Facult de Mdecine

Universit de lAndalousie

MASTER DE SANTE PUBLIQUE

MEMOIRE DE FIN DETUDES

La dpigmentation artificielle et ses complications chez les consultantes au service de dermatologie du centre hospitalier national de Nouakchott.
Prsent par : Dr Mariam KEBE

Directeur de Mmoire:

Pr Lo Baidy Boubou

Sommaire
LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES ............................................ 3 REMERCIEMENTS................................................................................. 4 RESUME................................................................................................. 5 I. INTRODUCTION ............................................................................... 6 II. GENERALITES SUR LES COMPLICATIONS DE LA DEPIGMENTATION ARTIFICIELLE ....................................................... 7 2.1. Complications dues aux corticodes ............................................. 7 2.2. Complications dues lhydroquinone : ....................................... 11 III. OBJECTIFS .................................................................................. 13 3.1. Objectif gnral : ........................................................................ 13 3.2. Objectifs spcifiques : ................................................................ 13 IV. INDICATEURS....13 V. METHODOLOGIE : ...................................................................... 13 5.1. Type dtude : ............................................................................ 13 5.2. Cadre dtude: ........................................................................... 14 5.3. La population dtude : ............................................................... 14 5.4. Echantillonnage et dure de ltude : ......................................... 14 5.5. Droulement de lenqute : ........................................................ 14 5.6. Contraintes et difficults : ........................................................... 15 5.7. Considrations thiques :........................................................... 16 5.8. Recueil et analyse des donnes : .............................................. 16 VI. RESULTATS : .................................................................................. 16 VII. DISCUSSION ............................................................................... 24 VIII. CONCLUSION .............................................................................. 26 IX. RECOMMANDATIONS................................................................. 27 X. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................... 28 ANNEXES ............................................................................................. 30 Annexe 1 : Modle de formulaire de consentement clair................. 30 Annexe 2 :Questionnaire : .................................................................. 31

LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES

FIGURES Figure 1 : Dermatophyties profuses ...7 Figure 2 : Folliculites superficielles et profuses.8 Figure 3 : Erysiple des jambes..8 Figure 4 : Pityriasis versicolor..9 Figure 5 : Acn inflammatoire..9 Figure 6 : Vergetures profuses..10 Figure 7 : Ochronose exogne, hyperchromie priorbitaire et kratose pilaire.....11
TABLEAUX Tableau N 1 : Nature et noms commerciauxdes produits utiliss......................................................................... 12 Tableau N 2 : Bilan de la collecte des donnes ................................................................................................... 16 Tableau N 3 : Natures des complications ............................................................................................................. 17 Tableau N 4 : Prix des produits utiliss ................................................................................................................ 24 GRAPHIQUES Graphique N 1 : Rpartition selon l'ge de la patiente ................................................................................... 17 Graphique N 2 : Rpartition selon le niveau d'tude ...................................................................................... 18 Graphique N 3 : Rpartition selon l'ethnie: ...................................................................................................... 18 Graphique N 4 : Rpartition selon la situation matrimoniale ......................................................................... 19 Graphique N 5 : Rpartition selon la rgion d'origine .................................................................................... 19 Graphique N 6 : Rpartition selon l'activit professionnelle .......................................................................... 20 Graphique N 7 : Rpartition selon le lieu d'approvisionnement des produits .............................................. 20 Graphique N 8 : Rpartition selon la nature des produits utiliss ................................................................ 21 Graphique N 9 : Rpartiton selon les motivations des patientes ................................................................. 21 Graphique N 10 : Rpartition selon les encouragement de la pratique de la DA ......................................... 22 Graphique N11 : Rpartition selon la dcision darrter la DA22

REMERCIEMENTS Ce travail prsente les rsultats de lenqute sur la DA. Notre tude va permettre de donner une estimation de la prvalence de la DA en consultation de Dermatologie du CHN. La dpigmentation artificielle (DA) ou Xessal , une pratique qui a vu le jour ces trois dernires dcennies, est devenue lun des principaux motifs de consultations en dermatologie (quatrime motif de consultation en 2011 dans le service dermatologie du Centre Hospitalier National selon le registre des consultations). La prvalence de la DA dans certaines capitales ouestafricaines peut aller de 25 67% (Mah 1993). Aucune tude de ce genre na jamais t entreprise en Mauritanie. Ce travail est un premier pas ncessaire pour valuer ce phnomne de DA. Ainsi nous remercions tous ceux qui ont aid le mettre en place Nous voudrions exprimer galement notre gratitude : Aux mdecins et toute lquipe du service de Dermatologie sans lesquels cette enqute naurait pu tre ralise. A la promotion du Master II, leurs enseignants et leurs encadreurs. A lUniversit de Nouakchott, la Facult de Mdecine de Nouakchott, lUniversit internationale de lAndalousie et lagence Espagnole de coopration au dveloppement (AECID). A toutes les personnes qui ont de prs ou de loin aid la ralisation de cette enqute. Mes remerciements vont aux patientes qui ont bien voulu participer cette enqute. A ma famille.

