Lepto09 Guia Manejo

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia Leptospirose: Diagnstico e

Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.
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LEPTOSPIROSE:DIAGNSTICOEMANEJO
CLNICO

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e
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Organizadores:
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS
Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e
COVISA/SMS/So Paulo
Jonas Lotufo Brant COVEV/SVS/MS
Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky- COVEV/SVS/MS
Renata DAvila Couto-COVEV/SVS/MS
Elaboradores:
Albert Icksang Ko- Medical College of Cornell University e Centro de Pesquisas
Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS
Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e
COVISA/SMS/So Paulo
Antonio Carlos Seguro- Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SES/SP e Faculdade de
Medicina/USP
Demcrito de Barros Miranda Filho- Faculdade de Cincias Mdicas da UPE
Emanuel Carvalho Martins - COVEV/SVS/MS
Guilherme de Sousa Ribeiro- Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Bahia e Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS
Jonas Lotufo Brant - COVEV/SVS/MS
Juliane Cristina Costa Oliveira - SMS/Curitiba/PR
Ktia Eliane Santos Avelar IOC/FIOCRUZ
Mrcia Buzzar CVE/CCD/SES-SP
Marcos Vincius da Silva Instituto de Infectologia Emlio Ribas/CCD/SES/SP e
PUC/SP
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Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky - COVEV/SVS/MS
Marli Rocha de Abreu Costa CGLAB/SVS/MS
Martha Maria Pereira - IOC/FIOCRUZ
Rafael Mello Galliez IEISS/SESDEC/RJ
Renata DAvila Couto - COVEV/SVS/MS

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SUMRIO
1.Introduo
2.Manifestaesclnicas
2.1.Faseprecoce
2.2.Fasetardia
2.3.Fasedaconvalescena
3.Atendimentoaopacientecomsuspeitadeleptospirose
3.1.CasosuspeitodeLeptospirose
3.2.Anamnese
3.2.1.Histriadadoenaatual
3.2.2.Epidemiologia
3.3.Examefsico:
4.Indicaesparainternaohospitalar
5.Condutadiagnstica
5.1.Examesiniciais
5.2.Examesdeseguimento
5.3.Examessorolgicosespecficos
5.4.DiagnsticoDiferencial
6.CritriosdeinternaoemUnidadedeTerapiaIntensiva
7.Condutateraputica
7.1.Antibioticoterapia
7.1.1.Faseprecoce
7.1.2.Fasetardia
7.2.Condutateraputicadesuporte
7.2.1.Faseprecoce
7.2.2.Fasetardia
8.Quimioprofilaxia
9.Critriosdealtahospitalar
10.Critriosdeconfirmaodocaso
10.1.Critriolaboratorial
10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT)
10.1.2.IsolamentodaLeptospiraoucomponentesdabactria:
10.1.3.Detecodabactrianostecidos
10.2.Critrioclnicoepidemiolgico
10.3.Casodescartado

ANEXOS:
ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose
ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com
sinais de alerta

Refernciasbibliogrficas
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LEPTOSPIROSE GUIA DE DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO

