PSIQUIATRIA

EDNALDO MARQUES BEZERRA FILHO

TTULO: Tratamento de transtornos de humor e transtornos de ansiedade modificam a frequncia de crises epilpticas?

RECIFE 2014

EDNALDO MARQ E! "E#ERRA $%L&O

TTULO: Tratamento de transtornos de humor e transtornos de ansiedade modificam a frequncia de crises epilpticas?

Mono'rafia apresentada como requisito complementar para o(ten)*o do 'rau de Especialista em +siquiatria da ni,ersidade Est-cio de !-.

Dedico este tra(alho a meus pais0 a meus irm*os e a minha esposa0 que me a1udam na minha luta e d*o sentido a minhas ,it2rias.

<

AGRADECIMENTOS
Aos meus pais e meus irm*os0 que sempre me deram o que e4iste de melhor5 amor. O(ri'ado pela ami6ade0 pela for)a0 pela 'ra)a. %ma'ino que a eternidade se1a um tempo infinito0 durante o qual estamos sempre pr24imos de quem amamos0 conhecendo pessoas0 cincias e artes... 7 princesa linda Milena0 que pacientemente espera mais tempo para n2s dois. !em ,oc0 minhas conquistas seriam pretas0 (rancas e cin6a. Nunca coloridas. !em ,oc0 at minha ale'ria seria triste. A tia %res e tio 8uclio0 pelo e4emplo0 pela confian)a e pelo est9mulo. A tio Al(erto e tia !afira0 tam(m pelo e4emplo0 pela confian)a e pelo est9mulo. Aos professores do +ortal $0 aos preceptores de Neurolo'ia do &ospital Os,aldo :ru60 aos residentes de +siquiatria e psiquiatras do &ospital :ru60 que me a(riram a porta do conhecimento e me con,idaram a entrar. Muito o(ri'ado; ni,ersit-rio ni,ersit-rio Os,aldo

Os mestres a(rem a porta0 mas de,es entrar por ti pr2prio. =+ro,r(io chins>. Ou)o e esque)o0 ?e1o e lem(ro@meA $a)o e compreendo. =:onfBcio0 CCD@<EF a.:.>.

RESUMO
+ouco se conhece so(re o impacto do tratamento espec9fico de ansiedade e transtornos do humor em pacientes epilpticos sem controle adequado. &- pesquisadores e,idenciando redu)*o da frequncia de crises epilpticas0 alm de melhora da qualidade de ,ida de pacientes com epilepsia ap2s tratamento adequado com0 alm de anticon,ulsi,antes apropriados0 antidepressi,os. Notadamente %ni(idores !eleti,os da Recapta)*o de !erotonina. :ontrariando temor anti'o so(re poss9,el redu)*o do limiar para crises epilpticas com uso de medica)Ges n*o ditas anticon,ulsi,antes com efeito so(re o sistema ner,oso central =como antidepressi,os>0 atualmente h- tendncia a identifica)*o e tratamento incisi,o so(re transtornos ansiosos e de humor. O o(1eti,o deste estudo alertar0 com (ase em re,is*o de experts acerca do assunto0 a poss9,el ,aria)*o da frequncia de crises epilpticas em pacientes ansiosos ou com transtornos de humor ap2s tratamento destas condi)Ges. :onsiderando que a pre,alncia de transtornos ditos psiqui-tricos em pessoas com epilepsia che'a a CH I JHK0 conhecimento en,ol,endo a intersec)*o destes assuntos importante principalmente para mdicos Neurolo'istas0 +siquiatras e 'eneralistas. Palavra !"#av$: Epilepsia. Ansiedade. Depress*o. Antidepressi,os.

ABSTRACT
Little is MnoNn a(out the impact of specific treatment of an4ietO and mood disorders in epileptic patients Nithout adequate control. There are researchers shoNin' a reduction of sei6ure frequencO and impro,in' the qualitO of life of patients Nith epilepsO after adequate treatment0 (esides appropriate anticon,ulsants0 antidepressants. Nota(lO !erotonin reuptaMe selecti,e inhi(itors. :ontrarO old fear a(out possi(le reduction of the threshold for sei6ures Nith medication use unspoMen anticon,ulsants actin' on the central ner,ous sOstem =such as antidepressants>0 there is currentlO a tendencO to identifO and incisi,e treatment of an4ietO disorders and mood. The aim of this studO is to alert0 (ased on the re,ieN of e4perts on the su(1ect0 the possi(le ,ariation in the frequencO of sei6ures in patients Nith an4ietO or mood disorders after treatment of these conditions . Phereas the pre,alence of psOchiatric disorders in said people Nith epilepsO reaches CH@JH K0 MnoNled'e in,ol,in' the intersection of these issues is especiallO important for phOsicians0 neurolo'ists0 psOchiatrists and 'eneral practitioners.

%$& '(r) : EpilepsO. An4ietO. Depression. Antidepressant.

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

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LISTA DE SIGLAS E ABRE*IATURAS

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SUM+RIO ,E-EMPLO./ P(r 0av(r1 2()30345$///

