Seminario Sndrome Metablico

Nta. Florencia Kncke

Licenciatura en Nutricin Marzo 2013

El sndrome metablico es un conjunto de los factores de riesgo cardacos ms peligrosos: la diabetes y la prediabetes, obesidad abdominal, el colesterol alto y presin arterial alta.
Una cuarta parte de los adultos del mundo tiene el sndrome metablico.

Las personas con SM tienen el doble de probabilidades de morir a causa de, y tres veces ms probabilidades de tener un ataque al corazn o un derrame cerebral en comparacin con personas sin el SM
Las personas con SM tienen un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 Hasta un 80% de los 200 millones de personas con diabetes en el mundo va a morir de enfermedad cardiovascular Esto pone SM y la diabetes forma por delante de VIH / SIDA en la morbilidad y mortalidad trminos sin embargo, el problema no se reconoce como bien El diagnstico precoz es necesario para detener esta bomba de tiempo global.

Contenido
1. Antecedentes, definicin y diagnstico 2. Epidemiologa y patogenia 3. Obesidad / Obesidad Central 4. Insulino resistencia (IR) e HTA 5. IR y alteraciones en la tolerancia a la Glucosa 6. Dislipemia 7. Tratamiento Nutricional del SM 8. SM en la infancia y adolescencia

1. Antecedentes, definicin y diagnstico

El Sndrome Metablico (SM) se presenta como un conjunto de trastornos metablicos y mdicos.

Sndrome X Cuarteto mortal

Sndrome de resistencia a la insulina

Sndrome dismetablico Sindrome plurimetablico

Antecedentes
Hace 250 aos Anatomista Morgagni, encontr algunas relaciones entre obesidad y otras patologas. En el sigo XX el Dr. Vague identific la obesidad Androide con Diabetes y ECV.

Su importancia clnica fue reconocida en 1988, por G. Reaven. quien lo describi como un sndrome.
Enfermedad CV
Tolerancia disminuida a la G Disminucin del HDL Col

HTA

Aumento de TG

Esta entidad y su concepto han ido Evolucionando

En un primer momento
Frecuente asociacin de factores de riesgo (FR) vinculados a la Resistencia a la Insulina (IR)

Posteriormente
Fue aceptado (con matices) en forma universal

Explosin
Generando sin nmero de estudios e investigaciones

En la actualidad
Se reconoce su existencia como tal, pero se cuestiona el riesgo del SM (como la mera suma del riego de sus componentes)
El Sndrome Metablico, Dr. Carlos E. Romero, RevMedUrug 2006;22:108-121

Se acepta Sndrome Metablico por ser una definicin Asptica.

Sndrome: implica distintos trastornos unidos por un mecanismo central comn a todos ellos, con una relacin causa efecto.
El Sndrome Metablico, Dr. Carlos E. Romero, RevMedUrug 2006;22:108-121

Definicin
Sndrome Metablico Def. Compleja constelacin de trastornos que en conjunto aumentan el riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECV)

El Sndrome Metablico, Dr. Carlos E. Romero, RevMedUrug 2006;22:108-121

Sobre la definicin del SM AHA/NHLBI agrega:

Que adems de las ECV en muchos pacientes la consecuencia metablica es la Diabetes T2.

As mismo son susceptibles a otras condiciones: ovario poliqustico, esteatosis heptica no alcoholica, litiasis colesterinica, disturbios del sueo, cncer.

Importancia de su definicin y diagnstico

identificar a las personas con sndrome metablico es un imperativo moral, mdico y econmico que no se debe soslayar. El diagnstico a tiempo de esta afeccin permitira aplicar intervenciones tempranas para propiciar cambios a estilos de vida ms saludables, as como tratamientos preventivos que impidan las complicaciones de la diabetes y de la enfermedad Cardiovascular.
El Sndrome Metablico, Dr. Carlos E. Romero, RevMedUrug 2006;22:108-121

La nueva Definicin Mundial del Sndrome Metablico de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) proporciona a los mdicos las herramientas necesarias para identificar rpidamente a las personas en riesgo y tambin para comparar el impacto entre las naciones y los grupos tnicos. La nueva definicin de la IDF en todo el mundo se desarroll durante un taller de consenso nico.

Su definicin siempre fue en base a la coexistencia de diversos componentes

CRITERIO DE DIAGNOSTICO ACTUAL SURGE de las discusiones de la International Diabetes Federation (IDF), American Heart

Association/National, Health, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI),

World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society y International Association for the Study of Obesity, HAN LLEGADO A UNA DEFINICION CONSENSUADA 2009.

Diagnstico
Criterios diagnsticos de S.M. TRES o + de los siguientes componentes:
Obesidad Central circunferencia de la cintura > 94 cm Hombre > 80 cm Mujer Triglicridos >150 mg/dl, o en tratamiento especfico HDL Colesterol < 40 mg/dl Hombres < 50mg/dl Mujeres o en tratamiento especfico P. Arterial Sistlica >130 mmHG o Diastlica >85 mmHg o en tratamiento especfico Glicemia Plasmtica en ayunas >100 mg/dl o DT2 diagnosticada

AHA/ATP lll; IDF; OMS; Circulation 2009; 120: 1640-5.

Definicin de los componentes del SM (1)

Obesidad Central
Medir cintura a nivel de la lnea media entre los bordes costales inferiores y las espinas iliacas antero superiores.

Puntos de corte: segn origen tnico

Definicin de los componentes del SM (2)

Triglicridos elevados >150 mg/dl, o en tratamiento HDL Colesterol Bajo < 40 mg/dl Hombres
< 50mg/dl Mujeres o en tratamiento

HA
O en tratamiento

PAS 130 mmHg PAD 85 mmHg 100 mg/dl

Glicemia o DT2
O en tratamiento

Otras caractersticas del paciente con SM a tener en cuenta

SM y Estado Inflamatorio (EI)

Obesidad es consecuencia de Ingesta Excesiva

Insulino Resistencia promoviendo el EI al generar AGL El efecto amortiguador de la Insulina

El EI queda evidenciado por aumento de la protena C reactiva

Indica: riesgo de sufrir un infarto

SM y Trombocidad
El SM tiene elementos de un estado de Hipercoagulabilidad

Existe una elevacin de factores pro coagulantes e inhibicin de la va fibrinoltica

SM como predictor
A mediano plazo DIABETES

ECV y Cardiopata Isqumica

Epidemiologa
Adultos:
Revisiones (2004) Prevalencia 7

al 40%

Dependiendo de diversos factores

NHANES III (1988-94)

24% 27%

20 aos cumplan con criterios diagnstico de SM del ATPIII

NHANES (1999-2000)

2. Patogenia
Cambios en el Estilo de Vida (+ genes)

Aumento prevalencia de Obesidad y DT2

Patogenia del SM: aspecto controvertido

Origen y desarrollo del SMetab.

IR y obesidad central mecanismo central subyacente

Otros mecanismos que pueden incluirse:

Activacin crnica sistema inmune; Alteraciones del eje hipotlamo-hiposisadrenal; Anomalas en la accin de los glucocorticoides; Estrs crnico; Citocinas, hormonas y otras molculas prod. por adipocitos

Tambin puede considerarse: Influencias prenatales (programacin fetal, fenotipo ahorrador) y del inicio de la vida (bajo peso al nacer) as como mltiples combinaciones genticas

Prevalencia aumenta a nivel mundial, Uruguay no escapa a esta tendencia.

Sndrome Metablico en Uruguay

Prevalencia del sndrome metablico en una poblacin adulta (1995 2000)

(> 20 aos cumplan con criterios diagnstico de SM del ATPIII) Prevalencia no ajustada de sndrome metablico fue 27,7% Prevalencia ajustada fue 19,7% (23.1% hombres 18,1% en mujeres) La Ob o el SP estuvieron presentes en 93% de los portadores de SM
SCHETTINI, CARLOS et al . Prevalencia del sndrome metablico en una poblacin adulta. Rev.Urug.Cardiol., Montevideo, v. 19, n. 1, abr. 2004 .

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT, MSP. Caractersticas Se implementaron tres pasos: 1) cuestionario 2) medidas antropomtricas y presin arterial 3) pruebas de laboratorio. Medicin de 8 factores de riesgo: tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada, obesidad, presin arterial elevada, sedentarismo, hipercolesterolemia, glucemia elevada.

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT, MSP, 2007.

Muestra representativa del pas urbano; 2010 individuos de 25 a 64 aos. Perodo de recoleccin de datos: setiembre a diciembre 2006.

Algunos datos 1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT, MSP.

