No. ID dan Nama Peserta: No.

ID dan Nama Wahana: Topik:

Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: Obyek Presentasi : Keterampilan Penyegaran TInjauan Pustaka Keilmuan Masalah Istimewa Diagnostik Manajemen Neonatus Bayi Anak Remaja Lansia Bumil Dewasa Pasien laki-laki, 45 tahun datang dengan keluhan panas Deskripsi: badan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan panas dirasakan terus menerus disertai dengan tidak nafsu makan. Pasien mengaku mual, namun tidak muntah. Keluhan disertai nyeri di daerah persendian. Menjelaskan tentang diagnostik dan tatalaksana demam Tujuan dengue Riset Audit Bahan bahasan Tinjauan Kasus Pustaka Diskusi E-mail Pos Cara membahas Presentasi dan Diskusi Nama: Tn. M No. Registrasi: 25xxxx Data Pasien: Ruang IGD RSUD Ratu Zalecha Nama Klinik: Data Utama Untuk Bahan Diskusi 1. Pasien laki-laki, 45 tahun datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan panas dirasakan terus menerus disertai dengan tidak nafsu makan. Pasien mengaku mual, namun tidak muntah. Keluhan disertai nyeri di daerah persendian. 2. Riwayat pengobatan : Pasien mengaku sudah minum parasetamol dan amoxicillin yang didapat dari mantri, namun tidak ada perbaikan. 3. Riwayat kesehatan: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat gangguan ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal. 4. Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien . 5. Riwayat Pekerjaan: Pasien adalah seorang pedagang di pasar 6. Lain-lain: -

dr. Deri Arara Ruang IGD RSUD Ratu Zalecha Observasi Febris e.c Demam Berdarah Dengue derajat I 6 Februari 2014 Tn. M 13 Februari 2014

Daftar Pustaka: 1. Bangla AV, Kamath N, Mehan V. 2011. Ranitidine Induced Thrombocytopenia: A Rare Drug Reaction. Indian Journal of Pharmacology. Vol. 43. Issue 1. Page 76-77. 2. Panpanich R, Sornchai P & Kanjanaratankorn K. 2010. Corticosteroid for Treating Dengue Shock Syndrome. John Wiley & Sons. 3. Spychal RT & Wickham NWR. 1985. Trombocytopenia Associated with Ranitidine. British Medical Journal. Vol. 291. Page 1687. 4. WHO. 2009. Dengue: Guidelines for Diagnostic, Treatment, Prevention and Control- New Edition. 5. WHO. 2002. Pharmaceutical News Letters. Hasil Pembelajaran: 1. Dapat memahami dan dapat menjelaskan vector demam dengue 2. Dapat memahami dan menjelaskan patofisiologi demam dengue 3. Dapat menegakkan diagnosis demam dengue 4. Dapat menentukan pemeriksaan penunjang yang tepat pada demam dengue 4. Dapat memberi penatalaksanaan yang tepat pada kasus demam dengue

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO 1. Subjektif Pasien laki-laki, 45 tahun datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan panas dirasakan terus menerus disertai dengan tidak nafsu makan. Pasien mengaku mual, namun tidak muntah. Keluhan disertai nyeri di daerah persendian. Pasien mengaku sudah minum parasetamol dan amoxicillin yang didapat dari mantri, namun tidak ada perbaikan. Riwayat nyeri perut disangkal. Riwayat sesak nafas diangkal. Riwayat BAB hitam disangkal. Riwayat muntah berwarna hitam disangkal. Riwayat muncul bercak merah disangkal. Riwayat penurunan kesadaran disangkal. Riwayat demam berdarah sebelumnya disangkal. Riwayat kencing manis dan gangguan ginjal di sangkal. Pasien tinggal jauh dari rumah sakit. 2. Objektif Keadaan Umum : Sakit Sedang Vital Sign: Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : : 110/80 mmHg 88 x/menit, regular, equal, isi cukup 24 x/menit 38,1oC Kesadaran: Compos Mentis

Status Generalis: Kepala o Mata o Hidung o Mulut Leher : : Normosefal Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : : : PCH (-/-), sekret (-/-) SPO (-) limfadenopati (-), trakea di tengah, JVP 6 cmH2O