1 I67r()589( D.D Apresenta)*o do pro(lema D./ 8ustificati,a e rele,Qncia D.3 O(1eti,os D.3.D O(1eti,o 'eral D.3./ O(1eti,os espec9ficos D.< Estrutura da mono'rafia 2 R$v3 9( )$ l37$ra75ra /.D Teoria da Aprendi6a'em ,i,encial /./ Aprendi6ado no am(iente de tra(alho como um processo social /./.D :ar-ter social do aprendi6ado /.3 +r-tica refle4i,a /.3.D Refle4*o so(re a a)*o /.3./ Refle4*o na a)*o /.3.3 Teoria de a)*o /.3.3.D Modelo % de teorias em uso /.3.3./ Modelo %% de teorias em uso /.3.< $atores facilitadores e dificultadores do aprendi6ado /.< :onsultoria or'ani6acional /.<.D +rocesso de inter,en)*o /.<./ E4i'ncias (-sicas da ati,idade e inter,en)*o /.<.3 A ati,idade efica6 de inter,en)*o /.<.C O ciclo de inter,en)*o /.<.L As empresas 1uniores : M;7()( 3.D Delineamento da pesquisa 3.D.D Estrat'ia metodol2'ica 3.D./ Desenho e tcnicas da pesquisa 3.D.3 Mtodo de interpreta)*o das entre,istas 3.D.< A amostra 3./ Limita)Ges do estudo 4 A6<l3 $ )$ )a)( <.D +erfil dos respondentes <./ +r-tica em consultoria 1Bnior <./.D Tra(alhos de consultoria reali6ados <./.D.D Moti,os para se contratar uma empresa de consultoria 1Bnior <././ A pr-tica de um consultor 1Bnior <././.D :ontato com o cliente <./././ Dia'n2stico <././.3 %nforma)Ges ,-lidas <././.<. Escolha li,re <././.C :omprometimento interno <./.3. Al'umas atitudes e comportamentos perce(idos nos consultores 1Bnior <.3 O que os consultores 1uniores aprenderam em decorrncia de suas e4perincias em consultoria 1Bnior <.3.D !o(re ser consultor 1Bnior D< D< /H /D /D // // /C /C 3H 3D 3J <D </ <E C3 CL CJ CF L/ L/ LC LE LF EC EC EJ J< J< JL JE JF FH F< F< FC FL FJ DHD DH3 DHL DHE DHF DDH DD/

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<.3./ Aprendi6a'em so(re o conte4to da or'ani6a)*o que contratou os ser,i)os de consultoria <.3.3 O que o consultor 1Bnior aprendeu nas rela)Ges interpessoais com o cliente contratante <.3.< Aprendi6a'em decorrente da e4istncia de conflitosRresistncias do cliente para com a pr-tica do consultor 1Bnior <.3.C Aprendi6a'em decorrente dos pro1etos de consultoria reali6ados <.3.L Aprendi6ado pessoal <.< :omo os consultores 1uniores tm aprendido ao lon'o de suas e4perincias <.<.D Aprendi6ado no am(iente de tra(alho <.<.D.D +articipa)*o perifrica le'9tima <.<.D./ :urr9culo situado em consultoria 1Bnior <.<./ Aprendi6a'em por meio das estrat'ias adotadas para em(asar a atua)*o e e4ecu)*o de tarefas em consultoria 1Bnior <.<.3 O papel do professor orientador nos pro1etos de inter,en)*o <.<.3.D Relacionamento com o professor orientador <.<.< Aprendi6a'em decorrente das transferncias de conhecimentos e e4perincias anteriores <.<.<.D Troca de e4perincias e informa)Ges entre o consultor 1Bnior e seu 'rupo <.<.<./ Troca de e4perincias e informa)Ges com consultores 1uniores de outras 'estGes <.<.C Refle4*o como ferramenta de aprendi6a'em <.C A pr-tica em consultoria 1Bnior e sua influncia no desempenho peda'2'ico do 'raduando de administra)*oRconsultor 1Bnior <.C.D $atores facilitadores do aprendi6ado <.C./ $atores dificultadores da aprendi6a'em <.C./.D Medos e preocupa)Ges do consultor 1Bnior <.C.3 +ercep)*o so(re diferen)as de um estudante que atua como consultor 1Bnior e um n*o consultor 1Bnior <.C.< Desempenho peda'2'ico somado S e4perincia de se tra(alhar como consultor 1Bnior <.C.C %nfluncias para o in'resso em consultoria 1Bnior = D3 "5 9( )$ r$ 5l7a)( $ "(6"l5 >$ C.D Discuss*o dos resultados C./ Resposta S quest*o de pesquisa C.3 !u'estGes para tra(alhos futuros C.< %mplica)Ges acadmicas Referncias A+TND%:E A I $ormul-rio de informa)Ges (-sicas do consultor 1Bnior A+TND%:E " I Roteiro@'uia5 Entre,ista consultor 1Bnior

DDC DDC DDF D/< D/L D3H D3H D3D D3< D3< D3J D<D D</ D</ D<< D<F DC/ DC/ DC3 DC< DCE DLH DL/ DLC DLC DEH DEL DEE DEJ DJ3 DJ<

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1 INTRODU?@O
Epilepsia foi definida em /HHC como um distBr(io cere(ral caracteri6ado por predisposi)*o persistente do cre(ro de 'erar crises epilpticas e consequncias neuro(iol2'icas0 co'niti,as e psicol2'icas desta condi)*o =$isher et al0 /HHC>. U a condi)*o neurol2'ica 'ra,e de maior pre,alncia no mundo0 afetando de DK a /K da popula)*o =Vaplan0 DFFE>. :onsidera@se que estudos em pa9ses desen,ol,idos 'eralmente n*o e4pressam a realidade o(ser,ada no nosso pa9s0 de,ido S maior pre,alncia de epilepsia em pa9ses po(res ou em desen,ol,imento. Estima@se que at W de todos os pacientes epilpticos ,i,am em pa9ses em desen,ol,imento =!ander 8P et al0 /HH/>. U um distBr(io neurol2'ico comum0 uni,ersal0 que afeta cerca de <3 milhGes de pessoas =P&O0 /HHC>. Distri(ui@se em JCK dos territ2rios ha(itados. A distri(ui)*o n*o uniforme0 de modo que a mdia de J0F3 epilpticos por DHHH ha(itantes0 considerando DHC pa9ses respondentes. Dependendo da re'i*o0 esse nBmero ,aria0 sendo DD0/FRDHHH e D/0CFRDHHH nas Amricas e na Xfrica0 respecti,amenteA F0FERDHHH no sudeste da XsiaA F0<RDHHH no MediterrQneoA J0/3 na Europa e 30LL no +ac9fico =$i'ura 3> =P&O0 /HHC>. A mdia de pessoas com epilepsia por DHHH ha(itantes ,aria de E0FF nos pa9ses com maior renda e a F0CH naqueles com menor renda =P&O0 /HHC>. No "rasil0 estimado que ha1a mais de trs milhGes de epilpticos.

