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du CHU de Poitiers

La Lettre de l'espace de rflexion thique


La Lettre de lEspace de rflexion thique du CHU de Poitiers est une publication du Centre hospitalier universitaire de Poitiers

N1

Mai 2009

Directeur de la publication: Jean-Pierre Dewitte Comit de rdaction: Roger Gil, France Brterbide, Vronique Bescond et les membres du groupe de coordination de lespace de rflexion thique Direction dlgue la communication - CHU de Poitiers - Jean Bernard - BP 577 - 86021 Poitiers cedex Tl. : 05 49 44 47 47 - Courriel : communication@chu-poitiers.fr - www.chu-poitiers.fr Photogravure et impression : Imprimerie nouvelle Poitiers - Tirage : 500 exemplaires

E D I TORIAL
Le Centre hospitalier universitaire de Poitiers a inaugur, le 6 novembre 2008, un espace de rflexion thique. Toutes les structures hospitalires du PoitouCharentes sont partie prenante dans cette ralisation. Ainsi, lespace de rflexion thique se veut un lieu de formation, dchanges, de dbats entre les acteurs de soins, les chercheurs en sciences humaines et sociales, de la vie et de la sant, mais aussi la socit civile. La prparation de la rvision des lois relatives la biothique devrait permettre cette anne de participer une rflexion qui intresse chaque citoyen. Cette premire lettre de lespace de rflexion thique contient pour lessentiel les interventions faites lors de son inauguration et notamment la confrence d'Alain Claeys qui constitue un vrai dossier introductif aux dbats que suscitera la rvision de la loi. Une brve revue de presse a slectionn quelques informations commentes qui dmontrent lactualit et la ncessit dune rflexion thique. Le centre de documentation de cet espace a d'ores et dj commenc accueillir des soignants et des tudiants. La frquentation des deux premiers cafs thiques et de la confrence sur la vulnrabilit donne par Corine Pelluchon dmontrent lattention que les acteurs du CHU ont accord cet espace naissant. Il lui reste maintenant construire son avenir. Jean-Pierre Dewitte France Brterbide Roger Gil

ACTUALIT
Retour sur linauguration de lespace thique du CHU de Poitiers Linauguration de lespace thique vue par Vronique Bescond, cadre de sant en ranimation mdicale et co-pilote de ce projet : Dans le cadre de la rdaction du projet d'tablissement 2008-2012, concernant la place de l'thique au sein du CHU, un groupe de soignants (mdecins, cadres, infirmiers) accompagn d'un directeur, s'est runi ds novembre 2006 afin de dfinir les motivations de chacun, les lments dj mis en place dans les diffrents ples reprsents, les manques ressentis en terme de questionnement thique. Trs vite, la ncessit de crer un espace permettant chacun de prendre de la distance par rapport aux pratiques quotidiennes s'est rellement fait sentir. Le besoin de partage et de confrontation est apparu comme une vidence. La reprsentation matrielle et concrte d'un lieu ouvert tous a sembl tre un lment incontournable afin de donner une dimension pratique cet espace. Ne pas crer une construction abstraite mais bien d'un lieu de rencontre. Cet espace de rflexion thique a pour fonction d'tre un miroir du fonctionnement journalier des diffrentes quipes et des diffrents services ; le reflet de cette pense sera document et analys en prsence d'intervenants experts dans le domaine de la sant, de philosophie, du droit et de la science, afin d'tre le reflet d'une synergie des comptences. Il s'agit d'laborer une rflexion dans laquelle est impliqu le sens de nos valeurs et de nos missions... DONNER DU SENS A NOTRE PROFESSION, A NOS GESTES, A NOS ACTES. Cet espace de rflexion thique a galement une vocation rgionale afin de favoriser la formation, les rencontres, et les changes inter-hpitaux. L'ouverture de cet espace aux autres centres hospitaliers, aux comptences diverses, doit permettre encore une fois un partage et une meilleure apprhension de tous les aspects et enjeux du dbat thique. Aprs deux ans de rencontres, de mise en commun d'exprience et d'ides, l'espace de rflexion thique a t inaugur le 6 novembre 2008 en prsence d'Alain Claeys, dput-maire de Poitiers, prsident du conseil d'administration, et de Marie-Sophie Dessaulle, directrice de lAgence rgionale dhospitalisation Poitou-Charentes. La permanence de ce lieu tenue par Edwige Santerre, documentaliste, permet aux professionnels de sant et aux tudiants de venir se documenter, s'informer sur l'thique et la rflexion qu'elle engage. Une ouverture sur l'extrieur se met en place progressivement grce l'organisation de "cafs thiques", de confrences qui permettront de dbattre sur un sujet choisi et d'ouvrir la discussion sur des problmatiques concrtes. Des manifestations de ce type, associes des "cafs chauds" reprenant un thme d'actualit, des dbats-discussions, mais aussi un recueil d'lments de discussion, pourront ainsi constituer un change de proximit dans l'objectif d'analyser un contexte pour permettre de faire vivre cet espace de rflexion thique et de le rendre accessible tous. Le CHU doit assumer, en toutes circonstances, son rle d'espace d'hospitalisation, son rle universitaire, son rle de production en terme de recherche clinique ; mais tous ces aspects ne doivent pas l'loigner des impratifs de soins. Il doit permettre chacun d'exercer sa mission de soignant en harmonie entre conviction personnelle, modalits de fonctionnement, obligations lgales et attention envers le patient. L'espace de rflexion thique sera un lieu d'changes et de cration, un moyen d'laborer sa pense entre le bon sens pratique quotidien de chacun et une rflexion plus thorique. Comme le souligne le Pr Roger Gil: "les bons sentiments ne suffisent pas faire de l'thique. C'est une rflexion qui se travaille".

Inauguration de l'espace thique, de gauche droite : Marie-Sophie Dessaulle, directrice de lAgence gionale dhospitalisation du Poitou-Charentes, Jean-Pierre Dewitte, directeur gnral, Alain Claeys, prsident du conseil d'administration, le Pr Roger Gil, Catherine Coutelle, dput de la Vienne.

P U B L I C ATIONS
Corine Pelluchon, agrge et docteur en philosophie, matre de confrences lUniversit de Poitiers, nous a fait lhonneur de tenir une confrence lespace thique le 29 janvier dernier. Elle vient de publier "Lautonomie brise. Biothique et philosophie" aux ditions PUF. Cet ouvrage couvre un ensemble de questions poses par le clonage, la dcision darrt et de limitation de traitement, leuthanasie et le suicide assist, la prise en charge des grands vieillards et des personnes handicapes, la procration mdicale assiste, les thrapies gniques germinales et somatiques. Son originalit est que la biothique est tudie du point de vue de la philosophie politique. Les principes qui guident les pratiques mdicales sont explicits et les dilemmes relatifs aux biotechnologies sont examins en fonction des choix de socit et des valeurs qui soutiennent nos institutions. Il sagit dvaluer les propositions de lois en se fondant sur la description des valeurs phares dune communaut politique. Lobjectif est de dpasser la fois la biothique religieuse et lthique minimale. Ce travail passe par la dconstruction de lthique de lautonomie qui subordonne la dignit la possession de la raison, la matrise de soi et la comptitivit et colporte des reprsentations ngatives de la vieillesse et du handicap qui sopposent lidal de solidarit affich par certaines institutions. cette thique de lautonomie soppose une thique de la vulnrabilit inspire par la philosophie de Levinas et par laccompagnement des personnes

UN ESPACE ETHIQUE AU CHU : POUR QUOI FA I R E?


Par le Pr Roger GIL, coresponsable de lespace thique CHU de Poitiers. Voici moins de trente ans que la France prit conscience que lactivit de soins, comme la recherche biomdicale ne pouvaient se dployer sans tre accompagnes dune rflexion sur le sens mme des soins et de la recherche au regard de la dignit de chaque personne humaine. Alors que lon croyait la mdecine fonde sur la seule sollicitude, il avait fallu Nuremberg en 1947, raliser cruellement que des mdecins certes soucieux de faire progresser les sciences de la sant staient comports en tortionnaires en menant des exprimentations inhumaines dans les camps de concentration sur des juifs et des tziganes mais aussi en participant implicitement ou explicitement la politique du Reich lgard des handicaps mentaux, des malades atteints daffections gntiques svres, dont le destin devait osciller entre la strilisation et la mort. Mais les chercheurs occidentaux eurent du mal remettre en cause leurs propres comportements: alors mme quils vivaient dans des pays dmocratiques, ils ne ralisaient pas encore que les progrs des sciences de la sant ne justifiaient pas la mise en danger de quelques tres humains pour le bien hypothtique du plus grand nombre. Ces comportements, qui entrent dans le cadre dune philosophie utilitariste qui est le talon dAchille souvent peu conscientis des dmocraties, furent dnoncs par Beecher dans un article qui fit sensation en 1966 dans le New England Journal of Medicine. Il colligea plus dune vingtaine de travaux scientifiquescomme linjection de cellules cancreuses des individus gs et sniles placs en institution, ou encore linjection du virus de lhpatite B une population dhandicaps mentaux. Plus tard, fut aussi rvl le scandale de Tuskegee qui consista entre 1932 et 1972, tudier chez des noirs amricains, le dveloppement de la syphilis sans leur administrer le traitement curatif de pnicilline qui avait pourtant, pendant ltude, rvolutionn la thrapeutique de cette maladie. Les consciences nord-amricaines dabord puis occidentales furent branles. On connat la suite: malgr lhostilit de nombre de chercheurs dalors un contrle de leurs recherches, les Etats-Unis crrent les premiers Institutional Review Boards, prcurseurs des comits dthique de la recherche, puis ce fut aprs la saisine de ce dossier par le Congrs amricain, le rapport Belmont qui fixa en 1979 les grands principes
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en fin de vie et des malades atteints daffections dgnratives du systme nerveux. Cette rflexion sur les fondements de lthique et du droit conduit reconfigurer les notions dautonomie et de dignit et enrichir lanthropologie sous-jacente la philosophie des droits de lhomme. Lthique de la vulnrabilit, qui repose sur la dfinition de la subjectivit comme sensibilit, ne supprime pas le sujet, mais elle invite le penser la lumire dune triple exprience de laltrit : laltrit du corps propre ; laltrit lie lautre homme et ma responsabilit pour lui ; la drliction qui ne renvoie pas seulement la perte de soi et lalination, comme chez Heidegger, mais souligne limportance des relations sociales. Solidaire de la dnonciation de certains traitements infligs aux animaux, cette thique de la vulnrabilit peut inspirer le politique et promouvoir un humanisme o notre responsabilit stend aux vivants non humains et aux gnrations futures.
LA lettre de l'espace de rflexion thique n01

