Bio14

Publicação destinada aos Profissionais de Saúde • ano 5 • nº 14 • maio 2011 • São Paulo • ISSN 2176-8463

Anemia (deficiência de ferro) em crianças em idade pré-escolar

Deficiência de Iodo em crianças em idade escolar

Deficiência de Vitamina A em crianças em idade pré-escolar

Deficiência de Zinco na População

Fome oculta

O impacto no Brasil e no Mundo

Nutrição em psiquiatria uma abordagem global do paciente

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A cozinha poética de Cora Coralina e Adélia Prado

As maiores descobertas em nutrição dos últimos 40 anos

editorial

Ivan F. Zurita

Presidente da Nestlé Brasil

Nutrição, inovação e cultura

A queda da desnutrição e o aumento da obesidade em diferentes grupos etários no Brasil ocorre ao mesmo tempo em que um contingente significativo da população sofre de carências de micronutrientes.

Nesta edição da Nestlé.Bio, o Prof. Dr. José Fernando de Nóbrega, Presidente da Academia Brasileira de Pediatria;

e a nutricionista Andréa Ramalho, Professora-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, nos falam, respectivamente, sobre a importância do fenômeno de transição nutricional e da fome oculta no país.

A arte também está presente. Como fonte de prazer e ferramenta de transformação. De um lado, as cozinhas goia- naemineiraprotagonizamoencontropoéticodeCoraCoralinaeAdéliaPrado.Deoutro,nacidadedeSantos(SP),a professoraElianeLeandroNogueirafazusodamúsicaparapromovereducaçãoalimentarnoEnsinoFundamental.

Em termos de inovação, podemos apreciar como as pesquisas de ponta na área de probióticos e prebióticos per- mitiram o desenvolvimento do mais novo produto da Nestlé destinado ao combate da diarreia aguda.

Esta edição nos permite ainda um mergulho nos motivos que levaram a Organização das Nações Unidas para a Edu- cação, a Ciência e a Cultura (Unesco) a eleger a Dieta do Mediterrâneo como Patrimônio Cultural da Humanidade.

Não se trata de valorizar ingredientes isoladamente, mas um conjunto de práticas ancestrais que tornam a vida de diferentes comunidades mediterrâneas mais saudável, longeva e feliz. De modo que a relação do homem com

a natureza, a prática de atividade física, a transmissão de conhecimento e o sentido gregário de cada refeição produzam seus benefícios em perfeita sintonia com aquilo que se come.

A Nestlé, maior companhia de nutrição, saúde e bem-estar do mundo, se identifica plenamente com isso.

nestlé

A todos, uma boa leitura.

Direção Editorial: Ivan Zurita, Izael Sinem Jr. e Célia Suzuki Consultor Editorial: Claudio Galperin Colaboradores: Juliana Lofrese, Maria Helena Sato, Carla Silveira, Roberta Portes, Priscila Cassima Editor: Claudio Galperin Jornalista-responsável: MTb 12.834 Assistente Editorial: Maria Fernanda Elias Llanos Assistente de Redação: Betina Galperin Edição de Arte, Produção Gráfica e Pré-Media: D’Lippi Design+Print — (11) 3031.2900 — www.dlippi.com.br Edição de Arte: Rosalina Sasaki Arte-final: Ricardo Lugo Fotografia: Fernanda Preto e Shutterstock Ilustração: Felix Reinners Capa: Shutterstock Revisão: Eliete Soares Impressão: Nova Página Gráfica e Editora Tiragem: 40.000 exemplares

A revista Nestlé.Bio é um produto informativo da Nestlé Brasil destinado a promover pesquisas e práticas no campo da ciência da nutrição realizadas no país e no exterior, sob os cuidados de um criterioso processo editorial. Alinhada ao histórico papel da Nestlé no apoio à difusão da informação científica, a revista abre espaço para a diversidade de opiniões, que consideramos ser essencial para o intercâmbio de ideias e conceitos inovadores. As declarações expressas na revista não refletem necessariamente o posicionamento institucional da companhia com relação aos temas tratados.

intercâmbio

Parabéns pela revista Nestlé.Bio.

O artigo Epigenética e Nutrição (edi- ção de número 13) é primoroso e in- centiva a pesquisa. Antonio Fortes de Pádua Filho, Médico, Professor-Adjunto da Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina-PI.

Gostaria de parabenizar a Nestlé.Bio pela excelência dos artigos, pela qualidade gráfica e pelas informações relevantes e atuais dentro da área de saúde e alimentação. Henrique Cesar Lopes, médico endocrinologista, Araras- SP.

Sou nutricionista e professora de Nutrição da Unicamp, campus de Li- meira. Aproveito para parabenizá-los

pela Nestlé.Bio. Os temas são atuais

e interessantes.

Adriane Elisabete Costa Antunes, Limeira-SP.

ANestlé.Bioédeexcelentequalidade. Sou docente do curso de nutrição da Universidade de Franca (Unifran) e sempre discuto o material da revista com meus alunos. Felicia Bighetti Sarrassini, Ribeirão Preto-SP.

Sou Engenheira de Alimentos e dou- tora em Ciência de Alimentos. Atual- mente sou professora de um curso de Nutrição e utiizo muitos textos da revista Nestlé.Bio em minhas aulas. Giovanna Pisanelli Rodrigues de Oliveira, São Paulo-SP.

Aguardamos seus comentários e sugestões para o e-mail nestlebio@nestle.com.br ou para a caixa postal 11.177, CEP 05422-970, São Paulo (SP), com seu nome completo, registro profissional, local de trabalho e cidade de origem.

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conhecer

Conheça algumas das maiores descobertas em nutrição dos últimos 40 anos.

24

04

dossiê bio

As nutricionistas Adriana Trejger Kachani e Marcela Salim Kotait, do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, publicam a primeira parte do artigo Nutrição em Psiquiatria.

palavra

A nutricionista Andréa Ramalho,

Professora-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, aborda o tema Fome Oculta no Brasil e no mundo.

29

10

sabor e saúde

A Dieta do Mediterrâneo

torna-se Patrimônio Cultural da Humanidade pela Unesco. Sabor

e

estilo de vida a favor da saúde

e

do bem-estar.

17

ponto de vista

O Prof. Dr. Fernando José de

Nóbrega, presidente da Academia Brasileira de Pediatria, discute

o fenômeno de transição

nutricional no Brasil.

qualidade

FiberMais Flora® é a inovadora combinação de probiótico com fibras solúveis como aliado ao combate da diarreia.

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nutrição e cultura

O encontro poético de Adélia Prado e Cora Coralina, entre aromas e paladares das cozinhas de Minas e Goiás.

nestlé

ÍNDICE

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foco

Avanços na segurança, eficácia e

estabilidade de probióticos tornam

o iogurte, com seus mais de

5.000 anos de história, uma bebida ainda melhor.

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calendário

Confira os próximos encontros, congressos e simpósios voltados para temas ligados à nutrição.

42

resultado

A música do grupo Palavra Cantada

no centro de um premiado projeto de educação alimentar.

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leitura crítica

Dieta e asma: implicações nutricionais da prevenção ao tratamento e Ganho de peso na gestação como fator de risco isolado para excesso de peso e obesidade do recém-nascido na vida adulta. Confira estes temas na leitura crítica desta edição.

palavra

entrevista_ Maria Fernanda Elias Llanos

Fome

oculta

O relatório da

Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO), divulgado em dezembro de 2010, salientou que

a desnutrição já

atinge mais de um bilhão de pessoas.

A palavra da Professora Dra. Andréa Ramalho

Nas palavras do Dr. Jacques Diouf, diretor-geral da FAO, a fome perma- nece a maior tragédia e o maior escândalo do mundo, sendo que o número de pessoas subnutridas encontra-se inaceitavelmente alto [1]. De modo geral,

adesnutriçãoinfantilresultaemretardodocrescimento,subdesenvolvimen-

to físico e mental e aumento da mortalidade. Entre os adultos, suas maiores consequências são letargia, diminuição da capacidade física e reprodutiva,

declínio da função cognitiva e debilidade imunológica. Nesse sentido, a fome e a desnutrição são fatores que impedem o desenvolvimento econômico e social de comunidades e grandes nações [2].

A carência de micronutrientes, conhecida como fome oculta, afeta cer-

ca de um terço da população mundial e está relacionada principalmente à

deficiência de ferro, zinco, iodo e vitamina A [1]. A fome oculta recebe essa nomenclatura por se instalar de forma silenciosa, sem sinais clínicos apa- rentes. Entretanto, mesmo que o quadro não seja avançado, ela já é capaz de causar danos relevantes à saúde, aos sistemas de saúde e à sociedade [3].

Oscustosenvolvidosnotratamentoenogerenciamentodasconsequên-

cias da desnutrição sejam eles medidos em termos humanos, fiscais ou eco-

nômicos são extremamente elevados. Por outro lado, os especialistas defendem que os valores necessários para a prevenção da desnutrição são baixos. As ações governamentais e os investimentos em nutrição são jus- tificáveis, não apenas por questões morais, mas também pela redução de despesascomsaúde,aumentodaprodutividadeeconsequentecrescimento econômico e social [1,2].

A convite da Nestlé.Bio, a nutricionista Andréa Ramalho, professora-

-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes e autora do livro Fome Oculta: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, compartilha seu conhecimento sobre o tema.

palavra

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A carência de micronutrientes afeta cerca de um terço da população mundial

Anemia (deficiência de ferro) em crianças em idade pré-escolar

World Health Organization 2008

Categoria de significância para saúde pública (prevalência de anemia) n Normal (<5.0%) n Leve (5.0 - 19.9%) n Moderada (20.0 – 39.9%) n Severa (≥24.0%)

Não há dados disponíveis

Deficiência de Zinco na População


Baixa n Moderada n Alta

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palavra

Como é definida a fome oculta (FO)?

A FO é uma carência não explícita de um ou mais micro-

nutrientes, em que há alterações fisiológicas mínimas, não perceptíveis no exame clínico de rotina, sendo este fato uma consequência da falta ou consumo marginal, sobretudo, de micronutrientes. É o estágio anterior ao surgimento dos sinais clínicos de carência detectáveis

e não está necessariamente associado a patologias cla-

ramente definidas, como as observadas na desnutrição proteico-calórica. A FO já causa prejuízos à saúde, levando a um maior risco de morbimortalidade, mesmo que

não evolua para os estágios terminais da deficiência.

Quais são as principais causas de FO no Brasil e no mundo?

A FO é causada, tanto em nível mundial como nacional, por razões econômicas, geográficas e/ou educacionais, nas

quais o indivíduo tem acesso a uma dieta básica pouco di- versificada e, normalmente, deficiente em vários micronutrientes. Pode estar associada à pouca disponibilidade de alimentos na natureza, aumento das demandas nutricio-

nais,restriçõesalimentares,situaçõespatológicasinstala-

das, desinformação sobre hábitos alimentares saudáveis

e exclusão (ou baixo consumo) de alimentos fonte de nu-

trientesemrazãodepreferências,crençasoucostumesre-

gionais. Ainda que a FO possa ocorrer por deficiência de um

micronutrienteespecífico,frequentementeocorredeforma

combinada a outras deficiências de vitaminas e minerais, em razão da estreita associação entre fontes alimentares, vias metabólicas e funções fisiológicas.

Quais nutrientes merecem destaque? Tradicionalmente, vitamina A, iodo e ferro estão associados às maiores deficiências, consideradas de elevado impacto social e priorizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em todo o mundo. Entretanto,

desde o final da última década, deficiências de outros micronutrientes passaram a ter destaque em nível de

saúdepúblicamundial.Dentreelesdestacam-seavita-

mina D, o zinco e o ácido fólico.

Considerando o Brasil, quais são as deficiências mais significativas? No país, as deficiências mais significativas são as de ferro e de vitamina A. A prevalência de anemia está em torno de 30% a 60% em crianças, principal grupo afetado, juntamente com as gestantes e lactantes. Estima-se que 25% delas estejam enquadradas como portadoras de anemia grave, causada pela deficiência de ferro e/ou ácido fólico. Com relação à vitamina A, estudos mostram que 30% a 50% de crianças com menos de 5 anos sofrem de algum grau de deficiência dessa vitamina. O Brasil está entre os 60 países onde a defi- ciência de vitamina A é, atualmente, um importante problema de saúde pública. Todas as regiões do país fazem parte do “mapa nacional” de hipovitaminose A.

E com relação ao iodo? Dentre as carências de micronutrientes de elevado impacto social, a deficiência de iodo é a em que o Bra- sil se encontra em melhor situação, visto que o país já obrigou à adição de iodo ao sal, por meio de lei, desde 1953. Aproximadamente 90% das famílias em todo o país utilizam sal iodado.

Quais são os impactos dessas carências para a saúde? As carências nutricionais exercem um efeito direto no crescimento e desenvolvimento do ser humano, bem como efeitos secundários que invariavelmente se refletem na capacidade de trabalho e, consequentemente, na independência econômica e tecnológica das nações. A deficiência de micronutrientes pode levar a um maior risco de morbimortalidade por comprometimento de vários processos metabólicos, mere- cendo destaque as alterações observadas no sistema

imune, nas defesas antioxidantes e no desenvolvimento físico e mental dos indivíduos. Qualquer carên- cia de macro ou micronutrientes tem múltiplos efeitos deletérios, uma vez que o organismo necessita deles para manter sua homeostase e integridade.

Quais são os grupos de risco para FO? Os grupos mais vulneráveis à deficiência de micronu- trientessãoasgestantes,asnutrizeseoslactentes,pelo aumentodasdemandasnutricionaisnessesmomentos biológicos. O não atendimento de tais demandas acarre- ta consequências para as gestantes e para o desenvolvimento fetal como, por exemplo, o comprometimento da época de lactação num período em que as reservas do recém-nascido são baixas. Há consenso universal de que as crianças menores de seis anos também perten- çam ao grupo de maior risco para FO, pois as suas neces- sidadesnutricionaissãoproporcionalmentemaioresem razão de seu rápido crescimento e da maior prevalência de doenças infecciosas nesse grupo etário.

E quanto aos demais segmentos populacionais? Os conhecimentos disponíveis da participação dos micronutrientes em várias funções primordiais e o impacto que eles exercem sobre o metabolismo interme- diário têm despertado interesse da comunidade cientí- fica pela investigação de outros grupos de indivíduos, com o objetivo de subsidiar estratégias de intervenção. As evidências acumuladas sugerem importante papel da deficiência de micronutrientes como fator predispo- nente e agravante na fisiopatologia de diversas doen- ças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares, a hipertensão, o diabetes mellitus, a obesidade, alguns tipos de câncer, a osteoporose, dentre outras. Tais achados podem contribuir para a valorização dessa condição nutricional em outros segmentos populacionais, além de apontar a necessidade de maior ênfa- se no protocolo de atenção nutricional.

Deficiência de Vitamina A em crianças em idade pré-escolar

Categoria de significância para saúde pública (prevalência de retinol sérico <0.70µmol/L)

n Nenhuma (<2%)

n Leve (≥2% - <10%)

n Moderada (≥10% - <20%)

n Severa (≥20%)



n PIB ≥US$ 15000 (países onde, presumidamente, a deficiência de vitamina A não apresenta significância para saúde pública)

Existem estatísticas sobre a incidência de FO?

A FO afeta uma entre quatro pessoas no mundo. No

entanto, a magnitude da deficiência de micronutrientes em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, é maior do que a princípio possa-se imaginar, em grande parte em razão das formas menos visí- veis da deficiência de micronutrientes.

Que medidas devem ser tomadas para combater a FO?

A situação da deficiência de micronutrientes no Bra-

sil tem levado à necessidade de se avaliar diferentes alternativas para combater o problema, dentre elas a suplementação e a fortificação de alguns alimentos

básicos. A suplementação e a fortificação de alimentos no combate à deficiência de micronutrientes como um compromisso político é uma história de sucesso em diferentes países desenvolvidos e em desenvolvimen- to, o que demonstra a importância das parcerias entre

o setor privado e o público no estabelecimento de me-

tas para a saúde pública. Tais medidas, somadas à pro- moção de mudança de hábitos alimentares por meio da educação nutricional, devem ser encorajadas, por tratar-se de ações que se complementam.

palavra

7

8

palavra

Existem outros nutrientes que deveriam ser considerados? Sim, sobretudo a fortificação com vitamina A. Alguns alimentos de largo consumo podem ser considerados

como bons veículos para a fortificação, porém, dentre algumas possibilidades, chamo a atenção para o arroz.

Atéasegundametadedadécadade1980,adeficiência

devitaminaAcausavapreocupaçãoapenasemrelação

a seus sinais clínicos, que vão desde a cegueira notur-

na até a cegueira nutricional irreversível. Na segunda metade dessa década, surgiram evidências, que se tor-

naram cada vez mais consistentes, de que a carência subclínica da vitamina A, sem sinais como xeroftalmia, mancha de Bitot e ceratomalacia, também pode contribuir para a morbidade e mortalidade em crianças, recém-nascidos e mulheres em idade fértil, puérperas

e nutrizes. Atualmente, sabe-se que, em razão de sua

atuação no sistema imunológico, a deficiência de vitamina A pode tornar fatais doenças como diarreias e

o sarampo. De fato, a deficiência dessa vitamina pode

provocarquadrosdeimunodeficiênciadeorigemexclu-

sivamente nutricional. Além disso, existem evidências de que os programas de intervenção nutricional, ainda que não integrados a outros programas de intervenção em saúde e nutrição, podem evitar, a cada ano, a morte de um número expressivo de indivíduos.

