El Proceso teraputico en Adicciones: Un cruce de miradas Lic. Susana L. Caro susanacaro@hotmail.

com Licenciada en Psicologa (Universidad de Buenos Aires) Master en Drogadependencia (Universidad del Salvador Universidad de Deusto) !ulpina "#" Buenos Aires Argentina $el% &'' ()'#)*"* Palabras clave% $o+icomanas , Proceso terap-utico , .ndicadores de cam/io , Modelo de tratamiento Key words% Drug addiction $herapeutic process !hange indicators $reatment model Resumen: 0ste tra/a1o es un intento de sistemati2ar algunos aportes para la delimitaci3n 4 pro5undi2aci3n del an6lisis del pro/lema de las to+icomanas7 de los avances te3rico investigativos de las di5erentes disciplinas desde las 8ue se lo estudia9 4 especialmente tratar de encontrar respuestas m6s e5ectivas a las cuestiones de la clnica. Pensar la pr6ctica clnica como la puesta en marcha de un proceso9 es pensar un movimiento destinado a producir movimientos en una variedad de situaciones intrnsecamente m3viles7 en la interdependencia de las m:ltiples varia/les 8ue entran en 1uego7 4 en la delimitaci3n de un soporte te3rico 8ue pueda respaldar el entrecru2amiento de cuestiones clnicas9 neuro5isiol3gicas9 /io8umicas 9socio econ3micas 4 5ilos35icas. ;a/lamos entonces9 de diversos tipos de in5luencias 4 e5ectos de cam/io9 entramos en la comple1idad del psi8uismo9 en la comple1idad del vnculo entre paciente 4 terapeuta. Anali2ar un cruce de miradas signi5ica pensar un proceso glo/al con caractersticas de un con1unto comple1o de interdependencias9 causalidad 4 direcci3n 9 4 a la ve2 o/servar los 5en3menos moleculares 8ue lo sustentan. 0n este sentido9 al ha/lar de proceso9 estamos ha/lando de di5erentes articulaciones para la pro/lem6tica de cada <singularidad<9 apelando a un pro4ecto al 8ue deseamos <terap-utico<. Pro4ecto surge de la misma rai2 etimol3gica 8ue proceso% proceus = algo avan2a. Avan2a ampliando el campo9 avan2a en l3gicas interpretativas. 0l tra/a1o propone pensar 8ue las articulaciones entre la direccionalidad del Proceso $erap-utico9 sus tiempos9 sus momentos 4 sus vicisitudes9 puede a4udar a sistemati2ar modelos con m r!enes mayores de predictibilidad y e"icacia.