de lacceptabilit thique des protocoles de recherche: le consentement clair et la prsence dun clinicien-chercheur intelligent, averti, consciencieux, compatissant et responsable. Le mouvement tait lanc: il atteignit lEurope et ce fut en 1983 la cration du Comit consultatif national dthique (CCNE) cr par dcret du prsident de la Rpublique en 1983. Cest dans son sillage que naquirent spontanment dans un certain nombre de CHU des comits dthique qui sintitulrent locaux, parfois rgionaux et quil vaut mieux appeler institutionnels. Le comit dthique du CHU de Poitiers naquit dans la toute premire vague en 1984. Mais les progrs des sciences de la vie et de la sant ne concernaient pas que la seule recherche mais concernaient aussi la pratique des soins que les progrs de la recherche avaient transfigure: la ranimation qui rapidement posa avec acuit les limites de ses indications avec la recherche dune frontire quivoque entre les soins utiles et lacharnement thrapeutique inutile donc futile. La nouvelle dfinition de la mort devenue crbrale en mme temps que les progrs des mdicaments immuno-suppresseurs permettaient lessor des transplantations, les nouvelles manires de natre qui avec la FIVETE suscitrent un acharnement procratique en mme temps quelle offrait aux chercheurs des embryons surnumraires sources de cellules souches, conduiront poser le problme du sens mme de lembryon humain et des droits et devoirs que la socit devait dclarer son gard. Les lois dites de biothique, votes par le Parlement en 1994 et 2004 et qui vont prochainement tre rvises montrent combien la socit tout entire est maintenant interpelle par les enjeux thiques gnrs par les progrs des sciences et techniques de la sant. Les missions du CCNE furent ds lorigine certes de donner des avis sur des questions gnratrices de tensions thiques mais elles furent aussi dorganiser des colloques au cours desquels les grandes problmatiques thiques seraient abordes publiquement. Cest sur ce modle que, bien que non reconnus par la puissance publique, les comits institutionnels dthique sinvestirent, aussi bien dans lanalyse de protocoles de recherche et ce jusqu lapplication au dbut des annes 1990 de la loi Huriet-Srusclat que dans les aides des dcisions difficiles ou encore dans lclairage quils purent apporter leurs propres tablissements quand ils sollicitaient un avis thique pour clairer des choix institutionnels. Notre comit fut ainsi interrog sur les modalits du consentement aux soins, sur les enjeux thiques de la fcondation in vitro, sur lacceptabilit dun dpistage gnralis de la mucoviscidose. Les avis rendus ainsi par les comits institutionnels lchelle mme de leurs institutions, bien quignors, prcdrent

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UN ESPACE ETHIQUE AU CHU: POUR QUOI FA I R E?


parfois les avis rendus par le CCNE comme la production de textes rglementaires. Ce furent aussi souvent des membres de comits dthique qui, ici et l, en France jetrent les bases dun enseignement de la biothique dans les facults de mdecine et dans les coles paramdicales. Il faut rendre hommage la contribution que les infirmiers et les infirmires apportrent la structuration thique de leurs enseignements comme leur attention trs prcoce la dimension thique des soins et notamment leur souci de prserver un espace de parole dans des comportements de soins de plus en plus envahis par des techniques qui avaient tendance rduire les malades leur maladie. Et cest ainsi que certains perurent quil fallait aller au-del des missions en quelque sorte oprationnelles des comits dthique; des plus humbles aux plus prestigieux, nationaux, supranationaux, plantaires, ils donnaient certes des avis, diffusaient leurs travaux, questions thiques poses par laccueil et la prise en charge mdicale. Lanne suivante, le rapport Ethique et professions de sant dit rapport Cordier, recommanda la cration dun espace de rflexion thique dans chacune des rgions, localis dans lhpital universitaire. Cette recommandation sappuyait sur les deux espaces thiques qui staient dj organiss en France: lespace thique de lAssistance publique-Hpitaux de Paris comme lieu dexercice dune pdagogie de la responsabilit partage au cur des dispositifs de soin et lespace thique mditerranen de lAssistance publique des hpitaux de Marseille comme lieu de rencontres au service des soignants, mdecins, chercheurs et de tous les reprsentants de la socit civile qui se sentent concerns par les problmes dthique mdicale. Et enfin la loi de biothique 2004-800 du 6 Aot 2994 (article l. 1412-6) dicta: Des espaces de rflexion thique sont crs au niveau rgional ou

Test ADN et erreurs judiciaires Le chimrisme gntique est une source possible derreurs didentification par les tests ADN qui ncessitent une grande vigilance thique. Une quipe de Tawan a montr que les personnes ayant eu une greffe de cellules souches hmatopotiques avaient des cellules sanguines qui dans limmense majorit des cas avaient le profil gntique du donneur tandis que les cellules de la bouche pouvaient avoir un chimrisme mlant en proportions variables le profil du donneur et celui du receveur. Seules les cellules des follicules pileux exprimaient sans exception la carte gntique du receveur (Hong et al.; Bone Narrow Transplantation, 2007, 40, 9, 871-874).

Recherche sur les cellules souches aux Etats-Unis Les grands problmes de biothique ont parcouru la campagne prsidentielle amricaine. Le prsident Obama a dclar le 16 janvier la chane CNN quil comptait faire financer par des fonds fdraux la recherche sur les cellules souches que son prdcesseur avait exclue du financement fdral. A vrai dire, G.W. Bush avait envisag de permettre le financement de recherches partir de cellules non embryonnaires comme les cellules adultes ou celles du cordon ombilical. On sait aussi combien les jeunes filles amricaines et notamment les tudiantes les plus ncessiteuses sont sollicites pour fournir des ovocytes contre une rtribution dont la palette parcourt le cot dune anne dtudes dans les universits amricaines. Est-ce la raison pour laquelle le prsident Obama, tout en se dclarant attentif ce sujet, a souhait que le Congrs amricain, donc les reprsentants du peuple, sexprime ce sujet ? Sil est logique denvisager quun accord sera vite trouv pour financer les recherches sur les cellules souches adultes ou de sang de cordon, rien ne dit aujourdhui que lautorisation de financement sera donne pour les cellules souches embryonnaires dont seules des perspectives thrapeutiques videntes auxquelles le prsident Obama est trs sensible (mais qui restent dmontrer) venaient faire flchir la prise en considration des enjeux thiques lis et lembryon humain et la marchandisation des ovocytes.

Les cellules souches adultes ont-elles un avenir? Doit-on diriger massivement les fonds de la recherche vers les cellules souches issus de cellules matures ou de cellules de sang de cordon ou doit-on libraliser la recherche sur les cellules souches embryonnaires qui entranent dans notre pays comme ailleurs une fracture thique entre ceux qui considrent que lembryon peut tre un objet dexprimentation et ceux qui considrent
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promouvaient la rflexion thique. Mais cette dernire, pour infiltrer les comportements se devait dtre partage dans le quotidien mme des soins. Car lthique ne saurait se rduire linspiration de lois, dcrets, arrts, circulaires qui multiplient les rgles comportementales sans quil n'y ait de la part des soignants, une conscientisation du sens des comportements qui leur sont demands, une appropriation par eux-mmes de leurs propres conduites de vie dans lexercice de leur mtier, une rflexion partage sur les tensions thiques quils affrontent dans leur pratique et auxquelles la rglementation nest pas faite pour donner une rponse, mais aussi un partage de leurs propres rflexions avec les malades, leur famille, lensemble de la socit. Et les centres hospitaliers universitaires, en lien avec les centres hospitaliers gnraux, sont, compte tenu de leurs missions de sant publique, le terrain dlection pour mettre en uvre des lieux de partage de la rflexion thique, que lon se propose avec assez de bonheur de dnommer des espaces thiques. La loi du 4 mars 2002 dite loi relative aux droits des malades avait ainsi propos (article L. 6111-1) aux tablissements de sant, de mener une rflexion sur les
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interrgional; ils constituent, en lien avec des centres hospitalo-universitaires, des lieux de formation, de documentation, de rencontre et dchanges interdisciplinaires sur les questions dthique dans le domaine de la sant. Ils font galement fonction dobservatoires rgionaux ou interrgionaux des pratiques au regard de lthique. Ces espaces participent lorganisation de dbats publics afin de promouvoir linformation et la consultation des citoyens sur les questions de biothique. Mme si les dcrets dapplication ne sont pas encore parus, Toulouse, Amiens, Brest ont cr leur espace thique, Lyon et Saint Etienne ont quant eux mis en place un espace interrgional Rhne-Alpes-Auvergne. Cest dans cette logique que sinscrit la construction au CHU de Poitiers dun espace de rflexion thique rgional. Le directeur gnral ainsi que les instances consultatives et dlibratives du CHU ont accept et souhait que le projet dtablissement tudie la faisabilit dun tel espace. Un groupe de soignants, mdecins, cadres de sant, infirmires que jai eu la chance et lhonneur de co-animer avec France Brterbide, reprsentant le directeur gnral, a uvr mois aprs mois pour configurer cet espace

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quune vie humaine mme commenante doit tre respecte? En tout cas, il est important de constater que la Revue Science, dans son numro du 19 dcembre, a class la reprogrammation de cellules souches adultes la tte des dix perces scientifiques de lanne 2008. Ces recherches, souligne la prestigieuse revue, permettront de mieux comprendre et de soigner des maladies comme le Parkinson et le diabte de type 1. La gestation pour autrui Actuellement interdite en France, elle sera examine lors de la rvision des lois relatives la biothique. En droit compar, la cacophonie internationale est intense et le droit amricain lui-mme est, en raison de la structure fdrale du pays, trs divers. Un couple franais parti en Californie pour une gestation pour autrui avait pu tre reconnu comme parents de deux filles nes des spermatozodes du pre et des ovules de la mre porteuse. La cour de cassation vient de confirmer que les actes amricains ne peuvent tre transcrits en actes civils franais car seule la mre porteuse est en France mre lgale car elle a accouch de lenfant; en outre, la gestation pour autrui y est interdite. Mais le plus proccupant est que les parents ne peuvent pas non plus envisager dadoption, le but ntant pas de crer des enfants abandonns. Quel sera alors le statut de ces enfants? Cette affaire illustre bien les relations complexes entre le droit et lthique dune part, le gnral et le singulier dautre part. Nul ne conteste les immenses problmes thiques poss par la gestation pour autrui et son interdiction par la loi franaise peut tre considre comme solidement argumente sur le plan thique mme si nous ne savons pas encore si le Parlement maintiendra cette position. Mais cette gestation pour autrui ayant nanmoins t effectue et deux enfants en tant ns, doit-on leur refuser le droit de se dire enfants du couple qui les a accueillis? On sait que la loi est proccupe par lexemple donn et par les sanctions qui doivent dcourager dautres couples recourir une gestation. Mais les enfants ont-ils quelque responsabilit dans ce problme dadultes ?