RESUME Cette tude prsente les rsultats dune enqute sur la dpigmentation artificielle et ses complications chez les consultantes au service de Dermatologie du centre hospitalier national de Nouakchott. Il sagit dune enqute transversale descriptive dont les donnes ont t recueillies par un questionnaire. Lobjectif de ltude tait de dterminer la prvalence des complications de la DA en vue daccentuer la sensibilisation sur les mfaits de lutilisation des produits dpigmentant chez les consultantes. Les rsultats de lenqute ont montr que 394 patientes ont t recenses, parmi lesquelles 164 utilisaient les produits dpigmentants soit41,6%.La tranche dge la plus reprsente est 21 30 ans dans 50% des cas. Les niveaux dtude les plus reprsents sont le primaire dans 40,2% et le secondaire dans 41,5%. La majorit des utilisatrices sont de lethnie maure blanc dans 34,8% suivi de lethnie pulaar dans 26,8%.56% des patientes sont maries suivi des clibataires dans 24%.52% des patientes maries affirment que leurs conjoints dsapprouvent cette pratique.49,4% des patientes sadonnent la DA pour tre belle. 96,3% de ces utilisatrices avaient une ou plusieurs complications. Parmi les utilisatrices, 73,8% connaissent les effets secondaires sans que cela ne les dissuadent de cette pratique. Les effets secondaires les plus frquemment rencontrs sont les taches noires, suivies des vergetures et des dermatophyties. Lacn vient en sixime position alors quelle est plus frquente dans dautres tudes. Le plus souvent ces effets secondaires ne motivent pas une consultation et sont bien supports par les patients qui les acceptent en tant que ranon de la DA. Il apparait que la DA est un fait bien ancr dans nos socits. Notre tude a trouv une prvalence leve qui est peut-tre le reflet de ce qui se passe dans la population gnrale mais devrait tre confirm par une tude au sein des mnages. Une sensibilisation grande chelle devrait tre bnfique puisque 78% des patientes acceptent darrter cette pratique si on les informe sur ses effets secondaires.

I. INTRODUCTION La dpigmentation artificielle (DA) ou Xessal , une pratique qui a vu le jour ces trois dernires dcennies, est devenue lun des principaux motifs de consultations en dermatologie (quatrime motif de consultation en 2011 dans le service dermatologie selon le registre des consultations). La prvalence de la DA dans certaines capitales ouestafricaines peut aller de 25 67% (Mah 1993). La DA consiste en lclaircissement de la peau en utilisant des produits chimiques. Les produits utiliss sont des corticodes dactivit trs forte, de lhydroquinone, des produits mercuriels et des dcapants comme la soude. Ces produits, utiliss seuls ou en association, pendant de nombreuses annes et sur de grandes surfaces corporelles exposent des complications dermatologiques (Dermatophyties profuses, acn, gale profuse, rysiple, imptigos, vergetures, atrophie cutane, ochronose exogne qui est une dermatose prcancreuse) mais aussi gnrales (Diabte, hypertension artrielle, insuffisance surrnalienne larrt brutal de DA) (2,3). Cette pratique est amplifie par des croyances telles que lattirance de la femme claire pour les hommes et linfluence des mas mdias qui vantent tort les bienfaits des dpigmentants. Selon Pitche et al en 1997 les diffrents effets secondaires ont des prvalences de 69,2% contre 70% selon Mah et al en 1998. Delguidice P stipule qu lexamen systmatique des utilisatrices, 60 70 % prsentent de tels effets indsirables. Les plus frquents sont lacn (12 53 %), une atrophie cutane (8 41 %), des troubles de la pigmentation (14 85 %), des vergetures (7 44 %) selon les tudes. Le nombre deffets indsirables et leur frquence sont corrls la dure dutilisation. Cependant, il semble en fait que, trs souvent, ces effets indsirables soient bien accepts des pratiquantes, ne motivant que rarement une consultation mdicale. (4) Les effets secondaires de la DA sont rpertoris par le rapport dexpertise de lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant sur lvaluation des risques lis la dpigmentation volontaire (2) et par larticle de Lebrun-Vignes B et al (3).

II. GENERALITES SUR LES COMPLICATIONS DE LA DEPIGMENTATION ARTIFICIELLE 2.1. Complications dues aux corticodes Complications cutanes Du fait d'une vritable immunodpression cutane induite par les corticodes, les complications consistent avant tout en la survenue de novo ou en laggravation de dermatoses infectieuses. Le risque infectieux est directement proportionnel la puissance de lactivit et la quantit cumule de dermocorticodes appliqus, donc fonction de la dure dutilisation et de la surface dapplication. Ces affections sont souvent de svrit inhabituelle : Les dermatophyties intressent gnralement la peau glabre ou les plis axillaires et peuvent occuper de grandes surfaces.

Figure 1 : Dermatophyties profuses sur terrain de DA. La gale est possible notamment en zone d'endmie. Elle est volontiers profuse, dissmine tout le corps, croteuse et laisse place des cicatrices hyperpigmentes. les pyodermites superficielles (folliculites, imptigo, ecthyma, furoncles) semblent galement plus frquentes ;

Figure 2 : Folliculites superficielles et profondes. les dermohypodermites bactriennes (rysiple) sont aussi plus frquentes et plus graves. Elles reprsentent Dakar, 10% des motifs dhospitalisation en dermatologie (6). L'volution vers une cellulite ncrosante est possible.

Figures 3 : Erysiple des jambes aprs DA. le pityriasis versicolor se prsente souvent sous forme profuse pouvant atteindre les membres infrieurs.

Figure 4 : Pityriasis versicolor profus aprs DA. D'autres complications cutanes classiques de la corticothrapie locale, lies notamment des consquences sur la structure et la vascularisation de la peau, peuvent galement survenir dans le cadre de la dpigmentation volontaire (5, 12, 18, 19). lacn est particulirement frquente (12 53% des utilisatrices), induite ou aggrave, parfois svre, souvent trs corticodpendante. Elle gnre frquemment des taches pigmentes au niveau du visage (2).

