INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Dr.Carlos R. Kunzle

GENERALIDADES
La evolucin de una infeccin aguda del tracto respiratorio inferior depende de dos factores: - Virulencia del germen responsable - Respuesta inflamatoria del pulmn Mecanismos de defensa innatos son: accin mucociliar, protenas antimicrobianas del lquido de la superficie de las vas areas y macrfagos alveolares

GENERALIDADES
Cuando un nmero pequeo de grmenes de baja virulencia se depositan en las vas areas, los mecanismos de defensa los elimina Cuando un nmero grande o grmenes muy virulentos se depositan, se desarrolla un mecanismo de respuesta inflamatoria

INFLAMACION E INMUNIDAD INNATA

Los capilares pulmonares contienen 50 veces ms neutrfilos por volumen de sangre que los otros capilares y que estn listos para responder cuando sea necesario Durante la infeccin pulmonar los neutrfilos migran fuera de los capilares dentro del espacio alveolar junto con exudado plasmtico

INFECCION E INMUNIDAD INNATA

Despus de la fagocitosis, los neutrfilos matan a los microbios por accin de especies de oxgeno reactivo (hipoclorito), protenas antimicrobianas (lactoferrina) y enzimas degradativas (elastasa) Va microbicida adicional: trampa extracelular de neutrfilos (NET) que segregan una malla de cromatina conteniendo protenas antimicrobianas que atrapan y matan a microbios extra celulares

INFECCION E INMUNIDAD INNATA

Protenas plasmticas (anticuerpos naturales, protenas del complemento, PCR, y pentaxin 3) son importantes para la defensa contra microbios en los pulmones Tienen funciones opsnicas, microbicidas y bacteriostticas Dficits de calidad (enf. granulomatosa crnica) y cantidad de neutrfilos, as como de complemento e inmunoglobulinas favorecen infecciones oportunistas pulmonares

INFECCION E INMUNIDAD INNATA

Desde que los neutrfilos y las protenas plasmticas median las funciones de la inmunidad innata y son necesarias para prevenir la infeccin pulmonar, la inflamacin aguda puede ser considerada una respuesta inmune innata esencial en los pulmones

GENERACION DE INFLAMACION AGUDA EN PULMONES INFECTADOS

MOLECULAS QUE DETECTAN MICROBIOS

Los microbios deben ser detectados por clulas del husped para iniciar la inflamacin en el pulmn infectado La identificacin se hace mediante una serie de receptores llamados receptores de patrn de reconocimiento los cuales se unen a molculas comunes a los microbios Hay gran cantidad de receptores, incluyendo el toll like receptor, que participan en la inmunidad innata Cada microbio tiene una variedad de molculas que pueden activar numerosos receptores de patrn de reconocimiento

MOLECULAS QUE DETECTAN LOS MICROBIOS

Estos receptores envan la seal al interior de las clulas en donde convergen en un centro y se inician las respuestas Se forman molculas de adhesin, quimoquinas, factores estimulantes de colonias y otras citocinas que son necesarias para la respuesta inflamatoria

CELULAS SENTINELAS EN LOS PULMONES

Poblaciones de clulas mieloides con funciones especializadas como sentinelas, macrfagos alveolares y clulas dendrticas se encuentran estratgicamente dispuestas en los pulmones Estn equipadas con los receptores de patrn de reconocimiento para encontrar microbios en los espacios areos Los macrfagos son clulas mviles que patrullan la superficie de la luz alveolar

MACROFAGOS
Pueden remover y digerir materiales inertes inhalados y son fuente de alarma cuando microbios llegan a los pulmones Existe un mecanismo de inhibicin de la funcin de alarma cuando no es necesaria, a travs de protenas surfactantes que se unen a los receptores de los macrfagos alveolares y suprimen la respuesta inflamatoria en ausencia de una infeccin

MACROFAGOS
Durante la infeccin las protenas surfactantes se unen a la superficie de los patgenos y como resultado los macrfagos se activan por accin de productos microbianos que interfieren con el mecanismo de supresin Las clulas dendrticas se distribuyen a todo lo largo de las vas areas

CELULAS DENDRITICAS
Fagocitan los materiales barridos hacia la glotis por la accin mucociliar En respuesta a la infeccin ms clulas dendrticas migran a los pulmones y los ganglios linfticos de drenaje Son clulas presentadoras de antgenos en la respuesta inmune adquirida y tambin son importantes en la inmunidad innata Sus receptores de reconocimiento son sobre todo para virus y cuando son estimuladas producen interfern I La deplecin de clulas dendrticas o el dficit de interfern I aumenta la susceptibilidad pulmonar a virus

