MINICURSO DE

SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
PROFº RAFAEL DE ABREU LIMA
 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• A enfermagem é uma profissão secular. Ao
longo de sua história, passou por diversas
fases, contudo, aqueles que exerciam a
profissão estavam sempre buscando
melhores condições de trabalho, bem como
sua melhoria da qualidade de assistência;
• Durante muito tempo na maioria das
instituições de saúde, ou não havia ou não
era utilizado um método para sistematizar a
assistência de enfermagem;
• O Processo de Enfermagem (PE) foi criado
e considerado uma conquista da classe,
sendo um método de organizar e
sistematizar os cuidados prestados, uma
determinação legalizada;
 CONCEITO
• O PE ou Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) é um método para
organização e prestação de assistência de
enfermagem.
• É uma atividade privativa do enfermeiro
que norteia as atividades de toda a equipe
de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares
desempenham suas funções a partir da
prescrição do enfermeiro.
 BASES LEGAIS PARA
IMPLEMENTAÇÃO DA SAE

• Lei 7498/86
• Decreto 94.406/86
• Resol. COFEN 311/06 - Cód. de Ética
• Resol. COFEN 159/97- C. de Enfermagem
• Resol. COFEN 267/01- Home Care
• Resol. COFEN 272/02- Etapas da SAE
 OBJETIVOS DA SAE
• Foi desenvolvida como método específico
para aplicação da abordagem científica ou
da solução de problemas da prática de
enfermagem;
• Resolver e Tratar os problemas dos
pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA
E HOLÍSTICA.
• A SAE organiza o trabalho de enfermagem
através da operacionalização de todas as
fases da metodologia de planejamento;

• A negligencia da SAE é uma das principais

razões da desorganização e falta de
confiança das atividades de enfermagem;
Este minicurso tem como objetivo principal
esclarecer aos acadêmicos de Enfermagem e
Enfermeiros a importância da SAE,
detalhando suas etapas e seu
desenvolvimento e auxiliando-os a traçar
estratégias para que sua implantação possa
ser realizada com facilidade.
 IMPLANTAÇÃO DA SAE
1- Reavaliar a Organização do Serviço de
Enfermagem;
Regimento, Organograma, Normas,
Rotinas, Protocolos, Procedimentos,
Portarias, Relatórios Gerenciais, Livro de
Ocorrências da Unidade, Censo, Cadastro
(Funcionários – Materiais - Equipamentos),
Escala de Atribuições...
2- Conscientização da Instituição, dos
Enfermeiros, Outros Profissionais;
3- Profissionais comprometidos com a
melhora da Assistência ;
4- Serviço de Educação Continuada na
Unidade de Saúde;
5- Sistema de Informação Atualizado.
 LEGALIZAÇÃO
• Resolução COFEN 272/02: dispõe sobre a SAE

Art. 1º: Incube privativamente ao enfermeiro a

implantação, planejamento, execução e avaliação
da SAE;
Art. 2º: A implementação deve ocorrer em toda
instituição de saúde pública e privada;
Art. 3º: A SAE deve ser registrada formalmente em
prontuário do cliente, devendo constar histórico de
enfermagem, prescrição de enfermagem e
evolução de enfermagem;
 FASES DA SAE
1- Investigação (Histórico e Exame Físico)
2- Diagnóstico de Enfermagem
3- Planejamento
4- Implementação
5- Avaliação
Investigação Diagnóstico

Processo
Avaliação Planejamento

Implementação
 RESUMO DO PROCESSO
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES PRINCIPAIS
Investigação Reunir, verificar e Obtenção da História + Exame
comunicar os dados Físico
Diagnóstico de Identificar as NHB Interpretação dos Dados
Enfermagem Afetadas Formulação de D E
Formular D E
Determinar as Identificar objetivos
prioridades assistenciais Seleção e delegação de ações de
Projetar as Estratégias enfermagem
Planejamento
Determinar critérios de Consulta
resultados Escrever Plano Assistencial
Complementar as ações Reavaliação do Paciente
para execução do plano Revisão e Modificação do Plano
Implementação
Execução das Ações
Determinar a extensão do Comparação de respostas
alcance dos objetivos da Análise dos resultados e
Avaliação
assistência conclusões
Modificação do Plano
 TEORIAS
DE
ENFERMAGEM
 CONCEITOS
• Teorias: Conjunto de conceitos inter-relacionados
que proporcionam visão sistemática de um
fenômeno que é por sua natureza, explicativo e
profético;