Deficiência de Iodo em crianças em idade escolar


n Deficiência severa de iodo (<20µg/L) n Deficiência moderada de iodo (20 - 49µg/L) n Deficiência leve de iodo (50 – 99µg/L)

Níveis ótimos (100 - 199µg/L)

Risco para hipertiroidismo induzido por iodo (200-299µg/L)

Risco para consequencias adversas à saúde (>300 µg/L)


E por que a fortificação é tão eficaz?

A fortificação apresenta várias vantagens, dentre elas

a alta cobertura populacional, a não modificação dos

hábitos alimentares e o baixo risco de toxicidade. Em

geral, pode-se dizer que a fortificação dos alimentos é uma forma segura de suplementar a dieta da popula- ção, uma vez que a margem de inocuidade é muito alta. Segundo o Banco Mundial, nenhuma outra tecnologia

oferecetãoamplaoportunidadeparamelhoraroestado

nutricional dos indivíduos a um custo tão baixo e em tão pouco espaço de tempo. Atualmente, os alimentos

fortificadosnoBrasilsãoosaliodado,aáguafluoretada rência de vitamina A no país, me senti motivada a traba-

informaçãoerainsuficienteparadefinirasituaçãodaca-

Após analisar dados do período de 1990 a 1995, em que as autoridades de saúde no Brasil consideraram que a

Seus projetos de pesquisa sempre tiveram a vitamina A como foco? Por quê?

e as farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico.

A fortificação de outros alimentos que não os básicos

também contribui para o aumento de micronutrientes? Sim. Ainda que outros alimentos não apresentem um consumo em larga escala e em grande quantidade, po- derão contribuir para uma maior ingestão de micronutrientes em diferentes segmentos populacionais e em momentos biológicos de maior demanda nutricional.

lhar com esse micronutriente. Meu intuito foi o de contribuir para a avaliação dessa deficiência em seu contexto epidemiológico, além de abordar a necessidade do emprego efetivo de todos os recursos humanos, científicos

e tecnológicos disponíveis para o seu combate — uma

estratégia vital para a sobrevivência das crianças e para

o desenvolvimento dos países afetados.

O Brasil tem evoluído no combate à FO?

O combate a deficiências nutricionais não só tem apre-

sentado resultados tímidos diante da grandeza do proble-

ma, como não tem conseguido impedir que o consumo de nutrientes indispensáveis ao desenvolvimento orgânico dos indivíduos atinja regiões consideradas fora do eixo tradicionaldamisérianoBrasil.Talfatoexplica-seumavez

queoprincipalfatordeterminantedacarênciademicronu-

trientesnapopulaçãoéabaixaingestãodealimentosfon-

te desses nutrientes. O fato está mais relacionado a ques- tões culturais e a padrão de consumo alimentar do que a fatores econômicos. Tal constatação aponta o aumento do consumo de alimentos fonte de vitaminas e minerais como a principal estratégia, no longo prazo, no combate

à FO. A fortificação e a suplementação são as medidas de curto prazo. Os suplementos representam uma excelente

alternativa em casos nos quais a disponibilidade local de alimentos fonte de nutrientes, aspectos culturais ou au-

sênciadealimentosenriquecidosvenhamacomprometer

a ingestão adequada desses nutrientes.

Essas medidas são economicamente viáveis? Calcula-se que o custo de não intervir adequadamen- te seja muito maior do que o custo de programas de intervenção. Mesmo assim, não é raro que os setores

envolvidos na busca de uma solução — a universidade, os governos, a indústria, a mídia e a população — falem linguagens diferentes. Precisamos, então, de interfaces entre esses setores para permitir que o conhecimento científico se traduza em ações e programas de interven- ção nutricional de alcance social.

O que a senhora almeja com o resultado do seu trabalho? A erradicação ou, pelo menos, a redução da FO no Brasil. Só assim será possível reverter uma situação que já está afetando as gerações futuras e compro- metendo o desenvolvimento que se almeja para o país. Um desenvolvimento que depende basicamen- te da vitalidade de seu povo e, em última instância, garante o passaporte para a nossa autonomia eco- nômica, científica e tecnológica.

Conheça as pesquisas mais recentes sobre o impacto global da deficiência de micronutrientes, no workshop do Nestlé Nutrition Institute. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

referêNciAs

[1] Food and Agriculture Organization of the United Nations. Food-based approaches for improving diets and raising levels of nutrition. Concept Note. Roma, Dec 2010. [2] Kennedy G, Nantel G, Shetty P. The scourge of “hidden hunger”: global dimensions of micronutrient deficiencies. Food, Nutrition and Agriculture 32: 8-16. [3] Ramalho A. Fome Oculta: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. [4] Ramalho RA, Flores H. Saunders C. Hypovitaminosis A in Brazil:

a public health problem. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 12, n. 2, p. 117-122, 2002. [5] Ramalho RA ; Saunders C, Natalizi D, Cardoso L, Accioly E. Níveis Séricos de Retinol em Escolares de 7 a 17 Anos no Município do Rio de Janeiro. Revista de Nutrição da PUCCAMP, São Paulo, v. 17, n. 4, p. 461-468, 2004. [6] Gomes MM, Saunders C, Ramalho A, Accioly E. Serum vitamin A in mothers and newborns in the city of Rio de Janeiro. International Journal of Food Sciences and Nutrition, v. 1, p. 01-08, 2007. [7] Ramalho RA, Paes C, Souza GG et al. Vitamin A Liver Store: A Case-Control Study. International Journal of Food Sciences and Nutrition, v. 12, p. 01-09, 2007. [8] Chaves GV, Souza GG, Matos AC et al. Serum Retinol and -carotene Levels and Risk Factors for Cardiovascular Disease in Morbid Obesity. Int J Vitam Nutr Res 2010 May; 80(3):159-67. [9] Pereira SE, Saboya C, Saunders C. Association between night blindness, vitamin A liver store and serum retinol in class III obesity group. Obesity Surgery, 2010.

palavra

9

sabor e saúde

por_Claudio Galperin

Dieta

doMediterrâneo

Herança Cultural da Humanidade pela Unesco

No Antigo Egito, quando o Nilo transbordava para além de suas margens ao final de cada verão, trazia com ele a boa fortuna de minerais que tornavam o solo fecundo para a agricultura e para a vida que emanava dela. Muitos estudiosos defendem que a abundância de alimentos, dependente dessas cheias, tenha sido crucial para o extraordinário desenvolvimento da civilização egípcia em praticamente todas as áreas do conhecimento. Ao mesmo tempo, analisam que em anos de seca, com os baixos níveis do rio e o solo mal preparado para o plantio, sobrevinha a fome e a morte. Em uma região onde a água constitui um bem tão precioso quanto escasso, a importância estratégica do Nilo chegou intacta aos séculos XX e XXI. Assim, com o intuito de controlar seus níveis e sua vazão, o governo egípcio de- cidiu construir, em meados da década de 1950, a represa Aswan Alta — sobre outra, já obsoleta, erguida pelos ingleses entre 1889 e 1902.

Embora tecnicamente bem fundamentada, a de- cisão gerou vigorosa reação internacional, uma vez que

faria submergir os templos Abu Simbel (séc. 13 a.C.), te- souros da história daquele país.

Diantedisso,umaoperaçãoarqueológicasempre-

cedentesfoiconcebidapelaConferênciaGeraldaOrgani-

zação das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco).

Em1959,antesdeabertasascomportasdarepre-

sa, os imensos templos gêmeos, escavados em rocha, foram desmontados para depois, em terreno seguro, se-

rem remontados peça por peça.

Essa ação, da qual participaram direta ou indire- tamente 50 nações, foi precursora da Convenção para Proteção da Herança Cultural e Natural do Mundo, criada em 1972 pela Unesco. Dinâmica, ela abriga atualmente 911 sítios, que in-

cluemdesdeacidadehistóricadeOuroPreto,emMinasGe-

rais, no Brasil, até os monastérios de Haghpat e Sanahin, na Armênia, passando por Veneza, na Itália, e seus lagos.

Foram necessárias mais três décadas, contudo, para que a definição de herança cultural da humanidade

fossecompreendidaparaalémdaexpressãofísicadefe-

nômenos naturais, monumentos e objetos preservados ao longo do tempo. E passasse a incluir expressões vi- vas, imateriais, transmitidas de geração a geração. Tra- dições que marcam a identidade de comunidades e, co-

letivamente, registram adiversidadecultural do mundo. Foi assim que, em novembro de 2010, o samba de roda do Recôncavo Baiano, a expressão oral e gráfi- ca dos wajãpis do norte da Amazônia, no Brasil; o canto védico da Índia; a dança de cura dos tumbuka do Malaui; e a impressão com tipos móveis de madeira da China ganharam a companhia de uma prática milenar: a Dieta do Mediterrâneo (DMT).

sabor e saúde

11

Estilo de vida

Ao submeter à Unesco a candidatura da DMT como patrimônio cultural intangível da humanidade, Espanha, Grécia, Itália e Marrocos elegeram como representantes quatro pequenas comunidades de seus territórios [1]. Todas elas praticam, é claro, a DMT. Mas em um sentido que extrapola, em muito, a simples adoção de ingredientes que povoam livros de receitas espalhados pelas cozinhas do mundo.

Originária do grego, a palavra dieta, díata, significa estilo de vida.

Esta é a chave para se compreender como uma mesma manta parece atravessar as fronteiras imaginá- rias de Soria, Koroni, Cilento e Chafchaouen para acolher azeitonas abatidas de centenárias oliveiras. Ou para se admirar a coreografia semelhante das redes lançadas por pescadores dos quatro cantos do mar. A relação do homem com a natureza exerce grande impacto sobre todas as etapas da DMT: da obtenção do alimento à sua conservação e preparo. E cabe às mulheres mais velhas transmitir às mais jovens os ensinamentos que se traduzem em texturas, sabores e aromas — num diálogo transgeracional que se recria a cada refeição.

12

sabor e saúde

Assim, a DMT, enriquecida por diversas culturas, manteve a mesma estrutura alimentar e as mesmas

proporções ao longo de séculos: óleo de oliva, cereais e derivados, frutas frescas, vegetais, nozes e, em menor quantidade, peixe e derivados lácteos. Além da presen- ça essencial de condimentos e temperos e do consumo moderado de vinho e chá durante as refeições.

Já nas longas mesas que reúnem a família e os ami-

gos — ou até mesmo grande parte de vilarejos e cidades, por ocasião de festividades —, encontra-se outro ritual marcantequeintegraaDMT:atradiçãooraldasconversas

que compartilham o presente e adivinham o futuro.

Na voz do filósofo grego Plutarco: “Nós não sentamos à mesa para comer, mas para comer juntos”.

Primeiros estudos

Apesar do nome, a DMT não é típica da cozinha

mediterrânea como um todo. No Nordeste da Itália, por exemplo, banha de porco e manteiga são amplamente utilizadas para cozinhar, enquanto o óleo de oliva é normalmente reservado para o tempero de saladas. Já no Norte da África, os muçulmanos tradicionalmente não consomem vinho, por motivos religiosos. Naquela região, também, assim como em certos países do Mediterrâneo Oriental e da Ásia Menor, é tradicional o uso de manteiga fundida e de gordura proveniente do rabo de ovelha [1].

A prática alimentar reconhecida contemporanea-

mentecomoDMTfoiidentificadapelaprimeiraveznosanos 1950, como parte de um estudo que investigava a saúde e os hábitos de vida em sete países: Finlândia, Grécia, Itália, Iugoslávia, Japão, Holanda e Estados Unidos [2]. Umdeseusaspectosmaisintrigantesfoioachado

de que habitantes de Creta e outras regiões da Grécia, assim como os do Sudeste da Itália, exibiam maior longevidade e menor incidência de doenças cardiovasculares, a despeito de uma dieta rica em gordura e de limita- da atenção médica [2].

Não resta dúvida de que a tradicional DMT, escas- sa em carnes e açúcares e repleta de alimentos de origem vegetal e gorduras insaturadas (sobretudo do óleo de oliva) tenha contribuído para a proteção cardiovascular verificada. O mesmo, porém, poderia se dizer da prática de atividade física, do baixo índice de tabagismo e do peso via de regra saudável exibidos por aquelas populações. A herança genética, por sua vez, poderia ser um fator preponderante também. Deste modo, a simples trans- posição da dieta para outras populações frustraria a expectativa de se obter reais benefícios à saúde [3].

Ocorre, contudo, que a DMT, nas palavras do Dr. Walter Willet, da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard e uma das maiores autoridades sobre o tema, “mostrou-se benéfica tanto para um funcionário de escri- tório de Iwoa (EUA) quanto para um agricultor grego”[4]. Tal afirmação recebe amplo suporte do U.S. Natio- nal Institutes of Health — AARP Diet and Health Study, um estudo longitudinal de longo prazo do qual participaram 400 mil homens e mulheres. Nele, os indivíduos que aderiram a um padrão alimentar que se aproximava da DMT exibiram um risco 20% menor de morrer por doença

cardiovascular,câncerouqualqueroutracausanoperío-

do de 5 anos [5]. Significativamente, a DMT mostrou-se tão efetiva em tratar doenças cardíacas como em preveni-las. No The Heart Institute of Spokane Diet Intervention and Evaluation Trial (THIS-DIET), sobreviventes de infarto agudodomiocárdioqueadotaramessepadrãodietético mostraram menor risco de um segundo evento, quando comparados a indivíduos na mesma condição que se- guiam uma dieta típicamente norte-americana [6].

sabor e saúde

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Revisão sistemática

Em 2008, pesquisadores da Universidade de Flo- rença, na Itália, utilizaram um desenho de meta-análise para avaliar os principais estudos de coorte que analisa- vam a associação entre DMT, mortalidade e incidência de doenças crônicas realizados de 1966 até então — um total de 1.574.299 indivíduos, acompanhados por períodos de tempo de 3 a 18 anos [7]. Para avaliar a aderência à dieta, os autores utilizaram uma escala específica, na qual, para cada tipo de alimento, foi atribuído um valor que gerava um escore. A análise final revelou que dois pontos a mais na escala de aderência, em relação à média da população, estavam associados à redução da mortalidade global e por doenças cardiovasculares (9%), redução da incidên- cia e mortalidade por câncer (6%) e menor incidência de doença de Parkinson e Alzheimer (13%). Reflexo do interesse que a dieta tem despertado nos meios científicos, entre 2008 e 2010, sete novos

estudosprospectivosforampublicados:umparamorta-

lidade em geral, três para incidência e mortalidade por

doenças cardiovasculares, um para incidência e mortalidade por câncer e dois para doenças neurológicas. Significativamente, estes últimos incluíram dois resultadosesperadosquenãohaviamsidopreviamente estudados: comprometimento cognitivo leve e acidente vascular cerebral.

14

sabor e saúde

Levando em conta esses novos estudos, os pesquisadores da Universidade de Florença promoveram uma atualização do trabalho original, publicando seus resultados na edição de novembro de 2010 do American Journal of Clinical Nutrition [8]. Para a nova meta-análise, foram selecionados 18 estudos de coorte, que, em conjunto, somaram uma po- pulação de 2.190.697 indivíduos, acompanhada por um período de 4 a 20 anos. Os resultados referendaram os achados prévios, apontando a aderência à DMT como associada à redu- ção da mortalidade por qualquer causa (8%), redução da mortalidade e/ou incidência de doenças cardíacas ou cerebrovasculares (10%), redução de mortalidade e/ou incidência de câncer (6%) e redução da incidência de doenças neurodegenerativas (13%). Uma das conclusões mais relevantes deste estudo está na observação de que mesmo uma modesta adoção da dieta (2 pontos na escala de aderência) está signifi- cativamenteassociadaàmenormortalidadeeincidência das principais doenças crônicas não transmissíveis [8].

É importante notar, ainda, a existência de estudos

relevantes de coorte que associam a DMT à perda de peso

nocombateàobesidade[9],aomelhorcontroledodiabe-

tes tipo 2 [10, 11] e a um menor risco de depressão [12].

Significativa, também, é a associação positiva entre a DMT e a prevenção primária e secundária da síndrome metabólica e seus componentes individuais — observada em meta-análise de 50 estudos epidemio- lógicos com mais de meio milhão de pessoas e publica- da semanas atrás no Journal of the American College of Cardiology [12]. Sem diminuir a importância dos resultados de meta-análise, é preciso, contudo, levar em conta certas limitações dessa ferramenta. Seu uso para avaliar o efeito protetor de um padrão alimentar em relação à ocorrência de múltiplas doenças pode levar a resultados superestimados [8].

Mecanismos de ação

O papel protetor atribuído à DMT em relação a en-

fermidades crônicas como a doença arterial coronariana deve-se, em grande medida, a seus elevados teores de gordura monoinsaturada — oriunda, principalmente, do óleo de oliva. Isto se dá por meio de uma melhora do perfil lipídi- co, da redução da oxidação lipídica e do DNA, da diminui-

ção da resistência à insulina e da modulação de estados crônicos de inflamação sistêmica de baixa intensidade. Recentemente, sugeriu-se, ainda, que a dieta poderia reduzir o dano e a disfunção endotelial, fundamen- tais para a progressão da doença aterosclerótica [13].

