Introducción Análisis Causa Raiz

Anlisis Causa Raz
Universidad Autnoma Gabriel Rene Moreno Santa Cruz Setiembre 2013
Expositor: Ing. Ind. Diego Surez Cervieri ( MBA)
Aristteles y las 4 causas

Puesto que conocer algo cientficamente es conocer sus causas, la fsica debe preocuparse por establecer las causas . La causa o principio radical de cada cosa es su propia naturaleza y por ello hay que atenerse. Establece pues, cuatro causas: 1. La causa material (Ej: el bronce de la estatua) 2. La causa formal (Ej: la forma de la estatua) 3. La causa motriz o eficiente (Ej: el escultor) 4. La causa final (Ej: adornar un templo)
Setiembre 2013 Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo 2
Mapa Estratgico
El mapa estratgico de una compaa tiene en cuenta todos los objetivos de la compaa y los colocas a todos en perspectiva. Las perspectivas puede variar de compaa en compaa, pero para el rea de gerenciamiento de activos hay 4 perspectivas principales:
Corporativa Activos Prcticas de Trabajo Conocimiento y Experiencia
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Perspectiva activo
Objetivos ejemplos
Minimizar la parada de equipos Mejorar la disponibilidad Reducir la parada por mantenimiento preventivo Reducir las paradas no programadas Incrementar la confiabilidad Aumentar el tiempo entre fallas
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Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo
Porque medir?
El viejo adagio es si usted puede medir, lo puede controlar. Antes de medir piense primero que es lo que usted quiere controlar La gente no siempre utiliza los indicadores para mejorar, a veces manipula los mismos para decir que est mejor Indicadores incorrectos malas decisiones
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KPI- Umbral
Valor Objetivo: Este valor especifica el desempeo requerido para alcanzar el objetivo. Intervalo: Este valor representa el desempeo que esperamos tener para alcanzar los objetivos Valor Crtico: Este valor representa el desempeo que no es aceptable para alcanzar nuestros objetivos Mejor Valor: El mejor valor posible para estos objetivos Peor Valor: El peor valor posible para estos objetivos
Confiabilidad- Disponibilidad- Mantenibilidad
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MTTR
Tiempo Promedio de Reparacin El tiempo requerido para restaurar la funcin de un activo despus de una falla o una inminente falla. Esto incluye tanto el tiempo de reparacin programado como el no programado.
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MTBF - MTTF
Tiempo medio entre fallas( MTBF) Es el tiempo promedio entre una falla y otra falla para un activo o un componente, es usado para activos reparables o similares. Tiempo medio de falla (MTTF)( Mean Time To Failure) Es usado para activos no- reparables, por ejemplo bulbo de luz, motores para cohetes, filtros, elementos elctronicos etc. Los dos trminos son usados como medida de la confiabilidad del activo. Estos trminos son tambin conocidos como vida promedio .
Clculo de MTBF
Para nmeros bajo de MTBF , debera realizarse una anlisis( por ejemplo anlisis de falla causa raz (ACR), anlisis de efecto y modo de fallas, (FMEA)) a los efectos de determinar como se puede mejorar la confiabilidad del activo
Relaciones entre MTBF, MTTR, MTTF
MTBF Tiempo medio entre fallas
MTBR / MTTF Tiempo medio entre reparacin Tiempo medio de falla Tiempo medio operativo MTTR Tiempo medio de reparacin
Relaciones entre MTBF, MTTR, MTTF

MTBR= MTBF-MTTR esto es una buena medida de confiabilidad( Una mala mantenibilidad resulta en un largo MTBR y por lo tanto un MTBF extendido para un MTBR dado MTTR es una medida de la mantenibilidad( cuan rpido se pueden completar las reparaciones) Cuando MTTR es muy pequeo en relacin al MTBF, se puede decir que MTBR y MTBF son iguales
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Disponibilidad
La disponibilidad es una medida para determinar cuan disponible es una activo o un conjunto de activos histricamente ( en un perodo determinado).
8760 ( Hrs total en un ao)- 32(4 fallas de 8 horas cada una) A= 8760( Hrs total en un ao)
A= 99,63%
Confiabilidad
Esta medida puede indicar cuan confiable es un activo en base a su desempeo pasado. Confiabilidad = et Logaritmo natural base e= 2.718 Tasa de Falla: = 1/ MTBF = 1/91 Tiempo estudiado: t= 365 das
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Lista de ndices Desempeo Tcnicos

Integridad tcnica
Frecuencia incidentes reportables H.H Inspeccin/ Prueba Frecuencia defectos hallados Backlog Inspeccin / prueba
Costo Mantenimiento
Costo como % del valor del activo Costo de lo no planificado como % del costo total por unidad producida
Anlisis de Confiabilidad
MTBF o tasa de falla por activo MTTR por activo Fallas Totales ( reparacin+resultados) Top 10 causas de falla, modos, resultados
Impacto Produccin
Disponibilidad equipos Utilizacin equipos Prdidas de prod. por mant. no planeado Prdidas de prod por mant planeado
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Resumen
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Definicin de falla
El desperfecto o deterioro de las instalaciones, equipos, procesos que no permite su normal funcionamiento CLASIFICACIN
1. Afectan la PRODUCCIN- SERVICIO 2. Afectan la CALIDAD DEL PRODUCTO SERVICIO 3. Afectan la SEGURIDAD 4. Afectan el MEDIO AMBIENTE
Origen Falla Punto de vista produccin

1. Mal diseo o error de clculo Representa el 12% de las falla 2. Defectos de fabricacin Representa un 10,5% de las fallas 3. Mal uso de las instalaciones o equipos Representa el 40% de las fallas 4. Desgaste natural o envejecimiento por el uso. Representa un 10,5% 5. Fenmenos naturales y otras causas . Representan un 27%
Origen Falla Punto de vista servicio

