Anatomia 1.El Laberinto: El laberinto esta constituido por paredes membranosas delgadas baadas por endolinfa.

Por fuera, esta cubierto por una estructura sea que lo proteje; entre ambas estructuras circula la perilinfa. El oido interno esta constituido por los canales semicirculares, el utrculo, el sculo y la cclea. La cclea est relacionada con la audicin. El laberinto est formado por los canales semicirculares, utrculo, sculo y el conducto endolinftico. 2.Condutos semicirculares: En su disposicin anatmica, estan dispuestos de manera tal que cada uno de ellos coincide con uno de los tres planos espaciales. El conducto semicircular e terno o lateral, tiene una inclinacin apro imada de !"# con respecto al plano $ori%ontal. Los conductos anterior y posterior cortan el plano del conducto lateral en &"# y entre ambos forman tambien un angulo de &"#. 'e puede comparar con la disposicin de un libro abierto sobre una mesa donde (sta se corresponde con elplano $ori%ontal y las tapas a los conductos anterior y posterior. Los conductos estan conectados por sus e tremos con el utrculo, pero en uno de ellos $ay una dilatacin que se conoce con el nombre de ampolla. El conducto e terno y anterior tienen su ampolla en el arco anterior, mientras que el posterior la tiene en el posterior. Es en dic$o sector donde se encuentran las c(lulas sensoriales que le dan )alor funcional a (ste sistema. *ay dos tipos de c(lulas sensoriales. Las tipo + son c(lulas con forma de botelln adelga%adas en su parte superior donde en el borde libre, se $allan cilias de distintos grosores que se dirigen $acia el espacio endolinftico. Las c(lulas tipo ++ son de forma cilindrica y tambien tienen cilias. ,o se $an encontrado diferencias funcionales entre ambos tipos de c(lulas. Las c(lulas + y ++ estan baadas en el espacio endolinftico por una sustancia gelatinosa que las $ace formar un cuerpo en conjunto. E iste una cilia mas gruesa que las dems llamada -inocilio que est ubicada en uno de los e tremos de la c(lula, y las otras cilias al lado. La orientacin depende del conducto que encuentre; as en el condocto e terno, los -inocilios esta ubicados del lado utricular y en los conductos anterior y posterior, en sentido in)erso. Las c(lulas, en ausencia de mo)imiento ciliar, pro)ocan una descarga electrica basal. .uando $ay despla%amiento de la endolinfa y $ace mo)ili%ar las cilias $acia el -inocilio, la descarga basal aumenta. .uando tiene una direccin contraria, disminuye. Las cilias y la sustancia gelatinosa forman la llamada cresta )estibular que se encuentra implantada a la ampolla, y cuyo borde libre esta en contacto con la endolinfa y se despla%a con la corriente endolinftica. .uando dic$a corriente es ampulpeta / $acia la ampolla0, en el conducto e terno la descarga basal aumenta, mientras que en los conductos anterior y posterior disminuye, ya que el -inocilio mira $acia el canal. .uando $ay mo)imiento de la cabe%a $acia la i%quierda, en el conducto e terno i%quierdo $abra un despla%amiento ampulpeto con des)iacion de la cresta $acia el utrculo, mientras

