Urgencias Mdicas y Reanimacin KIN202

El ABC del Trauma

INTRODUCCIN
La Atencin Prehospitalaria es un rea de la medicina de urgencia en la cual la situacin del enfermo est determinada por distintas variables, muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero de situaciones y condiciones que lo puedan confundir (distractores), los cuales debe ser capaz de identificar, priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo al enfermo supeditado a este escenario. De este modo ser en extremo importante, para quien tenga esta responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin y tratamiento, claras y especficas, para entregar una atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren haber dado al paciente todas la oportunidades posibles en busca de la solucin del problema. La meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar precozmente al enfermo, controlando las situaciones que puedan poner en riesgo su vida y as poder trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores condiciones posibles. La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas. Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de sencilla aplicacin.

El ABC del Trauma

La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro especializado. En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El traslado mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de la atencin del paciente.

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EVALUACION DE LA ESCENA
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad de quien brindar la ayuda al enfermo, luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente multiinstitucional. En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo prehospitalario. La evaluacin de la escena incluye 3 componentes: 1. - SEGURIDAD.- se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los reanimadores y del paciente. 2. - ESCENA.- Qu fue lo que realmente paso aqu?, cmo ocurri? Se evala la energa involucrada en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y tipo de dao que presumiblemente tuvo el paciente, etc. 3. - SITUACION.- cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los recursos disponibles?, requiero refuerzos? Cuntas personas estn involucradas y qu edades tienen? .

EVALUACION PRIMARIA
La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las necesidades del paciente en slo unos pocos segundos. Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como crtico o no crtico, segn presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente. El objetivo entonces de la evaluacin primaria es determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. En Busca de la Respuesta Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una pregunta simple como recuerda lo que sucedi?, cmo se siente?, o cul es su nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la circulacin y del estado de consciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si este responde adecuadamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente, pudiendo continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando as nuestro primer acercamiento y determinando si el paciente se encuentra en una condicin crtica, procederemos a realizar la Evaluacin Primaria antes mencionada, que consta de 5 puntos.

A = Va Area con Control de la Columna Cervical. B = Ventilacin. C = Circulacin y Control de Hemorragias. D = Dficit Neurolgico. E = Exposicin, con prevencin de hipotermia
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Las prioridades en la evaluacin y manejo que se exponen a continuacin se resean separadamente y en forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y simultnea. A. VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL La obstruccin de la va area por la cada de la lengua, (por la relajacin de la musculatura del piso de la boca), es frecuente en el paciente inconsciente en posicin supina. Este paciente puede presentar adems depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico. Una rpida evaluacin y manejo de la va area es crtico para la sobrevida de este paciente a corto plazo. Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algn indicio o sospecha de trauma. Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, segn el caso lo requiera, una de las dos siguientes maniobras: a.- Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se toma la cabeza del paciente y se lleva a la posicin de olfato mediante la maniobra frente mentn o maniobra de Safar

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Los nios menores de 2 aos por tener un occipucio ms prominente tienden a una flexin natural de la columna cervical. Para la correccin de esta situacin se sugiere colocar una toalla doblada bajo los hombros del paciente.

b.- Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se realiza la maniobra de subluxacin o traccin mandibular (jaw thrust) manteniendo fijacin de la columna cervical en posicin neutral alineada con ambas palmas de las manos, luego se toma con dos o tres dedos del operador el ngulo del maxilar inferior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la va area.

En este momento se puede colocar el collar cervical, manteniendo sin embargo la proteccin manual de la columna cervical desde la cabeza, ya que este collar slo limita los movimientos de flexo extensin en un 70% y muy poco los de rotacin e inclinacin lateral del cuello (+-30%), por cuanto se liberar slo cuando se instalen los inmovilizadores laterales. Una vez realizada las maniobras antes detalladas y abierta la va area, se debe: Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si hay presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.)

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Slo si son visibles, se debe realizar un barrido digital, introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra.

Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con una cnula orofarngea la cual impedir la cada de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est contraindicado.

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B. VENTILACION

El solo hecho de tener una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. Por esto, el Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir las eventuales complicaciones, determinando las siguientes caractersticas de la ventilacin: Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (M.E.S).

Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torcico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia se encuentra por debajo de 12 respiraciones por minuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente necesita oxgeno suplementario, manejo avanzado. Si se sospecha de una lesin que pueda comprometer la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspeccionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin. C. CIRCULACIN Podemos tener una estimacin rpida del estado circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere posibles puntos de hemorragias internas. Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se demuestre otra causa. La principal tarea del reanimador en esta fase es identificar y controlar las hemorragias. Entindase el concepto de hemorragia como la salida de sangre fuera del espacio intravascular, por lo tanto podremos tener hemorragias externas (visibles, frecuentemente asociadas a lesiones de piel y/o
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mucosas) e internas (no visibles claramente, frecuentemente asociadas a lesiones de rganos internos). El control de hemorragias se realizar a travs de la compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluacin primaria. El uso de torniquetes slo est indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. Junto con el control de hemorragias procure realizar las siguientes evaluaciones: a) Respuesta al Estmulo

Una alteracin de consciencia puede ser causada por hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B.

b) Pulso:

Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia, su calidad y su regularidad. La presencia de pulsos perifricos nos da una estimacin de la presin arterial sistlica del paciente: Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. Su frecuencia puede ser tambin un indicador de un estado de shock. c) Piel:

Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada sugiere un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica (azulosa) una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede indicar vasocontriccin perifrica, anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado.

Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente mal perfundido: la temperatura cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia como mecanismo de compensacin del shock.

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Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o sobre la eminencia hipotenar tambin es un indicador de la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre del estado circulatorio ya que en este influyen otros factores como: Edad avanzada, temperaturas fras, uso de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de shock medular puede alterar el resultado.

Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel hmeda, sudorosa est asociada a shock y perfusin disminuida. d) Presin Arterial: Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos y otros signos determinando si hay o no hipotensin. La cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, una vez solucionados los problemas vitales.

D. DEFICIT NEUROLOGICO El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la funcin cerebral usando la nemotecnia AVDI. A = Alerta. V = Responde a estmulos verbales D = Responde a estmulos dolorosos. I = Inconsciente, no responde.

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Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al Reanimador en: Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia - hipoperfusin). Lesin del S.N.C. Drogas o alcohol. Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, alteraciones cardacas, otras). La presencia de compromiso de consciencia (incluso si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes importantes que debemos recopilar. Consulte en el lugar del evento es si hubo o no prdida de conciencia inicial y/o transitoria.

E. EXPOSICION La etapa final de la Evaluacin Primaria es buscar lesiones ocultas, que no hayan sido apreciadas durante las evaluaciones anteriores. Para esto se expone al paciente, descubrindolo, o sacando parcial o totalmente sus ropas. Inicialmente retirar slo la ropa necesaria para determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesin. Para la pesquisa de dichas lesiones que pudieran estar ocultas, es importante exponer completamente al paciente con trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible.

EVALUACION SECUNDARIA

Luego de la Evaluacin Primaria, y slo si el estado del paciente lo permite, realizaremos la Evaluacin Secundaria. Esta busca detectar otras lesiones (que no comprometen necesariamente la vida del paciente) y siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal. La Evaluacin Secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, cfalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen neurolgico. Nos permitir encontrar las lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la condicin general del enfermo y la/las causas que generen su problemtica. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa. Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de tiempo, ste debe ser prudentemente corto y no debe retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias.

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EXAMEN SEGMENTARIO:

CABEZA: Para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial. Recuerde proteger la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin. Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones, crepitaciones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura de la base del crneo (Battle, Mapache), determine si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), otorraquia o rinorraquia. Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de la articulacin temporomandibular (ATM). Observe las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la va area, Olfatee halitosis por alcohol. CUELLO: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema subcutneo. TORAX: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione, palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas anatmicas del trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria, etc. Palpe utilizando compresin torcica uni o bilateral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (slo en casos de sospecha de neumotrax o hemotrax que no hayan sido reconocidos en la evaluacin inicial). Ausculte ruidos respiratorios y presencia y ubicacin de tonos cardacos (contusin o taponamiento miocrdico) ABDOMEN: Inspeccione por anterior y posterior buscando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de seguridad, nos indica trauma abdominal por mal uso del cinturn por ejemplo. Palpe por cuadrantes, confirmando que se presente blando, depresible e indoloro. PELVIS: Evale estabilidad plvica palpando sobre ambas crestas ilacas anterosuperiores en direccin caudal y medial luego aplique una presin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica Si presenta inestabilidad plvica, considere que este paciente est sangrando. Si sospecha lesin a nivel plvico se debe visualizar la zona en busca de sangramientos o heridas evidentes. EXTREMIDADES: Evale color, pulsos dstales, sensibilidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de deformidades, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular perifrico.

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SIGNOS VITALES:

Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo requieran, se realizar una evaluacin cuantitativa de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca y la presin arterial (eventualmente la temperatura). La obtencin de cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos que puedan ser determinados simultneamente por otro reanimador.

RESUMEN:

1. Evale la seguridad de la escena. 2. Considere la cinemtica del trauma. 3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice. 4. No diagnostique y sospeche activamente. 5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral. 6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el shock. 7. Exponga al paciente cuidando la hipotermia. 8. Evaluar y revaluar al paciente.

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