É de grande interesse, portanto, analisar o poten-

cial efeito da DMT sobre a expressão de genes pró-atero-

gênicos e pró-inflamatórios. Nesse sentido, em estudo clínico controlado e randomizado de 2010 observou-se que a DMT diminuiu a expressão de genes associados a inflamação como interferon gama, receptor de interleucina 7, receptor adrenérgico beta 2 e Rho GTPase-activating protein 15. Curiosamente, a DMT com azeite de oliva com reduzida quantidade de polifenóis não alterou a expressão desses genes em relação ao grupo-controle [14]. Recentemente, também, em estudo clínico com

pacientes de elevado risco para doença arterial coronariana,verificou-sequeaDMT,suplementadacomóleode oliva, reduziu a expressão de outros genes envolvidos em processos inflamatórios como os da ciclo-oxigena- se-1 e da proteína quimiotática para monócitos e de genes associados à formação de gordura — como aquele da proteína relacionada a receptor de LDL — quando comparada ao grupo controle.

A DMT suplementada com nozes, por sua vez, au-

mentou especificamente a expressão do gene do inibi-

dor da via do fator tecidual, associado à trombose [15]. Em seu conjunto, ambos os estudos destacam a importância dos polifenóis do azeite de oliva e sugerem que a DMT pode modular ativamente a expressão de ge-

nesassociadosàdoençaarterialcoronariana—,invocan-

do um mecanismo de ação mediado pela nutrigenômica.

sabor e saúde

15

QUAL é A DIETA DO MEDITERRâNEO, AFINAL?

A resposta costuma frustrar pacientes que esperam uma cartilha rígida de orientações: “Não existe algo como a Dieta do Mediterrâneo.” Há quem a siga, sem sequer se dar conta disso. Suas características gerais são [16]:

n

4 ou mais porções de hortaliças por dia

n

Uma porção é igual a 1/2 copo de hortaliças cruas ou cozidas

n

1 copo de folhas verdes ou 1/2 copo de suco de vegetais

n

4 ou mais porções de frutas por dia

Uma porção é igual a 1/2 copo de fruta fresca, congelada ou em lata, 1/4 de copo de fruta seca ou 1/2 copo de suco de fruta

n

n

6 ou mais porções de cereais— principalmente integrais — por dia

Uma porção é igual a 1 copo de cereal matinal, 1/2 copo de cereal cozido, arroz ou macarrão, ou uma fatia de pão

n

n

2 ou mais porções de peixe por semana

n

Uma porção é igual a 113 g

n

1 porção de iogurte ou queijo por dia

n

1 porção de feijões ou oleaginosas por dia

n

Para feijões cozidos, uma porção é igual a 1/2 copo

n

Para oleaginosas, uma mão cheia (ao redor de 40 g)

n

Até 1 dose (para mulheres) ou 2 doses (para homens) por dia de bebida

n Uma dose é igual a aproximadamente 150 ml de vinho, 350 ml de cerveja ou 45 ml de licor

16

sabor e saúde

Pirâmide alimentar

A Pirâmide Alimentar da DMT, introduzida em 1993, foi atualizada em 2008, a fim de melhor refletir os estudos mais recentes. De modo geral, todos os alimentos de origem vegetal – frutas, hortaliças, cereais, leguminosas, sementes, azeitonas, oleaginosas, azeite de oliva – foram agrupados, constituindo a parte mais larga da pirâmide. Ervas e especiarias fazem parte da pirâmide porque, além de adicionarem sabor e aroma, reduzem a necessidade de gordura e sal na cozinha. Peixes e crustáceos são recomendados, pelo menos, duas vezes por semana. A pirâmide enfatiza, ainda, a prática de atividade física e o hábito de fazer refeições com outras pessoas como a base de um estilo de vida saudável, e o uso de óleo de oliva para cozinhar, assar e como tempero de saladas e vegetais — lembrando que o azeite extravirgem de oliva é aquele que apresenta os maiores teores de gorduras monoinsaturadas e fitonutrientes. Formas menos processadas de alimentos de origem vegetal (p.ex. grãos integrais, frutas frescas e vegetais levemente cozidos) devem ser priorizados por preservarem melhor fibras e nutrientes. Finalmente, a pirâmiderecomendamoderaçãonoconsumodequeijos e iogurtes (favorecendo as versões com baixos teores de gordura) e o consumo mais frequente de frango, res- tringindo a ingestão de carne vermelha magra para apenas algumas vezes por mês [17]. Em um momento em que cada vez mais buscamos compreenderainteraçãofuncionalentreoscomponentes

Vinho – com

moderação

Beba água

Carnes e Doces – Menor frequência

Frango e Ovos – Porções moderadas a cada dois dias ou semanalmente Queijo e Iogurte – Porções moderadas diariamente ou semanalmente

Peixe e Frutos do Mar – Frequentemente, pelo menos duas vezes por semana

Frutas, verduras, cereais (de preferência integrais), azeite de oliva, feijões, oleaginosas, legumes, sementes, ervas e temperos – Estes devem ser os principais alimentos presentes em todas as refeições

Seja fisicamente ativo. Aprecie suas refeições junto a outras pessoas

George Middleton ©2009 Oldways Preservation and Exchange Trust www.oldwayspt.org

dosalimentoseogenoma,aDMTdespontacomoíconeda prevenção e do tratamento de doenças crônicas por meio da alimentação. Notavelmente, ela pode ser adotada por diferentesgrupospopulacionais,comsubstancialrelação de custo-benefício, em programas de saúde pública. Como disse certa vez Adele Davis, uma das pionei- ras da ciência da nutrição: “Somos muito mais do que aquilo que comemos, mas aquilo que comemos ajuda a nos transformar em algo muito mais do que somos.”

Aprecie o belo vídeo da candidatura da Dieta do Mediterrâneo enviado à Unesco. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

referêNciAs

[1] Nomination form in: http://www.unesco.org/culture/ich/en/RL/00394. [2] Keys, Ancel. Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Harvard University Press. 1980. [3] Willett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutr. 2006;9(1A):105-10. [4] Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. By Walter C. Willett. Free Press. 2005. [5] Mitrou PN, Kipnis V, Thiébaut AC, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIH-AARP Diet and Health Study. Arch Intern Med 2007;167(22):2461-8. [6] Tuttle KR, Shuler LA, Packard DP, et al. Comparison of low-fat versus Mediterranean-style dietary intervention after first myocardial infarction (from The Heart Institute of Spokane Diet Intervention and Evaluation Trial). Am J Cardiol. 2008;101(11):1523- 30.[7]SofiF,CesariF,AbbateR,etal. AdherencetoMediterraneandietandhealthstatus:meta-analysis.BMJ2008;337:a1344.[8]FrancescoSofi,RosannaAbbate,GianFrancoGensini and Alessandro Casini. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189– 96. [9] Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008; 359 (3): 229–241. [10]Salas-Salvadó J, Bulló M,

BabioN,etal.DiabetesCare.2011;34(1):14-9.Reductionintheincidenceoftype2diabeteswiththeMediterraneandiet:resultsofthePREDIMED-Reusnutritioninterventionrandomized

trial. [11] Hodge AM, English DR, Itsiopoulos C, et al. Mediterranean diet reduce the mortality risk associated with diabetes: Evidence from the Melbourne Collaborative Cohort Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010 Dec 29. [Epub ahead of print]. [12] Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K et al. The effect of mediterranean diet on metabolic syndrome and its components a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1299-313. [13] Marin C, Ramirez R, Delgado-Lista J et al. Mediterranean diet reduces endothelial damage and improves the regenerative capacity of endothelium. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):267-74. [14] Konstantinidou V, Covas MI, Muñoz-Aguayo D, et. al. In vivo nutrigenomic effects of virgin olive oil polyphenols within the frame of the Mediterranean diet: a randomized controlled trial. FASEB J. 2010;24(7):2546-57. [15] Llorente-Cortés V, Estruch R, Mena MP et. al. Effect of Mediterranean diet on the expression of pro-atherogenic genes in a population at high cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2010;208(2):442-50. [16] The Harvard Medical School Family Health Guide. In: http://www.health.harvard.edu/fhg/updates/Mediterranean-diet-sails-well-in-the-USA.shtml. [17] Nelson, J. and Zeratsky, K. The new Mediterranean Diet Pyramid. Mayo Clinic, Nutrition and healthy eating, 2009. In: http://www.mayoclinic.com/health/mediterranean-diet-pyramid/my00663.

Transição nutricional no Brasil

ponto de vista

Transição Nutricional (TN) é o fenômeno que ocorre quando em uma cidade, estado ou país observa-se a queda da desnutrição e o aumento da obesidade em diferentes grupos etários. É o que ocorre em nosso país. Para que haja a presença da TN, há necessidade da

existência de algumas situações, como transições inter- -relacionadas com tecnologia, economia, demografia e saúde, que, juntas, ajudam a definir o desenvolvimento industrial do século vinte em países com acelerado processo de urbanização e industrialização como o nosso. Inicialmente, em sociedades que se moder- nizam, os grupos mais abastados são os primeiros atingidos pela oferta de alimentos com alto valor energético e por bens de consumo que propiciam o sedentarismo, como automóveis, televisões, videoga- mes e outros, começando a ocorrer, portanto, nesse grupo, aumento da prevalência da obesidade. Por outro lado, esse contingente da população passa a ser influenciado pela necessidade de ter hábitos alimentares e estilos de vida mais saudáveis e começa, então, a controlar o seu peso corporal. Paralelamente, os alimentos industrializados

e os bens de consumo que levam ao sedentarismo tornam-se mais baratos e, consequentemente, mais acessíveis aos extratos mais pobres da população. Até que a informação adequada atinja também esse grupo

e promova mudanças comportamentais, leva algum

tempo, e essas camadas apresentam maiores taxas de excesso de peso e de doenças associadas a ele.

O Brasil encontra-se em estágio intermediário

dessa transição, isto é, excesso de peso em ascensão coexiste com a desnutrição em declínio.

A literatura brasileira é rica em trabalhos que

demonstram que o excesso de peso passou a ser um importante fator negativo para a população brasileira

em todos os grupos etários, e, contrariamente, a des- nutrição vem caindo de maneira acentuada.

O panorama nutricional no Brasil (2008) é caracterizado pelo abandono de práticas saudáveis:

média de aleitamento materno exclusivo 2,17 meses; crianças ingressam muito cedo nos hábitos alimentares do adulto: 22% entre 4-6 meses recebem

alimentação da família, havendo alta prevalência de distúrbios nutricionais. Assim se consegue entender

a inversão da pirâmide alimentar no Brasil. Em todo o mundo, observa-se nítida preva- lência do excesso de peso, com predominância nas Américas e Europa, em todos os grupos etários. Tal situação condiciona mudança no ensino da pediatria

no atendimento à criança brasileira, uma vez que se constata o aparecimento de altos níveis de doenças inexistentes no passado na faixa pediátrica, como obesidade, dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes tipo II, entre outras. Além disso, há necessidade de mudança na formação do pediatra e, nesse item, a Sociedade Bra-

e

sileira de Pediatria propõe que a residência seja realizada em três anos, visando atender à nova realidade,

à atualização do conhecimento anterior e ao preparo

para receber o grande volume de conhecimentos ge-

rados pelo mundo científico. Diante dessa nova realidade, devemos dar prioridade para a formação adequada do pediatra e para a prevenção e o tratamento das doenças exis- tentes, entre as quais se destaca a obesidade, que

é responsável pelas doenças crônicas não transmis-

síveis como dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes tipo II e problemas oncológicos resultantes de

alimentação inadequada. Lembrar sempre de que a prevenção do excesso de peso é mais fácil, mais barata e mais eficiente do que o tratamento da obesidade e de suas comorbidades já plenamente desenvolvidas.

FERNANDO JOSÉ DE NÓBREGA

Presidente da Academia Brasileira de Pediatria

Diretor-executivo da International Society of Pediatric Nutrition

Professor-titular de Pediatria da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo

Coordenador de Nutrição Humana do Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo

conhecer

Por_ Claudio Galperin

As maiores

descobertas recentes

em nutrição

Os 100 melhores filmes de todos os tempos, os 10 livros que você levaria para uma ilha deserta, os melhores aplicativos para iPhone, os mais bem-vesti- dos (e malvestidos) na cerimônia do Oscar, as melhores reportagens da semana, os 3 gols mais bonitos da rodada, os melhores poemas do século, os lugares mais românticos do mundo, as comidas mais exóticas do planeta. Listas e rankings, sobre tudo e sobre todos, crescem aqui e ali feito ca- pim.E,seporumladogeramcertoentretenimento,maisfrequentementedoque não provocam boas doses de indignação. “Como fulano tem a ousadia de colocar Graciliano à frente de Machado?!” “Madonna atrás de Lady Gaga?! Jamais!” Seja no universo da cultura pop, das artes ou das fofocas da província, há um verdadeiro fetiche quando se trata desses concursos de popularidade. Sua mais absoluta inutilidade, é fácil argumentar, reside no fato de que são franca- mente ancorados no gosto pessoal e, para dizer o mínimo, numa considerável dose de subjetividade. Em se tratando de uma lista com as maiores descobertas em nutrição, digamos dos últimos 40 anos, a questão acompanha o raciocínio geral. Mas ganha, também, contornos específicos.

A primeira metade do século XX testemunhou descobertas marcantes em nutrição. E, até 1948, todas as vitaminas essenciais já haviam sido descobertas e sintetizadas.

Pródigo século XX

A primeira metade do século XX testemunhou descobertas

marcantes em nutrição. O último aminoácido encontrado em proteí- nas de alimentos, a treonina, foi isolado em 1935. E, até 1948, todas as vitaminas essenciais já haviam sido descobertas e sintetizadas [1,2]. Nesse século, ainda, foram descobertas as funções dos minerais essenciais da dieta, bem como dos mineirais-traço [2]. Fruto disso, inúmeros Prêmios Nobel foram outorgados. O que nos leva à questão fundamental deste artigo: mais recente-

mente,noperíodoentre1971e2011,quaisdescobertasmerecem

uma posição de destaque?

Terapia de reidratação Oral

Embora o emprego da terapia de reidratação oral (TRO) re- monte à década de 1950, seu uso era então restrito a profissionais especializados. O marco que consagrou sua utilidade e autorizou seu emprego rotineiro por familiares e agentes de saúde ocorreria tempos mais tarde, há exatos 40 anos [3]. Com a utilização de TRO por pessoas leigas no tratamento de pacientes com cólera durante a Guerra de Independência de Bangladesh,verificou-seumaquedadramáticaesemprecedentes de mortalidade.

É ao redor dessa época, também, a descrição mais acurada

dos mecanismos de transporte de água, glicose e eletrólitos atra- vés da mucosa intestinal, o desenvolvimento de uma formulação padrão e sua recomendação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [3]. Indispensável ao tratamento da doença diarreica, credita-se à TRO ter salvo milhões de vidas em todo o mundo nas últimas décadas.

conhecer

19

Prevenção de malformações do tubo neural pelo ácido fólico

A suspeita de que a deficiência de ácido fólico contribui para

a maior parte dos casos de malformações do tubo neural (MTN) data de, pelo menos, 40 anos atrás. Achados conclusivos, porém,

ocorreriam em meados da década de 1980 e início dos anos 1990

[4].Nesseperíodo,múltiplosestudoscontrolados,randomizados,

demonstraram uma redução entre 50%-70% de MTN, com a admi- nistração preventiva de ácido fólico antes da gestação [5]. Diante dessa constatação, po- líticas de fortificação de alimentos como a farinha de trigo ganharam o mundo, reduzindo de maneira subs- tantiva a causa mais comum de mal- -formações congênitas [5].

efeito dos ácidos graxos trans na saúde humana

Os ácidos graxos (AG) trans alcançaram papel de destaque na dieta humana dos últimos cem anos, particularmente na segunda metade do século XX, com o substancial aumento no consu-

modealimentosindustrializados.Emborapresentesemalimentos de origem animal, como a carne e o leite, seu teor é consideravel- mente pequeno.

O processo de hidrogenação que gera os AG trans, cuja pa-

tente data de 1902, consiste em converter óleos vegetais líquidos

em gorduras sólidas ou semissólidas, utilizadas na fabricação de produtoscomomargarinas,gorduraparafritura,massas,sorvetes, entre outros.

A suspeita de que os AG trans industriais estariam associa-

dos a uma maior incidência de doença arterial coronariana (DAC) data de meados dos anos 1950. A questão, porém, não foi apro-

fundada até o início da década de 1990, quando múltiplos estudos confirmaram este efeito [6].

Desdeentão,estadescobertatemmoldadopolíticaspúblicas

de saúde em todo o mundo e profunda reestruturação da indústria de alimentos. A substituição de óleos parcialmente hidrogenados por óleos não processados deve responder por uma substancial queda no risco de infarto do miocárdio.