Obesos 20% (IMC 30 kg/m2) PA elevada 30% (PAS 140 y/o PAD 90 mmHg o en tratamiento) Glucemia en ayunas elevada 5,5% (126 mg/dl o en
tratamiento)

Hipercolesterolemia 29% (200 mg/dl) HiperTG 23,6% ( 150 mg /dl) HDL Bajo 20% (40 mg / dl) Promedio de permetro de cintura: 88cm
Hombres 93 cm, Mujeres 86 cm

Conclusiones:
Un 57% tiene riesgo combinado alto, es decir presenta 3 o + FR, de 5 (PA elevada, fumador diario, consumo de frutas y/o verduras menor a 5 p/d, Sp/Ob y baja actividad fsica)

En conclusin, se encontr una alta prevalencia de factores de riesgo para ECNT en la poblacin adulta uruguaya.

Otros datos ms recientes

Factores de riesgo cardiovascular en 74.420 solicitantes de carn de salud. se analiz presin arterial, glucemia, lpidos en sangre, tabaquismo e ndice de masa corporal de quienes tramitaron el carn de salud en el Departamento de Clnicas Preventivas entre 2008 y 2011, lo que se hizo a partir de la historia clnica informtica. La prevalencia de los diferentes factores de riesgo se reporta ajustada por edad.

Fort Z, Portos A, Rev Urug Cardiol 2012; 27: 150-161

Algunas cifras
hipertensin 30,5% diabetes 6,8% hipercolesterolemia 30,3% tabaquismo 23,2% sobrepeso 55,2%
El 47,5% de los hipertensos y el 49,7% de los diabticos no saban que lo eran.
Fort Z, Portos A, Rev Urug Cardiol 2012; 27: 150-161

SM y Edad
La prevalencia aumenta con la edad. En Uruguay* 30 39 aos 10,4% 40 69 aos 24, 2 33,5% 70 79 aos 36,5% Alerta: 80 aos y + 30,6
SCHETTINI, CARLOS et al . Prevalencia del sndrome metablico en una poblacin adulta. Rev.Urug.Cardiol., Montevideo, v. 19, n. 1, abr. 2004 .

NIOS Y ADOLESCENTES

SM y Sexo
Si bien no existen diferencias en la prevalencia

En mujeres posmenopusicas aumenta.

Aumenta Ob central perfil lipdico mas arterognico aumentan niveles de Glucosa e Insulina
La prevalencia de obesidad es de 19,9% en ambos sexos, no existiendo diferencia significativa entre hombres y mujeres.

Patogenia SM
Factores que influencian su desarrollo 1. Genticos 2. Ambientales

1. Genticos
A. Obesidad e IR pueden darse por distintas alteraciones genticas. Mecanismo: Alteracin del gen R de la Insulina
Utilizacin de glucosa Niveles de PA Respuestas inflamatorias

1. Genticos
B. Hiptesis del genotipo ahorrador Neel 1962 Eficiencia metablica

2. Ambientales
A. Alimentacin B. Actividad fsica C. Malnutricin fetal

A. Alimentacin

Relacin nutrientes/alimentos con SM y sus componentes

Carbohidratos (HC)
El consumo elevado de alimentos con alto IG puede aumentar la RI.

NUTRICIN Y SNDROME METABLICO, Pilar Mata Martn, Rev Esp Salud Pblica 2007; 81: 489-505

Posibles mecanismos: Prdida de la funcin pancretica Por excesiva liberacin de insulina Por glucotoxicidad de la Clula beta

El consumo de bebidas azucaradas est teniendo un papel destacado en el desarrollo de la obesidad, debido, probablemente, al escaso poder de saciedad.

El consumo de refrescos se ha incrementado en EE.UU. un 300% en los ltimos 20 aos, debido no slo a la mayor frecuencia de consumo, sino tambin al mayor tamao de los mismos.

Rubio et al. Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Grasas
Consumo elevado de grasas saturadas y trans aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo2.

Fibra
El consumo de fibra de cereales se relaciona en forma inversa con IR y menor prevalencia de DMT2 y SM, ndice cintura-cadera, colesterol total, colesterol-LDL.
Fibra soluble, se asocia a una disminucin de las excursiones glucmicas e insulinmicas posprandiales. Fibra insoluble ofrece una mejor relacin inversa con el desarrollo de DMT2.

Rubio et al., Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Micronutrientes
Magnesio Calcio Potasio Zinc Cromo

Disminuyen la IR y por tanto disminuyen la prevalencia de DM

Rubio et al., Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Patrn alimentario
Elevado consumo de carne roja y leche entera, se asocia a un aumento de la RI y DM.

Exceso calrico
La obesidad en la mayor parte de los casos es debida a dietas hipercalricas y al sedentarismo. El exceso de peso y la obesidad son la causa principal de RI y un factor de riesgo para la aparicin de DMT2.

Tratamiento nutricional en el sndrome metablico, 72 Rubio et al. Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

B. Actividad fsica
GASTO ENERGETICO

Historia del Gasto Energtico

Alto gasto energtico Tareas diarias y para la provisin de alimentos

Historia del Gasto Energtico

En la actualidad no necesitamos movernos para proveernos de alimento y del sustento.

C. Malnutricin Fetal
La insuficiente alimentacin materna durante el embarazo - IR adaptativa - Alteraciones estructurales

Segunda Guerra Mundial

Mujeres que gestaron a sus hijos mientras consuman dietas hipocalricas y carentes de nutrientes, hoy son adultos donde los trastornos metablicos son mas frecuentes.

Fisiopatologa del SM
Componentes etiolgicos ms reconocidos del SM
1. 2. Insulino Resistencia (IR) Obesidad visceral, central o abdominal A partir de stos orgenes se conforma el SM y se explican todas sus consecuencias

Insulina
Hormona anablica Sus acciones se dan particularmente sobre hgado, msculo y tejido adiposo Acta sobre el metabolismo de HC, Protenas y Grasas
Acciones metablicas
Ingreso de la Glucosa a la clula Sntesis de glucgeno, ADN, protenas y AG Inhibicin de la gluconeognesis y liplisis

Insulinoresistencia (IR)
Definicin: la mayor necesidad de Insulina para ejercer sus funciones. La IR siempre provoca Hiperinsulinemia (HI) compensadora, como respuesta del pncreas.
En IR con HI compensadora, las funciones de la Insulina se alteran.

Efectos de la IR y el HI
o Metabolismo de la glucosa: intolerancia a la Glucosa o Metabolismo de los lpidos: Col HDL, TG, genera partculas pequeas y densas de Col LDL. o Metabolismo de Ac. rico: o Hemodinamia: retencin de Sodio, HA.

o Hemostasis fibringeno

Otros efectos de la Insulina

Vasodilatador, antiinflamatorio, antiagregante, antioxidante.

Protector CV

Insulinoresistencia (IR)
Componente etiolgico del SM

Consecuencias de la IR
Hgado Msculo
Tejido adiposo Endotelio

Hgado
Metabolismo normal de HC

Va vena porta van hacia el hgado, frenando la gluconeognesis y la glucgenolisis.

La insulina frena la produccin heptica de glucosa a partir de los AGL

Insulinoresistencia
La insulina no puede frenar la produccin heptica de glucosa. En la Obesidad Central los AGL llegan al Hgado va porta en forma masiva, estos conducen a procesos patolgicos que provocan: neoglucognesis, dislipemia postprandial, disminucin de HDL, alteracin de las partculas de Col LDL. Esta situacin lleva al depsito de grasa en el hgado.

Msculo
En condiciones normales

La Glucosa (G) penetra a la clula, gracias a la Insulina, donde es utilizada como energa, o es almacenada en forma de glucgeno.

El aporte de energa provisto por el metabolismo de la G es desplazado por la utilizacin de AGL, provocando un deterioro en el trasporte y utilizacin de la G, y su posterior almacenamiento como glucgeno.

Los AGL y circulantes son los principales responsables de la IR en el msculo.

Tejido Adiposo
La Insulina en el tejido adiposo frena la liplisis, en el perodo postprandial.
la IR generara un aumento en la liberacin de AGL y glicerol (ambos generadores de IR), afectando la homeostasis de la G.
Al aumentar el ingreso calrico el adiposito aumenta su tamao y produce una seal a clulas embrionarias para el desarrollo de nuevas clulas.

Cuando el tejido adiposo no es capaz de expandirse lo necesario, los AGL libres sern derivados a otros tejidos (heptico, cardaco, muscular y pancretico). Esta localizacin anormal provoca serios trastornos, uno de ellos: IR

Tejido adiposo
En la Obesidad Abdominal el adiposito es disfuncional Promoviendo las Adipocitoquinas (leptina, adinopectina, interleuquinas, angiotensingeno, entre otras).
Leptina: H anorexgena, antiesteatsica, inhibe la formacin de AGL y TG. Relacin directa con tejido adiposo. En Ob Abd. existe hiperleptinemia y leptinoresistencia Adinopectina: funcin protectora en la IR y en el desarrollo de la ateroesclerosis. Correlacin negativa con el IMC y con el Tejido adiposo visceral. En Ob Abd. disminucin de la adinopectina, estado pro inflamatorio, estado pro trombtico.