1. Mala comunicacin o error de interpretacin Representa el 15% de las falla 2. Defectos de los equipos Representa un 10% de las fallas 3. Mal uso de los equipos Representa el 50% de las fallas 4. Otras causas . Representan un 25%
Origen de la falla ( Plantas de Proceso)

En la dcada del 80 la empresa Dupont realiz una investigacin sobre la base de miles de ACR y el resultado indic lo siguientes:
Practica de Mantenimiento 18% Materiales de Mantenimiento 7% Materia Prima 5% Diseo 25% Operacin Disciplinada 45%
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Origen Falla Punto de vista mantenimiento

1. En funcin de la capacidad de trabajo tenemos:
Fallas totales: pone fuera de servicio todo el equipo Ej : Falla de bobina en un motor Fallas parciales: pone fuera de servicio una parte del equipo/ proceso .Ej: falla de una buja, falla de una vlvula Fallas repentinas: aparecen sin mediar un evento. Rotura batera, rotura lamparita Fallas progresivas: su origen es el desgaste paulatino de un componente: Desgaste de los aros, Obturacin de los filtros
2. En funcin de la forma de aparecer la falla

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Identificacin y Anlisis de falla

Es importante identificar las fallas para luego encarar su anlisis y en base a esto solucionar los problemas, no siempre es fcil realizar esta tarea por lo que se ha desarrollado numerosas tcnicas para identificar y analizar las fallas.
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Anlisis y prioridad de reparacin

Para establecer la importancia entre los diferentes equipos y poder determinar la prioridad que ser requerida para cada mquina o proceso.
Produccin Calidad Mantenimiento Medio Ambiente y seguridad
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Influencia sobre la Produccin

Porcentaje de tiempo del uso del equipo Equipo con reserva Influencia sobre los otros elementos productivos. Ejemplos Ponderacin
5 4 2 1 Ponderacin 4 2 1
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Influencia Sobre toda la Planta Importante Relativa Solo el equipo
% de Uso 80% entre 50 y 80% 50%
Ponderacin 5 4 2 1
Alternativa Sin posibilidad Externo Stock Duplicado

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Calidad
Prdida por no cumplir la especificacin o calidad especifica Influencia del equipo en la calidad final del producto
Importancia sobre la calidad del producto Ponderacin 5 4 2 1 Importancia Crtica Importante Retrabajo Relativa dentro de la tolerancia Nula
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Mantenimiento
Frecuencia o costo de las reparaciones Nmeros de horas paradas por mes Grado de especializacin del equipo y personal para atenderlo Importancia sobre Costo de mantenimiento
Estos valores dependern del tipo de mquina en la Planta
Nmero de Horas por avera Ponderacin 5 2 1
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Horas Parada 3 horas de 1 a 3 horas 1 hora

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Medio Ambiente y Seguridad

Importancia sobre el medio ambiente Ponderacin 5 4 2 Influencia Grave Relativo Nulo
Segn la Seguridad
Riesgo a las personas Riesgo a los equipos
Importancia sobre la seguridad Ponderacin 5 4 2
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Influencia Grave Relativo Nulo

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Anlisis y prioridad de reparacin

Los ejemplos indicados en la tabla pueden se adaptados a cada empresa. Con la suma de las puntuaciones se establece grupos de equipos lo que supera los 30 puntos, entre 10 y 30 puntos y los que tienen menos de 10 puntos. Luego los analizo utilizando el Diagrama de Pareto
Diagrama de Pareto
A principios del siglo XX, Vilfredo Pareto(1848-1923), un economista italiano realiz un estudio sobre la riqueza y la pobreza, descubri que el 20% de las personas controlaban el 80% de la riqueza en Italia. A principios de los 50 el Dr Joseph Duran descubri la evidencia para la regla 80-20 en una gran variedad de situaciones y la aplico a la calidad
Diagrama de Pareto
Segn este concepto, si se tiene un problema con muchas causas, podemos decir que el 20% de las causas resuelven el 80% del problema y el 80% de las causas solo resuelven el 20% del problema. Una grfica de Pareto es utilizada para separar grficamente los aspectos significativos de un problema desde los triviales de manera que un equipo sepa dnde dirigir sus esfuerzos para mejorar..
Diagrama de Pareto
Se pueden detectar los problemas que tienen ms relevancia mediante la aplicacin del principio de Pareto (pocos vitales, muchos triviales) que dice que hay muchos problemas sin importancia frente a solo unos crticos.
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Se recomienda su uso
Para identificar oportunidades para mejorar ( Calidad) Para analizar las diferentes agrupaciones de datos. Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad de las soluciones. Para evaluar los resultados de los cambos efectuados a un proceso (antes y despus). Cuando los datos puedan clasificarse en categoras. Cuando el rango de cada categora es importante
Construccin de Pareto
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Ejemplo
Se supone que en una empresa en la seccin de montaje se producen varios errores 1. Seleccin por tipo de problema 2. Se releva por un perodo de 3 meses
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Ejemplo
1. Preparar los datos
N 1 2 3 4 5 Defecto Enero Dim. sobre tolerancia Pintura Dim bajo tolerancia Mal calado Rugosidad 250 36 80 25 60 Total Meses Febrero 245 33 82 22 65 Marzo 230 37 85 17 58 725 106 247 64 183 1325 Total
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Tabla Diagrama de Pareto

