Patologa de estmago

Alonso Alvarado

ndice por temas -Gastritis aguda 2 -Gastritis crnica.. 2 -Gastritis crnica causada por H. Pylori. 2 -Gastritis autoinmunitaria... 5 - Gastritis eosinoflica. 8 -Gastritis activa 9 -Complicaciones de la gastritis crnica. 10 -Enfermedad Ulcerosa Pptica. 10 - Atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal.. 13 -Gastritis qustica.. 13 -Displasia.. 15 -Gastropatas hipertrficas. 15 - Enfermedad de Mntrier... 15 -Sndrome de Zollinger-Ellison 18 -Plipos y tumores benignos.. 19 -Plipos inflamatorios o hiperplsicos.. 19 -Plipos de las glndulas fndicas 21 -Adenomas 22 - Tumores malignos... 25 -Adenocarcinoma gstrico 25 -Linfoma... 30 -Tumores carcinoides 32 -Tumor del estroma gastrointestinal. 34

Gastritis aguda: Se trata de la inflamacin aguda y transitoria de la mucosa que puede deberse a varias causas, dentro de las cuales figuran exposicin a custicos, consumo excesivo de alcohol o cigarrillos, uso de AINES, lesin por radiacin o quimioterapia, etc. Dicha inflamacin puede variar en severidad abarcando eritema, erosin y ulceracin de la mucosa gstrica. En ocasiones el diagnstico microscpico es complicado, especialmente en los casos ms leves, ya que los nicos hallazgos pueden incluir congestin capilar de la lmina propia y datos de infiltrado neutoflico. Cabe mencionar que la gastritis activa (abordada a fondo ms adelante) puede estar presente tanto en la gastritis aguda como en la crnica, sin embargo el hallazgo de infiltrado linfoctico predominante debe orientar el diagnstico hacia la cronicidad. Sobre la ulceracin aguda de la mucosa, esta puede ocurrir en el marco de cualquiera de las causas de gastritis aguda que se han mencionada anteriormente. Algunas lceras agudas especficas se han descrito en situaciones de estrs fisiolgico importante, como es el caso de sepsis, trauma, shock, quemaduras severas, enfermedades intracraneales, etc. Algunas caractersticas propias de las lceras agudas ayudan a diferenciarlas de las lceras crnicas, dentro de las cuales figuran la multiplicidad de lesiones que es relativamente frecuente, el menor tamao de las lceras (usualmente menores a 1cm de dimetro) y la ubicacin de las lesiones en cualquier parte de la mucosa gstrica. Microscpicamente las lceras agudas son muy similares a las que se abordarn ms adelante como complicacin de la gastritis crnica. Gastritis crnica: La gran mayora de los casos de gastritis crnica en el mundo (hasta el 80%) son causados por Helycobacter pylori, mientras que la gastritis autoinmunitaria es la segunda causa crnica siendo responsable de hasta el 10%. Factores antes considerados como los principales causantes de esta enfermedad incluyen consumo de irritantes (caf, alcohol, picantes, etc.), uso crnico de AINES, estrs psicolgico, etc., sin embargo dichos factores son cada vez ms vistos como secundarios en la fisiopatologa de la gastritis crnica. Gastritis crnica causada por H. Pylori: Afecta predominantemente al antro gstrico y suele apreciarse en el estudio endoscpico como una zona eritematosa o bien como una zona con puntillado marrn que corresponde a sangre digerida. La presencia de bacilos en la luz, no siempre resulta obvia, por lo que pueden ser necesarias tinciones especiales como la argntica o azul de metileno. Dentro de los cambios morfolgicos apreciables, el ms obvio es el abundante infiltrado en la lmina propia, formado principalmente por linfocitos, plasmocitos y neutrfilos. La lmina propia tambin puede mostrarse edematosa, lo que puede provocar una importante prdida de la arquitectura glandular normal. Otros cambios importantes que sugieren gastritis crnica asociada a Helycobacter Pylori son la formacin de ndulos linfticos en la lmina propia, la identificacin de abscesos intracrpticos y la presencia de gastritis activa (infiltrado neutroflico dentro del epitelio superficial).Debe mencionarse que el hallazgo por excelencia que denota gastritis crnica causada por H. pylori es la identificacin del bacilo en la luz gstrica y en las criptas.

