ACTA ORTOP BRAS 5(1) - JAN/MAR, 1997

Prteses ortopdicas de baixo custo

1
Prteses ortopdicas de baixo custo: estudo crtico
do p de Jaipur nos amputados transtibiais
*
APTIGO OPIGINAL
N
o intuito de avaliar a funcionalidade do p de Jaipur em prteses de baixo custo para
amputados abaixo do joelho, foram observados dez amputados transtibiais unilate-
rais com mdia de 27,4 anos de idade, cinco dos quais j usavam prteses. Cada paciente
foi submetido a testes pelo mtodo baropodomtrico, realizados no F-Scan verso 1.3, em
ortostatismo e em marcha, usando prteses de polietileno de alta densidade equipados com
ps Sach e com ps de Jaipur. A avaliao das presses nas superfcies plantares dos ps
protticos e, simultaneamente, dos ps no amputados, demonstrou que o p de Jaipur
mais instvel do que o p Sach no plano sagital, devido a ter o tornozelo mais flexvel. Os
parmetros cronolgicos de marcha analisados no mostraram diferenas significativas
entre os ps Sach e os de Jaipur, permitindo concluir pela indicao de prteses com ps de
Jaipur, mais baratas, aos amputados abaixo do joelho ativos, com membro inferior contra-
lateral hgido.
Descritores Amputados Reabilitao. Marcha. Prteses.
SUMMARY
Low cost orthopedic prostheses: critical study of the Jaipur foot for below-the-knee am-
putees
In order to evaluate the functionality of the Jaipur foot as a low cost prostheses, the
authors observed 10 unilateral BK amputees with mean age of 27.4 years, 5 of them al-
ready users of prostheses. Every patient was submitted to static and dynamic evaluation by
the F Scan 1.3 baropodometer, using high density polyethylene prostheses fitted with Sach
and Jaipur feet. Plantar pressures evaluation was performed at the Sach and the Jaipur
feet and, simultaneously, at the non-amputated foot, showing that the Jaipur foot is more
unstable than the Sach foot in the sagittal plane, due the flexibility of its ankle. The tempo-
ral gait data obtained did not show significant differences between Sach and Jaipur feet.
The authors conclude in favor the indication of prostheses fitted with Jaipur feet, cheaper
than prostheses with Sach feet, for active BK amputee with sound contralateral limb.
Key words Amputees Rehabilitation. Gait. Prostheses.
D. Jorge Filho
1
M.M.M. Spsito
1
S. Atlas
1
INTRODUO
Amputao definida como a ablao total ou parcial de
um membro devido a trauma ou decorrente de ato cirrgico.
As tcnicas de osteomioplastia associadas biomecnica
msculo-articular fizeram da amputao um recurso de pre-
servao de vidas, de cura de doenas e at de aprimoramen-
to de membros acometidos de malformaes congnitas gros-
seiras, melhorando ainda mais a funo atravs da colocao
de prteses.
A observao da literatura sugere que os amputados trans-
tibiais tm melhor potencial fsico e psquico para as ativi-
dades cotidianas aps a protetizao, e que esta pode ser
feita com prteses baratas, de polietileno de alta densidade
(Pead)
(15,21)
.
No Brasil, a grande maioria dos amputados composta de
pacientes de baixa renda, sem condies de pagar os preos
usualmente cobrados pelas prteses ortopdicas, mesmo as
mais simples.
Em julho de 1992, foi ministrado em So Paulo um curso
sobre prteses de Pead com ps de Jaipur, no qual foram
protetizados 84 amputados, totalizando 90 prteses. Os pa-
* Tese apresentada Unifesp Escola Paulista de Medicina, para obteno
do ttulo de Mestre em Cincias da Sade, rea de Reabilitao.
1. Professor Adjunto, DOT - Escola Paulista de Medicina.
Prteses ortopdicas de baixo custo
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cientes foram acompanhados na Disciplina de Fisiatria da
Escola Paulista de Medicina
(14)
e observou-se que, por no
usar-se material macio entre o encaixe prottico e o coto,
ocorriam escoriaes na pele.
Por isso tudo, o objetivo deste trabalho foi buscar uma
prtese ao mesmo tempo confortvel e funcional, alm de
propiciar condies econmicas favorveis de confeco,
permitindo sua utilizao em larga escala pelos rgos pre-
videncirios.
