La poliomylite (du grec polios () gris , -myelos () moelle et -ite inflammation )1, galement appele maladie de Heine-Medin, paralysie

ysie spinale infantile ou simplement polio, est une maladie infectieuse aigu et contagieuse spcifiquement humaine cause par unvirus ARN du genre Entrovirus, le poliovirus sauvage (PVS)2, dont il existe trois types : PV1, PV2 et PV3. L'infection poliovirus, transmise par voie digestive (oro-fcale), est inapparente chez 90 95 % des sujets et se traduit dans le reste des cas par des symptmes le plus souvent bnins et non spcifiques (pharyngite, syndrome grippal, vomissements)3,4. L'infection du systme nerveux central, la plus srieuse, complique environ un cas sur cent. Elle entrane une mningite et s'accompagne, dans la moiti des cas, d'une lsion desmotoneurones de la corne antrieure de la moelle pinire qui dfinit la poliomylite proprement dite ou poliomylite antrieure aigu. Il en rsulte une paralysie flasque asymtrique intressant le plus souvent les membres infrieurs. Elle a t dcrite et tudie au XIX sicle par Heine et Medin5. Des annes 1880 jusqu' la seconde moiti du XX sicle, la maladie a svi dans le monde entier sur un mode pidmique et a handicap ou tu plusieurs millions de personnes. Les progrs de l'hygine et surtout la vaccination, dcouverte par Salk et Sabin, ont permis un recul considrable de son incidence. Depuis 1988, l'radication de la poliomylite fait l'objet d'une initiative mondiale sous l'gide de l'OMS, de l'Unicef et du Rotary International6. La campagne de vaccination de masse a fait passer son incidence de 350 000 nouveaux cas par an en 1988 environ 1 500 en 20087 et environ 500 en 2011. Son radication est officielle sur tout le continent amricain, en Europe et dans les rgions OMS du Pacifique occidental, Chine comprise8. En 2012, la maladie n'tait encore endmique que dans trois pays,Nigeria (122 cas), Pakistan (58 cas), et Afghanistan (37 cas)9 qui concentraient la quasi-totalit des cas10. Une flambe de cas au Tadjikistan au dbut de l'anne 2010 rappelle cependant que le virus circule toujours 11. Des dizaines de cas d'infection ont t signales en octobre 2013 dans les zones contrles par la rbellion en Syrie.
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Historique

Stle gyptienne reprsentant une victime de poliomylite, 18e dynastie (1403-1365 avant Jsus-Christ).

Bien que les premires pidmies de poliomylite n'aient t identifies qu'au XX sicle, le poliovirus est probablement pathogne pour l'homme depuis plusieurs millnaires 12. Il est difficile cependant de dater les grandes pidmies d'avant le XX sicle, l'obligation officielle de notifier les cas de polio, dans chaque pays, n'ayant t prise qu'au dbut du sicle (d'abord en Sude et en Norvge - 1905 -, puis aux tatsUnis en 1909, en Grande-Bretagne en 191113 et en France par le dcret du 28 septembre 1916)14. Jusqu'au XIX sicle le poliovirus tait un agent endmique et quiescent ; partir de 1910, les pidmies deviennent rgulires dans tout le monde industrialis, principalement dans les villes et durant les mois d't. Conjointement au progrs des savoirs, cette volution de la maladie, avec ses crises pidmiques parfois dramatiques, conditionna la connaissance que les mdecins et la population purent en avoir.
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De l'antiquit la dcouverte d'un virus