# La verdad de derec$o es %ue $oy por $oy no e&iste una

teor'a cient'"ica correcta de la to&icoman'a

y menos a(n de su terapia.#

Claude )lievenstein

La dependencia como "unci*n estructurante del aparato ps'%uico: la mirada molecular Para situar someramente algunos conceptos te3ricos , desarrollo de autores como >ohut9 Mc. Dougall9 Maldavs?49 so/re trastornos narcisistas de la personalidad 9 u/icamos el proceso adictivo deviniendo como consecuencia de la constituci3n de un narcisismo de5icitario9 por 5allas en las identi5icaciones primarias 8ue impiden la comple1i2aci3n ps8uica7 la no constituci3n ps8uica del Principio de @ealidad no hace posi/le el despla2amiento de la pulsi3n desde lo org6nico a lo representacional. La inoperancia de este Principio impide sostener la tensi3n 8ue implica el apla2amiento o la espera. Ao ha4 camino posi/le para huir de la angustia. La droga permite la regresi3n a la 5i1aci3n en el Bo ideal9 donde al no e+istir tiempo ni espacio9 se 5unciona en la inmediate2 del Principio del Placer. C!u6l es entonces9 su modo de tramitar la realidadD La desmentida9 la negaci3n9 la ideali2aci3n7 4 el sentimiento 8ue predomina es la omnipotencia9 la ilusi3n de completud. Eusi3n9 indiscriminaci3n9 no distancia con el o/1eto. $ratando de encontrar determinantes de esta particular constituci3n ps8uica9 Al/erto Earas9 psicoanalista9 se remite a la modalidad de relaci3n con el Ftro de Poder ( la Madre)9 proponiend 8ue es este modo de relaci3n el se reedita en la esclavitud ante la droga. 0l o/1eto est6 constituido en dos caractersticas /6sicas% e+clu4ente (o/tura la posi/ilidad de investir otros o/1etos) 4 oclusivo (o/tura el despla2amiento). (#) Ao ha4 ausencia9 no ha4 transicionalidad9 no ha4 /:s8ueda de ideales. La droga9 para el psicoan6lisis9 es la muerte del deseo. !laude Flievenstein privilegia9 por su parte9 5rente a una concepci3n causalista9 una cuesti3n de intensidad9 de una cin-tica particular. La e+periencia con la droga tiene 8ue ver con la 5orma en 8ue se inscri/i3 en la memoria del su1eto9 la imagen supervalorada e ideali2ada del placer. Dice% <La dependencia espec5ica del hom/re comien2a a8u% el recuerdo del placer no es m6s 8ue una 5orma degradada9 4a en s sustitutiva (eterna /:s8ueda en la repetici3n de la ingesta). Si el o/1eto droga es por cierto9 portador designi5icaciones para cual8uiera 8ue no sea -l9 ha4 8ue admitir tam/i-n9 8ue la dependencia se convierte en portadora de signi5icaciones por s misma9 signi5icaciones de las 8ue no se puede prescindir si se 8uiere tratar verdaderamente un to+ic3mano.< 0sta personalidad9 su /iologa 4 la historia de su carencia se unir6 o no9 al producto droga en una es8uina de una determinada ciudad9 de un determinado pas9 en un da de 5ines del siglo GG. 0l hom/re 4 su circunstancia. 0l drama 8ue va a comen2ar tendr6 el cuerpo por escenario 4 a la circunstancia desplegando el argumento% la cultura9 la modernidad9 el sistema9 los estereotipos sociales9 las su/culturas9 los modelos identi5icatorios9 los medios de comunicaci3n9 la marginaci3n9 el valor de representaci3n del o/1eto droga9 el ancla1e de los valores9 la ra23n 4 el espritu9 la le4 4 la li/ertad9 el miedo a la li/ertad9 el placer 4 el dolor9 la vulnera/ilidad9 la dependencia. La categora de necesariedad de la dependencia9 por su inherencia a la propia condici3n humana9 permite el 1uego de poder pensarla como punto de reinicio a la cual volver9 en una nueva empresa cual es el intento de llegar a Ser. Si a8uella primera ve2 no se pudo lograr9 si <el espe1o no pudo sostener una imagen entera< (') 9 si la <angustia inconce/i/le del caer para siempre< congel3 un derrum/e ar8uetpico('')9 en la terapia ahora se intentar6 un pase m6gico. Flievenstein propone llegar a una democracia ps'%uica+ utili2ando las condiciones pragm6ticas 4 -ticas de las dependencias sustitutivas creadas en el tratamiento. B ha/lar de democracia ps8uica es ha/lar de crear un su1eto9 li/re9 capa2 de aceptar la posi/ilidad de vivir9 capa2 de renunciar a la esclavitud del placer , 4 al placer de la esclavitud 8ue se entronca en los niveles a/ismales de la pulsi3n de muerte . !apa2 de aceptar la realidad del su5rimiento 4 del es5uer2o9 capa2 de crear un desa5o9 en pos de ganar se para s 4 para el vnculo. $am/i-n Hinnicott tra/a1a esta posi/ilidad de instrumentar a travs de la condici*n de dependencia9 un intento terap-utico de deponer el <autosostenimiento<9 mecanismo de5ensivo

