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AUSCULTA CARDACA

1. CICLO CARDACO
Para melhor compreendermos as origens dos rudos cardacos, temos que recordar a fisiologia do ciclo cardaco. Como sabemos, o ciclo cardaco est dividido em duas fases principais: Sstole - a fase do ciclo cardaco em que os ventrculos se contraem, o que ocasiona um gasto de energia. Est subdividida em: . !ase de contra"#o isovolumtrica $ - p%s a contra"#o das aurculas, os ventrculos iniciam as suas contra"&es, fa'endo com que as press&es internas de suas c(maras comecem a se elevar, provocando o fechamento das vlvulas auriculoventriculares )mitral e tric*spide+. , fechamento destas vlvulas origina um rudo que conhecido como $ -. bulha. partir da, tanto as vlvulas auriculoventriculares quanto as sigm%ides )a%rtica e pulmonar+ permanecem fechadas, ocasionando ent#o uma varia"#o de press#o com o mesmo volume de sangue. contra"#o isovolumtrica termina com a abertura das vlvulas a%rtica e pulmonar. .. !ase de e/e"#o lenta - Com a abertura das vlvulas a%rtica e pulmonar, os ventrculos t0m de vencer a inrcia das colunas de sangue locali'adas respectivamente na aorta e na artria pulmonar. Por este motivo o sangue e/etado numa velocidade lenta. C. !ase de e/e"#o rpida 1 - 2encida a inrcia, a velocidade de e/e"#o torna-se rpida. 3. !ase de e/e"#o redu'ida - 4este momento, os ventrculos contraram-se ao m5imo, perdendo a for"a contrtil e, por conseguinte, diminuindo o volume de e/e"#o. 4o final desta fase, as press&es no interior da aorta e da artria pulmonar tornam-se menores que nos ventrculos, ocasionando o fechamento das vlvulas sigm%ides )a%rtica e pulmonar+, gerando um rudo que chamado de 1-. bulha e que constitui o final da sstole. Distole - 6 maior que a sstole e n#o gera gasto energtico, por ser um perodo de rela5amento dos ventrculos. 6 com o encurtamento da distole que o cora"#o aumenta a freq70ncia cardaca. 8ra"as a esse recurso, pode chegar a 199 batimentos por minuto )bpm+, sem causar pre/u'os ao indivduo. Como a sstole, a distole est subdividida em: E. !ase de rela5amento isovolumtrico partir do fechamento das vlvulas a%rtica e pulmonar, os ventrculos iniciam um rela5amento, ocasionando diminui"#o da press#o interna, com o mesmo volume, / que as vlvulas aurculoventriculares )mitral e tric*spide+ tambm est#o fechadas. !. !ase de enchimento rpido : - ;uando as press&es no interior dos ventrculos, tornam-se menores que no interior das aurculas, as vlvulas aurculoventriculares se abrem, dando entrada a uma quantidade de sangue que enche logo 1<: da capacidade dos ventrculos, ocasionando uma brusca distens#o das paredes ventriculares, gerando um rudo )inaudvel na maioria dos indivduos normais+, que a 3 . Bulha . 8. !ase de enchimento lento ou distase - Com 1<: dos ventrculos cheios de sangue, a diferen"a de press#o entre as aurculas e os ventrculos torna-se menor, o que diminui a velocidade de enchimento. =. !ase de enchimento redu'ido ou fase da contra"#o auricular ou tambm chamado Tambm conhecido como Perodo de Pr-ejeo. !arco di"ide a fase de ejeo em: ejeo m#$ima %no considera a ejeo lenta&' redu(ida e protodi#stole. ) !arco fala numa fase situada entre a de rela$amento iso"olumtrico e a de enchimento r#pido' *ue +ainda *ue no seja hipottica' no est# plenamente demonstrada, e *ue seria chamada de perodo de suco. -eria *uando a presso "entricular desce a (ero' ou abai$o de (ero' en*uanto as "#l"ulas permanecem fechadas.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INICIAO AO EXAME CLNICO - AUSCULTA 1 Prof. Jos Augusto de C stro C r! "#o

http://members.tripod.com/medlife_ua de enchimento auricular ativo > - Por fim, as aurculas se contraem, dando ingresso a uma pequena quantidade de sangue nos ventrculos, gerando um rudo )inaudvel na maioria dos indivduos normais+, que recebe o nome de > -. .ulha. 3a ent#o, por se tratar de um ciclo, tudo volta a se repetir.