Certaines gravures de l'gypte antique reprsentent des personnages handicaps moteurs avec certaines caractristiques de la poliomylite (adultes aux membres amyotrophis, enfants marchant l'aide de cannes)15 et des gyptologues anglais ont, il y a une cinquantaine d'annes, reconnu des traces de polio sur un squelette datant de 3 400 ans avant J.-C.13. Dans ce que la tradition impute Hippocrate d'abord et Gallien ensuite, on trouve quelques mentions de paralysies qui peuvent voquer la poliomylite. Si les mdecins Michael Underwood en 1784 puis Giovanni Battista Monteggia16 en 1813, sont crdits des premires descriptions de la poliomylite : affection caractrise par une priode fbrile de quelques jours, suivie par une paralysie des jambes17 (symptmes parfois prsents par d'autres maladies comme la diphtrie18), ce n'est qu' partir des annes 1860 que les mdecins commencent dcrire les dommages spcifiques causs la moelle pinire par la maladie, et cette dernire ne se voit baptise de son nom scientifique de poliomylite qui signifie inflammation de la substance grise de la moelle pinire quen 1874 (l'expression poliomyelitis anterior acuta est d'Adolphe Kussmaul). Jusqu'alors les symptmes de la poliomylite avaient t dcrits successivement, au dbut du XIX sicle, sous les noms de paralysie dentaire, paralysie spinale infantile, paralysie essentielle de l'enfant (Barthez et Rilliet, 1851), paralysie rgressive, mylite des cornes antrieures (Sguin), tphromylite (du grec tephros, cendre grise ; Charcot 1872), paralysie regressive (Barlow) et paralysie du matin(West, 1843)19. C'est Jakob Heine que l'on doit la premire description prcise, quoiqu'incomplte, de la maladie expose dans son ouvrage de 1840 Beobachtungen ber Lhmungszustnde der untern Extremitten und deren Behandlung. Il n'introduit toutefois le terme20 de Spinale Kinderlhmung que dans la seconde dition publie en 1860 sous le titre Spinale Kinderlhmung. Monograph. Cetorthopdiste allemand cre l'entit clinique qu'il distingue clairement de la paralysie crbrale infantile, et de l'hmiplgie. Il met l'hypothse du caractre pidmique de la maladie et suggre la localisation des lsions dans la corne antrieure de la moelle pinire. Cette dernire hypothse, galement mise par Guillaume Duchenne de Boulogne dans De l'lectrisation fut confirme par les autopsies pratiques par Andr Victor Cornil en 1863 et par son lve Jean-Martin Charcot en 1870 qui y trouvrent effectivement des altrations histologiques. Il semble qu'avant Duchenne, la localisation des lsions dans les cornes antrieures taient bien acceptes
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concernant les paralysies spinales de l'enfant ; l'originalit de Duchenne aura t de suggrer semblable localisation pour la paralysie spinale de l'adulte21. En 1885 le neurologue allemand Adolf Strmpell dcrit une maladie - la paraplgie spastique familiale qu'il prend alors pour une forme crbrale de la poliomylite. l'automne 1881, un mdecin sudois Nils August Bergenholtz diagnostique treize cas de poliomylite antrieure aigu (chez des enfants et deux adolescents) et en suggre le caractre pidmique. N'ayant pas t publie, cette observation est reste inaperue de ses contemporains (et des historiens jusqu' rcemment)22. En 1887, un pdiatre sudois expriment Karl Oskar Medin qui n'avait jusqu'alors rencontr que des cas isols de poliomylite eut faire face d'un coup 44 cas la polyclinique de Stockholm. Ses observations attentives lui permirent d'tablir que la paralysie qui dfinissait jusqu'alors la maladie, n'tait en fait que la deuxime phase d'un processus signal d'abord par de la fivre, des maux de tte et des malaises. Il tablit aussi que la maladie pouvait se limiter cette premire phase. Enfin Medin fut aussi le premier signaler le caractre pidmique de la maladie. Il publia ses travaux en 1890, anne mme o il acquit une reconnaissance internationale lors du 10 Congrs Mdical International de Berlin23. Sur la base d'observations mthodiques faites pendant la vague pidmique de 1905 en Sude (qui fit 1 031 victimes), c'est le docteur Ivar Wickman qui devait apporter des preuves pidmiologiques de la contagiosit signale prcdemment par Oskar Medin. Enqutant sur plus de mille cas, visitant lui-mme les domiciles de plus de 300 patients, cherchant auprs des mdecins des informations prcises sur les autres, il arriva la conclusion que la poliomylite tait souvent transmise par des personnes apparemment en bonne sant mais qui taient tout de mme affectes de faon mineure par la maladie, ce que Wickman lui-mme appellera poliomylite abortive . Sur ce point l'originalit de Wickman n'aura pas tant t de signaler ces cas bnins, que de souligner leur grande occurrence et leur rle dans la propagation de la maladie24. Par ailleurs, Wickman tablit diffrents temps d'incubation de la maladie et en relve aussi la saisonnalit marque. Il s'tonnera de ce que les malades n'taient pas que des enfants : 21,4 % avaient plus de 14 ans25. Enfin, c'est lui qui nomma la maladie maladie de Heine-Medin. Ses travaux conduisirent la Sude rendre obligatoire la dclaration des cas de poliomylite, tandis que l'pidmie de 1911-1913 donnant aux chercheurs l'occasion de confirmer ses travaux lui apportera une reconnaissance internationale.
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La matrise des souches virales

La preuve dfinitive du caractre infectieux de la maladie est toutefois apporte par Karl Landsteiner et Erwin Popper en 190826'27. Landsteiner injecta un extrait de la moelle pinire d'un jeune garon dcd de polio des rats, des cobayes, des souris ainsi qu' deux singes (l'un Macaca mulatta, l'autre Papio hamadryas28) : les singes - et seulement eux - furent rapidement paralyss, l'un des deux aux deux jambes ; l'examen microscopique, leur moelle pinire prsentait le mme aspect que celle d'enfants dcds de polio29. Lors de ces expriences, Landsteiner et Popper ne russirent toutefois pas dmontrer le caractre contagieux ; ils ne purent pas transmettre la maladie de singe singe. Cela fut ralis peu aprs en 1909 par plusieurs quipes : Rmer, Flexner et Lewis, Leiner et von Wiesner, enfin Landsteiner et Levaditi

