Abdomen Agudo

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.

Generalidades
La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena istoria clnica y una adecuada exploracin. La e!olucin del dolor es un dato importante y por ello deben e!itarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir. "l abdomen agudo no siempre es quir#rgico$ sin embargo, deben e!itarse los procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quir#rgica. %ay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo. CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata &' (pendicitis aguda complicada )absceso o perforacin' *' +bstruccin intestinal con estrangulacin ,' -erforacin de !scera ueca. #lcera pptica perforada, perforacin di!erticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno /' 0olecistitis aguda complicada )piocolecisto, enfisematosa en el diabtico' 1' (neurisma disecante de aorta abdominal 2' Trombosis mesentrica 3' 4inecolgicas. quiste de o!ario torcido, embara5o ectpico roto 6' Torsin testicular 7' -ancreatitis aguda gra!e )necrotico emorrgica' GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga &' "nfermedad acidopptica no complicada *' -adecimientos epticos. epatitis aguda, absceso eptico ,' -adecimientos intestinales )gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria' /' 8nfeccin de !as urinarias, clico nefroureteral 1' -adecimientos ginecolgicos. enfermedad pl!ica inflamatoria aguda, dolor por o!ulacin o dolor intermenstrual 2' -eritonitis primaria espontnea )en cirrticos' 3' %emorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 6' 0ausas poco frecuentes. fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, !asculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo &' 8nfarto agudo del miocardio *' -ericarditis aguda ,' 0ongestin pasi!a del gado /' 9eumona 1' 0etoacidosis diabtica 2' 8nsuficiencia suprarrenal aguda 3' %ematolgicas. anemia de clulas falciformes, p#rfura de %enoc :Sc ;nlein

Frecuencia

Aunque el estado de abdomen agudo no siempre requiere intervencin quirrgica, debe evitarse el empleo de demasiado tiempo para procedimientos diagnsticos que pudieran, en su caso, retrasar la solucin quirrgica.

"l sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la !ida, durante el embara5o y asociado a m#ltiples padecimientos. "s difcil precisar la frecuencia de un sndrome de m#ltiples factores etiolgicos y con !ariaciones que dependen del sexo, edad, etc. La mortalidad de los padecimientos digesti!os se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de !scera ueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno. 0lasificacin <na de las clasificaciones ms aceptadas, es la de =oc>us )cuadro &', en la cual existen tres grupos. a' padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata b' padecimientos abdominales que no requieren ciruga c' padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

Etiologa
0omo ya se a mencionado, existen una gran !ariedad de patologas tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo. Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las !sceras uecas intestinales, las !sceras slidas, el mesenterio o los rganos pl!icos. -ueden deberse a inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos !asculares generalmente de tipo isqumico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de ner!ios perifricos e irritacin pleural.

Anatoma Patolgica
"l peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas mesoteliales y una ms profunda de te?ido conecti!o laxo. La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo !isceral. La parte que re!iste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. "xceptuando la parte terminal de las trompas de @alopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado. "n !ista de la di!ersidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible ablar de anatoma patolgica en general, porque esta es especfica al proceso patolgico. La anatoma patolgica !ara des de la inflamacin del rgano afectado )apendicitis, salpingitis, di!erticulitis, colecistitis', asta la presencia de alteraciones comple?as como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad !ascular oclusi!a del mesenterio. Las alteraciones anatmicas de las perforaciones de !scera ueca !aran con el sitio de la lesin.

Patogenia
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. "xisten tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo. Aolor !isceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. "s profundo, difuso, mal locali5ado y de umbral alto. "n procesos se!eros se acompaBa de iperestesia, iperalgesia, iperbaralgesia y rigide5 muscular in!oluntaria$ estos signos sugieren irritacin peritoneal. Aolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, ra5 del mesenterio y diafragma. Aolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la in!asin de otras 5onas por di!ersas secreciones. La in!asin bacteriana produce dos tipos de respuesta. una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones emodinmicas, metablicas y neuroendcrinas. "n la figura & se ilustra la respuesta peritoneal. el daBo celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias !aso acti!as y aumento de la permeabilidad !ascular$ esto ocasiona entrada de fibringeno a la ca!idad, que ba?o la accin de la tromboplastina liberada del te?ido lesionado, acti!a la trombina y fa!orece la polimeri5acin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen. Figura 1. Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin

El abordaje integral del dolor (clnico y con estudios auxiliares) es esencial para identi icar la causa ya que el diagnstico etiolgico del abdomen agudo es tambi!n esencial para decidir el camino terap!utico.

"n pocas oras aparece la infiltracin por fagocitos, que engloban las bacterias$ pero tambin los polmeros de fibrina. Los neutrfilos no !an a retornar a la circulacin sistmica y al morir liberan en5imas como la elastasa y la colagenasa. 9ormalmente la alfa & anti:tripsina neutrali5a las en5imas liberadas por los neutrofilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la ca!idad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el daBo celular. Lo anterior explica bien la rapide5 y la extensin de las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminacin.

La respuesta emodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reser!as o mediante apoyo artificial. La respuesta metablica es esencial para la super!i!encia definiti!a$ en el inicio depende de sus reser!as calricas. "l apoyo metablico debe administrarse lo antes posible. La respuesta neuroendcrina. en la actualidad sabemos que una serie de mediadores inflamatorios liberados por di!ersos te?idos son los que estimulan la respuesta neuroendcrina. Se a estudiado ya la accin de di!ersos mediadores. factor de necrosis tumoral e interleucinas. "stos estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del enfermo sptico.

