URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

unque otalgia es el dolor referido en el odo desde una localizacin regional o a distancia, y otodinia el

dolor que se origina propiamente en el odo, en la prctica el trmino otalgia se utiliza para denominar ambas situaciones. Ante todo paciente con otalgia debemos establecer una historia clnica completa y preguntar sobre: 1. Antecedentes personales (episodios pre ios, rinofaringitis, !"#. 2. $actores condicionantes (traumatismos, manipulacin con ob%etos, cuadros gripales, ba&os en piscinas, uelos, etc.#. 3. 'aractersticas de la otalgia (punzante o pulstil, sorda e insidiosa, prurito, intensidad, ritmo, duracin, modo de presentacin, localizacin e irradiacin#. 4. (ignos y sntomas asociados tanto de origen auricular (otorrea, otorragia, hipoacusia, ac)fenos, rtigo, autofona# como de orofaringe y rinosinusal (rinorrea, disfagia, disfona, obstruccin nasal#. *elacin con masticacin. 5. +nspeccin detallada del pabelln auricular y regiones periauriculares, alorando forma, aspecto y color. 6. ,toscopia. -.ploracin complementaria indispensable. /uede ser manual (centro de salud# o por microscopio o videoendoscopio: 0 'onducto auditi o e.terno ('A-#: buscar inflamacin de las paredes (otitis e.ternas#, secreciones, otorrea (cuanta, aspecto, color y olor# intentar er si procede de una perforacin timpnica o de un trayecto fistuloso infectado1 buscar escalones seos (traumatismo de pe&asco#. 0 "embrana timpnica: obser ar color, retracciones y perforaciones. (i la otoscopia no nos queda clara deri ar a ,*2 (e.amen pormicroscopio#. 7. -.aminar regin preauricular (partida, articulacin temporomandibular#, regin mandibular, boca, nariz, denticin, rinofaringe y faringolaringe. 8. /alpacin: borde posterior de mastoides, articulacin temporomandibular. "o ilidad del pabelln y presin sobre el trago, partidas y regin cer ical. 9. -.amen neurolgico cer icofacial buscando trastornos de la sensibilidad y del gusto. -.ploracin de pares craneales 3, 3++, +4 y 4. ,5A26+A( (-'78!A*+A( A 2A /A5,2,69A !-2 ,9!, -45-*8,: /A:-22;8 A7*+'72A* < 'A- (fig. =#
Traumatismos

2os hallazgos tpicos en inspeccin, palpacin y otoscopia son laceraciones, contusiones, heridas, cortes o abrasiones del pabelln y>o lesiones de los te%idos o metales. Diagnstico ?istoria clnica. Otoscopia. !escartar lesiones en odo medio. (i se sospecha fractura del hueso temporal en iar a hospital para estudio radiolgico.

Laceraciones y heridas incisas del pabelln.

-l cartlago se apro.ima con puntos de material reabsorbible en pericondrio y la piel con monofilamento de @A B no reabsorbible, rellenando posteriormente pliegues de pabelln con gasa impregnada en pomada antibitica aplicando enda%e compresi o. Aplicar antibiticos sistmicos.

Otohematomas(acmulo de sangre y fluido seroso entre cartlago y pericondrio).

(uele producirse por traumatismo cerrado sobre el pabelln (tpica de deportistas 0rugby, bo.eo0#. ?ay que deri ar a ,*2 para e acuacin del hematoma, drena%e y enda%e compresi o. 2as complicaciones pueden ser: Core%a en coliflorD (deformacin del pabelln#, absceso y pericondritis.
Quemaduras

2as de segundo y tercer grados aloracin por ,*2 debido al alto riesgo de necrosis. - itar presin sobre cartlago. Administrar antibiticos profilcticos para e itar pericondritis.
Congelacin

*ealizar rpida descongelacin con compresas h)medas a EF G' e ir incrementando progresi amente la temperatura hasta HI G'. 8o aplicar presin sobre pabelln y e itar asoconstrictores. -l tratamiento de los saba&ones (perniosis# se lle a a cabo con agentes asodilatadores (pento.ifilina y antagonistas del calcio#.
Pericondritis auricular