• Teorias de Enfermagem: Forma de relacionar

conceitos, através do uso de definições que sejam
úteis ao desenvolvimento de inter-relações
significativas para a descrição ou definição da
prática;
• As Teorias de Enfermagem não são meros
conteúdos teóricos, traduzem em seus
conceitos e modelos o infinito do trabalho
profissional da Enfermagem;
• As Teorias nos indicam, sugerem, apontam
uma direção de como ver fatos e eventos
para, assim, direcionar o planejamento e
determinação das intervenções de
Enfermagem;
• As Teorias de Enfermagem são orientadas
para a tese das necessidades e problemas.
 TEORIA AMBIENTAL
Florence Nightingale
• Associa o estado de saúde do cliente aos
fatores ambientais, percebidos por meio da
observação e coleta de dados.
• Trabalha-se com enfoque em caracteres
ambientais gerais como: iluminação, ruído,
ventilação, higiene ambiental e pessoal,
água pura, ambiente externo, utensílios do
paciente e aspecto nutricional.
 TEORIA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Faye Abdellah
• Enfatiza a atenção nos cuidados de
Enfermagem para satisfazer as necessidades
físicas, psíquicas, sociais e espirituais do
indivíduo e família, com competências
referentes às relações interpessoais, de
psicologia, crescimento e desenvolvimento,
comunicação e sociologia;
• Além de conhecimentos das ciências básicas
e competências específicas da Enfermagem.
 TEORIA DA DEFINIÇÃO DAS
PRÁTICAS DE ENFERMAGEM
Virgínia Henderson
• Define a Enfermagem como auxílio ao
indivíduo, doente ou sadio, na realização de
atividades que contribuam para a saúde,
recuperação ou morte pacífica e traquila;
• O indivíduo realizaria sem auxílio se tivesse
força, vontade ou conhecimento necessário,
realizando de forma que ele alcance,
adquira a independência tão rapidamente
quanto possível
 TEORIA DO AUTO-CUIDADO
Dorothea Orem
• Consiste basicamente na idéia de que os
indivíduos, quando capazes, devem cuidar de
sí mesmo,quando existe incapacidade, entra
o trabalho do enfermeiro no processo do
cuidar;
• Uma das características que compõe a Teoria
do Auto-Cuidado é a Teoria do Déficit,
composta por 3 teorias inter-relacionadas:
Déficit do Auto-Cuidado, Cuidado e
Sistemas de Enfermagem.
 TEORIA DAS N. H. B.
Wanda de Aguiar Horta
• Nesta teoria, a enfermagem tem como propósito
assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades básicas e, para isso, busca sempre
acumular conhecimentos e técnicas empíricas,
relacionadas entre sí, que procuram explicar os
fatos à luz do universo natural.

• Necessidades
Psicossociais/Psicobiológicas/Psicoespirituais
TEORIA TEORIA
DE DE
MASLOW MOHANA

TEORIA
DAS
N.H.B.
 TEORIA DO PROCESSO
INTERPERSSOAL
Hildegard Peplau
• Focaliza o indivíduo, o enfermeiro e o
processo interativo entre ambos;
• O enfermeiro espera desenvolver uma
relação enfermeiro-cliente em que ele seja
uma pessoa de recurso, conselheiro e
defensor;
• Teoria orientada para Interação.
 TEORIA DOS SISTEMAS
Betty Neuman
• Tem enfoque holístico do indivíduo, fisiológico,
sociocultural, de desenvolvimento, psico-
espiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo
ambiente, visto como um estressor;
• Assistir o indivíduo, família e comunidade na
obtenção e manutenção de nível máximo de bem-
estar total através de intervenções propositais, com
ações situadas nos níveis primários, secundário e
terciário de prevenção
 TEORIA DA OBTENÇÃO DE METAS
Imogene King