1.Introduo:
A leptospirose uma zoonose de importncia mundial, causada por leptospiras patognicas
transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou gua e lama contaminadas pela
bactria. Um amplo espectro de animais sinantrpicos, domsticos e selvagens, serve como
reservatrio para a persistncia de focos de infeco. No meio urbano, os principais
reservatrios so os roedores (especialmente o rato de esgoto); outros reservatrios so os
sunos, bovinos, equinos, ovinos e ces.
O homem, hospedeiro terminal e acidental da doena, infecta-se ao entrar em contato com a
urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com gua, lama
ou solo contaminados. A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com leses,
pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo ou mucosas. A transmisso inter-
humana muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica.
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde
quadros oligossintomticos, leves e de evoluo benigna a formas graves. A sndrome de
Weil, comumente descrita como ictercia, insuficincia renal e hemorragias, a manifestao
clssica de leptospirose grave. No entanto, a sndrome de hemorragia pulmonar vem sendo
reconhecida como uma forma grave e emergente da doena. A letalidade de formas graves de
leptospirose de aproximadamente 10% e chega a 50% quando ocorre a sndrome de
hemorragia pulmonar.
A leptospirose um importante problema de sade pblica no Brasil, e em outros pases
tropicais em desenvolvimento, devido alta incidncia nas populaes que vivem em
aglomeraes urbanas sem a adequada infra-estrutura sanitria e com altas infestaes de
roedores. Estes fatores, associados s estaes chuvosas e s inundaes, propiciam a
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disseminao e a persistncia da leptospira no ambiente, predispem o contato do homem
com guas contaminadas e facilitam a ocorrncia de surtos.
No pas, a doena tem grande importncia social e econmica devido sua alta incidncia e
percentual significativo das internaes, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho,
como tambm por sua letalidade. Os principais padres epidemiolgicos da leptospirose
encontrados no Brasil so:
1. Doena de distribuio endmica no pas, com ocorrncia durante todos os meses do
ano e com coeficiente mdio de incidncia anual de 1,9/100.000 habitantes.
2. Epidemias urbanas anuais principalmente em comunidades carentes, ps-enchentes e
inundaes, onde se encontra a maioria dos casos anuais detectados.
3. Surtos em reas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de vigilncia,
principalmente em locais de cultura de subsistncia como em plantadores de arroz, na
regio de Vrzea Alegre, Cear, 2009, onde foram confirmados 68 casos.
4. Surtos relacionados ocorrncia de desastres naturais de grande magnitude, como
inundaes ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em Santa Catarina em 2008 (496
casos; dados preliminares de abril, 2009).

2.Manifestaesclnicas
O perodo de incubao da doena varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 a 14 dias.
A doena apresenta manifestaes clnicas variveis, desde formas assintomticas e
oligossintomticas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes.
Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas dentro das fases
evolutivas da doena: a fase precoce (leptospirmica) e a fase tardia (fase imune). A fase
precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada
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de cefalia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas
febris agudas.
Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose progride para a fase tardia da doena,
que associada com manifestaes graves e potencialmente letais.

2.1.Faseprecoce
Embora a fase precoce da doena corresponda maior parte das formas clnicas (90%), a
menor parte dos casos identificada e consequentemente notificada nesta fase da doena,
devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial.
A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e
vmitos. Podem ocorrer diarria, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia,
dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes de
eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio pr-
tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados
menos comuns (<20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em trs a sete dias sem
deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou
outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a
fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso conjuntival
um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos pacientes. Este
sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia e edema da
conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes
tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente a leptospirose
associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto,
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nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena suficientemente sensvel ou
especfico na diferenciao da leptospirose de outras causas de febre aguda.
Por estas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria
de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina
de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes
provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.

2.2.Fasetardia
Em 10 a 15% dos pacientes com leptospirose ocorre a evoluo para manifestaes clnicas
graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de doena, mas que pode ocorrer
mais cedo especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao
clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia,
insuficincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Entretanto, estas manifestaes
podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A
sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento
pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao
distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos
de leptospirose notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que
desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade
alaranjada muito intensa (ictercia rubnica), em geral aparecendo entre o 3 e o 7 dia da
doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da
leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico devido sua associao com a sndrome
de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a
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hemorragia pulmonar e insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto,
os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes
com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena.
O comprometimento pulmonar da leptospirose apresenta-se com tosse seca, dispnia,
expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca
denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando a insuficincia respiratria
(sndrome da hemorragia pulmonar aguda e Sndrome da Angstia Respiratria
Aguda/SARA) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar
macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que o paciente
seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de
insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a
leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda mesmo sem
sangramento pulmonar presente. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese
hemorrgica, frequentemente associados trombocitopenia. Alm de sangramento nos
pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos
internos, inclusive no sistema nervoso central.
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da leptospirose e
ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia
renal aguda, caracterizada geralmente por ser no-oligrica e hipocalmica devido inibio
de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e
consequente perda de potssio. Durante este estgio inicial, o dbito urinrio normal ou
elevado, os nveis sricos de creatinina e uria aumentam e o paciente pode desenvolver
hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os
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pacientes desenvolvem insuficincia renal oligrica devido azotemia pr-renal. Neste
estgio, os nveis de potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido
perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro
responder reposio intravascular de fluidos, necessitando de incio imediato de dilise para
tratamento da insuficincia renal aguda.
Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite,
acompanhada ou no de choque e arritmias agravadas por distrbios eletrolticos; pancreatite;
anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Com
menor frequncia ocorrem: encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses,
distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos,
radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.