Figure 5 : Acn inflammatoire profuse sur terrain de DA. lapparition de vergetures dont on sait quelles sont irrversibles (7 44% des utilisatrices) est galement frquente (2).Trs inesthtiques, elles sont particulires par : - leur nombre ; - leur localisation, non seulement sur les zones classiques de tension (grands plis, fesses, flancs), mais aussi sur des sites inhabituels tels le dcollet, le cou, les plis des coudes et les creux poplits ; - leur aspect : elles sont larges, atrophiques, rythmateuses, hypochromes et/ou hyperpigmentes ;
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Figure 6 : Vergetures larges et rythmateuses associes une dermatophytie. latrophie cutane est frquente et responsable dune fragilit anormale de la peau qui s'exprime lors de traumatismes minimes, ou par un retard et/ou par des complications de la cicatrisation ; des cas dhyperpilosit ont galement t observs. Complications systmiques : Les effets systmiques conscutifs lapplication prolonge de quantits importantes de dermocorticodes peuvent correspondre ceux dune corticothrapie gnrale. Les quantits de Propionate de Clobtasol utilises dpassent en effet souvent la dose de 30g par mois (2), dose qui par voie transcutane, est susceptible d'avoir un retentissement sur l'axe hypothalamohypophysaire. Ainsi, dans le cadre de la dpigmentation volontaire, les dermocorticodes peuvent induire un hypercorticisme (syndrome de Cushing) et un freinage de la scrtion endogne de cortisol au niveau de laxe hypothalamo-hypophysaire avec risque dinsuffisance surrnalienne aigu en cas darrt brutal (22). Ils favorisent par ailleurs, lhypertension artrielle et le diabte (9, 22). En effet, Dakar, une tude cas-tmoin mene en milieu hospitalier a identifi la dpigmentation volontaire comme facteur de risque d'hypertension artrielle et de diabte (24). Enfin, une tude mene chez des femmes enceintes dakaroises a mis en exergue la frquence de cette pratique durant la grossesse (rapporte chez 69% des femmes interroges). Le retentissement possible sur la gestation en cas d'application prolonge de produits

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base de Propionate de Clobtasol se traduisait par un petit poids des nouveau-ns la naissance, significativement plus frquent (16). Une dimension addictive de la dpigmentation volontaire a t avance (2). Lhypothse retenue serait celle de la dpendance psychologique (2). Cependant, compte-tenu du passage transcutan significatif des dermocorticodes dans certaines conditions, de leur utilisation prolonge et des complications systmiques sy rattachant, un phnomne de dpendance physique ne peut pas tre formellement cart.

2.2. Complications dues lhydroquinone : Diffrentes manifestations de dermatoses dyschromiantes ont t dcrites : lhyperchromie priorbitaire en lunette est frquente ;

Figure 7 - Lsions dochronose, hyperchromie priorbitaire, hyperkratose folliculaire et acn inflammatoire. des achromies vitiligodes "en confetti" sont possibles (2) ; l'ochronose exogne est secondaire l'application prolonge d'hydroquinone (11). Elle survient surtout sur les zones photo-exposes, notamment les rgions faciales zygomatiques, temporales et les faces latro-postrieures cervicales. Elle se manifeste par lapparition de micropapules hyperpigmentes dvolution confluente en nappes
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rticules noirtres. La peau est paissie, rugueuse ou granite. Lorsque le pavillon de loreille est atteint, il prend une teinte gris-bleute. L'examen histologique dune biopsie de peau atteinte met en vidence des dpts pigmentaires jaune-brun non mlaniques, prenant une forme typique en banane . Ces pigments sont parfois phagocyts par des macrophages, au sein dun derme o les fibres lastiques et collagnes sont altres et une fuite de mlanine est observe. Les lsions de lochronose sont dfinitives et il nexiste pas de traitement mdical ce jour(7). Des lsions du visage simulant un lupus rythmateux, plus rares, ont galement t dcrites (11,18). Des dermatites de contact irritatives ou caustiques (relativement rares aujourdhui) ou allergiques ont t rapportes (18). 2.3. Autres complications Quatre cas de carcinome pidermode ont t dcrits chez des patients qui utilisaient des produits dpigmentants base de dermocorticodes et/ou dhydroquinone. Deux de ces patients utilisaient ces produits depuis plus de 10 ans. Les carcinomes se sont dvelopps soit au niveau de la rgion cervicale, soit au niveau de lsions dochronose exogne prexistantes (1, 10, 21). Des affections sous-jacentes graves expression cutane, telle que la lpre, ont pu tre masques par la dpigmentation volontaire. La smiologie s'est trouve considrablement modifie, avec comme consquence un retard diagnostic important et la survenue de squelles neurologiques graves (17).

Tableau I : Nature et noms commerciaux des produits existant dans le commerce :

Principe actif Corticodes

Noms commerciaux

Topgel, Betneval, Diprosone, Dermoval, Clovate, Movate, Tenovate, Topsyne, Lemonvate, Civic, Shirley Hydroquinones Akagni, Veetfe, Peauclaire, Skin Light, Charm, MGC, Daomi, GG, Skin success , HT26, Fair and white, Si clair, So white
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III. OBJECTIFS 3.1. Objectif gnral : Lobjectif gnral est de dterminer la prvalence des complications de la DA en vue daccentuer la sensibilisation sur les mfaits de lutilisation des produits dpigmentant chez les consultantes au service de dermatologie du CHN.

3.2.

Objectifs spcifiques :

Ils consisteront : Calculer la prvalence de la DA. Dterminer la prvalence des complications de la DA. Evaluer les connaissances, attitudes et pratiques vis--vis de la DA. IV.INDICATEURS Les indicateurs vont porter sur : Prvalence de la DA au sein de population cible Prise de conscience par rapport aux complications de la DA Connaissance des complications de la DA Perception de la vulnrabilit lie lutilisation de la DA. V. METHODOLOGIE : 5.1. Type dtude : Enqute descriptive transversale ou de coupe. Il sagira dune enqute CAP (connaissances, attitudes, pratiques) par questionnaire auprs des consultantes.