Endotelio
Tejido activo, cuya funcin es mantener el balance vasomotor y homeosttico, entre el compartimiento vascular y tisular.
Regula el balance Vasoconstriccin vasodilatacin Coagulacin Ag. plaquetaria Inflamacin Sust oxidantes anticoagulacin antiagregacin antiinflamacin antioxidantes

La Insulina en condiciones normales estimula la vaso dilatacin y vasoconstriccin, predominando la primera.

En IR el aumento de AGL genera el predominio de la vasoconstriccin, adems de un estado proinflamatorio y proagregante.

Efectos de la IR

3. Obesidad

Epidemia mundial del S XX1

(OMS 2000)

Definicin Es un aumento de la grasa corporal acompaado generalmente por un aumento del peso corporal. La magnitud y la distribucin del exceso de grasa corporal condicionan la salud del organismo

Obesidad

Obesidad
Enfermedad epidmica, metablica, crnica, heterognea y estigmatizada de origen multifactorial, caracterizada por un aumento de la grasa corporal o definida como IMC 30 Kg/m2

El sobrepeso y la obesidad reducen la expectativa de vida (Framingham)

Expectativa de vida a los 40 aos 50
3,3 aos 7,1 aos

Normal (18,5-24,9 kg/m2) Sobrepeso (25-29,9 kg/m2) Obesidad (30 kg/m2) 3,1 aos 5,8 aos

45

46,3

43,0

43,4 40,3 39,2 37,5

Hombres no fumadores
Peeters et al. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32

40

35
Mujeres no fumadoras

Diagnstico de Obesidad

Diagnosticar Obesidad
Inmediata: Impresin Clnica
puede subestimar

El cuantificar permite
Establecer un punto de partida, adems de conocer cual es la situacin objetiva del paciente.

Mediciones Antropomtricas
Antropometra Es el estudio de las proporciones y las medidas del cuerpo humano. Mediciones para la Obesidad Peso Estatura Permetros o circunferencias

ndices Estimacin de la grasa corporal (Pliegues, GC, etc.)

Peso
Indicador ms usual y popular No determina la masa grasa Es la suma de todos los compartimentos Corporales. Variaciones del peso corporal: No
describe que compartimento es responsable.

Relacin del Peso con la composicin corporal

Debe ser relacionado con el sexo, la estatura, la edad y la contextura fsica.
Las primeras tablas fueron elaboradas por compaas de seguro norteamericanas.

A mayor peso mayores primas

ndice de Qutelet o IMC

Creado hace 170 aos, es el mtodo preferido.

IMC= Peso / Talla2

Es una medida facil de obtener, con una buena correlacin con la composicin corporal, reproducible y de valor diagnostico y pronostico. De acuerdo a los datos conocidos cuanto mayor IMC tiene un individuo, mayor posibilidad de desarrollar morbilidades asociadas al exceso de grasa, como diabetes o enfermedad cardiovascular (CV).

Buena correlacin con la grasa corporal, aunque no distingue entre masa libre de grasa y masa grasa.

IMC OMS
La meta del IMC a nivel poblacional: mediana de 21-23 kg/m2, y a nivel individual mantener el IMC en el intervalo 18,5-24,9 kg/m2 y evitar un aumento de peso superior a 5 kg durante la vida adulta.

Las tasas de mortalidad aumentan a medida que lo hacen los grados de exceso de peso medidos en funcin del IMC.

OMS REPORTE 916

Circunferencia de la Cintura (CC)

Medir cintura a nivel de la lnea media entre los bordes costales inferiores y las espinas iliacas antero superiores.
Puntos de corte: segn origen tnico

Circunferencia Cadera
La cadera determina masa grasa y magra gltea. En algunos estudios se ha relacionado en forma inversamente proporcional a los niveles de glucosa, insulina y triglicridos.
BAJA EL RIESGO CV?

Estimacin de la Grasa Corporal

Debido a que exceso graso define la obesidad debemos conocer los % normales. Densitometra (Gol Estndar): estima la densidad corporal

Grasa Corporal
Categora Normal Limite Obesidad Hombres (%) 12 20 21 25 > 25 Mujeres (%) 20 30 31 33 > 33

Clasificacin del riesgo segn IMC (OMS/Task Force)

Categora Peso insuficiente Normopeso Valores IMC (kg/m2) < 18,5 18,5-24,9 Riesgo CV
Puede haber riesgos por otros problemas

Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II

Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida)
(preob)

25-26,9 27-29,9
30-34,9 35-39,9 40-49,9
Puede haber asociacin de riesgo IMC 27.5 o en presencia de comorbilidades Riesgo medio, ver asociacin con obesidad abdominal Riesgo Severo Riesgo Muy Severo

Obesidad de tipo IV (extrema)

50

Modificado Consenso SEEDO 2007. Revista Espaola de Obesidad, 2007; 5: 135-175.

Clasificacin de la Obesidad segn distribucin Grasa

De acuerdo con la distribucin del exceso de tejido adiposo, podemos distinguir dos tipos de obesidad:

Obesidad ginoide,
glteo-femoral o perifrica

Obesidad androide,
abdominal o visceral

Obesidad
Patologa metablico nutricional ms frecuente en la actualidad, tanto en la vida adulta como en la infancia.

Prevalencia de Obesidad en adultos Uruguayos: ANTECEDENTES

51 % IMC mayor a 25 17 % IMC mayor a 30
ENSO I, 2000

54 % IMC mayor a 25 20 % IMC mayor a 30

ENSO II, 2006

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT, 2007

SOBREPESO / OBESIDAD

(IMC 25 kg/m2)

26,4 kg/m2 Adultos con sobrepeso u obesidad 60%

Promedio de IMC

El

20% adultos Uruguayos son obesos

(IMC 30 kg/m2)

19,4% y 20,5%

21,5%
18,9% y 24,2%
p<0,001
1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT, 2007 Fort Z, Portos A, Rev Urug Cardiol 2012; 27: 150-161

Patogenia de la obesidad

La Obesidad est determinada por la interaccin de factores genticos y ambientales

Concepcin de Obesidad como enfermedad

Factores genticos
Se expresan en un medio obesognico en diversas hormonas, enzimas y otras sustancias que interaccionan CON: 1. Alimentacin hipercalrica /hipergrasa. Pobre en fibra, F y V.

Factores ambientales

2. Sedentarismo (enfermedad por carencia de actividad)

Sumado a otros como: alcohol, cesacin de tabaquismo, horas de sueo, frmacos que aumentan el peso.

Factores Genticos
Genotipo ahorrador, Neel 1962
genotipo excepcionalmente eficiente en la utilizacin de la comida

Perodo de festn +

perodo de hambruna +++

En dos millones de aos el geno Homo inscribi en su genoma tres principios inamovibles: 1. Si hay comida disponible, hay que comer 2. Preferir la grasa cuando la hay 3. El exceso calrico se deposita como grasa

Entonces, la obesidad, y en particular su epidemia, no son rasgos evolutivos azarosos y sorprendentes, sino mas bien fenmenos naturales y esperables

Lo que no esta inscripto en el genoma, y es mucho sin duda, se vincula con el aspecto cultural, el aprendizaje y la conducta restrictiva

Obesidad: saberes y conflictos, J. Braguinsky y col, 2007, Bs. As, Argentina.,

Genes
La obesidad como trastorno de etiologa mltiple, sobre las que acta el entorno. La Obesidad es entre 2 y 8 veces mayor en familias de sujetos obesos.
Obesidad: saberes y conflictos, J. Braguinsky y col, 2007, Bs. As, Argentina.

La herencia puede actuar sobre el IMC, la distribucin grasa, manifestaciones clnicas, comorbilidades y edad de desarrollo de la Obesidad.

Obesidad: saberes y conflictos, J. Braguinsky y col, 2007, Bs. As, Argentina.,

En estudio genes y regiones que podran afectar:

o regulacin del apetito o regulacin del peso o composicin corporal o gasto energtico o regulacin termognica o adipognesis

Sin embargo no se ha identificado un Gen Mayor

Obesidad: saberes y conflictos, J. Braguinsky y col, 2007, Bs. As, Argentina.,

Factores ambientales
1. Alimentacin hipercalrica /hipergrasa. Pobre en fibra, F y V.