(Landsteiner ayant ralli provisoirement l'Institut Pasteur pour profiter de son animalerie)30. La nature de l'agent infectieux ne put tre tablie. Flexner et Lewis31 n'ayant pu mettre en vidence aucun agent bactrien, concluent qu'il doit s'agir de ce qui tait alors appel un virus filtrant (la nature bactrienne de l'agent a eu ses dfenseurs au moins jusqu'en 195232'33'34). Malgr ces dcouvertes, la grande presse continuera encore affirmer pendant des annes aux tats-Unis que le germe de la polio n'avait pas encore t dcouvert. Sur la base d'expriences pratiques sur des singes par Flexner et Lewis, mais aussi par Leiner et Von Wiesner, Simon Flexner et P.A. Lewis avancent en 1910 que le poliovirus accde au systme nerveux central le long des voies nerveuses partir de la muqueuse nasale. Une des raisons de cette conception errone tient au fait que Flexner avait conduit ses expriences sur une des rares espces de singes ne pouvoir tre infecte que par injections dans le systme nerveux central 35. Par ailleurs - ainsi qu'on ne put le mettre en vidence qu' la suite des dcouvertes d'Enders en 1949 - les expriences ritres de Flexner conduisirent une slection des souches virales (MV strain ; mixed virus) qui ne purent plus se dvelopper que sur des tissus d'origine nerveuse et n'induisant qu'une faible virmie. Cette conception d'un neurotropisme exclusif du poliovirus, ainsi que de son entre par la voie nasale, dominante jusque dans les annes 1930, occultera les rsultats d'expriences qui ne rentraient pas dans son cadre explicatif36. C'est ce qui arriva aux travaux du Sudois Carl Kling (en collaboration avec Wilhelm Wernstedt et Alfred Pettersson) : prolongeant l'exprience de Lansteiner de 1909, il put montrer que l'injection d'extraits de tissus de la gorge, du larynx ou des intestins provenant d'adolescents dcds de polio produisait galement une paralysie chez les singes. Il en conclut que la contamination pouvait se faire par un virus prsent dans la salive ou les intestins des personnes atteintes : c'est ce que l'on a appel la thorie de la voie intestinale ou galement, en anglais, "the oral-fecal route". Par ailleurs, Kling put confirmer de manire exprimentale ce que Wickman avait conclu de ses observations, savoir que des personnes ne prsentant aucun symptme pouvaient hberger le virus dans leur gorge ou leur intestin. Quand Kling et son quipe prsentrent leurs travaux une confrence Washington en 1912, Flexner, directeur du Rockfeller Institute for Medical Research alors le ple principal de recherche sur la polio37 ne voulut leur accorder aucune crdibilit. Les chercheurs amricains n'ayant pu aboutir aux rsultats prsents par les Sudois aprs avoir repris leurs expriences, ils se dtournrent longtemps de la thorie de la voie intestinale22. Il faudra attendre les travaux de Trask et de Paul de l'universit Yale et surtout ceux d'Albert Sabin et de Robert Ward en 194138 pour que s'impose dfinitivement l'importance de la voie intestinale ; toutefois ds les annes 1920 en Sude, les vues de Flexner s'accommodaient de celles de Kling ft-ce de faon marginale22]. Les travaux de Kling ont sans doute souffert d'arriver aux tats-Unis au moment o22 les chercheurs amricains - dans le sillage de Milton Rosenau et bientt sous la pression des vnements de 1916 39) taient enclins voir dans la mouche des tables (Stomoxys calcitrans) le vecteur de la maladie. Au mme moment Simon Flexner dcouvrit des "germicidals substances" (appeles aujourd'hui anticorps), ayant d'abord extrait du sang de singes convalescents un srum, puis en avoir inject d'autres singes en mme temps que de la moelle infecte, il avait pu constater que ses sujets d'exprience ne manifestaient aucune paralysie. Arnold Netter avait fait une dcouverte semblable en 1909-1910 avec Constantin Levaditi40. En 1915 il s'implique dans la promotion de ce srum (issu de

convalescents, humains ou simiens) qui fut largement utilis lors de la srieuse pidmie de 1916 aux tats-Unis. Faute tant d'valuations que de traitements alternatifs cette srothrapie fut utilise jusqu'en 1935 aux tats-Unis41, jusqu'en 1940 au Canada42. Entre 1928 et 1931 Pierre Lpine dmontre la survivance du virus de la poliomylite dans les milieux extrieurs et, en particulier dans l'eau, la transmission du virus par la voie digestive au singe, l'action du chlore sur le virus43. En 1929 dans le cadre de lOffice international dhygine publique, Carl Kling et Constantin Levaditi montrent sur la base d'tudes pidmiologiques menes en Saxe et en Roumanie, que la majorit des cas de polio ont lieu dans le voisinage de cours d'eau : c'est lhypothse hydrique22. En 1931 comparant la souche Rockefeller MV avec une souche locale isole Melbourne, Sir Frank Macfarlane Burnet et Dame Jean MacNamara montrent qu'il existe au moins deux souches de virus (article publi en 1931 dans the British Journal of Experimental Pathology). Provenant de chercheurs inconnus situs sur un continent loign, ces rsultats furent accueillis avec beaucoup de scepticisme. Leur importance ne fut vraiment reconnue que plus tard par Hammon, Francis et Rivers, la lumire de l'chec des vaccins de 193544. Dans les annes 1934-35 apparurent deux vaccins amricains rivaux et indpendants : lun de type inactiv mis au point par le docteur Maurice Brodie, lautre tant une version attnue labore par le docteur John Kolmer. Malheureusement, leur utilisation la hte dans certaines parties des tatsUnis se rvla inefficace, voire, dans certains cas, fatale. Pendant les vingt annes qui suivirent cette exprience infructueuse, les chercheurs hsitrent se lancer dans un autre vaccin45. C'est cette priode que le Docteur Claus W. Jungeblut46 proposa un traitement prventif et curatif par la vitamine C. Albert Sabin dj une autorit l'poque ne put obtenir les mmes rsultats47 et l'ide fut abandonne ; De la mme faon, la mme poque, divers traitements par instillation nasale furent proposs et valus48, pour finir par tre rejets une fois leur inefficacit et leur nocivit tablies. En 1939 Charles Armstrong russit multiplier la souche Lansing dans le corps de souris, ce qui allait faciliter la recherche. Max Theiler, mais aussi Maurice Brodie semblent y tre parvenus prcdemment sans que cela ne soit relev l'poque49. En 1941 une quipe de l'Hpital Johns-Hopkins de Baltimore prcisa le cycle du virus dans le corps humain. Ils montrrent notamment que le virus devait pntrer dans le sang avant de pouvoir accder la moelle pinire. Cette dcouverte ouvrait des perspectives pour un futur vaccin : si l'on arrivait induire des anticorps dans le sang, alors le virus pourrait tre neutralis avant de provoquer des atteintes bulbaires. En 1945 on pouvait encore s'interroger sur l'ventualit de rservoirs animaux du virus autres que les singes, par exemple les chiens50,51. En 1946, Thomas Francis, dment interrog sur ce point, rappelle que les populations afro-amricaines ne sont pas moins exposes la poliomylite ainsi que l'opinion commune semblait le croire 52'53. En 1949, au moment mme o deux spcialistes minents de la polio, Sir MacFarland Burnet et William Hammon54, expriment leur pessimisme quant aux perspectives de contrle de la maladie, trois Amricains font une dcouverte majeure. Dans un article paru dans la revue Science du 28 janvier 1949, Enders, Weller et Robbins, font savoir qu'ils sont parvenus cultiver le virus poliomylitique - souche Lansing -