N 1 3 5 2 4 Defecto Dim. sobre tolerancia Dim bajo tolerancia Rugosidad Pintura Mal calado Total 725 247 183 106 64 Total acuml 725 972 1155 1261 1325 % 54,72% 18,64% 13,81% 8,00% 4,83% Acumulativo 54,72% 73,36% 87,17% 95,17% 100,00%
Total
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1325
100
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Ejemplo
A continuacin ordenamos los datos en una grfica como la indicada abajo
Defectos
300 250 200 150 100 50 0 Dim. sobre tolerancia Pintura Dim bajo Mal calado Rugosidad tolerancia
Enero Febrero Marzo
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Ejemplo
Los defectos se ordenan de mayor a menor en una grfica lo registrado en la tabla
Diagrama de Pareto en cantidades
800 700 600 500 400 300 200 100 0 Dim. sobre Dim bajo tolerancia tolerancia Rugosidad Pintura Mal calado
Total
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Ejemplo
Tabla de %
N 1 3 5 2 4 Defecto Dim. sobre tolerancia Dim bajo tolerancia Rugosidad Pintura Mal calado Total % 54,72% 18,64% 13,81% 8,00% 4,83% 100
60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Dim. Dim bajo Rugosidad sobre tolerancia tolerancia Pintura Mal calado o o
DIAGRAMA DE PARETO en %
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Ejemplo
Dibujar el diagrama acumulativo
Porcentaje acumulado
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Dim. sobre Dim bajo tolerancia tolerancia Rugosidad Pintura Mal calado 54,72% 87,17% 73,36% o 95,17% 100,00%
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Diagrama de Pareto
Una vez finalizado el diagrama aplico el Anlisis Causa Raz , al 20 % de las fallas crticas que me producen el 80% de los problemas
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Confiabilidad Operacional
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Filosofa de la Confiabilidad. Lograr Confiabilidad, exige recorrer un largo camino, en el que debe implantarse una filosofa organizativa y una cultura de ejecucin, las cuales debern arraigarse en el seno de la organizacin y lograr el compromiso de todos. La cultura de la Confiabilidad se apoya en tres conceptos:
Disciplina Operacional. Proaccin Prioridad.
Disciplina operacional
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Disciplina Operacional. Se establece cuando la capacidad y la energa humanas se dirigen hacia los pocos temas importantes de ALTO BENEFICIO. Los temas crnicos y triviales se deben resolver de una vez. Creencias que prevalecen y dificultan la disciplina operacional. La carrera funcional, se ve limitada al resistirse a hacer trabajos asignados, que obstruyen otros ms importantes actuales o futuros.
Disciplina Operacional.Ejemplos:
Cambio de seteos de alarmas y paros sin trasmitir a los colegas y superiores. No podemos reparar nada sino establecemos un diagnostico primero, ni se puede hacer el paso Dantes del pasoC. No podemos realizar ninguna tarea sin el briefing tcnico previo por ms elemental que sea. Cuando se trabaja con ayudantes debe existir una supervisin 100% del tiempo. Debemos dejar de poner atencin al resultado de los procesos y concentrarnos en mejorar los procesos que generan esos resultados
Proaccin. Es toda actividad de mejora, visin y/o ejecucin, que previene fallas humanas, de equipos o de procesos o atena sus consecuencias. Tenemos seales tempranas. Ronda en la Planta Realizacin de pruebas. Mantenimiento preventivos Seteo de los paros o alarmas
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Proaccin en Procesos Pasos. Identificar cual es el desempeo ideal o ejemplar necesario. Medir la brecha entre el ideal y el real. Anlisis del origen de la brecha: Bajo desempeo del operador promedio. Desempeo desparejo entre turnos. Falta de confianza individual en las habilidades para el manejo de situaciones nuevas. Centrar la atencin en el DESEMPEO y no en la actitud y desarrollar estrategias para el cierre de la brecha detectada.
ANLISIS CAUSA RAZ ACR. El proceso de descubrimiento requiere de un cambio de pensamiento donde se debe renunciar al anterior. A esta conversin se la ha llamado cambio de paradigma, el cual es el fundamento del ACR.
Las leyes del pensamiento sistmico paradigmas.doc
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Proaccin Humana
Si creemos suficientemente en una causa o direccin, podremos hacer cosas extraordinarias. Si creemos en limitaciones falsas, seremos incapaces de algn progreso significativo
Paradigmas de situaciones conceptuales equivocadas:

Muchas personas tienen la conviccin de que a la Gerencia no le importa que el equipo se repare correctamente. Esta creencia se refuerza ante la presin de acelerar un trabajo en ejecucin. Se debe focalizar en cuidar los detalles a la velocidad que corresponda. El personal de mantenimiento u operaciones, en su mayora, considera que el inters primario de la Gerencia es evitar la ocurrencia de las fallas mayores y no de las crnicas. Responde al continuo enfoque desequilibrado de la Gerencia en fallas notorias y no en las repetitivas. Se debe focalizar sobre la causa de las fallas crnicas.

Muchos empleados consideran como vlida la imposibilidad de expresar su creatividad en las plantas, porque existen controles estrictos de actividad. Es necesario encontrar los medios de incentivar y utilizar esa creatividad.

