Sindrome Asctico Dc. Sierralta. Ascitis es la acumulacin de lquido dentro del abdomen.

Desde el punto de vista clnico se manifiesta con matidez en los flancos y abdomen bajo, con curva cncava y matidez desplazable. El 80 de las causas de asctis son cirrosis. De las dem!s causas la m!s importante es la carcinomatosis peritoneal. "tras causas de asctis menos frecuentes el #D nefrtico donde el enfermo tendr! anasarca, insuficiencia cardiaca derec$a asociado a $epatome%alia, $ipotiroidismo, tuberculosis peritoneal ocasionalmente se presenta con ascitis. &o que determina la ascitis en un cirrtico es la 'ipertensin portal. &a alteracin estructural del $%ado aumenta la resistencia, $ay un factor fisiol%ico que es la presencia de c(lulas que se contraen que es reversible, aumento de flujo espl!cnico. )o $ay asctis en cirrticos si no $ay $ipertensin portal. Adem!s $ay factores sist(micos que provocan retencin de sodio y a%ua a nivel renal. * la $iptesis es que mediante endoto+inas y liberacin de sustancias vasoactivas ,o+ido ntrico- se produzca una vasodilatacin sist(mica que caracteriza la $emodinamia de un cirrtico. Esto $ace que disminuya el volumen circulante efectivo ,aumenta el continente y el contenido si%ue i%ual-, la se.al que se enva es que $ay una $ipovolemia ,no real sino relativa- y eso activa los sistemas neuro$umorales presores. #istemas presores/ 0- renina1 an%iotensina1 aldosterona / vasoconstriccin 2- )ervioso simp!tico/ adrenalina1 noradrenalina / vasoconstriccin 3- Estimulacin no osmtica de la $ormona antidiur(tica/ retiene a%ua, en este caso es liberada por la disminucin de volumen no por una $iperosmolaridad, por eso se le denomina no osmtica. Estos sistemas nos van a ori%inar una vasoconstriccin relativa, los efectos se ven en el ri.n que retiene sodio y a%ua. &a respuesta simp!tica %enera vasoconstriccin renal, lo cual no es bueno. A nivel renal a pesar de la estimulacin vasoconstrictora, $ay prosta%landinas vaosodilatadoras las que mantienen la perfusin renal, por eso debemos evitar administrar dro%as antiprosta%landinas como los A4)E#, con lo cual en un paciente cirrtico podemos causar una insuficiencia renal. 5irrosis compensada/ por la vasodilatacin inicial, se activan los sistemas presores los que ocasiona una vasoconstriccin sist(mica, a nivel renal por la presencia de prosta%landinas se mantiene la perfusin renal, $ay reabsorcin de sodio y a%ua aumentada, aumenta el volumen plasm!tico para compensar la $ipovolemia relativa con lo que se llena el espacio vascular. En un paciente cirrtico/

En resumen/ la 6enina en un paciente cirrtico sin ascitis esta levemente elevada, si se a%re%a ascitis se eleva bastante, y si adem!s se a%re%a insuficiencia renal ,6enal 7ailure 67- se eleva aun m!s por la vasoconstriccin renal que no esta balanceada.

Diagnstico: 5ausas/ 5irrosis ,89 5arcinomatosis ,00 - ,pronstico ominoso4nsuficiencia cardiaca ,3 :ancreatitis ,0 - e+udar y manifestarse como ascitis asociada a dolor abdominal-

;<5 ,2 5on cualquier lquido que se acumula uno debe puncionarlo y estudiarlo. &a puncin de lquido asctico se realiza en fosa iliaca izquierda, entre la espina iliaca anterosuperior y el ombli%o en el punto de unin del tercio e+terno y el medio, o sea mas cercano a la espina. &os par!metros de laboratorio que nos orientan a que el lquido puncionado sea por $ipertensin portal son los si%uientes/ =radiente alb>mina s(rica ? asctica @ 0.0 %Adl / cirrosis, 45, mi+edema

