Manual RehabilitacionFisicaDeportiva

Manual de Rehabilitacin Fsica Deportiva
1

Directorio

Mtro. Gonzalo Rodrguez Villanueva
Rector

Dr. Marco Antonio Gutirrez Coronado
Vicerrector Acadmico

Mtro. Silvano Higuera Hurtado
Director de Educacin y Humanidades

Mtro. Carlos Humberto Beltrn Viadurri
Jefe del Departamento de Sociocultural

Mtro. J os Fernando Lozoya Villegas
Responsable de la Licenciatura en Direccin de la Cultura Fsica y el Deporte

Dr. Walter Aurelio Sandoval Cruzalegui
Experto en contenido

Lic. Yanira Dennise Leyva Gmez
Revisin

2

Introduccin

El manual de Rehabilitacin Fsica Deportiva, es un apoyo para los estudiantes de la
Licenciatura en Direccin de la Cultura Fsica y el Deporte, pertenece al mdulo de
Ciencias Biomdicas, y contribuye a la competencia de Implementar programas de
activacin fsica y promocin de salud segn las necesidades especficas de la
persona.

Este trabajo est dividido en once unidades, la primera est enfocada a explicar las
lesiones ms comunes, la segunda, a conocer el proceso de curacin, la tercera, a la
Fisiopatologa de la curacin en relacin con los diversos tejidos corporales, la
cuarta a ver los objetivos de la rehabilitacin en la Medicina Deportiva, la quinta,
estudia la evaluacin, tratamiento y rehabilitacin inicial, la sexta, explica las
modalidades teraputicas en la rehabilitacin, la sptima, las consideraciones
Psicolgicas en la rehabilitacin, la octava, describe los tipos de terapia de
rehabilitacin fsica para lesionados, la nvena, explica la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, la dcima describe la Progresin Funcional en la rehabilitacin, y por
ltimo, la onceava, explica las consideraciones farmacolgicas en un programa de
rehabilitacin.

Quienes hemos trabajado en la elaboracin de este manual esperamos que sea de
gran utilidad para los estudiantes y profesores, para sustentar su trabajo y sea una
herramienta para mejorar en sus reas de desempeo.
3
ndice
I.- Lesiones ms comunes... 12
1.1 Luxacaciones y subluxaciones 12
1.2 Bursitis 12
1.3 Dolores musculares 14
1.4 Contusiones 15
II.- Conociendo el proceso de curacin 17
2.1 Fase I de respuesta inflamatoria 17
2.1.1 La inflamacin crnica 20
2.2 Fase de preparacin fibroblstica 20
2.3 Fase de maduracin-remodelacin 23
2.3.1 El papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de
maduracin
23
2.3.2 Algunos factores que dificultan la curacin 24
III.- Fisiopatologa de la curacin en relacin con los diversos tejidos
corporales
28
3.1 Tejido epitelial 28
3.2 Tejido conectivo 29
3.2.1 Lesiones del tejido conenctivo 34
3.3 Tejido muscular 47
3.4 Tratamiento de urgencia en la s lesiones 51
3.4.1 Proteccin 51
3.4.2 Restriccin de la actividad 52
3.4.3 Hielo 52
3.4.4 Compresin 54
3.4.5 Elevacin 54
3.5 Administracin del proceso de curacin durante la rehabilitacin 55
IV.- Objetivos de la rehabilitacin en la medicina deportiva 57
4.1 Prevencin de lesiones 57
4.1.1 Condicionamiento fsico 57

4
4.1.2 Aspectos claves en el condicionamiento fisico 60
V.- Evaluacin, tratamiento y rehabilitacin inicial 66
5.1 Rehabilitacin 66
5.2 Objetivos 67
5.2.1 Objetivos a corto y largo plazo 70
5.2.2 Factores que influyen en los objetivos de rehabilitacin 72
5.2.3 Atencin de lesionado por entrenador (tratamiento inicial) 74
VI.- Modalidades teraputicas en la rehabilitacin 79
6.1 Corrientes elctricas de estimulacin 80
6.1.1 Estimulacin de los nervios sensoriales 81
6.1.2 Estimulacin de los nervios motores 85
6.1.3 Corrientes interferenciales 86
6.1.4 Tratamiento con MENS 87
6.1.5 Corriente rusa 87
6.1.6 Iontoforesis 88
6.1.7 Galvanismo mdico 89
6.1.8 Diatermia 90
6.2 Utrasonidos 93
6.3 Modalidad infraroja 96
6.3.1 Uso clnico de calor y fro 96
6.3.2 Crioterapia 98
6.3.3 Termoterapia 99
6.3.4 Compresin intermitente 100
6.3.5 Lser de baja potencia 102
6.4 Tratamiento de lesiones utilizando modalidades teraputicas 104
6.4.1 Fase de lesin aguda inicial 104
6.4.2 Fase de respuesta inflamatoria 106
6.4.3 Fase de reparacin fibroblstica 107
6.4.4 Fase de maduracin-remodelacin 108

5
6.5 Otras consideraciones del tratamiento de lesiones 109
6.5.1 Indicaciones y contradicciones 109
VII.- Consideracin es psicolgicas de la rehabilitacin 112
7.1 Atleta propenso a las lesiones 112
7.2 Actitudes que predisponen a la lesin 117
7.3 Fases de la lesin 120
7.4 La lesin en manos del atleta 120
7.5 Estrategias para adquirir control 123
7.5.1 Entrenamiento de relajacin 124
7.5.2 Rechazo de pensamientos negativos 124
7.5.3 Imgenes 125
7.6 Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo 126
7.7 Seguimiento del programa de rehabilitacin 131
7.7.1 Cmo hacer frente a la lesin 133
7.7.2 Metas 137
7.8 Problemas en el proceso de rehabilitacin 142
7.8.1 Personal de rehabilitacin 143
VIII.- Tipos de terapias de rehabilitacin fsica para lesionados 143
8.1 Terapia de espalda 143
8.1.1 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crnica 143
8.1.2 Importancia e la evaluacin 144
8.1.3 Modelo de etapa aguda etapa de recidiva y etapa crnica 146
8.1.3.1 Tratamiento de la primera etapa (aguda) 146
8.1.3.2 Tratamiento en la etapa II (de recada) 172
8.1.4 Tcnicas de rehabilitacin y tratamiento para lesiones especficas
de la parte inferior de la espalda.
178
8.1.4.1 Distensiones musculares 179
8.1.4.2 Ditensin o dolor miofasciales del msculo piriforme 180
8.1.4.3 Distensin o dolor miofasciales del cuadrado lumbar 186
8.1.4.4 Tratamiento del dolor miofascial los puntos gatillo 190
6
8.1.4.5 Distensiones articulares de la carilla lumbar 191
8.1.4.6 Sndromes de hipermovilidad (espondilsis/espondilolistesis) 192
8.1.4.7 Dolor de espalda relacionado con le disco 193
8.1.4.8 Disfuncin de la articulacin sacroiliaca 194
8.2 Terapia de hombro 196
8.2.1 Cuestiones comunes en la rehabilitacin del hombro 198
8.2.2 Sndrome de compresin 204
8.2.2.1 Cuestiones clave en la rehabilitacin de la compresin 210
8.2.2.2 Rehabilitacin por fases 212
8.2.2.3 Compresin subacromial 223
8.2.3 Fracturas de clavula 230
8.2.4 Lesiones de la articulacin acromioclavicular 236
8.2.4.1 Anatoma 236
8.2.4.2 Tratamiento de los esguinces acromioclaviculares 237
8.2.5 Inestabilidad del hombro 240
8.2.6 Rehabilitacin del hombro inestable 246
8.2.7 Lesiones del plexo braquial 256
8.2.8 Sndrome del plexo braquial 260
8.2.8.1 Tratamiento del sndrome del plexo braquial 261
8.3 Tetrapia de lesiones en codo 263
8.3.1 Tcnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas 265
8.3.1.1 Crioterapia 266
8.3.1.2 Compresin local 268
8.3.1.3 Frmacos 269
8.3.2 Tratamiento de la restriccin del movimiento en el codo 270
8.3.2.1 Estiramiento pasivo 271
8.3.2.2 Movilizacin de la articulacin 275
8.3.3 Tratamiento de la laxitud articular del codo 279
8.3.3.1 Actividades de potenciacin 279
8.3.4 Tipos de lesiones 292

7
8.3.4.1 Epicondilitis lateral 292
8.3.4.2 Luxacaciones de codo 296
8.3.4.3 Sobrecarga por tensin en valgo 297
8.3.4.4 Transposicin del nervio cubital 300
8.3.5 Protocolo de lanzamiento despus de una investigacin quirrgica 301
8.4 Terapia de la mueca 303
8.4.1 Lesiones de la mueca 303
8.4.1.1 Lesiones del tendn de la mueca 303
8.4.1.2 Lesiones del complejo fibrocartilaginoso del triangular 308
8.4.1.3 Lesiones del ligamento de la mueca 308
8.4.1.4 Fracturas 309
8.4.1.5 Rehabilitacin de las lesiones de mueca 311
8.5 Terapia de la mano 319
8.5.1 Lesiones del tendn 319
8.5.1.1 Mecanismo extensor 319
8.5.1.2 Mecanismo flexor 320
8.5.1.3 Ligamentos de la mano 322
8.5.2 Fracturas y luxaciones de la mano 323
8.5.2.1 Fracturas 323
8.5.2.2 Luxacaciones 325
8.5.3 Rehabilitacin de la mano 325
8.6 Terapia de cadera 330
8.6.1 Lesiones 330
8.6.1.1 Punto de cadera 330
8.6.1.2 Lesin de la espina iliaca 334
8.6.1.3 Citica en el sndrome piriforme 336
8.6.1.4 Lesiones del pubis 341
8.6.1.5 Distensin inguinal 343
8.6.1.6 Lesiones de los isquiotibiales 349
8.6.1.7 Fracturas del fmur 362
8
8.6.1.8 Distensin del cuadriceps 365
8.6.1.9 Contusin del cuadriceps 372
8.7 Terapia de la pierna 380
8.7.1 Ejercicio de reacondicionamiento para la pierna 380
8.7.1 Ejercicios de potenciacin 381
8.7.2 Recuperacin del movimiento suave y coordinado 388
8.7.3 Mantenimiento 389
8.7.2 Lesiones de la extremidad inferior 390
8.7.2.1 Tendinitis de Aquiles 390
8.7.2.2 Rotura del tendn de Aquiles 395
8.7.2.3 Pierna de tenista 397
8.7.2.4 Sndrome de exostosis de a espinilla 399
8.7.2.5 Bursitis retrocalcnea 403
8.7.2.6 Sndromes del comportamiento 404
8.7.2.7 Fracturas por estrs 408
8.8 Terapia de rodilla 412
8.8.1 Principios generales de la rahabilitacin de rodilla 412
8.8.1.1 Amplitud de movimiento 412
8.8.1.2 El uso del movimiento pasivo continuo 414
8.8.1.3 Potenciacin 414
8.8.1.4 Tcnicas de potenciacin muscular 415
8.8.2 Fases de rehabilitacin 418
8.8.3 Criterios para la reincorporacin a la actividad 418
8.8.4 Cuestiones sobre la rehabilitacin de las diversas lesiones de rodilla 419
8.8.4.1 Ligamento cruzado anterior 420
8.8.5 Protocolo de rehabilitacin del LCA (Acelerado) 425
8.8.6 Protocolo de rehabilitacin del LCA (Tradicional) 426
8.8.7 Protocolo para la rehabilitacin de rodilla con deficiencia del LCA 427
9

8.8.8 Lesiones de ligamentos 428
8.8.8.1 Ligamento cruzado posterior 428
8.8.8.2 Ligamento lateral interno 429
8.8.8.3 Ligamento lateral externo 430
8.8.8.4 Reparacin capsular: protcolos de rehabilitacion del LLI, el LLE
y las lesiones capsulares
431
8.8.9 Lesion de menisco 432
8.8.9.1 Protocolo de rehabilitacin de la meniscectoma parcial o
completa
433
8.8.9.2 Protocolo de rehabilitacin de la reparacin del menisco 434
8.8.10 Rehabilitacin de la articulacin femurorrotuliana 435
8.8.10.1 Signos y snmtomas habituales 435
8.8.10.2 Evaluacin de la mecnica fmurrrutiliana 435
8.8.10.3 Tcnicas de rehabilitacin 442
8.8.10.4 Recupoeracin de la posicin y el movimiento femurorrotuliano 444
8.8.10.5 Establecimiento de control neuromuscular 447
8.8.11 Rodilla de saltador 449
8.8.12 Lesion de Osgood Schlatter 451
8.9 Rehabilitacin de las lesiones de tobillo 451
8.9.1 Lesiones de los ligamentos del tobillo 451
8.9.2 Tratamiento y rehabilitacin de los esguinces del tobillo 452
8.9.2.1 Fase I (fase inicial) 452
8.9.2.2 Fase II (fase de rehabilitacin) 457
8.9.2.3 Fase III [(reincorporacin a la actividad) 465
8.10 Rehabilitacin de las lesiones del pie 468
8.10.1 Pronacin 468
8.10.1.1 Identificacin de atleta con pronacin excesiva 473
8.10.2 Ortosis 474
8.10.3 Fascitis plantar 477
10
IX.- Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) 479
9.1 Bases neurofisiolgicas de la FNP 479
9.2 Fundamentos para la utilizacin de la FNP 483
9.3 Principios bsicos de la FNP 484
9.4 Tcnicas de la FNP 487
9.4.1 Tcnicas de potenciacin 487
9.4.2 Tcnicas de estiramiento 489
9.4.3 Patrones de FNP 490
X.- Progresin funcional en la rehabilitacin 508
10.1 Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitacin 508
10.2 Beneficios de la utilizacin de las progresiones funcionales 509
10.3 Componentes de una progresin funcional: consideraciones
externas
516
10.3.1 Consideraciones respecto a la actividad. 517
10.3.2 Exigencias del deporte 518
10.3.3 Factores que influyen en los objetivos de la rehabilitacin 519
10.3.4 Evaluacin del programa 520
10.4 Ejemplos de progresiones funcionales 521
10.4.1 Extremidad superior 521
10.4.2 Extremidad inferior 523
10.4.3 Aplicacin de progresiones funcionales a un caso especfico para
el deporte
523
10.5 Evaluacin funcional 528
10.6 Proceso de evaluacin en la rehabilitacin 532
10.6.1 Revisin previa a la participacin 534
10.6.2 Evaluacin sobre el terreno 539
10.6.3 Evaluacin primaria de la lesin 540
10.6.4 Evaluacin secundaria de la lesin 541
10.6.5 Evaluacin fuera del terreno del juego 543
10.6.6 Esquema de evaluacin clnica 547
11
10.6.7 Evaluacin del movimiento 552
10.7 Aspectos generales 560
10.7.1 Cmo hacerse una impresin general 560
10.7.2 Notas soap (SOAP) 560
XI.- Consideraciones farmacolgicas en un programa de rehabilitacin 563
11.1 Medicamentos habituales 564
11.1.1 Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios 564
11.1.2 Medicamentos que afectan el tracto respiratorio 571
11.1.3 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal 577
11.1.4 Antobiticos 582
11.2 Administracin frente a dispensin de medicamentos 584
11.3 Registro mdico 591
11.4 Control anti-doping 592
Referencias 594
12
I.- LESIONES MS COMUNES

1.1 Luxaciones y subluxaciones

Se produce una luxacin cuando al menos un hueso de una articulacin es
expulsado de su colocacin adecuada y se queda fuera de ella hasta que es
colocado en su lugar o reducido quirrgica o manualmente
41
. Las luxaciones suelen
producirse principalmente en la articulacin del hombro, del codo y los dedos, pero
pueden producirse all donde se articulen dos huesos.

Una subluxacin es parecida a la luxacin, excepto que en esta situacin el hueso
salta de su articulacin normal, pero despus vuelve a ponerse en su lugar. Las
subluxaciones suelen producirse en la articulacin del hombro, as como en la rtula
en el caso de las mujeres.

Las luxaciones nunca deben reducirse de
inmediato, sea cual sea el lugar donde estn
localizadas. El terapeuta deportivo debe llevar
al atleta a hacerse una radiografa y descartar
la posibilidad de fractura o cualquier otro tipo
de problemas antes de proceder a la
reduccin. Las tcnicas de reduccin poco
apropiadas pueden empeorar el problema. La
vuelta a la actividad despus de la luxacin o
la subluxacin depende en gran parte del
grado de lesin del tejido blando.

1.2 Bursitis

En muchas reas, en especial en torno a las articulaciones, la friccin se produce
entre tendones y huesos, piel y hueso, o entre dos msculos. Si no hay algn

Fig. 1 Luxacin
13
mecanismo de proteccin en estas reas de alta friccin es probable que se
produzca una irritacin crnica.

Las bolsas son esencialmente porciones de membrana sinovial que contienen
pequeas cantidades de lquido sinovial. Esta presencia de sinovia permite el
movimiento de las estructuras circundantes sin que se produzca friccin.

Si hay un excesivo movimiento o se produce algn
traumatismo agudo en torno a estas bolsas, stas
se irritan y se inflaman y comienzan a producir
grandes cantidades de lquido sinovial. Cuanto
ms tiempo contine la irritacin o cuanto ms
grave sea el traumatismo agudo, ms lquido se
producir. Puesto que el lquido sigue
acumulndose en un espacio limitado, la presin
tiende a aumentar y causa la irritacin de los
receptores del dolor en el rea.

La bursitis puede ser muy dolorosa y puede restringir gravemente el movimiento, en
especial si se produce en torno a una articulacin. El lquido sinovial sigue
producindose hasta que se elimina el movimiento o el traumatismo que ha
producido la irritacin.

La bolsa que en ocasiones rodea por completo un tendn para permitir una mayor
libertad de movimiento en un rea restringida se denomina membrana sinovial. La
irritacin de esta membrana sinovial puede restringir el movimiento del tendn.

Todas las articulaciones tienen numerosas bolsas que las rodean. Las tres bolsas
que suelen irritarse con mayor frecuencia como resultado de los diferentes tipos de
actividad fsica son la bolsa subacromial en la articulacin del hombro, la bolsa del
Fig. 2 Bolsa prerrotuliana subcunea

14
olcranon en el extremo del codo y la bolsa prepatelar en la superficie frontal de la
rtula. Estas tres bolsas producen grandes cantidades de lquido sinovial, afectando
al movimiento en sus respectivas articulaciones.

1.3 Dolores musculares

El sobreesfuerzo del ejercicio muscular intenso produce a menudo dolores
musculares. En alguna ocasin, prcticamente todos hemos experimentado dolores
musculares, habitualmente como resultado de alguna actividad fsica a la que no
estamos acostumbrados.

Hay dos tipos de dolor muscular. El primer tipo es agudo y acompaa al cansancio.
Es transitorio y se produce inmediatamente despus del ejercicio. El segundo tipo
implica un dolor muscular retardado que aparece aproximadamente 12 horas
despus de la lesin. Se torna ms intenso despus de un perodo de entre 24 y 48
horas, y despus remite gradualmente hasta que a los 3 o 4 das el msculo no
presenta ningn sntoma. Este segundo tipo de dolor puede describirse como un
sndrome de dolor muscular retardado, que conduce a un aumento de la tensin
muscular, formacin de edema, aumento de la rigidez y resistencia a la extensin.

La causa del dolor muscular de inicio
retardado (DMIR) no est clara. En
principio se baraj la hiptesis de que el
dolor era debido a un excesivo aumento de
cido lctico en los msculos activados. No
obstante, pruebas recientes prcticamente
han descartado esta teora.

Tambin se ha barajado la hiptesis de que el DMIR est causado por el espasmo
tnico y localizado de unidades motoras, cuyo nmero vara en relacin directa con
la intensidad del dolor. Esta teora sostiene que el ejercicio produce diferentes grados
Fig. 3 Lesiones
15
de isquemia en los msculos activados. Esta isquemia causa dolor, lo que tiene
como resultado una contraccin muscular tnica refleja que aumenta y prolonga la
isquemia. Como consecuencia de ello, comienza un ciclo de aumento de la
intensidad. Como ocurre con la teora del cido lctico, la teora del espasmo
tambin ha sido descartada.

Hoy en da hay dos comentes de pensamiento en relacin con la causa del DMIR.
ste parece producirse a partir de minsculos desgarros del tejido muscular, que
tienen ms probabilidades de existir con contracciones isomtricas o excntricas. Por
regla general, se cree que el dao inicial causado por el ejercicio excntrico es
mecnico y afecta al tejido muscular o al tejido conectivo. La acumulacin de edema
y las demoras en el ritmo de replecin de glucgeno son reacciones secundarias a la
lesin mecnica.

El DMIR puede estar causado por una lesin estructural de los componentes
elsticos del tejido conectivo en la unin musculotendinosa. Esta lesin tiene como
resultado la aparicin de hidroxiprolina, un subproducto proteico de la degradacin
del colgeno en sangre y orina. Tambin se han hallado pruebas de que los daos
estructurales sufridos por las fibras musculares tienen como resultado un aumento de
los niveles sricos de diversas enzimas/protenas, entre las que se incluyen la
creatincinasa. Este aumento indica que existe la probabilidad de que la fibra
muscular sufra algn dao como resultado del ejercicio agotador.

1.4 Contusiones

Una contusin es sinnimo del trmino magulladura. El mecanismo que la produce
es un golpe de algn objeto externo que hace que los tejidos blandos (por ejemplo,
piel, grasa, msculo, ligamentos, cpsula de la articulacin queden comprimidos
contra el hueso duro que hay debajo de ellos. Si el golpe tiene la suficiente fuerza,
los capilares se rompen y se produce una hemorragia hacia los tejidos, la cual, si es
16
lo bastante superficial, causa una decoloracin azulada de la piel que dura varios
das. La contusin puede ser muy sensible al tacto. Si el msculo ha resultado
lesionado, el dolor puede producirse con el movimiento activo. En la mayora de los
casos el dolor cesa en pocos das y la decoloracin desaparece en unas 2 3
semanas. El mayor problema de las contusiones se produce cuando una zona se ve
sujeta a traumatismos repetidos. Si la misma zona, o ms concretamente un
msculo, resulta afectado una y otra vez, pueden empezar a acumularse pequeos
depsitos de calcio en dicha rea. Estas porciones de calcio pueden encontrarse
entre varias fibras en el vientre del msculo, o el calcio puede formar un espoln que
se proyecte a partir del hueso subyacente. Estas formaciones de calcio, que pueden
dificultar el movimiento de forma significativa, se conocen como miositis osificante.
En algunos casos, sta puede desarrollarse como consecuencia de un solo
traumatismo.

La clave para prevenir la miositis osificante a causa de una contusin repetida es la
proteccin del rea lesionada con un almohadillado. Si el rea queda protegida de un
modo adecuado despus de la primera contusin, es posible que la miositis
osificante nunca se llegue a desarrollar. La
proteccin, junto con el descanso, suelen
permitir la reabsorcin del calcio y eliminar la
necesidad de llevar a cabo una intervencin
quirrgica. Las dos reas que parecen tener
una mayor vulnerabilidad a las contusiones
repetidas durante la actividad fsica son el
grupo muscular del cuadrceps en la parte
anterior del muslo y el bceps en el brazo. La
formacin de miositis osificante en alguna de
estas dos reas o en cualquier otra puede
detectarse por medio de rayos X.

Fig. 4 Tipos de tejidos
17
II.- CONOCIENDO EL PROCESO DE CURACIN

Si es bien sabido que el proceso de curacin esta dividido en 3 fases, fase de
respuesta inflamatoria, fase de reparacin fibroblstica y fase de maduracin y
remodelacin; lo cierto es que cada una de ellas no conlleva un tiempo especfico y
pueden sobreponerse, sin embargo esto no niega el hecho de que existan y se
respeten como tal, por el involucramiento de ciertos procesos en la curacin de los
tejidos.

2.1 Fase de respuesta inflamatoria

Es claro que en cuanto sucede una lesin se desencadenan procesos inmediatos de
curacin, ver ilustracin.

Con la destruccin del tejido, llega una lesin directa a las clulas internas lo que va
a alterar el metabolismo y una liberacin de materiales y sustancias que inician la
respuesta inflamatoria. Macroscpicamente podemos observar enrojecimiento,
hinchazn, aumento de la temperatura y aumento de la sensibilidad. Aqu es cuando
se distribuyen al tejido lesionado los leucocitos y otras clulas fagocticas, que
tendrn como finalidad localizar y eliminar las consecuencias celulares de la lesin,
por ejemplo, la sangre y clulas daadas.
18

Fig. 5 Proceso de curacin. Fase de respuesta inflamatoria
19
Suceden entonces en los vasos sanguneos un espasmo a ese nivel que va a apoyar
a la formacin de un tapn de plaquetas y as permitir el crecimiento de tejido fibroso,
de la fibrina procedentes del exudado. Como respuesta inmediata entonces ocurre
una vasoconstriccin, que dura de 5 a 10 minutos. As notaremos que despus de
esto viene la hinchazn e hiperemia como respuesta a la anemia local. Con la
aparicin del hematoma en un lapso de 24 a 36 horas.

Aqu tendremos la aparicin de 3 mediadores qumicos: la hiatamina, la leucotaxina y
la necrosina, que son importantes a la hora de limitar la cantidad de exudado y el
grado de lesin. Recordemos que la histamina causa vasodilatacin y el aumento de
permeabilidad de las clulas; la leucotaxina, produce una marginacin a travs de la
cual los leucocitos se alinean a lo largo de las paredes celulares y esto es muy
importante en la limitacin del exudado, as mismo la permeabilidad de las clulas
aumenta afectando el paso de lquido y leucocitos. Entonces nos damos cuenta de
que la vasodilatacin y la hiperemia activa son importantes en la formacin de
exudado (plasma) y el suministro de leucocitos en el rea lesionada. La necrosina, es
la encargada de la actividad fagocitaria. Recordemos que el grado de hinchazn esta
directamente relacionado con la gravedad de la lesin.

Las plaquetas no se adhieren ala pared vascular, sino a las fibras de colgeno para
crear una matriz adherente en la pared vascular, a la que van adhirindose las
plaquetas y los leucocitos adicionales que acaban por formar un tapn. Estos
obstruyen el drenaje linftico a nivel local y as localizan la respuesta de la lesin.

Todo esto se inicia con la formacin de un cogulo de conversin de fibringeno en
fibrina. Esta transformacin ocurre gracias a la liberacin de una molcula llamada
tromboplastina, de la clula lesionada. Esta molcula hace que la protrombina se
convierta en trombina, lo que a su vez causa la conversin de fibringeno en un
cogulo de fibrina muy adherente que evita el suministro de sangre al rea lesionada.
Esta formacin del cogulo se inicia unas 12 horas despus de la lesin y acaba
aproximadamente a las 48 horas despus de la misma. Como resultado de la
20
combinacin de estos tres factores, el rea lesionada queda aislada durante la fase
de la inflamacin de la recuperacin. Los leucocitos fagocitan la mayor parte de los
desechos extraos al final de la fase de inflamacin, de esta manera preparan el
terreno para la fase fibroblstica. Esta respuesta de inflamacin inicial dura entre 2 y
4 dias a partir de la lesin inicial Tres.

2.1.1 La Inflamacin crnica.

La inflamacin crnica tiene lugar cuando la respuesta de inflamacin aguda no
elimina el agente causante de la lesin y no devuelve el tejido a su estado fisiolgico
normal. La inflamacin crnica implica el reemplazamiento de leucocitos por
macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Estas clulas se acumulan en una
matriz de tejido conectivo flotante altamente vascularizado e inervado en el rea de
la lesin.

No se conocen los mecanismos especficos que convierten una respuesta de
inflamacin aguda en una respuesta de inflamacin crnica son hasta la fecha, no
obstante se asocian a situaciones que implican un uso excesivo o una sobrecarga de
microtraumatismos acumulados en una estructura particular. Por lo tanto no hay un
marco temporal especfico en la clasificacin de la inflamacin aguda pase a ser
crnica.

2.2 Fase de reparacin fibroblstica

Durante la fase fibroblstica de la curacin, la actividad de proliferacin y
regeneracin que conduce a la cicatrizacin y a la reparacin del tejido lesionado
sigue al fenmeno vascular y exudativo de la inflamacin
27
(ilustracin 1-1, B). El
perodo de cicatrizacin denominado fibroplastia comienza pocas horas despus de
la lesin y puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo, muchos de los
signos y sntomas asociados con la respuesta de inflamacin disminuyen. El atleta
21
an puede mostrar una cierta sensibilidad al tacto y habitualmente se quejar de
dolores cuando movimientos concretos fuercen la estructura lesionada. A medida
que avanza la cicatrizacin, las quejas de sensibilidad o dolor van desapareciendo
gradualmente.

Fig. 6 Fase de reparacin fibroblstica
22
En esta fase por la ausencia de oxgeno, se estimula el crecimiento de los capilares
endoteliales hacia la herida, as sta es capaz de sanar de forma aerobia. Con el
aumento del suministro de oxgeno tambin se produce un aumento del flujo
sanguneo, que aporta los nutrientes esenciales para la regeneracin del tejido
lesionado.

La formacin del tejido de granulacin, se produce con la rotura del cogulo de
fibrina. Este tejido de coagulacin consta de fibroblastos, colgeno y capilares.
Aparece como una masa granular y rojiza de tejido conectivo que ocupa las fisuras
durante el proceso de recuperacin.

As tenemos que conforme sucede el crecimiento de los capilares siguen creciendo
hacia esta rea, los fibroblastos se acumulan en el lugar de la lesin, colocndolse
en paralelo a los capilares. Entonces sucede un proceso muy interesante e
importante, las clulas fibroblsticas empiezan a sintetizar una matriz extracelular
que contiene fibras protenica de colgeno y elastina, una sustancia base que est
formada por protenas no fibrosas llamadas proteoglucanos y glucosami-nas. En el
sexto o sptimo da, los fibroblastos tambin empiezan a producir fibras de colgeno
que son depositadas al azar por toda la cicatriz en formacin. Mientras el colgeno
sigue proliferando, la fuerza de tensin de la herida empieza a aumentar rpidamente
en proporcin al ritmo de sntesis del colgeno. A medida que aumenta la fuerza de
tensin, el nmero de fibroblastos disminuye para indicar el comienzo de la fase de
maduracin.

Esta secuencia habitual de eventos en la fase de reparacin lleva a la formacin de
un tejido de cicatrizacin mnimo. En algunas ocasiones, una respuesta de
inflamacin persistente y una liberacin continua de productos inflamatorios puede
provocar una fibroplasia extensa y una excesiva fibrognesis capaces de causar una
lesin irreversible del tejido. La fibrosis puede ocurrir en estructuras sinoviales, como
en la capsulitis adhesiva en el hombro, en tejidos extraarticulares incluyendo
tendones y ligamentos, en bolsas o en msculos.
23

2.3 Fase de maduracin-remodelacin

En esta fase se produce una reorganizacin o remodelacin de las fibras de
colgeno que constituyen el tejido de cicatrizacin de acuerdo con las fuerzas de
tensin a que est sujeta dicha cicatriz. La continua rotura y sntesis de colgeno
tiene lugar con un aumento regular de la fuerza de tensin de la matriz de
cicatrizacin. Con un aumento de la presin y la tensin, las fibras de colgeno se
reorganizan en una posicin de mxima eficiencia en paralelo a las lneas de tensin.
El tejido asume de forma gradual una apariencia y un funcionamiento normales,
aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido lesionado normal. Por regla
general, en unas 3 semanas se habr formado una cicatriz firme, resistente,
contrada y no vascular. La fase de maduracin de la curacin puede tardar varios
aos en llegar a su fin.

2.3.1 El papel de la movilidad progresiva controlada en la fase de maduracin.

La ley de Wolff expone que el hueso y el tejido blando respondern a las necesida-
des fsicas que se les asignen, a travs de una remodelacin o reorganizacin en
base a las lneas de fuerza de tensin. Por tanto, es crucial que las estructuras lesio-
nadas estn expuestas a cargas aumentadas progresivamente, en particular durante
la fase de remodelacin.

La movilizacin controlada es superior a la inmovilizacin debida a la formacin de la
cicatriz, la revascularizacin, la regeneracin muscular y la reorientacin de las fibras
musculares y las propiedades de tensin en los modelos animales. No obstante, la
inmovilizacin del tejido lesionado durante la fase de respuesta inflamatoria
probablemente facilitar el proceso de curacin, controlando la inflamacin y
reduciendo de este modo los sntomas clnicos. A medida que el proceso de curacin
avanza hacia la fase de curacin, la actividad controlada dirigida a recuperar la
flexibilidad y fuerza habituales debe combinarse con un soporte de proteccin o un
refuerzo. Por regla general, los signos y sntomas clnicos desaparecen al final de
24
esta fase. Cuando empieza la fase de remodelacin, hay que incorporar ejercicios
activos y agresivos de amplitud de movimiento y aumento de fuerza para facilitar la
remodelacin y reorganizacin del tejido. En gran medida, el dolor dictar el ritmo de
progresin. En el inicio de la lesin, el dolor es intenso y tiende a disminuir para
acabar desapareciendo a medida que avanza la curacin. El dolor, la hinchazn o
cualquier otro sntoma clnico exacerbado durante o despus de un ejercicio o
actividad particular indican que la carga es demasiado grande para el nivel de
reparacin o reorganizacin del tejido. El terapeuta deportivo debe ser consciente del
tiempo necesario para el proceso de curacin y tener presente que una agresividad
excesiva puede interferir con dicho proceso.

2.3.2 Algunos Factores que dificultan la curacin

o Extensin de la lesin. La naturaleza o el grado de la respuesta inflamatoria vienen
determinados por la magnitud de la lesin tisular. Las microrroturas del tejido blando
slo conllevan unos daos menores y suelen ir asociadas al sobreuso.
o Las macrorroturas implican una destruccin significativamente mayor de tejido
blando y tienen como resultado sntomas clnicos y alteraciones funcionales. Las
macrorroturas suelen estar causadas por traumatismos agudos.
o Edema. El aumento de presin causado por la hinchazn retrasa el proceso de
curacin, causa una separacin de los tejidos, inhibe el control neuromuscular,
produce cambios neurolgicos reflejos y dificulta la nutricin de la parte lesionada. El
edema debe ser controlado y tratado durante el perodo inicial de tratamiento de
primeros auxilios, como se ha descrito previamente.
o Hemorragia. Incluso el grado de lesin ms insignificante en los capilares tiene una
negativos sobre la curacin que sobre la acumulacin de edema, y su presencia
produce un dao adicional al tejido y, por tanto, un agravamiento de la lesin.
o Suministro vascular deficiente. Las lesiones delos tejidos con un suministro
vascular deficiente curan con dificultades y a un ritmo lento. Es probable que esta
respuesta est relacionada con un fallo en el suministro inicial de clulas fagocticas
y fibroblsticas necesarias para la formacin de la cicatriz.
25
o Separacin del tejido. La separacin mecnica del tejido puede tener un efecto
significativo sobre la trayectoria de la curacin. Una herida que tenga mrgenes
regulares con una aposicin adecuada tender a curarse por primera intencin con
un mnimo de cicatrizacin. Por el contrario, una herida que tenga mrgenes separa-
dos e irregulares tendr que curarse por segunda intencin, con tejido de granulacin
que ocupar el defecto y cicatrizacin excesiva.
o Espasmos musculares. Los espasmos musculares provocan traccin en el tejido
desgarrado, separan los dos extremos y evitan la aproximacin. El espasmo puede
tener como resultado una isquemia local y generalizada.
o Atrofia. El debilitamiento del tejido muscular empieza inmediatamente despus de
la lesin. La potenciacin y la pronta movilizacin de la estructura daada retrasan la
atrofia.
o Corticosteroides. El uso de corticosteroides en el tratamiento de la inflamacin es
un tema controvertido. Se ha demostrado que el uso de esteroides en las primeras
etapas de la curacin inhibe la fibroplasia, la proliferacin capilar, la sntesis de
colgeno y los aumentos de fuerza de tensin en el tejido en proceso de
cicatrizacin. Su uso en etapas posteriores de la curacin y con inflamacin crnica
es discutible.
o Queloides y cicatrices hipertrficas. Los queloides se producen cuando el ritmo de
produccin de colgeno supera el ritmo de ruptura de colgeno durante la fase de
maduracin de la recuperacin. Este proceso conduce a la hipertrofia del tejido de
cicatrizacin, en particular en torno a la periferia de la herida.
o Infeccin. La presencia de bacterias en la herida puede retrasar la recuperacin, es
causa de un excesivo tejido de granulacin y a menudo produce cicatrices deformes
y demasiado grandes.
o Humedad, clima y tensin de oxgeno. La humedad influye de forma significativa en
el proceso de epitelizacin. Los vendajes oclusivos hacen que el epitelio emigre con
el doble de rapidez sin la formacin de costra o cogulo. La formacin del cogulo
tiene lugar con la deshidratacin de la herida y bloquea el drenaje de sta, lo que
propicia la infeccin. Al mantener la herida hmeda, es ms fcil que los desechos
necrticos salgan a la superficie y sean expulsados.
26

La tensin de oxgeno est relacionada con la neovascularizacin de la herida, lo que
se traduce en una saturacin y un desarrollo ptimos de la fuerza de tensin. La
circulacin de la herida puede verse afectada por la isquemia, la estasis venosa, los
hematomas y el traumatismo de los vasos.

o Salud, edad y nutricin. Las cualidades elsticas de la piel disminuyen con la edad.
Las enfermedades degenerativas, como la diabetes y la arteriosclerosis, tambin
deben tenerse en cuenta en el atleta de mayor edad y pueden afectar la curacin de
las heridas.
Fig. 7 Fase de maduracin-remodelacin
27

La nutricin tambin es importante en la curacin de las heridas. En particular, las
vitaminas C (sntesis de colgeno y sistema inmunolgico), K (coagulacin) y A
(sistema inmunolgico); el cinc, para los sistemas de enzimas, y los aminocidos
desempean papeles cruciales en el proceso de la curacin.

28
III.- FISIOPATOLOGA DE LA CURACIN EN RELACIN CON LOS
DIVERSOS TEJIDOS CORPORALES

Hay cuatro tipos fundamentales de tejidos en el cuerpo humano: epitelial, conectivo,
muscular y nervioso. De acuerdo con Guyton, todos los tejidos corporales pueden
describirse como tejidos blandos, excepto el hueso. Cailliet, no obstante, define de un
modo ms tcnico el tejido blando, como la matriz del cuerpo humano compuesta de
elementos celulares dentro de una sustancia fundamental. Adems, Cailliet cree que
el tejido blando es el lugar ms habitual de incapacidad funcional en el sistema
musculoesquellico. Por tanto, la mayora de las lesiones relacionadas con el
deporte se producen en los tejidos blandos. Sin olvidar este punto, el presente
captulo explica la estructura del tejido blando y describe brevemente la estructura
sea.

3.1 Tejido epitelial

El primero de los tejidos fundamentales es el tejido epitelial (figura 8). Este tejido
especfico cubre todas las superficies internas y externas del cuerpo; por tanto,
comprende estructuras como la piel, la capa exterior de los rganos internos y el
revestimiento interno de los vasos sanguneos y las glndulas. Uno de los propsitos
bsicos del tejido epitelial, segn lo presenta Fahey, es la proteccin y la formacin
de estructuras para otros tejidos y rganos. Asimismo, este tejido funciona en la
absorcin (por ejemplo, en el tracto digestivo) y la secrecin (como en las glndulas).
Una de las principales caractersticas fisiolgicas del tejido epitelial es que no
contiene suministro sanguneo per se, de modo que debe depender del proceso de
difusin para su nutricin, oxigenacin y eliminacin de productos de desecho. La
mayora de las lesiones relacionadas con el deporte de este tipo de tejido son
traumticas, incluyendo abrasin, laceracin, puncin y avulsin. Otras lesiones de
este tejido pueden consistir en infeccin, inflamacin o enfermedad.

29
3.2 Tejido conectivo

Las funciones del tejido conectivo en el cuerpo consisten en dar apoyo, ofrecer un
armazn, llenar espacio, almacenar grasas, ayudar en la reparacin de tejidos,
producir clulas sanguneas y proteger de las infecciones. Consta de varios tipos de
clulas separadas entre s por algn upo de matriz extracelular. Esta matriz est
compuesta por fibras y sustancia fundamental, y puede ser slida, semislida o
lquida. Los principales tipos de tejido conectivo son los macrfagos, que funcionan
como fagocitos para limpiar desechos; los mastocitos, que liberan sustancias
qumicas (histamina y heparina) asociadas con la inflamacin, y los fibroblastos, que
son las clulas principales del tejido conectivo.
Los fibroblastos producen colgeno y elastina, sustancias que se encuentran en
distintas proporciones en los diferentes tejidos conectivos. El colgeno es una
importante protena estructural que forma estructuras fuertes, flexibles y no elsticas
que mantienen unido el tejido conectivo. El colgeno permite a un tejido resistir las
fuerzas mecnicas y la deformacin. La elastina, no obstante, produce tejidos de una
alta elasticidad que ayudan a la recuperacin de la deformacin. Las fibrillas de
colgeno son los elementos portadores de carga del tejido conectivo. Estn
preparados para acomodar la fuerza de tensin, pero no son capaces de resistir la
fuerza de corte o compresiva. Por consiguiente, las fibras de colgeno estn
orientadas siguiendo las lneas de la fuerza de tensin.

El colgeno tiene varias propiedades mecnicas y fsicas que le permiten responder
a la carga y la deformacin, dndole la capacidad para resistir una fuerza de tensin
muy importante. Las propiedades mecnicas del colgeno incluyen la elasticidad,
que es la capacidad para recuperar la longitud normal despus del estiramiento; la
viscoelasticidad, que permite recuperar lentamente la longitud y la forma habituales
despus de la deformacin, y la plasticidad, que permite el cambio o la deformacin
permanentes. Las propiedades fsicas consisten en la fuerza-relajacin, que indica la
disminucin de la cantidad de fuerza necesaria para mantener un tejido a un grado
determinado de desplazamiento o deformacin durante un cierto tiempo; la
30
respuesta de estiramiento, que es la capacidad de un tejido para deformarse durante
un cierto tiempo mientras se le impone una carga constante, y la histresis, que es
el grado de relajacin que un tejido ha experimentado durante la deformacin y el
desplazamiento. Si se exceden las limitaciones fsicas y mecnicas del tejido
conectivo, se produce una lesin.
31
Tejido Situacin Funcin
EPITELIAL
Escamoso simple Alveolos de los pulmones
Revestimiento de la sangre y los vasos
linfticos
Absorcin por medio de la
difusin de gases respiratorios
entre el aire alveolar y la sangre
Escamoso estratificado Superficie del revestimiento de la
boca y el esfago
Superficie de la piel (epidermis)
Proteccin
Columnar simple Capa superficial del revestimiento
del estmago, los intestinos y partes
del tracto respiratorio
Proteccin, secrecin, absorcin
Transicional
estratificado
Vejiga urinaria Proteccin
CONECTIVO
Adiposo (grasa) Bajo la piel
Almohadillado en diversos puntos
Proteccin
Aislamiento, apoyo, reservas de
comida
Fibroso denso Tendones, ligamentos Conexiones flexibles, pero fuertes
Hueso Esqueleto Apoyo, proteccin
Cartlago Parte del tabique nasal; cobertura de las
superficies de las articulaciones de los
huesos; laringe; anillos de la trquea y
bronquios
Discos intervertebrales
Odo extemo
Apoyo firme, pero flexible
Sangre Vasos sanguneos Transporte
MUSCULAR
Esquelticos (estriado
voluntario)
Msculos que se unen a los huesos
Msculos oculares
Movimient
o de los
Cardaco (estriado
involuntario]
Pared cardaca Contraccin del corazn
Visceral (no
estriado '
involuntario o
blando)'
En las paredes de las visceras tubulares
de los tractos digestivo, respiratorio y
genitourinario
En las paredes de los vasos sanguneos
y vasos linfticos de gran tamao
En conductos de glndulas
Msculos oculares intrnsecos
(iris y cuerpo ciliar)
Movimientos de sustancias por
los respectivos tractos
Cambio de dimetro de los vasos
sanguneos
Movimiento de sustancias por
los conductos Cambio del
dimetro de la pupila y forma
del cristalino Ereccin del
NERVIOSO Cerebro, mdula espinal, nervios Irritabilidad, conduccin
Tabla 1. Tejidos
32
Hay varios tipos distintos de tejido conectivo. El tejido conectivo fibroso est
compuesto por fibras de colgeno resistente que unen los tejidos. Hay dos tipos de
tejido conectivo fibroso. El tejido conectivo denso est compuesto principalmente por
colgeno y se encuentra en los tendones, fascias, aponeurosis, ligamentos y
cpsulas articulares. Los tendones conectan los msculos al hueso. Una
aponeurosis es un tendn fino, semejante a una membrana. Una fascia es una fina
membrana de tejido conectivo que rodea msculos y tendones individuales o grupos
musculares. Los ligamentos conectan hueso con hueso. Todas las articulaciones
sinoviales estn rodeadas por una cpsula arti-
cular, que es un tipo de tejido conectivo similar
a un ligamento. La orientacin de las fibras de
colgeno en los ligamentos y las cpsulas
articulares es menos paralela que en los
tendones. El tejido conectivo laxo forma
muchos tipos de membranas finas que se
encuentran bajo la piel, entre msculos y entre
rganos. El tejido adiposo es una forma
especializada de tejido conectivo laxo que
almacena grasas, y aisla y acta como
absorbente de choques. El suministro de
sangre a los tejidos conectivos fibrosos es
relativamente escaso, por lo que su curacin y
reparacin constituyen un proceso lento.

El cartlago es un tipo de tejido conectivo rgido que ofrece apoyo y acta como
armazn en muchas estructuras. Est compuesto por condrocitos contenidos en
pequeas cmaras denominadas lacunae, rodeadas completamente por una matriz
intracelular. La matriz consiste en diferentes proporciones de colgeno y elas-tina y
sustancia fundamental compuesta de proteoglucanos y glucosaminas, que son
molculas proteicas no fibrosas. Estos proteoglucanos actan como esponjas y
Fig. 8 Tejido epitelial
33
absorben grandes cantidades de agua, lo que permite al cartlago retornar a su
posicin inicial despus de haberse comprimido. El cartlago tiene un suministro
sanguneo ms bien escaso, por lo que su curacin despus de la lesin es muy
lenta. Hay tres tipos de cartlagos. El cartlago hialino se encuentra en las superficies
de articulacin del hueso y en la paite
blanda de la nariz. Contiene grandes
cantidades de colgeno y
proteoglucano. El fibrocartlago forma
los meniscos y discos intervertebrales
situados en varios espacios
articulares. Tiene mayores cantidades
de colgeno y proteoglucano y es
capaz de aguantar un alto nivel de
presin. El cartlago elstico se
encuentra en el pabelln auricular y
en la laringe. Es ms flexible que
otros tipos de cartlago y est
compuesto por colgeno,
proteoglucano y elastina.

El tejido conectivo reticular tambin est compuesto principalmente por colgeno.
Constituye la estructura de soporte de las paredes de varios rganos internos,
incluyendo el hgado y los rones.

El tejido conectivo elstico est compuesto principalmente por fibras elsticas. Se
encuentra sobre todo en las paredes de los vasos sanguneos, conductos
respiratorios y rganos internos huecos.

El hueso es un tipo de tejido conectivo que consta de clulas vivas y minerales
depositados en una matriz (figura 9). Cada hueso consta de tres componentes
Fig. 9 El hueso, estructura
34
principales. La epfisis es una porcin expandida en cada extremo del hueso que se
articula con otro hueso. Cada superficie articular est cubierta por un cartlago hialino
o de articulacin. La difisis es el tallo o cuerpo del hueso. La lmina epifisaria o de
crecimiento es el principal lugar de crecimiento o alargamiento seo.

Una vez que cesa el crecimiento seo, la lmina se osifica y forma la lnea epifisaria.
A excepcin de las superficies de articulacin, el hueso est completamente
encerrado en el periostio, un tejido fibroso duro, altamente vascularizado e inervado.

Los dos tipos de material seo son el hueso esponjoso y el hueso cortical, o
compacto. El hueso esponjoso contiene una serie de espacios de aire denominados
trabculas, en las que el hueso cortical es relativamente slido. El hueso cortical
forma en la difisis un canal medular hueco en los huesos largos, que est alineado
con el endostio y relleno de mdula sea. El hueso tiene un suministro de sangre
bastante abundante que facilita el proceso de curacin despus de la lesin. El
hueso desempea las funciones de apoyo, movimiento y proteccin. Adems,
almacena y libera calcio al flujo sanguneo y elabora hemates.

Otro tipo de tejido conectivo del cuerpo es la sangre, que est compuesta por varias
clulas suspendidas en una matriz intracelular lquida denominada plasma. El plasma
contiene hemates, leucocitos y plaquetas. A pesar de que este componente no
participa en la estructura, es esencial para la nutricin, limpieza y fisiologa del
cuerpo.

3.2.1 Lesiones del tejido conectivo

Puesto que el tejido conectivo desempea un papel tan importante en el cuerpo
humano, no es sorprendente que muchas lesiones relacionadas con el deporte impli-
quen estructuras compuestas por tejido conectivo. Aunque los tendones estn
35
clasificados como tejido conectivo, las lesiones de los mismos y su curacin se
expondrn en el estudio de la unidad musculotendinosa.

a) Esguince de ligamentos.

Un esguince implica una alteracin del ligamento que sirve de apoyo a una
articulacin. Un ligamento es una banda de tejido duro y relativamente inelstico que
conecta un hueso con otro.

Antes de estudiar las lesiones de los ligamentos, conviene hacer una revisin de la
estructura de las articulaciones (figura 10). Todas las articulaciones sinoviales estn
compuestas por dos o ms huesos que se articulan entre ellos o permiten el
movimiento en uno o ms lugares. Las superficies de articulacin del hueso estn
revestidas de una cobertura cartilaginosa muy fina y suave llamada cartlago hialino.
Todos los huesos estn rodeados por completo por una cpsula articular
ligamentaria. La superficie interna de esta cpsula articular est revestida por una
membrana sinovial muy fina que est altamente vascularizada e inervada. La
membrana sinovial produce lquido sino-vial, y entre sus funciones se incluyen la
lubricacin, la absorcin de choques y la nutricin de la articulacin.

b) Estructura de un hueso

Algunas articulaciones contienen un grueso fibrocartlago llamado menisco, La
articulacin de la rodilla, por ejemplo, contiene dos meniscos en forma de cua que
profundizan la articulacin y aportan absorcin de choque en dicha articulacin. Por
ltimo, del apoyo estructural y la estabilidad de la articulacin se ocupan los
ligamentos, que pueden ser porciones ms densas de la cpsula articular o bandas
completamente separadas. Los ligamentos estn compuestos por un denso tejido
conectivo colocado en haces paralelos de colgeno, compuestos por filas de
fibroblastos. Aunque los haces estn colocados en paralelo, no todas las fibras de
36
colgeno lo estn a su vez.

Los ligamentos y los tendones tienen estructuras muy similares. No obstante, los
ligamentos suelen ser ms aplanados que los tendones, y las fibras de colgeno en
los ligamentos son ms compactas. La colocacin anatmica de los ligamentos
determina en parte qu movimientos puede realizar una articulacin.
Fig. 10 Estructura de las articulaciones
37
Si a una articulacin se le aplica una fuerza que la obliga a moverse ms all de sus
lmites o planos de movimiento habituales,
es probable que se produzca una lesin del
ligamento o desgarro de menisco

(ilustracin
11). La gravedad de los daos sufridos por
el ligamento est clasificada de muchas
formas diferentes; no obstante, el sistema
que ms suele utilizarse implica tres grados
de esguince de ligamentos.

o Esguince de primer grado. Hay una cierta extensin o quiz desgarro de las fibras
ligamentosas con poca o nula inestabilidad de la articulacin. Pueden observarse
dolores leves, una pequea hinchazn y rigidez de la articulacin.

o Esguince de segundo grado. Hay un cierto desgarro, separacin de las fibras
ligamentosas y una moderada inestabilidad de la articulacin. Cabe esperar un dolor
entre moderado e intenso, hinchazn y rigidez de la articulacin.

o Esguince de tercer grado. Hay una rotura total del ligamento, manifestada
principalmente por una importante inestabilidad de la articulacin.

Inicialmente se puede presentar un dolor intenso, seguido por un dolor muy leve o
inexistente debido a la rotura total de las fibras nerviosas. La hinchazn puede ser
intensa, y por tanto, la articulacin tiende a estar muy rgida durante algunas horas
despus de la lesin. Un esguince de tercer grado con una pronunciada inestabilidad
suele requerir alguna forma de inmovilizacin durante varias semanas. Es frecuente
que la fuerza que ha producido la lesin del ligamento sea tan grande que otros
Fig. 11 Desgarros de meniscos humanos
38
ligamentos o estructuras que rodean la articulacin queden, asimismo, lesionadas.
En los casos en que hay lesiones en mltiples estructuras de la articulacin, puede
ser necesario recurrir a la ciruga para corregir la inestabilidad.

c) Curacin de los ligamentos.

El proceso de curacin en el ligamento que ha sufrido un esguince sigue el mismo
curso de reparacin que otros tejidos vasculares. Inmediatamente despus de la
lesin y durante aproximadamente 72 horas hay una prdida de sangre de los vasos
daados y una atraccin de clulas inflamatorias hacia el rea lesionada.
Durante las 6 semanas siguientes, la proliferacin vascular con el nuevo crecimiento
capilar se empieza a producir, al mismo tiempo que la actividad fibroblstica, y como
resultado se crea el cogulo de fibrina. La sntesis de colgeno y sustancia
fundamental de proteoglucano, como constituyentes de una matriz intracelular,
contribuye a la proliferacin de la cicatriz. Inicialmente, las fibras de colgeno estn
ordenadas siguiendo un patrn de entrelazamiento fortuito muy escasamente
organizado. Gradualmente se aprecia una disminucin de la actividad fibroblstica y
de la vascularizacin, y un aumento hasta el mximo de la densidad del colgeno de
la cicatriz.

Durante los meses siguientes, la cicatriz sigue madurando con la reorganizacin del
colgeno, que se produce como respuesta a tensiones y estiramientos progresivos.
La maduracin de la cicatriz puede llevar hasta 12 meses. El perodo temporal exacto
necesario para la maduracin depende de factores mecnicos, como la aposicin de
los extremos desgarrados y la duracin de la inmovilizacin.

Los ligamentos extraarticulares reparados por medio de la ciruga se curan con una
formacin de cicatriz menor, y en principio son generalmente ms fuertes que los
ligamentos no reparados, aunque es posible que esta ventaja en lo que a fuerza
39
respecta no se mantenga con el paso del tiempo. Los ligamentos no reparados se
curan por medio de cicatrizacin fibrosa, alargando de forma efectiva el ligamento y
produciendo algn grado de inestabilidad en la articulacin. En los desgarros
intraarticulares del ligamento, la presencia del lquido sinovial diluye el hematoma,
impidiendo de este modo la formacin de un tapn de fibrina y la curacin
espontnea.

Diversos estudios han demostrado que los ligamentos ejercitados de forma activa
son ms fuertes que aquellos que estn inmovilizados. Los ligamentos que estn
inmovilizados durante perodos de varias semanas despus de la lesin tienden a
disminuir la fuerza de tensin y tambin presentan un debilitamiento de la insercin
del ligamento en el hueso. Por tanto, es importante minimizar los perodos de
inmovilizacin y presionar los ligamentos lesionados de forma progresiva, sin dejar
de tener presentes las normas de precaucin relativas a las consideraciones
biomecnicas para ligamentos especficos.

No es probable que se recupere la estabilidad inherente de la articulacin ofrecida
por el ligamento antes de la lesin. Por tanto, para devolver la estabilidad a la
articulacin deben reforzarse las dems estructuras que rodean la articulacin,
principalmente los msculos y sus tendones. El aumento de la tensin muscular
lograda a travs del entrenamiento de fuerza puede mejorar la estabilidad de la
articulacin lesionada.

d) Fracturas seas

Las fracturas son unas lesiones muy comunes entre la poblacin atltica. En
trminos generales pueden clasificarse como abiertas cerradas. Una fractura
cerrada implica un desplazamiento leve o nulo de los huesos y, por tanto, una rotura
de tejidos leve o nula. Una fractura abierta implica el suficiente desplazamiento de los
40
extremos fracturados para que el hueso llegue a romper las capas cutneas y
atraviese la piel. Ambos tipos de fracturas pueden ser relativamente graves si no
reciben el tratamiento adecuado, pero en una fractura abierta hay una mayor
probabilidad de infeccin. Las fracturas tambin pueden considerarse completas, en
las que el hueso se separa al menos en dos fragmentos, o incompletas, cuando la
fractura no se extiende por completo a travs del hueso.

Las variedades de fracturas que pueden producirse incluyen la fractura en tallo
verde, transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, con impacto, por arrancamiento y
la fractura por estrs. Una fractura en tallo verde (ilustracin 12 A) tiene lugar
principalmente en los nios cuyos huesos an estn desarrollndose y todava no
han podido calcificarse y endurecerse. Se denomina fractura en tallo verde debido a
su parecido con el astillamiento que se produce cuando se dobla una rama de rbol
hasta su punto de rotura. Puesto que la rama est verde, se astilla, pero puede
doblarse sin causar una verdadera fractura. Una fractura transversal (ilustracin 12
B) Implica una rotura perpendicular al eje longitudinal del hueso atravesndolo
totalmente. Puede producirse desplazamiento; no obstante, debido a la forma de los
extremos fracturados, el tejido blando (por ejemplo, msculos, tendones y grasa) que
lo rodea recibe daos relativamente leves. Una fractura lineal se produce en paralelo
al eje prolongado de un hueso y reviste una gravedad similar a la de la fractura
transversal. Una fractura oblicua (ilustracin 12 C) tiene como resultado una rotura
diagonal a travs del hueso y extremos muy afilados que, si se desplazan, pueden
causar daos de consideracin en el tejido blando. Las fracturas oblicuas y
espiroideas son los dos tipos que ms probabilidades tienen de resultar en fracturas
compuestas.
41

Una fractura espiroidea (ilustracin 12 D) es similar a una fractura oblicua en tanto
que el ngulo de la fractura atraviesa el hueso en diagonal. Adems, un elemento de
giro o rotacin hace que la fractura vire siguiendo el eje longitudinal del hueso. Las
fracturas espiroideas suelen ser bastante comunes en las lesiones de esqu que se
producen justo sobre la bota cuando las sujeciones de los esques no se sueltan al
rotar el pie. Hoy en da estas fracturas son menos habituales gracias a las
innovaciones en el diseo de los equipos.
4rw 3 fractura conminuta (ilustracin 12 E) es un problema grave que puede requerir
un perodo extraordinariamente largo de recuperacin. En la fractura conminuta, los
mltiples fragmentos del hueso deben repararse y fijarse quirrgicamente por medio
de tornillos yalambres. Si un hueso portador de peso, como la pierna, sufre una
fractura de este tipo, puede que se desarrolle una dismetra de la longitud de la
pierna.

En una fractura con impacto (ilustracin 12 F), un extremo del hueso fracturado se
inserta en el otro extremo. Como ocurre con la fractura conminuta, la correccin de la
dismetra en la longitud de la extremidad puede requerir largos perodos de
rehabilitacin intensiva.
Fig. 12 Fracturas oseas
42

Una fractura por arrancamiento (ilustracin 12 G) Quiz la fractura ms comn como
resultado de la actividad fsica sea la fractura por estrs. A diferencia de lo que ocurre
con otros tipos de fracturas que hemos visto, la fractura por estrs se produce ms
como resultado del sobreuso o la fatiga que del traumatismo agudo. Entre los lugares
ms comunes para las fracturas por estrs estn los huesos portadores de peso de la
pierna y el pie. En cualquiera de los dos casos, las fuerzas repetitivas transmitidas a
travs de los huesos producen irritaciones y microfracturas en un rea especfica del
hueso. Las molestias suelen empezar como un dolor sordo que da a da se va
haciendo ms intenso. Inicialmente, el dolor es ms intenso durante la actividad. No
obstante, cuando la fractura por estrs llega a producirse, el dolor tiende a ser ms
intenso una vez acabada la actividad.

Se produce cuando se arranca un fragmento de hueso de la unin sea de un
msculo, tendn o ligamento. Las fracturas por arrancamiento son habituales en los
dedos y en algunos de los huesos de menor tamao, pero tambin pueden
producirse en huesos ms grandes cuyas uniones ligamentosas o tendinosas estn
sujetas a grandes presiones.

El mayor problema de una fractura por estrs es que, a menudo, no aparece en las
radiografas hasta que los osteoblastos empiezan a asentar un hueso o callo
subperistico, momento en que aparece un pequea lnea blanca o callo. No
obstante, un escner seo puede revelar una potencial fractura por estrs en menos
de 2 das s partir del inicio de los sntomas. Si se sospecha una .fractura por estrs,
el atleta debe cesar cualquier tipo de actividad que produzca tensin o fatiga
aadidas al rea durante un mnimo de 14 das. Las fracturas por estrs no suelen
requerir la inmovilizacin, pero pueden convertirse en fracturas normales que deban
ser inmovilizadas para su correcto tratamiento. Si se produce una fractura, debe ser
un ortopeda y terapeuta deportivo cualificado quien se encargue de su tratamiento y
rehabilitacin.

43
e) Curacin del hueso

La curacin del tejido seo lesionado es similar a la de la curacin del tejido blando,
en tanto que todas las fases del proceso de curacin pueden ser identificadas,
aunque las capacidades de regeneracin sea estn en cierto modo limitadas. No
obstante, los elementos funcionales de la curacin difieren significativamente de los
del tejido blando. Mientras que la fuerza de tensin de la cicatriz es el factor crucial
en la curacin del tejido blando, el hueso tiene que hacer frente a diversas fuerzas
adicionales, incluyendo torsin, inclinacin y compresin. El traumatismo seo
abarca desde contusiones del periostio, pasando por fracturas cerradas sin
desplazamiento, hasta fracturas abiertas gravemente desplazadas que pueden
conllevar unos daos considerables del tejido blando. Cuando se produce una
fractura, los vasos sanguneos del hueso y el periostio resultan daados, lo que tiene
como resultado una hemorragia y la subsiguiente formacin de cogulo.

La hemorragia de la mdula sea queda contenida por el periostio y el tejido
circundante en la regin de la fractura. En aproximadamente una semana, los
fibroblastos han empezado a asentar una red de colgeno fibroso. Los filamentos de
fibrina del cogulo sirven como armazn para la proliferacin de vasos sanguneos.
Los condroblastos empiezan a producir fibrocartlago, creando un callo entre los
huesos rotos. Al principio, el callo es regular y firme porque est compuesto
principalmente por fibrina de colgeno. El callo se vuelve firme a medida que el
cartlago empieza a predominar. Las clulas productoras de hueso, llamadas
osteoblastos, empiezan a proliferar y penetran en el callo, formando trabculas
seas esponjosas, que acaban por sustituir el cartlago.

Por ltimo, el callo cristaliza en hueso, momento en que empieza su remodelacin. El
callo puede dividirse en dos porciones, el callo externo, localizado en torno al
periostio en la parte exterior de la fractura, y el callo interno, que se encuentra entre
los fragmentos del hueso. El tamao del callo es proporcional a la lesin y al grado
de irritacin del lugar de la fractura durante el proceso de curacin. Tambin durante
44
este perodo, empiezan a aparecer osteoclastos en el rea para reabsorber los
fragmentos seos y limpiar los desechos. El proceso de remodelacin es similar al de
crecimiento del hueso, en tanto que el cartlago fibroso es reemplazado de forma
gradual por hueso fibroso y despus por hueso laminar, ms eficiente desde un
punto de vista estructural. La remodelacin implica un proceso continuo en el que los
osteoblastos asientan el nuevo hueso y los osteoclastos retiran y disgregan el hueso
de acuerdo con las fuerzas aplicadas sobre el hueso en curacin. La ley de Wolff
mantiene que un hueso se adaptar a las presiones y tensiones mecnicas
cambiando su tamao, forma y estructura. Por tanto, una vez retirada la escayola, el
hueso debe estar sujeto a tensiones y estiramientos normales de modo que pueda
recuperar la fuerza de tensin antes de que haya acabado el proceso de curacin.

El tiempo requerido para la recuperacin del hueso es variable y est basado en
factores diversos, como la gravedad de la fractura, su localizacin, la extensin del
traumatismo y la edad del paciente. Los perodos normales de inmovilizacin fluctan
entre las 3 semanas para los huesos pequeos de las manos y las 8 semanas para
los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores. En algunos casos, por
ejemplo, los cuatro dedos del pie ms pequeos, es posible que ni siquiera sea
necesaria la inmovilizacin. El proceso de curacin, claro est, no acaba cuando se
retira la escayola. La actividad osteoblstica y osteclstica puede continuar durante
2 o 3 aos despus de las fracturas graves.

o Osteoartrosis. Es necesario mencionar la osteoartrosis porque es una enfermedad
degenerativa del hueso y el cartlago que se produce en la articulacin y en torno a la
misma. La artritis debe definirse principalmente como una enfermedad inflamatoria
con una posible destruccin secundaria.

o La artrosis es principalmente un proceso degenerativo con destruccin del
cartlago, remodelacin del hueso y posibles componentes inflamatorios secundarios.

El cartlago fibrosa, es decir, emite fibras o grupos de fibras y sustancia fundamental
45
para la articulacin. El cartlago perifrico que no est expuesto a soportar peso o a
los mecanismos de compresin y descompresin es particularmente apto para
fibrosarse. Esta alteracin suele detectarse en el proceso degenerativo asociado con
la nutricin insuficiente o la falta de uso. Dicho proceso puede extenderse a reas
portadoras de peso, con una destruccin progresiva del cartlago proporcional a las
presiones que se apliquen sobre el mismo. Cuando se aumentan las fuerzas,
incrementando de este modo la presin, se pueden producir fracturas osteocondrales
o subcondrales.

La concentracin de presin en reas reducidas puede superar las capacidades del
tejido. Por regla general, las articulaciones de las extremidades inferiores tienen que
hacer frente a una mayor presin, pero su rea de superficie suele ser ms amplia
que la de las extremidades superiores. El cartlago articular est protegido en cierta
medida por el lquido sinovial, que acta como lubricante. Tambin est protegido por
el hueso subcondral, que responde a la presin de un modo elstico. Es ms
distensible que el hueso compacto y las microfracturas pueden ser un modo de forzar
la absorcin. Las trabculas pueden fracturarse o verse desplazadas a causa de las
presiones aplicadas sobre el hueso subcondral. En el hueso compacto, la fractura
puede ser un medio de defensa para disipar la fuerza. Asimismo, en la articulacin,
las fuerzas pueden ser absorbidas por medio del movimiento de la articulacin y la
contraccin excntrica de los msculos.

En la mayora de las articulaciones donde las superficies no son congruentes, las
fuerzas aplicadas tienden a concentrarse en ciertas reas, lo que favorece la
degeneracin de la articulacin. La osteoporosis es una respuesta del hueso para
aumentar su rea de superficie. Habitualmente, la gente describe este crecimiento
como espolones seos. La condromalacia es la transformacin no progresiva de
cartlago con superficies irregulares y reas de ablandamiento. Por regla general, se
produce en primer lugar en reas no portadoras de peso y despus puede progresar
hacia reas de presin excesiva.

46
En los atletas, ciertas articulaciones son ms susceptibles a una respuesta semejante
a la osteoartrosis. La proporcin del peso corporal que descansa sobre la
articulacin, la tensin del tejido musculotendinoso y cualquier fuerza externa
significativa aplicada a la articulacin son factores de predisposicin. La alteracin de
la mecnica de la articulacin causada por la laxitud o el traumatismo previo tambin
son factores a tener en cuenta. La intensidad de las fuerzas puede ser considerable,
como en la cadera, donde los factores ya mencionados pueden producir presiones o
fuerzas de hasta cuatro veces la del peso corporal, y hasta diez veces la del peso
corporal sobre la rodilla.

Habitualmente, las fuerzas musculares generan ms presin que el peso corporal en
s. Las lesiones particulares pueden conducir a cambios osteoartrticos, como la
subluxacin y la luxacin patelar, osteocondritis disecante, derrame sinovial
recurrente y hemartrosis. Asimismo, las lesiones ligamentosas pueden provocar una
desorganizacin de los mecanismos propioceptivos, una prdida de organizacin
adecuada de las articulaciones y alteraciones del menisco en las rodillas con
extirpacin del menisco lesionado. Otros factores que pueden tener consecuencias
son la prdida de la amplitud de movimiento completa, carencia de energa y fuerza
musculares, y alteracin de la biomecnica articular. En diferentes deportes se ven
afectadas diversas articulaciones: la rodilla y el tobillo en el ftbol, la mano en el
boxeo, el hombro y el codo en el bisbol y la rtula en el ciclismo. Esta lista no es
exhaustiva.
En la participacin en los deportes, no obstante, la formacin de espolones seos no
es sinnimo de osteartrosis si se mantiene el espacio de la articulacin y sigue
intacto el revestimiento de cartlago. Puede ser sencillamente una adaptacin al
aumento de la presin de la actividad fsica.

f) Curacin del cartlago

El cartlago tiene una capacidad de curacin relativamente limitada. Cuando se
destruyen los condrocitos y se desorganiza la matriz, el curso de la curacin es
47
variable, dependiendo de si el dao afecta slo al cartlago o tambin al hueso
subcondral. Las lesiones que slo afectan al cartlago articular no producen una
formacin de cogulo ni una respuesta celular. En general, los condrocitos
adyacentes a la lesin son las nicas clulas que muestran algn signo de
proliferacin y sntesis de matriz. Por tanto, este defecto no cura, aunque la
extensin de la lesin tiende a permanecer invariable.

Si el hueso subcondral tambin se ve afectado, las clulas inflamatorias entran en el
rea lesionada y forman tejido de granulacin. En este caso, el proceso de curacin
sigue con normalidad la diferenciacin de las clulas del tejido de granulacin en
condrocitos, que tiene lugar en unas 2 semanas. En aproximadamente 2 meses se
ha formado el colgeno normal.

3.3 Tejido muscular

A menudo, el tejido muscular es considerado como un tipo de tejido conectivo, pero
aqu lo trataremos como el tercer tipo de tejidos fundamentales. El tejido muscular
est diseado para contraerse y, por tanto, permitir el movimiento de otros tejidos y
rganos. Los tres tipos de msculos son liso (involuntario), cardaco y esqueltico
(voluntario). El msculo liso se encuentra dentro de las vsperas, donde forma las
paredes de los rganos internos, y dentro de numerosas cavidades huecas. El
msculo cardaco se encuentra nicamente en el corazn y es responsable de su
contraccin. Una de las caractersticas significativas del msculo cardaco es que se
contrae como una nica fibra, a diferencia de los msculos liso y esqueltico, que se
contraen como unidades separadas. Esta caracterstica obliga al corazn a funcionar
como una sola unidad de forma continua; por tanto, si muere una porcin del
msculo (como ocurre en el infarto de miocardio), no se detiene toda la contraccin
del corazn.

El msculo esqueltico es el msculo estriado que se ocupa del movimiento de las
48
palancas seas (ilustracin 13). Consta de dos porciones: el vientre muscular y sus
tendones, que en conjunto se denominan unidad musculotendinosa. El vientre del
msculo est compuesto por fibras elsticas, independientes y paralelas llamadas
miofibrillas, que estn compuestas por miles de pequeos sarcmeros, que son las
unidades funcionales del msculo. Los sarcmeros contienen los elementos
contrctiles del msculo, as como una cantidad considerable de tejido conectivo que
mantiene las fibras unidas. Los miofamentos son pequeos elementos contrctiles
de protena dentro del sarcmero. Hay dos tipos diferentes de miofilamentos: de
acuna, delgados, y de miosina, de mayor grosor. Unas proyecciones similares a
dedos, o puentes cruz/idos, conectan los miofilamentos de actina y miosina. Cuando
se estimula un msculo para que se contraiga, los puentes cruzados hacen que los
miofilamentos se unan, acortando de este modo el msculo y produciendo el
movimiento de la articulacin que lo cruza.

El tendn muscular une el msculo directamente con el hueso. Est compuesto
principalmente por fibras de colgeno y una matriz de proteoglucanos, que es
producida por los tenocitos. Las fibras de colgeno estn agrupadas en haces
primarios. Los grupos de haces primarios se unen para formar haces secundarios de
Fig. 13 Estructura de un msculo
49
forma hexagonal, que a su vez estn unidos por el endotenon, un tejido conectivo
laxo entrelazado que contiene elastina. Todo el tendn est rodeado por una capa de
tejido conectivo llamada epitenon. La capa ms externa del tendn es el paratenon,
que es una vaina de tejido conectivo con doble capa, cuyo interior est revestido de
membrana sino vial (ilustracin 13 y 14).

Todos los msculos esquelticos exhiben cuatro caractersticas:

o La capacidad para cambiar en longitud o extensin, elasticidad.

o La capacidad para encogerse y volver a su longitud normal, extensibilidad.

o La capacidad para responder a los estmulos del sistema nervioso, excitabilidad.

o La capacidad para encogerse y contraerse en respuesta a alguna orden neural,
contractilidad.

Los msculos esquelticos muestran variaciones considerables en cuanto a tamao
y forma. Los de mayor tamao suelen producir enormes movimientos motores en las
articulaciones importantes, como la flexin de rodilla producida por la contraccin de
los msculos ms grandes y voluminosos isquiotibiales. Los msculos esquelticos
de menor tamao, como los flexores largos de los dedos, producen movimientos
motores ms tenues. Los msculos que producen movimientos de gran intensidad
suelen ser ms gruesos y largos, mientras que los que producen movimientos ms
tenues que requieren coordinacin son delgados y relativamente ms cortos. Otros
msculos pueden ser planos, redondos o en forma de abanico.

Los msculos pueden estar conectados al hueso por un nico tendn o por dos o
tres tendones separados en cada extremo. Los msculos que tienen dos uniones de
msculo y tendn separadas se llaman bceps, y los que tienen tres uniones de
msculo y tendn separadas se llaman trceps.
50

Los msculos se contraen como respuesta al estmulo del sistema nervioso central.
Un impulso elctrico transmitido desde dicho sistema a travs de un solo nervio
motor a un grupo de fibras musculares causa la despolarizacin de dichas fibras. El
nervio motor y el grupo de fibras musculares que ste inerva se denominan
colectivamente unidad motora. Un impulso que llega del sistema nervioso central y
viaja hasta un grupo de fibras a travs de un nervio motor particular hace que todas
las fibras musculares en esa unidad motora se despolaricen y se contraigan. Esto se
conoce como respuesta todo o nada, y es aplicable a todos los msculos
esquelticos del cuerpo.

Fig. 14 Estructura de un msculo

51
3.4 Tratamiento de urgencia en las lesiones

Los primeros auxilios y las tcnicas de tratamiento son quiz la parte ms crucial de
cualquier programa de rehabilitacin. El tratamiento inicial tiene, sin duda alguna, un
impacto significativo en el curso del proceso de rehabilitacin. Sea cual sea el tipo de
lesin, el problema que todas tienen en comn es la inflamacin. sta puede estar
causada por diversos factores, incluyendo una hemorragia, la produccin de lquido
sino-vial, una acumulacin de subproductos inflamatorios, edema o una combinacin
de varios factores. Al margen de cul sea el mecanismo implicado, la inflamacin
produce un aumento de presin en el rea lesionada, lo que conlleva un aumento del
dolor. La inflamacin tambin puede causar inhibicin muscular, que tiene como
resultado una contraccin muscular dbil. Es probable que la inflamacin se produzca
en las primeras 72 horas despus de una lesin. Una vez se ha producido, el proceso
de recuperacin queda considerablemente retardado. El rea lesionada no puede
volver a la normalidad hasta que la inflamacin haya desaparecido.

Por lo tanto, todo aquello que se haga en el tratamiento de primeros auxilios de estas
afecciones debe ir dirigido al control de la reaccin inflamatoria
1
. Si sta puede
controlarse inicialmente en la fase aguda de la lesin, es probable que el tiempo
necesario para la rehabilitacin se vea sensiblemente reducido. Para controlar y
limitar drsticamente el grado de inflamacin, se puede aplicar el principio PRICE
(proteccin, restriccin de la actividad, hielo [ice], compresin y elevacin) (ilustracin
15). Cada factor desempea un papel crtico en la restriccin de la hinchazn, y
todos ellos deben utilizarse de forma simultnea.

3.4.1Proteccin

El rea lesionada debe estar protegida de lesiones adicionales por medio de la
aplicacin de tablillas, refuerzos, almohadillados u otras tcnicas de inmovilizacin.
Si la lesin afecta a la extremidad inferior, es recomendable que el atleta utilice
muletas para que la extremidad no tenga que soportar peso, al menos hasta que

52
haya remitido la respuesta inflamatoria aguda.

3.4.2 Restriccin de la actividad (descanso)

El descanso despus de cualquier tipo de actividad es un componente
extraordinariamente importante de cualquier programa de tratamiento. Una vez
lesionada una estructura anatmica, empieza de inmediato el proceso de curacin.
Si no se deja descansar la estructura lesionada y sta recibe presiones y tensiones
externas, el proceso de curacin no tiene oportunidad de ponerse en marcha. Como
consecuencia, la lesin no se cura y el tiempo necesario para la rehabilitacin
aumenta considerablemente. El nmero de das necesarios para descansar vara
segn la gravedad de la lesin, pero la mayor parte de las lesiones menores deben
se objeto de reposo durante aproximadamente 48 a 72 horas antes de comenzar un
programa de rehabilitacin activa.

Hay que hacer hincapi en que reposo no significa que el atleta no haga nada. El
trmino reposo slo concierne a la parte del cuerpo lesionada. Durante este periodo,
el atleta debe seguir trabajando su capacidad cardiovascular y realizando ejercicios
de potenciacin y flexibilidad en otras partes del cuerpo que no hayan resultado
afectadas por la lesin.

3.4.3 Hielo (ICE)

El uso del fro es el tratamiento inicial ms adecuado prcticamente para todas las
afecciones que impliquen lesiones del sistema musculoesqueltico.

Suele utilizarse inmediatamente despus de la lesin para disminuir el dolor y
propiciar la vasoconstriccin local, controlando de este modo la hemorragia y el
edema. Tambin se utiliza en la fase aguda de las afecciones inflamatorias, como las
bursitis, tenosinovitis y tendinitis, en las que el calor puede ser causa de dolor e
hinchazn adicionales. El fro tambin se usa para reducir el espasmo muscular

53
reflejo y las afecciones espsticas que acompaan el dolor. Su efecto analgsico es
probablemente uno de sus mayores beneficios. Una explicacin de este efecto
analgsico es que el fro disminuye la velocidad de conduccin nerviosa, aunque no
la elimina por completo.

El fro tambin puede bombardear las reas de recepcin del nervio sensorial
cutneo de forma que se pierden los impulsos dolorosos. Con la crioterapia, el atleta
experimenta una sensacin agradable, seguida por ardor, una sensacin de dolor y
despus una insensibilidad total.

Debido a la baja conductividad trmica
de los tejidos adiposos subcutneos
subyacentes, la aplicacin de fro durante
perodos de tiempo reducidos puede no
ser eficaz en lo que respecta al
enfriamiento de tejidos ms profundos. Por esta razn, se recomiendan tratamientos
de 20 a 30 minutos. Se cree que los tratamientos con fro son ms eficaces a la hora
de alcanzar tejidos ms profundos que la mayora de las formas de calor.

El fro apocado en la piel es capaz de reducir significativamente la temperatura de los
tejidos a una profundidad considerable. El grado de reduccin de la temperatura del
tejido depende del tipo de fro apocado en la piel, la duracin de esta aplicacin, el
espesor de la grasa subcutnea y la regin del cuerpo en que es aplicado. El hielo
debe aplicarse en el rea lesionada hasta que hayan desaparecido las seales y los
sntomas de inflamacin y haya pocas o nulas posibilidades de que la hinchazn
pueda aumentar con el uso de alguna forma de calor. El hielo debe utilizarse al
Fig. 15 PRICE: Proteccin, Reposo, Ice (hielo),
Compresin y Elevacin.

54
menos durante 72 horas despus de una lesin aguda.

3.4.4 Compresin

La compresin es probablemente la tcnica ms importante para controlar la
inflamacin inicial. El propsito de la compresin es reducir mecnicamente la
cantidad de espacio disponible para la hinchazn aplicando presin en torno al rea
lesionada. El mejor modo de aplicar presin consiste en utilizar una venda elstica
para aplicar una presin firme y regular en torno a la lesin.

Debido al aumento de la presin en los tejidos, tener un vendaje de compresin
colocado durante mucho tiempo puede resultar doloroso. No obstante, la venda debe
mantenerse en su lugar a pesar del dolor porque es muy importante a la hora de
controlar la inflamacin. El vendaje de compresin debe permanecer colocado
durante al menos 72 horas despus de una lesin aguda. En muchos problemas
debidos al sobreuso, como la tendinitis, tenosinovitis y en particular la bursitis, que
implica una inflamacin continuada, el vendaje de compresin debe llevarse hasta
que la hinchazn haya desaparecido por completo.

3.4.5 Elevacin

El cuarto factor que resulta til en el control de la inflamacin es la elevacin. La
parte lesionada, en particular una extremidad, debe ser elevada para eliminar los
efectos de la gravedad sobre la acumulacin de la sangre en las extremidades. La
elevacin es de gran ayuda en el drenaje venoso, de modo que la sangre y otros
lquidos regresen del rea lesionada al sistema circulatorio central. Cuanto mayor
sea el grado de elevacin, ms eficaz ser la reduccin de la hinchazn. Por ejemplo,
en un esguince de tobillo, la pierna debe ser colocada de forma que el tobillo quede
elevado lo mximo posible del suelo. La parte lesionada debe estar elevada durante
las primeras 72 horas.

55

La tcnica apropiada para el tratamiento de las lesiones agudas estudiada en este
captulo, al margen de dnde se produzcan, sera la siguiente:

o Aplicar un vendaje de compresin directamente sobre la herida. El vendaje debe
ser entre dista! y proximal. La tensin debe ser firme y constante. Conviene mojar el
vendaje elstico para facilitar el paso del fro de los paquetes de hielo.

o Rodear el rea lesionada por completo con bolsas de hielo y afianzarlas en su
lugar. Las bolsas de hielo deben dejarse inicialmente durante 45 minutos y despus
intercalar perodos de 1 hora sin hielo con perodos de 30 minutos con hielo con la
mayor frecuencia posible en las 24 horas siguientes. Durante el perodo siguiente de
48 horas, se debe aplicar hielo tan a menudo como sea posible.

o La parte lesionada debe estar elevada durante las primeras 72 horas despus de la
lesin. Es especialmente importante mantener elevada la parte lesionada mientras se
duerme.

o Dejar la parte lesionada en reposo durante aproximadamente unas 72 horas
despus de la lesin.

3.5 Administracin del proceso de curacin durante la rehabilitacin

En la medicina deportiva, la filosofa de la rehabilitacin relativa a la inflamacin y la
curacin despus de una lesin consiste en facilitar los procesos naturales del cuerpo
sin causar ningn dao. El curso de la rehabilitacin elegido por el terapeuta
deportivo debe centrarse en su conocimiento del proceso de curacin y sus
modificadores teraputicos para guiar, dirigir y estimular la funcin e integridad
estructurales de la parte lesionada. El principal objetivo debe ser el de ejercer una
influencia positiva sobre la inflamacin y el proceso de reparacin, para agilizar la

56
recuperacin funcional en trminos de amplitud de movimiento, fuerza y resistencia
musculares, control neuromuscular y resistencia cardiorrespiratoria. El terapeuta
deportivo debe intentar minimizar los primeros efectos de los procesos inflamatorios
excesivos mediante la modulacin del dolor, el control del edema y la reduccin del
asociado espasmo muscular, que puede producir prdida de movimiento de la
articulacin y contractura. Por ltimo, tiene que concentrarse en la prevencin de una
nueva lesin influyendo en la capacidad estructural del tejido lesionado para resistir
cargas en el futuro, incorporando diversas tcnicas de entrenamiento. Los captulos
siguientes pueden servir como gua al terapeuta deportivo a la hora de utilizar las
numerosas herramientas de rehabilitacin a su alcance.


57
IV.- OBJETIVOS DE REHABILITACIN EN LA MEDICINA DEPORTIVA

4.1 PREVENCIN DE LESIONES

4.1.1 Condicionamiento fsico

El principal objetivo de la rehabilitacin, la prevencin de lesiones, puede verse muy
beneficiado con un condicionamiento fsico apropiado. La preparacin fsica fuera de
temporada es esencial para un atleta que quiera rendir al mximo durante la
temporada. El condicionamiento fuera de temporada:

o Disminuye el riesgo del atleta de sufrir lesiones,
o Disminuye el tiempo de rehabilitacin una vez producida la lesin,
o Propicia que el atleta destaque
o Mantiene la educacin previa del atleta en lo referente al rendimiento en una tarea
concreta
o Proporciona una unin estrecha y positiva entre el atleta y el deporte, contribuyendo
de este modo al bienestar mental del atleta y a su disfrute del deporte.

Las primeras 4 semanas de la temporada son las ms importantes porque los
participantes suelen estar en baja forma. Por lo tanto, el principal objetivo del
condicionamiento fuera de temporada es lograr el mximo nivel posible de capacidad
fsica, y de este modo iniciar la temporada en una buena condicin fsica. El mejor
modo de alcanzar este objetivo consiste en estructurar un programa de
condicionamiento bien estructurado que pueda llevarse a cabo con la mayor eficacia
y eficiencia posibles.


58
Este programa debe incluir siete fases principales:

o Calentamiento, realizado principalmente para preparar el sistema cardiovascular
para el esfuerzo.
o Estiramientos, para propiciar una amplitud de movimiento adecuada
o Ejercicios de potenciacin
o Actividades de resistencia
o Actividades funcionales especficas del deporte para hacer frente a los requisitos y
capacidades especficas que exige un deporte.
o Enfriamiento
o Tcnicas de relajacin para propiciar la recuperacin de la fatiga y la reduccin del
estrs (ilustraciones 18 A y B, y 19). El perodo fuera de temporada ofrece al
terapeuta deportivo la oportunidad de rehabilitar las lesiones ocurridas durante la
participacin en la temporada.
o Pre-participacin fsica. Una revisin fsica especfica al deporte en cuestin debera
ser obligatoria antes de la participacin a todos los niveles y edades (ilustracin 5). La
revisin determina si el atleta es fsicamente capaz de soportar el esfuerzo deportivo

Calentamiento

Estiramientos
Ejercicios de
potenciacin

Actividades de
resistencia
Actividades
especficas del
deporte

Enfriamiento
Tcnicas de
relajacin
Fig. 16 Fases de un programa de preparacin fsica.

59
y ayuda a poner de manifiesto desequilibrios y puntos dbiles que pueden corregirse
a travs de la rehabilitacin.

En el mejor de los casos, la revisin debe realizarse entre 4 y 6 semanas antes del
comienzo de la temporada para que el mdico tenga una buena indicacin del nivel
de salud del atleta y, en caso necesario, ofrecer al terapeuta el tiempo que se
requiere para establecer objetivos y desarrollar un programa de rehabilitacin antes
de que comience la temporada.

Las siete partes principales de la revisin deportiva son:

Historia mdica previa e informacin mdica actual
Mediciones que incluyen amplitud de movimiento, composicin corporal, fuerza, porcentaje de
grasa corporal, circunferencia, postura, nivel de madurez y capacidad cardiovascular
Revisin ortopdica
Revisin ocular
Examen dental
Pruebas de laboratorio
Supervisin de la revisin por parte de un mdico que permita, prohba o restrinja la participacin atltica
Fig. 17 reas de la revisin deportiva

60
4.1.2 Aspectos claves en el condicionamiento fsico

o Recogida de datos previa a la lesin. La recogida de datos previa a la lesin
puede ayudar a identificar posibles reas problemticas y a establecer objetivos de
rehabilitacin.

La evaluacin, que incluye fuerza muscular, energa y resistencia, de varios grupos
musculares aporta datos objetivos. Estos datos pueden utilizarse para establecer
objetivos a corto y largo plazo despus de sufrir una lesin. A partir de aqu, el
terapeuta o el mdico deportivos pueden establecer objetivos como aumentar la
fuerza al 80% del nivel previo a la lesin o recuperar por completo el estado previo
a la lesin. Se pueden llevar a cabo evaluaciones subsiguientes para identificar
objetivamente el progreso o el estado del atleta.

o Nutricin y dieta. La nutricin es un componente importante del condicionamiento
tanto durante la temporada como fuera de ella. Un buen programa de nutricin debe
incluir productos frescos, fruta y vegetales, pan y cereales, carne y sustitutos de la
carne como los frutos secos. La proporcin recomendada de estas comidas es
aproximadamente de un 55% de hidratos de carbono, un 30% de grasas y un 15% de
protenas. Los complementos nutritivos, como protenas, vitaminas y minerales, son
caros y a menudo no resultan necesarios si la dieta del atleta est bien equilibrada
desde el punto de vista nutricional.

La principal diferencia entre el condicionamiento nutricional durante la temporada y
fuera de ella es la ingestin calrica. La ingestin calrica de un individuo depende
en gran medida de su nivel de actividad. La persona sedentaria media puede
necesitar unas 1.500 caloras al da, un atleta que siga un programa de
entrenamiento moderado, una media de 3.000 caloras al da, y un atleta que siga un
intenso programa de entrenamiento de resistencia, ms de 5.000 caloras al da.

Durante un nivel de entrenamiento ms bajo, como el condicionamiento fuera de

61
temporada, el ritmo metablico basal del atleta (RMB) disminuye. El RMB es la
mnima cantidad de energa necesaria para mantener el cuerpo funcionando durante
las horas de vigilia. Cuando el RMB disminuye, el atleta quema menos caloras, lo
que da como resultado un aumento potencial de grasa corporal. Por lo tanto, la
mayora de los programas de condicionamiento fuera de temporada deben incluir
restricciones calricas.

o Educacin. La educacin es la mejor forma de medicina preventiva. El atleta debe
recibir educacin sobre programas de condicionamiento fuera de temporada,
biomecnica, dieta y nutricin, puesta a punto de equipos, psicologa deportiva y
tcnicas de prevencin y procedimientos de tratamiento de lesiones (ilustracin 21).
A travs de la educacin, el atleta se familiariza con las reglas y regulaciones del de-
porte, en especia] en lo que respecta al control de medicamentos y sustancias
prohibidas. El conocimiento y la compresin de estos conceptos ayudan al atleta en
la prevencin y el tratamiento de lesiones.

Fig. 18 A y B Actividades funcionales. Las actividades funcionales se utilizan para hacer frente a los
requisitos y capacidades especiales que exige un deporte en concreto. A. Posicin de arranque. B. Posicin
terminal.

62

Fig. 20 Evaluacin iscocintica con Aparatos para ejercicio isocintico

Fig. 19 Ejercicios de resistencia

63

o Equipo y entorno deportivo seguros

El practicante de medicina deportiva inspecciona minuciosamente todas las
instalaciones deportivas para asegurarse que las actividades pueden realizarse sin
peligro alguno. Tambin se deben vigilar las condiciones atmosfricas y hacer
recomendaciones respecto a las mismas al entrenador o director atltico. Entre este
tipo de condiciones atmosfricas se incluye el calor, el fro, la lluvia y las tormentas
elctricas.

Los tipos ms comunes de anomalas asociadas con el calor son los calambres, el
agotamiento debido al calor y la insolacin. Estos problemas graves debidos al calor
se producen principalmente cuando la humedad y el calor son elevados: el cuerpo
comienza a absorber calor a un ritmo mayor que el de la expulsin de calor por
medio del sudor y la evaporacin. Cuando se produce esta absorcin de calor, el
atleta corre el riesgo de presentar un accidente trmico (ilustracin 22).

Varios autores han hallado una relacin entre la deshidratacin y la disminucin de la
fuerza muscular. As mismo, la deshidratacin causa un prdida de volumen
plasmtico, que conlleva una disminucin del volumen sistlico (VS) y un aumento
de la frecuencia cardiaca (FC) durante el ejercicio aerobio submximo
.
Fig. 21 La educacin previene las lesiones. La
educacin de los atletas es til en la prevencin y el
tratamiento de las lesiones.

64
Fig. 22 Signos y sntomas principales del agotamiento por calor y de la insolacin.
Fig. 23 Equipo de proteccin. Cuando se utiliza material de proteccin es
indispensable recibir instrucciones respecto al modo de llevarlo, utilizarlo y cuidarlo.

65

Los rayos son otro fenmeno atmosfrico al que se debe guardar respeto. Como con
el resto de las lesiones potenciales, el mejor tratamiento es la prevencin. La regla
emprica que debe seguirse cuando se hace deporte durante una tormenta es que si
entre el momento en que se ve el rayo y el momento en que se oye el trueno pasan
menos de 15 segundos es conveniente posponer la competicin deportiva (1,6 km =
5 segundos; un rayo puede alcanzar a una persona a una distancia de unos 5
kilmetros)
.

Las lesiones pueden evitarse con la ropa y el equipo adecuados (ilustracin 8).
Asimismo, la correcta preparacin del equipo es esencial. La ropa y el equipo
deportivos no slo se utilizan para proteger al atleta de una lesin, sino tambin para
proteger al que ya la ha sufrido.


66
V.- EVALUACIN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIN INICIAL

5.1 Rehabilitacin

El segundo de los objetivos principales de la rehabilitacin es la vuelta de los atletas
lesionados a su nivel previo de competicin con la mayor brevedad posible. El mejor
modo de alcanzar este objetivo consiste en llevar a cabo una evaluacin inicial
exhaustiva, aplicar un tratamiento inmediato minucioso y confeccionar un programa
de rehabilitacin exhaustivo (ilustracin 24). La rehabilitacin en la medicina deportiva
puede implicar un enfoque en equipo multidisciplinario que incluye a entrenadores de
atletismo, terapeutas deportivos, mdicos, entrenadores y atletas.

La forma ms eficiente y eficaz de rehabilitacin es el ejercicio. El ejercicio
teraputico apropiado ayuda al atleta a aumentar su fuerza y energa, mejorar su
propiocepcin y cinestesia, aumentar su amplitud de movimiento y mejorar su
resistencia muscular y cardiovascular, as como su nivel de relajacin. A travs del
ejercicio tambin se puede lograr un aumento de la coordinacin, una disminucin del
dficit biomecnico y anatmico, una mejora del equilibrio, una optimizacin funcional
y una minimizacin de la hinchazn. El ejercicio tambin ayuda a evitar los daos
resultantes de la osteoporosis.

Para conseguir estos objetivos, hay que seguir cuatro principios. En primer lugar, los
ejercicios teraputicos deben adaptarse en base a las necesidades individuales de
un atleta. En segundo lugar, el programa de ejercicio inicial no debe agravar la
anomala. En tercer lugar, el ejercicio debe llevarse a cabo en fases ordenadas y
progresivas (Figuras 25 y 26).

Por ltimo, el programa de ejercicio debe estar bien confeccionado:

o Utilizar una amplia variedad de tcnicas de ejercicio;
o Cambiar constantemente el programa de ejercicio para combatir el aburrimiento;

67
o Asegurarse de que las reas del cuerpo no afectadas siguen en buenas
condiciones fsicas para reducir el riesgo de incurrir en otras lesiones cuando el atleta
vuelva a la competicin;
o Fijar objetivos realistas para el atleta y con el atleta, con una reevaluacin y
modificacin constantes de los objetivos y el programa del tratamiento,
o Hacer que el atleta siga un programa teraputico en casa, as como una terapia
para pacientes externos y el programa de entrenamiento atltico.

5.2 Objetivos

En el Webster's Ninth New Collegiate Dictionary, objetivo se define como el fin hacia
el que va dirigido el esfuerzo. En la medicina deportiva se establecen objetivos para
identificar el resultado de la rehabilitacin y el tratamiento. Los objetivos deben ser
mensurables; por ejemplo, aumentar la flexin pasiva del hombro en un 20% o
aumentar la amplitud de movimiento a 90 de flexin del hombro en 2 semanas;
disminuir la efusin en 2 cm observada en las mediciones de circunferencia en la
lnea articular en 4 semanas, aumentar la fuerza isocintica de la superficie
contralateral en un 90% antes de dar al atleta de alta, etctera.


68

Fig. 24 Establecimiento de objetivos y secuencias del tratamiento

69

Fig. 25 Etapas y ejercicios bsicos en la rehabilitacin

Etapa Ejercicio Especificaciones
I
Isomtricos de ngulo mltiple
submximos
10 series de 10 repeticiones, una contraccin de 10 segundos realizada
en 10 ngulos
II
Isomtricos de ngulo mltiple
m
Isocinticos de arco reducido
submximos
Principalmente velocidades contrctiles intermedias a 60-180 7 seg,
utilizando un programa de rehabilitacin con espectro de velocidad (10
ti i d 30 7 )
IV
Isotnicos de arco reducido Utilizados con isocinticos de arco reducido mximos o en lugar de los
mismos
V
Isocinticos de arco reducido
VI
Isocinticos de extensin total
submximos
Principalmente niveles elevados de velocidad contrctil a 180-300 7seg,
utilizando un programa de rehabilitacin con espectro de velocidad
VII
Isocinticos de extensin total
mximos


70

5.2.1 Objetivos a corto y largo plazo.

Los objetivos de rehabilitacin (despus de la lesin) pueden dividirse en dos
categoras principales, objetivos a corto plazo y objetivos a largo plazo.
Colectivamente, estos objetivos de rehabilitacin ofrecen una pauta para hacer que el
atleta vuelva a un nivel funcional mximo en el menor tiempo posible dentro de los
mrgenes de seguridad. El establecimiento de los objetivos de rehabilitacin
apropiados es a menudo el aspecto ms difcil del programa de rehabilitacin.

Fig. 26 Progresin no especfica del ejercicio teraputico resistido

71

Fig.27 Etapas, objetivos y mtodos generales de tratamiento en la rehabilitacin

Etapa Objetivo Mtodos generales de tratamiento
I
Objetivos a corto plazo
Proteccin despus de una lesin
Actividad resistida
Control/minimizar el dolor y la hiechazn
Facilitar el proceso de curacin y la
desaparicin de los sntomas y el nivel de
disfuncin
Mantenimiento de la funcin normal
Almohadillado y vendaje de proteccin Tablillas, cabestrillos y
dispositivos de inmovilizacin Hielo
Vendajes y otros sistemas de compresin Elevar el rea lesionada
Modalidades teraputicas: agentes fros, calor/diatermia, esti-
mulacin elctrica, dispositivos de compresin intermitente, masaje,
vendaje/almohadillado/inmovilizacin tal y como se ha indicado
Ejercicio teraputico: isomtrico del rea lesionada, rgimen de
ejercicio intenso general de las partes no afectadas, ejercicios
psicolgicos, educacin del atleta
n
Objetivos a corto plazo
Lograr fuerza, energa, resistencia
muscular y cardiovascular, agilidad,
organizacin anatmica, retroalimentacin
sensorial (propiocepcin, estereognosia),
equilibrio, ritmo, coordinacin,
movimientos biomecnicos y
condicionamientos psicolgicos normales
Envo a un programa independiente
Modalidades teraputicas: a un nivel inferior al de la fase I Ejercicio
teraputico: hidrobalneoterapia, entrenamiento psicolgico,
isomtrico, isotnico (concntrico y excntrico), isocintico,
tcnicas FNP, actividades de resistencia cardiovascular y
muscular, actividades progresivas relativas al deporte Educacin
del atleta

72
5.2.2 Factores que influyen en los objetivos de rehabilitacin.

Para alcanzar los objetivos de rehabilitacin es necesario ceirse al principio AENI.
Numerosos factores especficos al atleta pueden hacer que el practicante decida
modificar los objetivos de rehabilitacin. Estos factores incluyen el tipo de deporte, el
tiempo restante de temporada, la participacin en otros deportes, las reglas del
juego, las influencias ajenas al deporte, la personalidad del atleta, el tipo y la
gravedad de la lesin, la etapa de recuperacin y las tcnicas de tratamiento.

1) Tipo de deporte
a) Necesidades que dicho deporte impondra la lesin
b) Posicin de juego

2) Tiempo restante de temporada
a) Principio frente a final de temporada
b) Partidos y campeonatos despus de la temporada

3) Otros deportes
a) Otros deportes en los que participa el atleta
b) Prioridades de estos deportes

4) Reglas del deporte
a) En relacin con lesiones y sustituciones
b) Equipo de proteccin

5) Influencias ajenas al deporte
a) Opcin a becas
b) Implicacin de padres o entrenadores en la recuperacin


73
6) Personalidad del atleta
a) Motivacin intrnseca y extrnseca
b) Cooperacin y seguimiento del programa
c) Competitividad
d) Umbral de dolor

7) Tipo de lesin
a) Esguince frente a contusin frente a fractura
b) Lesiones secundarias

8) Gravedad de la lesin
a) Cantidad y grado de la disfuncin

9) Tipo de tratamiento y rehabilitacin
a) Necesidad de intervencin quirrgica incluyendo precauciones,
contraindicaciones y complicaciones
b) Rapidez para Controlar el dolor y la hinchazn iniciales
c) Tipo de procedimiento quirrgico (por ejemplo, reparacin del menisco frente a
meniscectoma)

Los diferentes deportes imponen necesidades distintas respecto a una lesin. Por
ejemplo, una lesin de hombro no le supone un dficit de juego tan importante a un
jugador de ftbol como a un jugador de baloncesto. Del mismo modo, tambin influye
la posicin de juego dentro de un mismo deporte; por ejemplo, una lesin de hombro
a una primera base, frente a una lesin de codo a un lanzador.

El tiempo que resta de temporada y la participacin en otros deportes pueden
producir modificaciones en los objetivos de rehabilitacin. Si se produce una lesin al
final de la temporada, y no hay ningn campeonato posterior, el atleta puede optar por
una postura conservadora y renunciar a la participacin activa en el ltimo partido.
sta puede ser la opcin ms acertada, especialmente si el atleta va a participar en

74
otro deporte cuyo comienzo de temporada est prximo.
Las reglas del juego tambin causan modificaciones de los objetivos a travs de las
restricciones de la sujecin o el almohadillado de proteccin o en lo que concierne a
sustituciones. Aunque influencias ajenas al deporte, como posibilidades de conseguir
una beca o influencias por parte de los padres o el entrenador, no deben modificar la
decisin del practicante de medicina deportiva sobre el reinicio de la actividad, estas
presiones existen y deben sopesarse con mucha precaucin.

La psicologa deportiva es un aspecto interesante, pero a menudo ignorado, de la
rehabilitacin atltica. Las lesiones y la enfermedad producen una amplia gama de
reacciones emocionales; por lo tanto, el practicante de medicina deportiva debe
comprender y desarrollar la personalidad del paciente. Los atletas presentan
diferencias en lo que respecta a umbral de dolor, cooperacin y seguimiento de un
programa, competitividad, rechazo de la incapacidad, depresin, motivacin
extrnseca e intrnseca, ira, miedo, culpabilidad y capacidad para adecuarse a la
lesin. Adems de ocuparse del aspecto mental de la lesin, la psicologa deportiva
tambin puede utilizarse para mejorar el rendimiento atltico en conjunto por medio
del uso de la visualiza-cin, la autohipnosis y las tcnicas de relajacin.

La gravedad de la lesin, junto con el tipo de tratamiento y rehabilitacin instaurados,
influirn en los objetivos a corto y largo plazo. El grado de dolor, hinchazn y
disfuncin; la necesidad o no de recurrir a la ciruga (y qu tipo de ciruga), y la
existencia de precauciones, complicaciones o contraindicaciones del tratamiento
pueden producir modificaciones en lo que al establecimiento de objetivos se refiere.
Por ltimo, la etapa de curacin es uno de los principales factores que influyen en los
objetivos de rehabilitacin y en la administracin del tratamiento.

5.2.3 Atencin de lesionado por entrenador (Tratamiento inicial)

Cuando se evala a un atleta, hay que realizar mediciones en el inicio y despus de

75
forma peridica a medida que el atleta va progresando hacia el logro de sus
objetivos. Como ya hemos dicho, los objetivos de la rehabilitacin seran recuperar el
estatus previo a la lesin identificado en la revisin anterior a la participacin. Si no se
llevan a cabo exploraciones de preparticipacin, se debe evaluar una extremidad no
lesionada para compararla con las mediciones de la extremidad lesionada.

Estas mediciones deben incluir:

o Fuerza de cada grupo muscular;
o Energa de cada grupo muscular;
o Resistencia de cada grupo muscular;
o Equilibrio entre grupos musculares antagonistas;
o Flexibilidad de los msculos en torno a la articulacin rehabilitada;
o Propiocepcin de la extremidad afectada;
o Derrame remanente,
o Uso funcional de dicha articulacin EN EL DEPORTE EN CUESTIN.

Despus de la evaluacin, hay que establecer un objetivo a corto plazo realista, junto
con la administracin del tratamiento para alcanzar este objetivo. Este
establecimiento inmediato del objetivo y la puesta en prctica del tratamiento puede ir
desde un almohadillado de proteccin para el regreso a la competicin, hasta el
ingreso en un hospital y los envos apropiados a un mdico especialista como un
neurlogo o un cirujano ortopdico.

Uno de los acrnimos de administracin inmediata del tratamiento ms utilizados es
PRICE. Este acrnimo est compuesto por las iniciales de los trminos ingleses
Protection, Restricted activity, Ice, Compression y Elevation.

Proteccin, actividad Restringida, Hielo (Ice), Compresin y Elevacin (ilustracin 28
A Y B ). Proteccin significa proteger el rea afectada de otras lesiones, lo que puede
llevarse a cabo de diversos modos, incluyendo almohadillado y vendaje. Con lesiones

76
ms graves o cuando hay dudas acerca de la gravedad de una lesin, la proteccin
tambin debe incluir cabestrillos, tablillas y dispositivos ambulatorios de asistencia.

Fig. 28 B. PRICE. Atencin para un lesionado.
Fig. 28 A. RICE. Atencin para un lesionado

La restriccin de la actividad es probablemente el aspecto ms controvertido del
programa de tratamiento PRICE. De este modo se evita el agravamiento de la lesin.
La actividad restringida en forma de descanso puede estar indicada en algunas
lesiones graves; no obstante, la inmovilizacin prolongada puede conducir a una
disminucin de la longitud funcionaL del tejido musculotendinoso, con la consiguiente
disminucin del rendimiento deportivo. Por lo tanto, se prefiere el trmino restriccin
de la actividad al de descanso. La restriccin de la actividad permite al atleta
participar a un nivel mximo dentro de los lmites de seguridad.

La aplicacin de hielo produce una disminucin del ritmo metablico y, por lo tanto,
disminuye las necesidades de las clulas de oxgeno y nutrientes. A su vez, esta
reduccin de necesidades disminuye el flujo sanguneo, el edema y la fatiga
muscular. Tambin se aprecia una disminucin del dolor. La aplicacin de fro puede
realizarse d diversos modos, entre los que estn paquetes de hielo, masajes con
hielo, baos de agua fra (a unos 13 C), almohadillas hinchables con gas refrigerado
y toallas heladas.

La compresin puede llevarse a cabo con cintas, vendas, mangas de compresin,
ejercicio, masaje o dispositivos de compresin intermitente. El propsito de la
compresin es mejorar el retorno linftico y venoso, normalizar la presin osmtica,
minimizar la acumulacin de lquidos en el espacio intercelular y, de este modo,
minimizar la hinchazn y el edema en el lugar de la lesin. La elevacin de la parte
afectada tambin puede ser til en este proceso, y se lleva a cabo con ayuda de la
gravedad elevando la parte lesionada por encima del corazn.

Una vez puesto en prctica el programa de tratamiento inmediato y cuando lo
permita el contexto (vuelta a la clnica para pacientes externos o al gimnasio), se
debe llevar a cabo una reevaluacin del atleta, de modo que se puedan revisar los
objetivos de tratamiento y procedimientos a corto plazo y preparar objetivos a largo
plazo. Estos procedimientos de tratamiento y objetivos a corto plazo se ocupan
principalmente de facilitar el proceso de curacin y la remisin de los sntomas
78
asociados a la lesin, como el dolor, la hinchazn y el dficit funcional. Los objetivos
a corto plazo son, por tanto, objetivos que pueden alcanzarse entre 2 y 4 semanas
despus de la lesin. Los sntomas pueden minimizarse con la ayuda de modalidades
teraputicas, ejercicios teraputicos y la educacin del atleta.

Las aplicaciones calientes y fras, diatermia de onda corta y microondas, iontoforesis,
radiacin, ultrasonidos, estimulacin elctrica y dispositivos de compresin
intermitente constituyen ejemplos de modalidades fsicas que pueden utilizarse para
lograr estos objetivos a corto plazo (ilustracin 29). Otras medidas fsicas de utilidad
son el masaje, la movilizacin de las articulaciones, los dispositivos de movilizacin
pasiva constante y la traccin.

El ejercicio es la parte ms importante del programa de rehabilitacin. Los principales
objetivos del ejercicio teraputico durante esta etapa de recuperacin son los
siguientes:

o Mantener o facilitar el funcionamiento normal sin agravar la lesin.
o Disminuir la hinchazn y el edema por medio de contracciones musculares
activas o contracciones isomtricas rtmicas, estimulando de este modo el
retorno linftico.

Fig. 29 Hidroterapia
79
VI.- MODALIDADES TERAPUTICAS EN LA REHABILITACIN

Las modalidades teraputicas, cuando se utilizan correctamente, pueden ser
herramientas extraordinariamente tiles en la rehabilitacin del atleta lesionado.
Como cualquier otra herramienta, su eficacia est limitada por el conocimiento, la
tcnica y la experiencia de la persona que las est utilizando. En el caso del
terapeuta deportivo, las decisiones respecto a cul es el momento ms adecuado
para aplicar una modalidad y cmo hacerlo deben basarse en una combinacin de
conocimiento terico con experiencia prctica. Las modalidades no pueden utilizarse
al azar ni su uso debe estar basado en lo que siempre se ha venido haciendo. Por el
contrario, siempre hay que tener en cuenta qu es lo que puede dar mejores
resultados en una situacin clnica especfica.

En cualquier programa de rehabilitacin, las modalidades deben utilizarse como
accesorios del ejercicio teraputico y desde luego en ningn caso deben excluir el
uso de los ejercicios de potenciacin y amplitud de movimiento.

Hay muchos enfoques e ideas diferentes respecto al uso de modalidades en la
rehabilitacin de lesiones. Por tanto, no hay ningn libro de recetas para el uso de
modalidades teraputicas. Por el contrario, el terapeuta debe decidir por s mismo
cul de entre las opciones a que tiene acceso en un contexto clnico ser la ms
eficaz.

Fig. 30 Curvas de fuerza-duracin. Curvas que
representan los umbrales de despolarizacin de los
diversos tipos de fibras nerviosas. Ab, nervios
sensoriales; Ad, fibras motoras; C, fibras dolorosas.
80
6.1 Corrientes elctricas de estimulacin

Las corrientes elctricas de estimulacin estn entre las modalidades ms utilizadas
por los terapeutas deportivos. Los efectos de la corriente elctrica al atravesar tejidos
biolgicos pueden ser fisiolgicos, qumicos o trmicos. Todo tejido biolgico tiene
algn tipo de respuesta a este flujo de corriente. El tipo y grado de la respuesta
dependen de: (1) el tipo del tejido y las caractersticas de respuesta fisiolgica, y (2)
los parmetros de la corriente elctrica aplicada, es decir, su intensidad, duracin,
forma de onda y polaridad. El tejido biolgico responde a la energa elctrica de un
modo similar a como funciona y se desarrolla normalmente. Clnicamente, el
terapeuta deportivo utiliza corrientes elctricas con varios propsitos:

o Producir una contraccin muscular a travs de la estimulacin del msculo
nervioso.
o Estimular los nervios sensoriales para facilitar el tratamiento del dolor.
o Crear un campo elctrico sobre la superficie de la piel para introducir iones en
los tejidos (iontoforesis).
o Crear un campo elctrico en el que los tejidos puedan estimular o altera el
proceso de curacin (galvanismo mdico). En el contexto de la medicina
deportiva, los usos teraputicos principales de la electricidad se basan en la
contraccin muscular, la estimulacin sensorial o en ambas.

Para producir cualquier respuesta fisiolgica en el nervio y en las fibras musculares,
la comente elctrica debe tener la intensidad y Los diferentes tipos (tamaos) de
nervios tienen diferentes umbrales de despolarizacin. Las curvas de fuerza/duracin
de la ilustracin 30 representan grficamente los umbrales de despolarizacin de las
fibras nerviosas sensoriales, motoras y dolorosas. Si la intensidad o la duracin
aumentan hasta un nivel lo bastante elevado para alcanzar el umbral mnimo de
despolarizacin de las fibras sensoriales, se puede sentir la corriente elctrica. Si se
sigue aumentando la intensidad o la duracin de la corriente, se puede provocar una
contraccin muscular alcanzando el umbral de despolarizacin de las fibras motoras.
81
Si la intensidad/duracin sigue aumentando, se acaba por alcanzar un nivel que
causa la despolarizacin de las fibras ms pequeas y dolor. Con un simple cambio
de la intensidad o la duracin de la corriente, o alguna combinacin de las dos, se
pueden lograr respuestas fisiolgicas muy distintas.
Tradicionalmente, se han clasificado los diversos tipos de corrientes elctricas
asignndoles nombres especficos, como de alto voltaje, bajo voltaje, alterna, directa,
interferencial, rusa y microamperaje (MENS). Los estimuladores elctricos que
emiten cualquiera de estas variedades de corriente (con la posible excepcin de
algunas nuevas unidades MENS, en las que la intensidad no es lo bastante elevada)
pueden producir cualquiera de estas respuestas fisiolgicas si los parmetros de
corriente se ajustan de forma apropiada. Por tanto, conviene hacer un repaso de los
efectos fisiolgicos de la corriente elctrica sobre la estimulacin de los nervios
sensoriales y motores.

