1037

Ateno integral sade de mulheres em situao de violncia de gnero uma alternativa para a ateno primria em sade Comprehensive health (care) services to women in gender violence situation an alternative to primary health care

ARTIGO ARTICLE

Ana Flvia Pires Lucas dOliveira 1 Lilia Blima Schraiber 1 Heloisa Hanada 1 Julia Durand 1

Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455/2.245, Cerqueira Csar. 01246-903 So Paulo SP. vawbr@usp.br

Abstract This paper deals with the possibilities of the health sector to approach violence against women in its practices as a gender issue. It is presented a conceptual and theoretical comprehension of gender violence linked to a care proposal, as the definition of the problem is essential to the intervention, answering to different social ends. To do that, is necessary to think what the objectives of the work in health are and where it is placed within the production and reproduction of the ways of living and falling ill. It is argued the possibility of full assistance, in order that violence itself, and not only its repercussions, are considered in the health work. The proposal of care for sexual violence in Brazil is recovered, and a model of primary health care implemented at Samuel B. Pessoa Health School Center is presented. This model is integrated in the Womens Integral Health Care Program (PAISM) and attends women in severe domestic conflicts (CONFAD) conceptualized as a specific technique of detection, listening and counseling, featuring a chat technique as a professional action. To conclude, aspects related to the connections of the health sector with the intersectorial network are discussed presenting its principal difficulties. Key words Primary health care, Domestic violence, Violence against women, Intimate partner violence, Womens health services

Resumo Este artigo trata das possibilidades de atuao do campo da sade na abordagem da violncia contra a mulher desde suas prticas assistenciais nos servios e baseadas na perspectiva de gnero. Apresenta-se uma dada compreenso terico conceitual da violncia de gnero contra as mulheres articulada a uma proposta de cuidado, pois a forma como o problema delimitado essencial para a interveno, respondendo a finalidades sociais diversas. Trata-se, portanto, de pensar quais os objetivos da ao em sade e qual o seu lugar na produo e reproduo de modos de viver e adoecer. Defende-se a possibilidade de atendimento integral, para que tambm a violncia, e no apenas suas repercusses, seja considerada no trabalho em sade. Recupera-se a proposta de ateno dirigida violncia sexual no Brasil e debate-se uma possibilidade de atuao na ateno primria tal como implantada no Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa. As aes propostas e integradas ao Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) da Unidade constituem uma atividade de atendimentos a conflitos familiares difceis (CONFAD), conceituada como uma tcnica especfica de deteco, escuta e orientao qualificadas, que caracterizam uma tcnica de conversa como agir profissional. Por fim, discutem-se aspectos relativos conexo do setor sade com a rede intersetorial de ateno e suas principais dificuldades. Palavras-chave Ateno primaria sade, Violncia domstica, Violncia contra a mulher, Violncia por parceiro ntimo, Servios de sade para mulheres

1038
DOliveira AFLP et al.

Introduo
Este artigo trata de alternativas para o trabalho na sade, em especial na ateno bsica, ou primria, ao se tomar a violncia de gnero contra a mulher como alvo de suas prticas. Est baseado em catorze anos de experincia do Grupo de Pesquisa e Interveno Violncia e Gnero nas Prticas de Sade (Departamento de Medicina Preventiva/FMUSP) em lidar com capacitao e superviso dos profissionais de sade na temtica da violncia domstica e sexual contra a mulher; criao e implementao de uma tecnologia especfica de cuidado s mulheres em situao de violncia para ateno primria; e formao e aprimoramento de redes de cuidados no Distrito Escola do Butant, Zona Oeste de So Paulo, objetivando uma atuao intersetorial local. Busca-se basear a interveno em foco nos estudos tericos e empricos produzidos sobre o tema, tanto de escopo nacional quanto internacional, tomando-se, portanto, no que tange violncia, a gnero e ao trabalho em sade, um quadro terico referencial e uma determinada definio conceitual da violncia de gnero. A violncia contra a mulher passa a ser tema de estudo e interveno na rea da sade a partir dos anos noventa, ao mesmo tempo em que se firma internacionalmente como questo de direitos humanos1. Decorridos j seis anos do relatrio da OMS sobre violncia e sade2, torna-se conhecido para os profissionais de sade o fato de que a violncia contra a mulher tem alta magnitude e relevncia na sade. Sabe-se j que mulheres que vivem/viveram violncia domstica e sexual tm mais queixas, distrbios e patologias, fsicos e mentais, e utilizam os servios de sade com maior frequncia do que aquelas sem esta experincia3. As mulheres podem apresentar-se a servios de urgncia e emergncia por problemas decorrentes diretamente da violncia fsica ou sexual (traumas, fraturas, tentativas de suicdio, abortamentos, etc.) ou recorrer a servios de ateno primria em decorrncia de sofrimentos pouco especficos, doenas crnicas, agravos sade reprodutiva e sexual ou transtornos mentais que ocorrem em maior frequncia nestes casos4. Aes preventivas, paradoxalmente, so menos utilizadas por estas mulheres, tendo elas menores chances de realizarem o Papanicolaou5 ou utilizarem condom6. No entanto, este uso do servio, ainda que frequente, pouco resolutivo. Da perspectiva dos profissionais, estes casos tornam-se motivo de frustrao e impotncia7, e, da perspectiva do sistema de sade, uma demanda que gera altos custos com resultados muito pouco efetivos.

Mas o que os servios de sade podem fazer em relao ao problema? Qual seria o seu papel especfico no cuidado questo? Seria a violncia realmente uma questo de sade ou os servios deveriam apenas tratar as consequncias de sua ocorrncia? As respostas nesse caso no so simples. Internacionalmente, especialmente nos Estados Unidos e Canad, a estratgia mais propagada a do rastreamento de violncia domstica para todas as usurias, dada a enorme prevalncia do problema (em torno de um tero a metade das mulheres) e a falta de fatores de risco bem configurados e preditores dos casos. No entanto, esta proposta, ainda que bastante divulgada e implantada em diversos servios, ainda que promova algum tipo de visibilidade da violncia, tem apresentado baixa adeso dos profissionais e pouca consolidao nos servios, por diversos motivos. A discusso na literatura grande, levantando, alm da baixa adeso, a inexistncia de avaliaes que comprovem a inocuidade da estratgia e especialmente sua efetividade, em termos das medidas tomadas a partir da identificao dos casos, condies necessrias para a recomendao de um screening universal8,9. Por outro lado, uma grande parte das intervenes realizadas rotineiramente para outros problemas de sade no so sustentadas por evidncias cientficas e a violncia de gnero muito prevalente e tem graves consequncias para a sade. Argumenta-se que a pergunta a princpio teria pouco potencial de causar algum dano, o que sustentaria a proposta de busca ativa de rotina enquanto no so produzidas evidncias cientficas que tragam maiores informaes9. identificao segue-se, na maioria dos protocolos, propostas do registro adequado, do estmulo ao trabalho em equipe, da garantia de sigilo e privacidade e do acionamento da rede intersetorial existente, garantindo-se os princpios de no julgamento e respeito s decises da mulher. Uma recente reviso das estratgias utilizadas pelos pases de renda mdia ou baixa na sade10 mostra a organizao de servios baseados em hospitais secundrios ou tercirios e tambm em unidades de ateno primria, mas com grandes desafios na articulao entre eles e com a rede intersetorial. Alguns servios, especialmente os hospitalares no modelo one stop crisis center, incluem tambm a assistncia jurdica e policial no mesmo local. Outros trabalham com referenciamento, mas ainda so poucos os modelos e raras as avaliaes, no havendo consensos estabelecidos, com prs e contras para cada uma das possibilidades apresentadas. A articulao, seja interna sade, seja

