PanoramaSocial2013 Sintesis

Panorama Social de Amrica Latina 2013
Sntesis
I.
La pobreza desde distintas miradas
II. La pobreza infantil en Amrica Latina y el Caribe: perspectiva multidimensional y con enfoque de derechos III. Dimensiones soslayadas del bienestar: espacio, tiempo y convivencia IV. La proteccin social en Amrica Latina: una mirada actualizada a la afiliacin a los sistemas de salud y de pensiones V. Tendencias recientes del gasto social y consideraciones econmicas, sociales y demogrficas sobre el gasto en salud Bibliografa
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Captulo I La pobreza desde distintas miradas

En el Panorama Social de Amrica Latina, 2013, la pobreza se aborda desde distintas perspectivas y sobre todo con una mirada multidimensional. Tal mirada permite analizar de manera ms pormenorizada no solo la magnitud de la pobreza, sino tambin su intensidad y sus rasgos diferenciales en distintos grupos, adems de orientar la formulacin de polticas de superacin de la pobreza ms consistentes con polticas integrales en favor del bienestar.
A. Anlisis de la pobreza por ingresos

El producto por habitante de Amrica Latina y el Caribe creci un 4,5% en 2010, un 3,2% en 2011 y solo un 1,9% en 2012, ao en que se deterior la economa mundial. Pero a pesar del crecimiento moderado de la economa, como resultado de la generacin de empleos la tasa de ocupacin aument, absorbiendo el pequeo incremento de la tasa de participacin en la actividad econmica, y permiti que la tasa de desempleo disminuyera levemente, del 6,7% al 6,4%, situndose en el menor nivel de las ltimas dcadas (CEPAL/OIT, 2013). El poder adquisitivo de los salarios medios se mantuvo o se increment en la mayora de los pases con informacin disponible, en concordancia con los bajos niveles que present la inflacin, cuyo promedio simple pas del 7,1% al 5,4% entre 2011 y 2012. En este contexto, en 2012 un 28,2% de la poblacin de Amrica Latina era pobre y la indigencia, o pobreza extrema, llegaba a un 11,3%. Esto significa que 164 millones de personas son pobres, de las cuales 66 millones son pobres extremos (vase el grfico 1). Con respecto a la tasa de pobreza de 2011 (29,6%), estas cifras representan una disminucin de 1,4 puntos porcentuales. La pobreza extrema se mantuvo sin cambios apreciables, ya que el valor observado en 2012 es apenas 0,3 puntos porcentuales inferior al de 2011 (11,6%). El nmero de personas pobres decreci en aproximadamente 6 millones en 2012, mientras que el nmero de personas indigentes prcticamente se mantuvo constante. Prcticamente sin excepciones, se ha producido en la regin una cada de la pobreza que en promedio llega a 15,7 puntos porcentuales acumulados desde 2002. La pobreza extrema tambin registra una cada apreciable, de 8,0puntos porcentuales, aun cuando su ritmo de disminucin se ha frenado en los aos recientes. En efecto, entre 2002 y 2007 el nmero de personas pobres se redujo a una tasa del 3,8% anual y el nmero de personas indigentes a un ritmo del 7,1% anual. En cambio, entre 2007 y 2012 la velocidad con que se ha reducido el nmero de personas con ingresos insuficientes cay al 2,5% anual en el caso de la pobreza y al 0,9% anual en el caso de la indigencia. Observando en forma individual a los once pases que cuentan con informacin al ao 2012, se advierte que en seis se registraron disminuciones de los niveles de pobreza (vase el cuadro 1). La Repblica Bolivariana de Venezuela present la mayor reduccin de la pobreza, de 5,6 puntos porcentuales (del 29,5% al 23,9%), y de la pobreza extrema, de 2,0 puntos porcentuales (del 11,7% al 9,7%). En el Ecuador la pobreza baj 3,1 puntos porcentuales (del 35,3% al 32,2%) y la indigencia 0,9 puntos porcentuales (del 13,8% al 12,9%). En el Brasil la pobreza disminuy 2,3 puntos (del 20,9% al 18,6%) y la pobreza extrema 0,7 puntos (del 6,1% al 5,4%). En el Per se registr una cada de la tasa de pobreza de 2,0 puntos y en la Argentina y Colombia la reduccin fue algo superior a 1 punto porcentual. En estos tres pases la pobreza extrema no present cambios apreciables respecto de los niveles de 2011.
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Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)
Grfico 1 Amrica Latina: evolucin de la pobreza y de la indigencia, 1980-2013 a

(En porcentajes y millones de personas)
60 48,4 43,8 40,5 40 Porcentajes 33,5 29,6 30 22,6 20 18,6 18,6 19,3 12,9 10 11,6 11,3 11,5 28,2 27,9 43,9
50
0 1980 1990 1999 2002 2008 2011 2012 2013
250 225 215 204 200 Millones de personas 186 170 164 164
150
136
100 62 50
95
91
99 72 67 66 68
0 1980 1990 1999 2002 2008 2011 2012 2013
Indigentes
Pobres no indigentes
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Estimacin correspondiente a 18 pases de la regin ms Hait. Las cifras que aparecen sobre las secciones superiores de las barras representan el porcentaje y el nmero total de personas pobres (indigentes y pobres no indigentes). Las cifras de 2013 corresponden a una proyeccin.
Por su parte, los niveles de pobreza en Costa Rica, El Salvador, la Repblica Dominicana y el Uruguay se mantuvieron constantes con respecto a la estimacin previa. En la mayora de estos pases la pobreza extrema tampoco registr variaciones apreciables, con la excepcin de El Salvador, donde disminuy 3,2 puntos porcentuales. Mxico es el nico pas con informacin disponible a 2012 donde los indicadores de pobreza aumentaron, pero las variaciones son de pequea magnitud (del 36,3% al 37,1% en el caso de la pobreza y del 13,3% al 14,2% en el caso de la pobreza extrema). Si bien la tasa de pobreza a nivel regional es el resultado de la evolucin observada en cada uno de los pases, los cambios registrados en los pases de mayor poblacin cumplen un papel preponderante. En 2012 tuvieron un peso importante las cadas observadas en el Brasil y en Venezuela (Repblica Bolivariana de), que implicaron una disminucin del nmero de personas pobres de alrededor de 6 millones, as como el aumento observado en Mxico, que signific que alrededor de 1 milln de personas adicionales fueron contabilizadas como pobres. Para 2013 no se prevn cambios apreciables en los niveles de pobreza e indigencia de Amrica Latina, ya que el crecimiento del producto por habitante ser similar al de 2012 y no cabe esperar variaciones importantes en el empleo ni la inflacin.
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Cuadro 1 Amrica Latina (18 pases): personas en situacin de pobreza y de indigencia, alrededor de 2005, de 2011 y 2012a
(En porcentajes)
Pas Argentinab Bolivia (Estado Plurinacional de) Brasil Chile Colombiac Costa Ricad
Alrededor de 2005 Ao 2005 2004 2005 2006 2005 2005 2005 2004 2006 2006 2006 2005 2005 2005 2003 2005 2005b 2005 Pobreza 30,6 63,9 36,4 13,7 45,2 21,1 48,3 47,5 54,8 71,5 31,7 61,9 31,0 56,9 52,5 47,5 18,8 37,1 Indigencia 11,9 34,7 10,7 3,2 13,9 7,0 21,2 19,0 29,1 49,3 8,7 31,9 14,1 27,6 21,4 24,6 4,1 15,9 Ao 2011 2009 2011 2011 2011 2011 2011 2010 2010 2010 2009 2011 2011 2011 2011 2011 2011
Alrededor de 2011 Pobreza 5,7 42,4 20,9 11,0 34,2 18,8 35,3 46,6 67,4 36,3 58,3 25,3 49,6 27,8 42,2 6,5 29,5 Indigencia 1,9 22,4 6,1 3,1 10,7 7,3 13,8 16,7 42,8 13,3 29,5 12,4 28,0 6,3 20,3 1,1 11,7 Ao 2012 2012 2012 2012 2012 2012 ... ... 2012 2012 2012 2012 2012
2012 Pobreza 4,3 ... 18,6 ... 32,9 17,8 32,2 45,3 ... ... 37,1 ... ... ... 25,8 41,2 5,9 23,9 Indigencia 1,7 ... 5,4 ... 10,4 7,3 12,9 13,5 ... ... 14,2 ... ... ... 6,0 20,9 1,1 9,7
Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Pere Repblica Dominicana Uruguay Venezuela (Repblica Bolivariana de)
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a La CEPAL est llevando a cabo un proceso de actualizacin de las estimaciones de pobreza, cuyos resultados se vern reflejados en el Panorama Social de 2014. b reas urbanas. c Cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) de Colombia. d Las cifras de 2011 y 2012 no son estrictamente comparables con las de aos anteriores. e Cifras del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) del Per.
B. Anlisis multidimensional de la pobreza

