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ORIGINAL

Componentes de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en nios con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
G.X. Lpez-Campo, L.A. Gmez-Betancur, D.C. Aguirre-Acevedo, I.C. Puerta, D.A. Pineda
ATTENTION AND EXECUTIVE FUNCTION TESTS COMPONENTS IN ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY CHILDREN Summary. Introduction. It has been suggested that children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) have problems in attention and executive functions. A factor analysis showed that ADHD children had a different factor structure of the executive functions when they were compared with controls. Aim. To determine the factor structure of attention and executive functions in a group of ADHD children compared with a group of controls. Subjects and methods. 249 ADHD children and 372 controls of both genders, aged 6 to 11 years old, and from the different socio economic strata of Medelln city, were selected. Attention Mental Control and Auditory Continuous Performance Test (ACPT) and executive functions Phonologic and Semantic Verbal Fluency (FAS), and a shortened version of the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) were assessed in both groups. Factor analyses were developed with principal components procedure were developed for each group and the total sample, using principal component procedure with orthogonal rotation. Results. Stable factor structures were found for each group and for the total sample. The general factor structure was constituted by three independent factors: 1- Categorization, 2- Verbal fluency and verbal sustained attention, and 3- Cognitive flexibility. This factor structure explained 74.9% of the variance. Conclusion. The factor structures suggested that the components of attention and executive functions are similar for ADHD and control groups. The differences between groups would be quantitative. [REV NEUROL 2005; 40: 331-9] Key words. ADHD. Attention. Colombia. Executive function. Factor Analysis. Hyperactivity. Inattention.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es el problema de conducta ms habitual en los nios de edad escolar. Se define como una entidad nosolgica independiente, probablemente asociada con una alteracin sutil del neurodesarrollo, caracterizada por presentar un patrn persistente de sntomas de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que son ms frecuentes y graves que los observados habitualmente en las personas con un grado de desarrollo similar, y que causan un impacto significativo en las actividades acadmicas, laborales, familiares o sociales de los afectados [1]. Los problemas bsicos que configuran el TDAH son: labilidad atencional, impulsividad, hiperactividad, psicomotricidad torpe y fragilidad de los mecanismos adaptativos al entorno [2]. La definicin actual del trastorno establece tres tipos: el combinado o mixto, el de predominio inatento y el de predominio hiperactivo-impulsivo [1]. Se postula que los afectados presentan adems alteraciones en el control inhibitorio [3,4], alteracin en la percepcin del tiempo con aversin a la espera y alteracin de la memoria operativa [4]. Igualmente, existen numerosas investigaciones acerca de la existencia de una alteracin de la funcin ejecutiva (FE) en estos nios, lo cual dara lugar a defectos en la capacidad de inhibicin del comportamiento, lo que explicara la dificultad que tienen los
Aceptado: 02.11.04. Grupo de Neuropsicologa y Conducta. Universidad de San Buenaventura de Medelln. Grupo de Neurociencias. Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Correspondencia: Dr. David A. Pineda. Calle 62, #52-72 (Neurociencias). Medelln, Colombia. Fax: +5 745 730 865. E-mail: dpineda51@epm.net.co Derivado del proyecto aprobado por COLCIENCIAS: Factores de riesgo para la aparicin del trastorno de deficiencia de atencin en nios de 6 a 11 aos del Valle de Aburr 2000-2002. COLCIENCIAS-Universidad de San Buenaventura. COD: 1255-04-10169, RC-155-00. 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

afectados para frenar las respuestas impulsivas, para detener las conductas que ya estaban en marcha, para resistir a la interferencia, para organizar de manera secuencial sus actividades y para mantener los esfuerzos cognitivos centrados en una sola actividad [3-19]. Tambin se ha propuesto que la alteracin en la flexibilidad cognitiva sera una de las caractersticas bsicas del TDAH, y los subtipos con menor rendimiento en las pruebas de flexibilidad cognitiva pareceran tener una menor respuesta a la farmacoterapia con psicoestimulantes [20,21]. El sustrato neurobiolgico de la flexibilidad cognitiva parece relacionarse especficamente con la activacin de sistemas relacionados con el cngulo izquierdo, los cuales se activan durante las situaciones de cambio de categora en la tarea. Estas zonas trabajaran en asociacin con la activacin de las zonas dorsolaterales izquierdas, las cuales se activan durante todo el curso de la tarea, independientemente de si hay o no cambios de categora [22]. La neuropsicologa ha avanzado en diferentes reas de investigacin mediante las tcnicas del anlisis factorial para analizar la estructura de la actividad cognitiva con apoyo de procedimientos matemticos vlidos. Esta herramienta estadstica relativamente potente y sofisticada para la investigacin cuantitativa, ha llevado a que dentro de la neuropsicologa se desarrollen estudios derivados desde el modelo neuropsicolgico factorial, en el cual se intenta definir cul es el factor nico y cules son sus variaciones en las diferentes pruebas neuropsicolgicas aplicadas a diferentes poblaciones; es decir, identificar cmo una tarea cognitiva no mide una sola habilidad, sino que requiere de la actividad de varias destrezas [23-25]. El anlisis factorial se ha utilizado como una tcnica estadstica para evaluar el comportamiento estructural de las bateras neuropsicolgicas, aunque los resultados han sido controvertidos, porque no siempre se derivan los mismos factores utilizando las mismas pruebas [24]. Sin embargo, mltiples estudios sustentan la existencia de diferentes componentes, tanto de la actividad cognitiva general como de cada una de las funcio-

