Cimed 26

AFECCIONES GASTROINTESTINALES
VOL II

Elaborado por:
Dra. Ma. Soledad Quesada M.
Dra. Marcela Garita Hernndez.
Dr. Andrs Fernndez
Farmacuticos

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos
Diciembre, 2002

AFECCIONES GASTROINTESTINALES

Elaborado por:

Dra. Ma. Soledad Quesada Mora
Farmacutica

Dra. Marcela Garita
Dr. Andrs Fernndez

Farmacuticos internos

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos
Instituto de Investigaciones Farmacuticas
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica

Agosto Diciembre , 2002

NDICE

INDICE ... 1

FISIOLOGIA DE LA PRODUCCIN Y FLUJO BILIAR .. 2

INSUFICIENCIA HEPTICA 7

ICTERICIA ...21

CIRROSIS .32

LITIASIS BILIAR 61

HEPATITIS ..68

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1

HGADO Y VESCULA BILIAR

FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN Y FLUJO BILIAR

La secrecin biliar y su composicin

La bilis formada en los lbulos hepticos es secretada a una compleja red de canalculos,
conductos biliares grandes y pequeos que corren junto con los vasos linfticos y ramas de
la vena porta y la arteria heptica situada entre los lbulos hepticos. (1)

Diagrama de un lbulo heptico. La vena central se sita en el centro del lbulo, las placas de
clulas hepticas se disponen en forma radial. Las ramas de la vena porta y de la arteria heptica
se sitan en la periferia del lbulo y la sangre de ambas perfunden en los sinusoides. Los
conductos biliares localizados perifricamente drenan los canalculos biliares que discurren entre
los hepatocitos (4).

Los conductos biliares interlobulares se unen para formar conductos biliares de mayor
tamao, los cuales se unen a su vez para formar los conductos hepticos derecho e
izquierdo. stos conductos hepticos se fusionan y dan lugar a un conducto heptico
comn. (1)
El conducto heptico comn se une con el conducto qustico de la vescula biliar para
formar el conducto biliar comn (CBC), el cual llega hasta el duodeno. (1)
La bilis heptica es un fluido isotnico con una composicin electroltica similar al plasma.
La concentracin de electrolitos en la bilis de la vescula biliar difiere de la anterior en que

2

la mayora de los aniones como el cloruro y el bicarbonato han sido removidos por
reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar. (1,9)

Los componentes mayoritarios de la bilis son el agua (82%), los cidos biliares (12%),
lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no esterificado (0.7%). Otros constituyentes
incluyen la bilirrubina conjugada, protenas (IgA, metabolitos de hormonas, y protenas
metabolizadas por el hgado), electrolitos, mucus y a menudo drogas y sus metabolitos.
(1,9)

La secrecin biliar heptica diaria basal total es aproximadamente de 500 a 600 mL.
Muchas de las sustancias que son recaptadas y sintetizadas por el hepatocito son secretadas
a los canalculos biliares. (1,9)
Anterior a su secrecin en la bilis, muchas de stas sustancias recaptadas por los
hepatocitos son conjugadas mientras que otras como los fosfolpidos, una porcin de los
cidos biliares y algo de colesterol es sintetizado de novo dentro del hepatocito. (1,9)
El flujo de la bilis se ve regulada por tres mecanismos:
1. El transporte activo de los cidos biliares desde el hepatocito hacia los
canalculos biliares.
2. El transporte activo de otros aniones orgnicos
3. La secrecin colangiocelular.

El ltimo es un mecanismo mediador de secretina y dependiente de AMP cclico, que
ltimamente se ha descubierto como responsable de la secrecin de un lquido rico en sodio
y bicarbonato a los conductos biliares. (1,9)

Los cidos Biliares

Los cidos biliares no se encuentran en la dieta pero son sintetizados por el hgado a partir
del colesterol. (1,9)
Los cidos biliares primarios son aquellos que son sintetizados directamente a partir del
colesterol; entre ellos estn el cido clico y el cido quenodesoxiclico, sintetizados en el
hgado mediante conjugacin con glicina y taurina y son excretados a la bilis. (1,9)
Los cidos biliares secundarios, incluyen el desoxicolato y el litocolato, los cuales son
producidos en el clon a partir de los cidos biliares primarios por accin de las bacterias
colnicas, por lo que se dice que son metabolitos de los primeros. El cido litoclico es
absorbido mucho menos eficientemente que el cido desoxiclico por el clon. Otro cido
biliar secundario encontrado en bajas concentraciones es el cido urodesoxiclico (UDCA),
un estereoismero del cido quenodesoxiclico.

En la bilis normal, la proporcin de los conjugados de glicina y taurina es de 3:1. (1,9)
Los cidos biliares son detergentes que en soluciones acuosas y por arriba de la
concentracin micelar crtica (de aproximadamente 2 mM), se agrupan en molculas
llamadas micelas. (1) Estas micelas le permiten a muchas formas lipdicas permanecer
disueltas en soluciones acuosas ya que orientan sus partes hidrfobas hacia los extremos
internos de la micela y las porciones hidroflicas hacia el exterior de la misma.

3

El colesterol por s mismo es pobremente soluble en ambientes acuosos, y su solubilidad en
bilis depende de la concentracin de lpidos total y la molaridad relativa de cidos biliares y
lecitina. Las proporciones de stos cidos biliares favorecen la formacin de micelas
mixtas, mientras que las concentraciones anormales promueven la precipitacin de los
cristales de colesterol en bilis. (1,9)

En adicin a los beneficios de la excrecin biliar del colesterol, los cidos biliares son
necesarios para absorcin intestinal de las grasas de la dieta a travs de un mecanismo de
transporte micelar. (1,9)

Otra funcin de los cidos biliares es colaborar con el flujo biliar heptico y ayudar en el
transporte de agua y electrolitos a travs del intestino delgado y el colon. (1,9)
En resumen las funciones principales de los cidos biliares son:
1. Promover el flujo de la bilis.
2. Solubilizar el colesterol y los fosfolpidos en la vescula biliar mediante la
formacin de micelas mixtas.
3. Aumentar la digestin de los lpidos provenientes de la dieta, as como su
absorcin, mediante la formacin de micelas mixtas en el intestino delgado
proximal. (1,9)

La Circulacin enteroheptica.

Los cidos biliares son conservados eficientemente bajo condiciones normales. Los cidos
biliares sin conjugar, y aunque en menor cantidad tambin los conjugados, son absorbidos
por difusin pasiva a lo largo del intestino. (1,9)
Las sales biliares sufren recirculacin enteroheptica por un mecanismo de transporte
activo para los cidos biliares conjugados en el leon distal. Los cidos biliares
reabsorbidos entran a la circulacin portal y son tomados eficiente y rpidamente por los
hepatocitos, reconjugados y resecretados a bilis, lo que se conoce como circulacin
enteroheptica. (1,9)
El pool normal de cidos biliares es de 2-4 g. (1) El pool completo de cidos biliares
recircula de 1 a 2 veces en el curso de una digestin normal, dependiendo del tamao y de
la composicin de la comida. (1,5,9)
Aproximadamente un 20% (0.3-0.6 g/dl) de los cidos biliares son excretados diariamente
en heces, siendo repuestos por la sntesis heptica de nuevos cidos biliares. (1,5,9) Los
cidos biliares que retornan al hgado suprimen la sntesis de novo de los cidos biliares
primarios a partir del colesterol en el hgado, por inhibicin de la enzima colesterol 7-
hidroxilasa. La 7-hidroxilasa es la enzima que inicia el proceso de degradacin del
colesterol. (1,9)

Mientras que la prdida de sales biliares en las deposiciones es compensada por un
aumento de la sntesis heptica, la mxima velocidad de sntesis es aproximadamente de 5
g/dl, la cual es insuficiente para reponer el pool de cidos biliares cuando existe una
pronunciada insuficiencia en la reabsorcin intestinal de las sales biliares. (1,9)

4

Cualquier defecto en alguno de los pasos de la circulacin enteroheptica de los cidos
biliares puede resultar en la disminucin de la concentracin de los cidos biliares y dar por
tanto lugar a una esteatorrea. La esteatorrea puede ser causada por una anormalidad en la
sntesis de cidos biliares o en su excrecin, su estado fsico una vez alcanzado el lumen
intestinal y su reabsorcin. (1,9)

Defectos en la Circulacin enteroheptica de los cidos biliares:

Proceso Defecto fisiopatolgico Enfermedad

Sntesis Disminucin de Funcin Heptica Cirrosis
Secrecin biliar Funcin canalicular alterada Cirrosis biliar
primaria
Mantenimiento Sobrecrecimiento Bacteriano Diverticulosis
yeyunal
Reabsorcin Funcin Ileal Anormal Enfermedad
Crohn

La vescula biliar

Entre las comidas, la bilis se deriva a la vescula biliar donde es concentrada a travs del
siguiente mecanismo: durante el ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de alta presin
de resistencia para el flujo de la bilis desde el conducto biliar comn hasta el duodeno. sta
contraccin sirve para prevenir el reflujo de contenido duodenal a los conductos
pancreticos y biliares. Se promueve el llenado de la vescula biliar.

El principal factor responsable del control de la evacuacin de la vescula es la hormona
peptdica colecistoquinina (CCQ), la cul es liberada a partir de la mucosa duodenal en
respuesta a la ingestin de grasas y aminocidos. (1,5) La CCQ produce una fuerte
contraccin de la vescula, disminuye la resistencia del esfnter de Oddi, aumenta la
secrecin heptica biliar y por tanto aumenta el flujo de la bilis al duodeno. (1) La bilis
heptica es concentrada dentro de la vescula biliar por la absorcin transmucosa
dependiente de energa de agua y electrolitos. (1,9) Lo anterior explica como el epitelio de
la vescula extrae las sales y el agua de la bilis almacenada, con lo que la concentracin de
los cidos biliares se multiplica entre 5 y 20 veces. (5)
Una vez que el individuo come y se induce por tanto la secrecin de secretina, la vescula
se contrae y vaca su contenido de bilis concentrada en el duodeno. (5)
Casi la totalidad del pool de los cidos biliares es secuestrado por la vescula biliar y
seguido del ayuno nocturno es liberado al duodeno con la primera comida del da. La
capacidad normal de la vescula biliar es de 30 a 50 mL de bilis. (1,9)

5

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Medicina Interna. 13ava Edicin Madrid, Espaa. Interamericanan Mc Graw-
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edicin. Barcelona. Espaa.
11. Webters Medical Desk Dictionary. 1986. Merriam-Webters Ins Publisher. USA.
12. Tierney L. Manual de diagnstico y tratamiento. 1998. 33va edicin. Editorial El
Manual Moderno. Mxico.

6

INSUFICIENCIA HEPTICA

Hallazgos de Laboratorio

Cuando se sospecha de una alteracin de la funcin heptica se indican una serie de
exmenes, normalmente todos a la vez, como lo son la determinacin de los niveles de las
aminotransferasas (alanina y aspartato transferasa), fosfatasa alcalina, bilirrubina srica
total y bilirrubina directa y albmina as como la determinacin del tiempo de protrombina.
(1,14) Los resultados de dichas pruebas sirven para determinar si se est ante una
anormalidad hepatocelular o de tipo colestsico y ayuda a diferenciar entre un proceso
agudo o crnico y si se trata ya sea de una cirrosis o de una insuficiencia heptica. (1,14)

La relacin entre aspartato transferasa y la alanina transferasa, AST y ALT, en suero puede
ser til para el diagnstico diferencial. En la mayor parte de lesiones hepticas agudas dicha
relacin es igual o menor a 1, mientras que en hepatitis alcohlica tpicamente es superior a
2. La elevacin puede resultar en parte por la deficiencia de piridoxina, que con frecuencia
complica el alcoholismo crnico; el piridoxil-5-fosfato es un coenzima requerida por ambas
aminotransferasas, pero la sntesis de ALT es inhibida en mayor grado por dicha deficiencia
que la de AST. Adems, el alcohol causa dao mitocondrial, lo que libera la isoenzima de
AST. (21)

Una vez excluidos el abuso de alcohol, una relacin por encima de 1 asociada a enfermedad
heptica conocida puede sugerir la presencia de cirrosis. (21)
Otra entidad, mucho menos comn, que se acompaa de incremento desproporcionado de
AST en comparacin con ALT es la enfermedad de Wilson, siendo una relacin AST ALT
de ms de 4, en el contexto clnico apropiado, altamente sugestiva de enfermedad
fulminante. (21)
En pacientes asintomticos, las elevaciones leves de ALT y AST pueden ser debidas a
abuso de alcohol, hepatitis B, hepatitis C u otros posibles diagnsticos.

Tomado de Iladiba online

7
Reciententemente, ha sido reportado un nuevo marcador de lesin hepatocelular. Se trata de
la enzima destoxificante glutatin S-transferasa a 1-1 (GSTA1-1), que cataliza la adicin de
glutatin a varios xenobiticos. La enzima est presente en el citosol de hepatocitos. (21).
La concentracin de GSTA1-1 parece ser un marcador ms especfico, pues la enzima es
rpidamente liberada en gran cantidad tras lesin hepatocelular aguda: debido a la vida
media plasmtica corta (menos de 1 hora), sus valores siguen un patrn temporal ms
exacto de lesin y recuperacin que aquellos de AST, cuya vida media es de 17 horas. Esto
ha sido comprobado en hepatitis viral, txica, inducida por medicamentos e hipoxia. (21)

Marcadores de funcin heptica

Bilirrubina

Resulta de la ruptura enzimtica del grupo hem. La bilirrubina no conjugada se une a cido
glucurnico en hepatocitos (conjugacin) para aumentar su solubilidad en agua y es
transportada rpidamente en la bilis. Los niveles sricos de bilirrubina conjugada no
aumentan hasta que el hgado ha perdido al menos la mitad de su capacidad excretora, por
lo que un paciente puede presentar obstruccin del conducto heptico derecho o izquierdo
sin incremento en la bilirrubina. (1,12,21)

Puesto que la secrecin de bilirrubina conjugada a la bilis es muy rpida en comparacin
con el paso de conjugacin, las personas sanas casi no presentan niveles detectables de
bilirrubina conjugada. La hepatopata altera dicha secrecin, por lo que la bilirrubina
conjugada es filtrada en la orina, siendo su hallazgo un indicador sensible de valores sricos
elevados de bilirrubina conjugada. (21).

Albmina

Si bien la cifra srica de albmina puede servir como ndice de capacidad sinttica del
hgado, varios factores influyen en su interpretacin. El hgado puede producir albmina a
dos veces la tasa basal normal y as compensar de forma parcial una disminucin de la
capacidad de sntesis o prdidas aumentadas. Por otra parte, la vida media plasmtica de la
albmina es de 3 semanas, por lo que las concentraciones sricas cambian lentamente en
respuesta a alteraciones de la sntesis. Adems, puesto que dos terceras partes de la cantidad
corporal de albmina estn localizadas en el espacio extravascular extracelular, cambios en
dicha distribucin pueden alterar los valores sricos. (12,21)

En la prctica, pacientes con bajos niveles circulantes de albmina, sin otras alteraciones de
las pruebas hepticas, muy probablemente muestran una causa no heptica del hallazgo,
como proteinuria o enfermedad inflamatoria aguda o crnica (quemaduras, trauma, sepsis,
enfermedades reumticas activas, malnutricin). (5,8,21)

8

Tiempo de protrombina

El hgado sintetiza los factores de coagulacin II, V, VII, IX y X. El tiempo de protrombina
(PT) no se altera hasta que ms de 80% de la capacidad sinttica del hgado se pierde, lo
que lo hace un marcador relativamente insensible de disfuncin heptica. Sin embargo,
puesto que factor VII tiene vida media de slo 6 horas, es sensible a cambios rpidos en la
funcin heptica, siendo til para el seguimiento en pacientes con falla heptica aguda.
(5,7,12,21)
La prolongacin del PT puede resultar por deficiencia de vitamina K, la cual ocurre
usualmente en pacientes con colestasis crnica o malabsorcin de grasas. La administracin
de vitamina K (5 mg/da subcutneos durante 3 das) es la forma ms prctica de excluir
dicha deficiencia. (5,7,12,21)

Amonio

Si bien el amonio contribuye a la encefalopata heptica, sus niveles son ms altos en
cerebro que en sangre, por lo que no se correlacionan con el estado mental. As, no es
infrecuente encontrar niveles de amonio normales en sujetos con coma heptico. (14,19,21)
Las cifras de amonio, que deben determinarse en sangre arterial, pues la concentracin
venosa puede elevarse por el metabolismo muscular de aminocidos, son ms tiles para
evaluar pacientes en coma de origen desconocido. (19,21)

Ultrasonido

El ultrasonido normal muestra ecogenicidad mixta con clara visualizacin de las venas
porta, hepticas y cava inferior, as como de la aorta. As mismo, puesto que pueden
observarse los conductos biliares intrahepticos, heptico derecho e izquierdo, el comn y
la vescula. Es el mtodo de eleccin para la evaluacin de colestasis. (8,19,21) Lesiones
focales de 1 cm de dimetro o menos pueden identificarse en el ultrasonido, as como
quistes simples o hidatdicos. Las neoplasias malignas pueden aparecer como reas hiper o
hipoecoicas con un borde claro o un patrn infiltrativo y cuando muestran necrosis se
asemejan a quistes o abscesos. (6,19,21) La enfermedad difusa del hgado es ms difcil de
detectar con ultrasonido, si bien pueden estar presentes ecos caractersticos de hgado graso,
as como borde heptico mal delimitado, lo que junto con ecogenicidad irregular del
parenquima apoyan el diagnstico de cirrosis. (6,21)

Otras Pruebas

Otras pruebas de laboratorio como la determinacin de la -glutamil transpeptidasa (GGT)
pueden ser tiles para definir si la elevacin de los niveles de fosfatasa alcalina se deben a
enfermedad heptica, la serologa ayuda a definir el tipo de virus involucrado en un cuadro
de hepatitis; los marcadores autoinmunes son tiles instrumentos diagnsticos de la cirrosis
biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales), de la colangitis esclerosante (anticuerpos

9

citoplasmticos antineutrfilos perifricos, pANCA), hepatitis autoinmune (anticuerpos
antinucleares, microsomales y anti msculo liso). (1,14)

Hepatotoxicidad inducida por drogas

Hepatitis inducida por drogas

La lesin heptica puede darse a consecuencia de la inhalacin, ingestin o administracin
parenteral de una gran cantidad de agentes qumicos y farmacolgicos. stos incluyen
toxinas utilizadas industrialmente como el tetracloruro de carbono, tricloroetileno y el
fsforo amarillo, as como las toxinas provenientes de ciertas especies de Amanita y
Galerina (hongos hepatotxicos) y ms comnmente agentes farmacolgicos utilizados
como terapia medicamentosa de diversas patologas. (1,14,16,20) Es esencial cuestionar al
paciente que presente alteracin de las pruebas de la funcin heptica sobre la exposicin a
qumicos, ya sea utilizados en el trabajo o a alguna terapia medicamentosa que est
tomando o haya tomado con anterioridad, as como la ingesta de OTC o medicamentos de
venta libre sin prescripcin. (1,14) Las drogas hepatotxicas pueden alterar la funcionalidad
del hepatocito por accin de un intermediario metablico (metabolito activo) o por la
generacin de radicales libres que causen perooxidacin de los lpidos de membrana del
hepatocito. (1,14,16,20)

Alternativamente, la droga o sus metabolitos pueden distorsionar la membrana celular o
bloquear una o varias vas bioqumicas o alterar la integridad celular. (1,14)
Tales lesiones pueden desencadenar en la necrosis de los hepatocitos; lesionar los
conductos biliares, producir colestasis o bloquear el movimiento de lpidos, inhibir la
sntesis de protenas o deteriorar la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos, resultando
en la acumulacin de la grasa o estatosis. (1,14)

En general, las sustancias hepatotxicas se clasifican en dos tipos: (16,20)

1. Hepatotxicos directos
Las toxinas directas producen hepatotoxicidad de forma casi predecible en individuos
expuestos al agente nocivo y es dosis dependiente. (1,14,16)
El perodo de latencia entre la exposicin y la lesin heptica es usualmente corto, a
menudo horas, aunque las manifestaciones clnicas pueden tardar de 24 a 48 horas en
hacerse evidentes. (1,14) as hepatotoxinas directas producen anormalidades morfolgicas
que son caractersticas y reproducibles para cada toxina. La lesin heptica, la cul es solo
una etapa de la toxicidad producida por las hepatotoxinas directas, puede pasar inadvertida
hasta la aparicin de ictericia. (1,14)

2. Hepatotxicos idiosincrticos
Con las reacciones idiosincrticas, la ocurrencia de hepatitis es usualmente infrecuente e
impredecible, la respuesta es no dosis dependiente, y puede ocurrir en cualquier momento
durante o algn tiempo despus de la exposicin a la droga. (1,14)
Las manifestaciones extrahepticas de hipersensibilidad, tales como rash, artralgias, fiebre,
leucocitosis y eosinofilia, ocurren en cerca de una cuarta parte de los pacientes que

10

producen una reaccin idiosincrtica hepatotxica; sta observacin y lo poco predecibles
que son las reacciones idiosincrsicas contribuyen a la hiptesis de que ste tipo de
reacciones estn mediadas por un mecanismo inmunolgico. (1,14,16,20)
Evidencia ms reciente, sugiere que en la mayora de los casos, an las reacciones
idiosincrticas producen hepatotoxicidad de forma directa, pero sta se produce por un
metabolito del compuesto original. La mayora de estos metabolitos son producidos en el
hgado a partir de la molcula intacta. An los prototipos de txicos que se saben
productores de reacciones idiosincrticas, como el halotano y la isoniazida, asociados
frecuentemente con manifestaciones de hipersensibilidad, se sabe que estn mediadas por
metabolitos txicos que daan las clulas hepticas de forma directa. (1,14) Algunas
autoridades en el tema clasifican las reacciones idiosincrticas en reacciones de
hipersensibilidad o alrgicas y reacciones metablicas. A pesar de muchas excepciones
inusuales, una verdadera etiologa alrgica es difcil de sustentar en la mayora de los casos
de lesin heptica inducida por una reaccin idiosincrtica a alguna droga. (1,14)

Las reacciones idiosincrticas producen un patrn morfolgico, el cual es mucho ms
variable que el producido por txicos directos; un determinado agente es capaz de producir
varios tipos de lesiones, aunque cierto patrn tiende a predominar. (1,14) No todas las
reacciones adversas que afectan el hgado pueden ser clasificadas como txicas o
idiosincrticas. Por ejemplo, los anticonceptivos orales, los cuales combinan estrgenos y
progestgenos, pueden provocar una alteracin de las pruebas de funcin heptica y
ocasionalmente ictericia. Sin embargo no se presenta necrosis del tejido ni alteracin en las
grasas y las manifestaciones de hipersensibilidad normalmente estn ausentes, por lo que la
susceptibilidad a desarrollar colestasis como consecuencia del uso de anticonceptivos orales
pareciera estar determinada genticamente. (1,14)
La relacin entre el uso de una droga determinada y el desarrollo de lesin heptica puede
ser difcil de establecer. La relacin es mucho ms convincente para las hepatotoxinas
directas, las cuales producen insuficiencia heptica con mayor frecuencia luego de un corto
tiempo de latencia. Las reacciones idiosincrticas pueden ser reproducidas por reexposicin
a la droga o al alergeno despus de un perodo asintomtico, si resulta en la recurrencia de
los signos, sntomas y de las anormalidades morfolgicas y bioqumicas. Sin embargo,
debido a la severidad de las reacciones que puedan presentarse la reexposicin a stos no es
ticamente viable muchas veces. (1,14)