En esta seccin se aborda la medicin de la pobreza en Amrica Latina desde una perspectiva multidimensional, con un carcter esencialmente exploratorio, sin el propsito de presentar una medida definitiva de pobreza multidimensional de la regin, pero incorporando un enfoque que permite complementar la medicin convencional. Aun cuando no se han alcanzado consensos metodolgicos sobre la medicin multidimensional de la pobreza en el contexto regional ni internacional, se considera til explorar diferentes dimensiones, umbrales y formas de agregacin que permitan avanzar en la construccin de indicadores pertinentes y factibles de aplicar en la regin. El anlisis emprico se construye sobre la base de un ncleo de indicadores que tradicionalmente han formado parte de las mediciones de necesidades bsicas insatisfechas (vase el cuadro 2), a los cuales se aaden posteriormente una medida de privacin por ingresos y algunas dimensiones no incluidas habitualmente en el anlisis de la pobreza. Se considera pobres a aquellas personas con carencias en al menos dos de los indicadores considerados. La agregacin de los resultados en un ndice sinttico se basa en la metodologa propuesta por Alkire y Foster (2009).
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Cuadro 2 Dimensiones, indicadores de carencias y ponderaciones para la medicin de la pobreza sobre la base de indicadores clsicos de necesidades bsicas insatisfechas
Dimensiones Agua y saneamiento Carencia de acceso a fuentes de agua mejorada Carencia de sistema de eliminacin de excrementos Indicadores de carencias reas urbanas: cualquier fuente de agua excepto red pblica reas rurales: pozo no protegido, agua embotellada, fuentes de agua mvil, ro, quebrada, lluvia y otros reas urbanas: no disponer de servicio higinico o de un sistema de evacuacin conectado a red de alcantarillado o fosa sptica reas rurales: no disponer de servicio higinico o tener un sistema de evacuacin sin tratamiento Hogares que no tienen electricidad Hogares que usan lea, carbn o desechos para cocinar Vivienda con piso de tierra, en zonas rurales y urbanas, o precariedad de los materiales del techo y muros Tres o ms personas por cuarto, en reas rurales y urbanas En el hogar, al menos un nio en edad escolar (6 a 17 aos) que no asiste a la escuela En el hogar, ninguna persona de 20 aos o ms alcanz un nivel educativo mnimo. - Personas de 20 a 59 aos: no cuentan con baja secundaria completa - Personas de 60 aos y ms: no cuentan con primaria completa
Energa a Carencia de energa elctrica Combustible para cocinar riesgoso para la salud Vivienda b Precariedad de materiales de la vivienda Hacinamiento Educacin Inasistencia a la escuela No logro de un nivel educativo mnimo
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). a En la Argentina solo se cuenta con informacin sobre el combustible, y en Chile y Venezuela (Repblica Bolivariana de) solo se dispone de datos sobre el acceso a la energa elctrica. Dado que la privacin de combustible suele ser ms prevalente que la privacin de energa elctrica, es probable que la carencia total en la dimensin de energa est subestimada para Chile y Venezuela (Repblica Bolivariana de). b En el Brasil solo se cuenta con informacin sobre los materiales de la vivienda.
En el grfico 2 se muestra el ndice de recuento (H), o porcentaje de personas con al menos dos carencias, y el ndice de intensidad (A), que expresa el porcentaje medio de privaciones experimentadas por las personas pobres. As, por ejemplo, si en Nicaragua la intensidad gira en torno al 55%, esto significa que en promedio los pobres de ese pas tienen 4,4 privaciones de las 8 privaciones analizadas. Es posible constatar que el porcentaje de personas pobres presenta un amplio rango de dispersin, que va de un 10% o menos en Chile (2%), el Uruguay (10%) y la Argentina (11%) hasta ms del 60% en Nicaragua (71%), Guatemala (69%) y Honduras (63%).
Grfico 2 Amrica Latina (17 pases): ndice de recuento (H) e intensidad (A), 2011 a
(En porcentajes)
60 55 50 Intensidad (A) 45 40 COL 35 30 25 20 0 10 20 30 40 Incidencia (H) 50 60 70 80 URY CHL ARG VEN CRI BRA DOM ECU MEX PRY BOL SLV HND NIC GTM PER
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Los datos corresponden a 2011, excepto en Bolivia (Estado Plurinacional de) (2009), El Salvador (2010), Guatemala (2010), Honduras (2010), Mxico (2010) y Nicaragua (2009). Los datos de la Argentina se refieren a reas urbanas.
Asimismo, los pases con los mayores ndices de recuento suelen presentar tambin las ms altas intensidades de pobreza, vale decir, los pases con ms pobres son tambin aquellos donde la pobreza es ms intensa, vale decir, coexiste entre los pobres un nmero mayor de privaciones. Pero se observan algunas excepciones. Por ejemplo, hay
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mucha similitud en el ndice de intensidad de la pobreza entre Bolivia (Estado Plurinacional de) y Honduras, o entre Colombia y el Paraguay, aun cuando el ndice de recuento difiere considerablemente entre estos pases. Es necesario evaluar tambin qu sucede cuando se integra la pobreza por ingresos como una dimensin ms en la medicin por carencias, en el entendido de que ambas son medidas incompletas del bienestar y su combinacin permite reducir los errores de exclusin que surgen de utilizar solo una de estas medidas. Los resultados muestran que la complementariedad entre las medidas de pobreza multidimensional y monetaria es mayor en los pases donde la pobreza medida por medio de carencias no monetarias es menos prevalente y, por tanto, es donde tiene mayor potencial para reducir vacos de informacin y disminuir los errores de exclusin. Ms all de ello, en varios pases latinoamericanos, particularmente en los que han experimentado un mejoramiento importante en el nivel de vida de su poblacin, las incidencias de pobreza resultantes son bajas y decrecientes en el tiempo. Ello pone de manifiesto que los indicadores clsicos de necesidades bsicas pueden no resultar suficientes para identificar a los pobres, y que se hace necesario incorporar informacin sobre carencias en otros mbitos para disponer de una evaluacin de la pobreza ms apropiada a la realidad de estos pases (CEPAL, 2010). En este sentido, resultan complementarios algunos aspectos soslayados del bienestar que se evalan en este Panorama Social de Amrica Latina, 2013 para un conjunto de pases de la regin, como el efecto de la contaminacin del aire en la salud, la extensin de las jornadas de trabajo remunerado y no remunerado, y los niveles de violencia domstica y extradomstica (vase el captulo III). Con el fin de integrar la estructura social como elemento explcito de la perspectiva de medicin de la pobreza, se incluyen dos mbitos de carencias relacionados con la exclusin de las instituciones: la falta de acceso a la proteccin social y la exclusin institucional entre los jvenes (que no estudian ni tienen trabajo remunerado). Los resultados de esta medicin ampliada de la pobreza, en que se agregan los dos mbitos sealados, muestran que las carencias en vivienda (hacinamiento y pobreza de materiales) y energa (carencias en electricidad y combustible para cocinar) tienen mayor peso relativo en los pases donde se registran las mayores incidencias de pobreza; en cambio, es mayor el peso relativo de las carencias en educacin (no asistencia de los nios a la escuela y bajo logro educativo de los adultos) en los pases donde la incidencia de pobreza es inferior al 50% (vase el grfico 3).
Grfico 3 Amrica Latina (16 pases): aporte relativo de dimensiones seleccionadas a la pobreza, por grupos de pases, 2011a
(En porcentajes)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5,8 14,1 14,9 5,9 Pases con baja incidencia de pobreza ampliada b 11,1 Pases con incidencia de pobreza ampliada media c 13,8 Pases con alta incidencia de pobreza ampliada d 35,7 26 21,9 13,3 6,4 11,1 18,1 10,6 6,3 15,9 17,3 16,1
9,9
12,4 13,7
Vivienda
Agua y saneamiento
Energa Proteccin social
Educacin Ingresos
Jvenes que no estudian ni trabajan
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a La dimensin de vivienda considera los aspectos de materialidad y hacinamiento. La dimensin de energa incluye las carencias en electricidad y combustible para cocinar. La dimensin de proteccin social abarca la afiliacin a sistemas de salud y de pensiones y/o la recepcin de pensiones. Los datos corresponden a 2011, excepto en Bolivia (Estado Plurinacional de) (2009), El Salvador (2010), Guatemala (2006), Honduras (2010) y Mxico (2010). b Pases con baja incidencia de pobreza ampliada: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay. c Pases con incidencia de pobreza ampliada media: Colombia, Ecuador, Mxico, Per, Repblica Dominicana y Venezuela (Repblica Bolivariana de). d Pases con alta incidencia de pobreza ampliada: Bolivia (Estado Plurinacional de), El Salvador, Guatemala, Honduras y Paraguay.
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Cabe destacar que la carencia de proteccin social pesa ms en los pases con las mayores incidencias de pobreza medida por privaciones, lo que puede atribuirse a la naturaleza de los indicadores incluidos en el anlisis, que miden bsicamente la afiliacin a los sistemas de proteccin. Para captar mejor esta carencia parece necesario incluir indicadores que capten la calidad de los servicios a los que se tiene acceso en los pases que ya cuentan con altos niveles de afiliacin. Por su parte, el hecho de que los jvenes que no estudian ni trabajan contribuyan de modo creciente a la pobreza total en los pases con incidencias ms bajas plantea la pregunta de si efectivamente se est captando pobreza o vulnerabilidad a la pobreza mediante este indicador. En suma, los resultados muestran que no solo hay diferencias de magnitud e intensidad de la pobreza multidimensional entre los pases, sino que tambin las dimensiones que ms inciden en la pobreza total son distintas. Esto ltimo significa que las configuraciones de poltica y las arquitecturas y responsabilidades institucionales deberan ser diferentes. A manera de conclusin, cabe sealar que el renovado inters por emplear una aproximacin multidimensional al examen de la pobreza constituye un escenario propicio para debatir qu es lo que se entiende por pobreza y cules son las dimensiones del bienestar relevantes para su comprensin. Si bien la exploracin desarrollada en esta edicin del Panorama Social considera algunos de los elementos bsicos de una medicin de este tipo, son suficientes para ilustrar las potencialidades y los desafos que conllevan las medidas multidimensionales. Incluso en su aplicacin ms tradicional, acotada a las necesidades bsicas insatisfechas, es posible comprobar que carencias tales como la falta de acceso al agua potable o al saneamiento siguen afectando a un conjunto importante de personas en la regin, lo que conduce a preguntarse si las polticas pblicas destinadas a la superacin de la pobreza estn poniendo suficiente nfasis en el logro de estndares mnimos en dimensiones centrales, ms all del ingreso. Finalmente cabe mencionar que las aproximaciones multidimensionales a la pobreza suponen nuevos desafos para la regin. Por una parte, queda en evidencia el importante reto que representa el desarrollo de fuentes de informacin, de manera que estas permitan contar con una medicin y caracterizacin ms completa y pertinente de la pobreza desde una perspectiva multidimensional. Por otra parte, se enfrenta un desafo relevante en materia metodolgica. Es cierto que los datos de pobreza por ingresos se sustentan en una metodologa asimilada desde hace mucho tiempo y que sus resultados se apoyan slidamente en umbrales de ingresos monetarios que delimitan de manera unvoca a la poblacin pobre y, dentro de ella, a los pobres extremos. Frente a ello, la medicin de la pobreza con un enfoque multidimensional de privaciones no cuenta an con los consensos metodolgicos que suelen tener las mediciones por insuficiencia de ingresos y no permite una interpretacin tan ntida de resultados; sin embargo, complementa el enfoque de ingresos y hace posible captar tanto a poblaciones en que ambos parmetros coinciden como a grupos que padecen privaciones en necesidades bsicas sin que necesariamente sus ingresos los ubiquen bajo la lnea de pobreza.
C. Distribucin del ingreso

La elevada desigualdad en la distribucin de los ingresos es uno de los rasgos caractersticos de Amrica Latina en el contexto internacional. Los datos ms recientes disponibles indican que el quintil ms pobre (es decir, el 20% de los hogares con menores ingresos) capta en promedio un 5% de los ingresos totales, con participaciones que varan entre menos del 4% (en Honduras, el Paraguay y la Repblica Dominicana) y el 10% (en el Uruguay), mientras que la participacin en los ingresos totales del quintil ms rico alcanza un promedio del 47%, con un rango que va del 35% (en el Uruguay) al 55% (en el Brasil) (vase el cuadro 3). Tal como ha sido reseado en diversas ediciones del Panorama Social y recogido en numerosos estudios distributivos sobre la regin, la distribucin del ingreso ha mostrado una tendencia a la mejora en los ltimos diez aos. Estos cambios han ocurrido de manera gradual y son apenas perceptibles en las variaciones ao a ao, pero son evidentes en una comparacin de perodos ms largos. Tomando como referencia la informacin en torno a 2002, las cifras ms recientes indican que en ocho pases la proporcin del quintil ms pobre en los ingresos totales se increment al menos 1 punto porcentual. A su vez, hay nueve pases en que la participacin relativa del quintil ms rico se redujo 5 puntos porcentuales o ms. La participacin de este grupo sigue excediendo el 50% en seis pases, pero en 2002 haba once pases con esa caracterstica. Los cambios que se constatan en la participacin de los quintiles extremos en los ingresos totales se reflejan tambin en las variaciones de los ndices de desigualdad. Considerando los 13 pases con informacin disponible a 2011 o 2012, se observa en 12 de ellos una reduccin del ndice de Gini, que en promedio simple cay un 1% al ao. El ritmo de reduccin de la desigualdad super el 1% anual en la Argentina, el Brasil, el Per, el Uruguay y Venezuela (Repblica Bolivariana de), y fue de al menos un 0,5% anual en Chile, Colombia, el Ecuador y Panam.
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Cuadro 3 Amrica Latina (18 pases): distribucin del ingreso de los hogares, por quintiles extremos, alrededor de 2002 y de 2012
(En porcentajes)
Ao Argentinaa Bolivia (Estado Plurinacional de) Brasil Chile Colombia Costa Rica Ecuador a El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay a Venezuela (Repblica Bolivariana de) 2002 2002 2002 2003 2002 2002 2002 2001 2002 2002 2002 2001 2002 2001 2001 2002 2002 2002
Alrededor de 2002 Participacin en el ingreso total (en porcentajes) Quintil ms Quintil ms pobre (QI) rico (QV) 5,1 55,0 2,2 57,7 3,4 62,3 4,9 55,1 4,2 53,3 4,2 47,3 5,1 48,8 4,1 49,6 4,8 51,8 3,8 55,2 5,9 49,1 3,7 55,5 3,6 52,2 4,2 51,8 4,5 49,6 3,9 53,4 8,8 41,8 4,3 48,2
Relacin del ingreso medio per cpita QV / QI 20,6 44,2 34,4 18,4 24,1 17,0 16,8 20,2 19,3 26,3 15,5 27,3 25,8 23,2 19,3 20,7 10,2 18,1
Ao 2012 2011 2012 2011 2012 2012 2012 2012 2006 2010 2012 2009 2011 2011 2012 2012 2012 2012
Alrededor de 2012 Participacin en el ingreso total (en porcentajes) Quintil ms Quintil ms pobre (QI) rico (QV) 6,9 43,6 4,4 42,6 4,5 55,1 5,5 52,5 4,6 49,8 4,7 49,3 6,4 43,0 6,9 41,9 4,3 54,7 3,5 53,7 6,6 46,2 5,6 46,0 4,4 48,3 3,8 52,7 5,0 43,7 3,9 50,8 10,0 34,8 6,8 39,0
Relacin del ingreso medio per cpita QV / QI 13,2 15,9 22,5 15,0 19,8 16,5 10,9 10,3 23,9 25,2 14,0 14,5 20,3 21,3 12,7 19,4 7,3 9,4
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a reas urbanas.
La tendencia a la reduccin de la desigualdad se ha manifestado de manera un poco ms pronunciada en los ltimos cuatro aos del perodo analizado. As puede observarse en el grfico 4, donde se muestra la variacin porcentual del ndice de Gini en los subperodos comprendidos entre 2002 y 2008, y entre 2008 y 2012, considerando como punto medio el ao 2008, en que se desencaden la crisis financiera internacional. En efecto, ocho pases exhibieron cadas en los ndices de desigualdad durante el segundo subperodo superiores a las registradas en el primer subperodo. Entre ellos, Bolivia (Estado Plurinacional de) y el Uruguay presentan las mayores reducciones, sobre el 3% por ao. Por otra parte, en Costa Rica, Panam y el Paraguay la desigualdad se increment en el segundo subperodo, aunque solo en el primer pas el balance final da cuenta de un aumento.
Grfico 4 Amrica Latina (15 pases): variacin anual del ndice de Gini, 2002-2008 y 2008-2012a
(En porcentajes)
2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Venezuela (Rep. Bol. de) Bolivia (Est. Plur. de) Rep. Dominicana El Salvador Costa Rica Colombia Panam Argentina b Paraguay Uruguay Per Brasil Mxico Ecuador Chile
2002-2008
2008-2012
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Se incluyen solamente los pases con informacin disponible a 2011 o 2012. Los pases estn ordenados de acuerdo con la variacin en el segundo subperodo (2008-2012). b reas urbanas.
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Captulo II La pobreza infantil en Amrica Latina y el Caribe: perspectiva multidimensional y con enfoque de derechos
Un aspecto preocupante de la evolucin de la pobreza monetaria en Amrica Latina y el Caribe es que su incidencia es ms elevada en los hogares que tienen un alto nivel de dependencia, lo que deja en una situacin de mayor desmedro a los nios, nias y adolescentes. Ya a mediados de los aos noventa se inici en la regin el debate sobre la infantilizacin de la pobreza, concepto cada vez ms vigente por la sobrerrepresentacin de la infancia y la adolescencia en los ndices de pobreza respecto de otros grupos etarios. Una alta proporcin de nios, nias y adolescentes de la regin enfrentan adversidades que los perjudican directamente, repercuten de manera negativa en el resto de sus vidas y se transmiten a las generaciones siguientes. La poblacin infantil y adolescente ms afectada suele estar atrapada en situaciones de insuficiencia de ingreso en sus hogares, y de privacin de sus derechos de sobrevivencia, abrigo, educacin, salud y nutricin, entre otros, es decir, se encuentra privada de activos y oportunidades a las que tienen derecho todos los seres humanos. Adems, la pobreza se asocia fuertemente con la exclusin social y la desigualdad. El anlisis de la pobreza que enfrentan los nios, nias y adolescentes, y la comprensin cabal del fenmeno de la pobreza infantil, requieren una perspectiva comprehensiva. De all la importancia de avanzar en una medicin multidimensional que identifique las privaciones vinculadas a la provisin y calidad de los servicios y bienes pblicos que afectan directamente a estos grupos, as como las insuficiencias de ingreso para satisfacer las necesidades de todos los miembros del hogar.
A. Enfoque de derechos y medicin multidimensional de la pobreza en la infancia1