2. Sedentarismo ( o enfermedad por carencia de actividad)

1. Alimentacin hipercalrica /hipergrasa. Pobre en fibra, F y V.

Calidad de la Alimentacin Uy: Antecedentes

Extremadamente grasa Alta en grasa saturada y colesterol Relacin AGS/AGI inadecuada Aceptable aporte en fibra y hierro.
Programa N Nutricin 2005

altos porcentajes de consumo diario de galletas (50%), bizcochos (24%), bebidas refrescantes azucaradas (29%), carne roja (35%), manteca y margarinas (25%). Enso 2, 2006

93% < 5 porciones diarias de frutas y/o verduras

ENFR

el consumo de bebidas azucaradas se ha relacionado con un incremento de peso y con una mayor prevalencia de la incidencia de diabetes mellitus
Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Nutrientes
HC 52.9 % GRASAS 33.3% PROTEINAS 14% Colesterol 369 319 mg./da Fibra 23.5 gr. Frutas y Verduras 400 gr.
Programa Nacional de Nutricin, MSP 2005

Adolescentes consumo elevado de bebidas refrescantes carbonatadas y alcohlicas

OMS notas rpidas

Las raciones grandes son un posible factor causal en el aumento de peso perjudicial. Aumento constante de la proporcin de la ingesta de alimentos preparados fuera de casa. En los EEUU, el contenido de energa, grasas totales, grasas saturadas, colesterol y sodio de los alimentos preparados fuera de casa es mayor que la comida casera

En EEUU personas que suelen comer en restaurantes tienen un IMC mayor.

IMC y alimentacin - Uy
no encontramos diferencias significativas en la calidad y cantidad de alimentos consumidos entre los sujetos normopeso y obesos
Enso 2, 2006

Diferencias en la forma de comer: los Obesos comen ms rpido y repiten el plato. NO hay diferencias en otros hbitos alimentarios
(salteo de desayuno, almuerzo, merienda o cena).
Enso 2, 2006

2. Sedentarismo (o enfermedad por carencia de actividad)

SOMOS LO QUE COMEMOS Y LO QUE NOS MOVEMOS

Sedentarismo o sndrome de inactividad fsica

aquellos que gastan menos del 10% de su energa diaria en la realizacin de actividades de intensidad moderada alta
quien hace menos de 30 minutos / da de actividad fsica moderada, todos o la mayor parte de los das quien gasta menos de 150 kcal. /da en actividad fsica moderada/intensa
ACTUALMENTE EL 60% DE LA POBLACION MUNDIAL ES SEDENTARIA

Sedentarismo en Uruguay
o PORCENTAJE DE ADULTOS SEDENTARIOS

35%

o PORCENTAJE DE ADULTOS CUYO NIVEL DE

ACTIVIDAD FSICA ES ALTO 38%

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT

IMC y horas diarias de televisin

Es fuerte la relacin horas de televisin y ganancia grasa.
Los individuos normo peso miran un promedio de 2 horas 40 minutos de televisin diaria, mientras que el promedio diario de los individuos obesos es 3 horas, 35 minutos.
Enso 2

Obesidad Abdominal

Asociacin fuerte entre circunferencia de la cintura y aumento de la grasa visceral.

Exceso de grasa visceral: Cuando el rea grasa visceral, medida mediante un corte de tomografa computarizada a nivel L4-L5, es igual o superior a 130 cm2.

130 cm2 como el lmite entre la normalidad y el exceso de grasa visceral

La grasa visceral
tejido graso interno que envuelve el corazn, el hgado, los riones y el pncreas, as como los espacios intramusculares. Su incremento se ha relacionado con una dieta alta en grasas. La grasa visceral causa inflamacin en el colon y las paredes de las arterias, as como tambin es una causa importante de enfermedades que afectan al corazn, diabetes y algunos tipos de cncer. La investigacin incluso sugiere que la grasa visceral afecta el estado de nimo mediante el aumento de la produccin de la hormona del estrs, el cortisol y reduce los niveles de endorfinas que son las hormonas que nos hacen sentir bien.

Angel Gil, 2010

La obesidad abdominal: un riesgo para la salud

La obesidad abdominal es un factor de riesgo mayor e independiente para muchas enfermedades no trasmisibles.

POR QU EL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL TIENE IMPORTANCIA en el RIESGO CARDIOMETABLICO?

El riesgo cardiometablico ha sido definido recientemente por la ADA y AHA como el riesgo global de desarrollar DT2 y CV asociado a factores de riesgo clsicos y emergentes.

Factores de riesgo clsicos:

Tabaquismo Col LDL elevado HA Hiperglucemia RI Col HDL bajo TG elevados Aumento de los marcadores de inflamacin.

Factores de riesgo emergentes:

Estados protrombticos Disfuncin endotelial Inflamacin.

Obesidad visceral, central o abdominal

CONSTITUYE EL PUNTO DE PARTIDA DEL SM

La grasa visceral tiene mayor actividad lipoltica y mayor resistencia a los efectos antilipolticos de la Insulina.

Paciente con Ob Abdominal, implicancias metablicas Generacin de adipocitos DISFUNCIONALES. Adipocito promotor de citoquinas (algunas de ellas): o Leptina o Adiponectina o FNT o Interleuquina o Angiotensingeno

LEPTINA (L) Mecanismo normal: Cuanto ms grasa, mayor concentracin de L.

Efecto anorexgeno Antiestatsico

En Obesidad Abdominal:
Hiperleptinemia y Leptinoresistencia

ADIPONECTINA (AP) Mecanismo normal: A mayor IMC y mayor Tejido Adiposo Abd. menor concentracin de AP

Funcin protectora para IR y desarrollo de Aterosclerosis

En Obesidad Abdominal:
Estado Proinflamatorio.

Obesidad Abdominal

Hiperinsulinemia

Aumento de liberacin de AGL

Acciones DELETEREAS sobre HIGADO MUSCULO

Mayor liberacin de AGL Hgado (efecto txico)

Aumenta Glucognesis heptica Dificulta el filtrado de la Insulina
En conjunto son responsables de la HI

Msculo (efecto txico) Resistencia a la Insulina por el miocito

La obesidad abdominal: un riesgo para la salud

La obesidad abdominal es un factor de riesgo mayor e independiente para muchas enfermedades no trasmisibles: - Resistencia a la insulina ---- > DM T2.

- Col HDL bajo y aumento TG ----- > Dislipemia aterognica

- HTA, A Vascular, IC -- Enfermedad cardiovascular. - Cncer (mama, endometrio, colon y prstata). - Sndrome de apnea obstructiva del sueo.

Implicancias clnicas del exceso de grasa visceral

La obesidad visceral es causa de alteraciones metablicas y enfermedad cardiovascular: Marcado aumento del Riesgo CV

La medida de la CC es un mtodo simple y prctico para diagnosticar el exceso de grasa intraabdominal. El exceso de adiposidad intraabdominal es un objetivo adecuado para reducir el RCV mltiple.

La circunferencia de la cintura como indicador de riesgo cardiovascular

Mujeres
80 cm = RCV

Hombres
94 cm = RCV

RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO AL AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (OMS)

Aumentado HOMBRE MUJER 94 cm 80 cm Muy Aumentado 102 cm 88 cm

AUMENTO SIGNIFICATIVO DEL RIESGO CV

130 cm2 rea adiposa intra-abdominal

Prevalencia de circunferencia de la cintura elevada

hombres > 102 cm mujeres > 88 cm

EEUU

Hombres (%) 36,9

Mujeres (%) 55,1

Total (%) 46,0

Francia Espaa* Italia Holanda R. Unido Alemania

30,5 24,0 14,8 29,0 20,0

37,8 37,0 21,1 26,0 20,5

26,3 34,7 31,5 18,2 27,5 20,3

* Alvarez-Len E. Med Clin (Barc), 2003; 120: 172-174 Visscher TLS. Int J Obes, 2004; 28: 1309-1316 Liese AD. Eur J Nutr, 2001; 40: 282-288

Uruguay

CC segn criterios IDF

HOMBRES MUJERES

Circunferencia de la cintura elevada y morbilidad cardiovascular

Relacin de la CC con el porcentaje de individuos con un evento cardiovascular previo

Eventos previos

AVC IAM

Con CC alta 4,1 4,0

Con CC normal 1,3 2,4

ICC

3,5
Odds ratios

1,4

En personas con un evento cardiovascular previo, el tener un aumento de la circunferencia de la cintura comporta un aumento, de al menos el doble, del riesgo de padecer otro evento CV NHANES 1999/2000

Uruguay

Obesidad abdominal y RCV: independencia del IMC

Incidencia de enf. coronaria (100.000 pacientes/ao

140 120 100 80 60 40 20 0 Alto (>25.2) Medio (22.2-25.1) Bajo (<22.1)

Rexrode KM et al. JAMA 1998;280:1843-8

128

110

83
Alto (>81.8) Medio (73.7-81.7) Bajo (<73.6)

Tercil de IMC (kg/m2)

Actualmente en nuestro pas la mortalidad por enfermedades cardiovasculares 30% - Primera causa de muerte

CHSCV 2007
CHSCV, 2009

CHSCV, 2009

Segn el sexo :
mayor de defunciones por causa cerebrovascular en sexo femenino, Y en el sexo masculino mayor nmero de defunciones por enfermedad isqumica de corazn.
CHSCV, 2009

Entonces
La obesidad alcanza cifras epidmicas en nuestro pas y va en ascenso, constituyendo una de las enfermedades que ms morbimortalidad determina a la poblacin uruguaya.

MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

OBESIDAD
tratamiento de la obesidad va mas all de la sola perdida de peso. mejorar o eliminar las co-morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones relacionadas al exceso de peso. 5 a 10% del peso inicial
El

Los criterios de intervencin teraputica: edad, IMC, distribucin de la grasa corporal, existencia de comorbilidades, sedentarismo.
Medidas a implementar : cambios en el estilo de vida ( plan de alimentacin, actividad fsica y modificacin de la conducta). + frmacos / ciruga baritrica.
MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

OBESIDAD
Los objetivos teraputicos de la perdida de peso, deber de ser: realistas, individualizados y mantenidos a largo plazo. Los mismos incluyen: Un 5-15% de prdida de peso durante un perodo de 6 meses es realista y de comprobado beneficio para la salud. Una mayor (20% o ms) prdida de peso puede ser considerada para las personas con mayores grados de obesidad (IMC 35 kg/m2).

MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

OBESIDAD: Tratamiento Nutricional

Las perdidas de peso 5 -10% tienen impacto significativo en la obesidad y FR

PA, Col T, LDL-Col, TG, hemoglobina glicosilada

Mejora la relacin Col total /HDL 30 a un 60% la sensibilidad a la insulina.
MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

OBESIDAD: Tratamiento Nutricional

PAUTAS GENERALES
Disminuir los alimentos de alta densidad calrica. Reducir el tamao de las porciones. Evitar el picoteo entre comidas. Estimular la realizacin del desayuno. Tratar los episodios de descontrol alimentario

MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

OBESIDAD: Tratamiento Nutricional

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Dieta con nivel de energa menor al gasto Moderadamente baja en grasas Que incluya todos los grupos de alimentos Acompaada de actividad fsica Diseada para cada paciente Que produzca una prdida gradual de peso, para prevenir consecuencias psicolgicas Que no focalice la atencin nicamente en la balanza. Que incluya controles peridicos, para monitorear la evolucin y realizar educacin.

Los criterios principales de xito son: el mantenimiento del peso perdido, la prevencin y el tratamiento de las comorbilidades.

DIETAS HIPOCALRICAS EQUILIBRADAS O BALANCEADAS

disminucin de 500 a 1000 kcal por da con respecto al consumo inicial del paciente. Aporte calrico no menor de 1000-1200 Kcal/da en mujeres ni de 1200-1600 Kcal/da en hombres.
Para la restriccin energtica considerar: Hbitos alimentarios, actividad fsica, comorbilidades presentes, tratamientos dietticos anteriores, edad, IMC, sexo.

* Los porcentajes de macronutrientes asi como la relacion de acidos grasos se adecuaran segun la presencia de patologias asociadas. ** Los porcentajes de grasa, proteinas y carbohidratos podran ser modificados (siempre dentro de los rangos aceptables de distribucion de macronutrientes indicados en las Recomendaciones Nutricionales, como una opcion a corto plazo, segun lo requiera la evolucion del paciente en el curso del tratamiento)

la educacin alimentaria a cargo de profesionales especialistas en nutricin, es esencial en el tratamiento de la obesidad, ya que facilita la internalizacin de nuevos hbitos alimentarios. Ha sido demostrado que un vinculo fluido entre el profesional y el paciente, reforzado por controles peridicos mejoran el nivel de adherencia al tratamiento.

LA ACTIVIDAD FISICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Existe relacin inversa entre actividad fsica intensa e IMC y directa entre este y horas dedicadas a ver televisin. En Uruguay se dedica 25 veces mas tiempo a ver televisin que a practicar un ejercicio intenso.

El ejercicio fsico contribuye a la perdida y mantenimiento del peso mediante:

1) Aumento del gasto energtico a travs de: a) energa utilizada durante el ejercicio b) efecto post-ejercicio: aumento del metabolismo basal luego del ejercicio entre 5 a 15% (hasta 20% en atletas) que persiste 24-48 horas. 2) Disminucin del apetito debido al aumento de catecolaminas y a un menor volumen de sangre a nivel visceral. 3) Mayor oxidacin de las grasas. El individuo entrenado, adems de aumentar su capacidad de esfuerzo y lograr mayor gasto calrico, produce mayor oxidacin grasa a cualquier nivel de ejercicio.
MANUAL PRACTICO DE OBESIDAD EN EL ADULTO, Atencin Primaria, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular 2009.

El ejercicio fsico solo, produce una modesta disminucin de peso, pero debe tenerse en cuenta que adems produce otros beneficios: Ms prdida de grasa y menos de tejido magro que slo la dieta. Produce mayor disminucin de grasa abdominal y visceral. Mejora los factores de riesgo coronario, la capacidad funcional y proporciona mayor bienestar psicolgico. Tipo de ejercicio: Isotonicos mejoran la sensibilidad a la insulina, los parmetros cardiovasculares (aumentan el volumen sistlico, disminuyen la PA y la frecuencia cardiaca) y aumentan la capacidad cardiorespiratoria. Resistencia, para preservar y aumentar la masa muscular disminuyendo la perdida de masa magra y aumentando el metabolismo basal. Tambin son muy tiles en el obeso los ejercicios en el agua por sus caractersticas especiales: Disminucin de peso (con el agua hasta el ombligo 58%- hasta el xifoides 76%). Efecto amortiguador. Mayor resistencia (el agua es 800 veces ms densa que el aire).

4. Sindrome Metablico e HTA

SM y HTA
Mecanismos por los cuales el SM se relaciona con HTA
Activacin del SNS aumentando la reabsorcin de Na a nivel tubular. La IR factor determinante en la masa ventricular izquierda (mayor hipertrofia a mayor insulinemia). La Ins. provoca hipertrofia por medio de factores de crecimiento.

La glicemia eleva la TA en presencia de disfuncin arterial.

Valores mas elevados de glicemia fuerte asociacin con mortalidad CV.

Que una persona sea o no hipertensa depende de MULTIPLES factores:

NO MODIFICABLES / MODIFICABLES

En Uruguay 1/3 de la poblacin mayor de 18 aos es hipertensa y slo un 10% est tratada y controlada.

La presin arterial alta determina complicaciones Cardiovasculares cerebrales renales que alteran profundamente la calidad de vida.

En la inmensa mayora de los casos, no existe un sntoma o advertencia de estar padeciendo hipertensin, ni siquiera cuando la misma ya ha generado dao severo en algunos rganos. Por ello, y porque la gente frecuentemente cree que no requiere tratamiento, se la ha llamado el asesino silencioso.

Qu beneficios trae aparejado el adecuado control de la hipertensin??

Cules son las medidas para el tratamiento?

Las modificaciones en el estilo de vida son claves para mantener una presin arterial normal. Estas medidas son la base para el tratamiento en el perodo pre-hipertensivo, y cuando ya existe hipertensin diagnosticada.

HA y Smetab.
Ms del 50% de los pacientes hipertensos asocian Sp u Ob. Tanto el IMC como la medida de la cintura estn directamente relacionados con los valores de PA y con el aumento de R CV. Por cada 2.5 kg. de ganancia ponderal, la PAS aumenta 4.5 mmHg.

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT

URUGUAY: PRESIN ARTERIAL

(excluyendo las personas en tratamiento medicamentoso por hipertensin arterial)

o Promedio de presin arterial sistlica : 147 mmHg o Promedio de presin arterial diastlica : 90 mmHg

Adultos con PA elevada

(PAS 140 y/o PAD 90 mmHg) o en tto medicamentoso por HTA

34%

Datos ms actuales
Hipertensin 30,5% 47,5% de los hipertensos no saban que lo eran. 27,1% de los hipertensos tuvo presin <140/90 mmHg

Factores de riesgo cardiovascular en 74.420 solicitantes de carn de salud ,Lics. Zoraida et col.

Tratamiento de la HTA
Plan de tratamiento a largo plazo, basado en 3 pilares: 1) Ejercicio. Se recomienda actividad fsica regular 2) Plan de alimentacin discretamente hipocalrico. Salvo situaciones especiales, se indica una reduccin de 500 kcal/da a partir del requerimiento o del consumo habitual del paciente, puede determinar una prdida de peso de 500 g/sem 3) Tratamiento conductual. El soporte individual o la terapia grupal refuerzan la adhesin al cambio de hbitos.

3er. Consenso uruguayo de HTA, 2004

Que es la dieta DASH?

El plan de alimentacin DASH surge a raz de dos estudios realizados en Estados Unidos, por National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program.

demostr que su realizacin disminuye las cifras de PA y puede prevenir el desarrollo de HA en personas que no la padecen.