 =radiente alb>mina s(rica1asctica B 0.0 %Adl/ carcinomatosis, ;<5, nefrosis, pancr. &os enfermos sometidos a di!lisis suelen tener asctis, por un fenmeno de $ipervolemia, no se les saca el lquido suficiente. Cuando vamos a puncionar un enfermo con ascitis? #i es nueva, tenemos que estudiarla dado que no sabemos que es. Cn cirrtico debe ser puncionado para descartar una infeccin aunque ya ten%amos en conocimiento que la ascitis es por la cirrosis. En la clnica si%nos de que una ascitis pueda estar infectada son/ deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, sensibilidad, alteraciones mentales, leo paraltico, $ipotensin. 'ec$os de laboratorio que indiquen una infeccin/ leucocitosis, acidosis, empeoramiento de la funcin renal. 7inalmente si el paciente cirrtico asctico $a $ec$o una $emorra%ia intestinal, se punciona por el ries%o de infeccin que tienen durante la $ospitalizacin. Qu le hacemos al l uido asctico? !ests de rutina: 1 El recuento diferencial/ cuantos leucocitos tiene, y que porcentaje son polimorfo nucleares y cuales mononucleares. " Concentracin de al#$mina 1 Concentracin de protenas totales: es importante porque de esto depende el ries%o de infeccin , si tiene una baja cantidad de protenas ,menos de 0 %rAdl- tiene un altsimo ries%o de infeccin. " Cultivos/ depende de la situacin clnica, no siempre se piden. !ests opcionales: 1 Concentracin de glucosa/ si sospec$amos que el lquido tiene una infeccin secundaria a otro foco, por ejemplo una peritonitis provocada por una apendicitis perforada en un lquido asctico, aqu la %lucosa baja muc$o ,por la %ran cantidad de bacterias que consumen %lucosa-. #i fuera una infeccin primaria por una peritonitis bacteriana espont!nea que es la propia del cirrtico la %lucosa se mantiene alrededor de 90 con respecto a la plasm!tica 1 Concentracin de %D&/ en una infeccin secundaria la &D' aumenta muc$o, si es primaria la &D' es menor que la concentracin plasm!tica. !incin de 'ram/ ser! positiva cuando $ay una %ran cantidad de %(rmenes, como en las peritonitis secundarias. 1 Concentracin de amilasa: 5uando sospec$amos que la causa de esta ascitis es una pancreatitis. !ests inusuales: 1 si sospec$amos una !(C debemos cultivarlo. 1 si sospec$amos un c)ncer lo enviamos al patlo%o para que lo estudie.,putos patlo%os-

1 si el lquido sale lec$oso, voy a sospec$ar una ascitis uilosa, que se debe a obstruccin linf!tica y medir( la concentracin de tri%lic(ridos 1 si sospec$o una perforacin intestinal investi%o la concentracin de bilirrubina porque esta aumenta. 'radiente al#$mina"ascitis Alta/ cirrosis, $epatitis alco$lica, falla insuficiencia cardiaca con%estiva, met!stasis $ep!tica masiva. (a*a: tuberculosis peritoneal, carcinomatosis peritoneal, sndrome nefrtico. +ronstico ASC,!,S: &a aparicin de ascitis en cirrtico se ve en el 90 a los 00 a.os del dia%nstico o sea es una complicacin frecuente. #e asocia a mal pronstico. D0 de mortalidad en 2 a.os en paciente $ospitalizado con ascitis. Este pronstico empeora en aquellos con ascitis refractaria,difcil de tratar- y los que desarrollan :<E ,peritonitis bacteriana espont!nea por la baja inmunidad que poseen-. Evaluacin de los pacientes con Cirrosis - Ascitis: Evaluar la funcin hep)tica: 1 test de coa%ulacin, $emo%rama, protombrina 1 ultrasono%rafa para ver si es peque.o o %rande. #i tiene tumor. &a tomo%rafa computarizada es mejor pero con la eco basta. 1 Endoscopa buscando la presencia de v!rices 1 <iopsia $ep!tica en casos e+cepcionales. Evaluar funcin renal/ recordemos que este ri.n funciona por las prosta%landinas que al%>n da se deteriorar!n. 1 Eedir creatinina y electrolitos. <uscar si $ay retencin de sodio o a%ua, suelen $acer $iponatremias dilucionales. 1 Eedir sodio urinario en 2D $oras. :ara analizar si es un enfermos que esta con buena natriuresis que tendr! un mejor pronstico es un enfermo que no orina y est! reteniendo sodio. 1 Eedir proteinuria. Estos enfermos no debieran tener proteinuria, si la tuvieran nos orientan a una afeccin renal. 1 :resin Arterial/ para evitar $ipotensin ortost!tica evitaremos el uso de diur(ticos. =r!fico/ de los pacientes con ascitis refractaria ,candidato a transplante-, a los 2 a.os m!s del 90 mueren. En los cuales se suma el sndrome $epatorrenal por ejemplo el tipo 0,creatinina muy elevada- que es el cl!sico, si no se interviene con un transplante $ep!tico los pacientes mueren. !ratamiento: ;odo cirrtico con ascitis debe tener restriccin de sal, 2 %rAda . Cn 00 a 09 responden a dieta sola. ,2 %r de sodio &a restriccin de a%ua slo est! indicada en casos de $iponatremia dilucional. En enfermos que tienen bajo 029 de sodio, uno debiera comenzar a restrin%ir el a%ua.