La pobreza infantil es entendida en el trabajo conjunto de la CEPAL y la Oficina Regional del UNICEF para Amrica Latina y el Caribe como la presencia de privaciones en el ejercicio de los derechos de los nios, nias y adolescentes en determinados mbitos ampliamente reconocidos como constitutivos de pobreza: educacin, nutricin, vivienda, agua, saneamiento e informacin (CEPAL/UNICEF, 2012). En el presente captulo se mide la pobreza infantil a partir de las encuestas de hogares utilizando dos vertientes metodolgicas: i) los mtodos directos que, basados en la propuesta de la Universidad de Bristol (2003), fueron adaptados para medir privaciones mltiples en la infancia (dos umbrales, que definen la privacin grave y la privacin moderada en cada dimensin), y ii) los mtodos indirectos, representados por la medicin de la pobreza absoluta segn los ingresos per cpita de los hogares. Desde el punto de vista metodolgico, las caractersticas del enfoque de derechos condicionaron los criterios aqu adoptados. As, el carcter universal de los derechos implica valorar el derecho o su privacin de la misma manera en todos los grupos poblacionales de nios, nias y adolescentes, sin fijar umbrales distintos para la poblacin urbana y la rural; y la indivisibilidad e interdependencia de los derechos humanos conduce a considerar cada privacin moderada como indicador de pobreza, debido a que viola o incumple al menos un derecho, y cada privacin grave como indicador de extrema pobreza en la infancia.
1
Por tratarse de un estudio conjunto de la CEPAL y el UNICEF, se utiliza la definicin de infancia del UNICEF, que incluye a la poblacin de 0 a 17 aos de edad.
Sntesis 24
Conforme a lo anterior, en Amrica Latina un 40,5% de los nios, nias y adolescentes son pobres. Esto implica que en la regin la pobreza infantil total afecta a 70,5 millones de personas menores de 18 aos. De este total, el 16,3% de los nios, nias y adolescentes se encuentra en situacin de pobreza extrema, entendiendo como tal la existencia de al menos una privacin grave. Es decir, uno de cada seis menores es extremadamente pobre, lo que significa que este flagelo afecta a ms de 28,3 millones de nios, nias y adolescentes. Las realidades difieren mucho segn grupos de pases. Entre los pases con mayor pobreza infantil total (Bolivia (Estado Plurinacional de), El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Per) en promedio un 72% de los nios eran pobres. Entre los pases con menor pobreza infantil total (Argentina, Chile, Costa Rica, Ecuador y Uruguay) un 19,5% de los nios se encontraba en dicha situacin (vase el grfico 5).
Grfico 5 Amrica Latina (17 pases): incidencia de la pobreza infantil extrema y de la pobreza infantil total, y porcentaje de nios en hogares indigentes y pobres (segn mtodo del ingreso), alrededor de 2011 a
(En porcentajes)
A. Pobreza infantil multidimensional
Amrica Latina Guatemala (2006) El Salvador (2010) Nicaragua (2005) Bolivia (Est. Plur. de) (2009) Honduras (2010) Per (2011) Paraguay (2011) Rep. Dominicana (2011) Ecuador (2011) Mxico (2010) Colombia (2011) Brasil (2011) Venezuela (Rep. Bol. de) (2011) Argentina (2011) b Costa Rica (2011) Uruguay (2011) Chile (2011)
100 79,9 78,9 78,6 71,4 40,5 47,8 28,1 42,7 46,9 63,1 62,6 54,0 22,0 30,9 10,3 7,0 47,8 15,1 40,7 13,7 37,6 15,0 36,1 11,7 33,8 14,7 31,8 24,3 7,6 19,5 6,9 18,6 3,9 15,7 4,0 40 20 0 0 9,3 22,0 39,1 28,8 37,4 37,0 51,1 50,4 60,9 52,6 16,3
B. Pobreza por ingresos de los hogares

16,4 41,7 36,1 63,7 56,5 70,4 75,2
27,1 47,0 19,3 47,4 19,3 46,6 15,9 34,9 10,2 42,2 18,1 10,0 3,0 11,2 27,9 12,8 2,2 5,0 17,5 20 40 60
80
60
80
100
Nios extremadamente pobres Nios pobres
Nios en hogares indigentes Nios en hogares pobres
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Se utiliza la definicin de infancia del UNICEF , que abarca a la poblacin de 0 a 17 aos de edad. En las cifras de nios pobres se incluye a los nios extremadamente pobres, y en las de nios en hogares pobres se incluye a los nios en hogares indigentes. Las cifras del grfico pueden no coincidir con las del texto, donde se analiza la evolucin entre 2000 y 2011, ya que estas ltimas solo se refieren a 14 pases. b Zonas urbanas.
Por otro lado, se presentan mediciones de la pobreza infantil en dos momentos, alrededor de 2000 y de 2011. De acuerdo con estas mediciones, hay una situacin auspiciosa, ya que todos los pases exhiben un descenso del porcentaje de menores de 18 aos privados de algunos de los derechos bsicos (pobreza total). En la regin (14pases comparables en el tiempo a nivel nacional), la reduccin de la pobreza infantil total fue de poco ms de 14 puntos porcentuales en el perodo, pasando del 55,3% de los nios alrededor de 2000 al 41,2% cerca de 2011. La intensidad de la extrema pobreza (vale decir, la presencia de ms privaciones graves a la vez) tiende a ser mayor precisamente donde hay un porcentaje ms alto de nios extremadamente pobres. Si bien la existencia de una sola privacin grave ya compromete en forma muy seria el desarrollo infantil, la presencia de un sndrome de mltiples privaciones alerta sobre una prdida segura de las oportunidades de aprovechamiento de las potencialidades de los nios y, en definitiva, perpeta la reproduccin intergeneracional de la pobreza. Uno de cada cuatro nios extremadamente pobres sufre un atropello grave en ms de un derecho fundamental, y uno de cada tres nios pobres se ve afectado por una privacin moderada en ms de una necesidad. Es esencial considerar la interaccin de privaciones en la formulacin de polticas, pues la privacin en alguna dimensin suele tener consecuencias sobre la posibilidad y capacidad de ejercer el derecho en una o ms de las otras dimensiones (Gordon y otros, 2003; Minujn, Delamnica y Davidziuk, 2006; Kaztman, 2011). Cabe destacar que en todos los pases la reduccin de la pobreza y extrema pobreza infantil fue acompaada tambin de la reduccin de su intensidad (porcentaje de nios con mltiples privaciones): en 2000 cerca del 41% de los
Sntesis 25
nios extremadamente pobres se vean afectados por dos o ms privaciones graves y en 2011 este porcentaje se redujo al 28%. Del total de nios pobres, en 2000 el 58% se vean afectados en ms de un derecho, porcentaje que en 2011 disminuy al 42% (vase el grfico 6). Cabe aclarar que en este anlisis la intensidad de la pobreza se representa por el nmero de privaciones entre pobres (y extremadamente pobres), lo que no necesariamente refleja la gravedad de estas.
Grfico 6 Amrica Latina (14 pases): cambios en la distribucin acumulada del nmero de privaciones graves y del nmero total de privaciones, 2000 y 2011 a
(En porcentajes) A. Distribucin acumulada del nmero de privaciones graves entre los nios extremadamente pobres
2000
100 80 60 40 20 0 Al menos 1 41,2 40 27,9 13,8 2,6 Al menos 2 Al menos 3 Al menos 4 0,1 Al menos 5 20 0 Al menos 1 7,4 1,4 Al menos 2 Al menos 3 Al menos 4 0,1 Al menos 5 100 80 60
2011
B. Distribucin acumulada del nmero total de privaciones entre los nios pobres b
2000
100 80 60 40 20 0 Al menos 1 100 80 60 41,7 33,5 15,4 3,4 Al menos 2 Al menos 3 Al menos 4 Al menos 5 0 Al menos 1 Al menos 2 Al menos 3 40 20 17,8 6,2 Al menos 4 1,1 Al menos 5
2011
57,7
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. Se utiliza la definicin de infancia del UNICEF , que abarca a la poblacin de 0 a 17 aos de edad. En los grficos se presentan las privaciones en forma acumulada. Por ejemplo, el porcentaje de nios que tienen al menos 3 privaciones incluye a los nios que tienen 4 o 5 privaciones. Los valores iniciales son equivalentes al 100% (nios con al menos 1 privacin), ya que las distribuciones fueron calculadas en el universo de nios pobres o extremadamente pobres, segn el caso. b El total de privaciones corresponde a las privaciones moderadas y graves. Se incluye a los nios en extrema pobreza, cuyas privaciones son graves.
a
B. Evolucin de los niveles de privacin por dimensiones en Amrica Latina y en algunos pases del Caribe
En Amrica Latina, entre 2000 y 2011 se redujeron en gran medida los niveles de privaciones, tanto moderadas como graves, en todas las dimensiones de la pobreza infantil, sobre todo en saneamiento, vivienda y acceso a la informacin. Las reducciones menos significativas se observaron en la educacin y la desnutricin, dado que a inicios de la dcada pasada los niveles de privacin entre los nios de la regin ya eran bajos. La disminucin generalizada de las privaciones en todas las dimensiones explica los significativos avances, tanto en la reduccin de la pobreza infantil total y extrema como en el descenso de su intensidad (vase el grfico 7). Las tres dimensiones con mayor peso son las de acceso a servicios sanitarios, calidad de la vivienda y acceso a agua potable, las que incluso no modifican el orden de su contribucin entre 2000 y 2011. Sin embargo, al reducirse la extrema pobreza, estas tres dimensiones han cobrado un mayor peso relativo, lo que sugiere que los avances en educacin, informacin y nutricin han tenido una incidencia ms importante en su disminucin.
Sntesis 26
Grfico 7 Amrica Latina (14 pases): evolucin de las privaciones graves y del total de privaciones en las dimensiones constitutivas de la pobreza infantil, alrededor de 2000 y 2011 a
(En porcentajes)
50 40 30 23,3 20 14,5 10 0 Agua potable Educacin Informacin Saneamiento Vivienda 9,9 6,5 7,8 10,2 5,8 1,6 0,8 6,2 1,6 0,60,4 Agua potable Educacin Nutricin Saneamiento Vivienda 18,2 11,2
36,7 29,2 21,4 19,1
8,3 5,3 5,0 Informacin 4,8 2,6 Nutricin
Privaciones graves
Total de privaciones b
2000
2011
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Promedio de 14 pases con informacin a nivel nacional en ambos momentos. Se utiliza la definicin de infancia del UNICEF , que abarca a la poblacin de 0 a 17aos de edad. b Incluye las privaciones graves y las privaciones moderadas.
Datos anlogos se han podido obtener para siete pases del Caribe: Antigua y Barbuda, Belice, Granada, Guyana, Santa Luca, Trinidad y Tabago, y Suriname; para Jamaica se muestra la informacin disponible sobre algunas privaciones. Las estimaciones fueron elaboradas sobre la base de las Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados (MICS) y en el caso de Antigua y Barbuda, Granada y Santa Luca, de las Encuestas de Condiciones de Vida. Estas encuestas se llevaron a cabo entre los aos 2005 y 2008. Elaboradas con la misma metodologa aplicada para Amrica Latina, estas estimaciones permiten comparar la pobreza infantil con enfoque multidimensional en pases del Caribe con la del resto de la regin, algo que hasta ahora no era posible con las estadsticas de pobreza monetaria, que se construyen con metodologas diferentes. Las estimaciones revelan que en estos siete pases caribeos se registran niveles de pobreza infantil total de entre el 10% y el 74%, y niveles de pobreza infantil extrema de entre el 1% y el 46% (vase el cuadro 4). Se observa una diferencia marcada entre los pases continentales (Belice, Guyana y Suriname) y los insulares (Antigua y Barbuda, Granada, Santa Luca y Trinidad y Tabago). Belice, Guyana y Suriname registran una incidencia de la pobreza total de ms del 60% y una pobreza extrema de ms del 35%. En tanto, los pases insulares de esta subregin tienen en promedio una incidencia de la pobreza infantil total del 24%, y en el caso de la pobreza extrema del 6%. Esto se explica, en parte, por el alto nivel de pobreza rural en Belice, Guyana y Suriname. En estos tres pases, a diferencia de las islas pequeas del Caribe, las diferencias entre reas urbanas y rurales son muy marcadas.
Cuadro 4 El Caribe (8 pases): incidencia de la pobreza infantil total y extrema a
(En porcentajes)
Antigua y Barbuda (2005) b Belice (2006) Granada (2007/2008) b Guyana (2006) Jamaica (2005) c Santa Luca (2005) b Suriname (2006) c Trinidad y Tabago (2006) d
Incidencia de la pobreza infantil total 10 71 32 74 25 25 41 28
Incidencia de la pobreza infantil extrema 2 36 8 46 16 6 30 10
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados (MICS) y de las encuestas de condiciones de vida de los pases. a Se utiliza la definicin de infancia del UNICEF , que abarca a la poblacin de 0 a 17 aos de edad. Las dimensiones de la estimacin multidimensional de la pobreza infantil consideradas son agua potable, saneamiento, vivienda, educacin, informacin y nutricin. b No se incluye la dimensin de nutricin. c La dimensin de informacin contiene un nivel de omisin significativo en la encuesta, razn por la cual las privaciones estn subestimadas. d No se incluye la dimensin de informacin.
Sntesis 27
Las distintas privaciones remiten a intervenciones sectoriales pero que deben ser articuladas bajo una visin integral del fenmeno de la pobreza. Al respecto, es preciso estar consciente de que las intervenciones orientadas a mejorar la calidad de vida de los nios tambin muchas veces implican mejorar la calidad de vida de todos los integrantes de la familia. Adems, es preciso considerar que la sola intervencin sectorial, si bien puede reducir la privacin en una dimensin de la pobreza infantil, no necesariamente asegura el cumplimiento de los restantes derechos fundamentales de los nios, y que en el marco de la cultura de la pobreza, los nios tambin suelen ver vulnerados derechos no considerados en las medidas de pobreza, como la explotacin infantil o la violencia fsica y psicolgica que se ejerce contra ellos. Por ese motivo, la integralidad de las acciones de lucha contra la pobreza infantil no solo refiere a la actuacin coordinada de los Estados en distintas polticas y programas de carcter sectorial, sino que tambin debe considerar aspectos psicosociales y promover dentro de las familias una cultura de reconocimiento y respeto a los derechos de los nios.
Captulo III Dimensiones soslayadas del bienestar: espacio, tiempo y convivencia