+nfeccin del cartlago (Pseudomonas). Antecedente de traumatismo como puerta de entrada. !"nica /abelln enro%ecido con piel engrosada, blando a la presin, #espetando e! !$u!o. !eri ar a ,*2 a causa del riesgo de absceso.
Erisipela

+nfeccin de te%ido subcutneo (estreptococos y menos frecuentemente estafilococos#. !"nica +nflamacin y enro%ecimiento de la piel del pabelln eng!o$ando a! !$u!o, placa eritematoedematosa bien delimitada ro%o brillante, dolor moderado, sensacin de tensin, calor, picor, afectacin de ganglios regionales, fiebre y escalofros. Diagnstico di%e#encia! 'on pericondritis, erisipeloide y herpes tico. &#atamiento Amo.icilinaAcla ulnico>clo.acilina. (i hay afectacin facial o falta de me%ora tras IHAHF h, deri ar a ,*2 de forma urgente.
Imptigo

/lacas eritemato esiculosas que e olucionan a melicricas1 suelen ser secundarias a otorrea. &#atamiento (ulfato de cinc al =>=.BBB, seguidos de pomada antibitica (mupirocina#.:actroban
Herpes zoster tico

Afectacin del 3++ par, con intenso dolor de odo de carcter neurlgico hasta que aparecen las esculas que se distribuyen por 'A-, concha del pabelln auricular y raramente por membrana timpnica. Diagnstico di%e#encia! 'on otitis e.ternas difusas. &#atamiento Aciclo ir, alaciclo ir o famciclo ir ms A+8-. (i se produce compresin del 3++ o del 3+++ par, hay que asociar corticoides.
Otitis externa circunscrita

-s una furunculosis ('. au#eus#. !olor intenso en 'A-. Otoscopia !olorosa con estenosis asimtrica parcial y zona enro%ecida. &#atamiento 'alor local, A+8- y antibitico (clo.acilina#. (i ya ha sido tratado con antibiticos y la e olucin no es fa orable o bien fluct)a, deber alorarse por ,*2 para su posible escisin y drena%e.
Otitis externa difusa

/roceso inflamatorioAinfeccioso del 'A- (Pseudomonas( '. au#eus#. !"nica !olor intenso en la totalidad del 'A- ms prurito y a eces hipoacusia. /resin sobre trago muy dolorosa. $a orecido por humedad (odo del nadador#, ausencia de cerumen y traumatismos. Otoscopia 'A- edematoso y eritematoso. Diagnstico di%e#encia! ,tomicosis y ,"A supuradas. &#atamiento Aminoglucsidos tpicos (gentamicina y tobramicina# asociados a un corticoide. 2impieza peridica y cuidadosa del 'A- con microscopio electrnico. Aplicacin de A+8- y pre encin de futuras infecciones, odo seco. 2os antibiticos orales no han probado su eficacia.

Otomicosis

!"nica /rurito intenso asociado a otalgia moderada. ,torrea poco intensa (a causa de andida es cremosaA blanquecina y por )spe#gi!!us, amarilloAnegruzca#. *acto#es p#edisponentes ,titis medias crnicas, entrada de agua en el 'A-, ausencia de cerumen y tratamiento prolongado de antibiticos y corticoides. &#atamiento +midazoles tpicos en pomada, al menos durante IB das, y e itar mo%arse los odos. ,5A26+A( (-'78!A*+A( A 2A /A5,2,69A !-2 ,9!, "-!+, (fig. =#
Trauma acstico/ arotrauma

2a presin intensa o diferencias de presiones sobre la membrana timpnica pueden re entar la membrana, desestructurar la cadena osicular y lesionar el odo interno. !"nica ,talgia intensa, ac)fenos e hipoacusia. Otoscopia /erforacin timpnica con bordes irregulares, retraccin timpnica, hemorragias subepiteliales, hemotmpano. &#atamiento -steroides y asodilatadores en fase inicial.
Otitis media aguda

