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GUIA MDICA DE CIRUGA DE PTERIGION 1.

USUARIOS DE LA GUIA: Mdicos oftalmlogos, personal de enfermera adscrito a la clnica y facultado en la realizacin con procedimientos con ciruga refractiva. 2. OBJETIVO GENERAL: Proveer esta gua como un documento, donde se organizan en forma de recomendaciones flexibles, las mejores evidencias cientficas disponibles y adaptadas a la epidemiologa actual, para que sean utilizadas en la toma de decisiones clnicas, que permitan el adecuado diagnstico y manejo del paciente con pterigin. 3. OBJETIVOS ESPECFICOS: Discutir con los pacientes la naturaleza del pterigin, alternativas apropiadas para cu correccin y los riesgos y beneficios de ste. Informar a los pacientes, acerca de las complicaciones postoperatorias. Realizar seguimiento y cuidado de efectos colaterales o complicaciones. Definir y documentar actividades dirigidas a la difusin, revisin y verificacin de su cumplimiento.

4. INTRODUCCION: El pterigin consiste en un crecimiento anormal de tejido sobre la crnea (superficie anterior y transparente del ojo). Este tejido anmalo se inflama con facilidad ante la exposicin solar, el viento u otros agentes irritantes. Quien lo padece tiene la sensacin de tener un cuerpo extrao en el ojo y ste tiene una apariencia congestiva (ojo rojo). No existe tratamiento mdico, local o general, que haga desaparecer dicho tejido; sin embargo el uso de lubricantes oculares puede disminuir la sensacin de cuerpo extrao del paciente y en cierta forma evitar que el pterigin aumente de tamao. Cuando el pterigin produce molestias al paciente o aumenta de tamao de manera hasta ocupar la zona pupilar, impidiendo la visin, es necesario recurrir a la ciruga. 5. ASPECTOS CLNICOS: Un pterigin es un crecimiento carnoso, en forma de cua, en la crnea del ojo. Este crecimiento elevado de tejido conectivo y elstico normalmente comienza en el ngulo

interior y se extiende hacia el centro del ojo. Un pterigin es el resultado de un proceso anormal de crecimiento carnoso de la conjuntiva sobre la crnea. La conjuntiva es una membrana mucosa delgada transparente que recubre el dorso del prpado y el globo ocular y se dispone sobre la esclertica hacia la crnea. La crnea es la ventana clara del ojo que permite que la luz entre. Debido a que la crnea es transparente, lo que se ve cuando se mira esta es el iris que est detrs (la membrana pigmentada del ojo) y la pupila. La conjuntiva normalmente se extiende desde el dorso del prpado por toda la superficie de la esclertica hasta el borde de la crnea. El pterigin se produce cuando comienza a registrarse un crecimiento carnoso de la conjuntiva sobre la crnea. La causa exacta del pterigin no se entiende totalmente. Sin embargo, la exposicin prolongada a los rayos ultravioleta y la irritacin crnica producto de las condiciones climticas de sequedad parece contribuir a su desarrollo. El pterigin se da ms a menudo en gente que pasa mucho tiempo al aire libre, y registran exposicin frecuente al viento, polvo o a las condiciones climticas adversas. Adems, el pterigin tiene una probabilidad de desarrollarse tres veces ms entre los hombres que entre las mujeres. 6. METODOLOGA: Con la supervisin del grupo de especialistas de LASER EXCIMER S.A., LA CLINICA MEDELLN y la bibliografa consultada se dio desarrollo a la elaboracin de la gua mdica. De igual forma se han tenido en consideracin los conceptos, dudas y preguntas frecuentes de los pacientes tratando de esta forma enfocar la gua en la solucin de interrogantes presentados durante el proceso. El proceso se ha soportado con la documentacin en textos relacionados como el tema, as como la informacin consignada a en medios electrnicos, combinando la teora con la practica y experiencia en este tipo de intervenciones, de la mano del grupo de especialistas. Siendo selectivos en la escogencia de los artculos en bsqueda de un aporte tanto cientfico como practico para los usuarios de la misma. Con relacin a las recomendaciones expuestas son producto de los referentes frecuentes de los pacientes en este tipo de intervenciones quirrgicas. Para un mejor desarrollo de los temas incluidos se ha consultado con expertos en el rea oftalmolgica que le otorgan seriedad y credibilidad a la ficha, definindose como

periodo mximo de revisin de la misma 6-12 meses en los cuales deber ser actualizada y adaptada a los avances tecnolgicos y mdicos qu pudieren haber ocurrido en dicho lapso de tiempo. 7. DEFINICIONES: Es un crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la crnea, de carcter benigno que penetra a la membrana de Bowman y la destruye. Se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el rea interpalpebral, a las 3 y 9 horas. Puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal como la nasal, es ms frecuente en el lado nasal. Tambin pueden ser unilaterales o bilaterales. Suelen ser triangulares y se orientan en forma horizontal, con la base perifrica y el vrtice sobre la crnea. La mayor incidencia se observa entre los 20 y 40 aos de edad. Es habitual que se desarrollen a partir de pingeculas de larga duracin y crezcan hacia el limbo. Progresan despus lentamente sobre la crnea y pueden llegar a alcanzar la pupila. Clnicamente se le distingue una cabeza o vrtice corneal, un cuello donde termina la insercin corneal, y un cuerpo que paulatinamente se confunde con la conjuntiva. En la lmpara de hendidura, el pterigin en crecimiento presenta pequeas manchas subepiteliales frente al vrtice, que es un signo de futuro avance del proceso (islas de Fuchs). El 90% de los pterigion se localizan nasalmente aunque se pueden presentar del lado temporal en el mismo ojo, pero un pterigin temporal aislado es extremadamente raro. Por lo general los dos ojos estn afectados pero en forma asimtrica. En algunos casos se pueden extender hasta el eje visual y provocar disminucin de la visin. En estadios iniciales, el pterigin crece en la fisura interpalpebral como una masa elevada y carnosa en la conjuntiva bulbar cerca del limbo. La aparicin de vasos engrosados, radiales, sobre el pterigin de la conjuntiva adyacente nos indica un crecimiento rpido. Son asintomticos pero pueden producir ardor, irritacin, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao cuando estn en fase de crecimiento; tambin pueden producir astigmatismo irregular y disminucin de la visin. Por razones poco conocidas, el crecimiento del pterigin se puede detener en cualquier momento, y es as que puede clasificarse de acuerdo a su evolucin, en estacionario si muestra escasa vascularizacin y permanece del mismo tamao durante aos. El progresivo o evolutivo si muestra rica vascularizacin, islas de Fuchs

