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UVEITES POSTERIORES______________________________________

A inflamao intraocular do segmento posterior (inflamao da retina e da coride) uma afeco ocular grave, que pode comprometer a acuidade visual a curto ou longo prazo. A inflamao do segmento ocular posterior pode ser consequncia de afeces inflamatrias, infecciosas, tumorais e sistmicas. No caso de doenas sistmicas., o atingimento ocular pode ser o dado revelador da doena. O diagnstico de uveite posterior pode ser difcil. necessrio colocar as diferentes hipteses diagnsticas e estabelecer uma estratgia diagnstica. O sndrome de manchas brancas mltiplas evanescentes tem habitualmente um bom prognstico, porque tem uma resoluo espontnea. Contudo, alguns casos de MEWDS podem ser facilmente confundidos com o estdio inicial de coroidite serpiginosa, que tem um prognstico muito pior. A estratgia diagnstica envolve sempre uma anamnese, um exame clnico rigoroso e os exames complementares de diagnstico, os quais nunca devero ser entendidos separadamente. Como exemplo, um doente com positividade para o Ag HLA A29, no significa que o doente tenha uma Retinopatia Birdshot, nomeadamente se o exame clnico no corresponder.

CLASSIFICAO ANATMICA: Com base na localizao anatmica relativamente ao local primrio da inflamao: - UVEITE ANTERIOR - inflamao intraocular do segmento anterior. - UVEITE POSTERIOR E UVEITE INTERMDIA inflamao intraocular do segmento posterior. - PANUVEITE inflamao combinada do segmento anterior e posterior.

As uveites posteriores podem subdividir-se em coroidites, retinites e corioretinites.

HISTRIA CLNICA: ANAMNESE A idade de inicio da sintomatologia oftalmolgica. Antecedentes inflamatrios e infecciosos Pas de origem Viagens efectuadas Sexo, idade e raa Evoluo da doena Resposta ao tratamento efectuado, nomeadamente corticosterides Modo vida (profisso, contacto com animais susceptveis de transmitir doenas infecciosas, grupos de risco (toxicodependentes, actividade sexual no protegida).

EXAME OBJECTIVO Estudo oculomotor Estudo pupila Pesquisa de esclerites e episclerites Pesquisa das glndulas lacrimais Estudo conjuntiva (ndulos na sarcoidose)

BIOMICROSCOPIA CORNEA - lceras superficiais (herpes) - infiltrados estroma - precipitados retrodescemet (largos, sinnimos de uveites granulomatosas) - Tyndall

RIS - ndulos (sarcoidose ) (Busacca, pequenos acinzentados na superfcie anterior ris e Koeppe, esbranquiados no rebordo pupilar ).

CRISTALINO (catarata subcapsular posterior, induzida pela uveite posterior e pela corticoterapia). VITREO - VITRITE (secundria ruptura da barreira hematoretiniana, induzida pela inflamao da retina e da coride). RETINA apreciao da superfcie da retina, em relevo e as leses corioretinianas.

CLNICA: As uveites posteriores podem apresentar um ou mais dos seguintes aspectos clnicos: - VITRITE infiltrados celulares no vtreo. - VASCULITE RETINIANA inflamao dos vasos sanguneos retinianos. - INFILTRADOS DE CLULAS INFLAMATRIAS NA CORIDE OU CORIORETINIANAS leses esbranquiadas ou branco-amareladas. - EDEMA, localizado na mcula (edema macular cistide) ou do nervo ptico (edema disco ptico), ou difuso, produzindo um descolamento retina exsudativo.