El personal de una empresa, en general, considera que deben excusarse con muchos detalles en lugar de manifestar, NO S. Es necesario promover procesos de razonamiento y no de memorizacin El personal de una empresa, en general, considera que a sus jefes no se le puede llevar problemas. Es necesario promover un dialogo fludo con los subalternos

Hay una opinin generalizada que cree que los sistemas de gestin a bases de software son una carga de trabajo y no una ayuda. Es necesario informar a los responsables de IT. (Ej.: modificar las pantallas, velocidad de presentacin y cierre de pantallas , etc.). El sistema de IT es un cliente de todos los usuarios y no al revs. Es necesario comunicar esta idea para lograr que el sistema funcione.
Ejemplo
Fecha 23/09/1999 Falla al convertir valores de unidades Inglesas a Mtricas.( Libras fuerza a Newton; 1Lbf= 4,45 N) Causa: Prdida del satelite para observar el clima de Marte.En vez de colocar en una rbita segura al satlite fue impulsado contra el planeta. Falta de comunicacin entre diseo y operacin
Herramientas.Con la necesidad de cumplir con las normas de estandarizacin, por ejemplo las ISO, surgieron varias herramientas que nos permiten realizar un anlisis del problema a saber:
Troubleshooting. Anlisis Causa Raz.
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Cita relativa a la apertura mental

Las Mentes son como los paracadas: - Solo funcionan cuando estn Abiertos
Sir James Dewar Fsico y qumico ingls
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Troubleshooting.Forma sistemtica de buscar el origen de un problema para que ste pueda ser resuelto.
Se utiliza para identificar el problema y aplicar una solucin. Es utilizado mayormente cuando se requiere reparar: fix it. Se emplea generalmente como una solucin transitoria o temporaria para que contine en servicio o produccin el equipo.
Troubleshooting. Los fabricantes de equipos establecen sus propios troubleshooting. En general, cuando el equipo es controlado a travs de un software, el mismo me permite determinar lo que fall. Esto no significa que sea la causa. Se utiliza en situaciones de emergencia , cuando se dispone de poco tiempo y se trabaja sobre presin.
Troubleshooting.Por tal motivo, se recomienda lo siguiente: 1. Estimacin de tiempo: No establezca un tiempo hasta tanto no reconozca el problema o falla. No se deje presionar. El tiempo estar basado en la capacidad que usted tenga para resolver el problema con los sntomas o datos existentes, basado en su experiencia y en la capacidad que tenga el operador para indicar qu sucedi.
Troubleshooting.2. Reconocer el sntoma. Esta es la accin de reconocer algn desorden o malfuncionamiento. Cuando son fallas aleatorias, es difcil reconocer la falla. IMPORTANTE: Debo conocer la operacin (temperaturas, presin, caudal, etc.).
Troubleshooting
3. Elaborar el sntoma. Obtenga un mayor detalle de los sntomas del desorden o malfuncionamiento. Analice los hechos y compruebe los mismos a travs de planos, manuales, instrumentos etc. Para ello se debe analizar cmo se produce el sntoma.
Troubleshooting.4. Listar las probables falla de funciones. Este paso se aplica a equipos o sistemas que cumplen ms de una funcin. Ejemplo: indicadores de presin, de nivel, de temperatura, etc.
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Troubleshooting.5. Localizar la funcin que falla. En este paso usted determina cual de las funciones est con falla. 6. Realice una reparacin total. Debe concentrarse en las etapas sencillas, no considere nada como algo obvio. Realice una doble verificacin antes de iniciar un desarmado. Una vez que finaliz la reparacin, opere a los efectos de verificar que el problema fue resuelto.
Ejemplo
A continuacin mostraremos el proceso mental que debera haber durante la localizacin de las avera. Selecciono una carta del mazo de cartas. Luego pregunto que carta seleccion. Para lo cual deben realizar la pregunta correcta, Por ejemplo:
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Ejemplo
1. P: De qu color es la carta seleccionada roja o negra? C:.Roja. 2. P. Es de corazones o de diamantes? C. Diamante 3. P. Es una carta de cara o de nmeros? C: Nmero 4. P. Es por debajo del nmero 5 ( el as es el nmero 1)? C: No 5. P. Es un nmero para o impar? C: Impar * Ahora es claro que solo existen dos posibilidades 7 o 9 de diamantes 6. P.Es el 9 de diamantes? C: No Solucin: Es el 7 de diamantes.
Ejemplo
El resumen del ejemplo sera:
1. Uno debe hacer la pregunta correcta 2. Cada pregunta lo debe llevar a uno ms cerca del problema, eliminando posibilidades 3. La llave de todo el proceso es conocer el equipo, o el proceso. 4. Esto implica una preparacin mental antes de comenzar 5. Esto es porque uno debe ir al manual y realizar tormentas de ideas con diferentes compaeros/ colegas 6. Debe estar atento a la experiencia de los dems participantes
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EL CICLO DE CONTROL
Quin Dnde Por qu Qu Cmo Cundo
DR. MIYAUCHI
Si Planear Hacer Verificar

Para resultados
Actuar
Mantenerse as
No
Seguimiento
Mejor Ms rpido Ms barato Ms fcil Ms seguro Ms sencillo
Actuar
Accin Remedial
Ciclo de Correccin
Ideas
Para eliminar causas
Actuar
Accin preventiva
Actuar
Mejora
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Solucin de problemas.(Problem Solving)

Es el acto de: Definir un problema. Determinar la causa del problema. Identificar, priorizar y seleccionar alternativas para la solucin. Implementar una solucin .
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Qu pas?
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Eventos y Factor Causal( Grficos)