Aunque no es lo ms comn, algunos casos de gastritis crnica pueden evolucionar alcanzando a afectar el cuerpo y el fondo gstrico (pangastritis). De igual manera, puede haber casos de evolucin a gastritis atrfica, la cual se abordar en el apartado de gastritis autoinmunitaria, ya que esta es su principal causa.

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que denota infiltrado inflamatorio crnico en la lmina propia y la submucosa, con prdida de la arquitectura glndulas normal

Acercamiento a corte de mucosa gstrica teido con H&E que muestra datos de edema e inflamacin crnica en la lmina propia 3

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que muestra infiltrado crnico en la sumbumucosa y la formacin de un ndulo linftico

Tincin argntica para evidenciar la presencia de bacilos en la superficie epitelial de la mucosa gstrica

Gastritis autoinmunitaria: Como ya se mencion anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es responsable de hasta el 10% de los casos de gastritis crnica. Usualmente afecta regiones diferentes al antro, que incluyen principalmente al cuerpo y al fondo gstrico (pangastritis). Es causada por una respuesta inflamatoria dirigida mayoritariamente en contra de clulas parietales, sin embargo en etapas ms avanzadas de esta enfermedad, tambin hay afectacin de las clulas principales, lo cual puede ser demostrado por un descenso en la produccin de pepsingeno. El infiltrado en la lmina propia suele ser ms profundo, y suele estar provocado casi exclusivamente por linfocitos y plasmocitos. Mientras que la identificacin de gastritis activa es un hallazgo muy extrao en esta enfermedad, la presencia de metaplasia intestinal es relativamente comn y orienta el diagnstico hacia esta patologa. Otro hallazgo clsico es la hiperplasia de clulas neuroendrcinas que histolgicamente se pueden identificar por su positividad tano para sinaptofisina como para cromogranina. Este ltimo hallazgo probablemente sea responsable de la hipergastrinemia asociada a la aclorhidia. Por otra parte, las afectaciones a las clulas parietales, tambin se hacen evidentes clnicamente en casos avanzados como anemia perniciosa y alteraciones neurolgicas perifricas, mientras que histolgicamente debido a la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir cambios megaloblsticos caracterizados por un aumento importante del tamao del ncleo. Como ya se mencion anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es la principal causa de gastritis atrfica, la cual se acompaa de adelgazamiento de la mucosa, con prdida de la arquitectura glandular y signos de reactividad epitelial que incluyen hipercromasia y aumento de la relacin ncleo-citoplasma.

Tincin Tricrmica de Massn para resaltar la presencia de mataplasia intestinal 5

Tincin especial para mucinas que denota la presencia de abundantes clulas caliciformes

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que muestra datos de metaplasia intestinal con atrofia evidente de la mucosa y prdida de la conformacin glandular normal 6

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que muestra datos de mataplasia intestinal importante

Inmunotincin con cromogranina A que muestra proliferacin de clulas neuroendcrinas predominantemente en la regin basal de las glndulas gstricas

Gastritis eosinoflica: Aparece en el marco de una reaccin alrgica frente a un alrgeno ingerido por va oral. La caracterstica ms obvia y a la cual debe su nombre esta patologa, es a la importante infiltracin de eosinfilos. Aunque menos comn, debe tomarse en cuenta, que tanto la gastritis crnica causada por H. pylori, como la infestacin parasitaria del estmago, pueden ser causas de gastritis eosinoflica.