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5.2. Cadre dtude: Cette tude a t ralise dans le service de dermatologie du Centre Hospitalier National. Il sagit dun service mdical de prise en charge des maladies dermatologiques que ce soit en ambulatoire ou en hospitalisation. Il comporte cinq dermatologues, trois infirmiers et trois garons de salle. Le cot de la consultation est de 500 UM. Ltude a t coordonne par deux mdecins dermatologues assists dun infirmier pour le tri des consultantes. 5.3. La population dtude : Cette tude a inclu toutes les patientes qui se sont prsentes en consultation au service de dermatologie durant la priode dtude. Les patientes qui utilisent des corticodes dans un but thrapeutique nont pas t considres comme pratiquant la DA. 5.4. Echantillonnage et dure de ltude : Les consultantes ont t recrutes sur lensemble des patientes qui se sont prsentes en consultation durant la priode dtude. La dure de ltude a t de 3 mois de Juillet 2012 Septembre 2012. Nous avons inclus un total de 394 patientes. 5.5. Droulement de lenqute : Il sagissait de recruter toutes les patientes se prsentant en consultation au service de dermatologie du CHN. Un tri des patients est ralis par linfirmier puis les patientes pratiquant la DA sont consultes par lun des mdecins. Le rle de linfirmier tait de : . trier les patientes laccueil . administrer le questionnaire . introduire celles qui font la DA chez le mdecin. Le rle des mdecins a t de : . rechercher lutilisation de produits dpigmentants vise cosmtique. . identifier les effets secondaires . prendre en charge la patiente sur le plan mdical. . sensibiliser sur les effets secondaires de la DA. . conseiller sur des pratiques cosmtiques adaptes. . saisir les donnes de lenqute sur SPSS20. . analyser les rsultats
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Les patientes retenues dans le cadre de ltude font lobjet dun questionnaire, comportant les caractristiques sociodmographiques, le niveau dtude, la nature des produits, sur leurs connaissances concernant la dpigmentation artificielle et ses effets secondaires. Le questionnaire a t valu et valid auparavant avec les encadreurs Elles ont t galement questionnes sur les motivations qui les poussent utiliser de tels produits, leur nature et leur source dapprovisionnement. Le mdecin recherche par la suite lexistence des complications de cette pratique chez les enqutes qui utilisent ces produits. Celles qui ne se dpigmentent pas ont t informes sur les effets secondaires de la DA. On a calcul la prvalence de la DA chez les patientes consultant au service de Dermatologie et nous avons recens les pathologies les plus frquemment associes cette pratique. Cette prvalence nous renseignera sur lampleur de la pratique et les dcideurs sanitaires seront informs des rsultats de lenqute pour leur permettre de prendre des mesures adquates en vue daccentuer la sensibilisation. Limplication des accompagnatrices non malades sera faite dans un but de sensibilisation en vue darrter cette pratique nocive pour la sant mais aussi dans le but de prvenir par la mme occasion lapparition des complications de la DA chez ces femmes. Les complications ont t prises en charge par le mdecin traitant et les patientes ont t conseilles sur des pratiques cosmtiques plus saines et mieux adaptes leur type de peau.

5.6. Contraintes et difficults : Un refus a t not chez certaines patientes qui se dpigmentent, elles disent assumer leur pratique. Lacceptation a t plus facile chez celles qui ne se dpigmentent pas. Ladministration du questionnaire allonge la dure de la consultation et finit par dcourager les impatientes.

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5.7. Considrations thiques : Le consentement clair a t recueilli laide dune fiche lire pour les personnes enqutes. Elle est conue pour leur fournir lensemble des lments ayant trait lenqute aussi bien sur le plan administratif (objectifs, commanditaires, structure de mise en uvre) que sur le plan technique (droulement, attentes). Ces fiches permettent de prouver que la personne enqute a consenti participer de son propre gr lenqute et quelle est bien informe des tenants et aboutissants de lenqute. Bnfices et risques : Cette enqute ne comporte pas de risque pour les consultantes part le temps imparti ladministration du questionnaire, cependant ces patientes bnficient dune consultation spcialise dermatologique et des conseils adapts en matire de cosmtologie.

5.8. Recueil et analyse des donnes : Les informations recueillies sur le questionnaire ont t saisies laide du logiciel SPSS20 ainsi que le traitement des donnes qui a permis de raliser des croisements entre plusieurs variables et de sortir de nombreux tableaux de frquence.

VI.RESULTATS : Notre enqute a permis de recenser 394 patientes dont la rpartition est rsume dans le tableau suivant. Tableau II : Bilan de la collecte des donnes Utilisez-vous la DA ? Oui Non Total Effectifs 164 230 394 Pourcentage 41,6 58,4 100,0

Parmi les 164 utilisatrices de produits dpigmentants, 96,3% ont prsent des complications. Certaines patientes prsentent plusieurs complications simultanment. Ces dernires sont rsumes dans le tableau III.
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Tableau III : Natures des complications : Complications Dermatophyties profuses Erysiple Infections bactriennes Prurit Taches noires Ochronose exogne Acn Gale Vergetures Dermite caustique Hirsutisme Diabte Hypertension artrielle Insuffisance rnale Effectifs 50 4 13 39 137 43 34 6 79 4 4 1 1 1 Pourcentage (%) 30,5 2,4 7,9 28,8 83,5 26,2 20,7 3,7 48,2 2,4 2,4 0,6 0,6 0,6

Caractristiques sociodmographiques 6.1. Rpartition selon lge Lge moyen des utilisatrices de DA est de 30,38 ans avec des extrmes de 13 et 70 ans et un cart type de 8,3ans. La tranche dge la plus reprsente est celle de 21 30 ans soit plus de 50% des cas.