• A estrutura conceitual preconizada por King inclui

meta, estrutura, função, recursos e tomada de
decisão como elementos essenciais para o trabalho
do enfermeiro;
• Nesse processo, o enfermeiro interage com cliente
por meio de percepção, comunicação, transação, o
ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o
crescimento e desenvolvimento, o tempo e o
espaço, estabelecendo-se metas a serem obtidas.
 MODELOS TEÓRICOS EM
ENFERMAGEM
Ano Teorista
1952 Hildegard E. Peplau
1960 Faye Abdellah
1967 Myra E. Levine
1970 Martha Rogers
1970 Wanda de A. Horta
1971 Dorothea E. Orem
1971 Imogene M. King
1974 Irmã Callista Roy
1978 Madeleine M. Leininger
1989 P. Benner & J. Wrubel
Ênfase Principal
O processo interpessoal - maturação para
a personalidade
Os problemas do paciente determinam o
cuidado
O holismo - conservação da integridade
Pessoas e ambiente são campos de energia
que evoluem
Necessidades humanas básicas
O autocuidado mantém a integridade
Alcance dos objetivos
Estímulos rompem um sistema adaptativo
Cuidado transcultural
Cuidado essencial - ajuda mútua
 HISTÓRICO
DE
ENFERMAGEM
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• A coleta de dados é a primeira fase do processo de
enfermagem;
• Momento de interação entre profissionais e
clientes;
• Interação entre os Instrumentos Básicos da
Enfermagem;
• Melhora na qualidade da assistência;
• Favorece o desenvolvimento dos papéis científicos
da Enfermagem e demonstra a complexidade do
cuidado;
• Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO;
• É um processo organizado e sistemático de coleta
de dados utilizado para avaliar as necessidades
específicas e as condições de saúde do paciente;
• Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de
Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar
ou satisfazer as necessidades do cliente;
• Atentar para as formas de comunicação: Verbal e
Não Verbal;
TIPOS DE COLETA DE DADOS
• Objetivos: informações referentes ao paciente
colhidas por meio da observação e mensuração;
Ex: métodos propedêuticos, exames, ssvv...

• Subjetivos: informações obtidas no momento da

entrevista,onde o paciente expressa a percepção
que ele tem de sí mesmo;
Ex: HDA, Queixas, História Pregressa
FONTES DE DADOS
• Primário: Informações dadas pelo próprio
paciente;
• Secundário: Informações dadas por
familiares, membros da equipe de saúde,
exames, prontuário do paciente;
CONTEÚDO DA ENTREVISTA
• Identificação;
• Queixa Principal;
• História da Doença Atual;
• Antecedentes Móbidos Pessoais;
• Antecedentes Mórbidos Familiares;
• Hábitos de Vida e Hábitos Sociais;
• SSVV e Ectoscopia (Estado Geral);
• Percepções do Entrevistador.
DADOS DA IDENTIFICAÇÃO
• Nome (Iniciais + leito/enfermaria)
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão / Ocupação
• Procedência (Residência / Outros)
• Naturalidade e Nacionalidade
 QUEIXA PRINCIPAL
• Sempre entre aspas e com as palavras
usadas pelo paciente;
• Se possível colocar a sua duração;

EX: “Vim operar da barriga!”

“Tô com dor nos quartos!”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Descrever em ordem cronológica e de
importância;
• Fazer a semiologia dos sintomas;
• Inquirir sobre os sintomas associados e
correlatos;
• Não induzir respostas;
• Apurar evolução, exames e tto. realizados;
• A história deverá ter: Início, meio e fim.
 ANTECEDENTES MÓRBIDOS
PESSOAIS
• História Patológica Pregressa:
DIC’s, Alergias, Infecções/Infestações, Doenças de Base,
Cirurgias (tipo, período, anestesias,complicações e resultados) e
Traumatismos (tipo, período, complicações e seqüelas).

• História Fisiológica:
Condições da Gestação,Nascimento (eutócico/distócico), Quadro
Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor,
Puberdade (menarca,telarca, pubarca), História Sexual ( ciclo
menstrual, libido, coitarca, gestações, abortos, promiscuidade e
opção) e Climatério (sintomas, período)
 ANTECEDENTES MÓRBIDOS
FAMILIARES
• Ancestrais: estado de saúde, “causas
mortis”, idade;

• Doenças Familiares: CA, HAS, DM, AVC,

Cardiopatias, Nefropatias, Ortopatias,
Psicopatias;
 HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS
SOCIAIS
• Nutrição: (quantidades, tipos, preferências)
• Hidratação: (quantidades, tipos, preferências)
• Atividade/ Oculpação
• Atividade Física e Lazer: (esportes e hobbies)
• Sono e Repouso: (insônia)
• Habitação: (tipo de casa, saneamento, instalações
sanitárias, água potável, criação de animais)
• Hábitos: (tabaco, álcool, drogas ilícitas,
medicamentos...)
SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA
• SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TºC e Dor;
• Estado Geral: EGB, EGR e EGG;
• Coloração e Hidratação da pele;
• Nível de Consciência e Orientação;
• Estado Nutricional;
• Fácies típica e atípica;
• Fala e linguagem;
• Postura e posição no leito;
• Lesões dermatológicas.
PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR

