INMUNIZACION INMUNIDAD

La inmunidad es un estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden. Se inicia despus del primer contacto con los mismos y el resultado es la transformacin del organismo de susceptible en inmune. Cuando los antgenos pertenecen a los agentes infecciosos, la inmunidad coloca al organismo en una situacin de defensa frente a stos y a las enfermedades que causan. El ser humano cuenta con un sistema altamente diferenciado y complejo para desarrollar la inmunidad. No obstante, ste puede ser vulnerado.

Sistema Inmune

El sistema inmune es el sistema de defensa que tienen los organismos superiores. Es un sistema difuso (repartido) porque se trata de defenderse frente a cualquier ataque que entre por cualquier va. Todos los organismos tienen que estar defendidos, con un sistema que vaya por todos los sitios, por tanto est relacionado con algunos rganos. En cada uno de los vasos del sistema nos vamos a encontrar clulas. Las clulas van a actuar frente a una invasin por distintas interacciones moleculares. El sistema inmune es muy diferenciado ya que tiene clulas y molculas exclusivas de l, pero tambin tiene otras molculas que no lo son.

rganos del sistema inmune Van a estar diferenciados en dos tipos:

- rganos primarios: es donde se generan las clulas del sistema inmune. 1 Medula sea: genera LT que despus van al timo. Los LB maduran aqu en mamferos ii. Timo: especializado en la maduracin de LT.

iii. Bursa de INME itos (aves): no existe en mamferos. Maduran los LB. iv. Hgado fetal: es hematopoytico

- rganos secundarios: es donde se produce la respuesta inmune. stos estn intercalados con la circulacin linftica. 1 Ganglios linfticos: intercalados con la circulacin linftica ii. Bazo: intercalado con la circulacin linftica y tambin sangunea. iii. MALT (acumulaciones linfoides)

Las acumulaciones linfoides estn asociadas a todos los tejidos mucosos (intestino). El sistema digestivo, respiratorio y genital estn en contacto con el exterior, entonces tiene un epitelio muy protegido con estas acumulaciones para que no sea fcil entrar en el organismo. Este tejido linfoide asociado a mucosas sabe impedir que haya respuesta inmune si no tiene que haberla. En alteraciones como por ejemplo en la enfermedad celaca se reconoce el gluten como un antgeno. En general este sistema (MALT) ocupa ms del 50% (y si son mamferos rumiantes ocupa un 80%).

- rganos del sistema inmune: El timo se encuentra detrs del corazn. Estn tambin los ganglios y el bazo que son rganos encapsulados (rodeados de mb).

El MALT no tiene rganos encapsulados, pero algunas zonas estn rodeadas de epitelio, ejemplo: las amgdalas o las placas de Peyer (en el intestino delgado).

- Sistema linftico: Los vasos linfticos sirven para drenar los tejidos y est asociada a la circulacin sangunea en determinadas zonas (bazo). La circulacin linftica va de rgano a ganglio.

1 BARRERA: DEFENSAS INESPECFICAS

La respuesta inespecfica se activa cuando cualquier sustancia o agente extrao invade el organismo, atravesando las barreras naturales y penetran en tejidos ms profundos, produciendo la infeccin.

Estas defensas no son especficas, ni tienen memoria, es decir, responden siempre de la misma manera, con la misma intensidad y rapidez, independientemente del tipo de agente y del nmero de veces que haya penetrado. Intervienen todas las clulas con capacidad fagoctica y sustancias INME itos tas solubles.

2 BARRERA: DEFENSAS SEMIESPECIFICAS: INTERFERON

Comprende cuatro tipos de defensas inespecficas: la inflamacin, los INME itos, el sistema de complemento y, si el agente invasor es un virus o clula alterada del propio organismo, el interfern. El interfern difiere de los otros mecanismos de defensa del cuerpo en dos cosas: 1 no acta suprimiendo o destruyendo directamente al organismo invasor sino que estimula al las propias clulas del cuerpo para resistir la agresin y 2- es activo solamente contra la clase de patgenos, los virus. Los interferones son protenas muy pequeas que se unen fcilmente con otras molculas y son activas en nmero muy reducido. Cuando una clula es invadida por un virus, libera interfern, que luego interacta con sitios receptores ubicados sobre la membrana de clulas circundantes. Estimuladas de este modo, las clulas producen enzimas que bloquean la traduccin del ARN mensajero viral en protena. Para proteger a las clulas circundantes de la infeccin viral.