y aumento de tamao rpidamente. Es incipiente cuando apenas alcanza el limbo y por el contrario es avanzado si ha penetrado en forma importante en la crnea. Finalmente se llama regresivo cuando sus vasos se han tornado elongados y se ha aplanado. Las progresivas por lo general son de sujetos jvenes y las regresivas o estacionarias de ancianos. Por lo general se les relaciona con la radiacin ultravioleta y otros factores ambientales como el calor, el viento, el polvo y la sequedad atmosfrica. Son ms frecuentes en varones, en los trabajadores al aire libre ye en quienes no utilizan gafas. Sin embargo se desconoce el mecanismo de desarrollo de la lesin conjuntival y la razn de su crecimiento sobre la crnea. Histolgicamente los cambios que se producen son similares a los de la pingecula, con engrosamiento y degeneracin elstica del tejido conjuntivo subepitelial. Se aumenta la vascularidad y el epitelio suprayacente puede ser ligeramente displsico. En los casos primarios el material anormal no se extiende sobre la capa de Tenon, por lo que no llega a adherirse a la esclertica. Existen fibroblastos en la cabeza del pterigin, que avanza entre la capa de Bowman y la membrana basal del epitelio. Los vasos y el tejido conectivo invaden esta zona fragmentando y desprendiendo la capa de Bowman.

Los pterigin suelen extirparse por razones estticas, por el astigmatismo que producen o porque estn afectando el eje visual; desgraciadamente el ndice de recidivas es elevado alcanzando en algunos estudios hasta un promedio del 40%. Las recidivas aparecen rpidamente, por lo general de 6 a 8 semanas despus de la ciruga, surgiendo del borde conjuntival de corte y progresando a travs del lecho de reseccin y sobre la crnea. El pterigin est presente a nivel mundial, pero es ms comn en climas clidos y secos; predomina en pases comprendidos entre los 40 de latitud norte y sur. Es ms frecuente en el mbito rural que en el urbano. No suele haber predominio del sexo femenino ni del masculino, cuando las condiciones de vida son similares; aunque existen estudios que destacan indistintamente uno de ellos. El predomino del pterigin aumenta con la edad, pero es ms frecuente entre grupos de poblacin entre 20 y 50 aos de edad.

CLASIFICACIN

Tan y asociados

en 1996 clasificaron morfolgicamente el pterigin en tres

categoras: atrfico, carnoso e intermedio. En el atrfico los vasos epiesclerales por debajo del cuerpo del pterigin se distinguen claramente. En los carnosos, el pterigin es grueso y los vasos epiesclerales debajo del cuerpo del pterigin quedan totalmente escondidos. Los vasos del pterigin estn orientados radialmente mientras que los vasos epiesclerales no lo estn. Si los vasos epiesclerales no se ven claramente o quedan escondidos en parte, se considera intermedio. 8. ETIOPATOGENIA Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del pterigin, se considera una alteracin inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular. Se plantea que las clulas madre limbares se modifican con exposicin crnica a la luz ultravioleta, por lo que hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasin conjuntival del epitelio corneal. Otro mecanismo que se expone relacionado con las reacciones inmunolgicas es una reaccin de hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes exgenos (polvo, viento, etc.) asociada a una inflamacin local que causa un incremento en la produccin de IgE. Un estudio reciente muestra una asociacin entre una pelcula lagrimal inestable y el inicio de un pterigin. El pterigin est presente a nivel mundial, pero es ms comn en climas clidos y secos; predomina en pases comprendidos entre los 40 de latitud norte y sur. Es ms frecuente en el mbito rural que en el urbano. No suele haber predominio del sexo femenino ni del masculino, cuando las condiciones de vida son similares; aunque existen estudios que destacan indistintamente uno de ellos. El predomino del pterigin aumenta con la edad, pero es ms frecuente entre grupos de poblacin entre 20 y 50 aos de edad. Factores externos como la exposicin al polvo, la sequedad ambiental, la radiacin ultravioleta y factores endgenos como la edad, una mayor proximidad de la insercin tendinosa al limbo esclerocorneal y una susceptibilidad gentica, se han propuesto como elementos asociados a la patognesis del pterigin. Los defectos de la lgrima, que en su momento se pens podan influir en la formacin del pterigin, no parecen estar claramente implicados en esta patologa. Otros estudios muestran adems como factores de riesgo trabajar en ocupaciones con una exposicin excesiva a condiciones ambientales (luz del sol, polvo, suciedad, calor, resequedad, viento, humo) o en ocupaciones con exposicin excesiva a solventes o a qumicos.

