El diagnstico de hemorragia intracerebral (HIC) se basa en una serie de caractersticas clnicas que identifican las diferentes localizaciones en el tejido

cerebral. La patogenia de la HIC incluye una alta proporcin (45-65%) de casos debidos a los efectos de la HTA. Estos casos generalmente ocurren en individuos de edad media, con hipertensin no controlada. La localizacin de la hemorragia es comn en los ganglios basales y el tlamo, pero una proporcin importante ocurre en la substancia blanca subcortical (hemorragias "lobares"). La predileccin de las hemorragias hipertensivas por estas reas se debe a la presencia de lesiones arteriales (lipohialinosis, microaneurismas, ambas secundarias a hipertensin crnica) de las arterias perforantes con mxima representacin en esas zonas del parnquima cerebral. Aunque la hipertensin es un mecanismo predominante, especialmente en individuos de edad media y de raza negra, hay una fraccin importante de las HIC que se deben a mecanismos no hipertensivos como son la angiopata cerebral amiloidea, malformaciones vasculares, tumores intracraneanos, frmacos anticoagulantes, trombolticos, simpaticomimticas y lesiones vasculiticas. El diagnstico por imgenes de HIC es confirmado en la TAC en virtualmente el 100% de los casos. El valor adicional de esta modalidad diagnstica es la demostracin de ciertas caractersticas de la HIC que tienen valor pronstico; stas incluyen: el volumen del hematoma, presencia de efecto de masa con desviacin de lnea media, presencia de extensin intraventricular, hidrocefalia. Adems, la TAC puede sugerir el mecanismo de la HIC basado en ciertas caractersticas del hematoma: 1) la presencia de un "nivel lquido-sangre" sugiere un trastorno de la coagulacin (uso de anticoagulantes o trombolticos), hemorragia en una cavidad qustica, o una hemorragia de comienzo muy reciente; 2) localizacin atpica de la hemorragia, como por ejemplo en el cuerpo calloso, sugiere sangramiento en un tumor (generalmente glioma), o localizaciones en la cisura de Silvio, cisura interhemisfrica, o cisterna cuadrigeminal sugieren sangramiento secundario a ruptura de aneurisma de las arteria cerebral media, comunicante anterior, o extremo de la basilar, respectivamente; 3) edema acentuado alrededor de una hemorragia aguda es sugerente de sangramiento en una lesin tumoral, generalmente que ha dado metstasis. La RM es de especial utilidad en el diagnstico de la HIC, en cuanto complementa la informacin obtenida por TAC, debido a su mayor resolucin y a su capacidad de determinar la edad evolutiva del hematoma y la presencia de lesiones subyacentes, como tumores o malformaciones vasculares. La edad de un hematoma se puede determinar gracias a la deteccin de los cambios bioqumicos que experimenta la hemoglobina del hematoma con el paso del tiempo. Adems, la RM puede detectar lesiones en la vecindad de un hematoma, permitiendo as su diagnstico etiolgico. Lesiones como los angiomas cavernosos, MAV, y aneurismas tienen un aspecto caracterstico, las dos ltimas en la forma de canales vasculares irregulares y dilataciones arteriales segmentarias, respectivamente, mientras que los angiomas cavernosos aparecen como lesiones con un centro de densidad mixta (elementos de alta y baja seal mezclados) rodeado por un halo de baja seal (correspondiente a hemosiderina) en secuencias T2. El manejo de la HIC incluye los siguientes aspectos: 1) Tratamiento de las condiciones relacionadas a la presentacin con HIC, 2) Tratamiento de la hipertensin intracraneana, y 3) Decisin acerca de tratamiento quirrgico o conservador. Tratamiento de las Condiciones Relacionadas a la Presentacin con HIC . En primer lugar se requiere una evaluacin del estado de conciencia y funciones vitales. Entre estas ltimas tiene particular importancia la permeabilidad de la va area, ya que la presencia de hipoxia tiende a aumentar la presin intracraneana. Los pacientes que se presentan con una Escala de Coma de Glasgow (ECG) inferior a 8 requieren intubacin endotraqueal para prevenir aspiracin. La intubacin debe hacerse en forma rpida, lo que se logra mejor con el uso de barbitricos de accin corta (tiopental endovenoso, 1 a 5 mg/kg) o lidocana (1 mg/kg). La otra funcin vital que requiere atencin urgente es la presin arterial (PA), ya que frecuentemente se encuentra elevada, siendo a la vez causa y consecuencia de la HIC, esta ltima como resultado de la hipertensin intracraneana. An no existe consenso acerca de las cifras de PA que requieren tratamiento urgente, sin embargo, la opinin predominante es que cifras de PA media superiores a 125-135 mm Hg deben tratarse, ya que tales niveles de hipertensin probablemente ocasionan un aumento del edema y la isquemia, la contribucin de la hipertensin arterial al aumento de tamao de los hematomas intracerebrales en las primeras horas de evolucin se ha sospechado, pero no ha sido