CARACTERISTCAS DE LA ALIMENTACIN DASH AUMENTA frutas, verduras y lcteos descremados

INCLUYE cereales y productos de granos integrales, pescado, pollo y frutos secos. RICO Magnesio, Potasio, Calcio, protenas y fibra DISMINUYE grasa saturada, colesterol y grasa total, Azcar, dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas

E.C.V.
La reduccin de la PAS y la PAD observada en quienes siguieron DASH sugieren una reduccin de los incidentes de cardiopata coronaria de un 15% y AVE del 27%

Cutler JA, et al. New York: Raven Press, 1995:253-70

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA HTA

Generalmente se sugiere disminuir la ingesta de sodio y de alimentos ricos en este mineral. EL PLAN DE ALIMENTACIN DASH Plantea un cambio de hbitos alimentarios global, y aconseja un cambio en el estilo de vida. Generalmente la HTA se acompaa de otros FR

Tratamiento no farmacolgico de la HTA

Las medidas eficaces son: 1. Disminucin de la ingestin de sal (NaCl) 2400 mg de Na o 6 g de sal/da 2. Modificacin del patrn alimentario, hacia dietas con mayor aporte de frutas y vegetales y reducidas en grasas saturadas y grasas totales 3. Reduccin del peso corporal, en individuos con sobrepeso u obesidad 4. Reduccin del consumo de alcohol 5. Desarrollo de actividad fsica 6. Eliminacin del hbito de fumar

DASH:
Fibra CH complejos Potasio Calcio Magnesio Grasas vegetales Grasas animales de
mejor calidad

Grasa saturada, col., grasa total Azcar, dulces, bebidas azucaradas carnes rojas
Efectos positivos sobre:

HA
Dislipemias Obesidad

Diabetes
I Resistencia Hiperuricemia

Los mejores resultados se obtienen al modificar el patrn alimentario en su conjunto.

El objetivo es perder en forma gradual un 5-10% del peso inicial.

Las prdidas pequeas de peso determinan un gran impacto sobre los valores de PA y las alteraciones metablicas del paciente Obeso.
3er. Consenso uruguayo de HTA, 2004

Dieta Mediterrnea
aporte bajo de grasas saturadas Alto grasas MI balanceado en AGP (omega 3-6), bajo en protena animal rico en antioxidantes y en fibra
Sus caractersticas principales son: consumo elevado de frutas, vegetales, leguminosas y cereales; uso de aceite de oliva como principal fuente de lpidos; consumo regular de pescado.

Otros beneficios:
el fraccionamiento de la alimentacin permite saciedad temprana aumentar el gasto energtico mejorar el perfil metablico bajar de peso

DASH??? Dieta Mediterrnea??

Ambas dietas constituyen patrones de alimentacin saludables, compatibles con los planteados por distintos organismos para la prevencin de otras ECNT.

5. IR y alteraciones en la tolerancia a la Glucosa

1. Insulino resistencia (IR)

Componente etiolgico del SM

Acciones de la Insulina
Hormona anablica Sus acciones se dan particularmente sobre hgado, msculo y
tejido adiposo. Acta sobre el metabolismo de HC
(Ingreso de la Glucosa a la clula, sntesis de glucgeno)

Sntesis proteica y ADN Grasas (cidos grasos y antilipoltica) Vasodilatador, antiinflamatorio, anti agregante,
antioxidante

Insulinoresistencia (IR)
la mayor necesidad de Insulina para ejercer sus funciones La IR siempre provoca Hiperinsulinemia (HI) compensadora, como respuesta del pncreas.
En IR con HI compensadora, las funciones de la Insulina se alteran.

Alteraciones en la tolerancia a la Glucosa y DMT 2

Alteraciones del metabolismo Glucdico

Posibles manifestaciones HI Glucemia alterada en ayuno Tolerancia alterada a la glucosa

Segn la OMS, todos componentes principales del SM

Cmo se define la Diabetes Mellitus?

El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas, Caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Cmo se diagnostica la DMT2?

Para el diagnstico se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Sntomas de diabetes + una glucemia mayor a 200 mg./dl 2. Glucemia en ayunas medida igual o mayor a 126 mg./dl 3. Glucemia igual o mayor a 200 mg./dl dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
Casual: cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Sntomas clsicos: poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de P. Ayunas: perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas.

Diagnstico en la persona asintomtica:

Esencial tener al menos 1 resultado ms de glucemia igual o Mayor a: a: Glucemia en ayunas medida igual o mayor a 126 mg./dl; b: Glucemia 200 mg./dl 2 hs despus de COG Si el resultado no logra confirmar la DM, se aconsejan controles peridicos hasta aclarar el cuadro.

En estas circunstancias tener en cuenta factores adicionales: edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

En qu consiste una prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la glucemia 2 hs despus de dar una carga oral de 75 g de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la glucosa".

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Cul es la mejor prueba para el tamizaje de DM?

La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportunstico de DM
La prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios

poblacionales sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post carga de glucosa (PTOG). Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser confirmada.

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A quin se le debe practicar una prueba de tamizaje para DM?

1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos 2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms FR: - IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay Obesidad Central. - Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad - Procedencia rural y urbanizacin reciente - Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos - Menor de 50 aos con enfermedad coronaria - HA con otro FR asociado - TG mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl - Alteracin previa de la glucosa - Diagnstico de SM

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La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o aos.
Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

En Uruguay el 49,7% de los diabticos no saban que lo eran.

Pre Diabticos
Existencia de valores elevados aunque no lo suficiente para el diagnstico de DM
Glucemia alterada 100 mg/dl menores de 126 mg/dl o PTOG 140 ml/dl menores de 200 mg/dl

Etapas intermedias en el desarrollo de DMT

OPORTUNIDAD
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Pre Diabtico

Diabtico?

Chance 50%
Pre Diabticos tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y evento CV especialmente si tienen tambin otros componentes del SM.

Riesgo se puede reducir 50% cambiar el estilo de vida 62% con medicamentos La identificacin permite realizar prevencin primaria
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Riesgo CV de estados Pre Diabticos

Hiperglicemia FR mayor de ECV

Glicemia postprandial

> correlacin Riesgo CV

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Efectos biolgicos de la Insulina sobre la homeostasis de la Glucosa

Ingreso de glucosa a las clulas Sntesis de glucgeno Disminucin de la gluconeognesis

Epidemiologa
Mltiples factores para el desarrollo de DM
La mitad puede atribuirse a factores ambientales, principalmente obesidad y sedentarismo, el otro 50% puede atribuirse a factores genticos.
El Incremento de las ltimas dcadas en la incidencia de DM tipo 2 se debe al aumento alarmante del Sp y la Ob. Otros factores: edad, el tabaquismo, el nivel socioeconmico, lugar de residencia (entorno rural o urbano).

Ob el FR independiente + importante para el desarrollo de DMT2

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Prevalencia
Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en LA y esta cifra llegar a 20 millones en 10 aos

La prevalencia de DMT2 en menores de 30 aos es menor del 5% y despus de los 60 aos sube a ms del 20%

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Antecedentes nacionales
8% DMT2 8,2% Pre-diabetes
10.8% hipertensos son diabticos (conocida) 6% de los normotensos son diabticos (conocida) El pacientes DMT2 72% tiene HTA - 21% sobrepeso - 41% obesidad

Estudio de Prevalencia de la Diabetes en el Uruguay. Primera fase: Montevideo. Ao 2004. Arch Med Int 2005; 27: 7-12

ENFR - MSP
Glucemia en ayunas promedio, excluyendo las personas en
tratamiento por glucemia elevada: 88

mg/dl

Adultos con glucemia en ayunas elevada (126 mg/dl o que actualmente estn en tratamiento por glucemia elevada):

5,5%

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT

Factores de riesgo cardiovascular en 74.420 solicitantes de carn de salud

El valor medio de glucemia fue de 100,4 mg/dl Hombres 102,9 mg/dl y 97,5 mg/dl en mujeres, p<0,0001.
Diabetes, prevalencia

6,8%
11,1%

14,4% con diabetes controlada Estados Prediabticos:

Edad promedio 36 aos

(15-89)

(13,9% y 8,3% en mujeres, p<0,001),

La principal causa de muerte de la persona con DMT2 es cardiovascular.

La mayora de las causas de hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con una buena educacin y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones.

Evidencias epidemiolgicas sobre nutrientes, alimentos y alteracin del metabolismo de la glucosa

OMS 916

Evidencias epidemiolgicas sobre nutrientes, alimentos y alteracin del metabolismo de la glucosa

Hidratos de carbono: dietas con bajo contenido en CH mejoran la sensibilidad a la Insulina, aunque no existe evidencia a largo plazo. PNA tienen un efecto protector Grasas: Alta ingesta total de grasas se ha asociado a mayores concentraciones de insulina en ayunas y a un menor ndice de sensibilidad a la insulina. Tipo de grasa que se ingiere. AGS y T, aumento de los niveles de insulina en ayunas, una menor sensibilidad a la insulina y un mayor riesgo de DMT2. El consumo de MUFA y PUFA favorece el control de: PA, coagulacin, la funcin endotelial y RI, teniendo efectos beneficiosos en prevencin y en el tratamiento del Smetab.