3 BARRERA: DEFENSAS ESPECFICAS

Se denomina defensa especfica a los mecanismos que se desencadenan cuando un determinado antgeno, y no otro, ha penetrado en el interior del organismo. Esta respuesta inmune presenta las siguientes caractersticas:

Especificidad. Slo actuarn aquellas clulas activadas por el antgeno que penetr en el organismo, y no otras. Adems, esas clulas slo actan sobre antgenos externos, no sobre clulas propias. Memoria inmunolgica. La memoria inmunolgica es la capacidad que tiene el sistema inmune para producir una respuesta rpida, eficaz y duradera frente a un antgeno que se presenta por segunda vez. Regulacin de la respuesta. El proceso finaliza de forma gradual, atendiendo a la disminucin de antgeno Tolerancia de lo propio. Durante las primeras fases del desarrollo este sistema aprende a reconocer lo propio, cuando esta tolerancia se pierde aparecen las enfermedades autoinmunes.

El sistema inmunitario especfico est formado bsicamente por miles de millones de clulas llamadas linfocitos y por molculas de protenas, los anticuerpos

Todo medicamento, incluidas las vacunas, puede causar reacciones adversas leves, moderadas o graves. Se puede afirmar, por lo tanto, que la seguridad absoluta (ausencia de cualquier reaccin adversa) no existe cuando se administra una vacuna. Las vacunas, a diferencia de otros medicamentos, se administran a personas sanas con una finalidad preventiva y por ello es necesario que su perfil de seguridad sea mximo. ste es un requisito esencial para que una poblacin sana acepte una vacunacin preventiva. El desarrollo tecnolgico en los procesos de fabricacin alcanzados en las ltimas dcadas, la calidad de los ensayos clnicos en los que se estudian las vacunas y el mejor conocimiento de la accin inmunobiolgica de las mismas ha permitido la sntesis de vacunas ms eficaces y ms seguras. La seguridad de una vacuna se estudia durante todo su desarrollo desde su evaluacin in vitro en laboratorio hasta que, una vez finalizados los ensayos clnicos, se autorice su comercializacin y sirvan sus resultados para elaborar su ficha tcnica. Slo el seguimiento postcomercializacin, una vez que ha sido aplicada a un gran nmero de personas, permitir conocer la tasa real de reacciones adversas.

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TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas que pueden aparecer tras la vacunacin se clasifican, en funcin de su causa (OMS), en: - Reacciones inducidas por la vacunacin (incluyendo reacciones alrgicas). - Reacciones debidas a errores de programa (durante el almacenamiento, la manipulacin o la administracin). - Reacciones coincidentes. - Reacciones idiosincrsicas o de causa desconocida.

Reacciones inducidas por la vacunacin La finalidad de una vacuna es inducir la inmunidad por medio de la reaccin del sistema inmunitario de la persona vacunada. Su administracin puede dar lugar a determinados efectos colaterales. Estos efectos, que han sido estudiados en la fase de precomercializacin, vienen recogidos en las fichas tcnicas de las diferentes vacunas.

Es muy importante que el personal implicado en la vacunacin conozca cules son las reacciones adversas que pueden presentarse tras la administracin de la vacuna. A travs de este conocimiento pueden detectarse y diferenciarse los eventos adversos inesperados. stos deben ser comunicados al registro de reacciones adversas de los Programas de Farmacovigilancia de cada comunidad autnoma, donde se evala la causalidad del evento y su relacin con la vacuna aplicada. Las reacciones inducidas por la vacunacin pueden ser LOCALES y SISTMICAS, y a su vez pueden subclasificarse en COMUNES (tabla 1), que suelen ser leves, y en RARAS (tabla 2), que pueden ser ms graves. Los efectos secundarios frecuentes suelen ser leves o moderados y sin secuelas permanentes.

Tabla 1.- Tasas basales de las reacciones menores y comunes de las vacunas. Reaccin local (dolor, tumefaccin, enrojecimiento) Comn Irritabilidad, malestar y sntomas no especficos -

Vacuna

Fiebre

BCG Haemophilus infl. tipo b

5-15%

2-10%

Hasta 30% en adultos Hepatitis B Hasta 5% en nios Hasta 5% Hasta 10% Hasta 50% 1-6% -

SRP

Hasta 5%

Hasta 5%

Ttanos/Td

Hasta 10% (1)

Hasta 10%

DTP (2)

Hasta 50%

Hasta 60%

1 Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo entre el 50 al 85%.

