Historia clnica peditrica. Ficha de identificacin. Nombre: Oriana Abigail Velasco Hernndez. Edad: 2 aos y 4 meses.

Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 15 de mayo del 2010 Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Informante: Genesis Noriela Velasco Hernandez. Edad: 21 aos Escolaridad: Bachillerato Religion: catlica Lugar de origen: Emiliano Zapata; Chia. Grupo rh del paciente: O+ Padecimiento actual. Paciente femenino de 2 aos y 4 meses de edad que se presenta al rea de urgencias peditricas con cuadro febril de 6 dias de evolucin, cuyo inicio fue el dia 4 de octubre de 2012, caracterizada por ser remitente y continua de aparicin mas frecuente por las noches, acompaado de artralgias y mialgia con ataque al estado general. La fiebre ha sido tratada previamente con Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero sin resultados satisfactorios. Lesiones bucales de inicio el 8 de octubre de 2012 cuya aparicin fue durante la maana, acompaado de una ligera inflamacin gingival sin sangrado. Exantema rojizo maculopapular diseminado y poco abundante en piel de inicio el 8 de octubre de 2012 por la tarde, localizada en extremidades superiores justo en antebrazo. Tos de inicio el dia 9 de octubre de 2012, seca no paroxstica y sin accesos. Diagnostivo previo: Dengue clsico. Estudios previos: Biometria Hematica que reporta plaquetopenia del dia 8 de octubre. Qumica sangunea y electrolitos sricos realizados el 8 de octubre. Teraputica previa: Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero para control de la fiebre pero sin resultados satisfactorios. Comienzo de medidas generales. Antecedentes familiares. Madre: Genesis Noriela Velasco Hernandez. Vive: SI Edad: 21 aos. Escolaridad: bachillerato Ocupacion: ama de casa Gesta:1 Para:1 abortos: 0 cesareas: 0. Toxicomanias: negados Transfusiones: negados Tatuajes: negados. Estado de salud: conciente, tranquila, buena coloracin de tegumentos, aparentemente sana. Padre: Jose Luis Santis Perez. Vive: SI Edad: 28 aos Escolaridad: licenciatura Ocupacin: agricultor. Toxicomanias: negadas Transfusiones: negadas Tatuajes: negados. Hermanos: ninguno. Otros datos: refiere que la familia lo integran 6 personas, quienes habitan en la misma casa. Antecedente heredofamiliar: Abuela paterna con antecedente de Diabetes Mellitus.