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$i'ura D @ NBmero de pessoas com epilepsia no le,antamento da OM!0 (aseado nos dados de DHC pa9ses =P&O0 /HHC>. Epilepsia0 transtornos de humor e ansiedade s*o trs das mais frequentes mor(idades que acometem o !istema Ner,oso :entral. Em(ora todos se1am pro(lemas trat-,eis0 nos pa9ses po(res ou em desen,ol,imento0 a maioria dos pacientes permanece sem tratamento. A a,alia)*o de pacientes epilpticos e seu atendimento e4i'e um maior conhecimento dos mecanismos fisiopatol2'ico e das comor(idades associadas a epilepsia. Entre as comor(idades0 os transtornos psiqui-tricos ocupam posi)*o de destaque0 podendo estar presentes em CH a JHK destes pacientes. Apesar de que os estudos a respeito de transtornos psiqui-tricos associados a epilepsia s*o hetero'neos e di,er'em em rela)*o S metodolo'ia e ao tipo de popula)*o e de instrumento a,aliados. De modo que h- dificuldades para ,alida)*o e4terna. Apesar das e,idncias0 e4iste ainda uma demora em iniciar o tratamento das comor(idades em epilpticos0 com pre1u96o da qualidade de ,ida destes. U necess-rio que neurolo'istas e psiquiatras este1am preparados para condu6ir satisfatoriamente esses casos. Estudos em di,ersas -reas 1- foram reali6ados para a,aliar o impacto de transtornos psiqui-tricos em outros pro(lemas de saBde. +or e4emplo0 um estudo cl-ssico de Da,id !pie'el =DFJF> e,idenciou que mulheres com cQncer de mama metast-tico que rece(iam psicoterapia de 'rupo semanal so(re,i,iam em mdia DJ meses mais do que pacientes@ controle desi'nadas de forma aleat2ria a atendimento de rotina. Da mesma forma0 demonstrou@se que poss9,eis tratamentos de ansiedade e transtornos de humor podem melhorar a frequncia de crises epilpticas. +or e4emplo0 estudos e,idenciam rela)*o entre epilepsia e sedentarismo0 le,ando os indi,9duos a0 mais frequentemente0 apresentarem transtornos de humor e transtornos ansiosos. NaMMen =/HHH> su'ere que os portadores de epilepsia0 especialmente aqueles com crises incontroladas0 ,i,em uma ,ida sedent-ria e de (ai4a aptid*o f9sica0 o que os le,a a uma 'rande an'Bstia0 tendo como consequncias a depress*o0 a ansiedade e o isolamento social. O e4erc9cio f9sico um dos recursos teraputicos que poderia ser utili6ado para minimi6ar a ocorrncia de crises. Nesse sentido0 e4iste uma dicotomia na rela)*o entre crises epilpticas e e4erc9cio f9sico. &assmn0 et al =/HHH>0 confirmam as informa)Ges so(re a diminui)*o do nBmero e intensidade da crise com e4erc9cios f9sicos0 apesar e $rucht et al =/HHH> contestarem essa melhora.

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Epilepsia (em controlada n*o sinYnimo de ,ida social normal. +acientes controlados satisfatoriamente podem ter ,ida social (em diferente daquela que le,am pessoas da mesma idade0 se4o e n9,el sociocultural que n*o tm a doen)a. Os pacientes com epilepsia costumam apresentar maior 'rau de isolamento0 menor nBmero de ami'os0 ta4a de suic9dio cinco ,e6es maior que a da popula)*o em 'eral0 duas ,e6es mais desempre'o e0 entre aqueles mal controlados0 apenas JK s*o casados ou tm relacionamento afeti,o est-,el =Zuerreiro0 /HH<>. +acientes com transtornos psicossom-ticos em 'eral relutam mais em lidar com seus pro(lemas emocionais do que aqueles com outros pro(lemas psiqui-tricos. Eles tentam e,itar a reponsa(ilidade por sua doen)a0 isolando o 2r'*o doente e apresentando@o ao mdico para dia'n2stico e cura. +odem estar satisfa6endo uma necessidade infantil de serem cuidados de forma passi,a0 ao mesmo tempo em que ne'am que s*o adultos com todos os estresses e conflitos que acompanham tal realidade =Vaplan0 /HHJ>. Dessa forma0 su'ere@se que tal,e6 mecanismos inconscientes de controle de doen)as se1am piores quando h- transtornos psiqui-tricos associados.

1/1 APRESENTA?@O DO PROBLEMA 1/2 AUSTIFICATI*A E RELE*BNCIA 1/: OBAETI*OS

No intuito de responder o pro(lema de pesquisa supracitado0 torna@se necess-rio definir al'uns o(1eti,os de pesquisa0 e4postos a se'uir.