que en el derec$o $abr un mo)imiento in)erso /ampulfugo0. 1 consecuencia de (sto, $abr un aumento de la descarga basal en el lado i%quierdo y una disminucin en el derec$o. Por lo tanto cuando $ay un mo)imiento de la cabe%a, $ay un aparato que aumenta sus descargas y otro que las disminuye. Las descargas de los receptores )estibulares, son capaces de modificar el tono muscular y de los ojos. La disminucin de la descarga pro)oca una des)iacin del eje corporal y de los ojos $acia ese lado. 3.Utrculo y sculo: El utrculo es una ca)idad en donde se conectan los conductos semicirculares. En el plano $ori%ontal se ubica la mcula donde se situan las c(lulas sensoriales. Estas son semejantes a las de las ampollas con cilias y -inocilio y misma acti)idad el(ctrica. En el sculo, la mcula esta ubicada en un plano )ertical y las c(lulas tienen la misma acti)idad. Las cilias, tambien estan inmersas en una sustancia gelatinosa que soporta concreciones calcreas2 los otolitos, los que ejercen su accin gra)itacional sobre el conjunto de cilios y sustancia gelatinosa. Los otolitos captan la aceleracion lineal 2 'i es $acia adelante, su estmulo pro)ocar descenso de los ojos, mientras que si es $acia atrs, ascenso. En sntesis, captan los mo)imientos de aceleracin y desaceleracin, pero tambien, dada la disposicin de los otolitos que estn en el utrculo, detectan las )ariaciones de inclinacin en relacin a la $ori%ontalidad. 4.Nervio estibular: La informacin mecnica captada por las c(lulas receptoras perif(ricas, es transformada en potenciales electroqumicos que son captados por la primera neurona, ubicada en el ganglio de 'carpa, ubicado en las cercanias de las mculas y las crestas. Las fibras pro)enientes de la parte superior del ganglio de 'carpa traen la informacin de recogida de las crestas del canal superior y lateral y de la mcula del utrculo. Las que pro)ienen de la parte inferior, traen la informacin de la cresta del canal inferior y la mcula del sculo. Luego, estas fibras se ubican en el conducto auditi)o interno junto con las fibras del ner)io auditi)o, constituyendo el 3+++ par craneal. 1 la salida del .1+, el ner)io se dirige al ngulo pontocerebeloso, donde luego llega al piso del 4# )entrculo a los nucleos )estibulares. !.Nucleos estibulares: La mayoria de las fibras pro)enientes de los receptores perif(ricos llegan a los nucleos )estibulares, aunque un numero reducido de fibras )an directamente al cerebelo. 5ic$os nucleos se encuentran en la %ona bulboprotuberancial lateral, muy cerca de los n6cleos cocleares. 'e los puede )er desde la cara posterior del tronco, en el piso del 4# )entrculo, en ambos ngulos e ternos del rombo que forma (ste, en el ala blanca e terna, en contraposicin al ala interna /nucleo del 7++0 y entre (stas el ala gris /nucleos )egetati)os0. 'on cuatro2

'uperior o de 8etc$ere9 Lateral o de 5eiters :edial o Principal +nferior o Espinal

". ia vestibular #rimaria: Los cuatro nucleos reciben fibras de la ;# neurona que nace en el ganglio de 'carpa y de (llos salen fibras que se dirigen $acia la lines media formando el <ascculo longitudinal medio, cordn ner)ioso largo y delgado que core a ambos lados de la linea media que )a $acia abajo2 bulbo y m(dula espinal, y $acia arriba2 a los lados del acueducto de 'il)io y termina en los nucleos del +++ par, conectando as los nucleos )estibulares con los nucleos motores del ojo, cuello, e tremidades y tronco. Lle)a los impulsos generados en el laberinto que originan los reflejos posturales a partir de las crestas ampulares y mculas otolticas. <orma la principal )a )estibular. $. ias vestibulares secundarias: 1% Nucleo su#erior o de &etc'ere(: 5e a$ $ay fibras que )an a la linea mediay ascienden $omolateralmente /)ia motora ocular0 terminando en los nucleos del pat(tico y motor ocular com6n, responsables del nistagmo )ertical y oblcuo. 2% Nucleo medial o #rinci#al: <ibras que llegan al fascculo longitudinal medio ascienden ydescienden directas y cru%adas; las ascendentes constituyen la )a oculomotora y )an a los nucleos del motor ocular e terno, responsable del nistagmo $ori%ontal. =ambien emite fibras para los n6cleos motores del cuello y centros )egetati)os. Las fibras desencadenantes forman la )a )estibuloespinal. 1dems en)ia fibras $acia la sustancia reticular media y nucleos del neumogstrico siendo responsables de reflejos )egetati)os como nuseas, )mitos sudoracin palide%, diarrea, etc. 3% N)cleo lateral o de *eiters e in+erior o Es#inal: 5e (stos sale un trayecto descendente, el fascculo )estbuloespinal lateral que se une con el asta anterior de la m(dula, teniendo un efecto in$ibitorio sobre los m6sculos e tensores contralaterales. La accin que ejerce sobre los reflejos y tono muscular se $ace a tra)es de (ste. ,. a cerebelosa: .omo mencionamos antes, algunas fibras arriban desde el laberinto al cerebelo directamente. Las que salen del piso del +3 )entrculo, se dirigen a tra)es del cuerpo restiforme, $acia el n6cleo floconodular y fastigius del cerebelo. 5ic$os n6cleos, se considera que son eminentemente )estibulares. 5esde (stos, salen fibras eferentes del cerebelo $acia los n6cleos )estibulares. 5el fastigius salen fibras cru%adas que in$iben el rea )estibular contralateral. El <astigius es regulado por el pyramis, que a su )e% es regulado por la corte%a cerebral a tra)e% de la )a corticopontocerebelosa. La funcin principal del cerebelo es el mantenimiento del equilibrio por medio del fastigius y lbulo floconodular, y su lesin da lugar a trastornos2 en reposo, caida $acia adelante, atrs o