• Avaliação da entrevista;
• Veracidade dos fatos;
• Gestos e mímicas produzidas pelo paciente
durante a entrevista;
• Momentos de fuga, após determinadas
perguntas;
• Timbre de voz e estado emocional.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• Linguagem padronizada;
• Importante para realização de uma
intervenção de enfermagem correta,
sistematizada;
• Permite maior confiabilidade autonomia;
• Oferece a base para intervenções de
Enfermagem para que sejam alcançados os
resultados pelos quais o enfermeiro é
responsabilizado.
 CONCEITO
Julgamento clínico das respostas do
indivíduo,da família ou da comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de saúde
reais ou potenciais, os quais fornecem a
base para a seleção das intervenções de
enfermagem, para atingir resultados, pelos
quais o enfermeiro é responsável.
 HISTÓRICO
• 1859 (Enfermagem Moderna) com Florence
de Nightingale, quando afirmou que “a
enfermagem desconhecia os seus elementos
específicos, ou seja, seus elementos ou
fenômenos.”
• 1953, Vera Fry, também numa
tentativa de classificar os fenômenos
de interesse da enfermagem,
identificou 5 áreas de necessidades do
cliente:
1- Necessidade de tratamento e medicação;
2- Necessidade de higiene pessoal;
3- Necessidade ambiental;
4- Necessidade de ensino e orientação;
5- Necessidade humana e pessoal.
• 1960 (EUA), Faye Abdellah desenvolveu a
primeira classificação de relevância para a
prática da enfermagem, com 21 problemas
de enfermagem (21 problemas de
Abdellah), descrevendo os objetivos
terapêuticos da enfermagem, seu
desenvolvimento, focalizando as principais
necessidades do cliente e os problemas de
enfermagem, de acordo com os modelos da
época (dec. 50).
• 1961 (BRA), Horta com seu modelo de processo de
enfermagem determinou que as necessidades são
universais, porém a forma de manifestação varia de
pessoa para pessoa, devido a idade, sexo,
escolaridade, cultura, fatores sócio-econômicos, ciclo
de saúde-enfermidade e enfermidade;

• 1964 (BRA), Mohana classificou as necessidades em

psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais;

• Horta então introduziu em cada nível proposto por

Mohana, subgupos de necessidades de forma a ajustar
seu modelo para a prática assistencial de enfermagem
e formulou a sua Teoria;
• 1966, Henderson identificou e listou 14
NHB, que compreende as funções da
enfermagem, que tinham como objetivo
descrever os cuidados necessários ao ser
humano para conservar ou recuperar sua
saúde, independente de cuidados médicos.

NHB: respiração, alimentação, eliminação,

movimento, sono e repouso, vestimentas,
temperatura corporal, higiene, controle do
ambiente, comunicação, prática religiosa,
realização, atividade de lazer e aprendizagem
• 1973, Grupo Nacional de Classificação de
Diagnósticos de Enfermagem, denominado
NANDA, I Conferência sobre classificação
dos Diagnósticos de Enfermagem;
• 1982, NANDA desenvolveu uma lista de
diagnóstico de enfermagem, em ordem
alfabética, originando a Taxonomia I, mais
utilizada no mundo;

NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association

Taxonomia I: 9 Padrões de Resposta da
Pessoa Humana:

Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar,

Escolher Mover, Perceber, Conhecer e
Sentir.
• 2000, Taxonomia II, determinada na 14ª
Conferência da NANDA;

• Com 07 eixos ou dimensões da resposta humana

que devem ser levados em conta no processo
diagnóstico;

• Compreende 3 níveis: domínios, classes e

diagnósticos;

• 13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos

7 EIXOS – DIMENSÕES DA RESPOSTA HUMANA
Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico
Eixo 1 O conceito diagnóstico
Eixo 2 Tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração

Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade,

grupo-alvo)

Eixo 4 Idade (de feto a idoso)

Eixo 5 Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial
para crescimento/aumento)

Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do significado do

conceito diagnóstico)

Eixo 7 Topologia (partes/regiões do corpo

 13 DOMÍNIOS E 47 CLASSES
Promoção da Eliminação/ Atividade/
Nutrição
Saúde Troca Repouso

Sono/
Ingestão Sistema
Repouso
Consciência Urinária
Da Saúde Digestão Atividade/
Sistema Exercício
Controle da Absorção Gastrintestinal
Equilíbrio de
Saúde
Sistema Energia
Metabolismo
Respiração
Respostas
Hidratação Cardiovasc e
Sistema Pulmonar
Tegumentar
Autocuidado
Percepção/ Auto- Relacionamentos
Enfrentamento
de Papel
Sexualidade Tolerância ao
Cognição Percepção
Estresse