1/:/1 OBAETI*O GERAL

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1/:/2 OBAETI*OS SECUND+RIOS

1/4 ESTRUTURA DA MONOGRAFIA

Este estudo est- estruturado em cinco 'randes cap9tulos =pode ,ariar de acordo com a estrutura)*o de cada mono'rafia>0 conforme fi'ura D a se'uir. No primeiro cap9tulo0 uma introdu)*o ao tema dedicada S apresenta)*o da ,is*o do tema de pesquisa0 sendo0 portanto0 di,ida em quatro se)Ges5 apresenta)*o do pro(lema0 1ustificati,a e rele,Qncia0 o(1eti,os ='eral e espec9ficos> e estrutura da mono'rafia. No cap9tulo se'undo0 definida a fundamenta)*o te2rica relacionada com a dimens*o principal do estudo0 isto 0 o4o4o4o4o4o44o 4o4o4o4o4o4 o4o4o4o4o4o 4o4o4o4o4o4o4o o4o4o4o4o4o4ooo 4o4o4o4o4 o4o44 o4 4o 4o4o4oo4. O terceiro cap9tulo trata do mtodo adotado nesta pesquisa0 na qual s*o demonstrados os procedimentos metodol2'icos que foram utili6ados na pesquisa. Nesta se)*o s*o detalhados o delineamento da pesquisa0 escolha da estrat'ia de pesquisa0 defini)*o da amostra0 as limita)Ges do estudo0 (em como informa)Ges rele,antes so(re a forma e instrumento de coleta de dados e sua an-lise. A an-lise dos resultados e4posta no cap9tulo quarto. No cap9tulo quinto s*o apresentadas as discussGes dos resultados e as conclusGes desta pesquisa a(arcando su(se)Ges so(re a resposta S per'unta de pesquisa0 informa)Ges so(re o cumprimento das ati,idades e dos o(1eti,os propostos0 su'estGes para tra(alhos futuros0 alm de discorrer so(re as principais implica)Ges desta pesquisa S -rea acadmica. +or fim0 s*o apresentadas as referncias (i(lio'r-ficas as quais respaldaram toda a composi)*o desta pesquisa.

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I67r()589( Apresenta)*o do pro(lemaA 8ustificati,a e rele,QnciaA O(1eti,osA Estrutura da mono'rafia.

R$v3 9( )$ l37$ra75ra Teoria da aprendi6a'em ,i,encialA Aprendi6ado no am(iente de tra(alhoA +r-tica refle4i,aA :onsultoria or'ani6acionalA Mo,imento 1Bnior

M;7()( Delineamento da pesquisaA Mtodo de an-lise de dadosA Amostra.

A6<l3 $ )$ r$ 5l7a)(

D3 "5 9( )$ r$ 5l7a)( $ "(6"l5 >$

R$0$rC6"3a D3Dl3(Er<03"a

$i'ura D =D> I Estrutura da mono'rafia

$onte5 Ela(orado pela autora0 /HHC.

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2 RE*IS@O DE LITERATURA
Epilepsia foi definida em /HHC como um distBr(io cere(ral caracteri6ado por predisposi)*o persistente do cre(ro de 'erar crises epilpticas e consequncias neuro(iol2'icas0 co'niti,as e psicol2'icas desta condi)*o =$isher et al0 /HHC>. U a condi)*o neurol2'ica 'ra,e de maior pre,alncia no mundo0 afetando de DK a /K da popula)*o =Vaplan0 DFFE>. :onsidera@se que estudos em pa9ses desen,ol,idos 'eralmente n*o e4pressam a realidade o(ser,ada no nosso pa9s0 de,ido S maior pre,alncia de epilepsia em pa9ses po(res ou em desen,ol,imento. Estima@se que at W de todos os pacientes epilpticos ,i,am em pa9ses em desen,ol,imento =!ander 8P et al0 /HH/>. U um distBr(io neurol2'ico comum0 uni,ersal0 que afeta cerca de <3 milhGes de pessoas =P&O0 /HHC>. Distri(ui@se em JCK dos territ2rios ha(itados. A distri(ui)*o n*o uniforme =8allon0 /HH/>0 de modo que a mdia de J0F3 epilpticos por DHHH ha(itantes0 considerando DHC pa9ses respondentes. Dependendo da re'i*o0 esse nBmero ,aria0 sendo DD0/FRDHHH e D/0CFRDHHH nas Amricas e na Xfrica0 respecti,amenteA F0FERDHHH no sudeste da XsiaA F0<RDHHH no MediterrQneoA J0/3 na Europa e 30LL no +ac9fico =$i'ura 3> =P&O0 /HHC>. A mdia de pessoas com epilepsia por DHHH ha(itantes ,aria de E0FF nos pa9ses com maior renda e a F0CH naqueles com menor renda =P&O0 /HHC>. No "rasil0 estimado que ha1a mais de trs milhGes de epilpticos ="ORZE! et al.0 /HH<>.

$i'ura D @ NBmero de pessoas com epilepsia no le,antamento da OM!0 (aseado nos dados de DHC pa9ses =P&O0 /HHC>. Epilepsia0 transtornos de humor e ansiedade s*o trs das mais frequentes mor(idades que acometem o !istema Ner,oso :entral. Em(ora todos se1am pro(lemas trat-,eis0 nos pa9ses po(res ou em desen,ol,imento0 a maioria dos pacientes permanece sem tratamento =Zalluci Neto et al0 /HHC> A a,alia)*o de pacientes epilpticos e seu atendimento e4i'e um maior conhecimento dos mecanismos fisiopatol2'ico e das comor(idades associadas a epilepsia. Entre as comor(idades0 os transtornos psiqui-tricos ocupam posi)*o de destaque0 podendo estar presentes em CH a JHK destes pacientes. Apesar de que os estudos a respeito de transtornos psiqui-tricos associados a epilepsia s*o hetero'neos e di,er'em em rela)*o S metodolo'ia e