6.1.1 Estimulacin de los nervios sensoriales

La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) se ha definido
tradicionalmente como una tcnica utilizada para estimular las fibras nerviosas senso-
riales de dimetro prolongado con electrodos especficamente colocados en la piel,
para aliviar el dolor agudo o crnico. La TENS es un mtodo de modulacin del dolor
eficaz, no invasivo y no farmacolgico.

Los electrodos se colocan en la superficie de la piel, generalmente en el rea de
dolor. Los electrodos colocados en la zona dolorida pueden estar en el dermatoma,
sobre un punto especfico o sobre un nervio perifrico que abastece la zona dolorida.
Los segmentos de la mdula espinal desde los que parte una raz nerviosa que
transmite informacin nociceptiva constituyen otra opcin para la colocacin de
electrodos. A menudo, los electrodos se colocan en las vrtebras o entre las apfisis
espinosas, junto con los colocados sobre regiones drmicas especficas. Estos
estimuladores estn diseados para transmitir pulsos con una forma de onda, que
generalmente difiere dependiendo del fabricante. Las corrientes elctricas son
82
directas (CD) o alternas (CA) y pueden adoptar formas de onda de seno, cuadro o
tringulo. Los fabricantes han hecho declaraciones diversas respecto a la eficacia de
las formas de onda especficas, y aunque un tipo de forma de onda puede ser ms
eficaz para un paciente en particular, es difcil hacer generalizaciones. Estas formas
de onda hacen referencia a la producida por el estimulador y transmitida al paciente,
y no a la forma de onda de la corriente utilizada para que funcione el generador.

An no est claro cul es el mecanismo a travs del cual la TENS alivia el dolor.
Desde luego, las primeras unidades se disearon y probaron clnicamente en base a
la teora de Melzack y Wall del control del umbral de dolor, propuesta originalmente
en 1965, con varias modificaciones posteriores. Resumiendo esta teora, la
informacin del dolor es transmitida desde la periferia a la mdula espinal por medio
de fibras de tipo C de dimetro reducido. Estas fibras excitan de forma directa o
indirecta las clulas de transmisin en la mdula espinal, que transmiten la
informacin del dolor a centros de dolor de conciencia ms elevada en el cerebro.
Excitando las fibras de dimetro mayor (que inervan los receptores cutneos), la
transmisin sinptica entre las fibras de dolor y las clulas de transmisin queda
inhibida, y de esta forma no se percibe el dolor de forma consciente.

Las teoras ms recientes sobre el mecanismo de la TENS en el alivio del dolor
hacen referencia a unas sustancias similares al opio producidas de forma endgena,
llamadas encefalinas. Las encefalinas han estado implicadas en un mecanismo de
alivio del dolor en el cuerno dorsal de la mdula espinal. La estimulacin de las fibras
aferentes de dimetro grande libera encefalinas a nivel local a partir de pequeas
interneuronas encefalnicas que inhiben la transmisin sinptica de la informacin de
dolor al cerebro, eliminando de esta forma la apreciacin consciente del dolor.

La TENS convencional implica la estimulacin de fibras aferentes de dimetro
grande. Cmo se logra esto con las unidades TENS comercializadas? Los nervios
perifricos son en realidad haces con un elevado nmero de fibras nerviosas
sensoriales y motoras, grandes y pequeas, que inervan la piel, el msculo y las
83
estructuras viscerales. Puesto que los electrodos conectados con el estimulador
TENS estn colocados sobre la piel (y, por tanto, muy cerca de los receptores
sensoriales cutneos), las fibras sensoriales se estimulan de forma preferente.
Adems, cuando aumenta la intensidad (o la duracin) del estmulo, las fibras mus-
culares de dimetro grande se excitan (o son reclutadas) antes que las de tamao
reducido. Evidentemente, si la intensidad o duracin del estmulo aumenta lo
suficiente, las fibras sensoriales motoras y de dimetro reducido (fibras de dolor) se
excitan. Con la TENS, el objetivo es estimular al mximo las fibras aferentes de
dimetro grande, sin respuestas motoras o dolor concomitantes.

Los tejidos nerviosos y musculares tienen curvas de fuerza-duracin (F-D)
caractersticas. Si se construyen curvas de F-D de fibras nerviosas aisladas, resulta
evidente que las fibras nerviosas de diferentes tamaos tienen curvas
caractersticas. Las fibras grandes se excitan por un estmulo elctrico con mayor
facilidad que las fibras pequeas. Con duraciones de pulso muy breves (del orden de
10 fiseg), la diferencia entre la intensidad de estmulo necesaria para excitar las
fibras sensoriales de tipo A de dimetro grande y la intensidad necesaria para excitar
las fibras de dolor de tipo C de dimetro muy reducido aumenta al mximo. Muchas
unidades TENS que estn en el mercado tienen dispositivos para adaptar la duracin
del pulso, la amplitud o intensidad y la frecuencia. La estimulacin ptima de fibras
de dimetro grande (y, por tanto, el mximo alivio del dolor) se obtiene si se escoge
un pulso de corta duracin y se aumenta la intensidad de forma gradual hasta que el
atleta perciba una sensacin de cosquilleo. Aunque no se ha determinado la
frecuencia de estimulacin ptima, se recomienda fijarla al nivel mximo permitido
por el estimulador.

Un segundo sistema de control del dolor est localizado en el tallo enceflico y ejerce
una intensa influencia inhibitoria sobre la transmisin de impulsos que transportan
informacin sobre el dolor. Estas reas estn situadas principalmente en la materia
gris pe-riacueductal, as como en el ncleo del rafe, y son preferentemente activadas
por fibras de dimetro reducido (fibras C). La estimulacin elctrica intensa de las
84
fibras de dolor perifricas por medio de TENS de alta intensidad y baja frecuencia o
de tcnicas de electro-acupuntura tiene como resultado la analgesia por hipe
restimulacin. Mientras que, en la TENS convencional, la duracin del alivio es, por
regla general, reducida a causa de la vida media relativamente corta de las
encefalinas, la duracin del alivio tras la hiperestimula-cin, utilizando estimulacin
elctrica de alta intensidad, es generalmente de das o semanas, y en algunos casos
el alivio es permanente.

Parece ser que el ncleo del rafe es una fuente de control de dolor descendente. Las
neuronas descendentes que se originan en el ncleo del rafe y descienden por el
tracto dorsolateral hasta niveles diversos de la mdula espinal se activan por medio
de la estimulacin elctrica intensa. Este sistema inhibitorio descendente acta en
distintos niveles de la espina dorsal, a travs de la estimulacin de las interneuronas
encefalnicas que ya hemos visto. La inhibicin resultante de las fibras de dolor
aferentes primarias tiene como resultado una reduccin de la sensibilidad al dolor.

La analgesia por hiperestimulacin puede ser el resultado de la estimulacin elctrica
intensa de puntos de acupuntura y de impulsos activadores. El tipo de estmulo ms
efectivo es un pulso CD de alta intensidad, que produce una intensa estimulacin de
las fibras dolorosas. .

Otro efecto de una estimulacin elctrica de semejante intensidad es la emisin de
otra sustancia polipeptdica similar al opio denominada endorfina, que procede de la
hipfisis anterior. Un extenso complejo molecular conocido como ACTH/lipotropina (5
se desdobla para producir betaendorfina, ciertos tipos de encefalinas y ACTH. Este
proceso se estimula a travs de la estimulacin de baja frecuencia y alta intensidad
de las fibras de dolor perifricas. La liberacin de ACTH tiene como resultado la
liberacin de corticosteroides de las glndulas suprarrenales. Estas sustancias antiin-
flamatorias pueden afectar la reduccin del dolor que se observa tras la estimulacin
de alta intensidad. Las endorfinas emitidas pueden reducir el dolor localmente
aumentando el ritmo de degradacin de prostaglandinas y bradicimina. No obstante,
85
su funcin ms importante en la reduccin del dolor crnico y agudo se realiza a
travs de la estimulacin directa de las clulas del ncleo del rafe. Esta estimulacin
aumenta la actividad de los mecanismos de control del dolor descendentes que ya
hemos visto. Una hiptesis mantiene que la betaendorfina se libera como respuesta
a la estimulacin intensa y de baja frecuencia (1 a 5 Hz) de puntos de acupuntura o
impulsos activadores especficos. Esta tcnica se ha denominado acutoma o
electroacutera-pia.

6.1.2 Estimulacin de los nervios motores

La estimulacin elctrica de las fibras nerviosas a una intensidad y duracin
suficientes como para producir despolarizacin provoca una contraccin muscular.
Una vez que un estmulo alcanza el umbral de despolarizacin, el aumento de la
intensidad del estmulo no altera la calidad de la contraccin. No obstante, la
frecuencia de estimulacin aumenta, el tiempo de repolarizacin de la fibra muscular
disminuye y, por tanto, las contracciones tienden a sumarse. Cuando la frecuencia de
la estimulacin alcanza los 50 Hz o los supera, el msculo muestra una contraccin
tetnica.

Por medio de la estimulacin elctrica de la contraccin muscular se pueden lograr
diversos beneficios teraputicos. Las contracciones inducidas por medio de corrientes
elctricas pueden facilitar la circulacin, bombeando lquidos y sangre a travs de los
vasos venosos y linfticos en sentido opuesto al rea de hinchazn.

La inhibicin muscular despus de perodos de inmovilizacin o ciruga o como
resultado de la hinchazn constituye un indicio de que el msculo necesita ser
reeducado. La estimulacin elctrica del msculo para que ste se contraiga produce
un aumento de la informacin sensorial del msculo y ayuda al paciente a aprender
de nuevo una respuesta o patrn muscular.

86
La potenciacin muscular puede lograrse utilizando CA de alta frecuencia, junto con
contracciones musculares voluntarias. Parece ser que el uso exclusivo de la corriente
elctrica no aumenta la fuerza muscular. La estimulacin elctrica del msculo para
que se contraiga durante perodos de inmovilizacin retrasa la atrofia muscular y
puede reducir el tiempo necesario para la rehabilitacin despus de la inmovilizacin.

Las corrientes elctricas tambin pueden resultar tiles para aumentar la amplitud de
movimiento en una articulacin en la que la locomocin est limitada por
contracturas. Parece ser que la contraccin repetida durante un perodo prolongado
hace que las estructuras de la articulacin y el msculo se modifiquen y se alarguen.

6.1.3 Corrientes interferenciales

La corriente interferencial es una corriente alterna en forma de onda de seno no
modulada, producida por dos generadores elctricos aplicados de forma simultnea,
cada uno de los cuales produce esta corriente a diferentes frecuencias. Cuando
ambas corrientes se intersectan, las intensidades del pulso se combinan y la
diferencia de frecuencia produce un patrn de pulsacin de baja frecuencia. Las
pulsaciones individuales producen una respuesta fisiolgica esencialmente idntica a
una sola pulsacin producida por un estimulador elctrico convencional.

Quienes defienden las corrientes interferenciales afirman que estas pulsaciones
reducen la resistencia cutnea y producen una estimulacin ms cmoda con una
mayor profundidad de penetracin que otros estimuladores. No obstante, parecen no
darse cuenta de que los voltajes ms elevados tambin reducen la impedancia del
tejido; por tanto, la comodidad relativa no presenta grandes diferencias con los
estimuladores de alto voltaje. Las comentes interferenciales son simplemente un
enfoque elctrico diferente, para lograr las mismas respuestas de excitacin que
producen los estimuladores de alto voltaje. Las desventajas de las unidades
interferenciales estriban en que son caras y no resultan tan verstiles como otros
87
generadores de alto voltaje. Pueden utilizarse para la modulacin del dolor, la
reduccin del edema y la relajacin muscular. No son aptas para la reeducacin
muscular porque no hay modo o modulacin desconectados.

6.1.4 Tratamiento con MENS

Los estimuladores neuromusculares de microcorientes elctricas (MENS) son uno de
los tipos ms recientes de unidades de estimulacin elctrica actualmente en uso. El
tipo de corriente que producen estos generadores MENS no es diferente del que
producen otros generadores de estimulacin elctrica.

El resto de los dispositivos de estimulacin elctrica son capaces de producir
microcorrientes. La nica diferencia es que con el tratamiento con MENS la intensi-
dad de la corriente se mantiene a niveles subsensoriales (por debajo de 1.000 A) a
una frecuencia inferior a 1 pulso por segundo.

La mayora de la literatura relativa a las microcorrientes gira en torno a la
estimulacin del proceso de recuperacin de fracturas y heridas cutneas, as como
a la modulacin del dolor. Se considera que el mecanismo de su efectividad est
basado en cambios que tienen lugar a nivel celular y no tienen que ver con los
efectos de la despolarizacin de las fibras nerviosas sensoriales y motoras.

El tratamiento con microcorrientes puede ser una adquisicin muy til en las terapias
elctricas. No obstante, hasta la fecha no se ha evaluado clnicamente, y las
afirmaciones sobre su eficacia estn basadas en evidencias ms empricas que
experimentales.

6.1.5 Corriente rusa

La corriente rusa es otro tipo relativamente nuevo de corriente utilizada por los
88
terapeutas deportivos. Utiliza una CA a una alta frecuencia (2.500 a 10.000 PPS)
producida en una serie de alternancias. Transmitiendo la comente en alternancias,
se puede utilizar una mayor intensidad de comente, y el atleta tendr una mayor
tolerancia a la misma. A medida que aumenta la intensidad de estimulacin, se
estimulan ms fibras musculares y se produce una mayor contraccin.

Cuando se utiliza para la potenciacin muscular, esta corriente resulta especialmente
eficaz en combinacin con contracciones musculares activas contra resistencia.

6.1.6 Iontoforesis

Las corrientes de estimulacin elctrica tambin pueden utilizarse para producir
cambios qumicos. En la clnica se utiliza la electricidad para causar cambios
qumicos principalmente de dos formas. La primera de ellas es la iontoforesis o
transferencia de iones, definida como la introduccin de iones qumicos en los tejidos
superficiales del cuerpo con propsitos mdicos, por medio del uso de la corriente
directa. Para que funcione la iontoforesis, la sustancia qumica debe estar en una
forma inica. Puesto que las cargas iguales se repelen, las sustancias qumicas con
una carga positiva se introducen a travs de la piel con un electrodo positivo, o
nodo, y las sustancias con una carga negativa deben introducirse en el electrodo
negativo, o ctodo.

El Phoresor es un dispositivo de estimulacin elctrica diseado especficamente
para la iontoforesis. Durante los ltimos aos, esta tcnica ha ganado mucha
popularidad como modalidad de tratamiento.

Si el medicamento est diluido, suele aplicarse a una compresa de gasa que se
coloca directamente sobre el rea a tratar. El electrodo activo de la misma polaridad
que la carga del ion se coloca sobre la gasa empapada en medicamento y se fija
firmemente en su sitio. El electrodo dispersivo o indiferente suele colocarse en un
89
rea lejana de la misma extremidad. Los medicamentos en forma de pasta suelen
aplicarse sobre la superficie cutnea, para despus fijar sobre la zona en cuestin un
electrodo hmedo con la polaridad adecuada. Por regla general, la intensidad se
adapta segn la tolerancia. El tiempo de tratamiento suele indicarlo el mdico, pero
habitualmente oscila entre 10 y 15 minutos.

Hay que tener cuidado con medicinas de gran intensidad que puedan tener efectos
sistmicos nocivos. No obstante, los iones medicinales aplicados de forma
iontofortica no se desplazan muy por debajo de la superficie de la piel o las
membranas mucosas.

Algunas de las sustancias qumicas que pueden aplicarse de forma iontofortica son:

o Iones de metales pesados, como el cinc y el cobre, para combatir ciertos tipos
de infecciones cutneas.
o Iones de cloruro para distender cicatrices superficiales.
o Anestsicos locales.
o Sustancias vasodilatadoras.
o Iones de magnesio para las verrugas plantares.

6.1.7 Galvanismo mdico

El otro uso principal de la corriente directa que puede incluirse bajo la categora de
efectos qumicos ha sido denominado galvanismo mdico, definido como el uso de
corriente de bajo voltaje galvnica o directa para la introduccin de sustancias
farmacolgicas. Se considera que los beneficios teraputicos derivan en gran parte
de cambios inicos locales, que producen un aumento de la circulacin a las partes
corporales entre los electrodos. Presumiblemente, la mejora de la circulacin facilita
la absorcin de productos inflamatorios, como metabolitos acumulados, con el
consiguiente alivio del dolor. Las corrientes elctricas de bajo voltaje pueden facilitar
90
la curacin de heridas, reducir el edema y ayudar a combatir la infeccin local. Entre
las lesiones contra las que se ha utilizado con xito la corriente galvnica se cuentan
las contusiones, los esguinces, la miositis, el edema agudo y ciertas formas de
artritis, tenosinovitis y neuritis.

Otros efectos de la corriente de larga duracin y bajo voltaje que parecen ser
especficos a la polaridad y se producen a partir de cambios inicos y elctricos son
los siguientes:

Polo positivo
(nodo)
Endurecimiento de
tejidos
Disminucin
de la
excitabilidad
del nervio
Polo negativo
(ctodo)
Reblandecimiento de
tejidos
Aumento
de la
excitabilidad
del nervio

6.1.8 Diatermia

Las corrientes directas y las corrientes alternas de baja frecuencia no se utilizan para
generar efectos trmicos clnicamente. Esto no se debe a que este tipo de corrientes
no puedan generar efectos trmicos, sino a que las intensidades necesarias seran
excesivamente elevadas y podran causar dolores agudos y quemaduras de tejidos
cutneos y subcutneos. No obstante, se producen leves efectos trmicos como
resultado de los aumentos de circulacin locales.
Fig. 31 Efectos de la corriente de larga duracin y bajo voltaje
91
Las corrientes de alta frecuencia se pueden utilizar para producir un aumento de la
temperatura del tejido. La corriente elctrica,
en su paso a travs de un conductor, generar
un campo magntico y un campo elctrico. La
proporcin de los campos elctrico y
magntico depende de las caractersticas del
generador y, en un alto grado, del tipo de
electrodos y de su colocacin. Una corriente
elctrica que genera principalmente un campo
elctrico se utiliza para producir calentamiento
electrosttico, que tiene su mayor efecto de
calentamiento sobre las capas superficiales de
piel y grasa. La corriente que crea un campo
magntico produce calentamiento
electromagntico, que tiene un mayor efecto
termal sobre los tejidos ms profundos (es
decir, el msculo y el nervio).

Hoy en da, en las clnicas se utilizan principalmente dos formas de diatermia. La
primera de ellas es la diatermia de onda corta (ilustracin 32). La frecuencia operativa
de estos aparatos es de unos 27 millones de longitud de onda de aproximadamente
12 cm (como contraste con la longitud de onda de 11 m de la diatermia de onda
corta). Con la diatermia de microonda, la energa se puede dirigir hacia la parte del
cuerpo a tratar. De este modo, se consigue una mayor penetracin, porque llega a la
piel de forma perpendicular una cantidad de energa superior. La dispersin de la
energa se minimiza y la absorcin queda maximizada. Puesto que la energa de
microonda se puede dirigir, los aumentos teraputicos de temperatura del tejido
pueden producirse a una profundidad de hasta 5 cm, y la diatermia de microonda es
Fig. 32 Unidad de diatermia de onda corta.
Magnatherm es un ejemplo de una unidad de
diaterma de onda corta.
92
probablemente tan eficaz como la diatermia de onda corta a la hora de producir un
aumento de la temperatura de los tejidos profundo de ciclos por segundo, con una
longitud de onda de aproximadamente 11 m. Varios tipos de electrodos transmiten
esta energa de onda corta al paciente, incluyendo compresas, manguitos, placas
separadas, tambores y cables de campo de induccin.

En el caso de las unidades de diatermia de onda corta que utilizan placas separadas,
la parte del cuerpo que se va a tratar se coloca directamente entre las placas. De
este modo, la energa que pasa de una placa a otra debe atravesar al paciente, quien
en realidad se convierte en parte del circuito. Con un tambor o un cable de campo de
induccin, el paciente no se convierte en parte del circuito, sino que se encuentra en
el campo magntico resultante del flujo de comente a travs del circuito.

El otro tipo de unidad de diatermia es la diatermia de microonda, que cuenta con
ciertas ventajas respecto a la diatermia de onda corta. La frecuencia operativa de la
diatermia de onda corta es del orden de 2.450 millones de ciclos por segundo, lo que
produce una

Se considera que la energa de las longitudes de onda de la diatermia de onda corta
clnica provoca un efecto de calentamiento intenso a travs, en gran medida, de la
oscilacin de molculas polares como el agua. Las microondas de alta frecuencia
tienen como resultado vibraciones intraatmicas o perturbaciones, pero
probablemente tienen una frecuencia demasiado alta para provocar la oscilacin o el
spin moleculares. No obstante, el aumento de la vibracin intramolecular tiene el
mismo efecto que la oscilacin molecular, es decir, la produccin de calor a una
cierta profundidad dentro de los tejidos.

Ninguno de estos dos tipos de diatermia es tan utilizado hoy en da como lo era en el
pasado. Uno de los principales problemas es que, con un nivel considerable de grasa
subcutnea, la temperatura de la grasa puede subir a niveles peligrosos, en especial
cuando el dispositivo de diatermia produce sus efectos principalmente por medio de
93
campos elctricos. Adems, la eleccin y colocacin de electrodos lleva mucho tiem-
po, y es posible que aquellas reas que necesitan tratamiento no sean fcilmente
accesibles con los tipos de electrodos disponibles. Quiz la principal razn para el
declive del uso de la diatermia haya sido el desarrollo de los ultrasonidos, que son
ms baratos, aumentan la temperatura de las capas de tejido profundas, son ms
seguros y requieren un tiempo de tratamiento mucho ms reducido.

6.2 Ultrasonidos

Por definicin, la energa ultrasnica es una energa vibracional con una frecuencia
superior a 20.000 Hz. A diferencia de la energa snica en el intervalo audible, la
energa ultrasnica es absorbida en su mayor parte por gases. Por esta razn, se
debe utilizar un gel como agente de enlace para asegurar la transferencia de energa
de la fuente de ultrasonidos al paciente".

La energa ultrasnica suele producirse en la clnica por medio de un dispositivo que
genera CA de alta frecuencia. Esta corriente hace vibrar un cristal (habitualmente
cuarzo o cristal sinttico), colocado en un transductor porttil (ilustracin 33). Los
generadores ultrasnicos ms comunes operan a una frecuencia de 1 milln de
hertzios.

En la clnica, los ultrasonidos suelen aplicarse a una intensidad de unos 1,5 vatios por
centmetro cuadrado o superficie transductora. A esta intensidad, se producen
efectos mecnicos y de calentamiento en profundidad significativos, causados
principalmente por la absorcin de la energa sonora de alta frecuencia y la
transduccin de esta energa en calor. A causa de la considerable reflexin de la
energa ultrasnica en las superficies de contacto entre tejidos (por ejemplo, tendn-
hueso), se pueden producir aumentos de temperatura del tejido claramente
localizados en estas uniones, particularmente en las que tengan una vascularizacin
limitada. A veces se produce un aumento de temperatura semejante en la unin entre
94
el hueso y el periostio. Puesto que el periostio tiene gran cantidad de terminales
sensoriales, se puede producir un dolor sordo y muy repentino
.

Adems de los efectos termales, se han observado otros efectos fisiolgicos de los
ultrasonidos. La energa ultrasnica ha sido ampliamente absorbida por protenas y
ha causado cambios de la permeabilidad de las clulas al sodio y al potasio.
Tambin se ha demostrado la efectividad de los ultrasonidos en la disminucin del
dolor de neuromas, aumentando la amplitud de movimiento limitada por la formacin
de cicatrices y aliviando el dolor causado por tendinitis, bursitis o fibrosis con
evidencias de aposicin mineral o sin ellas. An no se ha determinado si los
ultrasonidos ejercen estos efectos por va trmica o no trmica. La energa ultra-
snica no se transmite de forma eficiente a travs de gases o, si a eso vamos, de
lquidos que contengan concentraciones elevadas de gases, porque la energa es
absorbida por el gas. Por tanto, se debe colocar un medio de conduccin de
ultrasonidos apropiado o un agente de enlace entre el transductor o sonador y el
paciente. En el caso de superficies corporales ms bien extensas y suaves, se debe
colocar una capa de gel o aceite mineral. El transductor se aplica directamente sobre
el aceite o el gel, y se mueve continuamente de forma circular o longitudinal, o se
deja en un punto con la unidad fija en modo pulsatorio o en un ciclo de utilizacin del
50% o incluso menos. Para las superficies corporales irregulares o reas con
prominencias seas, suelen resultar ms adecuadas las tcnicas de inmersin. La
parte corporal en cuestin se introduce en un contenedor de algn lquido como
agua destilada (previamente hervida para eliminar las burbujas de gas). El
transductor se coloca a unos 2 cm de la parte tratada y habitualmente se mueve de
forma continua.

En ocasiones, los ultrasonidos tambin se utilizan para introducir agentes
farmacolgicos de forma subcutnea, posiblemente causando cambios de la
permeabilidad de la membrana. Esta tcnica se denomina fonoforesis. El agente
medicinal se mezcla con un gel o un lquido que sirven de agente de contacto. La
superficie del transductor que emite radiacin se coloca sobre el agente de contacto
95
que contiene el agente farmacolgico y se carga de energa utilizando una tcnica
mvil o esttica.

La fonoforesis puede superar la iontoforesis como mtodo para introducir medicacin
aplicada de forma tpica en las capas profundas del tejido. No supone peligro para la
piel ni tiene tendencia a disociar el compuesto introducido en fragmentos ionizados.
Adems, los agentes farmacolgicos pueden introducirse a una mayor profundidad
en los tejidos subcutneos con la fonoforesis que con la iontoforesis sin que haya
que preocuparse por el pH del agente de contacto. Asimismo, el tiempo de
tratamiento puede verse reducido a la mitad.

Los ultrasonidos tienen muchas ventajas respecto al uso de la diatermia. En general,
los ultrasonidos ofrecen los efectos de calentamiento en profundidad de la diatermia
y posiblemente efectos no termales de utilidad. Las unidades de ultrasonidos son,
por regla general, mucho menos caras que las unidades de diatermia y
habitualmente mucho ms fciles de desplazar. Otra ventaja clnica importante es
que los ultrasonidos no son demasiado bien absorbidos por tejidos homogneos
como la grasa, y por lo tanto, el calentamiento excesivo de la grasa (que es
superficial respecto a los tejidos donde se desea un calentamiento en profundidad)
no constituye un problema. Otra ventaja es que los ultrasonidos pueden utilizarse en
un rea de implantes metlicos si stos
estn a la profundidad suficiente. El
metal, que tiene una gran
homogeneidad, no absorbe energa a un
nivel tan elevado con los ultrasonidos
como con la energa de onda corta o
microonda. Se produce un cierto reflejo
del ultrasonido, y se pueden producir
aumentos de temperatura en las
superficies de contacto en el caso de
implantes de tejido.
Fig. 33 Tcnica de aplicacin de
ultrasonidos.
96
6.3 Modalidades infrarrojas

Las modalidades de calentamiento y enfriamiento utilizadas en el contexto de la
medicina deportiva estn clasificadas como modalidades infrarrojas. Las modalidades
de calentamiento se denominan termoterapia. La termoterapia se utiliza cuando el
objetivo del tratamiento es un aumento de la temperatura del tejido. El uso del fro, o
crioterapia, es ms eficaz en las fases
agudas del proceso de curacin
inmediatamente despus de la lesin,
cuando el objetivo de la terapia es la
prdida de temperatura (ilustracin 34). Las
aplicaciones de fro pueden seguir
llevndose a cabo en la etapa de
reacondicionamiento del tratamiento de la
lesin deportiva. El trmino hidroterapia
puede aplicarse a cualquier tcnica de
crioterapia o hidroterapia que utilice agua
como medio para la transferencia de calor.

6.3.1 Uso clnico de calor y fro

Los efectos fisiolgicos del calor y del fro rara vez son el resultado de una absorcin
directa de energa infrarroja. Hay un consenso general respecto a que ninguna forma
de energa infrarroja puede tener una profundidad de penetracin superior a 1 cm.
Por tanto, los efectos de las modalidades infrarrojas son en primer lugar superficiales
y afectan directamente los vasos sanguneos cutneos y los receptores nerviosos
cutneos
.

Fig. 34 La crioterapia
97
La absorcin de energa infrarroja por va cutnea aumenta y disminuye la circulacin
de forma subcutnea tanto en el msculo como en las capas de grasa. Si la energa
es absorbida por va cutnea durante un perodo de tiempo lo bastante prolongado
para elevar la temperatura de la sangre circulante, el hipotlamo aumentar de forma
refleja el flujo de sangre al tejido subyacente. De un modo similar, la absorcin del
fro por va cutnea puede aminorar el flujo sanguneo a travs de un mecanismo
similar en el rea de tratamiento.

Por tanto, si el principal objetivo del tratamiento es el aumento de temperatura de un
tejido con el correspondiente aumento de flujo sanguneo a los tejidos ms profundos,
es posible que sea ms adecuado optar por una modalidad como la diatermia o los
ultrasonidos, que producen energa que puede penetrar en los tejidos cutneos y ser
directamente absorbida por los tejidos profundos.

Si el principal objetivo del tratamiento es reducir la temperatura del tejido y aminorar
el flujo sanguneo hacia un rea lesionada, la aplicacin superficial de hielo o fro es
la nica modalidad capaz de producir una respuesta semejante.

Quizs el uso ms eficaz de las modalidades infrarrojas sea la analgesia, es decir, la
reduccin de la sensacin de dolor asociada a la lesin.

Las modalidades infrarrojas estimulan principalmente los receptores nerviosos
cutneos. A travs de uno de los mecanismos de modulacin del dolor,
probablemente la teora de control del umbral, la hiperestimulacin de estos
receptores nerviosos por medio del calentamiento o el enfriamiento reduce el dolor.
(Zundonos a la filosofa del programa de rehabilitacin agresivo, que es la que se
sigue en la mayora de las clnicas dedicadas al tratamiento de lesiones deportivas,
la reduccin del dolor como medio de facilitar el ejercicio teraputico es una prctica
comn. Como ya hemos dicho, el mejor modo de utilizar las modalidades
teraputicas es como accesorias al ejercicio teraputico. En cualquier caso, ste
debe ser un factor a tener en cuenta cuando se escoja una modalidad de infrarrojos
98
para cualquier programa de tratamiento.

Las investigaciones llevadas a cabo sobre el uso del calor y el fro pueden aportar
datos muy tiles al profesional de la medicina deportiva. Las aplicaciones de fro y
calor, cuando se utilizan de un modo apropiado y eficiente, constituyen unas
extraordinarias herramientas, a travs de las cuales el terapeuta deportivo puede
facilitar la recuperacin del atleta ofrecindole un tratamiento ptimo. La termoterapia
y la crioterapia son slo dos de las herramientas disponibles para ayudar al atleta
lesionado en su recuperacin.

6.3.2 Crioterapia

La crioterapia es el uso del fro para tratar traumatismos agudos y lesiones
subagudas y para reducir las molestias tras el reacondicionamiento y la rehabilitacin
arl ticos. Las herramientas para la crioterapia consisten en bolsas de hielo,
corrientes de agua fra o helada, masaje con hielo, aerosol de fro qumico
comercializado y baos de contraste. La aplicacin de la crioterapia produce una
sensacin que consta de tres a cuatro etapas. a primera sensacin de fro va
seguida de una sensacin de escozor, que ms tarde se convierte en una sensacin
de dolor o ardor y finalmente se torna en entumecimiento. Cada etapa est
relacionada con una serie de terminales nerviosas que dejan de funcionar de forma
temporal como resultado de la disminucin del flujo sanguneo. El tiempo necesario
para esta secuencia vara entre 5 y 15 minutos. En algunas ocasiones, tras 12 a 15
minutos de fro intenso (10 C o 50 F), se produce una vasodilatacin de los tejidos
profundos denominada respuesta pendular. No obstante, parece ser que esta
respuesta slo se produce en las extremidades distales y su valor como mecanismo
de proteccin es discutible. Para obtener efectos analgsicos extremos es necesario
un mnimo de 15 minutos.

La aplicacin de hielo es segura, sencilla y barata. La crioterapia est contraindicada
en pacientes con alergias al fro (urticaria, dolores en las articulaciones, nuseas),
99
fenmeno de Raynaud (espasmo arterial) y ciertas lesiones reumticas.

La profundidad de penetracin depende de la intensidad del fro y la duracin del
tratamiento. El cuerpo est equipado para mantener la viabilidad del tejido cutneo y
subcutneo a travs del lecho capilar por medio de la vasodilatacin refleja hasta
cuatro veces el nivel normal de flujo sanguneo. El cuerpo puede aminorar el flujo
sanguneo del segmento del cuerpo que supuestamente est perdiendo una gran
cantidad de calor corporal, desviando el flujo sanguneo. La profundidad de
penetracin tambin est relacionada con la intensidad y duracin de la aplicacin de
fro y la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Si la persona tiene
respuestas circulatorias normales, no hay que temer la posibilidad de congelacin.
Pero, incluso en este caso, hay que tener cuidado siempre que se aplique fro intenso
directamente sobre la piel. Si se desea una penetracin ms profunda, la terapia de
hielo es ms eficaz con toallas heladas, bolsas de hielo, masajes con hielo y
corrientes de agua helada. Hay que prevenir a los pacientes de las cuatro etapas de
la crioterapia y de las molestias que sufrirn. El terapeuta deportivo, debe explicar al
atleta esta secuencia y avisarle de los resultados esperados, que pueden incluir un
rpido alivio del dolor.

6.3.3 Termoterapia

El calor se utiliza como tratamiento universal contra el dolor y las molestias. Una
buena parte de las Ventajas se derivan sencillamente de que el tratamiento es agra-
dable. En las primeras etapas despus de la lesin, no obstante, el calor causa
aumentos de la presin sangunea capilar, as como de la permeabilidad celular, lo
que desemboca en una mayor inflamacin y acumulacin de edema. Ningn atleta
con edema debe ser tratado con modalidad alguna de calor hasta que se hayan
determinado las razones del edema. Es aconsejable que el terapeuta deportivo utilice
tcnicas de crioterapia o baos de contraste para reducir el edema antes de las
aplicaciones de calor.

100
Parece ser que las aplicaciones de calor superficiales resultan ms agradables en
los casos de molestias de cuello, espalda, parte inferior de la espalda y pelvis, y
pueden estar especialmente aconsejadas en los casos en que el atleta muestra algn
tipo de reaccin alrgica a la aplicacin de fro. No obstante, los tejidos de estas
reas no presentan diferencias respecto a los de las extremidades. Por tanto, el uso
de calor o fro provoca las mismas respuestas fisiolgicas en todas las reas del
cuerpo.

Los principales objetivos de la termoterapia consisten en aumentos del flujo
sanguneo y la temperatura muscular para estimular la analgesia, aumento de la
nutricin a nivel celular, reduccin del edema y eliminacin de metabolitos y otros
productos del proceso inflamatorio.

6.3.4 Compresin intermitente

Las unidades de compresin intermitente se utilizan para controlar o reducir la
hinchazn despus de una lesin aguda o un edema en profundidad, que tiende a
desarrollarse en el rea lesionada varias horas despus de la lesin.

La compresin intermitente utiliza una manga inflable neumtica de nailon que se
aplica alrededor de la extremidad lesionada (ilustracin 35). La manga puede
hincharse hasta una presin determinada que fuerza al lquido sobrante acumulado
en los espacios intersticiales a desplazarse hacia los vasos vasculares y linfticos,
retirndose de este modo del rea de la lesin. La compresin facilita el movimiento
del lquido linftico, que ayuda a eliminar los subproductos del proceso de la lesin.

Los dispositivos de compresin intermitente tienen esencialmente tres parmetros
ajustables: encendido/ apagado (on-off), presiones de inflado y tiempo de
tratamiento. Se han establecido patrones de tratamiento recomendados a travs de
pruebas prcticas con los escasos datos experimentales que actualmente apoyan
cualquiera de los protocolos.
101
Los tiempos de encendido/apagado son: 1 minuto encendido y 2 apagado, 2 minutos
encendido y 1 apagado, y 4 minutos encendido y 1 apagado. Estas recomendaciones
no estn basadas en investigaciones, por lo que la comodidad del paciente debe ser
la principal indicacin. Las presiones de inflado recomendadas se han correlacionado
de forma aproximada con las presiones sanguneas. El J obst Institute recomienda
establecer la presin a 30-50 mm Hg para la extremidad superior y a 30-60 mm Hg
para la extremidad inferior. Puesto que las presiones capilares son de aproximada-
mente 30 mm Hg, cualquier presin que supere este ndice propiciar la absorcin
del edema y el flujo de lquido linftico.

Los estudios clnicos han demostrado una reduccin significativa del volumen de la
extremidad despus de 30 minutos de compresin. Por tanto, parece ser que un
tiempo de tratamiento de 30 minutos es eficiente para reducir el edema.

Algunas unidades de compresin intermitente combinan el fro con la compresin.
Las corrientes de estimulacin elctrica tambin se utilizan de forma habitual para
producir bombeo muscular y, de este modo, facilitar el flujo linftico
Fig. 35 Manga de J obst para toda la pierna
102
6.3.5 Lser de baja potencia

Lser es un acrnimo para light amplification of stimulated emissions of radiation
(ampliacin de la luz mediante emisiones estimuladas de radiacin)
.
. Los lseres son
relativamente nuevos en la comunidad mdica y, ciertamente, estn entre las
modalidades ms recientes que utilizan los terapeutas deportivos. Los principios
fsicos bajo los que se produce la energa lser son complejos. Bsicamente, un
tomo se excita con la aplicacin de energa y eleva un electrn en rbita a otra
superior. Cuando el electrn regresa a su rbita original, libera energa (fotones) a
travs de una emisin espontnea. La emisin estimulada se produce cuando un
tomo excitado libera un fotn y ste provoca que un tomo excitado de forma
similar libere un fotn idntico. Para que los lser funcionen, se debe generar un
medio de tomos excitados. Esto se denomina inversin de poblacin y se produce
cuando se aplica al medio una fuente de energa externa o dispositivo de bombeo.

La luz lser se diferencia de la luz convencional en que la primera es monocroma (un
solo color o longitud de onda), coherente (en fase) y colimada (divergencia mnima).
El lser puede ser termal (caliente) o no termal (baja intensidad, suave, fro). Las
categoras consisten en lseres estado slido (cristal), gaseoso, semiconductor,
colorante y qumico.

Los lseres de helio-nen (gas HeNe) y arseniuro de galio (semiconductor GaAs) son
dos de los lseres de baja intensidad que actualmente est investigando la FDA para
su posible aplicacin en la medicina fsica. Los lseres de HeNe producen un
caracterstico rayo rojo con una longitud de onda de 632,8 nm. Se transmiten en una
onda continua y tienen una penetracin directa de 2 a 5 mm y una penetracin
indirecta de 10 a 15 mm. El lser de GaAs es invisible, con una longitud de onda de
904 nm. Se libera en un modo de pulso a una salida de muy baja potencia. Tiene una
penetracin directa de 1 a 2 cm y una penetracin indirecta de 5 cm.

Las aplicaciones teraputicas de los lseres propuestas en la medicina fsica
103
incluyen la aceleracin de la sntesis del colgeno, la disminucin de
microorganismos, el aumento de la vascularizacin y la reduccin del dolor y la
inflamacin.

El modo ptimo de realizar la aplicacin del lser es con un leve contacto en la
superficie y debe hacerse de forma perpendicular a la superficie diana. La dosifi-
cacin parece ser un factor crtico a la hora de provocar una respuesta, pero an no
se han descrito las dosis exactas. La dosificacin se altera variando la frecuencia de
pulso y los tiempos de tratamiento.

El tratamiento se aplica mediante el desarrollo de una rejilla imaginaria sobre el rea
diana. La rejilla est compuesta por cuadros de 1 cm y el lser se aplica a cada
cuadro durante un tiempo predeterminado. En procesos dolorosos tambin se tratan
los puntos de acupuntura y gatillo.

La FDA considera que los lseres de baja potencia son aparatos de bajo riesgo.
Aunque no se han observado efectos nocivos, hay que tener en cuenta ciertas
precauciones y contraindicaciones, que incluyen la aplicacin de lser sobre tejido
canceroso, directamente sobre los ojos y durante el primer trimestre de gestacin. Se
han observado aumentos de dolor iniciales y episodios de sncope, pero no tienen
por qu suponer la supresin del tratamiento.

Hace falta llevar a cabo ms investigaciones para determinar los parmetros de
eficacia y tratamiento, con objeto de establecer la aplicacin del lser de baja
potencia en el contexto de la medicina deportiva.
104
6.4 Tratamiento de lesiones utilizando modalidades teraputicas

Tradicionalmente, en el contexto de la medicina deportiva, las lesiones se han
clasificado como lesiones agudas, como resultado de un traumatismo, o lesiones
crnicas, como resultado principalmente del sobreuso. Esta definicin operativa no
tiene por qu ser correcta. Si se observa inflamacin activa, que incluye los sntomas
tpicos de sensibilidad, hinchazn, enrojecimiento, etc., la lesin debe considerarse
como aguda y debe tratarse de acuerdo con esta clasificacin por medio del reposo,
la compresin y la elevacin. Incluso si la inflamacin activa se mantiene durante
meses, la lesin ha de seguir considerndose grave. La clasificacin de una lesin
debe realizarse de acuerdo con los signos y sntomas existentes que indiquen las
diferentes etapas del proceso de curacin, y no de acuerdo con el tiempo
transcurrido o los mecanismos de la lesin. Una vez hayan desaparecido los signos
de inflamacin aguda, la lesin puede considerarse como crnica. La inflamacin
puede considerarse crnica cuando la respuesta celular normal en el proceso de
inflamacin se vea alterada por la sustitucin de leucocitos por macrfagos y clulas
plasmticas, junto con la degeneracin de la estructura lesionada.

En base a estas definiciones de lesiones aguda y crnica, la progresin de
rehabilitacin despus de la lesin puede clasificarse en cuatro fases: lesin aguda
inicial, respuesta inflamatoria aguda, reparacin fibroblstica y maduracin-
remodelacin. Estas fases se solapan, y el tiempo estimado para cada fase presenta
una extrema variabilidad de unos pacientes a otros. La tabla 3 resume las diferentes
modalidades que pueden utilizarse en cada una de las cuatro fases.

6.4.1 Fase de lesin aguda inicial

El uso de modalidades en la fase de tratamiento inicial debe ir dirigida a limitar el
grado de hinchazn y a reducir el dolor que se produce de forma aguda. La fase
aguda se caracteriza por la hinchazn y el dolor al tacto y a los movimientos tanto
105
activo como pasivo. Por regla general, cuanto menor sea la hinchazn uncial, menor
ser el tiempo requerido para la rehabilitacin. Tradicionalmente, la modalidad
escogida ha sido y sigue siendo el hielo. La crioterapia produce vasoconstriccin, al
menos superficialmente y en ocasiones de forma indirecta en la parte lesionada debe
dejarse en reposo y con proteccin durante al menos las primeras 48 a 72 horas, para
permitir que la fase inflamatoria del proceso de curacin cumpla su cometido.

Tabla 2Toma de decisiones sobre el uso de las diversas modalidades teraputicas en el tratamiento de la lesin
aguda

Fase Tiempo
aproximado
Cuadro clnico Posibles modalidades
utilizadas
Razn de uso
Aguda inicial
Lesin-da 3
Hinchazn, dolor al
tacto, dolor con el
movimiento
CRYO
ESC
IC
LPL
Reposo
4 hinchazn, 4 dolor 4 dolor i
hinchazn 4 dolor
Respuesta
inflamatoria
Da 2-da 6
Remite la hinchazn,
caliente al tacto,
decoloracin, dolor al
tacto, dolor con el
movimiento
CRYO
ESC
IC
LPL
Amplitud de movimiento
4 hinchazn, 4 dolor 4 dolor 4
hinchazn 4 dolor
Reparacin
fibroblstica
Da 4-da 10
Dolor al tacto, dolor
con el movimiento,
hinchazn
THERMO
ESC
LPL
IC
Amplitud de movimiento,
Potenciacin
Levemente T circulacin 4
dolor-bombeo muscular 4 dolor
Facilitar el flujo linftico
Maduracin-
remodelacin
Da 7-recuperacin
Hinchazn, ya no
duele al tacto, menos
dolor con el
movimiento
ULTRA
ESC
LPL
SWD
MWD
Amplitud de movimiento
Potenciacin
Actividades funcionales
Calentamiento intenso para t
circulacin
t amplitud de movimiento, T
fuerza
4 dolor
4 dolor
Calentamiento intenso para t
circulacin
Calentamiento intenso para T
circulacin
CRYO, crioterapia; ESC, corrientes elctricas simultneas; IC, compresin intermitente; LPL, lser de baja potencia; MWD, diatermia de
microonda; SWD, diatermia de onda corta; THERMO, termoterapia; ULTRA, ultrasonido; flecha en sentido descendente, disminucin; flecha
en sentido ascendente, aumento.
106
6.4.2 Fase de respuesta inflamatoria

La fase de respuesta inflamatoria empieza el primer da y puede durar hasta 6 das a
partir de la lesin. Desde un punto de vista clnico, la inflamacin empieza a remitir y
acaba por desaparecer. El rea lesionada puede estar caliente al tacto y suele
percibirse una cierta decoloracin. La lesin sigue siendo sensible al tacto, y cuando
la articulacin se mueve se producen dolores. Como en la fase de lesin inicial, las
modalidades deben utilizarse para controlar el dolor y reducir la hinchazn. Durante
la fase de inflamacin debe seguir utilizndose la crioterapia. Las bolsas de hielo, las
bolsas fras o los masajes con hielo producen efectos analgsicos. El uso del fro
tambin reduce las probabilidades de inflamacin, que durante esta etapa puede
continuar. La hinchazn remite por completo al final de esta fase.

Debe hacerse hincapi en que someter a una lesin al calor demasiado pronto es un
error mucho ms grave que utilizar hielo en una lesin durante demasiado tiempo.
Muchos terapeutas deportivos prefieren ceirse a la crioterapia durante varias
semanas tras la lesin; algunos nunca llegan a pasarse a las tcnicas de calen-
tamiento superficial. Este procedimiento es simplemente cuestin de preferencias
personales que deben estar dictadas por la experiencia. Una vez haya remitido la
hinchazn, el terapeuta deportivo puede empezar a utilizar baos de contraste con
una proporcin determinada de fro y calor.

Se puede utilizar un dispositivo de compresin intermitente para reducir la hinchazn,
y de este modo facilitar la reabsorcin por parte del sistema linftico de los productos
derivados de la lesin. Las corrientes de estimulacin elctrica y el lser de baja
potencia pueden utilizarse para reducir el dolor.

Despus de la etapa inicial, el atleta debe empezar a trabajar en las amplitudes de
movimiento activa y pasiva. Las decisiones acerca de la rapidez de progresin del
ejercicio deben estar determinadas por la respuesta de la lesin al ejercicio. Si ste
produce una hinchazn adicional y aumenta el dolor, entonces el nivel o la intensidad
107
del ejercicio es demasiado elevado y debe reducirse. El terapeuta deportivo debe
adoptar un enfoque de rehabilitacin agresivo, pero que siempre quedar limitado
por el proceso de recuperacin.

6.4.3 Fase de reparacin fibroblstica

Una vez ha remitido la respuesta inflamatoria, empieza la fase de reparacin
fibroblstica. Durante esta fase del proceso de recuperacin, las clulas
fibroblsticas establecen una matriz de fibras de colgeno y forman un tejido de
cicatrizacin. Esta etapa puede empezar 4 das despus de la lesin y durar varias
semanas. En este punto la hinchazn ya ha remitido por completo. La lesin sigue
siendo sensible al tacto, pero no es tan dolorosa como durante la ltima etapa. El
dolor tambin es menor con los movimientos activo y pasivo.

Durante esta etapa, los tratamientos pueden cambiar del fro al calor, una vez ms
utilizando el aumento de la hinchazn como indicacin de que hay que andarse con
cuidado. Las tcnicas de termoterapia, que incluyen las bolsas hydrocollator, la
parafina o, con el tiempo, las corrientes de agua caliente, se pueden utilizar con
seguridad. El objetivo de la crioterapia consiste en aumentar la circulacin del rea
lesionada para facilitar la recuperacin. Estas modalidades tambin pueden producir
un cierto grado de analgesia.

La compresin intermitente puede utilizarse de nuevo para facilitar la eliminacin de
productos derivados de la lesin. Las corrientes de estimulacin elctrica se pueden
utilizar para facilitar este proceso, provocando una contraccin muscular e
induciendo de este modo una accin de bombeo muscular. De esta forma se facilita
el flujo linftico. Las corrientes elctricas se pueden utilizar para modular el dolor, al
igual que la estimulacin de los impulsos activadores con el lser de baja potencia.

El terapeuta deportivo debe seguir haciendo hincapi en la importancia de la
amplitud de movimiento y los ejercicios de potenciacin, y hacer que progresen de
108
forma adecuada durante esta fase.

6.4.4 Fase de maduracin-remodelacin

La fase de maduracin-remodelacin es la ms larga de las cuatro fases y puede
durar varios aos, dependiendo de la gravedad de la lesin. El objetivo durante esta
fase de maduracin del proceso de recuperacin es la vuelta a la actividad. La lesin
ya no duele al tacto, aunque es posible que el atleta an sufra algunos dolores, cada
vez menos, con el movimiento. Las fibras de colgeno deben alinearse de acuerdo
con las tensiones y estiramientos a los que deban hacer frente. Durante esta etapa
se pueden utilizar prcticamente todas las modalidades; por tanto, habr que tomar
decisiones en base a qu es lo que parece dar mejores resultados en una situacin
determinada.

En este punto es conveniente poner en prctica algn tipo de modalidad de
calentamiento. Las modalidades de calentamiento intenso, ultrasonidos u onda corta y
microonda deben utilizarse para aumentar la circulacin hacia los tejidos ms
profundos. El aumento del flujo sanguneo suministra los nutrientes esenciales al rea
lesionada para facilitar la curacin, y el aumento de flujo sanguneo coopera en la
degradacin y eliminacin de los productos de desecho. En este punto, las
modalidades de calentamiento son a todas luces menos eficaces.

Las comentes de estimulacin elctricas se pueden utilizar con diferentes objetivos.
Como ya hemos visto, se pueden utilizar para la modulacin del dolor. Tambin se
pueden utilizar para facilitar el aumento de la amplitud de movimiento o la fuerza
muscular. El lser de baja potencia tambin puede ayudar en la modulacin de dolor.
Si se reduce el dolor, los ejercicios teraputicos progresarn con mayor rapidez. Los
ejercicios de amplitud de movimiento y potenciacin pueden incrementarse de forma
relativamente rpida y progresar de forma indolora hacia la recuperacin de los
niveles necesarios para participar con xito en actividades deportivas.

109
6.5 Otras consideraciones del tratamiento de lesiones

Durante el perodo de rehabilitacin despus de la lesin, los atletas deben alterar
sus costumbres de entrenamiento y condicionamiento para dejar que la lesin se
cure. El terapeuta deportivo no debe rechazar el entrenamiento de capacidad fsica
en el diseo de un programa de rehabilitacin. Hay que dedicar atencin al
mantenimiento de los niveles de fuerza, flexibilidad y resistencia cardiorrespiratoria.

El uso de modalidades debe combinarse con la administracin de medicacin
antiinflamatoria, en particular durante la fase aguda inicial e inflamatoria aguda de la
rehabilitacin.

6.5.1 Indicaciones y contraindicaciones

La tabla 3 es una lista resumida de indicaciones, contraindicaciones y precauciones
para el uso de las diferentes modalidades. Esta lista debe ayudar al terapeuta
deportivo a tomar decisiones respecto al uso apropiado de una modalidad
teraputica en una situacin clnica determinada.

110

Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de las modalidades teraputicas

Modalidad teraputica
Respuestas fisiolgicas (indicaciones
para su uso)
Contraindicaciones y
precauciones
Corrientes de
estimulacin
elctricas-alto voltaje
Modulacin del dolor, reeducacin
muscular, contracciones de bombeo
muscular, retraso de la atrofia,
potenciacin muscular, aumento de la
amplitud de movimiento, curacin de la
fractura, lesin aguda
Marcapasos, tromboflebitis,
lesiones superficiales de la piel
Corrientes de
estimulacin
elctricas-bajo voltaje
Corrientes de
estimulacin
elctricas-
interferencial
Curacin de heridas, curacin de fracturas,
iontoforesis
Modulacin del dolor, reeducacin muscular,
contracciones de bombeo muscular,
recuperacin
de fracturas, aumento de la amplitud de
movimiento
Neoplasias malignas,
hipersensibilidad de la piel,
alergias a ciertas medicinas Las
mismas que para el alto voltaje
Corrientes de
estimulacin
elctricas-rusa
Potenciacin muscular Marcapasos
Corrientes de
estimulacin
elctricas-MENS
Curacin de fracturas, curacin de heridas Neoplasias malignas, infecciones
Diatermia de onda
corta y de
microonda
Aumento de la circulacin profunda y de
la actividad metablica, reduccin del
espasmo muscular-proteccin muscular,
reduccin de la inflamacin, facilitacin
de la curacin de heridas, analgesia,
aumento de las temperaturas de los
tejidos en una amplia rea
Implantes metlicos,
marcapasos, neoplasias
malignas, vendajes hmedos,
reas anestesiadas, gestacin,
lesin aguda e inflamacin, ojos,
reas de flujo sanguneo
reducido o anestesiadas
Contina
Indicaciones y contraindicaciones de las modalidades teraputicas (continuacin)
Modalidad teraputica
Respuestas fisiolgicas (indicaciones
para su uso)
Contraindicaciones y
precauciones
111
Crioterapia-bolsas tras,
masajes con hielo
Lesiones agudas, vasoconstriccin-
reduccin del flujo sanguneo,
analgesia, reduccin de la inflamacin,
reduccin del espasmo muscular-
proteccin muscular
Alergia al fro, trastornos
circulatorios, curacin de
lesiones, hipertensin
Termoterapia-corrientes
de agua caliente,
parafina, hydrocollator,
lmparas de infrarrojos
Vasodilatacin-aumento del flujo sanguneo,
analgesia, reduccin de espasmo muscular-
proteccin muscular, reduccin de la
inflamacin, aumento de la actividad
metablica, facilitacin de la curacin del
tejido
Traumatismos agudos y
postagudos, trastornos
circulatorios, neoplasias
malignas
Lser de baja potencia
Modulacin del dolor (puntos gatillo),
facilitacin de la curacin de heridas
Gestacin, ojos
Ultravioleta
Acn, heridas aspticas, foliculitis, pitiriasis
rosada, linea, heridas spticas, sinusitis,
aumento del metabolismo de calcio
Psoriasis, eccema, herpes,
diabetes, pelagra, lupus
eritematoso, hipertiroidismo,
insuficiencia renal y heptica,
dermatitis generalizada,
aterosclerosis avanzada
Ultrasonidos
Aumento de la extensibilidad del tejido
conectivo, calentamiento intenso, aumento
de la circulacin, tratamiento de la mayora
de las lesiones de los tejidos blandos,
reduccin de la inflamacin y del espasmo
muscular
infeccin, lesin aguda y
postaguda, reas epifisarias,
gestacin, tromboflebitis,
deterioro de la sensibilidad,
ojos
Compresin intermitente
Disminucin de la hemorragia aguda y del
edema
Trastornos circulatorios

112
VII.- CONSIDERACIONES PSICOLGICAS DE LA REHABILITACIN

7.1 Atleta propenso a las lesiones

La medicina deportiva y el entrenamiento atltico siguen siendo ciencias inexactas, y
esto es especialmente obvio en la fase psicolgica de la recuperacin de una lesin.
Platn afirm que nunca haba que intentar curar el cuerpo sin curar el alma. Hoy en
da se ha llegado a la conclusin de que las personas con ideas negativas hacia s
mismas sufren ms lesiones.

La mayora de los atletas tienen la suficiente confianza en s mismos como para
adaptarse a lesiones leves o moderadas, y la mayora de ellos cuentan con el apoyo
y la capacidad de comprensin necesaria para adaptarse a lesiones ms graves;
pero incluso los atletas con una mayor confianza en s mismos tienen sus dudas. Un
atleta lo expres de este modo:

A los mejores competidores les gusta competir y para m se trata simplemente de
un juego: un juego interior. Es un juego interior en el que participa mi alma. Puedo
ganarle la partida a mi rodilla? Pero tambin expres sus dudas acerca de la prueba
de fuego cuando un defensa encaja un golpe en la rodilla y dijo que nunca haba
pensado en ello. Sin embargo, yo he tenido pesadillas al respecto. Mi amigo me
cont que se haba roto el tobillo. Me dijo que una vez que lo consigues y te das
cuenta de que todo puede funcionar, las cosas vuelven a su cauce y te pones en
marcha. Vas a salir al terreno de juego como si nunca te hubieras lesionado y te vas
a limitar a jugar.

Esta cita expresa los aspectos positivos de la vuelta a la competicin, pero tambin
algunas de las dudas que se pueden tener respecto a la misma.
113

7.2 Actitudes que predisponen a la lesin
7.3 Fases de la lesin

Con el auge de la psicologa deportiva, se est prestando ms atencin a la
preparacin de la mente para que, al reincorporarse a la competicin, est a tono con
el cuerpo. Los atletas han empezado a describir las pesadillas, los miedos y la
ansiedad de volver a la competicin. Asimismo, a causa de los elevados salarios que
reciben los deportistas, algunos de ellos describen las lesiones y las operaciones
como los acontecimientos ms importantes de su vida. Estas operaciones pueden
permitir a los atletas ganar millones de dlares en su carrera deportiva o slo algunos
miles en un empleo normal si su trayectoria deportiva termina.

No todos los atletas se enfrentan a las lesiones del mismo modo. Rotella describe
que una persona puede ver la lesin como un desastre, otra como una oportunidad
para demostrar su vala y una ltima puede llegar a alegrarse de haber sufrido la
lesin porque evita la posibilidad de tener un mal rendimiento deportivo, le da la
posibilidad de escapar de un equipo perdedor o desanima a unos padres demasiado
entusiastas. Si la lesin pone en peligro una carrera, el atleta cuya vida ha girado en
torno a un deporte puede sufrir una crisis de identidad.

La ilustracin 36 presenta los aspectos fsicos y emotivos de la reincorporacin a la
competicin. La reincorporacin a un nivel de rendimiento adecuado mejora o
empeora segn los resultados fisiolgicos y psicolgicos de ambos elementos.

Fig. 36. Aspectos fsicos y emotivos de la reincorporacin al rendimiento.
114
Parece ser que algunos atletas sufren lesiones de forma repetida, mientras que otros
que juegan exactamente en el mismo puesto y tienen la misma constitucin fsica
nunca se lesionan. Ciertos investigadores indican que algunos rasgos psicolgicos
pueden predisponer al atleta a un ciclo de lesiones repetido. No se ha observado que
un tipo de personalidad concreto sea ms propenso a sufrir lesiones. No obstante,
parece ser que el individuo que est dispuesto a correr riesgos es quien representa
al atleta propenso a sufrir lesiones. Este individuo tambin carece de la capacidad
necesaria para hacer frente a las tensiones asociadas a estos riesgos y a sus
consecuencias.

Se ha escrito mucho acerca de los acontecimientos que causan estrs y la
propensin a las enfermedades. Estos sucesos son cambios que requieren una
adaptacin, como la muerte de uno de los miembros de la familia, el divorcio, el
cambio de centro de estudios y el cambio de trabajo. Los investigadores del campo
del deporte han sugerido que los pensamientos ntimos y las ansiedades del atleta
crean tensiones internas, y estas tensiones aumentan las probabilidades de sufrir
lesiones y recadas, en especial en el caso del atleta que es inflexible y se muestra
reticente ante el cambio.

Los factores estresantes pueden ser positivos, como conseguir entrar en un equipo
determinado, y negativos, como ser detenido. Tanto unos como otros requieren una
readaptacin del estilo de vida.

En el cuadro de la pgina anterior se enumeran sucesos que causan estrs,
incluyendo algunos relacionados con el ftbol. La lista se basa en una escala de O a
100, siendo 100 la puntuacin que reciben los sucesos ms estresantes.

115
Tabla 4. Sucesos y eventos que son causantes de producir estrs

SUCESOS QUE PUEDEN CAUSAR ESTRS
Muerte de un miembro de la familia: 100
Arresto en la crcel: 63
Lesin: 46
Muerte de un amigo ntimo: 37
J ugar para un nuevo entrenador: 35
J ugar en un nuevo equipo: 31
Cambios importantes en las costumbres cotidianas: 25
Readaptacin social: 24
Cambio a una nueva escuela: 20
Cambio importante en las actividades sociales: 18
Cambio de los hbitos de sueo: 16
Fig. 37 Participacin en el deporte y estrs. A menudo. la participacin en el deporte es el nico
aspecto vital positivo que ayuda al atleta a superar perodos de intenso estrs.
116
Evidentemente, el personal que se encarga de un equipo pequeo est ms
familiarizado con los atletas y sus problemas, y puede hacerles frente de un modo
ms efectivo, pero el personal de equipos ms grandes tiene que encargarse de los
problemas del individuo a travs del terapeuta deportivo encargado de un puesto en
concreto, para que de este modo se enfoque el problema en un mbito mucho ms
reducido. Por desgracia, muchos entrenadores carecen del inters o la capacidad
necesarios para trabajar con los atletas que necesitan ayuda. Se debera llevar a
cabo algn tipo de revisin para identificar a los individuos que estn experimentando
algn tipo de situacin vital para la que no se encuentran preparados.

Estos individuos necesitan trabajar con alguien para reducir la tensin acumulada en
sus vidas. De este modo pueden reducir sus niveles de estrs hablando acerca de
sus sentimientos en vez de guardrselos para s mismos. Es necesario aplicar
programas como el entrenamiento de relajacin, la reorganizacin de ideas, el apoyo
y la empata o, en situaciones de tensin extrema, la intervencin psiquitrica. En
muchos casos, el deporte es la nica actividad positiva que ayuda a un atleta a
atravesar temporadas de intenso estrs (ilustracin 37). A menudo, otras reas fiera
del deporte son estresantes; la intervencin debe llevarse a cabo en un marco de
referencia emotiva en el que el atleta se sienta cmodo.
Esta informacin sobre la tensin emotiva a la que est sujeto el atleta es importante
para el terapeuta deportivo en su trabajo de rehabilitacin. La deteccin a tiempo del
estrs y su alivio son el modo ms adecuado para conseguir una rehabilitacin
rpida.

Cada atleta hace frente al estrs de un modo diferente. Un atleta puede adaptarse a
un nuevo entrenador sin problemas, en especial si dicho entrenador es uno ms de
una larga lista, mientras que otro, que puede haber tenido slo uno o dos
entrenadores, es posible que tarde ms tiempo en adaptarse, en especial si e1 atleta
pasa de las manos de un entrenador poco severo a las de otro muy estricto. No
obstante, cabe la posibilidad de que un individuo haya tenido dificultades de
adaptacin a cada uno de sus entrenadores. En este tipo de situacin, la experiencia
117
es beneficiosa si se ha sorteado con xito el escollo anterior.

Quienes cuentan con apoyo y, lo que es ms importante, perciben el apoyo de sus
amigos, su familia y el personal del equipo suelen ser capaces de superar con mayor
facilidad los sucesos vitales estresantes. A menudo, los individuos que carecen de
mecanismos para hacer frente a los problemas son ms inflexibles y propensos a las
lesiones.

Muy pocos atletas reaccionan a los sucesos estresantes verbalizndolos, y aun as la
mayora los aguantan bastante bien por s mismos. J ames Michener ha observado lo
siguiente:

Parece ser que muchos atletas encuentran un medio ms adecuado de expresar
sentimientos, incluyendo los agresivos. en la actividad fsica que en el dilogo.
Quizs esta sustitucin de actos por palabras contribuye a su aparente reticencia a
hacer uso de un servicio que requiere de ellos que articulen sus sentimientos.

7.2 Actitudes que predisponen a la lesin

Ciertas actitudes hacia el deporte propician las lesiones y, lo que es ms importante,
las recafdas, La frase hay que jugar sufriendo se ha interpretado literalmente
dndole el sentido de que el atleta tiene que jugar incluso estando lesionado. La
diferencia estriba en que mientras algunas lesiones pueden ser leves y poco
dolorosas, por lo que no se producen recadas al volver a la competicin, otras
lesiones ms graves se agravan al seguir compitiendo. Es evidente la
responsabilidad de un terapeuta deportivo titulado al tomar esta decisin.

Por desgracia, personal sin preparacin, como los entrenadores, asumen esta
responsabilidad sin que est presente el terapeuta deportivo o cuando ste est bajo
la presin del entrenador y no cuenta con el apoyo del director atltico. Cualquiera de
118
estas situaciones provoca que la atencin mdica no alcance los niveles adecuados
y hace que la direccin pueda verse envuelta en problemas legales como resultado
de una negligencia. El sistema legal confa en que los atletas reciban una atencin
mdica adecuada. Este tipo de atencin slo pueden ofrecerla terapeutas deportivos
cualificados o un mdico (ilustracin 38). Los jugadores que temen que perder un
entrenamiento o un partido los relegar al banquillo para el resto de la temporada o
los que han recibido nimos para jugar sin pensar en las consecuencias son
candidatos a sufrir lesiones y recadas. No obstante, lo que suele pasar es que no
estn jugando bien porque no estn en plenitud de facultades, por lo que lo nico
que hacen es confirmar la decisin del
entrenador de poner a alguien en su
puesto. El papel del terapeuta deportivo
consiste en determinar cundo el jugador
est rindiendo al mximo & su potencial
sin correr riesgos de lesin o recada e
informar al entrenador del estado de
dicho jugador. Es importante que el atleta
tenga una perspectiva clara de sus
posibilidades. Un importante papel del
terapeuta deportivo es informar al atleta
de la diferencia entre los conceptos de
lesin y dolor.

El atleta que sigue jugando con una lesin que an no ha acabado de sanar o con
una lesin que se sigue repitiendo est reduciendo de forma constante sus
posibilidades de llevar una vida sana y activa. El atleta tiene que vivir ms all de los
escasos aos en que es apto para la competicin. La mayora de los atletas, no
obstante, tienen problemas para ver ms all de la temporada actual o, en el mejor
de los casos, tienen el objetivo de participar en su deporte hasta que ya no puedan
competir, sean cuales sean las consecuencias. La recompensa de la competicin y la
Fig. 37 Asistencia mdica competente. El sistema
legal confa en que un mdico o terapeuta deportivo
titulado ofrecer una asistencia mdica competente a
los atletas.
119
admiracin de otras personas hacen difcil que el atleta pueda tener una perspectiva
de lo que es el deporte y una actitud sana hacia el mismo. La actitud del atleta suele
ser; Sacrificar todo por el deporte; adems, estoy hecho a prueba de balas. El que
un atleta no tenga esta actitud es considerado por algunos como una debilidad. Este
tipo de atletas tienen dificultades para adaptarse a la lesin, en especial si sta pone
en peligro su carrera.

Rechazando a los atletas lesionados o dndoles la sensacin de que son leprosos
se contribuye a que se produzcan lesiones y recadas. Los entrenadores que
fomentan esta actitud les estn diciendo a sus jugadores que no tienen valor alguno
si estn lesionados. Algunos entrenadores llegan incluso a evitar todo contacto del
jugador lesionado con el equipo hasta que ste se encuentre preparado para
reincorporarse le menosprecian ante sus compaeros, en la creencia de que de
este modo querr volver a la competicin lo antes posible. Esta tctica puede
funcionar en el caso de algunos jugadores con lesiones leves, pero slo ocasiona
mayores dificultades a los jugadores que tienen lesiones graves.

Algunos entrenadores se niegan a hablar con el atleta o les dicen a sus compaeros
que, en realidad, el atleta no quiere jugar o no es lo bastante fuerte. El entrenador
est resentido a causa de la lesin. En estos casos es conveniente aconsejar al
entrenador para sealar los efectos de este tipo de actitudes. Por suerte, esta clase
de entrenadores son una minora.

Durante este perodo, el personal atltico bien muestra su preocupacin por el
jugador y se gana su lealtad y dedicacin, o bien echa por tierra su confianza y
queda expuesto a que cuando el atleta est en posicin de controlas el resultado de
una competicin rinda por debajo de sus posibilidades. El compromiso es una va de
dos direcciones. El personal atltico tiene que mostrar su compromiso con el atleta
para que ste tambin lo haga.

120

7.3 Fases de la lesin

El atleta tiene que hacer frente a cuatro fases de la lesin: negacin, ira, depresin y
aceptacin. Estas fases se cien al modelo de Elisabeth Kbler-Ross sobre las
etapas de la preparacin para la muerte. Tras la lesin, el atleta se enfrenta a tres
posibles situaciones. Es posible que La lesin sea mnima y el atleta pueda volver en
seguida a la competicin; el atleta puede tener por delante una buena temporada de
rehabilitacin o su carrera puede haber llegado a su punto final. Hay que animar al
atleta utilizando mtodos positivos para que su rehabilitacin sea completa, tanto
emotiva como fsicamente.

En un primer momento, el rechazo de la lesin es algo usual, ya que el atleta intenta
racionalizar que todo saldr bien. l est convencido de que la lesin sanar al da
siguiente y de que los primeros diagnsticos estn equivocados. No obstante,
cuando amanece el da siguiente y la lesin no ha mejorado, el atleta empieza a
tener dificultades para enfrentarse a una recuperacin que no es inminente. Como
consecuencia, suele sentirse ansioso, aislado y solo.

Muy pronto, la ira sustituir esta sensibilidad de incredulidad a medida que el atleta
lesionado empiece a desahogar sus sentimientos. A menudo, la persona que ms
cerca est de l es la que debe soportar su clera. No se puede razonar con alguien
que est enfadado, y esto es algo que el personal mdico debe entender para no
reaccionar ante la ira del atleta. Esta respuesta es meramente emotiva, una va de
escape para la frustracin. El terapeuta deportivo debe actuar como una especie de
secante emocional y, si es posible, no agravar la situacin intentando calmar al atleta
adoptando una posicin de poder. El terapeuta deportivo debe escuchar lo que siente
el atleta ms que lo que dice. Esta escucha activa requiere tiempo y esfuerzo. El
atleta ha perdido el control de la situacin y est internando recuperarlo (ilustracin
38).

121

A continuacin, suelen mezclarse los sentimientos de ira, negociacin y depresin, y
el atleta pasa de unos a otros casi sin transicin. La fase de negociacin tambin
puede iniciarse despus de La fase inicial de negacin, en la que el atleta est
convencido de que su lesin no es real. Es posible que el atleta se esfuerce en el
tratamiento y la rehabilitacin durante un breve espacio de tiempo para estar en
forma de cara a la competicin. Cuando este esfuerzo no da los resultados que l
esperaba, es frecuente que baje el ritmo y se deprima.

En esta fase, el atleta ha perdido el control de la situacin fsica y. a menudo, el
control emotivo consiguiente. Tanto la identidad individual como la de pertenencia a
un equipo se desvanecen, y el atleta es un extrao que ve la competicin desde el
banquillo o incluso desde las gradas. A menudo, estando en las gradas, el atleta se
siente aislado. Este factor suele agudizar la fase de depresin y debe evitarse
siempre que sea posible.

El xito o fracaso del equipo puede producir sentimientos de ansiedad en el atleta
lesionado. Si el equipo gana, el atleta se pregunta qu queda por hacer; si el equipo
pierde, el atleta siente una enorme ansiedad por volver al terreno de juego.

La aceptacin es una fase en la que una buena parte de los atletas que cuentan con
un tratamiento adecuado no tienen ningn problema en entrar. Por suerte, este grupo
comprende a la mayora de los atletas con los que trabaja un terapeuta deportivo
competente. El inters positivo, la energa y la empata demostrados por el terapeuta
deportivo hacen que la transicin desde la lesin inicial y la negacin hasta la fase de
aceptacin sea ms rpida. Esto explica que algunas personas encargadas de la
rehabilitacin que no tienen dificultades para hacer que sus atletas entren en la fase
de aceptacin rara vez ven a un atleta que no se est adaptando psicolgicamente a
la lesin, mientras que los terapeutas deportivos que no se encargan de sus atletas
como es debido se encuentran continuamente con este tipo de individuos.

122

7.4 La lesin en manos del atleta

El atleta que ha alcanzado la fase de aceptacin debe responsabilizarse de su lesin.
Ya no es la lesin del terapeuta deportivo. El atleta tiene que aceptar la
responsabilidad del dolor y de su estado fsico y hacerle frente. En este punto hay
que animar al atleta a que transfiera el tiempo y la energa que dedicaba al deporte al
proceso de rehabilitacin. Tiene que pasar a la actividad y dejar de ser un
participante pasivo. Ahora la competencia es la rodilla y no el oponente del prximo
partido. Hay que tomar precauciones para que el atleta no se convierta en un
paciente dependiente. Algunos quieren que el terapeuta deportivo se haga cargo de
su bienestar y haga frente a sus necesidades siempre que l lo desee. Exigen que se
les dedique ms tiempo. Si un miembro del personal hace caso omiso de sus
exigencias, el atleta buscar a otro. De este modo, un atleta se puede aprovechar de
aquellos miembros del personal que estn mejor dispuestos a dedicar tiempo a los
atletas, lo que va en detrimento del resto de los que necesitan ayuda.

Cuando estas pacientes con un alto grado de dependencia dejan de recibir la
atencin especial a la que, desde su punto de vista, tienen derecho, a menudo
desarrollan sentimientos de clera o frustracin. El terapeuta deportivo tiene que
encauzar estas respuestas explicndoles con firmeza las restricciones en lo que a
tiempo respecto y qu es lo que necesita en trminos de rehabilitacin. Si el atleta
tiene tina reaccin de este tipo, hay que dejarle claro que est fuera de lugar. El
terapeuta deportivo tiene que trabajar con el atleta para ponerle solucin, ya que si
se convierte en un problema constante, influir de forma negativa en la rehabilitacin.
El atleta necesita ser guiado en la rehabilitacin, pero debe desenvolverse por s
mismo dentro de las pautas que se le den. Hay que animar al atleta a que creen en el
xito venidero, Todos los esfuerzos deben estar dirigidos hacia unos resultados
positivos, con el atleta trabajando con aquello que tiene al alcance de la mano en vez
de basarse en ilusiones.

123

7.5 Estrategias para adquirir control

El atleta no podr volver a jugar como es debido si no retorna su autocontrol emotivo
y aprende a pensar de forma racional acerca de la lesin, de modo que pueda
hacerle frente con xito. Los psiclogos deportivos utilizan estrategias diversas para
ayudar a las personas que lo necesitan. Algunas de estas estrategias son:

Entrenamiento de relajacin.
Rechazo de pensamientos.
Imgenes.
Ensayo visual.
Ensayo emotivo.
Ensayo corporal.

Una estrategia indicada para que el atleta supere la fase pasiva de la lesin es un
modelo para recuperar un papel activo en la lesin. Este modelo delinea cuatro
tareas en la estrategia:

1. Aceptar la realidad de la prdida.
2. Experimentar el dolor de la afliccin.
3. Adaptarse al nuevo entorno en el que hay una carencia de lo que se ha perdido.
4. Tomar energa emotiva y enfocarla en otra direccin o dirigirla hacia otra actividad.

Cuestiones del tipo Qu tal llevas la lesin y cmo ocupas el tiempo del que ahora
dispones? yCmo crees que est progresando tu rehabilitacin? le sirven al
terapeuta deportivo para saber en qu fase se encuentra el atleta. Hay que animar al
atleta a que exprese sus sentimientos. Los que estn haciendo frente a sus lesiones
suelen tener una actitud racional en lo que a evaluacin de los hechos e ideas se
refiere. Por suerte, estos atletas constituyen la gran mayora de los clientes que el
terapeuta deportivo se encuentra si sabe tratarlos de un modo adecuado.
124

7.5.1 Entrenamiento de relajacin

El dolor, la falta de confianza en s mismo y la ansiedad pueden interponerse en el
proceso de rehabilitacin del atleta. El entrenamiento de relajacin permite a los
atletas controlar estos sentimientos con una serie de ejercicios de respiracin,
contracciones musculares voluntarias y ejercicios de relajacin, en combinacin con
tcnicas de control del pensamiento. De este modo, los atletas pueden concentrarse
ms en las tareas que les ocupan.

7.5.2 Rechazo de pensamientos negativos

Uno de los aspectos ms complicados de la adaptacin a la lesin es el rechazo de
los pensamientos negativos. stos son perjudiciales para la reincorporacin a la
competicin. El atleta tiene que reconocer estos pensamientos para poder
controlarlos. Ensendoles a los atletas a controlar sus pensamientos internos, se
determina su comportamiento en el futuro. Esta tcnica es un proceso continuo de
concienciacin. Educacin para eliminar los pensamientos negativos y estmulo para
que se produzca un cambio definitivo.

En un principio hay que hacer saber al atleta que los pensamientos negativos tienen
un efecto perjudicial tanto en el rendimiento fsico como en el mental. El llevar un
registro diario de cundo se producen estos pensamientos y de las circunstancias en
que tienen lugar resulta de gran utilidad. Despus se ayuda a los atletas a rechazar
estos pensamientos negativos y a instaurar un rgimen positivo. Este paso va
seguido de una evaluacin regular de todo el programa de rechazo de pensamientos
negativos. De este modo, los atletas tienen la prctica y la preparacin suficientes
para comenzar a elaborar un enfoque positivo en lo que respecta a ideas
constructivas, concentracin, indicios, imgenes y respuestas tranquilizadoras para
cambiar actitudes poco apropiadas. Este enfoque positivo puede ayudar a los atletas
a reincorporarse de un modo ms adecuado a la competicin y adquirir una mayor
125
capacidad de rendimiento.
El apoyo de frases como Vas a mejorar y Pronto pasar ayuda a rechazar los
pensamientos negativos que suelen aflorar. Los pensamientos negativos bloquean el
camino del atleta hacia la recuperacin, aumentando el dolor, la ansiedad y la ira.
Hay que alentar a los atletas a que dediquen todos sus esfuerzos a la rehabilitacin
en vez de encauzarlos en una espiral descendente de autocompasin. Los
pensamientos crean emociones, por lo que para que la recuperacin sea ms rpida
habr que reconocer y hacer frente a dichos pensamientos. No hay que dejar que el
atleta diga No puedo. Esta idea debe sustituirse por la de Voy a intentarlo.

7.5.3 Imgenes

Los atletas utilizan imgenes y metforas para reducir las ansiedades relativas al
procedimiento de reincorporacin. Las imgenes visuales utilizadas en este proceso
incluyen el ensayo visual, el ensayo de imgenes emotivas y el ensayo corporal.

El ensayo visual se divide en ensayos de cmo hacer frente a problemas y de cmo
superarlos. En el ensayo de cmo hacer frente a problemas, el atleta visualiza
aquellos problemas que pueden interponerse en su reincorporacin a La
competicin. A continuacin, los atletas ensayan el modo en que superarn estos
problemas. El ensayo de la superacin de problemas ayuda al atleta a adquirir la
confianza en s mismo y la capacidad de motivacin necesarias. Los atletas
visualizan su reincorporacin con xito a la competicin desde los primeros
ejercicios, pasando por los entrenamientos, hasta la situacin de juego.

El ensayo emotivo ayuda al atleta a adquirir confianza en s mismo y seguridad
visualizando escenas relacionadas con sentimientos positivos de entusiasmo,
confianza en uno mismo y orgullo; en otras palabras, las recompensas emotivas del
xito en la competicin.

El ensayo corporal ayuda de forma emprica a los atletas en el proceso de curacin.
126
Los atletas visualizan la curacin de su cuerpo de forma interna tanto durante el
proceso de rehabilitacin como durante el da. Para hacerlo, deben comprender la
gravedad de la lesin y el tipo de curacin que se producir en relacin con los
procedimientos de rehabilitacin.

Hay que ser sumamente cuidadoso al explicar los procesos de curacin y
rehabilitacin de forma clara, pero sin abrumar a los atletas con una cantidad de
informacin tal que queden intimidados. ste es un error comn entre los asesores
con poca experiencia que quieren impresionar a los atletas. Slo hay que
comunicarles aquello que deban saber. Del mismo modo, tampoco hay que ocultar a
los atletas informacin necesaria para que puedan desarrollar este tipo de imgenes.

7.6 Relaciones personales entre el atleta y el terapeuta deportivo

A menudo, el terapeuta deportivo es la primera persona con la que el atleta
interacta despus de la lesin y es adems quien dirigir la recuperacin. Por tanto,
el terapeuta deportivo tiene que tratar al arieta como una persona y no slo como un
paciente. Cuando el atleta entre en el contexto de la rehabilitacin, debe tener la
impresin de que a] terapeuta deportivo le importa como persona y no slo como una
parte de su trabajo. Su percepcin del terapeuta deportivo marca una diferencia en
trminos de tiempo y esfuerzo de recuperacin. Tienen que respetar al terapeuta
deportivo como persona antes de poder confiar en l como terapeuta y entrenador en
el contexto de la rehabilitacin. La buena comunicacin entre el terapeuta deportivo y
el atleta es esencial para una rehabilitacin efectiva. Si el tcnico se interesa por los
deportistas antes de que sufran una lesin, podr conocer sus personalidades y le
resultar ms sencillo trabajar con ellos y ayudarles a aumentar su confianza en s
mismos.

La escucha activa es una de las aptitudes ms importantes de un tcnico. ste debe
aprender a escuchar ms all de las quejas. Debe percibir el miedo, la ira, la
127
depresin o la ansiedad en la voz del atleta. En relacin con el miedo, es posible que
el atleta se est preguntando qu supone el dolor en trminos de funcionamiento y si
sus compaeros volvern a aceptarlo.

A menudo, la ira es consecuencia de sentirse una vctima de la lesin y considerarla
como algo injusto. En el caso de la depresin, es posible que el atleta tenga una
intensa sensacin de desesperacin o soledad. Ante la ansiedad, el atleta se
pregunta cmo sobrevivir a la lesin y qu le ocurrir si no puede reintegrarse a la
competicin.

El lenguaje corporal tambin es importante. El terapeuta deportivo que sigue
trabajando con sus documentos mientras habla con el atleta est enviando un
mensaje muy poco considerado. El tcnico tiene que preocuparse por el atleta y
mirarle a los ojos, prestando una atencin genuina a sus problemas. De este modo
dar un gran paso adelante, ganndose la confianza y el respeto del atleta.

Es importante que el terapeuta deportivo considere al atleta como un individuo en
vez de como un esguince de tobillo.. Si lo nico que se tiene en cuenta es la lesin,
el atleta deja de ser una persona para convertirse en una lesin. El atleta percibe
esta actitud, y como consecuencia considera que el terapeuta deportivo slo se
ocupa por l superficialmente.

El terapeuta deportivo y el atleta deben relacionarse como iguales y no establecer
una relacin de entrenador y jugador, en la que el primero vaya a juzgar al segundo.
Cuando se trata al atleta como a un igual, la relacin mejora, ya que el atleta aprende
a aceptar la responsabilidad de su propia rehabilitacin. Con las lesiones, los atletas
pierden control sobre sus esfuerzos fsicos. Han pasado de 4 a 5 horas al da de
entrenamientos o competicin a no hacer actividad ninguna. Estn experimentando
un cambio temporal de su forma de vida. Sus sentimientos afectarn el xito o el
fracaso del proceso de rehabilitacin, El terapeuta deportivo debe establecer una
buena relacin y dar la sensacin de que est genuinamente interesado por el atleta,
128
a quien no se puede engaar con un inters superficial.
Durante la evaluacin de una lesin, el terapeuta deportivo debe dejar que el atleta le
d tanta informacin como sea posible acerca de su lesin. Parafraseas o volver a
exponer la informacin recibida al atleta es una tcnica muy til para el terapeuta
deportivo que no tiene claros el mecanismo de la lesin ni sus resultados.
Afirmaciones como Ya entiendo o Adelante o el simple silencio para que el
atleta pueda expresarse con comodidad suelen resultar de gran utilidad. Tambin
puede resultar de gran ayuda una pregunta realizada despus de recabar
informacin subjetiva y que podra expresarse como Qu ms no te he preguntado
o es conveniente que sepa acerca de esta lesin?

A menudo el terapeuta deportivo es la persona que explica de forma eficaz la lesin
al atleta. Hay que tener mucho cuidado de explicar la lesin al atleta en trminos
comprensibles. En la mayora de los casos, la explicacin ms sencilla es la mejor.
Con lesiones leves y moderadas, el uso de trminos como esguince, distensin o
magulladura es suficiente. Si se le da al atleta una descripcin ms tcnica de una
lesin de grado 11, es posible que la interprete de forma errnea.

Con las lesiones ms graves de grado III hay que tener cuidado de informar a los
atletas de un modo adecuado, pero sin llegar a aterrorizarlos. El conocimiento de la
lesin, su mecanismo de curacin y el proceso y la progresin de rehabilitacin dan
al atleta una idea formal del programa que debe seguir. Si se le transmite la
informacin de este modo, los atletas no se sienten abrumados por la carga de todo
el proceso. De este modo, se pueden reducir la ansiedad y la incertidumbre
manifestadas en las fases de negacin e ira, y como consecuencia, los atletas
pueden dedicar todos sus esfuerzos al proceso de rehabilitacin dejando que las
acciones sustituyan la ansiedad.

Los atletas necesitan que se les expliquen las lesiones de un modo satisfactorio.
Ofrecer informacin de forma apropiada al nivel emotivo e intelectual del atleta puede
ser todo un reto. El ritmo y el grado de aceptacin de una lesin no son iguales para
129
todos los atletas. La gravedad de la lesin es importante, pero lo que ms importa en
el proceso de rehabilitacin es cmo percibe el atleta la gravedad de esta lesin. Por
tanto, lo fisiolgico tiene que estar interrelacionado con lo psicolgico. La empata y
una actitud comprensiva son esenciales para el terapeuta deportivo a la hora de
tratar con el atleta (ilustracin 38).

Se espera de los atletas que asistan a la rehabilitacin, pero es el entrenador y no el
terapeuta deportivo quien establece la disciplina y los castigos para aquellos que no
participan en el proceso de rehabilitacin. El entrenador debe apoyar el concepto de
la rehabilitacin, o los atletas descubrirn que no es una prioridad para l y
empezarn a perder inters si no tienen una buena motivacin para reincorporarse a
la competicin.

El verdadero reto de la rehabilitacin es encontrar el modo de motivar a los atletas
para que pongan todo su empeo en el proceso de rehabilitacin. Los que no siguen
el programa de rehabilitacin tienen una razn para ello.

Todo se hace por alguna necesidad. El programa de rehabilitacin debe basarse en
Fig. 38 Caractersticas importantes del terapeuta deportivo. Al trabajar con el atleta, el terapeuta
deportivo debe mostrar empata y una actitud comprensiva.
130
estas necesidades. Si los atletas no se estn presentando a la rehabilitacin, es que
hay algo ms importante para ellos que una rehabilitacin rpida, o que no se les ha
explicado de forma adecuada la importancia del proceso. Hay que reexaminar el
programa y los objetivos del atleta. Si el programa no se ha explicado bien y el atleta
no est dedicado al programa, ste est abocado al fracaso o, como mnimo, a no
ser tan beneficioso como debera. La motivacin debe salir de dentro, pero el
terapeuta deportivo puede aportar los nimos y el refuerzo positivo para que el atleta
se comprometa. La falta de dedicacin puede indicar frustracin, aburrimiento o Una
sensibilidad de que no se est progresando. En este caso, habr que profundizar en
las explicaciones o cambiar la rutina del entrenamiento. Es posible que el atleta
necesite una oportunidad para comentar el programa y comprometerse con la
rehabilitacin antes de estructurar un rgimen estricto de procedimientos de
rehabilitacin.

Una actitud colrica, hostil o resentida hacia el personal o el programa no debe
ofender al terapeuta deportivo. Con la ira, el atleta suele estar reaccionando ante la
situacin y no necesariamente ante el individuo. Siempre que sea posible, hay que
intentar no enfrentarse a la ira ya que es imposible razonar con alguien que est
enfadado. Por el contrario, el terapeuta deportivo debe esperar hasta que el individuo
haya recuperado el control para hablar sobre un comportamiento inapropiado que no
puede ser tolerado en el contexto de la rehabilitacin. A partir de aqu, el terapeuta
deportivo y el atleta pueden intentar averiguar la causa de la ira y encontrar una
solucin.

Como ya hemos dicho, conociendo la personalidad del atleta, el terapeuta deportivo
tiene una mejor perspectiva de la situacin en que se encuentra aqul. Este enfoque
puede marcar la diferencia a la hora de conseguir que el atleta tenga una actitud
apropiada para llevar a cabo con xito el programa de rehabilitacin.

131

7.7 Seguimiento del programa de rehabilitacin

Shank observ que aquellos atletas que estn comprometidos con el programa de
rehabilitacin trabajan con mayor intensidad y, como consecuencia, vuelven a la
competicin con mayor rapidez y mejores resultados que los atletas a quienes les
cuesta seguir el programa. Su tolerancia al dolor es mayor y les causa menos
preocupacin, y adems estn ms motivados, lo que contrasta con la apata de los
atletas que no siguen el programa.

Asimismo, el apoyo de compaeros, entrenadores y personal de rehabilitacin es
importante para que el atleta siga el programa. Aquellos atletas que cuentan con
apoyo suden realizar un mayor esfuerzo para integrar el programa de rehabilitacin
en sus vidas. Es ms probable que se comprometan con las personas que los
apoyan que con ellos mismos. Los atletas a los que les cuesta seguir el programa de
rehabilitacin responden de forma ms positiva al apoyo y la motivacin de su grupo
de apoyo que los que no tienen problema para seguir el programa. Por tanto, en el
caso de aquellos que tienen problemas para seguir el programa, el apoyo adicional
de este grupo de apoyo puede resultar muy til a la hora de motivar al atleta para
que lleve a buen trmino su rehabilitacin.

El terapeuta deportivo debe tener en cuenta que los atletas pueden tener el da
repleto de actividades y que integrando la rehabilitacin en sus horarios en vez de
adaptar sus horarios a la rehabilitacin se puede propiciar el seguimiento del
programa. Cuanta mayor libertad para aportar informacin y moldear el programa se
le d al atleta, mayores sern las posibilidades de que lo siga.

Como ya hemos dicho, el atleta que no tiene problemas para seguir el programa
suele soportar mejor el dolor. Hay que examinar los programas de rehabilitacin para
determinar los aspectos que pueden ser dolorosos. Prcticamente toda la
rehabilitacin debe ser indolora, y los aspectos que no lo son suelen ir en detrimento
132
de la reincorporacin del atleta a la competicin. El ejercicio doloroso, por tanto,
adems de ser potencialmente daino, reduce el ndice de seguimiento del atleta, en
especial entre aquellos que tienen problemas para seguir el programa.

Otro aspecto del seguimiento de un programa tiene que ver con la percepcin del
atleta de su propia capacidad. Los atletas que se consideran preparados para pasar
a un nivel ms avanzado de competicin tienden a faltar a las sesiones de
rehabilitacin. Suelen ser los atletas mas capacitados, que no tienen que trabajar
tanto como sus compaeros para rendir mejor que ellos, los que adoptan esta misma
postura en la rehabilitacin. Con esta actitud, estos buenos atletas nunca llegan a
convertirse en grandes atletas a causa de su escaso compromiso con el deporte.
Una vez que han llegado a un nivel mximo en el que la mayor-fa de los atletas
tienen las mismas capacidades, carecen de un hbito de trabajo que pueda llevarles
a la cima del grupo atltico de elite.

Otros factores de seguimiento para los atletas que tambin son estudiantes es la
duracin del curso en un centro determinado, la media acadmica en un semestre,
su percepcin de las obligaciones escolares, objetivos acadmicos, tiempo dedicado
a participar en competiciones, percepcin del tiempo disponible para tratamientos y
experiencia previa en programas de rehabilitacin. Cuanto ms elevado sea el nivel
de educacin formal que tiene un individuo, mayor ser su ndice de seguimiento de
un programa; cuanta mayor sea la media acadmica en un semestre determinado,
mayor ser el ndice de seguimiento Curiosamente, existe una relacin inversa entre
la percepcin por parte del atleta de la dificultad de sus deberes acadmicos y su
seguimiento del programa. A menudo, los atletas obtienen mejores notas durante la
temporada que en otras pocas, posiblemente porque distribuyen su tiempo de un
modo ms disciplinado durante la temporada, y este enfoque influye en la
rehabilitacin.

Los atletas que tienen unos objetivos acadmicos mejor definidos y aquellos que
tienen un mayor ndice de participacin son los que tienen mayores niveles de
133
seguimiento, al igual que aquellos que segn su punto de vista disponen de ms
tiempo para los tratamientos y que tienen experiencias previas con programas de
rehabilitacin.

7.7.1 Cmo hacer frente a la lesin?

El terapeuta deportivo tiene que recordar que una buena parte de la rehabilitacin
consiste en ayudar al atleta a hacer frente a la lesin. Una lesin fsica leve puede
constituir una grave lesin emotiva. En este momento. eh atleta no tiene capacidad
para hacer frente a la situacin. El terapeuta deportivo debe ayudarle a sortear la
crisis hasta que haya controlado La situacin. Esta situacin puede durar horas o
das.

El atleta se siente desamparado porque toda su vida gira en corno al deporte y ahora
ha perdida su capacidad de rendimiento. Tras este perodo, el atleta adopta una
actitud positiva y de recuperacin o una actitud de negativismo contraproducente. El
terapeuta deportivo debe saber aprovechar este perodo en que el atleta est en el
limbo para que ste se beneficie tanto en el terreno de juego como fuera de l. A
menudo, los atletas tienen ms capacidad para hacer frente a una lesin que un
individuo normal, porque tienen disciplina, control emotivo y una mayor habilidad
para hacer frente a las dificultades como resultado de aos de competir y adaptarse
a estas necesidades.

Moos y Tsu han estudiado las principales tareas de adaptacin del atleta y las han
dividido en ocho reas. En la primera tarea de adaptacin, el atleta debe responder
al dolor y a la prdida de control y funcin. En segundo lugar, el atleta tiene que
enfrentarse al estrs que supone una situacin extraa de salas de urgencias,
operaciones, escayolas, aparatos de sujecin o muletas. Adems est la nueva
situacin que supone la enorme cantidad de esfuerzo que requiere el proceso de
rehabilitacin, en trminos tanto de tiempo como de energa, todo ello sin la
satisfaccin de participar en la competicin. El hecho de que el atleta ya no est
134
integrado en el crculo de su deporte y amigos supone un estrs aadido.
En la tercera rea, el atleta comienza a establecer relaciones con el personal de
rehabilitacin. A menudo, ste es un paso difcil para los atletas que reciban un trato
especial cuando estaban en buen estado fsico y ahora ven que ha cambiado la
situacin. En esta fase, el atleta se cuestiona muchos de los aspectos del programa
de rehabilitacin. Pone en duda el diagnstico del mdico, el ritmo de trabajo del
terapeuta deportivo y la falta de atencin del entrenador. Asimismo, se pregunta si el
personal de rehabilitacin sabe lo importante que es la competicin para l.

En la cuarta etapa, los atletas deben alcanzar un equilibrio emocional. Es posible que
con anterioridad hayan arremetido en el terreno emocional contra entrenadores,
doctores, terapeutas deportivos y amigos, como forma de dar salida a la ira que ya
hemos mencionado. A menudo, esta frustracin es el resultado de haberse dedicado
exclusivamente a la prctica de un deporte o actividad. Muchos de los atletas de gran
nivel demuestra!) Una cierta inmadurez emocional, lo que constituye uno de los
mayores inconvenientes del deporte. Los atletas olmpicos y de nivel internacional a
menudo se encuentran tanto emocional como socialmente con un retraso de varios
aos respecto a sus coetneos porque han dedicado tanto tiempo al deporte que su
interaccin social se ha visto afectada. Por tanto, muchos atletas de alto nivel o
aquellos cara un nico objetivo tienen problemas de control emocional cuando sufren
una lesin seria.

A continuacin, los atletas entran en una quinta etapa, la de mantener una imagen
saludable de s mismos. Esta fase hace que los atletas mantengan un sentido de la
competencia y el dominio. Los atletas han tenido que atravesar un cambio de
identidad que en ocasiones es muy difcil. Tienen que mantener una buena
disposicin y un talante positivo y, al mismo tiempo, replantearse sus expectativas.
Esta fase es difcil para aquellos que han tenido expectativas muy elevadas y han
perdido la capacidad de alcanzar sus objetivos.

Los atletas que se lesionan y no recuperan la forma fsica que tenan antes de la
135
lesin se enfrentan a este mismo problema. Ahora sus perspectivas respecto al
depone son diferentes y necesitan una imagen saludable de s mismos para
adaptarse con xito a La nueva situacin. Los atletas tienen que acostumbrarse a
depender de otros para su rehabilitacin, ya que su independencia y autocontrol han
quedado en una situacin precaria.

La sexta fase es aquella en la que los atletas lesionados deben mantener o recuperar
unas relaciones normales con sus compaeros, la familia, los enfrenadores y el
personal de rehabilitacin. Es posible que el atleta no cuente con todo el apoyo que
cabra desear por parte de las personas relacionadas con el deporte, ya que todos
estn preocupados por los resultados del equipo. Los atletas pueden sentirse
rechazados porque sus vas de comunicacin dependen del deporte y ya no forman
parte de este mbito. Sin embargo, cuando los atletas desempean alguna labor en
el equipo, se sienten menos aislados y tienen menos sentimientos de culpabilidad.

En la sptima fase, los atletas se preparan para la competicin. A menudo, esta fase
es muy difcil para ellos ya que el tiempo necesario se ve constantemente reducido
por las filosofas y tcnicas de ciruga y rehabilitacin. Es posible que la escasez de
tiempo de preparacin no permita a los atletas tener una disposicin mental
adecuada para volver a la competicin. Hay que hablar con ellos sobre las fechas
indicadas para volver a competir, de modo que puedan empezar a anticipar su
reincorporacin.
.
La aceptacin de las limitaciones de la lesin y la asimilacin de las restricciones y
limitaciones del estilo de vida atltico constituyen la octava y ltima fase de
adaptacin. Aqu las situaciones pueden ir desde el atleta que sigue llevando una
vida normal al margen del deporte, hasta el atleta que queda tetrapljico.

En lo que respecta a hacer frente a las situaciones adversas, el terapeuta deportivo
tiene que ayudar a los atletas ms en los problemas a corto plazo que en Lo que
pueda ocurrir en el futuro. Intentar hacerse una idea de la situacin de forma
136
precipitada puede ser algo que supere al atleta. Hay que hacer hincapi en este
punto desde el primer momento en que se evala una lesin en el propio terreno de
juego. En la mayora de los casos, esta situacin les resulta hostil y extraa a los
atletas, y hay que procurar que se encuentren tan cmodos como sea posible. Del
modo como se controle esta situacin puede depender su actitud respecto a la
recuperacin. El terapeuta deportivo debe aceptar las concepciones actuales de los
atletas, pero al mismo tiempo debe dirigirles de forma que adopten un enfoque ms
positivo de la situacin.

Tan pronto como sea posible, el atleta debe empezar a hacer ejercicios especficos a
su deporte durante los horarios de entrenamiento de su equipo. De este modo, el
atleta siente que forma parte del equipo y no se encuentra tan aislado del mbito
deportivo. Por tanto, hay que poner un mayor inters en las situaciones funcionales
especficas al deporte que, por regla general, son menos aburridas para el atleta. Al
hacerlo, ste adquiere una perspectiva ms realista de las capacidades necesarias
para alcanzar su nivel de rendimiento previo a la lesin. Al atleta le resulta ms
llevadera la rutina de rehabilitacin si ve que influye directamente en el depone que
practica.

Despus de la lesin, el atleta necesita el apoyo de las personas que tienen
importancia en su vida. Para evitar sentimientos negativos y problemas de prdida de
idealidad, los grupos de apoyo de los atletas deben dejar bien claro que estn
interesados en ellos como personas ms que como miembros del equipo. Las
amistades basadas en la participacin atltica se ven ahora en peligro, ya que la
identificacin atltica ha desaparecido y slo se pueden relacionar en trminos
deportivos haciendo referencia al pasado o como compaeros de equipo lesionados
y no como individuos. Si el personal de rehabilitacin ha establecido un contacto
personal previo a la lesin con el atleta como persona, esta transicin ser ms
sencilla.

137

7.7.2 Metas

El establecimiento de metas es un aspecto importante de la rehabilitacin del atleta.
En primer lugar, la meta debe ser aceptable tanto para el terapeuta como para el
atleta. Si no es aceptable para este ltimo, la rehabilitacin fracasar. Para conseguir
el objetivo de recuperar la forma fsica para la competicin habr que seguir un
programa diferente que para alcanzar el objetivo de volver a participar en deportes a
nivel recreativo o hacer ejercicio de forma espordica.

El momento de la temporada tambin determina ciertas metas. El individuo que se
lesiona al principio de la rehabilitacin puede pasarse todo un ao en el banquillo o
seguir un programa de rehabilitacin acelerado para reincorporarse lo antes posible.
Es muy probable que un jugador profesional tenga unos objetivos muy diferentes de
los de, por ejemplo, un deportista que todava est en la enseanza secundaria. Hay
que recordar que la lesin est en manos del atleta, quien tiene que aceptar los
objetivos y responsabilizarse del programa si quiere llevarlo a cabo con xito. Los
objetivos a corto plazo hacen hincapi en el progreso y ayudan a mantener la
motivacin de un modo ms adecuado que los objetivos a largo plazo, que a menudo
parecen imposibles. Alcanzando metas a corto plazo, el atleta empieza/a
experimentar lo que es el xito y, de este
modo, le resulta ms sencillo mantener
una actitud positiva. Un aumento de la
amplitud de movimiento, levantar otra
serie de pesas y andar sin muletas son
algunos de estos objetivos a corto plazo.
Es ms fcil percibir el progreso cuando
la meta consiste en andar sin muletas
que cuando se aspira a jugar un partido
de baloncesto a nivel profesional.

Fig. 39. Percepcin de la obtencin de objetivos a corto plazo. La obtencin de objetivos a corto
plazo hace que el atleta sienta que est recuperando el control fsico de la situacin y que est
mejorando.

138

La obtencin de objetivos a corto plazo hace que los atletas sientan que estn
recuperando el control fsico de la situacin y que estn mejorando (ilustracin 39).
Los atletas deben mantenerse ocupados intentando lograr estos objetivos y, de este
modo, evitar los pensamientos negativos respecto a la lesin.

En este momento, el entrenador-terapeuta debe reevaluar los puntos fuertes y los
puntos dbiles del atleta que puede estar incapacitado durante varias semanas o
incluso meses. Tienen que evaluarse los ndices de fuerza, energa, velocidad,
agilidad y flexibilidad, as como el porcentaje de grasa corporal. Deben revisarse
antiguas pruebas de capacidad fsica para integrar sus resultados en el nuevo
programa. Hay que investigar y, en caso necesario, corregir los hbitos dietticos.
Con este enfoque positivo hacia el programa de rehabilitacin, es posible que los
atletas vuelvan a la actividad en mejores condiciones fsicas que antes de la lesin.
El terapeuta deportivo debe dejar claro qu es lo que se espera del atleta dentro de
sus capacidades. El atleta debe comprometerse con el programa de rehabilitacin y
cumplir con lo que se espera de l. Sin embargo, la meta debe tener la importancia
suficiente como para que el atleta sea capaz de comprometerse. Aqu es donde
suele estar el mayor reto para el terapeuta deportivo: hacer que los objetivos del
atleta sean compatibles con los de una recuperacin por completo.

Hay que tener cuidado de no prometer ms de lo que se puede ofrecer. Una
promesa del tipo Tu rodilla quedar como nueva despus de la operacin no es
aceptable, pero diciendo Tenemos el objetivo de obtener unos resultados de entre
un .90 y un 100% de recuperacin de tu rodilla despus de la operacin se expresa
prcticamente lo mismo sin exagerar los resultados.

El dominio de los objetivos a corto plazo permite a los atletas sentir que estn
recuperando el control de la situacin. Es conveniente establecer por escrito estos
objetivos porque de este modo los atletas pueden ver sus progresos. Por la misma
razn, hay que animar a los atletas a que lleven unos diarios de trabajo de modo que
puedan tener un enfoque ms metdico de su progresin en la recuperacin.
139

Hay que explicar al atleta los criterios de reincorporacin. Todas las personas
implicadas (terapeuta deportivo, mdico, entrenador y, sobre todo, el atleta) deben
estar de acuerdo acerca de la preparacin del atleta para volver a la competicin. El
apoyo positivo y el xito a la hora de alcanzar objetivos funcionales a corto plazo
deben acabar con cualquier tipo de temores, de modo que el atleta pueda relajarse y
hacer acopio de la confianza necesaria para alejar de su mente todos los factores
externos. Con una rehabilitacin adecuada, los instintos del atleta vuelven a su cauce
para sustituir las dudas que tena en las fases previas del proceso de recuperacin.

7.8 Problemas en el proceso de rehabilitacin

Algunos atletas tienen problemas que ponen a prueba incluso al personal ms
comprensivo. Cuanta ms atencin se le preste al atleta en trminos de interaccin
personal antes de la lesin, mejores sern los resultados, El terapeuta deportivo
pasa el 95% de su tiempo con un 5% de los atletas. En este grupo estn aquellos
que parecen no mejorar.

Con el tratamiento y la rehabilitacin, se confa en que los atletas mejoren. Cuando
no ocurre as, tanto el atleta como el mdico, el terapeuta deportivo y el entrenador
empiezan a inquietarse. La autoestima del equipo de rehabilitacin se basa en su
capacidad para curar al atleta y ste se Lo est poniendo difcil. Del mismo modo, el
atleta ha perdido la confianza en s mismo, lo que tambin constituye un problema.
La inquietud se convierte en frustracin, antagonismo y hostilidad por parte de todas
las personas implicadas. A menudo se describe al atleta como fuera de s o falto de
motivacin para explicar el escaso progreso. Desde luego, no puede tener la culpa
el equipo mdico o el entrenador.

Este mensaje indirecto dice a los jugadores que a los ojos del personal no tienen
mayor importancia. El escaso progreso puede ser el modo en que los atletas, en
140
especia] los que tienen una imagen de s mismos ms bien pobre, se vengan del
entrenador o del sistema. Es posible que Los atletas tengan la impresin de que no
se les est prestando toda la atencin necesaria. A partir de aqu pueden llegar a
surgir problemas legales. A menudo es la percepcin de un tratamiento inadecuado y
no un tratamiento realmente inadecuado lo que propicia una actitud hostil contra el
personal atltico y de rehabilitacin.

Es muy posible que, durante esta fase, los atletas proporcionen pistas al personal
acerca de las razones que les impiden progresar. Quizs un cambio de rutina, un
diagnstico equivocado o un tratamiento inapropiado sean las causas. Cuanto ms
implicados estn los atletas en su rehabilitacin, ms rpida ser su recuperacin. Es
posible que los atletas teman reincorporarse o tengan alguna razn oculta para no
hacerlo. Los hipocondracos y los enfermos fingidos son dos tipos de atletas que
tienen problemas para retomar a la competicin. A menudo, el hipocondraco suele
estar nervioso o irritable y en ocasiones parece excntrico. Pero suele mostrar una
gran tolerancia al dolor cuando se reincorpora a la competicin. Estos atletas
consideran que sus vidas son extraordinariamente complicadas y tienen la impresin
de haber perdido el control sobre ellas tanto atltica como emocionalmente.

A muchas personas se les ha enseado que todo obstculo puede superarse, lo que
en modo alguno es cierto. Hay que ayudar a los atletas a que compitan dentro de los
lmites de lo que pueden controlar. A menudo, los hipocondracos estn
acostumbrados a un nivel de apoyo muy elevado que de pronto desaparece. Tienen
que acostumbrarse a un nuevo entrenador, un nuevo entorno, nuevos compaeros y
una nueva filosofa atltica, todas las situaciones caractersticas del cambio. Su nico
apoyo es su confianza en si mismos y su capacidad para hacer frente a los
problemas, mecanismos que pueden no haber desarrollado ms all de un nivel
infantil.

Los enfermos fingidos, por otra parte, afirman que nada consigue aliviar los sntomas
ni el dolor. Todo est dirigido a hacer hincapi constantemente en los sntomas. Un
141
Buenos das puede recibir la contestacin Todava me duele el tobillo; el
tratamiento de ayer no sirvi para nada>. Algunos indicios pueden ser los sntomas
extraos y la parestesia o similares. A menudo, los enfermos fingidos tienen razones
para adoptar esa actitud, ya sea mantener una fachada para que su entorno no
descubra que carecen de la suficiente habilidad deportiva, o demostrar su hostilidad
contra alguien implicado en el deporte. Muchos temen perder las ventajas de una
beca deportiva, pero no quieren hacer el esfuerzo necesario para conservarla, o los
hay que tienen preocupaciones respecto a un futuro litigio a causa de alguna
injusticia impuesta por algn miembro del sistema.

Atacando a estos individuos slo se consigue minar su autoestima, a lo que
probablemente reaccionarn exagerando sus problemas. Slo se puede ayudar a
estos individuos por medio de la ayuda activa y la empata, as como del
asesoramiento profesional o la atencin psiquitrica en caso necesario.

Es posible que el personal de rehabilitacin tenga parte de culpa en algunos de Los
problemas sufridos en el contexto de la rehabilitacin. El terapeuta deportivo que
muestra ms compasin que empata es posible que est reforzando un
comportamiento perjudicial para el atleta. Comportamientos de dolor crnico, quejas,
dependencia del terapeuta deportivo, obsesin por la lesin y falta de inters en la
competicin son ejemplos de situaciones en las que la atencin del personal puede
agravar este tipo de comportamientos aberrantes. En este perodo, el atleta puede
estar atravesando una fase en la que se compadece de s mismo, antes de entrar en
la fase de aceptacin de la lesin.

a) Personal de rehabilitacin

Tabla 5. Eficacia del terapeuta deportivo
142
Hay que alabar el trabajo duro en el proceso de rehabilitacin, de modo que el atleta
reciba felicitaciones por sus respuestas positivas en vez de una preocupacin
excesiva por su proceso, lo que slo refuerza las respuestas negativas. Hay que
felicitar al atleta que consigue aumentar su amplitud de movimiento en 50 o levantar
2 kg ms para reafirmarle en su mejora.

7.8.1 Personal de rehabilitacin

Los terapeutas deportivos deben examinar sus motivos para estar en este campo, en
especial cuando surgen problemas continuamente en las operaciones cotidianas.
Estn en este terreno por el poder que ello conlleva o por la gente? Algunos
disfrutan de la atencin que les prestan los atletas ya que supone un estmulo para
su ego.

Hay que examinar y juzgar la eficacia de las tcnicas y filosofas de forma continua.
Las teoras pasadas de moda o invalidadas deben eliminarse para mantener un
programa de rehabilitacin vigente.

Los terapeutas deportivos deben recordar que el atleta se recuperar igualmente si
no se le complica la vida. El cuadro 5 explica la eficacia del terapeuta deportivo. Sin
compenetracin ni inters por parte del atleta, a mentido los programas fracasan ya
que el atleta pierde confianza en el terapeuta deportivo.

143
VIII.- TIPOS DE TERAPIAS DE REHABILITACIN FSICA PARA LESIONADOS

8.1 Terapia de espalda

8.1.1 Dolor de espalda agudo frente a dolor de espalda crnico

Los dolores en la parte inferior de la espalda que suelen sufrir los atletas son una
experiencia aguda y dolorosa que pocas veces dura ms de 3 semanas. El atleta
rara vez pierde un entrenamiento, y mucho menos una competicin, debido a este
tipo de dolor. Como ocurre con muchas lesiones atlticas, a menudo los tcnicos
deportivos experimentan con nuevos ejercicios o tratamientos para intentar rehabilitar
al atleta con dolores en la parte inferior de la espalda. La ltima novedad implica
ejercicios de flexin y de extensin, movilizacin de articulaciones, estabilizacin
muscular dinmica, refuerzo abdominal, liberacin miofascial, protocolos de
estimulacin elctrica, etctera. Para mantener la perspectiva, cuando los terapeutas
deportivos escogen ejercicios y modalidades deben tener en cuenta que el 90% de
las personas ven resueltos sus problemas de dolores de espalda a las 6 semanas,
sea cual sea el tratamiento administrado.

Hay atletas cuyos dolores persisten ms all de las 6 semanas. Este grupo de
personas, por regla general, tienen una historia de recada o agravamiento de una
lesin anterior. Ellos describen un dolor en la parte inferior de la espalda similar al de
su experiencia anterior.

Estos atletas estn sufriendo una recada o una nueva lesin de tejidos anteriormente
lesionados por haberse visto sometidos a la misma tensin que produjo su lesin
original. Ellos necesitan un tratamiento ms especfico y formal y un programa de
rehabilitacin.

Tambin hay personas que tienen dolores crnicos en la parte inferior de la espalda.
ste es un porcentaje de poblacin muy pequeo que sufre dolores en la parte inferior
144
de la espalda y un porcentaje inferior incluso del subgrupo de atletas que sufren
dolores de la parte inferior de la espalda. Waddell ha definido la diferencia entre el atleta
con una lesin o recada aguda y la persona con dolores crnicos. Este autor mantiene
que El dolor crnico es un sndrome clnico completamente diferente del dolor agudo.
Los dolores crnico y agudo no slo son diferentes de acuerdo con una escala temporal,
sino que son de un tipo fundamentalmente distinto. Los dolores agudo y experimental
tienen una relacin relativamente directa con el estmulo perifrico, la propiocepcin y
la lesin de los tejidos.