La visin multidimensional de la pobreza que se ha presentado en dos enfoques alternativos en los captulos precedentes responde, en ltima instancia, a la idea de que el bienestar requiere ser pensado tambin de manera multidimensional. Los indicadores usados comnmente capturan solo en parte la complejidad del fenmeno. Es el caso del PIB, que se centra en la produccin de bienes y servicios sin considerar aspectos como la distribucin del ingreso, la justicia, las libertades, la capacidad de las personas de tener una vida con sentido, la satisfaccin con la vida y la sustentabilidad del progreso econmico.
Desde hace algunos aos se estn llevando a cabo distintas iniciativas con el fin de consensuar la evaluacin de un conjunto de mbitos para poder contar con una visin ms pormenorizada del bienestar. Una de las ms importantes es el proyecto global Midiendo el Progreso de las Sociedades, liderado por la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (OCDE). Esta iniciativa surgi para fomentar el desarrollo de conjuntos de indicadores econmicos, sociales y ambientales clave para facilitar la comprensin del bienestar de una sociedad. Tambin intenta motivar el uso de indicadores para informar y promover procesos de toma de decisiones en el sector pblico, privado y de la organizacin civil. Considerando estos antecedentes, en este captulo se abordan algunas dimensiones constitutivas del bienestar que contribuyen a una mirada integrada y multidimensional. Se trata de tres dimensiones principales espacio, tiempo y convivencia que han sido soslayadas en las discusiones sobre el bienestar en Amrica Latina y que van ms all de las necesidades bsicas de primera generacin que remiten a dimensiones sectoriales como la salud, la educacin, las condiciones de trabajo, la vivienda o la situacin econmica. Esta propuesta adquiere una significacin particular en Amrica Latina, en un contexto marcado por tres factores distintos: i) avances importantes en el cumplimiento de las metas globales de desarrollo y, en particular, una reduccin significativa de los niveles de pobreza; ii) la persistencia de elevados niveles de desigualdad en la distribucin del ingreso as como de un amplio repertorio de desigualdades sociales, y iii) la emergencia y creciente visibilidad de un conjunto de expresiones de malestar social motivadas por cuestiones diversas, entre las cuales destaca el medio ambiente, la educacin, el transporte pblico y las reivindicaciones de poblaciones indgenas.
Sntesis 28
A. El espacio: problemas ambientales en las ciudades

El espacio es una de las dimensiones materiales fundamentales de la vida humana. Remite al medio ambiente que habitamos e incluye el agua, el suelo, el aire, los objetos, los seres vivos, las relaciones entre hombres y mujeres, y elementos intangibles como los valores culturales. Un espacio (o medio ambiente) saludable es una condicin necesaria para que las personas puedan alcanzar niveles dignos de bienestar. Durante las ltimas dcadas, el medio ambiente en Amrica Latina ha estado sometido a impactos de distinto tipo e intensidad como resultado del modelo de desarrollo. Todas estas transformaciones inciden en el bienestar de las personas. El deterioro de la calidad del aire es una de las transformaciones que ms afectan el bienestar de las poblaciones urbanas de la regin. Los pases han realizado esfuerzos significativos para implementar programas de gestin de la calidad del aire. Sin embargo, los niveles de contaminacin atmosfrica en muchas ciudades siguen siendo preocupantes: amplios sectores de la poblacin de Amrica Latina estn expuestos a niveles de contaminacin atmosfrica que exceden los lmites recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Al menos 27 ciudades de la regin superaban en 2007-2008 los lmites de material particulado PM10 recomendados por la OMS, entre las cuales hay diez ciudades capitales.
Grfico 8 Amrica Latina y el Caribe (ciudades seleccionadas): promedio anual de material particulado (PM10), alrededor de 2008-2009
(En microgramos por metro cbico)
160 140 137 120 100 80 60 52 40 20 0
Mexicali Tecate Zona metropolitana del Valle de Mxico Santa Cruz de la Sierra Cochabamba Lima Callao Bogot Medelln Rancagua Santiago Regin metropolitana de Ro de Janeiro Regin Estado de So Paulo (Cubato) Barcelona/Puerto La Cruz Maracay Caracas San Miguelito Panam Soyapango Ciudad de Guatemala San Salvador Kingston Montevideo Buenos Aires Cuenca Quito San Jos
90
83 80
78
77 68 37
74 71 64 48 58 44 37 29 56 56 48 48 48
Norma de la OMS para PM10 = media anual de 20 g/m 3
39
38
38 34 28
Mxico
Bolivia (Est. Plur. de)
Per
Colombia
Chile
Brasil
Venezuela Panam (Rep. Bol. de)
El Guatemala Jamaica Uruguay Argentina Salvador
Ecuador
Costa Rica
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de informacin de Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Outdoor air pollution in cities [en lnea] http://www.who.int/phe/health_topics/outdoorair/databases/en/.
La exposicin a la contaminacin atmosfrica urbana, y en particular al PM10, conlleva un grave riesgo para la salud de las personas y genera un aumento de la tasa de mortalidad (y de morbilidad). Se ha sealado que en Amrica Latina y el Caribe al menos 100 millones de personas estn expuestas a la contaminacin atmosfrica a niveles superiores a los lmites recomendados por la OMS (Cifuentes y otros, 2005). Los grupos ms vulnerables a los efectos de la contaminacin del aire son los nios, los adultos mayores, las personas con ciertas condiciones de salud preexistentes y quienes se encuentran en situacin de pobreza. La exposicin al material particulado aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, as como el cncer de pulmn. En aproximadamente cuatro aos (2004-2008), menos de un tercio de los pases (7de24) han presentado una disminucin de las muertes por causas relacionadas con la contaminacin atmosfrica. Por cierto, ello no se condice con el grado de urgencia con que se debera actuar frente a muertes que son evitables utilizando estrategias de salud pblica y ambientales preventivas, en especial si se considera que segn la OMS una reduccin de la contaminacin por PM10 de 70 a 20 microgramos por metro cbico permite reducir alrededor de un 15% de las muertes vinculadas a la mala calidad del aire. Es muy importante tomar conciencia de que la exposicin a la contaminacin atmosfrica se ha transformado en una de las principales causas de mortalidad, sobre la cual es imperativo actuar mediante polticas pblicas eficaces.
Sntesis 29
B. El tiempo: tiempo disponible, trabajo remunerado y trabajo no remunerado

El tiempo es otra de las dimensiones fundamentales de la vida humana. El bienestar presente de las personas depende en gran medida de lo que hacen y pueden hacer y, por tanto, del tiempo que pueden dedicar a distintas actividades. Sin embargo, la vida cotidiana de cada uno est sujeta a diversas restricciones que limitan esa libertad. El tiempo es, pues, un recurso limitado a lo largo de la vida de una persona. El tiempo laboral pagado, que se destina a generar recursos monetarios para cubrir diversas necesidades, es parte esencial en la vida de la mayora de las personas. Mientras mayor es la cantidad de tiempo laboral pagado, menor es la cantidad de tiempo con que cuentan las personas para realizar otras actividades, como las vinculadas a las responsabilidades familiares y el descanso. Mediante la reduccin de la jornada de trabajo, que ha sido una de las reivindicaciones ms constantes del movimiento laboral durante gran parte del siglo XX, se ha buscado preservar la salud de los trabajadores y trabajadoras, incluida su salud mental. Existen significativas diferencias en la duracin de la jornada laboral que se encuentran asociadas a factores como la edad, el sexo y el tipo de empleo. Sin embargo, la jornada laboral media en Amrica Latina sigue siendo muy extensa. A diferencia de lo que ocurre en la mayora de los pases europeos donde las personas trabajan en promedio 37 horas semanales en Amrica Latina y el Caribe la jornada laboral sigue siendo muy superior al lmite de 40 horas semanales y no se observa una tendencia hacia su reduccin. Pero no todo el valor que se crea mediante el trabajo es remunerado. De hecho, una proporcin importante de lo que se produce en la sociedad no se valoriza monetariamente. Todo el trabajo en los hogares que realizan las personas, en su mayora mujeres, como las tareas de cocina, limpieza y cuidado de otras personas, se efecta sin remuneracin y sin que un contrato regule la remuneracin, las responsabilidades y los beneficios que conllevan dichas tareas.
Grfico 9 Amrica Latina (18 pases): jornada laboral de la poblacin ocupada de 15 aos y ms, alrededor de 2002 y de 2011
(En horas semanales)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Rep. Dominicana Costa Rica Amrica Latina (18 pases) Venezuela (Rep. Bol. de) Bolivia (Est. Plur. de) Argentina Chile Nicaragua Colombia Mxico Per Guatemala Brasil Panam Unin Europea (28 pases) Honduras El Salvador Paraguay Uruguay Ecuador 39 39 39 39 41 41 41 41 41 42 42 43 45 45 45 46 46 37 44 41 39 45 42 42 44 40 42 44 46 44 45 45 45 43 43 38
42 37
2011
2002
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
De acuerdo con la informacin disponible, las mujeres dedican muchas ms horas al da al trabajo domstico no remunerado que los hombres. Eso significa que la creciente incorporacin de las mujeres al trabajo remunerado no ha sido compensada por una mayor participacin de los hombres en el trabajo domstico. En otras palabras, en Amrica Latina la divisin sexual del trabajo se ha transformado en forma parcial y desigual. La carga global de trabajo se refiere a la suma de las horas destinadas al trabajo remunerado y al trabajo no remunerado que se realiza en el hogar, incluido el cuidado de nios, familiares ancianos y enfermos.
Sntesis 30
Segn la informacin de que se dispone, la carga total de trabajo de las mujeres ocupadas es superior a la de los hombres. Esta sobrecarga de trabajo afecta seriamente el bienestar de las mujeres ocupadas, en particular de aquellas que viven en pareja y que tienen nios menores en edad preescolar. Las mujeres jefas de familia tambin tendran una elevada carga de trabajo. Todas ellas sufriran pobreza de tiempo, lo que implica una escasa disponibilidad de tiempo para el descanso, el ocio, las actividades recreativas, la convivencia familiar y la sociabilidad.
Grfico 10 Amrica Latina (pases seleccionados): tiempo destinado por la poblacin ocupada al trabajo remunerado y al trabajo no remunerado y tiempo libre a
(En horas semanales)
120
100 14 80 28 67 13 22 73 60 36 16 67 13 37 65 11 83 34 74 26 28
40 54 20 37 54 46 54 48
0 Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Per (2010) Mxico (2009) Panam (2011)
Jornada laboral y traslado al trabajo Tiempo libre y sociabilidad
Tiempo de trabajo domstico no remunerado Carga total de trabajo
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas sobre uso del tiempo de Mxico, 2009; Panam, 2011 y Per, 2010. a Las encuestas sobre uso del tiempo que se han realizado en Amrica Latina tienen diferencias metodolgicas en su diseo y ejecucin. Adems, no se dispone de un clasificador estandarizado y homologable, lo que dificulta las comparaciones entre ellas. Se han seleccionado las encuestas de Mxico, Panam y el Per para ilustrar los usos del tiempo, dado que son semejantes en la cobertura de actividades que contemplan. Estas incluyen jornada laboral, trabajo domstico no remunerado, tiempo libre y sociabilidad, necesidades personales y trabajo voluntario.
C. La convivencia: altos niveles de violencia en Amrica Latina