Es indiscutible la influencia del medio ambiente en la formacin y desarrollo del pterigin. Factores externos como la exposicin al polvo, la sequedad ambiental y la radiacin ultravioleta son eslabones importantes en la patogenia de la enfermedad. Especficamente la radiacin ultravioleta es el factor ms internacionalmente invocado y justificado desde el punto de vista fisiopatolgico. El factor ambiental explica la mayor distribucin geogrfica del pterigin en zonas tropicales, de clima clido, aunque se ha determinado que en regiones de climas muy fros (regiones polares) la influencia de la radiacin ultravioleta tambin es determinante en la patogenia de la enfermedad. Desde el punto de vista ambiental el anlisis del pterigin debe enfocarse desde varias aristas. En primer lugar, la calificacin como factor de riesgo para las condiciones ambientales, nos abre un camino en cuanto a estrategias de promocin y prevencin de salud: es un factor de riesgo evitable aunque no siempre modificable. Por eso, deben adaptarse medidas de proteccin contra la enfermedad encaminadas a evitar este factor de riesgo. Su identificacin oportuna en personas, comunidades y sobre todo, en regiones geogrficas delimitadas, permite la implementar estas estrategias, y dirigir los esfuerzos de servicios de salud, con la mayor especificidad posible de reas previamente identificadas como de riesgo. Por otra parte, despus de desarrollada la enfermedad, el factor ambiental es un aspecto a tener en cuenta con vistas a lograr mayor cantidad de pacientes diagnosticados, ya que permite la bsqueda de reas donde es ms probable la existencia de la enfermedad. El pterigin se clasifica bajo la categora de las degeneraciones cornales no involutivas. Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del pterigin, se considera una alteracin inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular En 1964, Barraquer apunt que es la sequedad de la periferia corneal y la microulceracin causada por la elevacin limbar las que ocasionan la invasin vascular corneal. Por otra parte, Coroneo y asociados (4), plantean que las clulas madre limbares se modifican con exposicin crnica a la luz ultravioleta, por lo que hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasin conjuntival del epitelio corneal. Otro mecanismo que se expone relacionado con las reacciones inmunolgicas es una reaccin de hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes exgenos (polvo, viento, etc.) asociada a una inflamacin local que causa un incremento en la produccin de IgE. Un estudio reciente de Ishioka, muestra una asociacin entre una pelcula lagrimal inestable y el inicio de un pterigin. En otras

investigaciones recientes (6-9), diversos autores han descubierto que hay una sobreproduccin de ciertas mtalo proteinazas de la matriz (MMP) debido a una estimulacin inflamatoria de interleuquinas y de factores de necrosis tumoral. La nocin de que la alteracin de las clulas epiteliales basales limbares posee un papel primordial en la patogenia del pterigin tiene gran aceptacin. Con una alteracin focal limbar, se produce la conjuntivacin de la crnea seguida de una inflamacin crnica extensa, proliferacin celular, remodelacin del tejido conjuntival y angiognesis Los estudios histopatolgicos del pterigin revelan un engrosamiento y una degeneracin elasttica del tejido conjuntival subepitelial. El epitelio superficial puede ser normal o ligeramente displsico. En la cabeza del pterigin se encuentran fibroblastos de la sustancia propia, que estn daados actnicamente y que producen fibras elsticas de neoformacin Junto con la produccin de las fibras elsticas y de colgeno anormal, tambin se invade el subepitelio corneal y la membrana de Bowman. Dushku y asociados (8), utilizando tinciones inmunohistoqumicas, mostraron que las clulas limbares alteradas del pterigin producan ciertos tipos de metaloproteinasas de la matriz que son las encargadas de la disolucin del colgeno fibrilar de la membrana de Bowman. En casos primarios, los tejidos anormales, elsticos y de colgeno no penetran por debajo de la membrana de Tenon, de forma que el pterigin no queda adherido a la esclera. En las labores de pesquisa activa este aspecto adquiere vital importancia, si tenemos en cuenta que tiene mayor factibilidad pesquisar aquellas comunidades con un alto ndice de positividad y donde ms necesarios son nuestros servicios. En muchas ocasiones se obvia la existencia del factor ambiental, lo que trae como consecuencia bajos ndices de casos positivos y labores de pesquisa con poca o ninguna productividad, aspecto que inevitablemente da al traste con la exclusin diagnstica de mltiples casos en otras comunidades que tienen mayor necesidad de los servicios de salud. Igualmente influye el factor ambiental posterior a la ciruga de pterigin, como factor coadyuvante en la recidiva de la enfermedad. El pterigin est relacionado con aspectos psicolgicos que influyen en la conducta ante la enfermedad, su enfrentamiento y la aceptacin del tratamiento quirrgico. Si consideramos que el pterigin es visible en los ojos, situados en el rostro, podemos considerar su presencia como una afectacin esttica en la persona. Este aspecto influye en la imagen de s misma que tiene la persona (auto imagen) y en la imagen

que piensa que tienen los dems de ella. La imagen-auto imagen es un aspecto a tener en cuenta en las valoraciones mdicas del criterio quirrgico del pterigin, ya que en ocasiones por el tamao y la sintomatologa no se considera un pterigin quirrgico, sin embargo existe la indicacin por esttica, dependiente de lo que considere el paciente, determinada esta decisin en gran medida por la imagen que l tiene de s mismo. Otro aspecto a tener en cuenta desde el punto de vista psicolgico es la frustracin. Se manifiesta en el proceso del pterigin recidivante. El pterigin una vez operado, vuelve a crecer en algunas ocasiones, por varias causas. Cualquiera que fuere la etiologa, el hecho es que vuelve a aparecer, lo que trae consigo un nivel de preocupacin en el paciente, incluso existen algunos en que la recidiva ha ocurrido en ms de una ocasin. Las intervenciones quirrgicas posteriores a la primera siempre se vern antecedidas por un nivel de inseguridad en el paciente, ocasionado por el temor a que vuelva a aparecer el pterigin, a tal punto que en algunos casos existe negacin ante una nueva posibilidad de intervencin quirrgica. La decisin del paciente depende de su umbral a la frustracin, existen pacientes que despus de la primera operacin no continan a una segunda intervencin en caso de necesitarse por recidiva, sin embargo, hay pacientes que se realizan las operaciones necesarias cuantas veces recidive el pterigin. De ah que la labor principal del mdico estara encaminada a elevar el umbral de frustracin del paciente, que es el nivel precisamente en que decide no operarse en las ocasiones subsiguientes. Cmo actuaramos sobre este nivel de frustracin? En primer lugar explicando al paciente la posibilidad de recidiva desde el preoperatorio y las posibles causas que pudieran conllevar a ella, es decir, aumentar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, incrementar la confianza en sus mdicos, en que su problema de salud tiene solucin y que las operaciones posteriores no tienen por qu tener los mismos resultados de la primera. El nivel de frustracin de un paciente depende tambin de su nivel cultural, de la familia y de la informacin e importancia que le otorga esta a su problema de salud, de la informacin que reciba el paciente a partir de los medios de difusin y del personal mdico y paramdico que lo rodea.