sur des cellules embryonnaires humaines, sur des prpuces, des reins humains puis des reins de singes55'56. Cette dcouverte dont l'importance ne fut pas immdiatement perue par tous les chercheurs allait rapidement donner un nouvel lan la recherche. Dornavant les chercheurs purent disposer de grandes quantits de virus moindre frais : jusqu'alors, en dpit de la dcouverte d'Armstrong d'une part, et de la publication de Sabin et Olitsky de 1936 57 de l'autre, le virus n'tait multipli qu'in vivo, et sur des singes58 (Constantin Levaditi avait pourtant montr ds 1913 qu'il tait possible de cultiver le virus sur des cellules d'origine non nerveuses 59). Dans l'ventualit de la mise au point d'un vaccin c'tait aussi une garantie de scurit. On connaissait en effet les risques de paralysie et de mort (0,4 % des inoculs) attachs au vaccin antirabique de Pasteur et qui rsultaient d'une raction immunitaire l'injection de myline contenue dans le vaccin : en cultivant le virus destin au vaccin sur des cellules autres que d'origine nerveuse on pourrait s'affranchir de ce risque. Dans le cadre de ces travaux, Enders, Weller et Robbins dcouvrirent aussi un moyen rapide et peu cher de dtection du virus (jusqu'alors la prsence du virus n'tait avre que lorsqu'un singe avait t paralys la suite d'une injection). Ces dcouvertes leur valurent le prix Nobel de physiologie ou mdecine en 195460'61. Peu de temps aprs, en 1952, les laboratoires Lederle firent savoir que deux de leurs quipes avaient russi cultiver un des virus de la poliomylite (souche MEFI) sur des embryons de poulet62. En 1949 toujours, Bodian et Morgan tablissent que quatorze souches diffrentes de poliovirus se ramnent trois srotypes63 (en 1951 un comit de la National Foundation for infantile Paralysis prcisera que toutes les souches se regroupent bien en trois srotypes, et seulement en trois64). En 1950, William Hammon (Universit de Pittsburgh) parvint purifier des gamma globulines partir du plasma sanguin des patients ayant guri de la poliomylite65. Hammon proposa l'injection de srum antipolio pour prvenir la maladie et rduire la svrit des symptmes chez les patients atteints. Un grand essai clinique donna des rsultats encourageants, laissant supposer que les gamma globulines anti-poliomylitiques pouvaient prvenir la survenue d'une poliomylite paralytique dans environ 80 % des cas66. Cependant l'immunisation passive par srothrapie s'avra impossible mettre en uvre grande chelle, principalement en raison de la quantit insuffisante de srum disponible. La recherche se dtourna de cette stratgie et se focalisa sur la mise au point du vaccin 67. Dans le mme temps, William Haast et Murray Sanders financs par la March of Dimes laborrent un traitement base de venin de cobra, qui tomba dans l'oubli la suite des dcouvertes de Salk et Sabin68.

La mthode oublie du Dr Klenner

En 1948, aprs plusieurs annes d'expriences sur l'utilisation de la vitamine C pour soigner des maladies virales69, le Docteur Fred R. Klenner mit au point et utilisa une approche concrte et peu coteuse pour soigner la Polio, base sur l'injection de doses massives (plusieurs dizaines de grammes par jour) de vitamine C. Sur 60 malades lors de l'pidmie de 1948 en Caroline du nord, tous gurirent sans squelles en 3 5 jours70. Il fera connaitre sa mthode lors de la session annuelle de l'American Medical Association71 et publiera ultrieurement plusieurs articles72,73sur le sujet, mais le manque d'intrt de la part de la presse scientifique et des spcialistes faisant autorit dans le domaine une poque o tout le monde pensait plutt la possibilit d'une vaccination, fera qu'il sera peu suivi et sa mthode tombera dans l'oubli74.

L're des vaccins

Schma du poliovirus srotype 1 (Mahoney)

Premiers essais[modifier | modifier le code]

En 194875, le D Isabel M. Morgan Mountain de la Johns Hopkins University dmontra sur des singes l'efficacit d'un vaccin inactiv76, ce qui eut une grande importance thorique : l'poque le consensus scientifique voulait que, pour ce qui tait de la poliomylite, seul un vaccin vivant tait capable de confrer une immunit. Les 17 et 27 fvrier 1950, Hilary Koprowski, assist du D Jervis et de M. Norton, inocule avec succs un vaccin vivant attnu (souche TN) quelques enfants handicaps (aprs avoir obtenu une autorisation des parents, mais pas de ses autorits de tutelle)77,78,79. Koprowsky fait part de ses travaux une runion de la Foundation for infantile Paralysis en 1951 Hershey80. Cet essai vaccinal sur des tres humains suscita un grand scandale aux tats-Unis ; Koprowski s'alina ce faisant tout soutien des autorits gouvernementales, soutien qu'il dut alors chercher auprs du secteur priv. Sur le territoire amricain, il poursuivit ses essais81 en 1952, en 1953, en 1954 et en 1955. En 1952 Dorothy Hortsmann de l'Universit Yale arriva enfin mettre en vidence la prsence du virus dans le sang82, ce que confirmera David Bodian au Johns Hopkins Hospital. Le 21 octobre 1952, le docteur Howard Howe de la Johns Hopkins University fait tat d'un essai de vaccin trivalent virus inactiv au formaldhydepratiqu sur six enfants handicaps, cinq autres enfants servant de contrle. Les enfants ne furent pas soumis au virus : on mesura leur taux d'anticorps la suite de l'inoculation des souches vaccinales83,78,84,85.
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Le vaccin Salk
Fin 1952, utilisant le milieu 199 de Hanks fourni par Connaught et aprs se l'tre inject lui-mme et sa famille, Salk administra le vaccin aux rsidents dune institution pour enfants infirmes, le D.T. Watson Home for Crippled Children. Il conduisit un autre essai la Polk State School en Pennsylvanie 78. l'automne 1953, Salk avait test son vaccin sur 637 personnes dans la rgion de Pittsburg. En 1953 Salk publie les rsultats de ces essais, ce qui lui vaut immdiatement une renomme nationale86,87 et des