2.3.Fasedaconvalescena:
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao de
leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por
vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. A ictercia desaparece lentamente,
podendo durar dias ou semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos,
diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses.
Este fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco prolongada, pois esta situao
no descrita para a leptospirose humana, exceto em casos raros com comprometimento
ATENO: Os casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose , podem
evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia, ou
sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro
de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas
de internao.
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imunolgico. Uvete unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite,
pode ocorrer at 18 meses aps a infeco pode persistir por anos.

3.Atendimentoaopacientecomsuspeitadeleptospirose
A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de anamnese e
exame fsico.

3.1.CasosuspeitodeLeptospirose:
Indivduo com febre, cefalia e mialgia, que apresente pelo menos UM dos seguintes critrios:
Critrio 1 - Antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio
dos sintomas:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica
exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho
atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, catador de material
para reciclagem, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo de
animais, agricultura em reas alagadas
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial
residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose
reas de risco: reas determinadas pela Vigilncia Epidemiolgica a partir da anlise da
distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco
envolvidos.
Critrio 2 - Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
Sufuso conjuntival
Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio)
Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas
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Fenmeno hemorrgico

3.2.Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em
pronturio.

3.2.1.Histriadadoenaatual
Cronologia de sinais e sintomas: Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas
apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico. Registrar dados referentes a
atendimento ou hospitalizao anterior recente, incluindo as datas de incio de sintomas, de
atendimento e/ou internao.

Pesquisa de sinais de alerta: Os sinais de alerta sero descritos posteriormente, no entanto
esses sinais so de grande auxilio ao profissional de sade no momento de deciso sobre a
necessidade de internao do paciente e devem ser investigados ativamente durante a
anamnese e exame fsico.

3.2.2.Epidemiologia
Perguntar sobre antecedentes epidemiolgicos sugestivos da doena (ver no tpico definio
de caso) nos ltimos 30 dias anteriores ao incio de sintomas, com especial ateno para
situao de risco e ocupao do paciente, registrando a data e o endereo do local provvel de
infeco e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo.

3.3.Examefsico:
Exame fsico geral
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Sinais vitais: PA, FC, FR e temperatura
Observar o estado de hidratao
Observar sangramentos
Avaliar diurese
Avaliar o nvel de conscincia
Investigar a presena de ictercia
Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a cada 3
horas.

4.Indicaesparainternaohospitalar
A presena dos sinais de alerta listados no quadro a seguir indicam a possibilidade de
gravidade do quadro clnico e sugerem necessidade de internao hospitalar.

SINAIS CLNICOS DE ALERTA
1. Dispnia, tosse e taquipnia
2. Alteraes urinrias, geralmente oligria
3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia

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4.1. Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se
indicar a internao, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os
rgos-alvo acometidos, principalmente pulmes e rins.
4.2. Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta podero ser tratados
ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada sempre que se suspeita do diagnstico de
leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade maior quando iniciada no incio
da doena, na primeira semana de incio dos sintomas, porm sua indicao pode ser feita em
qualquer momento da doena.
4.3. Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto
hidratao, uso de sintomticos, e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24 a
72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta
ou piora do quadro clnico.

5.Condutadiagnstica
Esto listados posteriormente os critrios de confirmao de casos. Para tal, necessrio
coletar amostras clnicas do caso suspeito para os testes diagnsticos especficos e
acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do
diagnstico.