2 Para la vacuna antitos ferina de clulas enteras. Las tasas para la vacuna antitos ferina acelular son significativamente ms bajas. Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.

Tabla 2.- Tasas basales de reacciones raras y graves de las vacunas. Tiempo que tarda en aparecer 2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses 0-1 hora 5-12 das 15-35 das 0-1 hora 2-28 das 0-1 hora 1-6 semanas

Vacuna

Reaccin

Tasa por un milln de dosis

Linfadenitis supurativa BCG Ostetis por BCG "BCGitis" diseminada Hib Hepatitis B Ninguna conocida Anafilaxia Convulsiones febriles SRP (1) Trombocitopenia Anafilaxia Neuritis del plexo braquial Ttanos Anafilaxia Absceso estril Ttanos/difteria Igual que ttanos Llanto persistente (>3 h) DTP Convulsiones

100 - 1.000 1-700 2 1-2 333 33 1-50 5-10 1-6 6-10

0-24 horas 0-1 da

1.000-60.000 570 (2)

hipotona/hiporreactividad Anafilaxia Encefalopta Reaccin alrgica grave Reaccin neurolgica

0-24 horas 0-1 da 0-3 das

570 20 0-1 10-1.000 1-2,3 500-4.000 en lactantes menores de 6 meses (3) 5-20

Encefalitis japonesa

Encefalitis Fiebre amarilla Anafilaxia

7-21 das 0-1 hora

1 No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (aprox. 90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en nios mayores de seis aos. 2 Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes menores de 4 meses. 3 Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluacin de la tasa en nios mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 dosis). Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization. http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_V&B_00.36.pdf

1) Reacciones locales - Reacciones locales comunes. Se caracterizan por dolor, tumefaccin y enrojecimiento en el lugar de la puncin. Son las ms frecuentes, presentndose durante las primeras 48 horas tras la vacunacin, y pueden variar de intensidad de forma individual. Ceden espontneamente en 1 2 das. Dolor. Enrojecimiento. Induracin y edema, de intensidad moderada.

 Ndulo cutneo, frecuente tras la administracin con tcnica incorrecta de vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Puede persistir durante semanas y desaparece espontneamente. Vesculas, en vacunados frente a la varicela, o ppulas, como en la BCG, que a menudo causa una reaccin local consecutiva a la vacunacin que comienza a la segunda semana. La ppula se ulcera y cicatriza despus de varios meses. La cicatriz queloide que deja es ms comn en las poblaciones asiticas y africanas. Linfadenitis regional, con la aparicin de una o ms adenopatas de aproximadamente 1,5 cm. de dimetro. - Reacciones locales raras Absceso en el lugar de la puncin, con presencia o no de fiebre, con pus y signos inflamatorios. Puede aparecer una linfadenitis supurativa local por fistulizacin de una adenopata axilar o cervical tras la vacunacin con la BCG. Sucede con mayor frecuencia en lactantes y puede ocurrir entre 2 y 16 meses tras la administracin. Reaccin local grave, enrojecimiento o inflamacin en la zona de la puncin que cursa con uno o ms de los siguientes signos: edema que sobrepasa la articulacin ms prxima, reaccin local inflamatoria que dura ms de 72 horas o que requiere hospitalizacin. Reaccin de hipersensibilidad tipo III o tipo Arthus, debida a la formacin de complejos inmunes por activacin del complemento. Se caracteriza por inflamacin cutnea que aparece horas despus de la administracin de la vacuna (sobre todo con los toxoides tetnico y diftrico). Cursa con una importante reaccin local, con inflamacin y dolor, que puede conducir a necrosis, y que a veces se acompaa de sintomatologa sistmica. Reaccin de hipersensibilidad tipo IV, retardada, de carcter celular, no humoral. Aparece entre las 24-72 horas tras la administracin de la vacuna. Cursa con una importante reaccin local. Se asocia a sustancias utilizadas como componentes de algunas vacunas (adyuvantes, antibiticos y agentes conservantes).