Es posible que haya una comprensible ansiedad respecto al significado y las
consecuencias del dolor, pero el dolor agudo, la incapacidad y el comportamiento respecto
a la enfermedad son, por lo general, proporcionales a los hallazgos fsicos. Los
tratamientos farmacolgicos, fsicos e incluso quirrgicos centrados en la anomala fsica
subyacente suelen ser de una gran eficacia para el alivio del dolor agudo. El dolor, la
incapacidad y el comportamiento relativo a la enfermedad de carcter crnico, por el
contrario, se disocian cada vez ms de sus fundamentos fsicos originales, y es posible
que haya muy pocas evidencias objetivas de cualquier estmulo propioceptivo restante. En
vez de esto, el dolor crnico y la incapacidad cada vez estn ms asociados con la
angustia emocional, la depresin, el tratamiento fallido y la asuncin de un papel de vctima.
El dolor crnico se va convirtiendo en una lesin que se nutre a s misma y se resiste a los
tratamientos mdicos tradicionales. Es comprensible que un tratamiento fsico dirigido a una
fuente propioceptiva supuesta, pero sin identificar y posiblemente inexistente, no slo no
tenga xito, sino que adems cause daos fsicos adicionales. El fracaso de un
tratamiento fsico puede reforzar y agravar el dolor, la angustia, la incapacidad y el
comportamiento de vctima. Este captulo no tratar la evaluacin ni el tratamiento de este
tipo de pacientes, sino que se centrar en los casos de lesin aguda y recada.

8.1.2 Importancia de la evaluacin

En muchos casos, tras una evaluacin mdica, el atleta regresa al terapeuta deportivo
145
con un diagnstico de dolor en la parte inferior de la espalda. Aunque se trata de un
diagnstico correcto, no es lo bastante especfico para facilitar la planificacin de un
tratamiento. El terapeuta deportivo podra sacar ms partido de un diagnstico ms
especfico, como espondilolisis, hernia discal, distensin del cuadrado lumbar, sndrome
piriforme o rotura del ligamento sacroilaco.

Al margen del diagnstico o de la especificidad del mismo, es crucial una evaluacin
exhaustiva del dolor de espalda de un atleta. El terapeuta deportivo debe convertirse en
un experto en la espalda de este atleta en concreto. Si invierte el tiempo necesario para
llevar a cabo una evaluacin exhaustiva, el terapeuta deportivo tendr un xito mucho
mayor en el tratamiento y la rehabilitacin. sta tiene seis propsitos principales:

o Localiza con claridad las reas y tejidos que pueden estar implicados en el
problema. El terapeuta deportivo debe utilizar esta informacin para dirigir tra-
tamientos y ejercicios.
o Establece las mediciones fundamentales utilizadas para evaluar el progreso y
encauzar la progresin del tratamiento, y ayuda al terapeuta deportivo a hacer
juicios especficos sobre la progresin de ejercicios especficos o sobre cambios
en stos. La mejora de estas mediciones tambin gua la reincorporacin a la
prctica y proporciona una medida del xito del plan de rehabilitacin.
o Constituye una orientacin para ayudar al atleta a que ponga a prueba los
lmites de su lesin, entienda su problema, especifique sus limitaciones y com-
prenda el tratamiento del problema que supone su lesin.
o Da confianza en el terapeuta deportivo y aumenta el efecto placebo de la
interaccin entre terapeuta y atleta.
o Reduce la ansiedad del atleta, aumentando de este modo su comodidad, lo que
facilitar su seguimiento del programa de rehabilitacin; se crea un entorno ms
positivo, y terapeuta y deportista evitan la trampa del nadie sabe qu me
ocurre.
o Aporta informacin para emitir juicios sobre las almohadillas, los dispositivos de
sujecin y los corss.
146
8.1.3 Modelo de etapa aguda, etapa de recidiva y etapa crnica

Al hablar del tratamiento del atleta con dolores en la parte inferior de la espalda, la
exposicin puede ser mucho ms til y especfica si los planes de tratamiento se
dividen en dos etapas. El tratamiento de la primera etapa (etapa aguda) consiste
bsicamente en modalidades teraputicas y ejercicios para aliviar el dolor. El
tratamiento de la segunda etapa va dirigido a los atletas que han sufrido una recada o
agravamiento de un problema anterior. El plan de tratamiento de la segunda etapa va
ms all del alivio del dolor, potenciacin, extensin y movilizacin, para incluir
estabilizacin del tronco y secuencias de preparacin para el movimiento, y ofrecer un
programa especfico para guiar la reincorporacin del atleta al deporte de su eleccin.

8.1.3.1 Tratamiento de la primera etapa (etapa aguda)

a) Control inicial del dolor. El primer inters del terapeuta deportivo debe ser la
modulacin del dolor. Progresar rpidamente del control del dolor a la rehabilitacin
especfica debe ser uno de los principales objetivos de la etapa aguda del plan de
rehabilitacin.

El tratamiento ms habitual para aliviar el dolor en la etapa aguda es el uso de hielo para
producir analgesia. El reposo, aunque no un reposo completo en cama, se utiliza para
permitir que los tejidos lesionados inicien el proceso de curacin sin las tensiones que
produjeron la lesin. J unto con el reposo, hay que ensear al atleta a aumentar su
comodidad con una posicin del cuerpo favorable. Tambin hay que ensearle a evitar
las posiciones y los movimientos que aumenten los episodios bruscos y dolorosos. Los
lmites de estos movimientos y posiciones que resultan cmodos deben ser el objetivo
inicial de cualquier ejercicio. La ayuda exterior en forma de corss y el uso de dispositivos
de apoyo o almohadillas para mejorar las posiciones cmodas tambin deben ser
incluidos en la fase de control del dolor inicial del tratamiento.

b) Posicin y ejercicios para aliviar el dolor. La mayora de los atletas con dolores de
147
espalda notan una cierta fluctuacin de sus sntomas como respuesta a ciertas
posturas y actividades. El terapeuta deportivo, como es lgico, trata a este atleta
reforzando las posturas y movimientos que reducen el dolor y poniendo en prctica
ejercicios especficos dirigidos a grupos musculares y amplitudes de movimiento
especficos. Una regla general a seguir a la hora de tomar estas decisiones es la
siguiente: cualquier movimiento que produzca una irradiacin o extensin del dolor
por una amplia rea de la espalda no debe ser incluido durante esta fase de
tratamiento. Deben incluirse los movimientos que centralizan o disminuyen el dolor.

La inclusin de algn ejercicio en la fase de control del dolor inicial suele tener un
efecto positivo sobre el atleta. El ejercicio le anima a tomar parte activa en el plan de
rehabilitacin y le ayuda a recuperar el movimiento lumbar.

Cuando un paciente nota un alivio del dolor a travs del ejercicio y la atencin al
control adecuado de la postura, es mucho ms probable que adapte estos
procedimientos a su rutina diaria. A un paciente que alivie sus dolores mediante
algn otro procedimiento pasivo y despus reciba instrucciones de hacer ejercicio no
le ser fcil ver la conexin entre alivio y ejercicio.
148
Tabla 6. Exploracin objetiva de las articulaciones lumbar y sacroiliaca
EXPLORACIN OBJETIVA DE LAS ARTICULACIONES LUMBAR Y SACROILACA
A. Observacin

B. Posicin erguida
1.Postura-alineacin
2.Forma de andar
a. El tronco del paciente se inclina lateralmente con frecuencia o las
caderas estn inclinadas hacia un lado
b. Camina con dificultad y cojea
3. Alineacin y simetra
a. Nivel de los malolos
b. Nivel del pliegue poplteo
c. Niveles trocantreos
d. Posicin de la EIPS y la EIAS
e. Niveles de las crestas ilacas
4.Inclinarse hacia delante desde la posicin erguida do
blando el tronco (prueba de flexin desde la posicin
erguida)
a. Observar la longitud del movimiento craneal de la EIPS
1. Si la EIPS se desplaza ms cranealmente, es posible que haya un
movimiento de restriccin en esa
parte de los innominados
2. Si las EIPS se mueven de forma desincronizada, el
lado que primero se mueve suele ser el lado con
restriccin
5. Movimientos activos de la columna lumbar
a. Con disfuncin sacroilaca, el atleta experimentar
un agravamiento del dolor con la inclinacin lateral
hacia el lado dolorido
b. A menudo se observa una lesin lumbar junto con
una disfuncin sacroilaca. La inclinacin lateral ha
cia las articulaciones sacroilacas suele agravar esta
situacin
6. La inclinacin hacia atrs erguido sobre una sola pierna
es una prueba de provocacin para producir dolor
debido a espondillisis o espondilolistesis

C. Posicin sentada
1. Prueba de doblar el tronco hacia delante desde la posicin sentada
(prueba de flexin hacia delante desde la posicin sentada)
a. Observar la extensin del movimiento craneal de la EIPS
2. La EIPS implicada se desplaza ms cranealmente a. La articulacin
bloqueada se desplaza solidamente como una sola pieza, mientras el
sacro del lado en el que no se aprecia dolor tiene libertad para
desplazarse a travs de su pequea amplitud de movimiento con la
columna lumbar.

3. Rotacin: observar la columna lumbar
4. Rotacin interna de la cadera
a. La pierna del lado implicado puede reproducir el
dolor. Se considera que este dolor est causado por
la irritacin del piriforme y se reproduce con el
estiramiento del msculo
b. Amplitud de movimiento
5. Rotacin externa de la cadera
a. Amplitud de movimiento

D. Posicin de decbito supino
1. Rotacin externa de la cadera: la contractura del piri
forme puede causar una postura de rotacin extema
exagerada de la cadera implicada
2. Palpacin de la snfisis pbica: para detectar desvia-
ciones y sensibilidad. Algunos problemas de la articu-
lacin sacroilaca producen dolor y sensibilidad en esta
rea. En algunas ocasiones, los sntomas presentes se
parecen a la distensin del aductor o la ingle, pero la
evaluacin objetiva de la fuerza y la sensibilidad mus-
culares son negativas para la distensin de estos gru
pos
3. Elevacin de la pierna recta (EPR)
a. Ejercer tensin sobre la articulacin sacroilaca:
puede indicar una tensin de torsin unilateral de la
articulacin sacroilaca; no obstante, tambin puede
haber un problema lumbar
b. Interpretacin de la EPR:
1.30: cadera o nervio muy inflamado 2. 30 a 60: implicacin del
nervio citico 3.70 a 90: articulacin sacroilaca
4. EPR bilateral: problema de la columna lumbar
5. Flexin de cuello: sntomas agravados, irritacin
de disco o raz
6. Dorsiflexin de tobillo o signo de Lasgue, habi-
tualmente indica irritacin de la raz o el nervio
citico
7. Pruebas de compresin y distraccin sacroilaca
a. Pruebas tiles para excluir irritabilidad de la articulacin,
hipermovilidad y lesiones graves, habitualmente negativas a no ser
que haya una patologa clsica
8. Prueba de Patrick: rotacin externa, abduccin, flexin
a. Cuando se fuerza hacia la extensin, puede causar
un agravamiento de la lesin sacroilaca; evaluar el movimiento con
irritacin
9. Rotacin interna, aduccin, flexin: producir extensin del
ligamento iliolumbar
10. Rodillas al pecho bilateral: por regla general, se agra
varn los sntomas de la columna lumbar cuando las
articulaciones sacroilacas se desplacen con el sacro en
esta maniobra
149
EXPLORACIN OBJETIVA DE LAS ARTICULACIONES LUMBAR Y SACROILACA (Continuacin)
11. Una rodilla al pecho: si se observa dolor en el muslo
posterolateral, indica irritacin sacrotuberosa . Una rodilla al hombro
opuesto: si se observa dolor en el rea de la EIPS, es indicativo de
irritacin del ligamento sacroilaco

E. Tumbado de costado, ambos lados
1. Inclinacin plvica anterior y posterior: el dolor con el
movimiento indica irritacin de la articulacin sa-
croilaca. Orienta sobre la direccin de movimiento en
el tratamiento
2. Longitud de la franja iliotibial: los problemas sacroila-
cos duraderos a menudo producen rigidez en la franja
iliotibial

F. Posicin de decbito prono
1. Palpacin
a. Sensibilidad en sentido medial o en torno a la EIPS
con una localizacin exacta indica un problema sacroilaco
b. rea del glteo mayor: en esta rea estn los ligamentos
sacrociticos, as como el piriforme y el
nervio citico. Los cambios de tensin, sensibilidad
y elasticidad pueden producirse a causa de cambios
de posicin del ilion
c. La sensibilidad o los cambios de alineacin en los
interespacios SI a TO indican problemas lumbares
d. Tensiones anteroposterior o rotatoria de las apfisis
espinosas lumbares
e. Pruebas de provocacin sacra
1. Realizar esta serie de pruebas slo cuando sea
aplicable: si a estas alturas no se pueden reproducir los signos y
sntomas; no poner en prctica si pruebas anteriores han indicado
hipermovilidad de la articulacin
a. Presin anteroposterior del sacro en el centro desu base.
b. Presin anteroposterior del sacro a cada lado
del sacro en sentido medial a la EIPS
2. Una flexin de rodilla con extensin de cadera
provocar la raz nerviosa de L3. Un dolor similar
al dolor nervioso en el muslo anterolateral sera
un hallazgo positivo

G. Prueba muscular manual: si la columna lumbar o el msculo
de la cadera posterior estn distendidos, el movimiento activo
contra la gravedad o la resistencia deberan provocar un dolor
similar al dolor sufrido durante la evaluacin

1. Extensin de cadera, isomtrica e isotnica
2. Rotacin interna de la cadera
3. Rotacin externa de la cadera
4. Extensin de hombro y brazo
5. Extensin de brazo, hombro y cuello
6. Extensin de tronco con resistencia

Entre los tipos de ejercicios que se pueden incluir en la fase de control del dolor inicial
estn los siguientes:

1. Correcciones de cambio lateral.
2. Ejercicios de extensin.
3. Ejercicios de flexin.
4. Ejercicios de movilizacin.
5. Ejercicios de estiramiento miofascial.

c) Ejercicios de extensin y correcciones de la desviacin lateral. Los ejercicios de
extensin y las correcciones de la desviacin lateral deben tratarse en conjunto porque
las indicaciones para su uso son similares, y los ejercicios de extensin deben seguir
de forma inmediata a las correcciones de desviacin lateral.

Las indicaciones para poner en prctica las correcciones de desviacin lateral son las
siguientes:

1. Subjetivamente, el atleta hace referencia a un dolor unilateral en el rea lumbar o
de la cadera.
2. La postura tpica es escolitica, con una desviacin de cadera y una lordosis
lumbar reducida.
3. Los movimientos y la marcha estn muy protegidos y tienen aspecto robotizado.
4. La inclinacin hacia delante est extraordinariamente limitada y aumenta el dolor.
5. La inclinacin hacia atrs est limitada.
6. La inclinacin lateral hacia el rea dolorosa es mnima o imposible.
7. La inclinacin lateral hacia el lado en que no se produce dolor es habitualmente
razonable o normal.
8. Una prueba de correccin de la desviacin de cadera reduce el dolor o hace que
ste quede centralizado.
9. La exploracin neurolgica puede o no producir las siguientes observaciones
positivas: La elevacin de la pierna recta puede estar limitada y ser dolorosa o
151
puede no estar afectada., la sensacin puede ser de dolor sordo, anestsica o no
estar afectada, la prueba muscular manual puede indicar debilidad unilateral de
movimientos especficos o los movimientos pueden ser fuertes e indoloros y los
reflejos pueden estar disminuidos o no ver se afectado.

El terapeuta deportivo ayudar al atleta en la correccin inicial de la desviacin lateral.
Despus se instruye al atleta en tcnicas de autocorreccin. La correccin de la
desviacin lateral est diseada para hacer que el atleta recupere una postura ms
simtrica. La presin ejercida por el terapeuta deportivo ha de ser firme y regular y
debe procurar guiar sin forzar. Se recomienda el uso de un espejo para tener
informacin visual tanto en las maniobras con ayuda del terapeuta como en las de
autocorreccin. La tcnica especfica que sirve de gua en la correccin de la
desviacin lateral con ayuda del terapeuta es la siguiente (ilustracin 40).

1.- Preparar al atleta explicndole la maniobra de correccin y los papeles del atleta y
el terapeuta deportivo.

*El atleta debe mantener los hombros nivelados y evitar la tendencia a inclinarse
hacia un lado.
*Dejar que las caderas se muevan bajo el tronco y no debe resistirse a la presin del
terapeuta deportivo, sino que dejar que las caderas se desven con la presin.
*El atleta mantendr al terapeuta deportivo informado del desarrollo de su dolor de
espalda.
*Tambin debe mantener sus pies estticos y no moverse despus de la correccin
de la desviacin hasta que se haya llevado a cabo la parte de
extensin erguida de la correccin.
*Debe practicar el ejercicio de extensin erguido
como parte de esta explicacin inicial.

2.- El terapeuta deportivo debe colocarse en el lado del atleta opuesto al que
presenta la desviacin de cadera. Los pies del atleta deben estar ligeramente
152
separados de forma que est cmodo, y el terapeuta debe adoptar una postura
cmoda ligeramente retrasada respecto al atleta.

3.- Hay que colocar algn tipo de almohadillado en torno al codo del atleta, en el lado
en que se encuentra el terapeuta, para que el contacto entre ste y el atleta sea lo
ms cmodo posible.

4.- El terapeuta deportivo debe establecer contacto con el codo del atleta con el
hombro y el pecho y mantener la cabeza alineada con la espalda del atleta. Sus
brazos deben extenderse en torno a la cintura del atleta y ejercer presin entre la
cresta ilaca y el trocnter mayor.

5.- El terapeuta deportivo debe tirar de las caderas del atleta hacia l gradualmente. Si
aumenta el dolor, el tcnico debe reducir la presin y mantener una postura ms
cmoda durante 10 a 20 segundos, y despus volver a tirar hacia s con cuidado. Si el
dolor vuelve a aumentar, el terapeuta deportivo debe redecir de nuevo la traccin y
dejar que el atleta est ms cmodo, para despus pedirle que se extienda de forma
activa y con suavidad, metiendo la espalda e igualando la resistencia ejercida por el
terapeuta. El objetivo de esta maniobra consiste en corregir la escoliosis, invirtiendo
su direccin.

6.- Una vez se alcanza la postura corregida o sobrecorregida, el terapeuta deportivo
debe mantener esta postura durante 1 a 2 minutos. Este procedimiento puede tardar
en llevarse a cabo 2 a 3 minutos, y es posible que la primera tentativa est lejos de
ser un xito. Hay que repetir los intentos dejando un lapso de 3 a 4 minutos durante el
primer tratamiento antes de que el terapeuta d por terminada la sesin.

7.- El terapeuta deportivo retira gradualmente la presin sobre la cadera mientras el
atleta realiza un movimiento de extensin erguido. ste debe llevar a cabo
aproximadamente seis repeticiones del movimiento de extensin erguido, manteniendo
cada una entre 15 y 20 segundos.
153
8.- Una vez que el atleta mueva los pies y camine, por mnima que sea la distancia, se
volver a producir la desviacin lateral de cadera, aunque en un menor grado.
Entonces hay que ensear al atleta la maniobra de autocorreccin. El atleta debe
colocarse frente a un espejo y colocar una mano sobre la cadera donde estaban las
manos del terapeuta deportivo y la otra sobre las costillas inferiores donde aqul
tena situado el hombro.

9.- Entonces, el atleta empuja la cadera bajo el tronco, mirando el espejo para
mantener los hombros nivelados e intentar alcanzar una postura corregida o
sobrecorregida. Debe mantener esta postura entre 30 y 45 segundos y despus
realizar varios movimientos de extensin erguido segn se describen en el punto 7.

d) Ejercicio de extensin. Las indicaciones para el uso del ejercicio de extensin son
las siguientes:

1. Subjetivamente, el dolor de espalda disminuye al tumbarse y aumenta al sentarse.
Fig. 40 Posicin de correccin de la desviacin
lateral con ayuda del terapeuta deportivo.
154
La localizacin del dolor puede ser unilateral, bilateral o central, y es posible que el
dolor est irradiando o no a una o a ambas piernas.
2. La inclinacin hacia delante es extraordinariamente limitada y aumenta el dolor, o
la situacin de referencia del dolor se ampla a medida que el atleta se inclina
hacia delante.
3. La extensin hacia atrs puede verse limitada, pero el movimiento centraliza o
reduce el dolor.
4. La exploracin neurolgica es igual a la descrita para la correccin de la
desviacin lateral. Tericamente, la eficacia del ejercicio de extensin es el
resultado de uno de los siguientes efectos o de la combinacin de varios de ellos:

o Una reduccin de la tensin neural.
o Reduccin de la carga sobre el disco, que a su vez disminuye la presin del disco.
o Incrementos de fuerza y resistencia de los msculos extensores.
o Interferencia propioceptiva con percepcin del dolor a medida que los ejercicios
van permitiendo la automovilizacin de las articulaciones vertebrales. La postura de
desviacin de cadera se ha correlacionado tericamente con la localizacin
anatmica de la protuberancia discal o hernia del ncleo pulposo. La correccin de la
desviacin de cadera y el ejercicio de extensin han puesto un gran nfasis terico en
crear un movimiento de centralizacin del ncleo pulposo. Esta teora tiene su lgica,
pero las investigaciones sobre este fenmeno no han sido corroboradas.. No
obstante, a la hora de explicar el ejercicio al atleta, el uso de esta teora puede
aumentar su motivacin y su cumplimiento del plan de ejercicio,

El ejercicio de hiperextensin hasta el trmino de la amplitud de movimiento debe
utilizarse con precaucin cuando el atleta presenta degeneracin de una carilla
articular o compresin de los bordes del foramen vertebral en las estructuras
neurales. Asimismo, hay que abordar con precaucin los problemas de espondillisis
y espondilolistesis con cualquier ejercicio de amplitud de movimiento terminal que
utilice flexin o hiperextensin.

155
Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de extensin. Esta lista no es
exhaustiva, pero s representativa de la mayora de los ejercicios utilizados
clnicamente:

1. Decbito prono sobre codos (ilustracin 41).
2. Decbito prono sobre manos (ilustracin 42).
3. Alternancia de brazo y pierna (ilustracin 43).
4. Extensin erguida (ilustracin 44).
5. Extensin de la cadera en decbito supino-elevacin de los glteos o puente
(ilustracin 45).
a. .Apoyo sobre las dos piernas.
b. Apoyo sobre una pierna.
6. Extensin de cadera con una sola pierna en decbito
prono (ilustracin 46).
a. Rodilla flexionaa.
b. Rodilla extendida.
7. Extensin de cadera con ambas piernas en decbito
a. Rodillas flexionadas.
b. Rodillas extendidas.
8. Extensin de tronco-decbito prono (ilustracin
48).
a. Manos cerca de la cabeza.
b. Brazos extendidos: posicin de superman.

El orden en el que se presentan estos ejercicios no reviste mayor importancia. Por el
contrario, cada terapeuta deportivo debe basar los ejercicios iniciales en los datos de
su evaluacin. J ackson, en un estudio sobre el ejercicio de espalda, afirm: ...no se
han encontrado pruebas que apoyen el uso de un rgimen prefijado de flexiones que
incluya ejercicios de escaso valor o potencialmente dainos y no sean especficos a
las necesidades actuales del paciente, segn se haya determinado por medio de una
156
evaluacin exhaustiva de la espalda. Este estudio tambin inclua un informe de
Kendall y J enkins, en el que se afirmaba que una tercera parte de los pacientes a los
que se les haban prescrito ejercicios de hiperextensin empeoraron.

Fig. 43 Elevacin del tronco

Fig. 41 y 42 Extensin alternada de brazo y
pierna
157
Fig. 44 Extensin, erguido
Fig. 45 Estiramiento con piernas flexionadas

Fig. 46 Estiramiento con una pierna alternada, ocurre flexin de
cadera
158
Fig. 47 Extensin de cadera con ambas piernas en decbito promo. A. Rodillas flexionadas. B. Rodillas extendidas.
Fig. 48 Extensin de cadera con ambas piernas en decbito promo. A. Rodillas flexionadas. B. Rodillas extendidas.
159
e) Ejercicios de flexin. Las indicaciones para el uso de ejercicios de flexin son las
siguientes:

1. Subjetivamente, el dolor de espalda se reduce al sentarse y aumenta al tumbarse
o estar de pie. El dolor aumenta al andar.
2. La inclinacin hacia delante repetida o mantenida alivia el dolor.
3. La curva lordtica del atleta no se invierte con la inclinacin hacia delante.
4. La inclinacin hacia atrs mantenida o el punto terminal de la amplitud de
movimiento de la inclinacin hacia atrs son dolorosos o aumentan la intensidad
del dolor.
5. El tono y la fuerza abdominales tienen un nivel bajo.

En su estudio, Saal mantiene la postura de que Nadie debe continuar con un
rgimen de ejercicio de un tipo determinado durante todo el programa de trata-
miento. Nosotros coincidimos con estas afirmaciones y consideramos que empezar
con un tipo de ejercicio determinado no tiene por qu excluir el ir aadiendo otros
ejercicios a medida que el dolor del atleta vaya remitiendo y otros movimientos
resulten ms cmodos.

La teora defiende que la eficacia del ejercicio de flexin se deriva de uno de los
siguientes efectos o de una combinacin de varios de ellos:

o Una reduccin de las tensiones articulares sobre las carillas articulares.
o Extensin hacia la musculatura y la fascia dorsolumbares.
o Apertura del foramen intervertebral.
o Alivio de la estenosis del foramen intervertebral.
o Aumento del efecto de estabilizacin de la musculatura abdominal.
o Aumento de la presin intraabdominal a causa del aumento de la fuerza y el tono
musculares abdominales.
o Interferencia propioceptiva con la percepcin del dolor a medida que los ejercicios
permiten la automovilizacin de las articulaciones
160
Los ejercicios de flexin deben utilizarse con precaucin o evitarse por completo en
la mayora de los casos de prolapso discal agudo y cuando se aprecia una postura
de desviacin lateral. En los pacientes que se recuperan de un dolor de espalda
relacionado con un disco, el ejercicio de flexin no debe comenzarse inmediatamente
despus de un intervalo de descanso horizontal superior a 30 minutos. El disco
puede hidratarse ms en este lapso, lo que hara al atleta ms susceptible al dolor
con posturas que aumentan las presiones del disco. Primero se deben iniciar otros
ejercicios menos estresantes, para despus, con el programa ms avanzado, realizar
ejercicios de flexin.

Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de flexin. Una vez ms, esta
lista no es exhaustiva, pero s representativa de los ejercicios utilizados clnicamente.
1. Una sola rodilla al pecho (ilustracin 49).
b. Igual que el punto 2.
2. Ambas rodillas al pecho (ilustracin 50).
a. Extensin: mantener la postura de 15 a 20 segundos.
b. Movilizacin: utilizando un movimiento de balanceo rtmico dentro de una
amplitud de movimiento indolora.
3. Inclinacin de la pelvis hacia delante (ilustracin 51).
4. Elevacin parcial desde la posicin de decbito supino (ilustracin 52).
5. Elevacin parcial desde la posicin de decbito supino con rotacin (ilustracin
53) .
6. Extensin en posicin sentada dejando caer el peso de la espalda (ilustracin 54).
7. Extensin en posicin de squat con los pies planos (ilustracin 55).
8. Extensin de los isquiotibiales (ilustracin 56).
9. Extensin de los flexores de la cadera (ilustracin 57)
Mantener la extensin de 15 a 20 segundos.
161

ho
Fig. 50 Flexin de ambas rodillas al pecho
Fig. 49 Una sola rodilla al pecho
Fig. 51Inclinacin de la pelvis hacia delante
162
Fig. 52 Elevacin lateral desde la posicin decbito
Fig. 53 Elevacin parcial desde la posicin de decbito supino
Fig. 54 Extensin en posicin sentada dejando caer el peso de
la espalda
163

Fig. 55 Extensin en posicin de squat con los pies
planos
Fig. 56 Extensin de los osquiotibiales
Fig. 57 Extensin de los flexores de la cadera
164
f) Movilizacin de la articulacin.

Las indicaciones para el uso de ejercicio de movilizacin de una articulacin son las
siguientes:

1. Subjetivamente, el dolor del atleta se centra en torno a una rea articular
especfica y aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
2. El movimiento accesorio que puede llevarse a cabo en segmentos vertebrales
individuales se reduce.
3. Disminuye la amplitud de movimiento pasiva.
4. Disminuye la amplitud de movimiento activa.
5. Es posible que se aprecie rigidez muscular o aumento de la tensin fascial en el
rea dolorosa.
6. Los movimientos de la espalda son asimtricos cuando se comparan la rotacin o
la inclinacin lateral a derecha e izquierda.
7. La inclinacin hacia atrs o hacia delante puede desviarse de la lnea central.

Se piensa que la eficacia de la movilizacin deriva de uno de los siguientes efectos o
de una combinacin de varios de ellos:

1. Las estructuras rgidas pueden extenderse para aumentar la amplitud de
movimiento.
2. La articulacin implicada se estimula por medio del movimiento para lograr una
mecnica ms normal, y la irritacin se reduce a causa de un mejor intercambio de
sustancias de desecho de los nutrientes.
3. Se producen interferencias propioceptivas con la percepcin del dolor a medida
que el movimiento de la articulacin propicia la estimulacin neural normal, cuya
percepcin reduce la percepcin normoceptiva. El tratamiento de movilizacin es
muy multidimensional y puede adaptarse fcilmente a cualquier problema de
espalda. Las movilizaciones pueden ser activas o pasivas o realizarse con ayuda del
165
tcnico. Se pueden adaptar al plan de ejercicio todas las modalidades (flexin,
extensin, inclinacin lateral, rotacin y accesoria).
4. Las movilizaciones pueden llevarse a cabo de acuerdo con los grados de
oscilacin de Maitland. La magnitud de las fuerzas aplicadas puede fluctuar del grado
1 al 4 dependiendo de los niveles de dolor. Debido a la gran variedad de
movimientos antes mencionada, limitaremos nuestra lista a los ejercicios de
automovilizacin. El mejor modo de adquirir la teora y la tcnica de aplicacin de las
movilizaciones que se realizan con la ayuda de un terapeuta deportivo es el estudio
con un experto.

Los siguientes ejercicios se incluyen como ejercicios de auto movilizacin:

1. Balanceo de rodillas de lado a lado (ilustracin 58).
2. Balanceo con las rodillas hacia el pecho (ilustracin 59).
3. Balanceo-puente-elevacin de cadera desde la posicin de decbito supino
(ilustracin 60).

4. Inclinacin plvica o balanceo plvico de la posicin con los glteos hacia fuera a
la posicin con los glteos hacia dentro (ilustracin 61).
5. De rodillas, oscilacin de la cadera a un lado y a otro (ilustracin 62).
6. Rotacin sentado o erguido (ilustracin 63).
7. Inclinacin lateral sentado o erguido (ilustracin 64).
8. Desviacin de cadera de un lado a otro erguido (ilustracin 65).
9. Balanceo plvico erguido de una posicin con los glteos hacia fuera a una
posicin con los glteos hacia dentro (ilustracin 66).
10. Diferentes posiciones tumbado de costado y de espaldas para estirar y movilizar
reas de articulacin especficas (ilustracin 67). Estiramiento miofascial. Las
indicaciones para el tratamiento del dolor de la parte inferior de la espalda con
tcnicas de tratamiento y estiramiento miofasciales son las siguientes:
166
Subjetivamente, en el caso de los atletas, las agujetas y la fatiga muscular al principio
de la temporada a causa de la repeticin de movimientos son mecanismos
antecedentes habituales. Los atletas tambin son susceptibles cuando la temporada
est ms avanzada y la fatiga y el estrs sobrecargan grupos musculares especficos.
Puede haber una historia de inicio repentino del dolor durante o justo despus deuna
tensin de sobrecarga aguda, o puede darse un
inicio gradual con la sobrecarga repetitiva o de:

1. Postura del msculo afectado. El dolor puede dejar Al atleta incapacitado cuando es
de inicio repentino. Por otra parte, tambin puede darse un tipo de dolor que persiste o
se agrava con una intensidad que flucta entre una simple percepcin de las molestias
y un tipo de dolor implacable. La localizacin del dolor suele ser un rea de dolor
desplazado, y el punto gatillo suele estar lejos del rea dolorosa. Estos puntos gatillo
pueden estar presentes pero inactivos hasta que son activados por la sobrecarga, la
fatiga, el traumatismo o el enfriamiento. Estos puntos se denominan puntos gatillo
latentes. Este dolor profundo e intenso puede localizarse especficamente, pero el
atleta no es sensible a la palpacin en estas reas. A menudo, este dolor puede ser
reproducido manteniendo la presin sobre un punto gatillo miofascial hipersensible.
2. La extensin activa o pasiva de la estructura miofascial afectada aumenta el dolor.
3. La amplitud de extensin del msculo queda restringida. El dolor aumenta cuando
el msculo se contrae contra una resistencia fija o se deja que el msculo se
contraiga en una amplitud muy reducida. En este caso, el dolor se describe como un
tirn muscular.
4. A menudo, la presin sobre el rea hipersensible produce una movimiento
reflejo; cuando el terapeuta deportivo toca el rea sensible, el msculo del atleta se
mueve de forma involuntaria como respuesta.
5. El msculo puede dar signos de debilidad.
6. Los puntos gatillo pueden estar localizados dentro de una franja tirante del
msculo. Si se hallan franjas tirantes durante la palpacin, hay que explorarlas para
detectar reas hipersensibles.
7. Los principales grupos primarios que producen dolor en la parte inferior de la
167
espalda en los atletas son los msculos piriformes y cuadrado lumbar.

Travell y Simons han dedicado dos volmenes a las causas y el tratamiento de
diversos dolores miofasciales. Estos autores han realizado un trabajo muy completo de
descripcin de los sntomas y signos de cada rea del cuerpo, y ofrecen una gua
muy especfica de ejercicios y posiciones en sus protocolos de tratamiento.
Fig. 58 Automovilizacin. Balanceo de rodillas de un lado
a otro.
Fig. 59 Automovilizacin. Balanceo con las rodillas hacia el
pecho
Fig. 60 Elevacin de cadera desde la posicin de decbito supino
168
Fig. 61 Inclinacin plvica o balanceo plvico. Posicin con los glteos hacia dentro (Posicin de gato)
Posicin con los glteos hacia fuera (posicin de caballo)
169
Fig. 62 Oscilacin lateral de la cadera desde posicin de
rodillas

Fig. 63 Rotacin de espalda desde pos erguido
Fig. 64 Inclinacin lateral erguido
170

Fig. 65 Desviacin de cadera de un lado a otro erguido
Fig. 66 Balanceo plvico erguido. A. Posicin con los glteos hacia afuera. B. Posicin
con los glteos hacia dentro.
171

Fig. 67 Extensin con el atleta tumbado de costado. Esta posicin se
puede itilizar para estirar articulaciones especficas.
172
g) Recomendaciones generales para el tratamiento en la etapa I (etapa aguda).

Hay que animar al atleta a que pase esta etapa con rapidez y se reincorpore a la
prctica y a la competicin tan pronto como se lo permitan la fuerza, la amplitud de
movimiento y la ausencia de molestias. La utilizacin de un cors de apoyo en el
entrenamiento y la competicin debe estar basada principalmente en la comodidad
del atleta. Es conveniente utilizar un enfoque eclctico para la seleccin de ejercicios,
mezclando los diferentes protocolos descritos de acuerdo con las observaciones que
haya hecho el tcnico en la evaluacin del atleta. Es muy raro que un atleta con
signos y sntomas clsicos escoja una sola variedad de ejercicios.

8.1.3.2 Tratamiento en la etapa II (etapa de recada)

En la etapa crnica o de recada de la rehabilitacin de espalda, los objetivos del
tratamiento y el entrenamiento deben estar basados una vez ms en una evaluacin
exhaustiva del atleta. La identificacin de las causas de los problemas de espalda y
su recurrencia es crucial a la hora de poner en prctica un tratamiento de
rehabilitacin y prevencin de la recada. Uno de los objetivos de esta etapa es hacer
que el atleta se responsabilice del tratamiento de sus problemas de espalda. El
terapeuta deportivo debe identificar los problemas especficos y las correcciones que
ayudarn al atleta a comprender mejor los mecanismos y el tratamiento de su
problema.

Los objetivos y ejercicios especficos deben identificarse con las siguientes variables:

1. Qu estructuras estirar.
2. Qu estructuras fortalecer.
3. Incorporacin de la estabilizacin dinmica en la vida diaria y en la rutina de
ejercicio.
4. Qu movimientos necesitan un enfoque de aprendizaje motor para controlar una
173
mecnica defectuosa.

a) Estiramiento.

En la evaluacin del atleta con dolor de espalda, el terapeuta deportivo debe valorar
la flexibilidad de los siguientes grupos musculares:

1. Flexores de la cadera.
2. Isquiotibiales.
3. Extensores de la parte inferior de la espalda.
4. Rotadores lumbares.
5. Flexores laterales lumbares.
6. Aductores de la cadera.
7. Abductores de la cadera.
8. Rotadores de la cadera.

El terapeuta deportivo y el atleta tienen que planificar ejercicios especficos para
estirar los grupos restringidos, mantener la flexibilidad de los grupos musculares
normales e identificar la hipermovilidad que puede ser parte del problema. La
planificacin, la instruccin y el seguimiento de cada ejercicio deben ser minuciosos,
de modo que las estructuras en cuestin se estiren y las reas de hipermovilidad
queden protegidas de una sobreextensin.

La estabilizacin inadecuada conducir a unos movimientos de ejercicio tan
generales que el ejercicio propiciar la hiperflexibilidad en reas ya hipermviles. La
carencia de una estabilizacin adecuada durante el estiramiento puede perpetuar el
problema estructural que seguir agravando el dolor de espalda del atleta.

b) Potenciacin. Hay numerosos mtodos para fortalecer los msculos del tronco y
la cadera. Quizs el mejor modo de fortalecer los msculos es la utilizacin de
tcnicas de sobrecarga progresiva para alcanzar una adaptacin especfica a las
174
demandas impuestas (principio AENI). La sobrecarga puede adoptar la forma de
aumento de carga de peso, de carga de repeticin o de carga de extensin para
lograr cambios fisiolgicos en la fuerza muscular, la resistencia muscular o la flexibi-
lidad de una parte del cuerpo.

El plan de tratamiento debe incluir un tipo de ejercicio que el atleta pueda llevar a
cabo con xito. De forma rpida pero gradual, la sobrecarga debe obligar al atleta a
poner a prueba el grupo muscular que necesita potenciacin. El terapeuta deportivo y
el atleta deben llevar un control continuo del aumento de la intensidad del dolor o de
la reaparicin de sntomas previos. Si se producen estos cambios, los ejercicios
deben modificarse, posponerse o eliminarse del plan de rehabilitacin.

c) Estabilizacin dinmica. La estabilizacin muscular dinmica, la potenciacin
abdominal dinmica y el hallazgo de la posicin neutral describen una tcnica
utilizada para aumentar la estabilidad del tronco. Este aumento de la estabilidad
permitir al atleta mantener la columna vertebral y la pelvis en la posicin mecnica
ms cmoda y adecuada, para controlar las fuerzas del microtraumatismo repetido y
proteger las estructuras de la espalda de una posible agravacin. El control muscular
abdominal es una de las claves para que el atleta aprenda a estabilizar su tronco y
controlar su postura. Las rutinas de potenciacin abdominal son rigurosas y el atleta
debe realizarlas con energa. No obstante, en sus actividades funcionales, el atleta
no saca partido de la fuerza abdominal para estabilizar el tronco y proteger la
espalda.

Los ejercicios de potenciacin abdominal dinmica de Kennedy centran su atencin
en el control motor de los msculos oblicuos externos en diversas posiciones. Una
vez se establece este control, se van aadiendo nuevas posiciones y movimientos.
Saal describe este tipo de ejercicio como el proceso de hallar y mantener la posicin
neutral con fusin muscular. Esta autor seala especficamente los msculos
oblicuos externos como uno de los factores principales, pero describe una
175
contraccin de los extensores lumbares y abdominales, incluyendo el glteo mayor,
para mantener una accin de cors sobre la columna lumbar. La flexibilidad
adecuada de los msculos de la cadera y otras estructuras tambin es necesaria
para alcanzar este concepto de fusin muscular. La idea de aumentar la estabilidad
del tronco con las contracciones musculares que apoyan y limitan los extremos del
movimiento vertebral es importante, ya sea fusin muscular o potenciacin ab-
dominal dinmica el trmino utilizado para describir esta accin.

d) Entrenamiento funcional bsico. Puesto que la fuerza y la flexibilidad no son
suficientes, el atleta debe comprometerse a mejorar la mecnica corporal y el control
del tronco en todas las posturas, ya sea en las actividades relacionadas con el
deporte o en las actividades diarias. El terapeuta deportivo debe evaluar los patrones
cotidianos del atleta y darle instrucciones, describirle la prctica y realizar un
seguimiento de la mecnica corporal ms adecuada y menos estresante para que la
pueda utilizar en tantas actividades como sea posible.

El programa bsico sigue la secuencia de desarrollo del control de la postura,
empezando con el movimiento de la extremidad en posiciones de decbito supino y
supino mientras se estabiliza el tronco de forma activa. Despus, el atleta progresa a
ejercicios en los que se coloca sobre las cuatro extremidades, de rodillas o de pie. Se
insiste sobre el control y la estabilidad del tronco a medida que el atleta avanza en la
secuencia del ejercicio.

El aspecto ms crtico para el desarrollo del control motor es la repeticin del
ejercicio. No obstante, tambin debe haber una variabilidad de posicin, velocidad de
movimiento y cambios de los patrones motores. La variabilidad del ejercicio permitir
al atleta generalizar su recin adquirido control del tronco a los constantes cambios
necesarios en su deporte. El ejercicio bsico, que incluye la contraccin para
estabilizar el tronco, es la clave. Incorporando esta contraccin de estabilizacin a
176
actividades diversas, se refuerza la estabilizacin del tronco y transforma este control
en una respuesta automtica subconsciente.

Es posible que al comienzo del plan de ejercicio se necesite utilizar la
retroalimentacin aumentada (EMG, palpacin) de la contraccin para estabilizar el
tronco con objeto de maximizar los resultados del ejercicio. El terapeuta deportivo
debe hacer que el atleta interiorice esta retroalimentacin tan pronto como sea
posible para que pueda prescindir de aparatos y tenga un disposicin ms funcional.
Con la retroalimentacin aumentada, se recomienda eliminar de forma rpida y
progresiva la dependencia que el paciente pueda tener de la retroalimentacin
externa.

e) Entrenamiento funcional avanzado. Cada actividad en que est implicado el
atleta entra a formar parte del ejercicio de nivel superior del plan de rehabilitacin. Se
suele empezar con el programa de fuerza y condicionamiento del atleta. Se controla
de cerca cada paso del programa y se hace hincapi en la estabilizacin del tronco,
incluso en tareas tan simples como colocar pesos en una barra o subirse y bajarse a
los aparatos de ejercicio. Cada uno de los ejercicios de un programa de fuerza y
condicionamiento debe ensearse una y otra vez para que el atleta perciba cul es la
mejor posicin mecnica y la contraccin muscular de estabilizacin ms apropiada.
El programa de fuerza debe ser especfico al atleta y al deporte que ste practica, y
debe tener como objetivo la potenciacin de las reas dbiles y el aumento de la
fuerza de los grupos musculares necesarios para obtener un mejor rendimiento en el
deporte.

En los programas avanzados tambin se incluyen actividades aerobias. Hay que
poner un nfasis similar en la tcnica y la estabilizacin cuando el atleta comienza
las actividades de condicionamiento aerobio. Se debe utilizar una progresin
funcional, de modo que los cambios en los sntomas se puedan controlar por medio
de los ejercicios de un nivel inferior, para despus progresar a ejercicios ms difciles
y estresantes. La modificacin del condicionamiento aerobio normal para adaptarlo a
177
un deporte concreto puede ser una parte importante del proceso de eliminacin de
estrs innecesario del programa global del atleta. Sustituyendo un programa de
condicionamiento acutico por otro de carreras y carreras de velocidad se puede
hacer que el atleta siga participando de forma eficaz sin que aumente su dolor de
espalda.

La utilizacin de ejercicios diseados para incorporar el control del tronco a
habilidades especficas es el siguiente paso en la progresin de ejercicios. Las
habilidades especficas al deporte deben confeccionarse a medida del atleta. El
terapeuta deportivo debe trabajar con el entrenador y el atleta para incorporar el
entrenamiento de estabilizacin a ejercicios y posturas relativas al deporte. Es
posible que el terapeuta deportivo no conozca los entresijos de la intercepcin de
pases, pero puede ayudar al entrenador y al atleta a identificar una buena alineacin
y estabilizacin a medida que el atleta va realizando cada ejercicio.

Hay que ensear al atleta a empezar su contraccin de estabilizacin antes de
comenzar cualquier movimiento. De este modo, toma conciencia de su postura y
estabilizacin antes de que se produzca el movimiento. Cuando ste se produzca, al
intentar llevar a cabo el ejercicio como es debido, el atleta tendr menos presente la
contraccin de estabilizacin.

Es posible que retome posturas y malas costumbres anteriores, por lo que la
retroalimentacin es muy importante. El siguiente paso consiste en incorporar una
contraccin de estabilizacin ms firme durante la fase ms enrgica del ejercicio. Se
le dan instrucciones al atleta de que se contraiga de un modo ms firme durante el
inicio de un salto o empuje en el momento del cambio de direccin. Estos ejercicios
deben elaborarse de modo que haya varios cambios en la fuerza de contraccin
planeada a medida que el atleta va progresando en el ejercicio. Es de esperar que el
atleta sufra algunos momentos de parlisis al intentar analizar la combinacin de la
contraccin de estabilizacin y la ejecucin del ejercicio. El atleta tendr que haber
estado entrenando durante un perodo adecuado antes de que pueda reincorporarse
178
al entrenamiento en equipo. Debe encontrar este control de la estabilizacin cmodo,
eficiente y enrgico.

No hay que olvidar que cada atleta es diferente no slo en lo que respecta a sus
problemas de espalda, sino en lo referente a su capacidad para adquirir habilidades
motoras. Cada atleta presentar diferencias en el grado de control y en la rapidez
con la que consigue estas nuevas habilidades de estabilizacin del tronco.

La reduccin de la tensin de la espalda utilizando dispositivos ortopdicos de
sujecin, zapatos o muebles de apoyo (camas, mesas o sillas) es esencial para
ayudar al atleta a minimizar la tensin de espalda crnica o por sobrecarga. El
ejercicio de estabilizacin debe incorporarse tanto a sus actividades diarias como
deportivas.

En el caso de la mayora de los problemas de dolor de la parte inferior de la espalda,
el tratamiento y los programas de ejercicio de la etapa I harn que el atleta retorne a
sus actividades rpidamente. Si el dolor o la disfuncin son pronunciados o el
problema es recurrente, habr que realizar una evaluacin en profundidad y aplicar
un tratamiento utilizando los protocolos de ejercicio de las etapas I y II. El enfoque de
equipo en el que atleta, mdico, terapeuta deportivo y entrenador trabajan juntos es
el mejor modo de establecer un tratamiento para resolver los problemas de espalda
del atleta. Una atencin minuciosa centrada en el progreso del atleta animar tanto a
ste como al terapeuta a continuar este programa.

8.1.4 Tcnicas de rehabilitacin y tratamiento para lesiones especficas de la
parte inferior de la espalda

Los siguientes ejemplos se incluyen para ilustrar los hallazgos derivados de la
evaluacin y las tcnicas de tratamiento para los problemas de la parte inferior de la
espalda ms frecuentes en la poblacin arttica.
179

8.1.4.1 Distensiones musculares.

Los hallazgos derivados de la evaluacin incluyen una historia de tensin repentina o
crnica que inicia el dolor en un rea muscular durante la sesin de ejercicio. Hay
tres puntos de la exploracin fsica que en caso afirmativo indicarn que el problema
principal es muscular. Se observar sensibilidad ante la palpacin del rea muscular.
La contraccin y la extensin del msculo implicado provocarn dolor muscular.

El tratamiento debe incluir la proteccin, la aplicacin de hielo y la compresin
habituales. El hielo puede aplicarse en forma de masaje con hielo o bolsas de hielo
dependiendo del rea implicada. Para proteger y comprimir la musculatura de la
espalda se debe utilizar una banda o cors elstico. Otras modalidades son los
ultrasonidos como tcnica bioestimuladora y la estimulacin elctrica para el alivio
del dolor y la reeducacin muscular. Los ejercicios utilizados en la rehabilitacin
deben hacer que el msculo implicado se contraiga y se estire, empezando con el
ejercicio a un nivel muy suave, para despus ir aumentando progresivamente la
intensidad y repeticin de las cargas. Por regla general, esto incluye ejercicios como
elevaciones de cadera, alternancia de brazo y pierna, extensin de cadera, extensin
de tronco y ejercicios de desviacin de la cadera. Tambin puede ser til una buena
serie de ejercicios de estabilizacin y potenciacin abdominales.

Entre los ejercicios de extensin estn los siguientes:
o Rodillas al pecho,
o Tumbado de costado con la pierna suspendida,
o Posicin sentada dejando caer el peso de la espalda
o Balanceo de las rodillas de un lado a otro.

Cuando el atleta pueda realizar actividades funcionales al mismo nivel que sus
compaeros, estar preparado para reincorporarse a los entrenamientos y a la
180
competicin. En un principio, el atleta puede continuar utilizando dispositivos de
sujecin o corss, pero hay que animarle a que prescinda de ellos a medida que su
espalda se vaya fortaleciendo y su rendimiento vuelva a acercarse a la normalidad.

8.1.4.2 Distensin o dolor miofasciales del msculo piriforme.

El msculo piriforme refiere el dolor hacia la regin sacroilaca posterior, a los glteos
y, en algunos casos, hacia el muslo posterior o posterolateral. Este dolor suele
describirse como un dolor intenso que puede agravarse al hacer ejercicio o sentarse
con las caderas flexionadas, aducidas o rotadas medialmente. El dolor es ms
marcado e intenso con actividades que requieren deceleracin de la cadera medial y
rotacin de la pierna mientras se soporta peso.

La sensibilidad a la palpacin tiene un patrn caracterstico, ya que se aprecia
sensibilidad en sentido medial y proximal al trocnter mayor e inmediatamente lateral
a la espina ilaca posterosuperior. La abduccin isomtrica en la posicin sentada
produce dolor en el rea posterior de la cadera y el movimiento resulta dbil o
vacilante. La rotacin interna de la cadera de forma pasiva en la posicin sentada
tambin producir dolores en la parte posterior de la cadera y el glteo.

Los ejercicios de rehabilitacin deben incluir tanto potenciacin como extensin.
Algunos ejemplos de ejercicios de extensin son los siguientes:

1. Rotacin interna de la cadera con resistencia elstica en posicin de decbito
2. Puentes con elevacin de cadera (ilustracin 69).
3. Posicin sobre manos y rodilla: ejercicio de boca de riego (ilustracin 70).
4. Abduccin de la cadera con elevaciones de la pierna recta tumbado de costado
(ilustracin 71).
5. Ejercicio de extensin de la cadera en posicin de decbito prono (ilustracin 72).

181
Los siguientes son ejemplos de ejercicios de extensin:

1. En sedestacin con una pierna estirada y la rodilla y cadera implicadas
flexionadas y el pie cruzado sobre la pierna extendida (ilustracin 73).
2. Tumbado sobre la espalda con las piernas cruzadas, extensin para la aduccin
de la cadera (ilustracin 74).
3. ElTumbado de espaldas con la pierna implicada cruzada sobre la otra, con el
tobillo colocado sobre la rodilla, tirando de la rodilla no implicada hacia el pecho para
producir tensin (ilustracin 75).
4. Contraccin-relajacin-extensin con presin del codo para lograr la insercin
muscular durante la fase de relajacin (ilustracin 76).
Fig. 68 Rotacin interna de la cadera con resistencia
elstica en posicin de decbito prono.
182
Fig. 72 Elevacin de la cadera, con
extensin de pierna
Fig. 69 Puentes con elevacin de cadera
Fig. 70 Posicin sobre manos y rodilla: ejercicio de
boca de riego.
Fig.712 Abduccin de la cadera con elevaciones de la
pierna recta tumbado de costado.
183

Fig. 73 Extensin de cadera desde pos
sentado
Fig. 74 Desde pos. Acostado extensin girando una
pierna
184

Fig. 75 Tumbado de espaldas con las piernas cruzadas y
tirando de la rodilla no implicada.
Fig. 76 Extensin del piriforme utilizando la presin del codo. A. Comienzo-contraccin. B. Relajacin-extensin.
185

Fig. 77 Tumbado de espaldas. Desviacin
elevacin de cadera
186
8.1.4.3 Distensin o dolor miofasciales del cuadrado lumbar.

El dolor del cuadrado lumbar se describe como un dolor intenso y marcado que se
localiza en el flanco, el rea lateral de la espalda y cerca de la regin sacroilaca
posterior y los glteos superiores. El atleta suele notar dolor al pasar de la posicin
sentada a la erguida, al estar erguido durante largos perodos, toser, estornudar y
andar. Las actividades que requieren una rotacin del tronco o una inclinacin hacia
un lado agravan el dolor.

El msculo es sensible al tacto cerca de su origen a lo largo de las costillas inferiores
y de la insercin en la cresta ilaca. El dolor se ver agravado con la inclinacin
lateral y, por regla general, estar localizado en uno de los lados. Por ejemplo, con
un problema del cuadrado derecho, la
inclinacin lateral a derecha e izquierda slo
provocara dolores en el lado derecho. Los
movimientos de elevacin de la cadera en
posicin de decbito supino tambin
provocarn dolores. Los ejercicios de
rehabilitacin deben incluir tanto poten-
ciacin como extensin. Algunos ejemplos
de ejercicios de potenciacin son los
siguientes:

1. Tumbado de espaldas, desviacin
elevacin de cadera (ilustracin 77).
2. De pie con una pierna sobre una
superficie elevada y la otra libre para
moverse por debajo de ese nivel,
elevacin de la cadera en el lado libre
(ilustracin 78). i
3. Elevacin de la cadera tumbado de
Fig. 78 Evaluacin de la cadera erguido
187
espaldas, ejerciendo resistencia al tirar de la pierna implicada (ilustracin 79).
Los siguientes son ejercicios de extensin:

1. Tumbado de costado sobre una almohadilla, extensin de pierna y mano
(ilustracin 80).
2. Autoextensin en decbito supino con las piernas cruzadas (ilustracin 81).
3. Ejercicio de elevacin de la cadera ejerciendo presin con la mano para aumentar
la extensin (ilustracin 82).
4. Extensin erguido sobre una pierna encima de un libro no muy grueso (ilustracin
83).

Fig. 79 Elevacin de la cadera con resistencia
tumbado de espaldas
188

Fig. 82 Ejercicio de elevacin de la cadera
ejerciendo presin con la mano
Fig. 81 Autoextensin en posicin de decbito
supino con las piernas cruzadas
Fig. 80 Tumbado de costado sobre una almohadilla
extensin de pierna y mano
189

Fig. 83 Extensin erguida sobre una pierna
190
8.1.4.4 Tratamiento del dolor miofascial y los puntos gatillo

Los ejemplos anteriores de dolor de espalda de orientacin muscular tambin
pueden tener un origen miofascial. El principal componente para aliviar el dolor
miofascial es la extensin del msculo hasta una longitud normal de reposo. La
irritacin y congestin musculares que crean los puntos gatillo se alivian y se
reanuda el flujo sanguneo normal, lo que reduce an ms la irritacin del rea. La
extensin a travs de un punto gatillo doloroso no es nada fcil. Antes, durante y
despus del ejercicio se pueden utilizar diferentes modalidades para aumentar la
comodidad y reducir la irritacin con objeto de aumentar el efecto del ejercicio.
Algunos de estos mtodos utilizados con xito son la acupuntura en seco, la
inyeccin anestsica local, el masaje con hielo, el de friccin y el masaje de
acupresin, la estimulacin elctrica por ultrasonidos y los aerosoles fros.

Un ejemplo de un plan de tratamiento podra ser el siguiente:

1. Colocar al atleta en una posicin en la que se encuentre cmodo, pero pueda
extender el grupo muscular implicado.
2. Tener buen cuidado de que el atleta realice estiramientos suaves y progresivos en
vez de estiramientos repentinos, bruscos y enrgicos.
3. Rodear el rea con calor durante 10 minutos para despus aplicar un tratamiento
de estimulacin elctrica sobre el msculo afectado.
4. Utilizar un recipiente pequeo con hielo y dar dos o tres masajes lentos
empezando en el punto gatillo, para desplazarse en una direccin hacia su rea
de referencia de dolor siguiendo toda la longitud de los msculos.
5. Empezar realizando un estiramiento completo sin que el atleta sienta molestias
excesivas. Un estiramiento debe mantenerse un mnimo de 15 segundos. El
estiramiento debe reducirse hasta que el atleta vuelva a estar cmodo. Las
siguientes repeticiones suelen ser progresivamente ms intensas si el atleta lo
tolera, y la posicin del estiramiento debe variarse levemente. Repetir el
estiramiento entre 4 y 6 veces.
191
6. Rodear el rea con calor y hacer que al atleta realice varias extensiones activas
del msculo.
7. Consultar el manual de Travell y Simons para obtener referencias especficas
sobre otros grupos mus-culares.

8.1.4.5 Distensiones articulares de la carilla lumbar.

El atleta describir un episodio agudo y repentino como causa del problema o tendr
una historia de estrs recurrente crnico que caus el inicio gradual de un dolor que
fue empeorando progresivamente con la actividad. El dolor est localizado en la
estructura lesionada y el atleta puede localizar el rea con toda claridad. El dolor se
describe como una sensacin lgida que se agrava en respuesta a ciertos
movimientos o posturas. Est localizado de forma central o lateral a las reas de la
apfisis espinosa y es profundo.

Se producirn sntomas locales en respuesta a los movimientos, y el atleta, por regla
general, limitar el movimiento a aquellas amplitudes en las que se siente cmodo. Se
puede provocar dolor al mover la vrtebra de forma pasiva a travs de la apfisis
espinosa. Se observar sensibilidad local a la palpacin en torno a la apfisis
espinosa.

El tratamiento debe incluir la proteccin, aplicacin de hielo y compresin antes
mencionadas. Tambin se pueden utilizar los ultrasonidos y la estimulacin elctrica
de forma similar a como se emplean en el tratamiento de distensiones musculares,
pero localizados en el rea de la articulacin especfica.

Los ejercicios implicados en la rehabilitacin deben incluir la movilizacin de la
articulacin para ayudar a reducir el dolor y aumentar la nutricin de la articulacin.
192
Hay que dar instrucciones al atleta sobre los ejercicios de estabilizacin del tronco y
el control adecuado de la postura. Los ejercicios de potenciacin de los abdominales
y extensores de la espalda deben estar inicialmente limitados a una amplitud de
movimiento indolora. La extensin en cualquier amplitud de movimiento debe iniciarse
de forma que el atleta no sienta molestias para, de forma gradual, ir aumentndola
hasta que los movimientos del tronco alcancen amplitudes normales. Cuando se
reincorporen a la actividad, los atletas deben contar con la ayuda de un cors o
dispositivo para limitar la amplitud de movimiento, que debe utilizarse slo de forma
provisional hasta que el atleta recupere la fuerza, el control muscular y una amplitud
de movimiento indolora.

8.1.4.6 Sndromes de hipermovilidad (espondillisis/ espondilolistesis)

El atleta suele tener una historia relativamente extensa de molestias de espalda. Se
queja de un dolor en la parte inferior de la espalda descrito como una sensacin de
dolor constante y persistente a travs de la espalda (a modo de cinturn). Este dolor
no suele interferir con su rendimiento en los entrenamientos, pero suele empeorar
con el cansancio o despus de estar sentado dejando caer el peso de la espalda
durante un lapso temporal prolongado. El atleta tambin puede quejarse de una
sensacin de cansancio en la parte inferior de la espalda. Describe la necesidad de
moverse frecuentemente y de obtener un alivio temporal por medio de la
automanipulacin. A menudo, admite realizar este tipo de automanipulacin ms de
20 veces al da. Su dolor se alivia con el reposo y no suele sentir dolores durante el
ejercicio.

En la exploracin fsica, el atleta realizar movimientos del tronco completos e
indoloros, pero se observar una especie de contoneo o vacilacin a medio camino
de la inclinacin hacia delante. Al inclinarse hacia atrs es posible que d la
impresin de que su movimiento gira sobre un segmento espinal. Cuando se
mantienen los extremos de la amplitud durante 15 a 30 segundos, el atleta siente
dolores lumbosacros. Al retroceder de la inclinacin hacia delante, el atleta se
193
apoyar en los muslos para recuperar la posicin neutral Es posible que con la
palpacin se detecte sensibilidad en un segmento espinal. Puede observarse un
movimiento excesivo con la aplicacin de presin posteroanterior al segmento espi-
nal. Los atletas con este problema entrarn en una fase de recada del dolor de
espalda y es posible qu necesiten un tratamiento intensivo para recuperar la estabi-
lidad del tronco.

El dolor del atleta debe tratarse de forma sintomtica centrando la rehabilitacin en
ejercicios para reforzar, estabilizar y controlar el segmento hipermvil. El atleta debe
evitar toda manipulacin y automanipulacin. Los corss y dispositivos de sujecin
son beneficiosos nicamente para el uso en actividades de alto nivel y durante
perodos breves (de 1 a 2 horas) como medio para evitar la fatiga.

8.1.4.7 Dolor de espalda relacionado con el disco.

El atleta describir un dolor localizado en la parte central que se irradia de forma
unilateral o se extiende a travs de la espalda. Una de las descripciones puede ser la
de un dolor de inicio repentino o gradual despus de una sesin de ejercicio que se
torna especialmente intenso cuando, despus de reposar, el atleta intenta reiniciar
sus actividades. Es posible que se queje de hormigueo o sensacin de
adormecimiento en un patrn dermatomal o con irradiacin citica. La inclinacin
hacia delante y la posicin sentada agudizan el dolor. Los sntomas del atleta suelen
ser peores por la maana al levantarse y mejoran a lo largo del da. La tos y los
estornudos pueden aumentar el dolor.

En la exploracin fsica, el atleta presentar una postura inclinada hacia delante y
con la cadera desviada. En los movimientos activos, la inclinacin lateral hacia el
lado de la desviacin de la cadera es dolorosa y limitada. La inclinacin lateral al lado
opuesto a la desviacin tiene una mayor movilidad y no produce dolor. La inclinacin
hacia delante es muy dolorosa y limitada, y la proteccin es muy aparente. Es posible
194
que se aprecie sensibilidad a la palpacin en torno al rea dolorida. La presin
posteroanterior sobre el segmento implicado aumenta el dolor. La elevacin de la
pierna recta aumentar el dolor de espalda o de pierna durante los primeros 30 de
flexin de cadera. El movimiento bilateral de rodillas hacia el pecho aumentar el
dolor de espalda. La evaluacin neurolgica (fuerza, reflejo sensorial) puede ser
positiva para las diferencias entre derecha e izquierda.

En un principio hay que tratar al atleta con modalidades teraputicas para la
reduccin del dolor (hielo, estimulacin elctrica). Despus, el terapeuta deportivo
debe poner en prctica la correccin de la desviacin lateral y los ejercicios de
extensin. A continuacin hay que dar al atleta instrucciones sobre la
automovilizacin y llevar a la prctica ejercicios de potenciacin y movilizacin de
intensidad moderada. Cuando el dolor y la postura vuelvan a la normalidad, hay que
hacer hincapi en la potenciacin de los abdominales y de la espalda. Un atleta
puede recuperarse con facilidad del primer episodio, pero si se producen episodios
repetidos, es conveniente iniciar el tratamiento para la etapa de recada de la
rehabilitacin de la espalda.

8.1.4.8 Disfuncin de la articulacin sacroilaca.

El atleta describir el inicio gradual de un dolor de espalda sordo y constante cerca o
medial a la espina ilaca posterosuperior (EIPS). El dolor puede irradiarse hacia los
glteos y la parte posterolateral del muslo. Las actividades atlticas que implican
movimientos enrgicos unilaterales, como las patadas, los saltos de vallas y los
saltos, o las rotaciones de tronco con los pies fijos (golpear con un palo de golf o un
bate de bisbol), son actividades que suelen asociarse con el inicio del dolor.
Tambin puede observarse un inicio repentino habitualmente asociado con cadas en
las que una sola pierna aguanta todo el peso del cuerpo. El atleta puede describir
pesadez o sensibilidad de adormecimiento o falta de sensacin en la pierna, as
como dolor desplazado hacia la ingle, el aductor o los isquiotibiales del mismo lado.
195
Hacer una actividad de flexin de cadera con la pierna afectada puede aumentar el
dolor. Es posible que el dolor sea ms evidente durante la fase del movimiento de
marcha en la que la pierna apoya sobre el suelo.

Este problema es ms comn en las mujeres y los hombres jvenes y ms flexibles.
Es posible que haya una diferencia de longitud de las piernas. Asimismo, la espina
ilaca anterosuperior (EIAS) y la EIPS son asimtricas cuando se comparan con las
del lado opuesto.

En los movimientos activos de la inclinacin hacia delante, el movimiento normal est
bloqueado y la EIPS del lado afectado se desplazar antes que la del lado normal. La
inclinacin lateral hacia el lado afectado aumentar el dolor. La elevacin de la pierna
recta aumentar el dolor en el rea de la articulacin sacroilaca despus de 45 de
movimiento. En la palpacin puede observarse sensibilidad sobre la EIPS, medial a
la EIPS, en los msculos de los glteos y anteriormente sobre la snfisis pubiana. Se
observar un aumento de tono de la musculatura de un lado de la espalda.

Para tratar este problema, el terapeuta deportivo debe movilizar la articulacin
sacroilaca para corregir la asimetra de la postura. Esto debe ir seguido de una
extensin de contraccin-relajacin de la cadera, dirigida una vez ms a corregir la
asimetra de la postura. Para estabilizar la pelvis se puede utilizar un ejercicio de
puente mediante una elevacin bilateral de la cadera. Tambin cabe utilizar corss o
dispositivos de sujecin para estabilizar la pelvis durante las actividades. Es
conveniente, asimismo, ensear al atleta tcnicas de autoestiramiento para corregir
la asimetra de la postura.
196
8.2 Terapia de hombro
La cintura escapular es una compleja serie de arti-culaciones y uniones que se
combinan en un complicado patrn de deslizamiento, oscilacin y rotacin para
producir un movimiento coordinado. Aunque, cuando se considera el hombro, la
articulacin glenohumeral es la que resulta ms aparente, las articulaciones acromio-
clavicular, esternoclavicular, escapulotorcica y costo-vertebral tambin son
esenciales para el movimiento y funcionamiento normales del hombro. Asimismo, hay
quien considera que el espacio suprahumeral (o suba-cromial) es una articulacin y
tiene una importancia crucial cuando se estudia una patologa del manguito del
rotador. Cada rea tiene una cierta tendencia a lesiones especficas en los deportes,
y el terapeuta deportivo debe estar informado de las estructuras que corren el riesgo
de sufrir lesiones en un deporte determinado. Este conocimiento ser de utilidad en el
proceso de evaluacin y facilitar la progresin funcional.

La articulacin glenohumeral trueca estabilidad por movilidad, de modo que la mano
pueda colocarse en infinidad de posiciones para diferentes tareas. A diferencia de la
articulacin de la cadera, que tiene estabilidad gracias a la articulacin sea de la
cabeza femoral y el acetbulo, la articulacin glenohumeral no tiene estabilidad sea
intrnseca. Mientras que la fosa glenoi-dea es poco profunda y levemente curva, la
cabeza humeral es una estructura grande y esfrica (ilustracin 1). Esta articulacin
se puede comparar con una gran bola en equilibrio sobre un plato poco profundo. Por
tanto, los encargados de aportar estabilidad son los tejidos blandos circundantes.
Este hecho subraya la importancia de un programa de rehabilitacin exhaustivo.
Matsen y cois, afirman:
A pesar de esta falta de cobertura, el hombro normal constrie la cabeza del hmero
a una distancia de 1 mm del centro de la cavidad glenoidea a travs de la mayor
parte del arco de movimiento. Es asombroso que esta articulacin aparentemente
inestable sea capaz de producir una centralizacin tan precisa, resistir la fuerza de la
gravedad que tira del brazo suspendido al costado del cuerpo durante largos
197
perodos, permitir la elevacin de grandes cargas y el lanzamiento de balones a
velocidades cercanas a los 160 km por hora, y se mantenga firme ante la aplicacin
de una variedad casi infinita de fuerzas de diferente magnitud, direccin y
brusquedad
.

Debido a la complejidad de esta serie de articulaciones y a la importancia de los
tejidos blandos para ofrecer estabilidad esttica y dinmica, es esencial llevar a cabo
una evaluacin exhaustiva. A menudo, los sntomas del atleta estn producidos por
la coexistencia de varios problemas; la clave para la evaluacin del hombro es
determinar qu problema es la principal etiologa subyacente y qu otros son los
resultados secundarios. Un buen ejemplo es la relacin entre el sndrome de
compresin y la inestabilidad. En el atleta joven, a menudo la inestabilidad es el
problema subyacente y el sndrome de compresin un problema secundario. Si el
terapeuta deportivo no se da cuenta de esto, aplicar un tratamiento no indicado para
el problema y, como consecuencia, no obtendr los resultados deseados. La
Fig. 84 Articulacin glenohumeral
198
exploracin subjetiva debe incluir preguntas abiertas para no conducir al atleta hacia
una conclusin predeterminada, y una exploracin fsica detallada prevendr el pasar
por alto un problema secundario. Se deben hacer comparaciones con el lado no
implicado, teniendo presentes las cuestiones de los deportes unilaterales y de
dominancia.

La evaluacin del deporte puede proporcionar las claves del problema, as como
establecer las bases para una progresin funcional. Muchos atletas no consiguen
recuperar su nivel de actividad previo porque no pueden superar la distancia entre
los ejercicios de rehabilitacin formal y la actividad funcional. Cada atleta debe llevar
a cabo una progresin funcional antes de reincorporarse a su deporte a pleno
rendimiento. No obstante, la participacin temprana y controlada puede constituir una
forma de realizar la actividad necesaria, contar con el apoyo del equipo y establecer
un objetivo a corto plazo. Las decisiones acerca de la reincorporacin controlada a la
actividad debe tomarlas un experto en rehabilitacin, teniendo en cuenta la
importancia del hombro del atleta en el deporte en cuestin. Este captulo ofrecer
informacin bsica sobre patologa de la mecnica y rehabilitacin de lesiones
complejas del hombro. La tarea de describir actividades de rehabilitacin precisas
para toda situacin posible es demasiado extensa para este o cualquier otro texto.
Nuestro objetivo no consiste en abarcar todas las variantes posibles, sino en plantear
los fundamentos de las relaciones entre anatoma, biomecnica y el proceso de
rehabilitacin, as como ofrecer ejemplos de tcnicas de ejercicio que puedan
utilizarse en situaciones diversas.
8.2.1 Cuestiones comunes en la rehabilitacin del hombro
Hay varios principios bsicos en los que se basan todos los procedimientos de
rehabilitacin. Aunque algunos de ellos son ms crticos en ciertas patologas, estos
principios deben tenerse en cuenta siempre que se est tratando a un atleta con
problemas de hombro.

Evidentemente, el hombro debe alcanzar una amplitud de movimiento completa
199
durante el curso de la rehabilitacin. Asimismo, debe adquirir una propiocep-cin
normal. Del mismo modo que hay una relacin entre una rodilla dolorosa e hinchada
y una carencia de fuerza en el cuadrceps, una inflamacin de los tejidos blandos
subracromiales producir una disfuncin del supraespinoso. ste dejar de
estabilizar y deprimir la cabeza del hmero, lo que producir una falta de control del
movimiento, compresin funcional, debilidad y dolor. De este modo se inicia un ciclo
autoperpetuable que debe quebrarse con la intervencin teraputica. Hay que
restringir el supraespinoso para estabilizar y deprimir la cabeza del hmero y restaurar
una mecnica normal. Esto se puede lograr con tcnicas de FNP y ejercicios diversos
de cadena cintica cerrada. Estos ejercicios consisten en flexiones sobre un baln
medicinal, la utilizacin de un Shuttle 2000-1* con los brazos, andar sobre las manos
en el tapiz rodante y diversas actividades con balones medicinales (ilustracin 85)".

En la mayora de los programas de rehabilitacin del hombro se utiliza la potenciacin
isocintica. Los procedimientos de entrenamiento suelen incluir ejercicios con el
hombro de abduccin/aduccin, flexin/ extensin y rotacin externa e interna. Las
contracciones concntricas recprocas pueden combinarse con otras
excntricas/concntricas de un patrn de movimiento especfico, dependiendo del
problema. En la rehabilitacin del hombro se puede utilizar un espectro de velocidad
de 30 a 450/segundo. En algunos casos, es posible que sea necesario poner lmites
de amplitud de movimiento, (ilustracin 86). Por ejemplo, al principio de la
rehabilitacin despus de una luxacin anterior, la rotacin externa completa a 90
de abduccin puede requerir limitaciones.
Es posible que los pacientes con
sndrome de compresin no toleren la
elevacin por encima de los 90.

Hay muchos estudios publicados en los
que se provee informacin sobre las
normas para la potenciacin del hombro.
Estos estudios son especficos a la
Fig. 85 Ejercicios de propiocepcin, sobre baln
medicinal y lagartijas sobre barra deslizadora
200
poblacin evaluada, la eleccin de dinammetro isocintico, la velocidad de la
prueba y la posicin de evaluacin. Por ejemplo, la rotacin de hombro puede
evaluarse en posicin erguida con una leve abduccin, sentada a 90 de abduccin,
en decbito supino a 90 de abduccin, en el plano de la escpula o en posicin de
decbito prono. Como tales, los valores obtenidos en un estudio son especficos al
mismo. La tabla 7 presenta los valores normales para la evaluacin del hombro a 60
y 1807segundo en un grupo de 18 hombres y 13 mujeres de 21 a 50 aos. La tabla 8
presenta la fuerza isocintica de un grupo de pacientes de 6 a 12 meses despus de
la reparacin de un desgarro grande o pequeo del manguito de los rotadores del
hombro. Falkel y cois, observaron que los nadadores producan una potencia de
rotacin mayor cuando eran evaluados en la
posicin de decbito prono, que es la ms similar
a la que adoptan en la prctica de su deporte. Los
sujetos producan ms potencia cuando se
evaluaba la rotacin en el plano de la escpula
que cuando se haca en la flexin. Por ltimo, Wilk
y cois, han estudiado de forma intensiva la
evaluacin de la fuerza isocintica del hombro y
han identificado 15 pautas para la estandarizacin
de dicha evaluacin. Estas pautas deben
incorporarse para obtener unos valores
isocinticos fiables (vase tabla 7 y 8).
Fig. 86 Ejercicio Isocintico, para ayudar
al hombro
201

Tabla 7. Valores normales medios (pies/libras) para la fuerza isocintica del hombro medidos con un dinammetro
Cybex 11
Movimiento
de prueba
Hombre 607seg
(media DE)
Hombre
180/seg (media
DE)
Mujer 60/seg
(media DE)
Mujer
180/seg
(media DE)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Aduccin
Extensin
Flexin
33,2 11, 8
21.8 5,7
37,5 11,4
61,0 15,2
53.9 14,3
43,0 9,3
30,2 10,9
19,9 6,0
28,4 9,9
52,6 16,7
44,2 12,8
34.1 7,4
17,9 2,9
13,0 2,0
19,5 5,9
34,2 6,7
28,4 4,3
24,0 4,5
16,0 3,0
10.8 2,1
13.9 4,6
27.8 4,2
22.9
5,0
18,6 4,4
De Ivey y cois.: Arch Phys Med Rehab 66, pgs. 384-386, 1985.
Tabla 8. Relaciones (operados/no operados) de las medias de los valores mximos X 100 para cada grupo (
desviacin estndar)

Abduccin
607seg
1807scg
Rotacin externa
607seg
1807seg
Flexin
607seg I807seg
Todos 6 meses Todos 12
meses Pequeo 6 meses
Pequeo 12 meses
Grande 6 meses Grande
12 meses
70 30 55
30 80 25
80 40 80 35
60 35 90 20
90 35 65 30
55 30 80 30
80 40
75 30 65
30 90 30
90 30 80 30
75 35 105 25
100 20 70 30
60 30 85 35
80 30
65 20 65
25 75 25 75
30 80 15
75 20 80 25
80 20 55 15
55 20 75 20
75 30
De Walker SW y cois.: J Bone Joint Surg 69A(7), pgs. 1041-1044, 1987.
202

De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews J R: Standarized isokinetic testing protocol for the throwing
shoulder: the thrower's series, Isokinetics Exerc Sci 1(2), pgs. 63-71, 1991
Tabla 9. PAUTAS PARA LA ESTANDARIZACIN
DE LA EVALUACIN ISOCINTICA DEL
HOMBRO
1. Planos de movimiento a evaluar
2. Evaluacin de posicin-estabilizacin
3, Eje de movimiento de la articulacin
4. Educacin del cliente
5. Calentamiento activo
6. Compensacin de la gravedad
7. Intervalos de descanso
8. Prueba con la extremidad colateral por delante
9. Estandarizar rdenes verbales
10. Estandarizar retroalimentacin visual
11. Velocidades de evaluacin utilizadas
12. Repeticiones de la prueba
13. Sistema de calibracin
14. Sistema de equilibrio/estabilizacin
15. Uso de datos con ventanas/detencin trmino
semiduro
203
Los ejercicios con resistencia mediante bandas de goma deben evitarse hasta que el
paciente haya formado una base slida de ejercicios indoloros y se vea libre de
agravaciones recurrentes del dolor. Las bandas de resistencia ofrecen una resistencia
mayor al final de la amplitud de movimiento donde la fuerza es menor, por lo que los
pacientes pueden someter sus hombros a un esfuerzo excesivo. Utilizando bandas
de resistencia se pueden lograr velocidades, amplitudes y repeticiones especficas al
deporte; no obstante, estas actividades deben reservarse para etapas posteriores de
la rehabilitacin.

Los pacientes responden mejor a los programas con un nmero elevado de
repeticiones y baja resistencia. Hay que dejar bien claro que el objetivo del paciente
consiste en llevar a cabo las repeticiones, incluso si esto significa reducir el peso. Si el
paciente no es capaz de realizar una serie de 30 repeticiones con un peso deter-
minado, deber reducir el peso y acabar la serie. Asimismo, cuantas ms veces al da
pueda hacer sus ejercicios, mejor. A menudo, los pacientes vuelven a casa despus
de un largo da e intentan realizar un nmero excesivo de ejercicios. Espaciando las
series de ejercicios a lo largo del curso del da, el atleta con dolores de hombro suele
tolerarlas mejor. Hay que advertir al atleta que con los ejercicios slo debe sentir
fatiga. Si siente dolores con alguno de ellos, debe informar al terapeuta deportivo
para que ste cambie el programa. A menudo, atletas y tcnicos tienen expectativas
muy poco razonables acerca de la cantidad de peso que puede tolerarse. Durante
actividades como la abduccin, el supraespinoso debe ejercer una gran cantidad de
fuerza debido a su insercin cerca del eje de rotacin y a la longitud del brazo (brazo
de palanca) levantado.

La articulacin escapulotorcica es la base de apoyo para el hombro. Hay que tener
en cuenta toda la cintura escapular, no slo los tejidos implicados directamente en la
patologa. El rotador del hombro necesita una slida base de apoyo para funcionar.
ste es un ejemplo de inmovilidad impuesta sobre la estabilidad. Si la base es
inestable, la extremidad ser inestable, lo que propiciar mansiones, subluxaciones o
luxaciones. Para fortalecer la musculatura periescapular se pueden llevar a cabo
204
varios ejercicios. La protraccin y retraccin con pesos o manuales se pueden utilizar
como medios de potenciacin y de retroalimentacin propioceptiva (ilustracin 87).
Moseley y cois, llevaron a cabo anlisis de EMG de los msculos escapulares
durante los ejercicios de rehabilitacin y desarrollaron un ncleo de cuatro ejercicios
que ejercitaban los msculos periesca-pulares. Estos msculos se identificaron como
los trapecios superior, medio e inferior, angular del omplato, romboides, pectoral
menor y serratos anterior, superior e inferior.

Estos cuatro ejercicios son los siguientes:

1. Rotacin interna escapular (elevacin del plano escapular)
2. Remar
3. Flexiones con carga, y
4. Flexiones desde la posicin sentada (ilustracin 88).

La potenciacin escapular debe formar parte de todo programa de rehabilitacin del
hombro.

Por ltimo, se pueden esperar mejores resultados con intervenciones aplicadas de
forma simultnea que de modo secuencial. A menudo, los pacientes prueban el
reposo, despus los medicamentos, luego la inyeccin de cortisona y ms tarde una
terapia. Si se aplican una actividad controlada, medicacin apropiada y rehabilitacin
de forma simultnea, las posibilidades de que los resultados sean los esperados
aumentan considerablemente.
8.2.2 Sndrome de compresin
El espacio subacromial (o suprahumeral) y los tejidos blandos interpuestos
constituyen la base anatmica para el sndrome de compresin.
El ligamento coracoacromial extiende la apfisis coracoides hasta el acromion,
formando un arco sobre la cabeza del hmero. Entre este arco y la cabeza humeral
205
estn el cartlago articular, la cabeza larga del bceps y los tendones de los
supraespinosos y la bolsa subacromial (ilustracin 89). A menudo, el sndrome de
compresin se considera un problema de sobreuso, pero en muchas ocasiones se
origina con un episodio de traumatismo agudo como una cada. Aunque no hay una
lesin objetiva (por ejemplo, fractura o desgarro del rotador del hombro), la contusin
de estos tejidos blandos establece un ciclo de dolor, cambios biomecnicos y
debilidad que es autoperpetuable. La inflamacin de la bolsa subacromial ocupa un
espacio ya de por s reducido, irritando de este modo los tendones del rotador del
hombro y del bceps. A causa de estos factores mecnicos, los pacientes con una
lesin del acromion de tipo II o tipo III pueden ser ms susceptibles al sndrome de
compresin que los que tienen una lesin del acromion de tipo I (ilustracin 90).

En los atletas con antecedentes previos, los movimientos repetitivos por encima de la
cabeza suelen ser el factor causal. Con el cansancio de la unidad msculo-
tendinosa, se produce la degeneracin del tendn. Esto resulta especialmente
evidente en actividades que requieren una contraccin excntrica rpida de los rota-
dores externos, como lanzar y realizar un servicio en tenis. Nirschl describe un
proceso de degeneracin del tendn que da como resultado un tejido flojo, gris y
edematoso. El tejido del tendn resecado de un lugar de inflamacin crnica a
menudo presenta pocas clulas de inflamacin, pero, en cambio, revela cambios
ms representativos de un proceso degenerativo.

Adems de los aspectos mecnicos de la compresin, el suministro vascular suma
otro componente a este problema. Rathbun y Macnab realizaron estudios vasculares
de los tendones del bceps y el supraespino-so, y descubrieron que cada uno de
ellos tiene un rea de avascularidad que resulta aparente cuando el hmero se
aduce a un costado. Esta rea de avascularidad se extiende desde 1 cm prximal
directamente hasta la insercin en la tuberosidad mayor. El riego vascular vuelve
cuando el brazo es aducido 15 y, por tanto, tiene importantes implicaciones en el
diseo del ejercicio de rehabilitacin.

206
La inestabilidad sobreimpuesta puede complicar la identificacin del tpico cuadro de
compresin. Cuando hay una inestabilidad subyacente, el rotador del hombro puede
sufrir las consecuencias de la sobrecarga. El supraespinoso cumple las funciones de
comprimir la cabeza del hmero en la fosa glenoidea y deprimirla durante la
abduccin. Si el supraespinoso soporta una presin excesiva en su tarea de
estabilizar la cabeza del hmero, no podr realizar de forma efectiva la funcin de
deprimirla. El movimiento hacia arriba resultante reduce el espacio subacromial e
irrita los tejidos blandos subacromiales, perpetuando de este modo el proceso de
compresin.

Neer describe tres estadios de compresin. El estadio I est caracterizado por el
edema y la hemorragia, y por regla general se observa en atletas menores de 25
aos. No obstante, con el aumento de la participacin en el deporte que se ha dado
en los ltimos aos y una intervencin ms temprana, la compresin en estadio 1
puede encontrarse en personas de cualquier edad.

Entre los sntomas se incluyen:

1. Arco doloroso de entre 60 y 120 de elevacin
2. Dolor con presin excesiva en la abduccin (signo de compresin de Neer
positivo)
3. Dolor con una presin excesiva en la rotacin interna a 90 de flexin hacia
delante (signo de compresin de Hawkins positivo)
4. Dolor en la evaluacin del supraespinoso con resistencia (brazo elevado a 90,
aducido 30 en sentido horizontal y rotado por completo en sentido interno; la
presin se aplica hacia abajo mientras el paciente ejerce resistencia hacia arriba)
(ilustracin 91). A menudo se aprecia una sensibilidad a la palpacin sobre la
tuberosidad mayor y el paciente puede quejarse de dolores en el dermatoma de
C5.

El estadio IT de compresin suele verse en pacientes de 25 a 40 aos y se
207
caracteriza por fibrosis y tendini-s. Hawkins y Abrams consideran que la edad es
variable y que la duracin de los sntomas reviste un mayor significado. El estadio II
es una progresin del estadio I, y adems de incluir todos los sntomas del estadio I,
puede caracterizarse por dolores nocturnos o que limitan la actividad, crepitaciones y
una sensacin de anquosamiento aproximadamente a unos 100 de abduccin. Es
posible que haya signos precoces de capsulitis adhesiva.

El punto de inicio de la compresin en estadio III es una historia prolongada de
dolores crnicos y tendinitis. Este tipo de paciente suele tener unos 60 aos y a
menudo presenta un desgarro evidente del rotador del hombro. Un pequeo incidente
puede convertir un desgarro parcial en un desgarro completo. Los dolores nocturnos
son una queja tpica, y el dolor y la prdida de movimiento suelen contraindicar
cualquier tipo de esfuerzo atltico. Con frecuencia, los sntomas de la compresin en
estadio III no pueden resolverse por completo adoptando un enfoque conservador.
Fig. 87. Movimiento escapular con resistencia. A. Retraccin
208

Fig. 87 (Continuacin) B. Los ejercicios de protraccin pueden llevarse a cabo con pesos en las
muecas o resistencia manual.
209
Fig. 88 Cuatro ejercicios con resistencia que producen de forma consistente un EMG elevado en los
msculos escapulares. A. rotacin interna en sentido escapular. B. Remas. C. Flexiones con carga. D.
Flexiones desde la posicin sentada.
210
Si un tratamiento conservador no da buenos resultados, se puede considerar la
posibilidad de una intervencin quirrgica. La ciruga suele incluir la reparacin del
manguito del rotador y la descompresin subacromial. El tratamiento mdico para la
compresin en los estadios I y II suele incluir una medicacin antiinflamatoria no
esteroidea por va oral y, en algunas ocasiones en el estadio II, el uso con precaucin
de una inyeccin subacromial de corticosteroides. La clave para el tratamiento y la
evitacin de la recada, no obstante, es un programa de rehabilitacin completo y
exhaustivo. La ciruga para resecar el ligamento coracromial y la clavcula distal no
suele considerarse hasta que el paciente ha seguido un tratamiento conservador
apropiado durante un perodo de 6 meses a 1 ao y ha sido sometido a una prueba
de compresin con resultados positivos
2930
. Una inyeccin subracomial de lidocana que
provoca el alivio del dolor del paciente se considera como una prueba de compresin
positiva y distingue al paciente que tiene muchas probabilidades de mejorar con una
descompresin subacromial (vase ilustracin 91).

8.2.2.1 Cuestiones clave en la rehabilitacin de la compresin
Hay varias cuestiones clave para que la rehabilitacin de atletas con

sndrome de
compresin de buenos resultados. En primer lugar, debe haber una laxitud adecuada
en la cpsula inferior, de modo que la cabeza humeral pueda deslizarse en sentido
caudal durante la elevacin. Biomecnicamente, la cabeza del hmero se desliza en
sentido inferior sobre el glenoides durante la elevacin. Si la movilidad de la cpsula
no es la adecuada, se producir una compresin con la elevacin, al margen del
nivel de fuerza y flexibilidad del rotador. Si no hay la suficiente movilidad, la moviliza-
cin de la articulacin debe incorporarse como parte del plan de tratamiento.

Los ejercicios deben evitar la zona de compresin. Tradicionalmente, se considera que
esta zona es la elevacin hacia delante. No obstante, esta zona dolorosa puede
producirse en una amplitud de movimiento diferente en cada atleta, dependiendo de su
anatoma y del deporte que practique. Por regla general, toda abduccin de ms de
90 debe llevarse a cabo en rotacin externa, y toda flexin de ms de 90, en
211
rotacin neutral o extema, y la potenciacin de lata vaca (rotacin interna en
sentido escapular) slo a 90 de elevacin.

Debe descartarse la inestabilidad como factor causal durante la evaluacin del
hombro. La subluxacin de hombro tiene lugar en un alto porcentaje de atletas que
presentan un estadio I de compresin. A menudo, los sntomas son muy sutiles y el
atleta puede no haberlos percibido. A travs de una historia detallada y una revisin
exhaustiva, se puede identificar a los atletas con inestabilidad subyacente. Si la
inestabilidad es un componente del sndrome de compresin, debe ser tratada al
mismo tiempo. Mientras que el tratamiento nicamente de los sntomas no aliviar el
dolor, el de la inestabilidad (la causa) producir unos resultados positivos. Si se obvia
esta simple asociacin, es posible que la lesin de compresin se agrave.

Por ltimo, la avascularidad posicional de la cabeza larga del bceps y del tendn del
supraespinoso debe ser incorporada a los ejercicios de rehabilitacin. Estos
msculos deben ser entrenados con el brazo levemente abducido y sin mantener el
codo firmemente apretado contra el costado. Esto difiere de algunos programas de
rehabilitacin publicados que aconsejan llevar a cabo la rotacin externa tumbado
de costado en aduccin humeral.

Fig. 89 Vista sagital del hombro normal. Obsrvese la
relacin de cercania anatmica entre el arco
coracoacromial y el tendn del supraespinoso. Esto
constituye la base anatmica para el sndrome de
compresin.
212
8.2.2.2 Rehabilitacin por fases
a) Fase inicial. Aunque habr muchos objetivos especficos para la fase inicial de la
rehabilitacin, los objetivos y criterios globales para la progresin a la fase intermedia
consisten en la restauracin de una biomecnica articular normal (activa y pasiva), el
establecimiento de una base de actividad tolerable (incluyendo ejercicios de
rehabilitacin y la participacin en el deporte) y el control del dolor. La clave ser
controlar el nivel y la frecuencia de la carga sobre el manguito del rotador, para
despus ir aumentando gradual y sistemticamente el nivel y la frecuencia.

La modificacin de la actividad es un componente crtico del programa de
tratamiento. Una base estable de actividad tolerada slo puede establecerse
ejerciendo un cierto control sobre el nivel de actividad. Asimismo, algunos pacientes
con compresin en estadio I pueden recuperarse por completo nicamente con el
tiempo y una modificacin de la actividad
29
. El reposo absoluto slo es necesario en
la compresin en estadios I y II. El reposo absoluto implica slo reposo de las
actividades que puedan empeorar la situacin del atleta, no la inmovilizacin. En la
mayora de los casos en estadio I, el deporte puede modificarse para permitir una
cierta participacin. Esto puede traducirse en nadar con aletas o dndose impulso
slo con los pies, o golpear una pelota de tenis al 50% de la intensidad de que es
capaz el jugador. La actividad debe ser evaluada y la participacin tolerada con
limitaciones. Asimismo, hay que evaluar el deporte del atleta para descartar
deficiencias tcnicas que puedan influir en el sndrome de compresin. El dinero de
algunos atletas estara mejor invertido en un buen entrenamiento que en un
equipamiento caro.

Fig. 90 Tres tipos de morfologa del acromion definidos por Bigliani y Morrison. Observaron que el tipo I con
superficie plana, era el que menos comprometa la salida del supraespinoso, mientras que la brusca
discontinuidad de la cofia en el tipo III estaba asociada con el ndice ms elevado de patologa del manguito
del rotador en su estudio de cadveres.
213
Los ejercicios aerobios perifricos de la extremidad superior, utilizando un ergmetro
para la parte superior del cuerpo u otra actividad de resistencia de la extremidad
superior, deben incorporarse para mejorar la circulacin a travs de esa rea. Nirschl
describe los beneficios de esta actividad como aumento de la oxigenacin, la
nutricin y la circulacin colateral, as como incremento de los cambios bioqumicos
asociados con el entrenamiento de resistencia. Los aparatos de esqu de fondo y los
remoergmetros son buenas alternativas a un ergmetro para la parte superior del
cuerpo.

Los ejercicios de estiramiento deben incorporarse inmediatamente en la fase inicial.
Cualquier tipo de rigidez muscular observada en la evaluacin debe tratarse con
estiramientos estticos mantenidos durante 2 a 3 minutos.

Cuatro estiramientos de uso comn para el manguito del rotador son:

1. Rotacin interna a 80 de abduccin
2. Rotacin externa a 90 de abduccin
3. Elevacin de 135
4. Elevacin completa por encima de la cabeza con rotacin externa
(ilustracin 92).

Los estiramientos deben llevarse a cabo con pesas en las muecas o un bastn, de
modo que los msculos de la cintura escapular se puedan relajar por completo. Hay
que evitar la sobreextensin, en particular en el atleta hipermvil. El terapeuta
deportivo debe asesorar al atleta para que entienda este concepto en profundidad.
214
La movilizacin articular debe utilizarse para los pacientes que muestran
disminuciones de la movilidad. El deslizamiento humeral inferior reviste una especial
importancia. Esta movilidad es necesaria para una mecnica glenohumeral apropiada
en el movimiento por encima de la cabeza. Asimismo, cualquier paciente con un
componente de capsulitis adhesiva requerir una movilizacin extensiva de la
articulacin.

La reeducacin biomecnica es necesaria en todos los pacientes que demuestran
una prdida de la biomecnica articular normal. En los pacientes con compresin en
estadio I avanzado o en estadio II, el dolor puede inhibir el supraespinoso, lo que
conllevar la elevacin del hombro y la sustitucin durante la elevacin.

De este modo, se intenta elevar el acromion porque el supraespinoso ya no est
deprimiendo la cabeza del hmero. A menudo, los pacientes pierden su ritmo
escapulohumeral normal, y la escpula y el hmero se desplazan como una sola
unidad durante la elevacin. El paciente debe aprender a elevar el hmero mientras
mantiene la escpula en retraccin. Un ejercicio propioceptivo para entrenar este
movimiento requiere que el paciente estabilice la escpula activamente en retraccin,
al mismo tiempo que abduce activamente los brazos. Llevando a cabo este ejercicio
con los brazos flexionados, se disminuyen las demandas de energa sobre el
manguito del rotador, lo que permite una mejor tcnica. Un espejo puede ofrecer
informacin visual para que el atleta evite la elevacin del hombro (ilustracin 93).

El entrenamiento propioceptivo para que el atleta aprenda a deprimir la cabeza alta
actividad EMG en los rotadores externos como grupo incluyen:

1. Rotacin externa tumbado de costado;
2. Rotacin externa en decbito abdominal a 90 de abduccin
3. Abduccin horizontal en la rotacin externa (ilustracin 95).

La cabeza larga del bceps debe entrenarse realizando flexiones de codo en una
215
posicin de extensin del hombro. La musculatura pe-riescapular debe fortalecerse
para ofrecer una slida base de apoyo para el hombro. Hay que incorporar los
ejercicios escapulares antes descritos. En algunas ocasiones, estos ejercicios le
resultan demasiado dolorosos al atleta al principio del programa de rehabilitacin. En
esta situacin, la protraccin y retraccin escapulares simples deben incluirse hasta
que el atleta tolere los ejercicios escapulares.

Por ltimo, hay que recordar al paciente que debe utilizar hielo regularmente (dos o
tres veces al da) para controlar el dolor y la inflamacin.
19.94 Cuatro ejercicios que ayudan en la actividad EMG
216
b) Fase intermedia. El principal objetivo de la fase intermedia consiste en desarrollar
una base de fuerza significativa en el rotador del hombro. De este modo, se establecern
las bases para un entrenamiento especfico al deporte en la siguiente fase. Esta fase
puede compararse con la de fuerza del programa de potenciacin tradicional. La base
establecida en la fase inicial es el punto al que regresar si el atleta sufre algn tipo de
revs en su programa.

Los estiramientos y los ejercicios aerobios perifricos de la extremidad superior slo
son una continuacin del programa de la fase inicial. Hay que reevaluar
peridicamente al atleta para asegurarse de que el estiramiento sigue siendo
apropiado y no est realizando estiramientos excesivos. Los nadadores suelen ca-
racterizarse por su enfoque de cuanto ms mejor en lo que al estiramiento
respecta. A menudo, acaban estirando su cpsula articular despus de haber
extendido la unidad musculotendinosa.

El programa de potenciacin debe aumentar progresivamente en lo que a resistencia
y repeticiones respecta, para intentar establecer una base de fuerza y resistencia. El
atleta debe progresar hasta tres series de tres repeticiones diarias. Los ejercicios con
resistencia aplicados en humeral con el supraespinoso tambin es esencial a la hora
de romper el ciclo de dolor-compresin, y puede llevarse a cabo utilizando las
tcnicas de FNP.

La potenciacin del supraespinoso ser el ncleo del programa de potenciacin del
hombro a causa de su papel en el sndrome de compresin. Chandler y cois.
observaron desequilibrios de fuerza entre la musculatura interna y la externa del
rotador del hombro, y consideraron que los ejercicios para fortalecer el magito
posterior podan prevenir o reducir la gravedad de las lesiones por sobreuso
7
. Entre
los ejercicios que producen una alta actividad EMG en el supraespinoso se incluyen:

217
1. Rotacin interna en sentido escapular
2. Flexin
3. Rotacin externa en sentido escapular
4. Presa militar (ilustracin 94)
Fig. 92. Cuatro ejercicios bsicos de estiramiento del hombro. A. rotacin interna a 80 de abduccin. B.
rotacin externa a 90 de abduccin. C. elevacin a 135 de abduccin. D. Elevacin completa por encima
de la cabeza con rotacin externa. Hay que tener cuidado con las extensiones B y D en atletas con
inestabilidad anterior.
218

Fig. 93 Abduccin activa del hombro a 90 mientras se mantiene
la retraccin escapular.
219

Fig. 95 Ejercicio adicionales que producen una alta actividad EMG en los rotadores externos y
en la cabeza larga del biceps. A. rotacin externa tumbado de costado. B. rotacin en decbito
prono. C. abduccin horizontal en la rotacin externa. D. flexiones de biceps en la extensin del
hombro.
220
Adems de la potenciacin especfica del supraespinoso, deben llevarse a cabo otros
ejercicios de potenciacin. La isocintica puede utilizarse como una herramienta de
potenciacin adicional, teniendo presentes las cuestiones referentes a la zona de
compresin. El entrenamiento del espectro de velocidad y el entrenamiento concn-
trico/excntrico en diversas posiciones son muy beneficiosos. No obstante, los
ejercicios con pesas libres aumentan la propiocepcin y el equilibrio, as como la
fuerza; por lo tanto, la resistencia con gomas y la isocintica no deben sustituir a
estos ejercicios.

Los ejercicios deben pasar gradualmente de un nico plano a posiciones especficas
al deporte. Esto debe llevarse a cabo como una tcnica de transicin a la ltima
etapa de rehabilitacin. Por ejemplo, mientras que los atletas que participan en
deportes de lanzamiento deben llevar a cabo deceleraciones y sus ejercicios de
rotacin deben pasar a 90 de abduccin, los nadadores deben entrenar sus
movimientos en un Total Gym* (ilustracin 96). Un jugador de tenis puede realizar
ejercicios con poleas de resistencia o gomas siguiendo los patrones directo e
inverso. Se puede usar un Inertial Exercise System para llevar a cabo aceleraciones y
deceleraciones repetitivas a alta velocidad especficas al deporte

c) Fase final. El principal objetivo de la fase final es la conversin de la base de
fuerza formada durante la fase intermedia en entrenamiento especfico al deporte.
Esta fase puede compararse a la fase de conversin en el programa de
entrenamiento de fuerza. Los ejercicios deben modificarse para preparar al atleta
para la etapa final de progresin funcional antes de reincorporarse al deporte.

El programa de ejercicio del atleta debe modificarse para reflejar las exigencias del
deporte. Los atletas implicados en actividades de fuerza elevada y bajo nmero de
repeticiones deben seguir aumentando el peso de sus ejercicios mientras mantienen
el nmero de repeticiones. Los nadadores y otros atletas que participan en deportes
de un elevado nmero de repeticiones y baja resistencia deben seguir aumentando
las repeticiones, progresando hacia velocidades especficas al deporte y mantener la
221
resistencia. Aunque la mayora de los ejercicios en un solo plano deben modificarse,
de modo que se realicen en varios planos reproduciendo las exigencias del deporte
en cuestin, hay que seguir realizando algunos ejercicios escapulares para aislar el
supraespinoso a modo de mantenimiento. Los cuatro ejercicios que producen un
EMG ms elevado en el supraespinoso deben mantenerse como ncleo del pro-
grama de ejercicio junto a los cuatro ejercicios escapulares (vanse ilustraciones 88
y 92 a 94).

El atleta debe estar fatigado despus de llevar a cabo el programa de ejercicio, pero
no debe sentir dolor. El programa de estiramiento debe realizarse antes y despus
del ejercicio, pero durante perodos ms prolongados nicamente si sigue habiendo
un dficit de flexibilidad o si es necesario a causa del puesto y el deporte del atleta
(por ejemplo, lanzador). Cada sesin de tratamiento debe concluir con la aplicacin
de hielo.

Fig. 96 Ejercicios de deceleracin. Los ejercicios de deceleracin (a) y el entrenamiento con un total gym (b)
pueden transformar un programa de fuerza en un programa de rehabilitacin especfico al deporte.
222
d) Fase de progresin funcional. El objetivo de la fase de progresin funcional
consiste en preparar al atleta para reincorporarse a su actividad. Una progresin
funcional hace hincapi especficamente en la recuperacin de los tejidos y ofrece
coordinacin neuromuscular, fuerza especfica a la actividad y entrenamiento de
resistencia, as como confianza en s mismo al atleta que se reincorpora a la
actividad. Es una progresin del ejercicio de resistencia progresivo y prepara al atleta
fsica y psicolgicamente para reincorporarse a su deporte. Inicialmente, el terapeuta
deportivo debe controlar las numerosas variables de participacin, incluyendo
contacto, intensidad, duracin y actividades/ ejercicios especficos. Habr que pasar
progresivamente el control de estas variables al atleta cuando est preparado para
ello.

Es necesario que el atleta lleve a cabo una progresin funcional completa antes de
reincorporarse por completo a su deporte. Esto incluye un programa de natacin para
el nadador, un programa de volea para el jugador de tenis o un programa de
lanzamiento para el jugador de bisbol. La especificidad de estos ejercicios es el
principio fundamental, y como tal, debe evaluarse la actividad especfica y establecer
la progresin funcional para la actividad. Hay muchos programas estndar para
deportes comunes, como el programa de lanzamiento. No obstante, el gimnasta que
se est recuperando del sndrome de compresin causado por el hecho de soportar
peso sobre sus manos requerir una progresin funcional muy diferente de la del
lanzador. Esto requiere una dosis considerable de creatividad basada en la
cinesiologa por parte del terapeuta deportivo. Por ltimo, el atleta debe continuar en
un programa de mantenimiento realizando ejercicios escapulares tres veces al da, y
debe usar hielo de forma profilctica despus de los entrenamientos y la
competicin.

223
8.2.2.3 Compresin subacromial
En 1972, Neer describi las indicaciones para llevar a cabo una acromioplastia
anterior en pacientes con sndrome de compresin prolongado. Estas indicaciones
eran la incapacidad a largo plazo a causa de la bursitis crnica o los desgarros
supraespinosos parciales o completos. Se pueden apreciar desgarros completos en
atletas maduros que sufren una cada en una prueba de esqu o algn otro tipo de
lesin traumtica. Con anterioridad, la acromioplastia lateral se haba llevado a cabo
como tratamiento, y el estudio de Neer fue la primera documentacin de que la lesin
de compresin era anterior y no lateral. En una publicacin de 1983, Neer present
las siguientes indicaciones para la acromioplastia anterior:

1. Artrograma positivo que demuestra un desgarro completo del manguito de los
rotadores.
2. Pacientes mayores de 40 aos con artrogramas negativos, pero con una
incapacidad persistente durante 1 ao a pesar del tratamiento conservador adecuado
y de una prueba de compresin positiva.
3. Pacientes menores de 40 aos con lesiones crnicas en estadio II y un acromion
anterior prominente.
4. Pacientes sometidos a otros procedimientos en los que suele ir asociada la
compresin (reposicin total del hombro).

Matsen y Amtz consideran que unos buenos indicadores pronsticos para el xito de
la descompresin subacromial son los siguientes:

l. Un paciente motivado de ms de 40 aos.
2. Ausencia de rigidez capsular posterior.
3. Presencia de crepitacin subacromial.
4. Dolor aliviado por una inyeccin subacromial de lidocana.
5. Una entidad que no est relacionada con la ocupacin del paciente.

224
Hay varios enfoques respecto a la descompresin quirrgica, tanto artroscpica
como abierta. El procedimiento bsico implica resecar la superficie inferoante-rior del
acromion y resecar el ligamento coracoacromial (ilustracin 97). Asimismo, se elimina
cualquier irregularidad remanente sobre la superficie inferior del acromion. Adems,
cualquier ostefito en sentido descendente queda resecado de la articulacin
acromioclavicular y los 1,5 cm laterales de la clavcula se resecan si se observa un
dolor acromioclavicular significativo. El hombro se irriga exhaustivamente para
eliminar todo fragmento seo. Se deben llevar a cabo una exploracin y un sondeo
del manguito de los rotadores y una reparacin o desbridamiento apropiados.
a) Rehabilitacin postoperatoria
El programa de rehabilitacin variar con el grado y el alcance de la reparacin y el
desbridamiento del magito del rotador. Entre las variables se incluyen las
siguientes:

1. Procedimiento artroscpico frente a procedimiento abierto.
2. Reparacin del manguito del rotador frente a desbridamiento del manguito del
rotador.
3. Patologa secundaria.

La progresin de la actividad es generalmente la misma para los desgarros grandes y
pequeos del manguito del rotador; no obstante, el programa para los desgarros de
grandes dimensiones tiende a ir entre 3 y 4 semanas por detrs de los desgarros
menores, debido a las necesidades de recuperacin adicional del tejido blando.
225

Fig. 97 Tcnica de descoprensin subacromial. A. se utiliza un ostetomo para resecar la superficie
inferoanterior del acromin. B. se elimina cualquier tipo de irregularidad con una fresa.
226
El atleta debe tener algn tipo de proteccin mientras se recuperan los tejidos blandos.
La inmovilizacin en cabestrillo para la comodidad del atleta se utiliza durante 2
semanas en los desgarros pequeos, y la inmovilizacin en cabestrillo o banda de
abduccin se utiliza durante 5 semanas para los desgarros de mayores dimensiones.
Durante esta etapa, se deben llevar a cabo ejercicios de codo, mano y mueca para
mantener su movilidad. Los ejercicios de potenciacin se pueden llevar a cabo en la
extremidad superior contralateral y en ambas extremidades inferiores.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la TENS y el hielo deben utilizarse
para controlar el dolor y la inflamacin a travs de todas las fases de la rehabilitacin.
El entrenamiento cardiovascular debe basarse principalmente en caminar o pedalear
en una bicicleta esttica.

a) Fase inicial
A las 2 semanas (desgarros menores)
o a las 5 semanas (desgarros
mayores) el atleta puede progresar
hacia la siguiente fase (inicial) de la
rehabilitacin. Los objetivos de esta
fase consisten en restaurar la movili-
dad del hombro y mantener la
cinestesia sin interrumpir el proceso
de recuperacin. Esto requiere
principalmente tcnicas pasivas. Los
ejercicios de Codman, la utilizacin de
poleas para la movilidad del hombro,
los ejercicios de encoger los hombros
y la extensin pasiva pueden llevarse
a cabo a una elevacin inferior a 90.
Fig. 98 Ejercicios de Codman, se realizan para ayudar a restaurar la movilidad. Tambin conocidos como ejerci-
cios pendulares, se llevan a cabo de forma pasiva, de forma que el cuerpo aporte el impulso necesario para que
el brazo pueda balancearse hacia la flexin/extensin, abduccin/aduccin horizontal y la circunduccin.

227
Los ejercicios de Codman se realizan para ayudar a restaurar la movilidad. Tambin
conocidos como ejercicios pendulares, se llevan a cabo de forma pasiva, de forma
que el cuerpo aporte el impulso necesario para que el brazo pueda balancearse
hacia la flexin/extensin, abduccin/aduccin horizontal y la circunduccin.

Una pesa de mueca aportar impulso y permitir una mejor relajacin que una
mancuerna (ilustracin 98). Los ejercicios de amplitud de movimiento para la flexin y
la abduccin pueden llevarse a cabo en una elevacin inferior a los 90. En esta fase
son apropiadas la rotacin pasiva interna y externa a 0
o
y la abduccin y rotacin
externa a 90 de abduccin. Estos ejercicios puede llevarlos a cabo el terapeuta
deportivo y enserselos al atleta, quien puede realizarlos con un bastn o algn otro
tipo de equipo de apoyo. En esta fase no puede realizarse ninguna clase de
abduccin activa. No obstante, se permite realizar una leve potenciacin iso-mtrica
para la flexin, extensin, aduccin y abduccin, as como para la rotacin
extema/interna. La alerta cinestsica y los patrones de excitacin adecuados pueden
mantenerse empezando a realizar ejercicios isomtricos sin prdida de tiempo. La
movilizacin articular de grado I puede reducir el dolor y mantener la movilidad
capsular.
c) Fase intermedia

La progresin hacia la fase intermedia se aproximadamente a las 6 semanas en el
caso de los desgarros menores y a las 8 semanas en el caso de los desgarros
mayores. Los principales objetivos de la fase de rehabilitacin intermedia son la
consecucin de una amplitud de movimiento completa y la aplicacin de tensiones
especficas para afectar la curacin del colgeno. En esta' fase se siguen llevando a
cabo los ejercicios pendulares de Codman y las actividades de amplitud de
movimiento pasiva. El terapeuta puede utilizar tcnicas activas asistidas de amplitud
de movimiento, usando el dolor como gua para saber el grado de ayuda que
necesita el atleta. Pueden empezar a ponerse en prctica con precaucin ejercicios
de resistencia progresiva para la flexin, extensin, abduccin horizontal y rotacin,
228
as como tcnicas de ejercicio en diagonal de patrn DI por debajo de los 90 de
elevacin. Deben incorporarse procedimientos de estabilizacin escapular,
incluyendo la protraccin y retraccin con resistencia manual (vase ilustracin 97).

Se produce pueden poner en prctica ejercicios fciles y activos con el
supraespinoso, pero sin ejercer resistencia.

La piscina es un buen medio para adquirir una amplitud de movimiento completa en
un medio cmodo. Mientras que los movimientos en sentido contrario al fondo de la
piscina o paralelos a la superficie reciben asistencia activa, los movimientos hacia el
fondo de la piscina se encuentran con resistencia. Un buen ejercicio de abduccin
activa con asistencia es sencillamente dejar que el brazo flote sobre la superficie con
el agua hasta el pecho. Se puede aplicar una leve resistencia a todos los grupos
musculares del hombro utilizando el agua como resistencia (ilustracin 99).

Fig. 99 Se puede utilizar el agua como apoyo en las terapias
de resistencia, en la rehabilitacin aumentando cada vez mas
el uso de resistencia cada vez mayor y trabajar la abduccin.

229
d) Fase final

A las 9 semanas para los desgarros menores y a las 12 semanas para los desgarros
mayores, el atleta puede progresar a la siguiente fase. Durante esta fase de
rehabilitacin, la reparacin quirrgica debe ser muy estable, y el principal objetivo
consiste en reacondicio-nar la musculatura del rotador del hombro. Hay que
continuar con la extensin pasiva y mantener las tcnicas de movilizacin de la
articulacin segn las necesidades del atleta. La extensin especfica al deporte
debe incluirse para preparar la musculatura del hombro en orden a las exigencias del
deporte en cuestin. Todas las fases se producen en un continuum, y por tanto, los
ejercicios deben tornarse ms especficos hacia el final de esta fase. Esta
especificidad incluye amplitud de movimiento, velocidad, repeticiones, tipo de
contraccin muscular, de cadena abierta o cerrada, y patrones de excitacin
muscular.

Los ejercicios de potenciacin para el manguito del rotador deben llevarse a cabo
con mancuernas, para despus progresar a las gomas elsticas y los ejercicios
isocinticos. El atleta que se est recuperando de una intervencin quirrgica tolera
mejor los ejercicios en los que el manguito del rotador funciona ms como un grupo
que aislando el supraespinoso especficamente. La rotacin interna en sentido
escapuiar y la rotacin externa, flexin y presa militar producen la actividad EMG ms
elevada y como tal deben progresar ms lentamente. El ejercicio isocintico para la
rotacin externa e interna del hombro realizado a 15 de abduccin puede llevarse a
cabo a travs de un espectro de velocidad. Esta actividad debe incluir contracciones
concntricas y excntricas.