!"nica ,talgia intensa, afectacin del estado general y fiebre, a eces con otorragia y otorrea, asociada a un catarro de as altas. Otoscopia 5mpano congesti o y con frecuencia abombado, sobre todo en su cuadrante posterosuperior. 6rmenes habitualmente aislados: 't#eptococcus pneumoniae (EBJ#, +aemop,i!us (IBJ# y 'tap,-!ococcus. 7n @BJ de los ni&os menores de @ a&os ha presentado al menos un episodio. &#atamiento (e cuestiona el uso de antibiticos porque parecen incrementar los mediadores de inflamacin e interfieren en la inmunidad local, pero por otro lado disminuyen el riesgo de meningitis, acortan el tiempo y reducen tasa de recurrencias. Aplicar amo.icilinaAcla ulnico, cefalosporinas de segunda generacin y macrlidos (claritromicina y azitromicina#. (i la e olucin es trpida, se debe remitir a ,*2.
Ototu arirtis ! otitis media serosa

2a obstruccin tubrica, inflamatoria o mecnica impiden la normal aireacin del odo medio. !"nica (ensacin de taponamiento, dolor moderado e hipoacusia transmisi a que ara con deglucin, autofona y ac)fenos. Otoscopia 5mpano retrado, deslustrado1 a eces obser amos un tmpano enro%ecido, con burbu%as con tendencia al color azulado ($!ue ea##. Diagnstico -s )til la radiografa de senos paranasales y de cavum para descartar patologa rinosinusal. &#atamiento !irigido al restablecimiento de presiones a ambos lados de la membrana timpnica, medidas de higiene nasal, administracin de A+8-, antihistamnicos y descongesti os. (i no se resuel e, e aluar ,*2 para descartar patologa de cavum u otros tratamientos (drena%e transtimpnico#.
"astoiditis

-s una infeccin de la estructura trabecular sea de la apfisis mastoides y constituye la complicacin ms frecuente de las otitis medias hacia las EAH semanas de e olucin. 8o se debe confundir con la sensibilidad mastoidea inicial de una ,"A los das =AH. !"nica

,torrea purulenta no ftida, tumefaccin retroauricular con despegamiento del pabelln y dolor a la presin sobre borde posterior de la mastoides. ?ipoacusia progresi a. ,talgia como punzadas. Diagnstico (u diagnstico es clnico. Otoscopia "embrana engrosada e hipermica con otorrea abundante. -s obligado practicar una 5A'. Diagnstico di%e#encia! ,titis e.terna furuncular, seudomastoiditis y trastornos parotdeos. -n iar a ,*2 urgentemente. ,5A26+A( (-'78!A*+A( A 2A /A5,2,69A !-2 ,9!, +85-*8, (fig. =# 2a otalgia no es un sntoma caracterstico, e.cepto cuando el trastorno se e.tiende y en uel e estructuras adyacentes (duramadre, parescraneales: 3++, 3+++#. 2as neoplasias en base de crneo (ngulo pontocerebeloso# pueden dar lugar a otalgia, sobre todo en estadios a anzados caso del neurinoma del ac)stico. ,tros procesos como la laberintitis aguda pueden originar otalgia si se asocian a ,"A. ,5A26+A( (-'78!A*+A( A /A5,2,69A 8-7*,2;6+'A (fig. =# -l dolor de las neuralgias es lancinante, de inicio brusco, duracin bre e, localizado en el odo o en la base y se irradia a arias regiones.
#euralgia del trigmino

2ocalizacin de punto gatillo (zonas que desencadenan dolor al tocarse#, sobre todo en me%illa, nariz y alrededor del labio. 7n KBJ es unilateral. Diagnstico (u diagnstico es clnico. &#atamiento 'arbamazepina, dosis inicial de =BB mg>da, aumentando cada E das hasta el control del dolor (m.imo, =.IBB mg>da#. 7na ez controlado, se debe intentar ba%ar a dosis de =BB mg a la semana. (i no se controla o si la e.ploracin neurolgica es anormal, deri ar al neurlogo (5A', *"8, descartar -"#.
#euralgia ganglio geniculado