critiques : on craint que l'adjuvant utilis une huile minrale ne soit cancrigne : il passe une solution aqueuse. La Fondation nationale pour la paralysie infantile demanda aux laboratoires de lui fournir la quantit de fluide viral ncessaire pour conduire un essai sur le terrain en double aveugle sans prcdent aux tatsUnis, qui devait commencer le 26 avril 1954. Lessai fut lune des plus vastes expriences mdicales de lhistoire. Il impliquait le suivi dtaill de prs de 1 800 000 enfants de 5 8 ans qui, ayant reu soit le Milieu 199 comme placebo soit le vrai vaccin, devaient tre observs pour voir sils contractaient ou non la polio. Le 12 avril 1955, l'annonce du succs de l'exprience fut un norme vnement mdiatique. Les fabricants amricains lancrent en hte leur vaccin pour rpondre la demande, dans le cadre de la Poliomyelitis Vaccination Assistance Act. Le 25 avril 1955, c'est le Cutter incident : on dcouvrit les premiers de 205 cas de polio dus au vaccin produit par les laboratoires Cutter, en Californie ; 79 taient des enfants vaccins, et les autres staient trouvs en contact avec ces derniers. Les trois-quart des malades furent atteints de paralysie et onze prirent. Le 27 avril, le Mdecin Gnral amricain fit retirer tous les vaccins de Cutter du march et le 8 mai, aprs le lancement d'une vaste enqute, tout le programme de vaccination aux tats-Unis fut interrompu. Au total, cette premire campagne de vaccination massive aura t marque par la fourniture d'un important lot dfectueux (virus vivant non attnu) aboutissant prs de 220 000 contaminations dont 70 000 malades, 164 paralysies svres et dix dcs 88. Certains lots produits par Wyeth gnrrent galement quelques cas de polio 89. En Afrique du Sud, James Gear produit un vaccin de type Salk qu'il inocule 15 000 enfants en 195590.

Le vaccin oral Sabin (vivant attnu), Lpine (inactiv)

En 1956, Sabin inocule son vaccin 9 000 singes (macaques ?), 150 chimpanzs, ainsi qu' 133 jeunes adultes dans une prison de l'Ohio. La mme anne, George Dick - connu pour avoir travaill sur le vaccin attnu contre la fivre jaune - invite H. Koprowski conduire un vaste essai en Irlande. George Dick interrompra l'essai aprs avoir constat que la souche vaccinale attnue avait pu regagner de sa virulence91. En 1957, Salk et Pierre Lpine publient quelques semaines d'intervalle les rsultats de leurs travaux. Les deux vaccins diffrent par les souches employes. Pour prvenir tout risque d'infection, Lpine a procd une double inactivation du virus, d'abord par le formol, puis par adjonction de btapropiolactone92. En juillet 1957, l'OMS appelle l'organisation d'essais grande chelle pour les vaccins attnus qui respecteraient six critres de scurit93. C'est dans le prolongement de cette dclaration que le vaccin oral d'Albert Sabin fut test partir de 1957 sous l'gide de l'OMS en dehors des tats-Unis sur 80 millions de personnes (Russie, Hollande, Mexique, Chili, Sude et Japon). Le 18 aot 1958, H. Koprowsky dbute une vaste campagne de vaccination, avec le vaccin oral CHAT, au Congo belge, qui se prolongera jusqu'en 196094'95,96. De 1958 1960, il vaccinera galement 40 000 enfants en Allemagne et plus de sept millions en Pologne (CHAT (srotype 1) et/ou W-Fox(srotype 3)) ; de 1960 1961 des essais ont lieu en Suisse et en 1961 en Croatie97. Les essais conduits par Cox en

Floride et Berlin montrant que des souches vaccinales redevenaient virulentes, les laboratoires Lederle abandonnrent les recherches avec les souches utilises par Cox 93. En 1959, le comit spcial cr un an auparavant par le National Institutes of Health afin d'valuer les souches destines au vaccin oral tablit la supriorit de celles de Sabin sur celles de Koprowski et de Cox (et sur celles cultives l'universit Yale), ce qui conduira le Surgeon General en recommander l'usage98,93. Le 24 avril 1960 c'est le Sabin Sunday, premier test massif du vaccin Sabin aux tats-Unis. Le vaccin oral monovalent de type 1 (MOPV1) et celui de type 2 (MOPV2) obtinrent leur agrment en 1961 aux tats-Unis, le MOPV3 l'obtint en 196299. En mai 1962, le Congrs amricain examine un projet gouvernemental visant difier le cadre de futures campagnes de vaccinations massives (US Congressional Hearings 100 HR10541). l'occasion des multiples auditions menes cet effet, le Congrs prend connaissance notamment de la position critique du P Bernard Greenberg101. Ce dernier signale l'existence de diffrents biais statistiques ayant conduit surestimer l'effet des premires vaccinations antipolio avec le vaccin Salk qu'il juge responsables au contraire d'une augmentation des cas de polio102. La loi est finalement adopte la mme anne sous le nom de Vaccination Assistance Act PL 87-868 : elle dbloque des fonds fdraux pour l'achat de vaccins et pour l'tablissement de statistiques103. En 1963 le vaccin oral Sabin trivalent (tOPV) obtient son autorisation 99. la suite de l'agrment du vaccin Sabin, le recours au vaccin Salk diminue rapidement pour ne reprsenter que 2 % des vaccins polio utiliss annuellement aux tats-Unis104. En France, la vaccination devient obligatoire, et par consquent gratuite, en 1964 105. Elle avait prcdemment t introduite dans le calendrier vaccinal franais en 1958 (Salk), puis en 1962 (Sabin) 106. Une pidmie est enraye aux tats-Unis en 1965. Le taux de nouvelles contaminations est tomb 1 pour 10 millions de personnes.
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Le vaccin Salk amlior [modifier | modifier le code]