1039
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

com a rede intersetorial, ainda bastante rara e incipiente. Qual deveria ento ser a atuao dos servios de sade em um pas como o Brasil? O que podem eles fazer para detectar e, ainda mais crtico, trabalhar os casos de violncia alm daquilo que j fazem, ou seja, tratar as patologias decorrentes? E seria isto necessrio e factvel? Queremos defender aqui que a forma como compreendemos e delimitamos o problema a ser trabalhado essencial para a interveno, j que para cada definio do que venha a ser violncia e qual a sua relao com a sade, uma determinada interveno proposta e realizada, respondendo a finalidades sociais diversas. Trata-se, portanto, de pensar quais os objetivos da ao em sade e qual o seu lugar na produo e reproduo de modos de viver e adoecer, com as crenas, valores e atitudes culturalmente dado na sade e na sociedade brasileira de modo geral. O uso reiterado e ineficaz dos servios de sade, tanto de urgncia e emergncia como de ateno primria, decorre, a nosso ver, da reduo do problema s suas manifestaes no corpo entendido da perspectiva biomdica, e da consequente invisibilizao das situaes de violncias envolvidas. Este processo, se tem historicamente uma comprovada eficcia tcnica e simblica, concebido como medicalizao, reduzindo a patologias problemas que, alm de mdico-sanitrios, so sociais. Desvelar a violncia no interior dos servios de sade , portanto, fundamental para que a situao possa ser compreendida em seu todo mdico e social e prticas assistenciais adequadas e intersetoriais, com a qualidade de um cuidado integral, possam ser oferecidas. Este processo resultaria no entrosamento da sade com os direitos humanos (e o das mulheres), lidando-se com sua violao em busca da recuperao desses direitos no restabelecimento da tica nas relaes interpessoais, alm do tratamento integrado dos agravos sade constatados e recorrentes. Esta perspectiva recoloca, portanto, os objetivos e o papel dos servios de sade, reorientando-os para um cuidado integral na assistncia cotidiana e, sobretudo, fazendo-os somar com outras atuaes sociais em movimentos tico-polticos contra a violncia e a favor de seu controle e preveno. Recuperemos as prticas, servios e instituies que vm sendo constitudos para lidar com problema nos ltimos anos no Brasil, focalizando especialmente o papel da sade por meio de uma rpida recuperao da implantao de servios voltados violncia contra a mulher no pas. Nessa abordagem, aponta-se para a, ainda hoje, gran-

de questo da invisibilidade da violncia, mostrando distintas formas possveis ou em uso de tornla mais visvel, a depender de sua definio ou compreenso como problema, gerando formas diversas de lidar com as dificuldades de revelao. Tambm se aborda a importncia do trabalho em equipe e das redes intersetoriais, discutindo especialmente a perspectiva da ateno primria na proposta de um cuidar integral11.

Estratgias iniciais de enfrentamento da violncia de gnero na sade: o cuidado aos casos de violncia sexual
A primeira aproximao do campo da sade com a violncia contra a mulher no Brasil foi a implantao, entre 198912 e 199013, de um primeiro servio de sade que realizava o aborto nas situaes previstas na Constituio brasileira desde os anos quarenta (estupro e risco de vida para a me). Assim, o problema incorpora-se sade e d visibilidade nesse campo por sua delimitao de violncia do tipo sexual e cometida por estranhos. De outro lado, a medida est mais voltada para a possibilidade do aborto do que para o enfrentamento da violncia. Posteriormente, muitos desses servios foram criados pelo Brasil e, em 2002, havia 245 servios de sade capacitados a atender mulheres vtimas de violncia sexual e 39 hospitais oferecendo a realizao do aborto legal13. Apoiando esses servios, a Norma Tcnica sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, publicada em 1999 e com diversas reedies posteriores14, criou um protocolo de ateno violncia sexual para mulheres em idade reprodutiva, detalhando a profilaxia de DST, medicao antiretroviral, gravidez indesejada e o apoio psicossocial a ser prestado a estas mulheres. Apesar de essa norma ser escrita para mulheres e adolescentes, a edio de 2005 traz as doses de medicao tambm para crianas, ainda que elas no sejam alvo de outras aes especficas no restante da proposta. Dos servios existentes, nem todos conseguiram uma implantao efetiva. Alguns realizam quase nenhum ou nenhum aborto13,15, outros no so conhecidos dentro do prprio hospital em que atuariam e tampouco so reconhecidos pelos servios componentes da rede que poderia encaminhar casos, seja na sade ou intersetorial15. Alm disto, a grande maioria esta concentrada nas grandes capitais, so poucos para a demanda potencial e atendem, na maioria dos casos, a vio-

1040
DOliveira AFLP et al.

lncia sexual prevista, isto , a cometida, no caso das mulheres adultas, por estranhos. No caso das crianas, os agressores sero mais os conhecidos do que os estranhos, porque os casos so majoritariamente familiares16. Portanto, estes servios, extremamente necessrios, no recobrem, ainda, toda a demanda gerada pela prpria violncia sexual, por um lado, e pouco podem fazer pela violncia no sexual, como as fsicas ou psicolgicas, contra a mulher, por outro. As taxas obtidas em estudos populacionais demonstram que a maioria das violncias, mesmo a sexual, contra mulheres adultas perpetrada por parceiros17 e estes episdios acabam praticamente ausentes destes servios. O apoio fornecido pela norma tcnica, por sua vez, tampouco serve a essas violncias, j que mulheres envolvidas em violncias repetitivas nas quais o agressor e a vtima moram juntos e/ou so familiares no podem se beneficiar do protocolo prescrito (medicao profiltica), pela cronicidade da situao e a recorrncia do abuso. A proposta tecnolgica, pensada em funo da garantia do aborto legal previsto em lei e dirigida a mulheres em idade reprodutiva, tambm se adqua pouco ao cuidado da violncia sexual cometida contra homens e crianas, j que as equipes geralmente no prevem profissionais e aes especficos, alm de, no caso dos homens, existir dificuldade adicional em atend-los, por no serem considerados como potenciais vtimas de agresso, dadas as concepes de gnero aderidas a maior parte da equipe profissional18.

A potencialidade da ateno primria no atendimento violncia por parceiro ntimo

Ainda que a violncia contra as mulheres tenha como principais agressores os parceiros ntimos, o reconhecimento da violncia psicolgica, fsica e sexual cometida por parceiro ntimo em servios de ateno primria sade ainda muito pequena. Em estudo realizado na regio metropolitana de So Paulo, em dezenove servios de sade de ateno primria, a violncia fsica e/ou sexual por parceiro ntimo na vida foi de 45,3% (IC 95%: 43,5;47,1) e por outros que no o parceiro foi de 25,7% (IC 95%: 25,0;26,5). Observou-se registro de episdios de violncia, entretanto, em apenas 3,8% dos pronturios19. Cabe lembrar, portanto, que os servios de ateno primria j assistem, em grande medida, casos de violncia domstica cometida contra mulheres. Ainda que no reconhecidos como tal, estes casos

esto presentes no cotidiano dos servios e geram a demanda reiterada e com baixa resolutividade j discutida. Ainda quando enunciada a violncia, ela no reconhecida para o trabalho, j que no existem aes previstas para isto. Ou seja, para a violncia domstica, no h o equivalente norma tcnica para a violncia sexual, que orienta as aes a serem realizadas. Portanto, ainda que a mulher diga que foi agredida fsica ou sexualmente, o profissional poder at comentar sua opinio a respeito, mas o far, como mostra estudo a respeito7, como uma interveno de carter pessoal e no como procedimento tcnico. Na maior parte dos casos assistidos nos servios de sade, um conjunto de profissionais trata o conjunto das demandas de uma mesma mulher, com pouco conhecimento de cada um sobre o trabalho dos outros e muito menos ainda sobre a situao de violncia que pode estar envolvida em vrias das queixas e sintomas relatados. Queremos tratar das potencialidades da ateno primria para interveno sobre o problema, de uma perspectiva integral. Integral porque se trata de acolher a violncia como problema em toda a sua complexidade, pensando na promoo da no violncia, preveno e cuidado aos casos, tanto da perspectiva do tratamento de suas consequncias como da especificidade do setor sade na abordagem do problema violncia em si, que sendo um tema complexo, interdisciplinar, leva necessria multiprofissionalidade e intersetorialidade da ateno, como se ver. Integral tambm porque se trata de uma deciso assistencial em que a mulher usuria deve ser considerada como centro da tomada das decises para a ateno e participar dessas decises referentes ao seu cuidado. A ateno primria merece um destaque quando se trata de aes referentes violncia contra a mulher por diversas razes. Em primeiro lugar, este nvel de ateno tem grande nfase nas aes de promoo e preveno de sade. Alm disto, tem um aumento de cobertura e incremento recente, com valorizao da ida ao domiclio atravs da crescente implantao da Estratgia de Sade da Famlia. Este nvel de ateno enseja um acesso frequente, constante e legitimado s mulheres ao longo de toda a sua vida, uma relao mais prxima com a comunidade e dirigida a problemas comuns de sade muito associados com violncia domstica e sexual contra a mulher. Em relao ao enfoque na promoo da sade e preveno, esta perspectiva acaba sendo a que possui menor acmulo no trabalho com a questo. Se tomarmos a violncia domstica contra as mulheres como relacionada desigualdade e aos