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Graphique1 : Rpartition selon lge de la patiente 6.2. Rpartition selon le niveau dinstruction : Les niveaux dtude les plus reprsents sont le primaire dans 40,2% et le secondaire dans 41,5%.

Graphique 2 : Rpartition selon le niveau dtude 6.3. Rpartition selon lethnie : La majorit des utilisatrices sont de lethnie maure blanc dans 34,8% suivi de lethnie pulaar dans 26,8%.

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Graphique 3 : Rpartition selon lethnie.

6.4. Rpartition selon la situation matrimoniale : 56% des patientes sont maries suivi des clibataires dans 24%.

Graphique 4 : Rpartition selon la situation matrimoniale. 6.5. Rpartition selon la rgion dorigine : La majorit des patientes rsident Nouakchott suivi du Gorgol, du Trarza et du Brakna.

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Graphique 5 : Rpartition selon la rgion dorigine :

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6.6. Rpartition selon lactivit professionnelle : Les femmes au foyer reprsentent la majorit des patientes suivies des vendeuses et des commerantes.

Graphique 6 : Rpartition selon lactivit professionnelle : 6.7. Rpartition selon le lieu de procuration des produits : Le march constitue la principale source dapprovisionnement des produits.

Graphique 7 : Lieu dapprovisionnement des dpigmentants.

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6.8. Rpartition selon la nature des produits utiliss : La nature des produits utiliss par les patientes est rsume dans le graphique 8.

Graphique 8 : Nature des produits utiliss 6.9. Rpartition selon les motivations des patientes : 49,4% des patientes disent sadonner la DA pour tre belle .

Graphique 9 : Motivations de la pratique de DA.

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6.10. Rpartition des patientes en fonction de lencouragement de la DA. 42% des patientes sont encourages par leurs amies au moment de linitiation de la DA, tandis que 41,5% linitient de leur propre chef.

Graphique 10 : Encouragement de la pratique de la DA.

6.11. Rpartition selon la dcision darrter la DA : 78% des patientes ont dcid de mettre fin la pratique de la DA aprs entretien avec les mdecins. 2% seulement ont dcids de continuer de se dpigmenter et 20% envisageaient larrt ultrieurement.

Graphique 11 : Dcision darrter la DA.

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VII.

DISCUSSION

Les consultations dermatologiques lies lusage des produits dpigmentants sont devenues de plus en plus frquentes.Les rsultats de cette tude, qui nont quune valeurindicative, ont permis de recenser les dermatoses les plus souvent rencontres. Lutilisation des produits cosmtique entrainant une dpigmentation par les femmes africaines est un fait de socit bien document (2). Malheureusement cette pratique nest pas anodine car elle est source deffets secondaires cutans et/ou gnraux (23). Dans notre tude 96,3% des utilisatrices ont prsent des complications.Parmi les utilisatrices, 73,8% connaissent les effets secondaires sans que cela ne les dissuadent de cette pratique. Les effets secondaires les plus frquemment rencontrs sont les taches noires, suivies des vergetures et des dermatophyties (tableau III). Lacn vient en sixime position alors quelle est plus frquente dans dautres tudes (19, 23). Le plus souvent ces effets secondaires ne motivent pas une consultation et sont bien supports par les patients qui les acceptent en tant que ranon de la DA. La tranche dge la plus reprsente est 21 30 ans dans 50% des cas. Dans ltude de Mah A, la tranche dge de 20-39 ans reprsente 63,5% (13). La DA est plus frquente dans le groupe des femmes maries (56%). Ce constat est le mme dans ltude Dakaroise (13), alors que dans celle de Bamako (14) et de Lom (23), la DA est plus frquente chez les clibataires. 52% des patientes maries affirment que leurs conjoints dsapprouvent cette pratique. La DA est plus frquente chez les femmes de niveau de scolarit primaire dans 40,2% et le secondaire dans 41,5% en concordance avec les tudes de F Ly et Mah A en 1993.

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Lethnie la plus reprsente est Maure blanc dans 34,8% en contradiction avec les autres tudes au sein des quelles ce sont les ethnies les plus fonces qui sadonnent la DA.Un teint de plus en plus clair est recherch par ces femmes puisque ce fait signe une appartenance une classe sociale aise. Par contre un teint mat ou bronz est considr comme dorigine rurale. Les relations amicales fminines jouent un rle incitatif direct lors de linitiation de cette pratique ainsi que son maintien. Cependant, la famille et le conjoint sont trs critiques face la DA. Ceci a t galement rapport par ltude Dakaroise (13). 49,4% des patientes sadonnent la DA pour tre belle. Par contre certaines crmonies, de mariage et baptme, constituant un enjeu important de reprsentation publique semblent particulirement incitatives. Les formes les plus graves sont rencontres lapproche des crmonies o une accentuation de la DA est note. La majorit des utilisatrices sont rsidentes Nouakchott. De mme le caractre essentiellement urbain de cette pratique a t note dans dautres tudes (13, 14, 23). Tableau IV : Prix des produits utiliss :
Utilisez-vous les produits dpigmentants? Combien vous cotent Oui mensuellement ces produits? N 164 Minimum 0 Maximum 20000 Moyenne 2819,51