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tratamiento Nutricional de la Diabetes y sus estados previos

Caractersticas generales
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. Control de signos, sntomas y consecuencias. Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Recomendaciones dietticas de acuerdo edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etc.), actividad fsica, enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de alimentos.

Debe ser fraccionado 5 a 6 comidas diarias, mejora la adherencia, reducen picos glucmicos.
La sal deber consumirse en cantidad moderada (6 g)*
Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas. El exceso de alcohol puede producir hipoglucemia. Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico intrnseco y pueden consumirse libremente. Consumo de jugos se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. La sed indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia. Consumo de alimentos ricos en fibra soluble (50 g/da) mejora el control glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de Lpidos.

Clculo del valor calrico total

El VCT depender del estado nutricional y actividad fsica.

IMC>25 dieta hipocalrica IMC 19 y 25 dieta normocalrica Si ha logrado mantener un peso Estable con la ingesta habitual, Slo requiere modificaciones en Su calidad y fraccionamiento.

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Proporcin de los nutrientes

o Protenas: no exceder 1 g por kg/P/da. o Carbohidratos: 50% y el 60% VCT prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como las leguminosas vegetales y frutas enteras con cscara. o Grasas: mximo 30% del VCT Calidad de las grasas < 10% Grasa Saturada > 10% GMI 10 % GPI Colesterol menor 300 mg./ da

Uso de alimentos "dietticos"

Edulcorantes: sucralosa no representa ningn riesgo para la salud y puede recomendarse para reemplazar el azcar. Edulcorantes y alimentos con sorbitol o la fructosa s tienen valor

calrico.
La fructosa no genera sensacin de saciedad Lcteos "dietticos": Elaborados con leche descremada, son recomendables y especialmente tiles para las colaciones.
Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Rev Esp Salud Pblica 2007, Vol. 81, N. 5

Indice Glucmico?
La elevada ingesta de carbohidratos con alto IG puede aumentar la resistencia a la insulina, ya sea por prdida de la funcin pancretica, por excesiva secrecin de insulina o por glucotoxicidad de la clula beta. existe controversia en este aspecto, ya que en una revisin de la biblioteca Cochrane sobre el consumo de carbohidratos de bajo IG, de 15 ensayos clnicos randomizados y controlados no se encontraron diferencias en los valores de glucemia basal y de insulina, aunque s discreta disminucin en los niveles de colesterol y de hemoglobina glicosilada.

Guas ALAD de diagnstico 2010, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Cul es el peso que debera tener una

Persona con DM?

Idealmente toda persona con diabetes debera tratar de mantener su IMC en el rango normal.

Sin embargo, se puede considerar un IMC menor de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor del 20%.

Cul es la presin arterial que debera tener una persona con DM?

PA por debajo de 130/80 mmHg

6. Dislipemias

Definicin:

Alteracin de los valores normales de una o varias fracciones lipdicas

Alimentacin de los Uruguayos

GRASAS 34%

Extremadamente grasa

Alta en grasa saturada y colesterol

Relacin AGS/AGI inadecuada

Prevalencia de dislipemias en nuestro medio

"Carn de Salud" C Scolnik de Grumberg, Marina Mastropiero y col. 66% Col mayor a 200 mg/dl HDL por debajo de 35 mg/dl 32% de los H y en 10% M Datos del MSP (1995) entre 19 y ms de 60 aos tienen CT por encima de 200 mg/dl. 59% de los hombres y 57% de las mujeres MSP 2006 Col Total medio 181 mg/dl. 29% de la poblacin Col Total 200 mg/dl. HTG 24% (150 mg/dl) HDL bajo 20% (40 mg/dl)

1 ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT

Factores de riesgo cardiovascular en 74.420 solicitantes de carn de salud

Hipercolesterolemia Valor medio 175,5 mg/dl 30,3% (27,0% en M y 34,1% F, p<0,001),

Colesterol HDL Valor medio 50,4 mg/dl HDL bajo 30,0% M y 24,6% F

Grasas: Placeres peligrosos

Epidemiologa
Cantidad y calidad de las grasas relacin directa con el perfil lipdico. Dietas ricas en cidos grasos saturados y colesterol, modifican los niveles sricos de colesterol y aumentan el riesgo de ECV

Consumo cidos grasos insaturados, presentan baja incidencia de enfermedad coronaria.

HDL Colesterol
HDL: brigada de limpieza El nivel plasmtico de HDL permite predecir el riesgo de infarto Relacin HDL/Col T.
El HDL-colesterol transporta: colesterol desde los tejidos perifricos hacia el hgado, donde es excretado o convertido en Ac. Biliares Evita la formacin de cogulos
A su vez rol inhibidor de la oxidacin de las LDL

TG
No todas las formas de hipertrigliceridemia generan el
mismo riesgo vascular
La hipertrigliceridemia familiar combinada con: DM Obesidad Central Sndrome de resistencia insulnica est vinculada con mayor riesgo de enfermedad vascular coronaria

Framinghan: nivel de triglicridos plasmticos constituye un factor de riesgo independiente en las mujeres.

LDL Col
Un arma de destruccin masiva
Su capacidad de infiltracin arterial tambin en las coronarias conduce a infartos

Adems puede producir cogulos sanguneos: MMII: enfermedad vascular perifrica Cerebro: infarto cerebral

Miocardio: IAM

Mayores concentraciones plasmticas de LDL mayor riesgo a Infartar

A fines de los 90 el LDL normal = 160 mg/dl.

Hoy 20 aos mas tarde menor a 100 mg/dl

5.

Como lograr estos aportes?

Estrategias para mejorar el Perfil lipdico

Reduccin % de grasa total de la alimentacin Corregir el peso

Abandonar tabaquismo (aumento de 10% HDL)

Actividad fsica

Grasas
Necesarias: Construir membranas, sistema inmunitario, reproduccin, desarrollo y funcionamiento del cerebro.

Necesitamos consumir grasas 30% VCT diario

AGM
Reducen LDL No disminuyen el HDL Fuente: aceite de oliva, canola, frutos secos (avellanas, almendras y nueces), pescados (bacalao, caballa, arenque), aves (pollo, pato). Su uso depender del aporte calrico total Adems aportan antioxidantes, como la Vitamina E.

10% del VCT mnimo

ROL DE LA DIETA MEDITERRNEA EN LA PREVALENCIA DEL SINDROME METABLICO , Rev Chil Nutr Vol. 34, N3, Septiembre 2007

AGPI 6 -10% del VCT

Omega 6 (AG Linoleico y araquidonico)
Reduccin del LDL y TG Otras fuentes: aceite maz, soja, nueces y pipas. Prevencin CV, especialmente en diabticos (favorecen la funcin de la I). 5-8% del VCT

AGPI
Omega 3: pescados azules
Reduccin TG y mejora el perfil lipdico

Anticoagulante, disminuyendo el riego de infarto. reduccin del 60 % de enfermedad cardiaca con consumo habitual Fuentes: salmn, anchoa, sardina, atn. Otras fuentes: canola, nueces, aceite de soya. 1-2 % del VCT

AGS
Su alto consumo eleva Col T y LDL
Mirstico y palmtico

Mayor consumo de GS mayor riesgo de infarto, y en un 30% algunos tipos de cncer

10% del VCT

GRASA TRANS
Aumentan LDL Col, TG, disminuyen HDL y la funcin de la insulina. Aumentan riesgo DMT2 y tal vez favorezca la vasoconstriccin.

Por cada 2% de VCT el riesgo de ACV aumenta un 25% 1% del VCT

Tratamiento del SM

Objetivos del tratamiento del SM se podran resumir en:

1. Prevenir la enfermedad cardiovascular mediante la reduccin del riesgo atribuible al SM

2. Prevenir la diabetes mediante la reduccin del riesgo atribuible al SM

3. Corregir sus componentes mediante el alcance de metas de normalidad
Es de suponer que al alcanzar las metas de normalidad de cada uno de los componentes del SM este ya no estar presente y por consiguiente desaparece el riesgo cardiometablico correspondiente, pero esto an no se ha probado.
CONSENSO LATINOAMERICANO DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES (ALAD), Epidemiologa, Diagnstico, Control, Prevencin y Tratamiento del Sndrome Metablico en Adultos , disponible : www.idf.org

Cules son las medidas no farmacolgicas ms efectivas para tratar el SM?

Cambios del estilo de vida son quizs los ms efectivos para un manejo global del SM El ejercicio fsico, adems puede elevar el HDL Col.