1041
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

conflitos derivados de transformaes recentes nas relaes de gnero, e tambm como rompimento da comunicao interpessoal, todas as aes dirigidas a uma maior equidade de gnero e possibilidade de comunicao interpessoal no instrumental podem contribuir para sua diminuio. No sentido da preveno dos casos e promoo da no violncia, diversas aes podem ser sugeridas, desde uma perspectiva populacional, e que no passam necessariamente pela ao dos servios de sade. So elas: as campanhas em meios de comunicao de massa; a educao para a igualdade de gnero; o controle de armas na sociedade; o controle da violncia urbana; o controle da publicidade e do abuso de lcool; a igualdade de salrios entre homens e mulheres; a igualdade na participao poltica. Estas aes costumam ter pouca articulao com o trabalho assistencial e praticamente nenhuma avaliao neste sentido. Alguns poucos trabalhos internacionais demonstram menores taxas de violncia de gnero contra mulheres em locais com menor desigualdade de gnero20, mas este ainda um tema em que h muito por explorar. A preveno, entretanto, tambm passa por aes que podem ser realizadas pelos servios de sade. Em primeiro lugar, o combate violncia institucional e o estmulo integralidade da ateno so promotores da boa comunicao e relaes interpessoais no servio, denotando de modo exemplar a prtica da no violncia e, por contraste, apontando sua recusa e a no reproduo desta no interior dos servios. Assim, o propsito de tornar visvel a violncia como questo, atuando contra sua banalizao, uma prtica que comea em casa, no prprio servio de sade. O trabalho orientado pelos princpios do PAISM (Programa de Ateno Integral Sade da Mulher), com a promoo dos direitos reprodutivos e sexuais e o trabalho com conflitos de gnero da perspectiva de fortalecimento das mulheres e emancipao de todos os usurios e trabalhadores, fundamental neste sentido. Alm disto, necessrio que se compreenda o papel de todos os profissionais do servio, em especial dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), na dimenso preventiva do servio. Se todos os profissionais podem ser divulgadores de direitos humanos e da rede intersetorial que presta apoio violncia, e tambm prov trabalho, moradia, creche, escola, que so todos elementos fundamentais para a emancipao e uma vida livre de violncia, os ACS encontram-se na especfica situao de acesso e relao diferenciada frente s questes do domiclio e da vida comunitria das/dos usurias/

usurios do servio. Ao contrrio do que vem acontecendo em alguns programas e unidades, os ACS no deveriam ter papel central na deteco e orientao e assistncia dos casos, j que a sua proximidade com a comunidade os coloca em posio de maior risco de quebra de sigilo e vulnerabilidade prpria violncia. Mas no que diz respeito a serem promotores da no violncia por meio da divulgao e informao sobre direitos e servios existentes na comunidade e fora dela, sim, seriam agentes privilegiados. Devemos considerar, ainda, que o ambiente mais acolhedor ao tema e sem temor de trat-lo publicamente, tal como a colocao de cartazes e folhetos nas unidades, uma prtica que pode facilitar a revelao e a emergncia de casos, lembrando-se que o cuidado mesmo aos casos j instalados tem uma forte dimenso preventiva: testemunhar violncia entre os pais, na infncia, ou sofrer violncia quando criana importante fator de risco, tanto para meninos como para meninas, para o envolvimento em situaes de violncia na vida adulta21. Portanto, o cuidado aos casos pode proteger as crianas e prevenir a transmisso intergeracional da violncia, ao mesmo tempo em que pode prevenir as constantes reiteraes dos episdios para a prpria mulher em situao de violncia. O cuidado aos homens, na mesma direo, pode trazer uma perspectiva crtica e prevenir futuros novos episdios de violncia com as mesmas ou outras mulheres com quem se relacionem, sejam elas parceiras, familiares ou colegas e conhecidas. Alm desses aspectos j tratados, o que mais poderia a ateno primria sade realizar? Haveria uma atuao especfica de seus profissionais? Quais podem ser estas aes especficas dos profissionais de servios de ateno primria em relao ao problema da violncia domstica contra as mulheres? Posto desse modo, a tomada da violncia como objeto da interveno das aes em sade corresponde, para o trabalho de seus profissionais, conceitualmente, constituio da violncia como objeto desse trabalho, exigindo a definio de uma dada abordagem do objeto, vale dizer, uma dada aproximao da violncia para a sua transformao aps a interveno tcnica ou o agir profissional. E isto tambm exige definir em mesmo sentido os instrumentos materiais e os saberes a serem mobilizados no trabalho cotidiano dos profissionais na ateno primria. Portanto, devem ser redefinidos nesta ateno os arranjos das aes profissionais e de fluxos, atividades e protocolos previstos para o problema, bem como as formas de interao na equipe de trabalho22,23. Propomos aqui

1042
DOliveira AFLP et al.

que a finalidade ltima do trabalho com violncia contra a mulher seja o fortalecimento das mulheres e a emancipao de todos os envolvidos (populao e profissionais), e no apenas o alvio da dor e o tratamento dos sintomas e agravos consequentes violncia, o que reorientaria os objetivos mais tradicionais de base biomdica do trabalho profissional em sade. Para isto, necessria uma forma de agir com uma importante dimenso interativa, baseada na escuta, na orientao, no acolhimento, com nfase na comunicao com a mulher usuria e entre os profissionais, na direo de projetos assistenciais negociados e construdos em conjunto para cada caso, tendo como referncia a garantia de direitos e a emancipao. Mas como transformar os valores, especialmente relativos s conformaes sociais de gnero aos quais muitos aderem, em ao culturalmente crtica no cotidiano dos servios? Como realizar esta proposta, que tica e poltica, alm de assistencial, na forma de uma tcnica compreendida como parte do escopo profissional no interior dos servios? Expe-se, a seguir, uma possibilidade nessa direo: uma tcnica de conversa, cuja base a deteco, escuta e orientao qualificadas para o trabalho com violncia contra as mulheres na ateno primria sade. Tal possibilidade, resultado das reflexes terico-conceituais, dos dados produzidos nas pesquisas e da experincia conduzida e preliminarmente avaliada em uma unidade de ateno primria, aponta como essa tcnica atuaria como elemento orientador da conversa que pode ocorrer cotidianamente nos servios de sade, nos encontros entre profissionais e usurios. Se pensarmos os servios de ateno bsica como uma rede de conversaes24, o assunto da violncia contra a mulher necessita de certas condies para ser conversado da perspectiva do fortalecimento e emancipao. Trata-se, pois, no de uma conversa pessoal e de aconselhamentos que se fariam pela amizade ou simpatia pessoal ao caso. Em analogia anamnese clnica, esta uma conversa especfica, especialmente formulada e realizada para produzir orientaes pertinentes ao caso e encontrar formas de resoluo da situao em que se encontra a mulher. Por isto uma tcnica, isto , uma aproximao transformadora de seu objeto de interveno na direo de determinada finalidade que esta ao pretende alcanar, como dito, a de fortalecimento emancipatrio da mulher e crtica banalizao da violncia e desigualdades de gnero com valorizao dos direitos humanos e sociais.

