Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada COLPOSCOPIA, LO QUE TODO GINECLOGO DEBERA SER CAPAZ DE VER Manuel Oliver Daz 7/Abril/2011

INTRODUCCIN Uno de los descubrimientos ms importantes en la investigacin etiolgica del cncer en los ltimos 25 aos ha sido la demostracin de la relacin causal entre la infeccin persistente por ciertos genotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el posterior desarrollo de cncer de cuello uterino. El proceso de carcinognesis cervical supone la implicacin de una serie de eventos, de los cuales la actividad sexual ocupa el primer lugar, pues es el evento que permite la entrada del VPH en las clulas basales del epitelio cervical. Si la infeccin inicial no se resuelve y se hace persistente puede iniciarse un proceso de oncognesis que puede inducir lesiones escamosas intraepiteliales (CIN) de varios grados (CIN1, CIN2, CIN3/Carcinoma In Situ (CIS)), muchas de ellas reversibles, y ms a largo plazo la aparicin del carcinoma invasor de cuello de tero. El primer autor que desarroll la colposcopia como mtodo para el diagnstico de pequeos cnceres invasivos fue Hinselmann a principios de la dcada de los aos veinte en Alemania. Actualmente la colposcopia constituye un mtodo aceptado universalmente para el estudio de la fisiologa y patologa del tracto genital inferior. La colposcopia requiere un diagnstico histolgico de confirmacin, no obstante, permite prever una lesin histolgica subyacente y resulta de gran valor para la seleccin del tratamiento ms adecuado.

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

Bethesda Papanicolau Richart Reagan

Normal I Normal Normal II Condiloma Condiloma

L-SIL III CIN 1 Displasia leve CIN 2 Displasia Moderada

H-SIL IV CIN 3 Displasia severa CIS

Ca. Invasivo V Ca. Invasivo Ca. Invasivo

Tabla 1. Clasificacin lesiones crvix uterino.

ANATOMA DEL CRVIX UTERINO NORMAL El cuello uterino consiste en una combinacin de tejido fibroso, muscular y elstico, con predominio del primero. Deben distinguirse fundamentalmente cuatro zonas: ectocrvix, endocrvix, zona de transformacin (ZT) y unin escamocolumnar (UEC). Ectocrvix. Est recubierto de epitelio estratificado no queratinizante (epidermoide o malpighiano) al igual que la vagina, mide 0,5 mm y se divide en cinco capas, las clulas que las componen experimenten una maduracin desde la profundidad hacia la superficie, caracterizndose por un aumento del tamao del y citoplasma y disminucin del ncleo. Por debajo del epitelio escamoso se encuentra la membrana basal, formada por una red de fibras de reticulina, que lo separa del tejido conjuntivo. Endocrvix. Est recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una sola capa de clulas cilndricas mucosecretoras. Adems de las clulas secretoras existen algunas clulas ciliadas cuya funcin principal es la movilizacin del moco. ZT. Originalmente es una zona de epitelio columnar ectpico (situada fuera del canal cervical) que se transforma en escamoso mediante dos procesos: la metaplasia (transformacin celular de epitelio columnar a partir de las clulas de reserva en escamoso) o reepitelizacin (invasin del epitelio escamoso al columnar formando pennsulas y halos glandulares). UEC. Es el punto de reunin entre el epitelio escamoso y el columnar. En general est situado en el ectocrvix en la mujer joven y en el endocrvix despus de la menopausia (dependiendo de donde este situada podr existir o no ectopia del epitelio columnar). Pueden distinguirse tres tipos histolgicos:

-UEC originaria: unin entre epitelio columnar y escamoso originarios.

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

-Unin escamometaplsica originaria: unin entre el epitelio escamoso originario y el columnar metaplsico (unin escamoescamosa -UEE-). -Unin metaplsicocolumnar: unin entre el epitelio metaplsico escamoso y el columnar.

Fig 1. Posicin UEC en funcin de la edad

Clulas de reserva. Son pequeas clulas cuboidales con un gran ncleo y escaso citoplasma situadas a la altura de la UEC. A partir de ellas puede regenerarse la mucosa, poseen la capacidad de transformarse en clulas columnares o escamosas. Se les ha atribuido un importante papel en la gnesis de la displasia.