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que muestra la presencia de abundante infiltrado eosinoflico 8

Tincin H&E para corte de mucosa gstrica que muestra la presencia de abundante infiltrado eosinoflico

Gastritis activa: Tanto la gastritis aguda, como la gastritis crnica puede presentar evidencias de infiltrado neutroflico en el epitelio, sin embargo su identificacin suele orientar el diagnstico hacia gastritis crnica causada por H. pylori.

Tincin H&E que muestra neutrfilos infiltrando el epitelio de la mucosa gstrica

Tincin H&E que muestra neutrfilos infiltrando el epitelio de la mucosa gstrica en el marco de inflamacin crnica en la lmina propia

Complicaciones de la gastritis crnica: Enfermedad ulcerosa pptica: La lcera pptica, es la complicacin ms importante de la gastritis crnica. Lo anterior es evidente si tomamos en cuenta que entre el 80 y el 100% de las lceras duodenales son positivas para H. pylori, mientras que en el caso de las lceras gstricas el hallazgo de H. pylori es cercano al 70%. Debe mencionarse que las lceras ppticas son distintas a las lceras agudas a pesar de que histolgicamente son similares por cumplir con un patrn de ulceracin parecido, sin embargo existen algunas diferencias que pueden facilitar el diagnstico. En primer lugar, las lceras agudas suelen ser mltiples y usualmente asociadas a estrs fisiolgico importante, pudiendo aparecer en cualquier parte del estmago con un predominio por el cuerpo y el fondo. Por su parte las lceras ppticas suelen ser nicas (80% de los casos) y debido a que corresponden a una complicacin de la gastritis crnica, el sitio de mayor afectacin es el antro gstrico. Histopatolgicamente, la evaluacin de la mucosa gstrica circundante de la lcera es til, ya que es de esperarse en la lcera pptica la presencia de gastritis crnica en los bordes, mientras que este hallazgo no tiene por qu estar presente en las lceras agudas.

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Es importante recordar que la presencia de lceras recurrentes y en sitios atpicos como el duodeno o el yeyuno, que usualmente no se encuentran expuestos a cido estomacal, es altamente sugestivo de sndrome de Zollinger-Ellison. A pesar de que la lcera pptica es 4 veces ms comn en el duodeno que en el estmago, virtualmente, una lesin de este tipo puede aparecer en cualquier regin de la mucosa en contacto con cido gstrico, por lo que las lceras esofgicas en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofgico no deben considerarse como un hallazgo extrao. Como ya se mencion, hasta el 80% de las lceras ppticas son aisladas, ubicndose generalmente a la altura de la curvatura menor en la transicin del antro y el cuerpo. En el estudio macroscpico, se puede distinguir las lceras por sus bordes bien delimitados al nivel del resto de la mucosa, mientras que los bordes sobresalintes suelen ser ms sugestivos de cncer. Sin embargo este no debe ser considerado como un criterio que reemplace al estudio anatomopatolgico, por lo que la biopsia est indicada a pesar de los bordes o cualquier otra caracterstica fsica que pudiera sugerir lcera pptica, como lo podra ser la poco profundidad de la lesin y la presencia de un fondo liso y limpio. En el estudio microscpico, cualquier lcera se puede percibir como una interrupcin de la continuidad de la mucosa que en la mayora de los casos no sobrepasa a la muscular propia. Histolgicamente se distinguen capas, que de la ms superficial a la ms profunda incluyen una capa de necrosis, una de inflamacin aguda con predominio neutroflico, una de granulacin con abundante tejido monoctico y linfoide, adems de la importante presencia de tejido fibroso y vasos sanguneos gruesos que en ocasiones pueden aparecer trombosados; y por ltimo una capa profunda de fibrosis.