claramente demostrada. La hipertensin arterial superior a estas cifras se trata con el bloqueador y labetalol (10 a 20 mg por va endovenosa, dosis que puede repetirse cada 10 minutos, hasta un total de 160 mg. Si esta medida es inefectiva, se usa nitroprusiato endovenoso, a una dosis inicial de 2 g/kg/min., ajustndose la infusin para lograr una PA media de 100-125 mm Hg. Otros agentes de valor potencial son los bloqueantes de canales de calcio como la nifedipina, amlodipina, los IECA como captopril, enalapril. Otro aspecto fundamental en la evaluacin inicial del paciente es la deteccin de posibles defectos de coagulacin que requieran tratamiento urgente. Estos son frecuentemente iatrognicos, como el uso de anticoagulantes o fibrinolticos (en pacientes con infarto miocrdico o cerebral). En estas circunstancias, el efecto de estos agentes debe ser revertido en forma urgente, con el uso de: sulfato de protamina en infusin endovenosa lenta (1 mg por cada 100 U de heparina plasmtica, sobre un perodo de 10 minutos, sin exceder una dosis tortal de 50 mg, para evitar el riesgo de hipotensin arterial) para los pacientes con HIC durante tratamiento con heparina; plasma fresco descongelado (10 a 20 cc/kg) o complejo concentrado de protrombina para los pacientes tratados con warfarina, hasta normalizar el valor del INR, el plasma fresco descongelado, junto a transfusin de plaquetas, para aqullos que han sangrado despus de recibir agentes fibrinolticos. Finalmente, le deteccin de sustancias txicas en orina o plasma es parte de la evaluacin de pacientes con HIC, especialmente en aqullos menores de 50 aos. En este grupo, las drogas simpatomimticas, especialmente la cocana, juegan un papel cada vez ms importante en la patogenia de la HIC. Su importancia radica en que estos pacientes con HIC secundaria al uso de cocana tienen una alta frecuencia de aneurismas o malformaciones vasculares, sugiriendo que el agente simpatomimtico frecuentemente acta como el factor desencadenante del sangramiento, presumiblemente debido a un alza transitoria y marcada de la PA. La deteccin de cocana en un paciente con HIC justifica exploraciones diagnsticas adicionales en busca de una posible malformacin vascular, investigacin que generalmente comienza con una angiografa por resonancia magntica y, de ser sugerente de tal patologa, debe confirmarse con angiografa de contraste. Tratamiento de la Hipertensin Intracraneana. El objetivo de este tratamiento es mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) en el nivel normal, de 70 a 100 mm Hg. Ya que este parmetro depende de la presin intracraneana (PIC) y la PA media (PAM), en la siguiente frmula: PPC=PAM-PIC, el aumento de la PIC causado por el hematoma puede dar lugar a isquemia cerebral, al reducir la PPC. Las terapias de utilidad en el manejo de la hipertensin intracraneana incluyen: 1) Hiperventilacin: hasta un PaCO2 de 28 a 35 mm Hg, que produce una rpida baja de la PIC al producir alcalosis del LCR, lo negativo es que dura muy poco. 2) Los diurticos osmticos: el manitol, son tiles para bajar la PIC, ya que reducen el volumen cerebral cambiando la gradiente osmtica que sustrae agua del tejido cerebral, y una reduccin en la produccin de LCR. El manitol se usa en una dosis inicial de 0.75-1 g/kg, seguida por 0.25-0.5 g/kg cada 3 a 5 horas, tratando de mantener un estado de hiperosmolaridad plasmtica del orden de los 320 mosm/lt, con una volemia normal. 3) Los barbitricos endovenosos tienen un valor limitado en el manejo de la hipertensin intracraneana, ya que su uso se complica frecuentemente con hipotensin arterial (e isquemia cerebral). El agente ms usado es pentobarbital a una dosis de 1 a 5 mg/kg. Su efecto es corto por lo que se usa como una medida de emergencia. 4) Los crticosteroides: son de limitado valor en el manejo de la hipertensin intracraneana debida a hemorragia. Son efectivos para reducir el edema, pero no ha sido demostrada su capacidad para controlar la PIC, adems de los riesgos de complicaciones secundarias. Decisin acerca de Tratamiento Quirrgico o Conservador. Esta decisin es siempre difcil, debido a la falta de informacin, no existe an evidencia suficiente para decidir acerca del mejor mtodo de tratamiento de pacientes con HIC. Se sugiere que los pacientes con HIC

supratentoriales pequeas de volmen < 20 cm , tienen buen pronstico con tratamiento 3 conservador, mientras que aqullos con hematomas de volmen > 60 cm tienen mal pronstico, independientemente de si reciben tratamiento quirrgico o no quirrgico. Esto se aplica a pacientes con hematomas en putamen, talmicos, y lobares. Hay algunas circunstancias en las que el tratamiento quirrgico es de utilidad.