La convivencia es otra dimensin fundamental de la vida humana. El bienestar de las personas requiere que ellas participen en ese proceso continuo de construccin de un sentido de pertenencia a una vida en comn que otorga sentimientos de seguridad y proyeccin vital. El bienestar debiera incluir, por tanto, formas de convivencia social positivas y pacficas, en que todos puedan sentirse parte de la sociedad. Sin embargo, los procesos de modernizacin y urbanizacin acelerada que han tenido lugar en Amrica Latina durante las ltimas dos dcadas han generado diversos problemas de convivencia. Uno de los principales es la violencia, en su doble vertiente de violencia en espacios pblicos y violencia domstica. La tasa de homicidios es uno de los indicadores ms relevantes de inseguridad ciudadana o violencia en espacios pblicos. Segn el Estudio mundial sobre el homicidio, 2011 realizado por las Naciones Unidas, en 2010 el 31% del total de homicidios cometidos en el mundo ocurrieron en el continente americano, que ocupa el segundo lugar despus de frica (36%) (UNODOC, 2011). La tasa de homicidios en el continente americano (15,6 por cada 100.000 habitantes) es ms del doble de la tasa media mundial (6,9 por cada 100.000 habitantes). La elevada tasa media de homicidios en el continente americano oculta importantes diferencias entre pases. Por otro lado, el homicidio ha presentado distintas tendencias en la regin en los ltimos aos. As, en algunos pases como Honduras, El Salvador, el Per y Mxico se registra un fuerte aumento mientras que, a la inversa, en Nicaragua, Jamaica y Colombia la tasa ha disminuido (vase el grfico 11).
Sntesis 31
Grfico 11 Amrica Latina y el Caribe (15 pases): tasa bruta de homicidios por cada 100.000 habitantes, 2008-2011 a
(En nmero por cada 100.000 habitantes)
90 Aumento 80 70 60 50 40
40 84 82 74 68 62 61 57 57 50 55 64 56 61 65
Disminucin
72
Sin cambio
34 33 32 30 20 23 23 23 24 15 17 14 12 20 20 21 22 18 17 17 10 10 10 9 11 7 7 6 6 3 4 3 4 13 17 18
30 20 10 0
11
Costa Rica
Guyana
Ecuador
Uruguay
Chile
Per
Argentina (Buenos Aires)
2008
Rep. Dominicana
2009
2010
2011
Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Sistema Regional de Indicadores Estandarizados de Convivencia y Seguridad Ciudadana (SES) [en lnea] http:// www.seguridadyregion.com/images/Indicadores/muertes%20por_homicidio.pdf. a En el Sistema Regional de Indicadores Estandarizados de Convivencia y Seguridad Ciudadana (SES) se define el homicidio como las lesiones intencionales ocasionadas por una persona a otra que causan la muerte (esto excluye las muertes por lesiones de trnsito y otras lesiones no intencionales). Los casos considerados son toda vctima de homicidio conocida por las autoridades ocurrida en cualquier sitio del pas . Se incluyen los femicidios. El Brasil est en proceso de integracin al SES, razn por la cual no se incluye informacin sobre este pas.
Otra forma de violencia prevalente es aquella en el mbito domstico (o familiar). El porcentaje de mujeres de entre 15 y 49 aos de edad que sufren o han sufrido alguna vez violencia fsica por parte de una pareja vara entre un 33%, registrado en Colombia, y un 14%, en Hait. As, segn los datos estadsticos disponibles, un alto porcentaje de mujeres en la regin sufren o han sufrido alguna vez violencia fsica por parte de su pareja. Finalmente, es importante resaltar el fenmeno de la violencia domstica contra nios y nias en Amrica Latina y el Caribe. Al considerar las formas de castigo ms usadas por ambos padres con sus hijos o hijas, destacan las reprimendas verbales. Sin embargo, el porcentaje de nios y nias que son castigados con golpes incluidas palmadas es muy alto, lo que indica que la violencia fsica hacia los menores es una realidad que persiste de forma masiva y cotidiana en la regin. En una ltima reflexin se debe considerar la sinergia existente entre los distintos aspectos del bienestar aqu abordados. Sin duda los buenos usos del espacio en el marco de polticas urbanas que proyecten espacialmente la convivencia ampliada pueden tener efectos positivos en la reduccin de la violencia. De manera recproca, un grado menor de violencia urbana contribuye a mejorar la disposicin de la ciudadana a usar la ciudad de modos ms constructivos y sostenibles. La relacin entre descongestin espacial y descongestin en el uso del tiempo es tambin directa, precisamente porque la congestin urbana redunda en una mayor absorcin de tiempos de desplazamiento, entre otros aspectos. As, es importante, al momento de disear las polticas, valorar las sinergias potenciales que pueden lograrse al gestionar distintas dimensiones del bienestar.
Sntesis
32
El Salvador
Colombia
Jamaica
Paraguay
Nicaragua
Honduras
Mxico
Captulo IV La proteccin social en Amrica Latina: una mirada actualizada a la afiliacin a los sistemas de salud y de pensiones
Diversos riesgos tales como la enfermedad, las restricciones para satisfacer las necesidades de cuidado de nios y de personas frgiles o con discapacidad, los episodios de desempleo y subempleo, y la prdida o radical disminucin de ingresos en la vejez son factores determinantes del bienestar presente y futuro de todas las personas. Tales factores las afectan con diversa duracin e intensidad. Aunque estn determinados de manera crucial por las asimetras propias de sus condiciones socioeconmicas, escapan en distinta medida a su control. As, la gama de riesgos frente a los cuales se debiera estar protegido es muy amplia y evoluciona conforme se transforman las sociedades.
En este marco, una clave fundamental para evaluar las polticas de proteccin social, ya sean financiadas con recursos fiscales o contributivos, consiste en determinar cmo responden a las dinmicas de riesgos y a su distribucin social. En tal sentido, es fundamental identificar cmo se brindan los servicios, cul es la diversidad de riesgos frente a los cuales otorgan proteccin y cmo se especifican los beneficios. A continuacin se analizarn dos de estas dimensiones que son esenciales en la proteccin social, la afiliacin a los sistemas de salud y de pensiones. Como lo ha planteado la CEPAL, la proteccin social debe regirse por los siguientes principios2: El principio de universalidad: a todos los ciudadanos, como miembros de la sociedad, se les deben garantizar, en calidad de derechos, determinadas protecciones o beneficios (con ciertas caractersticas en cuanto a cantidad y calidad) que son necesarios para su participacin plena en la sociedad. En trminos del aseguramiento, este principio se orienta a que todos los miembros de la sociedad cuenten con la certeza de un nivel y una calidad de bienestar, que deben ser los mximos que permita el desarrollo econmico en un momento dado. Ello no significa que todo beneficio sea universalizable, sino que la sociedad establece, a partir de pactos, los estndares de calidad y de cobertura que deben garantizarse a todos sus miembros. El principio de solidaridad: las personas deben participar en el financiamiento de la poltica social de acuerdo con la capacidad econmica de cada una, para coadyuvar de ese modo a asegurar la universalidad y la equidad en el acceso a las prestaciones sociales. En este principio se asume tambin que, dadas las externalidades del bienestar individual, existe una estrecha interrelacin entre el bienestar individual y el bienestar social. Los criterios de selectividad: son criterios tendientes a asegurar que los servicios sociales lleguen a la poblacin ms pobre. Para atender al carcter multidimensional y heterogneo de la pobreza, debe existir una interaccin benfica entre las polticas universales e integrales, y las selectivas y diferenciadas. El principio de eficiencia: para que la igualdad sea mayor y sustantiva, el uso de los recursos pblicos debe ser eficiente de manera de potenciar los principios de universalidad y solidaridad, sin contraponerlos. Este principio no debe entenderse exclusivamente en trminos de sus efectos macro y microeconmicos sino, en ltima instancia, como vinculado a la capacidad de alcanzar los objetivos sociales definidos. De acuerdo con lo anterior, los principales retos que se les plantean a los sistemas de proteccin social en la regin son: i) avanzar hacia la universalidad de la proteccin social y de sus beneficios, lo que a su vez requiere promover pactos sociales para asegurar su prioridad y mejorar las capacidades para su ejecucin; ii) nivelar las
2
Vase al respecto CEPAL, La proteccin social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad (LC/G.2294(SES.31/3)), Santiago de Chile, 2006.
Sntesis 33
condiciones existentes en el mbito productivo, reduciendo la heterogeneidad de la estructura productiva, lo que permitir lograr un mejor financiamiento de la proteccin social y optimizar el impacto de las polticas sociales; iii) avanzar en materia de institucionalidad laboral, ya que el desarrollo histrico de la proteccin social se vincula con la legislacin laboral y con las regulaciones de las condiciones de trabajo y de los despidos, de las negociaciones colectivas, de las polticas de capacitacin y educacin, y de las capacidades de supervisin del cumplimiento de las normativas, y iv) superar la fragmentacin y la segmentacin de la proteccin social, en el marco de una solidaridad integral, en que se combinen mecanismos contributivos y no contributivos.
A. Una primera mirada a la cobertura

La afiliacin a los sistemas de salud y de pensiones que se registra en las encuestas de hogares es una aproximacin vlida a la trayectoria de la proteccin social, aunque no es indicativa de la calidad o del rango de los servicios de salud a los que efectivamente tienen acceso las personas. En el caso de la poblacin pensionada, s pueden medirse mediante las encuestas los ingresos recibidos por este concepto, lo que brinda indicios sobre las trayectorias laborales de las personas y sobre los sistemas de pensiones vigentes. Entre los aos 2002 y 2011, la cobertura de la proteccin social en salud y pensiones de los asalariados ha crecido en Amrica Latina, aunque ciertamente en distintas magnitudes y desde muy diversos puntos de partida. En materia de la afiliacin, esa evolucin refleja una dinmica positiva del mercado laboral, ms reveladora an si se considera que tuvo lugar en el marco de la crisis financiera y econmica mundial, la ms grave acontecida desde la Gran Depresin, que en algunos planos ha tenido efectos en la regin. De todas formas, en algunos pases la cobertura contina siendo muy baja. Con la excepcin de Honduras, la afiliacin de los asalariados a sistemas de salud es mayor que a sistemas de pensiones (vanse los grficos 12 y 13). Por la alta correlacin que existe entre estas dos coberturas, en los pases donde se registra baja cobertura esta se observa en ambas dimensiones. Por otro lado, los pases que cuentan con mayores niveles de afiliacin a sistemas de pensiones (del 76% en promedio) muestran un nivel de afiliacin a salud de alrededor del 90% y varios de ellos tienen sistemas de salud que tienden a la universalizacin mediante mecanismos contributivos y no contributivos. Los pases con cobertura intermedia de afiliacin a pensiones ostentan niveles ms variados de afiliacin a la salud, que alcanzan un promedio de casi un 65% y se distribuyen en un rango entre el 49% y el 75%; la gran excepcin a este grupo es Colombia, cuya cobertura en salud aument del 53% en 2002 al 92% en 2011, mientras que la de pensiones experiment un aumento importante pero menor (de 16 puntos porcentuales). Como promedio de 16 pases de la regin, las diferencias por gnero favorecen a las mujeres asalariadas en ambos puntos del tiempo (2002 y 2011) y las mejoras del acceso en ambos indicadores las han beneficiado en mayor proporcin. Sin embargo, se registran importantes excepciones a esta tendencia: en la Argentina, el Brasil, Chile, Costa Rica, el Per, la Repblica Dominicana y el Uruguay grupo en que se incluyen algunos de los pases de ms alta cobertura, ellas registran menores niveles de afiliacin a sistemas de pensiones, lo que no ocurre en el caso de los sistemas de salud, con la nica excepcin de la Repblica Dominicana. Por otro lado, las mejoras en ambos indicadores han favorecido proporcionalmente ms a los hombres en Chile, Colombia, Guatemala y Honduras. Se observan en el acceso a los sistemas de pensiones y de salud notorias disparidades por quintiles de ingresos. Del mismo modo, existen profundas brechas segn niveles educativos, aunque con tendencias a la disminucin, sobre todo en salud. Entre las categoras extremas asalariados con educacin universitaria frente a asalariados con educacin primaria incompleta las diferencias de los niveles de afiliacin a los sistemas de pensiones y de salud son de 55 y 40 puntos porcentuales, respectivamente. En cuanto a las tendencias de acceso por grupos de edad, si bien en todos los grupos se registr un aumento de la afiliacin tanto a pensiones como a salud, el acceso en ambos indicadores se puede describir como una curva en U invertida, porque tanto al comienzo como hacia el final de la vida activa los niveles de afiliacin son menores. Esto resulta problemtico pues indica que entre los trabajadores ms jvenes se postergan los ahorros para pensiones y que los adultos mayores no reciben una plena atencin de salud.
Sntesis 34
La distribucin de la falta de cobertura en la regin provee una base argumentativa para fortalecer polticas universales y con financiamiento solidario, pues la desproteccin afecta a sectores sociales a lo largo de todo el espectro de ingresos, aunque claramente en magnitud y profundidad muy diversas. Este tema pone de manifiesto la necesidad de velar por la eficiencia y la calidad de los sistemas de seguridad social y por la existencia de vnculos adecuados entre los beneficios y su financiamiento, de manera de hacer atractivos los beneficios para que sean valorados.
B. Algunos aspectos de la afiliacin a los sistemas de salud en los pases