temprano9 generador de graves patologas caracterol3gicas% so/readaptaci3n9 psicopatas9 5also sel5. 0sta posi/ilidad est6 promovida en el vnculo trans5erencial9 por la <5unci3n de materna1e del terapeuta<9 en un <am/iente 5acilitador<. Se recrea as en la terapia9 a8uel sentimiento 5undante de con5ian2a /6sica 8ue permite la individuaci3n9 la constituci3n de la transicionalidad , al8uimia 8ue trans5orma los o/1etos en contingentes e inicia el circuito de despla2amiento del deseo 9 crear la sensaci3n de ser para despu-s poder $acer (precisamente lo contrario a las patologas del 5also sel5). Un tra/a1o creativo9 por8ue para Hinnicott9 la creatividad tiene 8ue ver con el ser9 4 reci-n a partir de ah9 con el hacer. Son logros9 valores9 espacios. ;itos constituidos paso a paso9 da a da9 golpe a golpe. A veces9 como en el mito de Pen-lope9 hecho 4 deshecho en un crculo sin salida7 a veces con impulsos9 con recadas. A veces prometiendo9 a veces comprometi-ndose. 0l Proceso terap-utico avan2ar6 por 4 a trav-s de esos logros9 de esos valores9 de la constituci3n de esos espacios de e+periencia. Los vamos a conceptuali2ar como indicadores de avance de cam/io. Su/4acen como invariantes a distintas concepciones metodol3gicas9 4 esto hace 8ue se los pueda u/icar tam/i-n como elementos mediadores 4 articuladores9 en la implementaci3n de estrategias de integraci3n de recursos terap-uticos. Cuadro de indicadores de avance de cambio ,raba-o . /alores . Ale!r'a . Esp'ritu cr'tico

Responsabilidad

/oluntad

0ecisi*n . Pensamiento

Respeto . Autoridad

1uerer . Contrato

Apertura

Con"ian2a

Desplegando someramente el cuadro9 la con"ian2a b sica permite esta/lecer una continuidad en la lnea de la vida9 posi/ilita la individuaci3n9 la e+periencia9 la constituci3n de la identidad. Lucien 0ngelma1er9 de larga tra4ectoria en reha/ilitaci3n de to+ic3manos9 dice 8ue asta es una 5uer2a motri2 enorme 8ue eleva a los 13venes seg:n sus competencias9 a altos niveles de responsa/ilidad9 haci-ndolos m6s altruistas9 m6s 1ustos9 m6s humanos. 0l 5il3so5o Iean >lein da una hermosa de5inici3n % <!on5ian2a no es creencia9 es apertura9 aceptaci3n de la posi/ilidad<. B 0rich Eromm la e8uipara a la 5e9 4 la caracteri2a como 5e racional9 <tener 5e en otra persona signi5ica estar seguro de la con5ian2a e inmuta/ilidad de sus actitudes 5undamentales9 de la esencia de su personalidad9 de su amor.< Una /uena descripci3n de un vnculo terap-utico positivo. 0ntonces9 ante esta apertura 8ue se hace posi/le9 se puede negociar un contrato terap-utico9 un compromiso7 se empie2a a elegir hacer 4 a elegir no hacer9 a %uerer hacer9 a pro/ar las propias 5uer2as9 4 a sentir respeto por s mismo9 por los dem6s 4 por la le4 4 la autoridad. B de/emos aclarar en este punto9 8ue ha4 dos clases de autoridad. La 8ue tiene 8ue ver con el despotismo9 con la coerci3n9 con el control m6s 8ue con el autocontrol. Jue re8uiere respuestas de sumisi3n 4 no de entrega conciente. B la trasgresi3n 4 la trampa van a acechar siempre tras la actitud de vigilancia. La otra clase de autoridad se impone por la 1usticia de su 5undamento9 por el respeto de las posi/ilidades de comprensi3n 4 respuesta de cada su1eto9 por el carisma 4 la seguridad de s mismo de 8uien ocupa ese lugar con 5unci3n ordenadora 4 tran8uili2adora. .mportante para el logro de este proceso de cam/io 4 de creaci3n9 ser6 8ue el terapeuta pueda sostener la trans5erencia ideali2adora 8ue estos pacientes esta/lecen. De/er6 1ugar un 1uego riesgoso desde su ciencia 4 desde su intuici3n% se 1ugar6 <la muKeca< del terapeuta. Las disposiciones ps8uicas para los cam/ios son parte de procesos particulares de cada persona9 de los tiempos de maduraci3n9 de las e+periencias signi5icativas en su historia9 de los modelos identi5icatorios 8ue han ido constitu4endo su car6cter. Si /ien nuestra intervenci3n como terapeutas puede ser una /uena in5luencia posi/ilitadora9 no siempre est6 en nuestras manos el poder activar este proceso. De/emos sa/er aguardar9 acompaKar9 seKalar9 4 so/re todo nunca perder la esperan2a.. 0l hecho de poder aceptar la autoridad7 la capacidad de ver 4 respetar a alguien tal cual es respeto9 de respicere = mirar)7 la 5ormaci3n de un criterio personal 8ue da autoridad so/re s mismo7 todo esto ha/la de la aceptaci3n de lmites. F sea aceptaci3n de la realidad% este es un momento casi 5undante. La toma de decisiones representa la mediaci3n e la acci3n por el pensamiento. 0l poder incipiente de la voluntad , :nico m-todo real de autoa5irmaci3n 9 permite empe2ar a <responder<. Primero responder6 incondicionalmente al terapeuta9 como clara muestra del despla2amiento al nuevo o/1eto investido en el lugar 8ue ocupa/a la droga7 el progresivo despla2amiento har6 progresar tam/i-n la calidad de la responsabilidad. 0n <Las 5uer2as morales< de Ios- .ngenieros leemos% < 0l h6/ito de con5iar en la propia iniciativa9 es segura escuela de hom/ra9 despertando el sentimiento de la propia responsa/ilidad. 0l hom/re digno piensa9 8uiere 4 hace. Si triun5a9 no achica su ventura pensando 8ue la de/e a otros% si 5racasa9 acepta serenamente el resultado de sus errores.Digamos al 1oven Lha2 lo 8ue 8uierasM9 para enseKarle a responsa/ili2arse de sus Actos7 las recompensas 4 contratiempos de/e reci/irlos como una consecuencia natural de su conducta. Un 1oven li/re puede convertirse en una 5uer2a viva9 emprender cosas grandes o pe8ueKas9 pero su4as.< La autonom'a se a5irma con la revisi3n de la l3gica de las creencias 4 la constituci3n de reales valores de vida7 esto es identidad 4 sentido de pertenencia.