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad heptica inducida por frmacos est ampliamente
sustentado a excepcin de la toxicidad inducida por el acetaminofn. En el caso de
pacientes con hepatitis fulminante a causa de hepatotoxicidad por drogas, el transplante de
hgado es de consideracin. La suspensin del tratamiento es indicativo a la primera seal
que evidencie una reaccin adversa. En el caso de las toxinas directas, el cuidado del
hgado no debe distraer la atencin de otros rganos vitales como el rin, por ejemplo.
(11,13)
A continuacin se describen los patrones de reacciones adversas que siguen algunas drogas
prototipo. (11,15)

11

Acetaminofn (Toxina Directa)

El acetaminofn es uno de los medicamentos de mayor formulacin en el mundo; debido a
su carcter analgsico, es empleado como frmaco de primera lnea para controlar una
amplia gama de trastornos relacionados con dolor agudo, desde cefaleas hasta dolores
postoperatorios. (13,15,17) Habitualmente, el uso de acetaminofn se ve restringido en
poblaciones especiales de pacientes, teniendo en cuenta su potencial efecto hepatotxico. El
efecto se produce por un metabolito que aunque en pequeas cantidades, debe ser
conjugado para evitar dicha complicacin. (4)

El acetaminofn causa necrosis heptica cuando se ingiere en altas cantidades en intentos
suicidas o por causa accidental en nios. Una dosis nica de 10 a 15 g, a veces menos,
puede producir evidencia clnica de lesin heptica. Una enfermedad fulminante y de
pronstico fatal se asocia con la ingesta de 25 g o ms. (1,14) Nuseas, vmito, diarrea,
dolor, abdominal y shock son manifestaciones tempranas que se presentan de 4 a 12 horas
despus de la ingesta. De 24 a 48 horas despus, cuando stas manifestaciones han cesado,
la lesin heptica es aparente. La insuficiencia orgnica as como las mximas
anormalidades no son evidentes hasta 4 a 6 das despus de la ingesta y los niveles de
aminotransferasas alcanzan valores de 10 000 unidades. La insuficiencia renal y la afeccin
miocrdica pueden estar presentes. (1,14,17)

En el hgado el acetaminofn es metabolizado por la enzima citocromo P450 2E1, a un
subproducto hepatotxico llamado N-acetil-benzoquinona-imida (NABQI). La NABQI es
conjugada en condiciones normales con el glutatin, el cual tiene un efecto hepatoprotector
porque desoxigena al metabolito y lo hace inocuo, lo transforma en cido mercaptrico, el
cual es hidrosoluble y es excretado va renal. (1,13,14)

Cuando las cantidades de NABQI son excesivas o los niveles de glutatin son muy bajos,
no hay suficiente glutatin para unir NABQI, por lo que sta se une de forma covalente con
las macromolculas de hepatocito. ste proceso mediante el cul se genera la necrosis de
los hepatocitos, el mecanismo y la secuencia precisa son desconocidos. (1,14) La lesin
heptica puede verse potenciada por el consumo previo de alcohol u otras drogas o
frmacos o por condiciones especiales, como la inanicin, que reducen los niveles del
glutatin heptico. La cimetidina inhibe la citocromo P450 y por tanto tiene el potencial de
reducir la sntesis del metabolito txico. (13) El alcohol por el contrario induce la
citocromo P450 2E1, y consecuentemente aumenta los niveles del metabolito. Niveles
aumentados de la NABQI son producidos en alcohlicos crnicos tras la ingesta de
acetaminofn. En adicin a lo anterior, el alcohol suprime la produccin del glutatin
heptico. Por lo tanto, en alcohlicos crnicos, la dosis txica de acetaminofn puede ser
tan baja como los 2 g y se debe prevenir a los pacientes alcohlicos sobre los peligros que
representan an las dosis usuales de la droga para ellos. (1,14)

12

Efectos de acetaminofn sobre la funcin heptica en pacientes alcohlicos

Una de las poblaciones con restriccin la constituyen los pacientes alcohlicos, quienes
frecuentemente se hacen ajustes o se cambian los tratamientos. Con el objetivo de poner en
evidencia la relacin del acetaminofn en pacientes alcohlicos con la falla heptica, un
grupo de investigadores en Denver realiz un estudio de control con una poblacin de 201
personas (alcohlicos en proceso de rehabilitacin), 102 recibieron acetaminofn en dosis
de 4g da, mientras que el grupo restante recibi placebo. (4)
El control se realiz mediante la determinacin de los niveles de enzimas hepticas, INR y
pruebas renales.

Tanto los niveles de aspartato-aminotransferasa como alanin-animotransferasa presentaron
un leve aumento sin sobrepasar el lmite de 200 U/L; curiosamente el aumento se dio en los
dos grupos, llegando inclusive el grupo placebo a mostrar los mayores niveles. Una
explicacin a tal respuesta puede estar relacionada con el antecedente de consumo de
frmacos que favorecen la actividad de la isoenzima CYP2E1, responsable directa de la
formacin del metabolito hepatotxico. (4,13)

Concluyen los autores que con los datos presentados no hay evidencia para guardar algn
tipo de restriccin con el uso de acetaminofn en pacientes alcohlicos. (4)
A pesar de los resultados de ste estudio existen muchos otros que aseguran la mayor
toxicidad inducida por la droga (acetaminofn) y de su mayor efecto hepatotxico en
pacientes con historia de etilismo, razn por la cual se debe procurar evitar la
administracin de acetaminofn en pacientes alcohlicos.

Tratamiento

La sobredosis de acetaminofn se trata con lavado gstrico, medidas de soporte y
administracin oral de carbn activado o colestiramina para prevenir la absorcin de los
residuos de la droga. Ninguna de sta medidas parecen ser efectivas si se dan 30 minutos
despus de la ingesta del acetaminofn. De procederse con ella, el lavado gstrico debe
realizar anterior a la administracin de cualquier otro agente por va oral. (1,14) En
pacientes con niveles plasmticos de acetaminofn superiores a los 200 g/mL medidos 4
horas despus de la ingesta o mayores a los 100 g/mL a las 8 horas despus, la
administracin de compuestos de sulfhidrilo (cisteamina, cistena o N-acetilcistena)
pareciera reducir la severidad de la necrosis heptica. stos agentes actan aportando un
sitio de unin para el metabolito txico del acetaminofn o estimulando la sntesis de
glutatin heptico. (1,14)

La terapia debe iniciarse en las siguientes 8 horas despus de la ingestin, pero podran ser
efectivas incluso hasta unas 24 a 36 horas despus de la sobredosis. La administracin
posterior de compuestos de sulfhirilo es de valor desconocido. El uso de rutina de la N-
acetilcistena ha reducido la ocurrencia de fatalidades en la hepatotoxicidad del
acetaminofn. (1,14,17)

13

Una dosis de carga de 140 mg/kg est indicada seguida de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar de 15 a 20 dosis. (1,14,17)
Los sobrevivientes de una sobredosis con acetaminofn usualmente no presentan secuelas
hepticas. En algunos pacientes sin embargo, la administracin prolongada o repetida de
acetaminofn, an en dosis teraputicas conlleva al desarrollo de hepatitis crnica y
cirrosis. (1,14)

Halotano (Reaccin Idiosincrtica)

La administracin de halotano, un agente anestsico que es estructuralmente similar al
cloroformo, resulta en la produccin de necrosis heptica severa en una pequea proporcin
de individuos, muchos de los cuales han estado expuestos al mismo agente con
anterioridad. (11,17)

La falla heptica en humanos es rara y la lesin heptica aparece con cierto retraso, por lo
que se sospecha que el halotano acta como una toxina indirecta o mejor dicho como un
agente sensibilizante. Sin embargo, las manifestaciones de hipersensibilidad se han visto
en menos de un 25% de los casos. Una predisposicin gentica que conlleva a una
reactividad metablica idiosincrtica ha sido postulada como el principal mecanismo por el
cual se produce hepatotoxicidad con el halotano. Los adultos, las personas obesas y las
mujeres son ms susceptibles. (1,14,16,20)

En la semana siguiente a la administracin de halotano aparecen algunos sntomas como
fiebre, leucocitosis moderada y eosinofilia. La ictericia se nota usualmente de 7 a 10 das
despus de la exposicin, pero podra presentarse antes en los pacientes expuestos
previamente a la droga. Las nuseas y vmito podran preceder a la aparicin de la ictericia.
(1,14) La hepatomegalia es leve muchas veces, pero la suavidad del tejido heptico es
comn. Los niveles de las aminotransferasas sricas estn elevados. (1,13,14) Se
desconoce con certeza la probabilidad de desarrollar hepatitis por la exposicin a halotano,
pero se estima que de un 20 a un 40% de los casos presentan afeccin severa del hgado. (1)
Se recomienda que en pacientes expuestos con anterioridad al halotano y en los cuales se
hayan presentado sntomas como fiebre intermitente o ictericia no reciban ste agente
anestsico otra vez en el futuro. (1,14)
Igualmente, los pacientes que reaccionen al halotano no deben exponerse al metoxifluorano
debido a las reacciones cruzadas que puedan ocurrir entre ambos agentes. Agentes
anestsicos de generaciones ms recientes son hidrocarburos halogenados que han
sustituido el uso de halotano, excepto en raras ocasiones. Su uso est asociado con un
menor riesgo de hepatotoxicidad. (1,14)

Metildopa (Reaccin txica directa e idiosincrtica)

La metildopa es un agente antihipertensivo, el cual ha producido leves alteraciones en las
pruebas hepticas en cerca de un 5% de los pacientes tratados con la droga.

14

En menos de un 1% de los pacientes, la lesin heptica produce hepatitis crnica o viral o
en raras ocasiones puede provocar una reaccin colestsica la cual se presenta de 1 a 20
semanas despus de iniciar la terapia con metildopa.

En el 50% de los casos, el intervalo entre el inicio de la terapia y la aparicin de los
sntomas es menor a 4 semanas. Un prodormo de fiebre, anorexia y malestar se puede
presentar unos das antes de la aparicin de ictericia. Rash, linfadenopata, artralgia y
eosinofilia son raros. (1,13) En aproximadamente el 15% de los pacientes con
hepatotoxicidad por metildopa, la clnica se traduce como una hepatitis crnica de
moderada a severa con o sin necrosis y cirrosis macronodular. El desorden es reversible
una vez que se descontina la terapia con la droga. (1,13)

Isoniazida (Toxina directa y Reaccin Idiosincrtica)

En un 10% de los pacientes que inician terapia antituberculosa con el antifmico isoniazida,
es comn la elevacin de las aminotransferasas despus de las primeras semanas de terapia.
Esto pareciera representar una respuesta adaptativa un metabolito txico de la droga. Se
contine o no la terapia con isoniazida los valores de las enzimas hepticas vuelven a la
normalidad despus de algunas semanas. En cerca de un 1% de los pacientes, se puede
desarrollar una enfermedad que es indistinguible de la hepatitis viral; aproximadamente la
mitad de stos casos se presentan en los primeros 2 meses del tratamiento mientras que la
enfermedad clnica puede tardar varios meses en desarrollarse. (1,14,16)

Los cambios morfolgicos observados en la biopsia son similares a los que se observan en
una hepatitis viral o necrosis heptica. Solo un 10% de los casos son fatales. Las lesiones
hepticas importantes estn relacionadas con la edad, aumentando su severidad despus de
los 35 aos. La mayor frecuencia se da en pacientes mayores de 50 aos y la menor en
pacientes menores de 20 aos. La hepatotoxicidad de la isoniazida se ve potenciada por el
uso concomitante de alcohol y de rifampicina, frmaco que se usa concomitantemente con
la isoniazida en la teraputica antituberculosa. (1,11,13)
La fiebre, rash, eosinofilia y otras manifestaciones alrgicas a la droga son inusuales. Un
metabolito de la isoniazida llamado acetilhidrazina podra ser el responsable de la lesin
heptica y los acetiladores rpidos podran estar ms propensos a sufrir tales lesiones. Un
cuadro que asemeja la hepatitis crnica se ha visto en unos pocos pacientes. (1,14,20)

Valproato Sdico (Toxico directo y Reaccin idiosincrtica)

El valproato de sodio, un anticonvulsivante utilizado en el tratamiento del petit mal y otros
desrdenes epilpticos, ha sido asociado con el desarrollo de hepatotoxicidad severa, en
raras ocasiones de pronstico fatal y predominantemente en nios pero tambin en adultos.
(1,15)
En cerca de un 45% de los pacientes tratados con valproato de sodio se han observado
elevaciones asintomticas de las aminotransferasas sricas. Los cambios adaptativos no
parecieran tener implicaciones clnicas importantes. A pesar de la continuacin de la
terapia, no se han observado agravaciones de la toxicidad heptica. (1,14)

15

En casos raros donde se hace evidente ictericia acompaada de encefalopata y falla
heptica, el examen del tejido heptico revela grasa microvesicular y necrosis. Los
conductos biliares tambin podran verse afectados. Tal parece que el valproato sdico no
es txico por accin directa, sino por accin de uno de sus metabolitos llamado, cido 4-
pentenoico. (1)

Fenitona (Reaccin Idiosincrtica)

La fenitona, especficamente la difenilhidantona es un pilar en el tratamiento de los
desrdenes convulsivos, el cual ha sido asociado en raras ocasiones con el desarrollo de
lesiones hepticas similares a las producidas por la hepatitis, las que muchas veces
conllevan al desarrollo de una insuficiencia heptica fulminante. (1,13)

En muchas personas la hepatitis es asociada con fiebre, linfadenopata rash (sndrome de
Steven Johnson o dermatitis exfoliativa) leucositosis y eosinofilia, lo que sugiere una
hipersensibilidad mediada por un mecanismo inmunolgico. A pesar de stas observaciones
las reacciones metablicas idiosincrticas podran tambin ser responsables de la lesin
heptica. (1)
En el hgado, la fenitona es convertida por el citocromo P450 a diversos metabolitos uno
de los cuales se conoce como xido de areno, el cual es luego metabolizado por la enzima
conocida como epxido hidrolasa. Un defecto gentico o adquirido en la actividad de dicha
enzima podra permitir la unin covalente del xido de areno a las macromolculas
hepticas conllevando a la lesin de los hepatocitos. Sin importar el mecanismo por el cual
se produzca la lesin heptica, sta se hace evidente dentro de los primeros 2 meses despus
de iniciada la terapia con fenitona. (1,14)

La lesin histolgica por uso de la fenitona es muy semejante a la producida por una
hepatitis viral. En raras ocasiones la lesin de los conductos biliares podra ser un rasgo
sobresaliente en la hepatotoxicidad por fenitona. Se han observado elevaciones
asintomticas de las aminotransferasas y de la fosfatasa alcalina en pacientes en tratamiento
con fenitona por largo tiempo. stas alteraciones en la funcionalidad heptica se cree
pueden estar provocadas por la potente actividad inductora enzimtica de la droga y son
reforzadas histolgicamente por la inflamacin de los hepatocitos en ausencia de actividad
necroinflamatoria o evidencia de insuficiencia heptica crnica. (1)

Clorpromazina (Reaccin Colestsica Idiosincrtica)

En cerca del 1% de los pacientes en tratamiento con clorpromazina, colestasis intraheptica
con ictericia se desarrolla entre la primera y la cuarta semana de tratamiento. En raras
ocasiones se ha reportado ictericia despus de una sola exposicin a la droga. Las
reacciones ausentes de ictericia son frecuentes. (1,11) El inicio de los sntomas puede ser
abrupto, rash, artralgias, linfadenopata, nuseas, vmito y dolor epigstrico. El prurito
precede la aparicin de ictericia, coloracin oscura de la orina y heces ligeras. La
eosinofilia e hiperbilirrubinemia conjugada pueden presentarse. Se han observado niveles
moderadamente elevados de los niveles de las aminotransferasas (100-200 unidades).
(1,13,15,20)

16

La ictericia y el prurito usualmente cesan despus de 4 a 8 semanas de la interrupcin del
tratamiento sin dejar secuelas. La coletiramina puede ser efectiva para tratar el prurito. En
un pequeo nmero de pacientes la ictericia puede prolongarse de meses a aos. (1)

Amiodarona (Txico Directo y Reaccin Idiosincrtica)

Del 15 al 50% de los pacientes en tratamiento con ste potente agente antiarrtmico, sufren
una elevacin de los niveles de las aminotransferasas, los cuales permanecen estables o
disminuyen un poco despus de la suspensin de la terapia. Dicha alteracin puede aparecer
das o meses despus del inicio del tratamiento. Una proporcin de los individuos con los
niveles de aminotransferasas elevados tienen adems hepatomegalia y enfermedad heptica
clnicamente importante que se desarrolla en menos del 5 % de los pacientes. (1,14)

Tanto la droga como su principal metabolito, desetilamiodarona, se acumulan en el interior
de los lisosomas de los hepatocitos, la mitocondria y en el epitelio de los conductos biliares.
La elevacin de las aminotransferasas es un efecto comn de hepatotoxicidad, el cual es
dosis dependiente. (13,20)

La lesin heptica es similar a la que se produce en el paciente alcohlico; la enfermedad
heptica pseudoalcohlica, puede variar desde esteatosis hasta infiltracin neutrfila que
asemeja hepatitis y cirrosis. (1)ste tipo de lesiones hepticas parecieran tener un origen
metablico idiosincrsico que permiten la generacin de metabolitos hepatotxicos. Debido
a la larga vida media de la amiodarona, la lesin heptica puede prolongarse por meses an
despus de descontinuar la terapia con la droga. (1)

Eritromicina (Reaccin Colestsica Idiosincrtica)

El efecto adverso ms importante asociado con el uso de eritromicina y el cual es ms
comn en nios, es la infrecuente reaccin colestsica. Aunque la mayora de stas
reacciones han sido asociadas con el estolato de eritromicina, otras eritromicinas podran
tambin ser responsables. (1)

La reaccin colestsica normalmente inicia durante la segunda o tercera semana de terapia
e incluye nuseas, vmito, fiebre y dolor abdominal del cuadrante superior derecho del
abdomen, ictericia, leucocitosis y niveles moderadamente elevados de las
aminotransferasas. La clnica puede asemejar una colecistitis aguda o una colangitis
bacteriana. Los sntomas y los hallazgos de laboratorio usualmente desaparecen con unos
das de suspensin de la droga y no se han encontrado evidencias de enfermedad heptica
crnica. El mecanismo por el cual se produce la hepatotoxicidad an se desconoce con
certeza. (1,14)

17

Anticonceptivos Orales (Reaccin Colestsica)

La administracin de anticonceptivos orales combinados produce colestasis intraheptica
acompaada con prurito e ictericia en un pequeo nmero de pacientes semanas e incluso
meses despus de iniciada la terapia. (1)

Mujeres que presentaron ictericia idioptica durante el embarazo o prurito intenso o que
tienen un historial familiar de stos desrdenes son especialmente susceptibles. (1) La
biopsia revela colestasis con obstruccin biliar y coloracin de los hepatocitos por la
bilirrubina. La lesin es reversible con la suspensin del tratamiento. Los dos esteroides
parecieran actuar de forma sinergstica en la funcin heptica, aunque los estrgenos
parecieran ser los principalmente responsables. Los anticonceptivos orales estn
contraindicados en pacientes con una historia de ictericia gestacional recurrente. (1)

Trimetoprim-Sulfametoxazol (Reaccin Idiosincrtica)

sta combinacin antibitica es usada rutinariamente en el tratamiento de las infecciones de
tracto urinario y en profilaxis contra la neumona Pneumocystis carinii en individuos
inmunosupresos (trasplantados y pacientes con SIDA). (1)

Con el mayor uso de los anticonceptivos orales, su ocasional hepatotoxicidad se vuelve ms
frecuente. Las probabilidades son impredecibles, pero cuando se presenta, la
hepatotoxicidad por cotrimoxazol, normalmente sigue un perodo de latencia uniforme de
varias semanas y comnmente se acompaa de eosinofilia, rash y otros rasgos de
hipersensibilidad. (1)

La necrosis hepatocelular aguda predomina pero los rasgos cloestsicos son algo
frecuentes. Ocasionalmente, ocurre colestasis sin necrosis y muy rara vez se observan
lesiones hepticas de patrn colangioltico. (1)

En la mayora de los casos, la lesin es autolimitante, pero raras fatalidades han sido
reportadas. La hepatotoxicidad es atribuible al sulfametoxazol y a otras sulfonamidas,
podra tambin presentarse eosinofilia y granulomas. (1)

Esteroides Anablicos (Reaccin Colestsica)

En la mayora de los pacientes en terapia con stos agentes, usados teraputicamente en el
tratamiento de la insuficiencia de mdula sea y sin prescripcin mdica es utilizado por los
atletas para aumentar su rendimiento y maximizar su masa muscular, se desarrolla una leve
disfuncin heptica. (1)

Una disfuncin excretoria es el defecto predominante, pero el mecanismo preciso por el que
se produce se desconoce. La ictericia, la cual pareciera ser dosis dependiente, se desarrolla
en sola una minora de los pacientes u podra ser la nica manifestacin clnica de
hepatotoxicidad, aunque podran presentarse anorexia, nuseas y malestar general. El
prurito no es una caracterstica prominente. Los niveles de aminotransferasas son

18

usualmente inferiores a las 100 unidades y la fosfatasa alcalina es normal, levemente
elevada o en menos del 5% de los pacientes es de 3 ms veces superior al valor normal.
(1)

El anlisis histolgico revela colestasis sin inflamacin o necrosis. En algunos pacientes se
ha observado dilatacin y peliosis. La colestasis es reversible una vez que se suspende el
tratamiento, aunque la peliosis podra tener consecuencias fatales. Se ha reportado adems
una asociacin con adenoma y carcinoma hepatocelular. (1)

Estatinas (Reaccin idiosincrtica Hepatocelular y Colestsica)

Entre un 1 a 2 % de los pacientes tomando lovastatina, simvastatina, pravastatina,
fluvastatina o alguna de las estatinas de nueva generacin, drogas para el tratamiento de la
hipercolesterolemia, experimentan elevaciones irreversibles asintomticas de las
aminotransferasas. (1) Una hepatitis aguda que semeja cambios histolgicos producidos por
una hepatitis, as como la necrosis centrilobular y colestasis han sido descritas en muchos
casos. En una mayor proporcin elevaciones de las aminotransferasas se producen durante
las primeras semanas de terapia. Monitoreos cuidadosos, con pruebas de laboratorio deben
realizarse para diferenciar entre cambios transitorios de poca importancia y que no ameritan
la suspensin de la terapia y anormalidades ms profundas y de peores consecuencias en las
que la suspensin de la terapia est indicada. (1)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. http://www.harrisonsonline.com/ chapter 296.301, 02 julio 2002

2. Gastroenterology. 108: 1263-1279, abril, 1995

3. Journal de Pediatrics 126: 571-579, abril, 1995

4. Archives Internal Medicine 161: 2247-2252, octubre 8, 2001





9. Diccionario Mdico. 1990. 3 edicin. Masson S.A.Espaa. (Prstamo)

S.A.