Cualquier ejercicio realizado a 90 de elevacin, como la presa militar, debe iniciarse
con precaucin. Estos ejercicios deben ir precedidos de ejercicios de FNP en
diagonal por encima de los 90 de elevacin. De este modo, el terapeuta deportivo
puede modular la cantidad de resistencia en un punto determinado de la amplitud de
movimiento. Asimismo, ofrece al terapeuta deportivo la oportunidad de afianzar los
patrones 'de excitacin muscular apropiados.
230

Los ejercicios de estabilizacin escapuiar deben progresar de simples ejercicios de
protraccin y retraccin realizados en la ltima fase a presas utilizando poleas y
aparatos adosados a la pared (ilustracin 100). Estas actividades deben progresar
hasta el ncleo de los ejercicios escapulares descritos en el apartado que trata de la
compresin. La resistencia y las repeticiones en todos los ejercicios deben
aproximarse a las exigencias del deporte.
e) Fase de progresin funcional
Esta fase debe iniciarse como mnimo a las 14 semanas (desgarros menores) o a las
18 semanas (desgarros mayores), o cuando se alcancen una amplitud de
movimiento y un ndice de fuerza completos. El objetivo en esta fase consiste en
hacer hincapi especficamente en el tejido en curacin y entrenar la musculatura
para que tolere las exigencias de una actividad especfica. Un elemento clave para
hacer la transicin de los ejercicios ms simples de potenciacin a una progresin
funcional consiste en disear ejercicios de fuerza y resistencia que se asemejen al
deporte en cuestin en tantos aspectos como sea posible. De este' modo, el inicio de
la actividad, como golpear una pelota de tenis, dar una voltereta o lanzar un pelota de
softball, se hace a travs de actividades cmodas y familiares.

8.2.3 Fracturas de clavcula
Las fracturas de clavcula son una lesin frecuente en los deportes de contacto y
choque. Las fracturas del tercio medio son las ms comunes y suelen producirse en el
punto en que el corte transversal cambia de un prisma a una forma ms aplanada.
Estas fracturas constituyen el 80% de todas las fracturas de clavcula. El mecanismo
de la lesin consiste en una cada sobre un brazo extendido, un golpe directo sobre la
clavcula (habitualmente con un palo de hockey o lacross) o, con mayor frecuencia,
una cada directamente sobre el hombro.
231

Fig. 100 Las Presa, sirven para poder
sentir la carga del peso del cuerpo y
someterlo
232
El atleta con una fractura de clavcula a menudo lleva el brazo inmovilizado debido al
dolor, pero puede tener capacidad para elevar el brazo hasta los 90. Despus de
este punto, es necesaria la rotacin de la clavcula para producir una elevacin
completa. Es posible que haya una deformidad clnica evidente, y el fragmento
prqximal puede verse desplazado hacia arriba y hacia atrs. La palpacin revela
sensibilidad y movimiento en el lugar de la fractura.

El tratamiento incluye una inmovilizacin en figura en ocho durante 4 a 6 semanas si
la curacin sigue adelante a un ritmo normal. Craig recomienda una inmovilizacin en
forma de ocho durante 6 semanas, seguida por un cabestrillo durante 3 a 4 semanas
ms. La movilizacin con precauciones y los ejercicios iso-mtricos pueden iniciarse
a las 6 semanas. Hay algunos casos en que se observa falta de unin de los
fragmentos fracturados. La sensibilidad a la palpacin y las radiografas determinarn
cundo se puede retirar la inmovilizacin. Mientras la fractura est consolidando, el
atleta debe mantener el acondicionamiento cardiovascular y la fuerza de las
extremidades restantes. El entrenamiento con pesas, la bicicleta esttica y los
ejercicios de stepping pueden utilizarse como tcnicas de entrenamiento.
a) Fase inicial
El objetivo principal de la fase inicial consiste en restaurar una amplitud de
movimiento completa y una biomecnica articular normal en la articulacin del
hombro. Esta fase se inicia con la retirada de la inmovilizacin. Los ejercicios de
Codman pueden comenzarse de inmediato para restaurar la movilidad. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos de movilidad para todos los tejidos blandos restringidos en
todos los planos pueden iniciarse en este momento.

Los estiramientos deben iniciarse cuando se aprecie que un msculo presenta una
falta de flexibilidad. Hay que tener presentes las necesidades de los deportes
especficos. Los ejercicios con bastn pueden utilizarse como accesorios para los
ejercicios pasivos y activos asistidos. Estos ejercicios deben evaluarse para asegu-
rarse de que el atleta est llevndolos a cabo utilizando una biomecnica
233
escapulotorcica normal. Asimismo, debe incorporarse la movilizacin articular de la
articulacin glenohumeral, esternoclavicular o acromioclavi-cular en base a los
resultados de la evaluacin.

Las tcnicas de FNP pueden utilizarse para la programacin motora normal y de
fuerza. Las actividades en las que se soporta peso y otros ejercicios propiocep-tivos
descritos previamente deben ponerse en prctica en la etapa inicial para comprobar
que el atleta aprende la tcnica adecuada desde un principio. Un buen modo de
practicar el control motor es ensayar los patrones de movimiento primero delante de
un espejo, despus sin espejo y finalmente con los ojos cerrados. Estos movimientos
deben incorporarse al programa de potenciacin en la siguiente fase con el uso de
gomas u otros dispositivos de resistencia. Tambin pueden reproducirse fcilmente
en una piscina.

Los ejercicios de potenciacin isomtricos e isotnicos para todos los msculos de la
cintura escapular pueden iniciarse en cuanto se observen unos patrones de
excitacin normales. Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en la amplitud de
movimiento disponible.
b) Fase intermedia
Cuando se observen una amplitud de movimiento completa y una biomecnica
articular normal, el atleta podr progresar a la fase intermedia. El objetivo principal de
esta fase es el desarrollo de una base de fuerza.

Se pueden incorporar ejercicios de potenciacin del hombro, incluyendo un programa
para el rotador del hombro con pesas libres, gomas de resistencia, ejercicios de
inercia, isocintica y dispositivos isotnicos. Los beneficios propioceptivos del
ejercicio con pesas libres aconsejan su uso en todo el programa de rehabilitacin. En
esta fase no hay ejercicios que estn contraindicados. No obstante, el dolor debe
establecer los criterios para la eleccin de ejercicios, el nivel de resistencia y el
nmero de repeticiones. La potenciacin especfica al deporte debe iniciarse hacia el
234
final de la fase intermedia. Los ejercicios han de progresar hacia amplitudes de
movimiento y patrones semejantes a los del deporte que practica el atleta (ilustracin
101). En esta etapa deben emplearse los dispositivos de resistencia o la ergometra
de la parte superior del cuerpo. Asimismo, durante esta fase hay que seguir con los
ejercicios de extensin. Un remoergmetro puede ejercitar las extremidades
superiores y las inferiores, centrndose principalmente en la musculatura de retrac-
cin escapular. El uso liberal del hielo suele dar muy buenos resultados en el control
del dolor durante el ejercicio.
C) Fase final
Los atletas pueden progresar a la fase final cuando demuestren una base de fuerza
slida y sin dolor. El objetivo de esta fase es entrenar los msculos del hombro para
las exigencias de fuerza, energa y resistencia especficas al deporte en cuestin.

Los ejercicios de potenciacin deben modificarse para reflejar las exigencias del
deporte. Deben realizarse con el tipo de contraccin muscular, velocidad, patrn y
amplitud de movimiento que se observa en su deporte como base. Es conveniente
llevar a cabo ejercicios accesorios de potenciacin de la extremidad superior. Otras
consideraciones consisten en las exigencias cardiovasculares del deporte, el nmero
de repeticiones en una competicin tpica y la naturaleza uni o bilateral del deporte.
Durante toda la temporada hay que seguir realizando un ncleo de ejercicios clave a
modo de mantenimiento.

235

d) Fase de progresin funcional
Antes de que el atleta se reincorpore al deporte por completo hay que llevar a cabo
una progresin funcional. La preparacin debe incluir disposicin fsica y psicolgica,
en particular para aquellos atletas cuya fractura se deba al contacto en sus deportes.
Deben estar preparados para enfrentarse a las mismas fuerzas que causaron sus
lesiones. Un jugador de ftbol americano debe estar preparado por completo para
recibir empujones en los entrenamientos antes de que pueda empujar a un oponente.
Un jugador de voleibol debe estar dispuesto a lanzarse en plancha para alcanzar un
baln, y un gimnasta debe estar preparado para caerse sin temor a sufrir una lesin.
Estas actividades deben realizarse de un modo planificado y progresivo. Una
progresin funcional es el nico modo de asegurarse de que el atleta est preparado
por completo para reincorporarse a su deporte.
Fig. 101 Las poleas, sirven usndolas adecuadamente
para potencializar actividades que tienen que ver con
el deporte

236
8.2.4 Lesiones de la articulacin acromioclavicular
8.2.4.1 Anatoma
La articulacin acromioclavicular es una diartrosis formada por el extremo distal de la
clavcula y la apfisis acromion de la escpula. La cpsula articular cuenta con la
ayuda de los ligamentos acromioclaviculares anterior, posterior, superior e inferior.
Las fibras del ligamento superior estn reforzadas por las uniones musculares del
trapecio y el deltoides. Las fibras del ligamento coracoclavicular van de la superficie
inferolateral de la clavcula a la apfisis coracoides de la escpula. Est compuesto
de dos partes, los ligamentos trapezoide y conoideo. Estos ligamentos son el princi-
pal apoyo de la articulacin acromioclavicular, y junto con los ligamentos
esternoclaviculares constituyen la nica conexin entre la extremidad superior y el
esqueleto axial. Rockwood y
Young consideran que mientras
el ligamento acromioclavicular
ofrece estabilidad horizontal, los
ligamentos coracoclaviculares
ofrecen estabilidad vertical
(ilustracin 19). Durante una ele-
vacin completa por encima de la
cabeza se producen
aproximadamente unos 45 de
rotacin de la clavcula en
sentido ascendente.

El mecanismo de la lesin es habitualmente una cada directamente sobre el punto
del hombro con el brazo a un costado. De este modo, el acromion se ve forzado
hacia abajo, lo que provoca una fractura de clavcula o un esguince de la articulacin
acromioclavicular. Una cada sobre un brazo extendido es otro posible mecanismo de
lesin, aunque menos comn.
Fig. 102 Anatoma Acromio Clavicular
237

Las lesiones se clasifican segn su gravedad, y estas clasificaciones varan de un
autor a otro. La mayora categorizan las lesiones en los tres grados de gravedad con
los que se suele encontrar el terapeuta deportivo. Rockwood y Young han aadido
tres clasificaciones adicionales para casos graves y poco comunes de lesin
acromioclavicular. La lesin de tipo I implica un esguince del ligamento
acromioclavicular y la cpsula de la articulacin, con los ligamentos
coracoclaviculares y los msculos deltoides y trapecio intactos. Una lesin de tipo II
incluye una separacin y ensanchamiento de la articulacin acromioclavicular y
esguinces de los ligamentos coracoclaviculares, con los msculos trapecio y
deltoides intactos. El desplazamiento de clavcula distal es menor que la amplitud
total de la clavcula.
Una lesin de tipo III implica rotura de los ligamentos acromioclaviculares, con una
luxacin de la articulacin mayor que la amplitud de la clavcula y desplazamiento
inferior del complejo del hombro, rotura de los ligamentos coracoclaviculares, con un
aumento del espacio coracoclavicular superior al 25% del hombro normal, y
separacin de los msculos deltoides y trapecio de la clavcula distal (ilustracin
103).

8.2.4.2 Tratamiento de los esguinces acromioclaviculares
La mayora de los autores abogan por un tratamiento conservador para las lesiones
de tipo I y tipo II, pero hay una cierta controversia respecto al tratamiento de las
lesiones de tipo III. Algunos prefieren la intervencin quirrgica para todos los
pacientes con lesiones de tipo III o al menos para algunos de ellos. No obstante, la
mayora de los ortopedas que trabajan con atletas suelen tratar esta lesin de un
modo conservador con una inmovilizacin de Kenny-Howard modificada (ilustracin
104). El uso de esta inmovilizacin es controvertido porque algunos individuos tienen
graves problemas cutneos. Hay que seguir muy de cerca al atleta que utiliza este
upo de inmovilizacin para evitar una crisis cutnea. Cox hizo un estudio sobre
238
mdicos y directores de equipo en programas ortopdicos y observ que el 86% de
los mdicos de equipo y el 72% de los directores estaban a favor del tratamiento
conservador de estas lesiones. Este autor percibi un tendencia del tratamiento
quirrgico al conservador y de la reduccin cerrada al tratamiento sintomtico simple.
Tibone y cois, evaluaron la fuerza isocintica del hombro durante una media de 4,5
aos despus de una lesin de tipo III, y no observaron diferencias significativas de
fuerza entre los grupos tratados quirrgicamente y los grupos tratados de forma
conservadora.
Fig. 103 Lesin Acromioclavicular- La lesin de tipo I implica un
esguince del ligamento acromioclavicular y la cpsula de la
articulacin, con los ligamentos coracoclaviculares y los msculos
deltoides y trapecio intactos. Una lesin de tipo II incluye una
separacin y ensanchamiento de la articulacin acromioclavicular y
esguinces de los ligamentos coracoclaviculares, con los msculos
trapecio y deltoides intactos. La lesin de tipo III implica rotura de
los ligamentos acromioclaviculares,

239
Las lesiones de tipo I requieren nicamente tratamiento sintomtico. El uso de hielo,
frmacos antiinflamatorios y almohadillados para proteger la lesin suele permitir la
reincorporacin a la competicin en un plazo de 2 a 14 das. El atleta debe tener una
amplitud de movimiento completa y sin dolor y una fuerza simtrica antes de
reincorporarse a un deporte de alto riesgo. La duracin de la inmovilizacin vara de
unos autores a otros, pero, por regla general, est entre algunos das y de 3 a 6
semanas. La reincorporacin a los deportes de contacto se produce a las 8 a 10
semanas. La duracin de la inmovilizacin tambin vara en el tratamiento
conservador de las lesiones de tipo III. Bergfeld seala que quienes escogen el
tratamiento sintomtico slo inmovilizan la articulacin durante 7 a 10 das por
comodidad, y los que eligen un tratamiento agresivo intentan mantener la articulacin
reducida durante 6 semanas. Este autor observa que a partir de las 3 semanas la
inmovilizacin deja de producir los efectos deseados. Craig opina que de 6 a 8
semanas de inmovilizacin de la extremidad superior es un perodo excesivo y poco
prctico para una persona joven y activa.
Fig. 104 Inmovilizacin de Kenny Howard, que
se utiliza en pacientes con lesiones acromio
claviculares grado III, el uso conservador.
240
El programa de rehabilitacin para el tratamiento conservador de los esguinces
acromioclaviculares es, por regla general, sintomtico. El ejercicio isomtrico, los
ejercicios de Codman y las actividades de movilidad pueden iniciarse cuando el dolor
haya remitido. El programa puede progresar en base a los sntomas del paciente y
sigue la misma progresin que el de los pacientes con sndrome de compresin.

8.2.5 Inestabilidad del hombro
El hombro inestable es uno de los problemas ms frecuentes y complicados que se
encuentran en la medicina deportiva. La inestabilidad se produce en un continuum,
de subluxaciones que producen compresin secundaria a luxaciones abiertas.
Asimismo, la inestabilidad se puede producir en direccin anterior, anteroin-ferior,
posterior o en mltiples direcciones. Cada uno de estos factores, junto con la
compleja anatoma del hombro y las necesidades del atleta, hacen que el tratamiento
de este problema sea bastante complicado. Por ello, hay muchos enfoques diferentes
tanto respecto al tratamiento quirrgico como al tratamiento conservador. El terapeuta
deportivo debe estar al tanto de la evolucin de la filosofa y las pautas especficas
para el tratamiento de la inestabilidad.
a) Anatoma
La cpsula del hombro tiene un rea de superficie que es el doble que la de la
cabeza del hmero y est recubierta de sinovia. Se extiende desde el cuello y el
rodete glenoideo hasta el cuello anatmico y la difisis proximal del hmero. Las
variaciones en el tipo y la orientacin del colgeno aportan estabilidad a la articu-
lacin glenohumeral, cambiando la funcin en base a cmo y dnde se unen al
glenoides, al rodete y al hmero. Los ensanchamientos de la cpsula forman
ligamentos, denominados glenohumerales superior, medio e inferior (ilustracin 105).
Su funcin depende del revestimiento de colgeno, la situacin de la unin y la
posicin del brazo.
241

El ligamento glenohumeral superior aporta poca estabilidad esttica. Se extiende del
margen anterosuperior del glenoides a la parte superior de la tuberosidad menor.
La rotura selectiva no causa ningn desplazamiento significativo en sentido anterior o
posterior, pero aporta suspensin al hmero con el brazo a un costado.

El ligamento glenohumeral medio se extiende del tubrculo supraglenoideo a la base
de la tuberosidad menor. Ofrece una estabilidad esttica variable al hombro, y el 27%
de la poblacin no lo tiene o lo tiene escasamente definido. Este ligamento limita la
rotacin externa a aproximadamente 45 de abduccin.

El ligamento glenohumeral inferior es, de hecho, un complejo de ligamentos y juega
el papel ms importante en la inestabilidad anteroinferior. Supone la principal
limitacin a la rotacin externa entre 45 y 90 de abduccin. El ligamento
glenohumeral inferior se extiende del rodete anteroinferior a la tuberosidad menor del
hmero. Turkel y cois, distinguieron tres partes en este ligamento y consideraron que
la franja superior del ligamento glenohumeral inferior era el principal estabilizador.
Entre esta franja y la posterior del ligamento glenohumeral inferior hay una estructura
similar a una hamaca denominada saco axilar (ilustracin 106).
Fig. 105 Anatoma de los ligamentos
glenohumerales y del complejo del ligamento
glenohumeral inferior. P. posterior, A anterior.
242

b) Factores que afectan la estabilidad
Hay diversos factores activos y pasivos que afectan la estabilidad glenohumeral.
Pasivamente, el tamao, la forma y la inclinacin de la cavidad glenoidea pueden
afectar la inestabilidad glenohumeral. El glenoides tiene la forma de una coma
invertida y puede estar antevertido (75% de los hombros) o retrovertido (25% de los
hombros) en relacin con el plano escapular. La retroversin excesiva se ha
correlacionado con la inestabilidad posterior. Hurley y cois, llegaron a las siguientes
conclusiones:

1. La potenciacin del manguito del rotador debe ser la primera etapa del tratamiento
de la inestabilidad superior.
2. La ciruga del tejido blando tiene un alto ndice de recurrencia.
3. La reincorporacin al deporte es variable.

Las propiedades de los lquidos, como el volumen y la adhesin y la cohesin
articular, desempean un papel en la estabilidad pasiva. El volumen finito del lquido
articular crea una situacin en la que el movimiento ms all de un cierto punto queda
inhibido por una presin negativa que tira de la cpsula hacia dentro. Esta presin
negativa (vaco) aumenta con la presin intraarticular negativa normal. Un buen
modo de comprender las propiedades de cohesin es visualizar dos lminas de
microscopio con una gota de agua en medio. Es fcil deslizar las lminas hacia
Fig. 106 Cara inferior del ligamento glenohumeral.
La cara inferior del ligamento glenohumeral es ms
delgada que a parte media y ha sido denominada
saco axilar.
243
delante o hacia atrs, pero separarlas resulta ms complicado. La cabeza del
hmero en la cavidad glenoidea presenta una relacin similar. La eficacia de estas
dos propiedades de los lquidos disminuye en un hombro en el que se aprecia un
aumento de la laxitud capsular. Asimismo, en un estudio sobre un cadver se
observ que la introduccin de aire en la articulacin aumentaba la su-bluxacin de
forma significativa. Esto puede ser debido a la prdida de presin negativa en la
articulacin.

Las limitaciones ligamentosas y capsulares aportan estabilidad esttica a la
articulacin glenohumeral. Antes, hemos mencionado los ligamentos glenohumerales
superior, medio e inferior. Estos tejidos blandos aportan estabilidad en una pequea
porcin de la amplitud del hombro, ya que deben estar bajo tensin para ofrecer
estabilidad. El ligamento glenohumeral inferior, con la cpsula posteroinferior, supone
la principal limitacin al desplazamiento anterior, mientras que la cpsula
posteroinferior constituye la principal limitacin al desplazamiento posterior.

El rodete glenoideo ahonda la cavidad glenoidea y aporta ms estabilidad. Sirve
como unin para los ligamentos glenohumerales y la cabeza larga del tendn del
bceps. Con frecuencia, el rodete queda separado durante las luxaciones anteriores
(lesin de Bankart) (ilustracin 107).

La estabilidad muscular dinmica tiene una importancia crucial para el terapeuta
deportivo. La contraccin selectiva de los msculos de la cintura escapular puede
aportar un nivel de estabilidad significativo a la articulacin glenohumeral. El
manguito del rotador y la cabeza larga del bceps estabilizan la cabeza humeral de la
cavidad glenoidea y mantienen su posicin central. Asimismo, la contraccin muscular
selectiva puede ajustar la tensin en la cpsula, actuando de este modo como
ligamentos dinmicos. Por ejemplo, la contraccin del supraespinoso y del redondo
menor produce tensin en el ligamento glenohumeral inferior a fuerzas de rotacin
externa superiores a 9 kg (20 libras), reforzando de este modo el ligamento. Esta
estabilizacin muscular dinmica es el objetivo del programa de rehabilitacin.
244
c) Temas clave en la rehabilitacin del hombro inestable
A la hora de establecer un programa de rehabilitacin es importante determinar la
direccin de la inestabilidad. La mayor parte de las inestabilidades son anteriores e
inferiores, pero tambin pueden ser posteriores y multidireccionales. En las fases de
rehabilitacin inicial e intermedia, muchos de los ejercicios sern los mismos, sea cual
sea la direccin de la inestabilidad. Esto es debido a las interrelaciones entre las fibras
capsulares. No obstante, el programa se ir especializando a medida que se vaya
acercando a las fases finales y de progresin funcional.

La naturaleza voluntaria o involuntaria de la luxacin/subluxacin, la recurrencia del
problema, la edad y el estilo de vida desempearn un importante papel en el diseo
del programa. El atleta con un componente voluntario o luxaciones mltiples tendr
dificultades para recuperarse por completo de este problema. El atleta que haya
sufrido varias luxaciones probablemente estar inmovilizado durante menos tiempo y
progresar ms rpido en el programa de rehabilitacin que el atleta que sufra una
luxacin por vez primera. Un nadador de espalda con subluxaciones requerir una
rehabilitacin diferente que un luchador con una luxacin aguda. Asimismo, el atleta
con un hombro inestable, con luxacin abierta o sin ella, a menudo tambin
presentar sndrome de compresin.

Como gua par tomar decisiones referentes al tratamiento se han utilizado los
acrnimos TUBS y AM-BRI*. Los atletas con una lesin traumtica unidireccional y
una lesin de Bankart a menudo requieren tratamiento quirrgico, mientras que los
que presentan inestabilidad atraumtica, multidireccional y bilateral suelen responder
mejor a la rehabilitacin; no obstante, estos atletas a menudo progresan hacia los
procedimientos de desviacin capsular inferior. La lesin de Bankart es una avulsin
del complejo cpsula-rodete desde el cuello anteroinferior del glenoides (vase
ilustracin 107). Un segundo defecto que suele apreciarse en las luxaciones
anteriores es la lesin de HillSachs. ste es un defecto de la cabeza humeral
posterior que se produce como resultado de la compresin de la cabeza del hmero
sobre el labio glenoideo anterior, a medida que ste se mueve en sentido anterior y
245
descansa sobre la cavidad glenoidea (vase ilustracin 107). Burkhead y Rockwood
evaluaron los resultados de un programa de rehabilitacin conservador para hombros
inestables, y observaron un 16% de resultados buenos o excelentes en los casos de
subluxacin traumtica y un 80% de resultados buenos o excelentes en los casos de
subluxacin atraumtica.

Todas las actividades de estiramiento y movilizacin de la articulacin deben
realizarse con precaucin cuando se est tratando un problema de inestabilidad. El
problema subyacente es la movilidad excesiva y el hombro inestable resultante. La
extensin excesiva de la cpsula articular slo servir para complicar el problema.
Deben incorporarse ejercicios de estiramiento suave all donde se aprecie
inflexibilidad musculotendinosa. Hay que advertir al atleta que una actitud de cuanto
ms mejor aplicada al estiramiento puede ser perjudicial en esta situacin. El primer
paso para el entrenamiento propioceptivo es preparar al atleta para que sienta los
niveles de estiramiento excesivo.

El entrenamiento propioceptivo ser esencial en el programa de rehabilitacin. Smith
y Brunoili demostraron la prdida de propiocepcin de la articulacin tras la luxacin
glenohumeral anterior. Debido al aumento de la laxitud de la cpsula articular en el
hombro inestable, los mecanorreceptores no se excitan hasta que no se produce una
subluxacin de la cabeza del hmero y un estiramiento de la cpsula articular. Los
tejidos blandos del hombro deben volver a entrenarse para que se estimulen antes
de que la cabeza del hmero haya pasado los lmites anatmicos.
246

8.2.6 Rehabilitacin del hombro inestable
Trataremos en conjunto la rehabilitacin para las luxaciones posterior y
anteroinferior. Las diferencias especficas entre programas para las luxaciones
anterior y posterior se especificarn en cada fase. Asimismo, los atletas que
experimenten subluxacin deben ser iniciados en sus programas con actividades de
fase intermedia.

a) Fase inicial.
El objetivo de la fase inicial de la rehabilitacin consiste en proteger los tejidos
blandos lesionados durante el inicio del proceso de rehabilitacin. Es posible que se
requiera un perodo de inmovilizacin que variar dependiendo de las luxaciones
previas y de la filosofa del personal que aplique el tratamiento. La duracin de la
inmovilizacin puede variar de unos das (slo por razones de comodidad) de 3 a 6
semanas. Una serie de estudios reflejan diferentes resultados en base a la duracin
Fig. 107 Esquemas de las lesiones de Bankart y Hill Sachs. A. Uniones y articulacin glenohumeral normales. B. Lesin
de Bankart en la que el rodete del glenoides anterior junto con una pequea porcin del glenoides. La lesin de Hill
Sachs es una fractura por compresin de la cabeza humeral posterior.
247
de la inmovilizacin. Matsen y cois, concluyen que la recurrencia no se ve afectada de
forma significativa por el tipo y la duracin de la inmovilizacin. No obstante, hay un
acuerdo general respecto a que los atletas menores de 20 aos tienen un elevado
riesgo de avulsin del complejo cpsula-rodete del labio glenoideo anterior (lesin de
Bankart). Matsen y cois, sugieren una inmovilizacin de 2 a 5 semanas para los atletas
jvenes y periodos ms cortos para los atletas de ms de 30 aos. Los atletas con
una luxacin posterior aguda pueden ser inmovilizados en rotacin neutra en lugar de
la tradicional rotacin interna. De este modo disminuir la tensin sobre la estructura
posterior mientras dure la recuperacin.
Los ejercicios para la extremidad contralateral y las extremidades inferiores pueden
llevarse a cabo durante esta fase de rehabilitacin. Los ejercicios de andar en
bicicleta o caminar se pueden utilizar para el condicionamiento cardiovascular. La
inmovilizacin se puede retirar para las actividades de movilidad de mano, mueca y
codo. Se realizarn ejercicios de potenciacin para la mueca y el antebrazo siempre
que no se ejerza traccin sobre el hmero. Utilizando hielo se reducir el dolor de
hombro.

b) Fase intermedia.
El objetivo de la fase intermedia consiste en lograr una amplitud de movimiento
activa y una base de fuerza. Esta fase comienza entre 2 y 5 semanas despus de la
lesin para el atleta con subluxacin o inestabilidad crnica. Es probable que estos
atletas perciban una prdida de movilidad escasa o nula, y por tanto, el programa de
ejercicio tendr que centrarse en la fuerza.

Las actividades de movilidad deben constar de ejercicios de pendulacin de
Codman, ejercicios activos, pasivos y activos asistidos, poleas y estiramientos sua-
ves. El dolor debe ser una gua para la frecuencia y la intensidad del programa de
ejercicio. El estiramiento excesivo del tejido en proceso de curacin slo demorar la
reincorporacin al deporte. Estas actividades de movilidad son similares sea cual sea
248
la direccin de la luxacin.

El programa de potenciacin debe iniciarse con ejercicios isomtricos realizados en
posicin neutra. Aqu se incluyen flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin
externa e interna. Hay que advertir al atleta que esto no significa todo o nada. La
cantidad de fuerza debe estar por debajo del nivel de dolor y debe aumentar
gradualmente a medida que se vaya produciendo la curacin. Estos ejercicios deben
llevarse a cabo a horas concretas de acuerdo con el programa diario del atleta. Hay
que aconsejar a los estudiantes que realicen entre 10 y 20 repeticiones de cada
ejercicio cada vez que vayan a una nueva clase.

Siempre que el atleta lo tolere, estos ejercicios isomtricos deben progresar a
ejercicios isotnicos a travs de la amplitud de movimiento. Llevando a cabo los
ejercicios en el plano de la escpula se evitarn distensiones de las cpsulas anterior
o posterior. En esta etapa de la rehabilitacin pueden utilizarse los ejercicios para el
rotador del hombro descritos en el apartado de sndrome de compresin. El papel
compresivo del manguito del rotador lo convierte en una pieza clave en la
rehabilitacin de las luxaciones anterior y posterior y de las subluxaciones. El
infraespinoso y el redondo menor deben recibir una atencin especial a causa de su
papel en la produccin de tensin en el ligamento glenohumeral inferior. Los
ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado, centrndose en el patrn de
movimiento normal y en el control del peso. En este sentido, los ejercicios con pesas
libres son ideales para entrenar de nuevo la propiocepcin, al mismo tiempo que se
lleva a cabo la potenciacin. Las tcnicas de FNP pueden utilizarse para facilitar la
recuperacin de los patrones de excitacin normales. Hay que incorporar ejercicios
de estabilizacin escapular; es necesario prestar una atencin particular a la tensin
de la cpsula posterior cuando se llevan a cabo ejercicios de protraccin escapular
en atletas con luxaciones posteriores (por ejemplo, cualquier actividad de flexin
desde la posicin de decbito prono).

El ejercicio isocintico se puede utilizar para desarrollar una base de fuerza slida.
249
Una vez ms, los ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado. Las
rotaciones interna y externa deben realizarse con una leve abduccin, y el ejercicio
de alta velocidad debe limitarse a 90 de elevacin. A partir de los 90 deben llevarse
a cabo ejercicios lentos y controlados. El objetivo consiste en obtener una base de
fuerza slida, que se convertir en fuerza y resistencia funcionales en la siguiente
fase. Cuando el aeta tenga una amplitud de movimiento completa e indolora, un
nivel adecuado de fuerza y no observe agravacin de ninguno de los sntomas, podr
pasar a la siguiente fase.

El ejercicio isocintico se puede utilizar para desarrollar una base de fuerza slida.
Una vez ms, los ejercicios deben llevarse a cabo de un modo controlado. Las
rotaciones interna y externa deben realizarse con una leve abduccin, y el ejercicio
de alta velocidad debe limitarse a 90 de elevacin. A partir de los 90 deben llevarse
a cabo ejercicios lentos y controlados. El objetivo consiste en obtener una base de
fuerza slida, que se convertir en fuerza y resistencia funcionales en la siguiente
fase. Cuando el atleta tenga una amplitud de movimiento completa e indolora, un
nivel adecuado de fuerza y no observe agravacin de ninguno de los sntomas, podr
pasar a la siguiente fase.

Fig. 108 Ejercicio de provocacin. Se le pide al atleta que detenga el peso cuando el tcnico lo suelte.
El atleta debe estar relajado y el terapeuta preparado para proteger el hombro del atleta.
250
d) Fase final -programa de provocacin.
El objetivo de esta fase consiste en convertir la base de fuerza del atleta en la
energa y resistencia necesarias para hacer frente a las exigencias de su deporte. Un
segundo objetivo es el de preparar al atleta para enfrentarse a las fuerzas con las que
se encontrar en su deporte que supongan un. riesgo de recada. A este fin, un
programa de provocacin es un componente esencial del programa de rehabilitacin.

Los ejercicios de potenciacin deben avanzarse hasta posiciones por encima de la
cabeza. La flexin debe llevarse a cabo a travs de una amplitud de movimiento
completa, y los ejercicios de rotacin deben realizarse a 90 de abduccin. Se
pueden aadir ejercicios de resistencia con gomas para que el atleta adquiera resis-
tencia, haciendo que progresen hasta velocidades ms elevadas para simular de un
modo ms adecuado las actividades deportivas. Estos ejercicios tambin pueden
llevarse a cabo en una posicin por encima de la cabeza. Los ejercicios deben
reproducir las exigencias del deporte en lo que respecta a amplitud de movimiento,
velocidad, repeticiones, cadena cintica abierta frente a cadena cintica cerrada y
patrones motores. Adems de las diferencias del programa en relacin con el
deporte practicado, el atleta con
subluxaciones de hombro tendr un
programa muy diferente al del atleta con
una luxacin abierta. Los ejercicios deben
seguir centrndose en la potenciacin de
todos los msculos de la cadena cintica
superior, prestando una especial atencin
al rotador del hombro.
Fig. 109 Actividad pliomtrica de provocacin
con baln. Se le pide al atleta que coja el baln
en posiciones progresivamente provocadas cada
vez a mayor velocidad.
251

No obstante, en vez de aislarlo como en la fase intermedia, ahora se intenta que
funcione de acuerdo con el resto de la musculatura del hombro. Los ejercicios de tirar
hacia abajo del dorsal ancho, la presa militar, las elevaciones pectorales y las presas
de banca se pueden utilizar como herramientas de entrenamiento de estabilizacin
glenorar la evaluacin isocintica de atletas cuando estn fatigados, ya que ste es el
momento ms crtico en una situacin de
competicin.

Los atletas que presentan una luxacin
posterior pueden beneficiarse de las
actividades pliomtricas que modifiquen el
hombro. Debido al mecanismo de la lesin
(una fuerza en direccin posterior a lo largo del
hmero flexionado), las presas de banca y las
flexiones contra una pared deben progresar a
flexiones pliomtricas contra la pared o
flexiones utilizando un Shuttle 2000-1*
(ilustracin 111). De aqu se puede progresar a
las flexiones en posicin estndar, utilizando
ejercicios pliomtricos para la excitacin rpida
o repeticiones para la resistencia. El atleta
debe demostrar un control adecuado de la
articulacin glenohumeral antes de exponerla a
cualquier situacin de provocacin.
Fig. 111 El shuttle 2000-1 puede utilizarse para
los ejercicios propioceptivos de la extremidad
superior o para actividades pliomtricas.
252

d) Fase de progresin funcional.

La fase de progresin funcional reviste una importancia particular para el atleta con
un hombro inestable. La potenciacin por s sola no preparar el sistema
neurornuscular para la posibilidad de una recada en una situacin de competicin. El
atleta debe tener una plena confianza en el uso de su hombro en todos los aspectos
de su deporte. En el caso del ciclista con inestabilidad posterior, habr que iniciar
ejercicios de soporte de peso controlado sobre sus manos y codos (aerobarras)
durante diferentes perodos de tiempo. Esto debe progresar hasta el entrenamiento
en esta posicin cuando el atleta est fatigado (por ejemplo, despus de los
ejercicios de rehabilitacin). El nadador con inestabilidad multidireccional debe volver
a la piscina de forma gradual, ejerciendo control sobre el movimiento, la velocidad, la
distancia y la intensidad. Hay que ir reduciendo las limitaciones de forma gradual,
Fig. 112 Procedimiento de Bristow. La apfisis
coracoides, junto con el msculo coracobraquial y la
cabeza corta de bceps, se transfiere al margen
glenoideo anterior.
253
cambiando slo una variable cada vez, hasta alcanzar el nivel de actividad previo.
Esto puede durar varias semanas, pero es ms aceptable que una recada que
relegara al atleta a la etapa inicial de la rehabilitacin.

El gimnasta con subluxaciones o luxaciones constituye todo un reto para el terapeuta
deportivo; y su rehabilitacin y progresin funcional deben asemejarse al deporte que
practique. Cabe esperar que el curso prolongado de la rehabilitacin y una
progresin funcional acorde sern suficientes para que el atleta se reincorpore por
completo a su deporte.

e) Procedimientos de estabilizacin quirrgica
Para controlar la luxacin anteroinferior se pueden utilizar varios procedimientos de
estabilizacin quirrgica. Cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes, y
cada cirujano tiene sus propias preferencias. Los procedimientos se categorizan por
el mecanismo de estabilizacin y, por regla general, incluyen procedimientos
capsulares, transferencia de la coracoides/bloques seos y transferencias
subescapulares. El procedimiento de Bristow es un ejemplo de una transferencia
coracoidea. En este caso, el extremo de la apfisis coracoides, junto con la cabeza
corta del bceps y las uniones coracobraquiales, se desune y vuelve a unirse al
margen anterior glenoideo (ilustracin 112). Una ventaja de este procedimiento es la
pronta rehabilitacin debido a la estabilidad inherente que aporta el bloque seo. No
obstante, la prdida de entre 6 y 10 o incluso ms de rotacin externa lo convierte
en un procedimiento inaceptable para un atleta de lanzamiento. Tras el procedimiento
de Bristow, el atleta puede empezar a realizar ejercicios de extensin y amplitud de
movimiento despus de la primera semana y ejercicios de resistencia
aproximadamente a las 3 semanas. Los ejercicios son los mismos que hemos
indicado en el apartado previo sobre inestabilidad.

254
El procedimiento de Putti-Platt es un ejemplo de procedimiento de transferencia
muscular subescapular. Se aporta estabilidad solapando y acortando el tendn
subescapular por medio de la sutura de la porcin lateral al labio glenoideo anterior.
El procedimiento de Magnuseon Stack tambin transfiere el tendn subescapular. En
este caso, es transferido de la tuberosidad menor a la mayor (ilustracin 30). No
obstante, estos dos procedimientos suelen dar como resultado una prdida de
movimiento de rotacin externa, que puede resultar inaceptable para algunos atletas.
Las amplitudes de movimiento pasiva y activa asistida pueden iniciarse a las 3
semanas despus de la intervencin quirrgica y realizarse durante 4 semanas. En
esta etapa se pueden poner en prctica ejercicios isomtricos de baja intensidad. A
las 6 semanas de la intervencin quirrgica se pueden aadir ejercicios de
resistencia. La rehabilitacin total requerir entre 4 y 6 meses. J obe y cois,
consideran que estos procedimientos no son aceptables para un lanzador porque
suponen una prdida significativa de rotacin externa.
Fig. 113 Procedimiento de magnuseum stack. El tendn y la
capsula subescapulares se transfieren a la parte lateral del surco
bicipital, en sentido distal a la tuberosidad mayor.

255
La operacin de Bankart y la reconstruccin cpsula-rodete son procedimientos
capsulares de uso comn. El procedimiento
de Bankart aborda directamente la lesin de
Bankart, volviendo a unir el rodete al borde
glenoideo por medio de agujeros practicados
en el hueso (ilustracin 114). Este
procedimiento produce una prdida mnima
de rotacin externa, un factor clave para los
lanzadores. Los procedimientos cpsula-
rodete tambin abordan la lesin de Bankart
y adems permiten al cirujano ajustar la
cpsula articular en caso necesario. Debido
a la naturaleza del tejido blando de esta
reconstruccin, el curso de la rehabilitacin
puede ser ms prolongado que con los
procedimientos seos, y hay que prestar una
especial atencin a la puesta en prctica de
ejercicios en el plano escapular.

J obe y cois, prefieren inmovilizar a sus atletas tras una reconstruccin cpsula-rodete
en una posicin de 90 de abduccin, 30 de aduccin horizontal y 45 de rotacin
externa durante 2 semanas. La inmovilizacin puede retirarse para llevar a cabo
ejercicios pasivos de baja intensidad de flexin, abduccin, aduccin y rotacin
externa. Tambin se pueden realizar ejercicios isomtricos para el hombro y
ejercicios de movilidad para el codo. Los ejercicios de Codman pueden iniciarse entre
Fig. 114 Procedimiento de Bankart y reconstruccin
capsula-rodete. En un procedimiento de Bankart
sencillo, el rodete glenoideo y la capsula separados
vuelven a unirse al glenoides anterior. Para
reconstruir la capsula anterior, se hace una incisin
en forma de T en la capsula y se tira hacia arriba de
la solapa interior para unirla al glenoides anterior. La
solapa superior en su sitio, reforzando la capsula
anterior.

256
2 y 3 semanas despus de la intervencin quirrgica, y a las 6 semanas se pueden
poner en prctica ejercicios ms agresivos de amplitud de movimiento y
potenciacin. Los ejercicios isocinticos pueden iniciarse a las 8 semanas.

La reincorporacin a los deportes en los que no hay contacto suele realizarse a los 4
meses y a los deportes de contacto a los 6 meses. En todos los procedimientos, la
rehabilitacin debe seguir el programa descrito en la seccin previa una vez se haya
alcanzado la etapa apropiada de recuperacin.

8.2.7 Lesiones del plexo braquial

El plexo braquial se forma de las ramas ventrales de C5 hasta TI. Pasa entre los
msculos escalenos anterior y medio, bajo el esternocleidomastoideo y detrs del
tercio medial de la clavcula a la axila. Puede sufrir lesiones por compresin
(sndrome del plexo braquial), contusin o traccin.
El cuadro tpico de lesin del plexo braquial en el deporte es el de una lesin por
traccin, generalmente como resultado de una depresin del hombro y una flexin
cervical lateral en la direccin opuesta. El punto de contacto sobre el hombro es ms
medial que el de las lesiones de la articulacin acromioclavicular (ilustracin 115).
Este sndrome de lesiones por estiramiento del plexo braquial se denomina sndrome
de quemazn o punzada. Estas lesiones suelen implicar los niveles C5 y C6. El atleta
se quejar de un dolor intenso y punzante en el hombro que se irradia en sentido
descendente por el brazo hasta la mano. El dolor va acompaado de debilidad en los
msculos abastecidos por C5 a C6 (deltoides, bceps, supraespinoso e
infraespinoso). La debilidad puede durar slo unos minutos o de forma indefinida.

257

Clancy y cois, han clasificado las lesiones de plexo braquial en tres categoras. Una
lesin de grado I tiene como resultado una prdida transitoria de las funciones motora
y sensorial, que habitualmente queda resuelta en 2 semanas. La funcin motora
suele recuperarse en cuestin de minutos. Una lesin de grado II puede tener como
resultado una debilidad motora y una prdida sensorial significativas que pueden
durar de 6 semanas a 4 meses". La evaluacin EMG despus de 2 semanas pondr
de manifiesto cualquier tipo de anomala. Las lesiones de grado III se caracterizan
por las prdidas sensorial y motora al menos durante 1 ao.

Fig. 115 Leisones de la articulacin
acromioclavicular. El punto de impacto inicial en las
lesiones de la articulacin acromioclavicular suele
ser sobre el acromin, mientras que en las lesiones
de la rticulacin acromioclavicular suele ser sobre el
acromin, mientras que en las lesiones del plexo
braquial es ms medial.

258
Los atletas pueden reincorporarse a la competicin cuando tengan una amplitud de
movimiento completa e indolora, un nivel de fuerza adecuado y no hayan sufrido
episodios anteriores de este tipo. Adems, los jugadores de ftbol americano deben
utilizar un collarn cervical. Los objetivos del tratamiento consisten en restaurar la
movilidad normal del cuello y de la extremidad superior y fortalecer los msculos
debilitados de la musculatura cervical.
a) Fase inicial
El objetivo de esta fase es restaurar la movilidad normal del cuello y la extremidad
superior. Esta fase debe iniciarse cuando el dolor agudo del atleta haya remitido. La
extensin pasiva de baja intensidad de los msculos cervicales debe realizarla el
terapeuta deportivo, que es quien puede controlar el grado de extensin. Los
estiramientos deben centrarse en los movimientos de la columna vertebral, y la
flexin lateral debe llevarse a cabo con precaucin en la fase aguda. Pueden
iniciarse los ejercicios isomtricos de baja intensidad para la musculatura cervical y
los ejercicios isotnicos para la extremidad superior. Se puede continuar con el
entrenamiento de fuerza para todas las dems extremidades y el condicionamiento
cardiovascular. El remoergmetro aporta resistencia isomtrica a todos los msculos
posteriores para la estabilizacin de la columna, mientras se trabaja en las
extremidades superiores e inferiores. Cuando se consigue una amplitud de movimiento
completa e indolora de la columna vertebral, el atleta puede progresar hasta la
siguiente fase.

b) Fase intermedia
El objetivo de esta fase es la restauracin de la fuerza de la musculatura del cuello y
el brazo.
La potenciacin de la musculatura de la columna vertebral puede realizarse a lo largo

259
de la amplitud de movimiento. El ejercicio isocintico para el hombro facilitar la
recuperacin completa de la fuerza. Todos los grupos musculares que demuestren
debilidad deben ejercitarse concntrica y excntricamente y a diferentes velocidades.
Es posible que la debilidad no se pueda detectar a travs de tcnicas de evaluacin
manual porque la base de fuerza de un atleta es superior a la de un individuo
sedentario. El terapeuta deportivo debe utilizar sus conocimientos de neuroanatoma
para entrenar los grupos musculares inervados por el nivel especfico de la lesin. El
condicionamiento cardiovascular puede progresar a ejercicios de carrera, si sta es
la actividad funcional para el deporte del atleta. Cuando el atleta haya obtenido una
base de fuerza slida, puede pasar a la siguiente fase. Esto puede ser cuestin de
das con una lesin de grado I.
c) Fase final
El objetivo de la rehabilitacin en esta fase es convertir la fuerza estabilizada en
energa o resistencia, segn las exigencias del deporte. El programa de potenciacin
debe ser especfico al deporte y hacer hincapi en la velocidad, la amplitud de
movimiento, las repeticiones, el tipo de contraccin muscular, la cadena abierta o
cerrada y la programacin motora que requiera el deporte. El programa de fuerza
debe mantenerse al menos tres veces a la semana durante toda la temporada.
Cuando el atleta demuestre unos niveles de fuerza, resistencia y energa adecuados
a las necesidades del deporte, podr empezar la progresin funcional.
d) Fase de progresin funcional.
El atleta debe completar un programa de progresin funcional antes de
reincorporarse a su deporte. El terapeuta deportivo debe disear un programa de
retorno progresivo a la actividad con objeto de preparar al atleta en los aspectos
fsicos y psicolgicos de la reincorporacin a la actividad que caus la lesin. Debido
a la aprensin que causan las lesiones neurolgicas, el componente psicolgico
puede ser crtico para el atleta. El atleta con pinzamientos crnicos debe pasar una
evaluacin de su estilo de juego, ya que puede estar arriesgndose de forma

260
innecesaria con su comportamiento. Asimismo, los jugadores de ftbol americano
deben utilizar un collarn cervical como proteccin mecnica contra la flexin lateral
excesiva. A medida que el atleta va reincorporndose a su deporte, hay que hacer
todo lo posible para prevenir la recada. Esto incluye la evaluacin del estilo de juego
y la disposicin fsica y psicolgica.

8.2.8 Sndrome del plexo braquial

El sndrome del plexo braquial es un conjunto de signos y sntomas que se producen
como resultado de la compresin de la arteria subclavia, la vena y el plexo braquial.
Los sntomas son las tpicas quejas de dolores, parestesia y paresias en el cuello, la
extremidad superior y la mano. Esto suele producirse a partir de actividades que
implican el uso del brazo por encima de la cabeza o llevar objetos pesados en la
mano o a travs del hombro. Hay dos patrones comunes: un patrn de raz superior
(C5 a C7) y un patrn de raz inferior (C8 a TI). Las races inferiores, en especial el
nervio cubital, suelen estar implicadas debido a la posicin anatmica de la mdula
espinal medial. La causa de la compresin del fascculo neurovascular puede ser
tejido blando o hueso.

Fig. 116 Anatoma pertinente en el sndrome del plexo braquial.

261

Las estructuras de compresin incluyen, aunque no .estn limitadas a ellas, la costilla
cervical, la musculatura escalena o la articulacin costoclavicular (ilustracin 116).
Dormir en una posicin hiperabducida tambin puede iniciar los sntomas.

Los procedimientos de evaluacin intentan reproducir los sntomas por medio de
pruebas de provocacin. Entre stas se incluyen las maniobras de Adson las de
Halstead y las pruebas costoclavicular, de hiperabduc-cin y de elevacin del brazo
durante 3 minutos. Aunque en la mayora de los pacientes los sntomas son
neurolgicos, estas pruebas evalan el componente muscular comprobando las
alteraciones de pulso con los cambios de posicin del brazo y la cabeza.

8.2.8.1 Tratamiento del sndrome del plexo braquial
El tratamiento conservador del sndrome del plexo braquial presenta un ndice de
recuperacin del 50 al 90% y constituye, por tanto, la primera parte del tratamiento.
Los ejercicios posturales deben ser el ncleo del programa de ejercicio. Leffert insiste
en la importancia de evaluar el estilo de vida del paciente y sus hbitos de trabajo
para identificar en qu estriban los problemas posturales. Hay que evaluar el deporte
del atleta si ste sufre los sntomas durante la participacin. Hay que dejarle bien
claro la importancia que reviste mantener una buena postura a lo largo de todo el da.

Los ejercicios teraputicos deben centrarse en la potenciacin y el estiramiento de
tejidos blandos especficos. Lutz y Gieck hacen hincapi en el estiramiento de los
escalenos, los flexores laterales del cuello y los msculos pectorales, al mismo
tiempo que se fortalecen el trapecio superior, medio e inferior, el serrato anterior, el
erector de la columna (estabilizador de la columna vertebral) y los msculos deltoides
(ilustracin 117). Una tcnica de respiracin adecuada tambin es importante en la
prevencin y el tratamiento del sndrome escaleno. Los escalenos son msculos
accesorios de respiracin, y unas tcnicas de respiracin inadecuadas aumentarn la
rigidez de estos msculos y la agravacin de sus sntomas. Hay que ensear unas

262
tcnicas de respiracin abdominal adecuadas, y los atletas deben ser conscientes de
su estilo respiratorio.

Si el atleta no responde a una terapia fsica apropiada y supervisada, es posible que
haya que llevar a cabo una intervencin quirrgica. Leffert describe las siguientes
indicaciones para la intervencin quirrgica:

1. Respuesta nula a la terapia fsica.
2. Debilidad muscular funcional significativa o prdida sensorial en la mano.
3. Dolores que no responden al tratamiento.
4. Catstrofe vascular inminente.

El procedimiento quirrgico variar dependiendo de las bases anatmicas para los
sntomas del paciente.

Fig. 117 Ejercicios utilizados en el tratamiento del sndrome del plexo braquial. A. potenciacin
del trapecio superior. B. Potenciacin del trapecio inferior.

263
8.3 Terapia de lesiones en codo

La rehabilitacin de las lesiones de codo en el deporte requiere un profundo
conocimiento de las tensiones impuestas al codo durante las diversas actividades
atlticas. En dichas actividades, la extremidad superior suele funcionar como una
cadena cintica abierta, No obstante, hay deportes, como la gimnasia y la lucha libre,
en los que la extremidad superior debe funcionar en cadena cintica cerrada. Las
actividades atlticas de cadena cintica abierta o cerrada pueden producir lesiones que
requerirn el desarrollo de programas de rehabilitacin especficos dirigidos a la
restauracin funcional completa, de modo que el atleta pueda retornar a la actividad sin
riesgos de sufrir una recada.

El codo es una articulacin de bisagra que puede llegar a los 145 de flexin a partir
de una posicin completamente extendida. En algunos casos de hiperelasticidad de la
articulacin, sta puede hiperextenderse algunos grados ms all de la posicin
neutra.

El codo consta de las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital
(ilustracin 118). La cabeza radial cncava articula la superficie convexa de la epfisis
distal del hmero (cndilo) y est conectada con la epfisis proximal del cubito a
travs del ligamento anular. La articulacin radiocubital proximal constituye el
antebrazo, que cuando trabaja en conjunto con la articulacin del codo permite
aproximadamente 90 de pronacin y 80 de supinacin.

En la actividad atltica, el codo debe realizar varias funciones. En los deportes de
lanzamiento, el codo ayuda a lanzar un objeto a una gran velocidad con exactitud. En
los deportes en los que hace falta energa para golpear, el codo debe poseer
estabilidad esttica y una fuerza dinmica adecuada, de modo que pueda transferir la
fuerza a la accin de golpear. En la natacin, el codo debe ser capaz de producir
energa y estabilidad para impulsar al nadador por el agua. En la gimnasia, el codo
funciona en una cadena cintica cerrada en las posiciones esttica y dinmica, para

264
ofrecer estabilidad y fuerza de propulsin.

Sea cual sea la estructura anatmica lesionada dentro de la articulacin del codo, el
programa de rehabilitacin debe estar diseado para abordar problemas de inflamacin,
movilidad restringida, dolores, debilidad e incapacidad funcional. El objetivo ltimo de
todo programa de rehabilitacin es permitir al atleta la reincorporacin a la competicin
atltica con una incapacidad funcional y un riesgo de recada mnimos. Los objetivos de
la rehabilitacin del codo pueden categorizarse del siguiente modo:

1. Disminuir el dolor y la inflamacin.
2. Recuperar la artrocinemtica normal de la articulacin.
3. Recuperar la fuerza, energa y resistencia del complejo del codo y el antebrazo.
4. Volver a entrenar el codo de modo que pueda rendir funcionalmente.
5. Minimizar el riesgo de lesin.

Fig. 118 Anatoma de la articulacin del codo.

265
8.3.1 Tcnicas para el tratamiento de las inflamaciones agudas

El tejido blando que ha sufrido algn tipo de irritacin experimenta una respuesta
celular que crea inflamacin. Una cuestin de gran importancia es el control y la
reduccin del derrame articular, que puede causar degradacin del cartlago articular
y el inicio precoz de una osteoartritis. El incremento de la circulacin y del lquido
sinovial, as como la reabsorcin del derrame, son los objetivos ms importantes en las
primeras etapas de la inflamacin articular, no slo debido al aumento de la nutricin
del cartlago, sino tambin a que se evitan la artrofibrosis y la restriccin de la
movilidad.

Las tcnicas iniciales ms comunes diseadas para reducir la inflamacin del tejido
lesionado son:

(1) la crioterapia,
(2) la compresin local
(3) el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (A1NE).

Aunque cualquier lesin, hasta cierto punto, puede inflamarse de forma aguda, las
lesiones que se producen como resultado de traumatismos mecnicos graves son
subluxaciones y luxaciones de la articulacin humerocubital (codo medial), distensiones
de la masa del flexor de la mueca y esguinces del grupo flexor del codo. La mayor
parte de las luxaciones de codo son posteriores e implican la desorganizacin de
muchos tejidos blandos y estructuras que rodean la articulacin. Con menor frecuencia,
las fracturas del hmero distal, olcranon, radio medio o cubito y la cabeza del radio
producen deformidades y debilidades evidentes. Habitualmente hay una amplitud de
movimiento reducida y una hinchazn aguda localizada en el lugar de la fractura. Es
posible que el dolor en estas circunstancias no indique una patologa especfica, pero,
por regla general, la historia y la percepcin del paciente son buenos indicadores. La
inflamacin aguda a causa de fuerzas repetitivas en el codo o a ttavs de ste suelen
indicar una patologa degenerativa. En un atleta joven, este tipo de inflamacin no es

266
fcil de tratar. En esta categora traumtica, el terapeuta deportivo suele encontrarse
con epicondilitis medial (codo de bisbol, de golf y de racquetball), epicondilitis lateral
(codo de tenis, epicondialgia lateral, tendinitis del msculo extensor radial corto de la
mueca), degeneracin de la cabeza radial, espolones por traccin, fositis del
olcranon y tendinitis del trceps.

8.3.1.1 Crioterapia

La crioterapia en la rehabilitacin del codo es unamodalidad habitual umversalmente
aplicada en el tratamiento del traumatismo agudo; pero el terapeuta deportivo debe ser
consciente de las respuestas fisiolgicas y psicolgicas al fro en la regin del codo.
En este punto, la circulacin suele ser muy buena, mientras que la densidad de la

267
extremidad es baja. Hay que tener en cuenta estos factores al llevar a cabo
modificaciones del tiempo o la temperatura del agente de enfriamiento en el
tratamiento del codo. La aplicacin de hielo intensa, pero tolerable, suele realizarse
durante 15 a 30 minutos lo antes posible y una vez llevada a cabo la evaluacin inicial,
preferiblemente antes de que haya transcurrido I hora. Algunas prcticas clnicas
alargan el tiempo de tratamiento considerablemente, pero el terapeuta deportivo debe
preocuparse de la temperatura efectiva de la piel y de la profundidad de los daos
sufridos por los tejidos. Las adaptaciones de la temperatura cutnea adecuada pueden
realizarse con toallas secas o hmedas o con paos. Algunos terapeutas deportivos
han utilizado glicerina u otro tipo de protectores de la piel en esta rea, en especial
para los pacientes sensibles. A menos que haya heridas abiertas, las aplicaciones
intensas de hielo deben combinarse con la compresin externa y la elevacin de la
extremidad. Despus del tratamiento inicial con fro, la aplicacin de hielo durante el
perodo de inflamacin es un procedimiento estndar. El fro puede aplicarse de forma
peridica despus del inicio de la lesin, sobre el vendaje, tan a menudo como sea
posible. Cada sesin puede durar entre 15 y 30 minutos a partir de que el atleta
empiece a sentir el fro.

Si la temperatura de la piel y del agente de enfriamiento se acerca a los 29,5 C, el
enfriamiento prolongado suele tolerarse mejor, como tambin ocurre con el
enfriamiento intenso por medio de un vendaje hmedo. Si la temperatura cutnea
efectiva se acerca ms a los 15 C, conviene limitar la aplicacin de fro a 15-30
minutos para evitar lesionar el tejido superficial. Una pauta a seguir puede ser la
aplicacin con una frecuencia de cada 2 horas durante el perodo de vigilia mientras
dure la etapa aguda (habitualmente de 1 a 7 das), de modo que, si se pierden
algunas horas, se sigan obteniendo los beneficios deseados. El tratamiento ptimo es
de aproximadamente tres a cuatro veces al da. La terapia accesoria con hielo durante
el tratamiento inmediato o poco despus de ste suele utilizarse para incrementar los
efectos de reduccin del dolor y la hinchazn. Algunas de estas terapias accesorias
para la regin del codo, segn se indican en la literatura sobre el tema y se utilizan en la
prctica clnica, son la estimulacin galvnica (altos voltajes, interferenciales o estn

268
dar), la estimulacin con microcorrientes y la presin con fro o a travs de otros
dispositivos (ilustracin 119). Puesto que la eficacia de estos enfoques accesorios
sigue siendo una cuestin de juicio clnico, el terapeuta deportivo puede consultar textos
sobre modalidades teraputicas para obtener ms informacin al respecto.

8.3.1.2 Compresin local

Sin duda alguna, la circulacin queda reducida con la flexin del codo por encima de
los 90 debido a la compresin del tejido blando. El efecto es ms pronunciado si cabe
en el atleta bien desarrollado. Este tipo de compresin puede ser eficaz
inmediatamente despus de una lesin, pero pierde su relacin coste-beneficio ante
muchas lesiones seas y de los tejidos blandos. En el codo puede aplicarse
compresin externa con una venda elstica de tipo Ace, una tela elstica o una malla
que cubra todo el brazo, bien de forma aislada o en combinacin con la flexin de
codo. Cuando se aplican vendas Ace en esta rea, hay que intentar colocar el codo
en una posicin de reposo antes de la aplicacin, porque si se desplaza hasta esta
posicin una vez vendado suele producirse un aumento de compresin en el
antebrazo proximal, lo que puede conllevar hinchazn, adormecimiento o estasis del
brazo distal. Hay que evitar la flexin completa del hombro, utilizada como compresin
despus de luxaciones, fracturas y lesiones de compresin articular.

Fig. 119 Estimulacin galvnica

269
El atleta debe recibir instrucciones bien claras respecto al color de la piel, las
sensaciones de adormecimiento y cosquilleo, las pulsaciones y otros signos de
incomodidad circulatoria. stas son algunas instrucciones prcticas para una serie de
problemas que los sntomas antes mencionados pueden denotar durante el
tratamiento de compresin:

(1) en primer lugar, elevar la mano, y si esto no resulta de utilidad en 2 a 3 minutos,
tumbarse y elevar todo el brazo con almohadones;

(2) si no se siente alivio en 5 minutos, aplicar hielo en el rea vendada;

(3) una vez ms, si no se alivia en 5 minutos, aflojar el vendaje o dispositivo de
compresin,

(4) si nada de esto alivia los sntomas de compresin excesiva, remitir al paciente a
un mdico.

8.3.1.3 Frmacos

Los AiNE y los antiinflamatorios esteroideos tienen sus mejores efectos a largo plazo
si se administran en las 4 horas siguientes a la produccin de la lesin. No obstante,
las respuestas de recuperacin del tejido (medidas segn la fuerza del tejido) pueden
haber disminuido durante el perodo inicial de rehabilitacin. Este efecto hace que el
terapeuta deportivo tenga que ceirse a una progresin regular en la rehabilitacin,
incluso si se encuentra con una reduccin significativa del dolor y una funcin
aparentemente completa.

A pesar del uso amplio y reciente de los AINE, las investigaciones no han aclarado si el
bloqueo de la actividad de la cielooxigenasa con AINE o el bloqueo de la sntesis del

270
cido araquidnico por medio del uso de esferoides aumenta o reduce los ndices de
curacin. Hasta que est resuelta esta cuestin, los resultados drsticos que suelen
apreciarse con los AINE deben examinarse a la luz de un falso factor de confianza en
uno mismo, como denota la terminologa combatir la inflamacin.

8.3.2 Tratamiento de la restriccin del movimiento en el codo

Las amplitudes de movimiento limitadas tras una intervencin quirrgica, la
inmovilidad a largo plazo y el traumatismo son complicaciones crnicas o subagudas
de muchas patologas del codo. Pueden ser producidas por una disfuncin del tejido
blando y estar relacionadas con contracturas, adherencias y espasmos musculares
subyacentes. Una articulacin inflamada o hinchada puede producir una distensin
capsular, lo que puede crear un espasmo muscular reflejo en la movilidad restringida
de los elementos de los tejidos contrctiles y no contrctiles. La debilidad muscular
tambin puede ser un factor en la limitacin de la amplitud de movimiento, pero en esta
exposicin no se considera hasta el apartado de potenciacin. Clnicamente, el atleta
puede presentar limitacin de la flexin con mayor frecuencia que limitacin de la
extensin y una supinacin igualmente limitada que la pronacin. Las etapas
progresivas de los desgarros de ligamentos colaterales en lanzadores, las fracturas y
las luxaciones son ejemplos comunes de lesiones que desarrollan restricciones de
movimiento.

Los peligros de la inmovilizacin de la articulacin, artrofibrosis y capsulitis adherente
se han investigado a fondo. Los cambios de la estructura del colgeno y la disminucin
del contenido de agua producen una degeneracin del cartlago articular. Las fibrillas de
colgeno que componen la cpsula articular se tornan ms desorganizadas y menos
capaces de estirarse, restringiendo, como consecuencia, la artrocinemtica normal del
codo. Los tejidos contrctiles (msculo y tendn) experimentan un espasmo reflejo y, si
permanecen en una posicin contrada, acabarn por adaptarse a ella.


271
Por tanto, es esencial iniciar sin tardanza los ejercicios de amplitud de movimiento
para minimizar los efectos nocivos y degenerativos de la inmovilidad. Es imprescindible
que el terapeuta deportivo entienda las limitaciones de la curacin del tejido blando. Los
ejercicios de amplitud de movimiento para invertir las restricciones de movimiento no
deben exceder nunca las limitaciones de la curacin del tejido blando. El terapeuta
deportivo debe facilitar la formacin de una cicatriz biolgica sin poner en peligro la
movilidad. Los objetivos de movimiento ms frecuentes implican el mantenimiento del
movimiento disponible o el reaso de las restricciones mecnicas progresivas, la
estimulacin de los mecanorreceptores neurofisiolgicos, la inhibicin de los estmulos
nociceptivos, el incremento de la actividad del lquido sinovial, el mantenimiento de
intercambio de nutrientes y la elongacin de las estructuras hipomviles. Esto puede
llevarse a cabo utilizando varias modalidades de tratamiento que incluyen el uso del
movimiento pasivo continuo dentro de una amplitud de proteccin, para incrementar la
nutricin articular y prevenir el inicio de la artrofibrosis la extensin pasiva lenta (escasa
fuerza/duracin prolongada), para aumentar la flexibilidad del colgeno y prevenir el
inicio de la capsulitis adherente. y tcnicas de movilizacin de la articulacin especficas
para restaurar la movilidad del componente.

8.3.2.1 Estiramiento pasivo

El terapeuta deportivo puede aplicar el estiramiento del tejido contrctil y no contrctil
o enserselo al atleta. Estas tcnicas pueden requerir la ayuda de un compaero o el
uso de algunos aparatos.
Fig. 120 Estiramiento con un compaero del triceps

272
Hay que explicar las tcnicas a los deportistas, observar cmo se llevan a la prctica y
dar informacin al atleta con prontitud y regularidad para evitar resultados poco efica-
ces. Demasiado entusiastas y, en ocasiones, desastrosos. Las tcnicas realizadas con
un compaero proporcionan los resultados ms deseables y, por regla general, se
utilizan al principio de la progresin de la rehabilitacin.

Las obras recientes se muestran ms a favor de utilizar el estiramiento pasivo
gradual o el estiramiento esttico en el que se aplica tensin durante un perodo
prolongado (de 20 a 30 segundos), para facilitar la elongacin de los tejidos con
deformacin a largo plazo. Las tcnicas de estiramiento de FNP utilizan un fenmeno
neurofisiolgico que produce una inhibicin y relajacin del msculo antagonista, lo
que permite un aumento transitorio de la amplitud de movimiento. Para estirar las
cabezas lateral y medial del trceps y el ancneo, el atleta debe estar en posicin de
decbito supino, con el brazo levemente abducido y el codo flexionado y ui
;
i poco
supinado (ilustracin 120). Colocado frente a la cabeza del atleta a un costado, la
mano del terapeuta deportivo ms alejada del paciente debe asir el antebrazo dorsal
cerca de la mueca; la otra mano debe estabilizar la parte proximal del brazo.

Fig. 121 Estiramiento con un compaero de
la cabeza larga del trceps.

273
La flexin gradual se lleva a cabo en un movimiento de arco, intentando llevar los
dedos del atleta hasta el hombro. La flexin agonista puede realizarse con resistencia
para facilitar la relajacin del trceps. El mejor modo de extender la cabeza elongada
del trceps es con el atleta en posicin de decbito prono, el hombro flexionado por
completo y la almohadilla o la camilla situada de modo que se pueda aducir el hombro
por completo (ilustracin 121).

El terapeuta deportivo se pone frente a la cabeza del atleta y sujeta el antebrazo cerca
de la mueca con la mano ms prxima a la cabeza y estabiliza el hombro del atleta
en sentido posterior con la otra mano. Desde una posicin flexionada y levemente
supinada, se desplaza el antebrazo gradualmente hasta la flexin completa.

El estiramiento hacia la supinacin implica principalmente a los pronadores y flexores de
la mueca y la mano, mientras que el estiramiento hacia la pronacin implica al
supinador y los extensores de la mueca y la mano (ilustracin 122). Aqu slo
intervienen los supinadores y los pronadores (redondos y cuadrados). Para la
supinacin, el atleta yace en decbito supino con el brazo flexionado a unos 90 y
completamente rotado en sentido medial; el antebrazo est levemente flexionado y
completamente pronado. El terapeuta deportivo debe ponerse de cara al atleta y
Fig. 122 Estiramiento con compaero del supinador

274
desde un lado sujetar el brazo distal en sentido dorsal con la mano ms prxima al
atleta, mientras que con la otra mano estabiliza la parte superior del brazo
dorsalmente junto al codo. El terapeuta deportivo extiende de forma completa y
gradual el codo y simultneamente tira del antebrazo hacia el cubito.

El pronador redondo puede estirarse a travs de dos mtodos: uno principalmente
para la cabeza del hmero y otro sobre todo para la cabeza del cubito con el pronador
cuadrado. El estiramiento de la cabeza humeral del pronador se lleva a cabo con el
atleta en posicin de decbito supino, con el brazo flexionado a unos 90 y
completamente rotado lateralmente (ilustracin 123). En esta posicin tambin se
extienden la cabeza del cubito y el pronador cuadrado. Asimismo, el antebrazo se
flexiona levemente y se supina por completo para adoptar la posicin inicial. El
terapeuta deportivo debe sentarse a un costado del atleta, tomando el antebrazo en
su regazo y colocndose frente a la mano. Una vez en esa posicin, el terapeuta
deportivo debe asir el antebrazo dorsal y distal con la mano hacia la cabeza y
estabilizar el brazo ventral superior, proximal al codo, con la otra mano. Hay que
extender el codo de forma completa y gradual, mientras se tira del antebrazo hacia el
cubito tanto como se pueda. La segunda maniobra de estiramiento implica la misma
posicin inicial flexionada; no obstante, el antebrazo permanece en posicin neutra.
Esta vez, el tcnico retiene el codo flexionado y tira del antebrazo hacia el cubito tanto
como pueda.

Fig. 123 Estiramiento con compaero del pronaedor redondo y el
cuadrado.

275
Cada una de las maniobras de extensin puede modificarse para utilizar varas, palos,
paredes, mesas y cambios de la posicin corporal. El estiramiento no tiene por qu
ser doloroso y debe mantenerse de forma esttica durante al menos 30 segundos, ya
sea en perodos continuos o intermitentes. Las pruebas disponibles indican que los
estiramientos que duran menos de 30 segundos reducen los beneficios potenciales del
alargamiento y que los estiramientos que duran ms de 30 segundos no aportan
beneficios adicionales en lo que respecta a la resistencia. Puesto que el estiramiento
va dirigido a los componentes tendinosos y fasciales ricos en colgeno, la
amortiguacin de estos tejidos se produce en cuestin de horas, y parece ser que la
extensin una vez al da resulta suficiente; cualquier tipo de beneficios de movimiento
deben ir seguidos de una contraccin activa de los grupos musculares antagonistas.
Estos ejercicios de resistencia activa estn diseados para mantener el control y el
movimiento a travs de las etapas de tratamiento subsiguientes.

8.3.2.2 Movilizacin de la articulacin

Para que el codo funcione con normalidad durante la actividad atltica, es necesario
restaurar la artrocinemtica de la articulacin y la movilidad del componente
fisiolgico. Las tcnicas de movilizacin de la articulacin que utilizan un sistema
gradual de distracciones y oscilacin, como el propuesto en el captulo 10, deben
incorporarse para combatir las restricciones de la articulacin, pero deben seguir
evaluaciones detalladas y estar basadas en un rendimiento tcnico especializado. De
otro modo, los efectos neurofisiolgicos y mecnicos promovidos por estas tcnicas
pueden quedar anulados por el traumatismo y la hipermovilidad articulares resultantes.
Esta tcnica puede ser relativamente segura si se siguen unos principios bsicos.
Aunque la movilizacin de la articulacin requiere un trabajo prolongado con ayuda de
otra persona, es una tcnica de tratamiento muy eficaz.


276
Para aumentar la flexin de la articulacin humero-cubital, la traccin oscilatoria
temprana o prolongada suele preceder a otros movimientos accesorios. Para la
traccin de la articulacin humerocubital, el atleta est tumbado en posicin de
decbito supino con la mueca contra la parte exterior del hombro del terapeuta depor-
tivo, para que el codo pueda estar en posicin de reposo. El terapeuta deportivo
aplica la cara medial de la mano sobre la superficie volar y despus refuerza esta
aplicacin con la otra mano. A travs de la mano, la fuerza se dirige contra el cubito
proximal en un ngulo de 45 respecto a la difisis cubital, que es paralela a la
angulacin de las superficies articulares (ilustracin 124).
Fig. 124 Posicin para la traccin de la articulacin
humerocubital

277
Este tipo de movilizacin puede empezar en los ngulos de flexin del codo
fisiolgicos inferiores al ngulo de reposo de 70, pero debe progresar hasta el final de
la amplitud de movimiento disponible aplicando una direccin de 45 a la tensin a lo
largo de la difisis del cubito. Un deslizamiento distal tambin puede ser beneficioso
para la flexin de la articulacin humerocubital, durante la cual se inician la posicin y
la maniobra de traccin, para despus dirigir una traccin a lo largo del eje largo del
cubito. Los grados de movilizacin prolongada u oscilatoria varan en lo que respecta a
la duracin de la aplicacin; no obstante, las posiciones de tensin mantenidas
durante ms de 1 minuto sin resultados indican que seran ms eficaces otra
maniobra o un ajuste tcnico. Se necesita una cierta experiencia para apreciar el
tejido al tacto, pero los resultados finales se pueden medir objetivamente mediante los
incrementos de flexin en la amplitud de movimiento.

Las restricciones de la articulacin radiohumeral rara vez limitan la flexin o la
extensin, pero es. posible que estn implicadas en las restricciones de la rotacin. La
traccin de la articulacin radiohumeral se lleva a cabo de forma axial a lo largo de la
difisis radial, y los deslizamientos por elongacin se aplican de forma perpendicular a
la cabeza del radio, bien en direccin volar para la flexin, bien en direccin dorsal para
la extensin (ilustracin 125). Del mismo modo, para aumentar la pronacin y la
supinacin, el radio proximal se moviliza dorsalmente para aumentar la pronacin y
Fig. 125 Posicin para los deslizamientos
radiocubitales dorsales y volares.

278
volarmente para incrementar la supinacin (ilustracin 126). La posicin de reposo del
antebrazo con apoyo es de 70 de flexin y de unos 35 de supinacin. La mano
sometida a tratamiento puede descansar sobre una mesa o un plinto, posicin que
debe mantenerse con la palma de la otra mano. El movimiento se realiza en la
direccin del plano de la escotadura radial del cubito, en paralelo al eje largo del
cubito. El terapeuta deportivo tiene que estabilizar el hmero y el cubito proximal
medialmente pasando una mano por debajo del brazo. La otra mano se coloca en
torno a la cabeza del radio con los dedos sobre la superficie volar y la palma sobre la
superficie dorsal. Las fuerzas volares se ejercen empujando a travs de la palma, y
las fuerzas dorsales, tirando de los dedos.

Fig. 125 Traccin de la articulacin radiohumeral
Fig. 127 Estimulacin elctrica del trceps

279
Las restricciones de las articulaciones pueden producirse a causa de diversos
traumatismos del codo. Una pronta atencin al tratamiento inflamatorio agudo y
subsiguientemente una amplitud de movimiento plena, temprana y sin dolor
conseguirn unos resultados totales y ptimos. El uso subagudo de la movilizacin y
el estiramiento del tejido blando suele ser eficaz para las restricciones de movimientos
en las que intervienen adherencias capsulares o ligamentosas y espasmos musculares.
En cualquier caso, los incrementos de la amplitud de movimiento deben r seguidos por
ejercicios que aborden la potenciacin y el control neuromuscular, con objeto de
ofrecer la retroalimentacin neural para el patrn muscular controlado, que ser
necesario para que el atleta recupere la funcin normal.

8.3.3 Tratamiento de la laxitud articular del codo

En situaciones en las que la articulacin muestra una hipermovilidad excesiva
despus de que se haya apreciado laxitud articular, los esfuerzos del terapeuta
deportivo deben ir dirigidos a aumentar la estabilidad de la articulacin.
De este modo, los principales objetivos para el tratamiento de la laxitud articular son:

(1) mantener una posicin fisiolgica contrada del tejido ligamentoso
(2) aumentar la tensin del tejido progresivamente sin que se produzca una distensin
mecnica anmala
(3) reforzar los estabilizadores musculares secundarios
(4) volver a entrenar el reflejo automtico del control de la articulacin. En el caso de
la laxitud crnica suele proponerse una intervencin quirrgica. El tratamiento
conservador se concentra principalmente en las actividades de potenciacin.

8.3.3.1 Actividades de potenciacin

Tanto si el terapeuta deportivo est tratando la inflamacin y la restriccin de

280
movilidad como si se ocupa de la laxitud de la articulacin, el atleta debe empezar a
desarrollar la fuerza y la energa como preparacin para reincorporarse a la actividad
atltica de competicin. Es necesario que el
atleta entrene sin dolor; no obstante, el inicio
de la actividad muscular al principio de la fase
de rehabilitacin es importante para prevenir
la atrofia muscular, iniciar la reeducacin mus-
cular y facilitar la absorcin del derrame.

a) Ejercicio isomtrico.

La estimulacin elctrica para facilitar la actividad muscular es un modo excelente de
iniciar la potenciacin muscular isomtrica (ilustracin 127). La estimulacin elctrica
puede incrementar la fuerza muscular isomtrica y facilitar contracciones musculares
aproximadamente un 60% ms elevadas de lo que se puede conseguir por voluntad
propia. Progresando a partir de la estimulacin elctrica, el atleta puede iniciar un
programa isomtrico multiangu-lar, que,
cuando se lleva a cabo en ngulos
diversos, facilita el efecto de potenciacin a
5-10 por encima y por debajo del ngulo
en el que se ejercita la articulacin. En
trminos sencillos, cabe conseguir un
efecto de potenciacin a travs de una
amplitud de movimiento completa, siempre
que el atleta haga ejercicio isomtrico a
diferentes ngulos. Las siguientes
ilustraciones muestran los mtodos por
medio de los cuales el atleta puede hacer
ejercicio isomtrico en posiciones diversas
(ilustraciones 128 y 129)'.

Fig. 128 Ejercicios isomtricos con resistencia
manual de los flexores del codo.
Fig. 129 Ejercicios isomtricos con resistencia
manual de los extensores del codo.

281

A menudo se restringen los ejercicios iniciales de potenciacin a la posicin de reposo
a 70 de flexin de codo con una leve supinacin. En esta posicin, se puede dirigir la
tensin isomtrica hacia la flexin y la extensin. Tambin es conveniente realizar
ejercicios de hombro y mueca en esta posicin. El mantenimiento de la posicin del
antebrazo se ha propiciado para ejercer tensin sobre la musculatura y las estructuras
articulares circundantes, sin producir una distensin mecnica por elongacin o tensin
del ligamento lateral interno. Con esta progresin de ejercicios no suele haber sntomas
durante o despus de cada sesin de ejercicio.

Parece ser que la intensidad, frecuencia y duracin del ejercicio de resistencia
incrementan las funciones metablicas de la curacin de los ligamentos. Los
ejercicios isomtricos que progresan en posiciones de 10 a 20 desde la posicin de
reposo deben realizarse en cuanto el atleta los tolere; la tensin isomtrica
submxima se tolera antes que la mxima. Mientras que las evaluaciones anterior y
posterior a la tensin no revelan ningn cambio comparable de la laxitud en valgo,
parece ser que la supinacin y la pronacin progresan hasta una amplitud de
movimiento completa antes que la flexin y la extensin. Por regla general, los lmites
de los ejercicios de potenciacin estn entre los 10 y los 90 de flexin del codo,
porque esta amplitud ofrece un menor grado de deformidad en valgo y de tensin
sobre el ligamento lateral interno.

b) Ejercicio isotnico.

El ejercicio isotnico puede iniciarse despus del entrenamiento isomtrico, cuando
el atleta muestre una amplitud de movimiento indolora. Existen muchos mtodos para
que el atleta realice el ejercicio isotnico. Inicialmente, el programa debe empezar
con resistencia manual, de modo que el terapeuta deportivo pueda ir reconociendo
las reas de debilidad y dolor. Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en un plano
cardinal, para despus progresar a patrones funcionales o diagonales. Las ventajas

282
de la resistencia manual consisten en insistir en el rea de debilidad impartiendo
resistencia gradual, estabilizacin funcional y facilitacin neurologa.

Otros mtodos de resistencia isotnica incluyen las mancuernas, las gomas elsticas y
los aparatos isotnicos mecnicos (ilustraciones 130 al 133). El atleta debe hacer
ejercicio a travs de la amplitud de movimiento indolora disponible a un ndice de fatiga
controlado. Debe progresar de ejercicios en secuencia en los planos cardinales a
patrones diagonales/funcionales (ilustraciones 134 y 135).

c) Ejercicio isocintico.

El ejercicio isocintico tiene las ventajas de controlar la velocidad y la amplitud de
movimiento, retroalimentando al atleta y utilizando entrenamiento concntrico y
excntrico de trabajo, energa y resistencia para ejercitar el msculo (ilustracin 136).

Se debe utilizar una rutina isocintica cuando el atleta tiene una amplitud de
movimiento completa, una artrocinemtica normal y ausencia de inestabilidad, hin-
chazn y dolor. El ejercicio isocintico debe llevarse a cabo a travs de un espectro de
velocidad que permita al atleta hacer ejercicio a velocidades bajas, para aumentar la
fuerza, incrementar las velocidades para la energa y, a lo largo de un perodo
prolongado, mejorar la resistencia muscular. El terapeuta deportivo debe realizar
anlisis biomecnicos de las actividades atlticas especficas, de modo que la rutina
isocintica incluya un entrenamiento concntrico y excntrico que sea especfico al
deporte.

Una de las ventajas del entrenamiento isocintico estriba en que es acomodativo, y la
resistencia se adapta automticamente a la respuesta muscular, que est relacionada
con la debilidad o el dolor musculares. El entrenamiento isocintico debe utilizarse
como precursor del entrenamiento funcional y es un medio para obtener valores de
comparacin objetivos que informen al terapeuta y al atleta de las diferencias entre las

283
extremidades implicadas y las no implicadas, as como de los grupos musculares
antagonistas.
Fig. 130 Resistencia con mancuernas para
los flexores del codo.
Fig. 131 Resistencia con gomas elsticas
para los extensores del codo.
Fig. 134 Patrn de flexin D1 Fig. 133 Aparato trceps Nautilus (R)

284
Fig. 135Patrn de flexin D2.
Fig. 136 Resistencia isocintica para el codo
en el biodez.
Fig. 137 Flexiones sentado

285
d) Ejercicio de cadena cintica cerrada.

Como ya hemos dicho, la articulacin del codo est implicada principalmente en las
actividades atlticas que se producen en una cadena cintica abierta. Por ejemplo, las
actividades de lanzamiento crean fuerzas de elongacin de gran intensidad en el codo
que producen una tensin significativa del tejido blando. Se ha descrito la inestabilidad de
la articulacin como consecuencia de fuerzas de elongacin continuas, as como de
una tensin ejercida sobre estructuras encargadas de la limitacin esttica. Adems,
otras actividades atlticas, como la gimnasia y la lucha libre, implican la colocacin del
codo y de la extremidad superior en una posicin extraa que facilita las fuerzas de
compresin articular e impone unas exigencias extremas a los estabilizadores
dinmicos del codo. Aunque ste es intrnsecamente estable debido a su geometra
anatmica, los msculos y ligamentos desempean un papel crucial en el
establecimiento de los controles dinmico y esttico adicionales. Los propioceptores
de la articulacin dentro de la cpsula constituyen un mecanismo de retroalimentacin
por medio del cual los msculos se contraen en respuesta a diferentes tensiones, ya
sean de compresin o de elongacin. Un componente importante de la rehabilitacin
del codo es el incremento de la estabilidad tanto dinmica como esttica del codo a
travs del condicionamiento propioceptivo de cadena cintica cerrada. Estos ejercicios
ayudan a facilitar el sentido de la estabilidad de la articulacin y la posicin anestsica.

La compresin anicular hace que los propioceptores aumenten la estabilidad de la
articulacin. Intuitivamente, es de sentido comn que la puesta en prctica de un
programa de ejercicio para facilitar la estabilidad de la articulacin ayude a minimizar
la incidencia de la fpermovilidad. Los siguientes ejercicios ilustran los mtodos que
pueden facilitar la estabilidad de la articulacin y la contraccin sinrgica por medio de
ejercicios de cadena cintica cerrada (ilustraciones 137 al 139). Estas actividades no
slo aumentan el control esttico/dinmico del codo, sino que tambin sirven para
ejercitar J os msculos estabilizadores en las variantes isomtrica, concntrica y
excntrica.

286

e) Reentrenamiento funcional.

Es importante realizar un anlisis de la actividad atltica a la que quiere reincorporarse
el atleta, de modo que las habilidades funcionales se puedan ensayar y entrenar en un
contexto clnicamente controlado antes de que el atleta se reincorpore a la actividad
competitiva. Una vez que aqul haya demostrado una movilidad completa, ausencia
de hinchazn y de dolor, unos parmetros ptimos de fuerza isocintica y haya
llevado a cabo una rutina de cadena cerrada isomtrica/isocintica/isotnica, debe
iniciar un programa de reentrenamiento funcional.

El entrenamiento de las habilidades especficas al deporte slo puede mejorarse a
travs de la repeticin. Es necesario que el atleta demuestre ante el terapeuta
deportivo aquellas habilidades especficas que debe ser capaz de desplegar en una
situacin de competicin, de modo que ste tenga la seguridad de que el atleta no
sufre ningn tipo de incapacidad. Ejemplos de estas actividades pueden ser realizar el
movimiento de golpear una pelota con una raqueta, lanzar una pelota, imitar el
Fig. 138 Flexiones contra una pared
Fig. 139 Potenciacin de cadera cerrada en un
carro deslizante (R )

287
movimiento de golpear con un bate de bisbol o dar una voltereta. Todas estas
actividades deben llevarse a cabo sin que el atleta sufra dolores o disfuncin de la
articulacin. Adems de ser til para el entrenamiento musculoesqueltico del atleta,
las progresiones funcionales aportan confirmacin psicolgica de que el atleta es
capaz de desplegar estas actividades fuera del contexto clnico. Las siguientes
fotografas son ejemplos de actividad funcional (ilustraciones 140 al 143).

La progresin funcional puede ponerse en prctica siguiendo estas pautas:

1. Cadena abierta a travs de una amplitud de movimiento controlada.
2. Cadena abierta a travs de una amplitud de movimiento indolora.
3. Cadena cerrada para la estabilidad y el control neuromusculares.
4. Ejercicios pliomtricos.
5. Imitar la actividad funcional.
6. Permiso para competir cuando se hayan cumplido los criterios objetivos antes
mencionados.

f) Entrenamiento pliomtrico.

Las actividades de entrenamiento pliomtrico implican una respuesta muscular rpida
utilizando el reflejo de extensin miottica. La actividad pliomtrica implica una
actividad muscular excntrica/concntrica rpida con objeto de aumentar la energa y
el control neuromuscular. Estas actividades son en buena medida especficas y
funcionales. Los msculos deben extenderse de un modo rpido y repetitivo para
aumentar la energa y la resistencia. Algunos ejemplos de actividad pliomtrica son:
flexin contra la pared con resistencia (ilustracin 144), flexin/extensin rpidas con
gomas elsticas (ilustracin 145) y lanzamiento con una pelota de peso determinado
(ilustracin 146).


288

Fig. 141 Resistencia con gomas elsticas para
imitar el movimiento de golpear una pelota con
una raqueta.
Fig. 140 Resistencia con gomas elsticas para
imitar un lanzamiento.

289
f) Prevencin de la recurrencia

Tras un programa de rehabilitacin, es de vital importancia educar al atleta acerca de
cmo mantener el condicionamiento, la biomecnica y la fuerza funcional apropiadas
para prevenir la recurrencia de una lesin. Utilizando los componentes bsicos de la
rehabilitacin, el atleta puede ir realizando leves variaciones en su programa para
evitar futuras lesiones.

Inicialmente, la actividad debe analizarse desde una perspectiva biomecnica. Las
tensiones ejercidas sobre la articulacin del hombro deben estar controladas de modo
que las fuerzas musculares puedan replicarse en un programa de entrenamiento.
Deben llevarse a cabo entrenamientos de fuerza, energa y resistencia utilizando
pesos isotnicos, gomas elsticas, resistencia manual y repeticiones funcionales. La
biomecnica apropiada en el deporte es esencial y debe estudiarse con un
entrenador o instructor competente. La flexibilidad de la articulacin es clave,
especialmente en las actividades que requieren hiperelasticidad de las estructuras de
los tejidos contrctiles y no contrctiles. El mantenimiento de un condicionamiento
corporal adecuado es importante para reducir la tensin excesiva sobre el hombro.
Puesto que prcticamente toda actividad deportiva depende de la coordinacin y
eficiencia de todas las partes del cuerpo, el condicionamiento de todo l es de vital
importancia. Un ltimo punto, posiblemente el ms importante, es que el atleta sepa
cundo solicitar ayuda mdica y no se demore a la hora de pedir consejo a un
mdico o terapeuta deportivo cuando se haga dao. Muchos atletas intentan jugar
con dolores y a menudo desarrollan lesiones que podran haberse evitado buscando
ayuda en el momento oportuno.


290

Fig. 141 Resistencia con gomas elsticas para imitar
el movimiento de golpear una pelota con un palo de
golf.
Fig. 142 Demostracin de habilidades
gimnsticas en un contexto clnico.
Fig. 144 Ejercicio plomtricos con gomas elsticas
Fig. 143 Flexin pliomtrca

291
Muchas lesiones por sobreuso derivan de la falta de un descanso adecuado; por
tanto, es muy importante prestar atencin a la modificacin del entrenamiento. De
este modo, el atleta podr recibir tratamiento y obtener ayuda adecuada para
reincorporarse con prontitud y eficacia a la actividad atltica.
Fig. 145 Ejercicios pliomtricos lanzando una
pelota de un peso determinado contra un playback
Fig. 146 Estiramiento de los pronadores del
antebrazo

292
8.3.4 Tipos de lesiones

El codo est sujeto a muchas tensiones que pueden ser causa de una lesin. Estas
lesiones pueden ser inflamatorias o traumticas, y requieren una intervencin
adecuada para que el atleta pueda volver a la competicin atltica de un modo rpido
y seguro. En este apartado repasaremos las lesiones de codo ms comunes, seguidas
por las pautas de rehabilitacin para cada problema.

8.3.4.1 Epicondilitis lateral

La epicondilitis lateral es una tendinitis del mecanismo del tendn del extensor.
Investigaciones anteriores han sealado el msculo extensor radial corto de la mueca
como principal msculo implicado. Sin embargo, otros autores han demostrado que se
puede inflamar toda la masa del extensor. La epicondilitis lateral o codo de tenista no
es una lesin exclusiva de los jugadores de tenis. Los individuos que llevan a cabo
movimientos de rotacin o de elevacin repetitiva con el antebrazo son propensos a
este problema. Cuando se lleva a cabo un programa de rehabilitacin de la epicondilitis
lateral, es necesario restaurar la fuerza y la flexibilidad de la musculatura del antebrazo.
Las ilustraciones 146 al 149 presentan mtodos por los que se puede aumentar la
flexibilidad de los pronadores y supinadores 'del antebrazo y de los flexores y exten-
sores de la mueca.

La extensin esttica es importante para obtener una deformacin mecnica del tejido
no flexible. La extensin pasiva de estos grupos musculares debe realizarse al menos
5 a 6 veces al da manteniendo la extensin de 15 a 20 segundos.

a) Potenciacin.

La potenciacin puede aplicarse de modo isotnico, isocintico y pliomtrico de
diversas formas. Es de vital importancia desarrollar la resistencia muscular, lo que
puede realizarse haciendo que el atleta se ejercite con cargas pequeas (entre 1/2 y 1

293
kg) durante largos perodos hasta que se sienta fatigado. Las ilustraciones 150 a 152
muestran tcnicas de resistencia isotnica, isocintica y pliomtrica para la
musculatura del antebrazo. Asimismo, la debilidad excntrica de los msculos
extensores de la mueca juega un papel importante en la incidencia de la epicondilitis
lateral, por lo que este modo de entrenamiento debe incorporarse en el programa de
condicionamiento del antebrazo. El atleta con epicondilitis lateral debe hacer hincapi
en el condicionamiento tanto excntrico como concntrico para minimizar el riesgo de
lesin.

b) Sujecin de fuerza opuesta.

Nirschl ha abogado por el uso de la sujecin de fuerza opuesta. El propsito de esta
tcnica es la redistribucin de las fuerzas compresivas sobre el mecanismo del
extensor, minimizando de este modo la friccin y la tensin y aumentando la eficiencia
de la produccin de fuerza. Ciertos estudios han demostrado que la actividad EMG de
los msculos extensores de la mueca aumenta despus de la aplicacin de una
sujecin de fuerza opuesta. Estas sujeciones se pueden utilizar durante el perodo de
rehabilitacin, as como cuando el atleta se reincorpora a la actividad competitiva
(ilustracin 153).

c) Otras consideraciones.

La epicondilitis lateral es ms fcil de prevenir que de tratar. El atleta debe seguir un
intenso programa de flexibilidad y fuerza, que haga hincapi en la resistencia y la
fuerza excntrica de los msculos flexores y extensores de la mueca. La tcnica
apropiada en la actividad atltica tambin reviste una gran importancia. Por tanto, el
atleta debe ser observa do por un entrenador o instructor que entienda las fuerzas
biomecnicas a que est sometido el antebrazo durante la actividad atltica. Tambin
es importante que si el atleta participa en un deporte en el que se utiliza raqueta,

294
escoja una apropiada al tamao de la mano, que posea una adecuada amplitud de
prensin y nivel de competicin. La amplitud de prensin apropiada puede obtenerse
midiendo la distancia desde el segundo pliegue palmar hasta la punta distal del dedo
ndice a lo largo del lado radial (ilustracin 154). La tensin de la raqueta no debe
superar los 23 kg para el jugador aficionado.

La epicondilitis lateral puede reconocerse cuando el codo se extiende a causa del
dolor del tendn del extensor, en especial en la extensin aislada del dedo corazn.
Suponiendo que se hayan descartado otras entidades, esta lesin, derivada de la
actividad de jugar al tenis, puede tratarse con eficacia a travs de la extensin, el
masaje de friccin intensa o la movilizacin de la unin prxima! del msculo extensor
radial corto de la' mueca. En este sndrome general han estado implicados otros
extensores de la mueca. Para evitar la recurrencia, se pueden aplicar diferentes medi-
das preventivas.

Fig. 147 Estiramiento de los supinadores del
antebrazo
Fig. 148 Estiramiento de los flexores de la mueca
Fig. 149 Estiramiento de los flexores de la mueca

295

Fig. 151 Potenciacin isocintica de los
pronadores/supinadores del antebrazo
Fig. 150 Potenciacin isotnica de los
extensores de la mueca
Fig. 152 Ejercicio pliomtrico del antebrazo
con gomas
Fig. 153 Sujecin de fuerza opuesta para la
epicondilitis lateral
Fig. 154 Medicin de la amplitud de presin

296
Los jugadores deben recibir consejos acerca de cordajes excesivamente tensos,
pelotas mojadas y un tamao de grip demasiado reducido.
1. Un condicionamiento adecuado reduce las probabilidades de fatiga corporal
general, estableciendo una tcnica de volea inapropiada derivada de una
colocacin inadecuada para el golpe.
2. Los jugadores deben evaluar su tcnica de volea para detectar errores.
3. La potenciacin de los extensores de la mueca y de los msculos de la prensin es
de vital importancia.
4. Es importante llevar a cabo un estiramiento peridico de los extensores.
5. La sesin de ejercicio debe ir seguida de una aplicacin de hielo durante 15 a 30
minutos, en especial cuando se han ejecutado muchos golpes de revs.

8.3.4.2 Luxaciones de codo

El tipo ms comn de luxacin de codo es posterior. Se suele producir con una fuerza
de hiperextensin violenta, y es relativamente frecuente en los deportes de contacto y
en movimientos de cadena cintica cerrada en los que se soporta peso (ilustracin

Fig. 155 Hiperextensin del codo que
propicia la luxacacin posterior

297
155). Tras la inmovilizacin, hay que insistir en la restauracin de la amplitud de
movimiento activa y pasiva utilizando extensin pasiva, extensin inhibitoria,
movilizacin de la articulacin y elongacin del eje largo. Los ejercicios de potenciacin
para bceps y trceps se pueden llevar a cabo utilizando ejercicios isotnicos,
resistencia manual, mancuernas/gomas elsticas y ejercicios isocinticos. Hay que
hacer hincapi en la potenciacin excntrica del bceps y los supinadores para
minimizar las fuerzas de hiperextensin. Despus de una luxacin, la cpsula articular
del codo tarda entre 8 y 10 semanas en recuperarse por completo. Por tanto, hasta que
no haya transcurrido este tiempo no debe ponerse en prctica una rutina de
progresin atltica funcional. Antes de reiniciar la actividad atltica, el atleta debe
tener las mismas fuerza y flexibilidad que antes de la lesin, amplitud de movimiento
completa, ausencia de sensacin de laxitud esttica o dinmica y capacidad para
llevar a cabo su actividad atltica sin ningn tipo de disfuncin.

8.3.4.3 Sobrecarga por tensin en valgo

En el atleta, la sobrecarga por tensin en valgo puede dar como resultado una
distensin del ligamento colateral cubital. En el atleta adolescente, esta tensin
tambin puede crear traccin de la epfisis del epicndilo humeral medial. Por lo
tanto, las lesiones en el plano de crecimiento son bastante comunes en los
adolescentes que tienen sobrecarga por tensin en valgo (ilustracin 156). Cuando el
atleta sufre dolores en el codo medial, es necesario el reposo de la extremidad y el
tratamiento de los tejidos blandos con modalidades antiinflamatorias. Durante este
tiempo, el atleta puede poner en prctica la potenciacin isotnica y pliomtrica del
codo, la mueca y el antebrazo. Asimismo, es importante lograr la flexibilidad de los
rotadores interno y externo del hombro y ejercitar una forma y mecnica corporales
adecuadas. Habitualmente, las lesiones de sobrecarga por tensin en valgo suelen
producirse en lanzadores que presentan debilidad de los estabilizadores escapulares y
rigidez de los rotadores internos del hombro. Esto propicia que el lanzador se abra
demasiado pronto cuando el codo se queda detrs del hombro durante la

298
aceleracin, y el codo est en una posicin baja durante la aceleracin y el
lanzamiento de la pelota.

El entrenador tiene la responsabilidad de hacer hincapi en los 90 de elevacin del
hombro y en la transferencia apropiada de peso a travs del tronco para minimizar la
tensin en valgo del codo durante el lanzamiento. Incluso si el atleta tiene un nivel de
fuerza adecuado en los msculos del codo y el antebrazo, una colocacin inapropiada
puede perpetuar los sntomas del codo medial. En casos extremos, se puede
producir una rotura del ligamento lateral interno o cubital, lo que requerira una
correccin quirrgica.

En caso de que sta sea necesaria, el terapeuta deportivo debe utilizar las siguientes
pautas de rehabilitacin:


299

Tabla 9. Pautas de rehabilitacin por sobrecarga por tensin en valgo
0-2 semanas:
Sujecin
funcional de 30
a 100.

Mantenimiento de
la amplitud de
movimiento de
mueca/hombro.

Potenciacin de
mueca:
masilla,
prensin con la
mano contra la
fuerza de un
muelle,
ejercicios
isomtricos.
Movimiento
pasivo
constante del
codo dentro
de las
limitaciones
de la
amplitud de
movimiento.
Movilizacin de
grados I y II:
elongacin del eje
largo.

3 semanas:
Objetivo de
amplitud de
movimiento: 20
a 110.
1. Movimiento
pasivo continuo.

Fuerza isotnica
de la mueca:
vueltas/flexiones
invertidas, etc.

Fuerza/flexibilid
ad del hombro,
evitar extensin
de rotacin
interna (tensin
en valgo sobre
el codo).
Movilizacin
de la
articulacin
para
mantener la
amplitud de
movimiento.

Dynasplint si no
alcanza la
amplitud de
movimiento:
fuerza
reducida/larga
duracin.

Los mismos
ejercicios que
el nmero 1
anterior.
4-6 semanas:
Aumento de la
amplitud de
movimiento
hasta la
extensin
completa a
130.
Movilizacin
agresiva de la
articulacin si no
se alcanza el
punto anterior.

Resistencia
isotnica e
isocintica
activa/asistida a
travs de toda
la amplitud de
movimiento
disponible.
Pronacin,
supinacin,
palo de
escoba en
sentido
ascendente
por la pared.

Eliminar la
sujecin funcional
a las 6 semanas.

6-8 semanas:
Aumento de la
resistencia
isotnica del
codo.
Como en el
apartado
anterior, de 1 a 3.

8 semanas-4 meses:
Entrenamiento
en el espectro
de velocidad
isocintica,
energa/resisten
cia, excntrica.
Debe ser
asintomtico:
tratar los
sntomas con
modalidades
teraputicas.
2.
Programa
completo de
flexibilidad y
potenciacin
para el hombro.

4-6 meses:
Condicionamient
o funcional.
a) Lanzamiento
de baln.
b) Ejercicios de
Permiso para
reiniciar la
actividad atltica
cuando
se observe:


300
cadena
cintica
cerrada.
c)Progresin de
lanzamiento
cuando la
proporcin
isocintica
est al 80%.
a) Fuerza del
100%.
b) Ausencia de
dolor.
c) Amplitud de
movimiento
completa.
d. Ausencia
de
inestabilidad
esttica o
dinmica.
e. Madurez
completa de
la cicatriz.

8.3.4.4 Transposicin del nervio cubital

En los lanzadores, la tensin en valgo puede crear tensin sobre el nervio cubital y
causar una subluxacin peridica. Cuando el nervio sufre una subluxacin, el atleta
experimenta parestesia y dolor a lo largo de la distribucin nerviosa cubital. Si es
crnica, puede provocar una debilidad muscular de las estructuras contrctiles
abastecidas por el nervio cubital. En ocasiones es necesario transponer y estabilizar
por medio de la ciruga el nervio cubital. Tras la aplicacin de esta tcnica, el atleta
suele llevar un inmovilizacin posterior durante aproximadamente 1 semana. Mientras
lleva est inmovilizacin, el deportista puede hacer ejercicios con la mano y los dedos.
Una vez transcurrida la semana, se retira la inmovilizacin y se inicia la amplitud de
movimiento pasiva haciendo hincapi en la flexin y extensin a 20. Unos 21 das
despus de la intervencin quirrgica, el atleta debe ser capaz de extender por
completo el codo, demostrar una pronacin/supinacin completa del antebrazo e
iniciar un intenso programa de potenciacin isocintico e isotnico del codo y el
antebrazo. Hay que insistir en la fuerza del codo, en particular en la variante excntrica,

301
para minimizar las fuerzas de extensin. Como hemos descrito previamente con la
sobrecarga por tensin en valgo, tambin es importante hacer hincapi en la forma y
posicin del codo adecuadas, en especial en los lanzadores, de modo que el codo no
se quede rezagado respecto al hombro y la tensin en valgo quede minimizada.

8.3.5 Protocolo de lanzamiento despus de una intervencin quirrgica.

Este programa puede aplicarse a lanzadores tras un periodo de recuperacin de una
intervencin quirrgica, inyeccin o inflamacin aguda. Los perodos de recuperacin
habituales para estas lesiones oscilan entre 2 semanas y 18 meses. El atleta debe
tener una amplitud de movimiento completa e indolora y un nivel de fuerza
comparable al del lado no implicado en el hombro, el codo y la mueca. Antes de
comenzar la rutina, deben llevarse a cabo ejercicios de extensin y calentamiento de la
extremidad superior. Despus de cada sesin hay que aplicar hielo. La progresin se
basa en sntomas de 24 horas, pero, especialmente en casos postoperatorios en los
que la circulacin puede no ser ptima, es posible que se necesite reposar durante 48
horas para establecer una respuesta de tensin en los tejidos. Los ejercicios de
lanzamiento deben llevarse a cabo en das alternos. En los das en que no se hagan
este tipo de ejercicios hay que poner en prctica una rutina de condicionamiento con
pesas. La rutina inicial consiste en lanzamientos cortos y largos.

Para los lanzamientos cortos, hay que empezar lanzando la pelota a una distancia de
unos 9 m durante 10 repeticiones, de modo que se puedan calibrar' el control de
retroalimentacin y la tcnica. El lanzamiento debe realizarse en un estilo de tres
segmentos por encima de la cabeza.

Hay que incrementar en 10 el nmero de repeticiones en das alternos hasta llegar a
las 30 repeticiones, y despus progresar hasta una velocidad moderada. A
continuacin, aumentar la distancia hasta 12 m, perovolver a las 20 repeticiones a
velocidad media. Avanzar progresivamente hasta las 30 repeticiones segn la

302
tolerancia del atleta. Finalmente, avanzar hasta los 18 m, empezando de nuevo con
20 repeticiones. Una vez se hayan alcanzado las 30 repeticiones con comodidad,
aumentar hasta una velocidad de tres segmentos.

Para los lanzamientos largos, hay que empezar con 15 m y 10 repeticiones. Se debe
utilizar el mismo tipo de medida que en el lanzamiento corto, y aumentarla en das
alternativos si no se observan sntomas. Utilizar nicamente un lanzamiento alto por
encima de la cabeza. Una vez se hayan alcanzado las 30 repeticiones a 15 m, pasar a
21 m con 20 repeticiones y progresar hasta las 30 repeticiones. Pasar de 21 a 30 m y
despus a 40 m como en el apartado anterior. La progresin ptima dura entre 2 y 3
semanas.

La rutina final tambin consta de lanzamientos cortos y largos. Para los lanzamientos
cortos, hay que progresar hasta una velocidad de tres segmentos. Cuando el
deportista se sienta cmodo, puede empezar a lanzar desde el punto de
lanzamientos en el campo. Despus se puede progresar hasta lanzamientos de pe-
lota con efecto a velocidad media. Con pelotas rpidas y con efecto a una velocidad
de entre tres segmentos y completa, el jugador puede participar en la competicin
siempre que no lance ms de 50 pelotas.

Para los lanzamientos largos es posible que mientras los lanzadores quieran ceirse a
la rutina inicial, los jugadores del equipo que defiende prefieran aumentar la distancia.

303
8.4 Terapia de mano y mueca

La mueca y la mano son extraordinariamente susceptibles a la lesin en la mayora de
los deportes. Las actividades deportivas en las que hay que lanzar, atrapar, sujetar y
caer a tierra obligan constantemente al atleta a colocar la mano en posiciones que
pueden provocar una lesin. Las lesiones de mano y mueca varan, en lo que se
refiere a gravedad y alcance, desde contusiones del tejido blando hasta lesiones que
requieren una inmovilizacin prolongada. Asimismo, la debilitacin provocada por una
lesin de la mano y la mueca puede variar de un atleta a otro, y a menudo depende
del puesto del atleta y de la importancia de la mano y la mueca en el rendimiento en
el deporte.

Es necesario tener en cuenta que la funcin de la mano es esencial para las
actividades diarias, al margen de la participacin atltica, y que la integridad funcional
de la mano no se debe poner en peligro en ningn momento durante el tratamiento de
estas lesiones.

8.4.1 LESIONES DE LA MUECA

8.4.1.1 Lesiones del tendn de la mueca

El uso repetitivo del antebrazo, la mueca y la mano en la actividad deportiva puede
provocar lesiones de tendinitis, la mayora de las cuales pueden clasificarse como
procesos inflamatorios por sobreuso. Las lesiones de tendn son las ms frecuentes
en los deportes en que se realizan movimientos de lanzamiento o se utiliza una
raqueta. La tendinitis y la tenosinovitis estenosante son las alteraciones del tendn de
la mueca ms comunes relacionadas con el deporte. Pueden estar implicados tanto
los mecanismos extensores como los flexores, dependiendo de la accin que provoque
la tensin.


304
Como ocurre con todas las lesiones debidas al sobreuso, el tratamiento agudo debe
incluir la interrupcin de la actividad causante de la lesin inflamatoria y la aplicacin
de medidas conservadoras para reducir la inflamacin. En los casos graves puede ser
aconsejable la inmovilizacin para reducir la irritacin de los tendones afectados. Una
vez se haya estabilizado la lesin inflamatoria, el siguiente paso en el programa de
rehabilitacin consiste en restaurar la flexibilidad. Esto es esencial para evitar la
formacin de adherencias del tendn, que pueden tener como resultado un aumento
de la rigidez y una recurrencia de la tendinitis con la reincorporacin a la actividad
deportiva. Una vez se haya puesto en prctica un programa de flexibilidad consistente,
hay que utilizar un programa de ejercicio de resistencia que haga hincapi en el
desarrollo de la fuerza y la resistencia de la musculatura implicada. Asimismo, en
deportes como el tenis y el racquetball, hay que analizar la mecnica del movimiento
para determinar si es ah donde estriba la causa de la tendinitis.

a) Tenosinovitis De Quervain.

La tenosinovitis este-nosante ms comn es la denominada tenosinovitis de De
Quervain, que se produce como resultado de una desviacin cubital repetitiva de la
mueca. La tenosinovitis estenosante de De Quervain se produce en la apfisis
estiloides radial, donde el abductor largo y el extensor corto del pulgar pasan a travs
del canal osteofibroso. La irritacin crnica causada por la desviacin cubital durante
los movimientos propios del golf y el tenis produce tensinovitis en el canal osteofibroso.
Esta lesin se caracteriza por el dolor al utilizar el pulgar y realizar prensin, la
inflamacin de la apfisis estiloides radial y la crepitacin cuando la mueca se
extiende y se desva radialmente.

La mayora de los casos de tenosinovitis de De Quervain se pueden tratar con xito a
travs de medidas conservadoras que incluyen la aplicacin de hielo, agentes
antiinflamatorios y, en casos graves, inmovilizacin hasta que el dolor agudo
subsiguiente a la inflamacin remita. El uso de las modalidades elctricas tambin
puede estar indicado en casos de inflamacin crnica. La fonoforesis, descrita en un

305
captulo anterior, puede ser beneficiosa al permitir la aplicacin de medicamentos
antiinflamatorios sobre el lugar de la lesin. Asimismo, se ha sugerido que la terapia de
estimulacin nerviosa elctrica de microamperaje (MENS) aumenta la produccin de
encefalina, lo que provoca una reduccin del dolor.

Una vez hayan remitido el dolor y la inflamacin, hay que poner en prctica un
protocolo de flexibilidad y potenciacin para el abductor largo y el extensor corto del
pulgar. Asimismo, se puede aplicar un vendaje en espiga para el pulgar, cuando el
atleta se reincorpore a la actividad, para evitar amplitudes extremas de oposicin de
aqul y desviacin cubital de la mueca (ilustracin 157).

b) Tenosinovitis del mecanismo extensor.

Las lesiones ms comunes por sobreuso del mecanismo extensor se producen en los
tendones del extensor radial y de los extensores radiales corto y largo de la mueca. Los
atletas que llevan a cabo maniobras de desviacin radial/extensin de la mueca,
incluyendo los jugadores de tenis y racquetball, levantadores de pesas y remeros, son
especialmente propensos al desarrollo de tenosinovitis de insercin. Estos tendones
tambin son susceptibles a la sobreextensin durante la fase de deceleracin de la
Fig. 157 Vendaje en espiga para el pulgar.

306
flexin de mueca en el golf, el lanzamiento de peso y otras actividades de
lanzamiento. Clnicamente, el dolor se reproduce con la flexin pasiva y la extensin
activa/desviacin radial de la mueca y con la palpacin directa de la insercin del
tendn en los carpianos radiales.

El extensor cubital de la mueca queda albergado en un canal osteofibroso separado y
es ms superficial que los extensores radiales de la mueca. Asimismo, habi-tualmente
se aprecia una acumulacin de lquido en la membrana tendinosa, que es un lugar
habitual para la tenosinovitis en jugadores de golf y de tenis a causa del sobreuso. Debido
a la proximidad superficial del tendn, la membrana sinovial y el tendn hinchados pueden
verse y palparse durante la rotacin del antebrazo.

Como ocurre en la mayora de las lesiones inflamatorias por sobreuso, la tenosinovitis
del extensor puede tratarse con reposo y medidas antiinflamatorias. En casos graves
puede estar indicada la inmovilizacin, que elimina el mecanismo estresante de la
extensin crnica o sobreextensin a causa de una flexin crnica de la mueca
(ilustracin 158). Se pueden aplicar medidas de fuerza y flexibilidad para los
tendones extensores una vez haya remitido la inflamacin aguda.
Fig. 158 Inmovilizacin de la mueca para evitar la
extensin y la flexin de la misma.

307
c) Tendinitis del mecanismo flexor.

Los deportes que requieren maniobras de flexin de la mueca repentinas o crnicas
pueden producir irritacin del cubital anterior (CA). La insercin del tendn del CA
incluye el hueso pisiforme y la fascia hipotenar. La irritacin del tendn del CA produce
dolores y dficits de fuerza con la prensin y la flexin de la mueca causados por la
inflamacin del tendn. El CA domina la actividad de flexin de la mueca. Maniobras
como flexiones con mancuernas, soltar una pelota en el movimiento de lanzamiento y
golpear con un palo de golf suelen provocar la tendinitis. El dolor suele dispersarse
por la cara cubital de la mueca debido a la amplia insercin tendinosa, aunque el
dolor suele producirse a la palpacin del pisiforme cuando ste est inflamado. Para la
tendinitis del CA suele indicarse la inmovilizacin debido al frecuente uso de los
msculos flexores de la mueca en las actividades diarias. Adems de la inmo-
vilizacin, estn indicadas medidas antiinflamatorias hasta que el dolor y la
hinchazn remitan. Los ejercicios de flexin y potenciacin de la mueca deben
realizarse una vez hayan remitido los sntomas agudos.

d) Sndrome del tnel carpiano.

El sndrome del tnel carpiano es una de las lesiones de mueca msfrecuentes
asociadas a los deportes. Esta lesin suele ir asociada a una actividad que propicia el
sobreu-so de la flexin de la mueca, como son el golf o el tenis, lo que produce una
tenosinovitis de los flexores. La hinchazn de los tendones flexores en el espacio del
tnel carpiano cerrado comprime el nervio mediano, lo que produce dolores o
parestesia en la cara radial de la mano. El sndrome del tnel carpiano crnico puede
producir una atrofia muscular tenar, como resultado de la denervacin causada por la
compresin del nervio mediano.

El tratamiento conservador consiste en inmovilizacin y medidas antiinflamatorias para
intentar aliviar la compresin sobre el nervio mediano. En los casos graves, la

308
descompresin se lleva a cabo de forma quirrgica por medio de la liberacin del
ligamento carpiano transverso, que limita la cara anterior del tnel.

8.4.1.2 Lesiones del complejo fibrocartilaginoso del triangular.

Los esguinces y las fracturas en torno a la mueca y las porciones distales del
antebrazo pueden provocar sntomas de lesin en el complejo fibrocartilaginoso del
ligamento triangular que est entre el cubito y la hilera proximal de huesos carpianos.
Los sntomas suelen reproducirse por la accin lateral de la mueca, bien por
compresin a medida que la mueca se desva en sentido cubital, bien por
elongacin cuando se desva radialmente.