Fin 1987 le vaccin Salk amlior (enhanced potency IPV) obtient son autorisation aux tats-Unis ; il avait t mis au point en 1978 selon le procd de culture sur cellules diplodes humaines (laboratoires Connaugh)107,104. En 1997 l'Advisory Committee on Immunization Practices recommande l'usage du vaccin inactiv pour les deux premires injections, les deux autres tant pratiques avec un vaccin oral. Le17 juin 1999 l'ACIP ne recommande plus que le seul vaccin inactiv 108. Le 11 septembre 2000 la Royal Society de Londres invalide l'hypothse de Edward Hooper postulant l'origine du sida dans les campagnes de vaccination antipolio menes par Koprowsky au Congo Belge la fin des annes 1950109,110.

Agent causal

Poliovirus en microscopie lectronique en transmission. Document issu de la banque d'images du CDC.

La poliomylite est cause par les poliovirus, virus ARN du genre Entrovirus et de la famille des Picornaviridae ; ces poliovirus (ou virus polio) ressemblent au virus de l'hpatite A qui ont la mme taille et sont de la mme famille. Ils ont les mmes proprits, les mmes affinits pour aller s'installer dans l'intestin, la mme contamination par la bouche13. L'Homme est le seul rservoir du virus8. Les poliovirus ont un tropisme prfrentiel pour le tractus digestif3. Leur structure est trs simple, compose d'un gnome ribonuclique de sens positif entour d'une capside4. La capside protge le matriel gntique et rend possible l'infection de certains types de cellules par le virus. Trois srotypes de poliovirus ont t identifis : poliovirus type 1 (PV1), type 2 (PV2) et type 3 (PV3), chacun diffrant lgrement des autres par les protines de sa capside 111. Tous trois sont extrmement virulents et produisent les mmes symptmes4. PV1 est la forme la plus rgulirement rencontre, et la plus frquemment associe la paralysie112. En de rares circonstances des poliomylites peuvent survenir des suites d'infections produites par des enterovirus autres que les poliovirus113. S'il peut survivre dans les eaux, la vase, etc., le polio-virus comme tout virus n'est capable de se multiplier qu'au sein de cellules vivantes : dans le milieu extrieur, faute de pouvoir se multiplier, il est donc vou disparatre au bout quelques mois.

Transmission
La poliomylite est trs contagieuse et se transmet facilement par contact interhumain 114. En zone d'pidmie, les souches sauvages de poliovirus sont thoriquement capables d'infecter la totalit de la population humaine115. La transmission est habituellement saisonnire sous les climats temprs, avec un pic en t et en automne114. Ces diffrences saisonnires sont beaucoup moins prononces sous les climats tropicaux115. La priode d'incubation, qui spare la premire exposition des premiers symptmes, est habituellement comprise entre six et vingt jours, avec des valeurs extrmes allant de trois trente-cinq jours116. Des particules virales sont excrtes dans les fces durant plusieurs semaines

aprs l'infection initiale116. La transmission de la maladie est ainsi essentiellement digestive par voie orofcale, via l'ingestion d'aliments ou d'eau contamins. Occasionnellement, la maladie peut tre transmise par voie oro-orale via la salive112, voie qui semble prpondrante dans les zones haut niveau d'hygine114. La transmission peut se faire aussi au contact des scrtions respiratoires117 (postillons mis lors de toux ou dternuements) dune personne contamine car celle-ci limine le virus dans les scrtions rhino-pharynges pendant les premiers jours de linfection. La contagiosit est maximale entre les sept dix jours qui prcdent et les sept dix jours qui suivent l'apparition des symptmes, mais la transmission est possible tant que le virus persiste dans la salive et les matires fcales112. Parmi les facteurs qui augmentent le risque d'infection ou influencent pjorativement la svrit de la maladie, l'immunodpression118, la malnutrition119, l'amygdalectomie120, l'activit physique suivant immdiatement la survenue de la paralysie121, l'injection intramusculaire de vaccins ou de mdicaments122 et la grossesse123 ont t cits. Bien que le virus franchisse le placentadurant la grossesse, le ftus semble n'tre atteint ni en cas d'infection maternelle ni en cas de vaccination 124. Les anticorps maternels franchissent galement la barrire placentaire, apportant au ftus une immunit passive protectrice durant la grossesse et les premiers mois de la vie125.

