Relato caso clnico FREITASde RM; NETO RS; MARCANTONIO C; MARCANTONIO RAC; PEREIRA LAVD; JUNIOR EM

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Recebido em: mar/2012 Aprovado em: mar/2012

rhBMP-2 for maxillary bone augmentation: case report

RESUMO A perda ssea na regio anterior da maxila, por tratar-se de regio esttica, um dos grandes desaos atuais da implantodontia. A estratgia mais indicada para o aumento sseo dessa regio, com o objetivo de reabilitao prottica com implantes, o emprego de enxerto sseo autgeno. Alternativamente, outras metodologias de aumento sseo tm sido utilizadas, tais como o enxerto sseo homgeno, xengeno, os biomateriais e diferentes associaes destes materiais. Adicionalmente, grande ateno tem sido dada s Protenas sseas Morfogenticas (BMPs), principalmente rh (recombinante humana) BMP-2, a qual foi caracterizada como um potente osteoindutor e alternativa em potencial ao enxerto sseo autgeno, sem necessidade de associao com outros biomateriais. O objetivo deste estudo apresentar um relato de caso clnico com a utilizao da rhBMP-2. Descritores: regenerao ssea; aumento do rebordo alveolar; protena morfogentica ssea 2 ABSTRACT The bone resorption in the anterior maxilla, due to its aesthetic importance, can be considered one of the challenges in implant dentistry. Autogenous bone graft is the most indicated bone augmentation procedure, aiming an implant supported rehabilitation.. Alternatively, some other graft procedures can be done with homogenous and xenogenous bone graft, biomaterials and different associations. Additionally to the mentioned biomaterials, the bone morphogenetic protein (BMP), specially the rhBMP-2, which was characterized as a bone osteoinductor, and consecutively, a potential autogenous graft substitute, with previsibility and no necessity of association to other biomaterial. The objective of this study is to present a single case using the rhBMP-2 for bone augmentation. Descriptors: bone regeneration; alveolar ridge augmentation; bone morphogenetic protein 2

Rubens Moreno de Freitas

Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (Unesp), Doutorando em Implantodontia pela Unesp

Rubens Spin Neto

Doutor em Periodontia pela Unesp, Pesquisador no Departamento de Odontologia - Radiologia Oral, Aarhus University, Dinamarca

Claudio Marcantonio
Mestre - Doutorando em Implantodontia pela Unesp

Rosemary Adriana Chierici Marcantonio

Professor Titular do Departamento de Diagnstico e Cirurgia, Disciplina de Periodontia da Unesp

Luis Antonio Violin Dias Pereira

Professor Associado do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de Biologia Unicamp

Elcio Marcantonio Junior

Professor Titular do Departamento de Diagnstico e Cirurgia, Disciplina de Periodontia da Unesp CEP/FO-Car n 32/09 Autor para correspondncia: Elcio Marcantonio Junior Unesp - Depto. de Diagnstico e Cirurgia Rua Humait, 1680 2 andar Araraquara, SP Brasil 14801-903

RELEVNCIA CLNICA O presente manuscrito apresenta, baseando-se na literatura, o relato de um caso clnico utilizando a Protena ssea Morfogentica 2 recombinante humana (rhBMP-2), que representa um material de interesse na prtica clnica atual, principalmente na Implantodontia.