ETIOLOGIA: Podem ser causadas por um espectro variado de etiologias, como bactrias, vrus, fungos, parasitas, doenas imunes, trauma. Em muitos casos, no entanto, a causa desconhecida (idioptica). Podem consoante: - infecciosa ou no infecciosa - aguda ou crnica - endogena ou exgena - anterior/mdia/posterior A anlise de resposta aos corticosteroides muito importante. De facto, um agravamento sob os corticosterides significa geralmente que estamos em presena dum agente infeccioso. A administrao de corticosterides no decurso duma Toxoplasmose, Retinite viral, Sfilis, Tuberculose, Infeco
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ser

classificadas

etiologicamente,

de

maneira

diferente,

fngica poder revelar-se grave. Razo pela qual, dever ser sempre eliminada a hiptese dum agente infeccioso, especialmente Tuberculose, antes da instituio de corticoterapia. Uma ausncia de resposta corticoterapia dever fazer pensar na D.whipple, D. Lyme, Leptospirose, agente viral. Devr ser tambm eliminada uma falsa uveite (linfoma ocular).

a) CLASSIFICAO CRONOLGICA: UVEITE AGUDA (incio sbito e durao inferior a 3 meses): Retinite necrosante herptica Sndrome de Vogt~Koyanagi-Harada Toxoplasmose Sndrome manchas brancas evanescentes Epiteliopatia em placas Coroidite Serpiginosa Endoftalmite

UVEITE CRNICA: Retinocoroidopatia Birdshot Endoftalmite crnica Oftalmia simptica Coroidite multifocal Pars planite

b) CLASSIFICAO SEGUNDO O FOCO DE PARTIDA: UVETES ENDGENAS (idiopticas ou sintomticas de doena sistmica) - Sarcoidose - MEWDS - Coroidite multifocal - Corioretinite Birdshot - Retinite interna ponteada - Epitelite pigmentar aguda
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- Neuropatia macular aguda - Coroidite serpiginosa - Epiteliopatia em placas - Histoplasmose - Neuroretinite difusa subaguda

UVETES EXGENAS

- PARASITOSES - Toxoplasmose - Toxocara canis - Helmintase - Oncocercose - Cysticercose - VIRAIS - CMV - Herpes simplex - Herpes zoster - Vrus Epstein-barr - Rubola - Hepatite - HIV -FUNGICAS - Histoplasmose - Candidase - Aspergilose -BACTERIANAS -Tuberculose - Sifilis - Lepra - Brucelose - Borreliose - Leptospirose - Rickettsioses

c) ETIOLOGIA SEGUNDO A LOCALIZAO ANATMICA: PARS PLANA: -No infecciosos - pars planite - sarcoidose - esclerose mltipla - Infeciosos - Toxocarase

VTREO: - No infecciosos - Vitrite idioptica - Linfoma ocular - Sarcoidose - Infecciosos - Endoftalmite - HTLV-1 - D.Lyme

RETINA - No infecciosos - Sarcoidose - D.Behets - Infecciosos - Toxoplasmose - Cytomegalovrus - Necrose retiniana aguda - Necrose retiniana externa progressiva.

VASOS RETINIANOS: - No infecciosos - Vasculite retiniana idioptica - D.Behets - Sarcoidose


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- Infecciosos - C.M.V. - Sfilis - D.Lyme

EPR/COROIDE: - No infecciosos - Epiteliopatia pigmentar placide multifocal posterior aguda. - Coroidite multifocal idioptica - Outros sndromes white dots. - Infecciosos - Histoplasmose ocular - Neuroretinite subaguda unilateral difusa.

d)

CLASSIFICAO

SEGUNDO

ACHADOS

OCULARES

OU

ASSOCIADOS A DOENA SISTMICA

1) Doenas com achados oculares caractersticos Infecciosos - Toxoplasmose - Retinite viral

No infecciosos - Pars planite - Coroidite serpiginosa - Histoplasmose ocular - Oftalmia simptica

2) Doena sistmica, com achados oculares que podem confundirse com uma doena ocular primria

Infecciosos
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- Coroidite multifocal, por Tuberculose miliar - Doena Lyme

No infecciosos - Sarcoidose - L.E.D - Esclerose Mltipla

3) Doenas em que necessrio a presena de sinais e sintomas sistmicos para estabelecer o diagnstico

D.Behets S.Vogt-Koyanagi-Harada

e) CLASSIFICAO EM TERMOS DE IDADE DO DOENTE

IDADE INFERIOR A 16 ANOS

- Retinocoroidite a Toxoplasmose - Toxocarase - Heterocomia iridiana de Fuchs - Pars planite - eliminar as falsas uveites (Retinoblastoma, Coats )

ADULTO JOVEM

- Todas as etiologias so possveis.