Por otra parte, debemos destacar que desde el punto de vista psicolgico cobra vital

importancia un aspecto frecuente en la prctica clnica oftalmolgica. En ocasiones las caractersticas anatomopatolgicas del pterigin encontradas a partir del examen fsico no se correlacionan con el cuadro clnico que presenta el paciente, y queda la subjetividad sintomtica por debajo del primer aspecto. Esto trae consigo que el paciente subvalore la enfermedad a pesar de que su diagnstico pueda ser quirrgico. Por lo que se debe tener en cuenta este aspecto al tratar los pacientes y justifica el hecho de que en muchas ocasiones se pesquisen pacientes en las reas de salud con pterigin quirrgico que no asisten a consultas de oftalmologa por ausencia de sntomas. 9. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIN Se desconoce la causa exacta del pterigin. Los factores ms comunes que contribuyen al pterigin incluyen: Exposicin excesiva a la luz del sol Exposicin excesiva a condiciones ambientales speras como el polvo, la suciedad, el calor, el aire, la resequedad y el humo Exposicin excesiva a alrgenos como los solventes y qumicos industriales Miembros en la familia con pterigin.

Un factor de riesgo es aquello que incrementa sus probabilidades de desarrollar una enfermedad o padecimiento. Los factores de riesgo para el pterigin incluyen: Trabajar en ocupaciones con una exposicin excesiva a condiciones ambientales (luz del sol, polvo, suciedad, calor, resequedad, viento, humo) Trabajar en ocupaciones con exposicin excesiva a solventes o a qumicos Miembros en la familia con pterigin.

Los sntomas de los pterigin varan de persona a persona. En algunas personas, el pterigin permanece pequeo y no afecta la visin. Estos pterigin se notan slo debido a sus apariencias cosmticamente anormales. En otras personas, los pterigin crecen rpidamente y causan una visin severamente borrosa. Los pterigin no causan dolor.

Los sntomas incluyen:

Enrojecimiento Irritacin Lagrimeo Sensacin de tener algo en el ojo Visin borrosa

10. DIAGNSTICO Y AYUDAS PARACLNICAS: Entre las ayudas diagnosticas y paraclnicas se debern utilizar: Historia clnica completa. Agudeza visual - una prueba que evala su habilidad para ver y leer las letras ms pequeas en un cartel visual colocado a 14-20 pies de distancia. Examen con lmparas de hendidura - una luz brillante con ampliacin usada para ver el ojo. Topografa corneal - una prueba computarizada que evidencie los cambios en la curvatura de la crnea. Documentacin fotogrfica - Fotografa para registrar el grado de crecimiento de un pterigin. 11. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Neoplasia conjuntival intraepitelial Dermoide limbal Otros tumores conjuntivales Pannus. Enfermedad de Bowen o carcinoma in situ.

12. TRATAMIENTO ESPECFICO Y COADYUDANTE Los principales objetivos del tratamiento para el pterigin son para: Evaluar el tamao Prevenir la inflamacin. Prevenir la infeccin

Ayudar en el proceso de recuperacin, si se realiza un ciruga

Las opciones de tratamiento incluyen: Observacin Examen ocular peridica, usualmente cuando el pterigin causa sntomas mnimos o no causa ninguno Si los sntomas aumentan, los tratamientos adicionales pueden incluir: Medicamentos: prescribir antibiticos para prevenir la infeccin,

corticosteroides para reducir la inflamacin Radioterapia para detener la formacin de las clulas de pterigin Mitomicina C en la recuperacin

El tratamiento mdico de los pterigion es a base de lubricantes y vasoconstrictores, as como esteroides suaves, como la fluorometolona. Para prevenir su progresin algunos autores sugieren el uso de gafas que bloquen los rayos ultravioleta. Se han descrito varias tcnicas de escisin, pero ninguna ha demostrado ser superior. Los injertos conjuntivales o de membrana amnitica pueden reducir el ndice de recidivas si bien casi todos los mdicos los reservan para tratar casos recurrentes o en pacientes jvenes. La Mitomicina parece eficaz para reducir la recidiva aunque tambin puede ocasionar adelgazamiento escleral. Por lo general se realiza una reseccin simple de la cabeza, cuello y cuerpo del pterigin resecando la tenon de la conjuntiva y suturando sta con vycril 8-0, dejando una pequea porcin de la esclertica descubierta. Si se decide hacer colgajo conjuntival, se debe medir con comps la zona denudada y tomar el colgajo de la conjuntiva superior con unas pinzas finas, sin tomar tenon, se debe suturar con vycril 8-0 con puntos separados y de preferencia con aguja redonda ya que no desgarra la conjuntiva. El ojo operado debe permanecer varios das ocludo para impedir que se mueva el colgajo conjuntival. El uso de gafas que bloquen los rayos ultravioleta. Se han descrito varias tcnicas de escisin, pero ninguna ha demostrado ser superior. Los injertos conjuntivales o de membrana amnitica pueden reducir el ndice de recidivas si bien casi todos los mdicos los reservan para tratar casos recurrentes o en pacientes jvenes. La Mitomicina parece eficaz para reducir la recidiva aunque tambin puede ocasionar adelgazamiento escleral.