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conhecer

Tecido gorduroso como um órgão endócrino

Até muito recentemente, acreditava-se que o tecido adiposo não passava de um sítio para armazenamento de energia. A mudan- ça de paradigma em favor de um órgão com funções imunoneuro- endócrinas, com efeito regulador sobre o balanço energético, teria início em 1994 com a descoberta da leptina. Produzida predominantemente por adipócitos, a leptina es-

timula o gasto energético e a saciedade, e contribui para restaurar estados de glicemia normal. Na maioria dos casos de obesidade, seus níveis circulantes encontram-se aumentados, embora uma re- sistência a ela pareça limitar tais efeitos [7,8].

Emcontrastecomaleptina,aadiponectina,produzidaexclu-

sivamente por adipócitos, apresenta-se frequentemente diminuí- danaobesidade.Atuapromovendoumaumentodasensibilidadeà insulina, da oxidação de AG e do gasto energético, além de reduzir a produção hepática de glicose [7,8]. Menos estudado, o aumento da expressão de resistina e da proteína-4 ligadora de retinol está intimamente relacionado com a adiposidade e parece implicado no desenvolvimento de resistên- cia à insulina [7,8]. Mais recentemente, descobriu-se que macrófagos representam uma parte importante da função secretora do tecido adiposo, atuando como principal fonte de citocinas pró-inflama- tórias como TNF-a e IL-6. O aumento de seus níveis circulantes na obesidade é capaz de induzir a um estado de inflamação crônica de baixa intensidade que tem sido associado à resistência à insulina e ao diabetes [7,8]. Emseuconjunto,adescobertadessesmediadoreshormonais

muda de maneira categórica nossa visão do tecido gorduroso, colo- candoemevidênciaseupapelcríticoparaahomeostaseenergética. Além disso, fornece importantes subsídios para linhas de pesquisa que investigam o vínculo entre obesidade e doenças como o diabetes tipo 2, a aterosclerose e a síndrome metabólica [1].

Água duplamente marcada para medida do gasto energético

Este método é realizado a partir da ingestão de água que contém isótopos estáveis de hidrogênio e oxigênio. O declínio de suas concentrações é então medido em algum fluido do corpo, como a urina [9].

A diferença entre a taxa de perda de ambos os isótopos é

utilizada para estimar a produção de dióxido de carbono e o gasto energético. E, como o indivíduo pode manter suas atividades normais durante o teste, a avaliação espelha com maior precisão o que ocorre na realidade [9,10]. Utilizada em animais desde os anos 1950, o emprego da água duplamente marcada (ADM) em seres humanos só foi vali- dado em 1986 — provocando uma mudança radical no estudo da obesidade. Até então, debatia-se o aparente paradoxo de que quanto mais obesa a pessoa, menos alimentos parecia ingerir. Por conta disso, chegou-se a postular que indivíduos obesos teriam um gas- to energético inferior ao de pessoas eutróficas. Com o advento da ADM, foi possível constatar que um alto consumo, e não um menor gasto, era a causa do desequilíbrio ener- gético. Em outras palavras, verificou-se que métodos tradicionais como recordatório alimentar apresentavam um bias que era pro- prorcionalmente maior ao aumento de gordura corporal [10]. Desde então, o teste tem sido aplicado com outras finalida- descomo,porexemplo,medidadademandaenergéticadecorrente de doenças crônicas e de atividade física, estudo das consequên- cias da desnutrição e validação de outros métodos que avaliam o gasto energético total.

Prevenção do diabetes pela mudança do estilo de vida

O conhecimento de que fatores ambientais estão associados a

um maior risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (DM 2) an- tecede o escopo de tempo adotado neste artigo. Curiosamente, a constatação de que mudanças de estilo de vida são altamente eficazes na prevenção da doença só ocorreria com grandes estudos longitudinais realizados a partir dos anos 1990 [11].

A constatação de que mudanças de estilo de vida são altamente eficazes na prevenção do diabetes tipo 2 só ocorreria com grandes estudos longitudinais realizados a partir dos anos 1990

Quandoavaliadosemconjunto,essesestudosdemonstram, de forma inequívoca, o impacto positivo (i) da restrição no consumo de carboidratos refinados e gorduras, e o aumento da ingestão de fibras; (ii) da prática de exercício físico por 30-40 minutos ao dia, pelo menos 5 vezes por semana; (iii) da restrição do consumo excessivo de álcool; e (iv) da perda de peso por indivíduos obesos. Digno de nota é que os estudos sublinham a relevância dessas mudanças de estilo de vida para indivíduos com maior risco de DM2, como aqueles com tolerância diminuída à glicose e intolerân- cia à glicose de jejum [11]. O DM2, assim como a obesidade, atingiu proporções epidê- micas em grande parte do mundo. Além de efetiva, a adoção de pequenas mudanças no estilo de vida provaram ser altamente seguras, com notável custo-benefício. O desafio atual reside em transformar esta descoberta em programas de prevenção de amplo alcance.

O papel do meio ambiente sobre a obesidade

Até recentemente, a busca por alterações metabólicas e ge- néticas em pessoas obesas ocupava o centro de gravidade das pesquisas sobre o ganho excessivo de peso. Além disso, esses indivíduos eram rotulados pela pouca força de vontade para comer menos e se exercitar mais (1). Embora influências biológicas e comportamentais possam determinar certas variações da gordura corporal entre pessoas que vivem em um dado ambiente, essas influências não explicam o fenômeno na população em geral. Dopontode vistadesaúdepública, oreconhecimento de que

aobesidadetraduzumareaçãonormaldoorganismoaumambien-

teanormal,obesogênico,representaumavançoimportanteeuma mudançanoparadigmatradicionaldequeestaéumaenfermidade individual que necessita de tratamento (11). A pandemia de obesidade que assola hoje grande parte do mundo ocorre ao mesmo

conhecer

21

tempo em que aumenta o conhecimento, a concientização e a edu- cação sobre temas como a própria obesidade, nutrição e exercício físico. De fato, a promoção individual de mudança dietética ou da

prática de atividade física, assim como a instituição de programas focados em mudança individual de comportamento, parecem promover resultados apenas limitados (12).

A história nos ensina que o controle de epidemias costuma

lograr êxito apenas depois que mudanças ambientais tenham sido implementadas. No que diz respeito à prevenção e ao controle da obesidade, essas medidas parecem incluir a criação de um ambiente escolar mais saudável e o planejamento racional das cidades (1).

efeito dos ácidos graxos ômega-3 na doença arterial coronariana

O efeito de AG marinhos sobre a redução da mortalidade por

DAC tem sido motivo de renovado interesse desde o início dos anos 1970 — quando se observou uma baixa incidência da doença em esquimós das regiões árticas do Canadá, do Alasca e da Groenlân- dia, apesar do elevado teor de gordura de sua dieta [13].

Norastrodessaobservação,seguiram-semúltiplasinvestiga-

çõesclínicaseepidemiológicasapontandoparaopapelprotetordos ácidos graxos poli-insaturados (PUFA) ômega-3. Entre os mecanismos mais ativamente estudados, destaca-se

umaaçãoanti-inflamatóriamediadaporseusderivados(comoresolvi-

naseprotectinas),compossívelestabilizaçãodaplacaaterosclerótica. Hoje, a associação entre AG ômega-3 e a diminuição dos níveis de triglicérides continua sendo validada pelo rigor dos estudos mais recentes. No entanto, seu papel na redução da mortalidade, morte súbita, arritmias, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca ainda não pôde ser estabelecido [13].

Ácidos graxos ômega-3

ALA

ePA

DHA

22

conhecer

a

Modulação de lipídeos plasmáticos pela dieta

Em meados dos anos 1970, início da década de 1980, modelos animais consagraram a ação redutora promovida pelos ácidos graxos saturados da dieta sobre as concentrações plasmáticas de LDL-colesterol (LDL-C) e, consequentemente, sobre o risco de DAC [14,15]. Tais modelos ressaltavam o papel dos receptores hepáticos de LDL-C na mediação desse efeito. Estudos recentes aprofundaram esta descoberta, revelan- do que os PUFAs da dieta regulam os níveis plasmáticos de LDL-C aumentando a afinidade, a abundância de RNAm e a expressão de seu receptor [15]. Com resultados ainda inconclusivos, outros mecanismos continuam a ser investigados. Avanços em biologia molecular têm permitido investigar o envolvimento de pelo menos 4 famí- lias de fatores de transcrição: PPARs (receptores ativados por proliferadores de peroxissoma), LXR (Receptor hepático X), fator nuclear do hepatócito-4 (HNF-4) e proteína de ligação ao elemen- to de resposta a esterol (SREBP) [15]. Como veremos a seguir, a modulação de receptores de LDL- -C e dos níveis de lipídeos por AG da dieta é uma descoberta que pertence a uma ampla moldura de estudos.

regulação da transcrição gênica pela dieta

Os estudos de sequenciamento de DNA iniciados na déca- da de 1990 se desenvolveram com impressionante dinamismo, tornando conhecido, em pouco tempo, o genoma humano inteiro. Este avanço inaugurou uma extraordinária nova era dedicada a investigar de que maneira respondemos a estímulos ambientais como, por exemplo, à dieta. Hoje em dia, não apenas transcriptômica mas proteômica e metabolômica fazem parte do nosso vocabulário diário. Nutri- genética e nutrigenômica buscam ativamente identificar genes cuja expressão pode ser modificada por componentes alimentares. A epigenética, por sua vez, amplia a busca por estratégias nutricionais para prevenção de doenças investigando alterações do material genético que não afetam a sequência de nucleotídeos — como, por exemplo, certos padrões de metilação do DNA [16].

É este mecanismo que dá suporte à tese de “progra- mação fetal”, segundo a qual o aporte inadequado de nutrientes no período crítico do desenvolvimento está associado a um risco aumentado de doenças crônicas na vida adulta [17].

Se nosso conhecimento sobre a regulação gênica pela dieta avança com velocidade exponencial é forçoso admitir a existên- cia de um enorme contingente de perguntas que apenas começa

ser respondido. Esta área encerra, a um só tempo, algumas das mais relevantes descobertas dos últimos 40 anos e alguns dos maiores desafios nas décadas por vir.

em tempo

Um considerável número adicional de descobertas poderia, ou deveria, integrar a lista compilada acima. Para reduzir minimamente algumas omissões, vale a pena lembrar que a ação multissistêmica da vitamina D, para além de sua ação no metabolismo ósseo, é cada vez mais aceita. A maior parte dos dados disponíveis deriva, contudo, de estudos observacionais epidemiológicos, úteis para a geração de hipóteses, mas limitados para provar causalidade [18]. A descoberta do gene da hemocromatose, por sua vez, em meados dos anos 1990, desencadeou uma série de outras, relacionadas com o metabolismo do ferro. Incluindo a interação da

proteína produzida por ele com o receptor da transferrina 1 e com

o hormônio hepticidina, descoberto no ano 2000 [19]. No início da década de 1990, estudos como o Age-Related Eye Diseases Study [20] observaram que altas doses combina-

das de vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco diminuíam

o risco de progressão da degeneração macular relacionada com

conhecer

23

Produtos enriquecidos com estanóis vegetais provaram ser seguros e efetivos como estratégia nutricional para a redução do colesterol em cerca de 60 estudos clínicos publicados nos 16 anos em que estão no mercado

a idade em até 25% dos pacientes com doença intermediária ou

avançada. Embora não haja dados suficientes para justificar seu uso em estratégias de prevenção primária, a descoberta tem auto- rizado sua indicação para pacientes em risco imediato da doença

e para aqueles portadores da condição em estágio avançado [21]. Produtos enriquecidos com estanóis vegetais provaram ser

seguros e efetivos como estratégia nutricional para a redução do

colesterolemaproximadamente60estudosclínicospublicadosao

longo dos 16 anos em que estão no mercado [22]. Pacientes com

fitosterolemia (homozigóticos) constituiriam a exceção, uma vez

queabsorvemexageradamenteestanóisvegetais,desenvolvendo

xantomas e aterosclerose. A tradicional redução de 10% de LDL-C obtida com a inges- tão de 2 g/dia de esteróis vegetais mostrou, recentemente, ser dose dependente: 9 g/dia promovem uma redução de até 17% de LDL-C, sem efeitos colaterais.

A despeito desse benefício e de uma possível melhora da função endotelial, é importante notar, contudo, que não existem estudos que avaliem desfechos cardiovasculares relacionados com a DAC ou outras doenças cardiovasculares [22]. Nas últimas décadas, ficou demonstrado, ainda, que o álcool — possivelmente, mesmo em pequenas doses, como um drinque ao dia [23] — e a obesidade são os fatores dietéticos que mais contribuem para elevar o risco de câncer, em particular o de mama [24, 25]; e que o álcool, por outro lado, em doses pequenas ou moderadas, pode reduzir o risco de DAC [25]. Finalmente, como nos lembram Katan e cols. [1], a descoberta dos receptores do cheiro em 1991, que rendeu um Prêmio Nobel a Richard Axel e Linda Buck, pode não figurar como uma descoberta no campo da nutrição. Não há como negar, entretan- to, sua importância para este campo de estudo.

A substituição da manteiga por margarina enriquecida com estanóis vegetais foi uma das estratégias nutricionais concebidas para reduzir a hipercolesterolemia

referêNciAs

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dossiê bio

ADriANA Trejger KAcHANi

Nutricionista responsável pelo Programa da Mulher Dependente química do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Mediciana da Universidade de São Paulo (PrOMUD - IPq - HC - FMUSP) Mestre e Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Autora e organizadora do livro Nutrição em Psiquiatria.

MArceLA sALiM KOTAiT

Nutricionista do Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (AMBULIM - IPq - HC - FMUSP) Aprimoramento em Transtornos Alimentares do AMBULIM

NOTA DO eDiTOr

NUTrIçãO EM PSIqUIATrIA

introdução

Desde os primórdios das civilizações, a ali- mentação é algo fundamental para a sobrevivência humana e um ato inscrito na cultura do homem. A alimentação caracteriza-se por ser um fenômeno de extrema complexidade, que envolve aspectos psi- cológicos, fisiológicos e socioculturais. O alimento, e tudo o que o rodeia, envolve a história de cada pessoa, suas lembranças, sentimentos, fantasias conscientes e inconscientes [1]. O homem tem uma importante relação emocional e social com o alimento, que fica evidenciada no ato de participar de refeições em conjunto, celebrar datas em torno de uma mesa, servir alimentos para visitas, no crescente interesse pela culinária e gastronomia, entre outros [2]. Dessa forma, é difícil separar a alimentação da afetividade, e tudo aquilo que se vive e que se sente pode interferir no comportamento alimentar. O alimento é cheio de simbolismos e envolve muito mais do que comer: o alimento pode ser um

refúgio, uma carícia, um vício [3]. Alguns autores acreditam que o corpo pode ser a expressão de um caráter, revelado pela maneira pela qual o indiví- duo se alimenta. Nesse sentido, compreender o comportamento alimentar torna-se essencial para a apreensão da dinâmica pessoal do indivíduo [4].

Transtornos psiquiátricos e sua repercussão clínica-nutricional

A psiquiatria pode definir-se firmemente como a especialidade que emprega as ferramentas tradicionais da medicina (diagnóstico, tratamento, estabelecimento de prognóstico e medidas preven- tivas) para abordar manifestações mentais e padrões de comportamento variantes em relação à experiên- cia humana habitual [5]. No entanto, o diagnóstico dos transtornos psiquiátricos assume características particulares em relação à grande maioria das especialidades médicas uma vez que a subjetividade e o

Em razão da importância e da extensão deste tema, o artigo foi dividido em duas partes. Nesta edição, ele prioriza a avaliação do paciente. Na próxima edição da Nestlé.Bio, ele discutirá, em detalhes, aspectos ligados à terapia nutricional.

estreitamento da aliança terapêutica são necessários para a correta elaboração diagnóstica. Ao contrário de outras especialidades em que o diagnóstico é elaborado a partir de achados laboratoriais e exames físicos, os transtornos psiquiátricos baseiam-se em critérios diagnósticos clínicos, e requerem o reconhecimento de sinais e sintomas [6]. Atualmente, dois sistemas permitem a univer-

salização diagnóstica dos transtornos psiquiátricos. Um deles é a Classificação Internacional de Doen- ças (CID-10), elaborada pela Organização Mundial da Saúde [7], que apresenta no seu quinto capítulo os transtornos mentais e comportamentais. O segundo sistema é o Diagnostic and Statistical Manu-

al of Mental Disorders (DSM), elaborado pela Asso-

ciação Psiquiátrica Americana [8], o mais utilizado pela comunidade científica internacional. A seguir, a fisiopatologia e aspectos clínicos de alguns transtornos psiquiátricos que discutire- mos neste artigo.