Corte macroscpico de estmago que muestra la presencia de una lcera pptica con bordes bien delimitados y fondo liso

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Corte macroscpico de estmago que muestra la presencia de una lcera pptica con bordes bien delimitados y fondo liso

Tincin H&E que muestra ulceracin grave de la mucosa que abarca hasta las capas musculares del estmago

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Tincin H&E de mucosa gstrica ulcerada que permite distinguir la zona ms superficial de necrosis con erosin del epitelio, la zona de inflamacin aguda con predominio neutroflico y la zona de granulacin evidente por la presencia de muchos capilares gruesos y con trombosis. Ntese que en esta imagen no se aprecia la zona ms profunda de fibrosis

Atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal: A pesar de que ya se mencionaron anteriormente como parte de los cambios morfolgicos inducidos principalmente por la gastritis autoinmunitaria, vale la pena recordar que aunque menos frecuente, esta tambin puede ocurrir a partir de gastritis crnica causada por H. pylori. Los signos de atrofia, son la prdida de la arquitectura glandular, usualmente de las glndulas antrales, con metaplasia intestinal importante evidente por la presencia de clulas caliciformes, y diminucin en el grosor de la mucosa con infiltrado predominantemente linfoctico profundo. Gastritis qustica: Adems de las manifestaciones histopatolgicas clsicas de la gastritis crnica, se identifica la presencia de dilataciones qusticas de las glndulas estomacales, especialmente las antrales, ya que

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esta mucosa es la ms frecuentemente afectada. Los quistes pueden encontrarse ms o menos superficiales en la mucosa, o bien ms profundos dentro de la submucosa.

Tincin H&E de mucosa gstrica a bajo aumento que muestra dilataciones qusticas de las glndulas antrales

Tincin H&E de mucosa gstrica a bajo aumento que muestra dilataciones qusticas de las glndulas antrales 14

Displasia: Debido a la inflacin crnica de la mucosa, las clulas epiteliales quedan expuestas a un nmero importante de radicales libres, lo cual puede condicionar la induccin de alteraciones genticas, que podran condicionar displasia y eventualmente la evolucin a carcinoma. Los cambios displsicos ms importantes, son alteraciones en el nmero y disposicin de clulas epiteliales (estratificacin y pseudoestratificacin), sin embargo, los cambios nucleares caracterizados por hipercromasia y agrandamiento nuclear, tambin son de gran importancia. Gastropatas hipertrficas: Este grupo de enfermedades se asocia a un aumento considerable de las arrugas de la mucosa estomacal, presuntamente debido a hiperplasias de algunos grupos celulares dentro de la mucosa gstrica. Las dos principales patologas de este grupo incluyen a la enfermedad de Menetrier y al sndrome de Zollinger-Ellison. Enfermedad de Mntrier: Su patogenia se asocia a un aumento importante en la produccin de Factor de Crecimiento Transformante alfa (TGF) que presuntamente es responsable de la hiperplasia de clulas mucosas foveolares. Esta enfermedad en general solo afecta la mucosa del cuerpo y el fondo, manteniendo ms o menos un respeto por la mucosa antral. Cabe resaltar que esta patologa se acompaa de una prdida masiva de protenas sricas por el aparato gastrointestinal, lo cual clnicamente se manifiesta como hipoproteinemia. En el estudio macroscpico se identifican arrugas gstricas notablemente crecidas, con aspecto polipoide en algunas regiones y con respeto por la mucosa antral. Histolgicamente el cambio ms importante es la proliferacin de las clulas mucosas foveolares, lo que provoca glndulas elongadas con aspecto de sacacorcho y dilataciones qusticas frecuentes. Adems de las manifestaciones clnicas propias como el edema perifrico, la diarrea y la prdida de peso, debe mencionarse que esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma gstrico.