Cuadro clnico
"s importante elaborar una istoria clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las caractersticas del dolor, in!estigar antecedentes de operaciones abdominales, #lcera pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad di!erticular, pancreatitis, alco olismo, flu?o !aginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardio!asculares, alergia o anemia. Aebe insistirse en la e!olucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y locali5acin. "sto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen )figuras *:1'. La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y !mito en poca cantidad. "l !mito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin.

Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente clico en aumento con intervalos sin dolor

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal. La e!olucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o pensar en una patologa diferente. -or e?emplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la nusea y a la fiebre. La exploracin fsica permite locali5ar el sitio y la extensin del dolor. "l dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigide5 muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de la serosa. 9o debe ol!idarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los

orificios erniarios. La auscultacin es #til para el diagnstico diferencial entre una obstruccin intestinal mecnica en donde ay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la peritonitis generali5ada.

iagnstico
La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de imagenologa. Los anlisis ms #tiles son la biometra emtica, el examen de orina y la glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es #til en presencia de dolor en emiabdomen superior. "n nuestro medio, en ocasiones, es #til practicar reacciones febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. "n ocasiones los gases en sangre nos orientan acia la presencia de un proceso isqumico intestinal yCo de un cuadro de peritonitis se!era cuando nos muestran acidosis metablica. (dems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo. Las radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en di!ersas posiciones siguen siendo #tiles para mostrar los siguientes datos. procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los mo!imientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del psoas, epatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas. La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico. "l ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de gado, !as biliares, pncreas, riBn, #tero y anexos. "s bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es #til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo. La puncin abdominal y el la!ado peritoneal con inyeccin de &DDD m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la ca!idad peritoneal. Si es negati!a no excluye su presencia.

iagnstico di!erencial
"n el cuadro *, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un abdomen agudo. Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificacin de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresi!a, locali5ado y asociado a rigide5 muscular en la 5ona afectada, es una de las me?ores indicaciones de ciruga temprana. La laparoscopa diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una Eduda ra5onableE entre un padecimiento mdico o quir#rgico, tiene un !alor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Aic a tcnica e!ita la necesidad de una laparotoma, cuando se resuel!e el problema a tra!s de la laparoscopa operatoria. "n situaciones de enfermo gra!e con repercusin sistmica se!era la laparotoma temprana tiene su indicacin precisa. La morbimortalidad de la laparoscopa yCo laparotoma exploradora en ausencia de proceso quir#rgico no se compara a las complicaciones que se presentan cuando se difiere una operacin necesaria.

Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su locali!acin CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Colecistitis aguda Rotura de ba!o "lcera duodenal perforada "lcera gstrica o (e(unal perforada #ancreatitis aguda #ancreatitis aguda $epatitis aguda Rotura de aneurisma artico $epatomegalia congestiva aguda Colon perforado )tumor cuerpo e*tra+o, %eumona con reaccin pleural %eumona con reaccin pleural #ielonefritis aguda #ielonefritis aguda &ngina de pec'o Infarto miocrdico agudo $epatitis aguda &bsceso 'eptico CENTRAL PERIU!"ILICAL# -bstruccin intestinal &pendicitis #ancreatitis aguda .rombosis mesent/rica $ernia inguinal estrangulada &neurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis )intestino delgado o colon, 0remia CUADRANTE INFERIOR DERECHO &pendicitis 1alpingitis aguda absceso tuboovrico 2mbara!o ectpico roto 3uiste ovrico torcido &denitis mesent/rica $ernia inguinal estrangulada Diverticulitis de 4eckel Diverticulitis cecal CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea 1alpingitis aguda absceso tuboovrico 2mbara!o ectpico roto 3uiste ovrico torcido $ernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado )tumor cuerpo e*tra+o, Iletis regional &bsceso del psoas Clculo ureteral

"n ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la obser!acin constante y la obtencin de nue!os estudios puede aclarar la duda diagnstica.

"ratamiento
Las normas generales que deben utili5arse son las siguientes. &. <so racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los culti!os efectuados *. (sistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

,. 0olocar una sonda nasogstrica que funcione con efecti!idad /. (dministracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor 1. 0ateterismo !esical para me?or control de lquidos y e!itar paresia de la !e?iga 2. "l apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco ipercatabolismo que lle!a al desarrollo de una desnutricin corporal se!era en un periodo corto. 3. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada 6. Slo colocar drena?es en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas

Com#licaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo. peritonitis, sepsis, ipo!olemia, des equilibrio idroelectroltico, malnutricin gra!e, insuficiencia renal, alteraciones cardio!asculares, insuficiencia eptica y disfuncin orgnica m#ltiple.

Pronstico
"s muy !ariable, ya que est en relacin con la repercusin emodinmica y metablica que tiene el proceso primario. "sto se relaciona con su magnitud, el tiempo de e!olu cin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.

Pro!ilaxis
La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las <T8. "l maBana ra5onado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas pre!ias que pre!engan los estadios a!an5ados. "ste futuro debe fundamentarse en un me?or conocimiento de los factores etiopatognicos, la istoria natural de la sepsis abdominal, la oportuna aplicacin de medidas que restituyan el daBo inicial y el uso adecuado de las medidas teraputicas. ttp.CCFFF.drscope.comCpri!adosCpacCgeneralesCl1pbCabomen. tm