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naissant inaugur aujourdhui. Cet espace nabolit pas le comit dthique mais ouvre dautres missions. Il sagit dabord dun espace, cest--dire dun lieu identifi qui enracine lthique dans la gographie de lhpital, et qui lui donne ainsi le statut dune ralit physique, authentifiant et validant ainsi les besoins que cet espace exprime. Ces besoins, ce dsir thique, expriment dabord la vocation de lespace tre un lieu dinformation, de documentation, dchanges, de mise en commun dexpriences et dexpertises. Lactualit thique exprime dans la grande presse les interrogations dune socit que les techniques et les sciences de la sant interpellent parfois de manire bruyante: on la vu dans les dbats publics sur la fin de vie, la suspension des soins, leuthanasie mais aussi sur la gestation pour autrui, sur lacceptabilit ou non de lexprimentation sur lembryon, sur le diagnostic pr-implantatoire et les exemples pourraient tre multiplis. Au principe de bienfaisance qui a conduit au paternalisme, on oppose aujourdhui le primat de lautonomie de la personne, de la prservation des capacits de choix, de la ncessit de recueillir un consentement clair. Mais de nouvelles tensions surgissent quand le malade - pensons notamment aux malades d'Alzheimer mme si bien dautres sont dans ce cas - nest pas en tat de consentir. Comment, mme avec la dsignation dunepersonne de confiance, attester que les choix sont ceux que le malade aurait oprs ? Comment aussi, par un curieux retour du principe de bienfaisance, substituer la dcision dun autre une dcision quun malade pourrait encore suggrer dans un bref instant de lucidit ? Lespace thique, qui na pas vocation donner des avis, peut tre le lieu dchanges et danalyse a posteriori de situations vcues en tentant ainsi de dgager, au-del du cas particulier, les conditions qui permettent dapprendre discerner les conflits de valeurs. Car lthique est moins une rponse quun apprentissage une mise en ordre dun questionnement. Cest cet objectif qui anime et animera les "cafs thiques" que lespace a dj commenc dorganiser. Ces cafs thiques seront des lieux de dbats qui pourront aussi concerner lactualit thique vue travers un article de presse ou travers les dbats qui bientt animeront le Parlement pour la rvision des lois de biothique. Mais lespace nest pas quun lieu de rencontres organises, cest un lieu de passage, darrt lespace dun instant, pour chercher un clairage documentaire sur telle ou telle question thique , propos de tel ou tel sujet dactualit. Un tel espace nest pas quun espace de soignants; il doit aussi souvrir la socit civile, aux malades, aux associations, au public. Il doit tre un lieu de suivi de lactualit thique et il aura vocation diffuser ses revues bibliographiques et ses analyses. Lespace de rflexion thique a aussi une vocation denseignement. Le groupe qui lanime doit sefforcer de reprer les comptences qui gtent ailleurs que dans le monde des soignants: philosophes, sociologues, juristes et bien dautres encore doivent enrichir lespace thique de leurs apports qui se manifesteront pas des colloques et des confrences et nous sommes heureux que notre dputmaire, dont on sait le rle quil a jou au Parlement dans le domaine de la biothique, accompagne la naissance de cet espace thique. La formation est aussi la formation universitaire: un diplme universitaire de biothique est dlivr par la Facult de mdecine et de pharmacie depuis 1999. Ce diplme dont jai la responsabilit aux cts dOlivier Pourrat et Ren Robert, peut souvrir plus largement encore pour accueillir toutes celles et tous ceux qui souhaitent une initiation la biothique, son histoire, ses concepts et aux grands problmes biothiques de notre temps. Laccs aux ressources documentaires qui se btissent au CHU est complt par les importantes ressources documentaires informatises de lUniversit qui sont ouvertes tous les inscrits au diplme universitaire mais qui pourront par convention souvrir plus largement lespace thique. Ce diplme est aujourdhui un creuset o se ctoient des tudiants en mdecine, des mdecins, des tudiants dautres professions de sant, sages-femmes et orthophonistes, des professionnels de sant en exercice et cette anne une psychologue et une philosophe membre dun comit dthique dun hpital de la rgion. Lthique, la formation lthique, la rflexion thique donc lespace thique ont bien vocation tre un lieu de rencontre et de partage. Lieu de partage entre les diffrents mtiers de sant qui savent que lvolution de la dmographie mdicale et des pratiques enchevtre leurs missions dont le centre reste le malade. Lieu de partage entre les professionnels de sant confronts en pratique des tensions thiques et les professionnels des sciences humaines qui aident penser lthique et les valeurs qui fondent les relations entre les tres humains. Lieu de partage entre les professionnels de sant, les malades, le public, la socit civile enfin qui pressentent combien la pratique des soins, la recherche biomdicale et ses applications modleront lhumanit qui vient. Avec le directeur gnral, je remercie toutes celles et tous ceux qui par leur prsence et leur action permettront lespace de rflexion thique de quter cet au-del des soins, cetau-del de la recherche qui nest autre que la reconqute de lhumain dans un monde riche de ses incessantes prouesses techniques mais menac de dshumanisation.

LA lettre de l'espace de rflexion thique n01 mai 2009

LMENTS DE LANGAGE POUR UNE INTERVENTION SUR LA RVISION DE LA LOI RELATIVE LA BIOTHIQUE
Par Alain Claeys dput-maire de Poitiers, prsident du conseil d'administration du CHU de Poitiers Cest avec un vif plaisir que je me trouve aujourdhui parmi vous pour inaugurer notre espace thique rgional. Vous savez combien les questions lies la biothique et la recherche me passionnent. En tant que dput et membre de lOffice parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques, jai contribu llaboration et lvaluation des lois de biothique et je continue ce travail dlicat mais intressant. Nous finissons actuellement lOPECST dvaluer la loi de biothique de 2004. Il faut agir en amont, identifier les problmatiques nouvelles que le dveloppement scientifique et technologique pose au lgislateur, afin que les lois et rglements soient en adquation tant avec les dcouvertes scientifiques quavec les attentes de la socit. Le rle du lgislateur dans ce domaine sensible est particulirement dlicat. Il lui faut trouver des quilibres acceptables pour tous, et concilier des droits parfois divergents, droits des chercheurs /respect des rgles thiques, droits des patients bnficier de traitements nouveaux performants/principe de prcaution, droit daccder lassistance mdicale la procration/droits et intrt de lenfant. Le lgislateur se doit de rechercher un consensus sur les valeurs qui fondent le vivre ensemble de notre socit, sans entraver le progrs scientifique, ni accrotre les craintes quil gnre chez certains, ce travail ayant, en outre, une valeur pdagogique. Il est rapidement apparu quen cinq ans, leffet de lInternet avait modifi considrablement les attentes de citoyens mieux informs sur ltat de la science et sur les lgislations et pratiques ltranger, lesquelles ont dailleurs selon les pays largement volu. Une sorte de gourmandise technologique sest dveloppe, la faveur dinformations souvent sensationnelles ou trop prometteuses publies par les mdias, la faveur galement de la facilit daccs certains produits (tests gntiques, gamtes, etc... par Internet). Ces aspects ne peuvent tre traits par le seul lgislateur franais. Il ne lui est pas possible dinterdire des achats par Internet, en revanche, les interdits poss par la loi montrent les limites et les dangers de certaines pratiques autorises ltranger. Ce qui est techniquement possible nest pas juridiquement souhaitable. Le principe du moins-disant thique nest pas un facteur de protection des citoyens, ni mme un facteur de progrs scientifique, on la vu dans laffaire Hwang. Aussi, la rvision de la loi de biothique par les dbats quelle suscite dans de nombreuses enceintes a-t-elle une valeur informative de ltat de la socit et galement une valeur pdagogique: il sagit dexpliciter les options possibles et den dbattre avec srnit et sans esprit partisan. Pour lvaluation de la loi de biothique, lOPECST nomme traditionnellement deux rapporteurs, lun de la majorit, lautre de lopposition et cette tradition a t respecte pour chercher sur de tels sujet un consensus. Quelques constats tout dabord - Premier constat, un bilan en demi-teinte de lapplication de la loi de 2004. La loi de 2004 a ncessit la mise en place dune nouvelle organisation institutionnelle qui nest intervenue quau printemps 2005 avec la cration de lAgence de la biomdecine. Le dcret concernant la recherche sur les cellules souches embryonnaires nest paru quen fvrier 2006 et trois dcrets importants concernant notamment lexamen des caractristiques gntiques dune personne ne sont parus quen 2008. Certains sur linformation de la parentle notamment ne paratront pas. Or ils vous intressent tout particulirement en tant quespace dthique. ce stade, quelle est la part de la loi de 2004 vritablement applique que nous serons amens rviser? Certes, le domaine de la greffe et celui de lassistance mdicale la procration peu modifi par le lgislateur en 2004, laisse un certain recul. Larrt sur le fonctionnement des espaces rgionaux dthique est encore en souffrance, et pourtant nous avons besoin de vous et des rflexions que vous inspirent votre pratique quotidienne. Cet arrt devrait tre bientt publi. - Deuxime constat, une loi de biothique doit-elle tre rvisable? Le professeur Axel Kahn a estim quune loi de biothique nest pas un mode demploi des pratiques et quelle doit tre fonde sur des valeurs robustes. Sa prfrence irait dans le sens dune loi cadre posant vritablement les principes et qui rentre dans quelques dtails, une srie dagences indpendantes serait charge dinterprter lesprit de la loi en fonction des nouvelles pratiques. La question nest pas tranche. Linitiative du prsident de la Rpublique de crer un comit de rflexion sur le prambule de la Constitution prsid par Mme Simone Weil et charg dtudier si, et
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dans quelle mesure, les droits fondamentaux reconnus par la Constitution doivent tre complts par des principes nouveaux suscite linterrogation. Pourquoi figer des principes de biothique figurant dj dans la dclaration universelle des droits de lhomme de 1948 dans un hypothtique prambule. ce jour, ce comit na toujours pas rendu son rapport. Le Conseil dtat, le Comit national consultatif dthique saisi sur le fond de la loi de biothique par le gouvernement nont pas davantage rendu davis. Quant aux modalits dorganisation de la rvision, le calendrier ne semble pas arrt. Il apparat que lAgence de la biomdecine ne serait plus charge dorganiser les tats gnraux de la biothique, quun comit de pilotage des tats gnraux serait charg de les coordonner, des questionnaires seraient adresss via Internet un panel de citoyens et des dbats devraient se tenir dans les rgions. Encore faut-il que les questionnaires soient prpars. Le comit de pilotage ne semble pas constitu ce jour. Le dlai de rvision de la loi, en tout tat de cause, ne sera pas plus tenu que lors de la prcdente rvision. Ce nest quen 2004 que les lois de 1994 rvisables cinq ans ont t en fait, rvises. Le projet de loi initial avait t dpos en juin 2001. Il ne serait pas inutile que des espaces comme celui-ci soient consults. Cest bien sur des pratiques quotidiennes quil sagit de raisonner. - Troisime constat, la monte en puissance des instances charges de la biothique est vidente. LAgence de la biomdecine, rassemble quatre domaines dsormais, le prlvement et la greffe, la procration, lembryologie et la gntique humaine. La composition interdisciplinaire de cette instance et la qualit de son fonctionnement, ont permis de mieux faire connatre au public les questions de biothique et dobtenir une vue densemble des pratiques et des rsultats dans diffrents domaines. Lvaluation des pratiques sen trouve grandement facilite, ce qui permet galement dassurer une plus grande transparence. Il en va de mme du comit consultatif national dthique dont les avis sont largement relays par la presse. Il reste quil conviendra de clarifier les relations de ces organismes entre eux mais la structure mise en place par la loi de 2004 parat oprationnelle pour rpondre aux dfis nombreux que pose la biothique au lgislateur. Dans le cadre de la loi de 2004, les espaces de rflexion thique rgionaux ont un rle important jouer. Il sagit pour eux de faire remonter linformation car ils accueillent les professionnels de sant, mais aussi les patients. Il mapparat que des liens privilgis devraient tre mis en place entre les espaces thiques rgionaux et le comit