19
11. Drug Information for the Health Care Professional (USP.DI). Volumen I 1996.
16
th

12. Ganong W. Fisiologa Mdica. 13 edicin. 1992. El Manual Moderno. Mxico.

13. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.1996. 9a Edicin.
Mxico,D.F.,Mxico. Editorial Mdica Panamericana.


15. Lacy C, Armstrong L, Goldman M y Lance L. Drug Information Handbook 2001-
2002. 9 edicin. Edicin Internacional. American Pharmaceutical Association. Lexi
Comp. USA.

16. Leikin J y Paloucek F. Poisoning & Toxicology Compendium. 1998. 1 edicin.
American Pharmaceutical Association. Lexi Comp. USA.

17. Martindale. The Complete Drug Reference. 1999 Ed. by. Parfitt, J.E.F. 32nd
Edition. London, England. The Pharmaceutical Press.


19. Tierney L. Manual de diagnstico y tratamiento. 1998. 1 edicin. Editorial El

20. Crdoba D, Toxicologa. 2001. 4 edicin. Editorial El Manual Moderno. Mxico.

21. http://www.iladiba.com/ artculo de fondo. pp 2-6, junio 2001.

20

ICTERICIA

GENERALIDADES

La ictericia es una pigmentacin amarillenta de la piel y de la esclertica o el blanco de los
ojos producida por valores anormalmente elevados de los pigmentos biliares en la sangre
especialmente bilirrubina. (1)

Los glbulos rojos viejos o con alteraciones se eliminan de la circulacin sangunea
principalmente a travs del bazo pero tambin a travs del sistema retculo endotelial
perifrico restante incluyendo las clulas hepticas de Kupffer. Durante este proceso la
hemoglobina, protena contenida en los glbulos rojos y responsable del transporte de
oxgeno, se transforma en bilirrubina. (1,2)

La bilirrubina es un pigmento biliar rojizo, producto final de la degradacin del hem, que
se encuentra formando parte de la bilis y en la vescula biliar. La bilirrubina puede hallarse
en la orina y en los tejidos orgnicos cuando hay ictericia. (17, 2) La ictericia resulta del
depsito de la bilirrubina en los tejidos y dicho depsito solo ocurre en presencia de
hiperbilirrubinemia srica, es decir, de una cantidad excesiva de bilirrubina en el suero, lo
cual es seal de enfermedad heptica o evidencia de algn desorden hemoltico pero esto es
menos comn.

Si se sospecha de ictericia de la esclertica un segundo sitio anatmico que se debe
considerar es debajo de la lengua. Conforme aumentan los niveles de bilirrubina la piel se
vuelve amarilla en pacientes de piel clara e incluso verde si el proceso es largo; el color
verde se debe a la transformacin de bilirrubina a biliverdina por una reaccin de
oxidacin. (2) Otras fuentes de bilirrubina adems del grupo prosttico de la hemoglobina,
son la mioglobina, el citocromo P450, y varias otras hemoprotenas. Sin embargo del 70 al
90% de la bilirrubina es derivada de la degradacin del hem de eritrocitos daados o
envejecidos (2). La bilirrubina llega al hgado donde es metabolizada y es excretada al
intestino como un componente de la bilis. Si se obstaculiza la excrecin de la bilirrubina, el
exceso de sta vuelve a sangre provocando ictericia. (1) La bilirrubina es transportada en
sangre unida a la albmina en virtud de su insolubilidad en medios acuosos como la sangre.
(2)

El aumento de los niveles de bilirrubina ocurre por un desbalance entre la produccin de la
bilirrubina y su aclaracin. (2) Las altas concentraciones de bilirrubina en sangre pueden
aparecer cuando por alguna enfermedad heptica o proceso inflamatorio las clulas
hepticas no pueden excretarla en bilis. (1) Otra causa de ictericia puede ser la obstruccin
de alguno de los conductos biliares que se hallan fuera del hgado por un clculo biliar o un
tumor. Tambin, aunque menos frecuente, sta alteracin puede ser producto de la
destruccin de gran cantidad de glbulos rojos, tal y como ocurre en la ictericia neonatal.
(1)

La produccin de bilirrubina es mayor en el neonato que en otras edades, porque tiene un
nmero mayor de eritrocitos y estos son ms lbiles que los del adulto. (16)

21

En el sndrome de Gilbert, los valores de bilirrubina aumentan ligeramente pero no lo
suficiente para provocar ictericia. sta afeccin a menudo hereditaria, suele diagnosticarse
con anlisis de funcin heptica pero no se acompaa de otros sntomas ni causa mayores
problemas. (1)

El diagnstico diferencial de la coloracin amarillenta de la piel es limitado. Adems de la
ictericia se debe de sospechar de carotenoderma, el uso de drogas como la quinacrina y una
excesiva exposicin a fenoles. La carotenoderma es una coloracin amarilla impartida a la
piel por la presencia de caroteno; lo que ocurre en individuos sanos que ingieren cantidades
excesivas de vegetales y frutas que contienen caroteno, tales como zanahorias, vegetales
con hojas, calabaza (ayote), melocotones y naranjas.(2,24)

En el caso de ictericia, la coloracin de la piel est uniformemente distribuida en todo el
cuerpo, en la carotenoderma el pigmento se concentra en las palmas de las manos, las
plantas de los pies, la frente y la regin nasolabial. (2) La carotenemia se presenta una vez
que el nio inicia su alimentacin con sopa de vegetales y se mantiene hasta los 3 aos
aproximadamente. No tiene ninguna importancia y no debiera llevar a cambiar las
costumbres alimentarias del nio.(24)

La quinacrina, una droga antiprotozoarios, causa una decoloracin amarillenta de la piel en
un 4 a 37% de los pacientes tratados con ella. A diferencia del caroteno la quinacrina puede
provocar la pigmentacin amarillenta de la esclera. (2,3)

SIGNOS Y SNTOMAS

En la ictericia tal y como lo indica su definicin, la piel y la esclertica de los ojos se torna
amarillenta. (1) Otro indicador del aumento de la bilirrubina srica puede ser la coloracin
oscura de la orina, debido a que la misma se excreta en su mayora por va renal (su forma
conjugada). Los pacientes con frecuencia refieren que la apariencia de la orina es de color
t o Coca Cola. (2) Pueden aparecer otros sntomas dependiendo de la causa de la
ictericia. Por ejemplo: inflamacin del Hgado (hepatitis), puede causar falta de apetito,
nuseas, vmitos y fiebre. (1)

TRATAMIENTO

Para determinar el tratamiento de la ictericia es indispensable estudiar la causa que la
produjo, por ejemplo si la misma es causada por una hepatitis viral, la sintomatologa ir
desapareciendo a medida que se vaya resolviendo el proceso. Si el problema es
consecuencia de una oclusin de un conducto biliar, se realiza tan pronto como se pueda
una intervencin quirrgica o una endoscopa (procedimiento que utiliza un tubo ptico
flexible) que permite la utilizacin de accesorios quirrgicos a fin de permeabilizar el
conducto biliar afectado. (1)

22

Fototerapia

La luz visible en el rango de 450 nanmetros (espectro azul-verde) convierte la bilirrubina
no conjugada en ismeros no txicos y solubles, adems estimula el flujo biliar y la
excrecin de bilirrubina en la bilis, mejorando al mismo tiempo la motilidad intestinal. (17)
La fotoisomerizacin de la bilirrubina aumenta en relacin directa a la irradiacin. En caso
que se indique fototerapia, antes de colocarla debern hacerse las pruebas de laboratorio
necesarias para dilucidar las causas de la hiperbilirrubinemia. La eficacia de la fototerapia
est influenciada por los siguientes factores: la energa o irradiacin de la luz de fototerapia
en el espectro azul, el espectro de luz entregado por la unidad de fototerapia determinado
por el tipo de fuente de luz, el rea de superficie del beb expuesta a la fototerapia. (17)

Es necesario vigilar el estado de hidratacin mientras el paciente se encuentra en
fototerapia y es importante mencionar que el mejor suplemento es la leche materna pues
inhibe la circulacin enteroheptica de la bilirrubina y ayudan a disminuir los niveles
sricos de la misma, as mismo, una buena hidratacin mejora la excrecin de los
fotoproductos de la bilirrubina. (17)

Exsanguneo-transfusin

No existe certeza acerca de los niveles especficos de bilirrubina total en los cuales est
indicada la exanguneo-transfusin. Al principio, si los niveles estn en el rango de
exanguneo-transfusin se recomienda fototerapia intensiva mientras se prepara todo para
realizar el procedimiento. La fototerapia intensiva debe producir una disminucin de 1 a 2
mg/dl de bilirrubina total en 4 a 6 horas, si no sucede esto y los niveles permanecen dentro
del rango de exanguneo-transfusin, los expertos recomiendan realizarla. La incapacidad
de la fototerapia intensiva para disminuir los niveles de bilirrubina total, sugieren
fuertemente la presencia de enfermedad hemoltica o de otro proceso patolgico que
amerite investigacin. (17)

Estos lineamientos aplican a recin nacidos sin signos de enfermedad o aparente
enfermedad hemoltica. Los recin nacidos que se encuentran clnicamente ictricos antes
de las 24 horas de vida, su estado se considera ictericia patolgica y requieren evaluacin
ms detallada. (17)

Produccin y metabolismo de la Bilirrubina

La bilirrubina, un pigmento tetrapirrlico, es un producto resultado de la ruptura o lisis del
hem (ferroprotoporfirina IX). Cerca del 70 al 80% de los 300 mg de bilirrubina producidos
por da se derivan de la ruptura la hemoglobulina contenida en glbulos rojos seniles. El
porcentaje restante proviene de la destruccin de clulas en mdula sea y de la lisis de
otras hemoprotenas en el organismo tales como la mioglobina y los citocromos. (2)

La sntesis de la bilirrubina se da en las clulas retculoendoteliales, principalmente en el
hgado y el bazo. La bilirrubina formada es insoluble en agua, razn por la cual para
transportarse en la sangre debe ser solubilizada. Lo anterior se hace posible unindose

23

mediante un enlace covalente reversible con la albmina. Una vez unida a la albmina la
bilirrubina sin conjugar es transportada al hgado, donde es captada por los hepatocitos libre
de la albmina, a travs de un mecanismo de transporte facilitado. (2)

Al llegar la bilirrubina al sinusoide heptico se desprende de la albmina por la gran
afinidad que tiene el hepatocito por la bilirrubina. En el citosol del hepatocito es captada en
sitios especficos por las protenas Y y Z. Estas protenas estn en cantidades muy
deficientes en el neonato durante los 3 a 5 das primeros das de vida. (16) La bilrrubina no
conjugada es unida a la protena Y. Inicialmente se pens que sta se trataba de un
transportador para facilitar el paso de la bilirrubina de la membrana sinusoidal al retculo
endoplsmico, pero ahora se sabe que disminuye la difusin citoslica de la bilirrubina y
reduce el retorno de la misma al suero. En el retculo endoplsmico la bilirrubina es
solubilizada por conjugacin con cido glucurnico, formando monoglucurnidos y
diglucurnidos de bilirrubina. (2) La bilirrubina conjugada difunde a travs de la membrana
canalicular donde es transportada a bilis por un mecanismo dependiente de energa que
involucra una protena transportadora de iones orgnicos. La bilirrubina conjugada
excretada a bilis llega al duodeno y pasa inalterada por el intestino delgado. La bilirrubina
conjugada no es capturada por la mucosa intestinal. Cuando la bilirrubina alcanza el leon
distal y el colon es hidrolizada a bilirrubina no conjugada por enzimas conocidas como -
glucurodinasas. (2)

Figura # 10.

Determinacin de la bilirrubina en suero

La concentracin normal de la bilirrubina srica es < 1 mg/dL. Mas del 30% de sta
(0.3mg/dL) corresponde a bilirrubina directa (bilirrubina conjugada). (2)
Algunos de los hallazgos, resultado del desarrollo de nuevas tcnicas distintas del mtodo
de van Bergh, se detallan a continuacin:

En pacientes sanos o en aquellos con el sndrome de Gilbert casi el 100% de
la biirrubina srica est en su forma no conjugada.
En pacientes con enfermedad hepatobiliar la concentracin total de
bilirrubina srica es menor que los valores arrojados por los mtodos diazo,
indicando la presencia de compuestos diazo positivos distinto de la
bilirrubina en pacientes con enfermedad hepatobiliar.
24
En pacientes con ictericia y enfermedad hepatobiliar, los monoglucurnidos
de bilirrubina predominan sobre lo diglucurnidos.
Parte de la fraccin de bilirrubina directa incluye a la bilirrubina unida
covelentemente a la albmina (fraccin delta o biliprotena) la cual es
principalmente importante en pacientes con colestasis o desrdenes
hepatobiliares. (2)

Debido a la larga vida media de la albmina (casi dos semanas), el aclaramiento de la
bilirrubina unida a la albmina del suero dura alrededor de 12 a 14 das en lugar de las 4
horas que constituyen la vida media de la bilirrubina sola. (2)
La unin a protenas plasmticas, tal como la albmina, explica como en pacientes con
hiperbilirrubinemia no se presentaba bilirrubinuria en su fase de recuperacin. Lo anterior
es debido a que gracias a la unin de la bilirrubina con la albmina, sta no puede ser
filtrada a travs del glomrulo renal y por tanto no se presenta en orina. (2)

La misma razn pareciera explicar por qu en pacientes con desrdenes hepatobiliares los
niveles sricos de bilirrubina disminuyen mas lentamente de lo esperado, a pesar de que en
apariencia su estado de salud est mejorando, la lentitud del proceso se debe a la larga vida
media de la albmina. (2)

Determinacin de la Bilirrubina en orina

La bilirrubina no conjugada se encuentra siempre unida a la albmina en plasma, no es
filtrada por el rin y no es excretada va renal. La forma conjugada de la bilirrubina en
cambio si sufre filtracin glomerular y la mayora es reabsorbida por el tbulo proximal
renal y una pequea fraccin excretada en la orina. (2) La bilirrubinuria es indicativo de
enfermedad heptica. (2)

Exmenes de laboratorio

Cuando se evala a un paciente con una ictericia inexplicable, hay una serie de pruebas de
laboratorio que se deben practicar, entre ellas la determinacin de los valores de las
enzimas hepticas, aminotranferasa, fosfatasa alcalina, as como los valores de la
bilirrubina total y de la bilirrubina directa, albmina y el tiempo de protrombina.

Los valores de las enzimas hepticas (alanina aminotrasferasa ALT, aspartato
amonitrasferasa AST y la alcalina fosfatasa) son de ayuda en el diagnstico diferencial
entre un proceso hepatocelular y uno colestsico. (2)

25

Un elevado valor de la albmina puede sugerir un proceso crnico tal como una cirrosis o
un cncer. Un valor normal es indicativo de un proceso ms agudo como podra ser una
hepatitis viral o una coledocolitiasis. (2) Un valor elevado del tiempo de protrombina
implica la deficiencia de vitamina K o una severa disfuncin hepatocelular. Lo anterior se
puede corroborar si tras la administracin parenteral de vitamina K, el tiempo de
protrombina no se corrige (2).

Existen mltiples patologas que pueden producir ictericia o coloracin amarillenta de la
piel, algunas de ellas se enuncian a continuacin:

Intraheptica

Hepatitis Viral
Hepatitis A,B,C y E
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simplex
Alcohol
Toxicidad asociada a Drogas
Predecible o dosis dependiente (Acetaminofn)
Impredecible o idiosincratica (Isoniazida)
Toxinas ambientales
Cloruro de vinilo
T de Jamaica bush ( alcaloides de pirrolizidina)
Setas silvestres (Amanita phalloides o verna)
Enfermedad de Wilson
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Nutricin parenteral total
Sepsis no hepatobiliar
Colestasis post operatoria
Sndrome paraneoplsico
Hepatitis Autoinmune

Extrahepticas

Malignidades:
Colangiocarcinoma
Cncer pancretico
Cncer de la vescula biliar
Benignidades
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante primaria
Pancreatitis crnica
Colangiopata asociada al SIDA

26

ICTERICIA NEONATAL

Todos los neonatos desarrollan niveles elevados de bilirrubinas sricas en un grado mayor o
menor, en la primera semana de vida. Esto es debido a una produccin aumentada
(destruccin acelerada de eritrocitos), disminucin del metabolismo de la bilirrubina
(insuficiencia transitoria de las enzimas hepticas) y aumento de la reabsorcin de la
bilirrubina (circulacin enteroheptica). (22)

La ictericia supone un motivo frecuente de consulta en las primeras semanas de vida,
disminuyendo su frecuencia con la edad. Estos nios se pueden dividir en dos grandes
grupos, segn que la elevacin de la bilirrubina sea a partir de su forma indirecta (BRI) o de
su forma directa o conjugada (BRD). (16-22) El aumento moderado de los niveles de
bilirrubina no lleva consigo mayores complicaciones al estado de salud de un neonato y es
un trastorno que por lo general se resuelve por s solo en el transcurso de algunos das sin
embargo si la cantidad de bilirrubina es muy abundante, se puede afectar el cerebro. (17-22)

ICTERICIA FISIOLGICA

La ictericia fisiolgica tanto en el nio como en el adulto ocurre tanto por aumento de la
produccin de los eritrocitos (hemlisis fisiolgica) como por inmadurez fisiolgica.
Habitualmente se inicia al 2-3 da, prolongndose hasta el 7-10 da. Suelen ser cifras
moderadas (< 15 mg %), manteniendo en todo momento buen estado general, no hay
alteraciones en el desarrollo, las heces y la orina tienen un aspecto normal y el hematocrito
es estable. No puede ser considerada fisiolgica si dura ms de 2 semanas (3 nios a
pretrmino) o si la BRD es mayor de 2 mg %.

ICTERICIA INDUCIDA POR LA LACTANCIA

Es debida a ciertos componentes de la leche materna humana. Se produce a partir del 3-4
da de lactancia, en todo momento el nio mantiene un buen estado de salud. (19) Los
valores de la bilirrubina indirecta son los principalmente afectados, sin sobrepasar
habitualmente los 20mg. No se afectan heces, orina ni hematocrito. Aunque tiende a
autolimitarse en 1-2 semanas, en ocasiones puede prolongarse 1-2 meses.

Caractersticamente disminuye al suspender la lactancia materna, lo cual no se aconseja
sistemticamente dado sus extraordinarios beneficios, aunque en algunas ocasiones puede
estar indicado discontinuar de forma alterna algunas tomas. (19)

Tratamiento

La American Academy of Pediatrics desalienta la interrupcin de la lactancia materna en
los recin nacidos de trmino saludables y anima a la lactancia continua y frecuente (al
menos 8 a 10 veces cada 24 horas). El ofrecer agua y suero glucosado no disminuye los
niveles de bilirrubina en los bebs ictricos. (17)

27

ICTERICIA EN NIOS MAYORES

Fuera de la poca de la lactancia la causa ms frecuente de ictericia es la hepatitis
infecciosa (A, B, C, VEB, CMV, micoplasma, VIH...). En estos nios el estudio bsico
consistir en hematimetra, bilirrubina fraccionada, determinacin de los valores de las
enzimas hepticas y serologas VHA, VHB, VHC, VEB y CMV. La etiologa ms
frecuente es la Hepatitis A. (20)

Si no presenta fallo heptico (lo habitual) se recomendar reposo domiciliario y profilaxis
familiar con vacuna contra el VHA en los tres das siguientes al contacto (3 dosis de 0.5 ml:
inicio, un mes y 6 meses despus, por va IM). Si han pasado < 2 semanas desde la
exposicin, es conveniente simultanear la vacuna con la administracin de inmunoglobulina
estndar (0.02 ml/kg), administrada en lugares diferentes. (20)

Otras causas menos frecuentes: coledocolitiasis, crisis hemolticas, fallo heptico agudo
(txicos, metabolopatas), neoplasias (hepatoblastoma y hepatocarcinoma) y Sndrome de
Gilbert. (20) En nios mayores de 5 das, nacidos a trmino y con diagnstico de ictericia
fisiolgica o inducida por lactancia materna, slo precisarn ingreso para fototerapia si el
nivel de BRI es > 20 mg %. Si es inferior a dicha cifra se realizarn controles ambulatorios
para constatar su descenso progresivo. La exsanguinotransfusin se reserva para los casos
ms severos. Para nios en perodo neonatal inmediato, pretrmino o de bajo peso
gestacional existen tablas especficas con las indicaciones de fototerapia y
exsanguinotransfusin. (20,21,22)

KERNICTERUS (o encefalopata por hiperbilirrubinemia)

Bajo ciertas circunstancias, la bilirrubina puede ser txica para el sistema nervioso central
an en recin nacidos a trmino. (22)
Kernicterus es un tipo de dao cerebral que causa parlisis cerebral atetoide
1
y prdida de
la audicin. Tambin causa problemas de la visin y la dentadura, y a veces puede producir
retardo mental. En algunos recin nacidos, el hgado produce demasiada bilirrubina y como
consecuencia. la piel y la esclera del ojo del recin nacido se tornan amarillentos. (23)
Gran parte de los neonatos con ictericia se recuperan solos, si su piel est muy amarillenta,
podran necesitar tratamiento de fototerapia. Si la fototerapia no disminuye los niveles de
bilirrubina del beb, ste puede necesita una transfusin. (23)

Prematuridad

Los bebs nacidos antes de las 37 semanas, u 8 meses y medio, de embarazo pueden
contraer ictericia porque su hgado puede no estar totalmente desarrollado. El hgado

1
Parlisis cerebral atetoide: dao cerebral que causa movimiento incontrolable de la cara, el
cuerpo, los brazos y las piernas.
28

inmaduro puede no estar en condiciones de eliminar tanta bilirrubina. De forma que, si
muchas clulas de la sangre se descomponen al mismo tiempo, el beb puede ponerse muy
amarillento o incluso puede aparecer anaranjado. (23)

Seales de alarma de Kernicterus

Tonalidad muy amarillenta o anaranjada de la piel (desde la cabeza hasta la
punta de los pies)
Mayor somnolencia, hasta el punto en que resulta difcil despertar al beb.
El beb no se muestra alerta y despierto.
Llanto estridente.
El beb chupa o se amamanta mal.
Debilidad, flacidez o desgano.
El cuerpo del neonato se muestra curvado como un arco (la cabeza y los
talones doblados hacia atrs y el cuerpo hacia adelante). (23)

CAUSAS DE ICTERICIA DURANTE EL PERIDO NEONATAL

Existen algunas condiciones que aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia, incluyendo la
historia de hermanos con hiperbilirrubinemia, prematuridad, lactancia materna y prdida de
peso importante despus del nacimiento. (22)

1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiolgica.
2. Enfermedad hemoltica por incompatibilidad sangunea:

Grupo A.
Factor RH.
Grupo B.
Otros sub-grupos.

3. Infecciones:

Infecciones agudas especialmente bacterias Gram (-).
Infecciones crnicas (toxoplasmosis, citomegalovirus, les congnita, herpes, y
rubela).

4. Hemorragias internas:

Hemorragias superficiales (petequias, equimosis, hematomas).
Hemorragias profundas (hemorragia intracraneana, hemorragias masivas en
cavidades torcicas y abdominal).
Transfusiones (materno-fetales, ordeamiento del cordn umbilical).