Brinda un medio grfico que representa la secuencia de eventos que produjeron la falla. Este grfico muestra la progresin lgica desde el principio del iniciacin- preaccidente-accidentey la secuencia de mejoras hasta el final
Anlisis de barreras
Comienza por asumir que el peligro o riesgo entra en contacto con el objetivo porque las barreras o controles no son usados y son inadecuados.Hay tres formas diferentes de barreras ( personas, procesos, y tecnologa) y seis modos de falla.El resultado del anlisis de barreras de deficiencias fsicas o administartivas estn relacionadas a factores distintosy ayudan para identificar los eventos adicionales. En general las investigaciones primarias se focalizan en los eventos catalticos ms que en los eventos que hacen debiles algunas barreras en particular.Uno debe aprender a analizar problemas como inadecuado entrenamiento al personal, falat de gerenciamiento, cambios gerenciales, mala comunicacin, falta de visin general etc
Anlisis de Cambio
Esta herramienta provee un medio para identificar en forma contextual amplia, sucesos que a menudo son pasado por alto. Ayuda a focalizarse en el impacto de las estrategias organizacionales y gerenciales. Sin embargo el anlisis de cambio no identifica que eventos en la condicin presente podrn afectar a futuro Puede tambin ser usada para determinar si las prcticas de trabajo anormales contribuyen o no a ocurrencias adversas
Anlisis de Cambio
El anlisis de cambio es una buena tcnica para usar siempre cuando las causas de las condicin no son claras, uno no sabe por donde empezar, o cuando uno sospecha de un cambio que puede contribuir para la condicin. Mira el problema analizando la desviacin entre que es lo que se espera y lo que actualmente est pasando. El evaluador esencialmente pregunta que diferencias ocurrieron para hacer que el resultado de esta tarea o actividad sea diferente a las otras veces que esta tarea o actividad fue completada satisfactoriamente. Esta tcnica consiste en responder las siguientes preguntas: Que? Cuando? Donde? Quin? Como? Contestando estas preguntas nos dara una direccin hacia la contestacin de la causa raz determinado por pregunta: Porqu?
Anlisis de Cambio
Esta tcnica puede ser adecuada para determinar la causa raz de una condicin relativamente simple. En general , sin embargo no es lo suficientemente completo para determinar todas las causas de condiciones ms complejas.
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Los pasos
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Factor de Cambio Qu? ( Ocurrencia,

equipo,actividad, condicin)
Diferencia / Preguntas a Efecto Cambio la respuestas
Cuando? ( Ocurri,
identificado,programado)
Donde? ( Lugar fsico,cond

medioambiental)
Como? ( Trabajo normal,

omisin,fuera de secuencia)
Quen? ( Personal
rellacionado , supervisor, entrenamiento)
Anlisis de Cambio
Ejemplo Antes/Condici Condicin n Ideal Presente
Estrategia rpida, mejor y barata requiere suficiente inversion para validar tecnologas de alto riesgo antes del lanzamiento Mars Surveyor 98 sufri presin para e empujarlo fuera de los lmites de la tecnologa y el costo
Efectos de los cambios

Gran esfuerzo de desarrollo Uso del hardware off-the-shelf y sus diseos inherentes lo ms posible Uso de anlisis y modelados como alternative barata para sistema de prueba y validacin Cambios limitados a problemas conocidos que requeran correccin, resistencia a cambios que no manifestaban contribucin al xito de la misin
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Que hizo que esto sucediera?

Anlisis de Niveles
Anlisis Factor Causa
Anlisis Causa Raz
Anlisis No Conformidades
Anlisis de niveles
El diagrama de niveles es una anlisis causa riz que esta focalizados en aquellos niveles de gerenciamiento que tienen la responsabilidad para corregir potenciales problemas. Explicitamernte fuerza a los investigadores a considerar hechos organizacionales como iniciadores de causa raz de muchas fallas
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Niveles
Factores Causales
Causa Raz
5. Gerencia Senior 4. Gerencia media 3. Gerencia inferior 2. Supervision 1. Acciones de los operarios 0.Causa Directa
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El concepto de "causa" puede ser confuso. Algunos investigadores hablan de Factores causales", Factores determinantes", o Factores contribuyentes", otros hablan de Fallas activas y condiciones latentes" o problemas de seguridad". Otros recomiendan evitar la palabra "causa" en investigacin de accidentes y focalizarse en que pudo haber prevenido el accidente

La evidencia que se junta durante la investigacin primaria y secundaria ayuda a reconstruir los eventos principales que llevaron a una ocurrencia adversa. El modelo resultante debe ser analizado para distinguir las causas raices de los factores que contribuyeron y los detalles contextuales. El anlisis causal mita ms alla de QUE sucedio para identificar las razones POQUE
Definiciones
Factor Causal : puede ser distinguidos de los
factores contribuyentes y del los detalles contextuales , si se puede argumentar o razonar que si el factor causal no ha ocurrido, el incidente podra no haber ocurrido. Causas Raz: son los factores causa con el potencial de amenazar la seguridad del sistema en el futuro. Ellos depende en forma general de la causalidad y pueden contribuir en el nmero de factores causa que son observados en un incidente particular.
Definiciones
Factores Contribuyentes: factores que son
individualmente necesarios pero no suficientemente globalizados, esos es , eventos o condiciones que colectivamente incrementa la probabilidad de un accidente pero que en forma individual no lideran una ocurrencia adversa. Detalles Contextuales: eventos o condiciones que no contribuyen directamete al un incidente. Ayudan a fijar la escena y estableber el contexto en el cual una ocurrencia adversa toma lugar
QU ES EL ACR ? (ANLISIS CAUSA RAZ)

Es una metodologa disciplinada que permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces, permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.
QU ES EL ACR ? (ANLISIS CAUSA RAZ)

Dentro del marco de confiabilidad es la herramienta fundamental para determinar las causas fundamentales que generan una repeticin de falla o en su defecto dentro de un conjunto de fallas, la anomala de mayor peso en cuanto al impacto operacional, econmico, de seguridad y ambiente.
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Aplicacin del ACR. Se utiliza generalmente en problemas puntuales que se presentan en equipos crticos para un proceso o que presentan fallas repetitivas, por lo tanto debe aplicarse cuando:
Se requiera el anlisis de fallas que se presentan continuamente o en procesos crticos. Cuando se necesite un anlisis del proceso de diseo, de aplicacin de procedimientos y de supervisin. Necesidad de analizar diferencias organizacionales y programtica.
ANLISIS CAUSA RAZ ACR.En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores soluciones son generalmente las que no han sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta:
Por qu no se me ocurri a m?
Es, a partir de la pregunta anterior, que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que estn a la espera de ser descubiertas, para un grupo particular de causas (a veces numeroso).
Cunto ACR es suficiente?