Fig 2. Histologa Tracto Genital Inferior

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

INSTRUMENTO El colposcopio consta de un microscopio binocular esteroscpico con una fuente de luz y un aumento variable de 6 a 40 dimteros. Proporciona visin con profundidad de campo permitiendo visualizar los relieves y diferentes densidades. El aumento ms pequeo es el ms adecuado para la exploracin rutinaria y proporciona una visin de todo el crvix uterino. Cuanto mayor es el aumento menor es el dimetro de campo estudiado pero mayor es el detalle. La distancia focal (distancia entre la pared frontal de la lente y la superficie del cuello uterino) debe ser de unos 25-30 cm para permitir el manejo de instrumental.

TCNICA DE LA COLPOSCOPIA Consiste en la inspeccin en general despus de la aplicacin de solucin de cido actico y la prueba de yodo de Schiller. Limpieza. Despus de eliminar el moco cervical con una torunda de algodn se procede a irrigar el crvix uterino con suero fisiolgico, esto contribuye a destacar la angioarquitectura subepitelial. Visualizacin con filtro verde. De esta forma los capilares sobresalen claramente y se muestran ms oscuros, al tiempo que se acentan el patrn capilar y las distancias intercapilares. En la actualidad los dos pasos anteriores tienden a omitirse, ya que la mayor parte de las caractersticas significativas y los detalles morfolgicos de la superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicacin de cido actico. Prueba del cido actico. Se emplea una solucin acuosa de cido actico al 3-5% aplicada con una torunda de algodn para evitar laceraciones del epitelio. Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del cido actico consiste en una coagulacin transitoria de las protenas citoplsmaticas del epitelio escamoso, que ms tarde reflejar la fuente de luz adquiriendo el aspecto de una opacidad blanquecina. En lneas generales puede decirse que los cambios colposcpicos ms significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la aplicacin del cido actico. Por otra parte cuanto ms se espera y ms cantidad de actico se aplica ms evidentes se hacen los cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez ms profundas del epitelio patolgico.
Dr.Oliver/Dr. Torres 4

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

Prueba del yodo o Test de Schiller. Se emplea una solucin de 2 g de yodo cristalino, 4g de yoduro potsico y 100 mL de agua destilada. Demuestra la presencia de glucgeno, los epitelios columnar y displsico no contienen glucgeno, y por tanto no captan la tincin de yodo. Es til para definir los lmites ectocervicales de una lesin antes del tratamiento escisional (conizacin) y para poner de manifiesto las lesiones preneoplsicas sugestivas de ser biopsiadas. La colposcopia resulta satisfactoria cuando la UEC es completamente visible o podemos hacerla visible mediante diversos instrumentos (torunda, espculos endocervicales, pinzas de kogan).

FACTORES DETERMINANTES DEL ASPECTO COLPOSCPICO El aspecto del crvix observado mediante colposcopia depende tanto de las caractersticas del epitelio como del estroma. Las imgenes colposcpicas anormales dependen de los siguientes factores: -Caractersticas del epitelio. Dependiendo de su grosor y arquitectura adoptar diferentes densidades. Los cambios en la maduracin epitelial comporta modificaciones en el contenido de glucgeno y protenas. -Caractersticas del estroma. Su vascularizacin ser responsable de los matices de color. -Configuracin superficial del tejido.

CARACTERSTICAS DE LA IMAGEN COLPOSCOPICA Coloracin. Tras la aplicacin de las soluciones de cido cetico y yodo anteriormente citadas tendremos en cuenta diferentes aspectos de la coloracin que adquieren los epitelios. La luz fra emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio siendo reflejada por la membrana basal ofreciendo a la vista diferentes matices de color rojo (reflejo de la vascularizacin presente en el estroma) y blanco (producto de la coagulacin citoplasmtica de protenas que dificultaran el paso de la luz reflejada por la membrana basal). As pues, en lneas generales, los epitelios con menor actividad viral sern ms finos y tendrn menor cantidad de protenas intracitoplasmticas reflejando mejor la vascularizacin estromal

