La tuberculose thoracique dans sa forme typique et atypique

B. Zteou, F .Ghadouani, S.Tizniti Service de radiologie H.Mahla*, B.Amara*, M .Elbiaze*, M.C.Benjelloun* Service de pneumologie Hpital Al Ghassani, CHU Hassan II Fs.

INTRODUCTION

La tuberculose est une infection mycobactrienne endmique intressant principalement le poumon. Ses aspects smiologiques radiologiques sont gnralement vocateurs, mais parfois, le tableau radioclinique est trompeur et pose de vrais problmes de diagnostic diffrentiel, mme en zone dendmie. les progrs technologiques du scanner ont permis une meilleure approche de la smiologie radiologique de la tuberculose thoracique .

Histoire naturelle
Agent pathogne : mycobactrium tuberculosis: Bacille de Koch germe Gram positif, arobie strict. Transmission par voie arienne par les malades bacillifres. Atteint essentiellement le poumon

Primo-infection
Extension lymphatique
Infection des ganglions Inhalation de gouttelette (BK) Granulome =ncrose BK quiescents caseuse (sige antro-

infrieur)

Excavation
Gurison avec nodules calciques

Dissmination Bronchique

Immunit

Dissmination hmatogne Poumon Plvre Extra thorac.

Post-primaire
Ractivation endogne

Pneumonie tuberculeuse
Ncrose caseuse et excavation (caverne)

Ractivation exogne = rare

Fistule bronchopleurale Pleursie ou empyme pleurale

dissmination hmatogne miliaire, lsions extra thoraciques

dissmination bronchogne

MATRIELS ET MTHODES

M a t r i e l s et m t h o d e s

tude rtrospective de 2 ans, tale depuis janvier 2005 jusqu dcembre 2006. 40 patient : 22 F/18 M Age moyen : 33 ans La confirmation de la tuberculose est faite:
soit par BK crachats +, soit par biopsie sous scannoguide. fibroscopie ou

(*sont exclues de notre tude les mycobactries non tuberculeuses ou atypiques.)

M a t r i e l s et m t h o d e s

La Radiographie thoracique :
Ralise chez tous nous comme examen de intension. malades premire

Tomodensitomtrie
Le protocole adopte comporte: Une acquisition en haute rsolution avec des coupes de 1mm tous les 10mm une acquisition hlicale de 7mm sans et aprs injection intraveineuse de contraste iod. tude en double fentrage parenchymateux et mdiastinal.

RSULTATS

Les lsions radiologiques tait diverses et multiples faites : de signes volutifs (n= 25 ) de squelles stables ( n=16 ) de complications volutives ( n=3 ) de complications tumorales ( n=2) dune atteinte multifocale ( n=5 )

smiologie lmentaire des lsions volutives

les images nodulaires (Les micronodules, macronodule isol et les macronodules groups) Le syndrome alvolaire les images cavitaires la miliaire les images rticulaires les adnopathies Latteinte des sreuses latteinte bronchique latteinte paritale. le

-les images nodulaires -Les micronodules

-Le macronodule isol -Les macronodules groups

Nodules pribronchiolaires de 2 5mm, parfois confluents, formant un aspect en fleurs de mimosa . Cest une image typique de tuberculose volutive . La topographie prdominante est apicale et dorsale droite (segments S3D et S3G) .

Patiente de 40 ans qui prsente une dyspne avec expectoration: micronodules disposition pri-bronchiolaire.

-les images nodulaires

-Les micronodules

-Le macronodule isol

-Les macronodules groups

leffraction caseuse de la bronchiole vers les acini gnre un nodule acinaire limites floues de 5 10 mm.

Nodules acinaires avec dbut de cavitation.

-les images nodulaires

-Les micronodules -Le macronodule isol

- Les macronodules groups

-Aspect en rosettes acinaires .

-les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isol -Les macronodules groups

*le syndrome alvolaire

*les images cavitaires *la miliaire *les images rticulaires *les ADP *atteinte des sreuses. *latteinte bronchique *latteinte paritale

Il est secondaire bronchogne.

une

dissmination

cest un comblement des cavits alvolaires plus ou moins tendu, formant des plages de condensation systmatises ou non.

RX thoracique de face:opacit avec systmatise bonchogramme aerique. TDM:Condensation de type alvolaire lobaire suprieur droite, systmatise par la petite scissure.

-les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isol -Les macronodules groups *le syndrome alvolaire

*les images cavitaires

*La miliaire *les images rticulaires *les ADP *atteinte des sreuses. *latteinte bronchique *latteinte paritale

cest un foyer de condensation sige de ncrose caseuse avec drainage de casum liquide dans une bronche, donnant naissance une caverne tuberculeuse. cette excavation une paroi paisse et irrgulire ou fine et lisse. Elle est unique ou multiples. la prsence dun niveau liquide est possible au stade aigue de linfection ou signe la surinfection. Sige de prdilection : lobe suprieur ou lobe de Fowler.

Excavation paroi paisse irrgulire avec bronche de drainage ,indiquant une activation maintenue.