MATERIAL E MTODO
O material deste trabalho so observaes nas quais se
procurou avaliar a funcionalidade do p de Jaipur (PJ) me-
diante um estudo comparativo com o p Sach (Solid Ankle
Cushioned Heel) e com o p humano (PH), do lado no am-
putado.
Para essa avaliao foram selecionados dez pacientes am-
putados em nvel transtibial unilateral, com as articulaes
dos membros inferiores livres e bom equilbrio ortosttico,
dos quais cinco j usavam prteses, sendo seis do ambulat-
rio de Fisiatria da Disciplina de Ortopedia do Departamento
de Medicina da Universidade de Taubat, Servio do Prof.
Nelson Franco Filho, e quatro da Disciplina de Fisiatria do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Pau-
lista de Medicina, Servio do Prof. Dr. Jos Laredo Filho.
A tabela 1 expressa a identificao dos dez amputados
unilaterais em nvel transtibial submetidos ao estudo.
Mtodo
Colocou-se em cada coto de amputao um preservativo
de ltex e sobre ele foi confeccionado um molde de gesso
negativo, seguido da confeco de um molde positivo, com
entalhe para um bom apoio no tendo patelar.
A laminao do Pead foi realizada por frico com peda-
os de cobertores de flanela pulverizados com talco, como
na tcnica original indiana, e complementada com suco,
melhorando consideravelmente a distribuio do peso do
amputado atravs da prtese devido ao contato total entre o
encaixe e o coto.
Colocou-se uma pequena cunha de borracha no interior do
encaixe logo abaixo da patela, regio de maior concentrao
de carga, permitindo ao paciente deambular confortavel-
mente.
Elaborou-se um protocolo de avaliao para a realizao
do estudo crtico do PJ, utilizando-se como paradigmas o p
Sach e o p no amputado (PH), e iniciaram-se os testes ba-
ropodomtricos estticos e dinmicos no F-Scan. Esse siste-
ma permite a realizao de um tipo de anlise ortosttica e
da marcha, denominada baropodometria computadorizada
(13)
.
O estudo foi feito em pacientes amputados unilaterais em
nvel transtibial, de modo que se pudesse testar num mesmo
encaixe prottico o PJ e o p Sach, os quais deveriam ser
comparados entre si. As comparaes desses ps protticos
foram feitas com base nas diferentes reaes ocorridas no p
no amputado, em ortostatismo e durante a marcha. Para tan-
to, foram sempre realizadas avaliaes dos ps protticos si-
multaneamente com as do p no amputado.
Optou-se pelo p Sach na pesquisa porque, tendo o calca-
nhar dotado de uma cunha de borracha amortecedora do to-
que de calcneo e tornozelo rgido, ele considerado o p
prottico bsico.
Levando-se em conta a experincia na utilizao de prte-
ses, foram os pacientes divididos em dois subgrupos, o dos
habituados ao uso de prteses, por usarem-nas h mais de
um ano, e o dos no habituados, que as receberam apenas
nos dias dos testes.
Aps um aquecimento de dez minutos, os pacientes deam-
bulando em marcha livre para a frente em terreno plano e
regular, para condicionarem um padro pessoal de marcha,
registraram-se trs sries de seis passos completos para cada
analisado e, atravs dos registros feitos pelo F-Scan, foram
calculadas as mdias de cada um em cada parmetro da mar-
cha estudado.
Tabe|a 1 Dados reIerentes a dez pacientes amputados uni|aterais em nive| transtibia| segundo o numero de
ordem, iniciais do nome, |oca| de atendimento, seo, idade em anos, cor, membro amputado, tempo de
amputao em meses e comprimento do coto
N de /niciais Loca/ de Sexo /dade Cor Membro Tempo de Comprim.
ordem do nome aIendim. em anos ampuI. ampuIa. do coIo
1 ESP FUST M 29 B ID 64 Medio
2 MSC LESF F 31 N ID 51 Longo
3 PAP FUST M 22 B IE 3 Longo
4 SMC FUST M 58 B IE 157 Medio
5 EJT LESF M 17 B IE 11 Medio
6 LSP LESF M 56 B ID 18 Medio
7 MGSS FUST M 11 N IE 2 Medio
8 FPHM FUST M 18 B IE 34 Longo
9 FPA LESF F 10 B ID 113 Medio
10 CPS FUST M 22 B IE 42 Medio
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Prteses ortopdicas de baixo custo
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No estudo ortosttico, por no existir interferncia da mar-
cha, no se dividiu o grupo de pacientes conforme a expe-
rincia no uso de prteses. Foram realizadas avaliaes ba-
ropodomtricas com os pacientes parados e calculadas as
mdias dos dez para os parmetros registrados.