!olor punzante paro.stico en 'A- o regin periauricular, ocasionalmente irradiado al techo del paladar y a la profundidad del odo y cara, a eces con anomalas en el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Diagnstico di%e#encia! (e establecer con neuralgia del trigmino, auriculotemporal y glosofarngeo. !eri ar al neurlogo. ,5A26+A( *-$2-LA( (fig. =# 2a base para entender las otalgias refle%as reside en los ner ios que recogen la sensibilidad del odo y a su ez aferencias de otras estructuras anatmicas. *epresentan apro.imadamente un MBJ de las otalgias. -l ne#vio t#ig.mino (a tra s de la rama auriculotemporal# aporta sensibilidad a la 'A- y tmpano (parte anterior#1 adems recogesensibilidad de cuero cabelludo, cara, boca, dientes, nariz, senos paranasales, partida y articulacin temporomandibular. -l ne#vio g!oso%a#"ngeo recibe aferencias de la ca%a timpnica y de la parte posterior de la lengua, amgdalas y faringe. -l ne#vio vago recoge sensibilidad posteroinferior del 'A- y posterior del tmpano y, adems de faringe, laringe, trquea, pulmones y esfago. -l ne#vio au#icu!a# ma-o# - e! occipita! meno# recogen sensibilidad del pabelln auricular y regin parotdea, mastoidea y retroauricular.
Causas odontgenas

-.iste otalgia refle%a cuando se afectan molares. -n las impactaciones dentarias lo ms frecuente es la del )ltimo molar (Cmuela del %uicioD#.
$isfuncin de %&T&"&

Alteracin de la dinmica de la articulacin que produce espasmos de m)sculos implicados en la masticacin (masetero, temporal, pterigoideos#. *acto#es de #iesgo :ru.ismo, estrs, ansiedad, malaoclusin dentaria y dolor recurrente en cuello. Diagnstico 'lnico, palpacin de la articulacin tanto en reposo como en mo imiento, obser ando chasquidos o limitaciones de la mo ilidad.

&#atamiento 'alor, dieta blanda y A+8-. (i hay mala e olucin, deri ar a ciruga ma.ilofacial.
Trastornos de las gl'ndulas sali(ares ma!ores

(e originan trastornos en estas localizaciones.

Patolog)a de la mucosa oral* senos paranasales* faringe u rganos cer(icales

,talgia a tra s de la rama auricular del ago y del ner io glosofarngeo.

Tiroiditis

,talgia refle%a a tra s de los ner ios larngeo superior y recurrente.

Patolog)a roncopulmonar

,talgia a tra s del ner io ago.

Patolog)a esof'gica

?ernia de hiato, esofagitis y reflu%o gastroesogico. +ner acin por ago.

Patolog)a tumoral

2a otalgia al tragar es un signo temprano de a iso de un posible tumor maligno. (e ha descrito en tumores de base de lengua, fosa amigdalina, faringe, laringe, esfago y tiroides.
Otalgia psicgena

(e debe sospechar cuando los sntomas no se correlacionan con otros hallazgos orgnicos1 la historia clnica del dolor es ariable y desarticulada y no e.iste distribucin tpica por el ner io. 5oda otalgia unilateral cuya etiologa no resulta ob ia es a p#io#i ob%eto de seguimiento riguroso. _
+i liograf)a
=. !epartamento de ,*2. "anual de urgencias de ,*2. "adrid: ?ospital *amn y 'a%al, =KKK. I. 8aumann ??, "artin $, (cherer ?, (chorn N. !ifferential diagnosis in ,torhinolaryngology. 5hieme "edical /ub.,=KKE1IAIE:=M=A=O=. E. <anagisaPa N, N eton L$.*eferred otalgia. Am. L ,tol =KKI1 no Adic. EIEAO. H. "artnez 3idal A, :eltrn "endizbal L", 'abezudo 6arca 2, 'obeta "arco +. ,torrinolaringologa bsica, =KFF. M. /eraire ". !iagnstico y tratamiento del paciente con neuralgia del trigmino. 8eurologa =KKO1=I:=IAII. @. ?emlin ', ?assler -, ?ultcrantz ", /apatziamos 6, NraQau +. Aspects of diagnosis of acute otitis media. $am /ract =KKF1=M:=EEAO. O. Nuttila (L, Nuttila "A, 8iemi /", 2e :el <:, Alanen /L, (uonpaa L5. (econdary otalgia in a adult population. Arch ,tolaryngol ?ead 8ecQ (urg IBB=1 =IO:HB=AM. F. 6lasziou /, ?ayem ". Antibiotics ersus placebo for acute otitis media in children ('ochrane 2ibrary#. 5he 'ochrane 2ibrary, =KKK1 +ssue I. K. Rl arez de 'zar $, :arroso :rao%os 6L, 'aldern (nchez ", $ragola Arnau ', ?ernndez 6ancedo ', 8a as "olinero ', et al. ,talgia IBBB.