Imagen por endoscopa de mucosa que muestra arrugas gstricas hipertrficas 15

Corte macroscpico de estmago que muestra la hipertrofia evidente de las arrugas gstricas con aspecto similar al de las circunvoluciones del cerebro

Imagen por CT que muestra arrugas gstricas prominentes sealadas por la flecha blanca

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Las imgenes A y C muestran cortes de la mucosa gstrica teidos con H&E de un paciente con enfermedad de Mntrier. Ntese la intensa proliferacin de clulas superficiales que dan a la flndulas fndicas aspecto de sacacorchos

Tincin H&E de un corte de mucosa estomacal en un paciente con enfermedad de Mntrier 17

Sndrome de Zollinger-Ellison: Este sndrome es causado por un gastrinoma, ms frecuentemente encontrado en duodeno o pncreas. Son importantes no solo por las produccin de gastrina, sino porque cerca del 80% de estos tumores son malignos aunque de progresin lenta. Debido a que no suelen tener un tamao muy grande, no suelen causar sntomas por compresin o invasin. Ms bien, las manifestaciones ms evidentes se deben a la hipergastrinemia que condiciona hipercloridia con aparicin de mltiples lceras ppticas recurrentes y con frecuencia en sitios atpicos como el yeyuno. Macroscpicamente la mucosa gstrica se percibe notablemente engrosada, con arrugas gstricas parecidas ms bien a circunvoluciones cerebrales. El crecimiento de la mucosa es debido al incremento (hasta cinco veces) en el nmero de clulas parietales. Microscpicamente, los cambios ms importantes son el aumento de glndulas fndicas y la proliferacin de clulas parietales, sin embargo, estas ltimas caractersticas tambin pueden acompaarse de hiperplasia de clulas neuroendrinas, existiendo en algunos casos incluso tumores carcinoides verdaderos.

Corte de mucosa gstrica que denota proliferacin importante de clulas parietales

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Plipos y tumores benignos: La identificacin de plipos en el estmago es un hallazgo importante, ya que pueden tratarse de crecimientos no neoplsicos usualmente asociados a gastritis crnica, o bien procesos neoplsicos, usualmente benignos pero que pueden progresar hacia carcinomas. Es de gran importancia recalcar que nicamente el estudio histopatolgico es capaz de diferenciar entra las variedades neoplsicas y no neoplsicas de los plipos gstricos, por lo cual independientemente de las caractersticas macroscpicas la biopsia est indicada. En general, los plipos estomacales suelen ser hallazgos incidentales dentro de una evaluacin endoscpica, ya que el pequeo tamao de la gran mayora condiciona que estas lesiones sean completamente asintomticas. Las manifestaciones clnicas se presentan de forma proporcional al tamao del plipo, siendo los principales hallazgos melena, hematemesis y datos de obstruccin estomacal Plipos inflamatorios o hiperplsicos: Se trata del tipo de plipo ms frecuentemente encontrado en el estmago, en general, se asocian a gastritis crnica y probablemente sean causados por un defecto en la regeneracin del tejido que genera un crecimiento polipoide hacia el interior de la luz. Puede tratarse de un plipo aisaldo o de un conjunto (ms comn), sin embargo casi siempre tiene un dimetro menor a 1cm y debido a su asociacin con la gastritis crnica suelen encontrarse en el antro gstrico. En el estudio histopatolgico es evidente el aumento en el nmero de glndulas antrales, que pueden incluso aparecer dilatas y con otros cambios en su arquitectura bastante evidentes. Su relacin con el adenocarcinoma es dependiente del tamao, por lo que lesiones mayores a 1.5cm de dimetro deben resecarse y estudiarse anatomopatolgicamente para evaluar la presencia de displasia.

Imagen endoscpica de un plipo hiperplsico nico de pequeo dimetro

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Imagen por endoscopa de mltiples plipos hiperplsicos en la mucosa gstrica

Plipo teido con H&E que a bajo aumento revela predominio glandular con presencia de dilataciones qusticas

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La imagen A muestra un plipo hiperplsico con predominio glandular. La imagen B representa un acercamiento a las glndulas que muestran una disposicin tortuosa similar a la de las glndulas antrales de la mucosa gstrica normal. Por ltimo, las imgenes C y D muestran acercamientos al epitelio glandular con ausencia de datos de displasia.