La afiliacin a los sistemas de salud como promedio de los pases de Amrica Latina aument en torno a 12 puntos porcentuales entre 2002 y 2011. Las excepciones las constituyen El Salvador, que anot un leve retroceso, y el Uruguay (reas urbanas) que, con un nivel ya muy alto en 2002 (ms del 98%), prcticamente no registr mejoras. Los avances ms significativos se observaron en Colombia, el Ecuador (reas urbanas), el Per y la Repblica Dominicana, donde se registraron aumentos de entre 21 y 39 puntos porcentuales. Destacan tambin la Argentina (reas urbanas), Chile, Costa Rica, Panam y el Uruguay (reas urbanas), que exhiben las mayores coberturas de salud en ambos puntos del tiempo. Colombia logr un avance considerable a lo largo de diez aos, hasta alcanzar una de las afiliaciones ms altas de la regin. Se observan asimismo esfuerzos muy notables de ampliacin en el Ecuador (reas urbanas), Mxico, el Per y la Repblica Dominicana, que ostentan afiliaciones intermedias dentro del conjunto de pases; incrementos importantes en la Argentina (reas urbanas) y Bolivia (Estado Plurinacional de), y ms moderados en el resto de los pases. El Salvador muestra una evolucin negativa anterior a la reforma de salud que est en marcha y en Honduras hay un virtual estancamiento del bajo nivel de afiliacin. Lamentablemente, en las encuestas consultadas no era posible distinguir la afiliacin en salud en el Brasil, que cuenta con un sistema universal. Al observar por separado la situacin de los pases en que existe alta, media o baja afiliacin de los asalariados, se comprueba que cuanto ms baja es la afiliacin global de estos trabajadores, ms rezagados se encuentran, en trminos relativos, aquellos que laboran en microempresas o en el servicio domstico. En cuanto a los sectores de empleo, se advierte que la afiliacin es mayor entre los empleados pblicos que entre aquellos de la empresa privada, lo que remite entre otras causas a problemas de evasin y a fallas de supervisin de los mercados laborales. La afiliacin a los sistemas de salud de los profesionales y tcnicos de microempresas se redujo (junto con la afiliacin a los sistemas de pensiones) en cuatro de los pases que tienen los niveles de afiliacin ms bajos. La afiliacin a la salud del servicio domstico (mayor que su afiliacin al sistema de pensiones) es claramente desventajosa, pero muestra incrementos notables en Colombia, el Ecuador, Mxico y el Per, y ms discretos en otros cinco pases. En los 15 pases en que se pudo analizar la afiliacin a los sistemas de salud de los no asalariados, resalta su enorme retraso respecto de los asalariados. Las situaciones ms favorables se observan en Chile, Colombia, Costa Rica y el Uruguay. Pero an dentro de ese marco global de claro rezago con la excepcin de los pases ms desaventajados del conjunto la afiliacin de los no asalariados ha crecido en los ltimos aos; los avances ms notorios se registran en Colombia y el Per. La afiliacin de las mujeres exhibe una situacin de desventaja que es menor en el caso de los sistemas de salud que en los de pensiones. Al considerar la distribucin socioeconmica de la afiliacin, se observa la desigualdad existente en materia de proteccin social entre los no asalariados. Son muy notorios los contrastes entre el primer y el quinto quintil de ingresos, en la afiliacin tanto al sistema de pensiones como de salud. Pero incluso entre los asalariados se observa que cuando la afiliacin media es ms baja, est ms concentrada por ingresos. Las brechas entre niveles de ingresos de la afiliacin a los sistemas de salud son menores que las de la afiliacin a pensiones y tienden a reducirse: la diferencia de acceso entre el quinto quintil y el primer quintil era de casi 36 puntos porcentuales en 2011, mientras que en 2002 llegaba a casi 44 puntos.
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Aunque los gradientes de no afiliacin se reducen conforme los ingresos son mayores, incluso en el quintil de mayores ingresos un contingente de la poblacin no est afiliada a ningn sistema de salud, tal como ocurre en los dems quintiles. Esto tiene lugar en una magnitud algo menor que en el caso de las pensiones y con grandes variaciones entre pases, y puede deberse a cierto tipo de contratos laborales o bien puede expresar la autoseleccin de quienes se restan voluntariamente de afiliarse porque se aseguran por va del mercado o incurren en gastos de bolsillo. Si la seguridad social carece de barreras de entrada y acta como reaseguro de los mercados privados, algunas personas pueden tratar de migrar a la seguridad social cuando requieren prestaciones de salud indispensables que no son cubiertas por sus plizas o cuando los gastos de bolsillo se elevan en exceso. En cuanto a las personas pensionadas, en los 14 pases comparados destaca su alta afiliacin a los sistemas de salud, incluso en aquellos pases donde la cobertura global de la poblacin muestra un alto rezago. Con solo una excepcin, la afiliacin a la salud de los pensionados tambin se increment entre 2002 y 2011.
Grfico 12 Amrica Latina (16 pases): afiliacin a sistemas de salud de los asalariados de 15 aos y ms, alrededor de 2002 y de 2011
(En porcentajes)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Bolivia (Est. Plur. de) Costa Rica Nicaragua Paraguay Rep. Dominicana Amrica Latina a Guatemala Per Mxico Argentina (reas urbanas) Panam Colombia Chile Ecuador (reas urbanas) Uruguay (reas urbanas) Honduras El Salvador
87 66 72 75 78 73 65 36 29 37 36 40 33 44 45 38 30 49 50 39 54 45 51 80 84
92
97 92
99 98
65
66,4
53
54,4
2002
2011
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Promedio simple de 16 pases.
C. Algunos aspectos de la afiliacin a los sistemas de pensiones en los pases

De acuerdo con los niveles actuales de afiliacin de los asalariados a los sistemas de pensiones, pueden distinguirse tres grupos de pases. El de mayor cobertura est compuesto por la Argentina, el Brasil, Chile, Costa Rica, el Uruguay (reas urbanas) y Venezuela (Repblica Bolivariana de), cuyos niveles de afiliacin fluctan entre el 68% y el 85%. En el segundo grupo se incluyen Colombia, el Ecuador (reas urbanas), El Salvador, Mxico, el Per y la Repblica Dominicana, pases donde los niveles de afiliacin varan entre el 41% y el 65% de los asalariados. Finalmente, Bolivia (Estado Plurinacional de), Guatemala, Honduras, Nicaragua y el Paraguay exhiben menores niveles de cobertura, que fluctan entre el 30% y el 40%. En Amrica Latina, el acceso de los asalariados a los sistemas de pensiones mostr entre 2002 y 2011 un aumento relativamente moderado, de poco ms de 9 puntos porcentuales, y lleg al 55,4% (promedio simple de 16 pases). Los incrementos fueron especialmente significativos en las reas urbanas de la Argentina, Colombia, las reas urbanas del Ecuador, el Per y la Repblica Dominicana, donde alcanzaron entre 14 y 23 puntos porcentuales. Solo en El Salvador se registra una disminucin de 2 puntos porcentuales, y en Honduras, Mxico y Nicaragua las variaciones no son estadsticamente significativas (vase el grfico 13). Las notables diferencias que exhiben los niveles de afiliacin a los sistemas de pensiones segn la insercin laboral de los asalariados expresan diferencias de la calidad del empleo. La afiliacin es generalizada entre los empleados
Sntesis 36
pblicos: como promedio alcanza casi un 88% en los sistemas de pensiones y poco ms de un 90% en los sistemas de salud, situacin que era relativamente similar alrededor de 2002 (si bien se registraban 7 puntos porcentuales menos en cada caso). Entre los asalariados del sector privado que trabajan en empresas pequeas, medianas o grandes la afiliacin baja al 66% si se trata de los sistemas de pensiones y al 73% en el caso de los sistemas de salud, aunque muestra una mejora mayor entre 2002 y 2011. Entre los asalariados de microempresas, se registran niveles aun menores (del 20% y el 39%, respectivamente) y una mejora insignificante a lo largo del perodo que se analiza. Se observa un rezago incluso mayor en el servicio domstico, compuesto principalmente por mujeres. En contraste con el acceso a los sistemas de salud, los avances en la afiliacin a los sistemas de pensiones de las categoras de empleo ms precario no han sido significativos.
Grfico 13 Amrica Latina (17 pases): afiliacin a sistemas de pensiones de los asalariados de 15 aos y ms, alrededor de 2002 y de 2011
(En porcentajes)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 26 10 0 Argentina (reas urbanas) Venezuela (Rep. Bol. de) Bolivia (Est. Plur. de) Costa Rica Nicaragua Paraguay Guatemala Mxico Per Rep. Dominicana Amrica Latina a Colombia Chile Ecuador (reas urbanas) Uruguay (reas urbanas) El Salvador Honduras Brasil 32 34 33 35 28 38 36 39 38 41 27 41 47 49 57 50 55 41 42 42 46,1 61 63 65 69 73 75 76 65 82 77 85 77 55,4
2002
2011
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Promedio simple de 16 pases. Se excluyen aquellos que no cuentan con informacin para los dos aos considerados.
En el grupo de pases en que pudo medirse la situacin de los no asalariados, se comprob que la afiliacin a las pensiones es claramente excluyente y ms desventajosa para las mujeres; aun as se observan incrementos de esta cobertura. Los pases donde existe un mayor nivel de afiliacin de este segmento de la poblacin son el Brasil, Chile, Costa Rica y el Uruguay. Destaca un incremento importante de la afiliacin masculina en el Per. Como es previsible, hay diferencias notorias en el acceso tanto a sistemas de pensiones como de salud segn quintiles de ingresos. En 2011, la diferencia entre los niveles de afiliacin a pensiones de los trabajadores asalariados pertenecientes al quinto quintil y al primer quintil de ingresos, como promedio de los pases de Amrica Latina, era de casi 49 puntos porcentuales y mostraba un incremento leve respecto de 2002. Sin embargo, los cambios revelan que la distribucin socioeconmica de la afiliacin a pensiones se ha vuelto un poco menos regresiva en varios pases, incluidos Mxico y El Salvador. Costa Rica, seguida de lejos por el Uruguay, es el pas donde un mayor porcentaje de asalariados de menores ingresos estn afiliados a pensiones. En otros pases se observa tambin una importante ampliacin relativa de la cobertura de los sectores de menores ingresos, como ocurre en la Argentina, el Brasil, Chile, el Ecuador, el Per y la Repblica Dominicana. En el Ecuador, los aumentos son ms parejos en los distintos quintiles, mientras que en el Estado Plurinacional de Bolivia la participacin del primer quintil en relacin con el de mayores ingresos tambin aumenta. Por el contrario, en seis pases aument la desigualdad en esta materia. Si bien se observan grandes variaciones cuando se comparan los pases, sobresale el hecho de que incluso en el quintil superior hay un contingente que no est afiliado a ningn sistema de pensiones. Tambin se advierte una falta de acceso relativa en este mbito en los quintiles segundo, tercero y cuarto, en que los gradientes de desproteccin varan mucho segn la condicin socioeconmica, pero que en ningn caso es comparable a la del primer quintil de ingresos.
Sntesis 37
La afiliacin a los sistemas de pensiones se ha vuelto menos regresiva en la Argentina, Bolivia (Estado Plurinacional de), Chile, Colombia, El Salvador, Mxico, el Per y la Repblica Dominicana; en Costa Rica y el Ecuador el incremento es bastante parejo a travs de los quintiles de ingresos, lo mismo que en la Repblica Dominicana, donde se observa una mayor progresividad si se consideran los quintiles extremos. En Bolivia (Estado Plurinacional de), Colombia, el Ecuador, el Paraguay y el Per, se observan avances importantes del acceso de los sectores intermedios. En Guatemala y el Uruguay, se ha reducido levemente la participacin del quintil de menores ingresos.
D. Determinantes de la afiliacin de los trabajadores a los sistemas de pensiones: un anlisis multivariado