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consultatif national dthique afin dviter toute confusion avec des comits dthique de telle ou telle structure qui pourraient prendre des avis sans droit ni titre. L encore votre rle sera important pour prenniser ces institutions. Ces pralables tant poss, quels sont les thmes dont le lgislateur devra semparer lors de la rvision? Il devra sans doute au cas par cas et avec prudence sinterroger sur la pertinence de la notion de consentement libre et clair, sur lanonymat de certains dons et sur leur gratuit, sur les risques toujours grands de marchandisation du vivant, sur les moyens et les garanties de protection des donnes de sant. Il devra galement mesurer linfluence des pratiques ltranger et plaider sans relche pour que la France ratifie enfin la Convention dOviedo labore par le Conseil de lEurope, convention sur les droits de l'homme et la biomdecine, signe en 1997 et jamais ratifie alors quelle est le seul instrument international vritablement contraignant dans le domaine de la biothique. Lvaluation que nous menons actuellement lOPECST porte sur tous les aspects de la loi de 2004 relative la biothique: tests et caractristiques gntiques, greffes dorganes et de tissus, assistance mdicale la procration, recherches sur lembryon et thmatiques nouvelles, comme les neurosciences et la neuro-imagerie. I - Les interrogations suscites par lutilisation des tests gntiques: le diagnostic prnatal, le diagnostic primplantatoire. A Lexplosion des tests en libre accs qui doit interpeller tout espace thique Les tests gntiques portent le germe du spectre de la biologisation de la socit et de leugnisme. Nous assistons une explosion des tests gntiques en libre accs sur Internet, ce phnomne chappe toute rgulation. La mise disposition large chelle de tests de susceptibilit des maladies pose des questions thiques, juridiques et conomiques. Une trentaine de sites Internet trangers proposent de tels services sans sentourer daucune prcaution dordre thique. Chaque recherche par pathologie est facture de 200 500 dollars. Le plus souvent les rsultats sont fournis sous forme brute sans aucun moyen den dcoder le vritable sens pour chaque individu. La valeur prdictive de ces tests nest donc que relative. Il faut effectuer des mises en garde tant sur la fiabilit des tests proposs que sur lusage des rsultats non couverts par le secret voire lanonymat, et interdire lchelon europen de se prvaloir du rsultat de ces tests tant au niveau juridique que mdical. Sur ces sujets, vous aurez sans doute tenir un rle de communication et de pdagogie. B La loi de 2004 et ses lacunes Comme vous le savez, une srie de dispositions du Code civil encadre les examens gntiques. Le droit des trangers utilise de manire contestable les empreintes gntiques: cest le fameux article L.111-6 du code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile modifi par la loi du 20 novembre 2007, qui permet lidentification du demandeur de visa par ses empreintes gntiques afin dapporter un lment de preuve dune filiation dclare avec la mre du demandeur de visa. Je ne reviendrai pas sur la polmique suscite par cet article. En matire pnale, les examens gntiques sont effectus au cours dune enqute sous le contrle dun officier de police judiciaire. En dehors de ces cas, lexamen des caractristiques gntiques dune personne seffectue en France avec son consentement, sous le contrle du mdecin. Lutilisation de ces nouvelles techniques est rserve des praticiens et des tablissements de sant, justifiant dune formation ou dun plateau technique suffisant. Pour autant, deux problmes ne sont pas rsolus clairement par la loi de 2004. Il sagit de la communication des rsultats dun examen gntique la parentle et de la conservation des donnes. Cette question vous la connaissez mieux que moi. Lexamen des caractristiques gntiques dune personne nest pas un diagnostic classique. Il touche au patrimoine gntique de toute une parentle, peut concerner outre lintress un descendant des parents, un conjoint des collatraux, des enfants natre. Il vaut pour le prsent et peut concerner une part de lavenir. Il met en relation le respect du secret mdical et la protection de la sant dune parentle. En effet, diffrentes ractions sont possibles. Que faire quand la personne concerne souhaite informer elle-mme et directement les membres de sa famille ou refuser toute information auprs des membres de sa famille et rejeter toute aide propose sans engager sa responsabilit ? Elle peut tout autant ne pas vouloir tre informe elle-mme du diagnostic la concernant et concernant les membres de sa famille. Pour linstant, cela relve du dialogue singulier entre le mdecin et le patient, mais doit-on sen satisfaire si la pathologie dpiste peut tre traite quand elle est diagnostique temps. Que faudra-t-il faire? La ncessit de protger les donnes concernant les caractristiques gntiques na pas chapp au lgislateur. Plusieurs lois ont soumis lhbergement de donnes de sant caractre personnel, ainsi que leur accs ou publication et diffusion diffrentes conditions pour prserver le secret de
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linformation recueillie et viter lidentification de la personne. Cependant on craint que les donnes personnelles de sant puissent voyager via Internet, quelles puissent tre rcupres par exemple par des assureurs ou des employeurs potentiels, loutillage informatique nest pas toujours fiable. Or, il apparat que la CNIL ne peut matriellement pas vrifier ltat de des fichiers et la pertinence des donnes conserves. C Les risques deugnisme et les tests prdictifs en dbat Le test diagnostic permet de confirmer lorigine gntique dune maladie dj existante. Le test pr-symptomatique permet dtablir pour la personne teste une mutation gntique lie la maladie dont les symptmes ne sont pas apparents. Le test didentification de porteurs sains permet de savoir quune personne en bonne sant est porteuse dune anomalie gntique lie une maladie qui ne sexprimera pas chez elle, mais quelle est susceptible de transmettre sa descendance. Or, la lgislation est trs htrogne en Europe et les normes internationales sont peu oprationnelles. Pourtant les praticiens et les chercheurs soulignent les dangers et les drives auxquelles on sexpose. De plus, ces tests ont mis en vidence les problmes soulevs par les diagnostics prnatals et primplantatoires qui sont trs encadrs en France, mais qui le sont moins ltranger. Va-t-on vers la slection gntique des tres humains? Cest une question quon ne peut pas lucider. Vous serez conduits vous la poser dans votre pratique quotidienne. II - Les greffes dorganes : un rle pour les espaces thiques rgionaux La lutte contre la pnurie de greffonsinduit un questionnement sur la biovigilance, les critres de la mort, le consentementdu donneur et du receveur et les conditions de sa vrification, et sur la greffe entre vivants. La loi de 1994 a clairement interdit la commercialisation du corps. La loi de 2004 n'a pas modifi ce systme, elle s'est borne prciser, dans le Code de la sant publique, que les frais affrents au prlvement ou la collecte sont intgralement pris en charge par l'tablissement de sant charg d'effectuer le prlvement ou la collecte. Ces dispositions sont videmment applicables au don d'organes. Les rgles dictes par la loi de 1994 nont pas t modifies. Larticle 16-8 du Code civil et le Code de la sant publique consacrent la rgle de l'anonymat en lui donnant une porte gnrale, entre le donneur et le receveur, mais aussi l'gard des tiers dtenteurs d'informations relatives au donneur et au receveur.