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ao tipo de popula)*o e de instrumento a,aliados. De modo que h- dificuldades para ,alida)*o e4terna. Apesar das e,idncias0 e4iste ainda uma demora em iniciar o tratamento das comor(idades em epilpticos0 com pre1u96o da qualidade de ,ida destes. U necess-rio que neurolo'istas e psiquiatras este1am preparados para condu6ir satisfatoriamente esses casos =Oli,eira0 /HHE>. Estudos em di,ersas -reas 1- foram reali6ados para a,aliar o impacto de transtornos psiqui-tricos em outros pro(lemas de saBde. +or e4emplo0 um estudo cl-ssico de Da,id !pie'el =DFJF> e,idenciou que mulheres com cQncer de mama metast-tico que rece(iam psicoterapia de 'rupo semanal so(re,i,iam em mdia DJ meses mais do que pacientes@ controle desi'nadas de forma aleat2ria a atendimento de rotina. Da mesma forma0 demonstrou@se que poss9,eis tratamentos de ansiedade e transtornos de humor podem melhorar a frequncia de crises epilpticas. +or e4emplo0 estudos e,idenciam rela)*o entre epilepsia e sedentarismo0 le,ando os indi,9duos a0 mais frequentemente0 apresentarem transtornos de humor e transtornos ansiosos. NaMMen =/HHH> su'ere que os portadores de epilepsia0 especialmente aqueles com crises incontroladas0 ,i,em uma ,ida sedent-ria e de (ai4a aptid*o f9sica0 o que os le,a a uma 'rande an'Bstia0 tendo como consequncias a depress*o0 a ansiedade e o isolamento social. O e4erc9cio f9sico um dos recursos teraputicos que poderia ser utili6ado para minimi6ar a ocorrncia de crises. Nesse sentido0 e4iste uma dicotomia na rela)*o entre crises epilpticas e e4erc9cio f9sico. Martinsen =DFJC>0 Mor'an =DFF<> e &assmn0 et al =/HHH>0 confirmam as informa)Ges so(re a diminui)*o do nBmero e intensidade da crise com e4erc9cios f9sicos0 apesar Pilliams et al =DFF<> e $rucht et al =/HHH> contestarem essa melhora. +acientes com transtornos psicossom-ticos em 'eral relutam mais em lidar com seus pro(lemas emocionais do que aqueles com outros pro(lemas psiqui-tricos. Eles tentam e,itar a reponsa(ilidade por sua doen)a0 isolando o 2r'*o doente e apresentando@o ao mdico para dia'n2stico e cura. +odem estar satisfa6endo uma necessidade infantil de serem cuidados de forma passi,a0 ao mesmo tempo em que ne'am que s*o adultos com todos os estresses e conflitos que acompanham tal realidade =Vaplan0 /HHJ>. Dessa forma0 su'ere@se que tal,e6 mecanismos inconscientes de controle de doen)as se1am piores quando h- transtornos psiqui-tricos associados. No presente momento0 as classifica)Ges oficiais da %nternational Lea'ue a'ainst EpilepsO =%LAE> ainda s*o as classifica)Ges de :rises Epilpticas de DFJD =:omission0 DFJD> e a :lassifica)*o das Epilepsias e !9ndromes Epilpticas de DFJF =:omission0 DFJF>. !e'undo +anaOiatopoulos =/HDH>0 o conceito de epilepsia n*o (em esclarecido. E por isso de,e@se pensar em quatro n9,eis conceituais5 o do sintoma0 o do mecanismo0 o da doen)a e o da tendncia S recorrncia de crises. O sintoma central a crise epilptica0 que se d- por altera)*o sB(ita da eletricidade cere(ral em determinadas -reasA e se caracteri6a por manifesta)Ges motoras0 sensoriais0 co'niti,as e autonYmicas0 isoladas ou em com(ina)Ges di,ersas =:&A?E!0 et al.0 /HHJ>. As manifesta)Ges durante a crise dependem das partes do cre(ro en,ol,idas na -rea disfuncional =Zuerreiro et al.0 /HHHA P&O0 /HHD>. ma das propostas desen,ol,idas para a classifica)*o de crises (aseia@se puramente na fenomenolo'ia comportamental e semiol2'ica dos e,entos =L[ders et al0 DFFJ>0 opondo@se Ss classifica)Ges eletrocl9nicas adotadas pela %LAE. De acordo com "lume =/HHD>0 crises epilpticas s*o manifesta)Ges epilpticas =e4cessi,as eRou hipers9ncronas>0 usualmente autolimitadas de neurYnio cere(rais. A :lassifica)*o %nternacional de das :rises Epilpticas de DFJD considera trs tipos de crises5 as parciais ou focais0 as 'enerali6adas e as n*o classific-,eis.