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nes especficas que se evalan con las bateras neuropsicolgicas. Por tanto, se puede determinar con mayor claridad cul es la operacin cognitiva medida por cada variable aislada y agrupada dentro de una prueba o de un factor [26-28]. Se realiz un estudio de la FE con 62 nios con TDAH y 62 controles normales, de 7 a 12 aos, de las escuelas pblicas de Medelln (Colombia) con control estadstico del coeficiente intelectual (CI). Se les aplicaron tres tareas para medir la FE: la prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST, del ingls Wisconsin Card Sorting Test), la prueba de fluidez verbal (FAS) fonolgica con los sonidos /f/-/a/-/s/ y semntica con las categoras animales y frutas y la tarea de historietas de la escala revisada de inteligencia de Wechsler para nios (WISC-R, del ingls Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised). Los resultados de esta investigacin mostraron diferencias significativas en las puntuaciones de las pruebas de FE, con una peor ejecucin de los nios con TDAH (ANOVA; p < 0,05). El anlisis factorial revel la presencia de cuatro factores de FE en los nios controles (abstraccin y flexibilidad, secuenciacin temporal, atencin sostenida y preplanificacin) que explicaron el 85,7% de la varianza. Los nios con TDAH no mostraron el primer factor, relacionado con habilidades de abstraccin y flexibilidad cognitiva. Este estudio sugiri la existencia de diferencias cualitativas en la FE entre los nios con TDAH y los controles [15]. Sin embargo, en este estudio la muestra seleccionada fue slo de nios no se incluyeron nias, se aplicaron los criterios del DSM III-R y no se recogieron los ndices estadsticos de estabilidad de las estructuras factoriales estudiadas. Todo lo anterior limitara la validez de los hallazgos informados. En otro estudio con 101 adolescentes de 12 y 19 aos con diagnstico de TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TOD) y un grupo de 39 controles, emparejados estadsticamente por la edad y el sexo, se compar el desempeo del funcionamiento ejecutivo utilizando primero las puntuaciones derivadas de la aplicacin de las pruebas y de los factores derivados despus de hacer un anlisis factorial con el procedimiento de componente principal y rotacin ortogonal para reducir las mediciones de las pruebas de FE. El anlisis factorial identific tres dimensiones (inatencin, memoria operativa y control inhibitorio), que explicaron el 68% de la varianza. La comparacin, utilizando el CI como covariable, mostr que el factor de inatencin medido con las variables de errores por omisin de la tarea de ejecucin continua de Conners (CPT, del ingls Continuous Performance Test) mostr diferencias significativas entre los grupos de TDAH-TOD y los controles, independientemente del CI; mientras que las diferencias en la memoria operativa estuvieron influidas por el CI de los grupos. El factor III de control inhibitorio no mostr diferencias entre los grupos [18]. Los resultados fueron consistentes con lo informado por investigaciones de la FE y las alteraciones en la CPT en los nios con TDAH [6-16]. No obstante la elegancia de los anlisis estadsticos en el estudio anterior se encuentra que el grupo de controles es muy pequeo, no se recogieron los ndices estadsticos de la estabilidad de la estructura factorial y slo el factor II (memoria operativa) tena variables procedentes de diversas pruebas. En general, la mayora de los estudios de la FE en nios con TDAH emplean muestras relativamente pequeas (20-100 participantes) en cada grupo, hay heterogeneidad de caractersticas, la cual produce variables de confusin, que no se controla

del todo en los anlisis estadsticos. En los estudios de anlisis factoriales no se muestran los ndices de estabilidad de las estructuras derivadas. El propsito del presente estudio fue establecer si los nios con diagnstico de TDAH presentan un rendimiento diferente en las pruebas que miden atencin y FE, en comparacin con los controles, utilizando la tarea de ejecucin auditiva continua de cancelacin de la letra A, la prueba de control mental (CM) de la escala de memoria de Wechsler (WMS, del ingls Wechsler Memory Scale), una versin abreviada del WCST y el FAS mediante presentacin fonolgica y semntica. Se propone la hiptesis de que existen diferencias cuantitativas significativas en las pruebas de atencin y FE entre los dos grupos. Adems, suponemos que la estructura factorial derivada de estas pruebas es estable y diferente en ambos grupos, como se ha informado en estudios anteriores [5-18].
SUJETOS Y MTODOS Se seleccion una muestra aleatoria de 249 nios y nias con TDAH de 6 a 11 aos y un grupo de 372 controles de la misma edad y escolaridad, pertenecientes a todos los estratos socioeconmicos del rea metropolitana de la ciudad de Medelln. El diagnstico de TDAH se realiz mediante la aplicacin por entrevista de un cuestionario con los criterios diagnsticos del DSM-IV TR [29], la revisin de las historias mdicas, psicolgicas y acadmicas para descartar otros diagnsticos y las puntuaciones obtenidas en una lista de sntomas (checklist) para el diagnstico de TDAH para padres [30,31]. A los dos grupos se les aplic una batera neuropsicolgica. Ambos grupos forman parte de la investigacin Factores de riesgo para la aparicin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en nios de 6 a 11 aos pertenecientes al Valle de Aburr. Los nios de los dos grupos deban estar escolarizados en aulas regulares, con el objeto de minimizar la posibilidad de seleccionar nios con dificultades importantes del aprendizaje; adems, deban tener un CI superior a 70 (Tabla I). Criterios del grupo TDAH 1. Reunir al menos seis sntomas de inatencin como de hiperactividad-impulsividad del criterio A del DSM IV, para el diagnstico de TDAH [30]. 2. Obtener una puntuacin igual o superior a 1,5 desviaciones estndar (DE) en inatencin y/o hiperactividad-impulsividad en la escala de lista de sntomas de TDAH para los padres [30,31]. 3. Evaluacin neurolgica y psicolgica que confirmen el diagnstico. Criterios del grupo control 1. Reunir menos de seis sntomas tanto de inatencin como de hiperactividad del criterio A del DSM IV para el diagnstico de TDAH [30]. 2. Obtener una puntuacin dentro del promedio y la primera DE en inatencin y en hiperactividad-impulsividad de la escala de sntomas de TDAH para los padres [30,31]. 3. Evaluacin neurolgica y psicolgica descart el diagnstico de TDAH. Instrumentos Cuestionario con los criterios del DSM IV para TDAH [30,31]. Es un cuestionario que se construye con los 18 sntomas del criterio A del DSM IV [1,29] para el diagnstico de TDAH. En cada tem se hace nfasis en la expresin con frecuencia, para generar la necesidad de responder s o no acerca de la presencia de cada sntoma. Tambin se pregunta acerca de la presencia de los criterios B, C, D y sobre diagnsticos psiquitricos o neurolgicos previos con relacin al criterio E. El cuestionario se aplica por entrevista directa o telefnica a los padres. Lista de sntomas (checklist) para TDAH [30,31]. Es una escala que evala los comportamientos de atencin y actividad motora, cuyo objetivo es el diagnstico unidimensional o categrico que se construye de acuerdo con los sntomas 18 del criterio A del DSM IV [1,29] para el diagnstico de TDAH. Para su calificacin utiliza una escala cuantitativa discreta con una puntuacin mnima de 0 (nunca) y una mxima de 3 (casi siempre) para cada uno de los sntomas de las dimensiones de inatencin (nueve