Quanto aos testes dinmicos (em marcha), calcularam-se
as mdias de cada parmetro estudado para cada subgrupo
de amputados.
Tcnica de confeco das prteses
Para realizar testes com dois tipos de ps artificiais dife-
rentes numa mesma prtese, criou-se um bloco de madeira
em forma de segmento de cone, em cujo centro foi colocada
uma porca. Este era introduzido na extremidade proximal
para a distal do encaixe de Pead de tal modo que a base me-
nor do segmento de cone, com a porca, ficasse voltada para
baixo.
Todas as pernas protticas foram confeccionadas com a
mesma seco em seu tero distal, permitindo a utilizao
de um s bloco de madeira para todas as prteses.
Aps a concluso dos testes ortosttico e ortodinmico, o
p Sach era desparafusado e substitudo pelo PJ, realizando-
se novamente idnticas avaliaes. Simultaneamente, fazia-
se a anlise do PH comparado aos ps artificiais.
Baropodometria
A baropodometria computadorizada mede as presses seg-
mentares desenvolvidas nos ps, naturais ou artificiais, du-
rante a posio ortosttica e tambm durante o ciclo da mar-
cha, e formado por trs elementos bsicos:
Sensores Distribudos em palmilhas de um material se-
melhante ao celofane. Na superfcie de uma palmilha no ta-
manho original h cerca de 960 clulas de carga. Cada clula
tem s quatro milsimos de polegada de espessura e muito
sensvel s presses. Durante os testes as palmilhas so colo-
cadas entre as plantas dos ps do paciente e o solo, com ou
sem calados.
Integrando todos os sensores existe a malha de condutores
que serve para a conexo com as unidades de captao, pro-
cessamento e transmisso dos sinais gerados pelos sensores
de presso das palmilhas. Estas fazem a interface mecnica
entre os sensores e o restante do sistema, captando os est-
mulos mecnicos colhidos pelas palmilhas e processando-os
de modo que eles possam ser enviados ao computador atra-
vs de um cabo coaxial fino e flexvel, em que so anlisados
e integrados pelo programa F-Scan
(18)
, que opera em ambien-
tes DOS e Windows, e que permite obter dados qualitativos
e quantitativos (fig. 1).
Neste estudo objetivou-se avaliar dados qualitativos nos
dois ps protticos, Sach e PJ.
Para melhor compreenso dos resultados obtidos nas ava-
liaes ortostticas e ortodinmicas dos ps protticos Sach
e Jaipur, identificam-se a seguir as principais caractersticas
estruturais desses componentes protticos.
P Sach
O p Sach tornozelo slido e calcanhar amortecido
um p prottico no articulado ao nvel do tornozelo.
Consiste de uma quilha rgida central que vai desde a por-
o superior do retrop at poro inferior do antep, ter-
minando num ponto correspondente s articulaes metatar-
sofalangianas. Na poro posterior e inferior h uma cunha
de borracha depressvel que amortece o choque do calcneo
contra o solo (fig. 2).
P de Jaipur
O p de Jaipur foi desenvolvido na ndia para amputados
que, habitualmente, no usam calados. Presta-se para andar
Fig. 1 Componentes perifricos do F-Scan em uso pela paciente em teste:
A Prtese de Pead com encaixe KBM; B Sensor/analisador; C Expan-
so lateral da palmilha; D Cabo coaxial para conexo com o PC. es-
querda a seta mostra o cabo que vai ao PC.
Fig. 2 Estrutura interna do p Sach: 1 amortecedor do calcneo; 2
quilha central; 3 bucha; 4 antep flexvel.
Prteses ortopdicas de baixo custo
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No PJ o pico de fora peso se deu, tal qual no PH, ao nvel
de retrop.