Um modelo de ateno violncia implantado: o atendimento a Conflitos Familiares Difceis (CONFAD)

Implantamos, em um distrito da regio oeste de So Paulo, uma ateno especfica para casos de violncia contra a mulher no Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa (do Butant), articulado ao atendimento violncia sexual que ocorre no Hospital Mario Degni, secundrio, e concomitante implantao e treinamento conjuntos para todos os servios de sade do distrito. Chamamos esta proposta de atendimento voltada aos conflitos familiares difceis de CONFAD, evitando o termo violncia, que no utilizado por uma parte significativa das mulheres para definir as situaes domsticas, que so a esmagadora maioria da demanda atendida25. Esta proposta de trabalho, que vem sendo multiplicada em outras unidades de sade em So Paulo, no Distrito de Sade do Butant, em outras Unidades e fora dele, como no Centro de Sade Escola Alexandre Vranjac (da Barra Funda), necessita certas condies institucionais prvias que so, elas mesmas, o incio do trabalho contra a violncia e a favor de uma interao de maior qualidade entre profissionais e populao. So elas: o compromisso e envolvimento de todos os profissionais da instituio e inequvoco apoio da gerncia; a crtica violncia institucional e estabelecimento de relaes de escuta e respeito no interior da unidade de modo geral; o trabalho comprometido com o ideal da integralidade, defesa dos direitos reprodutivos e sexuais e crtica desigualdade de gnero, com implantao dos princpios do PAISM. Para tanto, em primeiro lugar, todos os profissionais e trabalhadores do servio foram sensibilizados para os temas da violncia contra a mulher, dos direitos humanos e das mulheres e das relaes de gnero. O processo incluiu: os profissionais da recepo e trabalhadores da limpeza e administrao; pessoal e tcnicos da farmcia; profissionais e tcnicos do atendimento odontolgico e da assistncia social; mdicos, enfermeiras e pessoal auxiliar de atuao em outros setores de atendimentos que no o das mulheres, como a pediatria, vacinao, sade mental e sade do adulto de modo geral (no caso incluindo os que atendem adolescentes e idosos), alm dos ACS do servio. Esta primeira sensibilizao fundamental e deve ser mantida continuadamente no tempo, com encontros regulares a cada seis meses ou anualmente, para que o trabalho tenha consistncia e seja apropriado por todos. Um cuidado especial precisa ser tomado porque no se deve esquecer que a

1043
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

grande maioria dos trabalhadores de sade so mulheres. A enfermagem, especialmente, uma categoria que refere altas taxas de violncia domstica26. Os profissionais de sade, portanto, necessitam abordagem especial, levando em considerao que muitas tambm passam por situaes semelhantes e devem ser acolhidas pelo servio desde o treinamento, sem exposio. Viver ou ter vivido violncia no impossibilita o trabalho com as pacientes, mas deve ser considerado no treinamento e superviso dos profissionais. A possibilidade de trabalho melhor ou pior com o tema depende da elaborao que a profissional fizer sobre ele e suas vivncias e tambm do seu desejo de trabalhar com o assunto ou no. Este treinamento tambm fundamental porque a deteco o primeiro obstculo ao trabalho efetivo. A deteco depende, em grande parte, da certeza dos profissionais de que haver desdobramentos assistenciais de boa qualidade, ainda que no se esgotem na assistncia prestada por cada um deles isoladamente. Assim, a proposta do CONFAD de haver um espao especfico, com profissionais com treinamento mais detalhado e tempo maior para trabalhar com maior profundidade o problema da violncia, mas todos os profissionais devem estar envolvidos e apoiar a deteco dos casos. Para isto, necessrio operacionalizar uma definio de violncia tal que permita delimitar o que seja um caso. A definio adotada, nesta proposta, baseia-se em dois parmetros principais, derivados diretamente das pesquisas sobre a violncia de gnero contra as mulheres: a ocorrncia de atos violentos, caracterizando uma vivncia da mulher de situaes de violncia, que so atos bem discriminados e concebidos como comportamentos concretos e particulares de exerccio da desigualdade de gnero por parte do agressor; e a presena de demandas e queixas repetidas pelas mulheres no servio que so estatisticamente associadas, conforme toda a literatura, violncia, funcionando como indicadores indiretos desta. Discriminam-se, a seguir, na forma de um rol de ocorrncias, tanto os comportamentos quanto as demandas clnicas das usurias, com o propsito de indicar a importncia, para uma ao do tipo tcnico, de se delimitar o mais precisamente possvel os elementos componentes do diagnstico em questo: o caso de violncia. Assim, situao de violncia seriam: . ataques a entes queridos, objetos pessoais ou animais de estimao; . restrio de liberdades individuais (impedimento de trabalhar fora; estudar; ou sair de casa, mesmo para visitas a familiares);

. prticas que resultam em restries de liberdades, como no disponibilizar dinheiro para a lida diria; ameaas de agresso ou brigas verbais associadas s sadas; . humilhao; maus tratos, desqualificaes pblicas ou privadas; xingamentos e ofensas por conhecidos e/ou familiares; . discusses e brigas verbais frequentes; . ameaas de agresso; ameaas com armas ou instrumentos de agresso fsica; . relaes sexuais foradas; . submisso a prticas sexuais indesejadas; . agresso fsica de qualquer espcie (incluindo atos como bater, empurrar, puxar cabelos, beliscar, estapear, espancar, agredir com objetos, queimar, tentar estrangular, ameaar o uso de, ou efetivamente usar, armas de qualquer tipo), seja a agresso sofrida ou cometida, contra adultos ou crianas. Quanto s repercusses na sade, consideramos os sintomas e sinais de natureza fsica e mental, tais como: . Transtornos crnicos, vagos (inespecficos dentro da nosografia mdica) e repetitivos; . Entrada tardia no pr-natal; . Companheiro demasiadamente atento, controlador e que reage se for separado da mulher; . Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada); . Dor plvica crnica; . Sndrome do intestino irritvel; . Transtornos na sexualidade; . Complicaes em gestaes anteriores, abortos de repetio; . Depresso; . Ansiedade; . Transtorno do estresse ps-traumtico; . Histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida; . Leses fsicas que no se explicam como acidentes. Nos casos em que alguma destas condies identificada, os profissionais so treinados a investigar violncia. A deteco muito importante, j que tanto mulheres como profissionais podem banalizar a ocorrncia, desconsider-la como violncia ou perceber o problema da violncia como exterior sade. O primeiro obstculo apontado por profissionais a deteco dos casos, j que h uma impresso de que as mulheres no gostariam ou ficariam constrangidas de falar sobre a violncia sofrida e que a esconderiam dos profissionais. No entanto, na avaliao realizada, ainda que bastante preliminar, desta nossa experincia de trabalho, fica claro tanto o benefcio da revelao para