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A La loi de 2004 renforce la scurit sanitaire et introduit le principe de la balance avantage/risque. Selon la loi de 2004, la biovigilance porte sur les lments et produits du corps humain, mais aussi sur les produits drivs autres, tels que les mdicaments, les dispositifs mdicaux, et les produits thrapeutiques annexes. Toutefois, la pnurie de greffons a conduit un allgement des critres de prlevabilit. Les dfunts porteurs de virus de lhpatite B et C ne sont plus exclus du don quand le rapport bnfice/risque se rvle positif pour le receveur. En 2006, prs de 200 donneurs ont bnfici de ce statut drogatoire qui nous questionne, mais dont on comprend la finalit. Il conviendrait quun dispositif prcis dinformation des patients receveurs, quant la qualit des organes quils reoivent, quel que soit le type de prlvement, soit expressment prvu. Cest l une problmatique que vous aurez grer. B La mort cardiaque voit sa ralit bouleverse puisque les techniques de ranimation peuvent en repousser les limites. Le dcret modifi de 2005 permet les prlvements cur arrt pour les greffes de rein et de foie. Elle a autoris dixcentres pilotes participer cette exprience. Plusieurs pays (Espagne Pays-Bas, Royaume-Uni, tats-Unis, Japon) pratiquent galement ce type de prlvement. Pourtant, les critres de la mort coeur arrt retenus dans le protocole de prlvement suscitent des interrogations. La presse a rapport que dbut 2008, Paris, un homme g de 45 ans avait prsent, sur la voie publique, tous les symptmes d'un infarctus du myocarde massif, sans ranimation efficace. Cependant, juste avant le prlvement, le patient commenait ragir. La tension gnre par lattente dun greffon qui sauvera la vie dun patient implique de pouvoir obtenir un greffon prlev sur un donneur dcd, donc un dcs: le problme des critres de la mort devra tre rexamin, cela vous conduira des questionnements. C Le caractre implicite du consentement au don ne peut quinterroger les membres dun espace comme celui-ci Prs du tiers des Franais restent opposs au prlvement post mortem et ce pourcentage reste constant. En 2006, 980 prlvements n'ont pu tre raliss, compte tenu du refus des donneurs potentiels dcds ou de celui de leur entourage. Pour ces opposants, cet acte salvateur pour les vivants est assimil une insupportable mutilation des corps de leur proche. Remplacer le consentement prsum par un consentement explicite aurait le mrite dtre clair et rsoudrait le problme difficile de la recherche, auprs de ses proches, de la position du dfunt. Cependant ce choix pourrait potentiellement tre lourd de consquences, au dtriment de laccs la greffe. En effet, ce choix ne pourra ntre que facultatif et il est probable que seule une minorit se positionnera de manire effective, face une question qui confronte la mort. Aussi, pour les proches, les personnes nayant pas effectu de choix seront plutt considres comme opposes au don. Un choix obligatoire risquerait de gnrer une opposition ractionnelle de la population, entranant des consquences dramatiques pour les malades en attente de greffe et pour lactivit de transplantation en gnral. La lgislation nest, semble-t-il pas, lorigine de la pnurie de greffons en France. Il existe plutt un problme culturel. Les proches ont tendance refuser les prlvements et interprter une volont non exprime par un refus. La demande de prlvement intervient dans un contexte douloureux, le temps manque aux quipes pour expliciter leur geste car le prlvement doit tre effectu trs rapidement. Amnager des lieux pour dialoguer avec les familles lorsquun prlvement est envisag, veiller la qualit dun tel dialogue est une ncessit, et vous aurez sans doute vous en proccuper. D Garder au prlvement dorganes sur une personne vivante un caractre exceptionnel. La loi de 1994 a restreint les possibilits de prlvement d'organes sur une personne vivante, tout en maintenant comme finalit le don dans l' intrt thrapeutique d'un receveur et en distinguant entre les prlvements envisags sur une personne majeure et capable et ceux envisags sur une personne incapable majeure ou mineure. La loi de 2004 ne modifie pas ce schma. Elle largit le champ des donneurs. L'ablation d'un organe en vue d'un don autrui expose l'vidence le donneur des risques non ngligeables pour sa sant. La gravit de l'acte commande que sa licit soit subordonne une finalit limite et une volont exprime aprs une complte information. La rgle de proportionnalit s'applique. Mme si l'intrt thrapeutique du receveur peut justifier un prlvement d'organes, ce mme intrt ne peut autoriser n'importe quelle atteinte l'intgrit du donneur. Une pese des risques pour ce dernier et des avantages de la greffe pour le malade s'impose au mdecin, sous sa responsabilit. Il faut en consquence que le receveur soit parfaitement identifi ds le prlvement, et que son tat de sant actuel justifie bien le prlvement envisag. Daprs lAgence de la biomdecine, en dehors de la greffe de moelle osseuse,
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le don dorgane entre vivants concernait en 2007, 8% des greffes, essentiellement rnales, exceptionnellement hpatiques ou pulmonaires. Cette activit est largement infrieure celle des pays dEurope du Nord et des tats-Unis o le pourcentage de greffes entre vivants volue entre 30 et 40% des greffes ralises. Le don d'organes entre vifs est obligatoirement un don cibl. La loi franaise ncessitant un lien familial est un peu plus restrictive que la Convention europenne sur les droits de l'homme et de la biomdecine, laquelle ne fait pas tat de la parent ncessaire du receveur. Le formalisme de l'expression du consentement du donneur implique une information pralable de celui-ci par un comit dexperts compos de deux mdecins et une personne qualifie dans le domaine des sciences humaines et sociales, sur les risques qu'il encourt et sur les consquences ventuelles du prlvement. Le prlvement dun rein ou dun morceau de foie, ou encore dune moelle chez un donneur, comporte des risques; les accidents de lintervention chirurgicale comme les complications, les squelles possibles existent, et il ne suffit pas que les frais mdicaux soient couverts. Le comit dexperts doit aussi sassurer de la justification mdicale de lintervention. Est-ce suffisant? La question du don dorgane entre vivants est complexe, ce choix peut tre contraint. Comment, en effet, dire non et ne pas donner son frre, sa femme ? Comment refuser? En outre, quels sont terme les effets de cette dette impayable dans les relations entre les protagonistes ? Le consentement doit tre exprim devant le prsident du tribunal de grande instance, ou le magistrat dsign par lui. Ce dernier doit s'assurer au pralable que le consentement du donneur est libre et clair et surtout que le don est conforme aux dispositions dterminant la finalit du prlvement et le cercle admis des donneurs. Le rle du magistrat est trs important, car il doit sassurer que le donneur ne subit aucune pression de son entourage. Il est ncessaire que le magistrat soit saisi dans des dlais raisonnables pour quil dispose dun temps suffisant de discussion avec le donneur pour sassurer que celui-ci est bien inform et ne subit aucune pression familiale. Dans le monde, on dnombre treize dcs de donneurs vivants de foie pour plus de 6 000 prlvements de lobes hpatiques. En France, sur 415 greffes hpatiques ralises depuis 1994, partir de donneurs vivants, on compte jusqu ce jour deux dcs de donneurs. La greffe hpatique avec donneur vivant comporte des risques pour le donneur. En France, certains praticiens refusent dsormais de la pratiquer... La greffe entre vivants, dans le contexte dun cercle de donneurs familiaux mme largi, illustre

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avec une singulire acuit les problmes thiques du don non anonyme, induisant au sein des familles dventuelles pressions difficilement dcelables, des tensions mme aprs des greffes russies. Le don dorganes entre vifs est lillustration de la problmatique connue des dettes impayables qui peuvent rendre difficiles les relations familiales en cas dchec. Ici encore, les rflexions que vous mnerez seront utiles. III - Les principaux questionnements suscits par lassistance mdicale la procration LAMP renvoie la sphre de lintime. Elle met en jeu le dsir de procrer de la part des personnes infertiles, lintrt de lenfant natre, et ceux qui aident ces naissances. Elle interroge la socit sur le modle de filiation qui la fonde et ce titre intressent fortement les gnrations futures. Elle convoque de nombreuses disciplines, et incite une rflexion interdisciplinaire approfondie, vous serez sollicit ce sujet. En effet, les droits de chaque intervenant dans le processus dassistance mdical la procration doivent tre pris en considration, avec un souci constant de protger lenfant natre, adulte de demain qui ne manquera pas de questionner la socit, voire le lgislateur sur les conditions de sa naissance. Cest le souci qui a anim la mission de lOPECST. La loi de 2004 nayant pratiquement pas remis en cause les fondements de celle de 1994, cest avec un recul de prs de quinze ans que lon rvisera la loi de biothique. Evolutions de la science, impact des technologies nouvelles, exigences de la socit, mergence de nouveaux modles familiaux et juridiques, dans un monde globalis dans lequel linformation circule en temps rel ont transform les attentes. Laccs Internet, la diversit des lgislations nationales comme les progrs scientifiques et techniques ont largement modifi les comportements. A Un encadrement rigoureux protgeant un modle familiale et la filiation Comme vous le savez, en France, lAMP est strictement encadre. Elle est rserve aux couples de sexe diffrent maris ou en mesure dapporter la preuve dune vie commune dau moins deux ans, en ge de procrer. Ils doivent tre vivants et unis. Linsmination ou le transfert dembryon nest pas possible en cas de dcs de lun dentre eux, de dpt d'une requte en divorce ou en sparation de corps, de cessation de la vie commune ou de rvocation crite de son consentement par lun ou lautre. La conception in vitro dun embryon doit tre ralise avec les gamtes dau moins lun des deux membres du couple. En cas dimplantation avec tiers donneur, le couple doit exprimer son consentement par acte authentique, devant le prsident du tribunal de grande instance ou devant notaire; le juge ou le notaire doit informer les demandeurs des consquences de leur engagement, notamment de linterdiction de contester ultrieurement la filiation. Donner une filiation stable et incontestable lenfant, tel a t le souci du lgislateur car ce mode de procration introduit un hiatus entre filiation biologique et filiation juridique. Le donneur anonyme sefface pour faire place au mari ou au compagnon de la mre. La donneuse dovocyte sefface - aussi, puisque la mre est celle qui accouche. Par ailleurs, le don dembryons est rglement. Cette procdure sinspire de lenqute qui conditionne la dlivrance de lagrment pour ladoption. B Des interrogations sur la rigidit du cadre de laccs lAMP Selon le conseil dorientation de lAgence de la biomdecine, chaque anne en France, plus de 6 000 enfants naissent aprs AMP sur un total de plus de 700 000 naissances. Un couple sur six consulte pour des problmes dinfertilit, dfinie comme labsence de grossesse aprs deux ans de rapports sexuels rguliers sans contraception. Cependant, malgr les progrs constants des techniques de procration, 4 7% des couples dont la femme est en ge de procrer, resteront infertiles dfinitivement. De nombreuses critiques apparaissent : pratiques trop encadres par la loi, trop restreintes pour les couples, trop limites dans les centres dAMP ; taux dchecs trop importants en France ; ingalits financires entre les couples ; tourisme procratif ; etc. Il est apparu que les conditions poses par la loi vacillent sur leur socle du fait de lvolution des pratiques et des mentalits, ainsi que des mouvements qui se manifestent dans la socit. Certaines conditions daccs, comme le concubinage notoire depuis deux ans, sont dj caduques. Certains mdecins admettent que ces certificats ne servent rien car ils sobtiennent trs facilement Dautres interlocuteurs ont mis le mme avis. Un certain nombre de questions se posent telles que la dfinition de la strilit, louverture de lAMP aux clibataires, et aux personnes de mme sexe ladoption leur tant dj ouverte. Certains pays comme la Grce, le Portugal, lEspagne, les PaysBas, la Belgique, la Grande-Bretagne ou la Hongrie autorisent lAMP chez des femmes clibataires. Il faut galement prciser la notion de couple prvue par la loi et on se demande pourquoi traiter diffremment un parent qui peut adopter seul mais qui ne peut avoir accs lAMP. Pour certains, le droit de lassistance mdicale
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la procration apparat, aujourdhui, en porte--faux la fois avec les grandes tendances du droit de la famille, et avec lvolution de la notion de filiation du fait du pluralisme des modles familiaux dans la socit. Ce modle ne correspond plus la diversit des types sociologiques de famille, en particulier avec le dveloppement de famille monoparentale. En outre, au nom de lgalit, une volution tendant consacrer les droits des couples homosexuels est apparue dans le domaine de ladoption. La Cour europenne des droits de lhomme est intervenue ce sujet le 22janvier 2008 en invoquant la discrimination pour une femme homosexuelle franaise qui navait pas pu adopter denfant. Elle a condamn la France pour violation de larticle 14 (interdiction de la discrimination). Faudra-t-il reconsidrer la notion de couple stable, le dlai de deux ans de stabilit, douvrir aux femmes clibataires mdicalement infertiles laccs lAMP avec un suivi psychologique, mener un dbat approfondi sur laccs des couples homosexuels lAMP lors de la rvision de la loi? De mme le transfert dembryon post mortem devrait tre autoris et encadr. La limite dge pour recourir lAMP indirectement rgule par la scurit sociale qui dtermine lge limite pour procrer elle ne rembourse que six insminations et quatre FIV, pour les femmes de moins de 43 ans. La Haute Autorit de sant a dcrit dans une tude de dcembre 2006 sur lICSI, les effets pervers de la limite dge applique pour le remboursement de lAMP. Cette question relve des bonnes pratiques mdicales et de lapprciation des situations au cas par cas. Cependant une information sur les risques mdicaux et psychologiques concernant les effets de lge encourus par la mre et lenfant doit tre diffuse, le recours au don dovocytes ltranger permettant de tourner les rgles de bonnes pratiques dictes en France. Sur cette problmatique de lge, vos rflexions seront utiles. Il nest pas simple de dcider qui peut devenir parent. C Lanonymat et la gratuit des dons de gamtes La politique initie ds lorigine par les CECOS, prsentait le don de gamtes comme un don de couple couple. La loi de 2004 exige seulement que le donneur ait procr et, s'il est en couple, qu'il obtienne le consentement de son partenaire article. Un nombre limit d'enfants, cinq dans la loi de 1994, nombre port dix dans la loi de 2004, peut tre issu dun mme donneur. Comme vous le savez, la France manque de donneuses dovocyte. La pratique de la double liste sest institue grce au don dovocyte crois. Ce systme nest pas vritablement contraire la loi. Il vise