Antecedentes personales no patolgicos. Antecedentes perinatales: producto del primer embarazo de 40 semanas de gestacin, va vaginal con incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg, atendida en el Hospital Regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa de la ciudad de Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Siendo un parto eutcico, atendida sin anestesia, sin ruptura prematura de membranas. Peso al nacer de 2.770 kg, con apgar de 9/10; sin datos de ictericia, cianosis, hemorragias, convulsiones ni otra patologa agregada posnatal. Alimentacin: lactancia materna desde el nacimiento. Destete a los 6 meses de edad e inicio de ablactacin a los 6 meses de edad. Dieta buena en calidad y cantidad. Inmunizaciones: esquema de vacunacin con inmunizacin por vacuna BCG 1 dosis al nacer, vacuna contra Hepatitis B 1 dosis al nacer; pentavalente acelular Dpat+VPI+HiB 1 dosis a los 2 meses, rotavirus 2 dosis (primera a los 2 meses y segunda dosis a los 4 meses), Neumococo 1 dosis a los 2 meses y SRP 1 dosis al ao de edad. Desarrollo psicomotor. Buen desarrollo psicomotor, con seguimiento de objetos con la mirada a los 2 meses de edad, sonrisa social a los 2 meses de edad, sostenimiento de la cabeza a los 4 meses de edad, capacidad para sentarse solo y sin apoyo a los 6 meses de edad, primeras palabras a los 8 meses de edad siendo sus primeras palabras pap y mam. Inicio de marcha bpeda al ao de edad, aun sin control de esfnteres vesical y anal. No hay alteraciones del lenguaje y sin ningn dato anormal en el desarrollo. Habitacin e higiene: hogar con 4 habitaciones que cuenta con todos los servicios pblicos (agua potable, luz, drenaje); piso de cemento, bao tipo ingles y nico de uso familiar. Cuentan con refrigerador, telfono y automvil. Habitan 6 personas, cuyo cuidado del paciente es por parte de la madre. Zoonosis conformado por pollos de corral, 2 gatos y 1 perro. Sin datos de exposicin a sustancias toxicas. Antecedentes personales patolgicos. Niega enfermedades propias de la infancia, traumatismos, antecedentes quirrgicos, alergias, transfusiones y hospitalizaciones previas. Refiere cuadros repetitivos de faringitis tratados con ampicilina y paracetamol. Exploracin fsica. Peso: 14 kg Talla: 77 cm IMC: 23.6 kg/m2 (arriba del percentil 97) TA:92/62 mmHg FC: 102 lpm FR: 20 por minuto Temperatura: 36 Exploracion por aparatos y sistemas: paciente femenino consciente, con ligera palidez de tegumentos, afebril. Normocefalo, con buena implantacin del cabello, pupilas isocoricas, normorreflexicas; narinas permeables; orofaringe normal; pabelln auricular con buena implantacin; cuello cilndrico sin presencia de adenomegalia palpable; torax normolineo simtrico, cardiorrespiratorio sin compromiso; abdomen blando depresible no doloroso, sin presencia de visceromegalia palpable, peristalsis presente; genitales de acuerdo a la edad y sexo; extremidades integras y normofuncionales con buen tono muscular y buen llenado capilar. Imprension diagnostica: paciente femenino de 2 aos y 4 meses que cursa con cuadro de dengue clsico cuya patologa se caracteriza por tener un cuadro clnico de fiebre elevada, cefalea frontal intensa, artralgias, mialgias, dolor retro-ocular, exantema maculopapular, nauseas y vomito, siendo los caracteristicos de nuestra paciente la

fiebre elevada, artralgias, mialgias, exantema maculopapular. Esta patologa es transmitida tras el piquete del mosquito hembra Aedes aegypti que lleva consigo un virus de tipo arbovirus. Existen prevalentemente en nuestro estado los cuatro serotipos (1,2,3,4) lo cual motiva mas al diagnostico de esta patologa en nuestra paciente. El dengue se caracteriza por una marcada plaquetopenia, el cual fue detectado tras la biometra hemtica de la paciente con datos inferiores a los 100.000/mm3.Tienden a ser ms leves en los nios que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clnicamente con la influenza, el sarampin o la rubola (diagnostico diferencial) debido a que pueden cursar con sntomas como es el caso de nuestra paciente que present tos sin accesos al quinto da de evolucin. La sintomatologa se controla con medidas de sostn, paracetamol para control de la fiebre a dosis peditrica de 10mg/kg entre 4 a 5 tomas.

Historia clnica peditrica Ficha de identificacin. Nombre: Marian Lopez Zoma. Edad: 15 dias Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 4 de octubre de 2012 Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Informante: Linni Mauricia Zoma de la Cruz Edad: 27 aos Escolaridad: secundaria terminada Religin: pentecosts Padecimiento actual Paciente femenino Recin Nacido de 15 dias de edad, acude al servicio de urgencias peditricas tras presentar cuadro a los 4 dias de nacido el dia 8 de octubre de 2012 con secreciones purulenta ocular bilateral. Se refiere que la paciente se encontraba los cuatro das previos a la enfermedad en el rea de cuneros tras ser atendido por cesrea programada. Se refiere que la madre es portadora de VIH bajo tratamiento medico con antirretrovirales. Diagnostico previo: conjuntivitis bacteriana tipo purulenta por Chlamydia. Estudios previos: ninguno. Teraputica previa: zidovudina 0.6 ml cada 6 horas (por antecedente de madre VIH positiva) desde el nacimiento. Claritromicina 30 mg cada 12 hrs por 2 semanas. Lavados de sal. Sulfacetamina sdica (Blef) gotas cada 3 horas. Antecedentes familiares. Madre: Linni Mauricia Zoma de la Cruz Vive: SI Edad: 27 aos. Escolaridad: secundaria terminada Ocupacion: ama de casa Gesta:II Para:0 abortos: 0 cesreas: 2. Toxicomanas: negados Transfusiones: negados Tatuajes: negados. Estado de salud: es paciente positiva a VIH desde hace 8 aos, apegada al tratamiento desde hace 7 aos con Kaletra y Kivexa, sin enfermedades oportunistas. Padre: Miguel Angel Lopez Alcantara Vive: SI Edad: 24 aos Escolaridad: secundaria terminada Ocupacin: empleado de cibercaf. Toxicomanas: negadas Transfusiones: negadas Tatuajes: negados. Estado de salud: hasta el momento se desconoce su estado serolgico tras tener esposa portadora de VIH, por lo que est aparentemente sano. Hermanos: un hermano finado al ao y cuatro meses, con deteccin de VIH positivo. Antecedente heredofamiliar: Abuelo materno con antecedente de Diabetes Mellitus quien falleci hace 2 aos a la edad de 64 aos. Antecedentes personales no patolgicos. Antecedentes perinatales: producto del segundo embarazo de 39 semanas de gestacin. Ha estado bajo tratamiento antirretroviral indetectable en el segundo trimestre, presento hipermesis gravdica en el primer trimestre. Incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg, atendida en el Hospital Regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa de la ciudad de Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Cesrea por antecedente de madre con VIH, atendida con anestesia regional raqudea, sin ruptura