2. NOES BSICAS DE AUSCULTA

4a ausculta cardaca, temos que analisar os seguintes itens: Freq ncia - Colocamos o estetosc%pio na regi#o precordial, ?s ve'es at na ponta do cora"#o e contamos o n*mero de batimentos cardacos por minuto. 4a prtica, geralmente contamos em $@ segundos e multiplicamos por >. notamos o resultado em batimentos por minuto )bp m +. !req70ncia normal - A9 a $99 bpm . . Bradic ar di a - abai5o de A9 bpm. .. Taquic ar di a - acima de $99 bpm. Ritmo - 6 analisado sob dois par(metros: a. Quant o regul arid a d e - 4um indivduo normal, as bulhas se sucedem em cada ciclo, com intervalos regulares entre si. Em alguns indivduos /ovens, pode haver hiper-refle5ia vagal: durante a inspira"#o a freq70ncia tende a ser menor que na e5pira"#o )arritmia respirat%ria ou sinusal+, o que constitui normalidade. 4os pacientes portadores de e5tra-sistolias ou fibrila"#o auricular, o ritmo se torna irregular. 4a prtica de enfermaria costumamos abreviar, anotando BCB quando o ritmo for regular e BCC quando for irregular. b. Quant o aos tem p o s : C. 3e um tempo - 4o feto, em que h uma circula"#o pr%pria e os pulm&es ainda n#o foram insuflados, ouvimos um som *nico a cada ciclo cardaco, constituindo o que se chama de ritm o em brio n rio ou ritmo fetal. CC. De dois te m p o s - 4a grande maioria dos indivduos normais, s% perceberemos dois rudos a cada ciclo )$-. e 1-. .ulhas+ o que caracteri'a ent#o, um ritmo de dois tempos. CCC. De trs tem p o s - 4as patologias que acarretam aumento da complac0ncia ventricular )dilata"&es+, a :-. bulha torna-se audvel. 4as patologias em que h diminui"#o da complac0ncia ventricular, a aurcula por ter de se contrair com mais intensidade, real"a a >- . .ulha. Danto no primeiro, quanto no segundo caso, teremos um ritmo de : tempos, que por ser um som semelhante ao de um cavalo correndo, recebe a denomina"#o de ritm o d e gal o p e . seguir, estudaremos cada um dos galopes conhecidos: Galope Ventricular - !ormado pela $-., 1-. e :-. .ulhas. Becebe este nome, por ser a : -. .ulha um rudo formado pela distens#o da parede do ventrculoE Galope Auricular - !ormado pela $-., 1-. e >-. .ulhas. Becebe este nome por ser a > -. .ulha um rudo formado pela contra"#o auricular. Galope de Soma - 4os ventrculos que apresentam ao mesmo tempo dilata"#o e hipertrofia, as quatro bulhas se tornar#o audveis. Como s#o casos de e5trema gravidade, a freq70ncia cardaca estar elevada, o que em outras palavras, poderemos di'er que a distole foi e5tremamente encurtada. Deremos ent#o uma apro5ima"#o da :- com a >- .ulhas, que dar ao ouvido humano, a sensa"#o de um som *nico )origem do nome galope de soma+. Deremos assim, uma ausculta de ritmo trplice, formado pela $-, 1- e :- F >- .ulhas. Ge HcompensarmosI este cora"#o com digital, a freq70ncia cardaca diminuir, afastando ent#o as bulhas patol%gicas, transformando de ritmo trplice em qudruplo. Ob .: 4a prtica de enfermaria, costumamos anotar - !T para o de ritmo de dois tempos e .

/epresenta entre 0 - 101 do enchimento "entricular e dura cerca de 23 milsimos do se4undo.