-les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isol -Les macronodules groups *le syndrome alvolaire *les images cavitaires

*La miliaire
*les images rticulaires *les ADP *atteinte des sreuses. *latteinte bronchique *latteinte paritale

En postprimaire comme en primo-infection. En rapport avec une dissmination hmatogne sigeant dans :
l interstitium axial. linterstitium septal situ dans la paroi alvolaire. linterstitium priphrique.

TDM: Micronodule de contours rguliers de rpartition diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la prsence dun foyer de confluence micronodulaire vocateur dune origine bronchogne( ).

*les images rticulaires

Syndrome interstitiel fait dun paississement des lignes septales,

*Les adnopathies
Habituelles au cours de la primo-infection et moins frquentes au cours de la tuberculose post primaire. Sites ganglionnaire : hilaire, para-trachal droit et sous-carinaire. Plusieurs aspect TDM aprs contraste :
Hypodensit homogne =ncrose centrale ++ Multiples petites zones hypodenses limites par des septas hyperdenses. prise de contraste priphrique +++

Adnopathie calcifie (a), avec un centre hypodense ncros (b).

*Latteinte sreuse
la pleursie tuberculeuse est secondaire la:
raction inflammatoire; dissmination pleurale par rupture dun foyer caseux sous pleurale ou fistulisation ganglionnaire , translocation hmatogne.

Le pneumothorax est frquent surtout dans les atteintes chronique de la maladie.

Nodules sous pleuraux rompus dans la cavit pleurale avec panchement tuberculeux de faible abondance.

Ancien tuberculeux: pneumothorax de grande abondance avec panchement liquidien

-les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isol -Les macronodules groups *le syndrome alvolaire *les images cavitaires *La miliaire *les images rticulaires *les ADP *atteinte des sreuses.

*latteinte bronchique
*latteinte paritale

Se prsente sous forme

Dun paississement parital des bronches proximales ou distales. Dune compression bronchique par des ADPS avec troubles de ventilation en aval De bourgeons endoluminaux ou plus rarement intraparitaux. De bronches remplies de casum Dune couronne tissulaire rehausse par le produit de contraste qui engaine la bronche entranant des irrgularits paritales.

L'atteinte trachale ou larynge est plus rare.

Epaississement parital des bronches proximales suite a une compression par des ADPS hilaires et troubles de la ventilation en aval.

*Atteinte paritale

Masse paritale pottique avec extension endothoracique et collapsus passif du lobe suprieur droit.

Les lsions squellaires

squelles parenchymateuse
Cicatrisations tuberculeuses le plus souvent du lobe suprieur sous forme de bandes et dimages nodulaires rtractiles associes parfois une dystrophie bulleuse Calcifications parenchymateuses Atlectasie obstructive Cavits rsiduelles

Cicatrisation tuberculeuse
Patiente traite pour tuberculose ganglionnaire cervicale prsentant des hmoptysies: le scanner montre des bandes rtractiles avec dystrophie bulleuse

Cicatrisation tuberculeuse
Femme de 60 ans, traite pour tuberculose il y a 8 ans, prsentant une toux sche avec dyspne stade III. TDM: syndrome interstitiel avec masse de fibrose apicale et basale.

Atlectasie obstructive
Homme de 45 ans ayant des antcdants de tuberculose pulmonaire. La TDM montre une atlectasie du lobe suprieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : Granulome tuberculeux endobronchique.

Granulome calcifi

Grosse masse intraparenchymateuse tuberculeuse aprs sous scanner.

calcifie dorigine ponction

squelles pleuroprenchymateuses
-Bandes rtractiles. -Pachypleurite. -Calcifications pleurales.

squelles bronchiques
Bronchectasie secondaire des phnomnes de distorsion et de rtraction avec DDB cylindrique et kystique.

Bronchectasies avec broncholithiase

complications volutives
-Aspergillose intra-cavitaire. -Empyme . -Fistule broncho-pleurale. -Bronchectasies.

Homme 49 ans, dyspne avec expectoration. greffe aspergillaire

TDM en procubitus

TDM en dcubitus

Homme 40 ans qui consulte pour bronchorrhe TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS mediastinales :activit de la maladie.

conclusion
La tuberculose reste un problme majeur parmi les maladies infectieuses. Un des rles de la radiologie est dtablir un diagnostic prcoce. Les lsions radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont donc multiples et pour la plupart aspcifiques. Le scanner est alors indispensable pour :
dtecter des lsions fines chappant la rsolution de la radiographie en cas de doute diagnostique, valuer l'activit de la maladie et pour diagnostiquer les ventuelles squelles ou complications.

Bibliographie
1-Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis, C. Thumerelle a , . , G. Pouessel a, S. Errera b, D. Penel-Capelle a, S. Morillon a, C. Santos a,Y. Robert b A. Deschildre a, Archives de p6diatrie 12 (2005) S 132-S 136. 2-Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire, J. Andreu, J. Cceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez, European Journal of Radiology 2004;51:139-149 2004 Elsevier Ireland Ltd.