29

5. Causas metablicas:

Transitorias (Administracin de drogas como el cloranfenicol o de hormonas como
el 3, o Z pregnapedio de la leche materna.
Permanentes (galactosemia, hipotiroidismo).

6. Causas obstructivas:

Hepatitis neonatal.
Atresia de vas biliares.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de presentacin frecuente. La causa ms
frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas relativamente frecuentes son las
obstrucciones malignas por cncer vesicular avanzado y cncer de la cabeza de pncreas.
Los tumores de la va biliar y de la papila de Vater son menos frecuentes. (24)
Los sntomas ms habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastro y
presenta irradiacin hacia el dorso. Al dolor se agrega ictericia y coliuria, los que son
transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de clculos en la va biliar se acompaa en
alrededor del 80% de los casos de contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede
desencadenar en una infeccin de la va biliar, la colangitis aguda. Esta infeccin puede ser
rpidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos
hepticos. A diferencia de esto, las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una
ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. An cuando los enfermos
con coledocolitiasis de larga evolucin pueden presentar disminucin del peso y
compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
(24)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la
ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms importante es la
resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el
que, en general, controla el cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy
til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es
precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos. (24)

30


2. www.harrisonsonline.com, chapter 294, p. 1, 2002.
3. Martindale, W. 1999. The Complete Drug Reference. Ed. by. Parfitt K. 32nd
Edition. London, England. The Pharmaceutical Press.
4. Berne,R. Fisiologa. 1996. Editorial Mosby/Doyma. Edicin. Espaa. pp 392-395.
8. Diccionario Mdico. 1990. 3 edicin. Masson S.A.Espaa. (Prstamo)
S.A.
10. Drug Information in lay language: Advice for the patient. (USP DI). Volumen II.
1996. 16
th
11. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la Teraputica.1996. 9a Edicin.
Mxico,D.F.,Mxico. Editorial Mdica Panamericana.
14. Gonzlez M, Lopera W, Arango A. Manual de Teraputica. 2000. 9 edicin.
Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia.
15. Tierney L. Manual de diagnstico y tratamiento. 1998. 1 edicin. Editorial El
16. Wood, Alastair. Neonatal Hyperbilirubinemia. N Engl J Med, Feb 2001 Vol. 344,
No.8, 581-590
17. AAP. Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn, Practice
Guideline. Pediatrics Vol. 94, No. 4, Oct. 1994. www.aap.org/policy/hyperb.htm
18. Lara D, V. J. Protocolo de Hiperbulirrubinemia Neonatal. Conchita, Hospital para la
Mujer y el Nio. 30 de Agosto de 1997
19. Royal Prince Alfred Hospital, Department of Neonatal Medicine Protocol Book.
JAUNDICE.www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/newprot/jaund2.htm
20. Approach to the Management of Hyperbilirubinemia in term newborn infants.
Pedaediatrics and Child Health 1999; 4 (2): 161-164.
www.cps.ca/english/statements/FN/fn98-02.htm
21. Klein, Alan. Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy full- term Infant.
Teaching Files. Department of Pediatrics, Cedars-Sinai Medical Center, Los
Angeles, California. www.neonatology.org/syllabus/bili.klein.html
22. American Academy of Pediatrics, AAP News Vol. 18 No. 5 May 2001, p.231
23. Sentinel Event Alert Issue 18: Kernicterus Threatens Healthy Newborns "PICKS
families salute CDC disease detective for shedding light on a preventable tragedy."
7/31/01 Washington Fax Tighter Monitoring of Jaundice Urged by CDC (WebMD)
Disponible en http://www.clubdepancreas.cl

31
CIRROSIS

GENERALIDADES

La cirrosis consiste en una desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por
ndulos regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso. (1)
La cirrosis es una entidad definida desde un punto de vista anatomopatolgico que se
acompaa de un conjunto de manifestaciones clnicas caractersticas. Las peculiaridades
anatomopatolgicas bsicas reflejan una alteracin crnica e irreversible del parnquima
heptico y consisten en fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos de
regeneracin. Estas alteraciones se deben a la necrosis de hepatocitos, al colapso de la red
de soporte formada por reticulita y a las complicaciones subsiguientes: acumulaciones de
tejido conectivo, distorsin del lecho vascular y regeneracin nodular del parnquima
heptico superviviente.

Las manifestaciones clnicas de la cirrosis se deben a las alteraciones morfolgicas y con
frecuencia son un reflejo de la gravedad de la lesin heptica subyacente. La reduccin de
la masa de hepatocitos funcionales puede causar ictericia, edema, coagulopata y diversas
alteraciones metablicas; la fibrosis y la distorsin vascular conducen a hipertensin portal
y a sus secuelas, fundamentalmente varices gastroesofgicas y esplenomegalia. La ascitis y
la encefalopata heptica son consecuencia tanto de la insuficiencia hepatocelular como de
la hipertensin portal.

Una clasificacin de los diferentes tipos de cirrosis basada nicamente en la etiologa o en
la morfologa no es satisfactoria. Un mismo aspecto morfolgico puede ser consecuencia
de diversos agentes lesivos, mientras que uno de stos puede originar varios patrones
morfolgicos. Sin embargo, la mayora de los tipos de cirrosis pueden clasificarse
eficazmente combinando criterios etiolgicos y morfolgicos de la siguiente manera: 1)
alcohlica; 2) criptognica; 3) biliar; 4) cardiaca; 5) metablica, hereditaria y producida por
medicamentos, y 6) diversa. (2,3)

Otro tipo de clasificacin es la histolgica ms comn, divide a la cirrosis en micronodular,
macronodular y formas mixtas. stos son trminos descriptivos ms que enfermedades
separadas y cada variedad puede observarse en el mismo paciente en diferentes etapas de su
enfermedad.

1. En la cirrosis micronodular los ndulos de regeneracin no son mayores que
los lobulillos originales, o sea casi 1 mm de dimetro o menos.
2. La cirrosis macronodular se caracteriza por ndulos mayores, que pueden
medir varios centmetros de dimetro y pueden contener varias venas
centrales. Esta variante corresponde ms o menos a la cirrosis posnecrtica
(posheptica), pero no es posterior necesariamente a episodios de necrosis
masiva y colapso estromtico.
3. La cirrosis macronodular y micronodular mixta significa que las
caractersticas de la cirrosis son variables. (4)

32

La cirrosis alcohlica suele caracterizarse por cicatrizacin fina y difusa, prdida bastante
uniforme de hepatocitos y aparicin de pequeos ndulos de regeneracin. sta es solo una
de las mltiples consecuencias de la ingestin crnica de alcohol, y con frecuencia
acompaa a otros tipos de lesin heptica inducida por el alcohol. Las tres lesiones
hepticas ms importantes que induce el alcohol se denominan: 1) hgado graso alcohlico;
2) hepatitis alcohlica, y 3) cirrosis alcohlica. Estas alteraciones no se pueden encontrar
de forma aislada, y cada paciente puede presentar una combinacin variable de todas ellas.
(2,3)

En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa de muerte en pacientes con edades
entra 45 a 65 aos (despus de enfermedades cardiovasculares y cncer); la mayora de los
casos son secundarios al abuso crnico del alcohol. Aunque el alcoholismo crnico es la
causa ms frecuente de cirrosis, no se conocen la duracin del consumo y la cantidad de
alcohol precisas para originar cirrosis. (1,2)

La etiologa de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infeccin, toxinas, respuesta
inmunitaria alterada, obstruccin biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras
formas de hepatitis crnica conducen a cirrosis. Causas metablicas son la
hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de 1-antitripsina, la galactosemia
y la tirosinosis congnita. Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo de
cirrosis. (1,5) Los elementos determinantes de la lesin heptica alcohlica son la cantidad
y la duracin de la ingestin de alcohol, ms que el tipo de bebida alcohlica y el modo de
consumo. En general, el perodo de latencia previo a la aparicin de cirrosis est en relacin
inversa con la cantidad ingerida diariamente.

El hecho de que slo del 10 al 15% de los alcohlicos presentan cirrosis sugiere que otros
factores pueden influir sobre el impacto del alcohol sobre el hgado. Las mujeres, como
grupo, parecen presentar lesin heptica inducida por alcohol, con niveles de consumo
menores que los varones, lo que sugiere un posible papel de factores hormonales en el
grado de susceptibilidad. El hgado graso alcohlico aparece en la mayora de los grandes
bebedores, pero es reversible al interrumpir el consumo de alcohol y no se le considera
como precursor inevitable de hepatitis alcohlica o de cirrosis. (2,3,5,9)

Se han detectado polimorfismos genticos especficos en pacientes con enfermedad
heptica alcohlica, ms notablemente mutaciones en el promotor del factor de necrosis
tumoral (TNF) y mutaciones en los sistemas enzimticos para el metabolismo del alcohol,
incluyendo la alcohol deshidrogenasa, aldehido deshidrogenasa y el sistema oxidativo
microsomal del etanol. (9)

33

Tabla # 2. Riesgo Relativo para el Desarrollo de Enfermedad Heptica Alcohlica en
Diferentes Niveles del Consumo de Alcohol.

Enfermedad Heptica
Unidades semanales Cirrosis Alcohlica ______Alcohlica________
de alcohol * Hombres Mujeres Hombres Mujeres
>1 3.7 1.09 1.8 1.0
1-6 1.0 1.0 1.0 1.0
7-13 0.9 4.1
+
1.1 2.9
+

14-27 1.6 3.1
+
1.4 2.9
+

28-41 7.0
+
16.8
+
3.8
+

7.3
+
42-69 13.0
+
NR 5.9
+

NR >70 18.1
+
NR 9.1
+

NR
*Unidad significa de 10 a 12 g de alcohol (12 oz de cerveza, 4 oz de vino)
+Representa un riesgo elevado estadsticamente significativo para el desarrollo de enfermedad alcohlica
heptica. NR= No reportado.
Tomado de 9.

La cirrosis es el estadio final de muchas formas de lesin heptica caracterizadas
inicialmente por fibrosis. La progresin de fibrosis a cirrosis y la morfologa de la cirrosis
dependen de la extensin de la lesin, la presencia de un dao continuado y la respuesta del
hgado a la agresin. La cirrosis tiene relacin no tanto con los agentes lesivos como con
la clase de lesin y la repuesta del hgado a ella. Las citocinas y los factores de
proliferacin heptica (p. ej. el factor de crecimiento epidrmico) se presumen responsables
de la respuesta a la lesin: fibrosis ms ndulos regenerativos.

- Hgado graso alcohlico. El hgado se encuentra aumentado de tamao, de color
amarillento, aspecto grasiento y consistencia firme. La acumulacin de grasa en el
hgado del alcohlico se debe a la combinacin de un trastorno de la oxidacin de
cidos grasos, un aumento de la captacin y esterificacin de los cidos grasos para
formar triglicridos y una disminucin de la biosntesis y secrecin de lipoprotenas.
- Hepatitis alcohlica. Sus caractersticas morfolgicas consisten en degeneracin y
necrosis de hepatocitos con presencia frecuente de clulas hinchadas, y un infiltrado
de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Las clulas polimorfonucleares
pueden rodear hepatocitos lesionados que contiene cuerpos de Mallory (hialina
alcohlica), que consisten en cmulos perinucleares de un material intensamente
eosinfilo que se cree estn constituidos por agregados de filamentos intermedios.
- Cirrosis alcohlica. Cuando persisten el consumo de alcohol y la destruccin de
hepatocitos, aparecen fibroblastos en el lugar de la lesin, que estimulan la
formacin de colgena. Aparecen tenues tabiques de tejido conectivo en las zonas
periportales y pericentrales que finalmente llegan a conectar las tradas portales con
las venas centrales. Esta fina red de tejido conectivo envuelve a pequeos cmulos
de hepatocitos supervivientes que experimentan regeneracin y forman ndulos.
Aunque la regeneracin tiene lugar en el seno de pequeos remanentes
parenquimatosos, la prdida celular suele exceder a la renovacin. Con la
persistencia de la destruccin de hepatocitos y del depsito de colgena, el hgado se
reduce de tamao, adquiere un aspecto nodular y se endurece conforme se establece
la fase final de la cirrosis.

34

Aunque la cirrosis alcohlica suele ser una enfermedad progresiva, el tratamiento adecuado
y la abstencin absoluta del alcohol puede detener el avance de la enfermedad en la mayora
de sus fases evolutivas y permitir una mejora funcional. (2,3)

SIGNOS Y SNTOMAS

La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej. el prurito en la cirrosis
biliar primaria) y complicaciones importantes: hipertensin portal con hemorragia de las
vrices, ascitis o insuficiencia heptica que conducen a insuficiencia renal y coma.
Muchos pacientes con cirrosis son asintomticos durante aos. Otros presentan debilidad
generalizada, anorexia, calambres, malestar y prdida de peso. En caso de obstruccin al
flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La desnutricin es comn,
secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorcin de grasas y deficiencia de
vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excrecin de sales biliares. Es
posible que haya anormalidades menstruales (por lo general amenorrea), impotencia,
prdida de la libido, esterilidad y crecimiento doloroso de las mamas en los varones. La
atrofia testicular puede ser consecuencia de alteraciones hormonales o del efecto txico del
alcohol sobre los testculos. En las mujeres pueden detectarse ocasionalmente signos de
virilizacin. En un 15 a 25% el sntoma de presentacin es la hematemesis. (1,4)

En el 70% de los pacientes, el hgado est crecido, es palpable, firme si no es que duro,
nodular y puede predominar el lbulo izquierdo. Las manifestaciones cutneas consisten de
angiomas en araa (por lo general solo en la parte superior del cuerpo), eritema palmar,
tumefaccin de las glndulas partidas. En una etapa tarda se observan ascitis, derrame
pleural, esplenomegalia, hipotrofia muscular, edema perifrico y lesiones equimticas.
Tambin se producen muy tardamente encefalopata caracterizada por reversin da-noche,
asterixis, temblores, disartria, delirio, somnolencia y finalmente coma, excepto cuando se
precipita por alguna agresin hepatocelular aguda o un episodio de hemorragia
gastrointestinal. (4)
Las manifestaciones clnicas del hgado graso alcohlico suelen ser mnimas o fatales por
completo, y el trastorno no se detecta hasta que otra enfermedad (a menudo tambin
relacionada con el alcohol) lleva al paciente a buscar asistencia mdica. La hepatomegalia,
a veces algo dolorosa, puede ser el nico hallazgo. La ictericia, la ascitis y los edemas slo
se observan con grados ms graves de afectacin heptica.

La gravedad clnica de la hepatitis alcohlica vara ampliamente, desde un trastorno leve o
asintomtico hasta una insuficiencia heptica mortal. Lo habitual es que las
manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica se parezcan a las de las hepatopatas
virales o medicamentosas. Los pacientes suelen manifestar anorexia, nuseas y vmitos,
malestar general, prdida de peso, molestias abdominales e ictericia. Aproximadamente en
la mitad de los casos hay fiebre hasta 39.4 C. En la exploracin fsica es frecuente
detectar hepatomegalia dolorosa, y la esplenomegalia est presente en aproximadamente la

35

tercera parte de los pacientes. Los casos ms graves pueden complicarse con ascitis,
edema, tendencia hemorrgica y encefalopata.

Aunque la ictericia, la ascitis y la encefalopata pueden desaparecer con la abstinencia del
alcohol, el abuso continuado del mismo y la alimentacin inadecuada suelen producir
episodios repetidos de descompensacin heptica. Algunos pacientes fallecen durante estas
exacerbaciones agudas, pero la mayora se recupera al cabo de semanas o meses.
Tambin la cirrosis puede ser silente desde el punto de vista clnico; de hecho el 10% de los
casos se descubren casualmente en el curso de laparotomas o autopsias. En muchos casos,
es insidiosa, por lo general los sntomas se manifiestan tras 10 o ms aos de consumo
excesivo de alcohol, y progresan lentamente a lo largo de las semanas o meses siguientes.
La anorexia y la desnutricin originan prdida de peso y disminucin de la musculatura
esqueltica. El paciente puede observar que las erosiones cutneas se producen con
facilidad y que presenta debilidad creciente y cansancio. Ms adelante aparecen las
manifestaciones clnicas propias de la disfuncin hepatocelular y de hipertensin portal,
como son ictericia progresiva, hemorragia por vrices esofgicas, ascitis y encefalopata.
La aparicin brusca de una de estas manifestaciones puede ser el primer incidente que lleve
al paciente a solicitar asistencia mdica. En otros casos, la cirrosis se hace evidente cuando
el paciente acude como consecuencia debida a la hepatitis alcohlica.

Figura # 11. Hgado cirrtico

Al cabo de un perodo de 3 a 5 aos el paciente cirrtico suele mostrar un aspecto
emaciado, est dbil y tiene ictericia crnica. Muchos pacientes con cirrosis avanzada
mueren por coma heptico, desencadenado habitualmente por una hemorragia por vrices
esofgicas o por una infeccin intercurrente. Con frecuencia, un deterioro progresivo de los
riones complica la fase terminal de la enfermedad. (4)

36

PRONSTICO

El pronstico de los pacientes es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene
numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes
(p.ej. hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El transplante de hgado en pacientes
con cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos pacientes. (1)

El factor ms importante en la supervivencia a corto y largo plazo en los pacientes con
enfermedad heptica alcohlica es la abstinencia del alcohol. Los pacientes que se
recuperan de la hepatitis alcohlica y mantienen la abstinencia van a evidenciar una
continua mejora en las secuelas clnicas y variables de laboratorio por un perodo de hasta
6 meses. El consumo continuado de alcohol es muy perjudicial, con un porcentaje de
supervivencia a 7 aos de un 50% en aquellos pacientes que continan tomando y de un
80% en los que lo dejan. (9)

El hgado graso resuelve completamente en un perodo de 4 a 6 semanas, una vez que el
consumo de alcohol haya cesado. En contraste, el pronstico de la hepatitis alcohlica
depende al menos cuatro variables:
1. Consumo continuo de alcohol. Una enfermedad heptica persistente y
progresiva y una acelerada mortalidad son seguras en el paciente con
hepatitis alcohlica que contine consumiendo alcohol. Al contrario, hasta
dos tercios de los pacientes que dejan de tomar, la funcin puede volver a
ser normal partiendo de que existe poca fibrosis.
2. Grado de inflamacin. La leucocitosis perifrica en ausencia de infeccin
concomitante se encuentra correlacionado con la aumentada leucocitosis
tisular y la mortalidad.
3. Fibrosis perivenular.
4. ndices de falla heptica. La evidencia de ascitis, coagulopata, sndrome
hepatorrenal, o encefalopata son malos signos de mal pronstico. (5)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminacin de los agentes txicos,
atencin a la nutricin (incluido el suplemento vitamnico) y tratamiento de las
complicaciones a medida que surgen. El tratamiento especfico se encuentra dirigido
particularmente a complicaciones como sangrado varicoso y ascitis. Mientras que algunos
estudios sugieren que la administracin de glucocorticoides en dosis moderadamente altas
por 4 semanas es til en pacientes con hepatitis alcohlica severa y encefalopata, estas
drogas no poseen papel alguno en el tratamiento de cirrosis alcohlica establecida. Se ha
sugerido que el uso de colchicina (0.6 mg va oral cada 12 horas) aminora la progresin y
aumenta la supervivencia de los enfermos con hepatopata alcohlica. (1,2,3)

A los pacientes se les debe hacer conciencia en el hecho de que no existe medicamento
alguno que proteja el hgado contra los efectos de un consumo continuado de alcohol.
De esta manera, el consumo de alcohol debe ser absolutamente prohibido. Un componente

37

importante del cuidado de estos pacientes es estimularlos a ingresar en algn programa de
consejo sobre el alcoholismo.

Todos los medicamentos deben ser administrados con precaucin a los pacientes con
cirrosis, especialmente aquellos eliminados o modificados a travs de las vas de
metabolismo heptico o biliar. Particularmente, se debe tener el cuidado de evitar el uso de
drogas que vayan, directa o indirectamente a precipitar complicaciones de la cirrosis.

Por ejemplo, un fuerte tratamiento de la ascitis con diurticos puede resultar en
anormalidades en los electrolitos o hipovolemia, que puedan llevar a coma. Similarmente,
hasta las dosis bajas de sedantes pueden llevar a una encefalopata grave. La aspirina se
debe evitar en pacientes con cirrosis debido a sus efectos sobre la coagulacin y mucosa
gstrica. El acetaminofn debe ser utilizado con precaucin y en dosis de menos de 2
g/da. (3)

En el paciente hospitalizado, la sedacin con benzodiacepinas puede ser indicada si se
encuentran signos de supresin, como taquicardia, hipertensin y agitacin. Se
recomiendan multivitamnicos (incluyendo tiamina, folato, vitamina K y piridoxina),
fluidos y reemplazo de minerales (fosfato y magnesio). En los pacientes con hepatitis
alcohlica severa, la terapia con metilprednisolona (32 a 40 mg por da por 28 das), va a
disminuir las posibilidades de muerte a corto plazo. Los pacientes que responden a los
corticosteroides presentan evidencia de tener un hgado con altos niveles de bilirrubina, un
prolongado tiempo de protombina y encefalopata. (5)

Corticosteroides

La alta incidencia de marcadores autoinmunes en los pacientes con hepatitis alcohlica
sugiere la presencia de un componente autoinmune en la patognesis de la lesin. Los
corticosteroides poseen potentes cualidades antiinflamatorias y son tiles en el tratamiento
de la hepatitis autoinmune. An no se ha demostrado un beneficio marcado con el uso de
corticosteroides en pacientes con hepatitis alcohlica, pero anlisis de subgrupos de
estudios iniciales sugieren que los pacientes con encefalopata heptica se pueden ver
beneficiados con la terapia con corticosteroides. (9)

Factor de Necrosis Tumoral

La evidencia experimental sugiere que la muerte de clulas sealadoras de la va de las
citocinas es crtica en la iniciacin y/o perpetuacin de la lesin heptica a travs de
apoptosis y necrosis. Particularmente, la apoptosis parece ser un factor prominente en la
enfermedad heptica alcohlica. El evento inicial puede ser mediado por los efectos del
alcohol en las vsceras. Por ejemplo, los pacientes alcohlicos con enfermedad heptica
crnica presentan un aumento significativo en la permeabilidad intestinal, que facilita la
recaptura de endotoxinas hacia la circulacin portal (Fig. 9). En el hgado, las endotoxinas
son fagocitadas por clulas de Kupffer, donde estas endotoxinas estimulan la liberacin de
TNF-.. La eliminacin de antioxidantes, como el glutatin, durante la exposicin al
alcohol ha sido propuesto como un mecanismo que explique la citotoxicidad del TNF en

38
esta enfermedad. Una explicacin alternativa es el desarrollo de NF-B citotxicos en
presencia del alcohol.

Ciertas lneas de evidencia clnica experimental en pacientes sugieren que el TNF puede
tener un papel crtico en la patognesis de la lesin heptica asociada a la hepatitis
alcohlica. En apoyo a este concepto, las acciones biolgicas del TNF- incluyen fiebre,
neutrofilia e hipotensin, siendo estas manifestaciones clnicas tambin observadas en los
pacientes con hepatitis alcohlica aguda. La produccin de TNF- por parte de los
monolitos de la sangre perifrica y de las clulas de Kupffer se encuentra aumentada en los
pacientes con hepatitis alcohlica, lo cual sugiere que estos pacientes podran tener un
menor umbral para la liberacin de TNF en presencia de endotoxinas.