Dada : o Inspeksi : dinding dada simetris saat statis dan dinamis, sikatriks (-), massa (-), ictus cordis tidak terlihat o Palpasi : fremitus taktil dan vocal simetris, tidak terdapat nyeri tekan, iktus kordis o Perkusi o Auskultasi Cor teraba di bawah papilla

mamme sinistra : sonor pada kedua lapang paru, jantug dalam batas normal : : BJ I,II murni regular suara nafas bronkial kanan dan kiri. Rhonki -/-, wheezing -/ Abdomen o Inspeksi o Auskultasi o Perkusi o Palpasi : : : cembung lembut BU (+) normal timpani abdomen. : tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba. Ektremitas : tidak ada edema, akral hangat, CRT < 2detik Rumple Leed : (+) pada empat kuadran

Pulmo :

3.

Assesment Pendahuluan Dengue memiliki spectrum presentsi klinis yang luas. Ketika sebagian besar pasien dapat sembuh tanpa perburukan, beberapa pasien dapat mengalami perburukan serius yang mengancam nyawa. Rehidrasi intravena merupakan tatalaksana utama pada dengue.
4

Klasifikasi Klasifikasi dengue mengalami perubahan pada tahun 2009. Awalnya kasus dengue dibagi berdasar gejala menjadi tiga, yaitu: undifferentiated fever, demam dengue dan demam berdarah dengue (DBD). DBD dibagi menjadi empat derajat, dengan derajat III dan IV dikaitkan dengan dengue shock syndrome (DSS). Karena ditemukan beberapa kesulitan dalam pengaplikasian klasifikasi ini, maka dirumuskan klasifikasi yang baru.

Vektor Dengue virus (DEN) merupakan virus RNA rantai tunggal dengan 4 serotipe. Serotype ini memiliki kemiripan dnegan genus flavivirus sehingga dimasukkan ke dalam family Flaviviridae. DEN-2 dan DEN-3 seringkali dihubungkan dengan infeksi dengue berat. Serotipe dengue dibawa oleh vector nyamuk Ae. aegypti. Nyamuk ini hidup di daerah tropis dan sub tropis. Pada fase imatur nyamuk ini hidup di air. Selain Ae.aegypti vector lain juga dpaat membawa virus dengue seperti Ae.albopictus, Ae.polynensis dan Ae.scutellaris. Telur nyamuk dapat bertahan meskipun berbulan-bulan meskipun sudah tidak berada di air.

Host Awalnya virus masuk ke saluran cerna nyamuk, lalu menyebar sistemik dalam aliran darah nyamuk selama 8-12 hari. Setelah selesai mengalami inkubasi intrinsik virus dapat masuk Inkubasi penyakit

berkisar antara 4-10 hari. Infeksi DEN serotype apapun akan menampakkan gejala dengan spectrum luas meskipun umumnya infeksi dapat bersifat asimptomatik dan subklinis. Infeksi primer akan memacu timbulnya imunitas guna mencegah infeksi ulang oleh serotype yang sama. Selain itu orang yang sudah terinfeksi dengue akan mendapat imunitas terhadap serotype yang lain selama 2-3 bulan berikutnya. Patofisiologi Virus dengue masuk via kulit ketika nyamuk menyedot darah manusia. Selama fase akut virus akan berada dalam aliran darah. Respon imunitas selular dan humoral berperan dalam clearance virus dengan pembentukan antibody dan aktivasi CD4+ dan CD8+. Kebocoran plasma, hemokonsentrasi dan abnormalitas hemostasis menandakan dengue berat. Kebocoran plasma terjadi karena disfungsi sel endotelial secara fungsional dibandingkan karena destruksi sel. Disfungsi sel terjadi akibat aktivasi monosit dan sel T yang merangsang komplemen dan aktivasi mediator, monokin, sitokin dan reseptor lainnya. Trombositopenia dihubungkan dengan gangguan megakariositopoiesis akibat infeksi sel hematopoietic manusia dan gangguan pertumbuhan progenitor sel sehingga terjadi disfungsi trombosit (aktivasi dan agregasi), destruksi atau konsumsi. Trombositopenia akan menyebabkan timbul manifestasi berupa perdarahan atau DIC. Kebocoran plasma akan berujung pada shock. Perjalanan penyakit dengue dibagi menjadi tiga fase, yaitu: I. Fase febris

Fase febris ditandai dengan demam tinggi mendadak. Fase akut biasanya berlangsung selama 2-7 hari dan disertai dengan gejala fluching, reitema, myalgia atau arthralgia general dan nyeri kepala. Beberapa pasien dapat mengeluh konjungtiva. nyeri menelan dan injeksi