Evidencias
Estudio de Da Qing (China) Reduccin de incidencia de DM de un 51% en personas con ITG con intervencin en dieta y/o ejercicio y el efecto se mantuvo hasta 20 aos despus.
Estudio DPS (Finlandia) en personas con ITG Ninguno de los que lograron cumplir 5 metas desarroll diabetes, y el efecto de la intervencin se prolong hasta 7aos.
Metas: reducir >5% del peso, la ingesta de grasa a <30% del VCT y <10% AGS, aumentar consumo de fibra a 15 g /1000 kcal y ejercicio <4hr por semana)

Qu tipo de dieta debe llevar una persona con SM?

El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de los pacientes con SM y no puede haber un buen control sin una adecuada alimentacin. Debe ser personalizado, y adaptado a cada individuo de acuerdo con su edad, gnero, estado metablico, situacin biolgica, actividad fsica, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de alimentos en su lugar de origen.

CONSENSO LATINOAMERICANO DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES (ALAD), Epidemiologa, Diagnstico, Control, Prevencin y Tratamiento del Sndrome Metablico en Adultos , disponible : www.idf.org

Tratamiento Nutricional del Sndrome Metablico y sus complicaciones

El tratamiento corregir el peso mejorar la sensibilidad a la insulina y las alteraciones metablicas y cardiovasculares asociadas.

Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Propuesta de recomendaciones nutricionales

a) Control de la ingesta energtica,
sujetos con sndrome metablico presentan exceso de peso, reduccin moderada de peso de entre el 5-10%

mejora del 30% al 60% en la sensibilidad a la insulina tambin contribuyen a mejorar los factores trombognicos, proinflamatorios y de disfuncin endotelial

Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Propuesta de recomendaciones nutricionales b) Control Calidad de las Grasas

Menor al 30% Grasa saturada (< 10 %), cidos grasos trans (< 1 %) Incremento del porcentaje de AGM y AGP (no mayor al 10%) Col Total < 300 mg (o 200 mg)

es ms importante la calidad que la cantidad de la grasa

Evidencias sustitucin de grasa saturada o hidratos de carbono por AGM mejora el perfil lipdico y la sensibilidad a la insulina. Cuando los AGM sustituyen parcialmente a los CHO de la dieta, las concentraciones de TG y de partculas pequeas de LDL disminuyen, tanto en sujetos sin diabetes como con diabetes
Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Propuesta de recomendaciones nutricionales

c) Acidos grasos -3
Aumentar su aporte semanal
ejerce acciones beneficiosas sobre el riesgo cardiovascular, como potencial agente antitrombtico y antiarrtmico

d) Disminucin del consumo de carbohidratos simples

Menor al 20% o uso espordico (sacarosa, fructosa)
Debe desaconsejarse ingestin de bebidas azucaradas, por su asociacin con el incremento de peso y modificaciones lipdicas en sujetos con SMetab.
Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Propuesta de recomendaciones nutricionales

e) Predominio de HC complejos
Controlar la sensibilidad de la insulina y las concentraciones de lpidos. La fibra soluble claramente se asocia a una disminucin de las excursiones glucmicas e insulinmicas posprandiales en sujetos con sndrome metablico o diabetes mellitus, pero en los cinco estudios de cohortes analizados es la fibra insoluble la que ofrece una mejor relacin inversa con el desarrollo de diabetes tipo 2, a pesar de desconocerse el mecanismo real por el que acta.

f) Consumo de protenas
15 - 20%, pudiendo llegar a 25% Cuidando el origen

Propuesta de recomendaciones nutricionales

g) Reduccin del consumo de sal
el consumo de sal puede empeorar la sensibilidad a la Ins., aumenta PA

h) Limitacin de la ingesta de alcohol, no incentivar

2-3 bebidas/da (<30 g/da) en hombres y 1-2 bebidas en la mujer (< 20 g/da)
Esta cantidad se ha asociado a disminucin del riesgo relativo de enfermedad coronaria, sin embargo debe evaluarse en sujetos con sndrome metablico el impacto de la ingestin de alcohol sobre las concentraciones de lpidos o en aquellos individuos con evidencia de esteatosis heptica.
Tratamiento nutricional en el sndrome metablico, Miguel A. Rubio1, M. Dolores Ballesteros2, Carmen Moreno3

Propuesta de recomendaciones nutricionales i)Consumo de fibra soluble

10 15 g/ da control las concentraciones de colesterol- LDL en un 13%

fibra diettica se correlacion de manera inversa con las concentraciones de insulina basales, IMC y con el cociente cintura/cadera Fitoesteroles (2 g/da) aceite de girasol y la soja

contribuye a una disminucin del 10- 15% en las concentraciones de LDLcolesterol

Propuesta de recomendaciones nutricionales

j) Dieta tipo mediterrnea:
mayor prdida de peso mayores reducciones de marcadores inflamatorios y trombosis

disminucin de los componentes del sndrome metablico

La alimentacin a estado siempre ligada al tratamiento de las enfermedades. Por ese motivo en el pasado, en el presente y seguramente en el futuro se investiguen tipos de alimentacin vs. enfermedades.
Nutricin en sndrome metablico, Pilar Mata Martn et al, Rev esp Salud Pblica 2007, Vol. 81, N5. 84 Rubio et al., Rev Esp Obes 2005; 3 (2): 71-88

Ganancias
En dos estudios multicntricos (3 aos) Finnish Diabetes

Prevention Study y el Diabetes Prevention Program, se

describi una disminucin del 5-7% del peso corporal

comport una reduccin del 58% en la conversin a diabetes

tipo 2 de sujetos con tolerancia alterada a la glucosa.

Otras medidas que debemos incentivar

Ejercicio Qu tipo puede realizar una persona con SM?

El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas: - A corto plazo cambiar el habito sedentario, mediante el solo el caminar. - A mediano plazo, la frecuencia del ejercicio deber ser cuando menos de 3 - 5 v/semana, 30 minutos cada vez. - A largo plazo, aumento de la frecuencia e intensidad. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, correr). El ejercicio Intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas as: Evaluacin cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos, hipertensos, diabticos de ms de 10 aos de evolucin, obesos mrbidos, o con alguna cardiopata o sospecha de la misma.

Qu otros cambios en el estilo de vida debe realizar una persona con SM?
Es necesario que toda persona con SM evite o suprima el hbito de fumar, ya que el riesgo de complicaciones macrovasculares aumenta significativamente.

Terapia del comportamiento alimentario

Terapia del comportamiento

Basada en principios bsicos de aprendizaje.
Procesos por los cuales se aprenden hbitos, desarrollan expectativas acerca de las consecuencias del comportamiento y adoptan cambios en respuesta a las nuevas demandas del medio.

Consenso: obesidad y riesgo cardiovascular, Aranceta J, et al, Clin Invest Arterioscl 2003;15 (5):196-233

Tcnicas que se incluyen (1)

Control de estmulo
Hacer 4 comidas a la misma hora, en determinado lugar, comer sentado, sin distracciones, comer lento, detenerse en medio y al final de la comida, servir alimentos en pequeas cantidades.

Reforzamiento +
Recibir recompensas despus de completar un objetivo.

Automonitoreo
Evaluar estados emocionales previos y posteriores a las comidas, de ingesta de nutrientes, etc.

Tcnicas que se incluyen (2)

Contrato de comportamiento
Determinar objetivos de comportamiento especficos, cambios graduales, objetivos realistas, cambios positivos en el comportamiento (no en el peso).

Apoyo social
Seleccionar compaero de apoyo. Al finalizar el tratamiento el paciente debe recibir ayuda especifica para evitar recadas.

Consenso: obesidad y riesgo cardiovascular, Aranceta J, et al, Clin Invest Arterioscl 2003;15 (5):196-233

CONCLUSIONES I
Tanto el SM en su conjunto como los componentes que lo configuran de forma aislada, se relacionan con un aumento del riesgo cardiovascular.

El tratamiento y el control de cada FR pasa por la modificacin de los hbitos de vida, priorizando la disminucin ponderal.

CONCLUSIONES II
An existe controversia sobre la dieta ptima para estos pacientes. En cada una de las situaciones, tanto los estudios epidemiolgicos como los de intervencin sugieren un mayor beneficio de dietas con baja cantidad de CH y/o con pobre carga glucmica. No existe suficiente evidencia para recomendar una disminucin drstica de los HC consumidos, pero s para limitar los alimentos con alto IG.

CONCLUSIONES III
La dieta mediterrnea y la dieta DASH cumplen esta premisa, sin embargo slo la DM se ha asociado a una disminucin en la mortalidad CV y global a largo plazo. De momento se sigue recomendando restringir la ingesta de AGS, trans y Col a favor de las AGM y AGP, limitando el Na y los azcares refinados. El consumo de frutas, verduras y cereales integrales debe ser elevado, potenciando tambin la ingesta de pescado. Incrementar la actividad fsica habitual es un componente fundamental del cambio en el estilo de vida.