Plipos de las glndulas fndicas: Suelen ser espontneos (no asociados a gastritis crnica) o bien asociados a la poliposis adenomataosa familiar. Morfolgicamente son muy parecidos a los anteriores, y tambin pueden ser mltiples o aislados. Quiz la diferencia ms importante sea que los plipos de las glndulas fndicas afectan al fondo y al cuerpo del estmago, mientras que los plipos hiperplsicos no suelen hacerlo. Microscpicamente se identifica un incremento importante en el nmero de glndulas fndicas, siendo frecuente la presencia de dilataciones qusticas revestidas por clulas parietales, principales, enteroendrcinas, etc.

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Plipo teido con H&E que muestra predominio glandular y presencia de dilataciones qusticas. Ntese que al tratarse de glndulas fndicas, la superficie epitelials est conformada por clulas principales, parietales, enterocromafines, etc.

Adenomas: Representan hasta el 10% de los plipos gstricos y suelen encontrarse en el marco de gastritis crnica. Al igual que el adenocarcinoma gstrico, tiene una prevalencia tres veces mayor en hombres que en mujeres, siendo la edad ms frecuente de aparicin entres los 50 y los 60 aos. Hasta un 30% de estos adenomas benignos progresan hacia adenocarcinoma, siendo el riesgo mayor cuando el plipo mide ms de 2cm de dimetro, por esta razn la principal indicacin teraputica es la reseccin quirrgica. Referente a los cambios histolgicos, se distingue una importante displasia, caracterizada por proliferacin y pseudoestratificacin del epitelio, con cambios nucleares muy evidentes que incluyen hipercromasia y aumento de la relacin ncleo-citoplasma. La metaplasia intestinal y otros signos de atrofia, tambin son hallazgos frecuentes en estas lesiones.

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Imagen endoscpica de un plipo adenomatoso en la mucosa gstrica. Ntese que ninguna de sus caractersticas macroscpicas ayudan a su adecuada diferenciacin de otros tipos de plipos

Imagen de un adenoma gstrico teido con H&E. Ntese que a bajo aumento, hay gran similitud con los plipos hiperplsicos y los de glndulas fndicas, principalmente debido al predominio glandular y a la presencia de dilataciones qusticas. Aunque sera difcil determinar la presencia de displasia a este aumento, cabe resaltar la hipercromasia obvia del epitelio glandular apreciable predominantemente en la porcin basal de las glndulas

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Acercamiento a un plipo teido con H&E que muestra datos claros de displasia epitelial evidenciados por la presencia de hipercromasia nuclear, estratificacin y pseudoestratificacin

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Tumores malignos: Adenocarcinoma gstrico: Representa poco ms del 90% de los casos de tumores malignos en el estmago. Como ya se ha revisado ampliamente en las secciones anteriores, este tipo de neoplasia se asocia al adenoma gstrico, por lo que es ms comn en el antro y usualmente se identifica en el marco de gastritis crnica y de metaplasia intestinal. Este tumor se clasifica de acuerdo al patrn morfolgico macro y microscpico, identificndose una variedad intestinal y otra difusa. La variedad intestinal, cuando es evaluada macroscpicamente, pueden encontrarse diferentes patrones de crecimiento que van desde el ulcerativo hasta el exoftico (usualmente menos prominente que un plipo verdadero). Con respecto a sus caractersticas microscpicas, la infiltracin de la muscular de la mucosa y la submucosa es extensa, y corresponde a clulas malignas con abundantes vacuolas dispuestas en forma de glndulas similares a las de la mucosa intestinal normal.