5.1.Examesiniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa rotina
de suspeita clnica de leptospirose, com objetivo de ajudar na diferenciao com outras
doenas e avaliao da gravidade do caso: hemograma e bioqumica (uria, creatinina,
bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na
+
e K
+
). Se
necessrio, tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e
15

gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser
inespecficas.
As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena
so:
Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados.
Plaquetopenia.
Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda.
Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.
Aumento de uria e creatinina.
Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, neste caso, indica pior
prognstico).
Creatinoquinase (CPK) elevada.
Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia
(geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO (AST) estar mais elevada
que a TGP (ALT).
Anemia normocrmica (a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames
seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento
pulmonar).
Fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas.
Atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado
ou normal.
Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so
frequentes no exame sumrio de urina.
16

Lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000
clulas/mm
3
, comum na segunda semana da doena, mesmo com ausncia clnica da
evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando
confuso com meningite bacteriana inespecfica.
Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e
SARA.
Eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio trio ventricular e alterao da
repolarizao ventricular.
Eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de acordo com a
necessidade (vide sinais de alerta).
Obs: A leptospirose ictrica associada a aumentos sricos de bilirrubina direta que pode ser
diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento dos nveis de CPK, leve a
moderada elevao de aminotransaminases (<400U/L) e leucocitose com desvio esquerda. O
achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras
doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.
Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.

5.2. Exames de seguimento: os mesmos exames inespecficos recomendados para a
avaliao de rotina de um caso suspeito de leptospirose so relevantes para acompanhamento
clnico dos pacientes, sobretudo: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas,
CPK, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, radiografia de trax e eletrocardiograma.

5.3.Examessorolgicosespecficos
Os mtodos sorolgicos so eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em
nosso meio so o teste ELISA-IgM e a microaglutinao (MAT), que sero descritos
17

posteriormente. Estes exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade
Pblica/LACENs, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Exames
complementares de maior complexidade, no disponibilizados nos LACENs, podem ser
solicitados por meio destes ao Laboratrio de Referncia Nacional para Leptospirose (ex.:
imunohistoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos).
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Quadro 1. Normas para Procedimentos Laboratoriais: Coleta e conservao de material para diagnstico de Leptospirose
Tipo de
diagnstico
Tipo de
material
Quantidade N
amostra
Perodo da coleta Recipiente Transporte Estocagem
longo prazo
Cultura Sangue 1, 2 e 3 gotas
por tubo*
(Total=3 tubos
por paciente)
1 Fase aguda
(preferencialmente antes de
tratamento antibitico, ideal
at o 7 dia do incio dos
sintomas)
Meio semi-slido ou
lquido de cultura
EMJH ou Fletcher
Temperatura
ambiente
Uma a duas semanas
nos meios adequados
em temperatura
ambiente e no escuro
Micro-
aglutinao
Soro
(sem
hemlise)
3,0ml 2 Amostras pareadas nas fases
aguda e convalescente: a
primeira no primeiro
atendimento e a segunda
aps um intervalo de 14 a
21 (mx 60) dias
Frasco adequado
para congelamento
(tubo de ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4C)
Congelado
-20C
ELISA-IgM Soro
(sem
3,0ml 1ou 2 Fase aguda (no primeiro
atendimento); se for
Frasco adequado
para congelamento
No gelo
(4C)
Congelado
-20C
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hemlise) negativo, coleta uma
segunda amostra em 5-7
dias.
(tubo de ensaio) sem
anticoagulante
PCR Plasma ou
soro
1,0 ml 1 Fase Aguda. Incio dos
sintomas: 1-10 dias
Frasco adequado
para congelamento
Congelado -20C (ideal: - 70C)

Histopatologia e
Imuno-
histoqumica
Blocos em
Parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada
Conforme
manuais de
patologia
1 post-mortem Frasco adequado
para transporte de
blocos de parafina
ou frascos com a
soluo de
preservao
Temperatura
ambiente
Temperatura ambiente
Fonte: SVS/MS

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5.4.DiagnsticoDiferencial
Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais diagnsticos
diferenciais so:
a. Fase precoce: dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de Chagas
aguda, dentre outras.
b. Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrgico, hantavirose, febre amarela, malria
grave, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite
aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose
aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites
incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.
6.CondutasnaInternao
Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes exames:
hemograma; bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, atividade de protrombina,
TGO, TGP, GGT, FA, CPK, Na
+
e K
+
); radiografia de trax; gasometria arterial; ECG; sorologia
para leptospirose e hemoculturas para Leptospira e aerbios. Devem ser reavaliados os sinais
vitais, diurese e sinais de alerta, a cada 3 horas ou de acordo com a necessidade do paciente.