lateral, y en mo)imiento, paso bamboleantecon las pierna separadas para aumentar la base de sustentacin. El cerebelo tambien regula el tono muscular y coordina los mo)imientos de todo el cuerpo. -.Anamnesis: :ediante el interrogatorio, se intenta recolectar todos los datos posibles sobre la sintomatologa. Lo primero que $ay que distinguir, es si los sntomas son de origen perif(ricos o centrales. La anamnesis se reali%a desde seis puntos de )ista diferentes2 >eneralidades, cronologa, trastornos auditi)os, problemas oculares, problemas de ata ia y antecedentes. 1../eneralidades: +ndagar sobre ;. 'ensacin de giro de los objetos. ?. 'ensacin de mo)imiento en su interior. !. P(rdida de equilibrio al andar 4. +nestabilidad2 1la derec$a. *acia adelante 1 la i%quierda *acia atras.

@. ,auseas o )omitos durante el ataque A. Bue cree el paciente que lo desencadena / alguna postura0. C. 1lgo que suprima el mareo, que lo mejore o lo empeore. D. P(rdida de conocimiento. &. .efaleas durante el ataque. 11.Cronolo0a: ;. .uando empe% a sentir mareos. ?. EEst mareado todo el tiempoF !. 'i el mareo aparece en forma de ataques, Econ qu( frecuencia ocurrenF 4. 5uracin de un ataque. @. 'ntoma de Ga)isoG antes de cada ataque. A. E'e siente mareado cuando se le)anta por la maanaF C. E'e siente mareado en espacios abiertos o en el marF D. E'e marea en un coc$e, sobretodo en el asiento posteriorF &. E.omen%o con mareos luego de un catarro de )ias aereas superioresF ;". 1paricin de mareos luego de nadar, bucear o de reali%ar ejercicios fsicos. 12. 1rastornos auditivos:

;. 5isminucin de audicin o por el contrario, aumento de la msma. ?. 3ariacin de audicin. !. 1cufenos que aumentan durante un ataque de mareo o despues de (ste. 4. 'upuracin de oido. @. 1ntecedente de ciruga otolgica anteriormente. A. 'ensacin de oido ocupado. C. 5olor de oido. 13.2roblemas oculares: Preguntar sobre ;. 5ificultad para andar a oscuras. ?. Perodos de )isin borrosa. !. 3isin doble. 4. .omien%o reciente de uso o cambio de gafas. 14.2roblemas de ata3ia: ;. 5ebilidad de bra%os o piernas. ?. 'ensacin de torpe%a en los miembros. !. 5ificultad para $ablar. 4. 5ificultad para tragar. @. E*a sufrido alguna lesin en la cabe%a en la cual estu)o inconcienteF 1!.Antecedentes: ;. 1ntecedentes familiares de mareos. ?. :edicacin pre)ia y duracin de la msma. !. Htili%acin demalg6n anticoncepti)o oral. 4. E<umaF E8ebe alco$olF @. Estado pre)io de tensin emocional. A. =ensin arterial. C. =rastornos *ematolgicos. 1".4intomatolo0a: 5rti0o: *a sido definido como alucinacin de mo)imiento. 1lgunos no lo consideran as, ya que $ay conciencia de la sensacin anmala de mo)imiento. Es un sntoma bastante com6n, perturbador y alarmante que el indi)iduo muc$as )eces tiene dificultad para describirlo. El )(rtigo es frecuentemente obser)ado en lesiones perif(ricas. Itra caracteristica es que el sentido de giro es coincidente con la direccin de la fase rpida del nistagmo. Nista0mo: :o)imiento in)oluntario y repetiti)o de los ojos, resultado de una alteracin en la simetra de