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Tabla I. Caractersticas demogrficas y de los sntomas de TDAH de los participantes a los que se les realiz la evaluacin neuropsicolgica. Control n (%) Sexo Femenino Masculino Estrato 1 2 3 4 5 3 (0,8) 98 (26) 170 (46) 70 (19) 31 (8,3) Media (DE) Edad Intervalo Escolaridad Intervalo Criterios DSM-IV Inatencin Hiperactividad/impulsividad 1,4 (1,3) 1,2 (1,2) 7 ,4 (1-4) 5,6 (2,8) 21,153 17 ,165 0,000 0,000 8,3 (1,5) 6-11 2,8 (1,5) 0-7 2 (0,8%) 54 (22%) 93 (37 ,4%) 68 (27%) 32 (13%) Media (DE) 8,0 (1,4) 6-11 2,4 (1,4) 0-6 2,34 3,14 0,019 0,002 183 (49) 189 (51) 86 (35%) 163 (65%) 307 ,4 0,000 TDAH n (%) 2/ZU M-W a 11,09

tegoras animales y frutas, para la parte semntica. Se cuenta el nmero de respuestas correctas en un minuto. Procedimiento

p
0,001

Se revisaron detalladamente todos los protocolos aplicados y se corrigieron los errores encontrados, para garantizar la calidad de los datos. Esta revisin se realiz de forma independiente por dos neuropsiclogos. Se revisaron adems el cumplimiento de los requisitos de la seleccin de la muestra, con inclusin de la firma de los consentimientos por parte de los padres y de los nios seleccionados. Anlisis estadstico Se emple el programa estadstico SPSS 10. Se hicieron comparaciones medinate la prueba de chi al cuadrado (2) de homogeneidad para las variables cualitativas, la prueba no paramtricas U de Mann-Whitney para comparar dos grupos y el ANOVA no paramtrico de Kruskal-Wallis para comparar ms de dos grupos, porque la mayora de las variables de razn y escala no cumplieron con el supuesto de normalidad. Se utiliz un = 0,05 como nivel de significacin estadstico para el control del error de tipo I. Se hicieron anlisis factoriales con el mtodo de componentes principales y con rotacin ortogonal Varimax. Para determinar la aplicabilidad del mtodo, se examin la matriz de correlaciones y se calcularon el ndice de KaiserMeyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett. Para la seleccin de los factores se utiliz el criterio de Kaiser, es decir, se consideraron los factores con valor propio mayor de 1 [39]. Para proceder a la seleccin de las variables que se incluyeron en cada factor se consideraron las siguientes condiciones: 1. Tener al menos dos variables con cargas superiores a 0,40. 2. Que estas variables no tuvieran una carga compartida con otros factores, a menos que existiera una diferencia de cargas superior a 0,20.

Checklist del TDAH para padres


Inatencin Hiperactividad/impulsividad
a 2

3,8 (2,7) 3,6 (3,2)

17 ,2 (4,9) 15,2 (7 ,8)

20,759 16,926

0,000 0,000

Prueba de chi al cuadrado ( ) para las variables nominales y prueba U de Mann-Whitney (ZU M-W) para las variables de escala o de razn; DE: desviacin estndar.