6.1.CritriosdeinternaoemUnidadedeTerapiaIntensiva
Os seguintes critrios devero ser considerados para internao do paciente em UTI:
a. Dispnia ou taquipnia (FR> 28ipm).
b. Hipoxemia (PO
2
< 60 mmHg em ar ambiente).
c. Escarros hemopticos ou hemoptise.
d. Infiltrado em radiografia de trax com ou sem manifestaes de hemorragia pulmonar
(hemopticos ou hemoptise).
e. Insuficincia renal aguda.
21

f. Distrbios eletrolticos e cido-base que no respondem reposio intravenosa de volume e/ou
eletrlitos.
g. Hipotenso refratria a volume.
h. Arritmias cardacas agudas.
i. Alterao do nvel de conscincia.
j. Hemorragia digestiva.
A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorizao de
sangramento, pode sugerir precocemente sangramento pulmonar. A queda sbita da hemoglobina,
especialmente se associada a manifestaes de comprometimento pulmonar (tosse, taquidispnia,
alteraes radiolgicas), assim como a presena de escarros hemopticos ou hemoptise, so
critrios indicativos de internao em UTI preferencialmente em Unidade de Referncia (ver
Algoritmo II).

7.Condutateraputica
Os algoritmos I e II (anexos) resumem a conduta teraputica na leptospirose.

7.1.Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser
maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-Herxheimer, embora seja
relatada em pacientes com leptospirose, uma condio rara que no deve inibir o uso de
antibiticos. caracterizada por incio sbito de febre, calafrios, cefalia, mialgia, exacerbao de
exantemas e algumas vezes choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de
endotoxinas liberada pela morte de bactrias espiroquetas aps o incio da antibioticoterapia.

22

7.1.1.Faseprecoce:
a. Amoxacilina
Adultos: 500 mg VO 8/8h por 5 a 7 dias
Crianas: 50mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h por 5 a 7 dias
OU
b. Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias

Importante: A Doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres
grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com contra-indicao para uso de
amoxacilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliadao em testes
clnicos, sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.

7.1.2.Fasetardia:
a) Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV de 6/6 horas OU
- Ampicilina : 1g IV 6/6h OU
- Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.

b. Crianas:
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses OU
-Ampicilina: 50-100mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU
-Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses OU Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia em
duas a quatro doses.

23

Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.

7.2.Condutateraputicadesuporte
De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, as medidas teraputicas de
suporte devem ser iniciadas precocemente com o objetivo de se evitar complicaes e bito.

7.2.1.Faseprecoce:
Orientao de repouso com uso de sintomticos (evitando-se o uso de aspirina), hidratao
adequada, coleta de exames para diagnstico especfico, retornos peridicos entre 24 a 72 horas
para acompanhamento clnico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos
sintomas.

7.2.2.Fasetardia:
a. Manejo Respiratrio
Clnica de insuficincia respiratria, hemorragia pulmonar evidente ou radiografia de trax
com padro de hemorragia alveolar ou SARA: garantir proteo de via area e ventilao
mecnica protetora.
Sempre que possvel fazer gasometria; se a PaO
2
<60mmHg (em ar ambiente), fornecer O
2

2 a 15 L/min, por cateter nasal ou mscara facial, ou ventilao mecnica no invasiva com
CPAP (de acordo com as condies clnicas do paciente). Repetir gasometria aps
otimizao de suporte de O
2
: se PaO
2
< 60mmHg, intubar e instituir ventilao mecnica
protetora.
A ventilao mecnica com estratgia protetora consiste no uso de volumes correntes
baixos (6mL/kg) e presso de plat <30cm de gua para reduzir o risco de barotrauma em
pacientes com leso pulmonar aguda e SARA. Manobras de recrutamento alveolar e
24

incremento do PEEP so fundamentais nos casos com comprometimento respiratrio
grave, principalmente naqueles que evolurem com potencial sangramento pulmonar. O
PEEP inicial de 5cm de gua deve ser aumentado conforme a demanda e associado a
medidas de recrutamento e de incremento da FiO
2
visando manter a PaO
2
>60mmHg, a
SatO
2
>90% e a relao PO
2
/FiO
2
>200.