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encourager les femmes trouver ellesmmes des donneuses dovocytes. Les donneuses font de fait un don au profit de couples inconnus, mais dans le cadre dun accompagnement de personnes quelles connaissent, ce qui selon certains induirait un trafic et une ingalit entre les patientes. Celles venant avec une donneuse, voient leur dlai dattente rduit. Lexistence dun double tat civil gr par les CECOS questionne : les conseils de transparence prodigus aux parents, le recours toujours possible aux tests gntiques par les enfants devenus adultes, les consquences parfois nfastes de la dcouverte dun secret conduit sinterroger sur la pertinence du principe de lanonymat des dons de gamtes. La mission de lOPECST a organis un dbat sur lanonymat des dons de gamtes et a consult les exemples trangers. La leve de lanonymat sur les dons de gamtes demande par les enfants issus dIAD est une revendication lgitime au regard du droit connatre ses origines, dautant que les enfants adopts le peuvent dsormais. Il me semble que lon peut soit sinspirer de la loi espagnole qui permet un accs aux motivations et donnes non identifiantes sur le donneur, la majorit, si lenfant le demande, soit sinspirer de la lgislation britannique qui autorise la leve totale de lanonymat la majorit si lenfant le demande, et prvoir que lidentification du donneur ou de la donneuse ne peut en aucun cas avoir une incidence sur la filiation de lenfant issu du don, mme si celui-ci ne dispose pas de filiation paternelle ou maternelle. D La gestation pour autrui,nous avons dcid den dbattre La maternit pour autrui constitue une pratique sculaire remdiant linfertilit dune femme. Les techniques dinsmination artificielle, de fcondation in vitro, permettent en une femme de porter un enfant conu en dehors de tout rapport charnel, avec les ovocytes dune autre femme. Longtemps tolre, la GPA remet cependant en cause une rgle fondamentale du droit de la filiation de la plupart des tats occidentaux, selon laquelle la maternit lgale rsulte de laccouchement. En France, elle est pnalement rprime car elle constitue une atteinte la filiation. Des sanctions sont ainsi prvues lgard des auteurs de cette infraction, des intermdiaires et de leurs complices; de plus, elle induit une provocation abandon que le code pnal rprime. Le Code civil renforce linterditdans les articles aux termes desquelsle corps humain, ses lments et ses produits ne peuvent faire lobjet dun droit patrimonial (article 16-1). Toute convention portant sur la procration ou la gestation pour le compte dautrui est nulle (article 16-7), peu importe quelle soit conclue titre onreux ou gratuit; ces dispositions sont dordre public (article 16-9), car elles visent protger aussi bien les intresss que la socit dans son ensemble. tant dordre public, la nullit de la convention de maternit pour autrui est absolue, et ne peut faire lobjet dune confirmation. Pourtant, il existe des situations o lon souhaite aider les femmes. Vous aurez sans doute en traiter. la suite dun cancer, daccident lors de grossesse ou daccouchement, ou en raison de malformations congnitales (syndrome MRKH, maladie gntique o les jeunes femmes naissent sans utrus ou avec un utrus atrophi), certaines femmes ne pourront jamais mener une grossesse alors quelles sont en ge de procrer et que certaines dentre elles disposent dovocytes. Ces femmes ont dcouvert leur absence dutrus avant que la loi interdisant la GPA ne soit vote et leurs mdecins leur avaient alors indiqu que la solution passerait par la GPA. Que faire? Laffaire MNESSON emblmatique des difficults rencontres par les parents d'intention vous sera rappele. Aprs une longue procdure diligente au pnal, le couple a obtenu gain de cause sur linscription des ses enfants ltat civil de Nantes. La procdure au pnal ayant chou car le couple navait pas commis de dlit en France. Dans cet arrt, qui fait actuellement lobjet dun pourvoi en cassation, la Cour dappel de Paris ne sest prononce ni sur la gestation pour autrui, ni sur le lien de filiation des enfants ainsi ns, mais sur leur tat civil. La mission dvaluation de lOPECST a organis une table ronde sur la gestation pour autrui lors de laudition publique du 10 juin dernier ; elle a examin les lgislations trangres et a suivi avec intrt les dbats provoqus par le rapport dinformation prsente par Mme Michle ANDR, snatrice, au nom de la Commission des affaires sociales du Snat et les controverses quil a suscit au sein de cette commission, comme dans les mdias. On nignore pas que la prohibition de la gestation pour autrui en France conduirait des parents dintention se rendre ltranger dans des pays o la pratique de la gestation pour autrui est autorise, ce qui favoriserait les personnes les plus fortunes. Selon certains intervenants, la pratique de la GPA existerait en France de manire clandestine. Aussi, pour certains, mieux vaudrait lgifrer pour protger lensemble des intervenants et mettre fin des drives. Cependant, en Europe la plupart des lgislations rcentes prohibent la GPA et lorsquelle est autorise la gestatrice peut se rtracter. On constate un flou inquitant sur le nombre des couples susceptibles dtre concerns par la GPA dans
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un cadre strictement mdical. Une centaine de couples par an maximum devraient lgitimement avoir accs ces traitements dinfertilit. Pour dautres on obtient un chiffre de 2000 demandes possibles par an. Les propositions faites en France encadrent strictement la GPA. Celle du professeur Isral NISAND sinspire du systme dautorisation du diagnostic prnatal, avec une autorisation finale accorde de manire nationale, aprs un avis de la commission rgionale. Celle prsente par Mme Michle ANDR, snatrice, est fonde sur un encadrement strict de la gestation pour autrui considre comme une technique dAMP classique. La gestatrice qui dsirerait devenir la mre lgale de lenfant devrait en exprimer la volont dans le dlai de la dclaration de naissance, soit trois jours compter de laccouchement. Son nom figurerait alors dans lacte de naissance et les rgles du droit commun de la filiation sappliqueraient. Dans lhypothse o elle naurait pas exprim le souhait de devenir la mre lgale de lenfant dans les trois jours suivant laccouchement, les noms des parents intentionnels seraient automatiquement inscrits sur les registres de ltat civil en excution de la dcision judiciaire ayant autoris le transfert dembryon et sur prsentation de celle-ci par toute personne intresse. Ces propositions de lever la prohibition de la gestation pour autrui, en lencadrant strictement ne lvent pas les objections de fond qui entachent cette technique extrmement biologisante. Il est des couples que lon souhaite aider mais selon moi, la loi doit poser des limites. On ne peut aborder la leve de cette prohibition sans rflchir au devenir de lensemble des intervenants, notamment celui de lenfant natre, et celui de la gestatrice et sa famille. Un encadrement de la GPA implique un contrat sur un enfant natre dont lintrt doit tre protg et mobilise une femme et les membres de sa famille pendant un an au moins. Les risques pour lenfant natre demeurent. Comment prendra-t-on en considration les liens de cet enfant avec la gestatrice ? Les mdecins dmontrent chaque jour limportance des changes ftaux maternels. Que lui dira-t-on de sa naissance l'ge adulte? Quadviendra-t-il de lui si le couple dintention se spare? Les risques dinstrumentalisation de la gestatrice demeurent. Quadviendra-t-il delle si sa grossesse se droule mal? Qui sera responsable: lquipe mdicale, linstance qui a dlivr les agrments, le couple dintention? Comment informera-telle sa propre famille, ses propres enfants, ses proches ? Les risques de frustration des couples intentionnels demeurent: trs encadre mdicalement pour tre