Em ortostatismo, a anlise comparativa das mdias das
presses sobre o PH mostrou-se maior quando em apoio si-
multneo ao PJ, em comparao com as registradas quando
associado ao p Sach.
Avaliao durante a marcha
Nos testes baropodomtricos feitos com os pacientes em
marcha, decidiu-se por dividir os pacientes em dois grupos,
de habituados e de no habituados ao uso de prteses.
na lama e em terrenos irregulares. O PJ classificado como
um p prottico no articulado. No dispondo de quilha rgi-
da central, como o p Sach, mais complacente dorsifle-
xo tanto ao ortostatismo quanto marcha (fig. 3).
RESULTADOS
Avaliao ortosttica
Tabe|a 2 Distribuio percentua| das presses nas regies p|an-
tares, em dez amputados transtibiais uni|aterais, em ortostatismo
Pe numano x pe Sacn Pe de Jaipur x pe numano
ReIrope AnIepe ReIrope AnIepe ReIrope AnIepe ReIrope AnIepe
80% 20% 100% 80% 20% 70% 30%
Tabe|a 3 Medias dos picos de Iora peso nas regies p|antares,
em g/cm
2
Pe numano x pe Sacn Pe de Jaipur x pe numano
Media 1.114,60 1.988,30 1.640,50 1.583,70
Loca| Petrope Antepe Petrope Antepe
Ao ortostatismo, o p Sach descarrega todo o peso corpo-
ral no antep.
A anlise simultnea do PH mostrou um valor bastante
menor do que o verificado no p Sach no mesmo perodo de
apoio. Ressalte-se que este valor representa apenas os 80%
do valor da fora peso suportados pelo retrop.
Tabe|a 4 Medias de distribuio das presses ap|icadas s su-
perIicies p|antares de dez amputados transtibiais uni|aterais, em
ortostatismo, medidas em kgI
Pe numano x pe Sacn Pe de Jaipur x pe numano
Media 40,16 31,95 39,52 54,97
Fig. 3 P de Jaipur: estrutura interna (1); C colo; RP retrop; AP
antep; V vulcanizao; L ltex injetado.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
P bumano P Sacb P de Ja|ur P bumano
Pac|entes no bab|tuados as rteses Pac|entes bab|tuados as rteses
Grfico 1 Mdias dos picos de presso nos anteps Sach e PJ e dos res-
pectivos PH contralaterais, em dois subgrupos de amputados transtibiais
unilaterais, marcha para frente no plano, medidas em g/cm
2
Quando em uso de prteses dotadas de PJ, tanto os ampu-
tados habituados ao uso de prteses como os no habituados
tendem a descarregar mais peso no antep no amputado do
que quando usam prteses com p Sach.
Grfico 2 Mdias dos picos de presso nos retrops Sach, PJ e PH, em
dois subgrupos de amputados transtibiais unilaterais, marcha para a frente
no plano, medidas em g/cm
2
0
600
1200
1S00
2400
P bumano P Sacb P de Ja|ur P bumano
Pac|entes no bab|tuados as rteses Pac|entes bab|tuados as rteses
No subgrupo dos habituados s prteses o toque de calc-
neo foi muito mais intenso no PH, quando analisado simul-
taneamente com o PJ, do que quando o PH foi cotejado com
o p Sach. Em ambos os casos as presses foram maiores no
PH do que nos ps artificiais durante os testes. Nos no habi-
tuados s prteses ocorreu exatamente o oposto.
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Nos dois subgrupos de pacientes nota-se que os apoios com
o PH so mais demorados do que com os ps artificiais. Esta
observao foi mais acentuada quando o PH foi analisado
simultaneamente com o p Sach.
0
0,2
0,4
0,6
0,S
1
1,2
P bumano P Sacb P de Ja|ur P bumano
Pac|entes no bab|tuados as rteses Pac|entes bab|tuados as rteses
Grfico 3 Tempo mdio de durao da fase de apoio dos passos dos am-
putados transtibiais unilaterais habituados e no habituados s prteses,
simultaneamente nos PH e nos ps Sach e PJ, em segundos
Grfico 4 Comparao entre as mdias de durao da fase de balano em
dois subgrupos de pacientes, contadas simultaneamente nos PH e nos ps
Sach e PJ, em segundos
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
P bumano P Sacb P de Ja|ur P bumano
Pac|entes no bab|tuados as rteses Pac|entes bab|tuados as rteses
Nos dois subgrupos de pacientes o tempo mdio de dura-
o das fases de balano marcha maior nos membros
artificiais, quer dotados de ps Sach quer de PJ. Os PH mos-
tram similaridade nos tempos de durao das fases de balan-
o marcha, tanto associados ao p Sach quanto ao PJ.