apartados) y de hiperactividad-impulsividad (nueve apartados). La puntuacin mnima es de 0 y la mxima, de 27 para cada dimensin. Esta escala se ha validado para el diagnstico de TDAH en nios y adolescentes colombianos [31-34]. Pruebas neuropsicolgicas de atencin y funcin ejecutiva 1. Tarea de control mental de la WMS [35]. Se le pide al sujeto que cuente rpidamente hacia atrs desde el nmero 20. Luego que diga las letras del alfabeto en espaol. Se da un tiempo mximo de 30 segundos en cada caso. Y, finalmente, que cuente del 1 al 40 sumando 3; se dan 45 segundos en esta ltima parte. Se consiguen dos puntos por cada serie sin errores. Se conceden puntos adicionales si el examinado termina antes de 10 segundos en las primeras dos series y antes de 15 segundos en la tercera. 2. Prueba de ejecucin continua auditiva (tarea de vigilancia continua de Strub y Black) [36]. Es un test de vigilancia que contiene una serie de letras al azar; al sujeto se le solicita dar una respuesta cuando escuche la letra A. Se puntan las respuestas correctas y los errores por omisiones y adiciones. 3. Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST), versin abreviada [37]. El propsito de esta prueba es evaluar la capacidad de formar conceptos abstractos, de manera que se mantenga y cambie el criterio de clasificacin con la retroalimentacin. En este estudio se utiliz la versin abreviada de Nelson, que excluye todas las tarjetas ambiguas. 4. Tarea de fluidez verbal semntica y fonolgica (FAS) [38]. Esta prueba tiene como propsito evaluar la produccin espontnea de palabras; se inicia con los fonemas /f/-/a/-/s/, para la parte fonolgica, y con las ca-

RESULTADOS En la tabla II se observan las comparaciones en las pruebas de atencin y de FE entre el grupo control y los diversos tipos de TDAH. En general, hay diferencias significativas (p < 0,01) entre el grupo control y los grupos de diversos tipos de TDAH en las pruebas que miden esfuerzo cognitivo (CM), vigilancia sostenida (ejecucin continua), organizacin verbal (FAS) fonolgica y semntica, y la mayora de las variables del WCST, excepto el nmero de ensayos, los errores perseverativos, el porcentaje de perseveracin y los fallos para mantener el principio. Cuando se compararon los grupos de TDAH entre s, slo se observ una ejecucin significativamente menor en las pruebas de fluidez verbal para el tipo hiperactivo-impulsivo. En el resto de tareas cognitivas, los diversos tipos de TDAH se comportan como si fueran un solo grupo. Por esta razn, los anlisis de factores se hicieron asumiendo que los diversos tipos de TDAH constituyen un grupo homogneo desde el punto de vista cognitivo. Para identificar la estructura factorial de las pruebas de atencin y FE se realiz inicialmente un anlisis factorial exploratorio (AFE) con el mtodo de los componentes principales y rotacin ortogonal Varimax para la muestra total (TDAH + control) de 621 participantes. La estructura factorial mostr tres factores que explicaron el 74,9% de la varianza total. La medida de adecuacin de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,60) y la prueba de esfericidad de Bartlett (2 = 3371,034, gL = 28, p = 0,000) mostraron que el AFE poda aplicarse. El primer factor lo conformaron las pruebas aciertos, categoras y porcentaje de conceptualizacin del WCST (categorizacin); este factor explic el 31,8%, con un valor propio igual a 2,86. En el segundo factor cargaron principalmente el FAS fonolgico, se-