1044
DOliveira AFLP et al.

as mulheres, que manifestam querer e sentir-se melhor depois de feita essa revelao, como o fato de que quanto mais o profissional treinado na questo mais fcil fica realizar a deteco dos casos. As mulheres precisam e querem falar sobre a violncia de uma forma privada, sigilosa e no julgadora do acontecido por parte do profissional. No se trata aqui de um interrogatrio ou de uma confisso. Basta escutar e estar atenta ou atento, dando crdito ao relato e produzindo uma narrativa que lhe permita identificar os elementos da histria com potenciais de transformar a situao de violncia. As mulheres falaro daquilo que queiram e lhes interesse. Para isto, muito importante que a revelao da violncia no se transforme em encaminhamentos automticos, presso por determinadas aes (ir DDM ou separar do agressor, por exemplo). Perceber que a visibilidade da violncia importante para o cuidado em sade central, mas no se trata aqui de um interrogatrio policial a mulher pode, por diversas razes, temer a revelao em um determinado momento, e isto deve ser respeitado. Tampouco se trata de confisso, sendo mais importante que ela perceba que o servio se interessa pelo problema de uma forma no julgadora e percebe as suas repercusses para a sade, tendo recursos para apoiar os casos. importante que a mulher possa contar aquilo que lhe parece significativo, e que, nos diversos contatos com o servio, ela v percebendo que o sigilo e a segurana sero levados em conta, assim como suas opinies, valores e vontades. Perguntas diretas so importantes, mas a escuta interessada ainda o melhor instrumento de deteco. Pode acontecer nos servios que, ao se ouvir a revelao da violncia, as demais queixas sejam desconsideradas e tratadas como menos importantes. Este comportamento parte do princpio de que as queixas no se constituiriam em sofrimentos efetivos, mas por estarem associadas a um problema da esfera social, no sendo sinais de doenas verdadeiras, as que correspondem nosografia mdica. Ou seja, os sintomas revelados no corresponderiam a leses a serem encontradas no corpo conforme definido pela biomedicina, mas seriam percebidos como, grosso modo, falsos sinais, invenes da cabea da mulher. As mulheres que sofrem violncia apresentam, conforme a literatura, mais sofrimentos e demandas aos servios, o que no significa que no meream investigao clnica, muito pelo contrrio. Estas mulheres tm maior risco efetivo de patologias clnicas e mentais, e devem ser investigadas com cuidado e cautela, ao mesmo tempo em que so aconselha-

das e acolhidas em suas situaes de violncia, raiz de uma parte dos problemas. A no conjugao de esforos nesse sentido, agregando-se a ateno violncia s investigaes clnicas, pode levar o profissional a cometer erros diagnsticos graves, tambm do ponto de vista tcnico-cientfico. As queixas clnicas precisam ser levadas em conta, assim como a histria da violncia, para que se possa compreender os casos em seu todo, enquanto um cuidado integral a ser dispensado. Tal conjugao de esforos no necessariamente constitui trabalho de um s profissional, mas de uma equipe de profissionais de diferentes reas de atuao. Outra questo importante apontada pela literatura a alegao dos profissionais de no saberem como perguntar sobre a violncia. Diversas formas de perguntar so possveis, como demonstra o rol abaixo, e cada profissional deve encontrar a mais apropriada para cada mulher e para si prpria (o) na relao estabelecida com o caso. Perguntas diretas podem ser importantes, desde que no estigmatizem ou julguem as mulheres, para no se romper o interesse demonstrado pelo servio relativamente ao problema. Pode-se perguntar indiretamente: Sabe-se que mulheres que apresentam problemas de sade ou queixas como os seus muitas vezes tm problemas de outra ordem em casa. Por isto, temos abordado este assunto no servio. Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro? ou Voc est com problemas no relacionamento familiar? ou Voc se sente humilhada ou agredida? ou Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade? ou Voc e seu marido (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito? ou Quando vocs discutem, ele fica agressivo? Pode-se tambm perguntar diretamente: Como voc deve saber, hoje em dia no raro escutarmos sobre pessoas que foram agredidas fsica, psicolgica ou sexualmente ao longo de suas vidas, e sabemos que isto pode afetar a sade mesmo anos mais tarde. Isto aconteceu alguma vez com voc? ou J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isto aconteceu com voc? ou Algum lhe bate? ou Voc j foi forada a ter relaes com algum? Identificado o problema, oferecido mulher um espao apropriado para a discusso mais aprofundada do problema e de suas possibilidades de enfrentamento, que a atividade CONFAD.

1045
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

Esta atividade dura cerca de uma hora e pode ser reagendada por at mais trs vezes, contabilizando a princpio um mximo de quatro sesses. Na avaliao feita, encontrou-se que a mdia de durao est entre cinquenta a sessenta minutos e a grande maioria das mulheres tm demandado no mximo duas sesses. Como j dito, nela opera-se uma tcnica especfica de conversa que produz uma orientao, em conjunto com a mulher, mapeando o problema e alternativas de soluo, isto , formas de lidar com a situao de violncia que no configura uma nica forma sempre para os casos ou o mesmo mapa de alternativas para todas, como seria o caso de um protocolo tradicional. Pode ser conduzida por qualquer profissional de sade treinado, seja mdica, enfermeira, assistente social ou psicloga, mas a preferncia de que a conduo seja feita por uma profissional mulher, buscando a identidade de gnero e uma maior solidariedade e cumplicidade. Seus princpios e contedos so todos interligados entre si. Um primeiro princpio diz respeito ao tempo disponibilizado para a atividade, pois embora se tenha previsto cerca de uma hora, o tempo dever ser aquele necessrio para que, uma vez feito o vnculo de confiana entre o profissional e a mulher, e esta se sinta bem em seu relato, a revelao da mulher define o tempo necessrio. Ele j maior do que aquele habitualmente reservado s consultas mdicas e de enfermagem, e algumas mulheres precisam um pouco menos de tempo e outras, de um pouco mais. De toda a forma, saber que este tempo ser disponibilizado d mais condies para os profissionais que identificam os casos e os encaminham para o CONFAD de que possam faz-lo de forma mais preliminar, simplificando o encaminhamento, pois se tem a garantia que haver aprofundamento posterior dos casos. Outro princpio importante o da privacidade: este princpio geral do cuidado em sade toma aqui uma importncia ainda maior. O assunto da violncia s pode emergir em encontros em ambientes que garantam a privacidade. Isto significa, no cotidiano dos servios, salas fechadas, encontros privativos e que no possam ser escutados por outros, sejam profissionais, usurios ou familiares. Um terceiro princpio ser a questo do sigilo, pois fundamental, inclusive para a segurana dos envolvidos. Estende-se ao uso e manuseio dos pronturios e deve ser mantido pelo servio, ainda que as informaes possam e devam circular entre a equipe. A disposio dos mveis da sala, a fim de facilitar o encontro e o contato diferenciado de uma consulta mdica, como por exemplo cadeiras dispostas para uma conversa, configura importante imagem imediata de um ambiente

acolhedor. Este ambiente acolhedor caracteriza um quarto princpio. Outro princpio o desenvolvimento de vnculos de confiana, o que requer atitude de respeito para com a mulher, ao se demonstrar interesse pela sua situao, e um procedimento de escuta sem julgamento da histria narrada. A confiana est associada ao sigilo e privacidade, que promovem o sentimento de segurana na mulher que relata de que o profissional est interessado em apoi-la e em construir o melhor para ela, e no vai tra-la ou desapont-la em seus desejos expressos e nas combinaes firmadas. A sinceridade fundamental aqui de parte a parte. A postura de respeito, por sua vez, a valores e opinies que podem ser muito diversos dos do profissional fundamental, buscando a comunicao interessada na compreenso do outro como sujeito livre e autnomo. Talvez a postura mais difcil seja essa resultante do respeito usuria que a escuta sem julgamento, escuta que busca a compreenso mtua sem procurar culpados e inocentes. Assim, o profissional no deve julgar, nem moralmente a mulher, por suas dvidas, comportamentos especficos ou condutas e valores que adote, nem legalmente o agressor, indicando usuria uma atitude de punio ao agressor, embora adote de modo claro a no violncia como sua conduta tica e social, e demonstre seu agir no caso como interessado em resolver a violncia na direo das relaes dialgicas e interativas. Nisto mostra sua ao como diversa da ao da justia (que pode e deve ser acionada em muitos casos) ou de lderes religiosos na questo moral, tratando de compreender a lgica das aes e os valores dos envolvidos. No significa que o profissional no tenha seu cdigo de tica e seu agir moral, mas, para diferenciar essa conversa de uma atividade de carter pessoal e dot-la de sentido profissional, seu desempenho no inclui recomendaes de ordem moral, religiosa ou punitiva. O reconhecimento dos prprios preconceitos necessrio para que concepes rgidas acerca, por exemplo, de relaes familiares, fidelidade, relao com lcool e drogas ou outras no obstaculizem o trabalho de compreenso da mulher e o manejo da conversa no sentido da afirmao dos direitos humanos e de uma tica da no violncia nas relaes interpessoais. Esta vigilncia cultural que o profissional deve realizar acerca de seu prprio agir inclui a atitude de evitar a vitimizao da mulher. fundamental que no transformemos o problema em algo naturalizado, isto , as mulheres como vtimas por uma caracterstica que lhes seria essencial, parte de suas qualidades de ser mulher. Assim, deve-se criticar a