Basado en la hiptesis de que el TNF- posee un papel importante en la lesin heptica
mediada por toxinas, ciertos investigadores han evaluado la funcin de los anticuerpos
contra TNF- en la lesin heptica supresora causada por la exposicin crnica al alcohol
en animales de experimentacin; encontrando que la infusin de anticuerpo anti- TNF- ha
sido suficiente para atenuar la necrosis y la inflamacin causada por la exposicin crnica
al alcohol en las ratas. De esta manera, ciertos reportes recientes han sugerido que la
pentoxifilina, un inhibidor farmacolgico de la liberacin de TNF, puede ser beneficioso en
pacientes con hepatitis alcohlica.

Propiltiouracilo

Se ha evaluado la utilidad del propiltiouracilo en los pacientes con hepatitis alcohlica para
reducir el consumo heptico de oxgeno. sto debido a que la lesin heptica inducida por
el alcohol corre en parte por estrs oxidativo con ciertos oxidantes claves derivados de la
NADPH oxidasa y/o del citocromo P-450 2E1. Adicionalmente, la cantidad de algunos
antioxidantes, incluyendo la S-adenosil-L-metionina y el glutatin se encuentra reducida, lo
cual va exacerbar un desbalance entre oxidantes y antioxidantes.

El estrs oxidativo, en conjunto con la formacin del aducto acetaldehdo-protena y
peroxidacin de lpidos pueden contribuir a las alteraciones en la funcin de la membrana y
generan la lesin del hepatocito caracterstica de la enfermedad heptica alcohlica. (9)

CIRROSIS POSTNECRTICA Y CRIPTOGNICA

GENERALIDADES

La cirrosis postnecrtica es la va final comn de muchos tipos de lesin heptica avanzada.
Las denominaciones cirrosis macronodular, postheptica y multilobulillar son sinnimos de
cirrosis postnecrtica. El nombre de cirrosis criptognica se ha utilizado con el mismo
significado que el de cirrosis postnecrtica, pero debe reservarse para aquellos casos en los
que no se conoce la etiologa de la cirrosis (aproximadamente el 10% del total de enfermos
cirrticos).

39

La cirrosis postnecrtica se caracteriza morfolgicamente por: 1) prdida amplia y
confluente de hepatocitos; 2) colapso de la estroma y fibrosis que dan lugar a la aparicin
de anchas bandas de tejido conectivo que engloban los restos de muchas tradas portales, y
3) ndulos irregulares de hepatocitos en regeneracin, cuyo tamao vara desde el
microscpico hasta un dimetro de varios centmetros.

La denominacin de cirrosis postnecrtica es morfolgica e identifica a una fase concreta de
una lesin heptica crnica avanzada, ya se conozca o no su causa (criptognica). Hay
datos epidemiolgicos y sexolgicos que sugieren que la hepatitis viral (B o C) aparece
como antecedente en al menos la cuarta parte de los casos de cirrosis postnecrtica
aparentemente criptognica.
Tpicamente, el hgado con cirrosis postnecrtica est reducido de tamao, alterado en su
forma y formado por ndulos de hepatocitos separados por bandas densas y amplias de
fibrosis.

SIGNOS Y SNTOMAS

En los enfermos con cirrosis de etiologa conocida en los que se produce a progresin a la
fase postnecrtica, las manifestaciones clnicas son una continuacin de las originadas por
el proceso patolgico inicial. Generalmente, los sntomas clnicos estn en relacin con la
hipertensin portal y sus secuelas: ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, encefalopata y
hemorragia por vrices esofgicas. Las alteraciones hematolgicas y de las pruebas de
funcin heptica son similares a las observadas en otros tipos de cirrosis.

TRATAMIENTO

Suele quedar limitado a las complicaciones de la hipertensin portal e incluir el control de
la ascitis, la limitacin en el empleo de medicamentos y del contenido de protenas en la
dieta, factores ambos que pueden desencadenar coma heptico, y tratamiento eficaz de la
infeccin. (2)

CIRROSIS EN ENFERMEDADES GENTICAS

Algunos errores congnitos en el metabolismo asociados con la acumulacin de metales o
metabolitos pueden llevar al desarrollo de cirrosis. Los mecanismos de la cirrosis no se
conocen con exactitud en estas condiciones. La acumulacin anormal de de un metal o
metabolito es la causa comn, aunque la inflamacin es generalmente mnima.

La ms comn es la hemocromatosis, en la que el hgado cirrtico es extensamente
agrandado y teido de un color caf rojizo como consecuencia de la infiltracin de hierro.
La cirrosis generalmente se va a desarrollar al cabo de varias dcadas.

40

De forma similar que en la hemocromatosis, la cirrosis puede ser desencadenada por la
quelacin del cobre con D-penicilamina en la fase precirrtica. El desarrollo de la cirrosis
es generalmente ms rpido y ocurre a edad ms temprana que en la hemocromatosis. (5)

Tabla # 2. Causas de cirrosis y/o enfermedad heptica
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Brucelosis
Equinocococis
Esquistosomiasis
Toxoplasmosis
Hepatitis virales (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, infeccin por citomegalovirus)

TRASTORNOS HEREDITARIOS
Dficit de
1
-antitripsina
Sndrome de Fanconi
Galactosemia
Enfermedad de Gaucher
Enfermedades por depsito de glucgeno
Hemocromatosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Tirosinemia hereditaria
Enfermedad de Wilson

MEDICAMENTOS Y TOXICOS
Arsenicales
Isoniacida
Metotrexato
Metildopa
Anticonceptivos orales
Oxifenisatina
Maleato de perhexelina
Alcaloides pirrolidicnicos

OTRAS CAUSAS (ALGUNAS SIN DEMOSTRAR)
Enfermedad intestinal crnica
Fibrosis qustica
Diabetes mellitus
Enfermedad injerto contra husped
Cortocircuito yeyuno-ileal
Sarcoidosis

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CIRROSIS BILIAR

GENERALIDADES

La cirrosis biliar es consecuencia de las alteraciones producidas por la obstruccin
prolongada, ya sea intra o extraheptica, del conducto biliar. Se acompaa de dificultad
para la eliminacin de la bilis, destruccin del parnquima heptico y de fibrosis
progresiva. La cirrosis biliar primaria se caracteriza por inflamacin crnica y obliteracin
fibrosa de los conductos biliares intrahepticos. La cirrosis biliar secundaria es
consecuencia de la obstruccin mantenida de las vas biliares extrahepticas, de mayor
calibre. Aunque la cirrosis biliar primaria y la secundaria son dos entidades independientes
desde el punto de vista fisiopatolgico en lo que se refiere a la alteracin inicial, comparten
muchos rasgos clnicos. (2,3,5)

Cirrosis Biliar Primaria

Es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por colestasis crnica,
destruccin progresiva de los conductos biliares intrahepticos y presencia de anticuerpos
mitocondriales. La cirrosis biliar primaria (CBP) se acompaa con frecuencia de diversos
trastornos de origen presuntamente autoinmune, como el sndrome CREST (calcicosis,
fenmeno de Raynaud, esclerodactilia y talangiectasis), el sndrome seco (sequedad ocular
y bucal), la tiroiditis autoinmune o la acidosis tubular renal. Esta enfermedad posee una
fuerte preponderancia femenina. (2,3,5)
La cirrosis biliar primaria suele clasificarse en cuatro fases, basndose en caractersticas
morfolgicas: la primera lesin identificable (fase I), denominada colangitis destructiva no
supurativa crnica, consiste en un proceso inflamatorio necrotizante de las tradas portales.
Se caracteriza por destruccin de los conductos biliares de mediano y pequeo calibre, por
la aparicin de un denso infiltrado celular agudo y crnico, por ligera fibrosis y,
ocasionalmente, por estasis biliar. A veces, se detectan granulomas periductales y folculos
linfticos en la vecindad de los conductos biliares lesionados. Ms adelante, el infiltrado
inflamatorio se hace menos llamativo, el nmero de conductos biliares disminuye y
proliferan los conductillos biliares de menor calibre (fase II). La progresin de la
enfermedad durante meses o aos conduce a una reduccin de los conductos
interlobulillares, prdida de hepatocitos y extensin de la fibrosis periportal que da lugar a
una red cicatrizal de tipo conectivo (fase III). Finalmente aparece la cirrosis, que puede ser
micro o macronodular (fase IV). (1,2,3,5)

SIGNOS Y SNTOMAS

Muchos pacientes con cirrosis biliar primaria estn asintomticos, y la enfermedad se
detecta por la presencia de concentraciones altas de fosfatasa alcalina en el suero en un
anlisis realizado por otra razn. La mayora de estos pacientes permanecen asintomticos
y no sufren alteracin heptica progresiva. (2)
El 90% de los pacientes con enfermedad sintomtica son mujeres con edades comprendidas
entre 35 y 60 aos. El sntoma inicial suele ser el prurito, que puede ser generalizado o
limitado a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Adems, el cansancio suele ser

42

un sntoma relevante y de aparicin precoz. Al cabo de meses o aos aparece ictericia y un
oscurecimiento parcial de las zonas expuestas de la piel (melanosis). Otras manifestaciones
clnicas precoces ponen de manifiesto el trastorno de la eliminacin biliar: esteatorrea y
malabsorcin de vitaminas liposolubles, que suelen facilitar la aparicin de equimosis (por
dficit de vitamina K), dolor seo debido a osteomalacia (dficit de vitamina D), que
aparece asociada de forma caracterstica a osteoporosis, y ocasionalmente ceguera
nocturna (dficit de vitamina A) y dermatitis (posiblemente por dficit de vitamina E, de
cidos grasos esenciales o de ambos). La elevacin sostenida de los lpidos sricos,
especialmente del colesterol produce un depsito de lpidos alrededor de los ojos
(xantelasmas) o sobre articulaciones y tendones (xantomas). Otra forma posible de
manifestacin va a ser los dedos en forma de palillo de tambor. Gradualmente a lo largo
de meses o aos empeoran el prurito, la ictericia y la hiperpigmentacin. En un momento
dado aparecen signos de deficiencia hepatocelular y de hipertensin portal, y se produce
ascitis. La evolucin puede ser bastante variable. (1,2,3,5)

La presencia clnica de sndrome seco puede detectarse hasta en el 75% de los pacientes, y
hay manifestaciones serolgicas de alteracin autoinmune de la tiroides en el 25%. Otras
enfermedades cuya frecuencia est aumentada en la cirrosis biliar primaria son la artritis
reumatoide, el sndrome CREST, la esclerodermia, la anemia perniciosa y la acidosis
tubular renal. Con frecuencia, las alteraciones seas constituyen un problema importante
durante el curso de la enfermedad. En tanto que la osteomalacia se debe a una reduccin en
la absorcin de vitamina D, la osteoporosis acelerada de este grupo de enfermos (la
mayora de los cuales son mujeres posmenopusicas) es an ms frecuente. (2,3,5)

PRONSTICO

La evolucin de la CBP es progresiva pero variable. Puede no interferir con la calidad de
vida del paciente durante muchos aos. Los pacientes que se encuentran asintomticos en
el momento de la presentacin tienden a desarrollar sntomas a lo largo de 2 a 7 aos. Una
bilirrubina srica en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones
histolgicas avanzadas indica un mal pronstico. Con una bilirrubina >6 mg/dl, la
supervivencia es menor a dos aos. El pronstico es desafortunado si desaparece el prurito,
los xantomas regresan y cae el colesterol srico. (1)

TRATAMIENTO

Mientras que no existe un tratamiento especfico para la cirrosis biliar primaria, el ursodiol
ha demostrado que mejora factores bioqumicos e histolgicos y pueden mejorar la
supervivencia, particularmente la supervivencia sin transplante heptico. El ursodiol debe
ser administrado en dosis de 10 a 15 mg/kg por da, pero dosis ms bajas a veces son igual
de efectivas en la reduccin de la fosfatasa alcalina srica y los niveles de aminotransferasa.
El ursodiol se debe administrar junto con las comidas y puede ser tomado en una nica
dosis diaria. Los efectos secundarios son raros e incluyen intolerancia gastrointestinal
(sensacin de llenura, indigestin) y salpullidos en la piel que son poco comunes. El
ursodiol posiblemente acta reemplazando cidos biliares hidrofbicos producidos

43

endgenamente con ursodeoxicolato, un cido biliar hidroflico y relativamente poco
txico.

Desafortunadamente, el ursodiol no previene la progresin de la cirrosis biliar primaria y la
nica cura es el transplante de hgado. Los resultados del transplante de hgado en la CBP
son excelentes, teniendo una tasa de supervivencia mayor que la que se da en transplantes
en otras formas de enfermedad heptica terminal. La recurrencia de CBP despus del
transplante de hgado ha sido reportada pero es poco comn, y la enfermedad recurrente es
muy poco progresiva. Otras terapias como glucocorticoides, cochicina, metotrexato,
azatioprina, ciclosporina y tacrolimus se han reportado como efectivos en casos pequeos,
pero no han demostrado efectividad en estudios debidamente controlados. (3)

El alivio de los sntomas es tambin parte importante en el manejo de la CBP. Como se
mencion anteriormente, el ursodiol puede ser til para el control de los sntomas y le da
sensacin de bienestar al paciente. Aunque el mecanismo del prurito no es del todo claro, la
colestiramina, resina secuestrante de cidos biliares, puede ser til en dosis de 8 a 12 g/d
para disminuir el prurito y la hipercolesterolemia. La rifampicina, antagonistas opiceos,
ondasetron plasmaferesis y luz ultravioleta han sido probados para el control del prurito,
pero han tenido resultados variables. La esteatorrea puede ser reducida con dieta baja en
grasa y sustitucin de triglicridos de cadena mediana por triglicridos de cadena larga.
Las vitaminas liposolubles A y K deben ser administradas va parenteral a intervalos
regulares para prevenir o corregir la ceguera nocturna y la hipoprotombinemia
respectivamente. (1,3)

Una parte importante del tratamiento de la CBP y de cualquier enfermedad colesttica
heptica es el asesoramiento y tratamiento de la osteoporosis y la osteomalasia. Los
pacientes deben ser monitoreados peridicamente por densiometra sea y deben ser
tratados segn sea necesario con suplementos de calcio, estrgeno y/o bifosfonatos. (3)

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

GENERALIDADES

La cirrosis biliar secundaria aparece como consecuencia de la obstruccin prolongada,
parcial o total del conducto coldoco y de sus ramas principales. En los adultos, las causas
principales de obstruccin son las estenosis postoperatorias o los clculos, sobre los que se
inserta con frecuencia una colangitis infecciosa. La pancreatitis crnica puede originar
constriccin de la va biliar y cirrosis secundaria. Tambin los pacientes con pericolangitis
o colangitis esclerosante idiomtica pueden presentar una cirrosis biliar secundaria. En los
nios, la atresia biliar congnita y la fibrosis qustica son causas frecuentes de cirrosis biliar
secundaria. Los quistes del coldoco que no son detectados pueden ser tambin una causa
rara de la enfermedad. (2)

44

SIGNOS Y SNTOMAS

Los sntomas y signos de la cirrosis biliar secundaria son similares a los de la CBP. La
ictericia y el prurito suelen ser los rasgos predominantes. Adems, son tpicos la fiebre, el
dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, o ambos, como reflejo de accesos de
colangitis o de clico biliar. Las manifestaciones de hipertensin portal se producen slo en
casos avanzados. (2)

La progresin de los cambios histolgicos en la colestasis crnica ha sido bien
caracterizada. La degeneracin del hepatocito con la formacin de rosetas celulares y
proliferacin ductular pueden ser seguidos de necrosis inflamatoria biliar y fibrosis
periductal temprana. La extravasacin de la bilis de los conductos biliares interlubulillares
en zonas de necrosis periportal da lugar a la formacin de lagos biliares rodeados por
clulas pseudoxantomatosas cargadas de colesterol. Al igual que otras formas de cirrosis
finamente granular. En general, se precisan de 3 a 12 meses de obstruccin biliar para
originar la cirrosis. (2,5)

TRATAMIENTO

La eliminacin de la obstruccin biliar mediante ciruga o tcnicas endoscpicas es el
componente ms importante de la prevencin y tratamiento de la cirrosis biliar secundaria.
La descompresin eficaz de la va biliar mejora significativamente los sntomas y las
perspectivas de supervivencia, incluso en pacientes con cirrosis ya establecida. Cuando no
es posible aliviar la obstruccin, como ocurre en la colangitis esclerosante, el tratamiento
antibitico puede ser eficaz a corto plazo para controlar la sobreinfeccin o, administrado
de forma continua, como profilaxis de los accesos recurrentes de la colangitis ascendente.
Si no se elimina la obstruccin, se produce una evolucin progresiva hacia la cirrosis
avanzada y sus manifestaciones terminales. (2,3)

PRINCIPALES SECUELAS DE LA CIRROSIS

La evolucin clnica de los enfermos con cirrosis avanzada se ve complicada habitualmente
por una serie de secuelas importantes de la etiologa de la hepatopata subyacente. Estas
complicaciones son la hipertensin portal y sus consecuencias (p. ej. varices esofgicas y
esplenomegalia), ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome
hepatorrenal y carcinoma

Hipertensin Portal

Definicin y patologa

La circulacin portal es un sistema de baja presin (<10 mm Hg) formado por el drenaje
venoso desde las vsceras intraperitoneales, incluyendo el tracto gastrointestinal luminal,
vejiga y pncreas. Como el sistema venoso portal carece de vlvulas, la resistencia al flujo
en cualquier punto situado entre el corazn y los vasos esplcnicos se traduce en la
transmisin retrgrada de un aumento de presin. (2,5)

45

La hipertensin portal ocurre cuando la presin venosa portal excede a la presin en las
venas abdominales no portales (p. ej. vena cava inferior) en al menos 5 mm Hg; venas
colaterales del sistema portal aparecen por un esfuerzo para equilibrar presiones entre estos
dos sistemas venosos. Estas venas colaterales, o vrices, se desarrollan ms comnmente
en el esfago y en el estmago proximal y pueden causar sangrados clnicamente
significativos. La hemodinmica portal tambin puede llevar al desarrollo de ascitis y
contribuye a la encefalopata heptica. (5)

El aumento de las resistencias puede producirse a tres niveles diferentes en relacin con los
sinusoides hepticos: 1) presinusoidal; 2) sinusoidal, y 3) postsinusoidal. La obstruccin en
el compartimiento puede estar fuera de los lmites anatmicos del hgado (p. ej. trombosis
de la vena porta) o en su interior pero en un nivel funcional a los sinusoides hepticos, de
modo que el parnquima heptico no queda expuesto al aumento de presin venosa (p. ej.
esquistosomiasis). La obstruccin postsinusoidal puede localizarse tambin fuera del
hgado, en las venas suprahepticas, la vena cava inferior, o bien, con menor frecuencia,
dentro del hgado.

Cuando la cirrosis se complica con hipertensin portal, el aumento de la resistencia suele
ser sinusoidal. La hipertensin portal puede ser tambin consecuencia de un aumento en el
flujo sanguneo (p. ej. esplenomegalia gigante o fstulas arteriovenosas), pero la escasa
resistencia al flujo de salida que ofrece el hgado normal hace que esta eventualidad raras
veces constituya un problema clnico. (2)

SIGNOS Y SNTOMAS

Las principales manifestaciones clnicas de la hipertensin portal son la hemorragia por
vrices gastroesofgicas, la esplenomegalia con hiperesplenismo, la ascitis, la encefalopata
heptica aguda y crnica, y algunas manifestaciones de disfuncin heptica como
coagulopata o infeccin. Todos estos trastornos estn relacionados, al menos en parte,
con la aparicin de derivaciones colaterales portosistmicas.
Los lugares donde se desarrolla preferentemente el flujo colateral son las venas perirrectales
(hemorroides), la unin cardioesofgica (varices esofagogstricas), el espacio
retroperitoneal y el ligamento falciforme del hgado. (2)

TRATAMIENTO

Aunque habitualmente se orienta hacia las complicaciones especficas de la hipertensin
porta, en ocasiones se intenta disminuir la presin dentro de ese sistema venoso. El bloqueo
beta-adrenrgico con propanolol o nadolol disminuye la presin portal gracias a su efecto
vasodilatador sobre el sistema venosos portal, adems de por la disminucin del gasto
cardiaco. Este tratamiento se ha mostrado eficaz tanto para prevenir las primeras
hemorragias por vrices como las posteriores. (2)

Como se mencion anteriormente, el tratamiento con beta bloqueadores no selectivos como
el propanolol, ya sea slo o en combinacin con mononitrato de isisorbide son eficaces en

46

la reduccin de la presin portal y del riesgo de sangrado de vrices esofgicas en pacientes
cirrticos. En este caso la reduccin en la presin portal generalmente es pequea.