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mntico, ejecucin auditiva co- Tabla II. Comparacin en las pruebas de atencin y de funcin ejecutiva entre los tipos de TDAH y los controles. rrectas y CM (fluidez verbal y p Control Inatento Hiperact.-imp. Combinado 2 a atencin sostenida); este factor n = 372 n = 94 n = 22 n = 133 explic el 26,0% con un valor Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) propio igual a 2,34. El tercer factor agrup las pruebas de errores Atencin no perseverativos y porcentaje Esfuerzo de perseveracin del WCST (flexibilidad cognitiva). Este factor Control mental 4,1 (2,3) 3,6 (2,3) 2,5 (1,7) 3,3 (2,3) 15,38 0,002 explic el 17,0% de la varianza 0-9 0-8 0-5 0-8 total con un valor propio igual a Vigilancia-impulsividad 1,53 (Tabla III). En la tabla IV se observan las Ejecucin continua correlaciones entre las pruebas de atencin y FE en el grupo de Correctas 14,0 (2,0) 13,2 (2,4) 13,8 (1,3) 13,2 (2,1) 23,47 0,000 TDAH. Las correlaciones son 3-16 3-16 12-16 7-16 modestas y significativas entre Omisiones 1,95 (2,0) 2,76 (2,4) 2,15 (1,3) 2,75 (2,1) 23,47 0,000 las variables que conforman una 0-13 0-13 0-4 0-9 prueba, lo que indica la existencia de dominios subyacentes en Adiciones 1,34 (1,5) 1,57 (1,3) 1,52 (2,0) 1,80 (1,5) 12,02 0,007 su interior. Las correlaciones en0-15 0-5 0-9 0-8 tre las variables correspondientes a pruebas diferentes son muy Funcin ejecutiva bajas, lo cual podra confirmar la Organizacin verbal existencia de factores independientes. Fluidez verbal (FAS) Para la estructura factorial del Fonolgico 15,4 (7 ,3) 13,3 (7 ,2) 9,0 (5,3) 13,3 (6,3) 19,91 0,000 grupo de TDAH, la medida de 1-49 0-31 1-19 0-30 adecuacin de la muestra fue KMO = 0,54, y la prueba de esfeSemntico 22,0 (6,2) 19,5 (7 ,2) 15,9 (5,5) 19,6 (5,8) 26,3 0,000 ricidad de Bartlett tuvo un 2 = 7-44 3-33 6-26 5-33 = 1715,164 (gL = 55, p = 0,000). Categorizacin y flexibilidad En el grupo de TDAH el primer factor lo conformaron las prueWCST bas WCST aciertos, categoras, porcentaje de conceptualizacin Aciertos 21,1 (8,6) 18,4 (8,3) 18,9 (5,5) 18,6 (7 ,5) 18,18 0,000 y un valor negativo en errores no 0-38 0-37 6-28 0-37 perseverativos, lo que indicaba Errores 26,7 (8,6) 29,5 (8,5) 29,0 (5,5) 29,3 (7 ,5) 19,41 0,000 posiblemente que el hecho de 10-48 8-48 20-42 11-48 lograr un buen nmero de categoras no impide la presencia de Ensayos 47 ,9 (1,0) 47 ,9 (0,4) 48,0 (0,0) 48,0 (0,0) 4,16 0,244 cierto nmero de perseveraciones 28-48 44-48 48-48 48-48 (categorizacin); este factor exCategoras 2,50 (1,3) 2,17 (1,4) 1,77 (0,8) 2,09 (1,2) 19,95 0,000 plic el 25,0%, con un valor pro0-6 0-6 0-3 0-6 pio igual a 2,7. En el segundo factor cargaron el FAS semntico Errores perseverativos 17 ,5 (9,4) 17 ,0 (9,2) 17 ,0 (6,0) 18,6 (8,7) 3,23 0,357 y fonolgico, el CM y ejecucin 1-47 1-47 8-34 3-47 auditiva correctas (fluidez verbal Errores no 9,15 (5,3) 12,4 (6,9) 12,0 (4,7) 10,6 (5,8) 25,86 0,000 y atencin sostenida); este factor perseverativos 0-38 0-33 2-23 0-26 explic el 21,6%, con un valor propio igual a 2,3. Y el tercer facErrores 26,5 (8,9) 29,5 (8,5) 29,0 (5,5) 29,3 (7 ,5) 20,64 0,000 tor comprendi las variables del 0-48 8-48 20-42 11-48 WCST: errores no perseveratiPorcentaje 35,9 (20,0) 34,3 (19) 28,9 (18) 35,0 (20) 1,399 0,706 vos, fallos para mantener el prinde perseveracin 0-97 0-97 0-70 0-97 cipio y porcentaje de perseveracin (flexibilidad cognitiva); este Respuestas 16,0 (9,0) 13,0 (9,0) 12,6 (5,6) 13,8 (8,0) 11,78 0,008 factor explic el 17,9% de la mbito conceptual 0-36 0-38 0-21 0-31 varianza total, con un valor proPorcentaje de 32,2 (19,4) 25,5 (19) 21,4 (14) 24,4 (18) 21,48 0,000 pio de 1,9. Los tres factores exconceptualizacin 0-75 0-79 0-43 0-64 plicaron el 64,5% de la varianza total (Tabla V). Fallos para mantener 0,78 (1,0) 0,70 (1,2) 0,77 (0,6) 0,70 (0,9) 4,255 0,235 La matriz de correlaciones enel principio 0-6 0-6 0-2 0-4 tre las pruebas en el grupo control es bastante similar a la obser- a Prueba de chi al cuadrado (2) del ANOVA no paramtrico de Kruskal-Wallis. Hiperact.-imp.: hiperactivo-impulsivo; DE: desviacin estndar. vada en el grupo de TDAH. Se hallaron correlaciones modestas y significativas entre las variables que conforman la misma prueba, con bajas correlaciones para las vaLa medida de adecuacin para la estructura factorial de los controles fue riables de otras pruebas, lo que indica la existencia de dominios subyacenKMO = 0,57 y la prueba de esfericidad de Bartlett mostr 2 = 3756,705 tes y factores independientes (Tabla VI). (gL = 45, p = 0,000). El anlisis de la estructura factorial muestra los mis-