1046
DOliveira AFLP et al.

viso mais comum, e muitas vezes da prpria mulher em atendimento, de que seriam as mulheres vtimas cristalizadas de uma violncia natural dos homens. Lembremos que a situao produto de relaes e se as relaes de gnero expressamse por relaes de poder desiguais para as mulheres, h sempre possibilidades de resistncia e luta, e a escuta e a informao nos servios podem colaborar neste sentido. A vitimizao das mulheres, que pode ser potencializada pela identificao de gnero com profissionais mulheres, contraprodutiva ao trabalho e acaba por fortalecer a cristalizao em posies predefinidas. As mulheres transgressoras, que traem seus maridos, revidam ou iniciam a violncia, no encontram, neste enquadre, espao de fala, porque tenderiam a no ser reconhecidas como vtimas. Antes passariam a ser tomadas como provocadoras da violncia. Outro aspecto dessa importante vigilncia cultural do trabalho do profissional seu lidar com as suas prprias emoes, pois os relatos escutados so fortemente mobilizadores de diversas delas, sendo as mais comuns a raiva, o medo e a impotncia. A conscincia crtica destes sentimentos deve ser buscada para o bom atendimento e tambm para o crescimento e aperfeioamento do profissional, prevenindo sua interferncia moral ou puramente emocional reativa no trabalho assistencial. Disto se discorrer mais adiante ao ser tratada a questo da superviso desse atendimento. Alm dos princpios da conversa, arrolam-se a seguir os contedos que devem ser abordados, o que apresentado na forma de itens pelo sentido tcnico que se quer reforar dessa conversa. So eles: . Estmulo narrativa detalhada e reflexo sobre as origens da violncia (gnero e outros eixos de desigualdade de poder) durante o relato, aspectos relativos a conflitos de poder baseados nas relaes de gnero (dupla moral sexual, trabalho domstico, diviso e destino do dinheiro, tempo para o lazer, etc.) podem ser apontados e discutidos, relacionando-os s origens da violncia; . Identificao de riscos homicdio, suicdio, violncia contra crianas: na presena de riscos, estes devem ser apontados e medidas de segurana podem ser tomadas. Quando violncia contra crianas identificada, a obrigatoriedade da notificao e suas consequncias devem ser discutidas, para que as medidas a serem tomadas sejam no sentido da proteo das crianas, no melhor benefcio e com a concordncia de todos. A mulher em risco de morte deve ser encaminhada a abrigos e/ou atendimento especializado em casos de ideao ou tentativas de suicdio;

. Identificao da rede de suporte social j existente extremamente importante para evitar a vitimizao, a rede de suporte existente deve ser reconhecida e valorizada seja ela trabalho, educao, amizades, algum da famlia ou outro apoio comunitrio existente; . Identificao de pontos positivos nos relatos de vida durante o atendimento, devem ser buscadas na histria da mulher as possibilidades de relaes mais igualitrias, tentando-se resgatar elementos em sua experincia de vida que se configurem como apoios ao exerccio mais pleno de sua subjetividade, constituindo uma reflexo no sentido emancipatrio da mulher. importante reforar que no existem respostas certas de antemo, mas sim uma possibilidade de maior reflexo crtica sobre as situaes; . Identificao das conexes violncia-sade a forma como a mulher entende as relaes entre suas queixas e a situao de violncia e os caminhos para a resoluo de ambas so fundamentais. O reconhecimento das conexes existentes e suas formas de superao o motivo final do trabalho e justifica sua tomada pela sade. Via de regra, esta conexo bastante clara para as mulheres usurias, por vezes de forma ainda mais contundente do que para os prprios profissionais, desde que este reconhecimento no leve desqualificao da queixas clnicas, como considerado; . Valorizao do relato com seu registro o registro deve ser detalhado, para o acompanhamento do caso por toda a equipe e para usos futuros que possam ser necessrios, inclusive para uso como evidncia em processos judiciais; . Compartilhamento de informaes sobre a rede intersetorial de servios escutada a histria, a rede de servios adequada situao deve ser exposta pelo profissional para que a mulher a conhea e possa decidir quais apoios sero mais importantes no momento para ela. Esta rede deve incluir, a depender dos casos, servios policiais, de assistncia jurdica, psicossocial, abrigos e recursos comunitrios menos especficos, como atividade de cultura e lazer, educao, creche, trabalho, moradia, etc. . Projetos novos de vida e deciso compartilhada sobre caminhos possveis e referncia aos servios que ela escolher apresentada a rede, a mulher decidir, em conjunto com o profissional que a atende, seus prximos passos na rota de ateno. A idia de rota supe que a transformao das situaes violentas composta de caminhos possveis, decises e aes que impulsionam ou obstaculizam o caminho. Esta rota, que considerada crtica27, pode ser impulsionada por este tra-

1047
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

balho, na direo definida pela mulher a partir das informaes e reflexes realizadas pelos profissionais do servio e especialmente pelo trabalho no CONFAD; . Monitoramento do caminho (seguimento ou retorno sempre que ela o desejar) a mulher poder voltar sempre que desejar, com novas demandas e/ou discutindo os resultados dos caminhos tomados; . tambm fundamental o apoio da gerncia do servio e em nvel central. Aes de notificao para instituies externas aos servios (a Vara de Crianas e Adolescentes, o Conselho Tutelar ou os Fruns) devem ser realizadas pela gerncia local, complementando o trabalho dos profissionais diretamente no caso e dando respaldo institucional, e a notificao para a Vigilncia Epidemiolgica tambm necessita da estrutura da unidade e do incentivo da coordenao em nvel central. Alm disto, necessria a garantia de condies materiais e tempo para trabalho adequado aos casos e sua superviso. Por fim, h que se considerar mais dois outros componentes essenciais de gesto da proposta, as avaliaes da atividade e as supervises dos profissionais. Avaliar uma prtica fundamental, o que neste caso bastante particular e complexo. Uma das dificuldades, por exemplo, est em delimitar o objetivo final a ser alcanado. Como o trabalho tem como objetivo principal o encontro e a delimitao compartilhada de caminhos possveis para cada mulher, no h um objetivo predefinido alm da compreenso mtua e encontro de solues possveis para cada momento. A avaliao, seguindo este caminho, necessita verificar o impacto da atividade no trabalho dos profissionais e nos projetos de vida das mulheres atendidas. Outra dificuldade para a avaliao estimar o tempo necessrio para as mudanas pretendidas, j que so situaes crnicas que muitas vezes demoram longos perodos para que ocorram mudanas significativas. Em nossa avaliao preliminar28, verificamos, de um lado, o nmero crescente ao longo dos anos de encaminhamentos (de 41 casos atendidos, em 2000, a 153, em 2003), sugerindo progressiva adeso dos profissionais proposta. Tambm verificamos, utilizando entrevistas semi-estruturadas, que as usurias valorizaram em maior grau a escuta acolhedora do que as informaes fornecidas acerca de servios disponveis ou legislao, por exemplo. Verificamos tambm que a falta atividade, posto ser agendada, foi semelhante s obtidas para as consultas mdicas, em torno de 25%, e que mais de 80% dos casos atendidos foram vio-