Recientemente, se ha propuesto el uso de antagonistas selectivos del receptor de
angiotensina II. Se cree que el losartn o alguno de sus anlogos pueden ser efectivos en la
disminucin de la presin portal sin tener muchos efectos adversos; aunque an su uso se
cuestiona debido a sus efectos sistmicos, particularmente sobre la presin arterial. En un
estudio realizado por Debernardi, et al. se utiliz irbesartn en una dosis de 300 mg una vez
al da. La droga mostr una disminucin en la presin portal relativamente significativa,
que fue mayor a la mostrada por beta bloqueadores, y present tambin cierta disminucin
en el riesgo de sangrado por vrices esofgicas, aunque no en un porcentaje significativo. El
efecto que puede tener esta droga sobre la presin portal puede ser mediado en parte, por
una vasoconstriccin secundaria a la reduccin en la presin sangunea. El hecho que se
descubriera que el irbesartn tuviera un marcado efecto sobre la presin arterial del paciente
se encuentra todava bajo anlisis, ya que en estudios anteriores con losartn, no se asoci
ste con hipotensin arterial. (7)

Hemorragia por Vrices Esofgicas

La hemorragia por vrices gastroesofgicas es frecuentemente la complicacin inicial de la
hipertensin portal. Con menor frecuencia, la hemorragia por vrices ocurre desde otros
sitios de las venas porto-sistmicas colaterales, incluyendo duodeno, recto, o sitios de previa
ciruga abdominal. (5)
La hemorragia por vrices esofgicas tpicamente ocurre como una hematemesis indolora
masiva o una melena con mnimo dolor abdominal. Los signos acompaantes oscilan
desde una taquicardia postural ligera hasta un shock intenso, en funcin de la cantidad de
sangre perdida y el grado de hipovolemia. (5,2)
En los pacientes con vrices, los factores de riesgo relacionados con un aumento en las
probabilidades de sangrado incluyen: 1) tamao de la vrice; 2) signos endoscpicos
conocidos como puntos rojos rodeando la vrice, los que parece que representan
hemorragias en la pared venosa; 3) disfuncin heptica con ascitis o ictericia. (5)
Como los pacientes con vrices pueden sangrar por otras lesiones gastrointestinales, es
importante descartar otras fuentes de hemorragia, incluso en aquellos pacientes que ya
haban sangrado por vrices. (2)

TRATAMIENTO

La hemorragia por vrices es una situacin de emergencia que pone en peligro la vida del
paciente. La determinacin rpida del volumen de sangre perdido y su reposicin intensiva
para mantener el volumen intravascular son medidas prioritarias sobre la prctica de
exploraciones diagnsticas o de intervenciones ms especficas para detener la hemorragia.
Es importante aportar factores de coagulacin mediante la administracin de plasma fresco
o congelado en aquellos pacientes con coagulopata.
Alrededor de la mitad de los episodios de hemorragia por vrices cesa espontneamente,
aunque el peligro de nuevas hemorragias es muy elevado. El tratamiento mdico de la
hemorragia aguda por vrices se basa en el empleo de vasoconstrictores (vasopresina o

47

somatostatina), el colapso de las vrices mediante una sonda de baln en el esfago y la
esclerosis endoscpica de las vrices (escleroterapia) o ligadura endoscpica de las vrices
y bloqueo beta adrenrgico. La inyeccin intravenosa de vasopresina a una velocidad de
0.1 a 0.5 unidades por minuto produce una vasoconstriccin generalizada que reduce el
flujo sanguneo del rbol venoso portal. Se logra el control de la hemorragia hasta en el
80% de los casos, pero en ms de la mitad de las ocasiones, la hemorragia recidiva al
reducir o suspender la administracin de vasopresina. Adems, el tratamiento con
vasopresina puede complicarse con diversos efectos colaterales graves, tales como isquemia
miocrdica y del aparato gastrointestinal, insuficiencia renal aguda e hiponatremia. Parece
que la administracin simultnea de vasodilatadores, como nitroglicerina en infusin
intravenosa o dinitrato de isosorbide por va sublingual, puede aumentar la eficacia de la
vasopresina y reducir sus complicaciones. La somatostatina es tambin un vasodilatador
esplcnico directo. En algunos estudios, este pptido, administrado en una dosis de choque
de 250 g seguida de una infusin continua de 250 g/hora, se ha mostrado tan eficaz como
la vasopresina. (2)

La administracin de un anlogo de somatostatina, como lo es el octretido, administrado
como bolo intravenoso de 50 g seguidos por una infusin continua de 50 g por hora por 5
das ha mostrado ser efectiva en el control del sangrado, es bien tolerado y disminuy en
forma significativa los requerimientos de transfusin por un perodo de tres das, que fue lo
que dur el estudio; aunque se concluy que estos anlogos de somatostatina deben ser
administrados por este perodo de tiempo. El vapretido es un anlogo sinttico de
somatostatina, es un octapptido cclico que posee alta afinidad por los receptores de
somatostaina subtipo 2 y 5, y alguna afinidad por el subtipo 4 que posee una vida media
ms larga que la hormona original. (8)

La intervencin endoscpica debe emplearse, siempre que se disponga de ella, como
tratamiento de eleccin para el control inmediato de la hemorragia. Un mtodo bastante
utilizado es la esclerosis endoscpica de las vrices. Esta tcnica consiste en la inyeccin de
uno de los diversos productos esclerosantes existentes (p. ej, morruato sdico) a travs de
un catter con una aguja en su extremo que se introduce a travs del endoscopio. Tras
comprobar endoscpicamente que las vrices son la fuente probable de la hemorragia, la
escleroterapia controla la hemorragia aguda hasta en el 90% de los casos. Adems,
pueden realizarse sesiones repetidas de escleroterapia hasta que se obtienen todas las
vrices, con el objetivo de prevenir la recidiva de la hemorragia. (2)
La inyeccin endoscpica con trombina bovina es simple y parece que es altamente efectiva
en el control del sangrado. Este tratamiento tambin previene el sangrado 72 horas despus
del primero en un 94% de los pacientes, y despus de 6 semanas en un 74 % de los mismos.
Estos resultados son mayores que los obtenidos con la ligadura o en la escleroterapia con
etanolamina que no pueden controlar el sangrado hasta en un 20% de los casos. La
trombina va a coagular el fibringeno de la sangre en forma directa, sin necesidad de una
agente fisiolgico intermediario. El problema que se presenta es que no va a ser efectivo en
pacientes con niveles bajos de fibringeno. (10)

La eficacia de los bloqueadores betaadrenrgicos en el tratamiento de la hemorragia aguda
por vrices est limitada por la hipotensin secundaria a la hipovolemia. Sin embargo,

48

diversos estudios indican que pueden ser tiles para reducir el riesgo de hemorragia
gastrointestinal alta recurrente en los enfermos con hipertensin portal. Adems, el
tratamiento profilctico con propanolol o nadolol en enfermos con vrices grandes que
nunca han sangrado puede reducir la incidencia de hemorragia y prolongar la supervivencia.
Los enfermos con hipertensin portal en los que no haya contraindicaciones especficas
deben ser tratados con propanolol en las dosis necesarias para reducir la frecuencia cardiaca
en reposo en un 25%. En enfermos cirrticos, el propanolol puede prevenir tambin la
hemorragia recidivante que se produce a consecuencia de la hipertensin portal grave. (2)

Esplenomegalia

La esplenomegalia congestiva es frecuente en los pacientes con hipertensin portal grave.
En raras ocasiones, una esplenomegalia masiva originada por una enfermedad extraheptica
puede producir hipertensin portal, debido al aumento del flujo en la vena esplnica.
Aunque la esplenomegalia suele ser asintomtica, puede ser muy grande y contribuir a la
trombocitopenia o pancitopenia de la cirrosis. La esplenomegalia asociada a la a
hemorragia por vrices que aparece en ausencia de cirrosis debe sugerir la posibilidad de
que exista trombosis de la vena esplnica.

Por lo general, la esplenomegalia no requiere tratamiento especfico, aunque el crecimiento
masivo del bazo puede hacer necesario efectuar esplenectoma cuando se establece un
cortocircuito quirrgico. (2)

Ascitis

El desarrollo de ascitis constituye la complicacin ms frecuente en los pacientes con
cirrosis heptica. Aproximadamente el 75% de estos enfermos desarrolla uno o varios
episodios de ascitis durante el curso de la enfermedad. (6)
La ascitis consiste en la acumulacin de un exceso de lquido en el interior de la cavidad
peritoneal. Es ms frecuente en pacientes con cirrosis o con otras enfermedades hepticas
graves, pero hay ms enfermedades que pueden provocar la acumulacin de lquido
asctico, ya sea un exudado o un trasudado. (2)
Las causas no hepticas de ascitis son la retencin generalizada de lquido asociada a una
enfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia
intensa, pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis,
tuberculosis, peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo ocasiona una ascitis intensa, y la
pancreatitis produce raras veces grandes cantidades de lquido (ascitis pancretica). Los
pacientes con insuficiencia renal, en especial los que estn en hemodilisis, presentan
ocasionalmente lquido intraabdominal sin explicacin conocida. (1)

Patogenia

La acumulacin de lquido asctico traduce una situacin de exceso de sodio y agua en el
conjunto del organismo, pero el acontecimiento que desencadena este desequilibrio no es
bien conocido. Se han propuesto tres teoras. La teora del llenado insuficiente sugiere
que la alteracin inicial es el secuestro de lquido en el lecho esplcnico debido a la

49

hipertensin portal y a la subsiguiente disminucin del volumen sanguneo circulante
eficaz. De acuerdo con esta teora, un descenso evidente en el volumen intravascular
(defecto de llenado) es detectado por el rin, el cual responde reteniendo sal y agua. La
teora del rebosamiento sugiere que la alteracin fundamental consiste en una retencin
de agua y sal por el rin en ausencia de reduccin de volumen. Se ha propuesto una
tercera teora, la hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica, para explicar la
constelacin constituida por hipotensin arterial y un aumento del gasto cardaco junto con
concentraciones elevadas de sustancias vasoconstrictoras que se detectan habitualmente en
los enfermos con cirrosis y ascitis. Una vez ms, se considera que la retencin de sodio es
secundaria al llenado arterial insuficiente, pero ste sera consecuencia de un aumento
desproporcionado del compartimiento intravascular por vasodilatacin arteriolar en lugar de
deberse a una disminucin del volumen intravascular. De acuerdo con esta teora, la
hipertensin portal origina vasodilatacin arteriolar esplcnica que a su vez genera un
llenado insuficiente del espacio vascular arteriolar y un estmulo mediado por
barorreceptores del sistema renina-angiotensina, de la actividad del simptico y de la
liberacin de hormona antidiurtica.
(2)

Figura # 12. Mltiples factores implicados en le desarrollo de la ascitis. Los conceptos actuales sugieren
que el factor desencadenante puede ser la retencin primaria de sodio (rebosamiento), la disminucin del
volumen intravascular (llenado suficiente) o la vasodilatacin arteriolar. Tomado de (2)

La hipertensin portal juega un papel muy importante en la formacin de ascitis mediante
una elevacin en la presin hidrosttica en el lecho capilar esplcnico. La hipoalbuminemia
y una presin onctica plasmtica reducida tambin favorecen la extravasacin de lquidos
desde el plasma hasta la cavidad peritoneal, por lo que la ascitis es poco comn en pacientes
con cirrosis, a menos que existan hipertensin e hipoalbuminemia. (3)

50

Cuando la hipertensin portal es moderada, el trastorno hemodinmico sistmico
ocasionado por la vasodilatacin arteriolar esplcnica se corrige a travs de perodos
transitorios y clnicamente indetectables de retencin renal de sodio y agua. El lquido
retenido por los riones se mantiene en el compartimiento intravascular, aumenta el
volumen plasmtico y el gasto cardaco, rellena el rbol vascular arterial dilatado, suprime
los estmulos que activan los sistemas vasoactivos endgenos y normaliza la excrecin renal
de sodio y agua. Estos trastornos se presentan en los pacientes con cirrosis heptica
compensada. Los pacientes cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal representan un
estadio ms avanzado. En este momento el aumento del gasto cardiaco y del volumen
plasmtico secundario a la retencin renal de sodio y agua no es por ms tiempo suficiente
para mantener la homeostasis circulatoria. La progresin de la enfermedad heptica
determina una vasodilatacin arteriolar esplcnica ms intensa y un aflujo de sangre al
territorio portal ms alto, lo cual, por una parte, agrava el trastorno hemodinmica sistmico
y, por otra, aumenta la presin portal. Este ltimo trastorno, junto con una ms que
probable alteracin al coeficiente de permeabilidad capilar, secundaria a la vasodilatacin
arteriolar esplcnica, determina la extravasacin del lquido en la cavidad peritoneal,
impidiendo que el lquido retenido en los riones produzca una adecuada expansin del
volumen extravascular. (6)

Factores renales tambin juegan un importante papel en el desarrollo de ascitis. Los
pacientes con ascitis no son capaces de excretar la carga de agua de una forma normal.
Tienen una reabsorcin de sodio elevada en los tbulos proximal y distal, siendo en el distal
debido a un aumento en la actividad de la renina plasmtica y a un hiperaldosteronismo
secundario. La insensibilidad al pptido atrial natriurtico, que generalmente se encuentra
presente en grandes cantidades en pacientes con ascitis y cirrosis, puede ser un factor
contribuyente en algunos de ellos. Esta insensibilidad ha sido documentada en aquellos
pacientes con una falla severa en la excrecin de sodio, quienes, tpicamente exhiben
presin arterial baja y una hiperactividad en sistema renina-aldosterona. (3)

SIGNOS Y SNTOMAS

Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecficas y disnea, pero
cantidades menores suelen ser asintomticas. En los casos avanzados el vientre est
distendido, el ombligo est plano o evertido. La exploracin clnica diferencia
habitualmente la ascitis de la obesidad, la distensin gaseosa, el embarazo o los tumores
ovricos y otras manifestaciones intraabdominales, pero en ocasiones pueden requerirse
mtodos de imagen o paracentesis diagnstica.

La ascitis cirrtica, especialmente en los alcohlicos, llega a veces a infectarse en un origen
manifiesto (peritonitis bacteriana espontnea). El diagnstico clnico puede ser difcil,
porque el lquido enmascara los signos de peritonitis. La supervivencia depende de un
tratamiento antibitico enrgico temprano. (1)

51

TRATAMIENTO

Se debe realizar una bsqueda exhaustiva de factores precipitantes en pacientes con un
reciente desarrollo o empeoramiento de la ascitis, por ejemplo para identificar un consumo
excesivo de sal, incumplimiento de la medicacin, infeccin superpuesta, agravamiento de
la enfermedad heptica, trombosis de venas portales, o desarrollo de carcinoma
hepatocelular.
A la hora de realizar la paracentesis, se debe extraer una cantidad pequea de lquido (<200
mL) y debe ser examinado para buscar evidencia de infeccin, tumor u otras posibles
causas y complicaciones de la ascitis. La intervencin teraputica se encuentra indicada
para prevenir las potenciales complicaciones y para controlar el avance progresivo de la
ascitis, que puede llegar a ser suficientemente pronunciada como para causar
inconformidad fsica. El propsito de la terapia es la prdida de no ms de 1.0 kg/d si se
encuentran presentes ascitis y edema perifrico, y no ms de 0.5 kg/d en los pacientes solo
con ascitis.

Figura # 13: Abordaje del paciente con ascitis [y peritonitis bacteriana espontnea (SBP)]. PMN,
leucocitos polimorfonucleares; TIPS, desvo portosistmico transyugular intraheptico; UNa, sodio
urinario; Uk, potasio urinario; BUN, urea nitrgeno sangunea.

El reposo en cama y la restriccin del sodio en la dieta son los pilares principales del
tratamiento. Una dieta con 800 mg de sodio (2 g de NaCl) es frecuentemente adecuada
para inducir un balance negativo de sodio y permitir la diuresis. La respuesta a la
restriccin de sal se da ms comnmente en la ascitis de reciente desarrollo, en la
enfermedad heptica subyacente es reversible. Un factor predisponerte puede ser corregido,

52

el paciente va a tener una alta excrecin urinaria (>25 mmol/d) y una funcin renal normal.
La restriccin de fluidos en aproximadamente 1000 mL/d hace muy poco en la ayuda a la
diuresis pero puede ser necesario para corregir la hiponatremia. Si la restriccin de sal por
s sla falla en la produccin de diuresis y prdida de peso, se deben prescribir diurticos.
Debido al papel del hiperaldosteronismo favoreciendo la retencin de sal, la
espironolactona y otros diurticos que acten sobre el tbulo distal (triamtereno,
amilorida) son las drogas de eleccin. Estos agentes tambin se prefieren debido a su suave
accin y sus propiedades desplazantes del potasio. La espironolactona se administra
inicialmente en una dosis de 100 mg por da se aumenta segn sea necesario en 100 mg/d
por cada varios das hasta una dosis mxima que no debe exceder los 400 mg/d. Se puede
obtener una indicacin de la dosis mnima efectiva de espironolactona mediante un
monitoreo de las concentraciones de electrolitos en orina para un aumento en el sodio y una
cada en los niveles de potasio, reflejando la inhibicin competitiva de la aldosterona. El
desarrollo de azotemia o hiperkalemia puede ser dosis limitante o hasta debido a una
disminucin en la cantidad de este medicamento. En algunos pacientes, la diuresis no
puede ser iniciada a pesar de estar administrando las dosis mximas de agentes que acten
sobre el tbulo distal (p. ej., 400 mg de espironiolactona) debido a la vida absorcin de
sodio por parte del tbulo proximal. En este caso, se deben agregar de forma cuidadosa al
rgimen, diurticos ms potentes y de accin ms prxima (furosemida, tiazida y cido
etacrnico).

La combinacin de espironolactona con furosemida (40 u 80 mg/d) es usualmente
suficiente para iniciar la diuresis en la mayora de los pacientes. Sin embargo, una terapia
ms agresiva debe ser utilizada con extremo cuidado para evitar deplecin de volumen,
azotemia e hipokalemia, lo cual podra llevar a encefalopata.

En algunos pacientes con ascitis pronunciada, particularmente aquellos que requieran
hospitalizacin, la paracentesis de gran volumen ha demostrado ser un abordaje efectivo y
menos costoso para el manejo inicial del paciente, que el reposo y tratamiento diurtico
convencional. En este sistema, el lquido asctico es removido por una cnula peritoneal
utilizando tcnicas estrictamente aspticas y monitoreando las funciones hemodinmicas y
renales. Esto puede ser logrado en una sola sesin. Se debe instaurar una terapia de
mantenimiento en conjunto con restriccin del sodio para evitar ascitis recurrente. (3)

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

Los pacientes con cirrosis y ascitis pueden desarrollar peritonitis bacteriana aguda sin una
fuente primaria de infeccin obvia. Los pacientes con enfermedad heptica avanzada son

especialmente susceptibles a una PBE. El lquido asctico de estos pacientes contiene
especialmente bajas concentraciones de albmina y otras protenas opsnicas, que
normalmente pueden suministrar cierta proteccin contra bacterias. Aunque los pasos
determinantes en la patognesis de la PBE an no se han dilucidado, est claro que la
mayora de las bacterias que contribuyen en el PBE derivan del intestino y eventualmente
son esparcidas hacia el lquido asctico por va hemtica despus de su migracin a travs
de la pared intestinal y su paso a los linfticos. Las manifestaciones clnicas pueden incluir
fiebre intensa, escalofros, dolor abdominal generalizado, y raramente, sensibilidad

53

abdominal de rebote. Sin embargo, los sntomas clnicos pueden ser mnimos, y algunos
pacientes manifiestan solamente ictericia o encefalopata en ausencia de quejas
abdominales localizadas. Un conteo leucoctico en el fluido asctico de ms de 500
clulas/L (con una proporcin de leucocitos polimorfonucleares de >50%) o ms de 250
leucocitos polinmorfonucleares debieran sugerir la posibilidad de peritonitis bacteriana. La
presencia de ms de 10,000 leucocitos por litro, mltiples organismos, o la inhabilidad para
mejorar despus de una terapia por 48 horas sugieren que la peritonitis puede ser secundaria
una infeccin en alguna otra parte del cuerpo.

TRATAMIENTO

La terapia emprica con ceftriaxona o ampicilina y un aminoglicsido debe ser iniciada
cuando se da la primera sospecha en el diagnstico, debido a que en la mayora de los casos
se pueden encontrar bacilos entricos gram-negativos; con menor frecuencia, la infeccin
puede ser causada por neumococos y otras bacterias gram-positivas. La cefotaxima es
preferible debido a su menor ndice de toxicidad renal. La terapia antibitica especfica
puede ser seleccionada una vez que el agente infeccioso ha sido identificado. La terapia
generalmente se administra por un perodo de 10 a 14 das, aunque un estudio controlado ha
sugerido que un rgimen antibitico intravenoso de 5 das puede ser igual de efectivo
cuando se repite parecentesis a las 48h, lo cual demuestra una cada en el recuento asctico
de polimorfonucleares de ms de un 50% y cultivos negativos.

Mientras que la terapia antibitica apropiada es usualmente efectiva en el tratamiento de un
episodio de PBE, los episodios recurrentes son relativamente comunes; ya que dentro del
primer ao despus del primer episodio, cerca del 70% de los pacientes experimentan una
recurrencia. El riesgo de recurrencia refleja el papel predisponerte de la enfermedad
heptica subyacente avanzada que contribuy al desarrollo del primer episodio de PBE.
Estudios recientes han demostrado que la terapia profilctica de mantenimiento con
norfloxacina (400 mg/d) puede reducir la frecuencia de las PBE recurrentes. Este agente se
supone que causa una descontaminacin selectiva del intestino, eliminando gran cantidad de
bacilos aerobios gram-negativos. El trimetoprim-sulfametoxazol por 5 das a la semana
tambin ha demostrado ser efectivo. (3)

Sndrome Hepatorrenal

GENERALIDADES

El sndrome hepatorrenal es una seria complicacin en los pacientes con cirrosis y ascitis y
se caracteriza por azotemia severa con una vida retencin de sodio y oliguria en ausencia
de causas especficas de insuficiencia renal. La causa exacta para este sndrome an no est
clara, pero parece que una alteracin en la hemodinmica se encuentra envuelta. Los
riones se encuentran estructuralmente intactos, y el anlisis de orina y la pielografa
generalmente se encuentran normales. Hay indicaciones de que un desbalance en algunos
metabolitos del cido araquidnico (prostaglandinas y tromboxano) podra jugar un papel
importante en la patogenia.

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SIGNOS Y SNTOMAS

La azotemia severa, hiponatremia, oliguria progresiva e hipotensin son los signos
cardinales del sndrome hepatorrenal. Este sndrome, distinto a la azotemia prerrenal, puede
ser precipitado por sangrado gastrointestinal severo, sepsis, o repetidos intentos de diuresis
o paracentesis. La nefrotoxicidad de ciertas drogas cabe tambin a considerar,
particularmente en pacientes que han recibido agentes como aminoglicsidos o medios de
contraste. El diagnstico reside en el hallazgo de un nivel elevado de creatinina srica (>1.5
g/dL) que no mejora con expansin del volumen o retirada de diurticos, junto con un
sedimento urinario destacable.