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http://members.tripod.com/medlife_ua "T para o ritmo de tr0s, colocando entre par0nteses, a bulha responsvel pelo galope: ) #"+, )#$+ ou )#" % #$+. Au culta da bul&a Foco de Au culta '( A)rtico * 4o 1J. espa"o intercostal /unto ? borda esternal direitaE ''( +ulmonar * 4o 1J. espa"o intercostal /unto ? borda esternal esquerdaE '''( ,itral * 4a ponta do cora"#o )I$tus $ord%s+E 'V( Tric- pide * 4a borda esternal esquerda, pr%5imo ao ap0ndice 5if%ide. Ob (. 4o adulto sadio, pelo fato das press&es nas c(maras esquerdas serem maiores que nas c(maras direitas, a vlvula a%rtica fecha com mais for"a que a pulmonar. ssim, temos a 1 -. .ulha no foco a%rtico mais intensa que a 1 -. .ulha no foco pulmonar. Costumamos anotar na prtica da enfermaria: A! / +!. 4as patologias que elevam a press#o arterial pulmonar no adulto ) $or &u"'o( "e crKnico, estenose mitral+, o quadro se inverter, ficando +! / A!. 4o feto, o cora"#o direito o que tem as maiores press&es. Com o nascimento, as press&es nas c(maras direitas caem paulatinamente, enquanto as das c(maras esquerdas se elevam. Por essa ra'#o, nas crian"as +! ser maior que A!. 4as crian"as portadoras de patologias que causam hipertens#o arterial sist0mica )coarta"#o da aorta+, os valores estar#o invertidos: A! / +!. Anli s e da s bulh a s 4a ausculta das bulhas, analisamos os seguintes par(metros: Varia01e de inten idade da bul&a C. Nor m o f o n t i c a s - s#o bulhas audveis na intensidade normal. CC. Hip of o n t i c a s - s#o bulhas com intensidade abai5o do normal. CCC. 2i iol)3ica: nos pacientes obesos, em decorr0ncia do panculo adiposo, que abafa o somE nos idosos, pela miocardioesclerose que diminui a for"a contrtilE C2. patol)3ica: no infarto agudo do miocrdio por e5emplo, que por ocasionar diminui"#o da for"a contrtil, diminui a intensidade das bulhas. 2. Hip erf o n t i c a s - s#o bulhas com intensidade acima do normal. 2i iol)3ica: nos pacientes magrosE patol)3ica: nos estados hipercinticos )gravide', hipertireoidismo, etc.+. 4 tudo da 56( #ul&a . Componente * Gne e) o registrarmos a $a. .ulha, encontraremos um componente central de alta freq70ncia, seguido por vibra"&es pouco intensas, mais graves, que diferentes autores t0m observado com dois, tr0s e at quatro componentes, dando origem a diversas interpreta"&es quanto a sua g0nese. Consideraremos entretanto somente dois componentes, quais se/am, o componente mitral e o componente tric- pide. Ge d#o normalmente nesta seq70ncia, / que as press&es ? esquerda s#o maiores que ? direita. 4o registro fonocardiogrfico, eles aparecem separados mas, para o ouvido humano a dist(ncia entre os componentes t#o curta que se percebe como um som *nico. Em patologias que mais tarde estudaremos, poder#o ocorrer atrasos eltricos ou mec(nicos ocasionando um aumento da dist(ncia entre eles surgindo um som HdesdobradoI. .. Caracter7 tica da 56( bul&a e ua altera01e nten si d a d e = duas interpreta"&es para e5plicar as altera"&es de intensidade: C. &emodin8mica - as causas de modifica"#o da intensidade seriam: estado da parede ventricular, poder de contra"#o do ventrculo esquerdo e grau de absor"#o da energia contrtil do ventrculo esquerdo pelas estruturas elsticas. 9ipertro2ia :entricular tende a diminuir a amplitude pelo
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http://members.tripod.com/medlife_ua aumento do tecido muscular, como podemos verificar nos atletas. ;uanto ao grau de absor"#o da energia contrtil do ventrculo esquerdo ) &oder de $o(tr *+o+, podemos ter o e5emplo do infarto do miocrdio, que diminui a intensidade da $ a. .ulha, pela perda da for"a de contra"#o do ventrculo esquerdo. CC. :al:ular - temos o caso da insufici0ncia mitral que atenua a intensidade da $ a. bulha, enquanto que na estenose mitral, ocorre o inverso, isto , tende a haver hiperfonese da mesma. E5plicase pela teoria da mobilidade das vlvulas, que quanto maior a velocidade e a dist(ncia que elas t0m para se mover ao fechar, maior ser intensidade da bulha. Danto assim, que nas vlvulas calcificadas, pelo fato de e5istir escassa mobilidade, h hipofonese. seguir, e5emplos de varia"&es de intensidade da $a. bulha: . Diminu7da )hipofonese+: tletas, insufici0ncia a%rtica, insufici0ncia mitral, infarto do miocrdio e insufici0ncia cardaca. .. Aumentada )hiperfonese+: Estenose mitral, hipertens#o arterial, coarcta"#o da aorta, estenose a%rtica, hipertireoidismo e estimula"#o do sistema simptico )por refle5os ou drogas+. Desdo br a m e n t o Como o incio da contra"#o de ambos os ventrculos, n#o ocorre sempre simultaneamente, possvel ?s ve'es ouvir-se a $-. .ulha desdobrada. Gendo o fechamento tric*spide suave, usualmente marcado pelo fechamento mitral que ocorre quase ao mesmo tempo. Por conseguinte, na grande maioria das ve'es impossvel apreciar clinicamente este desdobramento, a menos que intervenham outros fatores que alterem o fechamento trioventricular. , bloqueio do ramo direito, provoca um retardo no incio da sstole ventricular direita, provocando com isso, um afastamento do componente tric*spide, do componente mitral. 4a enfermidade de Ebstein o desdobramento amplo da $ -. .ulha, um fato constante, em ra'#o da valva anterior da tric*spide ser anormalmente grande e haver bloqueio do ramo direito. 4o bloqueio de ramo esquerdo, o come"o da sstole ventricular esquerda est freq7entemente retardado, fa'endo com que o componente mitral ocorra bem depois do componente tric*spide, ocasionando assim o que se chama de desdobramento parado5al da $ -. .ulha. 6 chamado de parado;al, porque o componente mitral vem ap%s o componente tric*spide. 4 tudo da ! 6( bul&a o finali'arem as sstoles ventriculares, produ'-se a 1 -. .ulha, que tem dois componentes fundamentais. . Componente * Gne e. , fechamento das vlvulas semilunares tem sido postulado classicamente como o fator responsvel pela forma"#o da 1-. .ulha. 4um indivduo normal, o componente a%rtico v0m sempre antes do pulmonar, pelo fato, / e5plicado, das press&es nas c(maras esquerdas serem maiores que nas c(maras direitas. #( Caracter7 tica da !a( bul&a e ua altera01e Desdo br a m e n t o C. !isiol%gico ;uando ouvimos os componentes a%rtico e pulmonar separados - ao invs de um som *nico di'emos que h desdobramentoE audvel somente quando o intervalo entre os componentes for de pelo menos "< m e3. 4a maioria dos adultos /ovens, a 1-. bulha *nica na e5pira"#o e desdobrada na inspira"#o. Csso porque a inspira"#o aumenta o retorno venoso do cora"#o direito, enquanto diminui o retorno venoso ao cora"#o esquerdo. , desdobramento da 1-. bulha varia fisiologicamente com a idade e a postura. 4a realidade, A9L dos indivduos entre os 19 e :9 anos t0m a 1 a. bulha desdobrada na
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http://members.tripod.com/medlife_ua inspira"#o e *nica na e5pira"#oE depois dos @9 anos, a incid0ncia cai para :>L. 3evemos estar alerta quando h desdobramento da 1-. bulha na e5pira"#o depois dos @9 anos. ,s adultos normais que em posi"#o de dec*bito t0m desdobramento audvel de 1 a. bulha na e5pira"#o, pode dei5ar de s0-lo na posi"#o eretaE em crian"as e adolescentes pode permanecer desdobrada. Ge isto acontece em adultos, h que se suspeitar de cardiopatia. CC. 3esdobramento amplo da 1 a. bulha Mm desdobramento de at $99 mseg na inspira"#o pode ser considerado normal. 4a e5pira"#o for"ada, quando h afastamento de >9 mseg ou mais, di'-se que h desdobramento amplo, indicando uma maior probabilidade de cardiopatia. 3entre as altera"&es do cora"#o direito, o bloqueio completo )8B M CCC+ do ramo direito o e5emplo tpico. , bloqueio incompleto do ramo direito n#o provoca por si s% desdobramento amplo da 1a. bulha na C.C. ., como veremos adiante, alm do desdobramento ser amplo, fi5o, com retardo do componente pulmonar em conseq70ncia do maior volume de sangue do ventrculo direito. e/e"#o ventricular direita se encontra prolongada nas obstru"&es da c(mara de sada do ventrculo direitoE isso ocorre nas estenoses valvulares ou dos infundbulos pulmonares com septo ventricular intacto. , prolongamento da e/e"#o aumenta linearmente com o grau de obstru"#o e por isso, a amplitude do desdobramento durante a e5pira"#o tem boa correla"#o com o gradiente transvalvular. 