lncia provocada por parceiros ntimos, repetindo um padro recorrente nas Delegacias da Mulher. Um aspecto, contudo, muito estimulador, foi o reconhecimento, por meio do estudo dos pronturios dessas mulheres atendidas, de que parte significativa delas alterou o uso da Unidade aps seus atendimentos no CONFAD, diminuindo suas demandas de pronto-atendimento e voltando-se mais s sesses do prprio CONFAD ou outras modalidades assistenciais programadas. A superviso, por sua vez, garante a qualidade da atividade e ao mesmo tempo possibilita atuar sobre os desgastes e sofrimentos do profissional. A superviso pode ser feita por profissionais especializados, de formaes diversas, mas tambm entre pares, do mesmo servio. O fundamental que haja dilogo e reflexo sobre os casos atendidos, pois, apesar de princpios comuns, cada caso bastante singular e exige a mobilizao de recursos especficos. Os casos so complexos e o seu compartilhamento, com a discusso das aes adotadas e conduo, aprimora o trabalho de todos. Adicionalmente, a escuta to difcil quanto a revelao, pois mobiliza intensos sentimentos do profissional, tais como medo do agressor, raiva, desejos de vinganas. preciso que esses sentimentos sejam sempre trabalhados na superviso, cuja direo retomar a perspectiva tico-poltica da no violncia (no cabem, pois, revanches ou agresses reativas de qualquer espcie) e da adeso aos direitos humanos e das mulheres. Por todos esses motivos, a superviso deve ser constante, assim como devem ser constantes as retomadas peridicas de sensibilizao da Unidade e treinamentos dos profissionais do CONFAD. Sendo apenas um acolhimento e orientao preliminares dos casos de violncia, a esta atividade CONFAD segue-se a necessria relao da Unidade com os servios que comporiam um conjunto mais especializado no trato s situaes de violncia, conjunto este que se esperaria operar em rede.

A rede intersetorial de servios

Se no interior da Unidade de sade necessrio que todos os profissionais trabalhem em equipe, com troca de informaes e projetos comuns para o caso, projetos estes compartilhados e decididos pelas mulheres envolvidas, a ateno integral s mulheres em situao de violncia no se esgota necessariamente no CONFAD, pois quase sempre demanda sua complementao. Pressupe ainda o uso efetivo de uma ampla rede intersetorial, que propicie uma gama diversa de caminhos a partir

1048
DOliveira AFLP et al.

do encontro realizado, com base nos projetos de vida que surgirem. Para isto, fundamental, antes do incio do trabalho, que exista um repertrio ou um mapeamento da rede existente, seja localmente, no territrio regionalizado da Unidade, seja no municpio a que pertence como um todo. Este mapeamento se d em forma de guias de servios e recursos locais. Em nosso caso, por meio de pesquisas especficas, foram publicados, para a regio metropolitana de So Paulo, e, posteriormente, tambm para Recife e Porto Alegre, guias de servios para mulheres em situao de violncia em duas verses: uma de fcil porte para uso das mulheres29 e outra para uso dos profissionais30. A existncia dos guias facilita o reconhecimento mtuo dos diferentes servios da rede por parte de seus respectivos profissionais, bem como facilita o atendimento das mulheres, para que possam viabilizar suas necessidades. O simples conhecimento dos recursos j pode mudar a viso que cada uma tem da sua situao, retirando-a do isolamento e demonstrando, concretamente, o quanto o problema coletivo, social e, assim, de todos, evidenciando a existncia de polticas pblicas e servios montados para tal. Isto simboliza para todos que a afirmao dos direitos e a tica da no violncia um movimento cultural e poltico em curso e j apoiado pelos organismos governamentais, borrando o carter estritamente privado que o senso comum vem fornecendo violncia domstica, sobretudo. Embora se aponte uma rede intersetorial, fato que tal qualidade ainda apenas potencial, isto , h muitos obstculos ainda para o efetivo trabalho em rede. Uma primeira questo e que marca diferena com o setor sade que os servios de sade tm tradio de trabalho na forma de um sistema hierarquizado e, portanto, em nveis primrio, secundrio e tercirio, dispostos de forma bidirecional, mas com uma porta de entrada definida, que a ateno primria. No trabalho com violncia, a rede o modelo mais aceito pela literatura, e proposto; nele, a entrada pode se dar em qualquer ponto, sendo a circulao dos casos um tranamento entre os diversos pontos desse conjunto (os distintos servios), entre os quais no h hierarquia de disposio e sim uma colocao horizontal nas relaes entre si. O trabalho em rede intersetorial guarda diversas tenses que devem ser superadas, a iniciar pelas diferentes definies e enquadres dados ao problema, tais como as instituies que trabalham com violncia contra a mulher, com violncia domstica, com violncia intrafamiliar, com violncia sexual ou com violncia de gnero. Tambm podem representar instituies to diversas como

abrigos, centros de referncia geridos pelo poder municipal ou por ONGs, Delegacias de Defesa da Mulher, Fruns, Procuradoria de Assistncia Judiciria, servios de sade hospitalares e ambulatoriais, etc. Ademais, podem ser tambm instituies pertencentes a diversos conjuntos ou setores de produo social e de prestao de servios distintos populao, como as instituies universitrias e as de setores assistenciais pblicos ou privados ou do terceiro setor; as ligadas ao poder executivo federal, estadual ou municipal; ou, realizando aes do setor sade, justia, sade, psicossocial, etc. Isto tudo sem esquecer que uma parte relevante do apoio buscado em suportes familiares ou comunitrios, os quais devem compor a rede de suporte social para as mulheres. Se em cada um destes locais a violncia vista com um determinado recorte (como a doena, o crime, a misria, o abuso de lcool e drogas, o conflito de gnero), e em cada um dos locais determinadas aes podem e devem ser realizadas, cada caso deve ser reintegrado em um todo pelo conjunto de profissionais e instituies, garantindo a possibilidade de um projeto assistencial comum. Tal qual j se estudou relativamente ao trabalho em equipe22, a integralidade do cuidado ser produzida quando tivermos aes articuladas e interaes entre os profissionais dessas aes, cujo resultado a formulao interativa de projetos de interveno que se potencializam em cada ponto da rede. Para isto, importante que, para alm da operao do objeto parcelar de cada servio, esteja presente em todos os servios a conscincia das outras aes acopladas e dos outros profissionais com quem haver a interao, garantindo que a escuta interessada e a reflexo crtica estejam sempre presentes. No entanto, as linguagens de cada um dos setores envolvidos so via de regra bastante distintos. Basta lembrar como mdicos e enfermeiras descrevem seus casos, mesmo de ateno primria, em termos de sofrimentos e patologias, e comparar esta com a maneira como advogados e delegados descrevem suas ocorrncias, na linguagem do crime e da lei. Para que a comunicao possa ser estabelecida e o trabalho ocorra em rede, importante operar tradues com a mulher usuria e entre os profissionais dos servios envolvidos. Via de regra, o reconhecimento mtuo permeado de desconfianas quanto qualidade do outro setor assistencial. Assim, profissionais de servios de sade desconfiam dos operadores do direito e educadores, enquanto na educao e justia a viso dos servios de sade de grande inoperncia e falta de vagas. Superar esta desconfian-

1049
Cincia & Sade Coletiva, 14(4):1037-1050, 2009

a e refazer um pacto de trabalho, com apoio da gerncia e nvel central, fundamental para a finalidade de fortalecimento dos direitos humanos e emancipao Fruns intersetoriais, reunies e supervises internas aos servios e sade, visitas aos servios e contatos pessoais, listas de e-mails e telefones, tudo o que possa facilitar o contato importante neste sentido. Em relao aos encaminhamentos, tambm se deve lembrar que o referenciamento precisa ser feito com cuidado (em termos do conhecimento das possibilidades assistenciais do outro local pela usuria e informaes precisas sobre local e horrios e condies de atendimento) e no se tornar apenas uma forma de se livrar do caso, o que dito pelos profissionais como passar a batata quente. A existncia de uma rede no pode significar a transformao de cada ponto dela em apenas um centro de triagem ou encaminhamento para os demais. O encaminhamento, quando couber, deve articular-se a uma resoluo de nvel prprio, o que certamente inclui empreendimentos do tipo CONFAD, na ateno primria do setor sade. Alm disto, importante estabelecer mutuamente os fluxos e formas de referncia e contrareferncia de forma articulada s gerencias locais, para que no ocorram os fluxos baseados apenas em relaes pessoais, que so descontinuados quando os profissionais trocam de posio nos servios e instituies. Por ltimo, a maior dificuldade para lidar com a rede sua fragilidade, instabilidade e dimensionamento dos diversos tipos de servios, alguns em capacidade nitidamente inferior s necessidades. De um lado, sua fragilidade est dada no intenso movimento de fechamentos e aberturas de servios, em boa parte devido ao fato de que as polticas pblicas acabam sendo transformadas a cada novo governo, comprometendo a estabilidade e adensamento da rede. De outro, as propostas de abertura no necessariamente levam em conta os dimensionamentos dos casos, como estudos de prevalncia, perfis de uso dos servios pela possvel clientela, etc.