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

ofreciendo distintos matices de color rojo; suceder lo contrario en los epitelios con alta actividad viral, sern ms densos y con mayor cantidad de protenas dando lugar a diferentes matices de color blanco. La aparicin de epitelios blancos sobre otros blancos, as como el color blanco ostrceo debe hace sospechar lesiones de alto grado. La leucoplaquia es la presencia de coloracin blanquecina sin la necesidad de aplicar cido actico. Como hemos dicho anteriormente la aparicin de zonas yodonegativas refleja la ausencia de glucgeno en las clulas epiteliales, caracterstica de los epitelios displsicos y columnar. Superficie. Otra caracterstica a tener en cuenta es la superficie epitelial de la que se valorarn distintos aspectos: -Lisa/Irregular. Las superficies lisas corresponden a lesiones de menor entidad al contrario que las irregulares (p. ej. micropapilares). -Lmites difusos/netos. Los lmites difusos suelen traducir zonas de metaplsia fisiolgica y temprana mientras que los lmites netos traducen, por lo general, lesiones producidas por la actividad viral. -Bordes geogrficos/romos. Los bordes geogrficos indican lesiones de bajo grado, al contrario qu los romos, los cuales suelen corresponder a lesiones de mayor gravedad. Angioarquitectura. Las diferentes configuraciones que adquieren los vasos presentes en el tejido conjuntivo pueden ofrecer pistas sobre la menor o mayor gravedad de las lesiones epiteliales suprayacentes. Deben valorarse la distribucin, el calibre y el trayecto de los vasos. Segn la clasificacin de Mateu-Aragons se definen cinco tipos de vasos en funcin de su morfologa: -Tipo I: pequeos capilares en forma de punteado. -Tipo II: capilares finos y ramificados, arborescentes. -Tipo III: similares a los anteriores pero ms gruesos y con menor nmero de ramificaciones. -Tipo IV: capilares en horquilla, sinusoides o con forma de ovillos. -Tipo V: capilares ramificados con saculaciones y cambios bruscos de calibre.

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

Fig 3. Clasificacin de Mateu-Aragons

Topografa. Situacin (posicin horaria) y extensin (respecto al OCE) de las imgenes caractersticas de la colposcopia. Respecto a la extensin de las lesiones hablaremos de: -Periorificial. -Pequea cuando ocupa 1/3 de la superficie total del crvix uterino. -Media, ocupa 2/3. -Grande, ocupa la totalidad de la superficie cervical

IMGENES BSICAS Vellosidad. Unidad fundamental del epitelio columnar, reactiva al cido actico pero no al yodo. Orificio glandular. Aparece en el proceso metaplsico fisiolgico del epitelio columnar, las lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y Fig 4. Vellosidades forman orificios glandulares a travs de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio glandular. Los mrgenes de los orificios pueden volverse densos y aparecer como gruesos anillos blanquecinos. Forman parte de la zona de transformacin normal (ZTN). Quiste. Cuando los islotes de epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio escamoso y contina la actividad secretera de moco pueden desarrollarse quistes de Naboth. Forman parte de la ZTN. Placa. Pueden ser redondeadas, ovales o poligonales y estn circunscritas por tejido conjuntivo vascular, cuando confluyen forman el patrn en mosaico. Pueden ser planas o prominentes, son reactivas al cido actico pero no al yodo.

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

Fig 5. Por orden: Orificios glandulares, quistes y placas.

Papila. Consiste en una pequea proyeccin con un vrtice de color rojo correspondiente a un vaso prominente. Constituyen el patrn punteado. Son reactivas al cido actico pero negativas al yodo.

Fig 6. Papilas

CLASIFICACIN COLPOSCPICA En 1987, durante el sexto congreso mundial de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC), se constituy el primer comit de nomenclatura colposcpica; desde entonces han sido mltiples las crticas hacia la clasificacin y los cambios realizados. La ltima clasificacin data del ao 2002, fue realizada tras la constitucin de un nuevo comit de nomenclatura en el congreso de la IFCPC celebrado en Barcelona y se expone a continuacin. Dicha clasificacin establece dentro del apartado de hallazgos colposcpicos anormales una gradacin que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcpicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcpico anormal corresponde con una lesin precursora de cncer, mediante esta categorizacin, y de manera genrica sabemos que la mayora de las imgenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL /infeccin por VPH sin CIN, CIN I) y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL / CIN II, CIN III Carcinoma in situ-) o invasivas.