DISCUSSO
A avaliao ortosttica foi feita atravs do estudo de trs
parmetros: a) distribuio percentual mdia das presses nas
regies plantares, durante o duplo apoio ortosttico; b) picos
de presso nas plantas dos ps e c) mdia de distribuio das
presses aplicadas superfcie plantar.
Os resultados da avaliao ortosttica registraram expres-
sivo aumento nas presses aplicadas ao PH durante o apoio
ortosttico associado ao PJ. Comparado s presses aplica-
das no PH durante o apoio simultneo ao p Sach, esse au-
mento foi da ordem de 36,88%. Tais valores demonstram
claramente a necessidade dos pacientes de transferirem as
cargas do PJ para o PH, o que vem reforar as afirmaes
anteriores, que atribuem flexibilidade do tornozelo do PJ a
instabilidade ortosttica verificada nos pacientes avaliados
neste trabalho
(3-7,9-12,17-19)
.
A avaliao ortodinmica, realizada em marcha para frente
no plano, baseou-se em quatro elementos:
a) Mdia dos picos de presso nos anteps
Primeiramente destaca-se a ocorrncia de picos de pres-
so muito mais elevados nos anteps Sach do que nos ante-
ps dos PH ou PJ. Explicam esse achado a cunha de borracha
depressvel, que cede quando da descarga do peso no toque
do calcneo determinando rpida passagem para o contato
total do p, e a quilha rgida central, que faz com que essa
presso seja dirigida para a regio das articulaes metatar-
sofalangianas.
Em segundo lugar observa-se que o PH, quando associado
prtese dotada de PJ, apresentou maiores picos de fora no
antep do que associado ao p Sach, porque o paciente pro-
cura transferir rapidamente o peso para o lado no amputa-
do, inseguro com a dorsiflexo rpida e acentuada da prtese
no mdio apoio, em decorrncia da flexibilidade do tornoze-
lo. O PH, para frear a inrcia com que o corpo do paciente
lanado, para a frente e lateralmente, sobre o membro no
amputado, executa o toque de calcneo e o contato total do
p praticamente a um s tempo, na tentativa de manter o
equilbrio do corpo. Amplia dessa forma a potncia dos cho-
ques do retrop e do antep contra o solo e, conseqente-
mente, os picos de presso (fig. 4).
Fig. 4 Picos de presso dos anteps marcha (paciente 1) Janela esq:
PH pico no hlux; Janela dir: Sach pico no metatarso 1; Grfico: tempo
de durao dos passos (s); picos de presso (g/cm
2
); passo hachuriado =
janelas.
As prteses geram um momento de flexo plantar, inicia-
do logo aps o toque do calcneo, at o final do mdio apoio
na prtese, cuja finalidade prover equilbrio ao amputado,
independendo do tipo de p prottico utilizado
(20)
.
Prteses ortopdicas de baixo custo
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Todos os amputados avaliados apresentavam marcha assi-
mtrica, com passos mais compridos e rpidos nos membros
protticos, o que vem reforar as constataes anteriores
(16)
.
No grupo dos pacientes no habituados s prteses, h
aumentos proporcionais das mdias dos picos de presso em
todos os anteps testados, demonstrando insuficiente contro-
le da marcha por falta de adaptao s prteses.
b) Mdia dos picos de presso nos retrops
A primeira observao que, no subgrupo dos pacientes
habituados s prteses, os picos de presso no PH ao toque
do calcneo so de maior intensidade, especialmente quan-
do associado ao PJ, em funo da flexibilidade do tornozelo
do PJ e pela falta de treinamento de marcha, com o p de
Jaipur.