Imgenes obtenidas por endoscopa de adenocarcinomas gstrico. En A podemos observar el crecimiento ulcerativo de la neoplasia, mientras que en B apreciamos un crecimiento exoftico mucho menos evidente que en el caso de un plipo

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Corte de tejido estomacal teido con H&E que muestra invasin de la submucosa y de la muscular por clulas epiteliales dispuestas en formaciones glandulares tpicas

Corte de tejido estomacal teido con H&E que muestra formaciones glandulares de clulas malignas dentro de la submucosa y la muscular de la mucosa 26

Acercamiento al epitelio invasivo formador de glndulas tpicas

Por su parte, la variedad difusa tiene otras cualidades que permiten su identificacin. En su estudio macroscpico, debido a que la infiltracin es menos focalizada, no suele formarse una masa grande identificable, sino que ms bien ocurre un cambio regional en la pared estomacal conocido como reaccin desmoplstica y que clsicamente se describe como un engrosamiento de la mucosa que genera una superficie similar a una bota de cuero. A este cambio se le conoce con el nombre de linitis plstica y es caracterstico de esta variedad de adenocarcinoma. A la evaluacin microscpica, se puede identificar una invasin de clulas con una vacuola muy grande que desplaza el ncleo a la periferia, razn por la cual ests clulas se denominan con el nombre de clulas en anillo de sello. En este caso, la infiltracin es difusa y no hay formacin de glndulas como en la variedad intestinal.

Muestra macroscpica de estmago, que muestra el cambio caracterstico del adenocarcinoma difuso conocido como linitis plstica 27

Imagen endoscpica que muestra un rea de linitis plstica caracterstica del adenocarcinoma difuso

Imagen endoscpica que muestra un rea de linitis plstica caracterstica del adenocarcinoma difuso

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Corte de tejido estomacal teido con H&E que muestra infiltracin a tejidos subepiteliales por clulas en anillo de sello

Acercamiento a un adenocarcinoma gstrico difuso que permite distinguir la vacuola y el desplazamiento del ncleo hacia la periferia caractersticas de las clulas en anillo de sello

El pronstico de los adenocarcinomas de estmago se basa en la profundidad de la infiltracin y en la metstasis a ganglios regionales o distales. Algunos ganglios distales frecuentemente afectados son el supraclavicular (ganglio de Virchow) y en la regin periumbilical el ganglio de la hermana Mara Jos. En casos tempranos, el pronstico de vida a los 5 aos es cercano al 90%, mientras que
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en casos tardos el pronstico disminuye drsticamente a menos del 20%. Desafortunadamente, debido a la baja incidencia de manifestaciones clnicas, estas neoplasias suelen pasar inadvertidas hasta etapas avanzadas con metstasis. Linfoma: Representa hasta el 5% de las neoplasias malignas del estmago. Puede aparecer en cualquier rgano con tejido linftico asociado a mucosas (MALT), sin embargo, es ms comn en sitios donde la organizacin es pobre como el caso del estmago. Histolgicamente este tumor muy frecuentemente se clasifica como un linfoma extraganglionar de clula B, sin embargo la progresin hacia linfoma de clulas B grandes es posible y es un criterio de mal pronstico importante. El MALToma se encuentra fuertemente relacionado con la gastritis crnica por H. pylori, lo cual se hace completamente evidente al tomar en cuenta que la mayora de estos tumores muestra regresin despus de tratamiento antibitico para este bacilo, con una tasa de recidiva relativamente baja. Los factores ms importantes que pronostican la no regresin al tratar con antibiticos son la infiltracin de la muscular propia o ms profundo, la afectacin de ganglios perifricos, y la transformacin hacia un linfoma de clulas grandes. Morfolgicamente se identifica un infiltrado denso de linfocitos dentro de la lmina propia. Caractersticamente los linfocitos infiltran alrededor de las glndulas, causando lesiones denominadas infiltraciones linfoepiteliales, que son diagnsticas de esta neoplasia. Hasta en el 40% de los casos hay diferenciacin plasmoctica. Los linfocitos son positivos para CD19 y CD20, mientras que son negativos para CD5 y CD10.