MACROFAGOS Y CELULAS DENDRITICAS

Tienen limitada habilidad para matar microbios pero son particularmente importantes para reconocer la presencia de los mismos y pasar esta informacin a otras clulas, tales como las epiteliales y linfocitos Estas ltimas reclutan finalmente a las efectoras de la inmunidad innata, los neutrfilos

EFECTORES DE LA INMUNIDAD INNATA

El reclutamiento de los neutrfilos es dirigido por las clulas pulmonares Molculas de adhesin inducidas en las clulas pulmonares provocan la atraccin y dan las seales a los neutrfilos Quimoquinas de clulas pulmonares estimulan quimiotaxis e influyen en la motilidad direccional de los neutrfilos Factores estimulantes de colonias sealan la produccin y liberacin de los neutrfilos de los tejidos hematopoyticos

CELULAS EPITELIALES
La barrera epitelial entre el contenido areo de los pulmones constituye una interfase crtica para la transferencia de informacin que lleva al reclutamiento de los neutrfilos como refuerzo de la inmunidad innata, a travs de molculas que se expresan en su ncleo (NFkB) Las clulas epiteliales reconocen a los microbios mediante diferentes vas

VIAS DE RECONOCIMIENTO
El epitelio pulmonar reconoce a los microbios a travs de diferentes vas: - Directamente: mediante receptores de patrn de reconocimiento - Macrfagos alveolares: reconocen a los microbios y activan al epitelio directamente y a travs de clulas T intermediarias - Natural killer: reconocen a los microbios y activan al epitelio

CONSECUENCIA
Las diversas vas de activacin del epitelio pulmonar convergen en el factor nuclear kB (FN(FN-kB), responsable de la regulacin de la expresin de los mediadores pro inflamatorios, incluyendo quimoquinas, factores estimulantes de colonias y molculas de adhesin

VIAS DE RECONOCIMIENTO SEGUN PATOGENOS

Staphylococcus aureus y Ps. Aeruginosa activan directamente a las clulas epiteliales Neumococo: a travs de seales de alarma generadas por clulas mieloides (FNT alfa, IL1) Klebsiella pneumoniae: IL17 ( citoquina linfocitaria) activa clulas epiteliales para expresar quimoquinas y FEC, esenciales para la defensa mediada por neutrfilos Otras interleuquinas participantes: IL 23 de macrfagos, IL22 de clulas T

NEUTROFILOS
Transportan importantes informaciones que dirigen las respuestas inmunes Generan seales proinflamatorias (FNT, IL1 y quimoquinas; chemerin (recluta y activa clulas dendrticas) y estimuladores de linfocitos B que promueven seleccin, sobrevida y crecimiento de clulas B Generan IL12 que amplifica el IF gamma para ayuda a la defensa de los neutrfilos durante la infeccin pulmonar

EN SUMA
Las respuestas inmunes adquirida e innata contra microbios en los pulmones estn asociadas por seales derivadas de los neutrfilos

INFLAMACION E INJURIA PULMONAR AGUDA

La inflamacin es crtica para la inmunidad innata y la defensa del husped, pero puede producir lesin pulmonar Los productos de los neutrfilos generados para matar los microbios, como especies de oxgeno reactivo y proteasas, tambin matan a las clulas del husped y daan los tejidos Las respuestas inmunes necesarias para librar a los pulmones de los microbios pueden causar lesin y contribuyen a la fisiopatologa de la infeccin

INFLAMACION E INJURIA PULMONAR AGUDA

En teora la inhibicin de las seales inflamatorias puede ser protectora durante las infecciones pulmonares Experimentalmente al interrumpir las seales de FNT e IL1 disminuye el edema pulmonar y la prdida de compliance en la neumona por Escherichia coli Corticoides pueden ser efectivos como inhibidores inespecficos No se sabe qu pacientes, con qu tipo de infeccin podra beneficiarse de cul terapia antiinflamatoria y en qu momento

RESPUESTA DE LOS MICROBIOS A LA INFLAMACION

Los microbios tienen mecanismos que contrarrestan muchos de los mecanismos efectores de la inmunidad innata Las protenas que constituyen la red de cromatina de la trampa extracelular de los neutrfilos (NET) no pueden contener y destruir al neumococo. Este produce DNasa que rompe NET y libera al germen Evitar el reconocimiento del germen por el husped Interrumpir las vas de seales proinflamatorias Guiar sus respuestas en forma adecuada de acuerdo a las seales de la inmunidad innata sensadas

CONCLUSION
Las respuestas inmunes innatas a los microbios en los pulmones determinan la evolucin de la infeccin Una respuesta insuficiente puede resultar en una infeccin muy severa Una respuesta excesiva puede llevar a injuria inflamatoria que arriesga la vida Es posible que existan poblaciones genticamente determinadas que sean particularmente susceptibles a infeccin pulmonar severa