Por :ltimo dira con Descartes9 8ue la ale!r'a no es solamente el 5ruto del traba-o+ sino m6s /ien un medio para el tra/a1o9 por8ue e+iste una alegra previa al es5uer2o 4 tam/i-n una alegra 8ue /rota de la conciencia del propio es5uer2o. 0sta se aprende9 4 tam/i-n ha4 8ue aprender a despertarla cuando cesa. El Proceso teraputico como estructura en el aparato asistencial: la mirada !lobal 0l pensar el Proceso terap-utico como un despliegue e integraci3n de estrategias terap-uticas9 en un desarrollo temporal 4 con distintas posi/ilidades de conceptuali2aci3n9 nos lleva a imaginar distintos campos de o/servaci3n% campo institucional9 campo de la investigaci3n9 campo de la clnica9 por e1emplo. 0l concepto de campo 5acilita la u/icaci3n de la multiplicidad de varia/les 8ue se sumar6n al espec5ico a/orda1e de la situaci3n psicopatol3gica9 sus implicancias te3ricas9 sus estrategias terap-uticas. El Proceso teraputico y el campo de la Plani"icaci*n Asistencial La mirada institucional tiene el particular o/1etivo de integrar las distintas modalidades de intervenci3n con las estructuras organi2ada del sistema de salud p:/lico 4 privado9 4 los distintos recursos de los sectores sociales. 0n los modelos actuales se tra/a1a la organi2aci3n de #cadenas# o #redes< de intervenciones 8ue se articular6n personali2adamente 4 8ue9 al tomar una visi3n socio patol3gica de la en5ermedad9 inclu4en en su programaci3n 4 en su accionar9 los di5erentes entramados socio econ3mico culturales en 8ue estas pro/lem6ticas surgen 4 se despliegan. Las distintas caractersticas de las demandas muestran9 por e1emplo9 las di5erentes situaciones patol3gicas en to+icomanas9 4 las respuestas de/en adecuarse a los di5erentes dia!n*sticos 9 8ue re5le1an9 a su ve29 diagn3sticos de la percepci3n del pro/lema en ese sector de la sociedad. Las respuestas9 entonces9 se de/en implementar so/re la singularidad 4 con recursos pro"esionales del propio sector. 0s conveniente tam/i-n9 tener en cuenta la integraci3n de las distintas instancias asistenciales7 as como adem6s9 encarar el a/orda1e con1unto desde la comunidad educativa 4 las organi2aciones intermedias9 en actividades pedag3gicas de prevenci*n.. La idea de organi2aci3n de un proceso personali2ado implica tomar en consideraci3n% algunas cuestiones claves% un criterio diagn3stico9 una toma de posici3n con respecto al concepto de cura en to+icomanas9 las cuestiones psicol3gicas 4 pr6cticas 8ue se ponen en 1uego en el tema de la reinserci3n7 como tam/i-n resulta ineludi/le encarar espec5icamente todo lo relacionado con la pro/lem6tica del S.DA. La @ed de asistencia se inicia en Centros de recepci*n de las demandas9 orientaci3n9 diagn3stico 4 organi2aci3n de la secuencia de las estrategias terap-uticas a implementar. 0stos estilos de intervenci3n de/en depender te3ricamente de las necesidades9 urgencias 4 patologas espec5icas9 de/i-ndose precisamente a esta "unci*n centrali2adora de los consultorios de orientaci*n y dia!n*stico 9 8ue se pueda reali2ar una evaluaci3n 4 seguimiento del proceso. 0sto representa poder integrar datos so/re tratamientos anteriores9 recadas9 interrupciones9 como as tam/i-n9 evaluar las posi/ilidades de retenci3n 4 e+pulsi3n de las instituciones intervinientes. 0l poder incluir en la pro!ramaci*n del tratamiento+ las di"erentes estructuras del sistema sanitario , o recursos instrumentados desde los sectores sociales9 las FAN 9 depende tanto del criterio terap-utico9 como de la concreta e+istencia de esos servicios. 0n principio nom/raremos una amplia gama de instancias %ue tienen reconocida e"icacia teraputica: !entros de alta comple1idad psi8ui6trica 4 de desinto+icaci3n Unidades psi8ui6tricas de mnima comple1idad !onsultorios de atenci3n comunitaria !entro de da !entros de orientaci3n