La gravedad del problema indicar el grado de rigor analtico a aplicar en el proceso de anlisis causa raz.
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Cunto ACR es suficiente?

Invierta sus recursos en los problemas que ms frecuentemente ocurren.
OCURRENCIA
Usar un mtodo anlitico aplicable
SI
Serio
0
Complejo?
Usar una NO anlisis informal
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Anlisis Causa Raz.Elementos esenciales para realizar un ACR: Identificacin del problema real a analizarse en primer lugar. Identificacin de las relaciones causa y efecto que al combinarse causan el resultado indeseado. Recopilacin de datos y preservacin de evidencia disciplinada para dar soporte a las relaciones causa y efecto. Identificacin de todas las causas fsicas, humanas y latentes asociadas con un resultado indeseable. Desarrollo de acciones correctivas / seguimiento para evitar los mismos problemas o problemas similares en el futuro. Tablero de comando. Comunicacin efectiva con otros en la organizacin sobre las lecciones aprendidas a partir de conclusiones.
Herramientas que se utilizan:
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Por qu?
1. Usa la causa y el efecto de forma limitada. 2. Los modos son dependientes entre s. 3. Utiliza una ruta lineal al utilizar, Por qu? 4. Promueve el uso de la opcin como un hecho. 5. Promueve la creencia que existe una sola causa raz.
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Porqu?
2
Porqu?
3
Porqu?
4
Porqu? 5 Porqu?
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Diagrama de Ishikawa
1. 2. 3. Los modos no dependen entre s Utiliza la lluvia de ideas Promueve la creencia de que todas las causas estn dentro de las categoras usadas Es muy til para cuando no se dispone de registros confiables
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Causas
4.
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Cual es la falla?
MODO
Accidente / Incidente
EVENTO
Consecuencia
MODO Repuesta
La repuesta ante el accidente/ incidente hizo que las consecuencia sean peores?
Como afecta al anlisis?
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El origen de una falla.-
Consecuencia Como es? Acciones
Causas del equipo ( Fsicas) Raz de las decisiones ( Humanas) Deficiencia en los sistemas organizacionales ( Latentes)
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Porqu?
Intento
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Pirmide de Falla
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Tres tipos de causa raz:

Causa Raz Fsica:
Es la causa tangible del porqu est ocurriendo una falla. Son las ms fciles de tratar y siempre requieren verificacin.
Causa Raz Humana:

Es producto de errores humanos motivados por inapropiadas intervenciones. Nacen por la ausencia de decisiones acertadas, que pueden ser por conviccin u omisin.
Causa Raz Latente:

Son producto de la deficiencia de los sistemas gerenciales de informacin. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones afectan ms que el problema que se est estudiando, ya que pueden generar circunstancias que generen nuevas fallas.
Teora Queso Suizo

(James Reason 1990)
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Bsqueda de barreras humanas latentes
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El pndulo balancea mucho?
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Errores humanos- algunas inquietudes

1. Tienen poca causal especfica 2. Estn fuera del control del sistema gerencial y en la mayora de los casos son poco manejables 3. El impacto se divide en varios sistemas 4. Cuanto ms exhaustiva es la investigacin, ms probable de identificar el error en todos los crculos 5. Su presencia no discrimina entre estado normal y accidente; nicamente mayor cantidad de errores hacen que se vuelva un accidente
Algunos factores que afectan la toma de decisiones ( raz humana)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fallas de coordinacin( Metas y prioridades) Estrs y carga de trabajo. Falla de adaptacin ( Procedimientos) Nueva tecnologa ( Automatizacin) Construccin errnea Normalizacin de la desviacin( Seguridad) Continuacin de tareas
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Tipos de errores
Error de intento
El empleado sabe que lo que est haciendo est mal sin embargo lo hace de todas formas.
Error de accin
El empleado trat de realizar las acciones de la manera correcta, pero fall
Debemos investigar porque lo hizo
Tiene una brecha en 4 reas:

Conocimiento Habilidades Procedimientos o reglas que indican las acciones de los empleados. Prestar atencin mientras el empleado realiza la tarea
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Cambios necesarios
De Atencin centrada en los individuos Autoritarismo Miedo, defensiva Secreto, silencio Vergenza y culpabilizacin Humillacin
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A Atencin centrada en el equipo Trabajo en equipo Abierta y apoyo Transparencia y no excusas Anlisis del sistema Respeto mutuo
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Los 5 pasos del ACR