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As crises podem ser classificadas como 'enerali6adas quando iniciadas em um ponto do c2rte4 e rapidamente distri(u9das em redes neurais (ilateral e difusamente. Ou focais0 quando iniciadas em um ponto e limitadas a um hemisfrio0 sendo discretamente locali6adas ou mais amplamente distri(u9das. =%LAE0 /HDH>. +ara cada tipo de crise0 o in9cio cr9tico consistente de uma crise para outra. :om padrGes de propa'a)*o preferenciais. E o ritmo ictal pode en,ol,er o hemisfrio contralateral. Em 'eral0 contudo0 h- mais do que uma rede neuronal epilepto'nica e mais do que um tipo de crise epilptica. Mas cada crise indi,idual tem um local de in9cio consistente. A classifica)*o das epilepsias fundamenta@se em dois ei4os principais5 localizao e tipo de doena que causa as crises =:&A?E!0 et al.0 /HHJ>. +ara que e4ista a epilepsia0 de,e acontecer al'um tipo de doen)a cere(ral. Al'uma in1Bria que le,a os neurYnios de uma determinada re'i*o ou de re'iGes difusas a se tornarem ,ulner-,eis e propensos a um aumento sB(ito e e4cessi,o de sua ati,idade eltrica ocasionando dessa forma a crise epilptica =Z ERRE%RO0 et al.0 /HH<>. A epilepsia n*o 0 pois0 uma doen)a indi,idual0 mas a e4press*o cl9nica de uma 'ama de etiolo'ias =:O:VERELL \ !&OR?ON0 DFFE>. A etiolo'ia multifatorial e0 dita atualmente pela %LAE0 de causa 'entica0 estrutural@ meta(2lica ou desconhecida. U dita 'entica quando resultado direto de um defeito 'entico conhecido ou presumido=s> em que as crises s*o o principal sintoma da doen)a. Estrutural@ meta(2lica se h- uma condi)*o distinta ou estrutural ou meta(2lica ou outra doen)a que demonstrou estar associada a um su(stancial aumento do risco de desen,ol,er epilepsia em estudos apropriadamente desenhados. LesGes estruturais incluem distBr(ios adquiridos como acidente ,ascular cere(ral0 trauma e infec)*o. Eles tam(m podem ser de ori'em 'entica =por e4emplo0 esclerose tu(erosa0 malforma)Ges do desen,ol,imento cortical>. No entanto0 como atualmente compreendido0 h- um distBr(io separado interposto entre o defeito 'entico e a epilepsia. :ausa desconhecida uma forma neutra para desi'nar que a nature6a da causa su(1acente pode se de,er a um defeito 'entico fundamental ou ser a consequncia de um distBr(io separado ainda n*o reconhecido. %mportante ponto para compreens*o da epilepsia a tendncia S recorrncia das crises =+anaOiatopoulos0 /HDH>. &- crises epilpticas ditas pro,ocadas0 sintom-ticas a'udas ou relacionadas a uma situa)*o espec9fica. Estas ocorrem em associa)*o temporal com pro(lemas sistmicos a'udos0 meta(2licos ou t24icos =infec)*o0 tumor0 acidente ,ascular cere(ral0 trauma craniano0 hemorra'ia intracere(ral e into4ica)*o a'uda ou a(stinncia ao -lcool>. !*o frequentemente isoladas0 mas podem ser recorrentes ou e,oluir para o status epilepticus quando o a'ente causador a'udo se torna recorrente. +or e4emplo0 na a(stinncia ao -lcool ou dro'as. %ndi,9duos que apresentaram este tipo de crise n*o s*o ditos epilpticos0 mas sim que sofreram uma crise epilptica pro,ocada por uma altera)*o a'uda0 re,ers9,el0 da ati,idade eltrica cortical =%LAE0 DFJF>. Essa diferencia)*o fundamental para a classifica)*o das epilepsias =+ANA]%OTO+O LO!0 /HDH>. At EHK dos epilpticos podem ser tratados com sucesso. Dro'as antiepilpticas =DAEs> s*o a principal forma de tratamento. No entanto0 at ECK dos pacientes n*o rece(em o tratamento de que necessitam. Em pa9ses em desen,ol,imento0 h- disponi(ilidade limitada de anticon,ulsi,antes. O que n*o confi'ura importante o(st-culo ao tratamento. Na Xfrica0 FHK dos pacientes n*o s*o tratados de forma adequada =P&O0 /HDH>. :asos refrat-rios a despeito do tratamento medicamentoso s*o considerados para o tratamento cirBr'ico. +ara o dia'n2stico0 anamnese detalhada e e4ame f9sico com(inados a EEZ de rotina costumam ser suficientes para classificar o tipo de crise epilptica.

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+ara a sele)*o do tratamento com dro'a antiepilptica0 comor(idades como cefalia0 distBr(ios de comportamento0 de humor e de ansiedade de,em ser considerados. I2Fa"7( ("3al $ $"(6G23"( Epilepsia representa H0CK da car'a 'lo(al da doen)a0 uma medida com (ase no tempo0 que com(ina anos de ,ida perdidos de,ido S mortalidade prematura com o tempo 'asto em situa)Ges em que a saBde n*o completa. Tem implica)Ges econYmicas si'nificati,as para cuidados de saBde que requer e mortes prematuras e a perda de produti,idade resultante. Em(ora os efeitos sociais possam ,ariar dependendo do pa9s0 a discrimina)*o e o esti'ma social que cercam a epilepsia em todo o mundo s*o muitas ,e6es mais dif9ceis de superar do que a pr2prias con,ulsGes. +acientes com epilepsia podem ser su1eitos a preconceitos. A esti'mati6a)*o da doen)a pode fa6er aqueles afetados n*o procurarem tratamento. E mesmo os que o procurarem terem qualidade de ,ida se,eramente comprometida. D3r$37( #52a6( Entre outras limita)Ges0 pessoas com epilepsia tm redu6ido acesso a se'uro de ,ida e doen)a e tm dificuldades para o(ter a licen)a de condu)*o ou de determinados postos de tra(alho. Em muitos pa9ses0 a le'isla)*o reflete sculos de i'norQncia so(re epilepsia. +or e4emplo5

Na :hina e a ^ndia0 a epilepsia considerada como uma ra6*o para proi(ir ou anular o casamento. No Reino nido0 a lei que proi(iu epilpticos casar n*o foi re,o'ada at DFEH. Nos Estados nidos0 at a dcada de DFEH0 poder@se@ia ne'ar a pessoas epilpticas acesso a restaurantes0 teatros0 centros de recrea)*o e outros edif9cios pB(licos.

Le'isla)*o com (ase em normas internacionalmente aceites de direitos humanos pode e,itar discrimina)*o e ,iola)*o dos direitos0 melhorar o acesso aos ser,i)os de saBde e a qualidade de ,ida como todo. A OM! reconhece que epilepsia um pro(lema de saBde pB(lica. A Li'a %nternacional contra epilepsia e a !ecretaria %nternacional para epilepsia est*o en'a1ados em uma campanha mundial so( o slo'an sair da sombra0 que ,isa fornecer a melhor informa)*o e uma maior conscincia so(re epilepsia e refor)ar os esfor)os pB(licos e pri,ados para melhorar o atendimento e redu6ir o impacto da doen)a. Em ,-rios pa9ses0 h- pro1etos em curso para redu6ir a lacuna de tratamento e a mor(idade dos pacientes com epilepsia. Educar profissionais de saBde0 aca(ar com a esti'mati6a)*o s*o passos importantes.