Por lo general se realiza una reseccin simple de la cabeza, cuello y cuerpo del pterigin resecando la tenon de la conjuntiva y suturando sta con vycril 8-0, dejando una pequea porcin de la esclertica descubierta. Si se decide hacer colgajo conjuntival, se debe medir con comps la zona denudada y tomar el colgajo de la conjuntiva superior con unas pinzas finas, sin tomar tenon, se debe suturar con vycril 8-0 con puntos separados y de preferencia con aguja redonda ya que no desgarra la conjuntiva. El ojo operado debe permanecer varios das ocluidos para impedir que se mueva el colgajo conjuntival. Tratamiento Como se menciono puede variar desde gafas que protejan los ojos de los rayos ultravioleta y de la polucin, siguiendo con la adecuada lubricacin con gotas de lgrimas artificiales. Para el tratamiento de pingecula con inflamacin leve, se debe usar lgrimas

artificiales, moderada a severa el uso de esteroides de mediana potencia Flurometalona 0.1% o medicacin tpica con antiinflamatorios no esteroideos

(Ketorolac q.i.d.) pueden ser usados por perodos cortos, que alivien los sntomas. La ciruga no es recomendada a menos que un pingculo o pterigin est causando grandes problemas.

Tres tipos de problemas pueden justificar la ciruga. Primero, la visin puede ser afectada por un pterigin suficientemente grande involucrado en el centro de la zona visual de la crnea lo que causa un astigmatismo. La ciruga puede mejorar la claridad del centro ptico y limitar el astigmatismo excesivo o irregular. Segundo, un pterigin (raramente un pingculo) puede ser antiesttico y cosmticamente inadmisible. La ciruga puede reducir el tamao de un pterigin carnoso, pero la eliminacin completa no es frecuentemente posible. En tercer lugar, un pingculo o pterigin pueden causar un malestar excesivo debido a la resequedad o a una sensacin crnica de cuerpo un extrao. La ciruga generalmente mejora la comodidad, pero a veces los sntomas irritantes podran perdurar.

La ciruga puede ser llevada a cabo como un procedimiento de paciente ambulatorio con anestesia local y el dolor es poco comn. La curacin tpicamente lleva muchas semanas en las que los pacientes se aplican gotas oculares tpicas prescritas o ungentos varias veces al da. En la fase temprana de la curacin, el ojo puede estar ligeramente inflamado e inyectado de sangre en la apariencia. Al final, la comodidad mejora en el lugar quirrgico y en la apariencia. A. Consideraciones Se deben considerar diversos factores para lograr un buen resultado en la ciruga. En un estudio clnico comparativo de casos de pterigin primario y recidivante en los que se utiliz autoinjerto y la tcnica de la esclera desnuda, Tan y asociados, muestran que la recidiva del pterigin est relacionada con la morfologa de ste y con su carnosidad. Tambin se debe tener en cuenta el estado de la pelcula lagrimal del ojo, ya que la falta de lubricacin puede dificultar la cicatrizacin del ojo, y el estado de la conjuntiva alrededor del ojo afectado y del ojo contralateral cuando se programan autotrasplantes conjuntivales. Adems, se deberan contemplar tanto las cirugas previas como las futuras (trabeculectoma, catarata, etc.) antes de sacrificar tejido y as se ayuda a prevenir futuras complicaciones. Tan y asociados subrayan que la curva de aprendizaje y la experiencia del doctor con las diferentes tcnicas quirrgicas va a tener una gran relevancia en las variaciones que haya en los porcentajes de xito. Por ltimo, las condiciones ambientales a las que se exponga el paciente despus de la ciruga (por ejemplo, condiciones de trabajo inadecuados con polvo, calor o exposicin al sol), pueden contribuir al xito o fracaso de la modalidad de tratamiento que se haya elegido. B. Tratamiento quirrgico Un buen nmero de cirujanos an aboga por la tcnica del autotransplante de la esclera desnuda de Ombraim5, pero con los elevados porcentajes de recidiva [27%84% segn varios estudios] hay ms cirujanos que se inclinan por la utilizacin de un tratamiento complementario a la escisin del pterigin. Estos tratamientos adyuvantes para prevenir la recidiva del pterigin se pueden clasificar en los que abogan por una reconstruccin anatmica (autoinjerto conjuntival, injerto de membrana amnitica, injerto de mucosa bucal, queratoplastia lamelar o escleroqueratoplastia), y los que utilizan otros agentes fsicos (Mitomicina, betairradiacin, radiacin blanda, 5fluoracilo, tiotepa, daunoribicn, etc.).