El tratamiento de esta alteracin suele implicar la inmovilizacin hasta que haya tenido
lugar la curacin. Un desgarro completo del complejo, sin embargo, puede requerir
reparacin con o sin aumento para preservar su funcin en la estabilidad de la
mueca. Si de forma persistente se producen sntomas de bloqueo y rozamiento,
suele llevarse a cabo una escisin quirrgica.

8.4.1.3 Lesiones del ligamento de la mueca

Los principales Ligamentos estabilizadores de la mueca son los intracapsulares
palmares en la zona volar de la mueca. stos se extienden desde su origen radial o
cubital para insertarse en la respectiva hilera proximal de huesos carpianos. Los
ligamentos pueden sufrir un esguince cuando la mueca se hiperextiende y se desva,
habitualmente como resultado de una cada cuando la mano intenta detenerla.

El tratamiento conservador de los esguinces de mueca implican medidas
antiinflamatorias e inmovilizacin aguda para comodidad del atleta. La intervencin
quirrgica slo est indicada en las lesiones ligamenta ras graves como resultado de

309
una falta de estabilidad de los huesos carpianos. La rehabilitacin de los tendones
superpuestos est indicada para aumentar la estabilidad dinmica de la regin. Cuando
el atleta se reincorpora a la actividad suele requerirse un vendaje de sujecin para
prevenir la hiperextensin y las amplitudes terminales de desviacin cubital y radial
(ilustracin 159).

8.4.1.4 Fracturas

a) Escafoides.

El escafoides est situado en la hilera carpiana proximal. Desde una perspectiva
lateral, el escafoides posee poca amplitud y en l se inserta directamente el radio
cuando la mueca se extiende y se desva radialmente. El mecanismo de fractura del
escafoides ms comn es la cada sobre el brazo recto cuando la mueca est
extendida. La fuerza de la cada inserta el radio en el escafoides y puede fracturar el
hueso en su porcin ms estrecha.

A menudo resulta difcil diferenciar una fractura del escafoides de una lesin de los
tejidos blandos. Por tanto, suele ser necesario efectuar radiografas cuando se
aprecia sensibilidad en la tabaquera anatmica y hay una disminucin de la capacidad de
prensin. No obstante, hay que tener cuidado de no pasar por alto el potencial de
fractura que puede haber en caso de que la radiografa inicial fuera negativa, como
muchas veces ocurre. La presencia continuada de sntomas debe guiar al mdico
hacia una evaluacin subsiguiente de la mueca, ya sea por medio de radiografas o
por procedimientos ms sensibles, como un escaner seo o una RM. Con un
diagnstico precoz, la mayora de las fracturas del escafoides pueden solucionarse
con unos 3 meses de inmovilizacin. La inmovilizacin suele realizarse con un
cabestrillo, colocando la mueca levemente flexionada con el pulgar inmovilizado en
abduccin y oposicin. Las normativas de los deportes, como las del ftbol americano
a nivel universitario, permiten al atleta llevar una extremidad inmovilizada, de modo

310
que el atleta pueda reincorporarse a la competicin mientras el escafoides se est
curando. Se puede elaborar un dispositivo de proteccin hecho con silicona a modo
de inmovilizacin en espiga para el pulgar, que inmovilice la fractura durante la
actividad deportiva. Inmediatamente despus de la competicin hay que retirar la
inmovilizacin de silicona y volver a aplicar la escayola. La movilizacin de la mueca
no suele estar indicada hasta que se haya producido una curacin completa de la
fractura. Por tanto, debido al prolongado perodo de inmovilizacin, los ejercicios de
flexibilidad y potenciacin deben incluir toda la regin de la mano y la mueca una vez
que haya sanado la fractura.

b) Ganchoso

El hueso ganchoso est localizado en la zona medialdorsal de la mueca. Posee una
proyeccin en forma de gancho que sobresale hacia la base de la eminencia hipotenar.
Esta protuberancia puede fracturarse cuando se tiene en la palma de la mano un
objeto semejante a un palo y la mueca se desva en sentido cubital durante la accin
de golpear. Deportes como el golf, el tenis, el baloncesto y el squash pueden provocar
el mecanismo de fractura del ganchoso. Las funciones normales de la mueca no se
ven afectadas por la fractura, y es posible que los nicos sntomas de sta sean
sensibilidad al tacto y dificultades en la desviacin cubital.

Si la fractura no es desplazada, se aplica una escayola en el antebrazo que se
extiende hasta el meique. Si la fractura es desplazada, la escisin quirrgica del
gancho fracturado suele ser el tratamiento ms eficaz en atletas
17
. Despus de la
intervencin quirrgica, la mueca queda inmovilizada durante 3 semanas. Una vez
transcurridas, se puede iniciar la actividad si no hay dolor. El atleta, por regla general,
vuelve a la actividad a las 6 semanas de la intervencin quirrgica llevando un vendaje
de proteccin.


311
8.4.1.5 Rehabilitacin de las lesiones de mueca

Los principales objetivos de la rehabilitacin de la mueca, que consisten en controlar
la inflamacin y restaurar e incrementar la fuerza y la flexibilidad, son los mismos para
las lesiones del tejido blando que para las fracturas. Pueden estar indicadas ciertas
modificaciones y precauciones dependiendo de la patologa particular de la lesin, pero
los protocolos tienden a ser similares.

La rehabilitacin despus de la fractura y la inmovilizacin de la mueca deben
centrarse inicialmente en la recuperacin de la amplitud de movimiento, y despus
pasar a la restauracin de la fuerza, energa y resistencia musculares. Hay que
asegurarse de proteger la fractura cuando el atleta se reincorpore a la actividad, y una
vez retirada la escayola, es necesario llevar un vendaje de proteccin.
Fig. 160 Estiramiento en extensin de la
mueca activaasstida.
Fig. 161 Estiramiento esttico. Se utiliza una
mesa para facilitar la flexin (a) y la extensin
(B)

312
La mayor parte de las lesiones inflamatorias del tendn se producen como
consecuencia de una irritacin crnica y pueden ser clasificadas como lesiones por
sobreuso. Para tratar las secuelas del sobreuso, es vital interrumpir las actividades
que han producido la inflamacin. Adems del reposo, son necesarias las medidas
conservadoras de aplicacin de hielo, agentes antiinflamatorios y, en casos graves,
inmovilizacin. Los siguientes puntos describen el protocolo de tratamiento y
rehabilitacin de las lesiones, incluyendo las de mano y mueca. A menudo, con
estas lesiones, el atleta puede seguir realizando entrenamiento aerobio de un modo
especfico a su deporte. En los casos en que no pueda ser as, como en la natacin,
se debe utilizar algn tipo de entrenamiento alternativo, como correr o montar en
bicicleta. Asimismo, la potenciacin de hombro y codo debe acompaar la
rehabilitacin de mano y mueca para mejorar la funcin global de la extremidad.

Flexibilidad. Las fracturas y lesiones de mueca por sobreuso requieren reposo y, a
menudo, una inmovilizacin prolongada. Tras este perodo de reposo o inmovilizacin,
es necesario restaurar e incrementar la flexibilidad de los flexores y extensores de la
mueca.

Fig. 162 Ejercicios de potenciacin del movimiento de flexin de la mueca
con mancuerna.

313

Tabla 10. Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de mueca
Fase I: aguda.
1. Reposo/inmovilizacin
(ilustracin 21-2).
2. Hielo (inmersin o
bolsas).
3. Antiinflamatorios
orales.

Fase II: inflamacin
estabilizada.
1. Tcnicas
criocinticas.
2. Flexibilidad
activa/activa asistida
(ilustracin 21-4).
3. Amplitud de
movimiento activa.

Fase III: amplitud de
movimiento
indolora.
1. Baos tibios a
presin/amplitu
d de
movimiento ac-
tiva.
2. Ultrasonidos.
3. Flexibilidad
activa/activa
asistida.
4. Ejercicios de
flexin,
extensin,
supinacin,
pronacin y
desviacin con
resistencia
progresiva
(mancuernas,
gomas
elsticas, etc.)
(ilustraciones 46
a 48).

Fase IV: fuerza y amplitud de
movimiento cercanas al nivel
normal.

1. Baos tibios a presin/amplitud de
movimiento activa.
2. Flexibilidad activa/activa asistida.
3. Ejercicios de resistencia
progresiva.
4. Ejercicios especficos al deporte
(ilustracin 49).

5. El mantenimiento del
condicionamiento cardiovascular es
inherente al proceso de rehabilitacin
de todas


314

Fig. 163 Ejercicios de potenciacin del movimiento de extensin de la mueca con mancuerna.
Fig. 164 Ejercicios de potenciacin para la desvacin de la mueca A. Ejercicio de potencacin para la
desvacin cubtal de la mueca. B. Ejercicio de potenciacin para la desviacin radial de la muca.

315
El mecanismo de implicacin del tendn de la mueca puede inducirse de forma
excntrica o concntrica, por lo que es necesario incorporar ejercicios de flexin y
extensin en el protocolo de rehabilitacin, sea cual sea la lesin especfica. El uso de
baos a presin con agua tibia mientras el atleta realiza movimientos activos facilitar
el objetivo del aumento de flexibilidad, por medio del incremento de la temperatura del
tejido, y de elasticidad. Puesto que las amplitudes terminales de flexin o extensin
pueden provocar dolores en el lugar de la fractura al retirar la escayola, hay que
animar al atleta a que haga ejercicio dentro de sus amplitudes de movimiento
indoloras.

El programa de flexibilidad debe incluir ejercicios de estiramiento activos y pasivos.
Los ejercicios de estiramiento deben realizarse de forma activa hasta la amplitud de
movimiento terminal indoloro. Al llegar a la amplitud de movimiento terminal indoloro,
el atleta debe llevar a cabo un estiramiento activo-asistido utilizando la mano no
implicada (Ilustracin 160). La amplitud terminal del estiramiento activo-asistido debe
mantenerse de 3 a 5 segundos (Ilustracin 161). Adems de la extensin y flexin de
la mueca, deben integrarse en el programa de rehabilitacin los estiramientos de
desviacin radial y ulnar.

a) Potenciacin

El terapeuta deportivo o el entrenador deben controlar de cerca la rehabilitacin de las
lesiones del tendn de la mueca para evitar que vuelva a producirse la inflamacin.
El programa de ejercicio debe desarrollar tanto la fuerza como la resistencia sin
provocar una irritacin excesiva del tendn. Esto slo puede llevarse a cabo si el
atleta est dispuesto a modificar los ejercicios con objeto de evitar el dolor. Se
recomienda poner en prctica un protocolo de ejercicio de resistencia progresiva
utilizando mancuernas, gomas elsticas u otras modalidades para ofrecer resistencia al
msculo que se est ejercitando. Suelen recomendarse tres o cuatro series de 10
repeticiones, con un incremento progresivo de la resistencia de una serie a otra o de

316
una sesin a la siguiente.

Los ejercicios de flexin y extensin de la mueca deben realizarse con el codo y el
antebrazo estabilizados (ilustracin 162). Esto se puede hacer fcilmente con el codo
flexionado a 90 y el antebrazo colocado sobre una mesa con la mano y la mueca
extendidas ms all del margen de la mesa. La estabilizacin tambin puede llevarse
a cabo colocando el codo firmemente contra un lado del cuerpo mientras se realizan
los ejercicios. Todo ejercicio debe realizarse a travs de una amplitud de movimiento
completa y sin presentar dolor en el tendn o el hueso implicado (ilustracin 163).

Tambin deben llevarse a cabo ejercicios de pronacin/supinacin y desviacin radial
y cubital. Los ejercicios de desviacin han de practicarse sin dificultades utilizando una
barra de hierro o algn dispositivo similar a un martillo (ilustracin 164). La resistencia
se puede modificar con la posicin de la mano. Tambin cabe utilizar gomas elsticas
para ejercitar los msculos y tendones de los pronadores y supinadores.


317

La ltima etapa de la rehabilitacin debera incluir la potenciacin de la musculatura
en los patrones necesarios para la reincorporacin a la actividad deportiva. Con un
poco de creatividad, el entrenador/terapeuta puede disear programas de
Fig. 165 Ejercicios de rehabilitacin especficos al deporte utilizando gomas elsticas como
resistencia. A y B. Flexin de mueca durante el lanzamiento de una pelota de beisbol. C y D.
flexin, extensin y desviacin de mueca durante el movimiento para golpear una pelota de golf.

318
potenciacin para la mueca y la mano que sean especficos al deporte, reduciendo de
este modo las probabilidades de que se produzca una recada de la lesin al volver a
la competicin. Algunos ejemplos de ejercicios especficos al deporte son lanzar una
pelota de bisbol (ilustraciones 165, A y B), la fase de aceleracin del movimiento
para golpear una pelota de golf (ilustraciones 165, C y D) y el lanzamiento de un baln
de ftbol americano.

Fig. 166 Aplicacin de una tablilla sobre un dedo
en martllo.
Fig. 167 Inmovilizacin del dedo en martillo; cara
dorsal. Vendaje del dedo en martillo sobre la acara
dorsal del dedo para la participacin en el deporte.

319
8.5 Terapia de la mano

8.5.1 Lesiones del tendn

8.5.1.1 Mecanismo extensor

Las lesiones del mecanismo extensor son comunes en los deportes en los que hay
que recepcionar balones. Habitualmente, los jugadores receptores en ftbol
americano, y los jugadores de bisbol, baloncesto y voleibol, estn expuestos a que
una pelota les golpee en la falange distal extendida flexionndoles forzadamente la
articulacin interfalngica distal (AID) o la interfalngica proximal (AIP).

Una de las lesiones deportivas ms comunes del mecanismo extensor es una rotura
de la insercin del tendn del extensor de los dedos de la falange distal, que produce
un dedo en martillo. El atleta con un dedo en martillo es incapaz de extender de
forma activa la AID flexionada. sta se encuentra en una posicin flexionada como
resultado de que el tendn del flexor comn profundo de los dedos no estaba en
posicin opuesta cuando el tendn del extensor se rompi.

La implicacin exacta de un dedo en martillo puede variar de la extensin o rotura del
tendn a que ste arranque una parte de la falange distal. El tratamiento conservador
del dedo en martillo implica una inmovilizacin inmediata de la AID en una posicin
levemente hiperextendida, de modo que la curacin pueda seguir adelante. No es
necesario inmovilizar la AIP junto con la AID, porque se podra provocar rigidez en la
primera. McCue y cois, sugieren entre 8 y 10 semanas de inmovilizacin despus de la
lesin y aconsejar al atleta que lleve la inmovilizacin durante las actividades atlticas al
menos entre 6 y 8 semanas para prevenir la recada.

Es importante alternar con regularidad la inmovilizacin de la superficie dorsal con la
de la superficie volar del dedo. Cuando se mueve la inmovilizacin, el atleta debe
estabilizar la AID, manteniendo una posicin de hiperextensin mientras se vuelve a

320
colocar la inmovilizacin (ilustracin 166). Se han observado casos de necrosis
cutnea como resultado de la falta de riego sanguneo cuando la inmovilizacin se ha
colocado en la superficie dorsal del dedo durante perodos prolongados. Durante la
participacin atltica, la inmovilizacin debe colocarse sobre la cara dorsal del dedo si
el atleta tiene que atrapar o asir un objeto durante la competicin (ilustracin 167).

La deformidad en ojal tambin es una lesin muy comn en el contexto atltico. Como
ocurre con el dedo en martillo, la deformidad en ojal suele producirse como
consecuencia de una flexin forzada del dedo mientras la mano est extendida. La
flexin forzada del dedo con la AID extendida produce una flexin de la AIP y puede
romperse hacia la funda central del extensor comn de los dedos. Las franjas laterales
del flexor comn profundo de los dedos se deslizan hacia la superficie de la AIP,
causando la flexin de la articulacin interfalngica (de 15 a 30) y una extensin de la
AID. La rotura de la funda central resta al atleta capacidad para extender la AIP, lo que
provoca una deformidad en ojal.

El tratamiento de la deformidad en ojal incluye una inmovilizacin de la articulacin AIP
en una posicin extendida durante 6 a 8 semanas. La inmovilizacin no tiene por qu
inmovilizar la articulacin metacarpofalngica (MCF) o la AID. Durante la competicin
atltica se puede aplicar una inmovilizacin adicional a lo largo de un perodo de 6 a 8
semanas.

8.5.1.2 Mecanismo flexor

Aunque las lesiones del mecanismo flexor no son tan comunes como las del
mecanismo extensor en la poblacin atltica, la extensin forzada del dedo puede
causar una distensin o rotura del tendn del flexor comn profundo de los dedos
(FCPD). El mecanismo ms comn de rotura del FCPD se produce cuando el atleta
est agarrando la camiseta de un oponente y extiende el dedo forzadamente, resultando
un dedo de camiseta. A menudo, el mdico tiene dificultades para diferenciar una

321
distensin de una rotura completa a causa de la masa de tejido blando y de la
hinchazn de la cara volar del dedo.

El tratamiento del tendn del flexor roto depender de la patologa especfica
implicada. Las roturas de tendn variarn segn el grado de la retraccin del tendn,
la implicacin de la placa volar y del vinculum. En la mayora de los casos hay que
reparar el tendn quirrgicamente e inmovilizar el dedo con la MCF flexionada a 30 y
las articulaciones interfalngicas flexionadas hasta los 10 durante un mnimo de 3
semanas. El movimiento activo se inicia aproximadamente a la tercera semana,
aplicando la inmovilizacin de proteccin inmediatamente despus del ejercicio. La
inmovilizacin se lleva a modo de proteccin hasta 12 semanas despus de la
intervencin quirrgica, pero puede reemplazarse por una inmovilizacin tipo mitn
para ciertas actividades atlticas si el agarre activo no es esencial para el
rendimiento.

8.5.1.3 Ligamentos de la mano

Los esguinces capsulares y ligamentarios de los dedos son lesiones frecuentes en el
deporte. Los dedos resultan vulnerables siempre que se hiperextienden o se les
aplican fuerzas axiales, laterales o rotatorias. Los atletas refieren lesiones por
hiperextensin o compresin axial como deformacin o aplastamiento de los dedos.
Este tipo de lesin suele producir hemartrosis de la articulacin interfalngica
proximal.

Una fuerza lateral del dedo puede producir un esguince de ligamento colateral,
poniendo en peligro la estabilidad de la articulacin. No obstante, es posible que no
se aprecie una laxitud significativa si hay hinchazn, lo que estabiliza la articulacin. El
tratamiento conservador de los esguinces colaterales y de los capsulares graves
consiste en inmovilizar el dedo a 30 de flexin durante 3 a 4 semanas. El movimiento
activo se inicia de 10 a 14 das despus de la lesin y hay que llevar un vendaje de
proteccin de 4 a 6 semanas despus de la lesin durante la competicin atltica.

322

La lesin del ligamento colateral cubital (LCC) del pulgar, tambin denominada pulgar
de portero o pulgar de esquiador, es una lesin atltica bastante comn que se
produce como consecuencia de una extensin y abduccin forzosas del pulgar. El
bastn de un esquiador que extiende el pulgar en la cada o la camiseta de un
oponente que extiende el pulgar del atleta son mecanismos que pueden producir una
distensin o rotura del LCC al nivel de la falange proximal del pulgar (ilustracin 168).
El pulgar de portero suele presentar un esguince o rotura parcial del LCC, en
combinacin con una distensin entre leve y moderada de los msculos flexor y
aductor del pulgar. La disminucin de la fuerza, la hinchazn y el dolor son sntomas
asociados a la lesin, pero la inestabilidad resulta difcil de evaluar a menos que se
haya producido una rotura completa del LCC. Las posibilidades de prdida funcional a
largo plazo e incapacidad significativa causadas por el tratamiento incorrecto de esta
lesin la diferencian de muchas otras lesiones de los ligamentos de la mano.

Como consecuencia, hay que prestar una considerable atencin al diseo del
tratamiento y del rgimen de rehabilitacin que permita la curacin adecuada y la
progresin lgica hasta la capacidad funcional ptima. Esta lesin se trata de forma
conservadora con una venda en espiga para el pulgar, con objeto de proteger y
Fig. 168 Mecanismo de extensin-abduccin del
pulgar de portero.

323
reforzar la lesin
1517
. La venda en espiga se aplica con el pulgar aducido y levemente
opuesto para que est protegido en las actividades deportivas. En los esguinces
graves o cuando el pulgar se utiliza muy poco durante la actividad, se puede
conseguir una mayor estabilidad vendando el pulgar ligado al ndice (ilustracin 169).

8.5.2 Fracturas y luxaciones de la mano

8.5.2.1 Fracturas

Los metacarpianos de la mano son vulnerables a una fractura siempre que se aplica
una fuerza considerable al hueso a modo de carga axial mientras se flexiona la
articulacin MCF. Los boxeadores son propensos a sufrir una fractura del cuello
metacarpiano conocida como fractura de boxeador. En la mayora de los casos, las
fracturas del metacarpiano se tratan con reduccin e inmovilizacin, escayolando el
antebrazo de 4 a 6 semanas, lo que no incluye la inmovilizacin de la AIP y la AID.

Las fracturas de la falange proximal se producen como consecuencia de un
mecanismo de hiperextensin. La reduccin inapropiada de esta fractura puede
producir adherencias significativas de los tendones extrnsecos en esta regin. Las
adherencias pueden restringir gravemente la actividad de la AIP y la AID, lo que
puede ser muy perjudicial para el atleta. En la mayora de los casos, el tratamiento
incluye la reduccin. La AIP se inmoviliza a 30 de flexin, lo que tiende a relajar los
tendones extrnsecos y prevenir adherencias de tensin significativas. El ligamento co-
lateral ayuda a estabilizar la articulacin MCF, manteniendo de este modo el control de
la zona proximal fracturada de la falange.

El movimiento activo puede empezar aproximadamente 3 semanas despus de la
lesin; la actividad deportiva tambin puede iniciarse en este momento si la curacin
ya est avanzada. Se puede prescindir de la inmovilizacin para participar en deportes

324
aproximadamente a las 9 semanas, o sustituirla por un vendaje del dedo implicado
junto con un dedo adyacente para estabilizar la fractura (ilustracin 170).

Las fracturas oblicuas y transversales a travs del hueso cortical en el cuello de la
epfisis de la falange media son caractersticas de las lesiones de dedo relacionadas
con el deporte. La insercin dorsal de la funda central del tendn del extensor en la
base de la falange de las dos fundas del flexor comn superficial de los dedos hace
que estas fracturas sean anatmicamente susceptibles a la deformidad. La traccin
longitudinal, aplicada con flexin o sin ella, dependiendo del lugar de la flexin, se
utiliza para reducir estas fracturas. stas suelen responder lentamente a la curacin,
por lo que tradicionalmente se inmovilizan hasta que han consolidado por completo.
Las fracturas estables se inmovilizan durante 3 semanas antes de iniciar los ejercicios.
Las fracturas pueden requerir fijacin percutnea con alambres en K y proteccin.

Fig. 171 Crioterapia del dedo antes del ejercicio

325
8.5.2.2 Luxaciones

Las luxaciones de dedos ms comunes implican la articulacin AIP a causa del
mecanismo de hiperextensin que resulta de la luxacin dorsal. La luxacin puede
reducirse fcilmente. A menudo, el atleta reducir la luxacin sobre el terreno de
juego. Una vez se haya llevado a cabo la reduccin y se hayan descartado la fractura y
la implicacin de la placa volar, hay que inmovilizar la articulacin a 20-30 de flexin
durante 3 semanas. El atleta puede volver a la competicin aproximadamente al cabo
de este tiempo, aunque hay que inmovilizar el dedo implicado vendndolo con un dedo
adyacente durante 2 semanas ms. Hay que animar al atleta a que haga
movimientos activos entre 2 y 3 semanas despus de la lesin.

8.5.3 Rehabilitacin de la mano

El principal objetivo durante la rehabilitacin de la mano es restaurar la amplitud de
movimiento activa. La inmovilizacin suele provocar rigidez en las articulaciones de los
dedos, lo que produce una disminucin de las amplitudes terminales de flexin y
extensin. Es necesario conocer en profundidad la accin singular de la musculatura
de la mano para aislar los movimientos de la articulacin e incrementar el movimiento
de todas las articulaciones implicadas.

Fig. 172 Mano a punto de introducirse en parafina

326
Durante la etapa aguda de la rehabilitacin de las lesiones que permiten una pronta
movilizacin de las articulaciones, como los esguinces capsulares, el movimiento
activo se puede mejorar utilizando tcnicas criocinticas. La crioterapia ayudar a
controlar la inflamacin subsiguiente al traumatismo y reducir el dolor, facilitando de
este modo el ejercicio activo (ilustracin 171). Una vez se ha estabilizado la inflama-
cin, se deben aplicar modalidades de calentamiento, como los baos a presin
calientes y la parafina, para aumentar la elasticidad del tejido y propiciar la restauracin
del movimiento activo. La parafina tambin es eficaz para reducir el edema crnico y la
hemartrosis en las regiones interfalngicas de la mano (ilustracin 172). El protocolo
de tratamiento y rehabilitacin se describe a continuacin.

Tabla 12 Tratamiento e inmovilizacin de las lesiones de dedo
Lesin Inmovilizacin
constante
(semanas)
Empezar
el
movimiento
(semanas)
Inmovilizacin
adicional para
la competicin
(semanas)
Posicin de
la
articulacin
Dedo en martillo
Esguince de ligamento
colateral Luxaciones
de AID y AIP
Deformidad en ojal
Fracturas de AID y AIP
Fracturas de MCF
Reparacin de FCPD
6-8
3
3
6-8 9-11
3 3-5
6-8
2
3
6-
8
3
3
3
6-8 4-6
3 6-8
3
4-6 3-5
Leve hiperextensin de la AID
30 de flexin
30 de flexin
AIP en extensin; AID y MCF no
incluidas
30 de flexin
30 de flexin
Depende de la reparacin
Modificado de Gieck J H, McCue FC III: Splinting of finger injuries, Ath Train 17. pg. 215, 1982.
Tabla 11 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de la mano
Fase I: aguda.
1. Inmovilizacin
2. Bolsas de hielo; seguir con
la inmovilizacin y
mantener la tablilla seca.
3. Antiinflamatorios orales.

Fase II: empezar el
movimiento
1. Baos tibios a
presin/amplitud de
movimiento activa.
2. Movimiento activo y pasivo
de la articulacin aislada.
3. Volver a aplicar la
inmovilizacin.

Fase III: retirar la
inmovilizacin
1. Baos tibios a
presin/amplitud de
movimiento activa o parafna,
seguida de amplitud de
movimiento activa.
2. Ejercicios de fuerza de
prensin (ilustracin 58).
3. Ejercicios de resistencia
aislada (ilustraciones 59 y
60).
4. Ejercicios de destreza
(ilustracin61).


327
Flexibilidad de la mano. Los ejercicios de movimiento activo para la mano deben
incluir ejercicios motores generales y movimientos aislados de la articulacin. Todos
los ejercicios de la mano deben realizarse con cuidado y sin que se produzca dolor. Los
ejercicios motores generales deben realizarse durante un bao a presin con agua tibia
o inmediatamente despus de la aplicacin de fro o parafna, tal y como hemos indica-
do. Es conveniente hacer tanto ejercicios de flexin como de extensin, sea cual sea
la patologa especfica. Por regla general, el brazo debe colocarse a 90 de flexin,
estabilizado contra el torso del atleta o contra una mesa. Los protocolos de movimiento
activo para la mano deben ser consistentes con los principios de rehabilitacin en lo
que respecta a tcnica y duracin. Todos los ejercicios deben llevarse a cabo a travs
de toda la amplitud activa de movimiento, en 3 o 4 series de 8 a 10 repeticiones. Si se
produce dolor, a no ser que sea debido a la fatiga muscular, habr que dar por
terminada la sesin. Deben realizarse ejercicios de flexin y extensin de toda la
mano, seguidos de otros de cada dedo implicado aislando cada articulacin.

Es necesario aislar cada uno de los dedos implicados, as como cada una de las
acciones de la articulacin implicada, en particular cuando intervienen los tendones
FCPD y el flexor comn superficial de los dedos (FCSD). Mientras el tendn del
FCPD se inserta en la falange distal, el tendn del FCSD lo hace en la falange media.
Para ejercitar el FCPD, la AID debe flexionarse mientras se estabilizan la articulacin
MCF y la AIP (ilustracin 173).

Fig. 173 Aislamiento de articulaciones para ejercicios de amplitud de movimiento activa. A. estabilizar la articulacin
MCF y la AIP para ejercitar AID. B. estabilizar la articulacin MCF para ejercitar la AIP.

328
Despus de un perodo de inmovilizacin, tambin hay que reacondicionar los
msculos intrnsecos de la mano. Los interseos palmar y dorsal y el msculo
lumbrical propician la flexin de la articulacin MCF y la extensin de la AIP, mientras
que los msculos interseos son los principales responsables de la abduccin y
aduccin de los dedos. Los ejercicios de abduccin y aduccin activa deben llevarse
a cabo de un modo similar a los de flexin y extensin, empezando por ejercitar la
mano como un todo para despus aislar cada uno de los dedos.

Ejercicios de potenciacin y destreza para la mano. Los ejercicios de amplitud de
movimiento activa inician la potenciacin de la musculatura de la mano, pero no
bastan para recuperar la destreza y la energa de los tendones escogidos y de los
msculos intrnsecos de la mano despus de una inmovilizacin. Los principios de la
potenciacin muscular en la mano lesionada coinciden con los protocolos de
rehabilitacin de una lesin. No obstante, en comparacin con la tecnologa disponible
para la rehabilitacin de otras lesiones, hay pocas modalidades para el objetivo
especfico de fortalecer la mano. La fuerza de la mano puede recuperarse agarrando
una pelota de goma o utilizando masilla y muelles diseados con este fin. Se puede
utilizar un dinammetro de mano para medir la fuerza isomtrica de prensin (ilustracin
174). Los ejercicios de prensin deben y fijadas durante este perodo para evitar una
recurrencia de la lesin de la mano. Se pueden modificar las inmovilizaciones de dedo
para facilitar la prensin moviendo la tablilla hacia la superficie dorsal de la mano o,
en algunos casos, utilizando algn tipo de dispositivo de apoyo flexible. Los dedos con
inestabilidad articular se pueden inmovilizar para prevenir movimientos no deseados.
Por ltimo, se puede fijar el pulgar para evitar uno o varios movimientos dependiendo
de las necesidades del atleta.

329

Fig. 174 Dinammetro de mano
Fig. 175 Resistencia manual para los ejercicios
de oposicin del pulgar

330
8.6 Terapia de cadera

8.6.1 Lesiones

8.6.1.1 Punto de cadera

Un punto de cadera puede describirse como una contusin subcutnea causada por
un golpe directo sobre la cresta ilaca o la espina ilaca anterosuperior. En la mayora
de los casos, la contusin puede causar separacin o rotura de los orgenes o
inserciones de los msculos que unen estas dos prominencias seas. Habitualmente,
el atleta no se da cuenta de inmediato, pero l hora despus de la lesin los sntomas
de hemorragia, hinchazn y dolor pueden limitar gravemente el movimiento del
atleta. En algunos casos muy raros, se puede producir una fractura de la cresta.

a) Punto de cadera de grado I

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta con un punto de cadera de grado I
puede presentar una postura y un ciclo de movimiento normales. El atleta
puede quejarse de un leve dolor a la palpacin, con una hinchazn mnima o
nula. Tambin puede presentar una amplitud de movimiento del tronco
completa, en especial en la inclinacin lateral al lado opuesto al que se ha
producido la lesin. Un punto de cadera de grado I no suele apartar al atleta
de la competicin.

b) Punto de cadera de grado II

Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta con un punto de cadera de grado II puede
presentar dolores entre moderados y agudos a la palpacin, una hinchazn evidente
y un ciclo de movimiento anmalo. El ciclo de la marcha puede cambiar debido a una
breve fase de oscilacin del lado afectado; atleta puede dar un paso corto y mostrar
reticencia a mantener el pie elevado. La postura del atleta puede estar ligeramente

331
inclinada hacia el lado de la lesin. La flexin activa de la cadera y el tronco puede
causar dolor, en especial si est implicada la espina ilaca anterosuperior, debido a la
insercin del msculo sartorio. Es posible que la amplitud de movimiento est
limitada, en especial la inclinacin lateral hacia el lado opuesto a la lesin, y la
rotacin del tronco en ambas direcciones. Este atleta podra estar apartado de la
competicin entre 5 y 14 das.

c) Punto de cadera de grado III

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Es posible que un atleta con un punto de
cadera de grado III presente dolores agudos a la palpacin, una hinchazn
evidente y quiz decoloracin. El ciclo de movimiento del atleta puede ser
anmalo, con un paso muy lento y deliberado y una longitud de zancada y
fase de oscilacin extraordinariamente breves. La postura del atleta puede
presentar una leve inclinacin lateral hacia el lado afectado. Es posible que la
amplitud de movimiento del tronco est limitada en todas direcciones. La
flexin activa de la cadera y el tronco puede reproducir el dolor. Este atleta
podra estar apartado de la competicin entre 14 y 21 das.

d) Tratamiento y rehabilitacin.

La aplicacin de hielo, la compresin y el descanso deben ponerse en prctica de
inmediato. La inyeccin subcutnea de esferoides disminuye la inflamacin y permite
realizar ejercicios de amplitud de movimiento. La medicacin antiinflamatoria tambin
resulta beneficiosa en las primeras etapas para reducir el dolor y la inflamacin. La
estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) puede ser til el da de la lesin
para reducir el dolor y permitir ejercicios de amplitud de movimiento.

Para aligerar la recuperacin, hay que aplicar masajes con hielo durante 10 minutos,

332
seguidos de ejercicios de amplitud de movimiento activa del tronco. Es conveniente
concentrarse en la inclinacin lateral hacia el lado opuesto de la lesin. Cuando se
detienen la hinchazn y la inflamacin, aproximadamente a los 2 o 3 das, son muy
tiles los ultrasonidos para adquirir del masaje con hielo. Los ejercicios de amplitud
de movimiento activa indoloros son vitales en el proceso de curacin. El movimiento
activo, que suele iniciarse el segundo da, promueve la curacin y reduce el tiempo
que el atleta pasa alejado de los entrenamientos y la competicin. A los 3 o 5 das,
hay que realizar ejercicios de abduccin de cadera, flexin y potenciacin de
extensin progresiva con resistencia (utilizando pesos colocados en torno al tobillo o
calzados con pesas) siempre que esta actividad no cause dolor. Tambin se pueden
aadir ejercicios de potenciacin del tronco. La compresin debe mantenerse durante
todo el perodo en los entrenamientos o la competicin. Al reincorporarse a sta, el
atleta debe llevar un almohadillado de proteccin hecho a medida.

Fig. 176 Flexin de la cadera

333

Tabla 13. Tratamiento de los puntos de cadera
Fase I: das 1-2.
o Hielo (masaje).
o Reposo.
o Compresin.
o Inyeccin
subcutnea de
esteroides.
o Medicacin
antiinflamatoria oral.
o TENS.
Fase II: das 2-3.
o Ultrasonidos.
o Ejercicios de
amplitud activa de
movimiento de cadera
y tronco indoloros
(concentrados en la
inclinacin lateral
hacia el lado opuesto).
Estiramientos lentos
mantenidos de 15 a 30
segundos, entre 3 y 5
series al da.

Fase III: das 3-5.
indoloros con resistencia
progresiva para la abduccin
de la cadera: 3 series de entre
10 y 15 repeticiones al da.
progresiva para la flexin de la
cadera: 3 series Ejercicios de
potenciacin indoloros con
resistencia progresiva para la
extensin de la cadera: 3
series de entre 10 y 15
repeticiones al da.
progresiva para la flexin del
tronco: 3 series de entre 10 y
15 repeticiones al da.
Fase IV: da 5.
o Actividades
funcionales
especficas al deporte.
o Almohadillado de
proteccin hecho a
medida.

Fig. 177 Potencializacin extensin de la cadera

334
8.6.1.2 Lesin de la espina ilaca

a) Espina ilaca anterosuperior

La espina ilaca anterosuperior sirve de insercin para el msculo sartorio. El dolor
en este punto puede indicar apofisitis, una respuesta inflamatoria al sobreuso. Si
se aprecian dolores intensos asociados con incapacidad, har falta someter al atleta a
una exploracin radiolgica para descartar una fractura por avulsin
1
. El punto de
cadera puede ir acompaado de apofisitis o de una contusin de la espina ilaca
anterosuperior, que debe ser tratada como tal.

b) Espina ilaca antero inferior

La espina ilaca antero inferior sirve de insercin para el recto femoral (anterior).
Como en el caso de la espina ilaca anterosuperior, una apofisitis o una contusin
pueden ser tratadas como un punto de cadera (vase Tratamiento de los puntos de
cadera). A travs de una exploracin radiolgica deben descartarse la fractura por
avulsin causada por una contraccin violenta del recto femoral o una extensin
pasiva forzosa de la cadera hacia la extensin. Estas lesiones se aprecian ms a
menudo en atletas jvenes.

c) Contusin de la espina ilaca posterosuperior

Hay que diferenciar las contusiones de la espina ilaca posterosuperior de las
fracturas vertebrales y de lesiones de rganos internos de mayor gravedad. De-
pendiendo de los dolores del atleta y de la amplitud de movimiento, habr que
realizar una exploracin radiolgica para descartar fracturas vertebrales y de la ap-
fisis transversa. En esta rea no suelen producirse otras lesiones debido a la falta de
inserciones musculares. Es posible que aqu no se aprecien fracturas por avulsin;
hay que descartar la fractura de la espina ilaca posterosuperior. La lesin puede ser
dolorosa, pero no suele causar incapacidad.

335

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Una atleta con una contusin de la espina
ilaca posterosuperior puede quejarse de dolores a la palpacin y tener una
tumefaccin que no suele ser muy extensa. El ciclo de marcha del atleta
puede parecer normal, excepto en los casos graves, en los que es posible que
el atleta d pasos cortos y agitados para evitar el dolor que experimenta al
apoyar el taln sobre el suelo. En los casos graves, la postura del atleta puede
mostrar una leve flexin del tronco
hacia delante. En este caso es
posible que el atleta presente una
amplitud de movimiento activa del
tronco completa con una leve
incomodidad. En los casos de
moderados a graves harn falta
hasta 3 das de descanso antes
de retornar a la competicin.

d) Tratamiento y rehabilitacin

Durante los 3 primeros das se pueden aplicar masajes con hielo, seguidos de
ultrasonidos pulsados en los casos menos graves. El atleta puede empezar
aplicando bolsas calientes con los ejercicios de extensin indoloros durante los 3
primeros das, siempre que se haya controlado la hinchazn activa (ilustraciones 22-
178). Los ejercicios deben incluir flexin y extensin de tronco y cadera activas y
pasivas. Para competir, el atleta debe llevar un almohadillado de proteccin.

Fig. 178 Extensin de los flexores de la cadera

336

Tabla 14. Tratamiento de las contusiones de la espina ilaca posterosuperior
Fase I: das L-3.
Hielo (masaje).

Ultrasonidos
(pulsos).

Bolsas calientes.

Ejercicios de
amplitud de
movimiento activa y
pasiva indoloros para
el tronco y la cadera.
Los estiramientos se
mantienen durante
30 segundos en 5
repeticiones diarias.
Los ejercicios activos
se realizan en 3
series de 10
repeticiones al da.

8.6.1.3 Citica en el sndrome piriforme

El nervio citico es una continuacin del plexo sacro a su paso a travs de la
escotadura del citico mayor, descendiendo en profundidad por la parte posterior del
muslo. A menudo, el dolor de cadera se diagnostica como irritacin nerviosa citica.
El nervio citico puede irritarse a causa de un problema de la parte inferior de la
espalda, pero tambin est sujeto a traumatismo cuando el nervio pasa por debajo o
a travs del msculo piriforme, en cuyo caso la irritacin del nervio citico tambin se
denomina sndrome piriforme. En aproximadamente el 15% de la poblacin, el nervio
citico pasa a travs del msculo piriforme, separndolo en dos. Esta lesin es ms
comn en las mujeres que en los hombres, y su causa puede ser la rigidez del
msculo piriforme.

La lesin de los isqutotibiales tambin puede causar irritacin del nervio citico, as
como irritacin a causa de una bursitis isquitica. En un accidente traumtico que
cause una luxacin posterior de la cabeza femoral, el nervio citico puede verse
aplastado o incluso seccionado, lo que requerira una intervencin quirrgica.

La causa ms comn de irritacin del nervio citico en el deporte, en especial en los

337
de contacto, es un golpe directo sobre la nalga. Debido a la gran masa muscular, esta
lesin no suele incapacitar al atleta cuando el nervio citico no est implicado, pero, el
sujeto puede experimentar unos dolores en las nalgas que se extienden en sentido
inferior por la parte posterior del muslo, posiblemente hacia la pantorrilla lateral y el
pie. El dolor citico suele ser una sensacin de escozor.

En caso de citica, el terapeuta deportivo debe descartar la posibilidad de que haya
una lesin del disco antes de poner en prctica cualquier programa de rehabilitacin.
Los ejercicios de estiramiento indicados para la citica, como la flexin de tronco y
cadera, pueden estar contraindicados para las lesiones de disco. Para diferenciar los
problemas de la parte inferior de la espalda (problemas de disco) del sndrome
piriforme como causa de la citica, hay que determinar si el atleta sufre dolores de la
parte inferior de la espalda con irradiacin hacia la extremidad. El dolor de espalda
suele producirse en la lnea central, se agrava con la flexin de tronco y se alivia con
el reposo. La tos y la tensin tambin pueden aumentar el dolor de espalda y
posiblemente su irradiacin. En el atleta con problemas de disco tambin se aprecian
debilidad muscular y entumecimiento sensorial. Es posible que los atletas con
sndrome piriforme tengan los mismos sntomas sin dolor en la parte inferior de la
espalda.

Si despus del tratamiento y la rehabilitacin, el atleta sigue teniendo dficit
neurolgico, habr que realizar una nueva evaluacin y descartar de nuevo las
lesiones de disco.

a) Evaluacin y hallazgos clnicos.

En el sndrome piriforme, el atleta puede aquejar un dolor intenso en la nalga sin
dolores en la parte inferior de la espalda y una posible irradiacin del dolor hacia la
parte posterior del muslo, la pantorrilla lateral y el pie, lo que puede indicar citica.
La evaluacin del terapeuta deportivo debe incluir la parte inferior de la espalda, as
como la cadera y el muslo. El ciclo de movimiento podra incluir carencia de

338
percusin con el tobillo, apoyo sobre la fase plana del pie, reduccin de la zancada y
una posible deambulacin con una rodilla flexionada. La postura del atleta, en los
casos graves, se caracteriza por la rodilla flexionada y la pierna rotada hacia fuera.
La palpacin sobre la escotadura citica puede producir dolor.

Con el atleta tumbado en decbito supino y la cadera en una posicin neutra con la
rodilla en extensin, la rotacin externa activa con resistencia y la rotacin interna
pasiva de la cadera pueden reproducir el dolor. Las elevaciones con la pierna recta
realizadas de forma activa o pasiva tambin pueden causar sntomas. Con el atleta
en la posicin antes indicada y relajado, una disminucin de la rotacin interna
pasiva de la cadera en comparacin con el lado ileso puede indicar rigidez del
piriforme.

Una citica grave causada por el sndrome piriforme puede alejar al atleta de la
competicin de 2 a 3 semanas.

b) Tratamiento y rehabilitacin.

Si el nervio citico est irritado y el atleta se queja de irradiacin hacia la extremidad,
en los primeros 3-5 das deben adoptarse modalidades teraputicas para reducir el
dolor asociado a la citica. El hielo o el calor, en contraste o por separado, en las
reas de la escotadura citica y los isquiotibiales, pueden reducir los sntomas.

Una vez controlado el dolor agudo, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de
estiramiento antilgicos para la parte inferior de la espalda, la cadera y los
isquiotibiales, siempre y cuando se haya descartado la lesin de disco. El msculo
piriforme se estira por medio de la rotacin interna pasiva de la cadera (ilustracin
179). Las tcnicas de contraer-relajar (FNP) pueden facilitar el alargamiento del
msculo piriforme. El atleta tambin debe concentrarse en los ejercicios de esti-
ramiento de los isquiotibiales, realizados de forma antilgica manteniendo una curva
lordtica en el rea lumbar mientras se realizan los estiramientos. La potenciacin del

339
piriforme puede lograrse con una rotacin externa de la cadera con resistencia.
La revisin de un ciclo de marcha normal puede ayudar al atleta a aumentar la
amplitud de movimiento si ha estado deambulando con una rodilla flexionada. En
este caso, los isquiotibiales, as como el nervio citico, pueden haberse encogido.

340

El atleta debe ser capaz de llevar a cabo
una actividad sin sentir dolor, como
correr o hacer fintas, antes de que se le
permita reincorporarse a la competicin.
El atleta corre el peligro de desarrollar
problemas crnicos si compite con
sntomas de irradiacin hacia la extremi-
dad. El mejor mtodo de tratamiento es
la prevencin instaurando un buen
programa de ejercicios de flexibilidad.

Tabla 15. Tratamiento de la citica en el sndrome piriforme
Fase I: das 1-3.

Hielo.
Calor (superficial).
Fase II: das 3-5.

*Ejercicios de estiramiento del
piriforme en rotacin interna
antilgicos. Mantener el
estiramiento durante 30
segundos y realizar 5
repeticiones dos veces al da.

*Ejercicios de estiramiento
antilgico de los isquiotibiales
manteniendo la curva lordtica
lumbar. Mantener el
segundos realizando 5
repeticiones dos veces al da.
antilgico de la parte inferior de
la espalda moviendo las
rodillas hacia el pecho.
Mantener el estiramiento
durante 30 segundos
realizando 5 repeticiones dos
veces al da.
Fase III: da 5 en adelante.

Hacer jogging.
Actividades especficas al
deporte.

Fig. 179 Tcnicas de estiramiento del Piriforme

341
8.6.1.4 Lesiones del pubis

El dolor en el rea de la snfisis pubiana puede ser difcil de diagnosticar. A menos
que el atleta refiera haber sido golpeado o haber experimentado algn tipo de
traumatismo directo, el dolor pubiano puede estar causado por una ostetis pubiana,
fracturas de la rama inferior (fracturas por tensin y fracturas por avulsin) y
distensiones inguinales.

a) Ostetis pubiana

Puesto que una situacin de sobreuso predispone al atleta a este tipo de lesin, la
ostetis pubiana suele apreciarse principalmente en los corredores de larga distancia,
jugadores de ftbol americano, luchadores y futbolistas. La tensin repetitiva sobre la
snfisis del pubis, causada por la insercin de los msculos en esta rea, crea en ella
una lesin inflamatoria. El movimiento constante de la snfisis en deportes como el
ftbol produce inflamacin y dolor. El traumatismo directo sobre la snfisis tambin
puede causar periostitis. A causa de su desarrollo gradual, los sntomas pueden
confundirse con distensiones musculares. Los ejercicios que son de utilidad en las
distensiones musculares pueden causar ms irritacin en la snfisis; por tanto, se
desaconseja el ejercicio activo precoz. En la evaluacin de la ostetis pubiana puede
resultar de gran ayuda enviar al atleta a un mdico para descartar problemas de
hernia o prostatitis. Los cambios radiolgicos pueden tardar entre 4 y 6 semanas en
manifestarse. Mientras tanto, hay que tratar al atleta sintomticamente.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta con ostetis pubiana puede tener
dolores en el rea de la ingle y quejarse de un aumento del dolor al correr,
hacer flexiones desde la posicin sentada y ponerse en cuclillas. El atleta
tambin puede quejarse de dolores en la parte inferior del abdomen con
irradiacin hacia la parte interior del muslo. Es posible que haya problemas
para diferenciar la ostetis pubiana de una distensin muscular.


342
La palpacin sobre la snfisis pubiana puede reproducir el dolor. En casos graves, el
atleta puede mostrar una especie de anadeo al andar debido a las fuerzas que se
encuentran en la snfisis. Hay que descartar la posibilidad de infeccin antes de
comenzar el tratamiento. En la mayora de los casos, el atleta necesita entre 3
semanas y 3 meses de tratamiento.

o Tratamiento y rehabilitacin. El descanso es la principal medida de
tratamiento. Hay que proteger la parte inferior del cuerpo de las fuerzas que
se encuentran en el rea de la snfisis. Para reducir la inflamacin y el dolor se
pueden utilizar tratamientos de hielo y ultrasonidos. La medicacin
antiinflamatoria oral tambin es til para aliviar el dolor.

Los ejercicios de estiramiento del aductor de la cadera pueden practicarse tan pronto
como haya remitido el dolor. Los ejercicios de potenciacin para los msculos
abdominales, los de la parte inferior de la espalda, abductores y aductores de la
cadera y flexores y extensores de la cadera pueden llevarse a cabo dentro de una
amplitud de movimiento indolora. En fases ms avanzadas, la potenciacin ayuda a
desarrollar la estabilidad en la snfisis pubiana.

Tabla 16. Tratamiento de las lesiones pubianas
Fase I: das 1-3.
*Descanso.
*Hielo.
*Ultrasonidos.
*Medicacin antiinflamatoria
oral.

Fase II: das 3-5.
antilgico del msculo
aductor de la cadera.
*Mantener el estiramiento du-
rante 30 segundos y realizar 5
repeticiones dos
veces al da.

*Ejercicios de potenciacin abdominal
indoloros, 3 series de 10 repeticiones al
da.
*Ejercicios de potenciacin de la parte
inferior de la espalda indoloros, 3 series
de 10 repeticiones al da.
*Ejercicios de potenciacin del aductor
de la cadera indoloros, 3 series de 10
repeticiones al da.
*Ejercicios de potenciacin del aductor
repeticiones al da.
*Ejercicios de potenciacin del flexor
repeticiones al da.
*Ejercicios de potenciacin del
extensor de la cadera indoloros, 3
series de 10 repeticiones al da.
*Actividades especficas al deporte.

343
b) Fracturas de la rama inferior

Las fracturas por tensin y avulsin deben descartarse antes de tratar una lesin del
rea pubiana. La fractura por avulsin de la rama inferior suele estar causada por
una contraccin violenta y forzada de los msculos aductores o un movimiento
pasivo y forzado hacia la abduccin de cadera, como en el movimiento de abrir las
piernas. El alcance de la lesin debe diagnosticarse por medio de radiologa. Es
posible que se detecte una masa palpable bajo la piel. En algunos casos puede
considerarse la reparacin quirrgica.

Las fracturas por tensin pueden producirse a causa del sobreuso. El paciente puede
tener los mismos sntomas que en la ostetis pubiana. Es posible que las radiografas
no muestren anomalas hasta la tercera o cuarta semanas. Realizar una buena
historia es de gran ayuda en el diagnstico de una fractura por estrs. Un atleta con
fractura por estrs puede perder de 3 a 6 semanas de competicin. Una fractura por
avulsin puede mantener al atleta alejado de la competicin durante ms de 3
meses.

o Tratamiento y rehabilitacin. El descanso es la clave en el tratamiento de las
fracturas de la rama inferior. Se pueden utilizar hielo o calor para reducir el
dolor. Los calendarios presentados en el apartado de Tratamiento de las
lesiones pubianas deben prolongarse de acuerdo con las necesidades del
atleta. Los ejercicios de estiramiento y potenciacin de la cadera pueden
llevarse a cabo en una amplitud de movimiento indolora. El retorno a la
actividad debe ser gradual, deliberado y, sobre todo, indoloro.

8.6.1.5 Distensin inguinal

Una distensin inguinal se puede producir en cualquier msculo del rea interna de la
cadera. Tanto si se trata del sartorio, el recto femoral, los aductores o los

344
psoasilacos, hay que determinar el msculo y el grado de la lesin para aplicar un
tratamiento adecuado.
Una distensin inguinal puede desarrollarse a partir de un sobreestiramiento con
rotacin externa de la cadera o de una contraccin forzosa de los msculos
implicados, como en las actividades de correr, saltar, girar y dar patadas. El
diagnstico y el tratamiento pueden complicarse a causa del nmero de msculos del
rea.

En un principio, la incomodidad puede ser leve, para despus tornarse en un dolor
entre moderado y agudo con incapacidad si no se trata correctamente. Una
distensin crnica puede causar hemorragia hacia los msculos de la ingle. Se puede
formar una miositis osificante en el rea de la ingle; en las distensiones inguinales
crnicas, aqulla se puede palpar y debe tratarse como tal. Si la distensin inguinal
se trata de un modo correcto, se puede evitar la miositis osificante.

a) Distincin inguinal de grado I

o Evaluacin y observaciones clnicas. El atleta puede quejarse de una ligera
incomodidad sin perdida de capacidad y con amplitud de movimiento y fuerza
plenas. La sensibilidad en el rea puede ser mnima, sin hinchazn. El ciclo de
la marcha puede ser normal. Dependiendo de la gravedad de la lesin, el
atleta no tiene por qu permanecer apartado de la competicin.

o Tratamiento y rehabilitacin. La aplicacin de hielo y ultrasonidos debe
empezar de inmediato, con ejercicios de estiramiento antilgico del aductor de
la cadera. Tambin se pueden llevar a cabo ejercicios de potenciacin
indoloros con resistencia progresiva. Hay que tener cuidado para no complicar
la lesin.


345

Tabla 17. Tratamiento de la distensin inguinal de grado I
Fase I: da 1 en adelante.
Hielo.
Ultrasonidos.
Ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva efectuados de forma antilgica,
3 series de 10 repeticiones al da.
Ejercicios de estiramiento antilgico de la cadera. Mantener el estiramiento durante
30 segundos realizando 5 repeticiones al da.

o Evaluacin y observaciones clnicas. La palpacin puede reproducir el dolor y
un defecto entre mnimo y moderado. Es posible que tambin se detecte
hinchazn. El atleta puede presentar un ciclo de la marcha anmalo. Es
posible que la deambulacin sea lenta, y la longitud de zancada puede verse
reducida en el lado afectado. El atleta puede mostrar tendencia a elevar la
cadera en vez de llevar la rodilla por todo su recorrido en la fase de oscilacin.
Es posible que la amplitud de movimiento est gravemente limitada, y el
movimiento resistido puede causar un aumento del dolor. Este atleta puede
permanecer apartado de la competicin de 3 a 14 das, dependiendo de la
gravedad de la lesin.

o Tratamiento y rehabilitacin. Hay que aplicar hielo de inmediato, realizando
ejercicios de amplitud de movimiento activa suaves e indoloros para la cadera.
Las modalidades de estimulacin elctrica pueden ser muy tiles en las
primeras etapas, para reducir la inflamacin y el dolor y promover el aumento
de la amplitud de movimiento
20
. Tambin se deben llevar a cabo ejercicio
isomtricos tan pronto como sea posible sin producir dolor. Hay que ensear
al atleta a que ponga en prctica una amplitud de movimiento activa, incluso si
esto significa andar con muletas de 1 a 3 das. Tras el tercer da, se pueden

346
aplicar ultrasonidos. El atleta puede llevar a cabo ejercicios de estiramiento
antilgico del aductor de la cadera y ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva dentro de una amplitud de movimiento activa, progresando en
movimiento y peso a medida que disminuya la incomodidad. Aproximada-
mente al quinto da es posible que el atleta pueda empezar a pedalear, nadar
y quizs a hacer jogging. Las actividades deben aumentar gradualmente hasta
la actividad completa sin que se produzcan dolores.

El tratamiento y la rehabilitacin de las distensiones del aductor suelen ser ms
largos que los de las distensiones del flexor del mismo grado. El tratamiento y la
rehabilitacin deben modificarse de acuerdo con las necesidades del atleta.

b) Distincin inguinal de grado II

Tabla 18. Tratamiento de la distensin inguinal de grado II
Fase I: das 1-3.
*Hielo.
*Compresin.
*Modalidades de estimulacin
muscular elctrica.
*Muletas.
*Ejercicios isomtricos indoloros.
*Ejercicios de amplitud de
movimiento activa indoloros.

Fase II: das 3-5.
*Ultrasonidos.
*Ejercicios de potenciacin
con resistencia progresiva
indoloros, 3 series de 10
repeticiones al da.
*Andar en bicicleta
*Nadar.
*Hacer jogging.
*Ejercicios de cadena cintica cerrada.

A. Squats. Con los pies separados a la
distancia
de los hombros, descender hasta que
las cade
ras estn al nivel de las rodillas o por
debajo
de stas, manteniendo las rodillas
sobre los
pies (ilustracin 180).

B. Presa de pierna. Colocado sobre la
parte eleva
da del pie y con los pies separados a la
distancia de los hombros, descender
hasta que las
caderas estn levemente por debajo
del nivel
de las rodillas, manteniendo las rodillas
sobre
los pies.

347

c) Distensin inguinal de grado III

o Evaluacin y observaciones clnicas. Es posible que el atleta necesite
muletas para deambular. Quiz se detecte un defecto entre moderado y
grave en el msculo o tendn implicado. Es posible que el atleta muestre una
gran sensibilidad a la palpacin y una inflamacin evidente. La amplitud de
movimiento puede estar gravemente limitada. El atleta puede inmovilizar las
piernas juntas y mostrar aprensin ante el movimiento en abduccin. Quiz
no tolere los movimientos resistidos. Este atleta puede perder entre 3
semanas y 3 meses de competicin, dependiendo de la gravedad de la
lesin.

El primer paso para tratar esta lesin es diferenciar la distensin del aductor de la del
flexor de la cadera. La aduccin resistida mientras el atleta est en decbito supino
con la rodilla en extensin puede aumentar significativamente el dolor si estn
implicados los aductores de la cadera. La flexin de cadera y rodilla y la resistencia
ante la aduccin de cadera tambin pueden aumentar el dolor. Si la lesin es una
distensin del aductor especfica, la posicin supina con la rodilla extendida puede
Fig. 180 Squats situando la cadera por debajo de las rodillas

348
producir una mayor incomodidad que la flexin de cadera y rodilla. Si la aduccin
resistida de la cadera con la rodilla flexionada produce una mayor incomodidad, es
posible que tambin est implicado el flexor de la cadera.

Con el atleta en decbito supino, la flexin de cadera resistida con la rodilla en
extensin constituye una prueba para la distensin del psoasilaco. La flexin de
cadera resistida con la rodilla flexionada constituye una prueba para la distensin de
recto femoral.
Despus de determinar el msculo o msculos implicados y el grado de la lesin, el
siguiente paso es el tratamiento y la rehabilitacin.

o Tratamiento y rehabilitacin. Las distensiones inguinales de grado III deben
someterse a compresin e inmovilizacin, y el atleta tiene que utilizar muletas.
Las modalidades de estimulacin muscular elctrica son tiles en la etapa
aguda para reducir la inflamacin y el dolor y aumentar la amplitud de
movimiento. Se recomienda descansar de 1 a 3 das, con compresin en todo
momento.

Una vez se haya descartado la ciruga, el atleta puede llevar a cabo ejercicios
isomtricos indoloros entre el tercero y el quinto das, durante los cuales tambin
pueden llevarse a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa indoloros. Hay
que hacer hincapi en un ciclo de marcha normal utilizando muletas. El atleta no
debe prescindir de ellas hasta que pueda deambular con una amplitud de
movimiento normal y sin dolor.

Las modalidades de calor en forma de ultrasonidos, bolsas calientes o diatermia
deben utilizarse antes del ejercicio o aproximadamente al quinto da.

Entre el sptimo y el dcimo das, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de
potenciacin con resistencia progresiva si no sufre dolores, progresando en lo que
respecta a peso y movimiento. Tambin se pueden realizar ejercicios suaves e

349
indoloros de estiramientos. El atleta tiene que alcanzar una buen nivel de fuerza,
habitualmente a los 10 das de comenzar los ejercicios de potenciacin con
resistencia progresiva, para llevar a cabo actividades funcionales como andar en
bicicleta, nadar y hacer jogging. Los calendarios de tratamiento y rehabilitacin
pueden modificarse. Las modificaciones deben estar basadas en el alcance de la
lesin dentro de su grado.

Tabla 19. Tratamiento de la distensin inguinal de grado III
Fase I: das 1-3

*Descanso.
*Hielo.
*Compresin.
*Modalidades de
estimulacin muscular
elctrica.
*Muletas e
inmovilizacin.

Fase II: das 3-5

*Ejercicios isomtricos
indoloros.
*Ejercicios de
amplitud de
movimiento activa
indoloros.
*Seguir con las
muletas si es
necesario.

Fase III: das 5-14

*Modalidades de
calentamiento.
*Ejercicios de
potenciacin con
resistencia progresiva
indoloros, 3 series de
*Ejercicios de
estiramientos
indoloros. Mantener el
estiramiento durante
30 segundos,
realizando 5
repeticiones dos
veces al da.
Fase IV: das 14-21

*Andar en bicicleta.
*Nadar.
*Hacer jogging.
*Actividades especficas
al deporte.
*Squats siguiendo las
instrucciones previas.
*Presas de pierna
siguiendo las
instrucciones previas.
*Tabla de deslizamiento.

8.6.1.6 Lesiones de los isquiotibiales

a) Tuberosidad isquitica

La tuberosidad isquitica es un lugar donde suelen producirse lesiones del grupo
muscular de los isquiotibiales (bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso).
Los tres msculos isquiotibiales parten de la tuberosidad isquitica.

La lesin isquitica ms comn, por lo que respecta al grupo de los isquiotibiales, es
una fractura por avulsin de la tuberosidad. Esta lesin suele producirse como
consecuencia de una flexin violenta de la cadera, con la rodilla en extensin.
Tambin se puede desarrollar una irritacin menos grave de la tuberosidad isquitica

350
con origen en los isquiotibiales.
o Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta con una irritacin menos grave de la
tuberosidad isquitica con origen en los isquiotibiales puede aquejar molestias
al sentarse durante perodos prolongados y sensibilidad a la palpacin. El
atleta puede deambular con un ciclo de marcha normal. Tambin puede
presentar dolores al subir escaleras o andar por una pendiente ascendente.
Asimismo, el atleta puede ser capaz de trotar normalmente, pero sentir
dolores al intentar sprintar. La flexin de rodilla con resistencia y la extensin
de cadera con resistencia manteniendo la rodilla en extensin pueden
reproducir el dolor. La flexin de cadera pasiva con la rodilla en extensin
tambin puede producir molestias. Es posible que este atleta no tenga que
perder ninguna competicin.
o Tratamiento y rehabilitacin. El hielo y los ultrasonidos pueden empezar a
aplicarse desde el primer da, con ejercicios suaves e indoloros de
estiramiento de los isquiotibiales. Asimismo, se puede usar calor en forma de
bolsas calientes antes de la competicin mientras el atleta est haciendo
ejercicios de estiramiento. Para aislar los msculos de los isquiotibiales
mientras se realizan ejercicios de estiramiento, el atleta debe mantener una
curva lordtica en el rea lumbar mientras se flexiona hacia el tronco para
estirar los isquiotibiales. Los ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva e indoloros de los msculos de los isquiotibiales tambin pueden
llevarse a cabo desde el primer da.

Tabla 20. Tratamiento de las lesiones de los isquiotibiales
1. Hielo.
2. Ultrasonidos.
3. Bolsas de agua caliente.
4. Ejercicios de estiramiento antilgico de los isquiotibiales. Mantener la curva lordtica y aguantar el estiramiento
durante 30 segundos realizando 5 repeticiones al da.
5. Ejercicios de potenciacin sin dolor con resistencia progresiva de los isquiotibiales, 4 series de 10 repeticiones 3
das por semana.
6. Ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva e indoloros para el estiramiento de la cadera, 4 series de 10
repeticiones, 3 das por semana.
7. Squats siguiendo las instrucciones.
8. Presas de pierna siguiendo las instrucciones.

351
b) Fractura por avulsin

o Evaluacin y hallazgos clnicos. La fractura por avulsin de la tuberosidad
isquitica, de mayor gravedad, presenta un cuadro clnico diferente. La
palpacin puede producir un dolor entre moderado e intenso, y el atleta puede
sentir dolores entre moderados e intensos, con un ciclo de la marcha muy
anmalo. Es posible que el ciclo de la marcha del atleta carezca de una fase
de apoyo con el taln y tenga una fase de oscilacin muy breve. El atleta
puede intentar mantener la extremidad lesionada por detrs o por debajo del
cuerpo para evitar la flexin de cadera durante el ciclo de la marcha. La flexin
de rodilla con resistencia y la extensin de cadera con la rodilla en posicin de
extensin o de flexin pueden reproducir el dolor. La flexin de cadera pasiva
con la rodilla extendida o con la rodilla flexionada pueden causar dolores entre
moderados e intensos en la tuberosidad isquitica. Es posible que el examen
radiogrfico no detecte la lesin.

o Tratamiento y rehabilitacin. Por regla general, no es necesario recurrir a la
ciruga. La inmovilizacin y la reduccin de la actividad fsica suelen ser
suficientes para que siga adelante la rehabilitacin. Lo nico necesario es la
aplicacin de hielo y la reduccin de la actividad fsica que implique flexin y
extensin forzada de la cadera durante este tiempo. Es posible que durante
las 3 primeras semanas, mientras el atleta ejercita un ciclo de marcha normal,
tenga que utilizar muletas. En el perodo comprendido entre la tercera y la
sexta semana, el atleta puede empezar a poner en prctica las modalidades
teraputicas de calentamiento (bolsas de agua caliente, ultrasonidos,
diatermia, baos a presin), con una amplitud de movimiento activa y sin dolor
en decbito prono y sentado. Tambin se pueden llevar a cabo ejercicios de
estiramiento antilgico de los isquiotibiales. La recuperacin de la amplitud de
movimiento completa durante el programa de rehabilitacin es muy
importante. Muchos atletas no llegan nunca a recuperar una flexin de cadera
completa despus de esta lesin.

352
El perodo comprendido entre las 6 y las 12 semanas constituye una fase progresiva
para los ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva y sin dolor. En esta fase
tambin se pueden realizar actividades como nadar, montar en bicicleta y hacer
jogging, pero el atleta debe evitar toda flexin de rodilla y cadera forzada y cualquier
extensin de cadera violenta. Despus de las 12 semanas, el atleta que no acuse
dolores puede progresar a actividades especficas al deporte.

Tabla 21. Tratamiento adicional para las lesiones de los isquiotibiales
Fase I: semanas 1-3.

*Hielo.
*Inmovilizacin (evitar
la flexin de cadera y
rodilla y la extensin
de cadera activa).
*Andar con muletas.

Fase II: semanas 3-6

*Modalidades de
calentamiento.
*Ejercicios de amplitud
de movimiento activa e
indoloros de los
isquiotibiales. En
decbito prono y
sentado, flexionar la
rodilla a travs de una
amplitud de
movimiento sin dolor, 3
series de 10 repeti-
ciones al da. 6.
*Ejercicios de
estiramiento antilgico
de los isquiotibiales
manteniendo la curva
lordtica. Mantener el
estiramiento durante
30 segundos y realizar

Fase III: semanas 6-12.

*Ejercicios de potenciacin con
resistencia progresiva sin dolor de
los isquiotibiales, 4 series de 10
repeticiones 3 das a la semana.
*Nadar.
*Montar en bicicleta.
*Hacer jogging.

Fase IV: semana 12 en
adelante.

*Actividades especficas
al deporte.
*Squats siguiendo las
instrucciones.
*Presas de pierna
siguiendo las
instrucciones.

Fig. 181 Ejercicios isocinticos para isquiotibiales

353
c) Distensiones de los isquiotibiales de grado I

Las distensiones (esguinces) de los isquiotibiales son frecuentes, y sus causas
numerosas. Una contraccin rpida y explosiva de los isquiotibiales mientras la
cadera est flexionada con la rodilla extendida llevando la cadera hacia la extensin
y flexionando la rodilla puede provocar una distensin de los msculos isquiotibiales.
Muchas teoras intentan explicar la causa de las distensiones de los isquiotibiales. El
desequilibrio con el cuadrceps es una de ellas, segn la cual los msculos de los
isquiotibiales deberan tener entre el 60 y el 70% de la fuerza de los msculos del
cuadrceps. Otras posibilidades son la fatiga de los msculos isquiotibiales, la
postura en la carrera y el ciclo de la marcha, la discrepancia en la longitud de las
piernas, la reduccin de la amplitud de movimiento de los isquiotibiales y el
desequilibrio entre los msculos lateral y medial de los isquiotibiales.

o Evaluacin y observaciones clnicas. Con una distensin de los isquiotibiales
de grado I, el atleta puede aquejar dolor en estos msculos, con sensibilidad
a la palpacin e inflamacin. El ciclo de la marcha del atleta puede ser
normal. La amplitud de movimiento de la flexin de cadera es probablemente
normal, con una especie de rigidez al Final de la amplitud de la flexin de
cadera. La flexin de rodilla con resistencia y la extensin de cadera con la
rodilla extendida son probablemente indoloras o, en ocasiones, producen
una sensacin de rigidez sin que se observe carencia de fuerza.

Este atleta no tiene por qu permanecer alejado de la competicin, pero debe ser
sometido a una intensa vigilancia. La rehabilitacin y la potenciacin deben empezar
de inmediato para evitar una agravacin de la lesin.

o Tratamiento y rehabilitacin. El primer da se empezar a aplicar hielo y
compresin, con ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales suaves e
indoloros mientras se mantiene la curva lordtica lumbar para aislar los
isquiotibiales. Despus de la etapa aguda, se puede utilizar calor, en forma de

354
bolsas de agua caliente o baos a presin, antes de realizar actividades con
ejercicios de estiramiento. Los ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva sin dolor de los isquiotibiales tambin puede realizarse de
inmediato, para evitar otras lesiones de los msculos isquiotibiales durante la
actividad.

Tras la aplicacin de hielo o bolsas de agua caliente y antes de los ejercicios de
potenciacin se pueden aplicar ultrasonidos. Para los ejercicios de potenciacin con
resistencia progresiva es conveniente utilizar una mesa NK (ilustracin 181) debido
a que, en sedestacin, los msculos isquiotibiales tienen ventaja mecnica al
funcionar a travs de una amplitud de movimiento completa. En posicin sentada (la
cadera est flexionada) y utilizando una mesa NK, los isquiotibiales se extienden en
las nalgas, lo que les permite una mayor eficiencia durante los ejercicios de flexin
de rodilla, en comparacin con estar en decbito prono realizando ejercicios de
potenciacin con resistencia progresiva para los isquiotibiales. Se pueden utilizar
ejercicios isocinticos, con aparatos Orthotron o Cybex, junto con los ejercicios
isotnicos en una mesa NK (ilustracin 182).
Fig. 182 Ejercicio isocintico para isquitibiales

355

d) Distincin de los isquiotibiales de grado II

de grado II es posible que al atleta diga haber odo o sentido un chasquido
durante la actividad. El sujeto suele deambular con un ciclo de la marcha
normal. Es posible que demuestre una carencia de apoyo con el taln durante
la fase de pie plano del ciclo de la marcha. La fase de oscilacin puede estar
limitada a causa de la reticencia del atleta a flexionar la cadera y la rodilla. Es
posible que el atleta tienda a deambular con la rodilla flexionada. Despus del
primero o segundo das, quiz se observe una equimosis moderada. La
palpacin puede producir dolores entre moderados y agudos, y a veces es
evidente un defecto del vientre muscular, con una hinchazn considerable. La
flexin de rodilla con resistencia y la extensin de cadera con la rodilla
extendida pueden causar dolores entre moderados y agudos. Es posible que
el atleta presente una debilidad considerable en la flexin de rodilla resistida y
en la extensin de cadera con la rodilla extendida y flexionada. La extensin
de cadera resistida con la rodilla flexionada constituye una prueba de fuerza
del msculo glteo mayor.

La flexin de cadera pasiva con la rodilla extendida tambin puede producir dolores
Tabla 22. Tratamiento de la distensin de los isquiotibiales de grado I
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Tras la etapa aguda, calor (bolsas de agua caliente, baos a presin, ultrasonidos).
4. Ejercicios de estiramiento antilgico de los isquiotibiales. Mantener el estiramiento durante 30 segundos realizando
5 repeticiones al da. Mantener en todo momento la curva lordtica mientras se realizan dichos estiramientos.
5. Ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva sin dolor de los isquiotibiales. Ejercicios isotni-cos
realizados en una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.
6. Ejercicios isocinticos 3 das a la semana.
7. Flexiones isotnicas de los isquiotibiales con una sola pierna en decbito prono, 4 series de 10 repeticiones 3
das a la semana.

356
entre moderados e intensos. La amplitud de movimiento del atleta puede estar entre
moderada y gravemente limitada en la flexin de cadera con la rodilla extendida y
moderadamente limitada en la flexin de cadera con la rodilla flexionada.

Una atleta con una distensin de los isquiotibiales de grado II puede perder entre 5 y
21 das de competicin.

o Tratamiento y rehabilitacin. A un atleta con una distensin de los
isquiotibiales de grado II se le debe aplicar un tratamiento conservador a
causa de la naturaleza potencialmente crnica de esta lesin.

Hay que ensear al atleta un ciclo de la marcha normal y sin dolor lo antes posible,
aconsejndole que utilice muletas para lograrlo. Desde el primer da, se utilizan el
hielo, la compresin y los ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales suaves e
indoloros, asegurndose que el atleta mantiene la curva lordtica para aislar los
isquiotibiales. Las modalidades de estimulacin muscular elctrica pueden utilizarse
para promover la amplitud de movimiento y reducir el dolor. La amplitud de
movimiento activa en posicin de decbito prono tambin se puede iniciar en los 3
primeros das si el atleta no siente dolores al llevarla a cabo. Los ejercicios
isomtricos para los isquiotibiales deben ensearse lo antes posible, una vez ms
dentro de unos lmites antilgicos. El movimiento indoloro es muy importante y suele
reducir el tiempo que un atleta pasa alejado de la competicin. Aproximadamente al
tercer da, el atleta puede empezar con las aplicaciones de calor en forma de bolsas
de agua caliente y baos a presin, combinados con ejercicios de estiramiento an-
tilgico o ultrasonidos, seguidos de ejercicios de estiramiento indoloros. Utilizando la
mesa NK, al tercer da tambin se pueden realizar ejercicios de potenciacin con
resistencia progresiva para los isquiotibiales, si son indoloros. Los ejercicios
isocinticos pueden ser tiles en conjuncin con los ejercicios isotnicos (mesa NK).
Los ejercicios de nadar y montar en bicicleta pueden sumarse entre el tercero y el
sexto da. A partir de este da, se pueden aadir actividades especficas al deporte

357
como hacer jogging.

En las fases avanzadas de los tres grados de distensin de los isquiotibiales, hay
que educar al atleta para que lleve a cabo ejercicios de presa de pierna en una
amplitud de movimiento completa con un aparato Nautilus y squats con poco peso
(vase ilustracin 180). Estos dos ejercicios son muy tiles para fortalecer los
isquiotibiales en una posicin en la que se soporta peso.

Todas las actividades deben ir seguidas de tratamientos con hielo para reducir la
inflamacin y la incomodidad.

Fig. 183 Resistencia manual hasta la ftiga de los
isquiotibiales
Fig. 184 Ejercicios de descencso excntrico de los
isquiotibiales

358

Tabla 23. Tratamiento de la distensin de los isquiotibiales de grado II
Fase I: das 1-3.
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Modalidades de
estimulacin muscular
elctrica.
4. Ejercicios de
estiramiento sin dolor
de los isquiotibiales.
Mantener durante 30
repeticiones al da.
Mantener la curva
lordtica lumbar.
5. Ejercicios de amplitud
activa de movimiento
sin dolor en posicin
de decbito prono, 3
series de 10
repeticiones al da.
6. Ejercicios isomtricos
e indoloros de los
isquiotibiales.

Fase II: das 3-6.
7. Calor (bolsas de agua caliente, baos a presin,
ultrasonidos).
8. Ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva de los isquiotibiales sin dolor.
Ejercicios isot-nicos en una mesa NK, 4 series
de 10 repeticiones 3 das por semana.

10. Nadar 2 das a la semana.
11. Montar en bicicleta 2 das a la semana.
12. Flexiones isotnicas de los isquiotibiales con una
sola pierna en posicin de decbito prono, 4
series de 10 repeticiones 3 das a la semana.
13. Resistencia manual hasta la fatiga. El atleta est
en posicin de decbito pronocon una pierna
sobre el borde de la mesa de tratamiento. Con la
rodilla extendida por completo, se aplica
resistencia a la parte de atrs de los talones
mientras el atleta se contrae concntricamente
hasta la flexin de rodilla completa durante 5
segundos. Despus de una pausa de 2 segundos
en completa flexin, se aplica resistencia a la
extensin durante 5 segundos mientras el atleta
contrae excntricamente los isquiotibiales. Esto
se repite realizando la contraccin tan rpido
como sea posible durante 3 series de 10 a 12
repeticiones o hasta que el atleta est agotado, 1
o 2 das a la semana (ilustracin 22-21).
14. Ejercicios de descenso excntrico de los isquioti-
biales. Con el atleta de rodillas sobre una mesa
de tratamiento y sus pies colgando del borde de
sta, el terapeuta deportivo estabiliza la pierna
mientras
el atleta baja el cuerpo hasta una posicin de
decbito prono, contrayendo excntricamente los
isquiotibiales. El atleta debe mantener una curva
lordtica lumbar y permanecer completamente er-
guido, evitando cualquier flexin de cadera. El
atleta debe llevar a cabo 3 series de entre 10 y 12
repeticiones o seguir hasta que est agotado, 1 o
2
das a la semana (ilustracin 22-22).

15. Hacer jogging.
16. Actividades especficas al
deporte.
17. Ejercicios de presa de pierna,
3 series de 10 repeticiones 2
das a la semana.
18. Squats, 4 series de entre 6 y
8 repeticiones 2 das a la
semana.


359
e) Distensin de los osquiotibiales de grado III

de grado III es posible que el atleta sea incapaz de deambular sin muletas. El
atleta puede haber odo o sentido un chasquido durante la actividad. El
terapeuta deportivo puede detectar hinchazn y dolores intensos a la
palpacin. A veces hay un defecto evidente del vientre muscular. Tras los
primeros 3 das, quiz se observe una equimosis entre moderada y grave. Es
posible que el atleta tenga un dficit de fuerza importante y sea incapaz de
resistirse a la flexin de rodilla y la extensin de cadera con la rodilla
extendida. El atleta puede presentar un nivel de fuerza considerable en la
extensin de cadera resistida con la rodilla flexionada a causa del msculo
glteo mayor. La resistencia a estos movimientos suele producir dolor. La
flexin de cadera pasiva con la rodilla extendida puede no tolerarse a causa
del dolor. La flexin de cadera pasiva con la rodilla flexionada puede estar
entre moderada y gravemente limitada.

Un atleta con una distensin de los isquiotibiales de grado III puede permanecer
alejado de la competicin entre 3 y 12 semanas.

o Tratamiento y rehabilitacin. Una vez descartada la ciruga, el atleta con una
distensin de los isquiotibiales de grado III puede tardar entre 3 y 8 semanas
en rehabilitarse, y en casos ms graves hasta 3 meses.

El hielo, la compresin y las muletas deben utilizarse de inmediato. Las modalidades
de estimulacin elctrica pueden usarse en las etapas iniciales para reducir la
inflamacin y el dolor y aumentar la amplitud de movimiento. El atleta debe seguir
andando con muletas durante un perodo de 3 a 14 das para que descanse la zona
lesionada y aprender un ciclo de la marcha normal. Suele ser necesario el reposo
durante 3 a 5 das, para reducir la inflamacin y el dolor, y preparar al atleta para los
ejercicios de amplitud de movimiento activa. Aproximadamente al quinto da, el atleta

360
puede llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa sin dolor en posicin
de decbito supino, junto con ejercicios de estiramiento sin dolor de los isquiotibiales.
El hielo o el calor, en forma de bolsas de agua caliente o ultrasonidos, pueden usarse
antes o durante el estiramiento. Los ejercicios isomtricos indoloros para los
isquiotibiales pueden empezar a realizarse a partir del quinto da. Entre los 10 y 12
das, el atleta puede llevar a cabo ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva de los isquiotibiales sin dolor utilizando una mesa NK y aparatos
isocinticos. El atleta que tenga capacidad para ello, puede nadar y montar en
bicicleta. Este atleta necesita desarrollar un nivel de fuerza de los isquiotibiales
notable (a ser posible excelente) antes de progresar a hacer jogging y actividades
especficas al deporte una vez transcurridos 14 das. Este conservadurismo se debe
a la posibilidad de recada. Hay que educar al atleta para llevar a cabo ejercicios de
presa de pierna con amplitud de movimiento completa en un aparato Nautilus y
squats con poco peso. Especialmente para esta lesin, los parmetros de tiempo
presentados deben modificarse dependiendo del alcance de la lesin dentro de su
grado.


361
f) Distensiones de los tendones de los isquiotibiales

Otra lesin que tiene lugar en esta rea es la distensin de los tendones de los
isquiotibiales cerca de su insercin en la tibia y el peron. Esta lesin tambin ha
sido diagnosticada como tendinitis. El atleta puede quejarse de dolores, pero no sufrir
incapacidad. Un atleta con una distensin del tendn de los isquiotibiales o tendinitis
puede tener una historia de sobreuso y dolor crnico de varios das.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. La palpacin ayuda a aislar el tendn o los
tendones implicados, y la flexin de rodilla resistida, con la tibia en rotacin
interna y externa, facilita esta evaluacin. Hay que descartar los tendones del
gastrocnemio en la misma rea. Si la flexin plantar del tobillo con resistencia
mientras se tiene la rodilla extendida no reproduce los sntomas, habr que
descartar la implicacin del gastrocnemio.

o

Tabla 24. Tratamiento de la distensin de los isquiotibiales de grado III
Fase I: das 1-5.

*Hielo.
*Compresin.
*Modalidades de
estimulacin elctrica
muscular.
*Muletas.
*Reposo.

Fase II: das 5-10.

*Ejercicios de amplitud
de movimiento activa
de los isquiotibiales sin
dolor, realizados a
diario.
*Calor (bolsas de agua
caliente, baos a
presin, ultrasonidos).
*Ejercicios de
estiramiento indoloros
mientras se mantiene la
curva lordtica lumbar.
Mantener el
repeticiones al da.
*Ejercicios isomtricos
indoloros de los
isquiotibiales a diario.
Fase III: das 10-14.

*Ejercicios de
potenciacin progresiva
con resistencia de los
isquiotibiales sin dolor.
*Ejercicios isotnicos en
una mesa NK, 4 series de
10 repeticiones 3 das a
la semana.
*Ejercicios isocinticos 3
das a la semana.
*Nadar 2 das a la
semana.
*Montar en bicicleta 2
das a la semana..
*Flexiones isotnicas de
los isquiotibiales con una
sola pierna en decbito
prono, 4 series de 10
repeticiones 3 das a la
semana.

Fase IV: da 14 en adelante.

*Hacer jogging.
*Ejercicios de presa de pierna, 3
series de 10 repeticiones 2 das a la
semana.
*Squats, 4 series de 6 a 8
*Resistencia manual hasta la fatiga.
*Ejercicios de descenso excntrico
de los isquiotibiales de rodillas.


362
o Tratamiento y rehabilitacin. Un atleta que presenta esta lesin responde de
forma adecuada a 1-2 das de reposo con una medicacin antiinflamatoria
oral. Los masajes con hielo y los ultrasonidos son tiles para reducir la
inflamacin y el dolor. Los ejercicios suaves de estiramiento de los
isquiotibiales con la cadera en rotacin interna y externa sirven para aislar el
tendn o tendones implicados y deben realizarse el primer da. Los ejercicios
con resistencia progresiva de los isquiotibiales pueden llevarse a cabo desde
el primer da si el atleta los tolera sin sentir dolor.

Tabla 25. Tratamiento de las distensiones de los tendones de los isquiotibiales
Fase I: desde el da 1.
1. Hielo.
2. Reposo.
3. Ultrasonidos.
4. Ejercicios de estiramiento sin dolor de los isquiotibiales con la pierna en rotacin interna y
externa, mantenidos durante 30 segundos, 5 repeticiones al da.
5. Ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva sin dolor de los isquiotibiales. Ejercicios
isotni-cos en mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.

8.6.1.7 Fracturas del fmur

Las fracturas del fmur pueden clasificarse como fracturas por estrs, por avulsin o
traumticas.

a) Fracturas por estrs

Las fracturas por estrs del fmur son poco frecuentes, pero pueden producirse a
causa de un microtraumatismo repetido. Los atletas jvenes son ms propensos a
sufrir este tipo de fracturas.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. El atleta puede quejarse de un dolor
localizado que aumenta durante la actividad. Las radiografas iniciales suelen
ser negativas. La obtencin de una buena historia es muy importante y debe

363
incluir actividades, cambio de actividades y anlisis de la marcha en la
carrera.

o Tratamiento y rehabilitacin. Como ocurre con todas las fracturas por estrs,
el primer paso para poner en prctica el tratamiento y la rehabilitacin es
hallar la causa. Mientras el atleta est en una fase de rehabilitacin en la que
no debe soportar peso, tiene que practicar ejercicios en los que no se vea
obligado a soportar peso. Se pueden llevar a cabo actividades como nadar,
montar en bicicleta y hacer ejercicios en ergmetros para la parte superior del
cuerpo. El atleta puede realizar ejercicios de potenciacin del muslo indoloros
y progresar, como indican las listas de tratamiento, de la distensin de los
isquiotibiales de grados II y III y de la distensin del cuadrceps de grados II.

b) Fracturas por avulsin

Los atletas pueden sufrir una fractura por avulsin aislada de los trocnteres
femorales.
Cuando est implicado el trocnter mayor, la causa suele ser una contraccin
violenta de los msculos abductores de la cadera. Una fractura por avulsin del
trocnter menor se produce a causa de una contraccin violenta del psoasilaco.
o Evaluacin y hallazgos clnicos. La palpacin puede producir dolor y
posiblemente un defecto notable del trocnter mayor. Los movimientos con
resistencia y la amplitud de movimiento pasiva de la cadera pueden reproducir
el dolor. Hay que realizar una exploracin radiogrfica para confirmar la
lesin.

o Tratamiento y rehabilitacin. La inmovilizacin puede ser el tratamiento
elegido para una fractura por avulsin incompleta. Para una fractura por
avulsin completa, suele ser necesaria una fijacin interna.

El atleta debe llevar a cabo ejercicios isomtrieos de cadera desde el primer da de

364
rehabilitacin, junto con ejercicios isomtrieos del cuadrceps y ejercicios de
potenciacin del tobillo. Las muletas se usan al menos durante 6 semanas, hasta que
el atleta haya adquirido un ciclo de la marcha normal e indoloro. Tras 6 semanas, el
atleta puede llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento activa y de elevacin
de la pierna recta in doloros que impliquen flexin, abduccin, aduccin y extensin
de cadera. Aproximadamente durante la octava semana, el atleta puede llevar a cabo
elevaciones de la pierna recta desde la cadera con resistencia progresiva en los
cuatro movimientos (flexin, abduccin, extensin y aduccin).

Actividades como montar en bicicleta y nadar pueden realizarse cuando lo permita la
amplitud de movimiento. Despus, el atleta progresar al jogging y a las actividades
especficas al deporte.

Tabla 26. Tratamiento de las fracturas por avulsin
Fase I: semanas 1-6.

Inmovilizacin.
*Muletas.
*Ejercicios isomtricos diarios
(ejercicios de cadera, muslo y
tobillo).

Fase II: semanas 6-8.

movimiento pasiva y
activa de la cadera indolora
realizados a diario
(flexin, abduccin, extensin,
aduccin y rotacin
interna y externa de la cadera).

Fase III: de la semana 8 en
adelante.

*Ejercicios de resistencia
progresiva de la cadera
indoloros realizados a diario
(flexin, abduccin,extensin,
aduccin y rotacin interna y
externa de la cadera).
*Montar en bicicleta.
*Nadar.
*Hacer jogging.
*Actividades especficas al
deporte.


365
c) Fracturas traumticas

La fractura del cuello femoral est asociada con la osteoporosis y es muy poco comn
en el atletismo. No obstante, una accin de giro combinada con una cada puede
producir este tipo de fractura. Debido a que la fractura del cuello femoral puede
interrumpir el riego sanguneo a la cabeza del fmur, a menudo se aprecia ms
adelante una necrosis avascular. Esta lesin debe recibir un tratamiento adecuado.

o Tratamiento y rehabilitacin. Tras una operacin o durante la inmovilizacin,
los ejercicios isomtricos de cadera se ponen en prctica de inmediato. Los
atletas, en especial los ms jvenes, deben realizar una progresin ms lenta.
En 2 a 3 meses, se empiezan a poner en prctica ejercicios suaves de
amplitud de movimiento activa y pasiva de la cadera. Hay que ensear al
atleta ejercicios de potenciacin y un ciclo de la marcha normal.

En algunos casos se ha observado que el ejercicio aumenta la densidad sea e
invierte el ndice de osteoporosis.

8.6.1.8 Distensin del cuadrceps

Una distensin de los msculos del cudriceps en la parte frontal del muslo puede
conllevar un alto grado de incapacidad, en especial cuando est implicado el recto
femoral. Si no se aprecia un contacto directo con el rea del cudriceps, la lesin
puede tratarse como una distensin muscular.

La distensin del cudriceps suele producirse a causa de una contraccin violenta de
la cadera y una flexin de rodilla, con sta inicialmente extendida. Una
sobreextensin del cudriceps con la cadera en extensin y la rodilla flexionada
tambin puede causar distensin del cudriceps.


366
La rigidez del cudriceps, el desequilibrio entre los msculos que lo forman y la
asimetra de la longitud de la pierna predisponen al atleta a sufrir una distensin del
cuadrceps
21
.

a) Distensin del cudriceps de grado I

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Con una distensin del cudriceps de grado I,
el atleta puede quejarse de rigidez en la parte frontal del muslo. El atleta
puede estar deambulando con un ciclo de la marcha normal, pero tener
sntomas de fatiga y rigidez del muslo. Es posible que no haya hinchazn, y el
atleta suele sentir una incomodidad negativa a la palpacin o una incomo-
didad muy leve cuando est implicado el recto femoral (anterior).

Con el atleta sentado en el extremo de una mesa, es posible que la extensin de la
rodilla no produzca molestias. Si el atleta est en decbito supino con la rodilla
flexionada en el extremo de la mesa, la extensin de rodilla con resistencia puede
producir una leve incomodidad en caso de que el recto femoral est implicado. Con
el atleta en decbito prono, la flexin activa de la rodilla puede producir una amplitud
de movimiento completa, con posible rigidez en la flexin extrema.

Un atleta con distensin del cudriceps de grado I no tiene por qu perder ninguna
competicin, pero debe ser observado de cerca e iniciar un programa de reha-
bilitacin y potenciacin de inmediato.

o Tratamiento y rehabilitacin. Desde un principio hay que poner en prctica la
aplicacin de hielo, la compresin, la amplitud de movimiento activa y los
ejercicios isomtricos del cudriceps. En los primeros 2 das se pueden llevar a
cabo ejercicios de potenciacin indoloros con resistencia progresiva del
cudriceps. La compresin debe utilizarse en todo momento hasta que el
atleta ya no tenga dolores ni sensacin de rigidez.

367

Tabla 27. Tratamiento de la distensin del cuadriceps de grado I
Fase I: das 1-2.
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Amplitud de movimiento activa del cudriceps realizada en decbito prono, sentado y en
decbito supino, 3 series de 10 repeticiones al da.
4. Ejercicios isomtricos del cudriceps a lo largo del da, todos los das.
Fase II: da 2 en adelante.
5. Ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva indoloros del cudriceps. Ejercicios
isotnicos utilizando una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.

b) Distensin del cudriceps de grado II

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Con una distensin del cudriceps de grado
II, el atleta puede tener un ciclo de la marcha anmalo. Es posible que la
extensin produzca dolores de rodilla. El atleta puede presentar una rodilla
rotada en sentido externo, para usar los aductores con objeto de que la
pierna avance durante la fase de oscilacin, en especial cuando est
implicado el recto femoral. En los casos graves, esto puede ir acompaado
de una elevacin de la cadera durante la fase de oscilacin.

El atleta puede haber percibido una punzada repentina y un dolor a lo largo del
recto femoral durante la actividad. Es posible que la hinchazn sea evidente y el
tacto produzca dolor. En la distensin de grado II tambin puede resultar evidente
un defecto del msculo. La extensin de la rodilla con resistencia, tanto en posicin
sentada como en decbito supino, puede reproducir el dolor. La accin de ofrecer
resistencia a la extensin de rodilla en decbito supino puede ser ms dolorosa
cuando est implicado el recto femoral. Con el atleta en decbito prono, la amplitud
de flexin activa de la rodilla puede sufrir una reduccin considerable, en algunos

368
casos hasta de 45. Con una distensin del cudriceps, cualquier disminucin de la
amplitud de flexin de la rodilla hace que la lesin pase a ser clasificada como
distensin de grados II o III.

Este atleta puede perder entre 7 y 21 das de competicin, dependiendo del nivel de
amplitud de movimiento activa. La falta de amplitud de movimiento y el nmero de
das de competicin perdidos suelen estar directamente relacionados.

o Tratamiento y rehabilitacin. El hielo, la compresin y las muletas pueden
utilizarse de inmediato y durante 3 a 5 das. Las modalidades de estimulacin
elctrica se usan para reducir la hinchazn y el dolor y aumentar la amplitud
de movimiento. Aproximadamente al tercer da, el atleta puede llevar a cabo
ejercicios isomtricos y de amplitud de movimiento activa indoloros del
cudriceps. Estos ejercicios se realizan en decbito prono y sentado,
progresando despus hasta la posicin de decbito supino para permitir una
Fig. 185 Potencializacin de cudriceps con el
femoral recto
Fig. 186 Elevacin con la pierna recta


369
mayor eficiencia del recto femoral (ilustracin 185). El hielo utilizado en
conjuncin con la amplitud de movimiento activa es muy til para recuperar el
movimiento y la fuerza del cudriceps sin dolor. Los ejercicios de extensin
pasiva del cudriceps no se recomiendan hasta las fases avanzadas del
programa de rehabilitacin. La compresin debe continuar a travs del
perodo de rehabilitacin. Hay que revisar y hacer hincapi en un ciclo de la
marcha normal, con muletas o sin ellas.

Aproximadamente entre el tercero y el sptimo da. el atleta puede empezar a aplicar
calor (bolsas de agua caliente, baos a presin, ultrasonidos) antes del ejercicio.
Durante esta fase de rehabilitacin, se llevan a cabo elevaciones con la pierna recta
indoloras y sin peso, progresando hasta elevaciones con la pierna recta con peso
(ilustracin 186). Entre los das 7 y 14 deben realizarse ejercicios de potenciacin
con resistencia progresiva indoloros del cudriceps. La mesa NK se usa debido a su
capacidad para cambiar los brazos de palanca y la potencia (ilustracin 187). En este
perodo tambin se llevan a cabo ejercicios isocinticos. En la parte ms avanzada
de esta fase se pueden realizar ejercicios de presa de pierna y squats. Entrenar el
cudriceps de forma excntrica y en una posicin en la que se soporta peso
utilizando ejercicios de presa de pierna y squats es muy til en el programa de
rehabilitacin, y constituye un modo de prevencin de la recada. Tambin se pueden
realizar actividades como nadar y montar en bicicleta, siempre que el atleta evite los
movimientos forzados con la pierna. El silln de la bicicleta debe ajustarse.

Fig. 187 Ejercicios para tratamiento de
distensin de cuadrceps

370

Tabla 28. Tratamiento de la distensin del cudriceps de grado II
Fase I: das 1-3.
*Hielo.
*Compresin.
*Muletas.
*Modalidades de
estimulacin
muscular elctrica.

Fase II: das 3-7.
*Ejercicios isomtricos e
indoloros del cudriceps a
lo largo del da con o sin
hielo.
movimiento activa del
cudriceps indoloros y en
posicin de decbito
prono, sentado y en
decbito supino, 3 series
de 10 repeticiones diarias
con o sin hielo.
*Calor (bolsas de agua
caliente, baos a presin,
ultrasonidos).
*Elevaciones de la pierna
recta a diario progresando
hasta la utilizacin de
peso, 4 series de 10
semana.

Fase III: das 7-14.
*Ejercicios de potenciacin con
resistencia progresiva indoloros
del cudriceps. *Ejercicios
isotnicos utilizando una mesa
NK, 4 series de 10 repeticiones
3 das a la semana.
*Ejercicios isocinticos 3 das a
la semana.
*Nadar 2 o 3 das a la semana.
*Montar en bicicleta 2 o 3 das a
la semana.
Iniciar ejercicios de
estiramiento del cudriceps.
*Mantener el estiramiento
durante 30 segundos rea-
lizando 5 repeticiones diarias.
*Ejercicio de presa de pierna, 3
series de 10 repeticiones 2 das
a la semana.
*Squats, 4 series de 6 a 8
semana.

Fase IV: da 14 en
adelante.
*Hacer jogging.
*Actividades especficas al
deporte.

c) Distensin del cudriceps de grado III

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Es posible que un atleta con una distensin
del cudriceps de grado III sea incapaz de deambular sin ayuda de muletas y
sufra dolores intensos, adems de mostrar un defecto considerable del
cudriceps. Quiz no tolere la palpacin, y la hinchazn ser evidente casi de
inmediato. Es posible que el atleta no sea capaz de extender la rodilla de
forma activa contra una resistencia. Una contraccin isomtrica puede resultar
dolorosa y producir una protuberancia o un defecto del cudriceps, en
especial del recto femoral. Con el atleta en decbito supino, es posible que la
amplitud de movimiento de flexin de la rodilla est limitada hasta tal punto

371
que resulte intolerable.

Este atleta puede perder entre 3 y 12 semanas de competicin. En los casos graves
se puede considerar una intervencin quirrgica.

o Tratamiento y rehabilitacin. Un atleta con distensin del cudriceps de grado
III debe utilizar muletas durante 7 a 14 das para dejar descansar el msculo.
El hielo, la compresin y las modalidades de estimulacin muscular elctrica
se pueden utilizar de inmediato. Los ejercicios de estiramiento del cudriceps
no pueden llevarse a cabo hasta fases ms avanzadas. La compresin se
mantiene hasta que el atleta tenga una amplitud de movimiento activa.

Aproximadamente al sptimo da, el atleta puede empezar a realizar ejercicios
isomtricos indoloros. Se pueden llevar a cabo ejercicios de amplitud de movimiento
activa del cudriceps suaves e indoloros mientras el atleta est en decbito prono, si
se presta especial atencin para evitar la sobreextensin del cudricepss. El hielo, en
conjuncin con la amplitud de movimiento activa con el atleta sentado en un extremo
de la mesa, es muy til para recuperar la amplitud de movimiento. El calor (bolsas de
agua caliente, baos a presin, ultrasonidos) se puede utilizar aproximadamente del
sptimo al dcimo da. Tambin es aconsejable realizar elevaciones de la pierna
recta indoloras y sin pesos. Entre los das 7 y 14 se puede empezar a aadir peso.

Dependiendo de la amplitud de movimiento activa, despus de la tercera semana se
pueden llevar a cabo ejercicios de potenciacin del cudriceps con resistencia
progresiva indoloros. Tambin cabe aadir ejercicios isocinticos al programa de
rehabilitacin, junto con actividades como nadar y montar en bicicleta. Hay que
ajustar el silln de la bicicleta a la amplitud de movimiento del atleta.

Aproximadamente a las 4-5 semanas, se pueden llevar a cabo ejercicios de presa de
pierna y squats indoloros. Dependiendo de la gravedad de la lesin, el atleta debe
tener una amplitud de movimiento activa a la cuarta semana. Los ejercicios de

372
extensin del cudricepss slo se pueden poner en prctica una vez se haya logrado
una amplitud de movimiento activa completa. Despus, el atleta progresa a hacer
jogging y actividades especficas al deporte.
Tabla 29. Tratamiento de la distensin del cudriceps de grado III
Fase I: semana 1.
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Modalidades de estimulacin muscular elctrica.
4. Muletas.
Fase II: semana 2.
5. Ejercicios isomtricos e indoloros del cudriceps diarios.
6. Ejercicios de amplitud de movimiento activa indoloros del cudriceps diarios.
7. Calor (bolsas de agua caliente, baos a presin, ultrasonidos).
Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de 10 repeticiones
Fase III: semana 3.
9.Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de
10 repeticiones 3 das a la semana.
Fase IV: semana 4.
11. Ejercicios con resistencia progresiva indoloros del cudriceps. Ejercicios isotnicos utilizando una mesa
NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.
13. Nadar 2 o 3 das a la semana.
14. Montar en bicicleta 2 o 3 das a la semana.
15. Ejercicios de estiramiento del cudriceps. Mantener el estiramiento durante 30 segundos y realizar 5
repeticiones diarias.
Fase V: semana 5.
15. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 das por semana.
16. Squats, 4 seres de 6 a 8 repeticiones 2 das por semana.
Fase VI: semana 6.
17. H ace r jogg ing.
18. Actividades especficas al deporte.

8.6.1.9 Contusin del cuadrceps

Puesto que el cudriceps est en la parte frontal del muslo, un golpe directo sobre el
rea que hace que el msculo se comprima contra el fmur puede dejar al atleta con
un cierto grado de incapacidad. Un golpe directo sobre la parte anterior del msculo
suele ser ms grave y conllevar un mayor grado de incapacidad que un golpe directo

373
en el rea lateral del cudriceps, debido a las diferencias de masa muscular que se
aprecian en estas dos reas. La rotura de vasos sanguneos causa una hemorragia
en el rea donde se ha lesionado el tejido muscular. Si no se aplica un tratamiento
correcto o si se trata de una forma demasiado agresiva, una contusin del
cudriceps puede provocar la formacin de una miositis osificante.

En el momento de la lesin, el atleta puede experimentar dolores, prdida de funcin
del mecanismo del cudriceps y de amplitud de movimiento en la flexin de la rodilla.
El grado de la lesin estar determinado por el nivel de relajacin del cudriceps en
el momento de la lesin y por la intensidad del golpe recibido.

a) Contusin del cudriceps de grado I

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Con una contusin del cudriceps de grado I,
el atleta puede presentar un ciclo de la marcha normal, ausencia de hinchazn
y slo una leve molestia a la palpacin. La amplitud de movimiento activa de
la flexin de rodilla con el atleta en decbito prono puede estar dentro de los
lmites habituales. Es posible que la extensin de rodilla con resistencia
mientras el atleta est sentado y en decbito supino no provoque molestias.

Es posible que este atleta no tenga que permanecer alejado de la competicin, pero
mientras compita debe llevar algn dispositivo de proteccin hasta que hayan
desaparecido todos los sntomas.

o Tratamiento y rehabilitacin. El atleta puede iniciar la aplicacin de hielo y la
compresin de inmediato. sta debe continuar hasta que hayan desaparecido
todos los signos y sntomas.

Los ejercicios de estiramiento del cudriceps suaves e indoloros deben realizarse
desde el primer da. Los ejercicios de potenciacin con resistencia progresiva del

374
cudriceps tambin pueden llevarse a cabo siempre que no produzcan dolor. Se
pueden utilizar ejercicios isocinticos junto con ejercicios isotnicos.

La amplitud de movimiento activa del atleta debe controlarse de un modo minucioso.
Si disminuye el movimiento, la lesin debe considerarse una contusin de grado II y
tratarse como tal.

La compresin y el almohadillado de proteccin deben llevarse en todo momento
durante la competicin.

Tabla 30. Tratamiento de la contusin del cudriceps de grado I
Fase I: da I en adelante.
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Ejercicios de estiramiento antilgico del cudriceps. Mantener durante 30 segundos y realizar 5 repeti-
ciones a diario.
4. Ejercicios con resistencia progresiva e indolora del cudriceps. Ejercicios isotnicos utilizando una mesa
NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.

b) Contusin del cudriceps de grado II

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Es posible que, antes de hablar con el
entrenador, este atleta intente seguir compitiendo mientas la lesin va
agravndose de forma progresiva. El ciclo de la marcha del atleta puede ser
anmalo. El atleta puede experimentar dolores de rodilla en la extensin y
quizs evite la flexin mientras soporta peso debido a la sensacin de que la
rodilla puede ceder. Tambin puede rotar externamente la extremidad para
utilizar los aductores de la cadera con objeto de impulsar la pierna a travs de
la fase de oscilacin. Este movimiento puede ir acompaado de una elevacin
de la cadera en el momento del impulso.


375
La hinchazn puede ser de moderada a grave, con un defecto considerable y dolores
a la palpacin. Mientras el atleta est en decbito prono, es posible que la amplitud
de movimiento activa de la rodilla est limitada, con un dficit motor de 30 a 45. La
extensin de rodilla con resistencia mientras el atleta est sentado y en decbito
supino puede resultar dolorosa y quiz se aprecie una debilidad considerable del
mecanismo del cudriceps.

Este atleta puede perder entre 3 y 21 das de participacin, dependiendo de la
gravedad de la lesin.

Una contusin del cudriceps de grado II en el rea lateral del muslo suele ser
menos dolorosa debido a la carencia de masa muscular implicada en la lesin.
Quizs el atleta sienta dolores a la palpacin, pero no tiene por qu estar
incapacitado. Mientras el atleta est en posicin de decbito prono, la amplitud de
movimiento de la flexin de rodilla puede estar dentro de unos lmites normales,
posiblemente con una leve reduccin. La extensin de rodilla con resistencia mien-
tras el atleta est sentado y en decbito supino puede causar una leve incomodidad
si el sujeto tiene un nivel de fuerza aceptable.

El atleta con contusin del cudriceps de grado II en el rea lateral del muslo no
tiene por qu estar ausente de ninguna competicin.

o Tratamiento y rehabilitacin. Este atleta debe recibir un tratamiento muy
conservador. Debe utilizar muletas hasta que pueda realizar un ciclo de la
marcha normal e indoloro. El hielo, la compresin y las modalidades de
estimulacin elctrica deben aplicarse de inmediato para reducir la inflamacin
y el dolor y para aumentar la amplitud de movimiento
20
. Hay que aplicar
compresin en todo momento para evitar la hemorragia en el rea.

Los ejercicios isomtricos indoloros pueden realizarse tan pronto como sea posible,
habitualmente en los 3 primeros das. Entre el tercero y el quinto das, se sigue

376
aplicando hielo con una amplitud de movimiento activa sin dolor, mientras el atleta
est sentado y en decbito prono. La extensin pasiva no se pone en prctica hasta
llegar a fases ms avanzadas de la rehabilitacin. Los masajes y las modalidades de
calentamiento tambin estn contraindicados en las fases iniciales, a causa de la
posibilidad de que promuevan la hemorragia.

Aproximadamente en el da 5, el atleta puede realizar elevaciones de la pierna recta,
para ms adelante utilizar peso, siempre que esto no implique dolor. A medida que la
amplitud de movimiento activa aumenta para acercarse a 95-100 de flexin de
rodilla, se pueden empezar a llevar a cabo actividades como montar en bicicleta, si
se ajusta la altura del silln a la amplitud de movimiento disponible del atleta.

Entre el sptimo y el dcimo das, se puede utilizar calor en forma de bolsas de agua
caliente, ultrasonidos o baos a presin, siempre que la hinchazn sea negativa y el
atleta se est aproximando a una amplitud de movimiento activa completa en
decbito prono. En una mesa NK se pueden llevar a cabo ejercicios indoloros de
potenciacin con resistencia progresiva del cudricepss. Los ejercicios isocinticos
pueden efectuarse en conjuncin con ejercicios isotnicos. Las modalidades de hielo
o calor, con una amplitud activa de movimiento, pueden seguir aplicndose antes de
realizar los ejercicios.

Entre los das 7 y 14 se llevan a cabo actividades como nadar y hacer jogging. Los
ejercicios de estiramiento sin dolor del cudriceps pueden aadirse aproximadamente
a los 14 das. El atleta puede progresar hasta ejercicios de presa de piema y squats,
tambin a partir entonces. En la ltima fase se pueden utilizar actividades especficas
al deporte y jogging para preparar al atleta para la competicin. Tanto sta como el
almohadillado de proteccin siguen aplicndose durante la competicin para evitar
una recada.


377
Tabla 31. Tratamiento de la contusin del cudriceps de grado II
Fase I: das 1-3.
1. Reposo.
2. Muletas.
3. Hielo.
4. Compresin.
6. Ejercicios isomtricos del cudriceps diarios.
Fase II: das 3-5.
7. Ejercicios de amplitud activa de movimiento indo
loros en decbito supino y en sedestacin.
8. Elevaciones de la pierna recta sin peso diariamente.
Fase III: das 5-7.
9. Elevaciones de la pierna recta con peso, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.
Fase IV: das 7-14.
11. Calor (bolsas de agua caliente, ultrasonidos, baos a presin).
isotnicos utilizando una mesa NK, 4 seres de 10 repeticiones 3 das a la semana.
14. Nadar 2 das a la semana.
15. Ejercicios de estiramiento del cudriceps. Mantener durante 30 segundos y realizar 5 repeticiones
al da.
Fase V: da 14 en adelante.
16. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 das por semana.
17. Squats, 4 series de 6 a 8 repeticiones 2 das a la semana.
18. Hacer jogging.

c) Contusin del cudriceps de grado III

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Con una contusin del cudriceps de grado
III, el msculo puede herniarse a travs de la aponeurosis, causando un defec-
to evidente, hemorragia intensa e incapacidad.

Es posible que el atleta no sea capaz de deambular sin muletas. El dolor, una
hinchazn considerable y una protuberancia de tejido muscular pueden resultar evi-
dentes a la palpacin. Cuando el atleta est en decbito prono, la amplitud de
movimiento de la flexin de rodilla puede estar gravemente limitada. Es posible que

378
el sujeto no tolere la extensin de rodilla activa con resistencia mientras est sentado
y en decbito supino y que se aprecie una debilidad considerable.

El atleta con una contusin del cudriceps de grado III puede perder entre 3
semanas y 3 meses de competicin.

o Tratamiento y rehabilitacin. Con una contusin del cudriceps de grado III, el
atleta debe utilizar muletas, reposo, hielo y modalidades de estimulacin
elctrica de inmediato para reducir el dolor, la hemorragia y la inflamacin y
controlar la atrofia.

Una vez se haya descartado la atrofia, el atleta puede empezar a realizar ejercicios
isomtricos e indoloros del cudriceps entre el quinto y el sptimo da. El hielo y la
compresin pueden seguir aplicndose despus del sptimo da, con ejercicios de
amplitud de movimiento activa indoloros mientras el atleta est en decbito prono y
sentado. Aproximadamente al dcimo da, el atleta puede realizar elevaciones de la
pierna recta sin peso para despus empezar a utilizarlo a partir del da 14. Las
modalidades de estimulacin elctrica pueden ser muy tiles en esta fase para
contrarrestar la atrofia y reeducar la contraccin muscular.

A partir del da 14, el atleta puede utilizar calor en forma de bolsas de agua caliente o
baos a presin, siempre que la hinchazn haya disminuido y l atleta haya
recuperado su amplitud de movimiento activa. Aproximadamente a la tercera semana
de rehabilitacin, se pueden llevar a cabo ejercicios de potenciacin con resistencia
progresiva indoloros del cudriceps en conjuncin con ejercicios isocinticos.

Tambin se pueden sumar actividades de montar en bicicleta y nadar; hay que
adaptar la altura del silln para acomodar la amplitud de movimiento del atleta. El
estiramiento antilgico del cudriceps tambin puede llevarse a cabo si el atleta tiene
cuidado de no estirar en exceso los msculos del cudriceps.


379
Los ejercicios de presa de pierna y los squats pueden realizarse a partir de la cuarta
semana, y despus el atleta puede progresar a actividades especficas al deporte y
jogging. La compresin y la proteccin deben aplicarse en todo momento durante la
competicin. Los calendarios de recuperacin ofrecidos para las contusiones del
cudriceps de grados II y IH pueden modificarse, dependiendo de la gravedad de la
lesin dentro de su grado.

Tabla 32. Tratamiento de la contusin del cudriceps de grado III
Fase I: das 1-5.
1. Muletas.
2. Reposo.
3. Hielo.
4. Compresin.
Fase II: das 5-7.
6. Ejercicios isomtricos indoloros del cudriceps realizados a diario.
Fase III: das 7-14.
7. Ejercicios de amplitud de movimiento activa del cudriceps indoloros en decbito supino y
sedesta-cin a diario.
8. Elevaciones de la pierna recta primero sin peso para despus ir aadiendo peso, 4 series de 10
9. Continuar con las modalidades de estimulacin elctrica.
Fase IV: das 14-21.
10. Calor (bolsas de agua caliente, baos a presin).
Fase V: semana 3.
isotnicos utilizando una mesa NK, 4 series de 10 repeticiones 3 das a la semana.
13. Ejercicios de estiramiento indoloros del cudricepss. Mantener durante 30 segundos 5
repeticiones al da.
Nadar 2 das a la semana.
Fase VI: semana 4.
16. Ejercicios de presa de pierna, 3 series de 10 repeticiones 2 das a la semana.
17. Squats, 4 series de 6 a 8 repeticiones 2 das a la semana.
18. Hacer jogging.
20. Almohadillado de proteccin al reincorporarse a la actividad.


380

8.7 Terapia de la pierna

8.7.1 Ejercicios de reacondicionamiento para la pierna

Lo que deseamos en nuestra rehabilitacin de piernas y miembro inferior es lograr su
recuperacin en Amplitud de Movimiento, estos ejercicios deben de iniciarse lo mas
pronto posible en la rehabilitacin, van de pasivos a activos y permiten:

o Prevenir la atrofia muscular (activos solamente).
Facilitar la alineacin de fibras de colgeno en reas
de tensin.
o Restaurar la amplitud de movimiento normal.
o Reducir el edema y el dolor.
o Retrasar la prdida de fuerza de tensin en el tejido conectivo.