4a C.C.C. com o aumento da press#o venosa )ainda que transit%ria como na embolia pulmonar+ pode haver retardo no componente pulmonar. Demos outros e5emplos: Cnsufici0ncia pulmonar por grande volume ventricular direito na dilata"#o idioptica da artria pulmonarE o desdobramento amplo da 1-. .ulha tambm pode se dar por altera"&es no cora"#o esquerdo como na insufici0ncia mitral e na comunica"#o interventricular com curto-circuito esquerda<direita. Ent#o podem ocorrer dois fenKmenos: o componente a%rtico mais precoce, porque a sobrecarga diast%lica produ' um encurtamento da fase isovolumtrica sist%licaE alm do mais, a resist0ncia na c(mara de sada est diminuda. , componente pulmonar tardio pela sobrecarga sist%lica do ventrculo direito e pelo retardo na ativa"#o ventricular direita. 4a insufici0ncia mitral, o componente a%rtico precoce por diminui"#o da resist0ncia na c(mara de sada do ventrculo esquerdo que tem tempo de e/e"#o curto. CCC. 3esdobramento fi5o da 1 -. .ulha 4esta situa"#o o desdobramento amplo na inspira"#o e persiste durante a e5pira"#o. Podem aceitar-se varia"&es respirat%rias mnimas de at 19 mseg. , desdobramento ocorre tanto em dec*bito, quanto de p, em pacientes que t0m aumento de flu5o nas c(maras direitas. ;uando se detecta um desdobramento e5pirat%rio, devemos observar se tem varia"#o respirat%ria e se ele persiste na posi"#o ereta. ;uando se tem d*vidas sobre se o comportamento da 1-. .ulha normal ou anormal, se pode usar a manobra de 2alsalva para e5agerar os efeitos de respira"#o e obter uma clara separa"#o dos componentes. Em su/eitos normais, durante o perodo de compress#o, ambos os componentes se apro5imamE na descompress#o se separam transitoriamenteE pelo contrrio, no desdobramento fi5o, esta situa"#o persiste durante a fase de compress#o e, na descompress#o, o intervalo que separa os componentes n#o supera os $9 mseg. 4o aumento do flu5o das c(maras direitas, o ventrculo direito se enche pelo sistema venoso sist0mico e pelo pulmonar e, a contribui"#o de cada um varia reciprocamente com as fases da respira"#oE assim, o aumento normal do enchimento do ventrculo direito se encontra anulado pela diminui"#o do curto-circuito atrial de esquerda<direita e o efeito claro uma modifica"#o pouco significativa do volume ventricular direito. Pelo contrrio, a diminui"#o normal do enchimento ventricular direito durante a e5pira"#o, balanceada pelo aumento do enchimento proveniente do flu5o atrial esquerdo. comunica"#o inter-auricular a entidade que representa mais tipicamente esta variedade de desdobramento
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http://members.tripod.com/medlife_ua da 1a. bulha C2. 3esdobramento invertido ou parado5al Este comportamento da segunda bulha ocorre quando o fechamento a%rtico se encontra retardado, ocorrendo depois do componente pulmonar, em todas as fases da respira"#o. Ge o componente pulmonar se move normalmente durante a respira"#o, o desdobramento diminui ou desaparece na inspira"#o e amplo na e5pira"#o. Este comportamento particular da segunda bulha pode ser o resultado de: a+ uma e/e"#o ventricular esquerda prolongada )por obstru"#o mec(nica da c(mara de sada do ventrculo esquerdo+E b+ diminui"#o do incremento de press#o do ventrculo esquerdo e c+ retardo da ativa"#o do ventrculo esquerdo. Cau a de de dobramento parado;al ) a. , bloqueio do ramo e querdo =Grau '''> sem d*vida a causa mais comum. , prolongamento da fase isovolumtrica do ventrculo esquerdo o responsvel pelo retardo do componente a%rtico, posto que a e/e"#o mais curta que o normal. b. 4a e teno e a)rtica, o fechamento a%rtico se retarda como resultado do prolongamento da sstole ventricular. c. 4a per i tncia do canal arterial =+CA> , o desdobramento parado5al, cu/o reconhecimento ?s ve'es difcil pelo sopro contnuo, se deveria a que o grande circuito aorto-pulmonar sobrecarrega e prolonga a sstole ventricular. d. 4a &iperten ?o arterial, quando h desdobramento parado5al, indica que h resposta inadequada da parte de um ventrculo esquerdo enfermo. e. 4o in2arto do mioc@rdio , o desdobramento parado5al geralmente transit%rio. Em ambos os casos seria causado pelo prolongamento da sstole ventricular. f. 6 interessante notar, que !AB do indi:7duo eni t0m desdobramento parado5al sem que pade"am de enfermidade coronariana clnica ou eletrocardiogrfica.