!entro de reinserci3n !omunidades terap-uticas pro5esionali2adas !omunidades educativas !omunidades de vida Nrupos terap-uticos Nrupos de orientaci3n Nrupos unidades de 5ortalecimiento 5amiliar Nrupos de autoa4uda $erapias individuales $erapias 5amiliares $erapias ocupacionales $alleres de re5le+i3n $alleres la/orales $alleres de recreaci3n .ntegraci3n del adicto recuperado a la asistencia !apacitaci3n de recursos humanos Pro5esionali2aci3n de la asistencia 0s importante anticipar soluciones para posi/les di5icultades 8ue se presenten en% o la coordinaci3n del tra/a1o interdisciplinario9 o la organi2aci3n de presupuestos9 recursos o contratos9 o la implementaci3n de intervenciones simult6neas9 o la 5ormali2aci3n de las derivaciones. Einalmente9 tres cuestiones importantes a tener en cuenta% 0l do/le e5ecto de mar!inaci*n 8ue se o/serva en el 5en3meno de estas en5ermedades psicosociales. $ra/a1ar el proceso de reha/ilitaci3n 4 reinserci*n a lo largo de todo el tratamiento. Administrar apo4o institucional de recursos 4 de "ortalecimiento de la "amilia. La )r"andad de la Cl'nica: Un "ilo de nava-a Se podra a:n cru2ar una mirada m6s so/re el avance de este Proceso terap-utico9 una mirada so/re lo 8ue 5ue llamado Lel 5actor catalticoM% el terapeuta. 0l terapeuta es convocado a estos nuevos campos de intervenci3n9 con la admonici3n de 8ue su 5ormaci3n acad-mica seguramente le ser6 insu5iciente7 8ue de/er6 rescatar9 salvar9 devolver a la vida7 cuid6ndose de no convertirse en una Lpersonalidad carism6ticaM 8ue homologue la 5ascinaci3n del t3+ico. De/er6 ser modelo9 ideal9 crear valores de vida9 si /ien a/steni-ndose de inocular sus propios valores personales en la tarea 4 en la personalidad del paciente. Di5cil convocatoria a ser omnipotente9 pero desde una posici3n de humildad. Ser neutral9 pero desde una pro5unda implicaci3n. 0stos tra/a1adores <de incertidum/re<9 tra/a1adores de /orde9 son convocados a caminar por el 5ilo de la nava1a9 en una or5andad cu4a :nica seguridad se instaura en ese punto 8ue sostiene su propio principio de realidad% la pro5unda convicci3n de su compromiso -tico. 0stamos a8u ante el don propio del hom/re de acci3n9 8ue es an6logo a la intuici3n del inventor cuando9 luego de esta/lecer su meta 4 sus recursos9 deduce de all lo 8ue puede hacer. Arte 8ue consiste en prever lo 8ue no es a:n. 0l arte de actuar se aseme1a al arte de convencer. Las cosas no son directamente accesi/les9 para actuar so/re ellas es necesario sa/er actuar so/re los espritus% arte di5cil 4 8ue no se puede enseKar. 0l espritu se distingue entonces por ese don de lenguas9 8ue consiste en ha/lar a cada uno su lengua1e.