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la existencia de alteraciones de la atencin, tanto en el esfuerzo cognitivo como en la vigilancia continua [6,7,40], adeCategorizacin Fluidez verbal y Flexibilidad ms de una alteracin en la FE [3-22]. atencin sostenida cognitiva Algunos de los estudios le confieren gran WCST aciertos 0,934 importancia a la flexibilidad cognitiva como una caracterstica que pudiera preWCST categoras 0,883 decir la presencia de un subtipo con rigiPorcentaje conceptualizacin 0,744 dez cognitiva y pobre respuesta a la medicacin con psicoestimulantes [21,22]. FAS fonolgico 0,830 La novedad de nuestro estudio es el taFAS semntico 0,817 mao de la muestra, tanto de los nios con TDAH como de los controles. Por Control mental 0,745 esta razn, el poder estadstico de los Ejecucin auditiva correctas 0,507 resultados es muy slido y riguroso. Aunque no se hizo un anlisis discriWCST errores no perseverativos 0,926 minante multivariado, porque las variaPorcentaje perseveracin 0,676 0,708 bles no cumplieron en rigor con el supuesto paramtrico de una distribucin Valor propio (eigenvalue) 2,8 2,3 1,5 normal, se puede observar que lo esPorcentaje de varianza explicada 31,8 26,0 17 ,0 trecho de las diferencias de los prome2 dios de las variables, as como la disperMtodo de rotacin Varimax. KMO = 0,60. Prueba de esfericidad de Bartlett ( = 3371,034; gL = 36; p = 0,000). sin de la variabilidad, no permiten asumir que estas mediciones tengan un valor de prediccin lo suficientemente slido Tabla IV. Matriz de correlaciones entre las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo de TDAH. como para recomendar su uso como CM EAC EAA FF FS WA WC WENP W%P W%C FPMP herramienta clnica, ya que la probabilidad de superposicin es alta. En este senCM 1,00 0,40 0,19 0,46 0,42 0,26 0,32 0,05 0,26 0,25 0,02 tido, los hallazgos de este estudio confirEAC 0,00 1,00 0,00 0,29 0,21 0,28 0,31 0,02 0,25 0,16 0,06 man lo sugerido por dos estudios anteriores [10,40], con unas muestras mucho EAA 0,00 0,46 1,00 0,01 0,13 0,07 0,00 0,00 0,06 0,00 0,08 ms pequeas, en el sentido de que las FF 0,00 0,00 0,43 1,00 0,64 0,15 0,24 0,01 0,12 0,35 0,10 pruebas de atencin y de FE tienen un gran poder para validar en trminos FS 0,00 0,00 0,05 0,00 1,00 0,11 0,26 0,02 0,08 0,41 0,13 cognitivos el constructo de TDAH coWA 0,00 0,00 0,18 0,02 0,08 1,00 0,80 0,17 0,73 0,68 0,30 mo un trastorno que afecta a la capacidad de esfuerzo cognitivo, la vigilancia conWC 0,00 0,00 0,45 0,00 0,00 0,00 1,00 0,36 0,44 0,73 0,16 tinua y la organizacin secuencial. Sin WENP 0,23 0,39 0,46 0,44 0,36 0,01 0,00 1,00 0,53 0,36 0,05 embargo, la capacidad discriminante de las pruebas es relativamente limitada W%P 0,00 0,00 0,20 0,05 0,15 0,00 0,00 0,00 1,00 0,33 0,29 (alrededor del 70% de la clasificacin W%C 0,00 0,02 0,47 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,15 correcta) [10,40], mientras que las variables provenientes de las escalas de la FPMP 0,39 0,22 0,14 0,09 0,05 0,00 0,02 0,24 0,00 0,25 1,00 conducta tienen una capacidad discriSobre la diagonal: coeficientes de correlacin de Pearson; debajo de la diagonal: valor p bilateral para la sigminante superior al 85% [11,31-34,40]. nificacin estadstica del coeficiente de correlacin. CM: control mental; EAC: ejecucin auditiva correctas; Adems, se sabe que una proporcin de EAA: ejecucin auditiva adiciones; FF: FAS fonolgico; FS: FAS semntico; WA: WCST aciertos; WC: WCST la variabilidad de las pruebas neuropsicategoras; WENP: WCST errores no perseverativos; W%P: porcentaje de perseveracin; W%C: porcentaje de conceptualizacin; FPMP: fallos para mantener el principio. colgicas en los nios viene dada por la influencia de variables ligadas estrechamente con el desarrollo (edad) y con las mos factores de la matriz factorial del grupo total y del grupo de TDAH, con caractersticas demogrficas (escolaridad y estrato socioecontres factores que explican el 68,9% de la varianza total (Tabla VII). Sin mico) [41,42]. Es posible que la capacidad discriminante de las embargo, se observa que el orden de los factores es diferente, aunque esta pruebas neuropsicolgicas se incremente si se usan tareas que modificacin no tiene un significado para el modelo, ya que la explicacin midan las habilidades cognitivas especficas que estn alteradas de la varianza es todava muy semejante para los tres factores. Esto es simien los nios con TDAH; es decir, si se construyen tareas mucho lar a lo observado para el grupo total y para el TDAH. ms refinadas. En este sentido, el uso de una versin abreviada del WCST [37] que elimin las tarjetas ambiguas, impidi la observacin de la rigidez cognitiva informada por algunos autoDISCUSIN res en los nios con TDAH [21,22]. Por esta razn, una de las Los datos de esta investigacin son consistentes con todos los recomendaciones sera usar la versin estandarizada [43], la de las anteriores investigaciones, las cuales han dado cuenta de cual permite que el factor de ambigedad acte como inductor
Tabla III. Estructura factorial de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva para la muestra total de 621 participantes. Se presenta la matriz de cargas factoriales.

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de perseveraciones en las personas con problemas en la flexibilidad cognitiva [21,22]. Tambin se recomendara aplicar estas pruebas a muestras grandes y homogneas, similares a las presentadas en este informe, para tener un mejor poder estadstico acerca de la capacidad de prediccin de las tareas, para controlar de forma estricta las variables de confusin que influyen en la variabilidad de las ejecuciones en los ensayos. La estructura factorial encontrada sugiere la presencia de tres factores relacionados con el constructo de atencin y de FE, tanto en el grupo de TDAH, como en los controles: 1. Categorizacin. 2. Fluidez verbal y atencin sostenida. 3. Flexibilidad cognitiva.

Tabla V. Estructura factorial de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo TDAH. Se presenta la matriz de cargas factoriales. Categorizacin WCST aciertos Porcentaje de conceptualizacin WCST categoras FAS fonolgico FAS semntico Control mental Ejecucin auditiva correctas Porcentaje de perseveracin WCST errores no perseverativos Fallos para mantener el principio 0,637 0,871 0,850 0,817 0,785 0,776 0,738 0,507 0,911 0,671 0,519 0,525 Fluidez verbal y atencin sostenida Flexibilidad cognitiva