Infection

Occlusion d'une artre spinale antrieure lombaire conscutive l'infection par PV3

Le poliovirus pntre dans l'organisme par la bouche et infecte les premires cellules avec lesquelles il rentre en contact dans le pharynx puis dans lamuqueuse intestinale. Il infecte les cellules par l'intermdiaire d'une glycoprotine transmembranaire de la famille des immunoglobulines situe la surface de la cellule, le rcepteur CD155 ou rcepteur du poliovirus126. Le virus prend alors le contrle des processus gntiques de la cellule hte et dbute sa rplication. Le poliovirus se multiplie au sein des cellules gastro-intestinales durant une semaine environ, puis migre vers les amygdales(spcifiquement les cellules dendritiques folliculaires des centres germinaux amygdaliens), le tissu lymphode intestinal (dont les cellules M desplaques de Peyer) et les ganglions lymphatiques cervicaux et msentriques, o il se multiplie activement. Le virus peut alors passer dans lacirculation127. La phase de circulation sanguine du virus, ou virmie, permet sa distribution diffrents sites de l'organisme. Le poliovirus peut survivre et se multiplier dans le sang et dans la lymphe pendant des priodes prolonges allant parfois jusqu' 17 semaines 128. La virmie est responsable du syndrome grippal gnralement observ dans la premire phase des infections poliovirus symptomatiques. Dans une faible proportion de cas, le virus peut migrer et se rpliquer dans le tissu adipeux, le systme

rticuloendothlial et les muscles129. Le passage du virus dans le systme nerveux central est responsable d'une rponse inflammatoire locale. Dans la plupart des cas celle-ci est limite aux mninges et dfinit une mningite aseptique non paralytique1. L'infection du parenchyme crbral dfinit une encphalite aigu. Le mcanisme par lequel le poliovirus infecte le systme nerveux central n'est pas entirement lucid, mais il semble indpendant de l'ge, du sexe et du niveau socioconomique du sujet130.

Immunisation
Le contact avec le virus (par infection ou par vaccination) est immunisant. Chez les sujets immuniss, des anticorps de type IgA sont scrts au niveau des amygdales et de la muqueuse digestive qui sont capables de bloquer la rplication virale. Les IgG et IgM sont protecteurs vis--vis de l'atteinte du motoneurone114. L'infection ou la vaccination par un srotype de poliovirus n'immunise pas contre les deux autres, l'immunit complte requiert donc l'exposition chaque srotype114.

Formes cliniques
Traduction clinique de l'infection Traduction Asymptomatique Symptmes mineurs Mningite aseptique non-paralytique Poliomylite paralytique Polio spinale Polio bulbospinale Polio bulbaire Proportion de cas131 9095 % 48 % 12 % 0,10,5 % 79 % des cas paralytiques 19 % des cas paralytiques 2 % des cas paralytiques

Chez la plupart des sujets immunocomptents l'infection poliovirus reste asymptomatique, les anticorps neutralisants scrts au niveau digestif assurant un rle protecteur vis--vis du virus. Le terme poliomylite se rfre une infection symptomatique cause indistinctement par les trois srotypes de poliovirus. Deux formes principales d'infection symptomatique sont dcrites : une forme extraneurologique parfois qualifie de poliomylite abortive (97 % des cas) d'volution le plus souvent favorable, et une forme neurologique avec atteinte du systme nerveux central (3 % des cas environ) qui peut tre paralytique ou non paralytique132.

Formes extra-neurologiques
Si le virus franchit la barrire digestive, l'infection se traduit par des manifestations gnrales mineures et non spcifiques allant de l'infection des voies respiratoires (maux de gorge, toux, fivre) aux signes digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales, constipation ou, rarement, diarrhe) en passant par le syndrome grippal131. Myocardite et pricardite sont possibles et parfois associes8.

Formes neuromninges non paralytiques

Le virus atteint le systme nerveux central dans environ 3 % des cas, parmi lesquels une majorit dveloppe un syndrome mning fbrile (cphales, douleurs cervicales et dorsales, fivre, nauses, vomissements, lthargie) traduisant une mningite liquide cphalo-rachidien clair, d'volution favorable. L'absence de paralysie est alors la rgle1,133. Les formes encphalitiques sont rares et surviennent presque exclusivement chez les nourrissons, s'accompagnant d'une fivre leve, de modifications du comportement, de crises convulsives gnralises et de paralysiespastique134. Une paralysie faciale priphrique isole est possible8.

Poliomylite antrieure aigu

La dnervation du tissu musculaire squelettique secondaire l'infection par le poliovirus peut conduire la paralysie.

Entre 1 sujet sur 200 et 1 sujet sur 1 000 volue vers une maladie paralytique qui se traduit par la survenue d'une faiblesse musculaire croissante jusqu' la paralysie complte. Aprs incubation, la maladie se traduit par un syndrome infectieux fbrile non spcifique (pharyngite, troubles digestifs) suivi de l'installation rapide, en quelques heures, de paralysies flasques sans atteinte sensitive. L'atteinte est toujours asymtrique8. Le poliovirus migre le long des trajets nerveux et atteint les motoneurones de la corne antrieure de la moelle pinire, du tronc crbral ou du cortex moteur dans lesquels il se rplique et qu'il dtruit. La paralysie qui en rsulte dfinit la poliomylite paralysante, dont les diverses variantes (spinale, bulbaire, spinobulbaire) diffrent par l'tendue des dommages causs aux motoneurones, par l'inflammation subsquente et par les rgions du systme nerveux central qui sont touches. Les lsions s'tendent au ganglion spinal, parfois la formation rticule, aux noyaux vestibulaires, au vermis crbelleux et aux noyaux gris centraux130. L'inflammation associe la destruction neuronale altre souvent la couleur et l'apparence de la substance grise de la moelle pinire, qui apparat rougetre et tumfie1. Des lsions du prosencphale sont galement associes la poliomylite paralytique, touchant particulirement le thalamus et l'hypothalamus130. Les mcanismes molculaires qui conduisent la paralysie restent mal compris. La propension dvelopper une poliomylite paralytique augmente avec l'ge, de mme que le risque de paralysie tendue. Chez les enfants, la mningite non paralytique est la consquence la plus frquente de l'infection du systme nerveux central. La paralysie ne survient que dans 1 cas sur 1 000 et, avant l'ge de cinq ans, ne concerne gnralement qu'un membre infrieur. Chez l'adulte, la paralysie survient dans 1 cas sur 75135. Elle s'tend plus volontiers aux muscles du thorax et de l'abdomen, voire aux quatre membres (quadriplgie)136. Le taux de paralysie varie galement selon le srotype viral. Ainsi le poliovirus 1 en est-il le premier pourvoyeur (1 cas sur 200) devant le PV3 et le PV2 (1 cas sur 2 000)137.