Diur(ticos/ 1 Espironolactona es de primera eleccin. 000 a D00m%. Estos pacientes presentan un $iperaldosteronismo importante, por lo cual la espironolactona es muy >til bloqueando los receptores de aldosterona en el t>bulo colector distal. :uede darse en una dosis diaria ,no necesita fraccionamiento-. :uede producir %inecomastia, $iperFalemia, acidosis metablica. 7urosemida .Debe usarse asociada a espironolactona. Dosis D0 a 0G0 m%Ad. :uede producir $ipoFalemia, alcalosis met, $iponatremia, $ipovolemia, falla renal. #i un paciente cirrtico tiene falla renal yo no le puedo dar diur(ticos, en primer lu%ar debo preocuparme de la volemia. #e debe controlar el peso diario. En presencia de edema la p(rdida de peso no debe superar 0 H%Ad ,0.8 a 0 H%- y sin edema, no m!s de 900 %rAd, 300 a 900 - dado que si el paciente no tiene edema y le saco mas de 900, ese lquido se est! perdiendo desde el volumen circulante, lo cual es peor para el paciente. +aracentesis evacuadota/ )o con fines dia%nsticos sino terap(uticos. &a vamos a usar cuando el paciente presenta una ascitis a tensin, abdomen duro, muc$o malestar, dificultad respiratoria. #i el paciente no responde a los diur(ticos, o si le estoy dando diur(ticos y el enfermo comienza con efectos indeseados recurro a la paracentesis. #i un paciente tiene ascitis a repeticin y los diur(ticos no sirven puedo utilizar la paracentesis evacuadota. Que se re uiere para efectuar una paracentesis evacuadora? Iue el paciente est( compensado, o sea sin encefalopata, sin infeccin, sin insuficiencia renal o $ep!tica etc. Cuanto puedo sacar? 'asta 9 litros sin necesidad de reponer volumen. ;ambi(n puedo efectuar una paracentesis evacuadora total ,sacar todo lo que el paciente ten%a- mediante una bomba se saca todo, pero para $acer eso necesito infundir alb>mina por la %ran deplecin de volumen, alrededor de 8 %r de Alb>mina por litro de ascitis que e+trai%o ,el problema es que es muy caro-. #e pueden utilizar e+pansores sint(ticos, pero son menos eficientes que la alb>mina para evitar las complicaciones. :or lo tanto si quiero sacar m!s de 9 litros necesito infundir alb>mina. Cuando de#iera puncionarse de nuevo el enfermo? 5omo es una paracentesis evacuadora, se e+trae una %ran cantidad de lquido, el paciente queda con r(%imen sin sal y diur(ticos, por lo que tericamente no debiera acumularse lquido en menos de 09 das. !,+S: 5onsiste en un s$unt porto1sist(mico, que permite bajar la presin portal y manejar las ascitis refractarias. #e realiza colocando un stent que conecta la supra$ep!tica con una rama de la vena porta, la san%re se salta el $%ado y se maneja la ascitis. #e realiza por va yu%ular, inconveniente que el stent es caro y si el paciente tiene encefalopata esta contraindicado.