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Transtornos de humor

Depress*o maior =ou depress*o unipolar> um transtorno do humor =desi'nados em edi)Ges pr,ias do Manual dia'n2stico e estat9stico de transtornos mentais I DSM - como transtornos afeti,os>0 o que si'nifica que o humor patol2'ico e pertur(a)Ges associadas dominam o quadro cl9nico =Vaplan0 /HHJ>. Os transtornos de humor podem ser considerados como s9ndromes =em ,e6 de doen)as distintas>0 consistindo de um con1unto de sinais e sintomas persistentes por semanas ou meses que representam des,io marcante do desempenho ha(itual do indi,9duo e que tendem a recorrer0 por ,e6es0 de forma peri2dica ou c9clica. Os indi,9duos normais e4perimentam uma ampla fai4a de estados de humor. E0 da mesma forma0 um 'rande repert2rio de e4pressGes afeti,as. !entem@se no controle de seus estados de humor e afetos. Nos transtornos de humor0 a sensa)*o de controle perdida. E hsensa)*o su(1eti,a de 'rande sofrimento. +acientes com humor deprimido apresentam perda de ener'ia e de interesse0 sentimentos de culpa0 dificuldade de concentra)*o0 perda de apetite0 e pensamentos de morte ou suic9dio. Outros sinais e sintomas incluem modifica)*o no n9,el de ansiedade0 das capacidades co'niti,as0 da fala e das fun)Ges ,e'etati,as =sono0 ati,idade se4ual0 apetite0 ritmo (iol2'icos>. Essas altera)Ges quase sempre le,am a comprometimento do desempenho interpessoal0 social e ocupacional. !e'undo o D!M %? =dia'nostic and statistic manual of mental disorders>0 a depress*o pode ser classificada em < tipos5 depress*o maior0 distimia0 depress*o menor e transtorno depressi,o n*o especificado =L>. As diferen)as entre depress*o maior e distimia s*o principalmente (aseadas na se,eridade0 persistncia e cronicidade. :om sintomas comuns0 como humor deprimido0 anedonia0 culpa0 sentimento de inutilidade0 dificuldade de concentra)*o0 pensamentos recorrentes so(re morte e sintomas neuro,e'etati,os. Entre estes0 perda ou 'anho de peso0insYnia ou hipersonia0 a'ita)*o ou lentifica)*o psicomotora0 fadi'a. O dia'n2stico de depress*o maior considerado em pacientes com epis2dios de depress*o maior que duram pelo menos / semanas0 e consistem em humor deprimido ou anedonia mais pelo menos quatro dos sintomas acima. 8- depress*o menor ocorre quando h- / dos C sintomas 1- citados. Das aminas (io'nicas0 a norepinefrina e a serotonina s*o os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatolo'ia dos transtornos de humor. Depress*o a comor(idade psiqui-trica mais comum em epilepsia =Vanner0 /HH3>. Ainda assim0 permanece su(dia'nosticada e n*o tratada em parcela si'nificati,a dos pacientes. De acordo com 8ones et al0 a ta4a de depress*o maior se'undo critrios de D!M %? em pacientes epilpticos DE0/K O uso de escalas de rastreio pode a1udar a identificar epis2dios depressi,os em pacientes epilpticos. Reconhecimento e tratamento de depress*o importante0 pois sua persistncia fator de risco independente para pior qualidade de ,ida0 aumento de risco de suic9dio0 idas frequentes a ser,i)os de saBde e maiores custos mdicos n*o relacionados a tratamento psiqui-trico =Vanner0 /HHL>. Pie'art6 et al. encontraram que <3K de EL pacientes com epilepsia tinham depress*o maior e 3JK dos pacientes com hist2ria de lon'a data de depress*o maior nunca ha,iam sido tratados ou encaminhados. Ettin'er et al. %dentificaram sintomas de depress*o em /LK de << crian)as com epilepsia I todas esta,am sem dia'n2stico e sem tratamento.

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As manifesta)Ges de depress*o em pessoas com epilepsia podem ser at9picas0 contudo a causa mais frequente de n*o reconhecimento a falha dos cl9nicos questionarem =Vanner0 /HHL>. +esquisa entre neurolo'istas demonstrou que JHK deles n*o ratreiam depress*o nos seus pacientes epilpticos =Zuilliam0 /HH/>. O D!M %? tam(m inclui transtorno (ipolar =T"> na fam9lia dos transtornos de humor. T" tam(m afeta pacientes com epilepsia0 porm em frequncia inferior a depress*o unipolar. &- pelo menos dois tipos de T"0 a depender da ocorrncia de sintomas man9acos =tipo D> ou hipoman9acos =tipo />. Epis2dios man9acos requerem um per9odo de anormalidade com humor persistentemente ele,ado o suficiente para causar pre1u96o funcional. E de,em durar pelo menos D semana. 8- os epis2dios hipoman9acos de,em durar pelo menos < dias de ele,a)*o de humor percept9,el por outrem. Adicionalmente ao transtorno (ipolar0 o D!M %? lista o transtorno ciclot9mico0 que de,e ser considerado na presen)a de epis2dios recorrentes de hipomania e depress*o menor0 com dura)*o de pelo menos / anos. Este tam(m ocorre em pacientes epilpticos0 porm ainda n*o h- pre,alncia esta(elecida. At CHK dos transtornos de humor identificados em pacientes epilpticos tm caracter9sticas at9picas0 que falham em preencher os critrios do D!M %?. Em pacientes epilpticos0 epis2dios depressi,os0 man9acos e hipoman9acos s*o classificados de acordo com a rela)*o temporal S crise epilptica. +eri@ictal quando os sintomas antecedem0 se'uem0 ou mesmo s*o a maniesta)*o da criseA e interictal quando ocorrem independentemente das crises. Epis2dios depressi,os interictais s*o os mais frequentemente reconhecidos. +odem ser idnticos Squeles descritos em distBr(ios do humor prim-rios ou ter semiolo'ia at9pica. U comum que se considere que dia'n2stico e mane1o de comor(idades psiqui-tricas em pacientes epilpticos se1a responsa(ilidade de psiquiatras. +orm esta pr-tica pouco realista0 dada a limitada =ou mesmo ine4istente> disponi(ilidade de ser,i)os psiqui-tricos. ma ,is*o hist2rica acerca da epilepsia permite constatar a multiplicidade de causas que0 em seu cerne0 condu6em a di,ersas formas de e4clus*o e controle social dos pacientes com epilepsia0 indicando o tipo de sociedade S qual pertencem. Nesse sentido0 a in,esti'a)*o dos processos que pautam o in'resso desses pacientes em tra(alho0 e4erc9cio f9sico0 ,ida social0 perspecti,as de melhoria psicol2'ica0 representa campo pri,ile'iado de pesquisa para elucidar situa)Ges de re1ei)*o e4pl9citas ou impl9citas =!armento e MinaOo0 /HHH>. No intuito de esclarecer tais questGes0 este estudo tem o prop2sito de a,aliar poss9,el mudan)a na frequncia de crises epilpticas e altera)Ges em quadros de transtornos de humor e ansiedade em pacientes epilpticos ap2s serem su(metidos a tratamento adequado. Este estudo propGe alertar so(re o papel do epileptolo'ista no mane1o de condi)Ges ditas psiqui-tricas I transtornos de humor e de ansiedade @ nos seus pacientes.