Autoconceito Papeis de
Atenção Identidade
Cuidador Resposta
Auto-estima Sexual Pós-Trauma
Orientação
Relações
Imagem Função Resposta
Sensação/ Familiares
Corporal Sexual de
Percepção
Desempenho Enfrentar
Reprodução
Cognição De Papel
Estresse
Neurocom-
Comunicação
portamental
 Princípios Crescimento/
Segurança/
de Conforto Desenvolvimento
Proteção
Vida

Valores Infecção Conforto

Físico Crescimento
Crenças Lesão
Física Conforto Desenvolvimento
Coerência Ambiental
Entre Violência
Valor/Crença/ Conforto
Ação Riscos
Ambientais Social

Processos
Defensivos

Termorregu-
lação
COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO

• Título: estabelece um nome para um

diagnóstico. É um termo ou expressão
concisa que representa um padrão de
indícios relacionados.

• Definição: é a descrição clara e precisa;

delineia seu significado e ajuda a
diferenciá-lo de diagnósticos similares.
• Características Definidoras: são indícios/
inferências observáveis que se agrupam como
manifestações de um diagnóstico de enfermagem
real ou de bem estar.

• Fatores Relacionados: fatores que parecem

mostrar algum tipo de relação padronizada com o
diagnóstico de enfermagem

• Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos

fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos
que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo,
uma família ou uma comunidade a um evento
insalubre.
 DIAGNÓSTICO REAL
X
DIAGNÓSTICO DE RISCO
• Diagnóstico Real:
TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS

• Diagnóstico de Risco:
TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO
 EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE
ENFERMAGEM - NANDA

Eliminação Urinária Prejudicada TÍTULO

Distúrbio na eliminação de urina. DEFINIÇÃO

Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária CARACTERÍSTICA

Incontinência, Noctúria DEFINIDORAS
(MANIFESTAÇÕES)
Retenção Urinária, Urgência Urinária

1- Dano sensório-motor FATORES

2- Infecção do Trato Urinário RELACIONADOS
3- Múltiplas causas (CAUSAS)
4- Obstrução Anatômica
 EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE
RISCO DE ENFERMAGEM - NANDA

Risco de Infecção TÍTULO

Risco aumentado de ser invadido

por organismos patogênicos. DEFINIÇÃO

1-Agentes farmacêutico (imunossupressor)

2- Defesas primárias inadequadas
3-Conhecimento insuficiente para evitar
exposição a patógenos FATORES DE RISCO
4- Desnutrição
5- Doença crônica
6- Traumas...
PLANEJAMENTO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• O Planejamento visa traçar um programa de ações
objetivas a partir dos diagnósticos de enfermagem;

• Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a

partir da interação enfermeiro/paciente, buscando
proporcionar maior participação no cuidado e
melhor qualidade na assistência;

• O Planejamento é a fase que envolve estratégias

que tem por finalidade reforçar as respostas
saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou
corrigir as não saudáveis;
O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO
UM PROCESSO INTELECTUAL POR
QUE DETERMINA,
CONSCIENTEMENTE, UM CURSO
DE AÇÃO BASEADA EM
OBJETIVOS, FATOS E
ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A
ANÁLISE.
 FASES DO PROCESSO DE
PLANEJAMENTO
• 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico
prioritário;
• 2ª FASE: Definição dos resultados e metas
de enfermagem;
• 3ª FASE: Prescrição das intervenções de
enfermagem;
• 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados
 3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM;

• F fazer
• A auxiliar / ajudar
• O orientar
• S supervisionar
• E encaminhar
• Nesta 3ª etapa há a determinação dos
resultados esperados (metas específicas) e a
identificação das intervenções para alcançar
os resultados;

• As intervenções planejadas devem ser

destinadas a alcançar os resultados
esperados e a prevenir, resolver ou controlar
as alterações encontradas durante o
Diagnóstico de Enfermagem;
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

• INTERVENÇÃO = NIC
Nursing Interventions Classification

• RESULTADOS = NOC
Nursing Outcomes Classification
 ESTRUTURA DA NIC
• 3 Níveis
1º nível representado por 7 DOMÍNIOS: fisiológico
básico e complexo, comportamental, segurança,
família, sistema de saúde e comunidade;