Ai demasiado ni demasiado pronto9 ni demasiado a la ve2. 0sperar la hora conveniente9 actuar9 seg:n sus posi/ilidades7 4 sa/er practicar el no actuar9 lo 8ue se llama paciencia. placide2 para de1ar 8ue todo madure9 de1ando de lado lo insolu/le. Se encuentra con lo cansador9 lo mon3tono 4 lo inopinado7 con -+itos 4 con 5racasos imprevistos9 interrupciones9 2onas de a/urrimiento 4 de angustia. B de claros despu-s de las desesperan2as. Pero Cc3mo se hace para no entregarse cuando todo parece ceder 4 des5allecerD C0s cuesti3n de de/ilidades o de 5ortale2asD CDe impulsos o de resistenciasD CDe sa/er ser 5uerte o de sa/er ser 5le+i/leD Jui26s sea s3lo mantener el tim3n. La 5uer2a del alma muchas veces se sostiene en el poder sostener. B en la 5e. <!uando se tra/a1a para otros9 uno se da cuenta de la necesidad de ser paciente9 de conceder a los otros el tiempo 4 el espacio 8ue necesitan para llegar a su propia comprensi3n de la /ondad 4 de la condici3n de guerreros. Si uno se desespera 4 trata de imponer a alguien la /ondad 5undamental9 s3lo conseguir6 aumentar el caos. Al darnos cuenta de eso9 nos volvemos e+tremadamente humildes 4 pacientes en el tra/a1o con los dem6s. De1amos 8ue las cosas va4an asumiendo su propia 5orma a su de/ido tiempo. Paciencia es9 pues9 /rindar continuamente a los dem6s una actitud cariKosa 8ue no desespera. Iam6s de1amos de creer en la /ondad 5undamental del pr31imo9 en su capacidad de actuali2ar el ahora 4 lo sagrado9 de llegar a ser un guerrero en el mundo.< S$ambala La senda sa!rada del !uerrero 3iblio!ra"'a 4. )lievenstein+ C. . Una interro!aci*n sobre la dependencia .. Prevenci*n y asistencia a los to&ic*manos: una tica para una to&icoman'a perversa . 5ic$as 5ac. de Psicolo!'a. U3A64774 8. 5ar'as+ A. . Adicciones: 9nstituci*n y cl'nica . Abal Ed. 47:; <. /era )campo+ E. = 0ro!a+ Psicoan lisis y to&icoman'as = Ed.Piados = 47:: >. Ko$ut+ ?. = An lisis del sel". = Amorrortu Ed. = 47:7 @. AaldavsBy+ 0. = Estructuras narcisistas. Constituci*n y trans"ormaciones = Amrrortu647:: ;. En!elma-er+ L. = 0ro!as y S90A . Realidad+ sintomatolo!'a y re"le&iones =Ed.Le Patre C. 5romm+ E. = El arte de amar = C'rculo de lectores . 3s. As. 47@C :. Dar'a+ E. = ,o&icodependencias: asistencia y prevenci*n . Fadir Ed. = 3s. As. 477G 7. 9n!enieros+ E. = Las "uer2as morales = Ed. ,or = 47@@ 4G. 5iorini+ ?. = ,eor'a y tcnica de psicoterapias = Ed. Fueva /isi*n = 3s. As. 47:@ 44. Hinnicott+ 0. = Realidad y -ue!o = Ed. Iedisa .J,emor al derrumbe = 5ic$a 5ac. de Psicolo!'a U3A = 47:7

48. 5romm Reic$mann+ 5. = La personalidad del terapeuta = Ed. ?orm . Piados = 47CC 4<. ,run!pa+ C$. = S$ambala. La senda sa!rada del !uerrero = Edit. Kair*s.,ro%vel = 47:;