b. Manejo Sistmico:
Em caso de desidratao, expandir com Soro Fisiolgico 0,9% (iniciar com 500mL e
repetir duas a trs vezes conforme a necessidade) e observar a resposta. Se mantiver
hipotenso aps hidratao adequada, administrar noradrenalina na dose inicial de
0,05g/kg/min em infuso contnua e com ajustes visando manter a PAmdia >
60mmHg. Na falta de noradrenalina, a dopamina pode ser utilizada na dose inicial de
5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, visando manter a PAmdia > 60mmHg
at o mximo de 20g/kg/min. A dobutamina pode ser associada ou usada
isoladamente nos casos de disfuno miocrdica, insuficincia cardaca congestiva
(ICC), choque cardiognico, ou de acordo com parmetros da saturao venosa mista
na dose inicial de 5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, at o mximo de
20g/kg/min visando manter a PAmdia > 60 mmHg.
Nos pacientes com comprometimento pulmonar e hemorragia realizar hidratao com
cautela, principalmente se o paciente estiver oligrico. Hidratao intravenosa
excessiva pode piorar a funo pulmonar destes pacientes.

c. Manejo Renal:
Monitorizar a diurese e nveis sricos de uria e creatinina.
25

Se o paciente mantiver insuficincia renal oligrica aps hidratao adequada pode-se
tentar revert-la com furosemida. Entretanto, no se deve retardar o incio da dilise se ela
for indicada.
No caso de insuficincia renal aguda oligrica instalada, indicar dilise (de preferncia, a
hemodilise) precocemente e diria, para diminuir os nveis de uria e creatinina. Em
locais onde a hemodilise no puder ser realizada, deve ser feita a dilise peritoneal, a qual
tambm deve ser iniciada precocemente nos pacientes oligricos.
Insuficincia renal no-oligrica: realizar hidratao adequada e reavaliar a necessidade
de dilise. J os pacientes com comprometimento pulmonar podem ter indicao de dilise
mais precoce, mesmo que tenham alguma diurese.
Hipocalemia grave (K
+
< 2,5mEq/l), acompanhada ou no de arritmia cardaca, repor
potssio na velocidade de 0,5mEq/kg/h at o mximo de 10 a 20mEq/h, diludo em
solues de no mximo 80mEq/l, durante 2 horas, reavaliando com novas dosagens de
potssio. Repor com cautela na presena de insuficincia renal. Nas hipopotassemias mais
leves, aumentar a dose de potssio na manuteno.

d. Manejo da Hemorragia:
Nos casos com plaquetopenia grave (20.000/mm
3
) e com fenmenos hemorrgicos
(50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas, principalmente quando o
paciente for submetido a procedimento mdico invasivo como passagem de cateter venoso
central.
Se o coagulograma estiver alterado (TP elevado, AP diminudo, tempo de sangramento e
tempo de coagulao aumentados), nas hemorragias macias sugere-se a utilizao de
plasma fresco congelado. Coagulao intravascular disseminada no um fenmeno muito
observado nos pacientes com leptospirose.
26

Preveno de hemorragia digestiva: pantoprazol (40mg IV de 12/12h) ou omeprazol (40mg
IV de 12/12h) ou ranitidina (50mg IV de 8/8h ou 6/6h).

e. Manejo Cardaco:
Arritmias cardacas (fibrilao atrial e extrassstoles supra ventriculares e ventriculares): corrigir
inicialmente os distrbios hidroeletrolticos; caso persistam as arritmias, tratar direcionado para o
tipo de arritmia. No caso de disfuno miocrdica, ICC ou choque cardiognico, o uso de droga
vasoativa com efeito inotrpico, como a dobutamina, pode ser mais adequado, como descrito na
orientao para o manejo sistmico (item b).