Shunt peritoneo venoso/ es del pasado, se realizaba un s$unt desde la ascitis por va subcut!nea $asta la yu%ular. El lquido asctico se infunda en la san%re, tiene complicaciones como infecciones, insuficiencia cardiaca etc. !ransplante hep)tico/ todo paciente con ascitis refractaria, o con complicaciones como :<E. Sndrome &epatorrenal: Esta enfermo el $%ado y el ri.n, y el ri.n esta enfermo por la enfermedad $ep!tica. Es una falla renal funcional, no se altera estructuralmente. #e produce cuando los mecanismos compensadores que mantienen el flujo renal ,prosta%landinas- son superados por la vasoconstriccin y disminuye el flujo renal. #e produce cuando $ay un da.o $ep!tico severo, un cirrtico con ascitis, ictericia etc. " en $epatitis fulminante. , &os A4)E# pueden ayudar a descompensar-. 'ay dos tipos de #ndrome $epatorrenal. El tipo 0 es el r!pido, en menos de dos semanas la creatinina aumenta al doble, puede ser espont!neo ,$emorra%ias, sepsis- o precipitado ,diur(ticos, %ran paracentesis-. ;iene un p(simo pronstico. El tipo 2 es mas lento, sucede en meses. #e define como 5reatinina sobre 0.9 m%Adl, clearenceB D0. Debemos manejar las posibles causas/ s$ocF, infeccin, $ipovolemia, dro%as nefrot+icas. :odemos administrar suero fisiol%ico 0.9 &;, suspender los diur(ticos. :roteinuria B 900 m%Ad y ausencia a eco de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa, ri.ones peque.os-, si $ubiera una proteinuria mayor a 900 si%nifica que $ay un da.o renal, no es un sndrome $epatorrenal. El sodio urinario debe estar bajo, son ri.ones !vidos,ansioso, codicioso- de sodio/ B 00 meqAl Antes no tenamos nada m!s para tratarlos. A$ora se $a descrito el efecto beneficioso de vasoconstrictores espl!cnicos, norepinefrina, ornipresina y terlipresina asociados a alb>mina, efecto que se mantiene al suspender la infusin. ;4:# puede ser beneficioso como puente para el transplante $ep!tico dado que mejora la $emodinamia. ;ransplante $ep!tico es de eleccin ,muy difcil de obtener-. +eritonitis (acteriana Espont)nea: 4nfeccin del lquido asctico en ausencia de un foco intraabdominal, o sea no secundario a una apendicitis u otro foco. #e presenta entre el 00130 de cirrticos que in%resan al $ospital. 6ecurrencia anual de 89 . Eortalidad asociada de 20 . El 80 son bacilos = 1 /E 5oli D9 . 5ocos =J 30 . Anaerobios slo 9 . 6aro que sea polimicrobiano, %eneralmente es un microor%anismo. +(E clnica: :uede ser asintom!tica. :uede presentar si%nolo%a de peritonitis/ dolor abdominal, fiebre, o solamente fiebre. " solamente deterioro de la funcin $ep!tica / encefalopata. " solamente deterioro de la funcin renal. :or eso es que siempre debemos puncionar, para buscar la :<E. Dia%nostico/

6ecuento de polimorfo nucleares @ 290Amm3, con predominio de :E)-, si predominaran los mononucleares buscamos una infeccin como la tuberculosis. 5ultivo de lquido asctico ,en matraz de cultivo- debe $acerse sembrando 00 ml en frascos de $emocultivo al lado de la cama del paciente. Es J entre 90 a 80 . #i es ne%ativo, debe considerarse :<E cultivo 1, y tratarse ,la clnica manda aunque el cultivo sea ne%ativo-. +( secundaria: 6ecuento muy alto @ 00.000Amm3. =lucosa de lquido B 90m%Adl si%nifica que $ay una %ran cantidad de microor%anismos que est!n consumiendo la %lucosa. :rotena @ 0%Adl porque un liquido con estas protenas no se infectan porque tienen poder opsonizante. &D' @ &D' plasm!tica. :resencia de varios %(rmenes en %ram positivo o cultivo 7alla de respuesta a tratamiento antibitico, sospec$o factor secundario. !ratamiento: 1;ratamiento A< emprico endovenoso, precoz/ cefolosporinas de tercera %eneracion cefota+ima, ceftra+iona, ceftazidima por 9 das si la respuesta es adecuada. Ka oral puede ser >til. 1&a infusin de alb>mina 0.9%rAF% el primer da y 0%AF% el tercer da previene el deterioro renal y mejora la sobreviva. +rofila.is/ si nos lle%a un cirrtico con ascitis y $emorra%ia di%estiva deberamos $acer profila+is. #e $a visto que la medida profil!ctica antibitica mejora la sobrevida 1 :rimaria/ 'emorra%ia di%estiva / )orflo+acino D00 m% cA02 $ por 8 d, ciproflo+acino, cefalosporina parenteral. :rotena en lquido B 0 %Adl, $ospit lar%a, bili @ 3 m%Adl, plaquetas B L0000Amm3/ norflo+acino D00 m%Ad mientras $aya ascitis, 57 890m%Asem, 5;M 7 9dAsem 1 #ecundaria/ norflo+acino D00m%Ad mientras e+ista ascitis