Recoleccin datos
Evaluacin
Accin correctiva
Informe
DOE-NE-1004-92 suministra una forma fcil y clara de cmo implementar los 5 pasos Es un documento standard desarrollado por el departamento de estado de energa de los EEUU, es de dominio pblico
Seguimiento
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1. 2. 3. 4.
Falla estructural( rotura) 19. Falla al parar Atascamiento fsico 20. Falla al arrancar Vibracin 21. Falla al cambiar Falla a permanecer ( en 22. Operacin prematura posicin) 23. Operacin demorada 5. Falla al abrir 24. Entrada errnea ( incremento) 6. Falla al cerrar 25. Entrada errnea ( disminucin) 7. Falla en abierto 26. Salida errnea( incremento) 8. Falla en cerrado 27. Salida errnea( disminucin) 9. Prdida interna 28. Prdida de entrada 10. Prdida externa 29. Prdida de salida 11. Falla fuera de tolerancia( Alta) 30. Corto ( elctrico) 12. Falla fuera de tolerancia ( Baja) 31. Abertura( elctrico) 13. Operacin inadvertida 32. Prdida ( elctrica) 14. Operacin intermitente 33. Otras condicin de fallas 15. Operacin errtica 16. Indicacin errnea Setiembre 2013 restringido Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo 108 17. Flujo
Comenzar por Modos de falla gnericas 18. IEC812 Actuacin falsa
Modos de fallas
Copia de Plantilla Modos de Falla.xls
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Ejemplo causa raz
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Anlisis Causa Raz

Pasos a seguir
Definicin del Grupo de trabajo Determinar responsabilidades y clasificacin de falla Realizar el anlisis causa raz
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Grupo de trabajo
Sugerencias de cmo debe estar integrado el grupo de trabajo, que ser el que utilizar la herramienta de Tormenta de Idea
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Determinar responsabilidades y clasificacin de falla

Se sugiere realizar un procedimiento y dejar establecido las responsabilidades y como se clasifican las fallas o problemas responsabilidades y clasificacin falla.doc
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ANLISIS CAUSA Y RAZ

A los efectos de aplicar el mtodo se sugiere realizar los siguientes pasos: 1. Definir el problema 2. Solucin temporal del problema 3. Identificar la(s) causa(s) raz 4. Tomar accin correctiva 5. Evaluar y dar seguimiento
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ANLISIS CAUSA Y RAZ

1. Definir el problema/ Falla/ Suceso
La definicin de un problema/ falla es considerada universalmente como el paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente: Describir claramente el problema. Planear la solucin
Definir el Problema
Definir con claridad el problema as como las razones para trabajar en l, la meta que se quiere alcanzar deber estar basada en un indicador sustentado( Puede ser a travs de Pareto). ACCIONES: Determinar el tema del problema y su ubicacin Justificar el problema Definir la meta Definir el plan para alcanzar la meta
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Definir claramente el problema

A continuacin se indica una serie de preguntas a tener en cuenta para describir claramente el problema o la falla : Que ocurri? Cundo ocurri? Cundo es que no se cumplen? Donde ocurri? Impacto : que causa ( prdida de produccin, medio ambiente,mantenimiento,etc.)
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Definir claramente el problema

El proceso de definicin del problema NO debe incluir las siguientes preguntas : Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable Porqu?- NO aplica en la definicin, sino en el anlisis Cmo? NO aplica en la definicin y si en el anlisis
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Describir Claramente el Problema

Tener en cuenta los modos de falla, determinar la falla y sus consecuencias se aconseja:
Utilizar un croquis ( ver sistemas y subsistemas) Comparar valores- registros Redactar el problema, utilizando un lenguaje que todos comprendan
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Planear la solucin
Una vez descrito el problema se debe planificar la solucin. Echar un vistazo inicial a los recursos disponibles materiales, mano de obra., herramientas, tiempos de aprovisionamiento Planear la solucin implica resolver se sugiere seguir la tabla de los 5W / 1 H ( por su origen en ingls)
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LAS 5W / 1H
WHAT QUE? WHY POR QUE?
Por qu se hace as ahora? Por qu debe hacerse? Por qu hacerlo en ese lugar? Por qu hacerlo en este momento? Por qu hacerlo de esta manera? Que se hace ahora? Que se ha estado haciendo? Que debera hacerse? Que otra cosa podra hacerse? Que otra cosa debera hacerse?
WHO
QUIEN?
WHERE DONDE?
Dnde se har? Dnde se est haciendo? Dnde debera hacerse? En que otro lugar podra hacerse? En que otro lugar debera hacerse?
Quin lo har? Quin lo est haciendo? Quin debera estarlo haciendo? Quin otro podr hacerlo? Quien mas debera hacerlo?
WHEN
CUANDO?
HOW COMO?
Cmo se hace actualmente? Cmo se har? Cmo debera hacerse? Cmo usar este mtodo en otras reas? Cmo hacerlo de otro modo?
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Cundo se har? Cundo terminar? Cundo debera hacerse? En qu otra ocasin podra hacerse? En que otra ocasin debera hacerse?
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ANLISIS CAUSA Y RAZ

2. Solucin temporal del problema ( Si
es aplicable)
Una reparacin temporal es un paso para mantener en servicio la mquina. Cuando se presenta un problema, la primera accin debe ser volver al servicio lo antes posible a la mquina. Una reparacin temporal minimiza las consecuencias de una multa por falta de cumplimiento de un contrato especfico por ejemplo.
Se debe realizar una efectivo reporte de falla

Objetivos Reporte de falla:
Permite tener una mejor Planificacin, Operacin, y soporte de mantenimiento Identifica Oportunidades Ayuda a futuras adquisiciones Identifica modos de fallas Compara problemas actuales Informa a los proveedores sobre problemas de sus equipos o partes
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Registro de datos Contexto Operacional y Medio ambiental

Condiciones Operativas
Tipo de operacin
Continua -Intermitente Reserva
Condiciones ambientales
Condiciones clima
Temperatura- Presin aireHumedad-Lluvia- Viento
Condiciones de carga
Carga Operativa - Sobrecarga
Cond. electromagntica
Interferencia electromagntica Compatibilidad electromagntica
Modo de Control
Local - Automtica Remota
Condiciones mecnicas
Vibracin Golpes -Amortiguacin
Condicin Potencia
Normal Emergencia-reserva
Elementos activos mecnicamente