IDADE SUPERIOR A 65 ANOS

- Retinopatia Birdshot - Tuberculose - Retinite viral - Toxoplasmose - eliminar as falsas uveites (linfoma, endoftalmite pos cirurgia, catarata)

F) CLASSIFICAO PERANTE UMA CORIORETINITE

FOCO CORIORETINIANO UNILATERAL

- Toxoplasmose - Toxocarase - Tuberculose - Pseudo-Histoplasmose

FOCOS CORIORETINIANOS MLTIPLOS

A) Na mesma zona - Toxoplasmose recidivante B) Na mdia periferia - Sarcoidose - Coroidite multifocal idioptica - Sfilis - Tuberculose

FOCOS CORIORETINIANOS OU COROIDEUS

- Sarcoidose - R. Birdshot - sfilis - Tuberculose - MEWDS

RETINITE

-Retinite viral -Sfilis -D. Behet - EPPMA

EPIDEMIOLOGIA: As uvetes so a 4 causa mais comum de cegueira nos pases desenvolvidos. As uveites posteriores so responsveis por 10% do total de cegueira nos pases desenvolvidos (devido a edema macular, cicatriz macular, descolamento retina e atrofia ptica). A causa primria de perda viso na uvete geralmente o edema macular cistide.

SINTOMATOLOGIA: As caractersticas mais comuns de uveites posteriores so: - geralmente indolores - susceptiveis de diminuir a viso - Flutuadores so comuns - A diminuio da viso pode ser aguda ou gradual

Viso desfocada Perda viso Moscas volantes Outros sintomas: - flash luminoso - metamorfpsias - micrpsia - macrpsia - escotomas - desconforto ocular - dor ocular grave rara. - fotofobia

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PADRES DE APRESENTAO CLNICA_______________________ Os quadros clnicos comuns de uvete posterior so: VITRITE VASCULITE RETINIANA COROIDITE (infiltrados inflamatrios coroideus multifocais)

VASCULITE RETINIANA Pode ser: PERIFRICA (PR-EQUATORIAL) POSTERIOR (PS-EQUATORIAL) CENTRAL (LOCALIZADA S NO DISCO PTICO)

SINTOMAS: PERIFRICA habitualmente assintomtica at que desenvolva complicaes como as hemorragias vtreas. POSTERIOR Apresenta perda sbita de viso, afectando metade do campo visual. . Os defeitos C.V. so tipicamente altitudinais. A viso central afectada se a mcula for afectada. CENTRAL Assintomtica nos estdios precoces da doena.

SINAIS: A cmara anterior tem poucas clulas.

PERIFRICA Os vasos retinianos perifricos esto embainhadas. Podem estar presentes hemorragias perivasculares. A retina perifrica surge isqumica, o que um elemento de mau prognstico.

POSTERIOR A vasculite retiniana apresenta-se frequentemente como uma alterao oclusiva venosa afectando um ramo principal e sendo acompanhada por uma dilatao venosa.

CENTRAL edema do disco ptico, dilatao venosa, hemorragias retinianas e manchas algodonosas.

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VITRITE_ Tambm chamadas inflamaes do corpo vtreo. Caracteriza-se pela presena de clulas inflamatrias e exsudados proteicos na cavidade vtrea.

SINTOMAS: Moscas volantes, sem diminuio da acuidade visual. Viso enevoada- quando as opacidades vtreas so suficientemente grandes. Assintomticos Perda viso Na maioria dos casos de vitrite, a viso enevoada no importante, ou poder ser apenas intermitente ou postural.