Nos no habituados s prteses a mdia dos picos de pres-
so ao toque do calcneo maior nos ps artificiais do que
no PH porque, ao transferirem peso para o lado no amputa-
do, esses pacientes inclinam bruscamente o tronco para esse
lado, elevando a hemibacia do lado protetizado. O retorno
posio ereta faz com que considervel parcela do peso cor-
poral atinja, mesmo que momentaneamente, a prtese, ele-
vando o pico da presso que exercida sobre o p prottico.
Repete-se esse mesmo mecanismo no PJ, com um pouco mais
de instabilidade.
c) Tempo mdio de durao da fase de apoio dos pas-
sos
Os resultados demonstram que, nos dois subgrupos, as fa-
ses de apoio so mais demoradas nos PH do que nos ps
protticos. O subgrupo dos pacientes habituados s prteses
regular na mdia dos passos com os membros no amputa-
dos, mantendo a mdia de 0,91seg nos apoios do PH, tanto
associado ao PJ como ao p Sach, por terem melhor treina-
mento. O subgrupo dos no habituados s prteses tambm
registra tempo de apoio menor nos ps protticos do que no
PH, mas com menos regularidade. Neste subgrupo o tempo
de apoio no PH 0,12seg menor quando associado ao PJ do
que ao p Sach.
Quanto aos tempos de apoio nos ps protticos, o PJ regis-
tra apoio mais demorado no subgrupo de habituados s pr-
teses porque faz o desprendimento do p praticamente na
base do hlux enquanto que o p Sach o faz ao nvel da re-
gio mdio-metatarsiana.
A explicao para esses aumentos no tempo de durao da
fase de apoio dos PH em relao aos ps Sach e PJ que os
amputados habituados s prteses, com PH saudveis, reali-
zam integralmente a seqncia de eventos que se inicia pelo
toque de calcneo e termina com o desprendimento do p,
atravs do hlux, enquanto que nos ps protticos no
(1,5,22)
.
d) Tempos mdios de durao da fase de balano
O tempo mdio de durao da fase de balano, nos mem-
bros protticos, pouco maior do que nos membros no am-
putados, pela necessidade dos pacientes de transferirem a
carga mais rpida e intensamente para o lado no amputado,
devido aos fatores j analisados anteriormente.
Os PH registraram similaridade, nos tempos de durao
das fases de balano marcha, associados ao PJ ou ao p
Sach, assim como houve igualdade entre os tempos registra-
dos para os ps artificiais. Apesar da flexibilidade do torno-
zelo do PJ agravada funcionalmente pela falta de treinamen-
to de marcha, a alternncia dos dois ps, PJ e p Sach nas
prteses no trouxe efeitos significativos nos parmetros cro-
nolgicos da marcha, o que permite manter adequada cadn-
cia com um ou com outro componente.
CONCLUSES
1) Por ter o tornozelo mais flexvel do que o do p Sach, o
PJ conduz a maior flexo dorsal no mdio apoio e, em con-
seqncia, a maior instabilidade ortosttica, compensada por
mecanismos proprioceptivos de equilbrio que solicitam muito
a musculatura do membro amputado e do membro so.
2) Tambm por ter o tornozelo mais flexvel, o PJ predis-
pe os amputados a um tipo de marcha menos estvel no
plano sagital.
3) O tornozelo mais flexvel do PJ no determinou efeitos
significativos nos parmetros cronolgicos da marcha, ense-
jando marcha funcional com boa cadncia a amputados trans-
tibiais unilaterais ativos e com boas condies sensitivomo-
toras nos membros no amputados, permitindo sua utiliza-
o em larga escala.
4) Em face dos resultados obtidos nesta pesquisa, o PJ
est indicado aos amputados transtibiais jovens, com mem-
bros contralaterais hgidos e, por seu baixo custo, reco-
mendado a pacientes com baixo poder aquisitivo.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a inestimvel colaborao da Dra. Jlia
Maria DAndrea Greve, Mdica Fisiatra do Laboratrio de Mar-
cha do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cl-
nicas da Universidade de So Paulo, pelo profissionalismo com
que colaborou nas avaliaes baropodomtricas dos pacientes pro-
tetizados, e do Sr. Jos Salvino da Silva, Tcnico Ortopdico do
Lar Escola So Francisco que, em suas horas de lazer, confeccio-
nou todas as prteses utilizadas neste estudo.
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