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juridiquement et thiquement acceptable, cette technique continuera de conduire les couples des dlais dattente trs longs, des esprances dues. Les infertilits de causes inconnues qui existent en seront exclues entranant des injustices qui ne feront pas cesser le tourisme procratif. Les difficults de ladoption en France sont prendre en considration. Elles sont bien souvent lune des raisons de la volont des couples de recourir la GPA. IV - Une recherche sur les cellules souches embryonnaires, entrave par la loi A Le statut juridique incertain de lembryon Comme vous le savez, ce n'est qu' la naissance, et condition de natre vivant et viable, que la personne acquiert un tat civil. L'acte de naissance est rserv l'enfant, mme dcd au moment de la dclaration, mais dont il est dmontr qu'il a vcu. Dans le cas contraire, seul un acte d'enfant sans vie pourra tre tabli et inscrit sur le livret de famille la rubrique des dcs La Cour de cassation a dcid par trois arrts du 6 fvrier 2008 qu'aucune condition relative la dure de gestation ou au poids du foetus ne peut tre impose dans le silence de l'article 79-1. Sur ce point, le dcret n 2008-800 du 20 aot 2008 relatif l'application de larticle prcit la prcis. Par ailleurs, la Cour europenne des droits de l'homme a estim que le point de dpart du droit la vie, supposer qu'il s'applique au foetus, relve de la marge d'apprciation des tats (CEDH, 8 juillet 2004, aff. Vo c/France ; C-53924/00). En ralit l'embryon et le ftus sont des personnes humaines en devenir protgs mais sans existence juridique autonome en dehors de la personne de la femme... La Loi du 6 aot 2004 relative la biothique subordonne le prlvement de tissus et de cellules embryonnaires ou foetaux au consentement crit de la femme, aprs une information sur les finalits du prlvement (article L 1241-5 du Code de la sant publique). La loi ne s'est proccupe du foetus en tant que tel qu' travers la rpression de l'avortement, puis la loi sur l'interruption de grossesse. Le Conseil d'tat et la Cour de cassation ont, plusieurs reprises, rappel la conformit de la loi sur l'interruption volontaire de grossesse avec la Convention europenne de sauvegarde des droits de l'homme et ses dispositions garantissant le droit la vie. En outre, larticle L 22131 du Code de la sant publique autorise l'interruption de grossesse tout moment en cas de pril grave pour la sant de la femme ou s'il existe une forte probabilit que l'enfant natre soit atteint d'une affection d'une particulire gravit reconnue comme incurable au moment du diagnostic. En vertu de la loi du 6 aot 2004 (article L 2213-1 du Code de la sant publique), le couple, consult chaque anne sur le point de savoir s'il maintient son projet parental, ou le survivant aprs dcs d'un des membres du couple, peut demander la fin de la conservation. La demande doit tre faite par crit et confirme au bout de trois mois. Les embryons conservs depuis plus de cinq ans pourront aussi tre dtruits si le couple ne rpond pas ou s'il existe un dsaccord. Il en est de mme pourles embryons qui, aubout de cinq ans aprs autorisation, n'auront paspu faire l'objet d'un accueil. Pour viter d'augmenter le nombre des embryons surnumraires, il est prvu qu'aucunenouvelle tentative de fcondation in vitro ne peut treentreprise tant que le couple a encore des embryons conservs, sauf si un problme de qualit affecte ses embryons. La loi autorise galement le tri des embryons grce au diagnostic primplantatoire pratiqu afin d'viter la naissance d'un enfant atteint d'une anomalie d'une particulire. Le Conseil constitutionnel dans sa dcision du 27 juillet 1994, estimant que le lgislateur n'a "pas considr que devait tre assure la conservation en toutes circonstances et pour une dure indtermine de tous les embryons dj forms", n'a pas cru devoir remettre en cause ce choix. La loi a voulu viter l'instrumentalisation de l'embryon in vitro. Tout d'abord, l'embryon ne peut tre conu in vitro que dans le cadre et selon les modalits de l'assistance mdicale la procration. Cette exigence est renforce par l'interdiction de concevoir un embryon des fins commerciales ou industrielles ou des fins d'exprimentation ou de recherche - ce qui rejoint la proccupation du Conseil de l'Europe dans la Convention d'Oviedo en matire de biomdecine - et par le principe dinterdiction de la recherche sur lembryon assortie dune drogation. Il est frquemment reproch au lgislateur de navoir pas confr de statut lembryon. Pour autant toute prise de position tranche risque de dsquilibrer ldifice de compromis construit patiemment par le lgislateur qui sest efforc de concilier des positions forts contradictoires au niveau religieux, philosophique et scientifique. Ainsi, lembryon bnficie dune protection juridique. En ralit, son devenir dpend essentiellement du projet parental, et en dernier ressort en cas dinterruption volontaire ou mdicale de grossesse, de la dcision de la mre. B Les consquences du moratoire sur la recherche sur lembryon - B1 - Un dispositif dj critiqu par lOPECST et les grands organismes de recherche La recherche sur les cellules souches
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embryonnaires fut lun des grands enjeux de la loi du 6 aot 2004. Les dbats furent passionns et un compromis fut trouv, compromis qui fit difficilement consensus. Tout en raffirmant l'interdiction de la recherche sur l'embryon, la loi de 2004 autorise, pendant cinq ans, les recherches permettant des progrs thrapeutiques majeurs. Les article L 2151-5 et suivants du Code de la sant publique rgissent le rgime de ces recherches qui peuvent intervenir sur les embryons dpourvus de projet parental avecle consentement du couple ou, en cas de dcs, du membre survivant. Des recherches peuvent galement tre pratiques sur les embryons non congels, lors d'une fcondation invitro et sur les embryons non transfrs aprs diagnostic primplantatoire. Les protocoles doivent tre autoriss par l'Agence de la biomdecine. Les recherches sur les cellules embryonnaires issues dembryons surnumraires et portant atteinte lembryon, sont rglementes. Le principe de linterdiction est affirm La recherche sur lembryon humain est interdite . Un rgime drogatoire est mis en place pendant 5 ans: Par drogation, et pour une priode limite cinq ans, les recherches peuvent tre autorises sur lembryon et les cellules embryonnaires - B2 - La drogation peut tre obtenue sept conditions Lorsque les recherches : 1/ sont susceptibles de permettre des progrs thrapeutiques majeurs, 2/ ne peuvent pas tre poursuivies par une mthode alternative defficacit comparable, 3/ interviennent sur les embryons conus in vitro dans le cadre dune AMP, 4/ qui ne font plus lobjet dun projet parental, 5/ le couple est dment inform des possibilits daccueil des embryons par un autre couple ou darrt de leur conservation, 6/ le protocole de recherche a fait lobjet dune autorisation par lAgence de la biomdecine, en fonction de la pertinence scientifique du projet de recherche, 7/ les embryons sur lesquels une recherche a t conduite ne peuvent tre transfrs des fins de gestation Une procdure dautorisation complexe est gre par lAgence de la biomdecine (ABM), depuis le 6 fvrier 2006, date du dcret fixant le cadre rglementaire des autorisations. LABM instruit les dossiers de demande et dlivre les autorisations. Au total, 88 autorisations ont t dlivres depuis la loi du 6 aot 2004, dont 48 par lABM sous le rgime du dcret du 6 fvrier 2006. En 2007, huit nouveaux protocoles de recherche et sept modifications substantielles de protocoles ont t autoriss par la directrice gnrale de lagence. Conformment au dcret du 6 fvrier 2006, lABM a mis en place le registre national des embryons et cellules embryonnaires dtenus par les tablissements et organismes des

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fins de recherche. Elle y distingue les lignes de CSEh, les embryons et les lignes de CSEh drives. Elle dlivre aux quipes un code didentification national contribuant la traabilit de ces lments. Les quipes doivent sy rfrer pour la tenue de leur propre registre. Ce systme est critiqu par la communaut scientifique. Le moratoire induit une instabilit juridique peu propice attirer les jeunes chercheurs et les chercheurs trangers. Cela conduirait un ralentissement du nombre des projets de recherche. Sur le plan international, la position de la France, illisible, manque de visibilit pour les investisseurs trangers. LEspagne, lItalie, lAllemagne et le Royaume-Uni ont des positions trs claires et comprhensibles au niveau mondial. Avec cette attitude, la France peut galement manquer des occasions damliorer son potentiel dinnovation et sa comptitivit. Des rsultats majeurs des recherches fondamentales sur les cellules souches de ces dernires annes ont ouvert la voie lexploitation des proprits des ces cellules dont les possibilits, notamment en pharmacologie, commencent apparatre. Lutilisation des cellules souches permettrait, terme, de diminuer le cot de dveloppement des mdicaments, limiter les essais sur les animaux et lhomme. La notion des recherches permettant un progrs thrapeutique majeur est inoprante. Les recherches actuelles relvent en ralit de la recherche fondamentale dont les applications sont incertaines et certainement pas immdiates, mme si les attentes sont grandes. Je me suis dj prononc sur les difficults quinduit la rdaction de cet article dans le rapport prsent lOPECST considrant que toutes les dispositions concernant la recherche sur l'embryon devaient tre supprimes. La mme anne, Pierre Louis FAGNIEZ, alors parlementaire en mission, remettait au Ministre de la sant un rapport intitul cellule souches et choix thiques arrivant aux mmes conclusions. Le conseil dorientation de lAgence de la biomdecine sest interrog sur les questions mthodologiques souleves par larticle 26 de la loi concernant ltat des lieux des connaissances scientifiques : lvaluation des recherches actuellement menes sur les embryons surnumraires ou les lignes de cellules embryonnaires doit-elle porter sur les seuls "progrs thrapeutiques" se limiter contrler la prsence dune "vise thrapeutique" ? Sil savre que les investigations en cours nont quune porte cognitive, appartiennent-elles encore aux recherches devant tre soumises valuation ? Le principe drogatoire a essentiellement un caractre philosophique et religieux, encore que lors de leurs auditions tous les reprsentants des religions ne condamnaient pas systmatiquement ces recherches. La mise au point de cellules souches pluripotentes induites ne devrait pas remettre en cause lhostilit de la communaut scientifique lexistence du moratoire. On ignore comment volueront ces cellules modifies gntiquement. Les recherches sur les souris ont en effet montr que cette manipulation gntique entranait des tumeurs, ce qui sexplique car parmi les gnes re-programmateurs certains sont cancrignes et sont justement utiliss pour forcer la prolifration cellulaire. Par ailleurs, les virus utiliss pour insrer ces gnes dans le gnome de la cellule adulte reprsente galement un risque de cancers. V - Un questionnement sur neurosciences et la neuro-imagerie les Or, les possibilits dintervention sur le systme nerveux sont maintenant multiples, que ce soit avec des molcules chimiques ou des procds plus ou moins invasifs tels que limagerie crbrale, la stimulation magntique trans-crnienne, les implants ou les neuroprothses. Risque-t-on de modifier lhumain? Ces innovations seront-elles accessibles tous? Ces recherches suscitent espoirs de gurison mais aussi craintes de manipulation, datteintes lautonomie de la volont, lintimit de la vie prive. Doit-on au nom dimpratifs de performance mdicaliser certaines conduites et comportements anormaux en les dsignant comme des pathologies, telle lhyperactivit chez lenfant? Doit-on au contraire dmdicaliser les pathologies mentales, pour que les patients puissent tre insrs dans la socit? Les moyens se multiplient pour aider la performance physique, intellectuelle, soutenir la mmoire (ou loubli), intervenir par neurochirurgie, neurostimulation, neuroappareillage, greffes de cellules ou de nano-dispositifs. De surcrot, les neurosciences permettent de caractriser des associations de plus en plus pertinentes et prcises entre des cartes fonctionnelles dactivit crbrale et des comportements individuels comme lagressivit, limpulsivit et la violence. Dans les pays anglo-saxons, les neurosciences sont dj sollicites pour caractriser la responsabilit pnale. La demande scuritaire de plus en plus forte incite dailleurs les gouvernements rechercher des indicateurs biologiques de dangerosit de lindividu, ce qui pourrait conduire des drives inquitantes. Aux tats-Unis, une rflexion transhumaniste est mene. Ses vises nont rien de thrapeutique puisquil sagit daccrotre les performances, de promouvoir un humain augment. On constate une gourmandise technologique, une exigence de progrs rpondant de relles ncessits thrapeutiques, mais galement un dsir de performances, de matrise de son corps, de connaissance de ces motions et de celles dautrui. Si nos comportements, nos dcisions peuvent tre dcortiqus telles des mcaniques biologiques, si les outils diagnostiques aident prdire les troubles psychiques, leur cause, leur volution, ou les rponses aux traitements, sil est possible de manipuler des cerveaux et des comportements par des drogues de lhumeur, de la mmoire, de lveil, par des implants crbraux ou des greffes de cellules, quels en seront les usages et les limites? Les techniques dimagerie mdicale nous montrent le cerveau en construction au stade nonatal et en fonctionnement tous les stades de