Transtornos Alimentares (TA)

Os TAs têm etiologia multifatorial presumida,

isto é, uma pluralidade de fatores interagem entre si de modo complexo para produzir e/ou perpetuar

a doença [9]. Esses fatores podem ser classificados

como predisponentes (p. ex.: traços de personali- dade, risco para desenvolvimento de obesidade), precipitantes (p. ex.: dieta, proximidade da menar- ca, evento estressor que desorganiza a rotina) e os mantenedores (p. ex.: alterações fisiológicas e psico- lógicas produzidas pela desnutrição e pelos constan- tes episódios de compulsão, tais como diminuição da cognição, insatisfação e/ou distorção da imagem corporal e aumento da depressão determinam se o transtorno vai ser perpetuado ou não) [9,10].

dossiê bio

25

A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa de dietas restritivas na busca incansável pela magreza, distúrbios de imagem corporal e irregularidades menstruais. Já a bulimia nervosa caracteriza-se por grande e rápida ingestão de alimentos com sensação de perda de controle – episódios bulímicos –, acompanhados de métodos compensatórios ina- dequados para controle de peso, como vômitos autoinduzidos, uso de medicamentos (laxantes, diuréticos, inibidores de apetite) e exercícios físicos. Nessas pacientes, a excessiva preocupação com o peso e a forma corporais está invariavelmente presente [11]. O transtorno da compulsão alimentar periódica, comumente referido como um TA, encontra-se no apêndice do DSM-IV [8] e caracteriza-se por episódios compulsivos, mas sem medidas compensatórias restritivas e ou purgativas como na bulimia nervosa [12].

Transtornos de Humor

Os principais transtornos de humor são os transtornos depressivos e aqueles do espectro bipolar, nos quais ocorrem episódios de mania (caracterizados pela euforia, verborragia, agitação psicomotora, ideias de grandeza e fácil irritabilidade) ou hipomania (caracterizados pela presença de humor expansivo, elevado ou irritável), comumente em alternância com um ou mais episódios depressivos [5]. Tanto os sintomas de depressão como os de mania devem ser diferenciados da tristeza e da alegria – respostas humanas normais a situações desagradáveis ou felizes da vida. Os transtornos de humor estão associados a um alto custo pessoal, social e físico. Entre os custos físicos, podem-se encontrar as alterações do apetite [13]. Esses sintomas são tão importantes que a alteração do peso – sem estar em dieta – de mais de 5% no mês é critério diagnóstico para a depressão [8]. Além da alteração no peso, a depressão ainda é associada a problemas endocrinológicos, tais como hipo e hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, entre outros [14].

26

dossiê bio

Transtornos de ansiedade

O transtorno de ansiedade generalizada é ca-

racterizado por sintomas de ansiedade persistentes que afetam grande parte dos comportamentos do

indivíduo. As manifestações podem variar, incluem sintomas de tensão motora, hiperatividade autonô- mica e sintomas de hipervigilância [5,15]. Nos pacientes com transtornos de ansiedade, alterações de apetite ou do padrão de consumo alimentar não são sintomas centrais para o diagnóstico, mas sua

presença não é rara, trazendo grande prejuízo [15].

É importante salientar que os estados de an-

siedade estão associados a alterações fisiológicas ligadas à atividade de sistemas neurobiológicos de defesa e resposta ao estresse, que podem repercu- tir tanto na imunidade como em funções metabóli- cas como apetite e termogênese [16].

Dependência química

Substâncias psicoativas são todas aquelas com

propriedade de alterar o psiquismo. Uma ampla variedade dessas substâncias é passível de consumo abusivo, com desenvolvimento de tolerância e abstinência, dois critérios importantes para o diag- nóstico de dependência. As substâncias psicoativas podem ser classificadas em depressoras do sistema nervoso central - SNC (álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides, etc.), estimulantes do SNC (cocaína, anfetamina, crack, nicotina, etc.) e alu- cinógenas (maconha, ácido lisérgico, etc.), e seus efeitos adversos vão depender da droga consumida, da frequência e do tempo de utilização [17].

O uso frequente de substâncias psicoativas

pode comprometer o estado nutricional dos usuá- rios, uma vez que repercute na ingestão de alimen-

tos e água, assim como no metabolismo, peso e comportamento alimentar. As deficiências nutricionais são comuns, normalmente causadas pelo aumento das necessidades de nutrientes para desintoxicar ou metabolizar a droga, pela inativação de vitaminas e coenzimas necessárias para a me- tabolização de energia, pelos danos no epitélio intestinal e fígado e pelo aumento da perda de nutrientes com a diurese e diarreia decorrentes do consumo de substâncias psicoativas [18].

Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOc)

O Transtorno Obsessivo-compulsivo é caracterizado pela intrusão de

pensamentos súbitos e indesejados ou de imagens desprazerosas. Muitas vezes, essas obsessões são acompanhadas por profundo temor ou urgência para realizar determinadas compulsões para se aliviar. As compulsões são atos repetitivos e estereotipados que o indivíduo é compelido a realizar mesmo que tenha a percepção de que são excessivos [19]. Alguns pensamentos obsessivo-compulsivos do indivíduo com TOC podem ser direcionados para a alimentação, causando assim inadequa- ções no consumo, padrão e comportamento alimentares, além de diversas crenças e tabus equivocados sobre a alimentação. Esses pacientes costumam temer que as preparações tenham sido elaboradas por indivíduos sem o conhecimento suficiente sobre a higiene e o cuidado com objetos e alimentos possivelmente “contaminados”, fazendo com que deixem de ir a restaurantes, festas e outros eventos que incluam refeições, o que muitas vezes causa brigas com familiares e isolamento social [20].

Avaliação nutricional

A avaliação nutricional em psiquiatria envolve alguns desafios que

merecem especial atenção. Talvez o maior deles esteja relacionado ao fato

de que cada transtorno tem suas particularidades, que devem ser consideradas no momento da ava-

liação. De qualquer forma, independentemente do problema psiquiátrico, a avaliação nutricional deve ser detalhada e incluir os quatro grandes quesitos:

anamnese, exame físico, exames bioquímicos e antropometria [21]. Algumas particularidades na avaliação do paciente psiquiátrico não podem ser esquecidas. Na anamnese, não podemos nos esquecer de que a maioria dos medicamentos utilizados no tratamen- to costuma levar a um aumento de peso, que pode ser um fator de risco para comorbidades clínicas, tais como hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, doenças cardiovasculares, entre outras, além da diminuição da qualidade de vida

e da autoestima [22,23]; Aronne, 2003). O medo

do ganho de peso pode prejudicar a adesão e aumentar o risco de recaídas [23]. Dessa forma, avaliar o padrão alimentar, ou seja, a frequência das

refeições, suas características, a presença ou não de compulsões alimentares e jejuns prolongados, entre outros, é importante, mas o comportamento alimentar é fundamental. Conhecer a relação com

a comida pode trazer informações importantes so-

bre o paciente, uma vez que o ato de comer é um sintoma que condensa muito bem os afetos e suas representações [1]. Algumas perguntas que não podem faltar na anamnese do paciente psiquiátrico estão destacadas na Figura 1. Em relação ao exame físico, é importante lembrar que alguns sinais são indicadores de sintomas importantes, por exemplo, o sinal de russel (calo na mão), os dentes manchados e/ou corroídos, as parótidas aumentadas são característicos de quem

dossiê bio

27

Figura 1. Perguntas que não podem faltar na anamnese

Você percebeu alguma variação do peso e apetite nas últimas semanas?

Você tem estado mais guloso, sempre procurando alimentos doces pela casa?

Você se levanta no meio da noite para comer?

Você consegue identificar se come porque tem fome ou se é por outra motivação?

Você se sente culpado depois de comer alguma coisa que gosta?

Você divide os alimentos em bons-saudáveis e ruins?

Alguma vez você comeu uma quantidade enorme de comida da qual tem até vergonha de contar?

Você faz alguma coisa para aliviar a culpa de ter comido tanto?

Você costuma beber ou usar algum tipo de droga? Qual tipo e com que frequência?

Quando usa alguma dessas substâncias, costuma ficar longos períodos sem comer? E, depois que o efeito delas passa, como se alimenta?

Você já usou álcool-drogas propositalmente para não comer?

Você está feliz com seu corpo? Já deixou de ir a lugares, ou vestir determinadas roupas porque está infeliz com sua forma física?

Como você higieniza seus alimentos? Você tem receio de consumir alimentos preparados por outras pessoas?

Na sua casa, costuma utilizar sempre os mesmos pratos e talheres?

Você possui algum ritual alimentar?

Você costuma ingerir substâncias incomuns?

Sua alimentação muda antes e/ou durante a menstruação?

Você faz atividade física? Quanto?

28

dossiê bio

provoca vômitos – comum em pacientes com bulimia nervosa. Cortes e queimaduras de cigarro pelo corpo, falhas nos pelos e pequenas feridas na pele podem indicar, respectivamente, automutilação, tri- cotilomania, e skin peacking, sintomas relacionados aos transtornos do impulso. Uma vez que a desnu- trição é frequente nos pacientes psiquiátricos, seus sinais físicos também devem ser observados [21]. Apesar de os exames bioquímicos serem úteis para avaliar alguns danos causados pela medicação psicotrópica [22], eles podem detectar também a desnutrição causada por certas doenças como anorexia nervosa e dependência química, bem como apontar consumo alimentar inadequado nos qua-

dros de pica (ingestão persistente de substâncias não nutritivas) ou ainda purgações como uso de laxantes e vômitos na bulimia nervosa. É importante lembrar que carências nutricionais podem favorecer a manifestação de irregularidades na saúde física, mas também na saúde mental, gerando, entre outros sintomas, ansiedade, apreensão, irritabilidade, nervosismo excessivo, agitação, hiperatividade, humor lábil ou deprimido, tristeza, o que pode até piorar o quadro psiquiátrico [24]. Já a antropometria deve ser realizada de maneira delicada. Uma vez que a alteração do peso é critério diagnóstico para certas doenças como os transtornos de humor e a preocupação com o corpo e peso são o core dos transtornos alimentares, esse momento pode causar muita angústia, ansiedade e expectativa. Em alguns casos, deve-se pesar o paciente de costas (para que não saiba seu peso) apesar deste comportamento estar sendo muito questio- nado nos trabalhos mais atuais [25].

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qualidade

^P^r^o^bⁱ^ó^tⁱ^c^o^s^,

prebióticosesimbióticos

no combate da diarreia

A diarreia aguda infantil de etiologia infecciosa representa um grave problema de saúde pública. Estatísticas mostram que no início dos anos 1980 ela foi respon- sável pelo óbito de cerca de 4,6 milhões de crianças com idade inferior a cinco anos em todo o mundo [1,2]. Uma década mais tarde, este índice recuou para a cifra ainda muito expressiva de 3,3 milhões por ano — atribuída, em grande medida, à implementação rotineira da terapia de hidratação oral preconizada pela Organização Mundial da Saúde. No presente, estima-se em cerca de 2,5 milhões o número de crianças que vão a óbito, anualmente, por diarreia aguda — o que equivale a 15% de todas as causas de mortalidade por razões específicas em crianças com menos de cinco anos de idade. Em países em desenvolvimento, a reincidência da doença, vinculada à desnu- trição e à falta de uma rede sanitária e de esgotos adequada, contribui adicionalmen- te para a morbimortalidade. E, se em países desenvolvidos a morte por diarreia aguda é rara, seu impacto econômico ainda é muito elevado. Nos Estados Unidos, por exemplo, são relatados 25 milhões de casos de diarreia aguda por ano em crianças com menos de cinco anos de idade, levando a 200.000 admissões hospitalares (4% de todas as interna-

ções hospitalares nesta faixa etária) a um custo de US$ 2.307 por internação [1].

MicrOBiOTA iNTesTiNAL

As bactérias que habitam nosso trato gastrintestinal (TGI) compõem o que se convencionou chamar, modernamente, de microbiota intestinal (MI)[3]. Em condições normais, a MI divide-se em dominante (10 ⁹ a 10 ¹² unidades for- madoras de colônias por mL de conteúdo luminal [CFU/mL]), subdominante (10 ⁷ a 10 ⁸ CFU/mL) e residual(10 ⁷ CFU/mL). Nos dois primeiros grupos encontram-se, respectivamente,BifidobacteriumeLactobacillus,denominados simbiontesporsua reconhecida ação benéfica ao organismo. No último grupo, encontram-se os patobiontes, bactérias com potencial patogênico como Clostridium, Pseudomonas, Kleb- siella, Veilonella e Enterobacter.

Do ponto de vista funcional, a hemostasia da MI é fundamental no que diz respeito a proteção, imuno- modulação e nutrição do organismo. Seu equilíbrio, contudo, pode ser rompido, por exemplo, por infecção de etiologia bacteriana e viral. No curso da diarreia aguda, ocorre uma nítida redução de simbiontes e aumento de bactérias potencialmente patogênicas,

principalmente as produtoras de urease.

ArseNAL TerAPêUTicO

Não há dúvida que o enfrentamento dessa doen- ça passa pela fundamental melhoria das condições sa- nitárias e de higiene, lado a lado com a implementação de programas educacionais. O uso judicioso de hidratação oral e intravenosa, assim como a manutenção da amamentação, encontra-se entre as medidas mais efetivas. E o emprego de antibióticos pode ser necessário em condições de maior gravidade,comocertosquadroscausadosporShiguella ou cólera. Recentemente, vacinas orais contra agentes infecciosos como Vibrio cholerae e Rotavírus têm sido testadas com resultados promissores [1]. Nesse cenário, o uso de probióticos, fibras solú- veis, prebióticos e simbióticos tem recebido cada vez maior atenção, até conquistar um lugar definido no arsenal terapêutico contra a diarreia aguda.

30

qualidade

PrOBiÓTicOs

Pelo menos estudos de quatro meta-análises avaliaram a eficácia dos probióticos na diarreia aguda, especialmente infantil [4-7]. Em síntese, os resultados apontam uma

redução de 24 horas na duração da diarreia, em particular aquela causada por rotavírus. Em uma recente revisão Cochrane (63 estudos, totalizando 8.014 pacientes), o uso de probióticos diminuiu o risco de duração da diarreia por quatro ou mais dias em 59% [8]. Três mecanismos principais justificam o uso de probióticos na diarreia aguda [2]:

1. ANTAgONisMO DireTO: micro-organismos probióticos secretam moléculas e

peptídeos bioativos, que exercem ação antimicrobiana, e bacteriocinas, que protegem oorganismodetranslocaçãobacterianaedisseminaçãosistêmicadainfecção.Dignos de nota, os probióticos podem antagonizar ou interferir na produção de toxinas.

2. eXcLUsÃO: os probióticos podem criar um ambiente hostil para agentes pa-

togênicosaopromoveremaumentodebactériassimbiontes,reduçãodopHcolônico, incremento da barreira intestinal, interferência na ligação entre o patógeno e a célula epitelial, competição por consumo de nutrientes e estimulação de fatores de prote- ção como IgA secretora, mucina, defensinas e Hsp 27. Os probióticos podem ainda (i) aumentar a atividade de enzimas da borda em escova, (ii) sintetizar niacina, ácido pantotênico, biotina, ácido fólico e vitaminas C, K e B12 e (iii) interagir com o sistema nervoso entérico, atenuando a diarreia secretora, a hipercontratilidade e a sensibilidade visceral.

iMUNOMODULAÇÃO: probióticos podem exercer efeitos imunomoduladores ao participarem na rede de interações entre ligantes microbianos denominados MAMPs (microbial-associated molecular patterns) e receptores transmembrana presentes em células imunológicas como macrófagos, células dendríticas e células epiteliais denominadosTLRs(toll-likereceptors).Probióticospodemtambémreduzircitocinas

pró-inflamatóriascomofatorTNF-αeinduzircitocinasanti-inflamatóriascomoIL-10.

LAcTOBAciLLUs reUTeri

Para alcançarem o status de probiótico os micro-organismos devem preencher uma série de pré-requisitos associados à sua segurança e efetividade. NocasodoLactobacillus reuteri,cepaATCC55730,confirmou-sequeédeorigem humana e seguro. De fato, mais de 1 bilhão de doses diárias de 1x10 ⁸ UFC de L. reuteri foram consumidas nos últimos dez anos, inclusive por prematuros, neonatos e lacten- tes, sem relatos de efeitos adversos [16]. Verificou-se, ainda, que o L. reuteri é resistente ao ácido e à bile, adere ao epitélio intestinal e coloniza com eficiência o TGI [17]. Alémdisso,observou-sequeoL. reuteri produzreuterina,substânciacomvigoro- sa ação antimicrobiana, que age contra E. coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Pseudo- monas, Clostridium, Staphylococcus e H. pylori, entre outros patógenos.