1. Reconstruccin anatmica Thoft introdujo la utilizacin de autoinjertos conjuntivales para la reconstruccin de la superficie ocular. La tcnica se basa en el uso de membrana mucosa conjuntival normal con su red vascular superficial intacta y con las clulas de la superficie sanas de forma que se tiene una fuente normal de clulas caliciformes, de superficie columnar y de clulas madre para reponer la membrana lesionada. Se han observado diversas variaciones en el uso de la superficie de autoinjerto conjuntival, entre ellas: transposicin conjuntival ortotpica libre, autoinjerto rotatorio conjuntival, transposicin del colgajo conjuntival inferior, tcnica de colgajo conjuntival mnimo y pedculo conjuntival limbar. Tambin se han constatado diversos porcentajes de recidiva del 0 al 19%. Aunque la tcnica pueda ser difcil, sus resultados funcionales y cosmticos la han hecho muy popular para tratar el pterigin primario y secundario. Con esta tcnica no se han encontrado otras complicaciones, su nica limitacin es que no haya disponibilidad de conjuntiva sana en el ojo afectado o en el contralateral, o cuando se prevea la realizacin de ciruga del glaucoma, en cuyo caso la tcnica no es aplicable. Tambin se ha utilizado membrana amnitica humana conservada en ciruga oftlmica para tratar enfermedades como el sndrome de Stevens-Johnson, quemaduras qumicas, alteraciones iatrognicas y en inflamaciones e infecciones. Como contiene membrana basal, la membrana amnitica tiene protenas matrices que promueven la cicatrizacin de la incisin conjuntival epitelial y eliminan la activacin y produccin de matrices extracelulares mediante fibroblastos. As, se ha usado como tratamiento complementario para prevenir la recidiva del pterigin. Despus de la extirpacin del pterigin, la esclera desnuda se cubre con membrana amnitica, con la membrana basal orientada hacia arriba. Se han observado complicaciones menores como quistes conjuntivales epiteliales de inclusin. Los porcentajes de recidiva iban del 3,8 al 10%. Aunque la tcnica exige un gran esfuerzo para el cirujano, es muy til cuando la conjuntiva est difusamente afectada por el pterigin o cuando se prevea un procedimiento filtrante de glaucoma. Los injertos de mucosa bucal se han utilizado en oftalmologa para reconstruir el frnix, los prpados y el agujero orbital. En el tratamiento del pterigin, proporcionan una fuente alternativa de membrana mucosa cuando no hay suficiente conjuntiva en el ojo y dicha cobertura de membrana mucosa previene que vuelva a crecer el pterigin. Se puede utilizar como un injerto de grosor total o un injerto de grosor parcial. Los injertos de mucosa bucal de grosor total pueden desarrollar una

apariencia carnosa rojiza y tienen tendencia a contraerse, a ser fibrosos. Los injertos de grosor parcial tienen una apariencia cosmtica aceptable y no se produce recurrencia del pterigin, aunque la disponibilidad de un microquertomo para obtener el injerto es un factor sine qua non. En 1946, Magitot describi por primera vez la queratoplastia lamelar como un tratamiento para el pterigin recidivante. Al cubrir los defectos del tejido se suprime la cicatrizacin del pterigin recurrente con tejido lamelar corneoescleral del ojo donante y se consigue un efecto barrera del crecimiento vascular y del desarrollo de una nueva fibrosis en la superficie corneal. Las complicaciones que se han observado son hemorragia intralamelar, depsitos de hemosiderina e infeccin del injerto. En el estudio de Suveges no se observaron recurrencias. La nica desventaja que presenta esta tcnica es la disponibilidad de tejido del donante y la utilizacin de esteroides e inmunosupresores durante un prolongado perodo de tiempo. 2. Tratamiento complementario con radiacin/farmacoterapia Entre las modalidades de tratamiento adyuvante a la extirpacin de pterigin que utilizan agentes fsicos y qumicos para prevenir su recidiva el uso de Mitomicina C se ha estudiado con detalle. Este frmaco se ha utilizado en Oftalmologa para aumentar los efectos de la ciruga del glaucoma. La Mitomicina C es un agente antibiticoantineoplsico aislado del hongo streptomyces caespitosus. Elimina la migracin de fibroblastos y la actividad de fagocitos macrfagos al inhibir la sntesis de ADN, ARN y protenas. A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la aplicacin de Mitomicina C para el pterigin, no existe consenso sobre si es mejor su uso post o intra operatorio. Adems, diversos autores recomiendan concentraciones, tiempos de exposicin y dosis diferentes. Las concentraciones utilizadas y los tiempos de exposicin van de 0,2 mg/ml durante 2 1/2 minutos a 0,4 mg/ml 3 veces al da intraoperatorios, mientras que las dosis en el postoperatorio van de 0,2 mg/ml 4 veces al da durante 1 semana a 0,2 mg/ml 3 veces al da durante 2 semanas. Entre las complicaciones leves se observa queratopata punctata superficial y retraso de la cicatrizacin epitelial. Entre las complicaciones moderadas se observa reaccin de la cmara anterior, granuloma conjuntival y astigmatismo. Entre las complicaciones graves se describe perforacin corneal, catarata, ulceracin escleral y calcificaciones, y dolor y fotofobia incapacitantes. Adems, al recetar Mitomicina en el postoperatorio la rigurosidad del paciente es un factor que se debe considerar seriamente. As, el consenso sobre la seguridad y la eficacia de este agente como tratamiento adyuvante en la ciruga del pterigin an no se ha obtenido.