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

I. Hallazgos colposcpicos normales Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de trasformacin II. Hallazgos colposcpicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grosero* Punteado fino Punteado grosero* Parcialmente positiva al yodo Yodo negativo* Vasos atpicos*
Tabla 2. Clasificacin Colposcpica, Barcelona 2002

III. Caracteristicas sugestivas de invasin IV. Colposcopia insatisfactoria UEC no visible Inflamacin, atrofia, trauma Crvix no visible VII. Miscelnea Condiloma Queratosis Erosin Inflamacin Atrofia Deciduosis Plipos * = Cambios mayores

Epitelio escamoso original: Tiene un aspecto liso de color blanco rosado, no es reactivo al cido actico y es altamente yodopositivo. Epitelio columnar: Constituido por mltiples vellosidades, reactivo al cido actico pero no al yodo. Zona de transformacin normal (ZTN): En ella se pueden apreciar distintos estados de maduracin que determinan una mayor o menor captacin de cido actico y yodo. Los componentes de la zona de transformacin normal son: islas de tejido cilndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplsico, orificios glandulares y quistes de Naboth. Se clasifica en 3 tipos: -Tipo 1: la ZT es totalmente ectocervical y visible. -Tipo 2: la ZT tiene un componente ecocervical y otro endocervical. Se subdivide en 2a, componente endocervical visible y 2b, componente endocervical visible con cualquier instrumento.

Fig 7. ZTN

Dr.Oliver/Dr. Torres

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

-Tipo 3: la ZT tiene un componente endocervical no totalmente visible y uno ectocervical ms o menos extenso.

Zona de transformacin anormal (ZTA): Los patrones colposcpicos de la ZTA reflejan la desorganizacin o alteracin tanto de la arquitectura epitelial como del estroma. Las caractersticas semiolgicas de la ZTA incluyen el epitelio acetoblanco, los patrones vasculares atpicos y los patrones epiteliales de punteado y mosaico. A continuacin se trata cada uno de estos patrones detalladamente. -Epitelio acetoblanco plano: Patrn visible despus de la aplicacin de cido actico. rea plana, opaca y blanquecina, de bordes bien definidos y superficie regular, situada al mismo nivel que la mucosa cervical normal. Es similar al epitelio escamoso normal. No capta la tincin de yodo debido a la ausencia de glucgeno en las clulas. Desde un punto de vista histolgico se corresponde con metaplasia y rara vez con CIN1. Se debe diferenciar de la ZT normal que se caracteriza por la presencia de orificios glandulares, reas residuales de epitelio columnar y lengetas que parten de la UEC y se extienden hacia el orificio cervical externo.
Fig 8. E. acetoblanco plano

-Epitelio acetoblanco denso: Presenta las mismas caractersticas tincionales que el epitelio blanco plano, pero se halla engrosado y su superficie es irregular. En la mayor parte de los casos el patrn histolgico es el de una CIN II-III. -Mosaico fino:
Fig 9. E. acetoblanco denso

Lesin focal de aspecto adoquinado. Despus de la aplicacin de cido actico se muestra como un epitelio acetoblanco denso con reas blancas focales de pequeos campos poligonales u ovales. Dichos campos estn separados por bordes rojizos que se corresponden con los tabiques de tejido conjuntivo por donde circulan los vasos sanguneos, el calibre de los vasos es regular. Los campos exhiben una morfologa uniforme y se encuentran todos a la misma

Dr.Oliver/Dr. Torres

10

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

altura. El mosaico fino es negativo al yodo, adquiriendo una coloracin amarillo paja. El patrn se forma cuando el epitelio metaplsico forma invaginaciones en direccin al tejido conjuntivo sin invadir la membrana basal, el epitelio suprayacente reacciona al cido actico mientras que en las zonas de invaginacin es ms fino, aprecindose los vasos presentes en el tejido conjuntivo. En la mayora de los casos es histolgicamente benigno traduciendo epitelio metaplsico, infeccin por HPV y raramente CINI. -Mosaico grosero: Lesin focal con pequeos campos de forma y/o tamao variables. Los campos estn separados por capilares irregulares y el nivel o altura de la lesin se encuentra por encima del epitelio circundante. Reacciona intensamente al cido actico y no capta al yodo. Suele asociarse a la presencia de epitelio
Fig 10. Mosaico grosero

acetoblanco denso y punteado grosero.

Histolgicamente suele representar a CIN II-III, carcinoma in situ e incluso carcinoma microinvasor cuando los cambios son especialmente notables. -Punteado fino: Lesin focal donde estn presentes delgados capilares no sobreelevados, espaciados, equidistantes y de calibre pequeo y uniforme. Formado por papilas correspondientes a pequeos capilares que se dirigen hacia la superficie mostrndose en la superficie como puntos rojos, rodeados por epitelio reactivo al cido actico. No captan la tincin de yodo. A menudo se correlacionan con un diagnstico histolgico de CIN I. -Punteado grosero: Lesin focal compuesta por capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados, de tamao, forma y situacin muy variables. Aparece como un rea rojiza y elevada por encima de la mucosa normal. Tras la aplicacin de actico se observan
Fig 11. Punteado grosero