SINTOMAS: Opacidades vtreas finas. VITRITE ANTERIOR- uma condio em que h um predomnio no espao retrocristalino. VITRITE POSTERIOR uma condio caracterizada por um infiltrado celular difuso, no vtreo cortical.

DIAGNSTICO___________________________________________________

O diagnstico habitualmente clnico, baseado na histria clnica e no exame do fundo ocular. Podero ser necessrios exames laboratoriais para a excluso de causas infecciosas. AVALIAO INFLAMAO: - flare e clulas na cmara anterior. - haze vtreo OBJECTIVA DO GRAU DE GRAVIDADE DA

ANGIOGRAFIA FLUORESCENICA

Para detectar infiltrados retinianos e coroideus. - avaliao de edema n. ptico e retina-

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- confirmar a presena de neovascularizao.

ANGIOGRAFIA VERDE DE INDOCIANINA

Para avaliao da extenso da doena inflamatria coroideia ( e em particular, no sndrome manchas braas).

ECOGRAFIA

Para documentar a extenso da doena.

ELECTROFISIOLOGIA

ERG EOG

BIPSIA

A biopsia da conjuntiva bulbar til no diagnstico de sarcoidose.

TRATAMENTO___________________________________________________

O tratamento duma uveite posterior pressupe uma colaborao multidisciplinar Dever ser pesquisada uma doena sistmica ou infecciosa, de modo a ser prescrito um tratamento especfico, antes da prescrio de corticosterides. Corticoterapia local tpica. Corticoterapia sistmica, inicialmente em altas doses (Solumedrol ou prednisona com doses de 1 mg/kg/dia9, diminuir depois lenatmente, num plano teraputico de 6 meses ou mais. Discutir a prescrio dum imunomodulador (interferon alfa) ou dum imunosupressor.

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CONDUTA A TER PERANTE O TRATAMENTO DUMA UVEITE POSTERIOR GRAVE

AGRAVAMENTO: - pesquisar uma infeco - pesquisar uma pseudouveite

NO MELHORIA: - pesquisar uma pseudouveite - pesquisar uma infeco - Questionar o tratamento imunosupressor

MELHORIA SIGNIFICATIVA: - Desmame lento dos corticosterides - Questionar um imunosupressor, se recidiva

PRECAUES A TER ANTES DA INSTITUIO DO TRATAMENTO COM CORTICOSTERIDES

1) ELIMINAR UMA INFECO SISTMICA (tratamento especfico primeiro) 2) ELIMINAR UMA ETIOLOGIA INFECCIOSA (tratamento especifico primeiro) - Toxoplasmose - Tuberculose - Sfili - Infeco viral herptica 3) Precauo no doente diabtico, psiquitrico

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COMPLICAES DUMA UVEITE POSTERIOR

So numerosas e podem comprometer a acuidade visual. As complicaes da uveite posterior so essencialmente secundrias inflamao crnica So essencialmente: - edema macular cistide ( ocorre particularmente na Corioretinopatia Birdshot, Vasculite retiniana crnica, pars planite e sarcoidose ). - membrana epiretiniana - papilite - inflamao arterial, venosa ou capilar oclusiva - neovascularizao pr-retiniana ou subretiniana - catarata - glaucoma

ERROS A NO COMETER NUMA UVEITE POSTERIOR

Desconhecer uma causa infecciosa Prescrever exames diagnsticos exaustivos, sem pesquisar

devidamente a anamnese e exame objectivo rigoroso. Estabelecer o diagnstico de uveite anterior, sem pesquisar o fundo ocular. Introduzir corticosterides, sem fazer exames laboratoriais primeiro. Tratar o doente com doses baixas de corticosteroides, ou tratar com doses muito altas e diminuir rapidamente. No verificar os sinais de gravidade de uveite posterior - edema macular cistide - vasculites retinianas - retinites - vitrite No pesquisar uma pseudo-uveite

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