Como objeto de investigacin y de referencia para las polticas pblicas, es importante conocer los factores determinantes de la afiliacin a los sistemas de pensiones. Con ese fin se realiz un ejercicio para individualizar el efecto de una gama de variables explicativas de la afiliacin de los trabajadores de entre 15 y 64 aos de edad, consideradas conjuntamente mediante estimaciones a partir de modelos probit corregidos por sesgos de seleccin. Al analizar los determinantes de la afiliacin de los trabajadores a los sistemas de pensiones, se observan patrones comunes entre los pases, pero tambin heterogeneidades. En trminos generales, se identifica el papel determinante de las caractersticas de los puestos de trabajo. La pertenencia al sector informal, el desempeo de un trabajo a tiempo parcial y la condicin de trabajador por cuenta propia o del servicio domstico muestran una menor probabilidad de afiliacin que la ocupacin en el sector formal. Tambin surgen patrones ntidos cuando se consideran las ramas de actividad: los trabajadores de la construccin, el comercio y la agricultura exhiben, en la mayora de los pases, una probabilidad de afiliacin significativamente menor que los trabajadores industriales (categora omitida). En varios pases centroamericanos, se identifica tambin un efecto negativo del sector de los servicios. En cuanto a las caractersticas personales de los trabajadores, no se detecta un patrn claro de diferencias entre hombres y mujeres (controlando por otras caractersticas personales y del puesto de trabajo). La probabilidad de afiliacin es considerablemente menor en el grupo etario ms joven (entre 15 y 29 aos de edad) en relacin con los trabajadores de 45 aos y ms, en casi todos los pases. Por ltimo, la asociacin entre probabilidad de afiliacin y nivel educativo resulta claramente positiva en casi todos los pases (mientras mayor es el nivel de educacin, ms probabilidades de afiliacin existen), pero hay diferencias entre ellos en trminos de la magnitud y significacin de los efectos por tramos de nivel educativo.
E. El acceso efectivo a pensiones y sus niveles

En la mayora de los 16 pases analizados, se observa que la proporcin de personas de 65 aos de edad y ms que tienen acceso a pensiones es relativamente baja, y vara mucho de uno a otro. Honduras constituye un caso extremo. La Argentina, el Brasil, Chile, Costa Rica y el Uruguay son los pases donde este universo de personas est ms protegido, y Panam ocupa un lugar intermedio. Se aprecia adems una distribucin desigual segn quintiles de ingresos, que es mucho ms extrema en los pases que ostentan las ms bajas coberturas de pensionados. En las edades ms avanzadas, el porcentaje de pensionados generalmente se incrementa. En cuanto a los montos de las pensiones, medidos en dlares de 2005, se observa que en el quintil ms pobre las mayores alzas se producen en el Brasil, el Ecuador, la Repblica Dominicana y el Uruguay, mientras que en seis pases se registran cadas. En el quintil ms rico llaman la atencin las disminuciones que tienen lugar en Chile y la Repblica Dominicana, posiblemente por la exposicin al riesgo financiero de los sistemas de capitalizacin individual; en Chile tambin se ven afectados en forma negativa los montos de las pensiones del segundo, tercer y cuarto quintil, tendencia sistemtica que no se observa en ningn otro pas. Las mujeres reciben pensiones ms bajas que los hombres, lo que puede atribuirse a las trayectorias laborales desventajosas y al diseo de los sistemas de pensiones, por ejemplo, a la aplicacin de clculos actuariales que por mayor esperanza de vida de la mujer reducen la tasa de reemplazo de sus pensiones.
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Grfico 14 Amrica Latina (16 pases): personas de 65 aos y ms que reciben pensiones, tanto contributivas como no contributivas, y monto medio mensual de las pensiones, por sexo, alrededor de 2011
(En porcentajes y dlares de 2005)
100 90 80 Porcentajes 70 60 50 40 30 20 10 0 Paraguay Honduras 6 16 16 Rep. Dominicana 17 Guatemala 17 El Salvador 21 Bolivia (Est. Plur. de) 24 Colombia 25 Per 26 Mxico 33 Ecuador (reas urbanas) 46 Panam 64 Costa Rica 84 Chile 85 Brasil 86 Uruguay (reas urbanas) 91 Argentina (reas urbanas) 42 Amrica Latina a 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Dlares de 2005
Porcentaje de pensionados
Monto de las pensiones femeninas
Monto de las pensiones masculinas
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases. a Promedio simple de 14 pases que cuentan con informacin de 2002 y 2011.
Captulo V Tendencias recientes del gasto social y consideraciones econmicas, sociales y demogrficas sobre el gasto en salud
A. El gasto pblico social en Amrica Latina y el Caribe
Hasta mediados de la dcada de 2000, la evolucin del gasto pblico social fue altamente procclica. En la segunda mitad de la dcada, se iniciaron en varios pases esfuerzos sistemticos por reforzar los programas sociales, en particular los orientados a la lucha contra la pobreza, hecho que marc un primer punto de inflexin en el comportamiento del gasto social. Esta tendencia ya se haba iniciado parcialmente a mediados de los aos noventa en pases que se apartaron de la visin ms ortodoxa acerca de las medidas de reduccin del gasto fiscal promovidas en el Consenso de Washington (principalmente el Brasil y Mxico). El crecimiento ms acelerado del gasto social en el segundo quinquenio de la dcada de 2000 se debi sobre todo a polticas aplicadas para contrapesar diversos choques externos: el fuerte aumento de los precios de los alimentos y combustibles en 2008; el alza de los precios de productos bsicos importados y exportados que se haba iniciado en 2003; la crisis financiera mundial, con sus mayores manifestaciones y consecuencias entre fines de 2008 y 2009; y la ms reciente incertidumbre en el contexto externo, como consecuencia de la desaceleracin del crecimiento econmico mundial, que an se refleja en una tasa de crecimiento muy baja en los pases de la Unin Europea y en la mantencin de los estmulos por parte de la Reserva Federal de los Estados Unidos, a la espera de la disminucin de la tasa de desempleo. Los tres momentos sealados influyeron en diversa medida en la poltica fiscal y la poltica social. Al reforzamiento de algunos grandes programas sociales (de lucha contra la pobreza y de fortalecimiento de la proteccin social, principalmente en el pilar solidario o no contributivo) se sumaron medidas de reorientacin del gasto (e impuestos) para evitar los efectos regresivos del aumento de precios de los productos bsicos, en particular en 2007 y 2008.
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Luego de iniciada la crisis financiera, los gobiernos tomaron diversas medidas de estabilizacin de la demanda interna, mediante el aumento del gasto pblico no social (inversin en infraestructura) y, sobre todo, del gasto social. Ya desde inicios de los aos noventa se registraba un crecimiento de la prioridad fiscal del gasto social dentro del gasto pblico total, que pas del 50% en el perodo 1992-1993 al 60,5% en el perodo 2000-2001 y al 65,9% en el perodo 2010-2011. Sin embargo, algunas fluctuaciones e incrementos de la prioridad fiscal del gasto social obedecieron ms bien a contracciones del gasto pblico no social y, por tanto, a disminuciones relativas del gasto pblico total, principalmente entre 1999 y 2004.
Grfico 15 Amrica Latina y el Caribe (21 pases): evolucin de la participacin del gasto social en el gasto pblico total y del gasto pblico total en el PIB, 1992-1993 a 2010-2011 a
(En porcentajes del PIB y del gasto pblico total)
40 35 30 Porcentajes del PIB 25 20 56,2 15 10 5 0 19921993 19941995 19961997 19981999 20002001 20022003 20042005 20062007 20082009 20102011 12,5 13,9 13,8 14,8 15,2 15,6 15,9 50,0 57,0 53,4 50 17,4 18,8 19,2 40 30 25,0 24,7 25,9 26,0 25,2 24,5 63,4 26,2 24,4 65,3 66,2 64,7 65,9 70 60 29,0 29,2 80 100 90
60,5
Gasto pblico total como porcentaje del PIB Gasto pblico social como porcentaje del PIB Gasto social como porcentaje del gasto pblico total Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), base de datos sobre gasto social. Promedio ponderado de los pases.
A partir de 2010, se iniciaron en diversos pases reformas fiscales, tanto por el lado de los ingresos como del gasto, para consolidar las finanzas pblicas, ya que, despus de varios aos (2003-2008) de generacin de supervits primarios y reduccin de la deuda pblica, las medidas que involucraron el aumento del gasto pblico produjeron dficits en las cuentas pblicas. Aunque las cifras de 2010 muestran que ese ao se mantuvo la tendencia contracclica de expansin de los gastos, hubo un mayor incremento del gasto pblico social y, en varios casos, cadas del gasto pblico no social. Los datos de 2011 y los escasos datos disponibles de 2012 (en su mayora de presupuestos y no de ejecuciones) evidencian un freno de la expansin del gasto social, pero que no necesariamente significara una disminucin absoluta de los recursos destinados a los sectores sociales.
B. Evolucin del gasto pblico en salud

Durante los aos noventa, el gasto pblico en salud, al igual que la mayora de los componentes del gasto pblico social con la sola excepcin del gasto en seguridad social, fue afectado por variaciones significativas, vinculadas a la alta volatilidad del crecimiento en gran parte de dicho perodo. Para el conjunto de 21 pases de la regin, las oscilaciones asociadas a los vaivenes del ciclo econmico de los pases entre 1993 y 2000 se tradujeron en que un tercio de las ejecuciones presupuestarias fueran inferiores al gasto del ao anterior (45 episodios de cada del gasto y 90 de aumento absoluto del gasto). Aun cuando no en todas las ocasiones se registr una cada del producto interno bruto, sino ms bien una disminucin del ritmo de crecimiento, lo cierto es que en la dcada de los noventa el gasto pblico en salud estuvo muy ligado al ciclo econmico; sus reducciones o estancamientos se produjeron debido a que tendi a utilizarse como sector presupuestario de ajuste ante las necesidades de contraer el gasto pblico o de mantenerlo frente a cadas reales o proyectadas de la
Sntesis
40
Porcentajes del gasto pblico total
recaudacin fiscal. Las disminuciones afectaron no tanto el gasto corriente (remuneraciones o reposicin de insumos) como el componente de inversin (construccin y mantencin de hospitales y consultorios, adquisicin de nuevas tecnologas, entre otros). A nivel regional, como saldo de la dcada de 1990 la prioridad macroeconmica del gasto pblico en salud (es decir, como porcentaje del producto interno bruto) aument del 2,7% en el perodo 1992-1993 al 3,1% en el perodo 2000-2001. Pero sufri una reduccin notable en el perodo 1996-1997 (al caer del 3,0% del PIB en el perodo 1994-1995 al 2,8%), como puede apreciarse en el grfico 16. Estas variaciones negativas a nivel regional se registraron aun en un contexto de mantencin o aumento del gasto pblico total, de modo que la participacin del gasto en salud en dicho gasto se redujo en varias ocasiones (es decir, disminuy su prioridad fiscal). Por otro lado, como las reducciones del gasto pblico en salud no se debieron fundamentalmente a disminuciones del gasto pblico social, los recursos destinados a salud perdieron participacin dentro del gasto social en forma significativa, incluso en contextos de expansin de otros gastos sociales como educacin y seguridad social (vase el grfico 16).
Grfico 16 Amrica Latina y el Caribe (21 pases): evolucin del gasto pblico en salud como porcentaje del PIB, del gasto pblico total y del gasto pblico social, 1992-1993 a 2010-2011a
(En porcentajes)
35 30 25 21,8 20 15 10,9 10 5 0 1992-1993 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007 2008-2009 2010-2011 2,7 3,0 2,8 2,9 3,1 3,0 3,2 3,5 3,8 3,9 12,1 10,9 11,3 21,5 20,3 19,8 20,1 19,5 20,0 19,8 20,1 20,5
12,2
12,3
13,1
13,1
13,0
13,5
Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto pblico social Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto pblico total Gasto pblico en salud como porcentaje del producto interno bruto Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), base de datos sobre gasto social. a Promedio ponderado de los pases.
Desde mediados de la dcada de 2000, en el marco de un aumento del gasto social y de su defensa frente a vaivenes econmicos, el gasto pblico en salud ha ido ganando estabilidad (es decir, perdiendo prociclicidad) para volverse ms inercial, principalmente en pases con mayor recaudacin fiscal, mayor gasto total y, por tanto, mayor gasto social. As, desde comienzos de la dcada de 2000 se ha ido incrementando la prioridad macroeconmica del gasto en salud, hasta llegar en el perodo 2010-2011 al 3,9% del PIB, aumento que ha fortalecido la participacin del gasto en salud tanto dentro del presupuesto total, como de aquel destinado a los sectores sociales. Frente a la crisis financiera y su impacto en las economas reales de la regin, el sector pblico en salud no fue mayormente castigado (solo 10 eventos de reduccin presupuestaria de un total de 53 en los 21 pases, entre 2008 y la ltima informacin disponible). Si bien no se le inyectaran recursos producto de una poltica contracclica explcita (por ejemplo, de generacin de empleo mediante un aumento del gasto en inversin), el sector fue protegido de tal forma que incluso aument su participacin tanto en el PIB como en el gasto pblico. Sin embargo, ese aumento no debe hacer perder de vista la gran heterogeneidad que existe entre los niveles de gasto de los pases. Alrededor de 2011, el promedio del gasto en salud borde los 226 dlares anuales por habitante, pero en los pases de gasto alto (sobre 300 dlares per cpita), como la Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba, Panam, Trinidad y Tabago y el Uruguay, lleg a 413 dlares. En los pases de gasto intermedio (entre 100 y 300 dlares per cpita), como el Brasil, El Salvador, Mxico, el Per y Venezuela (Repblica Bolivariana de),
Sntesis 41
este valor fue de alrededor de 175 dlares y en los pases de gasto bajo (menos de 100 dlares per cpita) solo se destinaron como promedio alrededor de 55 dlares por persona (Bolivia (Estado Plurinacional de), Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Jamaica, Nicaragua, Paraguay y Repblica Dominicana). Mientras en el grupo de pases con gasto per cpita en salud ms bajo se registr un crecimiento anual de este gasto del 4,1% entre 2000 y 2011, en el grupo de gasto intermedio el ritmo de aumento anual fue del 4% y en el de gasto ms alto del 7,4%, lo que ha ampliado la brecha entre los pases en cuanto a los recursos pblicos por persona que se destinan al sector (vase el grfico 17).
Grfico 17 Amrica Latina y el Caribe (21 pases): evolucin del gasto per cpita en salud, 1992-2011
(En dlares de 2005)
450 413 400 350 300 250 200 150 110 100 50 0 2009 2010 2005 2006 2007 2000 2004 2008 1999 2001 2002 2003 1996 1994 1998 1995 1992 1993 1997 2011 55 129 141 196 175 226
Regin
Pases con gasto bajo
Pases con gasto medio
Pases con gasto alto
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), base de datos sobre gasto social.
C. El gasto de bolsillo en salud y sus efectos en el bienestar