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INTRODUO O sucesso dos implantes osseointegrveis depende das caractersticas dos tecidos mole e duro presentes na regio a ser reabilitada, dentre alguns outros requisitos. Em muitos casos, a quantidade e a qualidade ssea no favorece a reabilitao com o uso de implantes dentrios. Com base nessas necessidades, h uma tendncia na busca por novas alternativas biolgicas e tcnicas cirrgicas para regenerar os tecidos perdidos, e assim viabilizar a reabilitao dos pacientes. Por muitas dcadas, o enxerto sseo autgeno tem sido considerado o padro ouro na correo de defeitos sseos, devido sua caracterstica osteoindutora, osteognica e osteocondutora1. Por outro lado, com base na literatura, ca ntido que a grande maioria dos substitutos sseos disponveis at o momento atua quase que exclusivamente como osteocondutor. No entanto, diversos grupos de pesquisa tm focado no desenvolvimento de novas metodologias para regenerao ssea, principalmente as embasadas na criao de um ambiente osteoindutor na regio a ser regenerada2. O objetivo obter um material regenerador sseo que possua fatores osteoindutores, clulas osteoprogenitoras e uma matriz osteocondutora, e que possa ser reabsorvido e completamente substitudo por tecido sseo neoformado1. Em 1965, Marshall Urist3 observou, atravs da implantao de matriz ssea desmineralizada em tecido muscular de animal, a formao de tecido sseo aps um perodo de 21 dias. De maneira geral, a BMP inicialmente relatada por Urist tem potencial osteoindutor4 e, justamente por esta caracterstica, apresenta-se como alternativa aos procedimentos de regenerao ssea. Estudos posteriores aos de Urist demonstraram que as BMPs constituem uma famlia de protenas de extrema importncia no processo de formao ssea e no desenvolvimento esqueletal, uma vez que estimulam clulas indiferenciadas a se diferenciarem em osteoblastos, alm de inibirem a formao mioblstica5. As BMPs, com mais de 20 subtipos descritos na literatura, so protenas transmembrnicas de baixo peso molecular (19 a 30 kDa), pertencentes famlia do fator de crescimento de transformao (TGF-), com exceo da BMP-1. Dentro da subfamlia das BMPs, quatro tm sido relacionadas com a capacidade de promover formao ssea atravs da osteoinduo: BMP-2, BMP-4, BMP-6 e BMP-76. Nesta reviso de literatura, o enfoque ser dado BMP-2. MECANISMOS DE AO DAS PROTENAS SSEAS MORFOGENTICAS As BMPs osseoindutoras regulam os trs passos da cascata de regenerao ssea, que incluem quimiotaxia, mitose e diferenciao celular, alm do processo de ossicao propriamente dito. A ossicao induzida por BMPs pode ser realizada de duas maneiras: atravs de uma formao cartilaginosa prvia (ossicao endocondral ou indireta), que estimula clulas indiferenciadas a se multiplicarem e se diferenciarem, inicialmente, em fentipo condroblstico. O tecido cartilaginoso previamente formado servir como base para uma segunda onda de migrao e diferenciao de clulas indiferenciadas em osteoblastos7. O outro tipo de formao ssea ocorre atravs da diferenciao de clulas progenitoras diretamente em clulas sseas (ossicao intramembranosa ou direta)8. Devido sua atuao no processo de remodelao ssea a quantidade de BMP empregada tende a ser diretamente proporcional quantidade de matriz ssea neoformada9. Alm disso, altas concentraes de BMP-2 induzem preferencialmente ossicao direta ou intramembranosa. ESTUDOS IN VIVO/CLNICOS Estudos prvios forneceram informaes relevantes sobre a ao da BMP-2, tais como: comprovao da propriedade osteoindutora4 com formao ssea dose-dependente10 e ausncia de toxicidade. O carreador dessas BMPs de extrema importncia para a ecincia das mesmas11, permitindo que as BMPs possam atuar localmente sem efeito sistmico12. Porm, um estudo13 sugere o acompanhamento sistmico de pacientes submetidos enxertia com o uso da rhBMP-2, uma vez que nesse estudo, um dos pacientes tratados (correspondente a 0,7% da amostra) apresentou produo de anticorpos sricos a esta protena, embora sem interferncia aparente no enxerto ou do ponto de vista sistmico. Em 1991 foi publicado o primeiro relato de sucesso em regenerao ssea em modelo canino usando a rhBMP-214. Neste experimento a rhBMP-2 foi incorporada em uma esponja de colgeno e posicionada em um defeito crtico da mandbula de ces. Os resultados demonstraram que com a utilizao da rhBMP-2 foi possvel a regenerao ssea no defeito mandibular. No entanto, somente em 2001 foi publicado o primeiro estudo clnico conduzido em humanos demonstrando a formao ssea induzida por rhBMP-2 na correo de defeitos mandibulares1. Neste estudo, os autores relatam que trs meses aps a enxertia com rhBMP-2 foi possvel, radiogrca e clinicamente, detectar neoformao ssea em quantidade signicativa em altura e espessura na rea previamente enxertada. Alm dos estudos em mandbula, um grande nmero de estudos em humanos foi realizado em procedimentos de elevao da mucosa do seio maxilar e em regies de alvolo dentrio ps-exodontia15,16. Em 2005 foi realizado um estudo com 80 pacientes com a inteno de comparar o uso de rhBMP-2 com o cogulo sanguneo (controle) em defeitos sseos alveolares ps-exodontia16. Os autores utilizaram a rhBMP-2 associada a um carreador a base de colgeno tipo I absorvvel, em concentraes de 0,75 mg/ml e 1,5 mg/ml, tendo como resultado um aumento superior e signicativo de formao ssea no grupo de 1,5 mg/ml (rhBMP-2/colgeno, respectivamente) quando comparado ao grupo controle. Tambm em 2005 foi realizado outro estudo avaliando o uso de rhBMP-2 associada a esponja de colgeno absorvvel na concentrao de 0,75 mg/ml e 1,5 mg/ml para aumento sseo aps a elevao da mucosa do seio maxilar, comparando com enxerto sseo autgeno e bovino15. A avaliao foi feita pela anlise da altura, espessura e densidade sseas obtidas atravs de tomograas computadorizadas realizadas previamente, aps quatro meses ao procedimento cirrgico, e seis meses aps a instalao de implantes dentrios osseointegrveis. O grupo tratado com rhBMP-2/colgeno na concentrao de 1,5 mg/ml apresentou maior densidade ssea no perodo de quatro meses, porm no perodo de seis meses, ambos os grupos de rhBMP-2 apresentaram resultados semelhantes. Os autores consideram este estudo como sendo o primeiro contendo grupo controle randomizado a demonstrar a neo111