Dr.Oliver/Dr. Torres

11

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

gruesas manchas rojas. Se traumatiza fcilmente y experimenta hemorragia. No capta la tincin al yodo. Existe evidencia de patologa subyacente significativa (CIN II-III, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor). -Vasos atpicos: Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto en forma de sacacorchos, horquilla, tirabuzn o espiral, con interrupciones bruscas o reas lacunares. Con frecuencia alternan reas hemorrgicas por fragilidad de los vasos neoformados con reas de insuficiencia vascular que condicionana necrosis tisular. Constituyen un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la progresin a cncer microinvasivo requiere la expresin de factores angiognicos.

Caractersticas colposcopicas sugestivas de cncer invasivo: Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento tumoral exoftico o endoftico condiciona una serie de manifestaciones colposcpicas que nos pueden permitir el diagnstico o la elevada sospecha de invasin. Ests manifestaciones son: -Vasos atpicos. -Distancia intercapilar aumentada. -reas erosivas. -Superficie sobreelevada e irregular. -Imagen atpica, extensa y compleja. -Afectacin del endocrvix.

Queratosis: Anteriormente denominada leucoplasia. Es un rea de color blanco apreciable a simple vista y que no se modifica tras aplicar cido actico. Suelen tener
Dr.Oliver/Dr. Torres 12

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

bordes bien definidos y delimitados del epitelio normal, pueden presentarse de forma aislada o agrupadas. Puede ser gruesa o delgada y la vascularizacin estromal nunca es visible debido a la gruesa capa de queratina. Se desperenden con relativa facilidad mediante el rascado con esptula. La aplicacin de la solucin de yodo muestra que se encuentra desprovista de glucgeno y slo se tie de un tono ligeramente amarillento. Histolgicamente traduce un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios patolgicos en el epitelio, su color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado o queratsico.
Fig 12. Queratosis

Sugiere infeccin por VPH. Es frecuente observarla despus de tratamientos locales. Es raro que traduzca un carcinoma cuando se presentan de forma aislada. Cuando se presenta sobre una zona de transformacin deben biopsiarse.

Erosin: Implica la descamacin de capas superficiales del epitelio escamoso, cuando alcanza al tejido conectivo se denomina lcera. Puede encontrarse asociada a procesos benignos: inflamacin, atrofia, traumatismos, etc. La erosin que ms nos debe interesar es la que est motivada por una maduracin anormal del epitelio Fig 13. Erosin escamoso con prdida de la adhesividad intercelular. Este epitelio frgil sugiere una lesin significativa, algunos aspectos refuerzan esta posibilidad: situacin cercana al orificio cervical, vascularizacin atpica, imgenes colposcpicas anormales circundantes.

Dr.Oliver/Dr. Torres

13

Clases de Residentes 2011

Colposcopia, lo que todo gineclogo debera ser capaz de ver

BIBLIOGRAFA 1. Louwers J, Zaal A, Kocken M, Ter HW, Graziosi G, Berkhof J, Balas C, Papagiannakis E, Snijders P, Meijer C. Dynamic spectras imaging colposcopy: higher sensitivity for detection of premalignant cervical lesions. Brit J Obstet Gynecol. 2011; 118 (3): 309 318. 2. Zuchna C, Hager M, Tringler B, Georgoulopoulos A, Ciresa A, Volgger B, Widschwendter A, Staudach A. Diagnostic accuaracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (4): 321-326. 3. Stoler MH, VichninMD, Ferenczy A, Ferris DG, Perez G, Paavonen J, Joura EA, Djursing H, Sigurdsson K, Jefferson L, Alvarez F, Sings HL, Le S, James MK, Saah A, Haupt RM. The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials. Int J Cancer. 2011; 128 (6): 1354-1362. 4. Bifulco G, Piccoli R, Lavitola G, Di Spiezio A, Spinelli M, Cavallaro A, Nappi C. Endocervicoscpy: a new technique for the diagnostic work-up of cervical intraepithelial neoplasia allowing a tailored excisional therapy in young fertile women. Fertil Steril. 2010; 94 (7): 2726 2731. 5. Feltmate C, Feldman S. Colposcopy. UpToDate 2010. 6. De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Anatomia del cuello uterino. En: Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: 1 8. 7. De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Colposcopia. En: Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: 8 - 15. 8. De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Hallazgos colposcopicos. En: Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: 26 47.

Dr.Oliver/Dr. Torres

14