2,7 2,3 1,9 Estos datos apoyaran el supuesto terico Valor propio de que la cognicin est construida por Porcentaje de varianza explicada 25,0 21,6 17 ,9 dimensiones diferentes e independientes 2 (factor nico) con elementos que interna- Mtodo de rotacin Varimax. KMO = 0,54. Prueba de esfericidad de Bartlett ( =1715,164; gL = 55; p = 0,000). mente se correlacionan entre s (factores comunes) [24-28,44-47]. Este supuesto tambin se aplicara a la atencin y a la Tabla VI. Matriz de correlaciones entre las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo control. FE. Los hallazgos corroboraran lo inforCM EAC FF FS WA WC WENP W%P W%C FPMP mado por otros investigadores acerca de 1,00 0,37 0,49 0,45 0,27 0,38 0,12 0,17 0,32 0,02 la existencia de un modelo multidimen- CM sional para la FE [44-47]. EAC 0,00 1,00 0,31 0,26 0,32 0,31 0,02 0,31 0,21 0,06 La estructura factorial del grupo com0,00 0,00 1,00 0,61 0,29 0,30 0,08 0,21 0,32 0,14 pleto es muy similar a la encontrada en FFT los grupos segmentados (TDAH y controFST 0,00 0,00 0,00 1,00 0,23 0,29 0,03 0,19 0,35 0,05 les). Esto significa que los componentes 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,79 0,19 0,77 0,60 0,37 de las pruebas de atencin y FE son los WA mismos. Este dato, analizado en relacin WC 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,34 0,50 0,67 0,07 con las diferencias significativas encon0,00 0,28 0,03 0,26 0,00 0,00 1,00 0,46 0,35 0,00 tradas en el anlisis de comparacin entre WENP los grupos, sugerira que estas diferencias W%P 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,32 0,33 son exclusivamente de tipo cuantitativo. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,20 Este hallazgo sera opuesto a lo informa- W%C do en una investigacin anterior [15], en FPMP 0,28 0,08 0,00 0,12 0,00 0,06 0,47 0,00 0,00 1,00 la cual se encontr una estructura factorial diferente para la FE en los nios con Sobre la diagonal: coeficientes de correlacin de Pearson; debajo de la diagonal: valor p bilateral para la sigestadstica del coeficiente de correlacin. CM: control mental; EAC: ejecucin auditiva correctas; TDAH, en comparacin con los contro- nificacin FF: FAS fonolgico; FS: FAS semntico; WA: WCST aciertos; WC: WCST categoras; WENP: WCST errores les. Un anlisis detallado de esa investiga- no perseverativos; W%P: porcentaje de perseveracin; W%C: porcentaje de conceptualizacin; FPMP: cin permite argumentar que los criterios fallas para mantener el principio. de estabilidad de las estructuras factoriales no fue tan rigurosa, no se explicitan los ndices de adecuacin KMO ni de esfericidad, para determi- da separada de una habilidad especfica que no es compartida nar si el anlisis era aplicable o no, dado que la muestra utilizada de manera tan evidente por ninguna de las otras pruebas analifue relativamente pequea. En el caso actual, la gran similitud de zadas. Esto est de acuerdo con lo informado por otros autores las estructuras factoriales de los grupos sugiere que estas dimen- [44-48]. Este sera un factor de categorizacin y flexibilidad siones son vlidas y se podran confirmar como los componentes cognitiva que permitira el diseo de planes y programas, la de estas pruebas cada vez que se apliquen a una poblacin simi- anticipacin y planteamiento de metas, la formacin de conceplar a la estudiada. tos y la inhibicin de respuestas inmediatas, para la resolucin Adems, el anlisis de cada uno de los componentes sugiere de problemas complejos. Todo esto, junto con otras habilidades que las variables del WCST conforman, por lo general, un fac- de control, conformara el conjunto de destrezas cognitivas que tor con una saturacin alta de todas las variables en su estructu- corresponden a la llamada FE [14,15,44-48]. ra latente. Esto confirmara que el WCST representa una mediEl factor de fluidez verbal y atencin sostenida, conformado

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Tabla VII. Estructura factorial de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo control. Se presenta la matriz de cargas factoriales. Fluidez verbal y atencin sostenida FAS fonolgico FAS semntico Control mental Ejecucin auditiva correctas Porcentaje de perseveracin WCST aciertos Fallos para mantener el principio WCST errores no perseverativos WCST categoras Porcentaje de conceptualizacin Valor propio Porcentaje de varianza explicada 2,4 24,6 2,2 22,1 0,809 0,806 0,756 0,552 0,944 0,731 0,542 0,445 0,821 0,752 0,736 2,2 22,1 0,597 Flexibilidad cognitiva Categorizacin

ciones comunes o de factores subyacentes relacionados con la organizacin de los sistemas, segn las caractersticas particulares de las tareas a elaborar y de las diferencias individuales de los sujetos evaluados [24,27,28]. Estos resultados ofrecen un argumento a favor de lo sugerido [27,28] sobre la necesidad de fraccionar la arquitectura cognitiva en sus componentes particulares, lo que permite diferenciar sus procesos y lograr anlisis ms explicativos con respecto a que todos los factores contribuyen con porcentajes diferentes de la varianza a la construccin de una funcin neuropsicolgica [24], modelo que se ha verificado utilizando bateras neuropsicolgicas amplias [27,28] o usando pruebas de FE [6,22] o pruebas que evalan la estructura latente de la cognicin no verbal [26].