La tiotepa es otro antimetabolito que inhibe la sntesis del ADN. Se ha utilizado para el tratamiento de tumores malignos. Acta sobre tejidos normales y neoplsicos que estn en mitosis rpida. Con una dilucin de 1/1.000 a 1/2.000, utilizada como colirio que se instila durante unas cuantas semanas, se ha mostrado que se reduce el porcentaje del pterigin al 3%. Se observaron como complicaciones quemosis y eccema palpebral. De todos modos, se deben hacer estudios a largo plazo para investigar su eficacia y sus efectos colaterales tardos. La daunorubicina es un antibitico antraciclnico que se usa para el tratamiento de leucemias. Su accin se ha descrito como multifactorial, inhibiendo la sntesis del ADN y el ARN al inhibir el encima topoisomerasa II. Al igual que la Mitomicina y el 5Fu, inhibe la proliferacin de fibroblastos. Se ha descrito su uso en oftalmologa como un tratamiento adyuvante la ciruga del glaucoma y como un agente intraocular para la prevencin de la vitreorretinopata proliferativa. En 2001, Dadeya y asociados, mostraron que una nica aplicacin intraoperatoria de daunorubicin al 0,02% despus de la escisin del pterigin provocaba una tasa de recidiva del 7% en lugar del 33% del grupo control. Se observaron como complicaciones quemosis transitoria y retraso de epitelializacin. An no se han efectuado estudios a largo plazo para investigar su eficacia y sus complicaciones tardas. El estroncio 90 se ha utilizado como fuente de la beta terapia para prevenir la recidiva del pterigin. Inhibe la mitosis en clulas endoteliales que proliferan rpidamente y as causa endarteritis obliterante Evita la migracin de fibroblastos y sus efectos se han mostrado en clulas inmaduras que proliferan rpidamente y en tejido que no es normal. Los estudios describen el uso de Sr-90 en el postoperatorio inmediato o unos das ms tarde, bien en una nica dosis o bien en dosis fraccionadas de 2.400-3.000 Cy. Entre las complicaciones observadas se incluyen las cataratas, necrosis escleral, escleromalacia e infecciones. Adems, su falta de disponibilidad y su costo hacen que no tenga un uso extendido hoy en da. Una alternativa a la betaterapia con Sr-90 para evitar la recidiva del pterigin es el uso de radiacin blanda. Willner y asociados describen un protocolo preoperatorio que empieza con una nica dosis de 7 Gy antes de la escisin quirrgica con autoinjerto conjuntival seguida de una dosis de 5 Gy 24 horas despus de la ciruga y en das alternos hasta alcanzar una dosis total de 27 Gy. La tasa de recidiva fue del 9% y no se observaron las complicaciones asociadas al uso de Sr-90 como necrosis escleral, catarata inducida por la radiacin y glaucoma. De todos modos, se deben realizar

ms estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de esta alternativa a largo plazo. Tambin se ha descrito la queratectoma fototeraputica usando el lser de excimer como un instrumento valioso en la ciruga del pterigin. Tras la escisin de la esclera desnuda, los tejidos residuales se ablacionan (profundidad de 40-80 micrones) con el lser y el resultado es un lecho del pterigin y una superficie corneal suaves. Una ventaja de esta modalidad es que la agudeza visual despus de la operacin es satisfactoria gracias a una curvatura corneal regular, lo que destaca ms en casos de gran invasin de la crnea como son los casos de recidiva. En 1998 Talu observ una tasa del 4,5% de recidiva. Las complicaciones descritas comprendan dolor ocular de mediana intensidad, fotofobia y hemorragia. De todos modos, su alto costo puede relegar su simplicidad y facilidad de uso. El 5-fluoracilo tambin es un antineoplsico muy utilizado en Oftalmologa, especialmente en la ciruga del glaucoma. Acta en la fase S del ciclo de la clula y tambin inhibe la proliferacin fibroblstica y posee un efecto txico en fibroblastos ya activados. En la ciruga del pterigin, Pikkel y asociados mostraron la efectividad de este agente en la detencin de la recidiva del pterigin. Inyectando una dosis de 5-FU de 2 mg/ml directamente en la cpula del tejido fibrovascular, el pterigin recidivante regresa y se atrofia. Se observan complicaciones como la queratopata punteada. Se deben llevar a cabo ms estudios para evaluar la seguridad y la eficacia de esta modalidad para detener la recidiva del pterigin. C. Recurrencia y otras complicaciones de la ciruga del pterigin La recidiva es la complicacin ms comn de la escisin del pterigin. El tiempo ptimo de seguimiento es un ao despus de la reseccin del pterigin primario, si se interrumpe dicho seguimiento prematuramente, se nos puede pasar por alto la posibilidad de que ocurra una recidiva. Puesto que las recidivas ocurren a los pocos meses de la operacin, lo cual no se puede explicar con la simple exposicin a los rayos ultravioletas, se han propuesto otras teoras. Aunque el mecanismo subyacente no se entienda del todo, las teoras recogen mecanismos inmunolgicos, neoplsicos y reparadores. Apoyando las mencionadas modalidades en el tratamiento quirrgico del pterigin, sea mediante reconstruccin anatmica o sea utilizando tratamiento complementario qumico y de radiacin, tratamos de prevenir la recidiva y tambin las complicaciones asociadas a dichas modalidades. En el estudio de Tseng y asociados, mostraban que la cicatrizacin de la conjuntiva se retrasaba con la Mitomicina y a la inversa, se promova con el autoinjerto conjuntival. Un descubrimiento importante de este estudio es que, incluso 1 ao despus de la ciruga, la superficie ocular

permaneca anormal con relacin a fenotipos epiteliales en ojos tratados con la tcnica de la esclera desnuda, con MMC o con autoinjerto. Se han descrito casos de deficiencia de las clulas limbares madre y tambin de isquemia en el segmento anterior. Se debe considerar con detenimiento la terapia que aplicaremos y hacer un seguimiento minucioso del paciente para evitar unas complicaciones tan importantes en un tipo de enfermedad que es leve desde su inicio. Cules son los riesgos? Los asociados a la anestesia. Infeccin de la superficie ocular que raramente puede entrar al ojo si no se trata. Adelgazamiento de la superficie ocular, sobre todo con el uso de Mitomicina C. Recurrencia del Pterigin. Ojo rojo sensible a la luz. Ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao mientras estn las suturas. Granuloma; masa local en rea de las suturas generalmente, que resuelve a menudo por s mismo. Ulceras de Dellen (lceras de la esclera)

Cuidados postoperatorio Usar un parche que le retiraremos el da siguiente. Limpie sus prpados gentilmente con agua tibia. Utilice los medicamentos prescritos. Use lentes oscuros. No se preocupe si el ojo est levemente rojo, tomar unas pocas semanas en recobrarse. De hecho inmediatamente luego de la ciruga el ojo parece estar peor. Si hay recurrencia del Pterigin es seguro que amerite ciruga con Mitomicina C. 13. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Para que un pterigin se considere operable, debe cumplir con uno de los siguientes criterios: La visin se vea afectada por un pterigin suficientemente grande involucrado en el centro de la zona visual de la crnea lo que causa un astigmatismo

Pterigin antiesttico por su gran tamao. Pterigin sintomtico: Causa molestias debido a la resequedad o a una sensacin crnica de cuerpo un extrao.