Apesar das dificuldades, no entanto, as possibilidades de trabalho colocadas para lidar com a violncia contra as mulheres da perspectiva de gnero para os servios de sade apontam para alternativas que aprimoram e levam em frente a organizao dos servios e a reflexo sobre suas finalidades31. Enfatizando o respeito aos direitos humanos, a valorizao da tica nas relaes interpessoais e a emancipao de todos, combate-se de forma ativa a medicalizao da violncia, redirecionandose demandas que a princpio se esgotavam no interior dos servios para alternativas para fora destes, transformando criticamente as necessidades em novas demandas mais ricas e diversificadas. Por fim, queremos destacar os novos desafios que se colocam para o modelo implantado. O primeiro deles diz respeito integrao de um trabalho com crianas e homens no CONFAD, desde a perspectiva de gnero. Em relao s crianas, comum que a violncia domstica envolvaas bem como aos adolescentes, como testemunhas ou vtimas diretas. A articulao do trabalho de proteo das crianas com o fortalecimento de seus responsveis no sentido de superao da violncia, que devem ser encaminhados ao CONFAD, fundamental, alm da percepo dos diferentes significados e riscos de violncia a que esto expostos meninos e meninas. O trabalho com homens, na mesma perspectiva, ainda precisa ser implantado e monitorado. O segundo diz respeito consolidao e articulao da rede, desde os fluxos internos sade at aqueles que integram os servios de sade rede intersetorial, no sentido de sua quantidade, qualidade e reconhecimento mtuo. Alm disto, a notificao e monitoramento dos casos e aes de promoo e preveno ainda so relativamente incipientes. So desafios que esto colocados para o futuro, e que s so possveis hoje porque 25 anos de mobilizao contra a violncia contra a mulher produziram um volume suficiente de conhecimento e polticas pblicas que os possibilitam.

Colaboradores
AFPL dOliveira e LB Schraiber desenvolveram a proposta e o estudo do CONFAD, conceberam e redigiram o artigo igualmente; H Hanada e JG Durand participaram do desenvolvimento do CONFAD, da produo do material de campo e da redao final do artigo.

1050
DOliveira AFLP et al.

Referncias
1. 2. Heise LL. Violence against women: an integrated framework. Violence against women 1998; 4(1):262-290. Krug EG, Dahlber LL, Mercy JA, ZWI AB, Lozano R. World report on violence and health. Genebra: World Health Organization; 2002. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002; 359(9314):1331-1336. Schraiber LB, DOliveira AFPL, Falco MTC, Figueiredo WS. Violncia di e no direito A violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos. So Paulo: UNESP; 2005. Pinho AA, Frana-Junior I. Preveno do cncer de colo do tero: um modelo terico para analisar o acesso e a utilizao do teste de Papanicolaou. Revista brasileira de sade materna infantil 2003; 3(1):95-112. Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending Violence Against Women. Population Reports 1999; 27(4):1-43. Kiss LB, Schraiber LB. Temas mdico-sociais e a interveno em sade: a violncia contra mulheres no discurso dos profissionais. Cien Saude Colet [peridico na Internet]. [acessado 2009 jan 28]. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=2407 U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Family and Intimate Partner Violence: Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine 2004; 140(5):382-386. Cole TB. Is Domestic Violence Screening Helpful? JAMA 2000; 284(5):551-553. Colombini M, Mayhew S, Watts C. Health-sector responses to intimate partner violence in low and middle-income settings: a review of current models, challenges and opportunities. Bulletin of the World health Organization 2008; 86(8):635-642. Ayres JRCM. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade. Sade e Sociedade 2004; 13(3):16-29. Corra S, vila MB. Direitos sexuais e reprodutivos. Pauta Global e percursos brasileiros. In: Berqu E, organizadora. Sexo & vida. Panorama da sade reprodutiva no Brasil. So Paulo: Unicamp; 2003. p. 17-78. Villela WV, Lago T. Conquistas e desafios no atendimento das mulheres que sofreram violncia sexual. Cad Saude Publica 2007; 23(2):471-475. Brasil. Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. DOliveira AFPL, Schraiber LB. Identificando possibilidades e limites do trabalho em rede para a reduo da violncia contra a mulher: estudo entre trs capitais brasileiras. In: SENASP. Relatrio de pesquisa. Braslia: Ministrio da Justia; 2006. Drezzet JF. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual contra crianas, adolescentes e mulheres adultas [tese]. So Paulo (SP): Centro de Referncia da Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil; 2000. Schraiber LB, dOliveira AFPL, Frana-Junior I, Diniz S, Portella AP, Ludermir AB, Valena O, Couto MT. Prevalncia da violncia contra a mulher por parceiro ntimo em regies do Brasil. Rev. Saude Publica 2007; 41(5):797-907. 18. Sarti CA, Barbosa RM, Suarez MM. Violncia e gnero: vtimas demarcadas. Physis 2006; 16(2):167183. 19. Schraiber LB, DOliveira AFPL, Couto MT, Hanada H, Kiss LB, Durand JG. Violncia contra mulheres entre usurias de servios pblicos de sade da Grande So Paulo. Rev. Saude Publica 2007; 41(3):359-367. 20. Vives-Cases C, lvarez-Dardet C, Carrasco-Portio M, Torrubiano-Domingues J. El impacto de la desigualdad de gnero en la violencia del compaero ntimo en Espaa. Gac Sanit. 2007; 21(3):242-246. 21. Renner LM, Slack KS. Intimate partner violence and child maltreatment: Understanding intra and intergenerational connections. Child abuse & neglet 2006; 30:599-617. 22. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Saude Publica 2001; 35(1):103109. 23. Mendes-Gonalves RB. Tecnologia e Organizao das Prticas de Sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de Centros de Sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1994. 24. Teixeira RR, O acolhimento num Servio de Sade Escola entendido como uma rede de conversaes. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/BRASCO; 2003. 25. Schraiber L, dOliveira AFPL, Hanada H, Figueiredo W, Couto M, Kiss L, Durand J, Pinho A.Violncia vivida: a dor que no tem nome. Interface - Comunic, Sade, Educ. 2003; 7(12):41-54. 26. Oliveira AR, DOliveira AFPL. Violncia de gnero contra trabalhadoras de enfermagem em hospital geral de So Paulo (SP). Re v. Saude Publica 2008; 42(5):868-876. 27. Sagot M. Ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en Amrica Latina: estudios de caso de diez pases. Washington, D.C.: PAHO; 2000. 28. Trap CA. Mulheres em situao de conflito familiar e domstico: avaliao do atendimento oferecido em um centro de sade escola [monografia]. So Paulo (SP): Departamento de Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina/Universidade de So Paulo; 2003. 29. Mini-guia de servios. Mulheres em situao de violncia. Departamento de Medicina Preventiva, 2001. So Paulo: Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2001. 30. Departamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo. Mulheres em situao de violncia: guia prtico de servios: municpio de So Paulo, 2002 . 3 ed. So Paulo: Coletivo Feminista Sexualidade e Sade/Centro de Sade Escola S. B. Pessoa; 2002. 31. Brasil. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Enfrentamento Violncia contra a Mulher - balano de aes 2006-2007. Braslia: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres; 2007.

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Artigo apresentado em 19/11/2008 Aprovado em 03/12/2008 Verso final apresentada em 02/04/2009