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#egu n d a bulha $nica segunda bulha considerada *nica quando em ambas as fases da respira"#o n#o se distingue os dois componentes, ou quando a separa"#o entre ambos menor que 19 mseg. causa mais comum o prolongamento da sstole ventricular esquerda como fato isolado ou quando o prolongamento da sstole ventricular esquerda superior ? da sstole ventricular direita. Pode ser encontrada em pessoas maiores de @9 anos. 4a estenose pulmonar ou a%rtica severas )valvulares+, o componente a%rtico ou pulmonar, respectivamente, pode ser inaudvel, produ'indo uma segunda bulha *nica. Mma segunda bulha *nica )componente a%rtico intenso+ se encontra na Detralogia de !allot, ainda que ocasionalmente possamos ouvir um componente pulmonar dbil e retardado. ;uando s% h uma vlvula sigm%ide funcionando, se produ' uma segunda bulha *nica )atresia tric*spide, atresia pulmonar, hipoplasia do ventrculo esquerdo, Ntroncus arteriosusN+ $+ $+ 3iagn%stico diferencial do desdobramento da segunda bulha 4 talido de abertura =mitral> - pode ser intenso na rea do foco pulmonar e ainda na regi#o cervical. 4o foco pulmonar possvel distinguir-se : rudos na inspira"#o )componente a%rtico<componente pulmonar<estalido mitral+ e dois na e5pira"#o )segunda bulha - estalido mitral+. 4a regi#o apical, e5istem tambm outros fenKmenos diast%licos da estenose mitral. 4a posi"#o de p, o intervalo )componente a%rtico - estalido mitral+
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http://members.tripod.com/medlife_ua $+ aumenta. Terceira #ul&a - em pessoas /ovens pode ser muito diferente por sua cronologia )componente a%rtico - terceira bulha O $19 - $P9 mseg+, sua qualidade ) de bai5a freq70ncia, facilmente palpvel na posi"#o lateral esquerda+ e locali'a"#o )a terceira bulha esquerda rara de ser auscultada na rea pulmonar, a direita se ausculta melhor na borda esternal esquerda e aumenta na inspira"#o+.

$+ 4 tudo da " 6( #ul&a 6 um rudo de bai5a freq70ncia que ocorre na distole precoce, a $@9 mseg do fechamento a%rtico )limites de $19 a $P9 mseg+. 3ura de >9 a @9 mseg. : -. .ulha pode ser fisiol%gica ou patol%gicaE a patol%gica conhecida como galope ventricular. fisiol%gica pode ser encontrada em crian"as normais e adultos /ovensE rara depois dos :9 anos e quase desconhecida depois dos >9. patol%gica vem acompanhada de uma srie de sinais e sintomas que evidenciam uma cardiopatia. Coincide com o fim do enchimento rpido do ventrculo, com o pico do N!N do $ rd%ogr ' de &o(t e com a descida da onda NvN do pulso /ugular. 5> Gne e = duas teorias principais sobre a origem da terceira bulha: a primeira postula que produ'ida pelas vibra"&es da parede ventricular, devido ? limita"#o do enchimento pela resist0ncia elstica da parede que funciona como um freio brusco ? distens#o. 6 a teoria sustentada por Potain e Crevasse. segunda, a que atribui o rudo ao comple5o valvular mitral, alongamento do ventrculo e tens#o das estruturas valvulares ao final da fase de enchimento rpido do ventrculo. Esta hip%tese defendida por 3ocQ e col., 4i5on e !leming. 5> A "6( #ul&a patol)3ica a. : bulha se torna audvel e reconhecida com passagens de alta freq70ncia em diversas afec"&es. , mecanismo o mesmo da fisiol%gica, e5agerado por altera"&es do ventrculo esquerdo ou do ventrculo direito. s altera"&es s#o: 3ilata"#o ventricular com press#o diast%lica final elevada. umento e acelera"#o do flu5o sang7neo. mbos fatores levam ao que conhecemos como galope ventricular )direito e esquerdo+ que podemos encontrar nas seguintes condi"&es: 1& %alha da contr a tilida d e esq u e r d a ou direit a : Coronariopatia, miocardites, miocardiopatias, etc. 1& #obr ec a r g a &olum ' t ric a dos &entr(culos : $+ Ventr7culo e querdo ) Persist0ncia do canal arterial, Comunica"#o interventricular e Cnsufici0ncia mitral. Danto na C.C.2. quanto na C. Ritral, a : a. bulha indica que o reflu5o de sangue grande. $+ Ventr7culo direito ) Comunica"#o Cnter-auricular, 3renagem 2enosa nKmala, Cnsufici0ncia Dric*spide. $+ Cora0?o &ipercinCtico : 4estes casos h um elevado volume minuto, flu5o acelerado e ?s ve'es dilata"#o cardaca. Csto ocorre no hipertireoidismo, anemia, fstula arteriovenosa, etc. 5> Dia3n) tico di2erencial entre "6( #ul&a direita e e querda $+ :-. .ulha direita tende a aumentar com a inspira"#o e se ausculta melhor na borda esternal esquerda. $+ :-. .ulha esquerda se capta e registra melhor na ponta em dec*bito lateral esquerdo e aumenta consideravelmente com a contra"#o isomtrica dos membros superiores. 1& 4 tudo da $ 6( #ul&a 6 um fenKmeno de bai5a freq70ncia )talve' menor que a : -. .ulha+, que ocorre na teledistole )pr_____________________________________________________________________________ INICIA O AO E!A"E CLNICO - AUSCULTA #$o%. D$. &OS' AU(USTO DE CASTRO CAR)AL*O /

http://members.tripod.com/medlife_ua sstole+. 3ura em mdia >9 mseg. Por sua bai5a freq70ncia ?s ve'es inaudvel. Ge intensa, o fenKmeno patol%gico. 5> Gne e Ge reconhece que a contra"#o auricular necessria para produ'ir a > -. .ulhaE por isso ela n#o ocorre na fibrila"#o auricular nem nas e5tra-sstoles ventriculares. 3emonstrou-se que no momento em que ocorre a > -. .ulha, a press#o auricular mais alta que a ventricular. , ventrculo doente com complac0ncia diminuda, resist0ncia aumentada ao enchimento e diminui"#o do enchimento diast%lico inicial, leva a uma aurcula aumentada. $+ A $6( #ul&a patol)3ica s paredes ventriculares em decorr0ncia de uma hipertrofia, s#o menos propensas ? distens#o, como tambm na fibrose ou durante perodos de isquemia. ;uando o cora"#o se dilata, a facilidade de distens#o aumentaE por isso que n#o h nesse caso a > -. .ulha. geralmente em resposta ? contra"#o auricular normal, a press#o diast%lica do ventrculo se eleva. 5> Dia3n) tico di2erencial ,s fenKmenos que podem simular >a. bulha s#o: 3esdobramento da $-. .ulha, estalido de e/e"#o e rudos devidos ao marcapasso. $+ $-. .ulha desdobrada, geralmente n#o tem varia"&es respirat%riasE a > -. .ulha direita aumenta na inspira"#o e a esquerda pode estar diminuda nesta fase. rea de melhor audibilidade da $-. .ulha desdobrada a borda esternal esquerda, enquanto que a da > a. bulha na ponta. s manobras que diminuem o retorno venoso )posi"#o ereta, garrote nos membros+ diminuem a >-. .ulha. contra"#o isomtrica dos membros superiores e a eleva"#o passiva dos membros inferiores aumentam a >-. .ulha. 5> Outro ru7do card7aco e e;tra* card7aco $+ 4 talido i t)lico de eDe0?o - G#o rudos de alta freq70ncia que se assemelham a um estalido, que segue a $a. bulha e ocorre no incio da e/e"#o ventricular. Estes rudos podem vir do cora"#o direito ou esquerdo com origem atribuda especificamente ?s vlvulas sigm%ides e aos vasos a eles correspondentes, de onde se pode di'er: estalido de e/e"#o a%rtico e pulmonar. $+ 4 talido de eDe0?o pulmonar * 6 de moderada intensidade, breve, mais intenso no foco pulmonar, segue a $a. bulha com intervalo de >9 a S9 mseg. parece ou aumenta na e5pira"#o, diminui ou desaparece na inspira"#o. Pode perceber-se melhor com o paciente sentado. Est associado ? estenose valvar pulmonar )n#o ocorre na estenose do infundbulo+ e afec"&es que ocasionam dilata"#o da artria pulmonar. Para e5plicar sua origem h : mecanismos propostos: Teatham e Ueit'man cr0em que se deva ? distens#o s*bita da artria pulmonar dilatada. artria pulmonar se dilata em afec"&es que t0m ou n#o hipertens#o pulmonar. 