153 patientes parmi les utilisatrices achtent leurs produits au march. Ces produits, que ce soit les corticodes ou lhydroquinone sont des mdicaments et ne devraient pas se retrouver au march mais en officine et dispenss seulement sur ordonnance mdicale. On note une plus grande frquence demploi des corticodes dans 52% des cas, Cela pourrait tre d laccs ais aux produits cortisons, parmi les moins onreux du march.Il pourrait galement sagir dobjectifs dordre cosmtique, ainsi quedes motivations diffrentes, les corticodes tant lorigine dun claircissementplus agressif , plus visible et plus rapide. Par contre la DA par lhydroquinone est plus
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discrte et associe des troubles dyschromiques comme effets secondaires ainsi que lochronose exogne avec son risque cancrigne long terme. Il faut remarquer que 31% des patientes associent les corticodes et lhydroquinone au risque de cumuler les effets secondaires des deux produits (graphique 8). 78% des utilisatrices ont dcids de mettre fin la DA aprs avoir obtenu des informations sur les effets secondaires de la DA. Ceci dnote que la sensibilisation large chelle pourrait apporter une rduction importante de la pratique de la DA. Seulement 3 patientes ntaient pas favorables larrt de cette pratique. En revanche 20% des pratiquantes envisageaient larrt de la DA ultrieurement prtextant lapproche dune crmonie. Si lon tudie les motivations avancespar les non-utilisatrices, ct de justifications dordre sanitaire, desinterdits dordre moral ou plus franchement religieux sont ainsi souventmentionns comme dans ltude de Mah A en 2004 (13).

VIII. CONCLUSION La DA est un fait de socit bien ancr en Mauritanie. Notre tude a trouv une prvalence de la DA en milieu hospitalier de 41,6%. Cette prvalence estpeut-tre le reflet de la situation de la DA dans la population gnrale mais devrait tre confirme par une tude au sein des mnages. Les complications de la DA sont trs frquentes et sont de lordre de 96,3% chez les utilisatrices. Une information dmystifie des risques sanitaires dela pratique, un meilleur contrle du commerce des produits incriminssemblent des objectifs senss. Au-del de jugements dordre moral, cest en effet notre avis la sant qui doitprimer.Concernant les effets secondaires, l'arrt de tout produit dpigmentant est primordial. Il doit tre associ au traitement spcifique de chaque dermatose et des conseils cosmtiques adapts au phnotype de chaque patiente. La sensibilisation sur les effets secondaires des produits dpigmentants apportera un effet bnfique sur la rduction de son ampleur puisque 78% des enquts ont arrts cette pratique lissue de cette tude.
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IX.RECOMMANDATIONS Considrant : lampleur du phnomne de la dpigmentation volontaire, lie notamment une forte pressionsociale et publicitaire en sa faveur ; limportance des risques sanitaires lis la dpigmentation volontaire, prenant les dimensionsd'un authentique problme de sant publique ; le nombre non ngligeable de produits utiliss dans le cadre de la dpigmentation volontairepour lesquels la rglementation relative aux produits cosmtiques nest pas respecte ; la grande difficult matriser les circuits dimportation et de distribution des produits utiliss dans le cadre de la dpigmentation volontaire. Nous recommandons : Une mise en place dune campagne nationale dinformation visant : - mettre en garde les utilisateurs contre les risques sanitaires encourus lis lutilisation de cesproduits ; - guider les professionnels de sant dans la prise en charge de leurs patients susceptiblesdavoir recours la dpigmentation volontaire. Un contrle strict du march des produits utiliss et linterdiction de la vente libre des dpigmentants. Lintroduction du chapitre des complications de la DA dans le cursus acadmique des formations mdicales et paramdicales.

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X. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- Addo HA. Squamous cell carcinoma associated with prolonged bleaching. Ghana Med J2000; 34:144-146 2- Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (afssaps). Evaluation des risques lis la dpigmentation volontaire. Rapport dexpertise Octobre 2011. 3- B. Lebrun-Vignes, O. Chosidow. Les Dermocorticodes.Ann DermatolVenereol : 2004;131:39-48 4- Del Giudice P (1), E. Raynaud (2) & A. Mah (3).Lutilisation cosmtique de produits dpigmentants en Afrique.Bull Soc PatholExot, 2003, 96, 5, 389-393. 5- Del Giudice P, Pinier Y. The widespread use of skin lightening creams in Senegal: a persistentpublic health problem in West Africa. Int J Dermatol2002; 41(2):69-72. 6 Dieng MT, Diop NN, Niang SO, et al. Dermo-hypodermite bactrienne et dpigmentation.A propos de 60 cas observs au Sngal. Nouvel Dermatol2001; 20:630-2. 7Draelos ZD , Yatskayer M,P Bhushan , Pillai S,C Oresajo .L'utilisation cosmtique de produits pour claircir la peau pendant la grossesse Dakar, au Sngal: une pratique courante et potentiellement dangereuse. Trans R Soc Trop Med Hyg. fvrier 2007; 101 (2) :183-7. Epub oct. 2006 4. 8- Findlay GH , Morrison JG , Simson IW .L'utilisation gnralise des crmes claircissantes pour la peau au Sngal: un problme de sant publique persistant en Afrique occidentale. Int J Dermatol 2002 Feb; 41 (2) :69-72. 9- J Nathan Rozen, Cosmetic agents causing endocrinopathy in an African immigrantCan Fam Physician. 2012 February; 58(2): 169171. 10- Ly F, Kane A, Dme A, Ngom NF, Niang SO, Bello R, Rethers L, Dangou JM, Dieng MT, Diousse. P, Ndiaye B. Premiers cas de carcinomes pidermodes sur terrain de dpigmentation artificielle. Ann DermatolVenereol2010; 137:128-31. 11- Ly F, Dangou JM, Ndiaye B, Mah A. Dermatoses pseudolichniennes et pseudo-lupiques secondaires l'usage vise cosmtique de produits contenant de l'hydroquinone. NouvDermatol2008;27:227-30. 12- Mah A, F Ly , Aymard G , Dangou JM .Les maladies de peau lies l'utilisation cosmtique de produits de blanchiment des femmes de Dakar, au Sngal.Br J Dermatol 2003 Mar; 148 (3) :493-500.