TRATAMIENTO

El tratamiento generalmente es poco efectivo, aunque algunos pacientes con hipotensin y
volumen plasmtico disminuido pueden responder a infusiones con albmina con poca sal,
y la expansin del volumen se
debe realizar con cuidado para evitar la precipitacin de sangrado varicoso. La terapia
vasodilatadora, que incluye infusiones intravenosas de dopamina en dosis bajas no es
efectiva. En los pacientes apropiados, el tratamiento de eleccin para el sndrome
hepatorrenal es el transplante de hgado. (3)

Encefalopata Heptica

GENERALIDADES

La encefalopata heptica es un complejo sndrome neuropsiquitrico caracterizado por
desrdenes en la conciencia y en el comportamiento, cambios en la personalidad, signos
neurolgicos fluctuantes, asterixis, cambios encefalogrficos distintivos. La encefalopata
puede ser aguda y reversible o crnica y progresiva. En los casos severos, pueden ocurrir
coma irreversible y muerte. Los episodios agudos pueden recurrir con frecuencia variable.
(3)

La causa especfica de la encefalopata heptica aun no se conoce. Los factores ms
importantes en la patognesis son la disfuncin hepatocelular severa y/o las desviaciones
intraheptica y extraheptica de la sangre venosa portal hacia la circulacin sistmica de
forma de esta sangre no pasar por el hgado. Como resultado de estos procesos, varias
sustancias txicas que son absorbidas desde el intestino no son detoxificadas por el hgado y
llevan a anormalidades en el sistema nervioso central (SNC). El amonio es la sustancia ms
comnmente incriminada en la patognesis de la encefalopata. Muchos, pero no todos los
pacientes con encefalopata heptica presentan niveles elevados de amonio, y la
recuperacin de la encefalopata generalmente se acompaa de una disminucin en los
niveles de amonio. Otros compuestos y metabolitos que pueden contribuir el desarrollo de
la encefalopata incluyen mercaptanos (derivados del metabolismo intestinal de metionina),
cidos grasos de cadena corta y fenol. Transmisores neuroqumicos falsos (p. ej.,
octopamina), resultando en parte con alteraciones en los niveles de plasma de amino cidos
aromticos y de cadena de ramificada tambin pueden representar un papel importante. Un

55

aumento en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica a algunas de estas sustancias
puede ser un factor adicional envuelto en la patognesis de la encefalopata heptica. (3)

Un aumento en el GABA del SNC va a reflejar una falla en la capacidad del hgado para
extraer eficientemente precursores de aminocidos o para remover el GABA producido en
el intestino. En apoyo a sto, tambin existe evidencia de que las benzodiacepinas
endgenas, que actan a travs del receptor del GABA, tambin pueden contribuir al
desarrollo de encefalopata heptica. Esta evidencia incluye el aislamiento de 1,4
benzodiacepinas del tejido cerebral de pacientes con insuficiencia heptica fulminante, as
como la respuesta parcial observada en algunos pacientes y animales de experimentacin
despus de la administracin de flumazenil, un antagonista de benzodiacepinas. Sin
embargo, el inconsistente efecto del flumazenil en los pacientes con encefalopata, as como
potenciales errores metodolgicos en la medicin de benzodiacepinas endgenas, excluye la
atribucin definitiva a que estas sustancias jueguen un papel en la patognesis de la
encefalopata heptica. El hallazgo de una ayuda directa a la cautivacin del receptor
GABA por medio del amonio sugiere que varios de los factores mencionados anteriormente
pueden estar funcionando mediante una va final comn para producir la depresin
neuronal de la encefalopata heptica. Finalmente, la observacin de hipersensibilidad en el
ganglio basal por medio de imgenes de resonancia magntica en los pacientes cirrticos
sugiere que la deposicin excesiva de manganeso tambin puede contribuir a la patognesis
de la encefalopata heptica. (3)

En los pacientes con cirrosis estable, la encefalopata heptica generalmente sigue a un
evento precipitante fcilmente identificable. Tal vez, el factor predisponente ms comn es
el sangrado gastrointestinal, que lleva a un aumento en la produccin de amonio y otras
sustancias nitrogenadas, que luego son absorbidas. Similarmente, un aumento en las
protenas dietticas puede precipitar la encefalopata como resultado de un aumento en la
produccin de sustancias nitrogenadas por las bacterias colnicas. Problemas
electrolticos, particularmente alcalosis hipokalmica secundaria al abuso de diurticos,
paracentesis fuerte o vmito pueden precipitar la encefalopata heptica. La alcalosis
sistmica causa un aumento en la concentracin de amoniaco; siendo ste el nico que
puede pasar la barrera hematoenceflica y se acumula en el SNC. La hipokalemia tambin
estimula de forma directa la produccin de amonio. El uso irresponsable de drogas
depresoras del SNC (p. ej., barbituratos y benzodiacepinas) y la infeccin aguda pueden
activar o agravar la encefalopata heptica, aunque los mecanismos envueltos aun no estn
claros. Otros factores que potencialmente podran precipitar icluyen superinfeccin de
hepatitis viral, hepatitis alcohlica, obstruccin del ducto biliar extraheptico, constipacin,
ciruga y otras complicaciones mdicas concomitantes. (3)

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Tabla # 3. Precipitantes ms comunes de encefalopata heptica

Carga de nitrgeno aumentada
Sangrado gastrointestinal
Exceso de protena diettica
Azotemia
Constipacin
Desbalance electroltico y metablico
Hipokalemia
Alcalosis
Hipoxia
Hiponatremia
Hipovolemia
Drogas
Narcticos, tranquilizantes y sedantes
Diurticos
Miscelneos
Infeccin
Ciruga
Enfermedad heptica superimpuesta
Enfermedad heptica progresiva
Desviaciones porto sistmicas

En los pacientes con encefalopata aguda, las deficiencias neurolgicas son completamente
reversibles a partir de la correccin de factores precipitantes y/o mejoramiento de la funcin
heptica, pero en los pacientes con encefalopata crnica, las deficiencias pueden ser
irreversibles y progresivas. El edema cerebral frecuentemente se encuentra presente y
contribuye al cuadro clnico y a la mortalidad global en los pacientes con encefalopata
aguda y crnica. (3)

El diagnstico de la encefalopata heptica debe ser considerado cuando se encuentran
presentes tres importantes factores: 1) enfermedad hepatocelular aguda o crnica y/o
desvos porto-sistmicos colaterales (los ltimos pueden ser espontneos, p. ej., secundario
al hipertensin portal, o quirrgicos, p. ej., anastomosis portacaja); 2) desrdenes mentales,
que pueden progresar desde olvidar ciertas cosas y confusin hasta estupor y finalmente
coma; 3) combinaciones variantes de signos neurolgicos, incluyendo asterixis, rigidez,
hiperreflexia, signos plantares extensores y convulsiones raras. El asterixis (tremor en
forma de aleteo, aleteo del hgado) es un movimiento asimtrico sin ritmo en la posicin
sostenida de las extremidades, cabeza y tronco. El asterixis es mejor demostrado poniendo

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al paciente a extender sus brazos y flexionar sus manos. El asterixis no es especfico,
tambin se presenta en pacientes con otras formas de enfermedad cerebral metablica.
Desrdenes en el sueo con reversin de los ciclos sueo/despierto se encuentran dentro de
los primeros signos de la encefalopata. Alteraciones en la personalidad, en el estado de
nimo, confusin, deterioro en el cuidado personal y en la escritura, y somnolencia durante
el da son algunos de los signos clnicos de la encefalopata. El fetor hepaticus es un olor
hmedo en el aliento y orina que se cree es debido a mercaptanos, puede notarse en
pacientes con estados variables de encefalopata heptica. (3)

SIGNOS Y SNTOMAS

El clasificar las etapas de la encefalopata heptica es generalmente til para seguir el curso
de la enfermedad y para controlar la respuesta a la terapia. Una clasificacin til se
muestra a continuacin. (3)

Tabla # 4. Etapas Clnicas de la Encefalopata Heptica

Etapa Estado Mental Asterixis EEG

I Euforia o depresin, leve confusin, dificultad
en el habla, desrdenes del sueo
+/- Ondas
trifsicas

II Letargia, moderada confusin + Ondas
trifsicas

III Marcada confusin, incoherencia al hablar,
sueo ligero
+ Ondas
trifsicas

IV Coma; inicialmente responde a estmulos
nixiales, luego no responde
- Actividad
Delta

Tratamiento
El reconocimiento temprano y el correcto abordaje teraputico de la encefalopata heptica
son esenciales. Los pacientes con encefalopata heptica aguda severa (Etapa IV) requiere
de las medidas de soporte usuales para el paciente en coma. El tratamiento especfico de la
encefalopata se basa en: (3)
1. Eliminacin o tratamiento de los factores precipitantes.
2. Disminucin de los niveles sanguneos de amonio (y otras toxinas) mediante la
disminucin de la absorcin de protenas y productos nitrogenados desde el
intestino.
En el establecimiento de sangrado gastrointestinal agudo, la sangre en el intestino debe ser
adecuadamente evacuada con laxantes (y enemas de ser necesario) para disminuir la carga
de nitrgeno. Se deben excluir las protenas de la dieta, y se debe evitar el estreimiento.

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La absorcin de amonio puede ser reducida mediante la administracin de lactulosa, un
disacrido no absorbible que acta como laxante osmtico. El metabolismo de la lactulosa
por las bacterias colnicas tambin puede resultar en un pH cido que favorece la
conversin de amonio a amoniaco que es pobremente absorbido. Adicionalmente, la
lactulosa tambin puede minimizar la produccin de amonio mediante sus efectos directos
sobre el metabolismo de las bacterias. En casos agudos, el jarabe de lactulosa se puede
administrar en una dosis de 30 a 60 mL cada hora hasta que se de la diarrea, luego la dosis
se ajusta (usualmente 15 a 30 mL tres veces al da) de manera que el paciente tenga de dos a
cuatro deposiciones aciosas por da. La
produccin de amonio intestinal por parte de las bacterias puede tambin ser disminuido
con la administracin oral de un antibitico no absorbible como la neomicina (en
concentraciones de 0.5 a 1.0 g cada 6 horas). Sin embargo, aparte de su pobre absorcin,
las concentraciones de neomicina en el torrente pueden causar toxicidad renal. Iguales
beneficios pueden ser alcanzados con antibiticos de amplio espectro como el metronidazol.
El uso de agentes como el levodopa, bromocriptiona, keto anlogos de aminocidos
esenciales y formulaciones intravenosas de aminocidos ricas en especies de cadenas
ramificadas en el tratamiento de la encefalopata aguda an no se encuentra demostrado en
el beneficio del cuadro. El flumazenil puede tener algn papel en el manejo de la
encefalopata heptica precipitada por el uso de benzodiacepinas, en caso de requerir terapia
inmediata. (3)

Figura # 14: Abordaje del paciente con encefalopata heptica.

La encefalopata crnica puede ser controlada de manera efectiva con la administracin de
lactulosa. El manejo de los pacientes con encefalopata crnica debe incluir restriccin de
protenas en la dieta (usualmente 60 mg/d) en combinacin de dosis bajas de lactulosa o
neomicina. La nefro y ototoxicidad de la neomicina puede ser un factor limitante en
tratamientos a largo plazo. (3)

59

Otras Secuelas de la Cirrosis

Coagulopata
Los pacientes con cirrosis frecuentemente demuestran una variedad de anormalidades en las
funciones coagulantes celular y humoral. La trombocitopenia puede resultar del
hiperesplenismo. En el paciente alcohlico, puede existir depresin directa de la mdula
sea debida al etanol. Una sntesis proteica disminuida puede llevar a una reduccin en la
produccin de fibringeno (factor I), protombina (factor II) y factores V,VII, IX y X. Una
reduccin en los niveles de todos los factores excepto el V puede ser agravado por la
malabsorcin concomitante del cofactor vitamina K debido a la colestasis. (3)

En la cirrosis, el factor VII es el primer factor que es eliminado, y debido a su corta vida
media, su reemplazo con plasma generalmente no corrige el elevado tiempo de protombina.
Estudios preliminares sugieren que el reemplazo selectivo con factor VII puede corregir el
tiempo de protombina en pacientes cirrticos. (3)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

2. Isselbacher, K.J.; Braunwald, E.; Wilson, J. 1994. Harrison: Principios de Medicina
Interna. 13ava Edicin Madrid, Espaa. Interamericanan Mc Graw-Hill.
Volumen I y II.
3. http://www.harrisonsonline.com
4. Lawrence M, Tierney Jr, McPhee S, Papadakis M. Diagnstico Clnico y
Tratamiento. 1999. Editorial El Manual Moderno. Mxico
6. Manual de Medicina
7. Debernardi-Venon W, et al. Efficacy of Irbesartan, a Receptor Selective Antagonis
of Angiotensin II, in Reducing Portal Hypertension. Dig Dis Sci. 1999; Vol 44 (4):
778-781. IDIS 476336
8. Cales P, et al. Early Administration of Vapreotide for Variceal Bleeding in Patients
With Cirrhosis. N Engl J Med. 2001; Vol 344 (1): 23-28
9. Menon N, Gores G, Shah V. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of alcoholic
Liver Disease. Mayo Clin Proc. 2001; Vol 76:1021-1029
10. Przemioslo R. Thrombin is Effective in Arresting Bleeding from Gastric Variceal
Hemorrhage. Dig Dis Sci. 2002; Vol 47 (2): 401-404. IDIS 429940

60

LITIASIS BILIAR

GENERALIDADES

La colelitiasis se puede definir como la formacin o presencia de clculos en la vescula
biliar. Esta es una enfermedad con una prevalencia muy alta a nivel mundial, especialmente
en los pases occidentales. Los factores que aumentan la probabilidad de clculos biliares
son el sexo femenino, la obesidad, el aumento de la edad, el origen tnico indio
norteamericano, una dieta occidental y antecedentes familiares positivos. (1,2)

Los clculos biliares estn compuestos principalmente por colesterol, bilirrubina y sales de
calcio, con una pequea cantidad de protenas y otros materiales. En los pases occidentales
el colesterol es el principal constituyente de ms de tres cuartas partes de dichos clculos.
(4)

Se distinguen dos tipos de litiasis biliar segn su composicin, cuya diferenciacin no slo
es importante desde el punto de vista epidemiolgico y etiolgico, sino tambin desde el
teraputico:

La litiasis de colesterol: representa ms del 75% de los clculos en los pases
occidentales y est relacionada con anomalas del metabolismo de las sales
biliares y el colesterol.
La litiasis pigmentaria: representa el 25% restante y est relacionada con
alteraciones del metabolismo de la bilirrubina. (3)

La mayora de los pacientes con colelitiasis no presentan sntomas. La litiasis biliar
asintomtica (estadio asintomtico) es un proceso benigno con una incidencia muy baja de
complicaciones y una nula mortalidad. La litiasis biliar sintomtica (estadio sintomtico sin
complicaciones), se manifiesta habitualmente por sntomas recurrentes, siendo el dolor o el
clico biliar el sntoma ms caracterstico y til para el diagnstico. La llamada dispepsia
biliar (intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc) no es especfica de este
proceso y su desaparicin tras la colecistectoma es impredecible. (3)

La colelitiasis puede complicarse (estadio sintomtico con complicaciones) con una
colecistitis aguda, una fstula colecistointestinal, una fstula colecisto-coledociana
(sndrome de Mirizzi), o una coledocolitiasis. (3) El colesterol es sumamente insoluble en
agua, dicho compuesto es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolpidos y en las
vesculas de fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad transportadora de
colesterol en la bilis. La formacin de clculos o piedras en la vescula est influenciada
por dos factores: la sobresaturacin del colesterol en la bilis y la regulacin del proceso de
formacin de cristales de colesterol monohidratado. (1)

Con respecto a la sobresaturacin del colesterol en la bilis, se sabe que es un factor
necesario, pero no nico, en la formacin de clculos biliares de colesterol, porque la
sobresaturacin es frecuente en la bilis de personas sin clculos biliares y que se encuentran
en ayunas. (1)

61

Con respecto a la regulacin del proceso de formacin de cristales de colesterol
monohidratado se conoce que en la bilis de la vescula con propiedades litognicas (es
decir, propensa a la formacin de clculos) existe una sobresaturacin de colesterol y una
nucleacin relativamente rpida de los cristales. La interaccin dinmica de las fuerzas a
favor y en contra de la nucleacin y el crecimiento de cristales en la vescula biliar
comprenden las acciones de protenas y apoprotenas especficas, el contenido de mucina y
la estasis de la vescula biliar. (1)

SIGNOS Y SNTOMAS

Los sntomas y manifestaciones clnicas de este padecimiento son variables y van desde un
cuadro completamente asintomtico hasta el leo biliar.

- Colelitiasis asintomtica: comprende la mayora de pacientes con este
padecimento. No hay sntomas definidos. (2)
- Dispepsia biliar: este trmino se utiliza para describir la asociacin de una
serie de sntomas como intolerancia a las grasas, leche y chocolate, nuseas
posprandiales, pirosis, flatulencias y digestiones pesadas. (2)
- Clico heptico: es el resultado de una obstruccin pasajera del conducto
cstico o del coldoco por un clculo. Se presenta un dolor intenso,
generalmente continuo, localizado generalmente en el hipocondrio derecho y
el epigastrio, y que en muchas ocasiones irradia a la espalda, escpula y
hombro derecho. El dolor suele durar varias horas y aumenta de forma
gradual. Algunas veces puede aparecer vmito. (2)
- Colecistitis aguda: ms del 90% de las colecistitis agudas son secundarias a
litiasis vesicular. Esta se caracteriza por dolor continuo en el hipocondrio
derecho, fiebres, nuseas y vmitos, afeccin del estado general y, en
ocasiones, palpitacin de la vescula biliar distendida y dolorosa o, por lo
menos, hipocondrio derecho doloroso a la palpitacin especialmente en la
inspiracin profunda (signo de Murphy). Cuando se infecta el contenido
vesicular (empiema vesicular) se agudizan los sntomas, aparecen signos
de sepsis y puede tener lugar una peritonitis. (2)
- Sndrome coledociano: se presenta cuando los clculos biliares se hallan en
el coldoco. Estos clculos pueden permanecer asintomticos durante largos
periodos de tiempo, o bien al enclavarse en el coldoco terminal pueden
producir dolor biliar, fiebre e ictericia. El dolor biliar de la litiasis de
coldoco es idntico al clico heptico de la coleliatis simple. La fiebre
refleja la infeccin de la va biliar estsica (colangitis) y suele ir precedida
por escalofros. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor, se acompaa
de coluria e hipocolia, y su intensidad y duracin dependen del grado de
obstruccin de la va biliar por el clculo. Estos tres sntomas pueden
presentarse juntos (trada de Charcot), aislados, o bien, combinados de todas
las forma posibles. (2)
- leo biliar: Es una manifestacin poco frecuente de la litiasis biliar que
aparece en edades avanzadas y con preferencia en el sexo femenino. Un
clculo, generalmente nico y grande, erosiona por decbito el fondo
vesicular y provoca una fstula colecistoduodenal, a travs de la cual el
clculo pasa a la luz intestinal y progresa por ella, hasta impactarse en un
punto en el que se reduce el calibre (generalmente la vlvula ileocecal). (2)

62

TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser dividido en dos grandes reas: el tratamiento quirrgico y el no
quirrgico.

- Tratamiento quirrgico:
La recomendacin para realizar la colecistectoma est basada en la presencia de 3 factores:
(5)

Presencia de sntomas que interfieran con la rutina diaria del paciente
Presencia de una complicacin anterior (por ejemplo colecistitis aguda, pancreatitis,
etc).
Presencia de una condicin que aumente el riesgo de complicaciones en el paciente
(por ejemplo la presencia de una vescula en porcelana o calcificada).

Colelitiasis sintomtica: La colecistectoma es el tratamiento de eleccin. El dolor
biliar desaparece en ms del 90% de los pacientes y los sntomas disppticos
(aunque de forma ms inconstante) lo hacen entre el 45%-75%. Desde su
introduccin, la colecistectoma laparoscpica ha ido ganando aceptacin y se ha
convertido en la actualidad en el tratamiento de eleccin de la colelitiasis en la
mayora de los centros. Sus contraindicaciones formales han ido disminuyendo de
forma rpida y progresiva, y pueden, en la actualidad, reducirse a la existencia de
hipertensin portal grave, cncer de vescula y peritonitis. Las contraindicaciones
relativas que obligan a considerar el individualizar la eleccin de la tcnica son: la
colecistitis aguda, las alteraciones de la coagulacin, la ciruga previa
supramesoclica y el embarazo. La mortalidad oscila entre el 0-0.07% y la tasa de
complicaciones se sita en torno al 5%. Una de las complicaciones ms graves es la
lesin quirrgica de la va biliar, la cual se presenta en un 0.14-0.5%.
Actualmente, la colecistectoma laparoscpica puede considerarse como el mejor
tratamiento de la colelitiasis desde el punto de vista costo/eficacia, tanto frente a la
colecistectoma abierta como a las otras alternativas no quirrgicas, con la ventaja
adicional respecto a estas de que carece de recurrencias. (3)
Colelitiasis asintomtica: dado que los clculos asintomticos se descubren a
menudo durante la evaluacin de otros problemas, se suscita la cuestin de si debe
recomendarse la observacin o una colecistectoma programada. Ninguna de las dos
opciones es aplicable en todas las circunstancias. Aunque la evolucin natural del
trastorno es impredecible, existe una probabilidad acumulativa (de alrededor de 2%
por ao) de que los sntomas se lleguen a presentar. Es importante tener en cuenta
que se debe aplicar inmediatamente el tratamiento si hay sintomatologa. (1)

- Tratamiento farmacolgico:

El tratamiento farmacolgico de la litiasis biliar se basa en reducir la relacin
colesterol/sales biliares hasta el punto de que la bilis no est saturada de colesterol. En esas

63

condiciones, el clculo de colesterol se va disolviendo lentamente hasta que el tamao
permite su expulsin.
Esto implica los siguientes condicionantes:
1 El tratamiento es efectivo nicamente en clculos de colesterol (un 80% de
los casos). No lo es en clculos de pigmentos biliares. La eficacia disminuye
mucho si el clculo est calcificado.
2 La vescula debe ser funcional y las vas biliares no deben estar obstruidas.
3 El tiempo de disolucin es proporcional al tamao del clculo.
La forma tradicional de tratamiento es la administracin de cidos biliares. La introduccin
en teraputica de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina, simvastatina,
etc.) ha proporcionado otro mecanismo para reducir la concentracin biliar de colesterol. La
accin es aditiva con los cidos biliares y se est experimentando con tratamientos
combinados.
En cualquier caso, la aplicacin de la litotricia y el perfeccionamiento de las tcnicas
quirrgicas han obligado a replantearse el papel de la terapia farmacolgica, que se emplea
ahora ms selectivamente de lo que se sola hace unos aos.

ACIDOS BILIARES

Se utilizan dos medicamentos de este tipo: el cido quenodesoxiclico y el cido
ursodesoxiclico. El mecanismo de accin es diferente pero la eficacia es la misma, ambos
disminuyen el dimetro de los clculos a un ritmo de 1-2 mm por mes. Los efectos
secundarios del quenodesoxiclico (diarrea dependiente de dosis, elevacin de
transaminasas, hipercolesterolemia) son superiores y en consecuencia se prefiere hoy da
utilizar la monoterapia con cido ursodesoxiclico (10-13 mg/kg/da) o bien un tratamiento
combinado de ambos cidos (5 mg/kg/da de cada uno).

64

Figura # 15. Abordaje de la colelitiasis. Tomado de Mio, G; Naranjo, A. Litiasis Biliar.

El tratamiento debe mantenerse el tiempo necesario para conseguir la disolucin completa.
Este tiempo depende del tamao del clculo: si el dimetro es menor de 5 mm se disuelve
en un ao el 80-90% de las veces. Si el tamao es mayor se prefiere actualmente
fragmentarlos mediante litotricia. Un clculo nico de hasta 30 mm de dimetro se elimina
en 13-18 meses en un 90% de los casos con la combinacin de litotricia con cidos biliares.
Si la masa total est inicialmente fragmentada en varias piezas el resultado de esta terapia es
menos satisfactorio.

Es conveniente mantener el tratamiento un cierto tiempo tras la eliminacin de los clculos,
pero hay que contar con un porcentaje de recurrencia alto al suspenderlo. Aproximadamente

65

el 50% de los pacientes vuelven a tener clculos a los cinco aos, pasado ese tiempo el
riesgo de recada es muy inferior.

No existe tratamiento preventivo de las recurrencias, pero muchos casos son asintomticos.
La repeticin del tratamiento suele tener el mismo xito que el inicial.

OTROS TRAMIENTOS

En los pacientes con clculos biliares, el grado de sobresaturacin de la bilis por el
colesterol est directamente relacionado con la proporcin de cido desoxiclico en la bilis.
De acuerdo con esto, se ha estudiado el empleo de metronidazol, un antiinfeccioso con
marcados efectos frente a bacterias anaerobias, ya que es capaz de reducir la cantidad de
cido desoxiclico biliar, al suprimir el metabolismo bacteriano del cido clico,
disminuyendo con ello la litogencidad biliar.
La lactulosa y, posiblemente, el lactitol producen un efecto similar al metronidazol, aunque
a travs de un mecanismo diferente. Este tipo de laxantes provocan una acidificacin del
colon, lo que reduce la solubilidad del cido clico, adems de la propia actividad
metablica de la flora bacteriana presente. Por otro lado, estos laxantes tambin pueden
acelerar el trnsito intestinal, reduciendo as el tiempo de absorcin pasiva.