Gejala perdarahan ringan dapat ditemukan seperti ptekie dan perdarahan mukosa (hidung dan gusi). Perdarahan pervaginam dan saluran cerna dapat ditemukan meskipun jarang. Hepar dapat membesardisertai penurunan jumlah sel darah putih. II. Fase kritis Biasanya terjadi pada hari ke 3-7 dengan ditandai penignkatan permeabilitas dan penigkatan kadar hematocrit serta penurunan suhu berkisar antara 27,5-38oC. kebocoran plasma biasanya terjadi selama 24-48 jam.

Leukopenia progresif akan diikuti dengan penurunan trombosit akibat kebocoran plasma. Padafase ini bila tidak terjadi kebocoran plasma, maka pasien akan mengalami perbaikan yang cepat, nmun bila terjadi kebocoran plasma perburukan juga dapat terjadi secara progresif. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi, mulai dari efusi pleura hingga asites. Shock terjadi ketika kebocoran plasma melebihi atas volume kritis. Suhu tubuh akan turun hinga subnormal. Bila terus berlanjut maka akan terjadi gangguan organ progresif,asidosis metabolikdan DIC. Pada perdarahan berat, kadar leukosit dapat meningkat. Gangguan organ berat dapat berupa hepatitis berat, ensefalitis atau myocarditis. III. Fase pemulihan Bila pasien dapat bertahan selam 24-48 jam setelah fase kritis, maka akan terjadi reabsorpsi cairan ekstravaskular dalam waktu 48-72 jam/. Keadaan umum akan membaik diikuti dnegan perbaikan nafsu makan, hilangnya gejala saluran cerna, stabilitas status hemodinamik dan lain-lain. Kadar hematocrit dapat kembali normal atau rendah pada fase reabsorpsi. Perlu diperhatikan bahwa dapat ditemukan gangguan nafas akibat efusi pleura karena kelebihan cairan saat diresusitasi. Hal ini akan menyebabkan edema paru dan gagal jantung.

Dengue Berat Dengue berat ditandai dengan: a) Kebocoran plasma berat yang menyebabkan shock, akumulasi cairan berat dengan atau tanpa distress pernafasan b) Perdarahan berat c) Gangguan organ berat Peningkatan permeabilitas akan menyebabkan hipovolemi sehingga terjadi shock. Pada tahap awal shock, mekanisme kompensasi akan

mempertahankan

tekanan

darah

sitolik

disertai

takikardia

dan

vaokonstriksi perifer dengan mengurangi perfusi kulit sehingga ditemukan ekstremitas yang dingin dan perpanjangan capillary refill time. Uniknya tekanan diastolic akan meningkat sehingga terjadi penurunan tekanan nadi karena peningkatan resistensi pembuluh darah perifer. Pasien dengan dengue berat dapat memiliki kesadaran yang baik. Pasien dipertimbangkan mengalami shock apabila tekanan nadi mengalami penurunan. Tekanan nadi 20 mmHg pada anak menandakan fase preshock. Bila 20 mmHg pada dewasa menandakan shock berat. Hipotensi biasanya dihubungkan dengan prolonged shock yang diikuti dengan perdarahan mayor. Sirkulasi pasien juga perlu dinilai apakah masih stabil, shock yang terkompensasi atau shock hipotensi. Tabel 1. Hemodinamic assesment

Penggunaan steroid tidak disarankan pada pasien dengue. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Panpapich tahun 2006 dengan 284 partisipan diketahui bahwa kortikosteroid tidak lebih efektif diandingkan placebo atau tanpa tatalaksana sama sekali terhadap outcome pasien dengan demam dengue dan dengue severe. Penggunaan ranitidine juga disarankan untuk dihindari karena dapat memacu trombositopenia yanga akan memperberat pasien dengue. Tidak semua pasien dengue tanpa tanda bahaya dapat dirawat di rumah. Pada beberapa pasien, perlu dipertimbangkan untuk rawat inap, seperti: Tabel 2. Indikasi rawat inap demam dengue

Pasien dapat dipulangkan bila secara klinis tidak didapatkan demam lebih dari 48 jam disertai dengan perbaikan status klinis seperti keadaan umum baik, nafsu makan baik, status hemodinamik normal, urin ouput cukup dan tanpa ada distress pernafasan. Secara laboratorium pasien juga sudah mengalami peningkatan trombosit dengan kadar hematrokrit normal tanpa mendapat cairan intravena.