Polvo - Arena
Modo Entrada
Tiempo Real- Lote- Interactiva
Sustancias activas qumicas Condiciones biolgicas Condiciones Radioactivas Otras

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Registro de datos- Informacin Fallas

Registrar y almacenar lo siguiente:
Sntomas observados Informacin Tiempo
Da y hora de la falla Da y hora de restauracin Tiempo de Operacin y ciclo Tiempo parada Tiempo para reconocer falla Tiempo encontrar falla Tiempo mantenimiento Demora tcnica Demora reconfiguracin software
Severidad de la falla
Identificacin funciones afectadas Consecuencias fallas
Acciones tomadas
Reemplazo sub-partes Ajustes Modificaciones LubricacinRe configuracin software Equipo material Procedimiento Personal Problema diseo Deficiencia entrenamiento Fenmeno externo Deficiencia gerenciamiento
Tiempo relacionado Mant.
Causa falla

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ANLISIS CAUSA Y RAZ

3. Identificar la (s) causa (s) raz
Identificar la causa o causas races puede ser el ms retador de los cinco pasos y para tener xito se requiere de un conocimiento profundo de la mquina y las sus funciones que la misma realiza. En este punto es importante determinar como se crear el grupo de trabajo
Identificar la (s) causa (s) raz

Diagrama causa efecto o espina de pescado.doc
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Categoras de Cdigo de Causa Raz de fallas

Problemas Equipos/ Material Problemas diseo
Parte defectuosa Material fallado Soldadura defectuosa Error de envo Contaminacin Elctricos/ instrumentos Inad. interf entre hombre/ maq. Diseo inadecuado Error seleccin material Errores en las especificaciones Problemas de comunicaciones Cansancio Falta de concentracin Medio ambiente inadecuado Falta de disciplina Operacional
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Problemas personales
Problemas Procedimientos
Procedimiento equivocado Falta de procedimiento
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Categoras de Cdigo de Causa Raz de fallas ( Humanas y Latentes)

Deficiencia entrenamiento
No existe entrenamiento Falta de experiencia Inadecuado contenido Insuficiente reentrenamiento Inadecuado cursos Inadecuado control Organizacin deficiente Mala supervisin Polticas no adecuadas
Fenmenos externos
Condiciones ambientales Falla de potencia Explosin, Fuego Sabotajes, Vandalismos
Problemas de Gestin
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Estructura del rbol lgico
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rbol lgico
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ANLISIS CAUSA Y RAZ

Tablero de Control de Fallas.xls
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Las soluciones
Los criterios de las soluciones deben : Prevenir
Prevenir la recurrencia Prevenir problemas similares No crear problemas adicionales
Controlar
Mejorar las interrelaciones entre los diferentes actores de la empresa
Satisfacer las metas y objetivos

Organizacin y grupo
Recomendaciones
Claves
Generar un reporte claro y consistente para cada problema o falla Realizar una reunin con los responsables de tomar las decisiones Al finalizar la reunin todos los actores y sobretodo la persona responsable debe haber entendido lo que se trasmiti
Setiembre 2013
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Resumen de anlisis
Setiembre 2013
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CAUSA- FACTORES CONTRIBUYENTES
Setiembre 2013
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Relacin Fuego
x ige
CA LO R
no
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Reflexion
Queremos finalmente plantear una refleccin que mucho tiene que ver con el espiritu del hombre de mantenimiento que hemos estado planteando, su autor nada tena que ver con el tema del mantenimiento, pero mucho con las realizaciones del hombre en tanto tal, se trata del escritor uruguayo Jos Enrique Rod y deca as:"La obra mejor es la que se realiza sin las impaciencias del xito inmediato, y el mas glorioso esfuerzo es el que pone la esperanza mas all del horizonte
ANLISIS CAUSA Y RAZ
PREGUNTAS?
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Introducción Análisis Causa Raiz

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Introducción Análisis Causa Raiz

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Anlisis Causa Raz

Universidad Autnoma Gabriel Rene Moreno Santa Cruz Setiembre 2013

Expositor: Ing. Ind. Diego Surez Cervieri ( MBA)

Aristteles y las 4 causas

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Confiabilidad- Disponibilidad- Mantenibilidad

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Relaciones entre MTBF, MTTR, MTTF

MTBF Tiempo medio entre fallas

Relaciones entre MTBF, MTTR, MTTF

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Lista de ndices Desempeo Tcnicos

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Origen Falla Punto de vista produccin

Origen Falla Punto de vista servicio

Origen de la falla ( Plantas de Proceso)

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Origen Falla Punto de vista mantenimiento

2. En funcin de la forma de aparecer la falla

Identificacin y Anlisis de falla

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Anlisis y prioridad de reparacin

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Influencia sobre la Produccin

Influencia Sobre toda la Planta Importante Relativa Solo el equipo

% de Uso 80% entre 50 y 80% 50%

Alternativa Sin posibilidad Externo Stock Duplicado

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Horas Parada 3 horas de 1 a 3 horas 1 hora

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Medio Ambiente y Seguridad

Influencia Grave Relativo Nulo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Anlisis y prioridad de reparacin

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Tabla Diagrama de Pareto

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Enero Febrero Marzo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

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Paradigmas de situaciones conceptuales equivocadas:

Paradigmas de situaciones conceptuales equivocadas:

Paradigmas de situaciones conceptuales equivocadas:

Paradigmas de situaciones conceptuales equivocadas:

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo

Cita relativa a la apertura mental

Ing. Ind. Diego Surez (MBA) dgsuarez@cotas.com.bo