4adas sustenta que o estalido de e/e"#o pulmonar se produ' pelo impacto do sangue nas paredes da artria pulmonar. RcVusiQ atribui ?s estenoses valvulares pulmonares, que vibrariam dando o rudo. $+ 4 talido de eDe0?o a)rtico - ocorre cerca de A9 mseg depois da primeira bulha. , foco a%rtico o melhor local para ouvi-lo porm, tem boa propaga"#o para a ponta, de onde sua presen"a pode confundir-se com a quarta bulha ou com a primeira bulha desdobrada. Dambm se aceita uma origem valvular ou vascular. Ge encontra na estenose a%rtica valvular, desde que a vlvula n#o este/a calcificada, nem im%vel. $+ 4 talido de abertura * G#o formados por rudos de alta freq70ncia )$99-199 c.p.s.+ de amplitude varivel )n#o mais intenso que a segunda bulha+. , estalido tric*spide se ausculta na borda esternal esquerda inferior, durante a inspira"#o. , mitral, seletivo na ponta, mas com boa irradia"#o para o foco pulmonar e oco supra-esternal )f*rcula+, ?s ve'es, sua melhor rea de ausculta. 6 mais intenso na e5pira"#o, em dec*bito
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http://members.tripod.com/medlife_ua lateral esquerdo e depois de um esfor"o. Gurgem em: 5> 4 teno e da :@l:ula auriculo:entriculare 4a estenose mitral, por e5emplo, no momento da abertura, os folhetos valvares se det0m por estarem fundidos, provocando desacelera"#o s*bita originando ent#o, o estalido. Mm estalido mitral moderadamente intenso, indica que a valva do septo da mitral m%vel e relativamente livre de calcifica"#o. Gua aus0ncia leva a supor: a+ severa calcifica"#o, principalmente da valva do septoE b+ estenose ou insufici0ncia a%rtica concomitante, de onde o movimento do diafragma valvular no ventrculo esquerdo lento, levando a uma distens#o ventricular pobre e c+ insufici0ncia mitral severa comprometendo as duas valvas. 5> Anomalia da :@l:ula auriculo:entriculare em e teno e 4a enfermidade de Ebstein pode haver estalido tric*spideE no mi5oma auricular esquerdo ou direito. 5> Aumento de 2lu;o a n7:el da :@l:ula auriculo:entriculare 4a comunica"#o inter-auricular pode haver estalido tric*spide pela rpida abertura das valvas na distole, pelo flu5o volumoso atravs do orifcio. Pode haver estalido mitral: na comunica"#o interventricular, na persist0ncia do canal arterial, na atresia tric*spide com comunica"#o inter-auricular, na grande insufici0ncia mitral, na tetralogia de !allot depois da cirurgia de .lalocQ Daussig e na tireoto5icose. 5> Dia3n) tico di2erencial do e talido de abertura $+ Podem confundir-se com o componente pulmonar da 1-. .ulha ou com a terceira bulha. Para diferenciar do componente pulmonar, este locali'ado enquanto o estalido mitral se irradia amplamente. , componente pulmonar varia com a respira"#oE o estalido n#o. Para diferenciar o estalido mitral do estalido tric*spide, o tric*spide geralmente mais precoce, aumentando na inspira"#o. terceira bulha se diferencia do estalido mitral porque segue o componente a%rtico da segunda bulha. $+ Atrito peric@rdico * G#o grupos de vibra"&es de freq70ncias at de A99 c.p.s., produ'idas pelo ro"ar do pericrdio visceral sobre o parietal, quando a superfcie dos mesmos est alterada por um processo patol%gico )inflamat%rio, por tumor+E podem surgir tambm nas pericardites com derrame acumulado na parte posterior, que fa' com que o cora"#o tome maior contato com o saco pericrdico anterior. Geu timbre caracterstico: spero, rude, cruento, assemelhando-se ao ro"ar de couro cru. Pode modificar-se na inspira"#o e na posi"#o )sentado, inclinado para frente+E variam de batimento a batimento e podem ser transit%rios. G#o muito locali'ados e sem propaga"#o. Podem apresentar-se na sstole, distole ou em ambas. $+ Sopro cardio:a culare * Por serem de grande import(ncia semiol%gica, reservaremos um captulo ? parte para estud-los melhor.

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