Ciruga El cirujano Oftalmlogo verifica la historia clnica, explica al paciente el procedimiento. Demarca el ojo a operar y verifica el consentimiento informado Preparacin: Limpieza de cara y fondo de saco con solucin de Prepodyne 5%. Pastilla analgsica de Acetaminofn o Diclofenaco. La ciruga se realiza bajo anestesia local con Xilocana con epinefrina al 0.5%.

Paquete quirrgico: Campo de ojo. Batas estriles para cirujano e instrumentadora. Las condiciones de asepsia debern ser las mximas, al igual que si se tratara de una ciruga intraocular. Tiempo quirrgico De 30 minutos a 1 hora en casos bilaterales. Pasos quirrgicos: Acuesta paciente en la camilla y se coloca campo Colocacin de Blefarostato Lavado con solucin salina balanceada Infiltracin subconjuntival con Xilocana con epinefrina al 0.5% Reseccin del prisin con tijera de Wescott Cauterizacin con bipolar Reseccin de tenon Fresado Plastia conjuntival, la cual puede ser de 2 tipos, dependiendo de las preferencias del cirujano: plastia completa de limbo superior o plastia por deslizamiento del lado nasal. Sutura nylon 10-0 para fijar la plastia Mitomicina C Lavado con solucin salina balanceada

Se deja lente de contacto Aplican gotas de antibitico, antiinflamatorio y vasoconstrictoras Se ocluye el ojo por un da Protocolo de cuidado en el postoperatorio.

Protocolos de actuacin postoperatoria Control 1 da o 1 Da: curacin y se deja ojo destapado

Control 3 das: o Examen oftalmolgico con lmpara de hendidura.

Control 5 das: o o Se retira lente de contacto Examen oftalmolgico en lmpara de hendidura

Control 8 das: o o Se retiran puntos Examen oftalmolgico en lmpara de hendidura

Revisiones por semanales por 20 das hasta dejar de alta 14. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA Segn el procedimiento de acuerdo con el protocolo estipulado por la clnica y con la recuperacin satisfactoria del paciente intervenido bajo la modalidad de ciruga de pterigin, se da por terminado el proceso especificado en esta gua. 15. ACCIONES DE ENFERMERA Y OTROS GRUPOS DE APOYO Antes del procedimiento el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones: Acudir con una hora de anticipacin para realizar la preparacin. Realizar trmites administrativos segn sea el caso. Gafas oscuras para salir dos a cuatro semanas. Antes de la ciruga ensear al paciente los cuidados personales que debe seguir.

ACTIVIDADES PERMISIBLES: Ver televisin, leer si es necesario pero con moderacin Realizar actividades cotidianas con moderacin, hacer reposo relativo en la casa el primer da Al principio bao de esponja, despus utilizar la baera o ducha (con ayuda), con los ojos cerrados Inclinar la cabeza levemente hacia atrs cuando se lave el cabello Cuando se duerme recostarse de espalda o de lado no sobre el abdomen Realizar actividades sedentarias los primeros das luego llevar una vida normal. ACTIVIDADES A EVITAR (Aproximadamente una semana) Dormir del lado de la operacin Poner jabn cerca de los ojos Ambientes contaminados y golpes Evite el maquillaje de ojos Durante dos a cuatro semanas despus de la ciruga se debe evitar el ejercicio y que le caiga sudor al ojos, la natacin, los jacuzzi, los hidromasajes, los deportes de contacto- As mismo tener cuidado con al desmaquillada, evitando el contacto con la parte de color del ojos, mirando hacia abajo cuando se desmaquille el parpado superior, y viceversa Evitar despus de la ciruga frotarse los ojos; apretar los parpados despus de la ciruga, para evitar que el lente de contacto se salga de su sitio o se mueva MEDICAMENTOS Y CUIDADO OCULAR. Utilizar los medicamentos que han sido indicados, incluyendo las gotas lubricantes a necesidad. Lavar las manos antes y despus de aplicar los medicamentos oftlmicos Limpiar alrededor del ojo con torundas de algodn, esponjas de gasa humedecidas; limpiar ligeramente de la esquina interna a la externa Aplicar las gotas oftlmicas sentado y con la cabeza inclinada hacia atrs ; tirar hacia abajo el margen del parpado Administrar todos los medicamentos tal como se haya prescrito de tal manera que sea posible observar y ajustar la dosis por el mdico en la primera visita de

seguimiento. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA Dolor ocular, dolores de cabeza persistentes Cualquier dolor que no alivie el analgsico prescrito Inflamacin o supuracin Inicio sbito de dolor en la frente

Se debe llamar al mdico de inmediato si se experimenta dolor fuerte o si alguno de los sntomas empeora ANTES de la cita de control postoperatorio (24 a 48 horas despus de la ciruga) Es importante no tocar el ojo el primer da y no poner presin sobre ste durante 5 das (especialmente no frotarse). Es normal que se presente una ligera molestia en los ojos el mismo da de la ciruga (similar a tener una pestaa en el ojo). Es de gran importancia aplicar las medicaciones que le sean indicadas, generalmente gotas oftlmicas. 16. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

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