10

Selama perawatan di rumah, paien disarankan untuk menghindari obatobatan seperti aspirin, steroid, ponstan, ibuprofen atau OAINS lain selain parasetamol. Pasien juga tidak perlu mendapat antibiotik. Diagnosis dilakukan dengan melihat gejala klinis dan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang saat ini dipakai untuk menunjang diagnosis demam dengue baik primer maupun sekunder adalah dengan menggunakan pemeriksaan IgM dan atau IgG anti dengue karena dapat diperoleh hasil yang cepat dan sensitivitas mirip dengan uji hemaglutinasi inhibisi (HI). Pemeriksaan ini cukup mahal. Hematokrit dipakai untuk menentukan derajat hemokonsentrasi seorang penderita. Selain itu juga dipantau kadar trombosit pada penderita demam berdarah. Belakangan ini juga dikenal pemeriksaan NS1 (nonstructural protein 1) sebagai diagnostik demam dengue. NS1 memeriksa antigen virus. Pemeriksaan ini lebih menguntungkan karena dapat memberikan hasil bermakna pada hari pertama hingga ke lima demam. Sedangkan IgM baru memberi hasil pada demam hari 3-5. Sedangkan IgG lebih untuk emnunjukkan apakah pasien mengalami infeksi primer atau sekunder.

Kadar puncak IgM ditemukan pada dua minggu setelah infeksi. Sedangkan IgG dapat dideteksi beberapa bulan setelah infeksi dan dapat bertahan seumur hidup pada pemeriksaan darah rutin, trombosit dan hematocrit merupakan dua komponen utama yang harus diperhatikan pada fase akut demam dengue.

11

Trombositopenia hingga dibawah 100.000 sel/microliter menandakan demam dengue dengan tanda bahaya. Trombositopenia biasanya muncul pada hari 3 hingga 8 selama onset penyakit. Pasien dikatakan mengalami hemokonsentrasi bila hematocrit lebih dari 20% dari normal. Hal ini menandakan adanya hipovolemia akibat peningkatan permeabilitas yang menyebabkan kebocoran plasma. Demam dengue seringkali rancu dengan penyakit lain yang non dengue terutama di daerah non endemic. Oleh karena itu indentifikasi virus/ RNA virus/ antigen virus dan deteksi antibody sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Kini tengah dikembangkan vaksin dengue. Vaksin berupa vaksin tetravalent yang tengah diteliti lebih lanjut oleh WHO. Vaksin ini mengandung virus yang dilemahkan. Selain itu juga dikembangkan terapi antivirus dengue.

Pengobatan yang Diberikan Pada Pasien Ini: a. IVFD RL 30 tetes per menit b. Injeksi Ranitidine 2 x 100mg c. Injeksi Metamizol 3 x 1gr Rencana pemeriksaan Darah Lengkap.

4.

Plan a. Diagnosis Diagnosis pada pasien ini masih menggunkan pedoman diagnosis demam dengue yang lama. Lebih baik jika penegakan diagnosis

menggunakan pedoman diagnosis WHO yang baru. Berdasarkan pedoman yang baru, diagnosis pada pasien ini adalah observasi febris e.c demam dengue dengan tanda bahaya. Selain itu bila

memungkinkan dari segi alat dan biaya bias dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan NS1.

12

b. Pengobatan Penggunaan ranitidine sebaiknya dihindari pada pasien demam dengue dnegan tanda bahaya karena ditemukan fenomena ranitidine induce thrombocytopenia. Penggunaan metamizole sebagai antipiretik sudah benar. Metamizole diketahui leih efektif dalam emnurnkan suhu dibandingkan parasetamol dnegan resiko efek samping yang lebih ringan. Meskipun begitu harus hait-hati dnegan efek samping berupa agranulositosis.

13

c. Pendidikan Pasien dan keluarga diminta berperan dalam proses perawatan. Seperti tidak membebani pikiran pasien agar pasien bias beristirahat hingga pulih. d. Konsultasi Keadaan pasien perlu dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalam guna mendapat terapi lebih lanjut.

Martapura, 13 Februari 2014

Peserta

Pendamping

dr. Deri Arara

dr. Laily Noviyani

14