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formao ssea em humanos atravs do uso de protenas recombinantes humanas, e concluram que a combinao da rhBMP-2/colgeno absorvvel de uso seguro no processo de formao ssea na regio de seio maxilar. Dentre os efeitos adversos relacionados ao uso de rhBMP-2 relatados neste estudo, o edema facial ps-operatrio teve uma prevalncia estatisticamente maior nos pacientes tratados com o fator de crescimento em comparao ao grupos controles (enxerto sseo autgeno e xengeno). A maior concentrao de rhBMP-2 utilizada foi diretamente proporcional na manifestao do edema ps-operatrio. Estudos clnicos em seio maxilar e em rebordo alveolar edntulo demonstraram que o uso da rhBMP-2 (embebida em colgeno absorvvel) na concentrao de 1,5 mg/ml, induziu formao ssea signicante quantitativa e, qualitativamente, demonstrando que o osso neoformado biologicamente similar ao osso nativo, possibilitando, assim, a reabilitao com implantes e prteses dentrias17. Devido aos excelentes resultados relatados em trabalhos com o uso de rhBMP-2 em humanos na rea odontolgica e mdica, o FDA (Food and Drug Administration), rgo regulador de produtos na rea da sade nos EUA, aprovou em 2002, a comercializao da rhBMP-2, a qual foi introduzida no mercado com o nome de Infuse Bone Graft. Este produto passou a ser utilizado em larga escala no tratamento de doenas e traumas sseos na coluna vertebral em humanos e, em 2004, como tratamento coadjuvante em fraturas de tbia. Mais recentemente, em maro de 2007, o uso de rhBMP-2 foi aprovado para aumento sseo na maxila posterior (atravs do procedimento de elevao da mucosa do seio maxilar) e para o preenchimento de alvolo dentrio ps-extrao, como uma alternativa ao enxerto sseo autgeno, sendo estes casos denominados de utilizao in label, ou seja, dentro da aprovao legal (pelo FDA) das indicaes do material18. Alguns estudos, em carter experimental em humanos, j foram realizados a m de ampliar a aplicao da rhBMP-2 em outros tipos de defeitos sseos na cavidade oral, sendo considerado um uso off label, no aprovado legalmente (pelo FDA) nas indicaes do material. A maioria destes estudos foi realizada em mandbula, principalmente em regies de grande perda ssea devido presena de algum tipo de leso que levasse reabsoro ssea. Em 2008 foi publicado o resultado de 14 casos clnicos, onde os pacientes, que apresentavam, por motivos diversos, defeitos sseos de dimenso considervel na mandbula foram tratados com rhBMP-2 na concentrao de 1,5 mg/ml19. Aps os enxertos com rhBMP-2, os pacientes foram acompanhados por um perodo de seis a 18 meses e reabilitados com implantes e prteses dentrias. Todos os casos apresentaram sucesso clnico aps a realizao do tratamento, indicando que a rhBMP-2, sem associao com enxerto sseo, pode ser utilizada em defeitos de tamanhos crticos em mandbula. Os autores utilizaram, como modicao da tcnica cirrgica, uma malha de titnio com a nalidade de manter o espao com a esponja de colgeno e o fator de crescimento em posio, impedindo assim que os tecidos moles comprimissem a regio enxertada e diminussem o volume de ganho tecidual. Outro relato de caso clnico foi apresentado, no ano de 200820 onde os pacientes com defeitos sseos crticos na mandbula foram tratados com rhBMP-2 isoladamente, ou em associao com enxerto sseo autgeno. Foi relatado que apenas um dos casos apresentou insucesso, o qual foi associado ausncia do uso de um mantenedor de espao. Os autores concluram que esse tipo de