2) Reacciones sistmicas - Reacciones sistmicas comunes Son menos frecuentes que las reacciones locales. Se presentan en menos del 10% de los pacientes vacunados, salvo en el caso de la vacuna DTPe, donde la frecuencia de fiebre puede llegar al 50% de los casos (ya no est comercializada en Espaa). Fiebre.

 Irritabilidad. Dolor muscular. Malestar general. Cefalea. Vmitos, diarrea y otros sntomas no especficos. Erupcin cutnea, en forma de exantema generalizado, de breve duracin y de aparicin tarda (sobre todo tras la triple vrica y la vacuna frente a la varicela), o exantema polimorfo o urticarial. Artralgias, de predominio en articulaciones perifricas, de aparicin tarda, normalmente de 1 a 3 semanas tras la administracin de la vacuna (sobre todo el componente de rubeola de la triple vrica en adolescentes o mujeres adultas). Se resuelven espontneamente en varias semanas. Adenopatas generalizadas. - Reacciones sistmicas raras. Son todava menos frecuentes que las anteriores. Episodio de hipotona-hiporreactividad, caracterizado por la aparicin brusca de palidez o cianosis, hipotona, fiebre, disminucin del estado de conciencia o hipersomnia prolongada y colapso en las primeras 24 horas tras la vacunacin. Es transitorio, con una duracin de minutos u horas, y se resuelve espontneamente sin secuelas. Se ha asociado con la administracin de la vacuna DTPe y con menos frecuencia a la DTPa. Llanto persistente inconsolable, asociado a gritos de estridencia atpica y de, al menos, 3 horas de duracin. Suele presentarse en las primeras 24 horas tras la vacunacin, puede durar minutos u horas y se resuelve espontneamente. Igual que el efecto anterior asociado a DTPe y menos a DTPa. Osteitis y osteomielitis, secundarias a una sobreinfeccin bacteriana o asociada a la vacunacin con BCG (Becegeitis). Suele aparecer de 1 a 12 meses tras la vacunacin. Enfermedad provocada por el agente contenido en la vacuna: Becegeitis diseminada por el BCG que es una infeccin local o diseminada producida por la cepa de Mycobacterium bovis contenida en la vacuna. Parlisis poliomieltica relacionada con la vacuna antipoliomieltica oral, que se produce por la recuperacin de la neurovirulencia de la cepa de polio de la vacuna. Encefalitis consecutiva a la vacunacin frente a la fiebre amarilla. Reaccin de hipersensibilidad tipo I, en forma de reaccin aguda anafilctica que se produce, generalmente, muy prxima a la vacunacin. Es consecuencia de la sensibilizacin previa a alguno de los componentes del preparado de la vacuna. Se manifiesta en forma de reaccin urticarial con enrojecimiento cutneo generalizado, hipotensin y en ocasiones con estridor y dificultad respiratoria por broncoespasmo, laringoespasmo y edema, que pueden poner en peligro la vida

del paciente. La deteccin precoz a travs de un adecuado diagnstico y la actuacin rpida a travs de un tratamiento mdico urgente (adrenalina intramuscular 0,01 ml/kg dosis) pueden revertir la situacin y evitar la muerte. Reaccin de hipersensibilidad tipo II, que se manifiesta en forma de destruccin celular por anticuerpos citotxicos producidos por induccin tras la fijacin del antgeno a las membranas celulares (p. ej. trombocitopenia asociada a la vacunacin con DTPe o con vacuna antisarampionosa). Reacciones adversas neurolgicas. Parlisis aguda flcida postvacunal: Comienzo agudo de una parlisis flcida entre 4 y 30 das despus de recibir vacuna VPO o parlisis aguda flcida entre 4 y 75 das despus del contacto con un caso vacunado permaneciendo con dficit neurolgico 60 das o ms. Sndrome de Guillan Barr (SGB): Aparicin brusca de una parlisis flcida, simtrica y ascendente, afebril, con prdida sensorial, siendo caracterstica la disociacin albmino-citolgica en el lquido cefalorraqudeo. Parlisis facial. Meningitis. Convulsiones: De duracin variable, generalmente inferior a 15 minutos y no se acompaan de signos y sntomas neurolgicos focales. Las convulsiones pueden ser febriles, debindose descartar la causalidad etiolgica de una infeccin concurrente, o afebriles, considerndolas secundarias a la vacunacin si el paciente no haba presentado crisis anteriormente sin fiebre o con temperatura inferior a los 38,5 C. Neuritis braquial: Relacionada con el toxoide tetnico. Encefalopatas: Comienzo agudo, relacionada temporalmente con la vacunacin. Se caracteriza por presentar al menos 2 de las condiciones siguientes: Convulsiones. Alteracin grave de la conciencia de ms de 1 da de evolucin. Cualquier alteracin de la conciencia o cambio de comportamiento que se produzca dentro de los 7 das posteriores a la vacunacin.