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Transtornos de ansiedade Ansiedade uma emo)*o normal emcircunstQncias de amea)a e considerada como fa6endo parte da rea)*o de so(re,i,ncia e,oluti,a de _luta ou fu'a`. Enquanto pode ser normal ou mesmo adaptati,o fica ansioso ao ser atacado por um ti're@dentes@de@sa(re =ou seus equi,alentes na era moderna>0 h- muitas circunstQncias nas quais a presen)a de ansiedade n*o adaptati,a e constitui um transtorno psiqui-trico =!tahl0 /HDD>. :aracteri6a@se pelo conceito de sintomas centrais de medo e preocupa)*o e4cessi,os0 em compara)*o a depress*o maior0 que caracteri6ada pelos sintomas centrais de humor deprimido e perda de interesse =sintomas centrais do transtorno depressi,o maior>. Ansiedade pode se manifestar atra,s de componentes su(1eti,os ou o(1eti,os. Os su(1eti,os s*o tens*o0 apreens*o0 inse'uran)a0 falta de concentra)*o0 sentimentos ne'ati,os0 incapacidade de tomar decisGes e falta de controle frente ao am(iente. 8- os componentes o(1eti,os ou som-ticos s*o alto 'rau de ati,a)*o do sistema ner,oso autYnomo e motor. +rodu6indo palpita)Ges0 tens*o mucular0 (oca seca0 calafrios0 n-useas0 falta de ar0 mo,imentos repetiti,os0 paralisias0 tremor0 sudorese. Os transtornos ansiosos s*o e4tensamente com2r(idos0 n*o apenas com a depress*o maior0 mas tam(m uns com os outros0 pois muitos pacientes se qualificam ao lon'o do tempo para um se'undo ou mesmo terceiro transtorno de ansiedade concomitante. Alm da superposi)*o entre os pr2prios transtornos ansiosos0 h- consider-,el superposi)*o com sintomas da depress*o maior I distBr(io do sono0 dificuldade de concentra)*o0 fadi'a e sintomas psicomotoresRde ati,a)*o. !*o ainda com2r(idos com condi)Ges di,ersas0 como a(uso de dro'as0 transtorno dficit de aten)*o e hiperati,idade0 transtorno (ipolar0 transtornos dolorosos0 transtornos do sono e outros mais. A am9'dala e4erce papel central nas ,i,ncias de ansiedade e medo. Tem cone4Ges rec9procas com 'rande ,ariedade de re'iGes cere(rais. Essas cone4Ges permitem S am9'dala inte'rar informa)Ges tanto sensoriais quanto co'niti,as e usar0 ent*o0 essas informa)Ges para defla'rar =ou n*o> uma rea)*o de medo. De,ido S 9ntima rela)*o entre am9'dala e hipocampo0 a ansiedade pode ser desencadeada tanto por est9mulos e4ternos quanto pelas mem2rias do indi,9duo. Mem2rias traum-ticas arma6enadas no hipocampo podem ati,ar a am9'dala0 fa6endo com que esta0 por sua ,e60 ati,e outras re'iGes cere(rais e produ6a uma resposta de medo. Este fenYmeno - denominado re,i,ncia0 e uma caracter9stica marcante do transtorno de estresse p2s@traum-tico. +reocupa)*o o se'undo sintoma central compartilhado por todo o espectro dos transtornos de ansiedade. Este sintoma est- hipoteticamente li'ado ao funcionamento das al)as corticoestriadas@talQmicas@corticais =:!T:>. !e'undo !tefanello et al =/HDD>0 a pre,alncia de ansiedade em pacientes (rasileitos com epilepsia foi 3F0<K. Tanto ansiedade quanto depress*o foram associados a (ai4a escolaridade0 idea)*o suicida e tentati,as de suic9dio. O autor refor)ou a necessidade de reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais em epilepsia. Alm da potencialidade de aumentar nosso entendimento a respeito das comor(idades psiqui-tricas na epilepsia0 essa pesquisa pode oferecer resultados pr-ticos importantes e imediatos para o cuidado dos pacientes acometidos por epilepsia.

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: MHTODO
Este cap9tulo e4pGe os procedimentos metodol2'icos que foram utili6ados na mono'rafia. Apresenta o delineamento da pesquisa0 as estrat'ias de pesquisa0 alm de detalhar a composi)*o da amostra para a pesquisa0 as limita)Ges do estudo0 a coleta de dados e0 por Bltimo0 a forma de tratamento das informa)Ges.

:/1 DELINEAMENTO DA PESQUISA

:/1/1 ESTRATHGIA METODOLIGICA :/1/2 DESENHO E THCNICAS DA PESQUISA :/1/: MHTODO DE INTERPRETA?@O DAS ENTRE*ISTAS :/1/4 A AMOSTRA

:/2 LIMITA?JES DO ESTUDO

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= CONSIDERA?JES FINAIS

Esta pesquisa te,e como o(1eti,o 'eral o4o4o4 4o4o4o44 o4o4o4o4o4o4o o4o4o4o4o4o4o4o4 o4o4o4o4o4o4o4o4o4o4o 4o4o4o4o4o4o4o o44o4o4oo44o4o4o o4o4o4o4o4o4o4o4 o4o4o4o4o4o4o4o4o o4o4o4o4o4o44o4o.

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