Los ejercicios de amplitud de movimiento para las patologas de la pierna deben
incluir las articulaciones del tobillo y la rodilla. Es importante mantener una amplitud
de movimiento normal de las articulaciones encima y debajo del rea lesionada. Esto
ayudar a mantener una cadena cintica normal y a reducir las posibilidades de que
se desarrolle una mecnica anmala en el rea de la lesin.

El msculo gastrocnemio es de vital importancia. Este msculo, al ser el nico que
abarca tanto la articulacin de la rodilla como la del tobillo, adems de ser un
poderoso flexor plantar, debe extenderse de forma adecuada. La extensin
apropiada del gastrocnemio requiere la flexin dorsal simultnea del tobillo y la
extensin de la rodilla.

Los ejercicios de movimiento pasivo deben realizarse en un principio con la ayuda
del preparador deportivo que debe llevarlos a cabo y ensear al atleta la tcnica de
estiramiento apropiada. Se puede utilizar una toalla para facilitar los movimientos

381
pasivos, una vez que el atleta haya aprendido a realizar los ejercicios como es
debido. Las flexiones plantar y dorsal, junto con la inversin y la eversin, son los
movimientos adecuados. El estiramiento debe realizarse durante 30 a 45 segundos y
repetirse 3 o 4 veces en cada direccin. Un buen enfoque inicial sera la aplicacin
de un masaje de hielo seguido por los ejercicios de estiramiento. Movimientos tanto
pasivos como activos, y despus otra aplicacin de hielo.

8.7.1.1 Ejercicios de potenciacin

El ejercicio isomtrico es muy til cuando una lesin est inmovilizada durante un
largo perodo de tiempo. La patologa de la pierna que entra en esta categora sera
la inmovilizacin postoperatoria tras la reparacin de un tendn de Aquiles. Cuando
se utiliza un programa isomtrico. hay que instruir al atleta para que contraiga el
msculo deseado durante aproximadamente 5 a 10 segundos y despus se relaje.
Esto debe repetirse entre 10 y 15 veces, en varias ocasiones a lo largo del da. Una
desventaja del ejercicio isomtrico es que slo se observan incrementos de fuerza
en el ngulo en el que se lleva a cabo el trabajo. Por tanto tambin hay que instruir al
atleta para que lleve a cabo ejercicios isomtricos cada 20-30 a travs de toda la
amplitud de movimiento. De este modo se evitarn los incrementos de fuerza
aislados.

Los ejercicios isotnicos, ms comunes, pueden dividirse en dos tipos: contracciones
musculares excntricas y concntricas. Las contracciones musculares concntricas
producen un acortamiento del msculo, y las contracciones excntricas, un
alargamiento. Las contracciones musculares excntricas se utilizan en tipos de
movimientos contra la fuerza de la gravedad o movimientos de deceleracin. Un
ejemplo es la contraccin del msculo tibial posterior en una persona con
hiperpronacin.

Un plan de rehabilitacin exhaustivo debe incluir ambos tipos de ejercicios

382
isotnicos: no obstante, el concepto de trabajo excntrico es especialmente impor-
tante cuando se lleva a cabo la rehabilitacin de las lesiones de la pierna. La
etiologa de las lesiones de tendones y msculos de la pierna es. en muchas ocasio-
nes, una repetida contraccin muscular excntrica. La rehabilitacin apropiada de
estas lesiones debe incluir un entrenamiento de fuerza excntrica como parte del
programa de rehabilitacin completo.

Uno de los mtodos isotnicos utilizados con mayor frecuencia para adquirir fuerza
en la pierna es el uso de pesos en los tobillos. Este mtodo permite el movimiento en
las cuatro amplitudes (ilustraciones 188 y 189).

Un programa tpico implica 3 series de 15 repeticiones con un perodo de reposo de
30 a 45 segundos entre series. La resistencia debe determinarla la incomodidad del
atleta. La fatiga muscular durante la tercera serie de ejercicios es apropiada e indica
que los msculos se estn sobrecargando como es debido. Si durante la tercera
serie de actividad el atleta no experimenta fatiga muscular local en absoluto, habr
que aumentar el peso para sobrecargar el msculo de forma apropiada. Si el
paciente completa la tercera serie con sntomas de fatiga escasos o nulos, habr que
reajustar el peso. Un buen peso inicial es 2,5 kg.

Con gomas elsticas se puede llevar a cabo un programa de resistencia similar. La
goma se tija en torno a algo slido, como una mesa o una silla. Hay que trabajar los
cuatro movimientos (flexin plantar, flexin dorsal, inversin y eversin). Deben
seguirse las mismas pautas descritas para los pesos de tobillo.
Las elevaciones de los dedos de los pies tambin constituyen un mtodo eficaz para
incrementar la fuerza. Este tipo de ejercicio se centrar principalmente en los flexores
plantares, tanto excntrica como concntricamente. Curwin y Stanish" y Fyfe y
Stanish" han descrito un programa de condicionamiento utilizando descensos de
taln. El programa tiene tres variables principales:

1. Longitud de a unidad musculotendinosa. El estiramiento de la unidad

383
musculotendinosa reducir la tensin ejercida sobre las estructuras. Por tanto,
establecer la longitud adecuada es un componente vital del programa.
2. Aplicacin de la carga adecuada durante el ejercicio. El cuerpo debe estar
correctamente sobrecargado para lograr los incrementos de fuerza. Por tanto.
establecer la carga adecuada tambin es esencial y constituye un criterio de
progresin a lo largo del programa.
3. Velocidad de contraccin. Con una contraccin muscular excntrica, cuanto
mayor sea la velocidad de la contraccin, mayor ser la fuerza generada en el
msculo. Por tanto, aumentando la velocidad de la contraccin se aplica una
carga mayor a la unidad musculotendinosa: de este modo, se deben observar
unos incrementos de fuerza mayores.
Fig. 188 Posicin de pierna doblada para los
ejercicios de poptenciacin de flexin plantar
utilizando pesos en los pies
Fig. 189 Ejercicios de potenciacin de flexin
dorsal. A. Posicin inicial. B. Posicin
terminal
Fig. 190 Uso de tabla de deslizamientos para la
potenciacin de la pierna y el entrenamiento cardiovascular

384

El programa consiste en hacer que el atleta suba un peldao con el tobillo en
posicin neutra y despus baje el tobillo hasta que sienta tensin. El ejercicio debe
hacerse inicialmente con ambos pies al mismo tiempo y a una velocidad lenta. Se
llevan a cabo tres series de 10 repeticiones. Las ltimas 10 repeticiones deben
causar una leve incomodidad, que indica si el nivel es adecuado o si el atleta debe
progresar. Este programa de ejercicio est basado en una progresin de 7 das,
cuyas principales variables son la velocidad de contraccin y la carga. La progresin
se desarrollara del siguiente modo:

1. El peso se aguanta igualmente sobre ambos pies.
2. Aumentar la desviacin del peso hacia la pierna sintomtica.
3. El peso slo se coloca sobre la pierna sintomtica.
4. Aumentar gradualmente la velocidad de la cada.
5. Aadir peso sobre los hombros (10% del peso corporal al principio).
Fig. 191 Ejercicios de cadena cintica cerrada, shuttle 2000

385
All donde el atleta est siguiendo la progresin de la carga adecuada, tambin se
debe adaptar la velocidad de contraccin. Esta variable tambin est basada en una
progresin de 7 das. El criterio para avanzar es la percepcin del dolor por parte del
atleta.

Das 1-2. Contracciones lentas. Das 3-4. Contracciones moderadas.
Das 6-7 Contracciones rpidas.

Otra variacin de los ejercicios de potenciacin es agarrar objetos pequeos con los
dedos de los pies y moverlos de lugar. Estos objetos pueden ser cualquier cosa,
desde canicas a lpices, piedrecitas o trozos de cinta. El taln debe permanecer en
posicin esttica durante este ejercicio. Hay que empezar haciendo tres montones
diferentes de objetos, coger un objeto y pasarlo a otro montn, para despus seguir
trasladando objetos de unos montones a otros. El trabajo aconsejable son dos series
de 50.

El uso de una tabla de deslizamiento se ha convertido en un medio muy comn en la
rehabilitacin de las lesiones de la pierna (ilustracin 190). Incorporando tanto
potenciacin como entrenamiento propioceptivo, la tabla de deslizamiento permitir
al atleta entrenar de un modo funcional. Otro aspecto positivo del entrenamiento es
que la tensin a que est sujeto el atleta queda bajo control.

Una pauta general para los protocolos de ejercicio sera hacer que el atleta realice
intervalos de 30 segundos alternando trabajo y reposo. Hay que realizar un
seguimiento minucioso del atleta para asegurarse de que la velocidad de
movimiento no va en detrimento de la tcnica.


386

Otro dispositivo de rehabilitacin relativamente nuevo es el Plyometronic (ilustracin
191). Este dispositivo es un aparato de ejercicio de resistencia horizontal que permite
al atleta llevar a cabo actividades de cadena cintica cerrada mientras se reducen los
efectos de la gravedad. Resulta muy beneficioso cuando se "mientan colocar cargas
excntricas sobre el cuerpo en una situacin de cadena cerrada. Esta herramienta de
transicin es muy til cuando el atleta est intentando retornar a un tipo de
entrenamiento funcional. Usando este aparato se pueden aplicar numerosos
programas de potenciacin de cadena cerrada.

Los programas isocinticos son extraordinariamente titiles a la hora de mejorar los
incrementos de fuerza porque la resistencia mxima puede obtenerse a travs de
una amplitud de movimiento completa. Los prolocoIos especficos para la
rehabilitacin son muy variados. La velocidad de contraccin debe cambiarse
durante la sesin de ejercicio para ofrecer potencia y resistencia musculares. Tres
velocidades de uso habitual son 180, 270 y 300 por segundo. Las flexiones plantar
y dorsal son los ejercicios utilizados con mayor frecuencia. La inversin y eversin
Fig. 192 Bicicleta esttica, para ejercicios de fortalecimiento

387
tambin deben realizarse si el equipo de ejercicio tiene capacidad para ello. En una
investigacin del Department of Sports Medicine en la Pepperdine University, que en
la actualidad se est revisando para su publicacin, los investigadores han
observado que el movimiento excesivo de la parte posterior del pie puede verse
significativamente reducido tras un programa de entrenamiento de fuerza isocintica
excntrica y concntrica que implique la inversin y eversin de los msculos de la
pierna".

Los aparatos isocinticos tienen sus desventajas: no son adecuados para ejercitar
ms de una articulacin; a menudo la preparacin es excesivamente costosa; no se
pueden llevar a cabo contracciones excntricas si no es con los equipos ms
sofisticados, y por ltimo, el equipo es por regla general, bastante caro. No obstante
si se puede utilizar un equipo cintico bajo la supervisin adecuada, no hay que
dudar en hacerlo porque sus ventajas superan en mucho sus inconvenientes.

Otro tipo de ejercicio extraordinariamente beneficioso para el atleta con disfuncin de
la pierna es el uso de un ergmetro para la parte superior del cuerpo. Este aparato
est especficamente diseado para el atleta que no puede o no debe utilizar las
piernas para ningn otro tipo de actividad. Los atletas con una amplitud de
movimiento limitada o los que estn inmovilizados pueden beneficiarse enormemente
de este tipo de ejercicio. Un consejo para aquellos terapeutas deportivos que no
dispongan de un aparato diseado especficamente para la ergometra de la parte
superior del cuerpo es que coloquen una bicicleta esttica sobre su parte trasera
para que el atleta pueda mover los pedales con las manos (ilustracin 192).

Aunque el condicionamiento cardiovascular general es muy importante y no debe
dejarse de lado, hay que hacer hincapi en el entrenamiento especfico al deporte,
siempre que ste sea posible. En las primeras etapas de la rehabilitacin, hay que
intentar mantener el buen estado cardiovascular. A medida que el atleta progresa a
travs de las fases iniciales de la rehabilitacin, hay que disear un programa mucho
ms especfico al deporte. Por ejemplo, hay muy poca relacin funcional entre nadar

388
y jugar al baloncesto. Una base de buen estado cardiovascular es muy importante:
pero para que el atleta se reincorpore a una situacin funcional de competicin, hay
que tener muy en cuenta la especificidad del entrenamiento.

Debemos insistir en la importancia de mantener el buen estado cardiovascular del
atleta. El deterioro de dicho nivel retrasa la reincorporacin a la actividad completa y
puede hacer que el atleta corra el riesgo de volver a lesionarse.

8.7.1.2 Recuperacin del movimiento suave y coordinado

La propiocepcin (actitud corporal consciente de la ubicacin de las extremidades en
un momento determinado) queda deteriorada tras una lesin. Una forma de
restaurar la propiocepcin adecuada de una articulacin es el ejercicio con una tabla
oscilante. Se pueden llevar a cabo muchas variaciones colocando el pie en diversas
posiciones. Hay que realizar ejercicios de flexin plantar y dorsal, inversin y
eversin, con una y con ambas piernas. El nico lmite para las combinaciones es la
imaginacin del terapeuta deportivo. Una buena progresin debe realizarse del
siguiente modo:

1. Con los dos pies, de delante atrs.
2. Con los dos pies, de un lado a otro.
3. Con los dos pies, de delante atrs con las piernas escalonadas.
4. Con un pie, de delante atrs.
5. Con un pie, con los dedos de los pies hacia dentro.
6. Con un pie. con los dedos de los pies hacia fuera. El atleta no tiene que dominar
cada uno de estos niveles antes de pasar al siguiente. Esta progresin enumera
las progresiones ms sencillas en primer lugar. Para despus pasar a las de
mayor dificultad. Los atletas deben ponerse a prueba para saber durante cunto
tiempo pueden mantener el equilibrio. Un modo de aadir dificultad a esta
progresin es hacer que el atleta cierre los ojos mientras lleva a cabo los

389
ejercicios. De este modo, se eliminarn los signos visuales que facilitan el
equilibrio, obligando al atleta a basarse en su capacidad intrnseca y en la
propiocepcin.

El entrenamiento funcional del atleta debe ir incluido en el movimiento coordinado.
Antes de la reincorporacin del atleta a la actividad, deben llevarse a cabo ejercicios
en los que deba utilizar sus habilidades especficas al deporte. Estas habilidades
implican correr. saltar, fintar, dar patadas y lanzar. Debemos hacer hincapi en la
importancia de entrenar al atleta de forma funcional. Si damos de alta al atleta sin
antes evaluar su nivel funcional y ayudarle, si es necesario, a restaurar su
movimiento funcional coordinado, no estamos ofreciendo un programa de
rehabilitacin completo.

Este captulo no detalla la progresin para cada habilidad especfica. La progresin
debe dictarla el sentido comn. Un enfoque conservador es mejor que un enfoque
cruento.

8.7.1.3 Mantenimiento

El programa de rehabilitacin no debe detenerse una vez que el atleta se haya
reincorporado a la competicin. Un programa de mantenimiento adecuado incluye el
estiramiento y la potenciacin de las partes del cuerpo afectadas. La mayora de las
lesiones de la pierna deben seguir un programa de flexibilidad continuo para el
tendn de Aquiles. debido al incremento de las cargas que debe soportar la
musculatura posterior.

Los programas de potenciacin tambin deben continuar. Los msculos adquirirn
fuerza a medida que vayan haciendo frente a las exigencias del ejercicio, pero un
programa de mantenimiento de baja intensidad ser beneficioso para la
reincorporacin del atleta a la actividad. ste tambin debe concentrarse en los

390
inversores y eversores, tanto concntrica como excntricamente.

8.7.2 Lesiones de la extremidad inferior

Un error comn es suponer que lodos los dolores de la pierna deben denominarse
exostosis de la espinilla. El AMA la define como dolor o incomodidad en la pierna
producido al correr sobre superficies duras o como consecuencia de la sobrecarga
de los flexores del pie; este diagnstico debe estar limitado a la inflamacin
musculotendinosa. excluyendo una fractura por fatiga o una lesin isqumica. Esta
definicin puede ser acertada para un tipo de lesin de la parte inferior de la pierna,
pero en modo alguno incluye todas las formas de patologa de dicha extremidad. No
todos los dolores de la pierna estn producidos por la exostosis de la espinilla. Este
captulo ofrece la suficiente informacin como para diferenciar entre las diversas
patologas de la pierna y explica los mtodos de rehabilitacin apropiados.

8.7.2.1 Tendinitis de Aquiles

La tendinitis de Aquiles es un trastorno usual de la extremidad inferior. J ames, Bates
y Osternig" han observado que el 11% de todas las lesiones producidas en carrera
pueden atribuirse a la tendinitis de Aquiles. Esta es un tipo de lesin por sobreuso.
Un corredor que trola una distancia de una milla golpea el suelo con el taln una
media de 1.500 veces. Con semejante tensin ejercida sobre la musculatura
posterior y el tendn de Aquiles. no es de extraar que pueda producirse una lesin
por sobreuso.

El tendn de Aquiles es el tendn comn de los msculos gastroenemio y soleo. Su
principal funcin es la flexin plantar. Estos msculos responden de un 95% de la
actividad muscular durante la flexin plantar
1
'. Una caracterstica singular del tendn
es su componente de rotacin. Realiza una rotacin lateral en el camino de
descenso hacia su insercin en el calcneo. Esta regin, situada a 2-5 cm del

391
calcneo, tambin es el rea con peor riego sanguneo. Esta combinacin de
factores ha llevado a los investigadores a creer que esta regin es la que se lesiona
con mayor frecuencia.

Varios autores han descrito que el dolor asociado a la tendinitis de Aquiles est
localizado en esta rea. El tendn de Aquiles, al igual que la mayora de los
tendones, tiene un ritmo metablico muy bajo, lo que puede tener una gran
importancia durante la fase de recuperacin de una lesin. Este bajo ritmo
metablico retrasa la curacin y explica el prolongado perodo de rehabilitacin que
suelen necesitar las lesiones del tendn de Aquiles. Estos diferentes factores
anatmicos son cuestiones a tener muy en cuenta cuando se examina la etiologa de
la tendinitis de Aquiles. El mecanismo subyacente es que la fuerza de tensin del
tendn no alcanza el nivel necesario para que ste puede hacer frente a su tarea".
Fig. 193 Extensin con la pierna estirada, para fortalecimiento del sleo


392

Se han asociado varias causas con el microtraumatismo producido por una carga
excntrica de los msculos fatigados y la infiexibilidad del grupo muscular
gastrocnemiosleo. Clement, Taunton y Smart han identificado errores de
entrenamiento en el 75% de los pacientes que sufran tendinitis de Aquiles. Estos
errores incluyen entrenamiento en pendientes, un aumento repentino de las
distancias, un calentamiento inadecuado, entrenamiento sobre un terreno desigual y
un aumento de la intensidad. La hiperpronacin se menciona en el 56% de los casos.
La componente rotatoria del tendn de Aquiles, como ya hemos dicho, queda acen-
tuada por un pie que tiende a la hiperpronacin y crea una accin de chasquido del
tendn que puede producir mierodesgarros y respuesta inflamatoria.

La flexibilidad y fuerza insuficientes de los msculos de la pantorrilla aumentan la
tensin a que debe hacer frente el tendn de Aquiles. Si este incremento se
prolonga, se puede desarrollar una lesin inflamatoria. Es probable que se
produzca una tendinitis de Aquiles cuando se presenta cualquiera de estos factores
en combinacin con la sobrecarga de los
msculos de la pantorilla.

Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta que
tiene tendinitis de Aquiles suele quejarse de
dolores en una regin a 2-5 cm de la insercin
en el calcneo. El dolor aumenta con la
actividad y remite con el reposo. Suele
observarse crepitacin en el tendn de Aquiles
que puede aumentar con la actividad. Tambin
es habitual una carencia de flexibilidad y
rigidez del complejo grastrocnemiosleo.

o
Fig. 194 Extensin con la rodilla flexionada, para
fortalecimiento del sleo

393

Tratamiento y rehabilitacin. La principal preocupacin en el tratamiento de la
tendinitis de Aquiles es identificar cul de estos factores est causando el
problema. Deben hacerse cambios especficos para evitar el empeoramiento
una vez se haya establecido la causa.

El mejor modo de controlar e! dolor y la inflamacin en la tendinitis de Aquiles es la
aplicacin de un programa de actividad modificado, crioterapia y A1NE. El dolor
suele remitir con varios das de reposo absoluto. El uso de AINE es beneficioso
durante las etapas iniciales de la lesin. Las infiltraciones de esteroides en el
tendn, no obstante, deben evitarse. Varios autores han atribuido la rotura del
tendn de Aquiles a las inyecciones de corticosteroides.

El estiramiento suave y pasivo debe empezar tan pronto como lo permita el dolor.
Un ejercicio de amplitud de movimiento importante implica la musculatura posterior,
especficamente el tendn de Aquiles. Este y el gastrocnemio deben estirarse de
dos formas distintas con la pierna estirada y despus con la rodilla doblada a unos
45 (ilustraciones 193 y 194). El mtodo de rodilla doblada se utiliza para aislar el
soleo y conseguir extenderlo en mayor grado, relajando el gastrocnemio. Esta
extensin tambin puede llevarse a cabo con la ayuda de una tabla de inclinacin.
El ejercicio debe realizarse durante 30 a 45 segundos y repetirse varias veces.
Este protocolo se seguir 3 veces al da. Una vez ms, hay que utilizar tanto el
mtodo de pierna recta como el de rodilla doblada. El criomasaje, antes y despus
de un programa de estiramiento, ayuda a reducir el dolor, incrementando de este
modo la capacidad de extensin. Se deben colocar alzas de entre 75 y 150 mm en
el taln de ambos pies para aliviar parte de la tensin del tendn de Aquiles. Las
ortesis se pueden utilizar para corregir cualquier tipo de deficiencia biomecnica. lo
que es especialmente importante en una persona con tendencia a la
hiperpronacin. El mejor modo de llevar a cabo la potenciacin de los msculos
gastrocnemio y soleo, factor de vital importancia, es la aplicacin de un programa
excntrico, como ya hemos explicado en este captulo. Este ejercicio aumenta la
fuerza del tendn de Aquiles hasta el punto en que el atleta est preparado para

394

reincorporarse a la actividad.

Tambin se debe continuar con el programa de esiiramiento. Los criomasajcs
seguidos de la aplicacin de ultrasonidos pueden ser muy eficaces antes de cual-
quier ejercicio. Inmediatamente despus del ejercicio hay que aplicar hielo en el
tendn de Aquiles durante unos 20 minutos.

Hay que seguir aplicando un programa de actividad modificado hasta que el atleta
no presente ningn sntoma y tenga unos niveles aceptables de fuerza y flexibilidad.
Antes de reincorporarse a la actividad completa, el atleta debe iniciar un programa
de carrera progresivo. sta es la pauta ms adecuada para la vuelta a la actividad.
Si el atleta siente dolores durante el curso del programa, habr que modificarlo para
reducir su intensidad o su duracin. Hay que hacer hincapi en la carrera sobre
superficies lisas y suaves. Las actividades de salto durante este perodo deben
estructurarse minuciosamente. Tras la reincorporacin a la actividad se debe
continuar con los ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles. El atleta que haya
progresado hasta el punto de retornar a la actividad debe ser sometido a una
observacin exhaustiva durante la misma.

Tabla 33. Tratamiento de la tendinitis de Aquiles
Fase I:
1. Identificar factores etiolgicos; correccin biomecnica.
2. Hielo.
3. Reposo.
4. AINE.
5. Acondicionamiento cardiovascular sin soportar peso.
Fase II:
1. Crioterapia.
2. Estiramiento suave y pasivo (con la pierna recta y con la pierna doblada).
3. Ultrasonidos.
4. Alzas.
5. Capacidad cardiovascular progresiva.
6. Programa de potenciacin excntrico.
Fase III:
1. Programa de carrera progresivo.
2, Programas de estiramiento y potenciacin.
3, Crioterapia despus de la actividad.
4. Progresin gradual hasta la actividad completa.

395

8.7.2.2 Rotura del tendn de Aquiles

La rotura completa del tendn de Aquiles es una lesin relativamente rara entre la
poblacin atltica joven. Esta lesin es mucho ms frecuente entre las personas
mayores que hacen deporte como una forma de ocio. Williams" ha indicado que las
roturas del tendn de Aquiles estn asociadas con un proceso patolgico previo del
tendn. Estos cambios degenerativos debilitan un rea determinada que, si se
coloca bajo una tensin excesiva, puede romperse. El lugar ms usual para las
roturas es a una distancia de 2 a 6 cm del calcneo. Esta rea es la misma donde
suele aparecer la tendiniti.s de Aquiles, quizs a causa del escaso flujo sanguneo.
Evaluacin y hallazgos clnicos. Los dos mecanismos ms claros de rotura del
tendn de Aquiles son la flexin dorsal violenta del pie y un golpe directo mientras el
msculo est contrado. Tras una rotura completa el atleta experimenta un dolor
repentino y. a menudo, oye un chasquido con claridad. El dolor suele remitir con
rapidez. Esta anomala suele ir asociada con una cierta debilidad durante el impulso.
En la revisin. el terapeuta deportivo puede notar un defecto palpable en el tendn
de Aquiles all donde se ha roto y un rea de marcada decoloracin, que puede estar
a cierta distancia del lugar de la rotura debido a los efectos de la gravedad. Para
evaluar esta lesin suele ser til una prueba de Thompson (ilustracin 195).

o Tratamiento y rehabilitacin. El principal objetivo del tratamiento es devolver al
tendn de Aquiles su fuerza y flexibilidad anteriores a sta. Inmediatamente
despus de la lesin, el compresin, elevacin e inmovilizacin. Si se
sospecha que hay una rotura del tendn de Aquiles hay que enviar al atleta a
un mdico para que ste haga un diagnstico especfico y establezca el
tratamiento adecuado.

Un enfoque no quirrgico conservador implica una inmovilizacin prolongada. Dos
meses suelen ser tiempo suficiente para una recuperacin adecuada. La inmo-
vilizacin debe ir seguida de un programa muy gradual de extensin y potenciacin.
Se deben colocar alzas en ambos zapatos para disminuir la tensin ejercida sobre

396

el tendn de Aquiles.

El tratamiento debe incluir hielo, el atleta podr reincorporarse a la actividad
cuando el nivel de fuerza y la amplitud de movimiento hayan quedado restaurados.
La rehabilitacin debe realizarse de un modo progresivo, efectuando un
seguimiento minucioso del dolor y el tipo de actividades. En las primeras etapas de
la recuperacin hay que evitar los tipos de movimientos balsticos, para reducir las
probabilidades de una nueva rotura. Un enfoque conservador tambin tiene sus
inconvenientes. En primer lugar, las probabilidades de que se produzca una nueva
rotura son bastante elevadas: del 22
,
al 35%
:
\ Adems, el atleta debe entender que
el proceso de rehabilitacin es muy largo.

Si se opta por la ciruga, el programa de rehabilitacin posquirrgico sigue un curso
similar al programa no quirrgico. Tras la inmovilizacin, habitualrncnte entre 6 y 8
semanas, hay que iniciar los ejercicios de amplitud de movimiento. sta,
especficamente la flexin dorsal, debera ser ms sencilla de lograr tras la ciruga
que tras un tratamiento conservador. Cuando la amplitud de movimiento vuelve a
ser normal, hay que iniciar un programa de ejercicio de resistencia gradual. La
actividad del atleta debe seguirse de cerca tras la reincorporacin de ste al deporte
para reducir las posibilidades de que se produzca una nueva lesin.

Tabla 34. Tratamiento de la rotura del tendn de Aquiles
Fase I:
1. Hielo.
2. Compresin.
3. Elevacin.
4. Inmovilizacin.
Fase 11:
1. Conservador: inmovilizacin durante 2 o 3 meses.
2. Quirrgica: reparacin quirrgica.
Fase III:
1. Alzas.
2. Ejercicios de amplitud de movimiento pasiva y activa.
3. Ejercicios de resistencia progresiva.
4. Hielo tras la sesin de ejercicio

397

8.7.2.3 Pierna de tenista

El trmino pierna de tenista hace referencia a un desgarro parcial de la cabeza
medial del gasirocnemio. Esta lesin suele producirse en deportes en los que el
movimiento balstico de lado a lado es habitual. La causa es una sobrecarga
repentina del msculo. La flexin dorsal brusca del tobillo mientras se extiende la
rodilla suele producir la fuerza suficiente para causar esta sobrecarga. El punto
ms dbil del complejo gastrocnemiosleo es la insercin de la cabeza medial del
gastrocncmio en la f'ascia del soleo". En esta rea se producen la mayora de los
casos de pierna de tenista.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta que sufre un desgarro de la cabeza
medial del gastrocnemio no suele ser capaz de continuar con la actividad. En
la revisin, el rea en torno a la cabeza medial es sensible al tacto y est
descolorida e hinchada. Suele haber un defecto palpable y la flexin dorsal
produce dolor.

o Tratamiento y rehabilitacin. El tratamiento inmediato para esta lesin consiste
en reposo, hielo. compresin y elevacin. El atleta debe utilizar muletas para
Fig. 195 Signo de thompson, para identificar rotura del tendn de Aquiles

398

evitar poner demasiado peso sobre la pierna lesionada si la lesin es lo
suficientemente grave corno para alterar el ciclo de la marcha. El uso de AINE
se recomienda durante la semana siguiente a la lesin
4
y se deben usar alzas
para aliviar la tensin sobre el gastrocnemio.

Tan pronto como remita el dolor, hay que poner en prctica un programa de
estiramientos pasivos y activos. Este programa debe progresar hacia una forma de
ejercicio de resistencia para fortalecer la musculatura posterior. Durante esta fase, el
tratamiento con calor puede sustituir al fro. Los ultrasonidos son un tratamiento
muy eficaz.

La reincorporacin a la actividad, como ocurre con cualquier lesin de la pierna,
debe estar basada en las mediciones de flexibilidad bilateral y fuerza. Cualquier tipo
de actividad balstica puede producir una recada y por tanto debe ser controlada.
Tras la reincorporacin a la actividad hay que realizar un programa de estiramiento
y potenciacin.

Tabla 35 Tratamiento de la pierna de tenista
Fase 1:
1. Reposo.
2. Hielo.
3. Compresin.
4. Elevacin.
5. No soportar peso.
6. AINE.
Fase II:
1. Estiramiento de amplitud pasiva de movimiento.
2. Estiramiento de amplitud activa de movimiento.
4. Al/.a.v
5. Termoterapia.
Fase III:
2. Retorno gradual a la actividad.
3. Mantenimiento de estiramiento y potenciacin.

399

8.7.2.4 Sndromes de exostosis de la espinilla

La exostosis de la espinilla es una lesin msculo-tendinosa por sobreuso. Por regla
general, se produce en atletas que estn en baja forma y empiezan un programa de
entrenamiento de un modo demasiado intenso. Las dos lesiones de exostosis de la
espinilla. anterior y posterior, pueden diferenciarse por la Idealizacin del dolor.

En la exostosis de espinilla intervienen numerosos factores. Las tres etiologas ms
comunes son: una funcin biomecnica anmala, bajo condicionamiento y mtodos
de entrenamiento inadecuados.

Pueden presentarse individualmente o en combinacin. Una evaluacin apropiada
de estos factores, adems de ayudar a diferenciar entre exostosis anterior y
posterior, ser til para encauzar la rehabilitacin. Si se le permite al atleta
reincorporarse a la competicin antes de que se haya determinado la causa
subyacente de la lesin, habr muchas posibilidades de que se produzca una
recada.

a) Exostosis anterior de la espinilla.

La exostosis anterior de la espinilla suele producir dolores y sensibilidad en sentido
lateral a la tibia y sobre el compartimiento anterior. Los msculos ms implicados
son el tibial anterior, los ex tensores largos de los dedos de los pies y el extensor
largo del dedo gordo del pie. Los msculos asociados con la exostosis de la
espinilla anterior son activos durante las fases de impulso, de apoyo con el taln y
de oscilacin.

El dolor de la parte anterior de la espinilla suele producirse a raz de un golpe de
taln durante la fase de apoyo en carrera. A un golpe intenso con el taln le sigue
una contraccin excntrica intensa de los flexores dorsales, principalmente del tibial
anterior. Esta accin ayuda a decelerar la parte delantera del pie y amortigua el

400

impacto del cuerpo.

Como reza la premisa bsica de cualquier tipo de lesin por sobrecarga, los
msculos son incapaces de aguantar la tensin a que son sometidos. Por tanto,
unos flexores dorsales del pie demasiado dbiles contribuyen a esta lesin. Los
factores biomecnicos tambin juegan un papel importante. Una persona con varo
de la parte delantera del pie requiere un aumento de la actividad tibial anterior para
evitar que el pie caiga de plano
.

b) Exostosis posterior de la espinilla.

La exostosis posterior de la espinilla suele producir dolor a lo largo de la franja
medial posterior del tercio inferior de la tibia-
5
. A menudo, este dolor va asociado a la
inflamacin de los msculos tibial posterior, flexor largo del pie y flexor largo del
dedo gordo del pie. Estos msculos permanecen activos durante el 80% del proceso
de adopcin de una postura
10
. La articulacin subastragalina suele pasar de una
posicin supinada en el momento de apoyar el taln a una pronada durante la fase
media del movimiento, para despus, al levantar los dedos del pie del suelo, retomar
la supinacin. Un pie que tiende a la hiperpronacin durante la fase media del
movimiento ejerce un extraordinario nivel de estrs sobre estos msculos". Los
msculos posteriores se contraen excntricamente para combatir esta
hiperrnovilidad. Esta lesin puede, a la larga, producir una respuesta inflamatoria de
los msculos implicados". Los errores de entrenamiento un tendn de Aquiles
demasiado rgido y un calzado inapropiado en conjuncin con un pie con tendencia a
la hiperpronacin pueden contribuir a este tipo de lesin.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Una historia detallada debe servir para
diferenciar entre la exostosis anterior y la posterior de la espinilla, pero la
situacin del dolor constituye el mejor indicador. La exostosis anterior de la
espinilla provoca dolor en sentido lateral a la tibia a lo largo del
compartimiento anterior. La exostosis posterior de la espinilla suele producir

401

dolor a lo largo del borde medio del tercio inferior de la tibia. A menudo, este
dolor se describe como sordo y suele aumentar con la intensidad del trabajo.
El inicio del dolor suele ir asociado al ejercicio constante. Dependiendo de la
gravedad de la lesin, pueden sentirse dolores durante la actividad o. en
casos mus avanzados. durante los perodos de inactividad. La lesin es, por
regla general, bastante sensible al tacto. En las etapas iniciales, la
sensibilidad est muy localizada, lo que facilita la evaluacin. Generalmente,
se determina debilidad muscular en los msculos afectados.

o Tratamiento y rehabilitacin. El primer paso para el tratamiento debe ser la
elaboracin de una historia completa para determinar la causa subyacente de
la lesin. Con frecuencia, una anomala mecnica o un error en el
entrenamiento pueden ser un factor aadido.

El tratamiento clnico de la exostosis de espinilla es bsicamente el mismo tanto si la
lesin es posterior como anterior. Como ocurre con el resto de las lesiones por
sobrecarga, hay que dejar reposar los msculos afectados. Dependiendo de la
intensidad del dolor, este perodo de descanso puede ir de un da a varias semanas.
En esta fase se recomienda la aplicacin de hielo y el uso de A1NE, y hay que
corregir cualquier anomala biomecnica.

La correccin biomecnica para estos dos tipos de problemas de la pierna suele
llevarse a cabo por medio de la ortopedia. Cuando el dolor ha disminuido hasta un
nivel en el que el atleta puede hacer ejercicio con molestias mnimas, deben iniciarse
los ejercicios de resistencia, que consisten en cualquiera de los programas de
potenciacin mencionados. Los atletas con exostosis anterior de la espinilla deben
hacer hincapi en los grupos musculares anteriores, y aqullos con dolores de
espinilla posteriores deben realizar ejercicios de inversin y eversin tanto
excntrica como concntricamente.

Durante esta fase se pueden utilizar las modalidades teraputicas. El calor y el fro

402

son mtodos eficaces de tratamiento. Smith, Winn y Parette han demostrado que la
aplicacin de ultrasonidos, hielo y fonoforesis es igualmente eficaz en lo que
respecta al tratamiento del dolor asociado la exostosis de espinilla.

La actividad modificada es importante. La bicicleta esttica (hay que tener cuidado
de no empujar con los dedos de los pies) y la carrera en el agua son excelentes
alternativas. Para que el atleta se reincorpore a la actividad de forma gradual, se
debe utilizar un programa de carrera progresivo.

Antes de permitir al atleta que retorne a la competicin, deben corregirse los errores
biomecnicos y de entrenamiento. En ningn caso se puede menospreciar la
importancia de este punto. Sin las correcciones apropiadas aumentarn las
probabilidades de recada.

Tabla 36. Tratamiento de la exostosis de espinilla
Fase I:
1. Reposo.
2. Masaje con hielo.
3. A1NE.
4. Entrenamiento cardiovascular sin soportar peso.
5. Correcciones biomecnicas.
6. Potenciacin de la parte superior del cuerpo.
Fase II:
1. Hielo.
2. Estiramientos (msculos anterior y posterior).
4. Calor (ultrasonidos).
Fase III:
1. Programa de carrera progresiva.
2. Continuacin de los estiramientos y la potenciacin.
3. Reincorporacin gradual a la actividad.
4. Hielo despus de la actividad.

403

8.7.2.5 Bursitis retrocalcnea

La bursitis retrocalcnea es una lesin inflamatoria por sobrecarga que implica la
bolsa retrocalcnea. Est localizada en un punto inmediatamente anterior a la
insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. A menudo se confunde con una
tendinitis de Aquiles. Estas dos lesiones pueden diferenciarse mediante una revisin
minuciosa.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Un atleta con bursitis retrocalcnea sufre
dolores y sensibilidad entre el astrgalo y el tendn de Aquiles. Esta
sensacin puede ayudar al examinador a diferenciar entre las dos estructuras.
El dolor asociado a la bursitis retrocalcnea no se produce directamente
sobre el tendn de Aquiles, como ocurre con la tendinitis. El dolor aumenta
con la actividad y suele ir acompaado de una leve hinchazn. Este proceso
puede estar provocado por una irritacin causada por el microiraumatismo del
tacn del calzado.

o Tratamiento y rehabilitacin. Las medidas de tratamiento inicial deben ir
dirigidas a la correccin de la irritacin causada por la suela del calzado.
Elevando el taln con alzas y acolchando la zona del taln se alivia la
irritacin. Hay que modificar el ejercicio para reducir la irritacin de la bolsa. El
hielo, la fonoforesis con hidrocor-tisona y los AINE constituyen tratamientos
efectivos. Al reincorporarse a la actividad, el atleta debe llevar un calzado
adecuado para reducir la friccin sobre la bolsa.

En casos extremos, es posible que est indicada la iiucrvencin quirrgica. Suele ser
necesario un periodo de inmovilizacin de 8 semanas. Tras retirar la escayola, habr
que poner en prctica ejercicios de amplitud de movimiento y un programa de
potenciacin que debe continuar hasta que la fuerza y la flexibilidad sean iguales a
ambos lados.


404

Tabla 37. Tratamiento de la bursitis retrocalcnea
Fase I: 1. Hielo.
2. AINE.
3. Modificacin del calzado.
4. Correccin de los errores de entrenamiento.
Fase II:
1. Hielo.
2. Fonoforesis con crema de hidrocortisona.
Fase III: I. Reincorporacin progresiva a la competicin.

8.7.2.6 Sndromes del compartimiento

Los sndromes del compartimiento de la pierna son el resultado de un incremento de
la presin por compartimientos. Entre los muchos factores que pueden coniri-buir a
estos sndromes estn el traumatismo directo, la fractura y la hipertrofia muscular.
Pueden ser agudos o crnicos. La patologa es bsicamente igual, un incremento de
la presin por compartimientos, para ambos. Un sndrome del compartimiento
crnico mejora con el reposo; un sndrome del compartimiento agudo se agrava con
el paso del tiempo.

La pierna puede dividirse en cuatro compartimientos: anterior, lateral, posterior
superficial y posterior profundo. En cada uno de ellos estn incluidas las siguientes
estructuras:

Anterior: msculo tibial anterior, nervio peroneo profundo, arteria y vena tibiales
anteriores, msculos extensores del pie y de los dedos del pie.
Lateral: nervio peroneo superficial, msculos peroneos corto y largo.
Posterior supeificial: msculo soleo, tendones plan-lares y gastrocnemio.

405

Posterior profundo: msculo tibial posterior, flexor largo de los dedos del pie,
flexor largo del primer dedo del pie, arteria y vena peroneas, nervio tibial. arteria
y vena tibial posterior.

a) Sndrome del compartimiento agudo.

Est causado por un traumatismo repentino que produce una inflamacin del
compartimiento. El aumento del volumen del tejido dentro del compartimiento
ocasiona un incremento de la presin que puede obstruir los vasos sanguneos y
desarrollar una lesin isqumica. Esta disminucin de la presin tambin puede
producir una presin excesiva sobre los nervios dentro del compartimiento que
puede acarrear un dficit neurolgico. Un sndrome del compartimiento agudo entra
en la categora de una urgencia mdica.

Si no se aplica el tratamiento adecuado, las estructuras del compartimiento quedan
daadas de forma irreversible. La prdida de movimiento depende de la gravedad y
la duracin de la lesin y puede ir desde un pie completamente incapacitado a una
limitacin parcial de los extensores del tobillo y de los dedos del pie.

o Evaluacin y observaciones clnicas. Un atleta que est sufriendo un
sndrome del compartimiento agudo se queja de dolor intenso en los
msculos afectados. En el caso de que tenga un origen traumtico, como una
contusin en la parte inferior de la rodilla, el dolor va de una sensacin de
dolor sordo a un dolor muy repentino e intenso.

El estiramiento pasivo del grupo muscular del compartimiento afectado produce un
aumento del dolor. Se incrementa la temperatura local y el rea est inflamada y
tensa al tacto. A menudo se observa parestesia en el espacio entre el primero y el
segundo dedos del pie, con implicacin del compartimiento anterior. Los pulsos
distales slo se pierden en casos extremos.


406

o Tratamiento y rehabilitacin. El nico tratamiento eficaz del sndrome del
compartimiento agudo es la fasciotoma quirrgica inmediata del
compartimiento afectado. Este procedimiento alivia la presin que ha estado
afectando a los tejidos. Cualquier tentativa de tratar esta lesin de forma
conservadora contribuir a aumentar las probabilidades de que los msculos
del compartimiento sufran daos permanentes.

Inmediatamente despus de la ciruga, hay que aconsejar al atleta que limite sus
actividades y mantenga elevada la pierna implicada. Se pueden iniciar movimientos
de estiramiento pasivo suaves. Hay que aplicar bolsas de hielo tres o cuatro veces al
da sobre el rea donde se ha practicado la intervencin quirrgica. Durante los dos
primeros das, el atleta debe caminar segn se lo permita su tolerancia al dolor.

Una vez que el atleta (enga una amplitud de movimiento completa y sin dolor, hay
que poner en prctica un programa de rehabilitacin ms agresivo. Este programa
debe incluir estiramiento del tendn de Aquiles y ejercicios con resistencia manual.
Los programas de potenciacin no deben ser excesivamente agresivos en esta fase
de la rehabilitacin. Tras una fasciotoma, la hipertrofia muscular est
contraindicada. El atleta debe empezar a andar durante un perodo prolongado y
pedalear en una bicicleta esttica, al mismo tiempo que lleva a cabo un programa de
estiramiento. Puede utilizarse un programa de carrera progresivo como pauta para la
reincorporacin del atleta a la competicin.

b) Sndromes del compartimiento crnicos.

El sndrome del compartimiento crnico (SCC) tambin se ha denominado sndrome
del compartimiento por esfuerzo. A menudo los sntomas del SCC se producen por el
ejercicio o el esfuerzo muscular. No obstante, no todos los individuos que hacen
ejercicio sufren SCC. Las diferencias individuales, en lo que respecta a tamao de la
musculatura de la pierna y dimensiones por compartimientos justifican por qu unas

407

personas sufren problemas y otras no. Detmer ha llegado a la conclusin de que la
masa muscular aumenta un 20% durante el ejercicio de intensidad. El desarrollo de
la masa muscular puede producir un incremento de la presin por compart miemos,
y en algunas personas puede provocar un SCC. El aumento de la presin tiende a
desencadenar una lesin isqumica local en el msculo, la cual puede producir
dolores que persisten hasta que disminuye la presin por compartimientos, y la
circulacin normal puede hacer frente a las necesidades de los msculos en
funcionamiento. Con el reposo, el dolor acaba por ceder de forma definitiva.

Los atletas pueden experimentar un sndrome del compartimiento bilateral.
Reneman observ que 58 de 61 atletas examinados experimentaron sntomas
bilaterales. No obstante, la pierna dominante suele presentar sntomas ms
acusados.

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Una historia exhaustiva es til a la hora de
determinar si se est produciendo un sndrome del compartimiento crnico. El
atleta suele ser capaz de sealar el tiempo exacto, el nivel de intensidad o la
distancia durante una sesin de ejercicio en la que aparecen los sntomas. A
menudo, el paciente se queja de un dolor transitorio con el ejercicio, que
suele describir como calambres profundos. Frecuentemente se trata de una
lesin bilateral. El atleta tambin se queja de debilidad muscular en los
msculos afectados. Si se sospecha la existencia de un sndrome del
compartimiento crnico, habr que confirmar el diagnstico comparando las
mediciones de presin por compartimientos durante el reposo y el ejercicio.

o Tratamiento y rehabilitacin. El tratamiento conservador del SCC no suele
aliviar el problema. El reposo. la aplicacin de hielo, los ejercicios de
estiramiento y los AINE se han utilizado con un xito ms bien limitado. Hay
que tener en cuenta que el dolor es un sntoma de un estado patolgico y no
una patologa en s. En el caso de los atletas que quieran continuar con un
nivel de actividad competitivo, el tratamiento ms adecuado es una

408

fasciotoma. La rehabilitacin tras una fasciotoma quirrgica debe ser igual a la
que hemos descrito anteriormente.

Tabla 38. Tratamiento de los sndromes del compartimiento
Fase I:
1. Reposo.
2. Elevacin.
3. Hielo 3 o 4 veces al da.
Fase II: 2 o 3 das despus de la ciruga.
1. Andar segn lo tolere el paciente.
2. Ejercicios de amplitud activa de movimiento.
3. Ejercicios de amplitud pasiva de movimiento.
4. Hielo
Fase III:
1. Ejercicios de amplitud activa o pasiva de movimiento.
2. Resistencia manual (empezar con trabajo muy liviano).
3. Andar en bicicleta, caminar.
4. Hielo
Fase IV:
2. Estiramiento.
3. Reincorporacin gradual a la actividad.
4. Hielo despus de la actividad.

8.7.2.7 Fracturas por estrs

Una fractura por estrs en la pierna puede definirse como una Fractura de la libia o
el peron a causa de que los huesos no pueden soportar un estrs continuo. Este
tipo de fractura es muy comn en el contexto atltico. MeBryde observ que el 10%
de todas las lesiones atcticas son Fracturas por estrs. Las de la pierna son las
ms comunes. La tibia es el hueso que ms peso debe soportaren la extremidad
inferior y est implicada en el -l
(
)% de las fracturas por estrs. El peron, que juega
un papel menor en lo que a soportar peso respecta slo est implicado en el 7 al
10% de los casos'\


409

Las fracturas por estrs son muy diferentes de las agudas. Por regla general, ningn
episodio especfico de entrenamiento produce una fractura por estrs. FrankePha
identificado cuatro factores etiolgicos asociados a las fracturas por estrs:

1.-Sobrecarga de un hueso a causa de contracciones musculares continuas.

2. Distribucin del estrs en el hueso alterada por la actividad continua mientras hay fatiga
muscular.
3. Cambio de la superficie de carrera.
4. Repeticin elevada del estrs, incluso si la intensidad es baja.

Estos cuatro factores suponen estrs para el cuerpo especficamente para la pierna. La
respuesta normal del cuerpo consiste en adaptarse a este incremento de la demanda. El hueso
est en un constante estado de remodelacin, que implica la eliminacin del hueso viejo y su
sustitucin por hueso nuevo. Los lugares de esta remodelacin se basan en el aumento del
flujo sanguneo y en lugares de estrs especficos. Durante esta remodelacin, pueden surgir
problemas si la tensin ejercida sobre el cuerpo supera el tiempo de recuperacin y el cuerpo
no tiene el tiempo suficiente para formar hueso nuevo. A la larga se desarrolla un rea
debilitada altamente susceptible a una fractura por estrs. Con frecuencia, estas sobrecargas
son el resultado de un entrenamiento inadecuado. Taunton. Clemeni y Webber
3
" han
identificado los siguientes errores de entrenamiento:

27% Un incremento rpido del entrenamiento.
10% Una nica sesin muv intensa.
8% Un tupido aumento del kilometraje.
5% Calzado defectuoso.
44% Combinacin de calzado defectuoso y errores de entrenamiento.

Estos factores son indicativos de lodos los tipos de fracturas por estrs, no slo de las de la
pierna. No obstante, el paralelismo es evidente, ya que en el 52% de los casos examinados
estaban implicados la tibia o el peron.

410

o Evaluacin y hallazgos clnicos. Es importante obtener una historia exhaustiva. Hay que
registrar el tipo y la localizacin del dolor y cundo se produce. para diferenciar entre la
implicacin sea y la del tejido blando. Un atleta con una presunta fractura por estrs
se queja de un dolor localizado. Inicialmente. este dolor slo se produce tras la
actividad. A medida que la lesin se agrava, el dolor empieza antes, pero siempre
durante la actividad. La intensidad del dolor es mucho mayor y dura ms tiempo.

En la revisin es posible que se observe una cierta inflamacin a causa de una reaccin
perislica local. La percusin en sentido distal al rea donde se sospecha que est la fractura
suele producir dolor. Si se sospecha la existencia de una fractura sea, hay que realizar un
escaner seo para ofrecer el diagnstico adecuado. A menudo, en una etapa inicial,
las radiografas no ofrecen resultados concluyentes.

o Tratamiento y rehabilitacin. El programa de rehabilitacin ms eficaz gira
en torno a un programa de actividad modificada. Las fracturas por estrs son
un sndrome por sobreuso, y el nico modo de que se curen es mediante el
reposo. En casos extremos es posible que se necesite inmovilizar la pierna.
No obstante. es muy difcil que el atleta se abstenga por completo de toda
actividad. Por tanto, se deben poner en prctica un entrenamiento
cardiovascular alternativo y una progresin muy gradual de actividad no
dolorosa.

El alivio de los sntomas puede lograrse con reposo, aplicacin de hielo y A1NE. No
obstante, estas medidas no deben limitarse a disimular el dolor del atleta. porque
ste constituye una informacin necesaria para la reincorporacin a la actividad.

Hay que desarrollar la fuerza en los flexores dorsales y plantares para reducir la
tensin ejercida sobre el cuerpo cuando el atleta se reincorpora a la actividad. Si
existe alguna anomala biomecnica, debe corregirse por medio de la ortosis. Antes
de dejar que el paciente alcance su nivel de actividad previo a la lesin, hay que

411

iniciar un programa de carrera progresivo. El atleta tambin debe recibir
asesoramiento acerca de los errores de entrenamiento.

Tabla 39. Tratamiento de la fractura por estrs
Fase 1:
1. Reposo.
2. Correccin biomecnica.
3. Entrenamiento cardiovascular alternativo.
4. Diagnstico por medio de un escaner seo.
5. Potenciacin de la musculatura de la pierna.
6. Estiramiento del tendn de Aquiles.
Fase II: cuando la fractura se ha curado.
1. Programa de carrera/actividad progresivo.
2. Hielo tras la sesin de ejercicio.
Fase III:
1. Reincorporacin gradual a la actividad


412

8.8 terapia de rodilla

8.8.1 Principios generales de la rehabilitacin de rodilla

8.8.1.1 Amplitud de movimiento

Despus de una lesin de rodilla, es posible que se observe una cierta prdida de
movimiento. Esta prdida puede estar causada por los efectos de la lesin, el
traumatismo quirrgico o los efectos de la inmovilizacin. Esperar a que los
ligamentos se curen por completo es un lujo que un programa de rehabilitacin eficaz
no puede permitirse. Los ligamentos no se recuperan por completo hasta pasados de
18 a 24 meses, y aun as los cambios del tejido periarticular pueden empezar a las 4
a 6 semanas de inmovilizacin. Esto se caracteriza desde un punto de vista
histolgico por una reduccin
del contenido de agua del
colgeno y por un aumento del
enlace cruzado del colgeno. El
inicio a tiempo de un programa
de amplitud de movimiento
puede minimizar estos cambios
nocivos. El movimiento
controlado debe iniciarse al
principio del proceso de
curacin y progresar, en base a
la tolerancia y las limitaciones
de recuperacin del paciente,
hacia una amplitud de movimiento de 0 a 130.

Entre los peligros que pueden retrasar o impedir la curacin de una amplitud de
movimiento normal se incluye una tcnica quirrgica no adecuada (colocacin
Fig. 196 Reconociendo la Rodilla

413

errnea de un ligamento cruzado anterior), el desarrollo de una contractura del
ligamento o la cpsula articular y la resistencia muscular causada por el dolor. El
cirujano debe enfocar la prdida de movimiento desde la tcnica, pero el terapeuta
deportivo puede enfrentarse a ella desde la contractura del tejido blando o la
resistencia muscular.

Para aliviar la prdida de movimiento, hay que identificar la causa de la limitacin. Un
terapeuta deportivo con experiencia puede detectar la resistencia del tejido blando al
movimiento a partir de la resistencia a la palpacin en el punto terminal de la amplitud
de movimiento. La resistencia muscular, que restringe el movimiento Fisiolgico
normal, presenta un tacto en el punto terminal firme, y el mejor modo de tratarla es la
aplicacin de tcnicas de FNP en combinacin con modalidades teraputicas
apropiadas (es decir, calor, hielo, estimulacin elctrica, etc.). Las contracturas
ligamentarias o de la cpsula articular es posible que no respondan a los ejercicios
convencionales de movimiento activo, pasivo y activo asistido. Estas contracturas
pueden limitar los movimientos accesorios de la articulacin, y hasta que no se
recuperen los movimientos complementarios, los ejercicios convencionales no
producirn resultados positivos. Los movimientos accesorios son movimientos que se
producen entre las superficies articulares y son necesarios para la funcin articular,
pero no estn bajo el control voluntario o activo del paciente. Los movimientos
accesorios de la articulacin de la rodilla deben producirse entre la rtula y el fmur,
el fmur y la tibia, y la tibia y el peron. La restriccin en uno o varios de estos
movimientos accesorios debe tratarse al principio del programa de rehabilitacin.

La movilizacin de una rodilla que est restringida por limitaciones del tejido blando
puede llevarse a cabo aplicando de forma especfica oscilaciones graduales al tejido
blando afectado. Al hacerlo, el terapeuta deportivo est encargndose de una
estructura especfica y no de toda una articulacin con una tcnica de darle a la
manivela hasta que se le salten las lgrimas. Tras eliminar la contractura del tejido
blando, el movimiento accesorio debe aumentar, como tambin debe hacerlo el
movimiento fisiolgicamente.

414

8.8.1.2 El uso del movimiento pasivo continuo.

Recientemente se ha empezado a recomendar el uso de los dispositivos de
movimiento pasivo continuo (MPC) de forma postoperatoria, en un intento por
mantener el movimiento, facilitar el control del dolor y reducir la inflamacin
(ilustracin 197)". McCarthy y cois, observaron que el uso del MPC despus de una
reconstruccin del LCA reduca la cantidad
de medicacin analgsica requerida por el
paciente. Asimismo, mantienen que no se ha
investigado lo suficiente respecto a la
eficacia del MPC y que se necesitan ms
estudios que evalen los protocolos del
mismo. Mientras que el uso del MPC tras la
sustitucin de una articulacin es bastante
usual, en los casos de reconstruccin del
LCA vara de un cirujano a otro.

8.8.1.3 Potenciacin

El segundo objetivo de la rehabilitacin es la recuperacin de la fuerza normal en la
musculatura que rodea la rodilla. J unto con la recuperacin de la fuerza muscular,
tambin es importante aumentar la resistencia y la energa musculares. Estos
trminos estn relacionados, pero no son intercambiables. Fuerza es la potencia que
puede generar un msculo; potencia es la cantidad de fuerza que se puede producir
por unidad de tiempo, y resistencia hace referencia a la capacidad del msculo para
producir fuerza y potencia durante un perodo prolongado.

Es esencial entender que slo se adquirir fuerza si el msculo est sujeto a una
sobrecarga. No obstante, tambin es necesario recordar que el estado de los tejidos
en proceso de curacin puede verse agravado si se lleva a cabo una sobrecarga
demasiado agresiva de la estructura lesionada. La sobrecarga de la musculatura
Fig. 197 Aparato de movimieto pasivo continuo
de rodilla

415

debe aplicarse con cuidado para proteger las estructuras daadas, en especial
durante las primeras fases de la rehabilitacin. La rodilla en proceso de recuperacin
necesita proteccin, y el programa de alta resistencia y escaso nmero de
repeticiones diseado para fortalecer una rodilla sana puede poner en peligro la
integridad de la lesionada. La fase de potenciacin dentro de la rehabilitacin debe
progresar de un modo regular y pasar de ejercicios isomtricos a ejercicios
isotnicos, despus a ejercicios isocinticos y ms adelante a ejercicios funcionales.

8.8.1.4 Tcnicas de potenciacin muscular.

Los ejercicios de potenciacin en la rehabilitacin de la rodilla lesionada deben
utilizar una tcnica de cadena cintica cerrada. Los ejercicios de cadena cintica
cerrada pueden introducirse con seguridad al principio del programa de rehabilitacin
de prcticamente cualquier tipo de lesin de rodilla. Durante aos se opt por la tcnica
de tratamiento de/ejercicios de cadena cintica abierta. No obstante, desde no hace
mucho tiempo se vienen utilizando y recomendando los ejercicios de cadena cintica
Fig. 198 Potencializacin con estmulos elctricos

416

cerrada. Estos ejercicios son de una naturaleza ms funcional y pueden acelerar la
reincorporacin a la actividad. Las actividades de cadena cintica cerrada pueden
implicar tcnicas isomtricas, isotnicas e incluso hipocinticas.

El ejercicio isomtrico se lleva a cabo cuando hay una contraccin muscular sin
movimiento de la articulacin o cambio de la longitud de la fibra muscular. La fuerza
se adquiere a unos 10 de la posicin de la articulacin durante el ejercicio, y el
mayor incremento de fuerza se produce si se mantiene una contraccin mxima
durante al menos 6 segundos. Estos ejercicios se utilizan previamente a la operacin
y despus de sta como medio de educacin muscular, y constituyen la base para el
entrenamiento de fuerza cuando slo se permite una cantidad mnima de tensin en
los tejidos que se estn curando. Tambin se utilizan en el tratamiento de la
disfuncin femororrotuliana y de la artro-sis tibiofemoral, donde se desea aumentar la
fuerza, pero hay que minimizar la irritacin de la articulacin. Investigaciones
recientes han considerado la posibilidad de aumentar la tensin muscular durante la
contraccin isomtrica utilizando la estimulacin elctrica del msculo (ilustracin
198).

El ejercicio isotnico tiene lugar cuando el msculo se contrae y se acorta/alarga
Fig. 199 Sistema Biodex, para miembro inferior

417

produciendo el movimiento de la articulacin. Estos son los clsicos ejercicios de
potenciacin popularizados por De Lorme que implican subir y bajar un peso contra la
fuerza de la gravedad. La principal desventaja de este tipo de ejercicio es que el
msculo slo puede cargarse hasta el nivel mximo de su punto ms dbil dentro de
su amplitud de movimiento. El desarrollo de dispositivos de resistencia variable (por
ejemplo, Nautilus, Eagle y Universal) fue un intento de ajustar la resistencia para
acomodar las variaciones normales de fuerza. La tendencia actual en la rehabilitacin
de la articulacin de la rodilla se ha apartado del uso de los aparatos de ejercicio que
requieren actividades de cadena cintica abierta.

Las actividades isotnicas de cadena cintica cerrada, que incluyen mini-squats,
ejercicios de stepping y extensiones de rodilla, son ms seguras y funcionales que los
ejercicios de cadena abierta previamente recomendados (vanse ilustraciones 202 a
204). Tambin se han descrito como un medio eficaz para tratar la disfuncin del
mecanismo rotuliano/extensor. El ejercicio isocintico se produce cuando hay una
contraccin muscular y la extremidad se mueve a una velocidad constante, aunque la
resistencia pueda variar. Este tipo de ejercicio se ha hecho accesible durante las dos
dcadas pasadas con el desarrollo de dispositivos isocinticos (por ejemplo, Cybex,
Kin, Com, Lido, Biodex, Merac y Areil System). Con este tipo de ejercicio, es posible
ofrecer ejercicios de alta velocidad y resistencia mxima.

La mayora de los dispositivos isocinticos operan en una cadena cintica abierta. No
obstante, varias empresas, incluyendo Biodex y Areil, estn desarrollando equipos de
evaluacin y ejercicio de cadena cintica cerrada (ilustracin 199).

Para reducir las tensiones en la articulacin, la actividad isocin-tica suele empezar a
una velocidad ms elevada y progresa de forma gradual hacia velocidades ms mo-
deradas.


418

8.8.2 Fases de rehabilitacin

Es conveniente dividir el proceso de rehabilitacin en varias etapas y esto es lo que
han hecho varios clnicos. Los programas para las diferentes patologas de rodilla
pueden disearse de un modo lgico utilizando estas fases como gua. Evaluando la
respuesta del paciente a las progresiones de ejercicio, el terapeuta deportivo puede
aplicar con seguridad un protocolo de tratamiento. Hay que observar muy de cerca al
paciente para ver si se producen dolores, derrame, modificaciones del movimiento y
respuestas psicolgicas, de modo que estos cambios puedan guiar el desarrollo del
proceso de rehabilitacin.

8.8.3 Criterios para la reincorporacin a la actividad

Los criterios especficos para la reincorporacin a la actividad plena despus de la
rehabilitacin de la rodilla lesionada vienen determinados en gran medida por la
naturaleza y gravedad de la lesin especfica, pero tambin dependen de la filosofa
y el juicio del mdico y el terapeuta deportivo. Tradicionalmente, el retorno a la
actividad ha venido dictado por evaluaciones tanto objetivas como subjetivas. Las
tcnicas de evaluacin objetivas han utilizado principalmente la evaluacin
isocintica y la artrometra. La ventaja de hacer la evaluacin con un dispositivo
Tabla 40. Fases de rehabilitacin de la rodilla
Fase I. Proteccin mxima. Tratar la inflamacin, lograr la curacin inicial del tejido y mantener la
funcin. Utilizar una amplitud de movimiento controlada.
Fase II. Proteccin moderada. Maduracin del tejido, potenciacin, resistencia y desarrollo con protec-
cin. Utilizar muletas y ejercicios de potenciacin de baja intensidad.
Fase III. Proteccin mnima. Determinar el segmento temporal necesario para la maduracin/reorienta-
cin del tejido, actividad funcional ligera y adquisicin de habilidad. Utilizar potenciacin moderada,
actividad con proteccin y funcin con proteccin.
Fase IV. Rehabilitacin avanzada. Programa funcional, retorno a un entorno exigente y evaluacin de la
habilidad. Utilizar tcnicas de rehabilitacin avanzadas, entrenamiento isocintico y potenciacin intensa.
Fase V. Mantenimiento.

419

isocintico que indique los niveles de fuerza y un gonimetro que mida la laxitud de
la articulacin es que el terapeuta deportivo posee datos slidos y cuantificables en
relacin con el progreso del atleta en el programa de rehabilitacin. Sin embargo,
recientemente se ha estado debatiendo en la comunidad medicodeportiva la
aplicacin funcional de la evaluacin isocintica. Se ha planteado la cuestin de si la
capacidad para generar potencia a una velocidad determinada es indicativa de la
capacidad del atleta para reincorporarse a una actividad en la que el buen
rendimiento depende de la capacidad para generar fuerza a una alta velocidad. Para
el atleta, puede resultar ms prctico basar los criterios de reincorporacin en las
capacidades funcionales observadas en los niveles de rendimiento obtenidos en
pruebas funcionales especficas que tengan una relacin ms directa con las
exigencias de un deporte en concreto. En la actualidad se dispone de un volumen de
datos limitado sobre la mayora de estas pruebas. Por tanto, hoy en da siguen siendo
evaluaciones puramente subjetivas hasta que se disponga de datos de evaluacin
para cuantificar objetivamente el rendimiento en diversas pruebas funcionales. Una
vez se hayan cuantificado objetivamente los resultados, estas pruebas funcionales
sern herramientas extraordinariamente tiles para determinar la disposicin del
atleta a reincorporarse a la actividad.

8.8.4 Cuestiones sobre la rehabilitacin de las diversas lesiones de rodilla

Las lesiones de los tejidos blandos que sirven de apoyo a la rodilla se producen
cuando estos tejidos son incapaces de resistir una tensin anmala
24
. Esta tensin
anmala se desarrolla cuando la rodilla se ve forzada a realizar un movimiento fuera
de lo normal. La direccin de estas fuerzas determina qu estructuras de la rodilla
resultarn daadas. Estas fuerzas pueden actuar en lnea recta (medial, lateral,
anterior o posterior), en rotacin o de forma combinada.


420

8.8.4.1 Ligamento cruzado anterior

En trminos simples, el LCA funciona para evitar el traslado en sentido anterior de la
tibia sobre el fmur. Funciona en conjunto con el ligamento cruzado posterior para
controlar el deslizamiento y la oscilacin de la tibia sobre el fmur durante la flexin y
la extensin normales. La configuracin retorcida de las fibras del LCA y la forma de
los cndilos femorales permiten el funcionamiento del mecanismo de atornillado a
fondo de la rodilla durante los ltimos 20 de extensin cuando la tibia rota en sentido
externo sobre el fmur. El ligamento est en un cierto grado de tensin en todas las
posiciones de movimiento de rodilla, aunque entre los 30 y los 90 hay una tensin
menor.

La rehabilitacin del LCA debe disearse para conseguir lo siguiente:

Aumentar la capacidad de la rodilla para resistir el desplazamiento anterior y
rotatorio. Este objetivo puede lograrse a travs de una tcnica quirrgica y de un
programa de rehabilitacin que, en conjuncin con la potenciacin muscular general,
haga hincapi en el reentrenamiento del grupo de los isquiotibiales para aumentar la
funcin del LCA. 2. Evitar las amplitudes de movimiento en las que el LCA est bajo
mayor tensin. La mayor parte de las lesiones del LCA se deben a una distensin de
la rodilla con el pie bien asentado sobre el suelo. No es necesario chocar con otro
atleta para que se produzca esta lesin. La fuerza de rotacin del cuerpo girando
sobre la articulacin fija es suficiente para daar la fuerza de rotacin de la rodilla. El
atleta dir que ha odo o sentido un chasquido, con la consiguiente inflamacin de la
articulacin.

En muchos casos, el LCA se lesionar tras la aplicacin de una fuerza externa a la
rodilla, y este tipo de traumatismo puede implicar a diferentes estructuras de la
rodilla. La desafortunada trada de O'Donohue (LCA, LLI y menisco) es el clsico
ejemplo. Desde luego, cuantas ms estructuras estn daadas, ms complicadas

421

resultarn la evaluacin, la intervencin quirrgica y la rehabilitacin.

Tras el diagnstico de la lesin del LCA, el atleta, el mdico, el terapeuta deportivo y
la familia del atleta se enfrentan a diversas opciones de tratamiento. El enfoque
conservador consiste en permitir que pase la fase aguda de la lesin para despus
aplicar un vigoroso programa de rehabilitacin. Si resulta evidente que no se puede
recuperar la funcin normal con la rehabilitacin y la rodilla sigue inestable incluso
con un nivel de fuerza normal y un entrenamiento de los isquiotibiales, hay que
considerar la ciruga de reconstruccin. Para un individuo sedentario, este enfoque
puede ser aceptable, pero la mayora de los atletas prefieren un enfoque ms
agresivo. Asimismo, algunos cirujanos opinan que la ciruga es necesaria para evitar
el inicio de cambios degenerativos en la rodilla. Wilk y Andrews sostienen que
cualquier individuo activo que tenga como objetive reincorporarse a actividades en
las que tenga que realizar actividades de giro en tensin debe someterse a una
reconstruccin quirrgica del LCA.

En el caso de un ligamento parcialmente roto, la comunidad mdica est dividida
respecto al enfoque del tratamiento. Algunos consideran que un LCA parcialmente
daado es incompetente y hay que considerar la rodilla como si el ligamento estuviera
inservible por completo Otros prefieren un perodo inicial prolongado de inmovilizacin
y movimiento limitado, con la esperanza de que el ligamento se recupere y siga siendo
funcional. ste es evidentemente, un caso en el que el atleta har bien el pedir varias
opiniones antes de escoger un tratamiento.

La reconstruccin/reparacin quirrgica de la rodilla con un LCA deficiente depende
de la seleccin del paciente. Cuanto mayor y ms sedentario sea el sujeto, menos
apropiada ser la reconstruccin. Es posible que este individuo no tenga ni la
disposicin ni el tiempo necesarios para seguir un programa de rehabilitacin
intensivo, y tambin es posible que un cierto grado de inestabilidad de la rodilla no le
suponga mayor inconveniente. El paciente ideal es un atleta joven, motivado y
disciplinado, que est dispuesto a hacer sacrificios personales para llevar a cabo el

422

proceso de rehabilitacin.

El enfoque quirrgico para una patologa del LCA es la reparacin o la
reconstruccin. Con una reparacin quirrgica, el ligamento daado se sutura si el
desgarro est situado en el espesor del ligamento o se vuelve a unir el fragmento
seo en el caso de una lesin por avulsin. En el caso de que se emplee la sutura, la
reparacin puede completarse con una frula interna o con una reconstruccin
extraarticular.

La reconstruccin quirrgica se lleva a cabo utilizando una tcnica extra o
intraarticular. Una reconstruccin extraarticular implica tomar una estructura que est
fuera de la cpsula de la articulacin y moverla de modo que pueda afectar la
mecnica de la rodilla, de modo que imite la funcin normal del LCA. La cintilla
iliotibial es la estructura que se utiliza con mayor frecuencia. Este procedimiento es
eficaz para reducir los fenmenos de desviacin de giro que se observan en la
inestabilidad rotatoria anterolateral, pero no puede equipararse a la biomecnica
normal del LCA. Las reconstrucciones extraarticulares aisladas pueden ser eficaces
en pacientes con inestabilidad de un nivel de suave a moderado. Tambin pueden
ser el tratamiento de eleccin para pacientes que no tienen el tiempo ni los medios
para permitirse una reconstruccin intraarticular. La rehabilitacin despus de una
reconstruccin extraarticular es agresiva y permite una pronta reincorporacin a las
actividades funcionales; no obstante, como procedimiento aislado, no est
recomendado para los atletas de alto nivel.

La reconstruccin intraarticular implica colocar una estructura en la rodilla que siga de
forma aproximada el curso del LCA y lo sustituya desde un punto de vista funcional.
Los injertos de tendn rotuliano son una de las tcnicas ms avanzadas, que utilizan
tanto autoinjer-tos como aloinjertos. Entre los problemas que conllevan los aloinjertos se
incluye la debilidad de la zona donante, que puede producir tendinitis y una posible
prdida de funcin
15
. La tcnica quirrgica es crucial para obtener unos resultados
con xito. Un error de slo unos milmetros en la colocacin de un injerto de tendn

423

puede impedir la recuperacin del movimiento normal.

La seleccin del paciente tambin es importante para conseguir unos resultados
positivos y es recomendable limitarse a las siguientes situaciones especiales:

o La lesin del LCA en el atleta de alto nivel.
o Las personas activas con inestabilidad que se niegan a alterar sus estilos de vida.
o Inestabilidad en las actividades normales.
o Derrames recurrentes.
o Fracaso de la rehabilitacin e inestabilidad tras 6 meses de rehabilitacin
intensiva.

La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCA se ha tornado ms agresiva como
resultado de las investigaciones de Shelbourne y Nitz. Se ha desarrollado un protocolo
acelerado que insiste en la extensin completa de la rodilla el primer da despus de
la operacin, la tolerancia inmediata del peso, los 100 de flexin para la segunda
semana, actividades cotidianas para la cuarta semana y reincorporacin a
actividades deportivas de baja intensidad para la octava semana. Estos investigadores
creen que este programa devuelve al paciente a una funcin normal con mayor
celeridad, provoca menos problemas femororrotulianos y reduce el nmero de
intervenciones quirrgicas para lograr la extensin, todo ello sin poner en peligro la
estabilidad
32
. Se hace hincapi en los ejercicios de cadena cintica cerrada para
reducir la tensin sobre el LCA. Otros cirujanos aconsejan ejercicios de cadena
cintica abierta en una amplitud de movimiento (ROM =range of motiori) de 90 a
45, pero Shelbourne y Nitz no estn de acuerdo en este punto. Estos autores
permiten la reincorporacin a las actividades de competicin a los 5 o 6 meses,
mientras Fu y cois, consideran que un plazo de 6 a 9 meses es ms razonable.

El protocolo de rehabilitacin acelerada tambin tiene sus detractores. Algunos
mdicos consideran que hace demasiado hincapi en los tejidos vulnerables y que
no hay suficientes datos cientficos que justifiquen el protocolo. Es de vital importancia

424

entender la preferencia de un cirujano por un protocolo en concreto y aceptar que
diferentes mdicos pueden preferir distintos enfoques.
El protocolo acelerado hace hincapi en lo siguiente:

o Movimiento inmediato, incluyendo la extensin completa.
o Soporte de peso inmediato dentro de la tolerancia del paciente.
o Ejercicio de cadena cintica cerrada inmediato para la potenciacin y el
control neuromuscular.
o Reincorporacin a la actividad a los 2 meses y a la
competicin a los 5 o 6 meses.
o El protocolo tradicional hace hincapi en lo siguiente:
o Progresin lenta para recuperar la flexin y la extensin.
o Soporte de peso parcial o nulo en el perodo postoperatorio.
o Ejercicios de cadena cintica cerrada a las 3 o 4 semanas de la operacin.
o Reincorporacin a la actividad a los 6 a 9 meses.


425

8.8.5 Protocolo de rehabilitacin del LCA (Protocolo acelerado)

Tabla 41. Protocolo de rehabilitacin del LCA (protocolo acelerado)
Postoperatorio: 0 a 6 das.
Sujecin: 0 a 90, fijada a 0
o
para la deambulacin.
ROM: MPC de 0 a 90, movilizacin rotuliana.
Muletas: soporte de peso segn lo tolere el atleta, soporte de peso completo (SPC) aceptable.
Ejercicio: elevaciones de tobillo, estimulacin elctrica con TENS, hielo y elevacin.
Fase I: 7 das a 5 semanas.
Sujecin: fijar de 0 a 110.
ROM: hacer hincapi en adquirir y mantener la extensin completa, moverse hacia la flexin completa.
Muletas: SPC sin muletas a las 2 semanas, manteniendo la sujecin.
Ejercicio: deslizamientos contra la pared, suspensin en decbito prono, flexiones de los isquiotibiales,
ejercicio de cadena cintica cerrada bilateral para la extensin de rodilla terminal (squats, presa de pierna
de 0 a 60, ejercicios de subir peldaos), bicicleta, nadar con 90 de flexin. Algunos cirujanos permiten
una extensin de cadena abierta con pesos livianos dentro de unos lmites de 90 a 45
Fase II: entre 5 y 10 semanas.
Sujecin: SPC sin refuerzo ni muletas para la sexta semana.
ROM: 130 aproximndose a la amplitud completa.
Ejercicio: continuar la fase 1, empezar con los ejercicios de cadena cerrada uilateral, aumentar las
actividades con peso, empezar los ejercicios de rotacin para los deslizamientos de taln e iniciar los
movimientos laterales.
Fase III: entre 10 y 20 semanas. Sujecin: medicin para la sujecin dirigida a prevenir la rotacin para la
actividad.
ROM: completa, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: actividades avanzadas con peso, empezar un programa de carrera, evaluacin isocintica (Shel-
bourne a la sexta semana, Andrews

a la decimose-gunda).
Fase IV: reincorporacin a la actividad a los 5 o 6 meses.
Si las evaluaciones funcional, isocintica y de estabilidad son satisfactorias, el atleta se puede reincorporar
a la competicin.

Fase V: mantenimiento. Un mnimo de dos veces por semana.


426

8.8.6 Protocolo de rehabilitacin del LCA (protocolo tradicional)

Tabla 42. Protocolo de rehabilitacin del LCA (protocolo tradicional)
Postoperatorio: 0 a 6 das.
Sujecin: de 15 a 75.
ROM: MPC de 15 a 75, inmovilizacin rotuliana.
Muletas: flexiones hacia delante con peso, sujecin fijada a 15.
Ejercicio: elevaciones de la pierna recta con 30 de flexin, el cuadrceps se fija a 30 de flexin,
elevaciones de tobillo y estimulacin elctrica para la contraccin.
Fase I: 7 das a 4 semanas.
Sujecin: de 10 de extensin a movimiento completo para la cuarta semana.
ROM: progresar hasta ROM completa para la cuarta semana, lentamente hasta la extensin completa,
movilizaciones rotulianas.
Muletas: progresar a SPC con una sujecin fija a 10, dejar de utilizar muletas para la cuarta semana.
Ejercicio: elevaciones de la pierna recta (EPR), series de cuadrceps, elevaciones de tobillo, extensiones
terminales de la rodilla contra toalla y gomas, flexiones de los isquiotibiales y montar en bicicleta.
Fase II: 4 a 8 semanas.
Sujecin: abstenerse en casa y mientras se duerme a las 6 semanas, dejarla por completo a las 8
semanas.
ROM: completa, trabajar para mantenerlo.
Ejercicio: continuar con la fase I, los ejercicios bilaterales de cadena abierta o cerrada pueden llevarse a
cabo con seguridad entre 90 y 45 a las 8 semanas, nadar.
Fase III: 8 a 24 semanas.
Sujecin: medicin para la sujecin dirigida a prevenir la rotacin.
ROM: completa, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: aumentar las actividades con peso, empezar la cadena cerrada unilateral (presa de pierna de 0 a
60, ejercicios de subir peldaos), empezar un programa de hacer jogging y correr a la vigsima semana.
Fase IV: reincorporarse a la actividad a los 6-9 meses.
Aumentar la fuerza, la resistencia y el equilibrio con prueba isocintica a las 24 semanas,
reincorporarse de pleno a la actividad entre los 9 y los 12 meses*.
Fase V: mantenimiento.


427

8.8.7 Protocolo para la rehabilitacin de rodilla con deficiencia del LCA

Tabla 43. Protocolo para la rehabilitacin de rodilla con deficiencia del LCA
Fase I: 0 a 3 semanas.
Sujecin: inicialmente fijada entre 15 y 90 y progresando hacia entre 90 y 0
o
para la tercera semana.
ROM: segn lo permita la sujecin.
Ejercicio: realizado con sujecin: deslizamientos de taln, series de cuadrceps, cocontracciones, ROM de
tobillo, flexin de cadera, extensin, movilizaciones rotulianas, ejercicios de resistencia progresiva, entre 90
y 45 de extensin a la segunda semana, flexiones de los isquiotibiales de pie a la segunda semana,
estimulacin elctrica segn las necesidades.
Muletas: soporte de peso parcial (SPP) a SPC.
Fase II: 3 a 6 semanas.
Sujecin: de 90 a 0
o
a la quinta semana.
ROM: activa sin sujecin.
Ejercicio: series de cuadrceps, cocontraccin, elevaciones rectas de la pierna, progresar EPR de 90 a 45,
iniciar EPR de los isquiotibiales, bicicleta esttica, nadar, potenciacin de cadera (en todos los planos),
estimulacin elctrica segn sea necesario, FNP haciendo hincapi en la funcin de los isquiotibiales y
ejercicios bilaterales de cadena cerrada.
Muletas: dejar de usarlas.
Fase III: 6 a 9 semanas.
Sujecin: dejar de utilizarla excepto en actividades estresantes; realizar mediciones para una sujecin diri-
gida a evitar la rotacin para la actividad.
ROM: flexin segn se tolere, extensin terminal sin pesos.
Ejercicios: EPR de cudriceps de 90 a 45, EPR de isquiotibiales avanzando con tanta rapidez como tolere
el atleta, extensiones terminales de la rodilla de cadena cintica cerrada, ejercicios de rotacin unilaterales,
FNP utilizando gomas, montar en bicicleta, nadar, ejercicios isocinticos de 90 a 45 utilizando un
dispositivo antidesviacin.
Fase IV: 9 semanas en adelante.
Sujecin: llevar sujecin dirigida a evitar la rotacin para la actividad.
ROM: con ayuda segn las necesidades.
Ejercicio: progresar hasta la fase III, empezar con el programa de hacer jogging, progresar hasta la carrera,
carreras de velocidad, fintas, cruces y reincorporarse a la actividad especfica al deporte, carrera hacia
atrs para la funcin de los isquiotibiales.
Fase V: mantenimiento mnimo dos veces por semana.


428

8.8.8 Lesiones de ligamentos

8.8.8.1 Ligamento cruzado posterior

El ligamento cruzado posterior (LCP) funciona con el LCA para controlar la oscilacin
y el deslizamiento de la articulacin tibiofemoral, y se denomina estabilizador
primario de la rodilla. Ms especficamente, el LCP evita el traslado en sentido
posterior de la tibia sobre el fmur. Esto es evidente en la rodilla con deficiencia del
LCP cuando, al descender una pendiente, la fuerza de la gravedad aumenta el
deslizamiento anterior del fmur sobre la tibia; sin el LCP, el fmur se subluxar
sobre la tibia desde la posicin de apoyo hasta que se levantan los dedos de los pies
del suelo, cuando los msculos del cudriceps son menos eficaces para controlar el
movimiento anterior del fmur sobre la tibia. En el atletismo, el mecanismo de lesin
del LCP ms comn se produce con la rodilla en una posicin de hiperflexin forzada
con el pie en flexin plantar. El LCP tambin puede lesionarse cuando la tibia se
fuerza en sentido posterior sobre el fmur fijo o ste se fuerza en sentido anterior
sobre la tibia fija.

La intervencin quirrgica para reconstruir una rodilla con LCP deficiente puede
implicar un procedimiento de reconstruccin que utilice el tendn semitendinoso, la
parte tendinosa del gastrocnemio medial o el tendn rotuliano para reemplazar el
LCP perdido. Se han utilizado tanto autoinjertos como aloinjertos. Algunos cirujanos
prefieren el tratamiento no quirrgico para los desgarros de LCP aislados. Panlie y
Bergfield observaron un 80% de xitos con el tratamiento no quirrgico, mientras que
Clancey describi una elevada incidencia de lesin articular condflea femoral 4 aos
despus de la lesin del LCP". La rehabilitacin debe hacer hincapi en la proteccin
de la rtula, la proteccin de los estabilizadores laterales, la evaluacin de las
superficies articulares, la sujecin para las actividades atlticas y la obtencin de un
alto grado de fuerza, energa y resistencia. Pusey observ que los pacientes tratados
con xito mediante un procedimiento no quirrgico tenan una fuerza del cuadrceps
superior al 100% del lado no implicado. Tras la reconstruccin quirrgica del LCP, es

429

importante limitar la funcin de los isquiotibiales para reducir la fuerza de traslacin
posterior.

8.8.8.2 Ligamento lateral interno

El ligamento lateral interno (LLI) est dividido en dos partes, la porcin superficial,
ms fuerte, y el ligamento medial profundo, ms delgado y dbil, o ligamento
capsular, con su correspondiente unin al menisco medial. El LLI funciona como
estabilizador primario contra la tensin en valgo. En la rodilla normal, la carga en
valgo es mayor durante la fase de impulso del ciclo de la marcha, cuando el pie est
en posicin plantar y la tibia est rotada en sentido externo con relacin al fmur. El
LLI est tirante con la extensin completa y empieza a relajarse entre los 20 y 30 de
flexin, para despus volver a ponerse en tensin entre los 60 y 70 de flexin,
aunque una porcin del ligamento est tensa durante toda la amplitud de movi-
miento.

El mecanismo de lesin del LLI ms comn es una fuerza ejercida en valgo sobre
una rodilla levemente flexionada mientras el pie est en posicin plantar. El tratamiento
de las lesiones del LLI es, en buena parte, no quirrgico, con inmovilizacin en el
caso de todos los desgarros aislados de grados I y II y en la mayora de los desgarros
aislados de grado III. No obstante, las lesiones de grado III que presentan una
inestabilidad considerable o la implicacin de otras estructuras de estabilizacin
requerirn intervencin quirrgica. Para que la recuperacin del LLI llegue a buen
trmino deben cumplirse tres condiciones:

o Las fibras de los ligamentos deben mantener su continuidad o estar en un
lecho de tejido blando bien vascularizado.
o Debe haber la suficiente tensin para estimular y dirigir el proceso de
curacin.
o Debe haber proteccin de las tensiones perjudiciales.


430

Se insiste en la rehabilitacin del LLI para proteger la rodilla de la tensin en valgo
mientras la articulacin se cura. El control de la tensin funcional en la rodilla se
consigue por medio del uso de inmovilizaciones, frulas, vendaje funcional o
muletas. La amplitud de movimiento se recupera tan rpidamente como lo tolere el
paciente. Al principio de la recuperacin se evita la rotacin externa de la tibia en
los ejercicios de aduccin de fmur y cadera. Aproximadamente a los 12 meses de
la lesin, se produce la maduracin mxima y el ligamento recupera entre el 70 y el
75% de la fuerza previa a la lesin.

8.8.8.3 Ligamento lateral externo

El ligamento lateral externo (LLE) funciona con la cintilla iliotibial, el tendn poplteo,
el complejo del ligamento arqueado y los tendones del bceps para soportar la cara
lateral de la rodilla. El LLE est bajo una carga de tensin constante, y la
configuracin gruesa y firme del ligamento est diseada para mantener esta tensin
constante". La incidencia de la lesin del LLE es mucho menor que la del LCA o el
LLI, y el mecanismo suele ser la tensin en varo. Una rotura completa del LLE suele
implicar a uno o ambos ligamentos cruzados. La lesin grave del LLE es muy poco
comn en el atletismo, ya que la mayora de las lesiones atlticas se producen a
causa del estrs ejercido sobre la cara lateral de la rodilla.

Por fortuna, sta cuenta con el apoyo de estabilizadores secundarios, que tambin
pueden ofrecer apoyo a un LLE lesionado. Excepto en casos extremos, estas
lesiones responden muy bien a un tratamiento conservador. El ligamento debe estar
bien protegido de la tensin en varo durante la fase de curacin, y tan pronto como lo
permitan los sntomas, habr que poner en prctica ejercicios de amplitud de
movimiento y potenciacin.


431

8.8.8.4 Reparacin capsular: protocolos de rehabilitacin del LLI, el LLE y las
lesiones capsulares

Tabla 44. Protocolos d erwehabilitacin del LLi, LLE y lesiones capsulares.
Fase I: 0 a 7 das.
Sujecin: sujecin mvil para la comodidad del paciente, evitar la extensin completa.
ROM: segn lo permita la sujecin.
Ejercicio con la sujecin: series de cuadrceps, co-contracciones, estimulacin elctrica para el cuadrceps,
ROM de tobillo, flexin de cadera, extensin, movilizaciones rotulianas y elevaciones de la pierna recta.
Muletas: soportar peso segn lo tolere el atleta.
Fase II: 7 das a 2 semanas.
Sujecin: fijada para comodidad del atleta.
ROM: empujar hasta la flexin y extensin completas, bicicleta.
Ejercicio sin sujecin: series de cuadrceps, cocon-tracciones, EPR de cuadrceps de 90 a 45 (submxi-
ma), EPR de isquiotibiales (submxima), bicicleta si lo permite la amplitud de movimiento; para el LLI, ejer-
cicios del aductor de la cadera, rotacin interna de la tibia y ejercicios bilaterales de cadena cerrada.
Muletas: SPC con sujecin, dejar de utilizar muletas.
Fase III: entre 2 y 4 semanas.
Sujecin: dejar de utilizarla.
ROM: normal, trabajar para mantenerla.
Ejercicio: series de cuadrceps, cocontracciones, elevaciones de la pierna recta (en cuatro planos), progre-
sin de EPR a extensiones de la rodilla terminales de cuadrceps, progresar de EPR de los isquiotibiales a
potenciacin del gastrocnemio, montar en bicicleta, nadar, ejercicios unilaterales de cadena cerrada y
empezar programa de carrera.
Muletas: SPC.
Fase IV: 4 a 6 semanas.
Sujecin: sujecin funcional para la actividad en caso necesario.
ROM: normal.
Ejercicio: iniciar ejercicios excntricos de los isquiotibiales y el cuadrceps, as como ejercicios isoci-nticos
del cuadrceps y los isquiotibiales, progresar hacia la actividad funcional.
Fase V: mantenimiento.
El progreso a travs de este protocolo de rehabilitacin debe ser tan rpido como lo permita el paciente.
Cualquier aumento de dolor, hinchazn o prdida de movimiento indica que la progresin es demasiado
rpida y estresante y que, por tanto, hay que ralentizarla.


432

8.8.9 Lesin de menisco

Las lesiones de los meniscos pueden ser aisladas o producirse en conjunto con
lesiones de otras estructuras. La lesin est causada por una fuerza de traccin o
compresin y suele producirse cuando la rodilla se flexiona y se gira. Las lesiones sin
contacto son algo habitual.

Los meniscos facilitan la lubricacin y aumentan la congruencia de la articulacin, lo
que mejora la estabilidad. Actan como absorbentes del choque y distribuyen las
fuerzas que soportan peso. El tratamiento quirrgico tradicional requera la extraccin
total del menisco daado con la prdida concomitante de estas funciones. Con la
llegada de la ciruga artroscpica, la necesidad de una meniscectoma ha quedado
prcticamente eliminada. Hay que proponerse una preservacin mxima del menisco
ileso y, si es posible, llevar a cabo su reparacin.

El atleta con un menisco lesionado tiene tres opciones: meniscectoma total,
meniscectoma parcial y reparacin de menisco. El tercio exterior del cartlago es
altamente vascular, y si se producen daos en esta regin, la reparacin y la
curacin son posibles. Si el desgarro se produce en los dos tercios interiores del
cartlago, se podr llevar a cabo la extraccin de la porcin daada dejando tejido de
menisco viable para seguir realizando las funciones antes mencionadas. Si los daos
son extensos, es posible que se necesite una meniscectoma total.

La reparacin del menisco daado implica el uso de sutura absorbible, acceso
vascular a los canales abiertos de reas vasculares a reas no vasculares y la
insercin de un cogulo de fibrina. La rehabilitacin tras la reparacin de menisco
requiere la limitacin del movimiento de la articulacin. Durante el movimiento de
rodilla, los meniscos se mueven aproximadamente unos 12 mm de delante hacia
atrs con la tibia durante la flexin y la extensin, y durante la rotacin siguen al
fmur. De aqu que haya que restringir el movimiento para evitar la tensin en el lugar
de la reparacin. La rehabilitacin tras la reparacin es ms prolongada que despus

433

de una meniscectoma total o parcial, en la que no hay por qu restringir el
movimiento. Las recomendaciones de inmovilizacin tras la reparacin van desde
soportar peso de inmediato segn lo tolere el paciente, hasta no soportar peso en
absoluto (NSP) durante 3 a 4 semanas. Evidentemente, es necesario entender a la
perfeccin el protocolo del cirujano para estos casos".

La rehabilitacin tras la ciruga artroscpica para la meniscectoma total o parcial sin
daos capsulares asociados es rpida, y la probabilidad de complicaciones, mnima.
La atencin postoperatoria inmediata consiste en el tratamiento de las heridas en los
lugares portales, la compresin para controlar el edema y la progresin rpida de los
ejercicios de amplitud de movimiento y potenciacin.

8.8.9.1 Protocolo de rehabilitacin de la meniscectoma parcial o completa

Tabla 45. Protocolo de rehabilitacin de la meniscetmia parcial o completa

Fase I: generalmente es innecesaria.
Fase II: de 0 a 10 das.
Sujecin: sujecin compresiva para controlar la hinchazn.
ROM: segn lo tolere el paciente.
Ejercicio: series de cuadrceps, elevaciones de la pierna recta (en 4 planos), cocontracciones, montar en
bicicleta segn lo tolere el atleta y aadir pesos con elevaciones de la pierna recta en la etapa siguiente.
Muletas: de SPP a SPC con rapidez.
Fase III: de 10 das a 3 semanas.
Sujecin: de compresin segn se necesite.
ROM: normal.
Ejercicio: segn lo indicado anteriormente, EPR de cuadrceps de 90 a 30, avanzar hasta 0
o
, EPR de los
isquiotibiales, ejercicio isocintico a las 3 semanas y nadar cuando haya acabado de recuperarse la herida.
Fase IV: avanzar la fase III.


434

8.8.9.2 Protocolos de rehabilitacin de la reparacin de menisco

Tabla 46. Protocolo de rehabilitacin de la reparacin del menisco
Fase I: 0 a 3 semanas.
Sujecin: entre 80 y 30.
ROM: pasiva con sujecin.
Ejercicio con sujecin: series de cuadrceps, con contracciones, elevaciones de la pierna recta (en 3
planos; evitar la aduccin con la meniscectoma medial y la abduccin con la lateral), estimulacin elctrica
segn sea necesaria; rodos los ejercicios en esta fase deben ser submximos.
Muletas: NSP.
Fase II: de 3 a 10 semanas.
Sujecin: aumentar en 10 la extensin y la flexin cada semana.
ROM: seguir con la sujecin de 0 a 120 de flexin a las 8 semanas.
Ejercicio: series de cuadrceps, EPR con peso, EPR de cuadrceps de 90 a 30, EPR de los isquiotibiales a
las 6 semanas con extensin limitada, montar en bicicleta y nadar.
Muletas: SPP al principio para progresar a SPC en la fase terminal.
Fase III y IV: como en la extraccin de menisco.
Fig. 200 Estabilizadores rotulianos estticos y dinmicos.

435

8.8.10 Rehabilitacin de la articulacin femororrotuliana

Los sntomas de dolores femororrotulianos son de lo ms comn entre la poblacin
atltica. Hasta hace poco, prcticamente a todo atleta que entraba en un consultorio
de medicina deportiva quejndose de dolores en la parte anterior de la rodilla se le
diagnosticaba condromalacia rotuliana. No obstante, puede haber muchas otras
causas de dolores en la parte anterior de la rodilla, y el tratamiento y la rehabilitacin
de los pacientes que sufren dolores en esta zona puede ser muy frustrante para el
terapeuta deportivo. En un principio es conveniente utilizar el enfoque de tratamiento
ms conservador para el dolor femororrotuliano descrito a continuacin. Si este
enfoque no da buenos resultados, habr que recurrir a una intervencin quirrgica.

8.8.10.1 Signos y sntomas habituales

Los atletas que sufren dolor femororrotuliano suelen presentar unos sntomas
relativamente habituales. Se quejan de un dolor sin especificar en la parte anterior de
la rodilla. Es difcil poner un dedo sobre un punto especfico y estar seguro de que el
dolor est localizado precisamente ah. Parece ser que el dolor aumenta al subir o
bajar escaleras o cuando se pasa de estar en cuclillas a estar de pie. Los atletas
tambin se quejan de dolores cuando permanecen sentados mucho tiempo. En
ocasiones, esto se denomina sntoma del espectador. Es probable que el atleta
sienta que su rodilla cede, aunque, por regla general, este problema no se asocia
con inestabilidad.

8.8.10.2 Evaluacin de la mecnica femororrotuliana

Cuando se evala la mecnica de la articulacin femororrotuliana, el terapeuta
deportivo debe revisar la alineacin esttica y la dinmica y la orientacin rotuliana.

Alineacin esttica. Los estabilizadores estticos de la articulacin femororrotuliana

436

actan para mante ner la alineacin apropiada de la rtula cuando no se produce
ningn movimiento (ilustracin 200). Los estabilizadores estticos superiores son los
msculos del cuadrceps (vasto lateral, vasto intermedio y recto femoral).
Lateralmente, los estabilizadores estticos incluyen el retinculo y el vasto laterales y
la cintilla iliotibial. Medialmente, el retinculo y el vasto mediales son los
estabilizadores estticos. Interiormente, el tendn rotuliano estabiliza la rtula.

o Alineacin dinmica. La alineacin dinmica de la rtula debe evaluarse
durante las actividades funcionales. Es esencial observar el movimiento de la
rtula de frente durante el movimiento normal. Hay que observar el control
muscular mientras el atleta realiza otras actividades funcionales, incluyendo
ejercicios de step-ping, squats bilaterales o sobre una sola pierna.

Existen diversos factores anatmicos que pueden afectar la alineacin dinmica. Es
necesario entender que tanto las estructuras dinmicas como las estticas deben
crear un equilibrio de fuerzas en la rodilla. Cualquier cambio en este equilibrio puede
producir un movimiento inadecuado de la rtula, con el consiguiente dolor.

Fig. 201 Un vector de fuerza en valgo lateral creado al contra el cudriceps

437

o Incremento del ngulo Q. El ngulo Q se forma trazando una lnea de la
espina ilaca anterosuperior al centro de la rtula. Una segunda lnea trazada
desde el tubrculo tibial al centro de la rtula, que se intersecciona con la
primera lnea, forma el ngulo Q. Un ngulo Q normal est entre los 10 y los
12 en el hombre y entre los 15 y los 17 en la mujer. El ngulo Q puede
aumentar por desplazamiento lateral del tubrculo tibial, torsin tibial externa o
anteversin del cuello femoral. El ngulo Q es una medicin esttica que
puede no tener ninguna correlacin directa con el dolor femororrotuliano. No
obstante, funcionalmente, este incremento del ngulo Q puede aumentar la
fuerza de vector en valgo lateral, propiciando de este modo el movimiento
lateral, lo que provoca dolores femororrotulianos (ilustracin 201)

o ngulo A. El ngulo A (ilustracin 202) mide la orientacin rotuliana hacia el
tubrculo tibial. Est formado por la interseccin de lneas trazadas de modo
que biseccionen, longitudinalmente, desde la rtula y el tubrculo tibial hasta el
pex del polo inferior de la rtula. La patologa de la mecnica
femororrotuliana se ha correlacionado con un ngulo de 35 como mnimo,
que propicia los dolores femororrotulianos.
Fig. 202 Medicin del ngulo A

438

o Cintillo iliotibial. La porcin distal de la cintilla iliotibial interdigital con los
retinculos transversal profundo y oblicuo superficial. A medida que la rodilla
se desplaza hacia la flexin, la cintilla iliotibial lo hace en sentido posterior,
haciendo que la rtula se incline y se mueva en sentido lateral.

o Insuficiencia del vasto medial oblicuo. El vasto medial oblicuo (VMO) funciona
como estabilizador activo y dinmico de la rtula. Anatmicamente surge del
tendn del aductor mayor. Normalmente, el VMO es tnicamente activo desde
un punto de vista electromiogrfico a travs de la amplitud de movimiento. En
individuos con dolores femororrotulianos, es activo por fases y tiende a perder
capacidad de resistencia a la fatiga. El VMO est inervado por una rama
separada del nervio femoral; por lo tanto, puede ser activado como una unidad
motora. En individuos normales, la proporcin VMO a vasto lateral (VL) es 1:1.
No obstante, en individuos que se quejan de dolores femororrotulianos, la
proporcin VMO:VL es inferior a 1:1.

o Vasto lateral. El vasto lateral interdigita con fibras del retinculo lateral
superficial. Una vez ms, si este retinculo est tenso o si existe un
desequilibrio muscular entre los vastos lateral y medial, siendo el lateral ms
activo, es probable que dinmicamente se pueda producir una inclinacin
lateral o movimiento de la rtula.

o Pronacin excesiva. La pronacin excesiva puede producirse como
consecuencia de deformidades estructurales del pie. Con hiperpronacin, se
producen una aduccin y eversin subtalares excesivas con rotacin interna
obligatoria de la tibia, incremento de la rotacin interna del fmur y, como
consecuencia, un aumento de la fuerza de vector en valgo lateral en la rodilla
que propicia el desplazamiento lateral.

o Tensin de los msculos isquiotibiales. La tensin de los msculos

439

isquiotibiales causa un incremento de la flexin de rodilla. Cuando el taln
toma contacto con el suelo, debe haber un aumento de la flexin dorsal en la
articulacin talocrural. El movimiento excesivo de la articulacin subtalar
puede producirse para permitir la flexin dorsal necesaria. Como ya hemos
dicho, esto produce una pronacin excesiva, con el aumento concomitante de
la rotacin tibial interna y el incremento resultante de la fuerza del vector en
valgo lateral.

o Tensin del msculo gastrocnemio. Un msculo gastrocnemio tenso impedir
recorrer los 10 de flexin dorsal necesarios para el ciclo de la marcha normal.
Una vez ms, esto produce un movimiento subtalar excesivo, e incrementos
de la rotacin tibial interna y de la fuerza de vector en valgo lateral.

o Rtula alta. En la rtula alta, la proporcin de la longitud del tendn rotuliano a
la altura de la rtula es superior a la proporcin habitual 1:1. Adems, la lon-
gitud del tendn rotuliano es superior en un 20% a la altura de la rtula. Esto
crea una situacin que requiere una mayor flexin antes de que la rtula
asuma una posicin estable en el surco intercondleo, y por tanto se
incrementa la tendencia hacia la subluxacin lateral.

o Orientacin patelar. La orientacin patelar hace referencia al posicionamiento
de la rtula en relacin con la tibia. La evaluacin debe llevarse a cabo con el
atleta en decbito supino. Hay que evaluar cuatro componentes cuando se
examina la orientacin patelar: deslizamiento, inclinacin, rotacin e
inclinacin anteroposterior.

o Componente de deslizamiento. Evala la desviacin lateral o medial de la
rtula en relacin con el surco intercondleo del fmur. El deslizamiento debe
evaluarse esttica y dinmicamente. La ilustracin 203 ofrece un ejemplo de
deslizamiento lateral positivo.


440

o Componente de inclinacin. La inclinacin se determina comparando la altura
del borde rotuliano medio con el lateral.

Fig. 203 Deslizamientos laterales positivos. A.
Posicin normal. B. Componente lateral positiva.

441

Fig. 205 Inclinacin anteroposterior inferior
positiva. A. posicin normal. B. Componente de
inclinacin anteroposterior inferior positiva.
Fig. 204 Rotacin externa positiva. A. posicin normal. B.
componente de rotacin externa positiva.

442

Componente de inclinacin anteroposterior. Debe evaluarse lateralmente para
determinar si una lnea trazada del polo rotuliano inferior al superior es paralela al eje
largo del fmur. Si el polo inferior es posterior al superior, el atleta tiene una
componente de inclinacin anteroposterior positiva.

o Componente de rotacin. La rotacin se identifica evaluando la desviacin del
eje longitudinal (lnea trazada del polo superior al inferior) de la rtula en
relacin con el fmur. El punto de referencia es el polo inferior. Por tanto, si
ste es ms lateral que el polo superior, hay una rotacin externa positiva
(ilustracin 204).

8.8.10.3 Tcnicas de rehabilitacin

Tradicionalmente, las tcnicas de rehabilitacin para los atletas que presentaban
dolor femororrotuliano tendan a concentrarse en evitar las actividades que agra-
vaban el dolor (por ejemplo, ponerse en cuclillas o subir peldaos), la inmovilizacin
ocasional y la potenciacin del grupo del cuadrceps utilizando ejercicios de cadena
cintica abierta. El enfoque del tratamiento actual tiene una nueva direccin que
incluye la potenciacin del cuadrceps a travs de ejercicios de cadena cintica
cerrada, recuperar una posicin y un movimiento rotuliano ptimos y recuperar el
control neuro-muscular para mejorar la mecnica de la extremidad inferior.

o Ejercicios de potenciacin. En un apartado anterior de este captulo se
recomendaban los ejercicios de cadena cintica cerrada para la potenciacin
en la rehabilitacin de las lesiones de los ligamentos de la rodilla. Estos
mismos ejercicios tambin son tiles en la rehabilitacin de los dolores
femororrotulianos, pero no porque se reduzca la hendidura anterior, sino por el
modo en que afectan la fuerza de reaccin de la articulacin femororrotuliana
(FRAFR).

443

Las tcnicas de rehabilitacin ms tradicionales se centraban en la reduccin de las
fuerzas de compresin de la rtula contra el fmur y la reduccin de la FRAFR. sta
aumenta cuando el ngulo entre el tendn rotuliano y el tendn del cuadrceps
disminuye (ilustracin 206). La FRAFR tambin aumenta cuando se incrementa la
tensin del cuadrceps para resistir el momento de exin creado por los brazos de
palanca. Sin embargo, la FRAFR puede minimizarse aumentando el rea de
superficie de contacto de la rtula sobre el fmur. A medida que la rodilla se va
desplazando hacia grados de flexin superiores, el rea de superficie de contacto
aumenta, distribuyendo las fuerzas asociadas con el aumento de compresin sobre
un rea ms amplia Por tanto, las fuerzas de compresin 'por unidad de rea quedan
minimizadas.

Las tcnicas de rehabilitacin que implican ejercicios de cadena cintica cerrada
intentan maximizar el rea de superficie de contacto. Con ejercicios de cadena
cintica cerrada, a medida que disminuye el ngulo de flexin, aumenta el momento
de flexin que acta sobre la rodilla. Esto requiere una mayor tensin del tendn
rotuliano y del cuadrceps para contrarrestar los efectos del incremento del brazo de
momento de flexin, lo que produce un aumento de la FRAFR a medida que
aumenta la flexin. No obstante, la fuerza se distribuye sobre un rea de contacto
Fig. 206 Fuerza de reccin

444

femororrotuliana ms amplia, minimizando de este modo el incremento del estrs de
contacto por unidad de rea. Por tanto, parece ser que la articulacin
femororrotuliana tolera mejor los ejercicios de cadena cintica cerrada que los de
cadena cintica abierta.

Los m'im-sqnat.s de 0 a 40. las presas de pierna de 0 a 60, los step-ups laterales
utilizando un banco de 20 cm y una aparato de step-ping, y la bicicleta esttica son
ejemplos de ejercicios de potenciacin de cadena cintica cerrada que pueden
utilizarse en la rehabilitacin femororrotuliana.

8.8.10.4 Recuperacin de la posicin y el movimiento femororrotuliano ptimos.

o Estiramiento. El estiramiento adecuado de las estructuras laterales tensas
implica una combinacin de tcnicas de extensin activas y pasivas. Las
tcnicas especficas deben incluir deslizamientos e inclinaciones rotulianos
mediales a lo largo del eje longitudinal de la rtula.

El estiramiento pasivo se logra a travs de un estiramiento de larga duracin creado por
el uso de tcnicas de vendaje muy especficas para alterar la alineacin y la orientacin
rotulianas.

o Correccin de la orientacin rotuliana. Despus de una evaluacin exhaustiva
de la mecnica femororrotu-liana tal y como aparece descrita en un apartado
anterior, el terapeuta deportivo debe hacer que el atleta lleve a cabo una
actividad que produzca dolores femo-rorrotulianos, como step-ups o squats
con una o ambas piernas, para establecer una base de comparacin.

Desde el comienzo de este estudio hay que dejar bien claro que no todos los individuos
que refieren dolores femororrotulianos presentan alguna componente de orientacin
rotuliana positiva. En los atletas que s lo presentan, la orientacin femororrotuliana debe
corregirse en cierto grado utilizando un vendaje funcional. La correccin de la posicin y

445

el movimiento rotulianos se lleva a cabo utilizando un vendaje pasivo sobre la rtula en
una posicin ms correcta desde un punto de vista biomecnico. Adems de corregir la
orientacin rotuliana, la cinta promueve la extensin prolongada de las estructuras de
tejido blando que afectan el movimiento de la rtula.

Este tipo de vendaje debe realizarse utilizando dos tipos diferentes de cintas o vendajes
altamente adhesivos que estn en el mercado con diferentes marcas registradas. Se
aplica una base utilizando cinta de color blanco directamente sobre la piel del cndilo
femoral lateral, hasta la parte inmediatamente posterior del cndilo femoral medial,
asegurndose de que la rtula est completamente cubierta por esta capa (ilustracin
207). Esta cinta adhesiva se utiliza como una base sobre la que adherir otro tipo de cinta
con objeto de corregir la alineacin rotuliana. La componente de deslizamiento siempre
debe corregirse en primer lugar, seguida por la componente que, segn las
observaciones, sea ms excesiva. Si no hay deslizamiento positivo, se debe empezar por
la componente ms pronunciada.

La componente de deslizamiento siempre debe corregirse con la rodilla en plena
extensin. Para corregir un deslizamiento lateral positivo, hay que colocar la cinta
adhesiva a una distancia de la amplitud de un pulgar del borde rotuliano lateral, empujar
la rtula en sentido medial, reunir el tejido blando sobre el cndilo medial, empujar hacia
el cndilo y adherirla al cndilo medial (ilustracin 208).

La componente de inclinacin debe corregirse con la rodilla flexionada a 30-45. Para
corregir una inclinacin lateral positiva, tirar en sentido medial de la parte media de la
rtula para elevar el borde lateral. Una vez ms, reunir la piel debajo y adherir al cndilo
medial (ilustracin 209).

La componente de rotacin se corrige en 30-40 de flexin. Para corregir la rotacin
externa positiva, tirar hacia arriba y en sentido medial desde la mitad del borde inferior
mientras se gira el polo superior en sentido extemo (ilustracin 210).
Para corregir una inclinacin inferior anteroposterior positiva colocar la rodilla en extensin

446

completa. Adherir un trozo de cinta de 15 cm sobre la mitad superior de la rtula y
presionar directamente en sentido posterior, adhirindola con igual presin a ambos
lados.

Se puede utilizar un trozo de cinta para corregir dos componentes simultneamente. Por
ejemplo, cuando se desea corregir el deslizamiento lateral junto con una inclinacin
inferior anteroposterior, seguir el mismo procedimiento de vendaje que para la
componente de deslizamiento, pero aplicando la cinta adhesiva en la mitad superior de la
rtula.

Tras este procedimiento de vendaje, el terapeuta deportivo debe reevaluar la actividad
causante del dolor. En muchos casos, el atleta notar una mejora casi de inmediato. Si
no es as. Es posible que haya que cambiar de forma considerable el orden del vendaje o
el modo en que haya sido aplicado. Inicialmente, la cinta adhesiva debe llevarse 24 horas
al da. y el terapeuta deportivo debe instruir al atleta acerca de cmo ajustar y tensar el
vendaje si es necesario.
Fig. 207 Aplicacin de una cinta de base. Fig. 208 Vendaje con cinta adhesiva para corregir el
deslizamiento lateral positivo.

447

Rf

Hay que tener en cuenta que este tipo de vendaje cambia las fuerzas que actan
sobre la rtula y, como consecuencia, la cinemtica de articutlacin de la rodilla.
Esencialmente, el vendaje tiene como objetivo reducir la tensin lateral a que se ve
sometida la rtula. Esta tensin, cuando se combina con un aumento de la fuerza y la
sincronizacin de la contraccin del VMO, provocar una alteracin del equilibrio de
fuerzas sobre la rtula. Curiosamente, un estudio de Bockrath y cois. demostr que
el vendaje rotuliano reduca el dolor en pacientes con dolores de rodilla anteriores,
pero las radiografas antes y despus del vendaje no revelaban cambios de
congruencia femororrotuliana ni de ngulos de rotacin rotuliana. De aqu que la
reduccin del dolor no se asociase con el cambio de posicin de la rtula.

8.8.10.5 Establecimiento de control neuromuscular.

Para establecer control neuromuscular hace falta mejorar la sincronizacin y la
fuerza de contraccin del VMO. Quiz lo ms importante para el terapeuta deportivo
sea hacer hincapi en la calidad y no en la cantidad de contraccin. Esto quiere decir
Fig. 209 Vendaje con cinta adhesiva para
corregir la inclinacin lateral positiva
Fig. 210 Vendaje con cinta adhesiva para corregir
la rotacin externa positiva

448

que el entrenamiento del VMO debe concentrarse ms en la adquisicin de habilidad
motora que en las actividades de potenciacin. sta debe producirse de forma
concomitante al incremento de la habilidad motora.

Como ya hemos mencionado, la proporcin de fuerza VMO:VL debe ser 1:1. En atletas
que tienen una proporcin VMO:VL inferior a 1:1 con dolor femororrotuliano, los
esfuerzos del entrenamiento deben centrarse en la potenciacin selectiva del VMO.
Para aislar y entrenar el VMO de forma selectiva, hace falta concentracin por parte del
atleta. Se recomienda la aplicacin de tcnicas de facilitacin, como frotar manualmente
o vendar el VMO o el uso de bioretroalimentacin. El uso de una unidad de
bioretroalimentacin de canal dual capaz de controlar la actividad eleetromiogrfica
tanto del VMO como del VL puede ayudar al atleta a adquirir control neuromuscular
sobre la fuerza de contraccin y la sincronizacin para la excitacin del VMO.

Puesto que el VMO es un msculo tnico que funciona para estabilizar la rtula tanto
esttica como dinmicamente, debe ser activo a lo largo de toda la amplitud de
movimiento. Los objetivos de entrenamiento deben estar dirigidos a aumentar la fuerza
de contraccin del VMO, lano concntrica como excntricamente, a travs de la
amplitud de movimiento. Puesto que el VMO surge del tendn del aductor mayor, los
ejercicios de aduccin deben utilizarse para facilitar la contraccin de aqul. Hay que
entrenar el VMO para responder a una nueva relacin longitud-tensin entre agonista
(VMO) y antagonista (VL).

Varias investigaciones han indicado que el VMO tiene un suministro nervioso
separado del resto del cuadrceps, aunque sta es una afirmacin cuestionable. No
obstante, asumiendo que ste sea el caso. hay que ensear al atleta a estimular el
VMO antes que el VL. El control neuromuscular de la estimulacin del VMO debe
ayudar al atleta a mantener la alineacin rotuliana apropiada.

