13
est dcd pendant une sance de dialyse alors que le pronos-
tic global ne semblait pas pjoratif. Il sera essentiel dans le
futur de dterminer les indications exactes de ces techniques
de filtration, le moment opportun et la dure, car linsuffi-
sance rnale de la leptospirose volue en gnral favorable-
ment sans squelles [26, 27].
Nous avons trouv que lhmoptysie tait un facteur
protecteur et ce rsultat est surprenant car en totale contra-
diction avec les donnes de la littrature [2, 4, 5, 8, 28-31].
Cependant, dans ces articles, il sagissait toujours dhmop-
tysie massive chez des patients qui prsentaient un syndrome
de dtresse respiratoire de ladulte ou une dfaillance multi-
viscrale, comme chez nos patients n 1 et 10. Ces patients
ont en gnral une volution fatale en quelques jours. Le fac-
teur hmoptysie que nous avons frquemment mis en vi-
dence (45,3 % des cas) peut tre le reflet de notre intrt
pour les formes pulmonaires, mais on retrouve aussi un
pourcentage lev dhmoptysie dans certaines sries de
patients en Asie : 40/93 (43 %) et 51/168 (30,3 %) en Core
et en Chine [32, 33]. Ces hmoptysies sont de faible abon-
dance ou simplement quelques crachats sanglants et ces
signes discrets peuvent passer inaperus. Elles nont pas la
mme valeur pronostique que les hmoptysies massives qui
sintgrent dans une entit dcrite comme le syndrome
hmorragique pulmonaire svre [34, 35]. notre avis,
lHIA est constante dans la leptospirose, mais elle peut tre
parfaitement asymptomatique dans ses formes mineures. La
ralisation dun LBA associ une tomodensitomtrie haute
rsolution permettrait de mettre en vidence une HIA chez
les patients atteints de leptospirose et quel que soit le degr
de svrit.
En conclusion, dans les rgions tropicales comme lle
de la Runion, les atteintes pulmonaires svres de la lepto-
spirose sont le reflet dune atteinte multiviscrale extensive.
Nous navons pas mis en vidence de signe clinique spci-
fique reli la gravit de latteinte pulmonaire. Un transfert
prcoce vers un service de ranimation est ncessaire quand
il existe des signes cliniques et biologiques compatibles avec
une atteinte potentiellement grave, et ce quel que soit
lorgane prdominant dans le tableau initial [10]. la Ru-
nion, nous avons observ un taux lev de mortalit malgr
des structures hospitalires et des soins adapts. Cette mor-
talit est aussi le reflet de la slection de malades demble
graves. Cette limitation due lanalyse de patients admis
lhpital est assez gnrale dans la littrature [35]. Il est aussi
possible quil existe une souche locale de leptospire de viru-
lence particulire qui permette dexpliquer en partie ces
rsultats. Dans le futur, une caractrisation gnomique et
molculaire des leptospiroses permettrait daffirmer ces diff-
rentes hypothses [36].
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Leptospirose pulmonaire

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