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defeito pode ser reconstrudo com sucesso pelo uso da rhBMP-2 isoladamente, ou em associao com osso autgeno. O uso da rhBMP-2 embebida em colgeno (Infuse Bone Graft) contraindicado em pacientes com hipersensibilidade rhBMP-2 ou ao colgeno bovino tipo I, em reas com infeco, em reas de tumor e em pacientes grvidas ou planejando gravidez dentro de um perodo de um ano. contraindicado a utilizao do produto em pacientes com idade inferior a 18 anos (ou que ainda no terminaram o crescimento), devido ausncia de estudos comprobatrios sobre a interferncia no crescimento sseo natural18. EFEITOS COLATERAIS DA APLICAO LOCAL DA PROTENA SSEA MORFOGENTICA O uso da rhBMP-2 promissor e tem apresentado resultados clnicos signicativos, conforme demonstrado nesta reviso da literatura. Porm, sua utilizao clnica, tanto na medicina quanto na Odontologia, vem sendo realizada com cautela, visto que o tema ainda controverso e, em alguns casos, polmico. Um recente nmero do Spine Journal, publicao com alto fator de impacto na rea da ortopedia mdica (coluna vertebral) colocou sob suspeita a ausncia de resultados adversos em publicaes previamente realizadas por pesquisadores que receberam fundos da empresa fabricante do produto21. No mesmo nmero do peridico, outro estudo realizado sobre artrodese de vrtebras, comparando rhBMP-2 e enxerto sseo autgeno da crista do ilaco, demonstrou diferenas entre os dados que foram reportados ao FDA, destinado a aprovao clnica do rhBMP-2 e, nas publicaes posteriores, os quais foram obtidos com base nos mesmos pacientes e pelos mesmos autores22. No documento enviado ao FDA em 2002, efeitos adversos como inamao precoce e tardia, e at mesmo complicaes geniturinrias, como ejaculao retrgrada, foram reportados mais frequentemente com a utilizao do rhBMP-2 do que com a utilizao do enxerto sseo autgeno da crista do ilaco no procedimento de artrodese vertebral. Porm, estes efeitos adversos desapareceram das publicaes posteriores em peridicos cientcos, embora o foco destas publicaes tenha sido os mesmos pacientes previamente reportados ao FDA e publicado pelos mesmos autores. Estes fatos poderiam levar o leitor a acreditar que rhBMP-2 no teria efeitos colaterais quando aplicado na coluna vertebral. importante salientar que os efeitos adversos mencionados neste pargrafo se referem a efeitos colaterais locais em aplicaes da rhBMP-2 em procedimentos de fuso lombar (artrodese) anterior21,22. A maior incidncia de complicaes relacionadas rhBMP-2 pode no estar relacionada com a protena propriamente dita, mas pelo provvel mecanismo de ao da mesma no local aplicado, principalmente o edema inicial. Esta justicativa plausvel, uma vez que, com o uso do enxerto sseo autgeno da crista do ilaco na artrodese lombar anterior so relatados os mesmos efeitos colaterais com a aplicao da rhBMP-2. A diferena que alguns destes efeitos colaterais foram mais frequentes com a utilizao do rhBMP-2 do que com o enxerto sseo autgeno da crista do ilaco. Na Odontologia, no foram identicados estudos demonstrando complicaes sistmicas nos pacientes tratados com rhBMP-2. A literatura demonstra a aplicao de rhBMP-2 na regio craniofacial como sendo um procedimento seguro, no txico e sem alterao sistmica12. Outros estudos15,16,19,20 relatam como principal fator adverso frente a utilizao da rhBMP-2 na regio craniofacial, um edema considervel (reversvel es-