Los ejercicios del VMO deben concentrarse en el control de su estimulacin y
deben realizarse con lentitud y concentracin para activar los msculos de forma

449

selectiva. El terapeuta deportivo debe abordar el control excntrico y concntrico en
diferentes lareas y posiciones funcionales. Los mim-squats, step-ups o step-duwns
y las presas de pierna son buenos ejercicios para establecer el control excntrico y
concntrico. El entrenamiento con una tabla BAPS o un sistema KAT es muy til
para el entrenamiento propioceptivo. Es extraordinariamente importante
concentrarse en el control del VMO durante las actividades de entrenamiento del
ciclo de la marcha.

Vendaje con cinta adhesiva y entrenamiento del VMO. El vendaje con cinta adhesiva
debe continuar a lo largo del perodo de entrenamiento del VMO. Una vez ms, la
cinta adhesiva debe llevarse inicialmente 24 horas al da. Su aplicacin puede ir
reducindose de forma progresiva cuando el atleta demuestre tener control del VMO.
Ejemplos de criterios funcionales para reducir la aplicacin de cinta pueden ser que
el atleta mantenga el VMO activado durante 5 minutos en el ciclo de la marcha y
cuando pueda estimular el VMO antes o a la vez que el vasto lateral de forma
constante en ejercicios de siep-down durante 1 minuto. En este punto, la cinta puede
retirarse uno de cada 3 das durante la primera semana y uno de cada 2 das durante
la segunda semana. Ms adelante, se debe llevar la cinta durante la actividad, y
finalmente slo si el atleta tiene dolor. La cinta adhesiva puede retirarse por com-
pleto cuando el atleta pueda llevar a cabo step-downs durante 5 minutos con la
sincronizacin apropiada y cuando pueda mantener 1/4 y 1/2 squai durante I minuto
sin prdida del VMO.

8.8.11 Rodilla de saltador

La rodilla de sallador se produce cuando se desarrolla una inflamacin crnica en el
tendn rotuliano, en especial en el polo distal. Suele desarrollarse en atletas
implicados en actividades que requieren saltos repetitivos: de aqu su nombre. La
sensibilidad puntual en el aspecto posterior del polo inferior de la rtula es el sello de
esta lesin. Se considera que esta entidad est relacionada con la funcin de

450

absorcin de choque que realiza el cuadrceps en la cada del salto: una contraccin
excntrica.

Aparte del tratamiento convencional previamente mencionado para las anomalas
femororrotulianas. Se han observado buenos resultados utilizando ejercicios de
potenciacin excntrica para el cuadrceps y los flexores dorsales del tobillo. Curwin
y Stanish han propuesto la teora de que un programa gradual de tensin excntrica
estimular la curacin del tendn''. Consideran que el descanso no estimula la
curacin. Mientras que un nivel de ejercicio entre bajo y moderado s lo hace. Su
programa consta de cinco parles: calentamiento, estiramiento, squats excntricos,
estiramiento y hielo. Los squats excntricos, denominados squats de cada, se
llevan a cabo con el paciente pasando lentamente de estar erguido a ponerse en
cuclillas, para despus volver a la posicin inicial. Para aumentar la tensin, se
aumenta la velocidad de la cada hasta que se experimenta un nivel de dolor leve. El
objetivo consiste en realizar 3 series de 10 repeticiones a una velocidad que cause
un ligero dolor durante la ltima serie. La presencia del dolor leve es indicativa de
una ligera tensin. J ensen y DiFabio han aconsejado tratar la tendinitis rotuliana
con un programa de entrenamiento del cuadrceps excntrico isocntico
:
\ El
programa empieza con 6 series de 5 repeticiones a 30 por segundo, 3 veces a la
semana, progresando a lo largo de un periodo de 8 semanas hasta 4 series de 5
repeticiones, cada una de ellas a 30. 50 y 70 por segundo
16
. El estiramiento
vigoroso del cuadrceps y los isquiotibiales debe anteceder y seguir a cada sesin de
ejercicio.

El masaje transversal profundo tambin se ha reco mendado como tratamiento para
la rodilla de sallador. Esta tcnica intenta facilitar el proceso de curacin
exacerbando la inflamacin aguda. Implica un masaje de friccin de entre 5 y 7
minutos realizado en das alternos durante aproximadamente 1 semana. Durante
este tratamiento hay que eliminar todas las dems tentativas de reducir la
inflamacin por medio de medicamentos o de modalidades teraputicas.


451

8.8.12 Lesin de Osgood Schlatter

La lesin de Osgood Schlatter (LOS) se caracteriza por los sntomas de dolor e
inflamacin sobre la tuberosidad tibial, que aumentan con la actividad y disminuyen
con el reposo. Tradicionalmente la LOS se ha descrito como una avulsin parcial del
tubrculo tibial o como una necrosis avascular del mismo. El pensamiento actual la
considera como una apofisitis o inflamacin de una porcin del mecanismo extensor
que debe tratarse como tal. La LOS se produce principalmente en adolescentes, y la
mayor parte de los afectados tienen detlciencias del mecanismo extensor que deben
abordarse en el programa de tratamiento. La atrofia del cuadrceps y la rigidez de los
isquiotibiales revisten una especial importancia. El tratamiento debe ser sintomtico y
hacer hincapi en la aplicacin de hielo, la potenciacin del cuadrceps, el
estiramiento de los isquiotibiales y la modificacin de la actividad. La inmovilizacin
slo es necesaria en casos extremos.

8.9 Rehabilitacin de las lesiones del tobillo

8.9.1 Lesiones de los ligamentos del tobillo
Las lesiones de los ligamentos del tobillo pueden dividirse en grados, de modo que el
grado I sea leve, el grado II constituya una rotura ligamentosa de mayor importancia
y el grado III sea un desgarro completo.

Las lesiones de los ligamentos del tobillo tambin pueden clasificarse de acuerdo
con el lugar en el que ocurran. El esguince de tobillo lateral es con mucho, el ms
comn. El ligamento peroneoastragalino anterior es el ms dbil de los tres
ligamentos laterales. Su principal funcin es limitar la subluxacin hacia delante del
astrgalo. Se lesiona en una posicin de rotacin interna, flexin plantar e inversin.
Los ligamentos peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior suelen estar
implicados en los esguinces laterales a medida que aumenta la fuerza de la lesin y

452

el mecanismo se ve levemente alterado. Para que se produzca un desgarro del
ligamento peroneocalcneo hace falta un incremento de la fuerza. Puesto que el
ligamento peroneoastragalino posterior evita la subluxacin posterior del astrgalo.
sus lesiones son graves, como, por ejemplo luxaciones completas.
El esguince de tobillo medial es menos comn que el lateral. A menudo puede
implicar una fractura por avulsin de la tibia antes de que se produzca el desgarro
del ligamento deltoideo. Aunque los esguinces por avulsin no son muy frecuentes,
su gravedad es tal que esta categora de esguince puede tardar ms en recuperarse
que el esguince lateral simple". Los ligamentos libioperoneales son ms fuertes y
menos propensos a la lesin que el resto de los ligamentos del tobillo. Estos
ligamentos se extienden entre la tibia y el peron, ascendiendo por la pierna como el
ligamento interseo. Se desgarran por un incremento de la fuerza de rotacin, y a
menudo lo hacen en conjuncin con un grave esguince de los complejos
ligamentosos lateral y medial. La rotura inicial de esteligamento se produce en
sentido distal al ligamento libioperoneal, encima de la muesca del tobillo. A medida
que aumenta la fuerza de disrupcin el ligamento interseo se desgarra en su zona
ms prxima!. Los esguinces de los ligamentos interseo y tibioperoneal son
extraordinariamente difciles de tratar y a menudo tardan meses en recuperarse. Los
tratamientos para este problema son esencialmente los mismos que para los
esguinces lateral y medial, con la diferencia de que necesitan un perodo de
inmovilizacin ms extenso. Las actividades funcionales y la reincorporacin al
deporte deben posponerse durante un perodo ms prolongado que con los
esguinces comunes.
8.9.2 Tratamiento y rehabilitacin de los esguinces de tobillo
8.9.2.1 Fase I (fase inicial)
Durante la fase inicial de la rehabilitacin de tobillo los principales objetivos son la
reduccin de la hinchazn, la hemorragia y el dolor posteriores a la lesin, y la
proteccin del ligamento ya en el proceso de curacin. Todo el tratamiento inicial
debe ir dirigido a limitar el grado de la hinchazn. El tratamiento inicial incluye

453

proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin.
o Proteccin. El ligamento lesionado debe mantenerse en una posicin estable,
de modo que la curacin pueda seguir adelante. En el pasado, este objetivo
se consegua aplicando una escayola hasta que los efectos agudos del
esguince hubieran desaparecido. Investigaciones ms recientes indican que
una tensin limitada sobre el tobillo puede promover una curacin ms rpida
y slida. Estos estudios han comprobado que la proteccin del movimiento
facilitaba la reorientacin adecuada del colgeno, aumentando la consistencia
del ligamento en curacin.

Para lograr esta proteccin del movimiento se pueden utilizar varios dispositivos.
Quillen recomienda un estribo de tobillo, que permite el movimiento en el plano
sagital, limitndolo en el plano frontal y evitando de este modo ejercer tensin sobre
los ligamentos a travs de la inversin y la eversin. Varios dispositivos
comercializados logran este objetivo y aplican una presin amortiguada para el
tratamiento del edema
40
. Si no se tiene acceso a un producto omercializado, se
puede elaborar un dispositivo de proteccin similar a partir de materiales
termoplsticos como Hexalite u Orthoplast. La tcnica de vendaje abierto con cinta
adhesiva de Gibney tambin ofrece esta proteccin medial y lateral. a la vez que
permite las flexiones plantar y dorsal. Es, asimismo, un excelente mecanismo de
control del edema (ilustracin 211). Gross, Lapp y Davis compararon la eficacia de
una serie de vendajes y dispositivos ortsicos para restringir la inversin y la
eversin. Todos estos sistemas de apoyo
reducen de forma significativa la inversin y
la eversin inmediatamente despus de su
aplicacin y tras el ejercicio, en
comparacin con las medidas previas a la
aplicacin. De los dispositivos ortsicos
evaluados, el vendaje funcional es el que
menos proteccin ofrece tras el ejercicio.
Fig. 211 Vendaje de tobillo

454

La aplicacin inicial de estos dispositivos permite la pronta deambulacin. Soportar
un cierto peso mientras se camina con muletas puede ayudar a controlar varias
complicaciones de la recuperacin. La atrofia muscular, la perdida propioceptiva y la
estasis circulatoria se reducen cuando al paciente se le permite hacer ejercicios
soportando un cierto peso. Este tipo de ejercicios tambin inhibe la conlractura de los
tendones, que puede producir tendinitis. Por estas razones, la deambulacin en las
fases iniciales, aunque slo sea soportando el peso de apoyar el pie es esencial.
o Reposo. En la fase inicial de la rehabilitacin no es conveniente realizar
ejercicio intenso. Los estudios citados anteriormente demuestran que un
ligamento en proceso de recuperacin necesita una cierta cantidad de tensin
para curarse como es debido.

Se pueden llevar a cabo ejercicios contralaterales para obtener efectos de
transferencia sobre los msculos del lado afectado. Los ejercicios isomtricos deben
realizarse muy al principio en flexin dorsal y plantar, inversin y eversin. El atleta
debe mantener entre 6 y 8 segundos todos los principales movimientos de tobillo.
Estos tipos de ejercicios pueden llevarse a cabo para evitar la atrofia sin temor a que
se agrave la lesin de ligamento. Las flexiones plantar y dorsal activas pueden
iniciarse sin prdida de tiempo porque, siempre y cuando se hagan de un modo
antilgico, no ponen en peligro el ligamento en proceso de curacin. Un excelente
mtodo consiste en dos series de 40 ejercicios de flexiones plantar y dorsal mientras
se aplica hielo y se tiene la extremidad elevada. Hay que evitar la inversin y la
eversin, ya que pueden iniciar una hemorragia y agravar el estado de los
ligamentos.

o Hielo. El uso del hielo en las lesiones agudas aparece ampliamente
documentado en la literatura. El hielo se ha estudiado no slo como
instrumento de ayuda en situaciones graves, sino desde el punto de vista de
su uso continuo en las lesiones crnicas. El uso inicial del hielo tiene su base
en la constriccin de los vasos sanguneos superficiales para prevenir la
hemorragia. Los beneficios a largo plazo pueden derivarse de la reduccin del

455

dolor y la espasticidad. Garrick indica el uso de hielo durante un mnimo de 20
minutos cada 4 horas de vigilia. El hielo no debe utilizarse durante ms de 30
minutos, en especial sobre nervios superficiales. como el peroneo y el cubital.
El uso prolongado del hielo en estas reas puede producir parlisis nerviosa
transitoria.

Una de las dudas que con ms frecuencia se plantean en la medicina deportiva es
cundo utilizar hielo y cundo utilizar calor. La literatura actual indica que el hielo
puede utilizarse durante todas las fases de la rehabilitacin. Cuanto antes se
empiece, ms eficaz resultar". Si se utiliza de forma adecuada, el hielo no puede
tener efectos nocivos, pero el calor, si se aplica precozmente despus de la lesin,
puede aumentar la inflamacin.

El hielo debe utilizarse como herramienta de rehabilitacin hasta que el proceso
llegue a un punto estable. Entonces, el terapeuta deportivo puede optar por pasarse
al calor para seguir adelante en el proceso de rehabilitacin. A menudo, el cambio
del hielo al calor no puede efectuarse hasta transcurridas semanas o incluso meses.
o Compresin. Parece ser que el hielo, por s solo, no es tan eficaz como
aplicado en conjunto con la compresin
3
'*. Se pueden utilizar diversos
dispositivos para aplicar compresin externa al tobillo con el fin de reducir la
hinchazn. La mayora de estos dispositivos utilizan aire o agua fra en una
bolsa cerrada para ejercer presin con objeto de reducir la hinchazn. El
dispositivo de este tipo de uso ms comn es el aparato de compresin de
aire intermitente (ilustracin 212).

Para controlar el edema cuando el paciente no est en el rea de tratamiento se
pueden utilizar varios mtodos. Un vendaje Ace puede evitar o controlar la
inflamacin. Debe aplicarse de forma regular, aplicndose de distal a prxima! con
la suficiente fuerza para que no se caiga. La presin desigual o las reas descu-
biertas en cualquier parte de la extremidad pueden hacer que la hinchazn se
acumule.

456

Bajo una venda Ace se puede aplicar un vendaje abierto con cinta adhesiva de
Gibney para ofrecer sujecin adicional. Hay que tener cuidado de no dividir este
tratamiento por compartimientos aplicando cinta adhesiva en sentido descendente a
travs del rea abierta del vendaje de Gibney (ilustracin 213). Si existe una
inflamacin grave, el tejido puede verse forzado a travs de esta abertura y lesionar
la piel. A medida que la hinchazn empieza a
reducirse, se puede, aplicar un revestimiento
voluminoso cerrado, con varias capas de gasa
sujeta en la parte superior con una cinta
adhesiva que no est demasiado apretada.
Para incrementar la compresin, se insertar
una almohadilla de fieltro en forma de
herradura sobre el rea de mxima inflama-
cin.

La estimulacin elctrica se ha utilizado para ayudar a controlar el edema. Michlovitz,
Smith y Waikins utilizaron estimulacin galvnica de alto voltaje por pulsaciones a
diferentes ritmos de pulsos en conjuncin con la aplicacin de hielo. Aunque los
datos descriptivos indicaban un cierto alivio del dolor, la suma de la estimulacin
elctrica al protocolo de tratamiento no supuso una diferencia significativa en el
grado de edema agudo en los 3 primeros das.
o Elevacin. La elevacin es una parte esencial del control del edema. La
presin en cualquier vaso sanguneo bajo el nivel del corazn se incrementa,
lo que puede producir un aumento del edema. Varias publicaciones han
mantenido que cualquier tratamiento aplicado en una posicin de
dependencia permite el incremento del edema. La elevacin permite que la
gravedad trabaje a favor del sistema linftico y reduce la presin hidrosttica
para reducir la prdida de lquido. Asimismo, facilita el retorno venoso y
linftico por medio de la gravedad.

Fig. 212 Dispositivo de J obst, par inmovilizacin
del tobillo, funciona como manga de aire

457

Hay que intentar realizar el tratamiento en una posicin elevada y no en una posicin
dependiente de la gravedad. Asimismo, hay que pedir a los pacientes que
mantengan una posicin elevada siempre que les sea posible durante la fase inicial
de la rehabilitacin.
8.9.2.2 Fase II (fase de rehabilitacin)
El final de la fase de proteccin inicial y el principio de la fase de rehabilitacin estn
sealados por dos sucesos: (1) la hinchazn deja de aumentar, y (2) se reduce el
dolor, lo que indica que los ligamentos han alcanzado un punto en el proceso de
curacin en el que una tensin mnima ya no reviste peligro.
Esta fase de la rehabilitacin aumenta el movimiento y la fuerza. Este incremento de
la actividad debe facilitar la circulacin y promover la eliminacin de los agentes
inflamatorios residuales.

o Amplitud de moviemiento. En las primeras etapas de la fase de rehabilitacin,
hay que minimizar la inversin y la eversin. La movilizacin ligera de la
articulacin debe iniciarse en primer lugar. Se puede llevar a cabo por medio
Fig. 213 No hay que cerrar totalmente el vendaje con cinta adhesiva

458

de la movilizacin manual de la articulacin en direccin anteroposterior
(ilustracin 214) o a travs de ejercicios como los estiramientos de flexin
dorsal con una toalla (ilustracin 215) y los estiramientos de los dedos del pie
mientras el atleta esta erguido para la flexin dorsal (ilustracin 216). Estos
dos ejercicios pueden realizarse mientras se est aplicando hielo. Hay que
animar a los atletas a que realicen estos ejercicios lentamente, sin dolor, y a
que ejecuten un elevado nmero de repeticiones (2 series de 40).
Una tabla inclinada puede resultar til para la amplitud de movimiento, as como para
iniciar los ejercicios de propiocepcin. En un principio, estos ejercicios deben
realizarse sentado (ilustracin 217).

A medida que se va reduciendo la sensibilidad en el ligamento, se pueden iniciar los
ejercicios de inversin-eversin en conjuncin con los ejercicios de flexiones plantar
y dorsal. Los ejercicios iniciales incluyen tirar de una toalla de un lado a otro,
realizando movimientos de inversin y eversin del pie (ilustracin 218), y movi-
mientos trazando las letras del alfabeto en un bao de hielo, utilizando letras
maysculas para utilizar una amplitud de movimiento completa. Se puede utilizar una
tabla de inclinacin de modo que los ejercicios de inversin y eversin sean los
movimientos principales (ilustracin 219). Estos ejercicios pueden llevarse a cabo
con una tcnica de plataforma biomecnica para ejercitar el tobillo (BAP. platos de
Freeman) rotando el pie a travs de toda su amplitud de movimiento tanto en el
sentido de las agujas del reloj como en el sentido opuesto durante dos series de 20
repeticiones (ilustracin 220). El ejercicio con una tabla BAP o plato de Freeman
debe seguir una progresin. Inicialmente el atleta debe empezar en posicin sentada
con una tabla inclinada en la direccin de la flexin dorsal/flexin plantar.


459

Fig. 215 Estiramiento con una toalla del pie Fig. 214 Tcnicas manuales de movilizacin del
pie
Fig. 216 Estiramiento de los dedos del pie

460

Cuando el atleta empiece a realizar estos movimientos con soltura, se puede utilizar
una tabla BAP o plato de Freeman para realizar ejercicios de amplitud de movimiento
en posicin sentada. Cuando estos ejercicios se coloca en una tabla BAP o plato de
Freeman debe seguir una progresin. Inicialmente el atleta debe empezar en
posicin sentada con una tabla inclinada en la direccin de la flexin dorsal/flexin
plantar. A medida que remite el dolor y la curacin del ligamento progresa, la tabla
puede volver a colocarse en la direccin de inversin/eversin. Cuando el atleta
empiece a realizar estos movimientos con soltura, se puede utilizar una tabla BAP o
plato de Freeman para realizar ejercicios de amplitud de movimiento en posicin sen-
tada. Cuando estos ejercicios se llevan a cabo con facilidad, hay que empezar a
realizar los de equilibrio de pie. En un principio, deben hacerse apoyndose sobre
una sola pierna sin tabla.
Fig. 217 Pie en tabla inclinada

461

Despus, el atleta reduce el peso apoyndose con las manos y mantiene el equilibrio
sobre una tabla de inclinacin, ya sea en flexin plantar/flexin dorsal o en
inversin/eversin. A continuacin, se puede eliminar el apoyo con las manos
mientras el alela mantiene el equilibrio sobre la tabla inclinada. Ms adelante se
utiliza esta misma secuencia con la tabla BAP. En un principio, esta tabla se utiliza
con la ayuda de las manos. Despus se realizan ejercicios de equilibrio en la tabla
sin ayuda.

Cada vez que se utilice una tabla BAP, la progresin debe iniciarse con una bola
pequea y acabar con otra de mayor tamao antes de pasar a la siguiente fase.
El estiramiento enrgico del tendn de Aquiles debe iniciarse lo antes posible
(ilustracin 221). McCluskey. Blackburn y Lewis' observaron que el tendn de
Aquiles acta como una cuerda de arco cuando est tensa y puede aumentar las
probabilidades de que se produzca un esguince de tobillo.

El autor aconseja que los atletas dispongan de algo donde apoyar el pie con objeto
de extender los cordones del taln, quizs en un lugar donde suelen permanecer
erguidos durante algunos momentos del da, como al lado del telfono, frente a un
espejo o el fregadero para asegurarse de que realizan estiramientos al menos unos
minutos al da.
Potenciacin. Los ejercicios isomtricos pueden llevarse a cabo en los cuatro planos
de movimiento principales, frontales y sagitales. En la fase inicial del programa de
rehabilitacin pueden ir acompaados de ejercicios isotnicos de flexiones plantar y
dorsal, lo que no tiene por qu poner en peligro los ligamentos. Pueden realizarse
con un dispositivo tan simple como una pesa de tobillo o con uno tan sofisticado
como un dispositivo isocintico. A medida que los ligamentos van curndose y
aumenta la amplitud de movimiento los ejercicios de potenciacin pueden llevarse a
cabo en todos los planos de movimiento.


462

El dolor debe ser la pauta bsica para decidir cundo iniciar los ejercicios isotnicos
de inversin y eversin. La resistencia liviana con un nmero de repeticiones elevado
tiene menos efectos nocivos sobre los ligamentos (de 2 a 4 series de 10
repeticiones).
Los ejercicios con gomas y pesas de tobillo en torno al pie son excelentes mtodos
para fortalecer la inversin y la eversin. Las gomas tiene ventajas en tanto que
pueden utilizarse tanto excntrica como concntricamente (ilustracin 222). Los
ejercicios isocinticos tienen ventajas en tanto que se pueden obtener velocidades
ms funcionales (ilustracin 223). Hay que tener mucho cuidado cuando se realizan
ejercicios de inversin y eversin de tobillo para evitar la rotacin de la tibia como
movimiento sustitutivo. Hay que hacer que el atleta palpe la tuberosidad tibial para
que tenga la seguridad de que est realizando el movimiento adecuado.

Fig. 218 Tensin ejercida con una toalla
con peso aadido.
Fig. 219 Utilizacin de una tabla de inclinacin en
sedestacin para la inversin y eversin.
Fig. 220 Tabla BAP en sedestacin Fig. 221 Extensin del tendn de Aquiles utilizando
una tabla inclinada.

463

Fig. 223 Potencializacin isocinetica
Fig. 222 Tcnica de estiramiento del tobillo que
utiliza gamas elsticas
Fig. 224 Potenciacin de pe sobre
una tabla BAP

464

Propiocepcin. El papel de la propiocepcin en el traumatismo de tobillo recurrente
ha sido ampliamente cuestionado. La bibliografa sobre esta cuestin indica que la
propiocepcin es sin duda alguna, uno de los factores que intervienen en los
esguinces de tobillo recurrentes. Rebinan'" observ que un 83% de sus pacientes
experimentaban una reduccin de los esguinces de tobillo crnicos tras un programa
de ejercicios propioceptivos. GlertCTOSs y Thornton sealaron que cuanto mayor
era la disrupcin ligamentosa, mayor era la prdida propioceptiva. Los ejercicios en
los que se debe soportar peso realizados desde un principio ya se han mencionado
como mtodo para reducir la prdida propioceptiva. Durante la fase de rehabilitacin,
un ejercicio para recuperar la propiocepcin consiste en una progresin de
mantenerse sobre los dos pies con los ojos cerrados a mantenerse sobre una pierna.
Esto puede ir seguido de ejercicios de permanecer erguido y mantener el equilibrio
sobre una tabla BAP o plato de Freeman, lo que en un principio debe llevarse a cabo
contando con el apoyo de las manos.

Como un ejercicio de etapa avanzada, el atleta puede mantenerse erguido sin utilizar
la mano y controlar la tabla en todas las amplitudes de movimiento (ilustracin 224).

Tambin pueden resultar beneficiosos otros ejercicios de cadena cintica cerrada.
Las presas de pierna y facilitarn la tarea de soportar peso y acelerarn el retorno
propiocetivo (ilustracin 225).
La abduccin, extensin, aduccin y flexin de cadera del lado no implicado mientras
se soporta peso en el lado afectado incrementarn la fuerza y la propiocepcin.
Esto puede llevarse a cabo bien de pie sobre el suelo (ilustracin 225).

465

.

Otro tratamiento, pie y el tobillo funcionan de forma coordinada. A medida que el pie
realiza movimientos de pronacin o supinacin, el tobillo tambin rota con la pierna.
Ha quedado demostrado que la terapia ortopdica tras un esquines de tobillo alivia
el dolor drsticamente. Este autor considera que resulta especialmente til tras los
esguinces interseos y mediales.

8.9.2.3 Fase III (reincorporacin a la actividad)
Se calcula que entre el 30 y el 40% de todas las lesiones por inversin provocan una
recada
.

En el pasado, los atletas sencillamente se reincorporaban a su deporte cuando el
Fig. 225 mini squats, y otros ejercicios de cadena
cinetica cerrada pueden utilizarse para establecer
control neuromuscular en el lado implicado

Fig. 225 Mov. De la cadera, del lado no
implicado mientras se soporta peso con el
lado implicado para mejorar el control
neuromuscular

466

dolor era lo bastante leve como para que pudieran tolerar la actividad. Gracias a
pioneros como Donley este procedimiento ha sido reemplazado por una
reincorporacin gradual a la prctica a travs de una progresin funcional. El proceso
actual de retorno a la actividad comienza el da posterior a la lesin con los ejercicios
de acondicionamiento y el entrenamiento de fuerza continuo de las articulaciones
afectadas. Esta prctica no slo mantiene al atleta preparado fsicamente para la
reincorporacin sino que propicia una actitud mental saludable. La bicicleta esttica
es un buen mtodo para mantener la capacidad fsica. En el caso de las lesiones de
extremidad inferior para las que est contraindicada la bicicleta esttica, se
recomienda utilizar un ergmetro para las extremidades superiores. Si no se dispone
de otro mtodo se puede colocar la bicicleta esttica sobre una mesa y hacer que el
atleta pedalee con las manos en vez de con los pies. Correr en una piscina, utilizar
un chaleco salvavidas o nadar tambin constituyen buenos ejercicios
cardiovasculares. A medida que el atleta empieza a progresar funcionalmente y a
tolerar tensin sobre el tobillo, se pueden tomar varias medidas para proteger el
tobillo. Aunque el vendaje con cinta adhesiva no parece interferir con el rendimiento
motor, tiene un efecto estabilizador sobre el tobillo inestable. McCIuskey y
cois.aconsejan vendar el tobillo y tambin el zapato sobre el pie para hacer que
ambos funcionen como una sola pieza. Si se llevan zapatos con sujecin, sta debe
colocarse en la periferia para ofrecer estabilidad".

El atleta debe tener una amplitud de movimiento completa y entre el 80% y el 90% de
la fuerza previa a la lesin antes de reincorporarse a la competicin. Esta
reincorporacin debe incluir una progresin de actividades funcionales que aumenten
lentamente la tensin sobre el ligamento. Las necesidades especficas de cada
deporte en concreto dictan los ejercicios especficos de esta progresin. Las
progresiones funcionales pueden ser complejas o simples, segn las necesidades.
Cuanto ms grave sea la lesin, ms falta har una progresin funcional detallada.
La progresin tpica comienza al principio del proceso de rehabilitacin a medida que
el atleta empieza a ser capaz de soportar peso. Los ejercicios en que el atleta
soporta todo el peso de su cuerpo deben iniciarse cuando ste sea capaz de

467

deambular sin cojear. Los ejercicios en carrera pueden iniciarse tan pronto como el
atleta sea capaz de andar sin dolor. La ausencia de dolor en los saltos verticales
sobre una sola pierna tambin constituye una buena pauta para determinar si los
ejercicios en carrera son aconsejables. Un mtodo que permite correr desde el
principio de la rehabilitacin es la carrera en una piscina. El atleta entra en la piscina
con un chaleco salvavidas que soporta su peso en el agua. Despus corre sin
desplazarse ni tocar el fondo de la piscina. Hay que hacer hincapi en unos
movimientos de carrera apropiados. Con el tiempo, el atleta se desplaza hacia la
parte de la piscina menos profunda para cargar ms peso sobre el tobillo mientras
corre. Despus se progresa corriendo sobre una superficie suave y lisa, a ser posible
una pista de atletismo. Inieialmcnte. el atleta debe trotar en las rectas y andar en las
curvas, para despus pasar a trotar por toda la pista. La velocidad puede aumentar
hasta acelerar en las rectas.

La secuencia de Tintas puede empezar con crculos de dimetro cada vez ms
reducido. Se pueden disponer conos para que el atleta trace figuras en ocho en carrera
como siguiente ejercicio. A continuacin se pueden realizar ejercicios predeterminados
de cruce o paso lateral. El atleta corre hasta un lugar sealado y despus gira o da un
paso lateral bruscamente. Cuando se alcanza un cierto nivel, el giro debe realizarse sin
previo aviso a la orden de otra persona.

La progresin de ejercicios empieza con los de flexin plantar-flexin dorsal, y
gradualmente va integrando ejercicios de inversin y eversin. Los ejercicios en tabla
BAP o platos de Freeman progresan de posicin de sentado a estar erguido. Los
ejercicios de saltos deben iniciarse simultneamente sobre las dos piernas e ir
reducindose gradualmente al lado afectado

El atleta puede realizar ejercicios a diferentes nive les para cada una de estas
secuencias funcionales. Mientras se realiza una secuencia funcional a velocidad
media, otra puede realizarse a velocidad mxima. Un ejemplo de esto lo constituye el
atleta que corre a velocidad mxima en las rectas de la pista, mientras que traza

468

figuras en ocho a mitad de velocidad. Una vez se alcanzan los lmites superiores de
todas las secuencias, el atleta puede retornar a la prctica del deporte con ciertas
limitaciones, sin dejar de lado la educacin inicial y los ejercicios fundamentales.
Finalmente, si el atleta tolera la prctica completa sin que se resienta la parte afectada,
podr reincorporarse a la competicin.

8.10 Rehabilitacin de las lesiones del pie

8.10.1 Pronacin

La mayor parte de estos movimientos de pronacin se producen como mecanismos
de compensacin para las relaciones seas anmalas del pie. Muchas de estas
deformidades son el resultado de una rotacin errnea de la articulacin durante la
embriologa. Root y cois enumeran seis defectos congnitos que pueden causar la
pronacin:

o Varo de la parte delantera del pie
o Hilera externa flexionada en sentido plantar
o Valgo de la parte delantera del pie:
o Inestabilidad lateral durante la propulsin causada por una hilera externa
flexionada en sentido plantar
o Varo de la parte trasera del pie.
o Equino de la articulacin del lbulo.

Varo y valgo de la parte anterior del pie. Subotnick identific el varo de la parte
delantera del pie como principal causa de la pronacin". Su efecto en la parte
proximal del pie y en la extremidad se puede ver en la ilustracin 226. El valgo de
la parte anterior del pie hace que el pie se torne rgido a medida que la
articulacin mediotarsiana se torna ms oblicua (ilustracin 227). Este pie no est
bien dispuesto para absorber el dolor, y tambin puede contribuir a un incremento

469

de la incidencia de los esguinces de ligamento lateral cuando el pie gira hacia
fuera. El valgo y el varo de la parte delantera del pie se tratan ms a fondo en el
apartado de revisin de este captulo.
Revisin. Posicin subastragalina neutra. El atleta debe estar en posicin de
decbito prono con el tercio distal de la pierna suspendido ms all del borde de la
mesa (ilustracin 228). Hay que trazar una lnea que biseccione la pierna desde el
arranque de la unin musculotendinosa del gasirocnemio a la porcin distal del
calcneo" (ilustracin 229). Con el atleta todava en posicin de decbito prono, el
terapeuta deportivo palpa el astrgalo mientras se realizan movimientos de inversin
y eversin de la parte anterior del pie. Con un dedo se debe palpar el astrgalo en la
zona anterior del peron y con otro dedo la porcin anterior del malolo medial
(ilustracin 230). La posicin en la que el astrgalo tiene una prominencia igual a
ambos lados se considera como la posicin subastragalina neutra. Root. Orien y
Weed la describen como la posicin de la articulacin subastragalina en la que no
est pronada ni supinada. Es la posicin estndar en la que se debe colocar el pie
para examinar deformidades. En esta posicin, las lneas de la pierna y el calcneo
deben formar una lnea recta. Cualquier variacin se considera una deformidad en
varo o valgo de la parte posterior del pie. La ms comn es la deformidad en varo de
la parte posterior del pie". Una desviacin de 2 a 3
o
se considera normal".

Otro mtodo para determinar la posicin subastragalina neutra utiliza las lneas
anteriormente trazadas sobre la pierna y en la pune posterior del taln. Con el atleta
en decbito prono, el taln se mueve hasta una posicin de eversin e inversin
completas y se toman medidas en cada posicin. Se loman los ngulos de las dos
lneas en cada extremo. Se considera que la posicin neutra est alejada en dos
tercios de la inversin mxima o en un tercio de la eversin mxima. Un pie normal
realiza un movimiento de pronacin a 6-8 de la posicin neutra. Por ejemplo, a partir
de la posicin neutra un pie realiza una inversin de 27 y una eversin de 3
o
. La
posicin en la que el pie no est en pronacin ni en supinacin es el punto en el que
el calcneo est invertido a 7. Relacin parte anterior parte posterior del pie. Una

470

vez colocada la articulacin subastragalina en posicin neutra, se debe iniciar una
flexin dorsal leve observando las cabezas metatarsianas en relacin con la super-
ficie plantar del calcneo. El varo de la parle delantera del pie es una deformidad
sea en la que las cabezas metatarsianas se invierten en relacin con el plano del
calcneo (ilustracin 231). Segn Subotnick el varo de la parte anterior del pie es la
causa ms comn de una pronacin excesiva. El valgo de la parle anterior del pie es
una posicin en la que los metatarsianos laterales realizan un movimiento de
eversin en relacin con la parte posterior del pie (ilustracin 232). Estas
deformidades de la parte anterior del pie son benignas en una posicin en la que no
se soporta peso; pero, mientras el individuo est erguido, el pie o las cabezas
metaiarsianas deben llegar al pie para soportar peso. Este movimiento se lleva a
cabo con una oscilacin descendente e interna del a.strgalo y una eversin del
calcneo para un varo de la parte anterior del pie. Para el valgo de esta misma parte,
el calcneo se invierte y el astrgalo se abduce y se flexiona en sentido dorsal.
McPoil, Knecht y Schmit- observaron que dicho valgo era la deformidad de la parte
delantera ms frecuente en su grupo de control.

En una deformidad en varo de la parte posterior del pie cuando ste est en una
posicin subastragalina neutra en la que no debe soportar peso, las cabezas
metaiarsianas mediales se invienen como en un varo de la parte anterior del pie, y el
calcneo tambin est en una posicin invertida. Para colocar el pie plano mientras
se soporta peso, la articulacin subastragalina debe estar en posicin de pronacin
(ilustracin 233).

Las deformaciones seas mnimas de la parte anterior del pie tienen escaso efecto
sobre la funcin de ste. Cuando el varo o el valgo de esta zona es demasiado
grande, el pie compensa la situacin por medio de movimientos anmalos para
soportar peso.

471

Fig. 226 Diagrama de los efectos del varo
de la anterior del pie.
Fig. 227 Diagrama de los efectos del valgo de la
parte anterior del pie.
Fig. 228 Posicin de revisin para hayar la
posicin neutra.
Fig. 229 Lnea de biseccin del
gastrocnemio y el calcneo posterior.

472

Fig. 230 Palpacin del astrgalo para
determinar la posicin neutra
Fig. 231 Varo de la parte anterior del pie.
Comparacin de las posiciones neutra y de
soporte de peso
Fig. 232 Valgo de la parte anterior del pie.
Comparacin de las posiciones neutra y de
soporte de peso
Fig. 233 Varo de la parte posterior del pie.
Comparacin de las posiciones neurra y de
soporte de peso

473

8.10.1.1Identificacin de atletas con pronacin excesiva
Un anlisis biomecnico exhaustivo del pie y de la extremidad inferior debe
identificar las deformidades que requieren movimientos compensatorios anmalos.
Se pueden tener en cuenta varias claves extrnsecas que indican pronacin. La
eversin excesiva del calcneo en posicin erguida ndica pronacin (ilustracin
234). La rotacin interna prolongada o excesiva es otro de los signos de pronacin.
Esta rotacin interna puede causar un agravamiento de los sntomas en la espinilla
o la rodilla, en especial en los deportes repetitivos como correr. La pronacin va
acompaada de un descenso del arco medial. Puede medirse como diferencial
escafoideo'' la diferencia entre la altura del suelo u la tuberosidad escafoidea en
una posicin en la que no se soporta peso y esta altura en una posicin en la que
se soporta peso (ilustracin 235). Como ya hemos dicho el astrgalo se flexiona en
sentido plantar y se aduce con la pronacin. Puede verse como una protuberancia
medial de la cabeza astragalina (ilustracin 236). Esta misma aduccin astragalina
provoca un incremento de la concavidad por debajo del malolo lateral visto desde
atrs, mientras el calcneo realiza un movimiento de eversin (ilustracin 237).

Fig. 234 Eversin del calcneo que indica
pronacin
Fig. 236 Medicin del diferencial escafoideo

474

8.10.2 Ortosis
Parece ser que todos los problemas de la extremidad inferior se han tratado en un
momento u otro por medio de una terapia ortopdica. El uso de las ortosis para el
control de las deformidades del pie ha sido tema de discusin durante muchos aos.
El pie normal funciona de forma ptima cuando no hay ninguna deformidad que lo
predisponga a sufrir una lesin o agrave las lesiones existentes. Las ortosis se
utilizan para controlar los movimientos compensatorios anmalos del pie llevando el
suelo hasta el pie.

Fig. 236 Protuberancia medial de la cabeza astragalina indicativa de pronacin
Fig. 237 Concavidad debajo del malolo lateral
que indica pronacin

475

El pie funciona de forma ptima en posicin neutra. Ofreciendo apoyo de forma que
el pie no tenga que moverse de forma anmala, un dispositivo ortopdico debe evitar
los problemas de compensacin. Si los problemas ya se han producido, la ortopedia
ofrece una plataforma de apoyo para que los tejidos blandos puedan recuperarse
como es debido sin sufrir un estrs excesivo.

Esencialmente hay tres tipos de dispositivos ortopdicos
.

I. Almohadillas y plantillan de fieltro suave y flexible. Estos implementos blandos se
elaboran sin problema alguno y son aconsejables para los sndromes leves de
sobrecarga. Las plantillas son especialmente tiles en el calzado, como las
zapatillas de clavos y las botas de esqu, que es demasiado estrecho para
albergar un dispositivo ortopdico.
2. Dispositivos ortopdicos semirrgidos hechos de plsticos trmicos flexibles, goma
o cuero (ilustracin 238). Este tipo de ortosis se prescribe a atletas que tienen
sntomas de mayor intensidad. Estos dispositivos ortopdicos se elaboran a partir
de un molde neutro. Los atletas cuyos
deportes requieren velocidad o salto los
toleran bien.
3. Los dispositivos ortopdicos rgidos o
funcionales se hacen de plstico duro y
tambin requieren un molde neutro
(ilustracin 239).

Estos dispositivos permiten controlar la mayora de los sntomas de sobre uso. A
pesar de los argumentos que aparecen en la bibliografa, este autor ha observado
que la terapia ortopdica es de extraordinaria utilidad en el tratamiento de muchos
problemas de la extremidad inferior. Esta opinin viene avalada por diversos estudios
clnicos.

Fig. 238 Ortosis semirgida

476

Fig. 239 Ortosis dura
Fig. 240 Molde ortopdico bajo el pie mientras
el paciente est sentado
Fig. 241 Recortar el exceso de material del
dispositivo ortopdico

477

8.10.3 Fascitis plantar
El dolor de taln es un problema muy comn tanto entre la poblacin atltica como
entre la no atltica. Este fenmeno se achaca a diversas etiologas, incluyendo los
espolones calcneos, la irritacin de la fase i a plantar y la bursitis. Fascitis plantar
es un trmino general que suele utilizarse para describir el dolor en el arco y el taln
proximales. Las quejas son similares: un dolor inicial en el arco medial y en el taln
distal medial que se traslada hacia una distribucin m.s central o lateral a medida
que avanza el problema. Este dolor es particularmente problemtico al levantarse de
la cama o al soportar peso despus de haber estado sentado durante un largo pero-
do. La terapia ortopdica es muy til en el tratamiento de este problema. Este autor
ha observado que las ortosis blandas en combinacin con ejercicios pueden reducir
significativamente el nivel de dolor de estos pacientes. Una ortosis blanda funciona
mejor que una rgida. En la ortosis se debe elaborar un espacio especialmente
profundo para el Taln. El dispositivo ortopdico debe llevarse en lodo momento, en
especial al levantarse de la cama por la maana. Hay que aconsejar al atleta que se
lo calce en vez de andar descalzo. Cuando no se tiene acceso a una ortosis blanda,
un vendaje con cinta adhesiva puede reducir los sntomas. Un sencillo vendaje con
cinta adhesiva del arco o un vendaje alternativo suelen permitir al paciente
deambular sin dolor. Es conveniente realizar estiramientos enrgicos del tendn de
Aquilcs. en combinacin con un ejercicio para estirar la fascia plantar en el arco. El
viejo ejercicio de rodar el arco sobre un rodillo de cocina suele dar buenos
resultados. El atleta debe cuidarse de no realizar el movimiento de rotacin hasta el
rea del tobillo, ya que de este modo se puede agravar el problema. Otra forma de
estiramiento es la utilizacin del mecanismo sin viento para la flexin dorsal
controlada de la articulacin talocrural y el estiramiento de las metatar-sofalngieas
(MF). Los ejercicios que aumentan la flexin dorsal del dedo gordo del pie tambin
son tiles en este problema. Sndrome de tnel tarsiano: El tnel tarsiano es un
rea vagamente definida en torno al malolo mediaJ y rodeada por el retinculo. que
une el nervio tibial. La pronacin, los problemas de sobreuso como la tendinitis y el
traumatismo pueden causar problemas neurovasculares en el tobillo y el pie. Los

478

sntomas pueden variar e ir acompaados de dolores, entumecimiento y parestesia
en el tobillo medial y en la planta del pie. Es posible que se observe sensibilidad en
el rea del nervio tibial tras el malolo tibial. El control del pie neutro puede aliviar
los sntomas en los casos menoh complejos. A menudo se recurre a la ciruga si los
sntomas no remiten con el tratamiento conservador o si se observa debilidad en los
flexores de los dedos de los pies.

479

IX. Facilitacin neuromuscular propioceptiva
La facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) es un enfoque del ejercicio
teraputico basado en los principios de la anatoma y la neurofisiologa funcionales
humanas. Utiliza informacin propioceptiva, cutnea y auditiva para producir mejoras
funcionales de la respuesta motora, y puede ser un elemento vital en el proceso de
rehabilitacin de muchas lesiones relacionadas con el deporte. Estas tcnicas se han
recomendado para aumentar la fuerza, la flexibilidad y la amplitud de movimiento.
Este estudio debe ser una gua para que el terapeuta deportivo utilice los principios y
las tcnicas de FNP como componentes de un programa de rehabilitacin.

9.1 Bases neurofisiolgicas de la FNP
Las tcnicas teraputicas de FNP se utilizaron inicialmente en el tratamiento de
pacientes con parlisis y trastornos neuromusculares. La mayora de los principios
en que se basan las tcnicas de ejercicio teraputico modernas pueden atribuirse a
los trabajos de Sherrington, que fue el primero en definir los conceptos de facilitacin
e inhibicin.

Un impulso que baja por el tracto corticoespinal o un impulso aferente que sube de
los receptores perifricos en el msculo causa una descarga de impulsos, que tiene
como resultado la descarga de un nmero limitado de neuronas motoras especficas,
as como la de neuronas motoras circundantes adicionales (anatmicamente
cercanas) en el rea del margen subliminal. Se dice que un impulso que causa el
reclutamiento y la descarga de neuronas motoras adicionales es facilitador. Por el
contrario, cualquier estmulo que haga que las neuronas motoras abandonen la zona
de descarga y se alejen del margen subliminal se considera inhibitorio". La
facilitacin tiene como resultado un aumento de la excitabilidad de las neuronas
motoras. Por tanto, la funcin de los msculos dbiles se vera ayudada por la
facilitacin, y la espasticidad muscular disminuira con la inhibicin.

480

Sherrington consider que los impulsos transmitidos desde los receptores de
estiramiento perifricos a travs del sistema aferente eran la influencia ms intensa
sobre las motoneuronas alfa. Por tanto, el terapeuta deportivo debe ser capaz de
modificar la informacin de los receptores perifricos, influyendo de este modo en la
excitabilidad de las neuronas motoras alfa. La descarga de las neuronas motoras
puede facilitarse por medio de la estimulacin perifrica, que hace que los impulsos
aferentes entren en contacto con la neuronas estimuladoras, lo que resulta en un
aumento del tono muscular o de la fuerza de contraccin voluntaria. Las neuronas
motoras tambin pueden inhibirse por medio de la estimulacin perifrica, que es
causante de que los impulsos aferentes entren en contacto con las neuronas
inhibidoras, lo que provoca una relajacin muscular y permite el estiramiento del
msculo. Para hacer referencia a cualquier tcnica en la que se usa informacin de
los receptores perifricos para facilitar o inhibir, hay que utilizar el trmino FNP.
Fig. 242 Represnetacin esquemtica del reflejo de
estiramiento

481

Los principios y las tcnicas de FNP aqu descritos estn basados principalmente en
los mecanismos neurofisiolgicos que implican el reflejo de estiramiento. El reflejo de
estiramiento implica dos tipos de receptores:

(1) husos neuromusculares que son sensibles al cambio de longitud, as como al
ritmo de cambio de longitud de la fibra muscular
(2) rganos tendinosos de Golgi, que detectan cambios de tensin (ilustracin 242).

El estiramiento ejercido sobre un msculo causa un aumento de la frecuencia de los
impulsos transmitidos a la mdula espinal desde el huso neuromuscular, que a su
vez produce un aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos motores que
regresan a ese mismo estiramiento. No obstante, el desarrollo de una tensin
excesiva en el msculo activa los rganos tendinosos de Golgi, cuyos impulsos
sensitivos son transportados de regreso a la mdula espinal. Estos impulsos tienen
un efecto inhibidor sobre los impulsos motores que regresan a los msculos y, por
tanto, hacen que dichos msculos se relajen.

Dos fenmenos neurofisiolgicos ayudan a explicar la facilitacin e inhibicin de los
sistemas neuromusculares. El primero de ellos es conocido como inhibicin
autgena, y se define como la inhibicin mediada por fibras aferentes de un msculo
extendido que acta sobre las motoneuronas alfa que abastecen ese msculo,
causando de este modo su relajacin. Cuando se extiende un msculo, las neuronas
motoras que lo abastecen reciben impulsos de excitacin e inhibicin de los
receptores. Si el estiramiento contina durante un perodo de tiempo levemente
prolongado, las seales inhibidoras de los rganos tendinosos de Golgi acaban por
anular los impulsos de excitacin y, por tanto, causan la relajacin. Puesto que
mientras las neuronas motoras inhibidoras reciben impulsos de los rganos
tendinosos de Golgi, el huso neuromuscular crea una excitacin refleja inicial que
conduce a la contraccin, aparentemente los rganos tendinosos de Golgi envan
impulsos inhibidores que duran lo que el aumento de la tensin (como resultado del
estiramiento pasivo o la contraccin activa) y acaban por dominar los impulsos ms

482

dbiles del huso neuromuscular. Esta inhibicin parece proteger el msculo contra las
lesiones de las contracciones reflejas resultantes del estiramiento excesivo.

Un segundo mecanismo, conocido como inhibicin recproca, se encarga de las
relaciones de los msculos agonistas y antagonistas (ilustracin 243). Los msculos
que se contraen para producir el movimiento de la articulacin se denominan
agonistas, y el movimiento resultante recibe el nombre de patrn agonista. Los
msculos que se extienden para dejar que se produzca el patrn agonista se
denominan antagonistas. El movimiento que se produce en sentido directamente
opuesto al patrn agonista se llama patrn antagonista.

Cuando las neuronas motoras del msculo agonista reciben impulsos de excitacin
de los nervios aferentes, las neuronas motoras que abastecen los msculos anta-
gonistas quedan inhibidas a causa de los impulsos aferentes. Por tanto, la
contraccin o la extensin prolongada del msculo antagonista debe provocar re-
lajacin o inhibir el msculo agonista. Del mismo modo, una rpida extensin del
msculo antagonista facilita una contraccin del agonista. Para facilitar o inhibir la
movilizacin, la FNP se basa en los actos de estos grupos musculares agonistas y
antagonistas.

Hay que hacer una ltima aclaracin respecto a la inhibicin autgena y recproca.
Las neuronas motoras de la mdula espinal siempre reciben una combinacin de
impulsos de inhibicin y excitacin de los nervios aferentes. El que estas neuronas
motoras se exciten o se inhiban depender de la proporcin de estos impulsos
entrantes.

Se han propuesto varios enfoques diferentes del ejercicio teraputico en base a los
principios de facilitacin e inhibicin. Entre estos se cuentan el mtodo de Bobath, el
de Brunnstrom, el de Rood y el mtodo de Knott y Voss, que estos autores
denominaron facilitacin neuromuscular propioceptiva. Aunque cada una de estas
tcnicas es importante y resulta til, el enfoque de FNP de Knott y Voss es

483

probablemente el que hace un uso ms explcito de la estimulacin propioceptiva.

10.2 Fundamentos para la utilizacin de la FNP

Como enfoque positivo de la rehabilitacin de lesiones, la FNP tiene como objetivo
aquello que el paciente puede hacer fsicamente dentro de las limitaciones de la
lesin. Su utilizacin ptima es quiz para reducir las deficiencias de fuerza,
flexibilidad y coordinacin, en respuesta a las necesidades a las que debe hacer
frente el sistema neuromuscular.

El cuerpo tiende a responder a las necesidades que se le imponen. Los principios de
la FNP intentan ofrecer una respuesta mxima para aumentar fuerza, flexibilidad y
coordinacin. Estos principios deben aplicarse teniendo en cuenta su conveniencia
para alcanzar un objetivo en particular. No hay duda respecto a que la actividad
Fig. 243 Representacin esquemtica de la inhibicin recproca

484

continuada durante un programa de rehabilitacin es esencial para mantener o
aumentar la fuerza o la flexibilidad. Por tanto, un programa intenso debe ofrecer el
mayor potencial de recuperacin posible.

El enfoque de la FNP es holstico e integra los aspectos sensoriales, motores y
psicolgicos de un programa de rehabilitacin. Incorpora actividades reflejas de los
niveles vertebrales y superiores, inhibindolas o facilitndolas segn sea apropiado.

El cerebro slo reconoce un movimiento articular tosco y no una accin muscular
individual. Adems, la fuerza de una contraccin muscular es directamente
proporcional a las unidades motoras activadas. Por tanto, para aumentar la fuerza de
un msculo, se debe
Estimular el mayor nmero posible de unidades motoras para reforzar las fibras
musculares restantes
910
. Esta irradiacin, o efecto de desbordamiento, puede pro-
ducirse cuando los grupos musculares ms fuertes ayudan a los grupos ms dbiles
a llevar a cabo un movimiento concreto. Esta cooperacin conduce al objetivo de la
rehabilitacin de recuperar una funcin ptima. Para alcanzar el objetivo definitivo,
deben aplicarse los siguientes principios de FNP.
10.3 Principios bsicos de FNP
Margret Knott, en su texto sobre FNP, insisti ms en la importancia de los principios
que en la de las tcnicas especficas de un programa de rehabilitacin. Estos
principios son las bases de FNP a los que se debe supeditar cualquier tcnica
especfica. La aplicacin de los siguientes principios puede propiciar las respuestas
deseadas en el tratamiento de un paciente.

o Hay que informar al paciente sobre los patrones de FNP en lo relativo a las
posiciones inicial y terminal. El terapeuta deportivo debe dar instrucciones
breves y sencillas. Los patrones deben utilizarse junto con otras tcnicas para
aumentar los efectos del tratamiento.

485

o En el aprendizaje de los patrones, al paciente le puede servir de gran ayuda
mirar el movimiento de la articulacin. Este estmulo visual ofrece al paciente
una retroalimentacin para el control de direccin y posicin.
o Las indicaciones verbales se utilizan para coordinar el esfuerzo voluntario con
respuestas reflejas. Las rdenes deben ser tajantes y sencillas. Las rdenes
que ms suelen utilizarse en las tcnicas de FNP son tirar y empujar, que
solicitan una contraccin isotnica; mantener, que implica una contraccin
isomtrica, y relajar.
o El contacto manual con la presin apropiada es esencial para influir en la
direccin del movimiento y facilitar la respuesta mxima, porque las respuestas
reflejas se ven extraordinariamente afectadas por los receptores de presin.
El contacto manual debe ser firme y llevarse a cabo con confianza para dar al
paciente sensacin de seguridad. Una respuesta de movimiento puede
facilitarse colocando la mano sobre el msculo que se est contrayendo para
facilitar un aumento de la fuerza.
o La mecnica y la colocacin corporal apropiadas del terapeuta deportivo son
esenciales para aplicar presin y resistencia. El terapeuta deportivo debe
colocarse en una posicin que acomode el patrn de movimiento diagonal,
con las rodillas dobladas y cerca del paciente, de modo que la resistencia se
pueda aplicar fcilmente a travs de toda la amplitud.
o La cantidad de resistencia ofrecida debe facilitar una respuesta mxima que
permita un movimiento suave y coordinado. La resistencia apropiada depende
en gran medida de las capacidades del paciente. Tambin puede cambiar en
diferentes puntos a lo largo de la amplitud de movimiento. La resistencia
mxima puede utilizarse con aquellas tcnicas que usan las contracciones
isomtricas para restringir el movimiento en un punto especfico; tambin
puede utilizarse en las contracciones isotnicas a travs de una amplitud de
movimiento completa.
o El movimiento de rotacin es un componente crtico de todos los patrones de
FNP porque sin l la contraccin mxima es inviable.
o La cadencia normal es la secuencia de contraccin muscular que se produce

486

en cualquier actividad motora normal que resulta en un movimiento coor-
dinado. Los movimientos distales de los patrones deben producirse en primer
lugar. Los componentes de movimiento distal deben completarse como muy
tarde a medio camino del patrn de FNP total. Para lograrlo, hay que
sincronizar las rdenes verbales apropiadas con las rdenes manuales. La
cadencia normal puede utilizarse con resistencia mxima o sin resistencia por
parte del terapeuta deportivo.
o La sincronizacin para dar nfasis se utiliza principalmente con las
contracciones isotnicas. Este principio superpone la resistencia mxima, en
puntos especficos de la amplitud, sobre, patrones de facilitacin, permitiendo
la irradiacin o desbordamiento de los componentes ms dbiles del patrn de
movimiento. De esto modo, se hace hincapi en los componentes ms fuertes
para facilitar los componentes ms dbiles de un patrn de movimiento.
o Se pueden facilitar articulaciones especficas utilizando traccin o
aproximacin. La traccin despliega las coyunturas, y la aproximacin las
junta. Ambas tcnicas estimulan los propioceptores articulares. La traccin
aumenta la respuesta muscular, promueve el movimiento, ayuda en las
contracciones isotnicas y se utiliza en la mayora de los movimientos de
flexin en contra de la fuerza de la gravedad. La traccin debe mantenerse
durante todo el patrn. La aproximacin aumenta la respuesta muscular,
promueve la estabilidad, ayuda en las contracciones isomtricas y se utiliza
principalmente con los movimientos de extensin (asistidos por la gravedad).
La aproximacin puede ser rpida o gradual y puede repetirse durante un
patrn. Haciendo que el msculo realice una extensin rpida antes de la
contraccin muscular, se facilita que el msculo responda con mayor fuerza a
los mecanismos del reflejo de estiramiento. Se consiguen unos resultados
especialmente eficaces estirando de forma simultnea todos los componentes
de un movimiento. No obstante, esta extensin rpida puede estar
contraindicada en muchos procesos ortopdicos, porque se pueden superar
los lmites de extensibilidad de una unidad msculotendinosa o una estructura
articular lesionada, agravando de este modo la lesin

487

10.4 Tcnicas de FNP
Cada uno de los principios antes descritos deben ser aplicados a las tcnicas de FNP
especficas. Estas tcnicas pueden utilizarse en un programa de rehabilitacin para
aumentar la fuerza o para facilitar un grupo muscular agonista en concreto, o para
extender o inhibir el grupo antagonista. La eleccin de una tcnica especfica
depende de los dficits de un paciente en particular. Las tcnicas especficas o las
combinaciones de tcnicas deben escogerse en base al problema del paciente.

10.4.1 Tcnicas de potenciacin.
Las siguientes tcnicas son las que suelen utilizarse para el desarrollo de la fuerza,
la resistencia y la coordinacin musculares.

o La contraccin repetida es til cuando un paciente tiene debilidad en un punto
especfico o a travs de toda la amplitud de movimiento. Se utiliza para
corregir desequilibrios que tienen lugar dentro de la amplitud, repitiendo la
parte ms dbil de toda la amplitud. El paciente se mueve de forma isotnica
contra una resistencia mxima repetidamente hasta que se detecta fatiga en
los componentes ms dbiles del movimiento. Cuando la fatiga de los
componentes ms dbiles resulta aparente, una extensin en ese punto de la
amplitud debe facilitar los msculos ms dbiles, de modo que se logre un
movimiento ms suave y coordinado. Una vez ms, una extensin rpida
puede estar contraindicada en caso de lesiones musculoesquelticas. La
cantidad de resistencia al movimiento ejercida por el terapeuta deportivo debe
modificarse para acomodar la fuerza del grupo muscular. Se le ordena al
paciente que empuje utilizando el msculo agonista concntrica y excntri-
camente a travs de la amplitud de movimiento.

o La inversin lenta implica una contraccin isotnica del msculo antagonista,
seguida inmediatamente por una contraccin isotnica del agonista. La

488

contraccin inicial del grupo muscular antagonista facilita la adecuada
contraccin de los msculos agonistas. La tcnica de inversin lenta se puede
utilizar para desarrollar una amplitud de movimiento activa de los agonistas y
una sincronizacin normal y recproca de antagonistas y agonistas, que resulta
esencial para un movimiento coordinado normal. Se le debe ordenar al pa-
ciente que empuje contra una resistencia mxima utilizando el antagonista y
que despus estire utilizando el agonista. El empuje antagonista inicial facilita
una contraccin agonista adecuada.

o La tcnica de inversin lenta-mantenimiento es una contraccin isotnica del
agonista, seguida de inmediato por una contraccin isomtrica, con una orden
de mantener verbalizada al final de cada movimiento activo. La direccin del
patrn se invierte, utilizando la misma secuencia de contraccin sin relajacin
antes de cambiar al patrn antagonista. Esta tcnica puede ser especialmente
til en el desarrollo de la fuerza en un punto especfico de la amplitud de
movimiento.

o La estabilizacin rtmica utiliza una contraccin isomtrica del agonista,
seguida por una contraccin isomtrica del antagonista para producir la
cocontrac-cin y la estabilidad de los dos grupos musculares opuestos. La
orden que siempre se da es mantener, y se ofrece resistencia al
movimiento en ambas direcciones. La estabilizacin rtmica tiene como
resultado un aumento de la fuerza de resistencia hasta un punto en que la
posicin no se puede quebrar. El mantenimiento de la posicin debe hacer
hincapi en la cocontraccin de agonistas y antagonistas.

o La tcnica de iniciacin rtmica implica un progresin del movimiento pasivo al
movimiento activo asistido, y despus al movimiento activo a travs del patrn
agonista. El movimiento es lento, reaza la amplitud de movimiento disponible
y evita la activacin de un estiramiento rpido. Se utiliza para pacientes que
no son capaces de iniciar el movimiento y que tienen una amplitud de

489

movimiento limitada debido al aumento de tono. Tambin se puede utilizar
para ensear al paciente un patrn de movimiento.

10.4.2 Tcnicas de estiramiento.
Las siguientes tcnicas deben utilizarse para aumentar la amplitud de movimiento, la
relajacin y la inhibicin.
o La tcnica de contraer-relajar es un tipo de estiramiento que mueve la parte
corporal de forma pasiva hacia el patrn agonista. Se le dan instrucciones al
paciente de que empuje contrayendo el antagonista (msculo que se
extender) de forma isotnica contra la resistencia del terapeuta deportivo.
Despus, el paciente relaja el antagonista mientras el terapeuta mueve la
parte del cuerpo de forma pasiva a travs de un intervalo tan largo como sea
posible de la amplitud de movimiento, hasta el punto en que se vuelve a
percibir limitacin. Esta tcnica de contraer-relajar es beneficiosa cuando la
amplitud de movimiento est limitada por la rigidez muscular.

o La tcnica de mantener-relajar es muy similar a la de contraer-relajar.
Empieza con una contraccin iso-mtrica del antagonista (msculo que se
estirar) contra una resistencia, seguida de una contraccin concntrica del
msculo agonista combinada con una leve presin del terapeuta deportivo,
para producir un estiramiento mximo del antagonista. Esta tcnica consiste
en una tensin muscular apropiada en un lado de una articulacin y puede
utilizarse con el agonista o el antagonista.

o La tcnica de inversin lenta-mantenimiento-relajacin empieza con una
contraccin isotnica del agonista, que a menudo limita la amplitud de
movimiento en el parrn agonista, seguida por una contraccin isomtrica del
antagonista (msculo que se estirar) durante la fase de empuje. Durante la
fase de relajacin, los antagonistas se relajan mientras los antagonistas se

490

contraen, causando movimiento en la direccin del patrn agonista y estirando
de este modo el antagonista. Esta tcnica, como las de contraer-relajar y
mantener-ralajar, es til para aumentar la amplitud de movimiento cuando el
factor de limitacin principal es el grupo muscular antagonista.
Puesto que el objetivo de la rehabilitacin en la mayora de las lesiones relacionadas
con el deporte es la restauracin de la fuerza a travs de una amplitud de
movimiento completa y sin restricciones, algunas de estas tcnicas suelen
combinarse en secuencia para lograr este objetivo. La ilustracin 244 muestra una
tcnica de estiramiento de FNP.

10.4.3 Patrones de FNP
Los patrones de FNP estn realacionados con el movimiento tosco en oposicin a
las acciones musculares especficas. Las tcnicas previamente identificadas pueden
superponerse sobre cualquiera de los patrones de FNP. Las tcnicas de FNP se
componen de patrones de ejercicio tanto en rotacin como oblicuos, que son
similares a los movimientos requeridos en la mayora de los deportes y en las
actividades cotidianas.

Fig. 244 Tcnicas de estiramiento FNP

491

Los patrones de ejercicio son movimientos de tres componentes: flexin-extensin,
abduccin-aduccin y rotacin interna-externa. El movimiento humano est pautado
y rara vez implica movimientos rectos porque todos los msculos son de naturaleza
espiral y estn dispuestos en direcciones oblicuas.

Los patrones de FNP descritos por Knott y Voss

implican movimientos definidos
oblicuos y en rotacin de las extremidades superiores e inferiores, la parte superior
y la parte inferior del tronco y el cuello. El patrn de ejercicio se inicia con los grupos
musculares en posicin extendida o alargada. A continuacin, se contrae el grupo
muscular, moviendo la parte corporal a travs de la amplitud de movimiento hasta
una posicin de acortamiento. Tanto las extremidades superiores como las
inferiores tienen dos patrones distintos de movimiento en diagonal u oblicuos para
cada parte del cuerpo, denominados patrones diagonal 1 (DI) y diagonal 2 (D2).
Estos patrones diagonales se subdividen en DI movimiento hacia flexin, DI
movimiento hacia extensin, D2 movimiento hacia flexin y D2 movimiento hacia
extensin. Las ilustraciones 245 y 246 ejemplifican los patrones de FNP para las
extremidades superiores e inferiores, respectivamente. Estos patrones reciben su
denominacin de acuerdo con los pivotes proximales en el hombro o la cadera (por
ejemplo, articulacin glenohumeral o articulacin coxofemoral).

Los cuadros 47 y 48 describen movimientos especficos en los patrones DI y D2
para las extremidades superiores. Las ilustraci 252 muestran posiciones iniciales
y terminales para cada uno de los patrones diagonales de la extremidad superior.

492

Fig. 245 Patrones de FNP de la extremidad superior
Fig. 246 Patrones de FNP de la extremidad inferior

493

Tabla 47. Patrones de movimiento DI de la extremidad superior
Movimiento hacia flexin Movimiento hacia extensin
Parte corporal Posicin inicia] Posicin
terminal
Posicin inicial
(ilustracin 247)
Posicin
terminal
(ilustracin 248)
Hombro Extendido
Abducido Rotado
internamente
Flexionado
Aducido
Rotado
externamente
Flexionado
Aducido
Rotado externamente
Extendido
Abducido
Rotado
internamente
Escpula Deprimida
Retractada
Rotada en
sentido
descendente
Flexionada
Protractada
Rotada en
sentido
ascendente
Elevada
Protractada
Rotada en
sentido
ascendente
Deprimida
Retractada
Rotada en
sentido
descendente
Antebrazo Pronado Supinado Supinado Pronado
Mueca Extendida en
sentido cubital
Flexionada en
sentido radial
Flexionada en
sentido radial
Extendida en
sentido cubital
Dedos Extendidos
Abducidos
Flexiondos
Aducidos
Flexionado
s Aducidos
Extendidos
Abducidos
Posicin de la
mano del
terapeuta
deportivo* Orden
verbal
Izquierda y superficie volar inferior
de la mano - Mano derecha bajo el brazo
en la fosa cubital del codo
Tirar
Mano izquierda en la parte de atrs del
codo sobre el hmero - Mano derecha
en el dorso de la mano
Empujar
* Para el brazo derecho del atleta.

494

Tabla 48. Patrones de movimiento D2 de la extremidad superior
Parte corporal
Posicin inicial
(ilustracin 249)
Posicin
terminal
(ilustracin 250)
Posicin inicial
(ilustracin 251)
Posicin terminal
(ilustracin 252)
Hombro Extendido
Aducido
Rotado internamente
Flexionado
Abducido
Rotado
externamente
Flexionado
Abducido
Rotado externamente
Extendido
Aducido
Rotado internamente
Escpula i 1
Deprimida
Protractada Rotada
en sentido
descendente
Elevada
Retractada
Rotada en
sentido
ascendente
Elevada
Retractada
Rotada en
sentido
ascendente
Deprimida
Protractada
Rotada en
sentido
descendente
Antebrazo
Mueca
Pronado
Flexionada en sentido
cubital
Supinado
Extendida en
sentido radial
Supinado
Extendida en
sentido radial
Pronado
Flexionada en sentido
cubital
Dedos Flexionados
Aducidos
Extendios
Abducidos
Extendidos
Abducidos
Flexionados
Aducidos
Posicin de la
mano del
terapeuta
deportivo*
Orden verbal
Mano izquierda en la parte posterior
del hmero - Mano derecha sobre
el dorso de la mano
Empujar
Mano izquierda en la superficie volar del
hmero - Mano derecha en la fosa
cubital del codo
Tirar
* Para el brazo derecho del atleta.


495

Fig. 247 Patrn de movimiento D1 de la
extremidad superior desplazndose hacia la
extensin. Posicin inicial.
Fig. 248 Patrn de movimiento D1 de la extremidad
superior desplazndose hacia la extensin. Posicin
terminal
extremidad superior desplzndose hacia la
flexin. Posicin inicial
superior desplazndose hacia la flexin. Posicin
terminal
extremidad superior desplzndose hcia la
extensin. Posicin inicial

496

Fig. 254 Movimiento D1 de la extremidad inferior
desplazandose en flexin.
extremidad superior desplazndose hacia la
extensin. Posicin terminal
extremidad inferior desplazndose hacia la
flexin. Posicin inicial

497

Fig. 255 Patrn de movimiento D1 de la extremidad superior
e inferior desplazndose hacia la flexin. Posicin inicial

498

Tabla 49. Patrones de movimiento DI de la extremidad inferior
Parte corporal Posicin inicial
(ilustracin 253)
Posicin
terminal
(ilustracin 254)
Posicin inicial
(ilustracin
255)
Posicin terminal
(ilustracin 256)
Cadera Extendida Abducida
Rotada internamente
Flexionada
Aducida
Rotada
externamente
Flexionada
Aducida
Rotada
externamente
Extendida Abducida
Rotada internamente
Rodilla Extendida Flexionada Flexionada Extendida
Posicin de la
tibia
Rotada externamente Rotada
internamente
Rotada
internamente
Rotada externamente
Tobillo y pie Flexin plantar
Evertida
Flexin
dorsal
Invertida
Flexin
dorsal
Invertida
Flexin
plantar
Evertida
Dedos de los
pies
Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados
Posicin de
la mano del
terapeuta
deportivo*
Mano derecha sobre la superficie
dorsimedial del pie - Mano izquierda sobre
el muslo anteromedial cerca de la rtula
lateroplantar del pie - Mano izquierda
sobre el muslo posterolateral cerca del
pegue poplteo
Orden verbal Tirar Empujar
* Para la pierna derecha del atleta.

499

Los cuadros 252 y 253 describen movimientos especficos en los patrones DI y D2
para las extremidades inferiores. Las ilustraciones 253 a 260 muestran las posiciones
iniciales y terminales para cada uno de los patrones diagonales de la extremidad
superior.

El cuadro51 describe el movimiento rotatorio de la parte superior del tronco hacia la
extensin (inclinacin hacia delante) y hacia la flexin (elevacin). Las ilustraciones
261 y 262 muestran las posiciones iniciales y terminales del patrn de inclinacin
hacia delante de la extremidad superior en movimiento hacia flexin a la derecha. Las
ilustraciones 263 y 264 muestran las posiciones iniciales y terminales para el patrn
de elevacin de la extremidad superior en movimiento hacia extensin a la derecha.

El cuadro 11-6 describe el movimiento de rotacin de las extremidades inferiores en
movimiento hacia posiciones de flexin y extensin. Las ilustraciones 265 y 266
muestran el patrn de la extremidad inferior en movimiento hacia flexin a la
izquierda. Las ilustraciones 267 y 268 muestran el patrn de la extremidad inferior en
movimiento hacia extensin a la izquierda.

500

Tab la 50. Patrones de movimiento D2 de la extremidad inferior
Tcnicas de facilitacin neuromuscular propiocepliva
(ilustracin 257)
Posicin terminal
(ilustracin 258)
Posicin inicial
(ilustracin 259)
Posicin terminal
(ilustracin 260)
Cadera Extendida
Aducida
Rotada externamente
Flexionada
Abducida
Rotada
internamente
Flexionada
Abducida
Rocada internamente
Extendida
Aducida
Rotada
externamente
Rodilla Extendida Flexionada Flexionada Extendida
Posicin de la
tibia
Rotada externamente Rotada
internamente
Rotada internamente Rotada
externamente
Tobillo y pie Flexin plantar
Invertida
Flexin
dorsal
Evertida
Flexin
dorsal
Evertida
Flexin
plantar
Invertida
Dedos de los
pies
Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados
Posicin de la
mano del
terapeuta
deportivo*
dorsilateral del pie - Mano izquierda
sobre el muslo anterolateral cerca
de la rtula
medioplantar del pie - Mano izquierda
sobre el muslo posteromedial cerca del
pliegue poplteo
Orden verbal Tirar Empujar
* Para la pierna derecha del atleta.

501

Los patrones de cuello implican sencillamente rotacin y flexin hacia un lado
(ilustraciones 269 y 270) con extensin y rotacin al lado opuesto (ilustraciones 271 y
272). El paciente debe seguir la direccin del movimiento con los ojos.

Los principios y tcnicas de FNP, cuando se utilizan con patrones especficos,
pueden ser una herramienta extremadamente eficaz para la rehabilitacin de las
lesiones relacionadas con el deporte. Se pueden utilizar para fortalecer msculos o
grupos musculares dbiles y para aumentar la amplitud de movimiento en torno a
una articulacin lesionada. Las tcnicas especficas para su aplicacin deben
depender de las necesidades de cada paciente y se han de modificar de acuerdo con
ellas.

superior e inferior desplazndose hacia la flexin. Posicin
terminal

502

inferior desplzndose hacia la flexin. Posicin inicial
extremidad inferior desplazndose hacia la
flexin. Posicin terminal
extremidad inferior desplzndose hacfia la
extensin. Posicin inicial
extremidad inferior desplzndose hacia la
extensin. Posicin terminal

503

Fig. 262 Patrn de mov en la parte superior del tronco
desplazandose hacia la extensin o inclinndose hacia
delante. Posicin terminal
Fig. 261 Patrn de movimiento de la parte superior del
tronco desplazndose hacia la extensin o inclinavcin
hacia delante. Posicin inicial

504

Tabla 51. Patrones de movimiento de la parte superior del tronco
Movimiento hacia
extensin (inclinacin
hacia delante)*
Movimiento hacia
flexin (elevacin)*
(.ilustracin 11-22)
Posicin
terminal
(ilustracin 11-
23)
Posicin inicial
(ilustracin 11-
24)
Posicin
terminal
(ilustracin 11-
25)
Extremidad superior
derecha
Flexionada
Aducida
Rotada
internamente
Extendida
Abducida Rotada
externamente
Extendida
Aducida
Rotada
internamente
Flexionada
Abducida
Rotada
externamente
Extremidad superior
izquierda (la mano
izquierda sujeta el
antebrazo derecho)
Flexionada
Abducida
Rotada
externamente
Extendida
Aducida
Rotada
internamente
Extendida
Abducida Rotada
externamente
Flexionada
Aducida
Rotada internamente
Tronco Rotado y
extendido hacia
la izquierda
Rotado y
flexionado hacia
la derecha
Rotado y
flexionado hacia
la izquierda
Rotado y
extendido hacia
la derecha
Cabeza Rotada y
extendida hacia
la izquierda
Rotada y
flexionada hacia
la derecha
Rotada y
flexionada hacia
la izquierda
Rotada y
extendida hacia
la derecha
Posicin de las manos
del terapeuta
deportivo
Mano izquierda sobre la superficie
anterolateral de la frente - Mano derecha
sobre el dorso de la mano derecha
Mano derecha sobre el dorso de la mano
derecha - Mano izquierda sobre la
superficie posterolateral de la cabeza
Orden verbal Tirar hacia abajo Empujar hacia arriba
* La rotacin del atleta es hacia la derecha.

505

Fig. 263 Patrn e movimiento de la parte
superior del tronco desplazndose hacia a flexin
o elevacin. Posicin inicial
Fig. 264 Patrn de movimiento de la parte
superior del tronco desplazndose hacia la
flexin o elevacin. Posicin terminal
Fig. 265 Patrn de movimiento de la parte inferior del
tronco desplzndose hacia la flexin a la izquierda.
Posicin inicial
Fig. 266 Patrn de movimiento de la parte
inferior del tronco desplazndose hacia la flexin
a la izquierda. Posicin terminal

506

Tabla 52. Patrones de movimiento de la parte inferior del tronco
Movimiento hacia flexin* Movimiento hacia extensin*
(ilustracin 265)
Posicin terminal
(ilustracin 266)
Posicin inicial
(ilustracin 267)
Posicin terminal
(ilustracin 268)
Cadera derecha Extendida
Abducida Rotada
externamente
Flexionada
Aducida
Rotada internamente
Flexionada
Aducida
Rotada
internamente
Extendida
Abducida Rotada
externamente
Cadera izquierda Extendida
Aducida
Rotada
internamente
Flexionada
Abducida
Rotada
externamente
Flexionada
Abducida
Rotada
externamente
Extendida
Aducida
Rotada internamente
Tobillos Flexionados en
sentido plantar
Flexionados en
sentido dorsal
Flexionados en
sentido dorsal
Flexionados
en sentido
plantar
Dedos de los pies Flexionados Extendidos Extendidos Flexionados
Posicin de las manos
del * terapeuta
deportivo
Mano derecha sobre el dorso del pie
- Mano izquierda sobre la superficie
anterolateral de la rodilla izquierda
plantar del pie - Mano izquierda sobre
la superficie posterolateral de la
rodilla derecha
Orden verbal Tirar hacia arriba y hacia dentro Empujar hacia abajo y hacia fuera
* La rotacin del atleta es hacia la izquierda en la flexin.
* La rotacin del atleta es hacia la derecha en extensin.
Fig. 267 Patrn de movimiento de la parte inferior
del tronco desplzndose hacia la extensin a la
izquierda. Posicin inicial

507

Fig. 272 Flexin y rotacin de cuello a la derecha.
Posicin terminal
Fig. 271 Flexin y rotacin de cuello a la derecha.
Posicin inicial
Fig. 270 Flexin y rotacin de cuello a la
izquierda. Posicin terminal
Fig. 269 Flexin y rotacin e cuello a la izquierda.
Posicin inicial
Fig. 268 Patrn de movimiento de la parte inferior del
tronco desplazndose hacia la extensin a la
izquierda. Posicin terminal

508

x.- Progresin funcional en la rehabilitacin
En el colectivo de los deportistas, son habituales las lesiones y las incapacidades
subsiguientes. Las incapacidades pueden describirse como influencias restrictivas
que la enfermedad y la lesin ejercen sobre los rendimientos neuromotores
.
Por
tanto, en un intento por reducir los efectos perdurables de una lesin, el terapeuta
deportivo debe dirigir la rehabilitacin hacia el aumento de la coordinacin y la
agilidad neuromuscular, y no slo hacia la mejora de la fuerza y la resistencia. Si la
rehabilitacin va dirigida a recuperar la amplitud de movimiento, flexibilidad, fuerza,
resistencia y, quiz principalmente a aumentar la coordinacin y agilidad, es posible
que el atleta vuelva a la actividad sin secuelas de ningn tipo. No obstante, si el
programa se limita a ofrecer un medio para la reduccin de los signos y sntomas
asociados a la lesin, el atleta no podr recuperar un nivel de actividad seguro y
eficaz. Como resultado, la rehabilitacin de las lesiones atlticas debe centrarse en la
capacidad fsica del atleta previa a la lesin.
10.1 Papel de las progresiones funcionales en la rehabilitacin
Los terapeutas deportivos deben adaptar la rehabilitacin a las necesidades
especficas que requieran cada deporte y cada posicin de juego. La rehabilitacin
llevada a cabo en un contexto clnico no puede predecir la eficacia de la parte
lesionada a la hora de hacer frente a las demandas de la competicin. Por ejemplo,
un placaje slido y a alta velocidad no se puede simular en un contexto clnico. El
papel de la progresin funcional consiste en mejorar y completar la rehabilitacin
clnica. Una progresin funcional es una sucesin de actividades que estimulan las
capacidades motoras y deportivas, permitiendo al atleta adquirir o recuperar las
capacidades necesarias para llevar a cabo esfuerzos atlticos con seguridad y
eficacia. El terapeuta deportivo toma las actividades implicadas en un deporte deter-
minado y las divide en sus componentes individuales. De este modo, el atleta se
concentra en partes individuales del juego o la actividad en un entorno controlado,
antes de combinarlas en un entorno incontrolado como es la competicin. La
progresin funcional pone a prueba y fuerza cada sistema corporal de un modo

509

progresivo, positivo y bien planificado, con objeto de mejorar la capacidad global del
atleta para hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana, as como de la
competicin deportiva. La progresin funcional es aconsejable porque los tejidos que
no se ven sometidos a tensiones de un nivel similar a las de rendimiento no se
adaptan a la vuelta repentina a semejantes tensiones con la reanudacin de la
actividad. Por tanto, la progresin funcional, en vez de reemplazar la rehabilitacin
tradicional, se integra en el esquema normal de rehabilitacin como un componente de
la terapia de ejercicio.

Por regla general, la rehabilitacin de lesiones relacionadas con el deporte tiene dos
objetivos: minimizar el traumatismo aadido de las estructuras lesionadas y hacer
que el atleta recupere con seguridad y rapidez su nivel previo de competicin. El
segundo objetivo de rehabilitacin est dividido en tres etapas principales: objetivos
inmediatos, a corto y a largo plazo. La etapa de los objetivos inmediatos comienza en
el momento de la lesin e implica el tratamiento de sta. Aqu se incluyen la
proteccin contra otras lesiones, la restriccin de la actividad y los controles para
minimizar el dolor y la hinchazn. La etapa de objetivos a corto plazo se ocupa del
proceso de curacin, en el que deben remitir los sntomas y el nivel de la disfuncin.
Asimismo, durante esta etapa se pueden ejercitar las partes del cuerpo no implicadas
para mantener unos niveles de funcionamiento y capacidad normales. La etapa de
objetivos a largo plazo se solapa con la etapa de objetivos a corto plazo y progresa
hasta el momento de la reanudacin completa de la actividad. Una vez que el atleta
rene los requisitos para reanudar la actividad controlada, comienza la terapia de
ejercicio. La progresin funcional sirve como componente de la terapia de ejercicio
para ayudar al atleta a reunir los requisitos preestablecidos para la vuelta a la
competicin.

10.2 Beneficios de la utilizacin de las progresiones funcionales
Las progresiones funcionales reportan beneficios fsicos y psicolgicos al atleta
lesionado. Se pueden restaurar la fuerza, resistencia, movilidad, flexibilidad,

510

relajacin, coordinacin y capacidad. Al mismo tiempo, se puede evaluar la
estabilidad funcional de la articulacin, que aporta los beneficios fsicos. Desde el
punto de vista psicolgico, la progresin puede reducir los sentimientos de ansiedad,
aprensin y privacin que suelen observarse en el' atleta lesionado.

o Fuerza muscular: El aumento de fuerza es uno de los beneficios fsicos de la
progresin funcional. La fuerza es la capacidad del msculo para producir
tensin o aplicar una fuerza de manera mxima contra una resistencia y se
produce esttica o dinmicamente, en relacin con las exigencias impuestas.
Los aumentos de fuerza son posibles si la carga impuesta sobre un msculo
maximiza las capacidades de adaptacin de dicho msculo durante el
ejercicio. Esto recibe el nombre de principio de sobrecarga, y es posible
debido al reclutamiento de unidades motoras y a la hipertrofia de la fibra
muscular". Para que los aumentos sean apreciables, el msculo debe trabajar
hasta el punto de fatiga ya sea con resistencia baja o alta. La progresin
funcional desarrollar la fuerza utilizando el principio AENI (adaptacin
especfica a las necesidades impuestas). Los msculos implicados se
fortalecern de forma dinmica, bajo tensiones similares a las que se producen
en la competicin.

o Resistencia muscular: La resistencia muscular, as como la resistencia
cardiorrespiratoria, puede mejorarse con la progresin funcional. La
resistencia es necesaria para la actividad de larga duracin, en lo que.
Respeco tanto a las actividades cotidianas como a la participacin en el
deporte. La progresin funcional aumentar la resistencia muscular por medio
de la repeticin de actividades individuales y de su combinacin en una
actividad general. La progresin aporta un contexto para mejorar la fuerza y la
resistencia musculares sin utilizar ms de un programa. La resistencia
cardiorrespiratoria puede mejorarse debido a la repeticin del movimiento que
se encuentra en la progresin, del mismo modo que los niveles normales de

511

capacidad aumentan con el ejercicio continuo.

o Flexibilidad: Con la lesin, los tejidos se contraen o se tensan en respuesta a
la inmovilizacin, lo que puede inhibir la funcin adecuada. Con una
progresin funcional, el rea lesionada se pone en tensin dentro de una
amplitud controlada. Esta tensin es lo bastante elevada para hacer que el
tejido se alargue, recuperando de este modo la longitud apropiada. Este
aumento de movilidad y flexibilidad es crucial para el atleta. La fuerza y la
resistencia no significan mucho si la parte corporal lesionada no puede
moverse a travs de una amplitud de movimiento completa. Los tejidos
tambin se vuelven ms fuertes con la tensin constante, por lo que con la
progresin funcional tambin se pueden ver beneficiados otros tejidos al
margen de los msculos".

o Relajacin muscular: La relajacin implica un esfuerzo coordinado para reducir
la tensin. La progresin funcional puede ensear al individuo a reconocer esta
tensin, controlarla y eliminarla relajando de forma consciente los msculos
despus del ejercicio. Esta progresin funcional ayuda tanto a la relajacin total
del cuerpo como a la del rea lesionada, y contribuye a aliviar la proteccin
muscular que inhibe la amplitud de movimiento completa de la articulacin".

o Habilidades motoras: La coordinacin, la agilidad y las habilidades motoras
son aspectos complejos de la funcin normal que requieren la contraccin
adecuada en el momento ms oportuno y con la intensidad apropiada". Un
atleta necesita coordinacin, agilidad y habilidades motoras para transformar
fuerza, flexibilidad y resistencia en un rendimiento a velocidad mxima. Esto es
especialmente importante para un atLeta lesionado. Si ste no recupera o
aumenta la coordinacin y la agilidad, su rendimiento se ver mermado y
puede suponer un agravamiento de la lesin. La repeticin y la prctica son
importantes para aprender habilidades motoras. Los movimientos regulares
controlados de forma consciente se convierten en reacciones automticas por

512

medio del aprendizaje motor. Este control es posible debido a la repeticin
constante y al reforzamiento de una habilidad en particular". Para adquirir
estas reacciones automticas, es necesario un sistema neuromuscular intacto
y funcional. Este sistema se ve alterado por la lesin, y como consecuencia se
producir una reduccin del rendimiento, con la subsiguiente sensacin
debida a la lesin. La progresin funcional se puede utilizar para minimizar la
prdida del control neuromuscular normal a travs del ejercicio que haga
hincapi en la propiocepcin, la integracin de las habilidades motoras y la
sincronizacin adecuada. La progresin funcional est indicada para aumentar
la agilidad y habilidad debido a la constante repeticin de las habilidades
motoras especficas, al uso de indicios sensoriales y a los aumentos
progresivos del nivel de actividad. Todos ellos son componentes o principios
generales para el aumento de la coordinacin". La variabilidad de la prctica
observada con la progresin funcional permite a los atletas volver a aprender
los diferentes aspectos de sus respectivos deportes que se encontrarn en la
competicin.

Los programas de ejercicio tradicionales no pueden volver a entrenar al atleta para
que haga frente a las exigencias del deporte porque carecen del componente de
coordinacin y agilidad del proceso de rehabilitacin. Los aumentos de fuerza,
resistencia y flexibilidad son totalmente necesarios para recuperar de un modo
seguro y eficaz el nivel de competicin; pero sin una coordinacin neuromuscular que
integre estos aspectos para que funcionen como es debido, no se puede producir un
aumento del rendimiento digno de consideracin. Por esta razn, las progresiones
funcionales deben convertirse en parte integral de la etapa de rehabilitacin a largo
plazo, de modo que cada atleta cuente con todo tipo de oportunidades para
reincorporarse a la competicin con un status similar al que tena antes de la lesin.
o Estabilidad funcional: Todos estos factores se combinan para aportar al atleta
beneficios fsicos que conducirn a una restauracin segura de su capacidad
atltica. La progresin funcional no slo es til en esta restauracin, sino

513

tambin en la evaluacin de la estabilidad de la articulacin. La principal
preocupacin de cualquier programa de rehabilitacin es que el atleta pueda
competir de un modo seguro y eficaz. Este inters constituye el concepto de
estabilidad funcional segn lo propusieron Noyes y cois. La aportacin de la
estabilidad la realizan:
1. Las limitaciones pasivas de los ligamentos
2. La geometra de las articulaciones Las limitaciones activas generadas por los
msculos
3. Las fuerzas compresivas de la articulacin que tienen lugar con la actividad y
que comprimen la articulacin. Esta estabilidad no siempre es detectable con
una revisin clnica. Por tanto, la progresin funcional se puede utilizar para
evaluar la estabilidad funcional de los atletas de forma objetiva y subjetiva.
Llevan a cabo las tareas sin efectos adversos? Tienen un nivel de
rendimiento igual o similar al de antes de la lesin?

514

CONSIDERACIONES PSICOLGICAS Y SOCIALES
Las progresiones funcionales tambin pueden aportar beneficios psicolgicos al atleta. La ansiedad, la aprensin y la
privacin son emociones habituales en las personas que han sufrido lesiones. La progresin funcional puede ayudar en
la rehabilitacin y la reincorporacin a la actividad disminuye ndo estas trabas emocionales.
Fig.273. Beneficios fsicos y psicolgicos de la utilizacin de las progresiones funcionales

515

o Ansiedad: La incertidumbre acerca del futuro es una de las razones ms
importantes para la ansiedad de muchos atletas. Este tipo de inseguridad est
basado en la vaga comprensin que muchos atletas tienen del alcance de su
lesin y del tiempo que tardarn en recuperarse por completo. La progresin
puede aminorar la ansiedad porque el atleta/ es colocado de forma progresiva
en circunstancias cada vez ms exigentes. Esta progresin le permite
experimentar el xito de forma gradual y dejar de preocuparse por el fracaso
en el futuro.
o Privacin: Un atleta puede tener sentimientos de privacin tras perder el
contacto directo con su equipo y entrenadores durante un perodo prolongado.
La progresin funcional puede limitar la privacin ya que el atleta puede hacer
ejercicio siguiendo el horario de sus compaeros y en el mismo lugar que
ellos. Dndole algn tipo de ejercicio que pueda llevarse a cabo durante el
entrenamiento, el atleta permanece prximo espacial y social-mente a su
equipo y no pierde cohesin con ste.
o Aprensin: A menudo, la aprensin se cita entre los obstculos para el
rendimiento y en muchas ocasiones sirve como precursora para la recada de
la lesin
10
. Las progresiones funcionales permiten a los atletas adaptarse a las
exigencias de sus deportes en un entorno controlado, de modo que ganan
confianza en s mismos, reducindose de este modo su aprensin. Cada xito
se apoya en un xito anterior, lo que le permite al atleta tomar el control de la
situacin y volver a la actividad sin secuelas.

En la ilustracin 273 se muestra una lista de todos los beneficios observados en las
progresiones funcionales. Estos beneficios se combinan para hacer posible el retorno
seguro y eficaz a la competicin que todos los atletas y terapeutas deportivos
desean.

516

10.3 Componentes de una progresin funcional: consideraciones externas
Para ofrecer una vuelta a la competicin segura y eficaz por medio del uso de las
progresiones funcionales, hay que abordar una serie de componentes. En primer
lugar, cules son las expectativas de recuperacin del atleta que tiene el mdico?
En segundo lugar, cules son las expectativas del atleta respecto a su retomo a la
actividad? En tercer lugar, qu grado de incapacidad tiene el atleta? Y en cuarto
lugar, cules son los parmetros de capacidad fsica para este atleta? Es
importante no perder nunca la perspectiva del bienestar social del atleta lesionado.

Capacidad absoluta
Capacidad atltica: progresiones
funcionales
Capacidad fsica. Rehabilitacin
tradicional
entrenamiento/condicionamiento
Fig. 274 Combinacin de componentes de capacidad fsica con componentes de capacidad atltica en
las progresiones funcionales.

517

10.3.1 Consideraciones respecto a la actividad
El ejercicio puede contemplarse desde dos perspectivas. Una de ellas es la actividad
singular que abarca las habilidades motoras simples. La segunda implica el
entrenamiento y condicionamiento que va ligado a la accin repetitiva.

Ambas definiciones son aplicables al ejercicio teraputico. El status previo a la lesin
slo se puede recuperar si se utilizan actividades similares con las intensidades
apropiadas para entrenar y condicionar al atleta. Para que ste tenga acceso a
estas.actividades hay que observar cuatro principios. En primer lugar, la singularidad
del atleta, el deporte y la lesin. En segundo lugar, las actividades deben ser
positivas, no negativas. Las seales y los sntomas no se deben incrementar. En
tercer lugar, hay que utilizar un programa progresivo. Y en cuarto lugar, el programa
debe ser variado para evitar la monotona". Entre las medidas que pueden tomarse
para minimizar la monotona se incluyen las siguientes:

1. Variar las tcnicas de ejercicio utilizadas.
2. Alterar el programa a intervalos regulares.
3. Mantener una base de capacidad fsica para evitar la recada con el regreso a la
competicin.
4. Establecer objetivos accesibles; realizar modificaciones y reevaluaciones de forma
regular.
5. Seguir programas en la clnica, en casa y sobre el terreno para variar la actividad".

La rehabilitacin tradicional no puede hacer frente a estos requisitos por s sola. Por
lo tanto, se utilizan ejercicios teraputicos funcionales o progresiones funcionales
ms apropiadas.

Los atletas se ven continuamente expuestos a situaciones en las que hay
probabilidades de que se produzca una recada; por tanto, no hay que escatimar
esfuerzos para entender e incorporar las exigencias inherentes al deporte en el
programa de rehabilitacin. Con esto en mente, el terapeuta deportivo puede hacer

518

hincapi en la importancia de las actividades especficas al deporte a la hora de
propiciar la reincorporacin del atleta, en vez de concentrarse sencillamente en los
mtodos tradicionales de rehabilitacin, que se reducen a aparatos de levantamiento
de pesos y analgsicos. Los componentes de la rehabilitacin estn enumerados en
la ilustracin 274. Como podemos ver, hay dos entidades diferentes con las que
trabajar. Los componentes de capacidad fsica utilizados en la rehabilitacin
tradicional deben mezclarse con los componentes de capacidad atltica de las
progresiones funcionales, para ofrecer al atleta los medios ptimos para alcanzar su
status previo a la lesin.

Los componentes de una progresin funcional deben incorporar todos los factores
enumerados en la ilustracin 274 bajo los componentes de capacidad atltica. Para
lograr este objetivo, hay que seguir ciertos pasos.

10.3.2 Exigencias del deporte
En primer lugar, para la aplicacin adecuada del programa, se debe hacer un anlisis
exhaustivo de las exigencias a que debe hacer frente el atleta y la parte corporal
lesionada una vez se produzca la reincorporacin a la competicin. Despus de este
primer paso, todas las tareas implicadas en la actividad deben colocarse en un
continuum de ms fcil a ms difcil. Los intereses principales deben incluir la
intencin de la actividad, qu actividades deben incluirse y en qu orden deben
realizarse las actividades. Por ejemplo, si se trata de lanzar una pelota de bisbol, la
accin se puede dividir en una secuencia ordenada:

1. Coger la pelota.
2. Situarse.
3. Echar hacia atrs la extremidad superior.
4. Echar hacia delante la extremidad superior.

519

5. Soltar la pelota.
6. Terminar.

A continuacin, el terapeuta deportivo hace una evaluacin de la parte corporal
lesionada. Esta evaluacin les permite a los terapeutas deportivos evaluar el estado
funcional actual de la lesin y encauzar la progresin con seguridad.

10.3.3 Factores que influyen en los objetivos de la rehabilitacin
En esta misma lnea, hay varias consideraciones que pueden influir en los objetivos
de rehabilitacin.

1. Cul es el tipo de deporte y en qu puesto juega el atleta? Qu exigencias
supone este puesto respecto a la lesin?
2. Cunto queda de temporada? A finales de temporada, un atleta tiene menos
tiempo para recuperarse por completo antes de volver a la competicin. Hay que
tomar una decisin respecto a si hay posibilidades reales de que el atleta se
reincorpore en esa misma temporada. Tambin hay que tener en cuenta todos los
torneos que se jueguen despus de la temporada.
3. En qu otros deportes toma parte el atleta y son stos ms importantes? Por
ejemplo, un terapeuta deportivo no debe correr riesgos de que vuelva a lesionarse
un jugador de ftbol mediocre durante la rehabilitacin y se pierda la temporada de
baloncesto si ste es un excelente jugador de este deporte.
4. El terapeuta deportivo debe conocer las reglas de un determinado deporte respecto
a las lesiones. Se puede jugar con un miembro inmovilizado? Hace falta
proteccin?
5. En qu estado psquico se encuentra el atleta? El terapeuta deportivo tiene que
medir los niveles de motivacin, cooperacin, seguimiento del programa de
rehabilitacin, competitividad y, en especial, el umbral de dolor del individuo.

520

Sobre todo, el terapeuta deportivo debe concentrarse en el tipo de lesin y de
rehabilitacin. No hay ninguna receta que vaya a funcionar bien con todo tipo de
aetas. Por regla general, los objetivos de tratamiento deben ser similares para una
lesin determinada, pero el programa especfico tiene que estar basado en los
objetivos del atleta individual, las limitaciones de la recuperacin, el progreso hasta la
fecha, la tolerancia del atleta al programa y la disposicin a progresar.

6. Estos factores no afectan nicamente la rehabilitacin, pero deben utilizarse para
escoger actividades apropiadas para la progresin.

10.3.4 Evaluacin del programa

La progresin debe ser evaluada a intervalos regulares. Esta evaluacin permitir al
terapeuta deportivo restringir cualquier actividad que pueda tener como resultado
inestabilidad, dolor o hinchazn inmediatos o producir ansiedad en el paciente, en
favor de actividades menos agresivas. El terapeuta deportivo tambin puede utilizar
esta evaluacin para calibrar el progreso individual. Se considera que se ha
alcanzado un nivel adecuado de una cierta habilidad en la progresin cuando esta
habilidad se desarrolla a una velocidad funcional, con un nmero elevado de
repeticiones, sin que se observen dolor, hinchazn o disminucin de la amplitud de
movimiento. El terapeuta deportivo y el atleta deben tener en cuenta que las
dificultades en la progresin son bastante comunes. En algunos casos hacen falta
dos pasos hacia delante y uno hacia atrs para conseguir el nivel necesario de
mejora.


521

10.4 Ejemplos de progresiones funcionales
10.4.1 Extremidad superior
Una vez cubiertos los componentes y beneficios de una progresin funcional, es
necesario dar algunos ejemplos de actividades de progresin funcional. Entre las
actividades funcionales que pueden mejorar la recuperacin y el rendimiento de la
extremidad superior se incluyen los patrones de FNP, nadar (en tierra o en el agua),
o utilizar aparatos de polea o bandas elsticas para estimular la actividad deportiva
(v. ilustracin 287). Especficamente, para rehabilitar el hombro de lanzamiento, debe
llevarse a cabo una progresin gradual hasta el verdadero lanzamiento. En primer
lugar, se debe realizar un calentamiento adecuado siguiendo las instrucciones del
terapeuta. Antes de los ejercicios de lanzamiento, el atleta debe imitar los
movimientos del lanzamiento con niveles de tensin bajos. Puede comenzar con las
tcnicas antes mencionadas. El cuadro 53 constituye un ejemplo de progresin
funcional para golpear una pelota de golf, y el cuadro 3 es un programa para volver a
golpear una pelota de tenis. Cualquier lesin de la extremidad superior puede
beneficiarse de alguno de estos programas o ejercitarse de un modo similar utili-
zando el equipamiento deportivo necesario.
Tabla 53. Programa de rehabilitacin intenlico para golf
Dia 1 Da 2 Da 3
Primera semana:
1,5 m chip/green 1,5 m descanso 1,5
m chip
1,5 chip/green 1,5 m descanso
1,5 m chip 1,5 m descanso 1,5
m chip
1,5 m chip/green 1,5 m
descanso 1,5 m chip 1,5
m descanso 1,5 m chip
Segunda semana:
3 m chip 3 m descanso 3 ni palo corto
3 m chip 3 m descanso 3 m
palo corto 3 m descanso 3 m
palo corto
3 m palo corto 3 m
descanso 3 m palo
corto 3 m descanso 3
m palo corto
Tercera semana:
3 m palo corto 3 m descanso 3 m palo
largo 3 m descanso 3 m palo largo
3 m palo corto 3 m descanso
3 m palo largo 3 m descanso
3 m palo largo
3 m palo corto 3 m
descanso 3 m palo
largo 3 m descanso 3
m palo largo
Cuarta semana:
Repetir tercera semana, da 2
J ugar 9 hoyos J ugar 18 hoyos

522

Tabla 54. Programa intervlico para tenis
Da 1 Da 2 Da 3
Primera semana:
12 FH
8 BH
10 min descanso
13 FH
7 BH
15 FH
8 BH
10 min descanso
15 FH
7 BH
15 FH
10 BH
10 min descanso
15 FH
10 BH
Segunda semana:
25 FH
15 BH
10 min descanso
25 FH
15 BH
30 FH
20 BH
10 min descanso
30 FH
20 FH
30 FH
25 BH
10 min descanso
30 FH
15 BH
10 OH
Tercera semana:
30 FH
25 BH
10 OH
10 min descanso
30 FH
25 BH
10 OH
30 FH
25 BH
15 OH
10 min descanso
30 FH
25 BH
15 OH
30 FH
30 BH
15 OH
10 min descanso
30 FH
15 OH
10 min descanso
30 FH
30 BH
15 OH
Cuarta semana:
30 FH
30 BH
10 OH
10 min descanso
3 juegos
10 FH
10 BH
5 OH
30 FH
30 BH
10 OH
10 min descanso
3 juegos
10 FH
10 BH
5 OH
30 FH
30 BH
10 OH
10 min descanso
3 juegos
10 FH
10 BH
5 OH
FH =directo; BH =revs; OH =por encima de la cabeza.

523

10.4.2 Extremidad inferior
La extremidad inferior sigue el mismo patrn bsico con diferentes ejercicios. Las
actividades utilizadas deben ejercer un estrs funcional sobre las extremidades
lesionadas.

10.4.3 Aplicacin de progresiones funcionales a un caso especfico para el deporte

El siguiente estudio de caso es un ejemplo de cmo aplicar una progresin funcional
a una lesin relacionada con el deporte:

Sujeto. J ugadora de ftbol de 20 aos.
Historia. Rotura prolongada del LCA de la rodilla izquierda mientras llevaba a cabo un
cambio de direccin brusco en la prctica. Reconstruccin del LCA por medio de un
injerto de tendn rotuliano intraarticular.

Durante los dos primeros meses, la rehabilitacin se llev a cabo tanto en casa
como en una clnica. El programa se concentr en aumentar la amplitud de
movimiento y aminorar la inflamacin y el dolor prestando una cierta atencin al
aumento de la fuerza. Dos meses despus de la operacin, la atleta volvi a asistir a
clase.

En este momento, el protocolo de rehabilitacin haca hincapi en el estado fsico
general, la potenciacin a travs de los medios de rehabilitacin tradicionales y la
evaluacin de la fuerza, as como en el aumento de la amplitud de movimiento.


524

Fig. 275 Deslizamientos arrastrando los pies. A.
Posicin inicial. B. Posicin terminal
Fig. 276 Giro de 90.
Fig. 277 Giro de 180
Fig. 278 Step-ups. El atleta pisa hacia delante A. o B de
lado sobre un banco de step.

525

Fig. 279 Curva. El atleta corre una distancia determinada siguiendo un trazado en S en vez de en lnea recta.
Fig. 280 Figura en 8. El atleta camina, trota y corre
siguiendo un recorrido en forma de 8 sealado con
conos.
Fig. 281 Trazando en Z. el atleta sigue un trazado
en Zig-Zag que hace hincapi en los movimientos
de finta y en los cambios de direccin rpidos y
controlados.

526

Fig. 282 Aceleracin/deceleracin. El atleta acelera hasta un mximo y despus decelera hasta quedar
prcticamente parado, despus repite el movimiento en una distancia relativamente corta.
Fig. 283 Carrera corta de velocidad en W. el atleta
corre hacia adelante hasta la primera sealizacin
y despus retrocede hasta la segunda, despus
hacia delante hasta la tercera y as sucesivamente.
Fig. 284 Carrera en cuadro. Corriendo tanto en el
sentido de las agujas del reloj como en el sentido
inverso, el atleta corre en torno a cuatro sealizaciones
que conforman un cuadro, concentrndose en los
cambios de direccin bruscos en cada esquina.
Fig. 285 Carioca. El atleta da un paso lateral con el pe derecho y cruza el pie izquierdo por delante del
derecho, despus vuelve a pisar con el derecho, a continuacin pasa el pie izquierdo por detrs del derecho,
luego otra vez sobre el derecho y as sucesivamente.

527

Aproximadamente tres meses despus de la operacin quirrgica se inici una
progresin funcional. La progresin inclua las siguientes actividades realizadas una
media de tres veces por semana:

o Andar.
o Tcnicas de FNP utilizando patrones DI y D2 para las extremidades.
o Trote sobre la pista andando en las curvas.
o Trote por toda la pista.
o Correr sobre la pista trotando en las curvas.
o Correr sobre toda la pista.

o Esta progresin ocup la mayor parte de los siguientes 4 meses, combinada
con las tcnicas de rehabilitacin tradicionales para aumentar la fuerza y
mantener la amplitud de movimiento. A los 7 meses, la progresin se
intensific a un programa de cinco das a la semana que consista en lo
siguiente:
Fig. 287 Potencialicin funcional de la
extremidad sup. Usando bandas elasticas o
poleas
Fig. 286 Ejercicio sincronizado. El atleta salta
de un lado a otro sobre un baln u otro
obstculo en un ejercicio sincronizado.

528

o Correr para aumentar la capacidad fsica: 5/7 km tres das a la semana.
o Giros: de 90 y de 180.
o Carreras cortas de velocidad: W, tringulo, 6 segundos, 18, 36 y 110 m.
o Carreras de aceleracin/deceleracin (v. ilustracin 283).
o Deslizamientos arrastrando los pies y progresando hasta la carrera.
o Carioca.
o Trabajo con balones: girar/detener el pase/marcar al oponente,
marcar/robar/lanzar el baln, dos toques y lanzamiento, un toque y
lanzamiento, volea y lanzamiento, pases, pase/golpe/movimiento, ejercicio
ligero en prctica, uno contra uno, confrontacin (empezar con un perodo
breve y progresar hasta la plena integracin), plena participacin en la
actividad.

10.5 Evaluacin funcional

Hay diversas formas de evaluar funcionalmente a un atleta. Las formas ms
comunes y a menudo las ms sencillas son las de rendimiento cronometrado. Para la
extremidad superior, suele utilizarse una prueba de velocidad de lanzamiento. Esta
prueba puede llevarse a cabo de dos formas, dependiendo del presupuesto del
terapeuta deportivo y de la disponibilidad de aparatos de evaluacin complejos.

o Prueba de velocidad en un contexto controlado, preferiblemente en el interior,
para minimizar el efecto del tiempo.
o Establecer una distancia estndar de lanzamiento (55 m)
o Hacer que el atleta utilice un movimiento de elevacin.
o Un mximo de cinco lanzamientos en km/hora con un Magnum X ban radar
gun (CMI Corporation, Owensburg, KY) colocado a una altura de 91 cm y a la
derecha del receptor.


529

Computar una media de cinco lanzamientos y compararla con los valores previos a
la prueba. Muchos tcnicos no tienen acceso a este tipo de equipo. Un segundo
modo de evaluar la extremidad superior utilizando la velocidad consiste en seguir
los pasos anteriores, a excepcin del radar. En este caso, el tcnico necesitar un
cronmetro para cronometrar el trayecto de la pelota. Cuando el atleta suelta la
pelota, el tcnico pone en marcha el cronometro y lo detiene cuando el receptor la
recibe. Una vez ms, hay que hacer la media de cinco lanzamientos para minimizar
el error de evaluacin. Evidentemente, el primer mtodo ser ms fiable, pero el
segundo mtodo tambin constituye una herramienta de evaluacin eficaz.

Fig. 288 Pruebas de salto. A. en la prueba de salto
cronometrado, el tiempo necesario para cubrir una distancia
de 6 metros se mide en segundos. B. la prueba de un solo
salto para cubrir una distancia mide la distancia recorrida en
un solo salto. Ambas pruebas utilizan un porcentaje de la
pierna lesionada, en comparacin con la no lesionada.

530

La extremidad inferior se puede evaluar de muchos modos diferentes. Entre ellos
estn los tiempos de carreras cortas de velocidad y los de agilidad en carrera, las
distancias/alturas de salto, las pruebas de salto las de contraccin, los ejercicios de
paso carioca y las carreras de velocidad.

Todos estos modos de evaluacin no son abarcables en ana sola prueba, pero se
intenta realizar diferentes pruebas. En primer lugar, la prueba de carrera corta de
velocidad (sprint) es exactamente lo que su nombre indica.

o Se mide una distancia determinada.
o El atleta recorre esta distancia y se toma el tiempo de cada carrera.
o Deben llevarse a cabo entre tres y cinco carreras y despus computar la
media.
o Se realiza una comparacin entre las medias anteriores y las posteriores a la
prueba.

Las carreras de agilidad implican la misma premisa. Se cronometra la carrera y se
toma la media de cinco carreras. La diferencia es el trayecto de la carrera. En vez
de concentrarse en un movimiento directo, la carrera de agilidad incorpora cambios
de direccin. Por ejemplo, se puede formar con conos una sencilla figura en 8, y
pedir al atleta que siga el trazado de los conos a la mayor velocidad posible mientras
se cronometra su rendimiento.

La prueba de salto vertical tambin puede utilizarse para evaluar la extremidad
inferior. Esta prueba consiste en que el atleta, con los dedos manchados de tiza.
Salte para tocar un trozo de papel blanco. Deben llevarse a cabo entre tres y cinco
saltos para despus hacer la media de salto (medida desde las puntas de los dedos
del brazo extendido hacia arriba hasta la marca de tiza).

La prueba del salto cronometrado o la de un solo salto tambin pueden utilizarse
para medir las limitaciones funcionales de la extremidad inferior. El atleta salta sobre

531

el pie en cuestin una distancia de 6 metros cronometrada. El mejor tiempo se
registra y se compara con valores normativos o tentativas anteriores para calibrar el
progreso del atleta (ilustracin 288).

La prueba de cocn traccin implica asegurar al atleta a una goma de resistencia
(THERABAND). Esta goma se estira al doble de su distancia habitual, y el atleta
realiza semicrculos de entre 5 y 180 cronometrados. Despus se calcula el tiempo
medio para completar la prueba (ilustracin 289).

Por ltimo, se pueden realizar ejercicios de paso carioca y carreras de velocidad
cronometradas para medir la mejora funcional.
Evidentemente, el presupuesto y la disponibilidad del equipo determinarn las
pruebas que pueda llevar a cabo el terapeuta, pero las carreras cortas de velocidad
cronometradas proporcionan una indicacin tan fiable del aumento de rendimiento
como las pruebas ms complicadas que implican el uso de equipamientos ms
caros.

Fig. 289 Prueba de cocontraccin.

532

Evidentemente, el presupuesto y la disponibilidad del equipo determinarn las
pruebas que pueda llevar a cabo el terapeuta, pero las carreras cortas de velocidad
cronometradas proporcionan una indicacin tan fiable del aumento de rendimiento
como las pruebas ms complicadas que implican el uso de equipamientos ms caros.

Una vez que los atletas tienen capacidad para llevar a cabo todas las tareas
especficas que propician la habilidad motora, estn preparados para volver a la
competicin. Por ejemplo, un atleta puede progresar de pedalear a andar a trotar y a
correr antes de reincorporarse a la competicin, con las actividades de carreras
cortas de velocidad que eso conlleva, en las pruebas de relevos de 4 x 100.

El terapeuta deportivo debe tener presente que stos slo son ejemplos, y ningn
programa puede reportar los mismos beneficios a todos los atletas. Los terapeutas
deportivos deben utilizar esta actividad, junto con otras desarrolladas por ellos
mismos, para ayudar a maximizar la recuperacin. Ofreciendo a los atletas todo tipo
de opciones de rehabilitacin, los terapeutas pueden hacer que el deportista se
reincorpore a la participacin con un status similar al que tena antes de la lesin. A
travs de la progresin funcional, el atleta puede alcanzar un status similar al previo a
la lesin y reincorporarse a la competicin de un modo ms seguro y eficaz.

10.6 Proceso de evaluacin en la rehabilitacin

Para supervisar programas de rehabilitacin de un modo eficaz, el terapeuta
deportivo debe estar preparado para evaluar la capacidad del atleta. En el contexto
de la medicina deportiva, hay varios tipos diferentes de evaluacin.

Hasta cierto punto, las lesiones pueden prevenirse, y una de las principales medidas
de proteccin es una revisin previa a la participacin que debe realizarse antes de que
se produzca la lesin. La informacin recabada durante la revisin previa a la
participacin le permitir al terapeuta deportivo incorporar estrategias de prevencin
para corregir dficits existentes. La revisin es til, adems de para prevenir la lesin,

533

para establecer una informacin bsica que ayude a determinar su gravedad.

Despus de una lesin aguda, el terapeuta deportivo suele llevar a cabo una
evaluacin inicial sobre el terreno de juego o en la pista de competicin, o ms tarde en
los vestuarios. En el primer caso, el terapeuta deportivo tiene una clara ventaja sobre
otros profesionales de la salud. En primer lugar, es posible que el terapeuta deportivo
haya visto cmo se ha producido la lesin, un componente de la evaluacin de
lesiones que revela una gran cantidad de informacin sobre las estructuras anatmicas
implicadas. En segundo lugar, el terapeuta deportivo es capaz de evaluar la
naturaleza de la lesin antes de que empiece el espasmo muscular y la hinchazn;
ambos factores pueden complicar la evaluacin fiable de la gravedad. Tanto en la
evaluacin en el terreno de juego como en la evaluacin fuera del mismo, el
examinador suele contar con la ventaja de que conoce la personalidad del atleta, su
historia de lesiones y su umbral de dolor.