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13- Mah A, F Ly, Ari Gounongb.La dpigmentation cosmtique Dakar (Sngal) : facteurs socio-conomiques et motivations individuelles.Sciences Sociales et Sant, Vol. 22, n 2, juin 2004 14- Mah A, L. Blanc, JM Halna, S. Kita, Sanogo T, P. Bobin.Enqute Epidmiologique sur l'utilisation cosmtique de Produits dpigmentants par les Femmes de Bamako (Mali). Ann. Dermatol. Venereol., 120 (1993), pp 870-873 15- Mah A , F Ly , JL Perret .Pigmentation Ochronosislike de l'hydroquinone crme de blanchiment chez les Noirs amricains.Arch Dermatol 1985 Jan; 121 (1):105-8. 16- Mah A, Perret JL , F Ly , F automne , Rault JP , Dumont A . L'utilisation cosmtique de la peau-allgement des produits pendant la grossesse Dakar, au Sngal: une pratique courante et potentiellement dangereuse. Journal de l'American Academy of DermatologyVolume 101, Issue 2 , Fvrier 2007, Pages 183-187. 17- Mah A, Ly F, Badiane C, Bald Y, Dangou JM. Irrational use of skin-bleaching products candelay the diagnosis of leprosy. Int J Leprosy 2002; 70(2):119-21. 18- Marchand JP, NDiaye B, Arnold J, Sarrat H. Les accidents des pratiques de dpigmentationcutane cosmtique chez la femme africaine. Bull Soc Med Afr Lang Fr1976; 21:190-9. 19- Morand JJ, Ly F, Lightburn E, Mah A. Complications de la dpigmentation cosmtique enAfrique. Med Trop 2007; 67:627-34. 20- Morand JJ , F Ly , Lightburn E , Mah A .Les complications systmiques de l'utilisation cosmtique de la peau produits de blanchiment .Int J Dermatol 2005 Oct 44; Suppl 1:37-8. 21- Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, OnyekonwuC,Essen N. Complications of chronic use of skin lightening cosmetics. Int J Dermatol2008; 47:344-53. 22- Perret JL, Sane M, Gning S, Ba K, Rohou G. Freinage hypothalamohypophyso-surrnalien li lusage de cosmtiques dpigmentants au Sngal. Bull Soc PatholExot2001; 94:249-52. 23- P Pitche, AAfanou, Y Amanga, K Tchangai-Walla.Prevalence des accidents cutans lis lutilisation de cosmtiques dpigmentants chez les femmes Lom. Cahiers de Sant 1997 ; 7 : 161-4. 24- Raynaud E, Cellier C, Perret JL. Dpigmentation cutane vise cosmtique : enqute deprvalence et des effets indsirables dans une population fminine sngalaise. Ann DermatolVnrol2001; 27:46674.

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ANNEXES Annexe 1 : Modle de formulaire de consentement clair

Bonjour, mon nom est. Je travaille pour le compte du Ministre de la sant ; nous interviewons des individus au service de Dermatologie. Cest pour permettre au Ministre de la Sant de disposer de donnes fiables sur la prvalence de la dpigmentation artificielle (DA) que la dcision a t prise, dentreprendre cette enqute. Elle devra fournir des informations qui permettront aux autorits de mieux concevoir les stratgies de lutte contre la dpigmentation artificielle en Mauritanie. Je vais vous poser des questions trs personnelles. Vos rponses sont absolument confidentielles. Vos noms, prnoms et lieu de rsidence ne seront pas mentionns sur le questionnaire et ne seront jamais mis en rapport avec aucune des informations que vous donneriez. Votre participation est volontaire et vous ne serez pas oblig de rpondre aux questions que vous jugerez embarrassantes. Vous pouvez mettre linterview si vous le souhaitez tout moment. Cependant vos rponses sincres aux questions nous aideront mieux comprendre ce que les individus pensent ou font en ce qui concerne certains types de comportements face la dpigmentation artificielle. Nous vous saurions gr de bien vouloir nous aider en rpondant avec sincrit aux questions. Lenqute dure au maximum 15 minutes. Acceptez-vous dy participer ? Oui Non

Signature de lenquteur Certifiant que le consentement clair De lenqute a t obtenu Signature______________________

Date__________________________

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Annexe 2 : Questionnaire :
SECTION I : CARACTERISTQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
N I.0. QUESTIONS MODALITES REPONSES /__/__/ ans

Quel ge avez-vous exactement ? (annes rvolues) Quelle est votre situation matrimoniale actuelle ? 1. Clibataire 2. arie !. "ivorce/#$are %. &euve 1. auritanienne 2. #ngalaise !. alienne %. 'utre ___________________ 1. 'rabe/maure 2. )ulaar !. #onin* %. +olo, -. 'utre ___________________ 1 'ucun 2 Corani.ue ! )rimaire % #econ/aire - #u$rieur 0 !e c1cle

I.1

/__/

I.2

Quelle est votre nationalit ?

/__/

I.3

Quelle est votre et(nie ?

/__/

I.4

Quel est le niveau le $lus lev .ue vous avez atteint /ans vos tu/es ?

/__/

I.5 I.5

Quelle est votre activit $ro,essionnelle ? "ans .uelle 2ila1a rsi/ez-vous (abituellement ?