Na dose de 10 ⁷ CFU, L. reuteri foi capaz de reduzir em 50% a frequência de diarreia no 2º dia de tratamen- to, com melhores índices à medida que a concentração foi aumentada [18]. Estudos adicionais apontam, ainda, um impacto positivo do L. reuteri cepa ATCC 55730 (10 ⁷ CFU) na redução da atividade de urease nas fezes de crianças com diarreia, sobretudo aquelas causadas por Rotaví- rus [18, 19]. Weizman et al., por sua vez, avaliaram os efeitos preventivos do consumo de probióticos em um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. Ao todo, 201 crianças entre 4 e 10 meses de idade fo-

ram recrutadas em 14 creches em Israel [20]. No fim de 12 semanas, os dois grupos que rece- beram probióticos (B. lactis e L. reuteri) apresentaram menos episódios de febre e de diarreia e menos dias com diarreia. Entretanto, o grupo L. reuteri apresentou

menosdiascomfebre,menornúmerodeconsultasmé-

dicas, menos faltas na creche e menos prescrição de antibióticos do que os grupos controle e B. lactis. Digna de nota, ainda, a associação do L. reuteri

com a inulina foi recomendada por Stewart e cols. por ser a combinação que demonstrou melhor perfil de cur- va de fermentação, sem “picos” de fermentação, o que

implicamenorproduçãodegasesemenosdesconforto

abdominal [21].

fiBrAs sOLÚVeis e PreBiÓTicOs

Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) como o bu-

tirato, produzidos a partir da fermentação de fibras so- lúveis e prebióticos no cólon, são capazes de estimular

a diferenciação da célula epitelial, contribuir para ma- nutenção da integridade da mucosa e para aumentar

a proteção contra bactérias patogênicas [24, 25, 26]. Entre as fibras solúveis, a goma guar parcialmente hidrolisada (GGPH) tem sido particularmente empregada no tratamento da diarreia. Em crianças de

qualidade

31

4-18 meses de idade, quando adicionada à solução de hidratação oral, foi associa-

sultados mostram-se mais promissores do que aque-

da

a uma significativa redução no tempo de duração da diarreia e redução no volu-

me diário de perda fecal. O mesmo benefício foi observado em crianças entre 5 e 24 meses de idade com diarreia persistente [9]. Estudos clínicos (como doses entre 25 g/l ou 50 g/l) e experimentais com cólera apontam ainda uma ação benéfica no que diz respeito à redução do peso fecal [10,11].

ação da GGPH é explicada principalmente por geração de AGCC, maior absor-

ção epitelial de sódio e água, inibição da secreção colônica de cloreto mediada por AMP-cíclico e lentificação no tempo de trânsito colônico [11,12]. Por sua vez, prebióticos como a inulina favorecem o crescimento de Bifidobac- terium e Lactobacillus e a redução de patobiontes. Seu emprego também foi associa-

A

les obtidos pelo emprego de prebióticos e probióticos isoladamente (22, 23).

do

a um aumento de IgA secretora fecal [13].

Diante da importante morbimortalidade da diarreia

É

interessante notar que a associação de inulina com um probiótico configu-

aguda, a Nestlé desenvolveu FiberMais Flora: uma inova-

ra

uma interessante abordagem na prevenção e no tratamento da diarreia infantil.

dora combinação de probiótico com fibras solúveis como

Trabalhos recentes com o uso de simbióticos versus controle destacam significativa

aliado no combate da diarreia por meio da regeneração

redução na duração da doença em crianças entre 1-3 anos [14] e entre 3 e 12 meses

da MI e regulação da atividade intestinal. Para isso, sua

de

idade [15].

composição reflete parte substancial do conhecimento

siMBiÓTicOs

mais recente adquirido nesta área: 1x10 ⁸ UFC de Lacto- bacillus reuteri, 60% de GGPH e 40% de inulina.

Recentemente, o uso combinado de prebióticos e probióticos (simbióticos)

tem sido observado com resultados animadores. Seu emprego para restauração da

MI

e para a prevenção de infecção em grupos de pacientes internados em unidades

de

terapia intensiva constitui um relevante exemplo disso; sobretudo quando os re-

Acesse mais informações sobre as propriedades do FiberMais Flora. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

referêNciAs

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por_Julia Alquéres

Pétalas na

cozinha

O encontro poético de Adélia Prado e Cora Coralina entre aromas e paladares de Minas e Goiás

Descascar laranjas-da-terra e cortar cada uma em quatro pétalas, sem que as partes se separem. Depois, retirar cuidadosamente o bagaço, lavar bem e ferver por dez minutos. Deixá-las de molho, recebendo água da biquinha debaixo da casa por dois

ou três dias, até eliminar o amargor. Preparar uma calda e espargir cravos-da-índia juntamente com as pétalas, sem que se quebrem. Cozinhar até que elas fiquem macias, e deixá-las dormir em calda. No dia seguinte, retirá-las uma a uma com escumadeira e colocá-las sobre uma peneira de taquara para que escorram da calda. Estendê-las em tabuleiros, juntando as pétalas duas a duas e deixando-as ao sol para secar.

Umareceitacomsabordepoesia.Queterminaquandosedeitaodocedelaranjapron-

to sobre um papel de seda, no abrigo de uma caixa segura e adornada por um laço de fita. Como quem brinca de despetalar flores e encontra bem-quereres, Cora Coralina, já idosa, fazia doces para vender em Goiás, sua terra natal, para onde voltou em 1956, após ter vivido por 45 anos entre cidades do interior de São Paulo e a capital. Poesia ela fez durante a vida toda, não só com palavras, mas com alimentos. Es- crevendo sobre a infância de um tempo em que o cozinhar – a comida doce ou a salgada –eraoquedespertavaaquelesentimentodeliciosoquecostumamchamardefelicidade.

Sobreessemesmotempoetambémsobrelaranjasescre-

veu a poetisa Adélia Prado, que nasceu em 1935, na cidade de

Divinópolis, interior de Minas Gerais, onde ainda vive.

Na minha cidade, nos domingos de tarde, as pessoas se põem na sombra com faca e laranjas. Tomam a fresca e riem do rapaz de bicicleta,

A campainha desatada, o aro enfeitado de laranjas:

‘Eh bobagem!’ (

)


33

Em cidadezinhas interioranas, domingo não era apenas dia de missa, mas de gula. As pessoas permitiam-se o ritual de descascar laranja e saboreá-la vendo a vida passar pelo aro das bicicletas. De perder-se nos gomos da fruta e esquecer que o tempo, como eles, é efêmero. E rumo ao poente, fim do poema Para comer depois:

) (

quando for impossível detectar o domingo pelo sumo das laranjas no ar e bicicletas, em meu país de memória e sentimento, basta fechar os olhos:

é domingo, é domingo, é domingo.

Daqui a muito progresso tecno-ilógico,

34


(

)

Contraosmalquereresdapassagemdotempo,escreve-

ram e cozinharam Cora Coralina e Adélia Prado. A infância na

cozinha é a primeira lembrança das duas. No poema O Prato Azul-Pombinho, Coralina conta sobre um prato herdado pela bisavó e estimado por todos:

) (

Prato de bom-bocado e de mães-bentas. De fios de ovos. De receita dobrada de grandes pudins, recendendo a cravo, nadando em calda (

Pesado. Com duas asas por onde segurar.

).

Tal qual a vizinha, Adélia Prado rememora a mãe no fo- gão atiçando as brasas para a família e o contentamento da filha ao comer:

uma vez banqueteando-se, comeu feijão com arroz mais um facho de luz. Com toda fome.

Também a mãe alegrava-se na cozinha. Nos poemas da mineira, as mulheres não se sentem inferiores aos homens e tampouco são assim tratadas. Não há submissão, e trabalhar na cozinha é tão valoroso quanto trabalhar fora de casa. Em Solar, Adélia Prado conta:

Minha mãe cozinhava exatamente:

arroz, feijão-roxinho, molho de batatinhas. Mas cantava.

Açúcar,coco,queijo,ovo,leite,farinhadetrigo,fermento empó,ingredientessimplesdeixavamfartaamesadafamília e os doces enlouqueciam a meninada, que, em dia de festa, traquinava comendo com as mãos e provando as raspas do tacho em grandes dedadas.

Não é qualquer feijão, mas o roxinho; nem qualquer molho, mas o de batatinhas. Apesar da falta de carne, caracterís- tica da região, a refeição é imaginada e preparada delicada- mente pela mãe, que pensa nos sabores e nas cores do prato, canta e faz da casa um verdadeiro solar: castelo e luz.

Para Adélia, assim como para a menina do poema Ensina- mento, a cozinha foi um espaço para aprender sobre as relações humanas para, mais tarde, apreender a vida:

Minha mãe achava estudo

a coisa mais fina do mundo.

Não é.

A coisa mais fina do mundo é o sentimento.


35

A doceira e poetisa, que sofreu com a escassez de comida, dizia que um dia queria dar um tacho seu para cada filho e cada neto, como legado de seu trabalho. Em tempos de pobreza, a família da doceira regulava a comida e as crian- ças muitas vezes fugiam do regulamento comendo laranjas

e bananas escondido. Depois se ajoelhavam no oratório e

pediam que não morressem por terem conquistado uma felicidade clandestina. Privação também passava Cora Coralina quando podia comer apenas uma fatia do bolo assado na panela, caso con- trário a irmã mais velha ralhava com ela. O doce tinha de ficar guardado para as visitas:

) (

daquele bolo inteiro. Minha irmã mais velha governava. Regrava. Me dava uma fatia, tão fina, tão delgada

Era só olhos e boca e desejo

Aquele dia de noite, o pai fazendo serão,

E

fatias iguais às outras manas.

ela falou comigo:

E

que ninguém pedisse mais! (

)

“Coitado, até essa hora no serviço pesado”. Arrumou pão e café, deixou tacho no fogo com água quente. Não me falou em amor. Essa palavra de luxo.

O gesto de cuidar da refeição do marido trabalhador com afinco denuncia aquele sentimento, sem que fosse preciso nomeá-lo. Deixando as definições de amor para a vida adulta. Depois de perder muito cedo a mãe e anos mais tarde o pai, a filósofa, professora e poeta Adélia Prado, já casada e mãe de cinco filhos, descobriria o amor como palavra de luxo. Sentimento forte tinha Cora Coralina não só pelas pessoas, mas por seus tachos, antigos vasos largos de barro ou de ferro que substituíam as panelas. Coralina sempre com- prava quando alguém oferecia, usava-os muito e, quando os séculos de uso os comprometiam, ela levava os tachos aos ciganos mestres na solda, que os consertavam.

Meios para burlar as regras dessa vez não existiam,

já que o bolo ficava guardado em um armário alto e fechado.

Restava a fantasia:

E sonhava com o imenso armário cheio de grandes bolos

(

)

ao meu alcance. (

)

36


Sorte da menina do poema A Boca, de Adélia Prado, que podia se esbaldar com feijão e arroz do prato dos pais, que se privaram “da metade do prato para me engordar”. É certo que na infância à mesa as crianças Cora e Adélia aprenderam a felicidade, talvez sem nomeá-la, mas já entendendo que também ela, como o amor, é palavra de luxo. É este mesmo sentimento que as duas poetisas procuram ter não apenas memorando a infância, mas vivendo. Depois da morte do marido, Cora Coralina passou por difi- culdades financeiras e teve de trabalhar muito para manter os filhos até decidir voltar para sua terra e estabelecer-se como doceira. Conseguiu. Sem jamais se sujar. Dizia ela que uma boa doceira só deveria lambrecar dois dedos, o indicador e o pole- gar, de uma mão. No poema Estas Mãos, Coralina conta:

) Minhas mãos doceiras Jamais ociosas.

Fecundas, imensas e ocupadas. Mãos laboriosas. Abertas sempre para dar, ajudar,

unir e abençoar. (

(

)

Também as mãos de Adélia, em poesia e em vida, não permitem que o tempo escape:

Há mulheres que dizem:

Meu marido, se quiser pescar, pesque, mas que limpe os peixes.

Eu não. A qualquer hora da noite me levanto,

)

ajudo a escamar, abrir, retalhar e salgar.(

Adélia parece lembrar-se bem dos ensinamentos da mãe, e aquela palavra de luxo talvez seja mais bem com- preendida por ela agora:

) (

de vez em quando os cotovelos se esbarram, ele fala coisas como ‘este foi difícil’ ‘prateou no ar dando rabanadas’ e faz o gesto com a mão O silêncio de quando nos vimos a primeira vez atravessa a cozinha como um rio profundo. Por fim, os peixes na travessa, vamos dormir. Coisas prateadas espocam:

somos noivo e noiva.

É tão bom, só a gente sozinhos na cozinha,

O amor e a limpeza dos peixes misturam-se no poema Casamento, e o sentimento é mesmo a coisa mais fina do mundo, nos sussurra Adélia.

Coralina, que viveu 96 anos, costumava dizer que era mais doceira que poeta e escreveu que morreria tranquila- mente dentro de um campo de trigo ou milharal. Adélia Prado pede a Deus, em poesia, para trabalhar na cozinha, porque está cansada de ser poeta. Talvez seja mais doloroso tratar do tempo em poesia — há os malquereres todos — do que entregar-se aos prazeres da cozinha e sentir a felicidade. Eterna, por enquanto, apenas a biquinha da Casa da Ve- lha Ponte, por onde há séculos escorre a água pura, usada por Cora Coralina para tirar o amargor da laranja-da-terra. Efême- ra, a felicidade é como o tempo e os gomos de laranja. E tem a espessura de uma pétala de flor, de bem-querer.

Leia na íntegra alguns dos mais belos poemas de Cora Coralina e Adélia Prado. E confira os livros de ambas em novas edições. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

Iogurte

foco

por_ Maria Fernanda Elias Llanos

paraumavidalongaesaudável

Com os avanços da ciência e da tecnologia de alimentos, o que era muito bom ficou ainda melhor

Conquistar a Mongólia e vencer a Grande Muralha da China foram grandes êxitos de Gengis Khan, um dos co- mandantes militares mais bem-sucedidos da história da humanidade. Considerado herói máximo e pai da nação Mongol, Gengis Khan atribuía parte de suas glórias ao fato de que seus soldados permaneciam fortes e saudáveis ao consumirem um alimento muito nutritivo chamado airag. Era mandatório que todo o seu exército, dos grandes gene- rais aos mais baixos escalões, bebesse o poderoso elixir. Segundo dados históricos, o próprio comandante adorava o sabor desse alimento, que era preparado à base de leite acidificado e fermentado [1].

Existem muitos registros e lendas que permeiam a origem e a história do iogurte. As maiores evidências sugerem que o preparado nasceu por acidente, ao redor de 5.000 anos a.C. Naquela época, os povos da Mesopotâmia carregavam o leite da ordenha em bolsas produzidas com o estômago de animais. As condições precárias de armazenamento, aliadas às altas temperaturas, permitiam que colônias de bactérias presentes no leite, em contato com a renina – enzima natural- mente presente no estômago de alguns animais –, iniciassem o processo de fermenta- ção, transformando o líquido, em poucas horas, em queijo ou iogurte. Não demorou muito para que notassem a maior vida útil desses alimentos em relação ao leite [1,2].

38

foco

O que realmente desperta o

interesse dos pesquisadores são as características funcionais do iogurte expressas por uma série de componentes

O iogurte também tem suas raí-

zes associadas com os nômades das montanhas caucasianas da Rússia, onde é conhecido como kefir: “bom sentimento” ou “sentir-se bem”. Con- siderado um presente dos deuses, alcançou tal reputação por restabe- lecer a saúde de pessoas enfermas. Por isso, a colônia de bactérias uti-

lizada para o seu preparo era guar- dada a sete chaves pela família real. Diz a lenda que essa situação perdu- rou até que uma linda dama, depois de seduzir o príncipe, tomou posse de uma colônia e a entregou à Sociedade Médica Russa. A jovem anônima teria sido a responsável pela disseminação e popularidade do kefir pelo império e, consequentemente, pelo mundo [1]. Entretanto, foi apenas no início do século 20 que o iogurte ganharia, de fato, atenção mundial. Mais especificamente quando o Prêmio Nobel de Medicina, Ilya Metchnikov, propôs que a sua ingestão em grandes quantidades poderia explicar a longevidade incomum dos búlgaros [1,3]. Em 1905, o médico e microbiologista búlgaro Stamen Grigo- rov descobriu que uma cepa específica de bacilos era responsável pela formação do iogurte natural. Como reconhecimento, a comu-

nidade científica batizou os micro-organismos com o nome de Lactobacillus bulgaricus, atualmente denominados Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus [1].

Das farmácias para o mercado

Poralgumtempo,oiogurtefoiconsideradoummedicamen-

to e era vendido apenas em farmácias. Com o passar dos anos, seu consumo se generalizou graças ao desenvolvimento industrial, tecnológico e, sobretudo, científico [2].

O Codex Alimentarius define iogurte como “leite coagulado ob-

tido por fermentação lática devido à ação das bactérias Lactoctoba-

cillus delbrueckii substp. bulgaricus e Streptococcus thermophilus

sobreoleitepasteurizadoeconcentrado,comousemadiçãodeleite em pó”. Em diversos países, assim como no Brasil, outras culturas de bactérias podem ser adicionadas às culturas de base [4]. Uma diversidade de estudos reconhece as múltiplas virtu- des nutricionais do iogurte e a presença de fatores multidimen- sionais implicados em promoção da saúde humana. Seu perfil de nutrientes está diretamente relacionado com a composição nutricional do leite que o originou, assim como as espécies de bactérias utilizadas em sua fermentação [5]. Os derivados lácteos constituem importante fonte de cálcio, fósforo, proteínas de alto valor biológico e vitaminas A, D e B2. O Guia Alimentar para a População Brasileira recomenda a ingestão diária de três porções de alimentos desse grupo, sendo que crianças, adoles- centes e gestantes saudáveis devem preferir a versão integral [5]. De modo geral, os iogurtes costumam ser mais bem-aceitos do que o leite por indivíduos que apresentam intolerância à lactose. A explicação se dá tanto pela menor concentração de lactose comopelapresençadelactase—quepromovealisedelactoseem monossacarídeos —, produzida por bactérias como as próprias L. delbrueckii substp. bulgaricus e S. thermophilus [6,7,8]. Mas o que realmente desperta o interesse dos pesquisadores são as características funcionais do iogurte expressas por uma série de componentes como o ácido linoleico conjuga- do (ALC), esfíngolipídeos, ácido butírico, peptídeos bioativos e bactérias probióticas [9, 10].