Un tratamiento eficaz de las lesiones dentro del terreno de juego debe establecer un
plan de emergencia que clarifique los papeles y las responsabilidades del personal
implicado.

El terapeuta deportivo no puede disear un programa eficaz sin llevar a cabo una
evaluacin de la lesin completa, detallada y ordenada en la clnica o en los
vestuarios. A travs del proceso de rehabilitacin, el terapeuta deportivo debe
reevaluar continuamente el estado del atleta lesionado y modificar o adaptar el
programa segn las necesidades, en base a sus conocimientos sobre el proceso de
curacin.


534

Por ltimo, es esencial el registro de los hallazgos significativos tanto durante la
evaluacin inicial como a lo largo de todo el programa de rehabilitacin.

10.6.1 Revisin previa a la participacin

Las revisiones previas a la participacin son un componente esencial de un plan de
medicina deportiva exhaustivo. La National Collegiate Athletic Association (NACC) la
enumera como el primer componente de un programa atltico seguro, y recomienda
una evaluacin en profundidad desde el primer momento en que un atleta se
incorpora al programa atltico a nivel universitario de una institucin. Un estudio
realizado en el Distrito de Columbia y en los 50 estados que componen los Estados
Unidos, llevado a cabo para evaluar los requisitos de las revisiones fsicas previas a
la participacin en el circuito universitario, demostr que 35 estados exigan algn
tipo de revisin anual.

La revisin previa a la participacin ideal incorpora la experiencia de doctores y
tcnicos deportivos. El papel del mdico consiste en evaluar el estado de los
sistemas cardiorrespiratorio y musculoesqueltico, y revisar las posibles
contraindicaciones para la participacin del ateta. El mdico del equipo es quien
autoriza la participacin del atleta en los deportes de competicin. La naturaleza y los
detalles de la evaluacin mdica estn fuera del mbito de este texto.

El papel del terapeuta deportivo consiste en evaluar la fuerza, flexibilidad y
capacidad fsica de un atleta en relacin con las exigencias especficas del deporte.
La revisin debe estar diseada para detectar posibles reas problemticas. En caso
necesario, habr que llevar a cabo una revisin en mayor profundidad de las reas
problemticas y enviar al atleta a los especialistas mdicos apropiados.

o Historia: La revisin previa a la participacin debe empezar por una historia
mdica completa que incluya preguntas relativas a enfermedades anteriores,

535

lesiones, operaciones quirrgicas, alergias e inmunizaciones, as como
cualquier tipo de tratamiento farmacolgico actual. Tambin se debe obtener
una historia familiar exhaustiva, que incluya datos sobre lesiones
cardiovasculares, diabetes, alergias y muertes sbitas o problemas ortop-
dicos que hayan sufrido los miembros de la familia ms prximos al atleta. Los
detalles referentes a las respuestas afirmativas en un cuestionario para la
confeccin deuna historia mdica suelen confirmarse o investigarse por medio
de un entrevista personal.

o Flexibilidad: A la hora de determinar la flexibilidad normal, hay que tener en
cuenta los requisitos del deporte en cuestin. Por ejemplo, la falta de
flexibilidad segn los estndares de un gimnasta probablemente indican un
nivel muy elevado de flexibilidad para un jugador de ftbol americano.

La evaluacin de la flexibilidad debe empezar en el regin cervical, incluir el tronco y
las extremidades, y centrarse especialmente en los msculos que ms suelen
lesionarse durante la participacin atltica. El movimiento cervical normal debe
permitir al atleta posar la barbilla sobre el pecho, mirar al techo, llegar prcticamente
a alinear la barbilla con el hombro a derecha e izquierda y formar un ngulo de 45
mientras realiza una flexin lateral a derecha e izquierda (ilustraciones 1 a 4). El
movimiento del hombro se puede evaluar con las pruebas de amplitud de movimiento
de Apley, que miden la abduccin y la rotacin externa y la aduccin y la rotacin
interna. Si el atleta no puede llevar a cabo estas pruebas, habr que realizar una
evaluacin en mayor profundidad de cada movimiento inherente al complejo de la
cintura escapular. La amplitud de movimiento del codo, el antebrazo y la mueca se
pueden evaluar sin dificultad realizando de forma activa los movimientos inherentes a
estas articulaciones.

La evaluacin de la flexibilidad de las extremidades inferiores debe incluir
movimientos de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo. Las ilustraciones
278 y 279 muestran las sencillas pruebas para evaluar la flexibilidad de los grupos

536

musculares de flexin y aduccin de la cadera. La flexibilidad de los isquiotibiales
puede evaluarse- en posicin de decbito supino con la cadera estabilizada en un
ngulo de 90 (ilustracin 280). La flexibilidad normal del grupo muscular de los
isquiotibiales debe permitir al atleta extender la rodilla por completo. La flexibilidad de
la parte inferior de la espalda y de los isquiotibiales se puede evaluar por medio de
una prueba de extensin en sedestacin (ilustracin 281). A menudo, la rigidez de la
franja iliotibial es la causa de la incapacidad y puede evaluarse por medio de la
prueba de Ober, como puede verse en la ilustracin 282. Por ltimo, la flexibilidad del
complejo del trceps sural debe evaluarse con la rodilla primero extendida
(gastrocnemio) y despus flexionada en un ngulo de 90 (soleo).

Cualquier limitacin de la flexibilidad detectada por el examinador debe ser
confirmada y documentada utilizando tcnicas de goniometra estndar". Slo de
este modo se pueden confirmar las limitaciones del movimiento y determinar la
utilidad de los programas de estiramiento prescritos.

o Fuerza: Debe llevarse a cabo una evaluacin muscular manual para valorar la
fuerza de los msculos de la espina dorsal y los principales grupos musculares
de las extremidades. Fuentes diversas describen la tcnica de evaluacin
muscular manual para todos los principales grupos musculares del cuerpo.

Los atletas que presentan deficiencias evidentes en lo que a fuerza respecta o tienen
antecedentes de lesin musculoesqueltica deben ser evaluados utilizando alguno
de los dinammetros de fuerza que se pueden obtener en el mercado. La evaluacin
isocintica permite llevar a cabo una evaluacin exhaustiva del rendimiento de grupos
musculares aislados y de su relacin con grupos musculares recprocos y bilaterales.
Como ocurre con la flexibilidad, las exigencias neuromusculares de un deporte
pueden aumentar de forma drstica la capacidad de fuerza de grupos musculares
determinados. Esta influencia debe tenerse en cuenta a la hora de establecer los
valores del grupo muscular recproco y bilateral para los atletas en diferentes
deportes. En otras obras se puede consultar una dilatada enumeracin de datos

537

isocinticos sobre una amplia variedad de poblaciones atlticas y sedentarias tanto de
hombres como de mujeres.

o Composicin corporal: La evaluacin de la composicin corporal incluye un
pronstico de; la densidad corporal, a partir del cual se puede determinar la
cantidad de grasa corporal. El mtodo ms exhaustivo para medir la
composicin corporal es el peso hidrostitico. Tambin se pueden utilizar
tcnicas antropomtricas, que incluyen una combinacin de ndices de peso y
altura, grasa de los pliegues cutneos, circunferencia corporal y dimetros
corporales.

Cuando hay que evaluar a un elevado nmero de atletas, la medicin de la grasa
subcutnea en los pliegues de la piel constituye un mtodo rpido y fiable para
pronosticar la densidad corporal (ilustracin 283). J ackson y Pollock han
recomendado utilizar la suma de tres mediciones de pliegues cutneos para evaluar
la composicin corporal en adultos de 18 a 61 aos. La grasa subcutnea se
distribuye de forma diferente en hombres y mujeres, de modo que se utilizan
diferentes lugares de medicin para hombres y para mujeres. En los hombres se
utilizan las sumas de los pliegues de la piel del pecho, el abdomen y el musLo, y en
las mujeres se recomienda usar los pliegues de la piel del trceps, el suprailaco y el
muslo.

El enfoque generalizado para determinar la composicin corporal propuesto por
J ackson y Pollock es apropiado para una poblacin heterognea (de 18 a 61 aos),
pero es posible que no sea adecuado para el atleta de educacin secundaria. El
terapeuta deportivo encargado de evaluar a atletas prepuberales y puberales debe
leer la obra de Slaughter y cois.

El objetivo de determinar la composicin corporal durante la revisin previa a la
participacin es ofrecer al atleta unas pautas respecto a los niveles aconsejables de
grasa corporal. Los niveles ptimos de grasa corporal varan considerablemente de

538

unos deportes a otros. Por regla general, los atletas bien entrenados tienen entre un
4 y un 10% de grasa corporal en el caso de los hombres, y entre un 13 y un 18% en
el caso de las mujeres.

o Capacidad fsica: La capacidad aerobia es una medicin de la eficiencia del
sistema de energa a largo plazo, y el modo ms adecuado de determinarla
consiste en medir el consumo de oxgeno durante un trabajo agotador. No
obstante, esta medicin tambin requiere un equipamiento, de laboratorio de
elevado coste y no es prctica a la hora de determinar la capacidad fsica de
muchos atletas durante la revisin previa a la participacin.

Se han utilizado diversas tcnicas que pronostican la capacidad fsica a partir de las
frecuencias cardacas de recuperacin despus de realizar ejercicios de stepping o
pedaleo de un modo enrgico. Sin embargo, es posible que el mtodo ms prctico
para la revisin previa a la participacin de muchos atletas sea la carrera de 12
minutos desarrollada por Cooper o una carrera de 2 millas (3,220 km). Estas tcnicas
pronostican el mximo consumo de oxgeno a partir de la distancia cubierta durante
una carrera de 12 minutos o el tiempo requerido para cubrir 2 millas. A partir de esta
informacin, se asigna a los atletas a categoras de capacidad fsica que van de muy
baja a excelente. En base a los resultados de las pruebas y teniendo en cuenta las
exigencias fisiolgicas del deporte, se puede prescribir un programa de
condicionamiento.

La capacidad anaerobia indica la eficacia del sistema de energa a corto plazo e
inmediata y puede evaluarse por medio de la prueba cicloergomtrica de Wingate, la
prueba de subir peldaos de Margaria, un salto vertical o una carrera de velocidad de
40 yardas (36,7 metros). La mayora de los libros de texto de fisiologa del ejercicio
ofrecen detalles sobre estas pruebas de energa anaerobia. Una revisin de la obra
de Wilmore ser de utilidad a la hora de disear programas de condicionamiento
apropiados para atletas de diferentes deportes.


539

10.6.2 Evaluacin sobre el terreno

Aunque la mayora de las lesiones que se producen en el campo de juego no
suponen un peligro para la vida del atleta, la primera responsabilidad de un terapeuta
deportivo consiste en establecer un plan de emergencia en el caso de que se
produzcan. Los componentes ms importantes de un plan semejante incluyen la
adquisicin de un equipamiento de primeros auxilios adecuado que incluya
dispositivos de ventilacin, camillas, dispositivos para inmovilizar la columna vertebral
y tablillas. La accesibilidad a un telfono, tanto si la competicin es al aire libre como
de puertas adentro, es esencial. Tambin es necesario disponer de un mecanismo
para abrir puertas y vallas para tener acceso hasta el atleta lesionado. Por ltimo, hay
que dejar bien clara la jerarqua respecto al personal y los terapeutas deportivos
becarios, mdicos y entrenadores.

El conocimiento previo del personal y los servicios de urgencia de los hospitales ms
prximos tambin puede ser muy til para asegurarse de que el atleta lesionado
recibe una buena atencin. El terapeuta deportivo puede establecer su reputacin
impartiendo cursillos voluntarios sobre lesiones deportivas dirigidos al personal
mdico de urgencia y los paramdicos de los hospitales cercanos. Un sbado por la
tarde, mientras se est intentando tratar a un atleta que ha podido sufrir una lesin
de la columna vertebral, no es el momento ms adecuado para discutir con dicho
personal mdico la ideoneidad de quitarle al jugador de ftbol americano su casco de
proteccin.

Otra responsabilidad del terapeuta deportivo consiste en estar informado de las
reglas de cada deporte en tanto que influyen en el tratamiento de las lesiones. Por
ejemplo, la lucha libre a nivel universitario slo permite llevar a cabo una evaluacin
de 2 minutos como mximo antes de decidir si el combate va a continuar. Para entrar
en un campo de baloncesto con objeto de evaluar a un jugador, hace falta retirar al
jugador del terreno de juego o pedir un tiempo muerto. Este tipo de reglas, en
especial en los momentos finales de una competicin reida, hacen que la

540

evaluacin de la lesin sea incluso un reto mayor.

10.6.3 Evaluacin primaria de la lesin

La primera responsabilidad durante una evaluacin en el terreno de juego consiste
en descartar lesiones graves que puedan poner en peligro la vida del atleta por
medio de una revisin inicial. Este tipo de lesiones sobre el terreno son, por regla
general, aquellas en las que el atleta ha dejado de respirar o ha sufrido algn
traumatismo en un rgano vital (es decir, en los rganos internos o el sistema
nervioso central). Los componentes de una revisin inicial incluyen los fundamentos
de los primeros auxilios: asegurarse de que las vas respiratorias estn abiertas, el
sujeto est respirando y existe circulacin. Una vez se han establecido estos datos,
hay que descartar una lesin de la columna vertebral antes de mover al atleta. Si se
sospechase que el atleta ha sufrido algn tipo de lesin de columna vertebral, hay
que tener un cuidado extremo de no agravar esta posible lesin a causa de un
movimiento impropiado. Algunos manuales destacados han descrito la tcnica de
movilizacin apropiada para un atleta con la columna vertebral lesionada.

Las lesiones torcicas y abdominales tambin pueden suponer una amenaza para la
vida del aeta. Los signos de lesiones torcicas graves pueden cursar con dolores en
el lugar de la contusin, dificultades respiratorias, expulsin de sangre, cianosis de
los labios y pulso dbil y rpido, as como una presin sangunea baja.

Los signos de lesin en el abdomen pueden cursar con sensibidad al tacto, dolores
en el abdomen, dificultades de movimiento, presin sangunea baja, pulso rpido y
respiracin poco profunda. En algunas ocasiones, los dolores en las estructuras
internas pueden localizarse en algn otro lugar, como ocurre con el dolor del hombro
izquierdo en la lesin de bazo (signo de Kehr).

Si se sospecha que el atleta sufre una lesin de abdomen, el tcnico debe controlar
el pulso, la presin sangunea y la respiracin del atleta. El tratamiento debe ir

541

dirigido hacia la prevencin del shock hasta que llegue el personal mdico de
urgencia.

10.6.4 Evaluacin secundaria de la lesin

La primera tarea del terapeuta deportivo en una evaluacin sobre el terreno consiste
en llegar hasta el atleta y controlar la situacin. Hay que advertir a los compaeros de
equipo que no toquen ni muevan a un jugador lesionado; una fractura de la columna
cervical sin desplazamiento puede tornarse fatal a causa del acto de un compaero
de equipo con buenas intenciones. Asimismo, el terapeuta deportivo no debe dejarse
presionar por los arbitros o entrenadores que le pidan que acelere el proceso de
evaluacin.

La primera fase de la evaluacin de una lesin aguda puede consistir simplemente
en reconfortar al atleta y esperar a que pase el dolor inicial. Los intentos de evaluar a
un aeta lesionado mientras se retuerce de dolor no suelen ser muy fructferos. Los
atletas suelen recuperar el control de sus facultades en unos momentos, y es
entonces cuando hay que proseguir la evaluacin.

La siguiente fase de la evaluacin consiste en determinar el mecanismo de la lesin.
Frecuentemente, los atletas pueden describir la posicin del cuerpo o el punto de
contacto con otro jugador en el momento de la lesin. En ocasiones, los compaeros
de equipo, los arbitros o un entrenador pueden aportar informacin de gran utilidad
acerca del mecanismo de la lesin.

A continuacin, hay que pedir al atleta que identifique el lugar del dolor con la mayor
precisin posible. En ocasiones, el lugar del dolor inmediatamente despus de la
lesin es bastante difuso, pero tiende a ser ms localizable unos minutos despus.
En la evaluacin sobre el terreno, el tcnico debe, en un primer momento, palpar el
lugar de la lesin para descartar deformidades generales o evidentes y determinar las
estructuras anatmicas implicadas. La disposicin del atleta a mover la parte

542

lesionada tambin puede ser indicativa de la gravedad de la lesin.

Si se determinase que la lesin afecta los ligamentos, hay que poner en prctica una
prueba de tensin de inmediato. Si se transporta al atleta, aunque slo sea hasta la
banda, se puede propiciar el espasmo y la proteccin musculares, lo que dificulta
una evaluacin fiable de la laxitud de la articulacin.

En este punto de la evaluacin hay que tomar una decisin respecto al transporte del
atleta fuera del terreno de juego. En la mayora de los casos de lesin de la
extremidad superior y en algunos casos de lesin de la extremidad inferior, el atieta
puede llegar hasta la banda. No obstante, si hay alguna duda respecto a la gravedad
de la lesin, hay que transportar al atleta sin que ste carge con su propio peso
hasta que se puede llevar a cabo una evaluacin ms exhaustiva fuera del terreno
de juego.

Una vez en la banda, la evaluacin de la lesin debe seguir las pautas descritas para
la evaluacin fuera del terreno de juego. El terapeuta deportivo debe fijarse en varias
caractersticas importantes de la lesin que puedan ser tiles para determinar su
gravedad. En particular, deben tenerse en cuenta el momento inicial de la hinchazn
y el grado de sta. Por ejemplo, una articulacin de rodilla que se inflama de forma
rpida y significativa suele indicar una lesin considerable de ligamentos. Por el
contrario, si la lesin se produce lentamente y de un da para otro, puede indicar una
lesin estructural del menisco.

Tambin se debe observar el grado de movimiento de la parte en cuestin tras la
lesin. Una lesin de rodilla en la que se observa una amplitud de movimiento
completa despus de la lesin, pero que al da siguiente carece de ella,
probablemente es debida a un espasmo muscular o a un derrame articular y no al
desplazamiento de una estructura intraarticular. Por ltimo, el grado de laxitud de una
articulacin inmediatamente despus de la lesin puede ser mucho ms revelador
que el observado al da siguiente. Este tipo de informacin puede ser esencial para la

543

evaluacin del mdico del equipo realizada horas despus y especialmente al da
siguiente.

Quiz las preguntas ms difciles que el terapeuta deportivo debe responder
inmediatamente despus de muchas lesiones tienen que ver con la clasificacin de
la gravedad de la lesin y el pronstico del tiempo que el atleta quedar
incapacitado. Por las razones ya indicadas, el curso que sigue una lesin en las 24
horas siguientes a haberse producido puede revelar infinidad de datos respecto a su
gravedad y al perodo de rehabilitacin antes de que el atleta pueda reincorporarse a
la competicin. Por tanto, los terapeutas deportivos deben oponerse a las tentativas
de otros (entrenadores y prensa) de pronosticar el perodo de incapacidad asociado
con una lesin inmediatamente despus de que se haya producido.

10.6.5 Evaluacin fuera del terreno de juego

Las evaluaciones fuera del terreno de juego suelen realizarse en los vestuarios,
donde el terapeuta deportivo puede llevar a cabo una evaluacin detallada e
ininterrumpida de la lesin. En el contexto atico se suelen dar dos tipos de
situaciones. En la primera de ellas, el atleta sabe exactamente qu le duele y puede
describir de inmediato el mecanismo de la lesin. La segunda situacin es la del
atleta que afirma sentir un dolor intenso, pero tiene dificultades para localizar el lugar
del dolor. En el primer caso, la evaluacin puede centrarse en la regin donde se
conoce el mecanismo de la lesin y el lugar de la misma. En la segunda situacin, el
protocolo de evaluacin de la lesin debe iniciarse con una serie de pruebas de
amplitud de movimiento, musculares y neurolgicas conocidas como revisin de los
trenes superior o inferior.

o Revisin de los segmentos superior e inferior: El objetivo de la revisin de los
segmentos o trenes superior o inferior consiste en aislar el lugar del dolor y
establecer que el lugar del dolor y el de la lesin son el mismo. La embriologa
del cuerpo humano se produce de un modo longitudinal a travs del desarrollo

544

de dermatomas y motomas. Los dermatomas son reas de sensacin en la
piel abastecidas por un nico segmento espinal, y los miotomas son grupos de
msculos invervados por un nico segmento espinal. Esta formacin es
especialmente cierta en las extremidades. Lo que interesa al mdico es que el
dolor de la lesin en un dermatoma concreto puede experimentarse en un
punto diferente del de la lesin. Asimismo, la lesin de un nervio puede
manifestarse a travs de un dficit sensorial o motor a lo largo de la
distribucin del nervio. Este fenmeno de desplazamiento del dolor puede difi-
cultar la evaluacin exacta de la lesin ya sea en la extremidad inferior o en la
superior.

Los dficits de fuerza, sensacin o reflejos de los tendones o segmentos espinales
especficos tambin pueden indicar una patologa del tallo nervioso o nivel de la
mdula espinal correspondiente. Por ejemplo, la compresin de un disco saliente en
una raz nerviosa puede producir dficits de fuerza y prdida de sensacin en el
miotoma y el dermatoma que corresponden al segmento espinal donde est
localizada la lesin.

La revisin del segmento superior implica la evaluacin rpida del cuello, la regin de
la cintura escapular y el brazo. La revisin del segmento inferior implica una
evaluacin similar de la paite inferior de la espalda, la cadera y la pierna.

o Revisin del segmento superior: La revisin del segmento superior debe
empezar con el atleta en sedes-tacin. La inspeccin visual para evaluar la
postura de la cabeza y el complejo de la cintura escapular debe preceder a la
evaluacin. sta incluye una serie de pruebas musculares manuales y de
amplitud de movimiento de la regin cervical, y contina en sentido distal por
la extremidad superior. En primer lugar, se evala el movimiento de la
columna cervical de forma activa y despus con una leve sobrecarga, en caso
de que la amplitud activa de movimiento no produzca dolores ni limitacin del

545

movimiento (ilustracin 284). (Nota. En ningn caso debe incluirse esta
revisin en una evaluacin sobre el terreno si se sospecha la existencia de
una lesin de cuello.) A continuacin se evalan los msculos que rodean la
columna cervical con una resistencia isom-trica para detectar una afectacin
o lesin neurolgica en un msculo (ilustraciones 285 a 288). Durante la
evaluacin de la regin cervical, el terapeuta deportivo debe buscar signos y
sntomas a nivel local y dolores que puedan emanar de la regin cervical, pero
desplazarse en sentido distal a otro punto de la extremidad superior.

Despus, la revisin debe proceder hacia la regin del hombro y empezar con
pruebas de amplitud de movimiento (vanse ilustraciones 276 y 277) para observar
los movimientos de las articulaciones glenohumeral y de la cintura escapular. A
continuacin se revisan la elevacin (ilustracin 289) y abduccin del hombro con
resistencia para evaluar los niveles neurolgicos de C2 a C5. La revisin contina
por la extremidad superior, evaluando de un modo similar el codo, la mueca y la
mano.

A medida que la revisin del segmento superior progresa de forma distal a partir de
la columna cervical, el terapeuta deportivo debe buscar dolores o puntos dbiles. Si
no encontrase ninguno, debe sospechar que la lesin est localizada en otro sitio y
continuar con la revisin de la extremidad superior hasta que la haya examinado por
completo. Si detectase dolores, puntos dbiles o asimetra, tendr que llevar a cabo
una evaluacin ms detallada centrndose en la regin donde se observa el dolor.

o Revisin del segmento inferior: La revisin del segmento inferior implica una
serie de pruebas musculares manuales y de amplitud de movimiento, comen-
zando en la regin lumbar y progresando de forma distal para incluir toda la
extremidad inferior. Como ocurre con la revisin del segmento superior, la revi
sin va precedida de una evaluacin visual de la postura.

La revisin se lleva a cabo con el atleta erguido y despus en las posiciones de

546

sentado, decbito supino y decbito prono.
Mientras est de pie, se le pide al atleta que realice un movimiento activo de la
espina dorsal. Hay que observar la limitacin del movimiento lumbar o los dolores
producidos de forma local o distal. El atleta tambin debe caminar sobre el taln y
sobre las puntas de los pies para evaluar sus niveles neurolgicos L4 y L5 (tibial
anterior y extensor comn del dedo gordo del pie; y SI (gastrocnemio y soleo). Se
realizan pruebas musculares manuales y de amplitud de movimiento adicionales
mientras el atleta est en las posiciones de sentado y decbito supino y decbito
prono.

Como ocurre en la revisin del segmento superior, hay que observar cualquier tipo
de dolor o punto dbil. Si no se observan dolores, debilidad ni asimetra en una
regin, sta se puede dar por revisada y se descarta como lugar de lesin. Si se
detectasen dolores o puntos dbiles, habr que llevar a cabo una evaluacin ms
detallada que se centre en la regin de la lesin.

547

10.6.6 Esquema de evaluacin clnica

La clave para realizar una evaluacin de la lesin adecuada es establecer un
enfoque ordenado y sistemtico a seguir en cada caso. El terapeuta deportivo slo
puede tener la seguridad de no olvidar ningn componente importante de i a
evaluacin utilizando un enfoque sistemtico. Toda lesin es diferente y puede pre-
sentar signos y sntomas singulares. Por tanto, aunque el enfoque sistemtico es
importante, el terapeuta deportivo debe tener cuidado de no robotizarse durante el
proceso de evaluacin.

o Historia: Quizs el componente aislado ms revelador de la evaluacin de una
lesin sea la historia. Los principales objetivos de la historia consisten en
Tabla 55. Dermatomas, miotomas y reflejos profundos del tendn de las extremidades superiores e
inferiores
Nivel espinal Evaluacin muscular Sensacin
Reflejo profundo del
tendn
C5
Deltoides y bceps Brazo lateral Bceps
C6
Extensores de la mueca Antebrazo lateral Supinador largo
C7
Flexores de la mueca Dedo medio Trceps
C8
Flexores de los dedos Antebrazo medial Ninguno
TI
Abductores de los dedos Brazo medial Ninguno
L4
Tibial anterior Pie medial Tendn rotuliano
L5
Msculo extensor de los dedos del
pie
Dorso del pie Ninguno
SI
Peroneo corto y largo Pie lateral Tendn de Aquiles

548

determinar el lugar y el mecanismo de la lesin. La elaboracin de una historia
incluye el recuento de sucesos recientes que han podido influir en la lesin,
as como una descripcin detallada de lesiones previas de la parte corporal en
cuestin. El terapeuta deportivo tambin debe remitirse al perfil de lesiones
obtenido del atleta durante la revisin previa a la participacin.

El papel .del terapeuta deportivo a la hora de elaborar una historia pertinente y
exhaustiva consiste en hacer las preguntas adecuadas y escuchar con atencin. Las
preguntas deben plantearse intentando no influir en la respuesta. Por ejemplo,
Qu actividades te causan dolores de rodilla? obtendr una respuesta ms impar-
cial que Probablemente te duele la rodilla cuando te sientas en una butaca de cine,
verdad?

De entre las respuestas del atleta, el evaluador debe escoger las pertinentes y
descartar las que no tienen importancia. Cada respuesta da la clave para la natura-
leza de la siguiente pregunta.

A partir de la historia, el terapeuta deportivo debe determinar si la lesin es aguda o
recurrente. En caso de que sea aguda, es importante saber la postura del atleta en el
momento de la lesin para determinar su mecanismo. Si se observa inflamacin, el
terapeuta deportivo debe determinar si el inicio de la lesin fue inmediato o
progresivo.

En caso de que sea crnica, hay que determinar el curso de la lesin en relacin con
un aumento o una disminucin de los sntomas y de la eficacia de los regmenes de
tratamiento previos. La sencilla pregunta de si la lesin mejora, empeora o sigue
igual le da al evaluador informacin sobre las estructuras anatmicas implicadas y la
utilidad de los tratamientos previos o vigentes.

A partir de la historia, el evaluador debe hacerse una imagen visual del mecanismo
de la lesin, as como una idea general de la misma.

549

Con esta informacin, el tcnico est preparado para poner en prctica un plan de
evaluacin de la lesin especfico.
Tabla 56 Lista para la evaluacin S' de la lesin de rodilla

I. HISTORIA
1 Preguntar qu. ha ocurrido
2. Pedir una descripcin del mecanismo
3. Preguntar por la localizacin del dolor
4. Preguntar si existe algn antecedente
II. INSPECCIN
1. Observar deformaciones evidentes
2. Observar hinchazn o derrame
3. Comparacin bilateral
IIL PALPACIN
A. Cara medial
1. LLI -unin femoral
2. LLI -unin tibial
3. Lnea de la articulacin
B. Cara lateral
1. LLE -unin femoral
2. LLE -unin fibular
3. Lnea de la articulacin
4. Cabeza del peron
C. Cara anterior
1. Bolsa suprarrotuliana
2. Tendn del cuadrceps
3. Rtula (polo superior)
4. Rtula (polo inferior)
5. Tendn rotuliano
6. Tuberosidad tibial
D. Cara posterior
1. Fosa popltea
2. Tendones isquiotibiales
IV. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ACTIVA
1. Flexin de rodilla
2. Extensin de rodilla

V. AMPLITUD DE MOVIMIENTO PASIVA
VI. AMPLITUD DE MOVIMIENTO CON
RESISTENCIA
3. Flexin plantar de tobillo
VD. PRUEBAS ESPECIALES
A. Menisco
1. Comprobar extensiones terminales
2. Prueba de McMurray
B. Prueba de tensin en valgo del LLI
1. Colocacin correcta de las manos
2. Asegurar la relajacin muscular
3. Tensin con extensin terminal
4. Tensin con leve flexin
C. Prueba de tensin en varo del LLE
3. Tensin con leve flexin
D. Prueba de tensin en giro anterior del
LCA
2. Asegurar la relajacin de los
isquiotibiales
3. Tensar hasta una flexin de 90
E. Prueba de tensin de Lachman del LCA
3. Tensar hasta una flexin de 20

550

o Inspeccin: La inspeccin visual de la lesin empieza cuando el atleta entra en
los vestuarios. En los casos de lesin de la extremidad inferior, la forma de
caminar del atleta reviste una especial importancia. Si est implicada la
extremidad superior, hay que fijarse en la posicin en que el atleta lleva la
parte afectada.

Debe hacerse una comparacin bilateral de la regin anatmica en cuestin. En
muchos casos, para realizar esta comparacin habr que retirar la ropa. Hay que
respetar en todo momento la intimidad del atleta. Para la evaluacin de la lesin de la
extremidad superior, el atleta puede llevar pantalones de deporte; la atleta debe
llevar una camiseta de tirantes o un top. Mientras el atleta se quita la ropa, hay que
observar limitaciones en el movimiento y en la forma de soportar el peso.

El propsito principal de la inspeccin visual consiste en descartar la presencia de
deformidades generales o evidentes. Las luxaciones articulares, como las del dedo o
el hombro, se visualizan fcilmente con una inspeccin minuciosa. Las fracturas de
los huesos situados en la superficie tambin se pueden percibir en algunos casos,
aunque fracturas seas sin desplazamiento, como las de la clavcula, son muy
difciles de detectar en una exploracin fsica. Tambin se puede observar la
inflamacin en el lugar de la lesin, as como la naturaleza de su formacin, es decir,
rpida e inmediata o gradual y lenta. Por ltimo, en el caso de una lesin crnica, hay
que observar si hay atrofia de los msculos que rodean la regin afectada. Por ejem-
plo, un atleta que tenga dolores femororrotulianos durante un perodo prolongado
puede presentar un dficit significativo del permetro de muslo.

551

Tabla 57 Lista para la evaluacin de la lesin de hombro
I. HISTORIA
1. Preguntar qu ha ocurrido
2. Pedir una descripcin del mecanismo
3. Preguntar por la localizador) del dolor
4. Preguntar si existe algn antecedente
n. INSPECCIN
1. Observar la regin con la mayor claridad
posible respetando el pudor del atleta
2. Observar deformaciones evidentes
3. Observar hinchazn
m. PALPACIN
A. Cara anterior
1. Articulacin esternoclavicular
2. Clavcula
3. Bolsa subacromial
4. Apfisis coracoides
B. Cara posterior
1. Escpula y espina escapular
2. Msculo supraespinoso
3. Msculo infraespinoso
4. Msculo redondo menor
5. Msculo romboides
C. Cara lateral
1. Msculo deltoides
2. Tendn del bceps
3. Tuberosidad mayor
4. Tuberosidad menor
D. Cara superior
1. Articulacin acromioclavicular
2. Msculo trapecio
E. Cara inferior
1. Axila
2. Msculo pectoral mayor
3. Msculo dorsal ancho
IV. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ACTIVA
1. Flexin cervical
2. Extensin cervical
3. Flexin lateral cervical a derecha e izquierda
4. Rotacin cervical a derecha e izquierda
5. Flexin del hombro
6. Extensin del hombro
7. Abduccin del hombro
8. Aduccin del hombro
9. Rotacin interna del hombro
10. Rotacin externa del hombro
11. Flexin horizontal del hombro
12. Extensin horizontal del hombro
13. Elevacin de la cintura escapular
14. Depresin de la cintura escapular
15. Comprobar movimiento glenohumeral
- escapular normal
V. AMPLITUD DE MOVIMIENTO PASIVA
1. Flexin de hombro
2. Extensin de hombro
3. Abduccin de hombro
4. Aduccin de hombro
VI. AMPLITUD DE MOVIMIENTO CON RESISTENCIA
1. Flexin de hombro
2. Extensin de hombro
3. Abduccin de hombro
4. Aduccin de hombro
9. Elevacin de la cintura escapular
10. Depresin de la cintura escapular
VIL PRUEBAS ESPECIALES
A. Prueba de Yergason del tendn del bceps en posicin
de subluxacin y de tendinitis bicipital
1. Colocacin correcta de la mano
2. Mantener el codo a 90
3. Pedir al paciente que se coloque en
decbito supino contra una resistencia
B. Prueba de dejar caer el brazo para detectar la afeccin
del rotador del hombro
1. Colocar el hombro del paciente a 90
de forma pasiva
2. Pedir al paciente que mantenga
esta posicin o la baje ms con lentitud
C. Prueba de lata vaca para la distensin del msculo
supraespinoso
1. Colocar el hombro a 90 de abduccin
y a 30 de flexin horizontal
2. Hacer que el paciente gire el hombro
infernnmenle
3. Intentar aducir el hombro del paciente
D. Prueba de prensin para la luxacin/subluxacin
anterior
2. Aducir con lentitud y girar
externamente el hombro del paciente
E. Maniobra de Adson para el sndrome del plexo braquial
1. El paciente debe inspirar en profundidad
y mantener el aire
2. El paciente debe extender y girar la
cabeza hacia el lado examinado

552

o Palpacin: La palpacin del lugar de la lesin debe realizarse en la evaluacin
sobre el terreno por las razones ya descritas. Durante la evaluacin ms
detallada ya fuera del terreno de juego, tal vez sea mejor realizar la palpacin
cuando el proceso de evaluacin de la lesin est ya algo ms avanzado. La
desventaja de palpar el lugar de la lesin en un principio es que el tacto puede
provocar dolores que irn en detrimento de las observaciones de los
movimientos activo, pasivo y con resistencia que se llevarn a cabo a
continuacin. Adems, el fenmeno del dolor desplazado puede hacer que
sea difcil situar la lesin hasta que no se hayan comprobado otros
componentes de la evaluacin.

El objetivo de la palpacin consiste en identificar con la mayor exactitud posible las
estructuras anatmicas exactas implicadas en la lesin. La palpacin puede ser muy
reveladora en ciertas lesiones (tobillo, rodilla, codo), pero ser de menor ayuda en
otras (hombro o cadera). En la palpacin debe percibirse una temperatura excesiva
como resultado de una infeccin o inflamacin. El volumen y la consistencia de la
inflamacin pueden indicar derrame o hemartrosis en una articulacin, y se puede
identificar calcificacin en el hematoma residual de una contusin del tejido blando.
La rotura del msculo o tendn puede presentarse como una brecha en el punto de
separacin. Algunos terapeutas deportivos consideran que a travs de una palpacin
minuciosa catye detectar una alineacin defectuosa de una estructura esqueltica,
como una vrtebra.

10.6.7 Evaluacin del movimiento

El objetivo de evaluar el movimiento de la parte lesionada es determinar la naturaleza
de las estructuras anatmicas implicadas. Cyriax ha desarrollado un mtodo para
localizar e identificar una lesin aplicando tensin de forma selectiva a cada una de
las estructuras que pueden estar produciendo el dolor. Los tejidos se clasifican en
contrctiles o inertes. Los tejidos contrctiles incluyen los msculos y sus tendones;
los tejidos inertes incluyen huesos, ligamentos, cpsulas articulares, fascias, bolsas,

553

races nerviosas y duramadre.

Si hay una lesin del tejido contrctil, el dolor se produce con el movimiento activo en
una direccin y con el movimiento pasivo en la direccin opuesta. Por tanto, una
distensin muscular producira dolor tanto en la contraccin activa como en la
extensin pasiva. Los tejidos contrctiles se evalan a travs del punto medio de la
amplitud de movimiento mediante una contraccin isomtrica contra una resistencia
mxima. La situacin especfica de la lesin dentro de la unidad musculotendinosa
no puede identificarse especficamente por medio de la contraccin simtrica.

Una lesin del tejido inerte provoca dolor con el movimiento activo y pasivo en la
misma direccin. Un esguince de ligamentos produce dolor siempre que el ligamento
se extiende, ya sea a travs de la contraccin activa o la extensin pasiva. Una vez
ms, una lesin especfica del tejido inerte no puede identificarse simplemente
mirando los patrones de movimiento. Hay que llevar a cabo otras pruebas especiales
para diferenciar las estructuras lesionadas.

o Amplitud de movimiento activa: La revisin del movimiento debe empezar por
la locomocin activa. El terapeuta deportivo debe evaluar la calidad y la ampli-
tud del movimiento, la motricidad en otros planos, el movimiento a diferentes
velocidades y la fuerza a travs de toda la amplitud de movimiento, pero espe-
cialmente en el punto terminal. El atleta, al quejarse de dolores en el
movimiento activo, no distingue entre dolor contrctil y dolor inerte. Por tanto,
el terapeuta deportivo debe continuar con una evaluacin de movimiento
pasivo y resistivo. Un atleta que no parezca tener dolores en ninguna de estas
pruebas a travs de la amplitud de movimiento debe ser evaluado aplicando
presin pasiva en el punto terminal.

o Amplitud de movimiento pasiva: Cuando se est evaluando la amplitud de
movimiento pasiva, el atleta debe relajarse por completo y dejar que el tcnico
deportivo mueva la extremidad para reducir la influencia de los elementos

554

contrctiles. Hay que prestar especial atencin a la sensacin del atleta hacia
el final de la amplitud de movimiento pasiva. El terapeuta deportivo debe
categorizar el tacto de los puntos terminales segn lo indicado en el cuadro
de categorizacin de tactos en el punto terminal. Los tactos de punto terminal
anmalos experimentados durante el movimiento pasivo son la resistencia que
encuentra un msculo en el espasmo o la sensacin de bloque elstico
resultante del desplazamiento de un cartlago intraarticular.

El tacto del punto terminal tambin puede ser muy revelador en lo que respecta a la
evaluacin de la integridad de los ligamentos. Por ejemplo, la sensacin del tacto
terminal es probablemente ms reveladora que la cantidad de inestabilidad cuando
se lleva a cabo la prueba de Lachman para evaluar la integridad del ligamento
cruzado anterior (LCA) de la rodilla.

Durante el movimiento pasivo tiene una gran importancia la deteccin de
crepitaciones o chasquidos.

Las crepitaciones pueden indicar la aspereza de una o ms superficies articulares,
como la que se encuentra en la lesin femororrotuliana en estado avanzado. Los
chasquidos pueden ser el resultado de un tendn en estado de subluxacin o de un
cartlago intraarticular desplazado. Dos ejemplos de chasquidos son el tendn del
bceps en estado de subluxacin desde la fosa intertubercular del hmero, y un
menisco desgarrado que queda pinzado entre la tibia y el fmur durante el
movimiento de rodilla.

A travs de la amplitud de movimiento pasiva, el terapeuta deportivo busca una
limitacin del movimiento y la presencia de dolores. En ocasiones, el terapeuta
deportivo puede encontrarse con un fenmeno durante el movimiento pasivo
conocido como arco doloroso. Un arco doloroso es el dolor que se produce en un
cierto punto a mitad de camino de la amplitud de movimiento, pero desaparece
cuando la extremidad pasa de ese punto en cualquier direccin. Suele producirse

555

cuando una estructura sensible queda pinzada o se introduce entre dos superficies, lo
que puede estar causado por un defecto biomecnico de los huesos articulares o por
un tejido edematoso que ha quedado pinzado entre dos superficies seas de
alineacin normal. Los arcos dolorosos suelen estar asociados con el movimiento
activo, pero tambin pueden ocurrir en movimientos pasivos en los que se est
estirando un tejido. Un ejemplo clsico de un arco doloroso es la compresin del
msculo supraespinoso. Se suele encontrar un arco doloroso en el hombro cuando la
bolsa subacromial o el tendn supraespinoso quedan pinzados durante movimientos
de actividades como la natacin y el lanzamiento.

El dolor que se produce en el punto terminal de la amplitud de movimiento suele
estar causado por la reduccin o contractura de la cpsula y los ligamentos. Esta
rigidez de la cpsula coloca la articulacin en una posicin abigarrada que comprime
de forma anmala las estructuras que rodean la articulacin. Este problema puede
eliminarse estirando la cpsula hasta una posicin neutral e indolora. Si el atleta dice
que siente dolor antes del final de la amplitud de movimiento disponible, es probable
que haya una inflamacin aguda, para la que el estiramiento y la manipulacin son
tratamientos contraindicados. El dolor que se produce de forma sincronizada con el
punto terminal de la amplitud de movimiento indica que la lesin es subaguda y ha
progresado hasta una fibrosis del tejido inerte. Durante esta etapa, se pueden
empezar a realizar extensiones suaves. Si no se producen dolores al final de la
amplitud de movimiento, la lesin es crnica y la inflamacin ha sido reemplazada
por contracturas. En este punto estn indicados el ejercicio, la movilizacin y la
extensin.

o Patrones capsulares de movimiento: Una lesin de la cpsula articular o de la
membrana sinovial limita el movimiento activo en proporcin a la extensin de
los diferentes movimientos que pueden llevarse a cabo en dicha articulacin.
Este patrn capsular se manifiesta como un patrn caracterstico de la
limitacin de movimientos de una articulacin y se produce slo en las

556

articulaciones sinoviales. Cada articulacin exhibe su propio patrn capsular.
A la hora de identificar un patrn capsular, se enumeran ordenadamente las
restricciones de movimiento empezando por las que estn ms limitadas. Por
ejemplo, la cadera presenta una limitacin general de flexin, abduccin y
rotacin interna; una leve limitacin de extensin, y una limitacin pequea o
nula de rotacin externa
3
. Estos patrones capsulares se producen cuando
toda la cpsula est afectada. No obstante, hay muchas situaciones en las que
slo est afectada una parte de la cpsula. En este caso, la limitacin del
movimiento slo ser evidente cuando se estire dicha parte de la cpsula.

o Patrones no capsulares de movimiento. En un patrn no capsular, la limitacin
del movimiento no sigue el patrn capsular normal. Por regla general, indica la
presencia de una lesin fuera de la cpsula. Cyriax ha clasificado las
siguientes lesiones como no capsulares.

Una adherencia ligamentosa se produce despus de la lesin y puede tener como
resultado una restriccin de movimiento en un plano, mientras conserva una ampli-
tud de movimiento completa e indolora en otros planos.

El trastorno interno implica un inicio repentino de un dolor localizado como resultado
del desplazamiento de un cuerpo extrao flotante en la articulacin. El bloqueo
mecnico restringe el movimiento en un plano, mientras que permite un movimiento
normal e indoloro en la direccin opuesta. Las restricciones de movimiento pueden
cambiar a medida que el cuerpo flotante cambia de posicin en el espacio de la
articulacin.

557

Una lesin extraarticular se produce como resultado de adherencias que tienen
lugar fuera de la articulacin. El movimiento en un plano que estira esta adherencia
produce dolor, mientras que el movimiento en direccin opuesta es indoloro y no
est restringido.
Tabla 58 Categorizacin de tactos en el punto terminal
PUNTOS TERMINALES
NORMALES

Aproximacin al tejido blando Suave y esponjoso, una detencin gradual e indolora (por ejemplo, flexin
de rodilla)
Tacto capsular Punto terminal firme, duro y brusco que slo cede levemente (por ejemplo,
punto terminal en la rotacin de cadera)
Hueso con hueso Un punto terminal inequvoco y brusco en el que dos superficies duras
entran en contacto (por ejemplo, extensin del codo)
Muscular Tacto elstico asociado con una cierta incomodidad (por ejemplo, punto
terminal de la abduccin del hombro)
PUNTOS TERMINALES
Tacto vaco El movimiento va definitivamente ms all del lmite anatmico y el dolor se
produce antes de alcanzar el punto terminal de la amplitud de movimiento
(por ejemplo, rotura de ligamento completa)
Espasmo Contraccin muscular involuntaria que evita el movimiento a causa del
dolor; tambin se puede denominar proteccin (por ejemplo, espasmos de
la espalda)
Flotante Se produce en la hipermovilidad extrema (por ejemplo, un tobillo
previamente distendido)
Bloque elstico Un rebote en el punto terminal (por ejemplo, rotura de menisco)

558

Tabla 59. Patrones capsulares para las principales articulaciones
Articulacin Patrn capsular
Cuello Igual limitacin en rotacin e inclinacin hacia los lados, flexin
completa dolorosa, extensin limitada
Glenohumeral Rotacin externa limitada mayor que abduccin mayor que
rotacin interna
Codo Mayor limitacin de flexin que de extensin
Cadera Limitacin general de flexin, abduccin y rotacin interna, leve
limitacin de extensin, limitacin pequea o nula de rotacin
externa
Rodilla Limitacin general de la flexin, leve limitacin de la extensin,
rotacin ilimitada
Talocrural Ms limitacin de flexin plantar que de flexin dorsal
Subtalar Inversin limitada de forma progresiva
Tabla 60. Resultados del movimiento con resistencia
Interpretacin Posible patologa
Fuerte e indolora Unidad musculotendinosa sana
Fuerte y dolorosa Lesin de la unidad musculotendinosa
Dbil y dolorosa Fractura o avulsin del tendn
Dbil e indolora Rotura muscular o parlisis nerviosa
Dolor con la
repeticin
Una nica contraccin es fuerte e indolora, pero la repeticin
produce dolor como en algunos trastornos vasculares
Todos los
msculos
Puede indicar un problema emotivo o psicolgico grave
Tabla 61. Sistema numrico de gradacin isomtrica'
Numeral Descripcin
5 Mantiene la posicin de prueba contra la gravedad y una resistencia mxima
4 Mantiene la posicin de prueba contra la gravedad y una resistencia moderada
4- Mantiene la posicin de prueba contra la gravedad y una resistencia menos que moderada
3+ Mantiene la posicin de prueba contra la gravedad y una resistencia mnima
3 Mantiene la posicin de prueba contra la gravedad

559

o Movimiento con resistencia: El movimiento con resistencia es un movimiento
llevado a cabo por el atleta contra una resistencia igual y opuesta ejercida por
el examinador. El objetivo del movimiento con resistencia es evaluar el estado
de la unidad contrctil. La lesin de cualquier componente de la unidad
musculotendinosa puede producir dolor o debilidad durante el movimiento de
resistencia. Asimismo, la lesin de un componente del sistema nervioso puede
manifestarse a travs de la debilidad muscular, una situacin que puede
confundir al terapeuta en la evaluacin de la lesin. Slo a travs de la
integracin de observaciones durante el movimiento activo, pasivo y con
resistencia puede identificarse con seguridad la estructura lesionada. Cyriax
ha diseado un sistema para diferenciar las lesiones a travs de la evaluacin
de la contraccin muscular.

El movimiento con resistencia se debe llevar a cabo desde una posicin de la
articulacin esttica a medio camino de la amplitud de movimiento. El movimiento
con resistencia evaluado de forma dinmica y con una progresin hasta un extremo
de la amplitud de movimiento no slo evala la capacidad contrctil del msculo en
cuestin, sino que tambin estira el msculo antagonista y el tejido inerte. Se pueden
consultar varias obras excelentes que ilustran la evaluacin muscular manual.

o Pruebas especiales: En este punto de la evaluacin, el examinador ya debera
haber identificado las estructuras implicadas en la lesin. Dependiendo de las
observaciones del examinador, las pruebas especiales se utilizan para
confirmar sospechas o evaluar la gravedad de una lesin. Por ejemplo, las
sospechas de una luxacin del hombro anterior y recurrente pueden
confirmarse por medio de una prueba de prensin diseada para producir el
mecanismo tpico de la lesin. La evaluacin de la tensin de los ligamentos
de la rodilla se lleva a cabo para confirmar las estructuras implicadas y para
determinar el grado de laxitud y, por tanto, la gravedad de la lesin.


560

En algunos casos es conveniente hacer que el atleta lleve a cabo una serie de
ejercicios funcionales especficos al deporte con objeto de determinar su disposicin
para volver a la competicin
9
. Una progresin de pruebas funcionales puede consistir
en una carrera en lnea recta, crculos cada vez ms pequeos, figuras en ocho,
ejercicio carioca y otros ejercicios de agilidad especficos al deporte en cuestin.

10.7 Aspetos generales

10.7.1 Cmo hacerse una impresin general

El terapeuta deportivo slo puede hacerse una impresin vlida de una lesin a travs
de una evaluacin completa y sistemtica. Un solo componente de la evaluacin no
suele aportar toda la informacin necesaria. nicamente a travs de una integracin de
todas las observaciones derivadas de la historia y de la exploracin fsica podr tener el
examinador una impresin general de la lesin. Con esta informacin, se podr
establecer un plan de rehabilitacin y un tratamiento apropiados.

10.7.2 Notas SOAP*

La documentacin de una lesin atltica aguda puede llevarse a cabo de un modo
eficaz a travs de un sistema diseado para registrar tanto las observaciones
objetivas como las subjetivas, y documentar el plan de tratamiento inmediato y futuro
para el atleta. Este mtodo combina la informacin ofrecida por el atleta y las
observaciones del examinador.

o Subjetivo (S). Este componente incluye las afirmaciones subjetivas ofrecidas
por el atleta lesionado. La toma de datos est diseada para elicitar
impresiones subjetivas en relacin con el momento, el mecanismo y el lugar
de la lesin. El tipo y la progresin del dolor y el grado de incapacidad que

561

experimenta el atleta tambin son dignos de consideracin.

o Objetivo (O). Las observaciones objetivas derivan de la inspeccin visual del
terapeuta deportivo, la palpacin y la evaluacin de los movimientos activo,
pasivo y con resistencia. En este apartado tambin hay que anotar cualquier
tipo de observacin relevante. De este modo, un informe objetivo incluir una
evaluacin de la postura, presencia de deformidad o hinchazn y localizacin
de un punto sensible. Asimismo, hay que anotar las limitaciones del
movimiento activo y el dolor que surge o desaparece con el movimiento activo.
Por ltimo, deben incluirse los resultados de pruebas especiales relativas a la
estabilidad de la articulacin o a la prensin.

o Evaluacin (A de assessment). La evaluacin de la lesin es el juicio
profesional del terapeuta deportivo respecto a la impresin que se ha hecho
de la lesin y la naturaleza de la misma. Aunque la naturaleza exacta de la
lesin no siempre se conoce desde un primer momento, es conveniente reunir
informacin relativa a la localizacin de la lesin y las estructuras anatmicas
que se sospecha estn implicadas en la misma. Tambin se puede incluir un
juicio de gravedad, pero no es esencial en el momento de evaluacin de una
lesin aguda.

o Plan (P). El plan debe incluir el tratamiento de primeros auxilios aplicado al
atleta y las intenciones del terapeuta deportivo en relacin con su puesta en
prctica. La puesta en prctica puede incluir una evaluacin ms definitiva o
limitarse simplemente a darle unas muletas al paciente e inmovilizarle o
vendarle la parte afectada y pedirle que vuelva al da siguiente.

Si la lesin es de una naturaleza ms crnica, es conveniente que el examinador
trace un plan de tratamiento y ejercicio teraputico.


562

Tabla 62 Formulario para el informe de una lesin
NOMBRE DEL
ATLETA LUGAR DE
LA LESTN: D I
FECHA DE LA
LESIN FECHA
ACTUAL
Hallazgos subjetivos (historia):
Hallazgos objetivos (inspeccin, palpacin, movilidad y pruebas especiales):
Evaluacin (impresin):
Plan (tratamiento administrado y disposicin):
Notas adicionales: Fecha
EVALUADO POR
NOTAS DE

563

XI.- Consideraciones farmacolgicas en un programa de rehabilitacin

El uso de las medicaciones prescritas para diferentes lesiones mdicas puede ser de
gran ayuda tanto para el atleta como para cualquier otro individuo. En circunstancias
normales cabe esperar que un atleta responda a la medicacin igual que cualquier
otra persona. No obstante, debido a la naturaleza de la actividad fsica, la situacin
del atleta no es normal; con la actividad fsica intensa, hay que tener muy en cuenta
los efectos de ciertos tipos de medicacin.

El terapeuta deportivo que est supervisando un programa de rehabilitacin debe tener
ciertos conocimientos sobre los efectos potenciales de ciertos tipos de medicinas en el
rendimiento durante el programa de rehabilitacin.

El terapeuta deportivo que trabaja bajo la direccin de un mdico deportivo tiene la
responsabilidad de hacer que el atleta disfrute de buena salud y est preparado para
entrenar y competir en circunstancias que suponen unas exigencias fsicas, mentales
y emocionales extraordinarias. Sin embargo, no debe ocuparse solamente de la
rehabilitacin, sino tambin de la prevencin, el tratamiento y la evaluacin de las
lesiones relacionadas con el deporte.

En algunas ocasiones, el terapeuta deportivo debe tomar decisiones acerca del uso
de medicamentos en base a sus conocimientos de las indicaciones para su uso, as
como de los posibles efectos secundarios que pueden experimentar los atletas que
estn siguiendo un programa de rehabilitacin.

Tambin debe conocer los efectos potenciales y efectos secundarios sobre el atleta,
tanto durante la rehabilitacin como en la competicin, de los medicamentos que se
puedan conseguir con receta mdica o sin ella.


564

11.1 Medicamentos habituales
Esta seccin ofrece al terapeuta deportivo ciertas consideraciones especiales
respecto a los medicamentos que se les suelen prescribir con mayor frecuencia a los
individuos que realizan alguna actividad relacionada con el deporte. Hemos dividido
este tipo de medicamentos en:

11.1.1 Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
En el entorno de la medicina deportiva, los medicamentos que con mayor frecuencia
se utilizan son los que alivian el dolor. El atleta se encuentra continuamente en
situaciones en las que est expuesto a sufrir lesiones. Por fortuna, la mayora de las
Fig. 290 Medicamentos para rehabilitacin.

565

lesiones que se producen no revisten gravedad y se prestan a una pronta
recuperacin. No obstante, incluso las lesiones menores conllevan un cierto grado de
dolor.

Los tres analgsicos no narcticos que ms a menudo se utilizan son la aspirina
(salicilato), el acetamin-ofeno y el ibuprofeno, que pertenecen al grupo de
medicamentos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La aspirina es
uno de los medicamentos de uso ms comn en el mundo. Pero, a causa de que es
tan sencilla de obtener, es uno de los medicamentos peor utilizados. La aspirina es
un derivado del cido saliclico y se utiliza por sus capacidades analgsicas,
antiinflamatorias y antipirticas.

La analgesia puede ser el resultado de varios mecanismos; la aspirina puede
interferir con la transmisin de los impulsos dolorosos en el tlamo. La lesin del
tejido blando produce la necrosis del mismo. Esta lesin produce una liberacin de
cido araquidnico de las paredes de las clulas fosfolpidas. La oxigenacin del
cido araquidnico por la ciclooxigenasa produce una variedad de prostaglandinas,
tromboxano y prostaciclina que sirven de mediadores en la subsiguiente reaccin de
inflamacin. El mecanismo de accin predominante de la aspirina y otros AINE es la
inhibicin de la sntesis de la prostaglandina por el bloqueo de la va de la
ciclooxigenasa. El dolor y la inflamacin se reducen mediante el bloqueo de la
acumulacin de prostaglandinas proinflamatorias en el sinovio o cartlago.

Tambin se produce la estabilizacin de la membrana lisosomal, lo que evita el flujo
de enzimas lisosomiales destructivas hacia las articulaciones. La aspirina es el nico
AINE que inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa; el resto de AINE producen
una inhibicin reversible. La aspirina tambin puede reducir la fiebre alterando el flujo
simptico del hipotlamo, que produce un aumento de la vasodilatacin y prdida de
calor a travs del sudor. Entre los efectos secundarios del uso de la aspirina estn las
molestias gstricas, pirosis, nuseas, tinnitus, dolor de cabeza y diarrea. Con el uso
prolongado o las dosis elevadas se pueden producir consecuencias de mayor

566

gravedad.

Un atleta debe tener mucho cuidado a la hora de escoger la aspirina para aliviar el
dolor por diversas razones. La aspirina disminuye la agregacin plaquetaria y, por
tanto, deteriora el mecanismo de coagulacin en caso de que se produzca una
lesin. La irreversible inhibicin de la ciclooxigenasa que conlleva una reduccin de
la produccin de factores de coagulacin supone un riesgo de hemorragia que no se
observa con otros AINE. La hemorragia prolongada en un rea lesionada aumentar
el grado de hinchazn, lo que tiene un efecto directo sobre el tiempo necesario para
la rehabilitacin.

El uso de la aspirina como antiinflamatorio debe recomendarse con precaucin. Otros
medicamentos antiinflamatorios no producen muchos de los efectos secundarios
nocivos de la aspirina. Por regla general, se considera que todos los antiinflamatorios
tienen la misma eficacia.

En algunas ocasiones, la aspirina produce molestias gstricas. En el caso de un
atleta, la actividad fsica intensa puede potenciar este efecto secundario. La aspirina
tamponada no irrita menos el estmago que la aspirina normal, pero los comprimidos
con revestimiento entrico resisten la disolucin de la aspirina en el estmago y
minimizan las molestas gstricas. Sea cual sea la forma de aspirina ingerida, debe
tomarse con comidas o con grandes cantidades de agua (aproximadamente un
cuarto de litro/comprimido) para reducir las posibilidades de sufrir molestias gstricas.

El ibuprofeno est clasificado como AINE; no obstante, tambin tiene efectos
analgsicos y antipirticos. El ibuprofeno, como la aspirina, tiene una serie de efectos
secundarios, incluyendo el potencial de irritacin gstrica. No es tan propenso a
afectar la agregacin plaquetaria como la aspirina. El ibuprofeno administrado en una
dosis de 200 mg no requiere receta y esta dosis puede utilizarse como analgsico.
Con una dosis de 400 mg, los efectos son analgsicos y antiinflamatorios. Las
formas de dosificacin superiores a 200 mg requieren prescripcin mdica. En el

567

cuadro 1 se pueden consultar nombres y dosis recomendados.

El acetaminofeno, como la aspirina, tiene efectos analgsicos y antipirticos, pero no
tiene capacidades antiinlamatorias destacables. El acetominofeno est indicado
para el alivio de dolores somticos de baja intensidad y la reduccin de la fiebre a
travs de mecanismos similares a los de la aspirina.

La principal ventaja del acetaminofeno para el atleta es que no produce gastritis,
irritacin ni hemorragias gastrointestinales. Del mismo modo, tampoco afecta la
agregacin plaquetaria y, por tanto, no aumenta el tiempo de coagulacin despus
de una lesin.

En el caso del atleta que no necesita ningn tipo de medicacin antiinflamatoria, pero
necesita un medicamento que le alivie el dolor o un antipirtico, el acetaminofeno es
la opcin ms indicada. Si la inflamacin es uno de los factores a tener cuenta, el
mdico del equipo puede escoger entre la aspirina o algn tipo de AINE. La mayora
de ellos son frmacos para los que hace falta receta mdica y que, como la aspirina,
adems de efectos antiinflamatorios tienen cualidades analgsicas y antipirticas.
Son eficaces para aquellos pacientes que no pueden tolerar la aspirina debido a las
molestias gastrointestinales que puede causar su uso. Los pacientes que tienen la
trada alrgica a la aspirina de plipos nasales, asma/broncospasmos asociados e
historia de anafilaxis no deben recibir ningn tipo de AINE. Se considera que sus
capacidades antiinflamatorias son iguales a las de la aspirina. Sus ventajas estriban
en que tienen menos efectos secundarios y una duracin de accin relativamente
ms prolongada.

568

Tabla 63. Gua del terapeuta deportivo pura los medicamentos ms habituales
Nombre genrico Principal uso del medicamento Consideraciones relativas a la medicina deportiva
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Aspirina Analgsico, antipirtico,
antnflamatorio
Molestias gstricas, nuseas, tinnitus, hemorragia
prolongada si se produce una lesin en deportes de
contacto
Acetaminofeno Analgsico, antipirtico Ninguna
Antiinflamatorios no esteroideos
Flurbiprofeno
Ketoprofeno
Indometacina
Ibuprofeno
Naproxeno
Diflunisal
Piroxicam
Tolmectina
Fenoprofeno
Meclofenamato
Diciofenaco
Ketrolac
Todos ellos son
analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorios
Las molestias gstricas son menos frecuentes que con
la aspirina, excepto en el caso de la indometacina.
Deben utilizarse a largo plazo para la reduccin de la
inflamacin; no deben sustituirse por acetaminofeno en
casos de leves dolores de cabeza o fiebre baja
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL TRACTO RESPIRATORIO
Clorofeniraraina Antihistamnico para las alergias Utilizado principalmente para las reacciones alrgicas.
Provoca somnolencia y reduce la coordinacin
Dimenhidrinato Antihistamnico utilizado para el
tratamiento de mareos, nuseas,
vmitos
Debe administrarse antes de iniciar el viaje,
produce somnolencia
Oximetazolina Descongestivo adrenrgico
aplicado de forma tpica con
nebulizador
No excederse de las dosis recomendadas porque
puede producir congestin por reaccin; puede causar
estornudos. sequedad de la mucosa nasal y dolor de
cabeza
Pseudoefedrina Descongestivo adrenrgico de uso
oral
Produce estimulacin del sistema nervioso central; los
descongestivos aplicados de forma tpica funcionan
con mayor rapidez, pero para la utilizacin a largo plazo
son preferibles los descongestivos orales
Difenhidramina Antihistamnico utilizado
principalmente para la reaccin
alrgica; tambin se utiliza para el
mareo y para prevenir nuseas y
vmitos
Produce somnolencia y sequedad en la boca; se
encuentra en los medicamentos para dormir que se
pueden obtener sin receta mdica
Dextrometorfn Anlitusivo no narctico utilizado
para la supresin de la tos
Muy eficaz para la tos no productiva; no causa
somnolencia ni otros efectos secundarios con tanta
frecuencia
Tertenadina Antihistamnico No sedativo

569

Benzonatato
f
Antitusivo de accin perifrica que
acta como anestsico
Puede producir sensaciones de vrtigo y fro
Codena
:
Antitusivo narctico que
deprime el mecanismo central
de la tos
Utilizado en combinacin con descongestivos,
antihistam-nicos o expectorantes; puede producir un
efecto sedativo, vrtigos, estreimiento y nuseas
Guaifenesina Expectorante utilizado para el
alivio sintomtico de la tos no
productiva
Utilizado para el tratamiento de la garganta seca o
irritada; puede causar somnolencia y nuseas
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
Bicarbonato
sdico
Anticido utilizado para el alivio
rpido de las molestias estomacales
Produce gases y tensin, puede producir alcalinidad
sistmica
Hidrxido de
aluminio
Anticido utilizado para las
molestias estomacales
Puede producir estreimiento; neutralizador cido
moderado
Carbonato calcico Anticido utilizado para las
Puede producir estreimiento y reaccin acida; alta
capacidad de neutralizacin de cidos
Carbonato sdico
de dihidroxialuminio
Puede causar estreimiento; alta capacidad de
neutralizacin, pero efectos transitorios
Hidrxido de
magnesio
Puede causar diarrea y neutralizacin duradera de
cido sin reaccin
Cimetidina Utilizado para el alivio de las
Puede producir somnolencia y estreimiento o diarrea
Anticidos de
combinacin
habituales
Prometacina
Medicamentos de combinacin sin
receta mdica utilizados para el
control de las molestias gstricas
Antiemtico utilizado para prevenir
mareos, nuseas y vmitos
Pueden producir diarrea o estreimiento
Causa somnolencia y tiene efectos
sedantes
HC1 difenoxilato
Loperamida
Antidiarreicos ms
habituales sin
receta mdica
Antidiarreico
narctico
Antidiarreico
sistmico Alivio de la
diarrea
Produce sequedad de boca, nuseas y somnolencia
Molestias abdominales y somnolencia Todos ellos
son relativamente seguros y presentan escasos
efectos secundarios, aunque su eficacia es
cuestionable

570

Quizs el mayor inconveniente de los AINE es que tienden a ser caros. A pesar de
que tienen capacidades analgsicas y antipirticas, no deben utilizarse en casos de
leves dolores de cabeza o aumento de la temperatura corporal en vez de la aspirina
o el acetaminofeno. No obstante, se pueden utilizar para aliviar muchas otras
lesiones somticas entre leve y moderadamente dolorosas, como los dolores
menstruales y las lesiones de los tejidos blandos.

Los AINE se utilizan principalmente para disminuir el dolor, la rigidez, la hinchazn, el
enrojecimiento y la fiebre asociados con la inflamacin localizada, probablemente
mediante de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. El terapeuta deportivo
debe ser consciente de que la inflamacin es simplemente una respuesta a algn
traumatismo o proceso subyacentes y de que el origen de la irritacin debe
corregirse o eliminarse para que estos medicamentos antiinflamatorios resulten
eficaces.

El espasmo y la proteccin musculares acompaan a muchas lesiones
musculoesquelticas. La eliminacin tanto del espasmo como de la proteccin facilita
los programas de rehabilitacin. En muchas situaciones, los relajantes musculares
orales de accin central se utilizan para reducir el espasmo y la proteccin. No
obstante, hasta la fecha no se ha probado la eficacia de los relajantes musculares, y
parece que no son superiores a los analgsicos o a los sedantes en las lesiones
crnicas ni en las agudas.

571

Tabla 64. AINE ms utilizados entre atletas
Medicamento Dosis inicial Dosis diaria
mxima (mg)
Aspirina
Voltaren
Orudis
Naprosyn
Anaprox
Feldene
Toradol
325-650 mg cada 4 horas
50-75 mg dos veces al da
75 mg 3 veces al da o 50
mg cada 6 horas
500 mg, seguidos de 250 mg
cada 6-8 horas
550 mg, seguidos de 275-550
mg 3 veces al da
20 mg al da
10 mg cada 4-6 horas para
el dolor
4.000 200
300
1.250
1.650 20
40

11.1.2 Medicamentos que afectan el tracto respiratorio

o Antihistamnicos: Los antihistamnicos reducen el efecto de la histamina
qumica sobre los diferentes tejidos, bloqueando de forma selectiva los
lugares de recepcin a los que se unen las histaminas.

La histamina abunda en los mastocitos de la piel y los pulmones y en los basfilos
de la sangre. Tambin se encuentra en el tracto gastrointestinal y en el cerebro,
donde acta como neurotransmisor. La histamina se libera como respuesta a alguna
toxina, agente fsico o qumico, medicamento o antgeno que ha sido introducido en
el sistema. Por tanto, tiene una funcin muy importante en muchas reacciones
alrgicas o de hipersensibilidad.

572

El uso ms comn de los antihistamnicos es el tratamiento de las reacciones
alrgicas, pero tambin se utilizan como antiemticos para la prevencin de las
nuseas y los vmitos. La histamina produce una serie de respuestas sistmicas:

o Hinchazn e inflamacin de la piel o de las membranas mucosas
(angioedema);
o Espasmo de los msculos lisos bronquiales (asma)
o Inflamacin de las membranas nasales (rinitis)
o La posibilidad de anafilaxis. Estas respuestas, en varios grados, son tpicas
de las reacciones alrgicas a las picaduras de insectos, las reacciones a la
comida, las hipersensibilidades a los medicamentos y cualquier otra cosa que
pueda facilitar la liberacin de histamina.

La histamina produce estas reacciones unindose a las clulas que componen los
diversos tejidos en los lugares especficos de recepcin. Una medicacin anti-
histamnica puede bloquear de forma competitiva estos lugares de recepcin y de
este modo prevenir la respuesta de histamina tpica. Los antihistamnicos se
clasifican como bloqueadores de los receptores Hl o H2. Los denominados
verdaderos antihistamnicos slo afectan los receptores Hl; los bloqueadores H2
afectan las clulas del estmago y segregan cido hidroclorhdrico. Los
antihistamnicos no invierten los efectos de la histamina; sencillamente bloquean los
lugares de recepcin. Antihistamnicos de ms reciente aparicin, como la
terfenadina y el astemizol, slo pueden obtenerse con receta mdica. Debido a los
riesgos potenciales de las interacciones medicamentosas, estos antihistamnicos
deben utilizarse nicamente bajo supervisin mdica. Un atleta podra beneficiarse
de diferentes tipos de medicaciones antihistamnicas para:

o El alivio de diferentes tipos de reacciones alrgicas.
o La prevencin de mareos.
o El alivio de la rinitis producida por resfriados o alergias estacionales.


573

Los atletas, en especial los que participan en deportes de primavera y otoo que se
realizan en el exterior, estn expuestos a una serie de alrgenos (como el polen y los
insectos) que pueden producir una respuesta histamnica. La mayora de los casos
son reacciones alrgicas de carcter leve que el terapeuta deportivo puede tratar con
un antihistamnico para el que no haga falta receta mdica. Estas medicaciones son
especialmente eficaces en la reduccin de los efectos de la histamina sobre el
sistema vascular, que desde un punto de vista sintomtico consisten en urticaria,
rinitis y angioedema. Estas medicaciones son eficaces aproximadamente en un 70%
de los pacientes tratados. La clorofeniramina es el antihistarnnico de uso ms fre-
cuente en el tratamiento de estas reacciones alrgicas de carcter leve.

Un programa de competicin exige que el atleta realice un gran nmero de
desplazamientos. Las personas que viajan en autobs, coche o avin pueden sufrir
nuseas y molestias como respuesta al movimiento. Este mareo debido al
movimiento puede tratarse con diversos medicamentos antmistamnicos. El dimenhi-
drinato y la medicina son los medicamentos habituales para prevenir los mareos.
Deben utilizarse de forma profilctica antes de que se produzca el mareo. Al igual
que ocurre con otros antihistamnicos para los que no hace falta receta mdica, los
principales efectos secundarios son somnolencia y sedacin.

En el caso del atleta, los antihistamnicos deben utilizarse con precaucin. Los
efectos secundarios ms frecuentes de los antihistamnicos son la somnolencia y en
algunos casos la falta de coordinacin. Estos efectos secundarios pueden afectar el
rendimiento del atleta y predisponerlo de forma innecesaria a sufrir una lesin. Por
tanto, se recomienda no utilizar medicamentos antihistamnicos inmediatamente
antes de la competcin. El atleta debe tener presente que la ingestin de cualquier
antihistamnico con efectos sedantes junto con alcohol aumentar la somnolencia de
forma considerable.


574

o Descongestivos: La congestin nasal puede ir asociada a una serie de
causas, como la polinosis o fiebre del heno, a una lesin inflamatoria crnica
que se produce con la exposicin constante a un alrgeno y a la rinitis
infecciosa, que es sintomtica del resfriado comn. Los andhistamnicos
tambin tienen efectos anticolinrgicos y a menudo pueden servir para aliviar
la congestin. Asimismo, la congestin nasal se puede tratar con
medicamentos simpaticomimticos o descongestivos de uso tpico u oral. La
oximetazolina es un descongestivo nasal adrenrgico tpico que, cuando se
aplica sobre la mucosa nasal, produce una prolongada vasoconstriccin y
reduce el edema y la exudacin de lquidos. La pseudoefedrina tambin es un
descongestivo adrenrgico que se toma de forma oral. Las gotas nasales
actan con mayor rapidez que los descongestivos orales, que adems tienen
ms efectos secundarios, como la estimulacin del sistema nervioso central.
No obstante, para el uso a largo plazo son preferibles las medicaciones orales.

Algunos medicamentos combinan antihistamnicos y descongestivos nasales en un
solo comprimido que se toma oralmente y que produce niveles relativamente
inferiores de somnolencia y otros efectos secundarios.

o Medicamentos que pueden aumentar el ndice de fatiga causada por el calor:
La insolacin es una emergencia mdica asociada con un ndice de mortalidad
del 17 al 70%. La insolacin pueden experimentarla pacientes de todas las
edades. Cuando la temperatura ambiente se aproxima a la temperatura
corporal y la humedad se acerca al 100%, la prdida de calor corporal se
detiene. El agotamiento fsico y el estrs, las terapias con medicamentos, la
falta de nutricin, la carencia de acumatacin, la intoxicacin alcohlica, la
edad, la obesidad y ciertos tipos de lesiones pueden contribuir a que se
produzca la insolacin. La termorregulacin implica los sistemas nerviosos
central y perifrico y los mecanismos circulatorios. Los medicamentos que
afectan los neurotransmisores en estos sistemas pueden afectar la regulacin

575

de temperatura. En el cuadro 3 se enumeran los agentes asociados con la
insolacin. Anticolinrgicos y antihistamnicos pueden reducir el mecanismo
perifrico de la transpiracin y, de este modo, eliminar la capacidad del cuerpo
para perder calor a travs de este mecanismo. Las aminas
simpaticomimticas que incluyen descongestivos son vasoconstrictores que
pueden predisponer al atleta a sufrir una insolacin. Las fenotiacinas afectan
la regulacin de la temperatura tanto caliente como fra. Se ha observado que
los antidepresivos tricclicos afectan el control hipotalmico de la temperatura
y son anticolinrgicos. Los diurticos pueden evitar la expansin de volumen y
limitar la vasodilatacin cutnea.

El carbonato de litio puede aumentar el riesgo de insolacin a causa de sus efectos
sobre los niveles de potasio. El terapeuta deportivo debe saber cules son las
medicaciones capaces de aumentar el riesgo de insolacin, en especial cuando los
atletas estn tomando cualquier de estas medicaciones y haciendo ejercicio en un
clima ms bien clido.

o Antitusivos y expectorantes: Los medicamentos que eliminan la tos se
denominan antitusivos. La tos es una respuesta refleja a algn tipo de
irritacin de la garganta o va respiratoria. Una tos es productiva si arroja algn
tipo de material. Este tipo de tos es beneficiosa porque elimina el exceso de
mocos o esputos. La tos no productiva puede estar causada por el goteo
posnasal, el aire seco, el picor de garganta o cualquier otro factor que pueda
irritar la garganta. Una tos no productiva no aporta beneficio alguno y debe
tratarse con medicamentos. Si la causa de la tos es la garganta seca o los
picores de garganta, se puede utilizar una medicacin expectorante para
aumentar la produccin de lquido en el sistema respiratorio que recubra las
membranas mucosas secas e irritadas.

Los medicamentos antitusivos se dividen en los que actan sobre el centro de la tos

576

en la mdula, que pueden ser medicamentos narcticos o no narcticos, y los que
actan de forma perifrica para reducir la irritacin de la garganta o la trquea. La
codena es uno de los antitusivos ms narcticos que tambin tiene efectos
analgsicos. Se trata de narcticos relativamente suaves que no revisten peligro. La
codena se suele encontrar en forma lquida y a menudo se combina con un
descongestivo, un analgsico, un expectorante o un antihistamnico. Cualquier
preparacin lquida que contenga codena debe ingerirse slo bajo prescripcin
mdica. Los efectos secundarios de la codena incluyen sedacin, vrtigo,
estreimiento y nuseas.

Los antitusivos no narcticos habituales son la difehidramina, el dextrometorfn y el
benzonatato. Quiz su mayor ventaja es que no tienen efectos analgsicos y no
producen dependencia. La difeimidramina es un antihistamnico antitusivo que
produce somnolencia y efecto de sequedad. El dextrometorfn es el antitusivo de uso
ms extendido. Es tan eficaz como la codena para la medicacin de la tos no
productiva, pero carece de efectos secundarios de importancia. El benzonatato tiene
una accin anestsica local sobre los receptores de extensin en la garganta y, por
tanto, calma el reflejo de la tos. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia y
sensibilidad al fro. Los antitusivos de accin perifrica son principalmente
expectorantes. Aunque se considera que los expectorantes aumentan la produccin
de lquido en la garganta, hay muy pocas pruebas experimentales que indiquen que
el uso de un expectorante sea ms eficaz que beber agua o chupar un caramelo. En
Tabla 65. Medicamentos que pueden predisponer al atleta a sufrir algn
tipo de lesin causada por el calor
Categora
Neurolpticos
Antidepresivos
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Descongestivos
Diurticos

577

muchos casos, un expectorante se combina con alguna otra medicacin, como un
antihistamnico o un descongestivo
.

Esto puede reportar grandes beneficios al atleta que necesite una medicacin
antitusiva o expectorante. La actividad fsica tiende a agravar el problema de la
irritacin de garganta, que puede ser la causa de una tos no productiva. El terapeuta
deportivo debe tener en cuenta los efectos de otras medicaciones (antihistamnicos o
descongestivos) que puedan contener estos jarabes o pastillas. Los efectos de
somnolencia, irritacin gstrica y falta de coordinacin afectarn el rendimiento
atltico.

o Medicamentos para el asma: El asma, tambin conocida como obstruccin
bronquial inducida por el ejercicio, es una de las lesiones respiratorias ms
frecuentes. Este problema puede ser originado por una serie de factores
estresantes de la respiracin, pero siempre se caracteriza por el espasmo del
msculo liso, la inflamacin de las membranas mucosas y el edema,
sntomas que provocan falta de aliento. Los medicamentos utilizados para el
tratamiento del asma estn clasificados como medicamentos
siunpaticomimticos que suelen administrarse en forma de aerosoles. Los
simpaticomimticos son broncodilatadores que, por regla general, revierten
los sntomas. Quizs el efecto secundario ms importante de los
simpaticomimticos sea que pueden causar algunos problemas en entornos
clidos.

11.1.3 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal
El tracto gastrointestinal (GI) est sujeto a numerosos trastornos y lesiones que
probablemente estn entre las enfermedades humanas ms frecuentes. Estas
enfermedades incluyen problemas de indigestin, nuseas, diarrea y estreimiento

578

que prcticamente todo individuo experimenta en un momento u otro. Debido a
factores como el estrs asociados a la competicin, programas de viajes, dietas en
los desplazamientos e incluso mareos durante el trayecto, el atleta es ms propenso
incluso a sufrir molestias gstricas.

o Anticidos: La principal funcin de un anticido es la de neutralizar la acidez
en el tracto GI superior aumentando el pH, inhibiendo la actividad de la enzima
digestiva pepsina y reduciendo de este modo la accin sobre las terminales
nerviosas de las mucosas gstricas. Los anticidos son efectivos no slo para
aliviar la indigestin de cidos y la pirosis, sino tambin para el tratamiento de
la lcera pptica. Los anticidos comercializados tienen una amplia variedad
de capacidades de neutralizacin de cidos y efectos secundarios. El
terapeuta deportivo debe tener presentes estos efectos secundarios a la hora
de elegir un anticido especfico.

Una de las preparaciones anticidas de uso ms comn es el bicarbonato sdico,
que neutraliza rpidamente el cido hidroclorhdrico y produce dixido de carbono y
agua. El bicarbonato sdico es rpidamente absorbido por la sangre para producir
alcalinidad sistmica. Los eructos suelen asociarse con la ingestin del bicarbonato
sdico, y si se ingiere en exceso produce en ocasiones una reaccin en la que la
secrecin de cidos gstricos aumenta como respuesta al medio alcalino.

Otros anticidos son las sales alcalinas, que, una vez ms, neutralizan la
hiperacidez, pero tardan en ser absorbidas por la sangre. Tambin producen
trastornos en el tracto GI inferior. Muchos de estos anticidos no si sistmicos
ralentizan la absorcin de otras medicaciones en el tracto GI. La ingestin de
anticidos que contienen magnesio tiende a tener un efecto laxante; parece ser que
los que contienen aluminio o calcio producen estreimiento. Por consiguiente,
muchos anticidos lquidos o en pastilla son combinaciones de magnesio e
hidrxidos de aluminio o calcio. Si un anticido especfico produce diarrea, por

579

ejemplo, puede ser sustituido por otro anticido que tenga un contenido de aluminio
o calcio ms elevado para contrarrestar los efectos del magnesio. Por el contrario, un
anticido con un alto contenido de magnesio puede reducir el estreimiento. La
simeticona es una silicona que se aade a muchos de estos preparados para reducir
los gases retenidos en el tracto GI superior por medio de su accin antiespumante.

A causa de la reaccin subsiguiente, es conveniente utilizar el bicarbonato sdico
para el alivio a corto plazo de la pirosis o la indigestin de cidos, pero a largo plazo
se pueden utilizar los preparados de sal de hidrxido.

La seleccin de anticidos especficos debe basarse en las consideraciones de sus
efectos secundarios potenciales, como la tendencia a producir diarrea o estre-
imiento, y en la tolerancia del paciente a su uso en trminos de sabor, efectos
secundarios y, finalmente, coste.

Algunos especialistas recomiendan suplementos de calcio para aumentar la
captacin de calcio por parte del hueso, y de este modo aumentar la densidad sea
como medio para reducir la incidencia de fracturas. Hay que tener cuidado con la
ingestin de grandes cantidades de carbonato calcio a partir de anticidos debido al
estreimiento que acompaa a su uso prolongado.

Otra medicacin utilizada para el alivio de las molestias gstricas es un
antihistamnico que es un bloqueador de receptores H2. Estos bloqueadores inhiben
la accin de la histamina sobre las clulas del estmago que segregan cido
hidroclorhdrico y suelen utilizarse para tratar lceras. No obstante, se considera que
su uso en el tratamiento de la indigestin no es ms eficaz que el de otros
preparados anticidos.
o Antiemticos: Este grupo de medicamentos se utiliza para tratar nuseas y
vmitos que puedan producirse por causas diversas. Los vmitos sirven para
eliminar sustancias irritantes del estmago antes de que sean absorbidas. No
obstante, en la mayora de los casos no es necesario purgar el estmago y los

580

vmitos slo consiguen que el atleta se sienta incmodo. Frecuentemente, la
nusea se puede tratar dando al individuo agua con gas, te o hielo para
chupar. Si las nuseas y los vmitos persisten, es conveniente utilizar algn
tipo de medicacin.

Los antiemticos se clasifican segn acten de forma local o central. Los
medicamentos de accin local, como la mayora de los que se pueden obtener sin
receta mdica (por ejemplo, Alka-Seltzer), son anestsicos tpicos que afectan la
membrana mucosa del estmago. No obstante, efectos calmantes son ms bien un
efecto placebo
28
. Los medicamentos de accin central afectan la zona gatillo del
quimiorreceptor en la mdula, hacindola menos sensible a los impulsos nerviosos
de irritacin procedentes del odo interno o el estmago.

Para controlar nuseas y vmitos se pueden utilizar diversos antiemticos para los
que es necesaria la receta mdica, entre los que se incluyen fenotiacinas, antihis-
tamnicos, medicamentos anticolinrgicos para evitar los mareos y medicamentos
sedantes. El principal efecto secundario de estos medicamentos es, una vez ms,
una somnolencia extrema.

Para tratar las nuseas, el terapeuta deportivo debe empezar por administrar
lquidos, que tienen un efecto calmante sobre el estmago, para despus seguir con
la administracin de una de las medicaciones de actuacin local. Si los vmitos
persisten, el atleta experimentar somnolencia y como consecuencia no ser capaz
de rendir a niveles de competicin, y la deshidratacin y los problemas que sta
conlleva son factores a tener muy en cuenta en el caso de un atleta que haya sufrido
nuseas o vmitos. Los antiemticos tambin potencian los depresores del sistema
nervioso central.
o Antidiarreicos: La diarrea puede tener muchas causas, pero por regla general
se considera que es ms un sntoma que una enfermedad. Puede producirse
como resultado de la tensin emocional, alergias a la comida o a las
medicinas, o muchos tipos diferentes de problemas intestinales. La diarrea

581

puede ser aguda o crnica. La diarrea aguda, la ms frecuente, se produce de
forma repentina y va acompaada de nuseas, vmitos, escalofros e intensos
dolores abdominales. Suele pasar con rapidez y los sntomas remiten una vez
que el agente irritante desaparece del sistema. La diarrea crnica, que a veces
dura semanas, puede estar causada por procesos ms graves.

El atleta que sufra diarrea crnica puede estar incapacitado en lo que a rendimiento
atltico se refiere. El mayor problema de la diarrea es la deshidratacin potencial. Un
atleta, en particular cuando hace ejercicio en un entorno clido, depende de los
lquidos corporales para mantener la temperatura normal. Un individuo deshidratado
tiene dificultades con la regulacin de temperatura y puede sufrir algn problema
relacionado con el calor. La principal preocupacin del tcnico debe ser la restitucin
de electrlitos y lquidos corporales perdidos. La medicacin puede utilizarse a corto
plazo para aliviar sntomas, pero la identificacin y el tratamiento de las causas
tambin son importantes.

Las medicaciones utilizadas para el control de la diarrea son de accin local o
sistmica. Las medicaciones de accin local suelen contener caoln, que absorbe
otras sustancias qumicas, y pectina, que calma los intestinos irritados. Algunos
medicamentos contienen sustancias que dan consistencia a la deposicin intestinal.
La eficacia de las medicaciones de accin local es cuestionable, pero stas no son
caras y no revisten peligro.

Se considera que los agentes sistmicos, que generalmente son antiperistlticos o
antiespasmdicos, son mucho ms eficaces a la hora de aliviar los sntomas de la
diarrea, pero la mayora de ellos, a excepcin de la loperamida, slo pueden
obtenerse con receta mdica. Las medicaciones sistmicas son derivados de
opiceos o agentes anticolinrgicos, y tanto los unos como los otros reducen el
peristaltismo. Los efectos secundarios ms comunes de los antidiarreicos sistmicos
son somnolencia, nuseas, sequedad de boca y estreimiento. A largo plazo, el uso
de medicamentos opiceos puede producir dependencia.

582

Si la causa de la diarrea es una bacteria no invasiva, un mdico puede optar por
administrar antibiticos de amplio espectro junto con un agente antiperistltico.
o Catrticos: Se pueden utilizar laxantes para vaciar el tracto GI y eliminar el
estreimiento. En la mayora de los casos, el estreimiento se elimina
mediante una dieta apropiada, la suficiente ingestin de lquidos y el ejercicio.
Por regla general, la medicacin catrtica es innecesaria.

Si un atleta sufre estreimiento se le debe aconsejar que consuma comidas y zumos
que den consistencia a las heces y estimulen el peristaltismo gastrointestinal, como
cereales con fibra, fruta fresca, caf y chocolate. El aumento de la ingestin de
lquidos tambin facilita el peristaltismo.

Hablando en trminos generales, parece ser que los atletas sufren menos de
estreimiento que de diarrea. Esta tendencia puede atribuirse tanto a los niveles de
actividad como a cualquier otro factor.

Si se debe tomar un medicamento laxante, los que dan consistencia son los ms
seguros, pero slo deben utilizarse durante perodos breves, y hay que aconsejar
tambin las modificaciones dietticas.

11.1.4 Antibiticos

Muchas de las medicaciones que hemos tratado pueden conseguirse sin receta
mdica. El terapeuta deportivo puede escogerlas y administrarlas siguiendo las estric-
tas pautas y protocolos para su administracin que haya estipulado el mdico del
equipo. En el caso de enfermedades contagiosas, es l quien debe estar directamente
implicado en la seleccin de los agentes antimicrobianos especficos. A menudo es el
terapeuta deportivo quien detecta los primeros sntomas de un proceso infeccioso,

583

como fiebre, enrojecimiento, hinchazn, sensibilidad, drenaje purulento e inflamacin
de los ganglios linfticos. El terapeuta deportivo tiene la responsabilidad de enviar al
atleta a un mdico para que ste realice una revisin en profundidad, incluyendo un
examen fsico y pruebas de laboratorio. Despus, el mdico del equipo prescribir al
atleta una medicacin antibitica apropiada que sea capaz de destruir de forma
selectiva los microorganismos invasores sin afectar al paciente. Es posible que el
terapeuta deportivo tenga que poner en prctica una terapia accesoria, como aplicar
compresas calientes o poner soluciones antispticas en infecciones abiertas.

En el caso de un atleta que est usando antibiticos, el papel del terapeuta deportivo
es el de realizar un seguimiento del paciente para vigilar la aparicin de sntomas de
respuesta alrgica o toxicidad provocada por el medicamento. Muchos individuos
presentan reacciones de hipersensibilidad a los agentes antimicrobianos. Quiz la
reaccin ms comn se produzca con el uso de penicilina. Los antibiticos tambin
pueden daar los tejidos con los que entran en contacto. Pueden lesionar la mucosa
gstrica y causar diarrea, nuseas y vmitos. Tambin pueden afectar el
funcionamiento del rin e interferir con la funcin del sistema nervioso. Si se
produjeran estas reacciones, habra que enviar al atleta a que visitase de nuevo al
mdico para que ste estableciese otro tipo de medicacin antibitica.

Un atleta que tenga una infeccin, ya sea localizada o sistmica, que requiera el uso
de un antibitico, recibir por regla general instrucciones de no entrenar ni competir
hasta que la infeccin est controlada. El terapeuta deportivo debe tener la certeza de
que el atleta sigue esta recomendacin, tanto en beneficio del propio atleta como para
eliminar la posibilidad de que la infeccin se extienda o se transmita a otros
compaeros.

584

11.2 Administracin frente a dispensacin de medicamentos

Los mtodos que rigen la administracin y la dispensacin de medicamentos varan
de acuerdo con las leyes vigentes en cada estado. La medicina deportiva est sujeta
a estas leyes. Se considera que la administracin de un medicamento es dar al atleta
una nica dosis de una medicacin concreta. Dispensar una medicacin es dar al
atleta un medicamento en una dosis superior a la que constituye una sola dosis. En
la mayora de los casos, el mdico del equipo es quien tiene la responsabilidad de
prescribir medicamentos. Despus, estas medicaciones prescritas son administradas
tanto por el mdico, el que ha prescrito el medicamento y tiene licencia para
dispensarlo, como por el farmacutico. Es posible que el terapeuta deportivo no tenga
que dispensar la medicacin. Este no suele contar con los conocimientos ni la
experiencia necesaria para tomar decisiones acerca del uso apropiado de la medi-
cacin y debe ceirse a un estricto protocolo siempre que administre un
medicamento.
En algunas ocasiones, las clnicas de medicina deportiva tienen un botiqun con
medicamentos para los que no hace falta receta mdica con objeto de que el atleta
pueda utilizarlos segn su propio criterio. Aunque este mtodo de administrar
medicamentos ahorra tiempo al mdico, hay que evitar que el atleta haga un uso
indiscriminado de medicamentos, aunque se trate de frmacos para los que no se
necesite una receta mdica. El terapeuta deportivo que vaya a administrar una
medicacin de cualquier tipo debe ser consciente de los posibles efectos de los
diferentes frmacos durante el ejercicio. Del mismo modo, el terapeuta deportivo
debe ceirse a un estricto protocolo establecido por el mdico del equipo para la
administracin de la medicacin. El cuadro de protocolos de administracin presenta
una serie de protocolos con objeto de que el terapeuta deportivo administre
medicamentos para los que no hace falta prescripcin, dirigidos a aliviar una serie de
enfermedades o lesiones leves que suelen observarse entre la poblacin atltica. Si
el terapeuta deportivo no sigue estos protocolos, puede convertirse en responsable
legal si le ocurriera algo a un atleta a causa del uso o abuso de un medicamento
concreto.

585

Tabla 66 Protocolos para el uso de medicamentos que no requieren receta mdica por el terapeuta deportivo
A menudo, el terapeuta deportivo es responsable de la revisin inicial de los atletas que presentan alteraciones 0
lesiones de diversos tipos. Frecuentemente, es l quien debe tomar decisiones respecto al uso apropiado de
medicamentos para los que no se necesita receta mdica. En la evaluacin de deteccin se deben incluir
observaciones subjetivas, como el inicio del tratamiento, la duracin, la medicacin ingerida y las alergias conocidas.
Los siguientes protocolos deben considerarse como pautas a disposicin del atleta. El objetivo de los protocolos
consiste en clarificar el uso de los medicamentos para los que no hace falta receta mdica en el tratamiento de
problemas comunes, con los que se puede encontrar el terapeuta deportivo mientras est de viaje con un equipo
determinado. Estas pautas no cubren todas las situaciones con las que se puede encontrar a la hora de evaluar y
tratar los problemas Fsicos del atleta. Por tanto, se recomienda efectuar una consulta mdica siempre que no se
tenga una certeza absoluta respecto a las medidas a tomar para cuidar al atleta como es debido.
Enfermedad/lesin existentes Protocolo adecuado de tratamiento
TEMPERATURA
(1) Igual o superior a 39 C
oralmente
Consultar a un mdico tan pronto como sea posible.
(2) Menos de 39 C, pero ms de
37 C
(1) Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Vase Administracin del
acetaminofeno.
(2) Limitar el ejercicio del atleta. No permitirle que haga prcticas.
(3) Si la fiebre baja de 37 C, el atleta puede hacer prcticas.
(4) Si el atleta va a participar en una competicin entre universidades,
consultar con un mdico la idoneidad de su participacin.
(3) Igual o inferior a 37 C
oralmente
Seguir las pautas de tratamiento para una Fiebre inferior a 39 C, pero
permitir al atleta que realice prcticas o compita.
GARGANTA
(1) Historia
(a) Garganta irritada
Sin fiebre
Sin escalofros
(b) Garganta irritada
Fiebre
(c) Garganta irritada y/o fiebre
y/o glndulas hinchadas
(1) Aconsejar grgaras salinas (1/2 cucharada de sal disuelta en un vaso de
agua templada).
(2) Tambin se le puede dar al paciente Cepastat-pastillas ara la garganta
Chloraseptic.
Antes de administrar la medicacin hay que determinar.
a. Es el paciente alrgico al Cepasat/las pastillas Chloraseptic (que
contienen fenol)?*
b. Determinar la temperatura. En caso de fiebre, seguir el protocolo indicado
para la fiebre y consultar a un mdico lo antes posible.
c. Consultar a un mdico lo antes posible.
NARIZ
(1) Emisin acuosa Se le pueden dar al paciente pastillas de pseudoefedrina. Vase Protocolo
de administracin de la pseudoefedrina.
(2) Congestin nasal Se le puede dar al paciente un nebulizador nasal de HC1 de oximetazolina.
Vase Protocolo de administracin de la oximetazolina.
*En caso afirmativo, no administrar. (Contina tabla en pgina siguiente)

586

PECHO
(1) Tos
(a) Tos seca o
(b) Esputos mucosos claros
(c) Esputos verdes o
color xido
(d) Tos fuerte y constante
Administrar guaifenesina genrica con dextrometorfn.
Antes de administrar el medicamento determinar:
Va a participar el paciente en algn tipo de prctica o juego en las 4 horas
siguientes a la administracin de la medicacin?*
En caso indicado, se le puede administrar una dosis, 10 mi (2 cucharadas).
Informar al paciente que puede experimentar somnolencia. Se puede
administrar una dosis cada 6 horas. Aconsejar al paciente que beba todo lo
posible.
Consultar a un mdico lo antes posible.
ODOS
(1) Molestias de taponamiento de
los odos
Se le pueden dar al paciente pastillas de pseudoefedrina y/o un nebulizador
nasal de HC1 oximetazolina. Vase Protocolos de administracin de la
pseudoefedrina y/o de la oxitnetazolina.
(2) Dolores de odo (otitis
externa) '
Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Consultar con un mdico lo antes
posible. Vase Protocolo de administracin del acetaminofeno.
(3) Dolor de odo recurrente Consultar a un mdico lo antes posible.
PREVENCIN DE MAREOS A CAUSA DEL MOVIMIENTO
(1) Quejas: Historia de nuseas,
vrtigo o vmitos asociados con los
viajes
i
Se le puede dar al paciente dimenhidrinato o difenhidramina. Antes de
administrar, determinar:
(a) Es el paciente sensible o alrgico a estos compuestos u otro
antihistamnico?*
(b) Ha tomado el paciente cualquier otro antihistamnico u otras medicaciones
que causen
sedacin en las ltimas 6 horas?
(c) Sufre el paciente asma, glaucoma o hipertrofia prosttica?
+

(d) Va a participar el paciente en algn entrenamiento o competicin en las 4
horas siguientes
a la administracin de la medicacin?**
Administrar dosis de estos frmacos en base al peso, entre 30 y 60 minutos
antes del momento de partida.
NUSEAS, VMITOS
(1) Prolongados, intensos Consultar a un mdico lo antes posible.
NUSEAS, MOLESTIAS GSTRICAS, PIROSIS, SENSACIN DE TENER MAREOS EN EL ESTMAGO
(1) Asociado con excesos en la
dieta o tensin
Se puede administrar una nica dosis de anticido, segn lo indiquen las
instrucciones de un anticido concreto.
(2) Asociado con los dolores
abdominales o pectorales.
*En caso afirmativo, no dar guaifenosina con dexlrometorfn.
+
En caso afirmativo, no administrar.
**Informar al paciente que puede presentar somnolencia de 4 a 6 horas despus de tomar esta medicacin. Evitar las
bebidas alcohlicas. No conducir en las 6 horas siguientes a la ingestin. Si el tiempo de viaje es prolongado, se
puede administrar otra dosis despus de la primera.
(Contina tabla en pgina siguiente)

587

(3) Vmitos, nuseas; sin dolor
intenso
Controlar los sntomas. Se le puede dar al paciente dimenhidrinato o
difenhidramina de forma oral. Seguir las mismas instrucciones y precauciones
que para los mareos causados por el movimiento.
(4) Vmitos: proyectiles, posos, fiebre Consultar a un mdico lo antes posible.
DIARRERA
(1) Asociada con dolores
abdorainaJ es o sensibilidad y/o
deshidratacin, heces sanguinolentas,
fiebre, diarrea recurrente
(2) Deposiciones de poco volumen y
frecuentes no asociadas con
ninguno de los signos o sntomas
anteriores.
Aconsejar un dieta de lquidos. Intentar evitar los derivados de la leche y los
alimentos de alto contenido graso durante 24 horas. Si los sntomas persisten,
consultar a un mdico. Se le puede dar al paciente caoln-pectina o loperamida.
Antes de administrar, determinar:
(a) Desde cundo tiene diarrea el paciente? Si hace ms de 24 horas, ver a
un mdico.
(b) Est el paciente tomando medicacin digital: digoxina, lanoxina? En caso
afirmativo, vera un mdico.
Se puede administrar una dosis de caolina-pectina. Agitar bien. Repetir la dosis
despus de cada movimiento intestinal hasta que la diarrea est controlada. No
debe usarse durante ms de 2 das. Interrumpir su uso si aparecen sntomas de
fiebre y la diarrea no est controlada en las primeras 24 horas de tratamiento, y
consultar a un mdico. 0 se puede administrar una dosis de loperamida. Se
puede administrar una cpsula despus de cada deposicin inconsistente sin
sobrepasar los 8 mg (4 cpsulas) en 24 horas. Informar al paciente de que
puede experimenta]' vrtigos o somnolencia en las 12 horas posteriores a la
toma de esta medicacin. Evitar las bebidas alcohlicas. Tener cuidado al
conducir o realizar tareas que requieran concentracin.
ESTREIMIENTO
(1) Dolores o sensibilidad abdominal
prolongada o intensa, nuseas o
vmitos
(2) Molestias asociadas a los
cambios dietticos o la disminucin
de ingestin de lquidos
Se pueden administrar 30 mi de leche de magnesia en una sola dosis.
Antes de administrar, determinar:
Tiene el paciente algn tipo de lesin renal?*
Aconsejar un aumento de la ingestin de lquidos, fruta y vegetales o cereales
que den consistencia.
*
DOLORES DE CABEZA
(1) Dolores asociados a una presin
arterial elevada, aumento de
temperatura, visin borrosa, nuseas,
vmitos o historia de migraas.
(2) Dolores en la frente (dolor
de cabeza leve).
Se le puede dar al paciente acetaminofeno. Vase Protocolo de administracin
del acetaminofeno.

588

(3) Dolor de cabeza debido a la
tensin, dolor occipital
(4) Dolor en el antrum o en la
frente asociado con congestin
nasal o de los senos.
del acetaminofeno.
Al paciente se le pueden dar pastillas de pseudoefedrina y acetaminofeno.
Vase Protocolos de administracin de la pseudoefedrina y del acetaminofeno.
LESIONES MUSCULOESQUELTICAS
(1) Deformidad Consultar a un mdico lo antes posible.
(2) Dolor localizado y
sensibilidad, amplitud de
movimiento deteriorada
Primeros auxilios a la parte afectada lo antes posible.
Hielo.
Compresion-vendaje Ace.
Elevacin.
Proteccin-muletas o cabestrillo y/o entablillar.
(3) Dolor con hinchazn,
decoloracin, no se observa
deterioro del movimiento ni
sensibilidad localizada
Si esta lesin interfiere con las actividades normales del paciente, consultar a un
mdico antes de 24 horas.
del acetaminofeno.
PIEL
(1) Erupcin cutnea localizada o
generalizada acompaada de un
aumento de temperatura, hinchazn
de los ganglios linfticos, garganta
irritada, rigidez del cuello, lesin
cutnea infectada, disnea, jadeos
(2) Erupciones cutneas leves,
localizadas y no vesiculares
acompaadas de prurito
Se puede aplicar una crema con un 0,5% de hidrocortisona. Antes de
administrarla, determinar:
(a) Est el paciente tomando alguna medicacin?*
(b) Estn implicados los ojos o cualquier otra amplia rea del cuerpo?*
(c) Puede haber piojos?
En caso necesario se puede aplicar crema cada 6 horas, sin excederse de las
tres aplicaciones al da.
(3) Abrasiones Controlar la hemorragia. Limpiar con jabn antibacteriano y agua. Aplicar el
vendaje y el ungento antibitico apropiados. Controlar los sntomas de
infeccin. El vendaje se puede cambiar 2-3 veces al da en caso necesario.
(4) Eritema localizado causado por
rayos ultravioletas
Aconsejar la aplicacin de compresas empapadas en agua fra para aliviar los
picores intensos. Se le puede aplicar al paciente crema de miconazol de forma
tpica. Antes de administrar, hay que determinar:
(a) Es el paciente alrgico o sensible al miconazol?*
(b) Est recibiendo el paciente otro tipo de tratamiento para las erupciones
cutneas en la misma rea?*
Hay que dar instrucciones al paciente para que lave el rea seca de la erupcin
y coloque despus aproximadamente 1 cm de crema sobre una gasa y la frote
suavemente sobre el rea infectada. Debe extender la crema formando una
capa fina y regular sobre la erupcin. Se puede repetir la aplicacin de esta
dosis cada 8-12 horas (dos veces al da). Consultar al mdico en las 24 horas
siguientes.

589

HERIDAS CUTNEAS
(1) Laceraciones Controlar la hermorragia. Limpiar el rea con jabn antibacteriano y agua.
Aplicar gasas esterilizadas.
Consultar al mdico de inmediato si hay alguna duda respecto a la necesidad de
aplicar puntos de sutura.
[2) Laceraciones extensas u otras
heridas cutneas de
consideracin
Controlar la hemorragia. Proteger el rea con un
vendaje. Enviar al atleta a un mdico de inmediato.
NFECCIN DE UNA HERIDA
(1) Fiebre, celulitis aguda, sstras
rojizas, nodulos hinchados o
sensibles
Consultar a un mdico.
2) Inflamacin localizada, sin fiebre,
ausencia de ndulos y estras
Baos calientes del rea afectada. Consultar a un mdico lo antes posible.
QUEMADURAS
(1) Eritema cutneo de primer grado,
rea limitada
Aplicar compresas fras en el rea afectada. Los vendajes no son necesarios en
las quemaduras de primer grado. Si han pasado menos de 45 minutos desde la
lesin, limpiar con cuidado con agua y jabn. Se puede dar al paciente
acetaminofeno. Vase Protocolo de administracin del acetaminofeno.
(2) De primer grado extendidas por el
cuerpo
(3) Eritema de segundo grado con
ampollas
(4) De tercer grado con aspecto
blanco perlado del rea afectada, sin
dolor
ALERGIAS
Atleta con alergias estacionales que
ha olvidado su propia medicacin
Se pueden dar al paciente tabletas de 4 mg de clorofeniramina. Antes de
administrar, hay que determinar:
(a) Es el paciente sensible a la. clorofeniramina?*
(b) Tiene el paciente asma, retencin urinaria o glaucoma?*
(c) Va a participar el atleta en un entrenamiento o a competir en las 4 horas
siguientes a la
ingestin de la medicacin?*
(d) Ha tomado el paciente otros antihistamnicos u otros medicamentos que
puedan causar somnolencia en las ltimas 6 horas?*
Se puede administrar una dosis de 4 mg de clorofeniramina o una pastilla. Se
puede administrar una dosis cada 4 horas. Hay que informar al paciente que
puede experimentar somnolencia en las 4-6 horas posteriores a la ingestin de
este medicamento. Evitar las bebidas alcohlicas. Evitar conducir o manejar
maquinaria durante las 6 horas posteriores a la ingestin. Hay que contactar con
el mdico si los sntomas no remiten.

590

CUIDADO DE LAS LENTES DE CONTACTO
Nota: Hay tres tipos de lentes de contacto: (a) duras, (b) permeables a los gases y (c) blandas. Las soluciones estn
etiquetadas para el uso de un tipo de lentes determinado y no deben utilizarse con ningn otro tipo de lentes.
No hay que utilizar soluciones preservadas con timersol o cloredixina debido a las posibles reacciones alrgicas o de
irritacin.
(1) Las lentes deben aclararse o
humedecerse antes de ser
colocadas
(a) Lentes duras: utilizar una solucin multiuso para humedecer/empapar la
lente.
(b) Permeables a los gases: utilizar una solucin multiuso para
humedecer/empapar la lente.
(c) Lentes blandas: utilizar una solucin para humedecer/empapar la lente.
(2) Hay que aclarar/guardar la lente (a) Lentes duras: utilizar una solucin multiuso para humede
cer/empapar la lente.
(b) Permeables a los gases: utilizar una solucin multiuso para
humedecer/empapar la lente.
(c) Lentes blandas: utilizar una solucin para humedecer/empapar la lente.
(3) Hay que limpiar la lente (a) Lentes duras: utilizar una solucin de limpieza.
(b) Lentes permeables a los gases: utilizar una solucin de limpieza.
(c) Lentes blandas: utilizar una solucin de limpieza.
CUIDADO DE LOS OJOS
(1) Cuerpo extrao menor: arena,
pestaa
Utilizar una solucin de irrigacin para lavar el ojo.
(2) Irritacin menor Utilizar lgrimas artificiales. No aplicarlas con las lentes de contacto puestas.
(3) Irritacin intensa, cuerpo
extrao de difcil extraccin,
traumatismo
*En caso afirmativo, no administrar.

591

11.3 Registro mdico

Toda persona que est implicada en cualquier tipo de profesin dedicada al cuidado
de la salud es consciente de la necesidad de llevar al da un registro mdico
exhaustivo. Una vez ms, el contexto de la medicina deportiva no es ninguna
excepcin. Si es el terapeuta deportivo quien administra los frmacos, tiene la
responsabilidad de llevar registros exhaustivos de los tipos de medicacin
administrado, as como de los progresos del atleta, los tratamientos ofrecidos y los
planes de rehabilitacin. Es posible que el terapeuta deportivo est tratando a una
serie de pacientes distintos de forma simultnea, mientras intenta preparar a un
equipo para la participacin deportiva. Hay ocasiones en las que se sigue un ritmo de
frentica actividad, y encontrar un momento para registrar cada administracin de un
medicamento es difcil. Aun as, el terapeuta deportivo debe incluir la siguiente
informacin sobre la administracin de una medicacin:
.
Fig. 291 Componentes del registro mdico de un atleta

592

11.4 Control anti-doping
Es posible que no haya ningn otro tpico relativo a la farmacologa que haya
recibido tanta atencin por parte de los medios de comunicacin en aos recientes
como el uso y abuso de medicamentos que hacen los atletas. Se ha escrito y se ha
hablado mucho sobre el uso de medicamentos que mejoran el rendimiento por parte
de atletas olmpicos, el uso extendido de drogas entre los atletas profesionales y el
uso de medicamentos para aliviar el dolor por parte de atletas a todos los niveles.

Aunque una buena parte de la informacin que los medios de comunicacin hacen
llegar al pblico est basada en rumores, el uso y abuso de diferentes tipos de
medicamentos puede tener un profundo impacto en el rendimiento atltico.

Afirmar que muchos expertos en el campo de la medicina deportiva estn cada vez
ms preocupados por el abuso de medicamentos entre los atletas es quedarse muy
cortos. Las pruebas para detectar si un atleta puede tener algn tipo de problema
con el abuso de sustancias estn convirtindose en algo comn. Tanto la NCAA
como el Comit Olmpico Internacional han establecido listas de sustancias cuyo
consumo est prohibido a los atletas. Estas listas incluyen tanto medicamentos para
mejorar el rendimiento como drogas ilegales y de esparcimiento, as como muchos
medicamentos que pueden obtenerse sin receta. Los aspectos legales y ticos de la
evaluacin nicamente de aquellos individuos que participen en actividades
deportivas siguen debatindose. Es posible que las pautas de abuso de sustancias
entre los atletas simplemente reflejen las de nuestra sociedad en general.

El terapeuta deportivo que est trabajando con un atleta que pueda verse sometido a
pruebas de consumo de sustancias a nivel de la NCAA o con atletas que participen
en competiciones internacionales u olmpicas debe estar perfectamente familiarizado
con esta lista de medicamentos prohibidos. Que un atleta quede descalificado a
causa del uso indiscriminado de un medicamento para el que no hace falta receta
mdica durante un programa de rehabilitacin sera de lo ms desafortunado.

593

Tabla 67. Protocolos de administracin de medicamentos que no precisan receta mdica y de uso ms comn en la
medicina deportiva
PROTOCOLO DEL ACETAMINOFENO
Antes de administrar, hay que determinar: (a) Es el
paciente alrgico al acetaminofeno?* Se pueden
administrar 325 mg de acetaminofeno en dos tabletas. La
dosis puede repetirse cada 6 horas si es necesario- Si se
ha de dispensar, utilizar slo una caja de dos etiquetada.
Al realizar la dispensacin hay que dar instrucciones al
paciente.

PROTOCOLO DEL IBUPROFENO
Antes de administrar, hay que determinar:
(a) Es el paciente alrgico a la aspirina (asma,
hinchazn, shock o urticaria asociados a la ingestin de
aspirina)?
En caso afirmativo, no dar ibuprofeno porque, a pesar de
que ste no contiene aspirina ni salicilatos, puede producir
reacciones en pacientes alrgicos a la aspirina.
(b) Tiene el paciente lesiones renales o ulceraciones
gastro intestinales?*
Se pueden administrar 200 mg de ibuprofeno, en una o
dos pastillas. Cada 4-6 horas se puede administrar una
nueva dosis si es necesario. No hay que exceder las 6
pastillas en un periodo de 24 horas sin consultar a un
mdico. El paciente debe tomar ibuprofeno junto con la
comida si experimenta pirosis ocasional y leve, irritacin
estomacal o leves dolores de estmago. Hay que consultar
a un mdico si estos sntomas aumentan de intensidad o
persisten.
PROTOCOLO DE LA PSEUDOEFEDRINA
Antes de administrar, hay que determinar:
(a) Es el paciente alrgico o sensible a la
pseudoefedrina?*
(b) Tiene el paciente presin sangunea alta,
lesiones cardacas, diabetes, retencin urinaria,
glaucoma o lesiones de tiroides?*
(c) Tiene el paciente problemas de transpiracin?*
(d) No administrar en las 4 horas anteriores a un
entrenamiento o competicin.
(e) No administrar si el paciente participa en alguna
competicin posterior a la temporada.

Se pueden administrar 30 mg de pseudoefedrina en dos
pastillas. Se puede administrar una nueva dosis cada 6
horas hasta 4 veces al da. Si se ha de dispensar,
utilizar slo una caja de dos etiquetada. Al realizar la
dispensacin hay que dar instrucciones al paciente.

PROTOCOLO DE LA OXIMETAZOLINA
Antes de administrar hay que determinar:
(a) Es el paciente alrgico o sensible a este
compuesto?*
(b) Reacciona el paciente de un modo poco habitual
a las gotas o nebulizadores nasales?*
Se pueden administrar dos o tres aplicaciones de
nebulizador de oximetazolina al 0,05% en cada fosa
nasal. Se puede administrar esta dosis cada 12 horas.
(El terapeuta deportivo puede etiquetar el nebulizador
con el nombre del atleta y conservarlo para la
administracin o dispensacin repetida al atleta.) Al
realizar la dispensacin hay que dar instrucciones al
paciente.
No se puede utilizar el mismo contenedor para varios
atletas. No hay que utilizarlo durante ms de 3 das sin
la supervisin de un mdico.
Utilizar envases pequeos para reducir el riesgo de uso
excesivo/reaccin congestiva.
*En caso afirmativo, no administrar.

594

REFERENCIAS

Prentice, William E.; Tcnicas de Rehabilitacin en la Medicina
Deportiva. Editorial Paidotribo , Primera Edicin.

Manual RehabilitacionFisicaDeportiva

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