3iste /es 2ila1as

/__/

SECTION II : CONNAISSANCES SUR LA DEPIGMENTATION ARTIFIELLE (DA)

N II.1 II.2 QUESTIONS MODALITES 1. 4ui 'vez-vous enten/u $arler /e la "' ? 2. 5on #i oui6 connaissez-vous les 1. 4ui com$lications /e la "'? 2. 5on 1. "ermato$(1ties 2. 7n,ections bactriennes !. 8ale %. )rurit -. &ergeture 0. 9ac(es noires :. 4c(ronose exog;ne #i oui6 citez ceux .ue vous <. "iab;te connaissez =. >9' 1?. 'cn 11. "ermatoses 12. Cancers 1!. 2 ou )lusieurs com$lications 1%. "ermite causti.ue 1-. 7nsu,,isance rnale 1. Cortico@/es Quels sont les $ro/uits .ue vous 2. >1/ro.uinone connaissez ? !. 'utres 1. Aonne Que $ensez-vous /e cette $rati.ue ? 2. nocive $our la sant REPONSES /__/ /__/
1=Oui, 2=Non

II.3

/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

II.4

/__/ /__/ /__/

II.6

31

QUESTIONS

MODALITES !. coBteuse %. cCest la mo/e -. 'utres D 1. 2. 4ui 5on

REPONSES /__/ /__/ /__/ /__/

II.7

'vez-vous /es /outes sur lEexistence /es com$lications /e la "' ?

SECTION III : COMPORTEMENTS

N III.1 QUESTIONS Ftilisez-vous les $ro/uits /$igmentants ? MODALITES 1. 4ui 2. 5on REPONSES /__/ SAUTS #7 545 '33GH ' 777.1<

III.2

#i oui /e$uis combien /e tem$s utilisez-vous ces $ro/uits ? 'vez-vous /IJ contract une com$lication avant cet $iso/e ? 1. 4ui 2. 5on !. 5e sait $as 1. "ermato$(1ties 2. 7n,ections bactriennes !. 8ale %. )rurit -. &ergeture 0. 9ac(es noires :. 4c(ronose exog;ne <. "iab;te =. >9' 14. 7nsu,,isance rnale 11. 'utres 1. 4ui 2. 5on 1. 4ui 2. 5on 1. "ermato$(1ties 2. 7n,ections bactriennes !. 8ale %. )rurit -. &ergeture 0. 9ac(es noires :. 4c(ronose exog;ne <. "iab;te =. >9' 1?. 'cn 11. "ermatoses 12. Cancers 1!. 2 ou )lusieurs com$lications 1%. "ermite causti.ue 1-. 7nsu,,isance rnale

/__/__/ ans

III.3

/__/
1=Oui, 2=Non

III.4

#i oui6 $rciser D 3e t1$e

/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

III.5 III.6

'viez Kvous reLu un traitement ? 'viez-vous arrMt cette $rati.ue ?

/__/ /__/
1=Oui, 2=Non

III.7

"e .uoi sou,,rez-vous actuellement ?

/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

III.8

' .uan/ remonte cet $iso/e ? 1. cortico@/es 2. (1/ro.uinone ! .Fn mlange %. autres 1. arc( 2. )(armacie !. c(ez une $articuli;re %. 'utres D

/__/__/ mois

III9

Quels $ro/uits utilisez-vous ?

/__/

III.10

4N vous $rocurez-vous ces $ro/uits

/__/

32

N III.11

QUESTIONS Combien vous coBtent mensuellement ces $ro/uits ? Qui $ren/ en c(arge cette /$ense ?

MODALITES /__ 1. 2. !. %. 1. 2. !. %. -. 0. 1. 2. 1. 2. !. 1. 2. !. %. -. 1. 2. !. %. -. 1. 2. !. %. oi-mMme ari )arents 'utres Mtre belle Conseille $ar une $arente )r$aration /Cune crmonie cCest la mo/e s/uire les (ommes 'utres D 4ui 5on 4ui 5on 7n/i,,rent aman sOurs amies autre 'ucune $ersonne aman sOurs amies autre 'ucune $ersonne nocive $our la sant coBteuse cCest la mo/e 'utres /F

REPONSES

SAUTS

III.12

/__/

III.13

QuCest ce .ui vous a motiv /ans cette $rati.ue ?

/__/

III.14

Hegrettez-vous /e lCavoir ,ait ? &otre conIoint a$$rouve t-il cette $rati.ue ? Gxiste-t-il un encouragement /e la $art /e votre entourage ?

/__/ /__/

III.15

III.16

/__/

III.17

Ces $ersonnes vous /conseillent elles cette $rati.ue ?

/__/

III.18

#7 non $our.uoi ne vous /$igmentez $as ?

/__/

SECTION IV : PRISE EN CHARGE

N QUESTIONS MODALITES Connaissezvous un autre 1. 4ui lieu oN on $eut 2. 5on traiter ces com$lications ? 1. (P$ital #i oui .uel est 2. Centre /e #ant ce lieu ? !. $(armacie %. 'utre 'vez-vous /IJ 1. 4ui eu recours J 2. 5on ces lieux ? 1. 'rrMter la "' Que /ci/ez2. Continuer la "' vous ? !. 5e sais $as REPONSES

IV.1

/__/

IV.2

/__/

IV.3

/__/

IV.3

/__/

SECTIONV : OBSERVATION MEDICALE :

N QUESTIONS Gxiste-t-il une "' ? MODALITES 1. 4ui 2. 5on REPONSES /__/

V.1

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V.2

QUESTIONS Gxiste-t-il une com$lication /e la "' ?

MODALITES 1. 4ui 2. 5on 1. "ermato$(1ties 2. 7n,ections bactriennes !. 8ale %. )rurit -. &ergeture 0. 9ac(es noires :. 4c(ronose exog;ne <. "iab;te =. >9' 1?. 'cn 11. "ermatoses 12. Cancers 1!. 2 ou )lusieurs com$lications 1%. "ermite causti.ue 1-. 7nsu,,isance rnale

REPONSES /__/
1=Oui, 2=Non

V.3

Quelle est sa nature ?

/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

JE VOUS REMERCIE DE VOTRE ATTENTION.

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