prematura de membranas. Peso al nacer de 3.2kg, talla de 51 cm, con apgar de 9/10; sin datos de ictericia, cianosis, hemorragias, convulsiones. Alimentacin: lactancia materna contraindicada por riesgo a contagio de VIH, por lo que esta bajo alimentacin con formula prenan. Inmunizaciones: nicamente con BCG al nacer. Desarrollo psicomotor. Sin datos debido a la edad. Habitacin e higiene: hogar con 3 habitaciones que cuenta con todos los servicios pblicos (agua potable, luz, drenaje); piso de cemento, techo de teja, bao tipo ingles y nico de uso familiar. Cuentan con refrigerador. Habitan 6 personas, cuyo cuidado del paciente es por parte de la madre. Niega presencia de Zoonosis. Antecedentes personales patolgicos. Niega enfermedades propias de la infancia, traumatismos, antecedentes quirrgicos, alergias, transfusiones y hospitalizaciones previas. Exploracin fsica. Peso: 3.4kg Talla: 51 cm IMC: TA:92/62 mmHg FC: 102 lpm FR: 20 por minuto Temperatura: 36 Exploracion por aparatos y sistemas: paciente femenino consciente, con buena coloracin de tegumentos, con discreto tinte ictrico, afebril. Normocefalo, fontanela anterior de 3x2 cm, fontanela posterior puntiforme, con buena implantacin del cabello, con secrecin purulenta ocular bilateral; narinas permeables; pabelln auricular con buena implantacin; cuello cilndrico sin presencia de adenomegalia palpable; torax normolineo simtrico sin datos anormales, cardiorrespiratorio sin compromiso; abdomen semigloboso, cicatriz umbilical limpia; no visceromegalias; caderas sin datos anormales, genitales de acuerdo a la edad y sexo; extremidades integras y normofuncionales con buen tono muscular y buen llenado capilar. Imprension diagnostica: paciente femenino de 15 das de nacido que cursa con cuadro de conjuntivitis bacteriana tipo purulenta siendo de sospecha el agente causal una clamidia, debido a que el cuadro clnico se caracteriza por tener secreciones purulentas de la conjuntiva bulbar y tarsal y abundante, siendo este el sntoma caracterstico de nuestra paciente. Esta patologa es transmitida mas que nada por el canal del parto, dato que no concuerda de acuerdo a los antecedentes de la paciente quien fue atendida por cesara sin Ruptura prematura de membranas aparente. Es el agente mas frecuente en los neonatos por lo que se puede sospechar por su prevalencia en este grupo de edad. La clamidia reacciona ante el tratamiento con sulfacetamida al 10%, aspecto que dio al diagnostico en la paciente mostrando mejoras.

Anexos.
Paciente femenino prescolar de 2 aos y 4 meses con diagnostico de dengue clsico.

Paciente femenino recin nacido de 15 dias, con diagnostico de conjuntivitis bacteriana por clamidia y antecedente de madre con VIH.