Algunas observaciones realizadas en pacientes acromeglicos tratados con octretido,
especialmente predispuestos a la formacin de clculos biliares, indican que estos pacientes
presentan significativamente ms bacterias anaerobicas gram-positivas en su colon que el
resto de las personas. Estos pacientes tambin tienen una mayor capacidad enzimtica para
convertir cido clico en desoxiclico. De igual manera, presentan una mayor lentitud en el
trnsito colnico, lo cual est relacionado con un aumento del pH y de la solubilidad del
cido desoxiclico. La cisaprida, que incrementa la velocidad del trnsito intestinal, es
capaz de revertir muchas de estas alteraciones.

TERAPIA DEL TRACTO BILIAR

Colagogos
Son los medicamentos que estimulan la expulsin de la bilis retenida en la vescula. Este
efecto se consigue provocando la relajacin del esfnter de Oddi y/o estimulando la

contraccin de la vescula. Los colagogos pueden ser de accin directa (peptona, sulfato de
magnesio) o bien de accin indirecta (grasas), que inducen la liberacin de la hormona
colecistocinina, contractora de la vescula.
La peptona es una mezcla de polipptidos y aminocidos obtenidos por digestin de la
carne, merced a las enzimas pancreticas y la pepsina.
El sulfato de magnesio relaja el esfnter de Oddi, seguido de una contraccin de la vescula
biliar, probablemente de carcter reflejo.

Colerticos
Son los medicamentos que aumentan la produccin de bilis. Tienen esta propiedad ciertos
cidos biliares (dehidroclico, etc.), extractos de plantas (alcachofa, boldo, fumaria) y
algunos productos sintticos. Aunque las acciones colagoga y colertica son claramente
66

evidenciables farmacolgicamente, existen dudas sobre si realmente tienen aplicacin
aprovechable en la prctica clnica.

Colerticos de origen vegetal

El boldo (Peumus boldus). Su principio activo es la boldina, alcaloide de estructura
apomrfica. Est considerado como un estimulante digestivo, colertico y colagogo, y se
utiliza como remedio de dispepsias de origen hepatobiliar.
La alcachofa (Cynara scolymus). Su principio activo es la cinarizina; adems de
hidrocolertica, reduce los niveles de colesterol plasmticos y disminuye las lipoprotenas
LDL.
La Fumaria officinalis es otra planta que tiene utilidad como estimulante biliar. Sus
principios activos son flavonoides, los cuales podran ser responsables de la accin
reguladora de la coleresis. (6)


3. Mio, G; Naranjo, A. Litiasis Biliar. Disponible en:
www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/c-36.pdf
4. Johnston, D; Kaplan, M. Pathogenesis and Treatment of Gallstones. N Engl. J Med.
1993. 328 (6): 412-421.
5. www. Harrisonsonline.com
6. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. BOT: Base de Datos del
Medicamento y Parafarmacia 2000.

67

HEPATITIS

GENERALIDADES

La hepatitis se caracteriza por ser un cuadro de necrosis focal o difusa a nivel de cidos
hepticos y consecuente inflamacin heptica. La hepatitis puede ser aguda o crnica segn
el agente etiolgico. (1)
Algunos factores que puede causar hepatitis son: el uso de ciertos medicamentos como
la isoniazida, metildopa, ciertos virus, bacterias y parsitos (amebiasis, paludismo,
toxoplasmosis). (7)
Dentro de los virus que son capaces de ocasionar hepatitis estn:
Virus de la hepatitis A (HVA)
Virus de la hepatitis B (HVB)
Virus de la hepatitis C (HVC)
Virus de la hepatitis D y E (HVD y HVE). (7) (Ver tabla # 2)

Todos los tipos de virus de hepatitis pueden ocasionar la enfermedad aguda, con la
aparicin de sntomas y signos como anorexia, fatiga, ictericia. Sin embargo, en muchos
casos la enfermedad es asintomtica. Es importante establecer el diagnstico diferencial
con virus EpsteinBarr, el virus del herpes simple y el citomegalovirus, particularmente en
los pacientes inmunocomprometidos. (7)

SNTOMAS Y SIGNOS

La hepatitis se presenta ya sea como una afeccin leve con sntomas similares al resfriado,
as como una insuficiencia heptica fulminante. (1) En general, se definen tres etapas de la
enfermedad:

Fase prodrmica: Constituye la fase inicial de la enfermedad, puede presentarse de ser
abrupta o insidiosa, con sntomas generales de la hepatitis como: (1,7)
_Anorexia
_Astenia
_Nuseas
_Vmito
_Cefaleas
_Diarrea o estreimiento
_Sensacin de malestar
_Artralgias, mialgias
_Sntoma de vas respiratorias superiores (rinorrea, faringitis)
_Malestar general, mialgias, artralgias
_Fotofobia

Estos sntomas aparecen, por lo general, dos semanas antes de la ictericia. (1,7) En la fase
temprana de la infeccin aguda pueden manifestarse exantemas, artritis, o enfermedad del
suero y en los fumadores el rechazo hacia el cigarro. (1,7)

68
Fase ictrica: Despus de 5 a 10 das se presenta ictericia clnica. La ictericia aparece en
la esclertica o en la piel cuando se alcanzan concentraciones sricas superiores a los 2.5
mg/dl, aunque los niveles sricos pueden aumentar hasta los 20 mg/dl. (3,7)

Fase de convalescencia: Se recupera el apetito, desaparece la ictericia y hay una sensacin
creciente de bienestar. Los sntomas generales desaparecen totalmente en el perodo de
recuperacin. La etapa posterior a la ictericia abarca un lapso de 2 semanas hasta 4 meses.
(3,7)
La enfermedad aguda cede al cabo de 2 a 3 semanas. En un 5 a 10 % de los casos, la
enfermedad puede prolongarse, pero menos del 1% presenta un curso fulminante agudo. (7)
Los niveles de las aminotransferasas (AST y ALT) se incrementan de forma apreciable
como resultado de la necrosis y la inflamacin hepatocelular. La bilirrubina y la fosfatasa
aumentan, mientras que en una pequea porcin de los pacientes permanecen aumentadas
despus de la normalizacin de las aminotransaminasas. En algunos en pacientes con
hepatitis. Se presenta colectasis. (7) (ver tabla # 1 )
El tratamiento de la hepatitis viral aguda es de soporte: inclusin de suplementos
vitamnicos, vigilancia de los niveles de enzimas hepticas (AST y ALT) y funciones de
sntesis (bilirrubina, albmina, tiempo de protrombina). (13)

HEPATITIS CRNICA

Es una reaccin inflamatoria del hgado, con duracin mayor a 6 meses, donde las con
concentraciones de aminotransferasas en suero son anormales. Adems tiene datos
histolgicos caractersticos. Los virus de la hepatitis que producen cronicidad son los de
tipo B, C, D. (7,13)

En el tratamiento en la hepatitis crnica se utiliza el interfern alfa 2-b, a dosis de 5
millones de unidades por da 10 millones de unidades, tres veces por semana, durante 4
meses. (4,7,14) Tambin se utiliza la lamivudina, un inhibidor de la transcriptasa reversa,
utilizado en el tratamiento del virus de inmunodeficiencia (HIV), bajo una dosificacin de
100 mg al da. (4,14)

69

Tabla # 5. Valores normales de enzimas hepticas (7)

Pruebas Valores normales Ictericia hepatocelular

Bilirrubina : Directa
Bilirrubina : Indirecta

Fosfatasa alcalina

ALT
AST

Albmina srica

PT
0.1-0.3 mg / dL
0.2 a 0.7 mg/ dL

30 a 115 UI/ dL

5 a 35 U/ L
5 a 40 U/L

3.5-55 g/ dL

INR 1- 1.4
Aumentada
Aumentada

Aumentada

Aumentada
Aumentada

Disminuida

Prolongada

HEPATITIS VIRALES

HEPATITIS A

GENERALIDADES

El virus de hepatitis A pertenece a la familia de los picornavirus y se clasifica dentro del
gnero de los hepadnavirus. Constituye un virus de tipo RNA de hlice simple que presenta
un dimetro de 27 a 32 nanmetros. Este virus no posee envoltura lipdica, lo que facilita su
movilizacin va biliar desde el hgado hacia el intestino. (2,7,9)
La infeccin con hepatitis A ocurre por:
Contaminacin fecal- oral (los pacientes infectados eliminan el virus por
heces)
Contaminacin de alimentos, mariscos.
Transmisin interpersonal, la cual se favorece en condiciones de escasos
hbitos de higiene.
Puede trasmitirse por contacto sexual. (2,12)

La prevalencia de la hepatitis A es baja en zonas como Amrica del Norte (Estados Unidos
y Canad) y al noreste de Europa. En la zona del Caribe y al sureste de Europa, la
prevalencia es baja, mientras que en Amrica del Sur y Centroamrica, en frica, al sureste
Asia, Australia la prevalencia es alta. (6,9) (Ver mapa # 1)

El perodo de incubacin para la hepatitis A es de 15 a 45 das (2 a 7 semanas), para un
promedio de un mes. La etapa de mayor contagio ocurre durante las ltimas dos semanas
del perodo de incubacin y una semana despus de la aparicin de la ictericia. (2, 3)

El antgeno del virus se encuentra en el suero, las heces y el hgado durante la infeccin
aguda. El anticuerpo IgM se desarrolla al inicio de la infeccin aguda, especficamente una
semana despus del establecimiento de los sntomas de la infeccin, por lo que funciona
como marcador de la infeccin aguda. A los 3 meses se observa la concentracin mxima
de este anticuerpo, mientras que a los 6 meses la concentracin disminuye totalmente.
(1,5)
70

El anticuerpo IgG protector, conocido como anti- HVA, se mantiene toda la vida, es un
indicador de exposiciones anteriores y no seala una infeccin actual. (1,5)

SIGNOS Y SNTOMAS

La enfermedad clnica es leve y generalmente asintomtica. Se caracteriza por aumentos y
disminuciones en los niveles de aminotrasferasa. (7) La fase aguda de la infeccin es
sintomtica en la mitad de los pacientes.
El virus de hepatitis A no ocasiona hepatitis crnica, ya que, tras la infeccin aguda el
virus desaparece. (1,5)

Fase prodrmica: El inicio puede ser abrupto con sntomas generales como:

Anorexia
Fiebre
Dolor abdominal
Sntoma de vas respiratorias superiores (rinorrea, faringitis )
Astenia
Nusea
Cefaleas
Diarrea o estreimiento
Sensacin de malestar
Artralgias, mialgias
Malestar general mialgias, artralgias
Vmito
Fotofobia. (1,7)
Antes del desarrollo de los sntomas ocurre un pico de eliminacin fecal del virus (HVA).
(5)

Fase ictrica: Despus de 5 a 10 das se presenta la ictericia clnica. (7)
Fase de convalescencia: Se da la recuperacin del apetito, desaparece la ictericia y hay
una sensacin creciente de bienestar. (7)
Evolucin y complicaciones: La enfermedad aguda cede al cabo de 2 a 3 semanas. La
recuperacin completa en la hepatitis A ocurre a las 9 semanas. (7) Las complicaciones de
la enfermedad estn: la hepatitis colestsica, con presencia de ictericia y coluria. En casos
de infeccin crnica el virus permanece en sangre e hgado, por ello el paciente se convierte
en portador crnico. (2)

71

Tabla # 6 . Caractersticas de los virus de hepatitis.

Caractersticas Virus
hepatitis B
Virus
Hepatitis A
Virus hepatitis
C
Hepatitis D Hepatitis E
Perodo de
incubacin (das)

Transmisin
Fecal oral
Percutnea
Perinatal
Sexual

Comienzo
Edad

Profilaxis

Cronicidad
30 a 180
Promedio 60-
90 das

Nula
+++
+++
+++

agudo
adultos
jvenes
lactantes, nios

Vacuna
recombinate

s
15 a 45
Promedio 30
das

+++
infrecuente
-
+/-

agudo
nios, jvenes
adultos

Vacuna
recombinante

15 a 160
promedio 60 a 90
das

Nula
+++
+/-
+/-

insidioso

s
30 a 180
promedio 60 a 90
das

Nula
+++
+
++

insidioso o agudo
nios,
jvenes,adultos,

Vacuna hepatitis
B

s
14 a 60
promedio 40 das

+++
Nula
Nula
Nula

Agudo
Jvenes, adultos

-

no

Fuente: Isselbacher, K.J.; Braunwald, E.; Wilson, J. 1994. Harrison: Principios de Medicina Interna. 13ava Edicin

HEPATITIS B

GENERALIDADES

El virus de hepatitis B pertenece al grupo de Hepadnaviridae. Tiene un genoma de cido
desoxirribonuclico (DNA), de doble cadena. Se reconocen tres partculas de hepatitis B
de diferente tamao, la de mayor tamao se conoce como partcula de Dane. Todas las
partculas estn compuestas por una capa externa de lpidos y carbohidratos que contiene el
antgeno de superficie del virus (HBsAg), as como un ncleo central (core) que contiene
el DNA vrico. En el caso de las partculas de Dane el ncleo tambin contiene los
antgenos HBcAg y HBeAg. (2)
La hepatitis es asintomtica en menos del 10 % de los nios menores de seis aos y en
cerca del 50% en los mayores de seis aos. (2) Se estima que la hepatitis B ha afectado a
cerca de cuatrocientos millones de personas alrededor del mundo, adems de ser la causa
ms comn de cirrosis y carcinoma hepatocelular en el mundo. (2,4) (Ver tabla # 6)

Las formas de transmisin de la hepatitis B incluyen:
Exposicin a sangre o derivados o fluidos corporales contaminados
Perinatal, transmisin neonatal
Por contacto sexual con portadores
Equipo mdico odontolgico infectado
Uso de agujas contaminadas
Uso de afeitadoras
Tras tcnicas de tatuajes y perforaciones corporales

72

Pacientes de hemodilisis
Personas con trastornos de la coagulacin que requieren productos sanguneos.(2)

De todos estos mecanismos tiene mayor relevancia la transmisin perinatal en zonas de
prevalencia intermedia a alta, ya que ms del 89% de los nios infectados pasan a
cronicidad. (2)
La infeccin por VHD se presenta junto con la hepatitis B. El perodo incubacin de la
hepatitis B y D es de 30 a 180 das. (3)
El diagnstico de hepatitis B se basa en la presencia de HbsAg, el cual se detecta a las 1 a 7
semanas antes de la aparicin de los sntomas clnicos o de la elevacin de los niveles de
enzimas hepticas. (3,12)

SIGNOS Y SNTOMAS

Despus de la infeccin aguda la hepatitits B puede persistir en adultos en 1 a 2 % de los
casos. En pacientes con hepatitis crnica, por infeccin por hepatitis B durante la infancia,
presentan mayor riesgo de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. (2,7)

Fase prodrmica:
El inicio es insidioso con la aparicin de sntomas generales de la hepatitis como:
Anorexia
Afecciones de vas respiratorias superiores (rinorrea, faringitis )
Astenia
Nuseas
Vmito
Cefaleas
Diarrea o estreimiento
Sensacin de malestar
Artralgias, mialgias
Malestar general, mialgias, artralgias
Fotofobia. (1,7)

Fase ictrica: Despus de 5 a 10 das se presenta ictericia clnica. En el caso de la
hepatitis B no complicada, desde la fase ictrica hasta la recuperacin total puede
transcurrir un lapso de 3 a 4 meses. (3)

Fase de convalescencia: Se da la recuperacin del apetito, la desaparicin de la ictericia y
una sensacin creciente de bienestar. (7)

Evolucin y complicaciones: La enfermedad aguda cede al cabo de 2 a 3 semanas. Con
recuperacin completa de la hepatitis B a las 16 semanas. (7)
La hepatitis B aumenta los valores de aminotransferasas. (7)

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La hepatitis crnica por virus B afecta principalmente a hombres. Adems, puede ser una
consecuencia de la hepatitis aguda. En la fase inicial hay presencia de antgenos Anti-HBc,
en un 70% de los pacientes y antgenos HBeAg y DNA, lo que implica replicacin. (7)

HEPATITIS C

GENERALIDADES

Recientemente, se ha conseguido el clonaje de un virus causante del cuadro de hepatitis
postransfusional y que se ha denominado virus de la hepatitis C. Se trata de un virus de 30
60 mm, con una cubierta lipdica y cuyo genoma es un RNA de 10.000 pares de bases.
Presenta similitudes fsicas y genmicas con los flavivirus. Por el momento no se ha
podido observar ninguna partcula vrica completa. (16,17)
Existen mltiples subtipos del Virus de la Hepatitis C (VHC) con secuencias de nucletidos
(genotipos) variados; estos subtipos varan geogrficamente y representan un papel en la
virulencia de la enfermedad. El VHC puede tambin modificar su patrn de nucletidos
con el tiempo en una persona infectada (cuasi-especies); tendencia que limita el desarrollo
de vacunas. (17)

Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayora de los casos de
la entidad que se denominaba antes hepatitis noA-noB (NANB) postransfusionales o
espordicas. Tambin est implicado en muchos casos de hepatitis crnica, cirrosis
criptognica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB.
La hepatitis crnica C ofrece muy escasa tendencia a la remisin espontnea y, cuando sta
ocurre, no siempre es definitiva puesto que puede reactivarse despus de un perodo ms o
menos prolongado de quiescencia. La transicin a la cirrosis se produce en una proporcin
sustancial de los pacientes con hepatitis crnica C, que parece incrementarse a medida que
se prolonga la enfermedad. (16)
La infeccin se adquiere con mucha frecuencia a travs de la sangre, ya sea por transfusin
o por uso de frmacos i.v. Puede haber transmisin sexual y vertical de la madre al
lactante. La prevalencia de la hepatitis C, entre pacientes con hepatitis fulminante oscila
entre el 24 y el 44 %. Muchos de estos pacientes presentan formas de hepatitis fulminantes
de inicio tardo con mortalidad importante. (16)

Muy recientemente se ha comprobado que la evolucin insidiosa a muy largo plazo de la
hepatitis crnica C, est agravada por la aparicin de otra temible complicacin, como lo es
el desarrollo de carcinoma hepatocelular. La relacin existente entre infeccin crnica por
el virus C y carcinoma hepatocelular se apoya en la constatacin de que alrededor del 70%
de los pacientes cirrticos con hepatocarcinoma presentan anticuerpos anti-VHC, y el
seguimiento prolongado de pacientes con hepatitis crnica demuestra la creciente
frecuencia con que se detecta el desarrollo de tumor en pacientes con cirrosis causada por
una infeccin crnica por virus C subyacente, muchas veces asintomtica. El tumor puede
evolucionar a partir de la fibrinognesis ms que proceder de la infeccin misma por el
VHC, dado que la cirrosis ya est establecida en casi todos los casos. (16,17)

74

El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutnea tarda (alrededor de
un 60-80% de los pacientes con porfiria tienen el VHC, sin embargo, slo unos pocos
pacientes con VHC desarrollan porfiria) y quiz glomerulonefritis, adems otros trastornos
inmunitarios. Los mecanismos por los cuales esto sucede son inciertos. Adicionalmente,
hasta un 25% de los pacientes con hepatopata alcohlica albergan tambin el VHC, no
estando claras las razones de esta frecuente asociacin. (17)
La mayora de los casos de hepatitis C son subclnicos, incluso en el estado agudo. La
infeccin tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la
hepatitis B; por esta razn, la hepatitis C se descubre a menudo por la deteccin fortuita del
anti-VHC en personas aparentemente sanas. Muchas personas son portadoras crnicas del
VHC y tienen, a menudo, ya hepatitis crnica subclnica o incluso cirrosis. La prevalencia
vara con la geografa y otros factores epidemiolgicos (17)

El diagnstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo srico (anti-VHC), el
cual no es protector e implica infeccin activa. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo
varias semanas despus de la infeccin aguda, por lo que una prueba negativa no excluye
una infeccin reciente. Estos anticuerpos anti-VHC se encuentran con mayor frecuencia en
hepatopatas crnicas e indican generalmente una replicacin vrica activa y una
continuidad en la infectividad ms que la recuperacin de la infeccin. (16,17)

TRATAMIENTO

Se ha llevado a cabo estudios similares a los realizados en la hepatitis B, que involucran al
interfern alfa con resultados satisfactorios. (16)

Se est estudiando una forma recombinante del interfern endgeno, en pacientes
seleccionados con tircoleucemia, sarcoma de Kaposi, papilomavirus humano y virus
respiratorios, que beneficia a aquellos pacientes con el VHC, con carga vrica detectable y
anomalas de las pruebas de funcin heptica. (17)

La dosis es de 3 a 6 millones de U tres veces por semana, durante 3 a 6 meses, con lo que
se observa una disminucin en los casos tpicos del nivel de ARN del virus y mejora las
pruebas de funcin heptica y la histologa del hgado en el 10 al 25% de los pacientes.

Los efectos adversos comprenden fiebre, escalofros, debilidad y mialgia, que en los casos
tpicos comienzan de 7 a 10 horas despus de la primera inyeccin y duran hasta 12 horas.
Sin embargo, la dosis ms baja utilizada contra el VHC conduce a menos efectos adversos
graves, sin embargo, se ha descrito empeoramiento de la hepatitis. (17,18)

La adicin de ribavirina al interfern se muestra prometedora para tratar la infeccin por
VHC. (17)

El tratamiento de la hepatitis crnica C es un importante problema teraputico. El
interfern induce un descenso rpido de las cifras de transaminasas hasta la normalizacin,
en una proporcin muy elevada de los pacientes tratados, hecho muy poco comn en la
historia natural de esta enfermedad y provoca una mejora histolgica indudable.

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Lamentablemente, estos efectos benficos se mantienen al interrumpir el tratamiento slo
en una proporcin relativamente reducida de los pacientes con buena respuesta inicial. No
se ha logradon identificar todava los factores que determinan una respuesta favorable y
duradera al tratamiento con interfern. Una aplicacin subcutnea de 3 millones de
unidades de interfern -2b tres veces por semana, durante tres meses, se acompaa de una
cifra aproximada de un 50% en la normalizacin de las enzimas hepticas, la desaparicin
del RNA viral en plasma y la mejora en el cuadro histopatolgico. El tratamiento
prolongado por 12 meses incrementa la posibilidad de normalizacin sostenida de los
valores de enzimas hepticas (16,18)

OTROS TIPOS

El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso que slo aparece en forma conjunta con el
virus de hepatitis B. Su prevalencia vara segn la zona geogrfica (cuenca del
Mediterrneo, Oriente Medio, algunos pases de Sudamrica). (1,12)

La clnica de la enfermedad es similar a la que se observa con la hepatitis B aguda grave y
existe una tendencia hacia la cronicidad. (12)

El virus de la hepatitis E se transmite por agua (transmisin entrica) y es el responsable de
brotes agudos, sin embargo, no presenta cronicidad. La enfermedad puede ser grave, en
especial en la mujer embarazada. (12)
Otro virus que ocasiona hepatitis crnica es el tipo G, familia de las flavivirus. Se cree que
puede transmitirse por sangre. (12)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Moderno. Edicin 34. Mxico. 1998. P 627-36
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16. Hardman, J; Limbird, L; Molinoff, P. Las bases farmacolgicas de la teraputica:
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