8.Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia pr-exposio est indicada apenas para alguns indivduos, como militares em
manobras e certos trabalhadores, que iro se expor a situaes de risco em reas de alta
endemicidade por perodo relativamente curto. A posologia para profilaxia pr-exposio de
200mg de doxiciclina uma vez por semana durante o perodo de risco. Em caso de contra-
indicao para uso de doxiciclina (ex: crianas, mulheres), podem ser considerados como
alternativas para profilaxia pr-exposio o uso de amoxacilina, penicilina benzatina ou
azitromicina.

Embora no haja evidncia cientfica que comprove a eficcia da profilaxia ps-exposio, ela
tem sido recomendada em situaes especficas como, por exemplo, acidente de laboratrio ou
exposio situao de alto risco, como o contato com urina de animal potencialmente infectado
ou doente. No h consenso sobre a dose ou durao da quimioprofilaxia. Entretanto, alguns
especialistas recomendam a doxiciclina na dose de 100mg, de 12/12h por 5 a 7 dias. Crianas
27

menores de 9 anos, mulheres grvidas e pessoas com insuficincia renal aguda ou crnica,
hepatopatia e farmacodermia no devem receber a quimioprofilaxia com doxiciclina devido a
toxicidade e aos efeitos adversos desse medicamento na formao ssea e dentria. Em caso de
contra-indicao, este antibitico poder ser substitudo por amoxacilina 500mg, VO de 8/8h pelo
mesmo perodo.

9.Critriosdealtahospitalar
Para ter alta hospitalar, os pacientes internados precisam preencher todos os critrios a seguir:
regresso das manifestaes clnicas, sangramentos, plaquetopenia, quadro pulmonar,
insuficincia renal e poliria.
Obs: a ictercia residual no contra-indica a alta pois regride lentamente em dias ou semanas.

10.Critriosdeconfirmaodocaso
10.1.Critriolaboratorial - Caso suspeito associado a um ou mais dos seguintes resultados
de exames:
10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT)
Teste ELISA-IgM reagente.
Soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e
uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a
200.
Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas
coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias).
Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a
800 na MAT confirma o diagnstico.

28

10.1.2.IsolamentodaLeptospiraoucomponentesdabactria:
Isolamento da leptospira em sangue.
Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que
evoluram para bito antes do 7dia.

10.1.3.Detecodabactrianostecidos: Imunohistoqumica ou outras anlises antomo-
patolgicas coradas com tinta de prata positivas.

Observaes adicionais em caso de bito
a) Todo bito deve ser investigado. Em caso de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica
ou febril-hemorrgica, sem diagnstico definido, recomenda-se coletar imediatamente
aps o bito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de
anticorpos IgM) , mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente. Esta amostra
servir para diagnstico laboratorial de leptospirose bem como de outras doenas com
sintomas comuns. Para afastar meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm coletar
sangue para hemocultura.
b) Fragmentos de tecido de diversos rgos (fgado, pulmo, rim, crebro, pncreas, corao e
msculo esqueltico/panturrilha) podem ser retirados por ocasio da necropsia, devendo
ser realizada to logo seja constatado o bito em at no mximo 8 horas aps a morte.
c) Para realizao dos exames histopatolgico e de imunohistoqumica, o material coletado
deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a

leptospirose(ElisaIgM,microaglutinao),comamostrasangneacoletadaantesdo7dia
do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser
coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do
diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de
anticorposdseapartirdo14diadoinciodossintomas).
29

temperatura ambiente. Cada LACEN dever orientar os servios de vigilncia e
assistncia de sua unidade federada sobre a melhor maneira de proceder coleta e de
encaminhar as amostras.
d) Outros exames especficos e de maior complexidade nos casos de bito (ex: PCR em
tecidos) podem ser realizados de acordo com orientao e protocolos especficos -
mediante orientao caso a caso do Laboratrio de Referncia Nacional.

10.2.Critrioclnicoepidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular,
associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) e que no
tenha sido possvel a coleta de material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham
resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.

10.3.Casodescartado:
Teste de Elisa IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio
de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm considerar
histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso.
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar
soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas
entre elas.
Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.

30

ANEXOS:
ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose
ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com sinais
de alerta
31

32

33

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