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pontaneamente), que pode estar relacionado com o mecanismo de ao da mesma, isto , um potente agente angiognico. Mais estudos, com maior abrangncia metodolgica, necessitam ser realizados. O objetivo deste artigo apresentar um relato de caso clnico onde a rh (recombinante humana) BMP-2 foi utilizada no processo de aumento sseo na regio anterior da maxila edntula. RELATO DE CASO CLNICO A metodologia realizada no caso clnico descrito foi submetida apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara (CEP-FOAr) e aprovada sob o protocolo nmero 32/09. Um paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, relatando boa sade sistmica anamnese, no fumante, procurou atendimento odontolgico na clnica do curso de especializao em Implantodontia da Fundao Araraquarense de Ensino e Pesquisa em Odontologia (Faepo), com o objetivo de instalar implantes osseointegrveis na regio anterior da maxila. Aps avaliao odontolgica (Figura 1) e tomogrca (Figura 2), foi diagnosticada a necessidade de enxertia ssea na regio entre dentes caninos superiores previamente instalao dos implantes osseointegrveis. Como mtodo de enxertia ssea, foi proposto a realizao do procedimento de aumento sseo com a rhBMP-2 (Infuse Bone Graft, Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN - EUA). O paciente foi informado sobre o carter experimental do procedimento e assinou termo de consentimento livre e esclarecido. A cirurgia foi realizada com anestesia local. Aps a realizao das incises verticais e horizontal, foi feito o descolamento do tecido mole adjacente at que o incio do soalho da fossa nasal fosse visualizado e todo o leito receptor estivesse livre de peristeo (Figuras 3 e 4). Nesta etapa, aps avaliao clnica transcirrgica, foi preparado e utilizado, conforme as recomendaes do fabricante, o Kit Infuse Bone Graft tamanho pequeno, composto por uma dose de 4,2 mg de rhBMP-2 a uma concentrao de 1,5 mg/ml, mais duas esponjas carreadoras a base de colgeno bovino tipo 1 (2,5 x 5 cm de tamanho). Aps o preparo do material de enxertia, foi realizada a diviso do retalho vestibular para que houvesse um posterior fechamento passivo da rea enxertada, e tambm o preparo do leito sseo receptor atravs de estrias de desgaste sseo com o auxlio de brocas cirrgicas especcas, objetivando um aumento da vascularizao local e consequentemente a presena de clulas mesenquimais indiferenciadas para auxiliar o mecanismo de osteoinduo da rhBMP-2. Neste caso, para a estabilizao do sistema Infuse Bone Graft foi utilizada uma malha de titnio de 0,2 mm de espessura (Stryker Corporation - EUA), moldada no momento transcirrgico. A malha de titnio foi moldada ao tecido do rebordo sseo remanescente de forma que se evitasse o tensionamento do tecido mole na regio durante o ps-operatrio e, consequentemente, uma deiscncia da sutura; ao mesmo tempo, cuidou-se para que o posicionamento da malha de titnio permitisse um aumento sseo suciente para a futura instalao dos implantes osseointegrveis. Aps a delimitao e acomodao da malha de titnio, o material Infuse Bone Graft foi colocado em posio e a malha foi xada com parafusos de enxerto sseo (1,5 x 6 mm - Conexo Sistema de Prteses, Aruj, SP Brasil)(Figuras 5 e 6). O retalho foi suturado com o de politetrauoretileno (e-PTFE, Gore-Tex, Flagstaff, AZ, EUA) combinado com o mononylon (Ethicon, So Jos dos Campos, SP, Brazil). (Figura 7) O paciente foi medicado com analgsico (Paracetamol 750 mg a cada seis horas em caso de dor), anti-inamatrio (Nimesulida 100 mg a cada 12 horas por quatro dias) e antibitico (Amoxicilina 500 mg a cada oito horas por sete dias), e acompanhado durante todo o perodo ps-operatrio. A principal queixa do paciente no perodo ps-operatrio foi em relao ao edema facial exacerbado (Figuras 8 e 9) e ao eritema intraoral (Figura 10) presentes nos cinco primeiros dias de ps-cirrgico, sem relato de dor ou qualquer outro tipo de desconforto ou intercorrncia. O edema desapareceu espontaneamente em sete dias. Aps seis meses, foi realizada uma tomograa na regio previamente operada sendo possvel vericar o aumento de tecido mineralizado (Figura 11) e planejar a cirurgia para a instalao dos implantes. Na segunda etapa cirrgica, aps anestesia local da rea previamente enxertada, foi realizada uma inciso horizontal (crestal) e duas verticais (relaxantes), bem como o descolamento do retalho e exposio da malha de titnio (Figura 12). A malha de titnio foi removida com alguma diculdade, pois entre a malha e o tecido sseo neoformado existia um tecido conjuntivo de aparncia brosa com cerca de 0,5 a 1 mm de espessura, o qual foi removido com a nalidade de se visualizar o tecido sseo neoformado (Figura 13). Dois implantes osseointegrveis (3,5 x 11,5 mm Flash HI Conexo Sistema de Prteses, Aruj, SP - Brasil) foram instalados na rea previamente enxertada, um implante na regio do dente 12 e outro implante na regio do dente 22 (Figura 14). Os implantes apresentaram um travamento de 60 N.cm2. Posteriormente, o retalho foi reposicionado e foi realizada sutura oclusiva com o Seda 4-0 (Ethicon, So Jos dos Campos, SP - Brasil). Em adio ao procedimento de instalao dos implantes, uma bipsia ssea foi coletada na rea enxertada no momento da cirurgia de reabertura para a instalao dos implantes. A realizao da bipsia objetivou a avaliao microscpica do tecido sseo neoformado, uma vez que se tratava de um procedimento experimental off label. A Figura 15 uma fotomicrograa demonstrando tecido sseo bem vascularizado e contendo ostecitos na matriz ssea, o que indica a neoformao de um tecido sseo vivo, bem como rimas de osteoblastos nas superfcies sseas e em contato com a matriz ssea (Figura 16), evidenciando atividade celular em favor da formao ssea. DISCUSSO O objetivo deste estudo exemplicar o uso da rhBMP-2 para aumento sseo com a nalidade de instalao de implantes na regio anterior da maxila, baseando-se na literatura disponvel. Estudos relacionados ao uso clnico da rhBMP-2 na Odontologia so relativamente recentes na literatura, havendo poucos artigos cientcos com metodologia sistematizada e enfoque no uso clnico15,16; mesmo assim, a maioria dos artigos cientcos so classicados como relatos de caso19,20. As informaes sobre estudos in vivo/ clnicos presentes na literatura podem ser divididas em dois tipos diferentes: in label, onde o uso da rhBMP-2 se limita ao procedimento de enxertia ssea no seio maxilar e em alvolos de extrao15,16,23,24 e off label, o qual envolve aumento em espessura e/ou altura ssea, no relacionados ao seio maxilar ou a alvolos de extrao20,21.
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FIGURA 1 Fotograa inicial - frontal