Propriedades funcionais

A composição lipídica dos produtos fermentados apresenta teor aumentado de ALC quando comparada ao leite que originou o seu processamento. Foi demonstrado que o aumento do consumo de gorduras lácteas está associado com a elevação das concentra- ções de ALC no tecido adiposo e no leite humano [11]. Evidências científicas sugerem que o ALC apresenta ação imunoestimulante e anticarcinogênica. Um estudo publicado no Journal of Nutrition concluiu que a propriedade anticarcinogênica pode estar relacionada com a habilidade de alguns isômeros do ALC de inibir a ex- pressão das ciclinas e, consequentemente, impedir o progresso do ciclo celular da fase G1 para a S [12]. Outro estudo publicado no mesmo periódico demonstrou que o tratamento das células do

A propriedade

anticarcinogênica

pode estar relacionada com

a habilidade de

alguns isômeros

do ALC de inibir

a expressão

das ciclinas

câncer de cólon humano com isômero sintético (10t,12c) aumentou substan- cialmente a expressão proteica e o acú- mulo de RNA mensageiro do CDK inibidor p21 (CIP1/WAF1) e diminuiu a fosforila- ção da proteína retinoblastoma, fatores que provocaram a parada do ciclo celular na fase G1. Não houve mudanças no comportamento da ciclina A, ciclina D,

ciclina E e das CDK2 e CDK4, ciclinas de- pendentes da kinase 2 e 4 [13] Estudos em ratos sugerem que os esfingolipídios do iogurte — uma classe de lipídeos envolvida nas sinapses — podem exercer ação protetora contra o câncer de cólon ao reduzir o potencial metastático e o crescimento de linhagens de células can- cerosas [10]. Já a presença do ácido butírico nos alimentos lácteos parece

reforçar o efeito protetor contra o câncer de cólon. Estudos in vitro indicaram inibição da proliferação celular e indução da apoptose.

O ácido está associado com a inativação da expressão da onco-

gênese, a inibição da ação invasiva da doença e da metástase. Os resultados de estudos em animais fortalecem o possível efeito protetor do ácido butírico contra o câncer de cólon [14,15]. Os peptídeos funcionais do iogurte são produzidos pela fer- mentação da caseína e outras frações proteicas do leite. Esses compostos são resistentes a hidrolise e produzem efeito fisioló- gico local, no trato gastrintestinal, ou sistêmico, após absorção.

As classes mais estudadas são as que apresentam ação opioide,

antiopioide,carreadorademinerais,imunoestimulante,anti-hiper-

tensiva e antitrombótica (Figura 1). Os estudos clínicos, contudo, são raros e o maior conhecimento sobre os efeitos biológicos desses peptídeos vem de pesquisas in vitro e com animais [9,16,17].

Um veículo para probióticos

Culturas de bactérias associadas com a produção do io-

gurte são, sem dúvida, objetos do maior número de pesquisas

e publicações. Para efeito de estudo, consideram-se tanto as

espéciesenvolvidasnoprocessodefermentaçãocomoaquelas

acrescentadas como probióticos [10].

foco

39

O termo probiótico significa “pró-vida” e foi originalmente cunhado para descrever “organismos vivos que, quando ingeridos em quantidade determinada, exercem efeito benéfico no balanço da microbiota intestinal do hospedeiro”. Atualmente, a definição aceita é “suplemento alimentar microbiano vivo que afeta de forma benéfica seu receptor através da melhoria do balanço microbiano intestinal” [10, 18].

Uma série de benefícios para a saúde tem sido atribuída

a eles, sobretudo no que diz respeito à manutenção da saúde

e ao tratamento adjuvante de doenças que afetam o trato gastrintestinal (Tabela 2) [19].

Peptídeo Bioativo

Proteína Precursora

Bioatividade

Casomorfinas

α, b-caseína

Opioide

Casoquininas

α, b-caseína

Anti-hipertensivo

Casoxinas

k-caseína

Opioide - antagonista

Casoplatelinas

k-caseína

Antitrombótico

Imunopeptidases

α, b-caseína

Imunoestimulante

Caseinofosfopeptídeos

α, b-caseína

Carreador de minerais

Um número progressivamente maior de estudos aponta, ainda, uma possível relação entre o uso de probióticos e a redução dos

níveisdetriglicéridesedecolesterol,açãoanticancerígena,melhora

da condição imunológica no idoso, prevenção de infecções urogeni- tais e prevenção e tratamento de eczema atópico [20].

Indicações de probióticos em gastroenterologia

Intolerância à lactose

constipação intestinal

Prevenção e tratamento da diarreia aguda

Prevenção da diarreia do viajante

Doenças inflamatórias intestinais (Crohn, Retocolite ulcerativa)

40

foco

Nestlé research center

O Nestlé Research Center (NRC), ou Centro de Pesquisas

Nestlé, foi um dos pioneiros a estudarem a interação molecular das bactérias probióticas com as células intestinais. Em um es-

tudo colaborativo, pesquisadores do NRC observaram que as bac- térias da microbiota intestinal materna são transferidas, via ama- mentação,paraointestinodobebê.Eestamicrobiotatransportada auxilia a colonização do intestino da criança e contribui para o desenvolvimento do sistema imune [19]. Os cientistas do NRC examinaram também os efeitos de determinadas espécies de probióticos na incidência e severidade de diarreia em crianças e adultos. Os estudos demonstraram que o Lactobacillus GG antagoniza a diarreia por rotavírus, mas foi inefi-

cazcontradiarreiabacteriana.Poroutrolado,emumestudorando-

mizado,duplo-cego,demonstrou-sequeoLactobacillusparacasei ST11 apresentou benefício clínico significativo no gerenciamento

da diarreia bacteriana, mas foi ineficiente contra a diarreia por ro- tavírus. Concluiu-se que os probióticos podem ser considerados uma intervenção útil na redução da incidência e severidade de diarreia viral e bacteriana [19]. A segurança, a eficácia e a estabilidade das espécies de bac- térias têm sido amplamente investigadas por cientistas da Nestlé em pesquisas pré-clínicas e clínicas. Cada probiótico potencial é cuidadosamente avaliado por meio de tecnologia molecular de pontaesequenciamentodegenoma.Comoresultado,consegue-se obterumamelhorcaracterizaçãodasespéciesdebactérias,assim como seus mecanismos de ação [19].

O Lactobacillus johnsonii La1, por exemplo, já teve suas

características probióticas amplamente estudadas, dentre elas:

(a) não ser patogênico; (b) ser resistente ao ácido e à bile; (c)

aderiraoepitéliointestinalpromovendomaiorinteraçãocomosis-

temaimunológico;(d)colonizarotratogastrintestinal;(e)exercer atividade antimicrobiana [21, 22]. Com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre sua fi- siologia e identificar os genes potencialmente envolvidos em inte- rações com o hospedeiro, pesquisadores do NRC sequenciaram e analisaram o genoma do L. johnsonii (La1). A conclusão do trabalho foi um marco no entendimento dos mecanismos de ação do probió- tico no nível molecular e culmina com o lançamento de produtos de qualidade e benefícios comprovados pela ciência [19, 21,22].

Conheça o 67º Workshop do Nestlé Nutrition Institute, realizado no Marrocos entre 16-20 de março de 2010, sobre o tema Leite e seus derivados na nutrição humana. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

referêNciAs

[1] Clark S, Costello M, Drake M, Bodyfelt F. The Sensory Evaluation of Dairy Products. Springer, 2nd edition, 2009. [2] Coyle LP. The World Encyclopedia of Food. Facts On File Inc., 1982 [3] The Official Website of The Nobel Prize. Disponível em: http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1908/ [01 mar 2011]. [4] Chandan RC. Manufacturing yogurt and fermented milks. Wiley-Blackwell, 2006. [5] Philippi ST. Pirâmide dos alimentos. Fundamentos básicos da nutrição. Barueri: Manole; 2008. [6] Rosado JL, Solomons NW, Allen LH. Lactose digestion from unmodified, low-fat and lactose-hydrolyzed yogurt in adult lactose maldigesters. Eur J Clin Nutr 1992;46:61–7. [7] Vesa TH, Marteau P, Korpela R. Lactose intolerance. J Am Coll Nutr 2000;19:165S–75S. [8] Kolars JC, Levitt MD, Aouji M, Savaiano DA. Yogurt—an autodigesting source of lactose. N Engl J Med 1984;310:1–3. [9] Spadoti LM, Moreno I. Peptídeos bioativos de produtos lácteos. Revista Funcionais e Nutracêuticos; 81. Ed. Insumos. [10] Oskar Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM. Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr 2004;80:245–56. [11] Whigham LD, Cook ME, Atkinson RL. Conjugated linoleic acid: implications for human health. Pharmacol Res 2000;42:503–10. [12] Kemp MQ, Jeffy BD, Romagnolo DF. Conjugated linoleic acid inhibits cell proliferation through a p53-dependent mechanism: effects on the expression of G1-restriction points in breast and colon cancer cells. J Nutr 2003;133:3670–7. [13] Cho H J; Kim E J; Lim S S; Kim M K; Sung M K; Kim J S; Park J H. Trans-10, cis-12, not cis-9, trans-11, conjugated linoleic acid inhibits G1-S progression in HT-29 human colon cancer cells. J Nutr; 136(4): 893-8, 2006. [14] Parodi PW. Conjugated linoleic acid and other anticarcinogênica agents of bovine milk fat. Journal of Dairy Science 1999; 82, 1339±1349. [15] Schmelz E M; Bushnev A S; Dillehay D L; Liotta D C; Merrill A H. Suppression of aberrant colonic crypt foci by synthetic sphingomyelins with saturated or unsaturated sphingoid base backbones. Nutrition and cancer 1997;28(1):81-5. [16] Shah, N. Effects of Milk-derived bioactives: an overview. British Journal of Nutrition. 2000; 84. Suppl. 1. S3-310. [17] Meisel H. Multifunctional peptides encrypted in milk proteins. Biofactors. 2004, 21(1-4):55-61. [18] Nestlé Research Center. Protection: Focus on Probiotics. Science in Action. [19] Damião AOMC. Prebióticos, probióticos e simbióticos: aplicações clínicas. Revista Nestlé.Bio, ano 1, no.1. [20] Dobrogosz WJ, Peacock TJ, Hassan HM. Evolution of the probiotic concept from conception to validation and acceptance in medical science. Adv Appl Microbiol. 2010;72:1-41. [21] Pridmore RD, Berger B, Desiere F et al. The genome sequence of the probiotic intestinal bacterium Lactobacillus johnsonii NCC 533. PNAS. 2004, vol. 101 no. 8; 2512–2517. [22] Neeser J, Granato D, Rouvet M et al. Lactobacillus johnsonii La1 shares carbohydrate-binding specificities with several enteropathogenic bacteria. Glycobiology. 2000, vol.10, no. 11; 1193-1199.

>>Ao patrocinar e divulgar encontros científicos na área de Nutrição, a Nestlé espera contribuir para que os profissionais de saúde possam debater e compartilhar suas experiências a partir da produção acadêmica mais recente. Confira alguns dos principais eventos focados em nutrição e saúde que vão ocorrer entre junho e setembro de 2011.

calendário

jun.

XI Jornada de Nutrição de Botucatu (JONUB) >> 2 a 4

A Universidade Estadual Paulista “Júlio

de Mesquita Filho” (UNESP) promove palestras, minicursos e atividades culturais complementares à nutrição. O evento ocorre na Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) e no Instituto de Biociências (IBB). Para a programação e a inscrição, acesse:

www.ibb.unesp.br/eventos/jonub/index.php

IV Congresso Brasileiro de Nutrição

Integrada e GANEPÃO >> 15 a 18

Simultaneamente, ocorrem o XXXIV Curso InternacionaldeNutriçãoParenteraleEnterale o XIII Fórum Paulista de Pesquisa em Nutrição Clínica e Experimental. O tradicional encontro tem sede no Centro Fecomercio de Eventos, em São Paulo, e apresenta como tema central:

Caminhando para o Equilíbrio Nutricional

http://ganep.com.br/ganepao/

11° Congresso Nacional da Sociedade Brasileira

de Alimentação e Nutrição >> 20 a 23

Nutrição Baseada em Evidência será o tema dessa nova edição do congresso. O assunto será discutido por meio de debates, colóquios e votação eletrônica. A Praia de Iracema, em Fortaleza (CE), foi escolhida para abrigar o evento. As normas para envio de trabalhos e outras informações podem ser obtidas em

www.sban.org.br/congresso2011/home.asp

jul.

XVI Congresso Brasileiro Multidisciplinar em Diabetes >> 29 a 31

Promovido pela Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD), o evento aborda todos os aspectos do diabetes. A programação deste ano inclui 46 simpósios e, aproximadamente, 200 palestras. Realiza-se em São Paulo, na Universidade Paulista

(UNIP). www.anad.org.br/congresso/16_Congresso_Site/

set.

ago.

V Jornada de Atualização em Nutrição Pediátrica >> 25 a 27

Concomitantemente ao encontro, ocorre o III Simpósio Internacional de Alergia Alimentar. Realiza-se em São Paulo, no Centro de Convenções do Hotel Matsubara. Informações sobre o envio de trabalhos e palestrantes confirmados podem ser obtidas no site do Grupo de Apoio a Portadores de Necessidades Nutricionais Especiais (Instituto Girassol): _w_w_w_._g_i_r_a_s_s_o_l_i_n_s_t_i_t_u_t_o_._o_r_g_._b_r

33rd ESPEN Congress >> 3 a 6

Nutrition in translation – bridging science and practice é o tema que a European Society for ClinicalNutritionescolheuparaoeventodesteano.

O cenário das palestras e cursos será a cidade de Gotemburgo, na Suécia, considerada modelo de qualidade de vida. Para mais detalhes, visite:

www.espen.org/congress/gothenburg2011/default.html

Encontro de Atualização em

Pediatria >> 16 e 17

A Sociedade Brasileira de Pediatria promove o evento, que será realizado em Campos do Jordão (SP), no Orotour Garden Hotel. Informações sobre a programação científica e inscrições serão adicionadas em breve no endereço:

www.spsp.org.br/spsp_2008/agenda.asp?id=631

XV Congresso Brasileiro de Nutrologia >> 21 a 23

A cidade de São Paulo será a sede do encontro anual organizado pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). O tema do evento, a grade de programação e os prazos para envio de trabalhos serão divulgados no site da associação: _w_w_w_._a_b_r_a_n_._o_r_g_._b_r

resultado

por_Alfaro Dantas colaboração_Teodoro Holck

No lugar de bater palmas, pais e filhos acompanham

o ritmo da música batendo colheres de pau. E cantam, res-

pondendo à pergunta com estrofes nutritivas: “Será que tem

espinafre? Será que tem tomate? Será que tem feijão? Será

quetemagrião?”Esedivertemcomoutrasmenosapetitosas

e mais engraçadas: “Será que tem mandioca? Será que tem

minhoca? Será que tem jacaré? Será que tem chulé?” Foi isso o que se viu anos atrás, no Estádio do Ibirapue- ra em São Paulo, durante uma apresentação do conhecido grupo comandado por Sandra Peres e Paulo Tatit . Um dos maiores sucessos do Palavra Cantada em seus mais de dez anos de carreira, a música chamou a atenção de Eliane Leandro Nogueira, professora da Escola Municipal General Clóvis Bandeira Brasil, em Santos, no litoral paulista. Em 2010, ela colocaria a canção no centro de um premiado projeto de educação alimentar.

Embalados pela música do grupo Palavra Cantada, estudantes do Ensino Fundamental descobrem o prazer de comer bem

Que que tem na sopa do

resultado

43

Era uma vez

Tudo começou a partir de uma publicação que a Unifesp (ex-EscolaPaulistadeMedicina)distribuiuentreprofessores com dicas sobre como melhorar a alimentação dos alunos e

do Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que, como prevê a lei, visa “atender às necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanência em sala de aula, contri- buindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendiza- gem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formação de hábitos alimentares saudáveis”.

É nesse último quesito, dos hábitos alimentares para a

boa saúde, que hortaliças costumam figurar nas receitas da merenda escolar. Se parecem, a princípio, pouco atraentes ao apetite dos alunos, ganham textura, cor, forma e até sabor mais in- teressantesnasestrofesdamúsicadoPalavraCantada.Seria

possível utilizá-la para vencer a resistência das crianças a ingredientessaudáveis,quecantadosparecemmuitomelhor do que ingeridos?

A professora Eliane entendeu que sim. E tinha razão,

embora o início não tenha sido fácil. Um de seus alunos, ao

provar pela primeira vez um rabanete, disparou que ele era “ardido como a água do mar”.

sandra Peres e Paulo Tatit, do grupo Palavra cantada, criadores da música que embala o projeto concebido pela professora eliane Leandro Nogueira.

Colocando a mão na massa

Desde seu início, o projeto incorporou uma série de atividades lúdicas associadas à letra, que bem poderia ser cha- mada de receita, da música Sopa do neném. Eliane e seus alunos fizeram cartazes com os nomes dos ingredientes, criaram o hábito de passear pela horta do colégio e produziram réplicas dos vegetais com massinha de modelar. Também foi fundamental a participação dos pais no processo,que,aospoucos,incorporaramosingredientesaos pratos que cozinhavam para os filhos em casa. “Primeiro, eles degustaram todos os ingredientes da sopa, para tomar gosto, querer experimentar”, contou a professora à Nestlé.Bio. “O tomate eles já comiam na merenda da escola, o feijão a mesma coisa. Depois fui mostrando para eles alguns ingredientes que eles nem conheciam, como a berinjela e o agrião.”

neném?