Reacciones debidas a errores de programa

Son reacciones debidas a cualquier error en la conservacin, el almacenaje, el transporte, la manipulacin o la administracin de la vacuna. El conocimiento de los posibles errores de programa puede ayudar a identificar la causa de las reacciones adversas (tabla 3). Tabla 3.- Errores de programa y sus consecuencias. Error de programa Inyeccin no estril: - Reutilizacin de una jeringa o aguja desechable - Esterilizacin inapropiada de una jeringa o aguja - Vacuna o diluyente contaminados - Reutilizacin en sesiones posteriores de una vacuna reconstituida Error de reconstitucin: - Reconstitucin con el diluyente incorrecto - Reemplazo de la vacuna o del diluyente con un frmaco Inyeccin en el lugar equivocado: - BCG, aplicada por va subcutnea - DTP/Tdp/Td superficial - Inyeccin en la nalga - Reaccin local por vacuna congelada - Vacuna ineficaz* - Reaccin o absceso local - Dao al nervio citico - Absceso local por agitacin indebida - Efecto adverso de un frmaco, p. ej. insulina - Vacuna ineficaz* - Infeccin, como absceso localizado en el sitio de la inyeccin, septicemia, sd. de shock txico - Infeccin transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH Incidente adverso previsto

Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas

Caso omiso de las contraindicaciones

- Reaccin grave prevenible

* La ineficacia de una vacuna es un efecto y no un incidente adverso, estrictamente hablando. Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization. http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_V&B_00.36.pdf

Reacciones coincidentes Se producen cuando la causa de la reaccin adversa es coincidente con el acto de la vacunacin. Ello significa que el accidente mdico pudo haber ocurrido aunque el paciente no hubiera sido vacunado. La mejor evidencia para concluir que un evento adverso es coincidente, es que el mismo haya sido diagnosticado en personas que no han sido vacunadas.

Reacciones idiosincrsicas o de causa desconocida Son reacciones que aparecen en un paciente tras la vacunacin cuya causa no corresponde a ninguna de las tres mencionadas anteriormente y, por lo tanto, se desconoce la causa que las produce.

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ACTITUD Y PROFILAXIS FRENTE A REACCIONES ADVERSAS DE LAS VACUNAS Los profesionales sanitarios implicados en el acto de la vacunacin deben conocer las reacciones adversas ms frecuentes para poder identificarlas de forma precoz y poder adoptar las medidas oportunas lo ms rpidamente posible. Para ello, desde la atencin primaria de salud del nio realizaremos tres funciones primordiales: Funcin educativa: informacin sobre la seguridad de las vacunas a los padres o tutores del nio. Funcin preventiva: formacin adecuada de los profesionales sanitarios sobre las reacciones frecuentes, evitando los errores en el almacenamiento, manipulacin y administracin de las vacunas.

 Funcin de vigilancia: registro de vacunacin adecuado y notificacin espontnea de reacciones adversas a travs de la "Tarjeta Amarilla", que consiste en un formulario elaborado para recoger las notificaciones de sospecha de reacciones adversas.

Abril 2011

Texto elaborado por: Francisco Jos lvarez Garca. Pediatra. Centro de Salud de Llanera. Asturias. Miembro de los Comits Asesores de Vacunas de la AEP y del Principado de Asturias. Diego van Esso Arbolave. Pediatra. CAP Pare Claret . Barcelona. Miembro del Comit Asesor de Vacunas de la AEP.

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BIBLIOGRAFA 1. CDC (1996). Update: Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications and precaution. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 45 (RR-12): 1-35. 2. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. January 28, 2011 / 60(RR02);1-60. 3. Izurieta H, Jimnez Snchez F, Gang S, Ball R. Efectos adversos de las vacunas. En: Manual de vacunas en pediatra 2008. Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra, 2008: 241-254. 4. Possible Side-effects from Vaccines. CDC. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm. 5. WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.