Corte de estmago a bajo aumento teido con H&E que permite identificar la presencia de abundantes clulas inflamatorias en la mucosa, submucosa y muscular de la pared estomacal

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Acercamiento a un linfoma estomacal que permite identificar las caractersticas lesiones linfoepiteliales que son diagnsticas de esta patologa

Acercamiento a un linfoma estomacal que permite identificar las caractersticas lesiones linfoepiteliales que son diagnsticas de esta patologa

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H&E

H&E

CD20 +

Cortes de bajo aumento de linfomas estomacales. Las imgenes A y B representan tejidos teidos con H&E que permiten la identificacin de abundante infiltrado inflamatorio. Por su parte, la imagen C representa un corte teido por inmunotincin que demuestra la positividad de las clulas inflamatorias para el marcador CD20

Tumor carcinoides: El sitio de aparicin ms frecuente de este tipo de neoplasia es en el aparato gastrointestinal, siendo el intestino el sitio ms afectado con hasta el 40% de los casos. Sin embargo otros rganos como la trquea y el rbol bronquial tambin son fuentes importantes de tumores carcinoides. El caso del tumor carcinoide de estmago, se relaciona a hiperplasia de clulas enterocromafines, sndrome de Zollinger Ellison y gastritis atrfica. Esta neoplasia se origina a partir de clulas neuroendcrinas en el aparato gastrointestinal, por lo que histolgicamente se distinguen nidos o trabculas de clulas monomrficas con escaso citoplasma rosado y granulado, as como con un ncleo grande e hipercromtico. Por otra parte, desde el punto de vista macroscpico, estos tumores son variables ya que pueden formar plipos o regiones con reaccin desmoplsica importante, sin embargo suelen ser masas slidas, lisas y amarillentas, lo cual orienta el diagnstico. Abordando de una manera general los tumores carcinoides del tubo gastrointestinal, es importante mencionar que la progresin depende en gran parte de la localizacin del tumor. 1. Tumores carcinoides del intestino embrionario anterior: incluyen los que afectan el esfago, estmago, duodeno y ligamento de Treitz; usualmente tiene bajo riesgo de metstasis. 2. Tumores carcinoides del intestino embrionario medio: afectan al yeyuno y al leon; se trata de tumores mucho ms agresivos con una tendencia de metstasis. 3. Tumores carcinoides del intestino posterior: incluyen los que afectan el apndice, el colon y el recto. Suelen ser benignos, por lo que su hallazgo es incidental y no suele asociarse a metstasis.
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Corte de estmago teido con H&E que muestra el patrn caracterstico de los tumores carcinoides. Ntese el monomorfismo celular y la disposicin en nidos y/o trabculas

Corte de estmago teido con H&E que muestra el patrn caracterstico de los tumores carcinoides. Ntese el monomorfismo celular y la disposicin en nidos y/o trabculas

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Tumor del estroma gastrointestinal: Se trata de tumores que se originan a partir de clulas intersticiales de Cajal dentro de la muscular propia. Son ligeramente ms frecuentes en hombre que en mujeres, y la prevalencia es ms alta a partir de los 40 aos. Macroscpicamente, suelen ser tumores carnosos grandes, que llegan a medir hasta 30cm de dimetro. Pueden crecer hacia adentro de la luz, como una masa grande con cubierta de mucosa, o bien crecer hacia afuera en direccin a la serosa. Microscpicamente, se distinguen dos componentes celulares, el fusiforme conformado por clulas con forma alargada similar a clulas musculares lisas, y el epiteloide, que corresponde a clulas con cualidades propias de clulas epiteliales. Un marcador til para identificar este tumor es el C-kit, para el cual las clulas son positivas. El pronstico depende en gran parte de la ubicacin, siendo los tumores de estmago caractersticamente menos agresivos que los localizados en el intestino; el tamao del tumor, y el ndice de figuras mitticas tambin son factores pronsticos a considerar.

Cortes de tumores del estroma gastrointestinal, telidos con H&E. La imagen A muestra a gran aumento el componente fusiforme de la neoplasia, evidente por la presencia de clulas con citoplasma y ncleo alargados. La imagen B muestra adems del componente fusiforme el epiteloide en la esquina inferior derecha

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