2º nível representado por 30 CLASSES:

organizadas dentro dos domínios

3º nível constituído por 486 INTERVENÇÕES DE

ENFERMAGEM
 ESTRUTURA NOC
• Possui 260 RESULTADOS, dispostos em ordem
alfabética, sendo que destes 247 estão
relacionados ao INDIVÍDUO, 7 a FAMÍLIA e 6 à
COMUNIDADE;

• 7 DOMÍNIOS da NOC estão distribuídos em:

saúde ocupacional, saúde fisiológica, saúde
psicossocial, comportamento e conhecimento em
saúde, saúde percebida, saúde da família e saúde
da comunidade.
IMPLEMENTAÇÃO
 CONSIDERAÇÕES
• É a concretização do plano de atendimento
ou assistencial pelo roteiro aprazado que
coordena a ação da equipe de Enfermagem
na execução dos cuidados adequados ao
atendimento das necessidades básicas e
específicas do ser humano;

• O momento da realização pode ser:

admissional, complementar, diária ou de alta
• Dividida para fins didáticos em 2 etapas
distintas e interdependentes:

Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro)

Execução da prescrição (Equipe de
enfermagem)
 DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO
DE ENFERMAGEM
• Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem
(DE)
• Utilizar verbos no infinitivo e de ação:
Fazer/ Orientar/ Encaminhar
• Numerada de acordo com o DE
• Atividade privativa do enfermeiro
• Letra legível e sem rasura
• Validade do horário de acordo com período
• Deve determinar detalhadamente a ação
(o que/ quem/ como/ quando/ onde)
• Divisão de trabalhos por período
• Checagem com rubrica
• Data, nome e COREN (utilizar carimbo)
AVALIAÇÃO
 CONCEITO
• É o relato aprazado das mudanças
sucessivas que ocorrem no ser humano
enquanto está sob assistência profissional;
• É a avaliação global da Prescrição de
Enfermagem;
• É a análise das respostas do cliente frente
aos cuidados de Enfermagem prescritos em
função dos resultados obtidos no prazo
determinado
• A avaliação determina se:

Os resultados foram atingidos;

Se as intervenções de enfermagem foram
efetivas e se são necessárias de
modificação.
INDICADORES – QUALIFICADORES
DE AVALIAÇÃO

• Ausente – Presente
• Melhorado – Piorado
• Mantido – Resolvido
EVOLUÇÃO COMO REGISTRO
DE AVALIAÇÃO
Evolução é o registro feito pelo
Enfermeiro após a avaliação do estado
geral do cliente. Deve ser feita
diariamente, ou refeita, na vigência de
alteração no estado de saúde
 OBSERVAÇÕES
• A fonte primária de dados é o cliente, mas
há a família e os outros cuidadores;
• O enfermeiro redefine as prioridades –
reflexão crítica;
• Quando as metas não são alcançadas o
enfermeiro identifica as variáveis ou fatores
que interferem e realiza mudanças;
• Reavaliar garante uma base de dados atual e
precisa.
NORMAS PARA EXECUÇÃO
• EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO;
• Diária, complementar e de alta;
• Realizada em impresso próprio;
• Constar assinatura e Coren do enfermeiro.
 PARA ELABORAR UMA
EVOLUÇÃO
• Entrevista
• Exame Físico
• Analisar dados sobre o estado de saúde do
cliente nas ultimas 24 horas(anotações de
enfermagem, prescrição médica e de
enfermagem...) , comparar resultados e
pedidos de exames, reexame da prescrição.
DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E
EVOLUÇÃO
ANOTAÇÃO DE EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM ENFERMAGEM
Dados brutos Dados analisados
Equipe de enfermagem Enfermeiro/a
Momento Período
Pontual Processada e
contextualizada
Observação Reflexão
MODELOS
Cliente: ________________ Enfermaria: _______
Leito: _____ Data:_______
Diagnóstico de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções

OBS: ASS/CARIMBO:
CLIENTE:_________________________ ENFERMARIA_________
LEITO:_______ DATA:_________

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM / PLANO TERAPÊUTICO

PRESCRIÇÃO HORÁRIO

CARIMBO:
“Uma profissão que não conhece
suas próprias correntes de
pensamento se empobrece e dá a
impressão que somente sabe fazer
o seu trabalho pelo treinamento
de fórmulas, rotinas e
procedimentos padronizados...
(LEOPARDI, 1999)
OBRIGADO POR SUA
ATENÇÃO!
VAMOS PRATICAR
UM POUCO????