En resumen, el presente estudio sugiere la existencia de una alteracin en el esfuerzo Mtodo de rotacin Varimax. KMO = 0,57 . Prueba de esfericidad de Bartlett (2 = 3756,705; gL = 45; p = 0,000). cognitivo, en la vigilancia continua y en la FE en los nios con TDAH. Sin embargo, las pruebas utilizadas producen diferenpor el FAS fonolgico y semntico, por CM y por la ejecucin cias en los promedios, que, aunque son altamente significativas, continua correctas, fue tambin consistente y con gran estabili- son relativamente pequeas. Por tanto, estas diferencias se obserdad en todos los grupos. Esto ha sido informado tambin por varn si se utilizan muestras suficientemente grandes, como las otras investigaciones, lo que sugiere la existencia de medidas de utilizadas en este estudio. Por lo anterior, las pruebas neuropsicola FE que tienen factores subyacentes compartidos con medidas lgicas usadas en este estudio no se pueden recomendar como de la atencin. Esto podra interpretarse como las habilidades herramientas de uso clnico para establecer el diagnstico de necesarias para conseguir una adecuada organizacin verbal TDAH en casos individuales; su utilidad es slo para la valida[15,24,27,28,47]. Aunque en estas investigaciones el factor de cin estructural de un modelo terico para un grupo grande, que organizacin verbal es independiente, en este estudio con nios representa una poblacin especfica de nios con TDAH. En esa escolares de 6 a 11 aos se encontr que CM (esfuerzo cogniti- lnea, podemos afirmar que la estructura factorial de la atencin y vo) y la ejecucin continua (vigilancia) formaran parte de este de la FE en los nios con TDAH es similar a la de los controles, y factor. Ello indicara que en la poblacin de nios estudiada que las diferencias encontradas son slo cuantitativas. la regulacin verbal y la atencin acompaan de manera fundaSe sugiere disear estudios con un nmero similar o mayor mental al proceso de categorizacin y flexibilidad cognitiva de participantes para otras edades. Tambin se propone incluir inherentes a la FE. otras pruebas de atencin y FE, como las tareas de parar y seguir Los presentes hallazgos corroboran el modelo hipottico (go-no go, stop-no stop) o las tareas de incongruencia entre insque asume la actividad cognitiva como una serie de funciones truccin y respuesta, o de conflicto, como la prueba de Stroop, o estructuradas por conglomerados de operaciones neuropsicol- de atencin dividida y alternante, agregar la versin de ejecucin gicas correlacionadas de manera variable, o de enlaces de fun- continua visual y usar la versin estndar del WCST.
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COMPONENTES DE LAS PRUEBAS DE ATENCIN Y FUNCIN EJECUTIVA EN NIOS CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD Resumen. Introduccin. Se ha planteado que los nios con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) tienen problemas en la atencin y en la funcin ejecutiva. Un anlisis factorial de la funcin ejecutiva en una muestra de nios con TDAH encontr una estructura diferente a la de los nios controles. Objetivo. Determinar los componentes de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en un grupo de nios con TDAH y un grupo control. Sujetos y mtodos. Se seleccion una muestra de 249 nios y nias con TDAH y 372 controles, de 6 a 11 aos, pertenecientes a todos los estratos socioeconmicos de la ciudad de Medelln. A los dos grupos se les realiz una evaluacin neuropsicolgica para medir la atencin (control mental y ejecucin continua auditiva) y la funcin ejecutiva (pruebas de fluidez semntica y fonolgica, y una versin abreviada de la prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin). Se hicieron anlisis factoriales mediante el procedimiento de los componentes principales para cada grupo y para el total de la muestra. Resultados. Las estructuras factoriales halladas fueron similares en los grupos estudiados. La estructura general estaba

COMPONENTES DAS PROVAS DE ATENO E FUNO EXECUTIVA EM CRIANAS COM PERTURBAO POR DFICE DE ATENO/HIPERACTIVIDADE Resumo. Introduo. Foi delineado que as crianas com perturbao por dfice de ateno e hiperactividade (PDAH) tm problemas na ateno e na funo executiva. Uma anlise factorial da funo executiva numa amostra de crianas com PDAH encontrou uma estrutura diferente quando se comparou com crianas controlo. Objectivo. Determinar os componentes das provas de ateno e funo executiva num grupo de crianas com PDAH e um grupo de controlo. Sujeitos e mtodos. Foi seleccionada uma amostra de 249 rapazes e raparigas com PDAH e 372 controlos, dos 6 aos 11 anos, pertencentes a todos os estratos socioeconmicos da cidade de Medelln. Os dois grupos foram submetidos a uma avaliao neuropsicolgica, para medir a ateno (controlo mental e execuo contnua auditiva) e a funo executiva (provas de fluidez semntica e fonolgica, e uma verso abreviada da prova de classificao de cartes de Wisconsin). Foram feitas anlises factoriais com o procedimento dos componentes principais para cada grupo e para o total da amostra. Resultados. As estruturas factoriais descobertas foram similares nos grupos estudados. A estrutu-

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compuesta por tres factores independientes: 1. categorizacin; 2. fluidez y atencin sostenida verbal, y 3. flexibilidad cognitiva. Esta estructura explic el 74,9% de la varianza. Conclusin. La estructura factorial sugiere que los componentes de las pruebas de funcin ejecutiva y atencin son los mismos en los grupos TDAH y en los controles; por tanto, las diferencias entre los grupos son cuantitativas. [REV NEUROL 2005; 40: 331-9] Palabras clave. Anlisis factorial. Atencin. Colombia. Funcin ejecutiva. Hiperactividad. Inatencin. TDAH.

ra geral era composta por trs factores independentes: 1. Categorizao, 2. Fluidez e ateno verbal mantida, e 3. Flexibilidade cognitiva. Esta estrutura explicou 74,9% da variao. Concluso. A estrutura factorial sugere que os componentes das provas de funo executiva e ateno so os mesmos nos grupos PDAH e nos controlos; logo, as diferenas entre os grupos so quantitativas. [REV NEUROL 2005; 40: 331-9] Palavras chave. Anlise factorial. Ateno. Colmbia. Desateno Funo executiva. Hiperactividade. PDAH.

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