A Une loi muette La loi de biothique de 2004 ne traite pas directement des questions thiques que soulve le dveloppement acclr des recherches sur le fonctionnement du cerveau. Cependant le dveloppement exponentiel des nanotechnologies, des biotechnologies fait natre des interrogations, des inquitudes et surtout un besoin de dbattre de limpact de ces recherches et de ces nouvelles technologies sur notre socit fascine par la technologie, mais qui craint les manipulations, les atteintes la vie prive, lautonomie de la volont. Lacclration des recherches en sciences du vivant, dans les domaines des nanotechnologies, des technologies de linformation et des neurosciences induit en mme temps une acclration des convergences de ces technologies. Ce double phnomne dextension du champ des sciences du vivant et dacclration entrane, des interrogations qui rendent plus difficiles les rponses lgislatives. Des questions se posent: que lit-on, que dpiste-t-on, que soigne-t-on? Peut-on attribuer un sens ou un contenu aux nouvelles techniques dimagerie, dduire les causes biologiques dun comportement ou dune maladie mentale? Quels sont les diagnostics actuels et venir de troubles psychiatriques, tels que lautisme, la schizophrnie ou la dpression? Quel est leur intrt mdical et social? Quapportent les neurosciences et la gntique au diagnostic des pathologies mentales? Quel est leur pouvoir prdictif et comment les diagnostics prdictifs pour certains troubles sont-ils reus par les patients et leurs familles alors quaucun traitement nexiste? Quels sont les effets du dpistage prcoce quand il ny a pas de remde et quun risque de stigmatisation existe? Aujourdhui, un continent se rvle, il concerne lexploration des mcanismes crbraux qui sous-tendent la mmoire, les penses, les motions, les comportements.
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la vie humaine. Mais que reprsentent ces images? Peut-on leur confrer un sens et en dduire les bases crbrales, et les causes biologiques, dun comportement ou dune maladie mentale? Si certaines rpondent aux besoins de la clinique notamment pour les diagnostics, et aident la thrapie, dautres ne semblent pertinentes que comme outils de recherche, mais peuvent avoir un impact prdictif de telle ou telle maladie neurologique ou psychiatrique grave ou de telle ou telle conduite plus ou moins dviante. Des questions restent alors poses. Que lit-on? Comment limiterons-nous les risques dutilisation abusive des informations diagnostiques et de leur impact prdictif par la justice, les compagnies dassurances ou les services de marketing (neuro-marketing)? Quels seront les effets sur la socit de la neuro-conomie ? Sont-ils conciliables avec notre conception de lautonomie de la volont, de la dignit des personnes, de la protection de la vie prive et des donnes personnelle ? Par ailleurs, se dveloppe aux Etats-Unis un courant, certes utopique, semblant relever de la science-fiction mais fond sur les nouvelles technologies convergentes, nanotechnologies, biotechnologies, informatiques et sciences cognitives NBIC qui sont utilises. Ce sont les adeptes du trans-humanisme qui se flicitent des rsultats de certaines innovations technologiques, des possibilits dagir sur le cerveau humain, de construire une affectivit et des motions artificielles partir dordinateurs. B Les lments de rponses de laudition publique de lOPECST - B1 - La conscience et le libre arbitre Il existe au moins deux domaines spcifiques aux neurosciences qui interpellent tous ceux qui sinterrogent sur les problmatiques thiques : celui de la conscience et celui de la pense. Lactivit de notre cerveau est la fois lorigine et lmergence de la pense, de la perception et de laction, ainsi que lexpression de notre identit personnelle. Les neurosciences posent aussi la question de la responsabilit et du libre arbitre. Sommes-nous ce que notre cerveau nous dicte ou avons-nous le pouvoir de dcider et dagir de manire autonome? Reste que les valeurs sur lesquelles repose la morale sont engages par les dcouvertes faites sur le cerveau. - B2 - Le mythe de la pense visualise: voir le cerveau en action Selon les chercheurs et les praticiens, les images crbrales donnent l'illusion, aux scientifiques comme aux nophytes, que l'on a un accs direct la pense, la bote noire qu'est le cerveau. Or c'est une erreur. Ces images sont obtenues de faon trs subjective. En aucun cas, elles ne permettent de btir une carte crbrale du comportement. Seules les ides, motions ou les actions assez grossires peuvent tre visualises. La pense fine, celle du souvenir par exemple, restera longtemps hors de porte, pour ne pas dire jamais... Il faudrait donc en finir avec ces rumeurs qui suggrent qu'un jour, il serait possible de crer des portiques capables de lire les penses des gens. Cela doit tre dit dans un lieu comme celui-ci. - B3 - Le cerveau et la justice Pourtant lon tente d'identifier des aires crbrales impliques dans l'apparition de comportements dviants. En France, si aucun procs fond sur la neuro-imagerie n'a encore eu lieu, ce nest pas le cas aux Etats-Unis o elle a t utilise dans plusieurs centaines de procs, vitant la peine capitale certains accuss et... faisant chanceler la notion de culpabilit. Qu'advient-il en effet du concept de responsabilit individuelle si chaque comportement dviant trouve une origine crbrale, y compris en dehors d'un contexte de dmence au moment des faits ? Cette ide parat d'autant plus trange que l'imagerie par rsonance magntique (IRM), qui a boulevers les neurosciences, ne peut fonctionner que si l'individu tudi est immobile et trs concentr sur sa pense. Il faut faire la part des choses entre le fantasme et la ralit. Reste que malgr ces avertissements, la littrature regorge de rsultats laissant croire que l'imagerie crbrale pourrait tre, a minima, une lucarne sur la pense. De telles drives interpellent. - B4 - Le problme des implants: lhomme augment Dans son avis n20 portant sur les implants et tout particulirement les neuroprothses, le Groupe europen dthique (GEE) soulignait des risques datteinte la dignit humaine, vidents pour des dispositifs implants but professionnels ou damlioration de la performance (militaires par exemple), mais galement pour les dispositifs but mdicaux (questions des implants cochlaires unis ou bilatraux chez les enfants sourds). Dans une vision mcaniste du cerveau, le dtournement des fins non thrapeutiques des implants crbraux, est possible pour augmenter artificiellement la performance. Pour l'heure, ces implants sont utiliss des fins thrapeutiques. Mais qu'adviendra-t-il, si l'on commence les poser pour augmenter la mmoire ou amliorer les vitesses de calcul? Faudra-t-il y voir une volution normale vers une sorte de "transhumain" ? Ou s'agit-il d'interdire ds prsent les applications autres que thrapeutiques ?
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Mais, dans ce cas, o s'arrte la thrapie ? Les lunettes que nous portons nous soignent-elles ou nous amliorent-elles ? Pensons aux manipulateurs d'images (tels les publicitaires) soucieux d'influencer les choix, notamment via le "neuromarketing". En quelques annes, le nombre d'entreprises ddies au neuromarketing n'a cess de crotre. La rapidit avec laquelle les neurosciences conquirent notre socit est dconcertante. L'expertise apporte par les neurosciences est interprte comme une vrit. Mais qui dcidera - un des dfis les plus redoutables pour le lgislateur - de la frontire entre rparation et amlioration ? Comment arbitrer entre politiques de soins et projets de performance Si la logique de la recherche scientifique est lgitime, il n'est pas sr qu'elle serve dans le court terme inventer des solutions face aux souffrances et aux maladies psychiques, alors mme qu'elle prsente cet objectif comme prioritaire. Conclusion Il est banal dexpliquer que la loi a un temps de retard sur la science. La future loi de biothique a peine vote sera sans doute obsolte pour deux raisons : les recherches en neurosciences sacclrent. Celles sur les IPS poseront de nouvelles questions thiques. La rvision de la loi de biothique a une vertu pdagogique. Elle offre la possibilit de rflchir sur le statut du corps, sur la procration, sur la conservation des donnes de sant. Elle rvle les tentatives dchapper la loi dun pays; elle rvle quexiste un march du droit, un dumping juridique en quelque sorte. Ceci dmontre que sagissant de lhomme et de lespce humaine, des normes internationales contraignantes sont ncessaires. De mme, la matrise des cellules souches pluripotentes adultes induira immanquablement des interrogations thiques et juridiques. Sil est possible dobtenir des gamtes par cette technique, on soignera des strilits. Mais quel sera le statut de lembryon conu partir de cellules souches de peau de ses parents?

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