44

resultado

Um a um, tomate, espinafre, berinjela, alho-poró e suas companheiras hortaliças

Como nem o clima nem a época do ano eram adequados

para cultivar todos os ingredientes que compõem a letra da

música,apenasalgunsdelescresceramnaterraplantadape-

los alunos. O restante foi comprado em feiras livres da cidade.

Um a um, tomate, espinafre, berinjela, alho-poró e suas companheiras hortaliças passaram de mão em mão, em rodas de discussão. Alunos apalparam, cheiraram, tocaram, cortaram e experimentaram, enquanto conversavam sobre a importância de cada um deles. Ao longo do trabalho, Eliane Nogueira se deparou com uma surpreendente constatação: o prestígio do agrião entre as crianças. Segundo a professora, foi o campeão da sopa, e requisitado até mesmo em casa, fora da merenda e longe da escola. “Na feira, eles falam para as mães: ‘Compra (sic)

agrião’”, lembra Eliane. E reforça: “É bem isso, a ideia é levar a

criançaaquererexperimentar.Experimentando,elapodegos-

tar. E, se gostar, pode pedir aos pais.”

passaram de mão em mão, em rodas de discussão.

Da música para o fogão

Embora a escolha dos ingredientes e sua ordem tenham sido concebidos pelo Palavra Cantada para um melhor desem- penho sonoro e da composição musical, a letra também se presta para cozinhar uma sopa bastante nutritiva. Com o aval de uma nutricionista, a lista de ingredientes da sopa musical nãodemorouaseraprovadaparaamerendaescolar.“Adiretora aprovou o cardápio”, lembra Eliane. “É mesmo uma delícia!” Com maior ou menor entusiasmo, alunos se acostuma- ram a comer uma diversidade de verduras, frutas e legumes da música. E, além de disso, estreitaram a convivência com esses novos conhecidos por meio de outras disciplinas do currículo escolar. Se português serviu para aprender a escrever os nomes dos ingredientes, matemática se prestou a contar, calcular e pesar as receitas. Já na aula de artes, usaram massinha de modelar para construir réplicas dos itens da sopa, aprender noções de cor, forma e proporção. “Eles ficaram encantados com a cor, com a textura da berinjela e a mudança dela quando a gente corta”, lembra a professora.

Brincar é coisa séria

O projeto “Sopa de neném” foi merecidamente reconhe- cido com um dos prêmios Educador Santista de 2010. Sua essência toca em um dos pontos centrais ligados à promoção da saúde na infância: o papel da escola na formação da escolha alimentar. Uma questão que ganha contornos ainda mais relevantes quando levado em conta o estágio de transição nutricional pelo qual passa o Brasil — em que um aumento na pre- valência da obesidade coexiste com a queda da desnutrição. A iniciativa da professora Eliane Nogueira encontra substrato em diferentes estudos da literatura. Como, por exemplo,otrabalhopublicadoporumgrupodepesquisadores do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 2006 [1]. Nele, buscou-se identificar a preferência dos alunos pelos alimentos comer- cializados na cantina ou distribuídos pelo PNAE. Dos 384 estudantes que cursavam as 7 as e 8 as séries de uma escola pública, 81,51% compravam alimentos da cantina: doces (74,14%), salgados (54,17%), salgadinhos (28,39%) e refrigerantes (22,14%). Entre os principais motivos citados para não consumirem a merenda escolar estavam a falta de vontade ou ausência de fome (22,4%) e o fato de não gostarem dela (15,63%).

resultado

45

Ao discutirem seus achados, os autores chamam a atenção para as consequências danosas em termos do ren-

dimento escolar dos alunos. E apontam para a necessidade

prementedequeprofissionaiscapacitadosincentivemocon-

sumo de uma merenda nutricionalmente balanceada. No livro Reflexões sobre o brinquedo, a criança e a edu- cação [2], o filósofo e sociólogo Walter Benjamin associa o ato de brincar à produção de subjetividades, fundamental para a construção de um espaço de criação e, também, para o processo de transmissão educacional. Na horta, na sala de aula e na cozinha da Escola Mu- nicipal General Clóvis Bandeira Brasil, pitadas de nutrição, pedagogia e filosofia temperam um bem-sucedido processo integrado de educação alimentar no qual a brincadeira e a di- versão falam mais alto do que a coerção.

Assista ao embalo de crianças e adultos com a música do Palavra Cantada www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

referêNciAs

[1] Ochsenhofer, K., Quintella, L.C.M; Silva, E.C., et al. O papel da escola na formação da escolha alimentar: merenda escolar ou cantina? Nutrire Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr;31(1):1-16, 2006. [2] Walter Benjamin. In: Reflexões sobre o brinquedo, a criança e a educação. Ed. 34, 2009.

leitura crítica

ganho de peso na gestação como fator de risco isolado para excesso de peso e obesidade do recém-nascido na vida adulta

Está bem documentado na literatura que o excesso de peso e a obesidade representam importante problema de Saúde Pública no Bra- sil e no mundo. Além de estarem diretamente associados a doenças crônicas não transmis- síveis (DCNT), como hipertensão, dislipidemia, síndrome de resistência à insulina e diabetes, suaincidênciavemaumentando,anoapósano, entre adultos e crianças. Não é de estranhar, portanto, o número também crescente de pesquisas que buscam desvendar seus mecanismos etiológicos e fi- siopatológicos e, também, estratégias efetivas de prevenção. Por mais de uma década, evidências científicas indicaram que mulheres que ad- quirem peso excessivo durante a gestação tendem a gerar filhos mais pesados e com maior risco de se tornarem pessoas obesas ao longo da vida (1). Até recentemente, contudo, não existiamevidências de queesta propensão resulta do ganho de peso em si e não de outros fatores como o genético e condições ambientais compartilhadas entre a criança e sua mãe.

Com o apoio do US National Institutes of Health, um grupo de pesquisadores do Children’s Hospital Boston (EUA) conduziu um estudo de coorte no qual foram examinados

os prontuários de mais de um milhão de nasci- mentos nos hospitais das cidades de Michigan

e New Jersey, entre os anos de 1989 e 2003. No estudo publicado em setembro, no

Lancet, o grupo identificou mulheres que conceberam dois ou mais filhos, possibilitan- do a comparação entre gestações da mesma mãe (2). Foram excluídas da amostra crian- ças pré-termo e pós-termo, assim como aquelas nascidas com menos de 500 g ou mais de 7 kg. As mães com diabetes e cujos prontuá- rios apresentavam ausência de informação também foram excluídas do grupo amostral. A análise apontou associação consis- tente entre ganho de peso na gestação e peso ao nascer. Crianças cujas mães acumularam mais de 24 kg durante a gravidez nasceram com aproximadamente 149 g a mais do que as crianças geradas por mães que adquiriram de 8

a 10 kg. Além disso, os filhos de mulheres que

ganharam mais de 24 kg tiveram cerca de duas vezes mais chance de apresentar peso maior que 4 kg ao nascer. Aconclusãodospesquisadoresfoideque

o ganho de peso durante a gestação aumenta o

pesodacriançaaonascer,independentemente

defatoresgenéticos.Tendoemvistaaaparente

associação entre peso ao nascer e peso na vida adulta, além de que o excesso de peso ao nascer aumenta o risco de DCNT na vida adulta, o estudo ressalta a importância do empenho em se manter uma condição saudável antes mesmo do nascimento. Nesse sentido, a saúde da criança parece depender de maneira crítica da orientação e do acompanhamento nutricional da mãe durante

a fase pré-natal; de sorte que ela mantenha os

ganhos de peso sugeridos por protocolos ado- tados internacionalmente. Segundo eles, as gestantes devem adquirir de 12,7 a 18,1 Kg, se engravidam com baixo peso; de 11,3 a 15,8 Kg,

se forem eutróficas; de 6,8 a 11,3 Kg, se apre- sentarem excesso de peso; e de 4,9 a 9,1 Kg se estiverem obesas (3). Se por um lado esse estudo não diminui

o peso do impacto da herança genética como fator etiológico do excesso de peso e da obesidade, por outro reforça como a aderência de

gestantesaumaadequadaorientaçãonutricio-

nal pode contribuir de modo singular para a sua saúde e a do seu filho. Não apenas ao nascimento, como também na vida adulta.

(1) Martorell R, Stein A, Schroeder D. Early Nutrition and Later Adiposity. J Nutr. 2001;131:874S-80S. (2) Ludwig DS, Currie J. The association between pregnancy weight gain and birthweight: a within-family comparison. Lancet. 2010:376(9745):984-90. (3) Institute of Medicine of the National Academies. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.Washington, DC: National Academies Press; 2009.

Helen c. Laura é Mestre em epidemiologia, responsável pelo sistema de Vigilância Nutricional comunitário, sistema Nacional de informação em saúde, Ministério de saúde e esporte-Bolívia e Membro do international epidemiology Association.

Dieta e asma: implicações nutricionais, da prevenção ao tratamento

A etiologia da asma é fundamentada em controvérsias, provavelmente por ter causas multifatoriais que incluem fatores genéticos, ambientais e alimentares. A maioria dos estudos que buscam esclarecer os determinantes dessadoençacrônicaétransversale,portanto, de baixo valor de evidência. Estudos longitudinais que incluem os hábitos alimentares e os fatores de risco desde o início da vida, inclusive duranteagestação,sãoosmaisindicadospara esclarecer os mecanismos que estão envolvidos no desenvolvimento da asma. O estudo ¹ de revisão publicado recentemente no Journal of the American Dietetic Association ressalta os aspectos dietéticos relacionados com a prevenção e o tratamento da asma, principalmente no período gestacio- nal e nos primeiros anos de vida. Foram utilizados artigos publicados durante o período de 1950 a 2009 relacionados com os sintomas de asma, os parâmetros fisiológicos e os diversos termos dietéticos, focando os antioxidantes, os ácidos graxos poli-insaturados (PUFAS) e

a vitamina D. O estudo relata os achados relacionados comaspossíveis causas do aumento da prevalência de asma. Tanto a redução como

o aumento do consumo de antioxidantes pela

população, a ingestão de ácidos graxos poli-insaturados (redução do consumo de w3 e o aumento do consumo de w6), a suplementação precoce e/ou a deficiência de vitamina D foram associados com o aumento da prevalência de asma. Contudo, os resultados dos estudos são contraditórioseapresentamdiferentesviéses. Assim, não há evidências conclusivas de que

oconsumodessesnutrientesestejaassociado

ao aumento da prevalência e/ou severidade da asma na população mundial. A segunda parte do artigo aborda a in- fluência da alimentação nos primeiros anos de vida na etiologia da asma. Os estudos que

relacionaram a ingestão materna de antioxidantes, como selênio e zinco, e de ácidos graxos poli-insaturados, como w3 e w6, durante a

gestaçãomostraramresultadoscontraditórios

em relação ao desenvolvimento de asma em

leitura crítica

47

crianças. Já os resultados referentes à vitamina D e a asma possuem baixas evidências,

considerando-sequenenhumdosestudosme-

diu os níveis corporais da vitamina, mas ape-

nas a ingestão dietética. Apesar de o estudo

concluir que existe associação entre a alimen- tação e o desenvolvimento de asma, há outros fatores que devem ser tomados em conta para responder à proposta inicial do estudo.

Pesquisalongitudinal,recentementepu-

blicada no Jornal de Pediatria ² , mostrou que a introdução precoce do leite de vaca foi impor- tantefatorderiscoparaodesencadeamentode sintomas da asma aos 4 anos de idade. Além disso, o aleitamento materno por período su- perior a 6 meses também foi associado com a proteção contra o desenvolvimento de atopia. Assim, observou-se potencial de ingerência para diminuir o impacto da asma por meio de intervenções dietéticas no primeiro ano de vida. Ressalta-se, ainda, a história familiar comoumfatorderiscoparaodesenvolvimento da asma que deve ser considerado. O estudo ¹ , alvo dessa leitura crítica , apesar de intensa revisão, não apresenta poder de evidência, pois não constitui uma revisão sis- temática de fato. Entretanto, a compilação de vários estudos remete o leitor à enorme com- plexidadedotemaeàslacunasexistentespara o desenvolvimento de estudos futuros na área.

[1] Keith, A. Graham, D. (2011). Diet and Asthma: Nutrition Implications from Prevention to Treatment. Am Diet Assoc 111(2):258-268. [2] Strassburger, S.Z. Vitolo, M.R. Bortolini, G.A. Pitrez, P.M. Jones M.H. Stein R.T. (2010). Erro alimentar nos primeiros meses de vida e sua associação com asma e atopia em pré-escolares. J Pediatr 86(5):391-399.

Marcia regina Vitolo é Professora-Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade federal de ciências da saúde de Porto Alegre (UfcsPA). coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Nutrição (NUPeN) da UfcsPA. fenanda rauber é Doutoranda do Programa de Pósgraduação em ciências da saúde da UfcsPA.

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n	4 ou mais porções de hortaliças por dia
	n Uma porção é igual a 1/2 copo de hortaliças cruas ou cozidas
	n 1 copo de folhas verdes ou 1/2 copo de suco de vegetais
n	4 ou mais porções de frutas por dia
n	Uma porção é igual a 1/2 copo de fruta fresca, congelada ou em lata, 1/4 de copo de fruta seca ou 1/2 copo de suco de fruta n
n	6 ou mais porções de cereais— principalmente integrais — por dia
n	Uma porção é igual a 1 copo de cereal matinal, 1/2 copo de cereal cozido, arroz ou macarrão, ou uma fatia de pão n
n	2 ou mais porções de peixe por semana
n	n Uma porção é igual a 113 g
n	1 porção de iogurte ou queijo por dia
n	1 porção de feijões ou oleaginosas por dia
	n Para feijões cozidos, uma porção é igual a 1/2 copo
	n Para oleaginosas, uma mão cheia (ao redor de 40 g)
n	Até 1 dose (para mulheres) ou 2 doses (para homens) por dia de bebida

4-18 meses de idade, quando adicionada à solução de hidratação oral, foi associa-			sultados mostram-se mais promissores do que aque-
da	a uma significativa redução no tempo de duração da diarreia e redução no volu-
me diário de perda fecal. O mesmo benefício foi observado em crianças entre 5 e 24 meses de idade com diarreia persistente [9]. Estudos clínicos (como doses entre 25 g/l ou 50 g/l) e experimentais com cólera apontam ainda uma ação benéfica no que diz respeito à redução do peso fecal [10,11].
ação da GGPH é explicada principalmente por geração de AGCC, maior absor- ção epitelial de sódio e água, inibição da secreção colônica de cloreto mediada por AMP-cíclico e lentificação no tempo de trânsito colônico [11,12]. Por sua vez, prebióticos como a inulina favorecem o crescimento de Bifidobac- terium e Lactobacillus e a redução de patobiontes. Seu emprego também foi associa- A			les obtidos pelo emprego de prebióticos e probióticos isoladamente (22, 23).
do	a um aumento de IgA secretora fecal [13].		Diante da importante morbimortalidade da diarreia
	É	interessante notar que a associação de inulina com um probiótico configu-	aguda, a Nestlé desenvolveu FiberMais Flora: uma inova-
ra	uma interessante abordagem na prevenção e no tratamento da diarreia infantil.		dora combinação de probiótico com fibras solúveis como
Trabalhos recentes com o uso de simbióticos versus controle destacam significativa			aliado no combate da diarreia por meio da regeneração
redução na duração da doença em crianças entre 1-3 anos [14] e entre 3 e 12 meses			da MI e regulação da atividade intestinal. Para isso, sua
de		idade [15].	composição reflete parte substancial do conhecimento
siMBiÓTicOs			mais recente adquirido nesta área: 1x10 ⁸ UFC de Lacto- bacillus reuteri, 60% de GGPH e 40% de inulina.

MI	e para a prevenção de infecção em grupos de pacientes internados em unidades
de	terapia intensiva constitui um relevante exemplo disso; sobretudo quando os re-

J	Clin Nutr 2007; 16: 435-442. [16] Indrio F, Riezzo G, Raimondi F et al. The effects of probiotics on feeding, tolerance, bowel habits, and gastrointestinal motility in preterm newborns.
J	Pediatr 2008; 152: 801 – 806. [17] Jacobsen CN, Nielsen VR, Hayford AE et al. Screening of probiotic activities of forty-seven strains of Lactobacillus spp. By in vitro techniques and

Aquele dia de noite, o pai fazendo serão,	E	fatias iguais às outras manas.
ela falou comigo:	E	que ninguém pedisse mais! (	)

Peptídeo Bioativo	Proteína Precursora	Bioatividade
Casomorfinas	α, b-caseína	Opioide
Casoquininas	α, b-caseína	Anti-hipertensivo
Casoxinas	k-caseína	Opioide - antagonista
Casoplatelinas	k-caseína	Antitrombótico
Imunopeptidases	α, b-caseína	Imunoestimulante
Caseinofosfopeptídeos	α, b-caseína	Carreador de minerais