FIGURA 5 Preenchimento do espao com a esponja de colgeno previamente embebida com rhBMP-2 entre a malha de titnio e o leito sseo

FIGURA 2 Imagem tomogrca inicial

FIGURA 6 Estabilizao nal da malha de titnio com a utilizao de parafusos de xao

FIGURA 3 Visualizao do leito receptor e incises frontal

FIGURA 4 Visualizao do leito receptor e incises oclusal

FIGURA 7 Sutura nal

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FIGURA 8 Ps-operatrio de trs dias edema facial

FIGURA 9 Ps-operatrio de trs dias edema facial (perl)

FIGURA 12 Exposio da malha de titnio no momento da instalao dos implantes

FIGURA 10 Ps-operatrio de sete dias eritema intraoral na regio do enxerto

FIGURA 13 Visualizao do tecido sseo neoformado

FIGURA 11 Corte tomogrco demonstrando o ganho sseo na regio de interesse, seis meses aps enxertia com rhBMP-2

FIGURA 14 Fotograa oclusal visualizao do posicionamento dos implantes instalados com quantidade satisfatria de tecido sseo circunvizinho

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FIGURA 15 Fotomicrograa da bipsia correspondente rea enxertada. Tecido sseo vascularizado e matriz ssea lamelar contendo ostecitos. Aumento original de 20x

FIGURA 16 Fotomicrograa da bipsia correspondente rea enxertada evidenciando osteoblastos na superfcie ssea (endsteo trabecular) e ostecitos na matriz ssea lamelar. Aumento original de 40x