De acuerdo con la definicin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), los gastos en servicios de salud que realizan los hogares son de dos tipos. Los directos, denominados gastos de bolsillo en salud, abarcan los desembolsos de los hogares en rubros como hospitalizaciones, procedimientos ambulatorios y medicamentos, y son de carcter neto; es decir, se deducen de ellos los reembolsos que se reciben del sistema de salud o del seguro al que se est afiliado. Los gastos indirectos, por su parte, se refieren al pago de planes de atencin mdica prepagados, seguros mdicos privados y contribuciones al seguro pblico. Los hogares realizan los pagos directos de manera fragmentada, generalmente al prestador del servicio. Estos gastos dependen de la capacidad de pago de cada hogar, de modo que son ajenos a una lgica de solidaridad o de diversificacin de los riesgos. Por lo tanto, son una de las formas menos equitativas de financiar la salud. La poblacin es vulnerable en diversas medidas ante el evento de tener que incurrir en gastos de bolsillo en salud que afectan sus condiciones socioeconmicas. La vulnerabilidad es funcin tanto de la magnitud del gasto de bolsillo como de la capacidad de gasto del hogar. La proporcin que los gastos de bolsillo en salud representan dentro del presupuesto familiar y su composicin relativa, as como las comparaciones entre grupos de ingresos, aportan valiosa informacin sobre las opciones de gasto de los hogares y brindan seales sobre lo que ocurre en pases con sistemas de salud muy diferentes. El anlisis sobre cmo se relacionan los patrones de estos gastos con las formas diversas de financiamiento es un terreno an poco explorado. Las encuestas evidencian la desigual capacidad con que cuentan los hogares para enfrentar gastos que no estn cubiertos por el aseguramiento, en caso de eventos de morbilidad agudos o crnicos. Los gastos de bolsillo en salud en que incurren las familias en un momento dado pueden empobrecerlas, aspecto que se cuantifica en el captulo.
Sntesis 42
Otro indicador til para establecer relaciones entre condiciones socioeconmicas y gastos de bolsillo en salud se refiere a la incapacidad de efectuar este tipo de gastos en los hogares pobres. Por cierto que la ausencia de gastos en salud en los hogares puede obedecer a muy diversas razones, tanto positivas como negativas: una buena cobertura de salud mediante sistemas pblicos o privados, ausencia de eventos de morbilidad en el perodo, precariedad de los ingresos del hogar y falta de acceso a crdito que impiden realizar gastos en episodios de morbilidad aun cuando se carezca de cobertura adecuada. Si un hogar tiene limitadas posibilidades de gasto por las ltimas razones, no se observa el valor que expresara su necesidad real de gasto en salud. En este sentido, llama la atencin que la incidencia de la pobreza (medida en comparacin con la lnea de subsistencia) sea mayor entre los hogares donde no se registra gasto de bolsillo, sobre todo en los pases con bajas coberturas de aseguramiento en salud. Si se tiene presente que estos hogares por sus condiciones socioeconmicas adversas no suelen corresponder a una poblacin muy saludable, ello parece denotar que un contingente de los pobres tiene reprimida su capacidad de incurrir en gastos de bolsillo en salud.
Grfico 18 Amrica Latina (18 pases): incidencia de la pobreza en hogares con y sin gasto de bolsillo en salud
(En porcentajes)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
32 28 22 15 6 2 Mxico (2006) 8 2 Ecuador (2003/2004) Brasil (2008/2009) 8 2 8 3 Panam (2007) 10 1 Uruguay (2005/2006) 3 Costa Rica (2004) Guatemala (2006) 17 9 3 Rep. Dominicana (2007) Chile (2006/2007) Colombia (2007) Bolivia (Est. Plur. de) (2003/2004) 18 20 14 11 10 6 Venezuela (Rep. Bol. de) (2008/2009) El Salvador (2006) 9 6 Honduras (2004) Argentina (2004/2005) Nicaragua (2005) 9 23 23 24 24 25 17 21
35
19
19 8
Paraguay (1997)
Per (2008)
Pobreza en hogares sin gasto de bolsillo en salud
Pobreza en hogares con gasto de bolsillo en salud
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de ingresos y gastos de los respectivos pases. a Promedio simple de los pases.
Considerando su carcter ajeno a una lgica de solidaridad o de diversificacin de los riesgos, sus efectos negativos en el bienestar y, en algunos casos, su incierta eficiencia (por ejemplo, cuando se originan en los altos precios de los medicamentos en determinados mercados), es importante que la reduccin de los gastos de bolsillo en salud sea visualizada como parte de los desafos que los pases deben abordar en el horizonte de una proteccin social ms universal y solidaria.
D. Envejecimiento de la poblacin y trayectoria futura del gasto en salud

En Amrica Latina, el proceso de envejecimiento de la poblacin comenz despus que en Europa, pero en forma ms acelerada. A la vez, en los pases de la regin se est alcanzando un nivel de crecimiento comparativamente alto, lo que permite que aumente el gasto en salud para todos, pero en especial para la poblacin de ms edad. Las cuentas nacionales de transferencia son una desagregacin por edad, sexo y estatus socioeconmico de las cuentas nacionales, que permite medir los flujos entre grupos de poblacin y determinar el papel que cumplen el mercado, el Estado y las familias en estas relaciones econmicas. Utilizando esta metodologa, la medicin de cunto se est gastando y se gastar por tramos de edad evidencia cunto presionar el envejecimiento poblacional al alza del gasto destinado a salud, lo que incidir en un mayor peso relativo de este gasto.
Sntesis 43
Amrica Latina a
En los grficos 19 y 20 se presentan proyecciones que alertan al respecto. Puede observarse que pases de la regin relativamente avanzados en su transicin demogrfica, como el Brasil, Chile y Mxico, tendrn hacia 2060 una proporcin de personas mayores de 60 aos, respecto del total de la poblacin, superior a la que hoy exhiben pases como Alemania y Espaa, que estn entre los ubicados en la frontera del envejecimiento (vase el grfico 19). Si se consideran las implicancias de esta evolucin en trminos de gastos potenciales en salud, se puede proyectar en estos tres pases de la regin un gasto en salud, medido como proporcin del PIB, que hacia 2060 prcticamente duplicar el nivel proyectado a 2015 (vase el grfico 20).
Grfico 19 Amrica Latina y Europa (pases seleccionados): proyeccin de la proporcin de la poblacin de 60 aos y ms respecto del total de la poblacin, 2010-2060
(En porcentajes)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
2055
2060
Alemania
Espaa
Chile
Brasil
Mxico
Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)-Divisin de Poblacin de la CEPAL, sobre la base de Naciones Unidas, World Population Prospects: The 2012 Revision, Nueva York, 2012.
Grfico 20 Amrica Latina y Europa (pases seleccionados): proyeccin del gasto en salud como proporcin del PIB, 2010-2060
(En porcentajes)
22 20 18 16 14 12 10 8 6 2010 2020 2030 2040 2050 2060
Alemania
Espaa
Brasil
Chile
Mxico
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de los resultados del modelo desarrollado segn el mtodo de R. Lee y A. Mason (eds.), Population Aging and the Generational Economy: a Global Perspective, Cheltenham, Edward Elgar Publishing, 2011.
Sntesis 44
Bibliografa
Alkire, Sabine y James Foster (2009), Counting and multidimensional poverty measurement. Revised and updated, OPHI Working Paper, N 32 [en lnea] http://www.ophi.org.uk/working-paper-number-32. CEPAL/OIT (Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe/Organizacin Internacional del Trabajo) (2013), Avances y desafos en la medicin del trabajo decente, Coyuntura Laboral en Amrica Latina y el Caribe, N 8 (LC/L.3630), Santiago de Chile, mayo. CEPAL/UNICEF (Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) (2012), Pobreza infantil en pueblos indgenas y afrodescendientes, Documentos de Proyecto, N 477 (LC/W.477), Santiago de Chile. (2010), Pobreza infantil en Amrica Latina y el Caribe (LC/R.2168), Santiago de Chile, diciembre. Cifuentes, L. y otros (2005), Urban Air Quality and Human Health in Latin America and the Caribbean, Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Gordon, David y otros (2003), Child Poverty in the Developing World, Bristol, The Policy Press. Kaztman, Ruben (2011), Infancia en Amrica Latina: privaciones habitacionales y desarrollo de capital humano, Documentos de Proyecto, N 431 (LC/W.431), Santiago de Chile, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). Minujin, Alberto, Enrique Delamnica y Alejandra Davidziuk (2006), Pobreza infantil. Conceptos, medicin y recomendaciones de polticas pblicas, Cuaderno de Ciencias Sociales, N 140, San Jos, Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO). UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) (2005), Estado mundial de la infancia. La infancia amenazada, Nueva York. Publicacin de las Naciones Unidas, N de venta: S.05.XX.1. UNODC (Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito) (2011), Estudio mundial sobre el homicidio,2011. Tendencias, contextos, datos, Viena.
Sntesis 45

PanoramaSocial2013 Sintesis

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Panorama Social de Amrica Latina 2013

La pobreza desde distintas miradas

Captulo I La pobreza desde distintas miradas

A. Anlisis de la pobreza por ingresos

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

Grfico 1 Amrica Latina: evolucin de la pobreza y de la indigencia, 1980-2013 a

0 1980 1990 1999 2002 2008 2011 2012 2013

0 1980 1990 1999 2002 2008 2011 2012 2013

Panorama Social de Amrica Latina 2013

B. Anlisis multidimensional de la pobreza

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Energa Proteccin social

Jvenes que no estudian ni trabajan

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

C. Distribucin del ingreso

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

A. Enfoque de derechos y medicin multidimensional de la pobreza en la infancia1

Panorama Social de Amrica Latina 2013

B. Pobreza por ingresos de los hogares

Nios extremadamente pobres Nios pobres

Nios en hogares indigentes Nios en hogares pobres

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

Panorama Social de Amrica Latina 2013

36,7 29,2 21,4 19,1

8,3 5,3 5,0 Informacin 4,8 2,6 Nutricin

Incidencia de la pobreza infantil total 10 71 32 74 25 25 41 28

Incidencia de la pobreza infantil extrema 2 36 8 46 16 6 30 10

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Captulo III Dimensiones soslayadas del bienestar: espacio, tiempo y convivencia

Panorama Social de Amrica Latina 2013

A. El espacio: problemas ambientales en las ciudades

Norma de la OMS para PM10 = media anual de 20 g/m 3

Bolivia (Est. Plur. de)

Venezuela Panam (Rep. Bol. de)

El Guatemala Jamaica Uruguay Argentina Salvador

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

B. El tiempo: tiempo disponible, trabajo remunerado y trabajo no remunerado

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Jornada laboral y traslado al trabajo Tiempo libre y sociabilidad

Tiempo de trabajo domstico no remunerado Carga total de trabajo

C. La convivencia: altos niveles de violencia en Amrica Latina

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

Argentina (Buenos Aires)

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

A. Una primera mirada a la cobertura

Panorama Social de Amrica Latina 2013

B. Algunos aspectos de la afiliacin a los sistemas de salud en los pases

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

C. Algunos aspectos de la afiliacin a los sistemas de pensiones en los pases

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

D. Determinantes de la afiliacin de los trabajadores a los sistemas de pensiones: un anlisis multivariado

E. El acceso efectivo a pensiones y sus niveles

Panorama Social de Amrica Latina 2013

Monto de las pensiones femeninas

Monto de las pensiones masculinas

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)

B. Evolucin del gasto pblico en salud

Porcentajes del gasto pblico total

Panorama Social de Amrica Latina 2013