la iner)acin tnica, mas un mo)imiento correcti)o. =iene una fase lenta, seguida de una rpida en resorte. =ambi(n puede ser pendular, con dos fases iguales; es el nistagmo ondulatorio. .lasificacin del nistagmo2 5esde el punto de )ista fisiolgco y fisiopatolgico, lo podemos clasificar en nistagmo ptico, de fijacin de la mirada y )estibular. Nista0mo 6#tico: Puede ser de fijacin y optoquin(tico. Nista0mo de +i7aci6n: El sistema ocular trata de mantener la imagen )isual de un objeto en la mcula a tra)e% de un arco reflejo retinoocular. .uando (ste arco es interferido a ni)el central, se produce el nistagmo pendular a la obser)aciJon directa yondulatorio en la electronistagmografa. 1parece cuando se lle)a la mirada a alguna direccin y aumenta con la fijacin, de a$ su nombre. Nista0mo o#to8uin5tico: 1parece con la estimulacin ptica de mo)imiento como la mirada $acia afuera en un ferrocarril. ,istagmo de des)iacin de la mirada2 /ga%e nistagmus0 Puede aparecer en una, )arias o todas las direccines. Parece deberse a un descontrol en el mo)imiento )oluntario de los ojos, de origen principalmente cerebeloso. es de gran amplitud y con la fase rpida en direccin de la des)iacin de la mirada. 'e lo obser)a en la esclerosis m6ltiple. ,o se lo debe confundir con el nistagmo fisiolgico, el cual aparece en la mirada e trema, es de menor amplitud y se agota facilmente. Nista0mo vestibular: =iene dos fases, una lenta que aparece por des)iacin de la c6pula y otra rpida, que es lproducida por un mecanismo de correcin. Podemos clasificarlo en2

,istagmo espontneo o Perif(rico o .entral ,istagmo pro)ocado o Posicional o 'acudida de cabe%a /$ead s$a-e0 o =orsin de cuello/nec- torsion0 o ,istagmo neumtico ,istagmo inducido o Estimulacin calrica o Estimulacin gal)nica o Estimulacin por aceleracin angular y desaceleracin ,istagmo inducido por

drogas

Nista0mo vestibular #eri+5rico: Puede ser $ori%ontal o rotatorio. 8ate $acia el laberinto enfermo, en caso de sndrome irritati)o; $acia el lado sano, en caso de sndrome paraltico Nista0mo vestibular central: Puede ser bilateral y batir $acia el lado que se mira. Es $ori%ontal, )ertical o rotatorio puro. El )ertical espontneo de larga duracin es caracteristico de lesin central.

*abitualmente no se acompaa de )(rtigo, por lo que el sujeto puede deambular. .on la prueba de Komberg, el paciente se cae $acia atras, cuaquiera sea la posicin del nistagmo. Nista0mo #osicional: 'e e plora el nistagmo originado por los mo)imientos de la cabe%a. Los tipos de posiciones se describiran luego. Las respuestas pueden ser de tres tipos seg6n ,ylen2 =ipo +2 3aria con las distintas posiciones, de origen central. =ipo ++2 'iempre en la misma direccin, es perif(rico. =ipo +++2 ,istagmo en distintas posiciones en una misma posicin, es central. Es mejor obser)arlo con lentes de <ren%el, y mejor a6n con electronistagmgrafo. Nista0mo #or sacudida ce+lica: 'e lo busca con lentes de <ren%el, $aciendo @ sacudidas en @ segundos a derec$a e i%quierda; si aparece, es patolgico. Nista0mo #or torsion de cuello: 'e $ace reali%ando torsiones de cuello a ambos lados alternadamente y se busca el nistagmo con E,> Nista0mo neumtico: Es el caracteristico del signo de la fstula. Nista0mo inducido #or dro0as: 1parece con la ingesta de alco$ol. 1$. E3amen del e8uilibrio #ostural: 2rueba de 9omber0: Es un estudio que compara dos condiciones2 Los ojos abiertos y cerrados. El sujeto debe estar de pie, con talones juntos, cabe%a erguida, los bra%os a mbos lados del cuerpo en posicion anatomica. Esta prueba se puede sensibili%ar poniendo una pierna por delante de la otra. El resultado normal es una estabilidad de la posicion. En caso de laterali%acin del cuerpo, se puede $acer des)iar la cabe%a a mbos lados. 'i $ay una alteracion laberntica, cuando el sujeto cierra los ojo, laterali%a su cuerpo $acia el lado de la lesin. 1l girar la cabe%a, si el lado de la lesin queda adelante, caer $acia ese lado. .aso contrario si queda $acia atrs. En caso de afeccin central, la inestabilidad del paciente se aumenta tambien por el cierre ocular. El sujeto $acepequeos mo)imientos rapidos con multiples correcciones. Prueba de Hnterberger2 Es una prueba muy sensible en la que se $ace marc$ar al sujeto en el mismo lugar con los ojos cerrados. 'e e)alua el grado de rotacion del paciente durane dic$a marc$a. 'e considera como normal, una des)iacin de $asta !"# y patolgica por encima de (ste. Prueba de los indices2 El sistema )estibular propiocepti)o y )isual regula la posicin de los miembros superiores. La prueba de los indices consiste en indicar al paciente sentado, a e tender los bra%os $ori%ontalmente, dejarlos quietos y cerrar los ojos. Hn resultado normal, es la ausencia de des)iacin al rededor de ;" o ?" segundos. 'i aparece una des)iacion de mas de ? a ! cm, lo consideramos patolgico. La des)iacin es $acia el lado de la lesin. 1,.E3amen de la +unci6n vestibulo%ocular:

2rueba rotatoria de &arany: 'e puede utili%ar la silla rotatoria mo)ida a mano o el silln rotatorio el(ctrico. 'e sienta al paciente con la cabe%a inclinada !"#, para que el canal semicircular est( $ori%ontal. 'e $acen dar ;" )ueltas en ?" segundos y se detiene bruscamente. 1parece en segundos, un nistagmo opusto a la direccin del giro y una caida $acia el mismo lado. La duracin de dic$o nistagmo es de !" segundos apro imadamente. 'i la duracin del nistagmo es menor a ;@ segundos, se considera ine itable. 'i dura mas de 4" segundos, se trata de una labilidad laberintica y tendencia a la cinetosis. Esta prueba tiene la des)entaja de no poder estimular a ambos laberintos a la )e% y no por separado, y tambien de pro)ocar trastornos desagradables como nauseas y )mitos. ,istagmo posicional2 .onsiste en la b6squeda del nistagmo $aciendo mo)imientos de la cabe%a. 'e emplea la metodologa de ,ylen. .on el paciente acostado, se le $ace girar la cabe%a primero $aci la derec$a, luego a la i%quierda, se le cuelga la cabe%a en posicin de Kosen y por 6ltimo se sienta al paciente. Entre cada mo)imiento se esperan !" segundos para )er si aparece el nistagmo. 'e anota en rectngulos con una flec$a que indica la direccin del nistagmo. 2rueba Cal6rica: +n)estiga el nistagmo por medio de irrigacin en el conducto auditi)o e terno. =iene la )entaja de ser un estudio de facil reali%acin y de estimular a ambos laberintos por separado. =iene la limitacin de no poder $acerla en personas con lesiones en el conducto auditi)o e terno y con perforacin timpnica. *ay di)ersos m(todos para graficarla, pero solo describiremos dos; el de *allpi-e y el de .lausen. 2rueba de :all#i;e: Esta prueba emplea agua C grados mas y menos que la temperatura corporal, o sea a 44# y !"# respecti)amente. .on el paciente acostado y una almo$adilla debajo de la nuca para mantener un ngulo de !"#, se aplican ?@" cc de agua en 4" seg dentro del .1E. 'e espera la aparicin del nistagmo y se toma el tiempo de duracin del mismo. 'e considera normal entre ;m ;"s y ?m 4"s. 'e grafica comparando ambos oidos a !"# y 44#. Itra manera de cuantificar (ste estudio es mediante un electronistagmgrafo, contando las batidas en el tra%ado en )e% de obser)ar los ojos. 2rueba de Clausen: Este estudio se $ace con cualquier aparato de electronistagmografa y luego se trancriben los resultados en un grfico que es de facil interpretacin. 'e usa la misma posicin que para la prueba anterior. =ambien las mismas temperaturas del agua. Lo que cambia es la cantidad, ya que se utili%an solamente ?" cc. Hna )e% que se toma la prueba en ambos oidos con agua fria y caliente, se toma el tra%ado,el cual di)ide en perodos de ;" seg. 'e toma el perodo que mas batidas tiene, y los dos que estan a ambos lados, de manera tal que se cuenta el n6mero de batidas en !" seg. .lausen obser)o que en indi)iduos normales, el numero de batidas es de 4" con una )ariacin de ?" en los e tremos, por lo que queda entre ?" y A", lo cual es anotado en el

grfico

en

donde

corresponde.

Bibliografa: 1- Brunas, Remigio y Marelli, Edgardo. Sistema Vestibular y trastornos oculomotores. 19 !. "#e Sebastian, $on%alo. &aberintologa 'r(ctica. 19 ". )$ood*ill, Victor. El oido. 19 +. ,- -ou'et, Mic*el. E.amen du 'atient /ertigineu.. EM0 "1-"11 2-1!. 199)