O uso clnico da rhBMP-2 dependente da quantidade, da concentrao da rhBMP-2 e do tipo de carreador a ser utilizado10,11. Comercialmente, encontra-se a rhBMP-2 na concentrao de 1,5 mg/ ml, com o carreador a base de colgeno bovino tipo I18. A literatura ainda no clara quanto melhor concentrao de rhBMP-2 a ser utilizada para aumento sseo15,16,19,20. Alguns autores sugerem a concentrao de 1,5 mg/ml como sendo a de eleio para estudos cientcos e consequentemente utilizao clnica15,16 pois, com esta concentrao, possvel obter-se uma neoformao ssea satisfatria em um perodo de tempo relativamente mais curto e comparvel ao tempo de neoformao ssea com a utilizao do enxerto sseo autgeno. Com a utilizao intraoral de rhBMP-2 no foram observadas ou relatadas reaes sistmicas adversas at o momento na literatura. O caso clnico relatado neste estudo de uso off label da rhBMP-2, onde, a partir de uma situao clnica inicial desfavorvel instalao dos implantes osseointegrveis, conseguiuse restabelecer a arquitetura ssea atravs do uso deste material de enxertia, de maneira suciente para a instalao de implantes, com subsdios histolgicos da qualidade do osso neoformado. Considerando-se o ps-operatrio dos pacientes submetidos a cirurgias orais com enxerto de rhBMP-2, a literatura possui relatos de efeitos adversos, tais como dor, edema facial, eritema oral, sinusite, rinite, e equimose15,16,19,20. De maneira geral, o paciente relatado neste estudo apresentou edema facial exacerbado e eritema intraoral por um perodo de ao menos cinco dias, sem, no entanto, apresentar dor por um perodo prolongado, ou qualquer outro tipo de efeito adverso. Cabe ressaltar que a literatura foi recentemente alertada por um debate sobre possveis efeitos adversos graves da utilizao do rhBMP-2, variando de eventos inamatrios agudos at problemas geniturinrios severos21,22, porm tais efeitos foram relacionado apenas ao uso da rhBMP-2 em cirurgias de coluna lombar, sem maiores informaes ou outras informaes relevantes no que diz respeito sua aplicao maxilofacial. Com relao ao carreador utilizado, a esponja de colgeno
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bovino tipo I, trata-se de um material que apresenta pouca interao sistmica, no inuenciando no mecanismo de ao da protena e aumentando a meia vida do material, embora no possua caractersticas mecnicas favorveis utilizao em defeitos sseos, necessitando de um mantenedor de espao10,12,13,19. No caso clnico apresentado neste estudo, o mantenedor de espao foi uma tela de titnio sobreposta ao Infuse Bone Graft e parafusada ao leito sseo receptor. A tela de titnio possui o objetivo de criar um espao onde o fator de crescimento (rh-BMP2) associado ao carreador possa ser posicionado, permitindo um ganho sseo previsvel e dentro dos limites do espao circunscrito pela tela de titnio. O inconveniente de se utilizar um mantenedor de espao que existe o risco de deiscncia de sutura e, consequentemente, exposio do material enxertado19; portanto, deve haver cautela no planejamento cirrgico dos casos clnicos, visando um ganho de tecido sseo suciente para restabelecer uma situao favorvel instalao de implantes osseointegrveis, alm de se evitar complicaes cirrgicas. O uso da rhBMP-2 vem sendo amplamente estudado concomitantemente a sua utilizao clnica por diversos prossionais da rea mdica e odontolgica. Do mesmo modo que a concentrao e o carreador desta protena so fatores discutveis na literatura, seu uso clnico e possveis complicaes tambm so, ainda, objetos de investigao cientca. CONCLUSO O uso da rhBMP-2 uma alternativa vivel, comprovada clnica e cienticamente para aumento sseo aps a elevao da membrana sinusal no seio maxilar e para o preenchimento de alvolos ps-exodontia. Porm, o uso da rhBMP-2 exige cautela e conhecimento clnico e cientco por parte do cirurgio, uma vez que um material cuja comprovao cientca para outros tipos de defeitos sseos na regio craniofacial ainda se encontra em estado de evoluo.

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Implantodontia
REFERNCIAS
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