Symptomatologie prcoce
La poliomylite antrieure aigu se traduit par une symptomatologie prcoce qui associe fivre leve, cphales, raideur cervicale et dorsale, myalgies, faiblesse asymtrique de plusieurs muscles, sensibilit au toucher, troubles de la dglutition, disparition des rflexes ostotendineux, paresthsies, irritabilit, constipation, difficults mictionnelles. La paralysie survient en gnral un dix jours aprs le dbut des symptmes, progresse durant deux ou trois jours, et cesse de s'tendre au moment de la dfervescence138.

Poliomylite spinale

Localisation des motoneurones (en rouge) dans la corne antrieure du cordon mdullaire (ici en rgion cervicale).

La poliomylite spinale est la forme la plus courante de poliomylite paralytique. Elle rsulte de l'invasion par le poliovirus des motoneurones de la corne antrieure de la moelle pinire (partie ventrale de la substance grise), qui vhiculent l'ordre transmis par le cortex moteur et sont responsables desmouvements. Les nerfs moteurs spinaux innervent les muscles du tronc (dont les muscles intercostaux et le diaphragme) et des membres139. L'infection virale cause une inflammation des cellules nerveuses, conduisant la destruction partielle ou totale du ganglion des motoneurones. La mort des motoneurones entrane leur dgnrescence wallrienne140. Les cellules musculaires ne recevant plus de signaux en provenance du cortex moteur ni de la moelle pinire s'atrophient, s'affaiblissent et deviennent rapidement inactives 139. La destruction partielle totale de l'innervation d'un muscle dtermine l'intensit de sa paralysie. L'volution vers une paralysie maximale est rapide (deux quatre jours) et s'associe gnralement une fivre et des myalgies140. L'arc du rflexe myotatique tant interrompu, les rflexes osto-tendineux sont abolis. En revanche, l'intgrit des nerfs sensitifs permet la prservation de la somesthsie140. La distribution de la paralysie spinale dpend de l'tage mdullaire atteint, qui peut tre cervical, thoracique, lombaire ou combin141. L'atteinte peut tre bilatrale, mais elle est toujours asymtrique8. La paralysie est souvent plus marque pour les muscles proximaux (proches de la racine des membres) que pour les muscles distaux (doigts et orteils)127.

Poliomylite bulbaire

Anatomie du bulbe rachidien (en orange)

La poliomylite bulbaire reprsente 2 % des cas de poliomylite paralytique. Elle est la consquence de l'invasion et de la destruction par le poliovirus des motoneurones de la rgion bulbaire du tronc crbral131 qui entrane la paralysie des muscles innervs par les nerfs crniens, des signes d'encphalite, des difficults respiratoires, des troubles de la phonation et de la dglutition133. Les trois nerfs crniens les plus critiques sont le nerf glossopharyngien (IX paire), qui contrle les mouvements de l'oropharynx et la dglutition, le nerf vague (X paire) qui joue notamment un rle majeur dans la phonation et le nerf accessoire (XI paire) qui innerve le sterno-clido-mastodien et le trapze. L'atteinte du nerf trijumeau (V paire) et du nerf facial (VII paire) expose des troubles de la mastication et une paralysie faciale. L'atteinte des nerfs oculomoteurs (III et VI paires) entrane unediplopie.
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Poliomylite spinobulbaire
Forme combine des deux prcdentes, la poliomylite spinobulbaire reprsente 19 % des cas de poliomylite paralytique. Elle est parfois qualifie de poliomylite respiratoire131. Le virus s'attaque la partie suprieure de la moelle cervicale (de C2 C5) exposant la paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrnique. Cette forme redoutable peut ainsi ncessiter le recours la ventilation mcanique. Elle peut conduire galement la paralysie des membres, des troubles de la dglutition et de la fonction cardiaque142.

Chez les singes

L'homme est le seul hte naturel connu chez qui le virus provoque la maladie, ce qui a permis d'envisager un programme d'radication. Si ds 1909 il fut tabli que les singes de certaines espces pouvaient dvelopper la maladie la suite d'inoculations, il fallut du temps pour dterminer non seulement la sensibilit de chaque espce de singe au virus - et ses diffrents srotypes - mais aussi pour savoir s'ils peuvent hberger le virus et tre source de contagion en conditions naturelles : en 1948 cet inventaire n'tait pas encore achev143,144. Les singes et les chimpanzs dveloppent une paralysie lorsque le virus est inocul dans leur cerveau ou leur moelle pinire. Les chimpanzs et les singes Cynomolgus (macaques crabiers) peuvent tre infects par la voie orale, mais ne prsentent qu'exceptionnellement des signes cliniques. Ils peuvent parfois dvelopper une virmie et en des cas trs rares une paralysie145. Une poliomylite paralytique a

t dcrite chez des chimpanzs, des orang-outans et des gorilles en captivit, ainsi que chez des chimpanzs sauvages. Cependant, ces espces sont probablement des htes accidentels et leurs populations vivant ltat sauvage sont trop petites et trop disperses gographiquement pour pouvoir permettre la transmission du poliovirus ou constituer une menace de rintroduction du virus dans les populations humaines une fois radication obtenue146. Les singes rhsus - Macaca Mulatta - font partie de ces rares espces de singes qui ne dveloppent pas d'infection la suite de l'ingestion du poliovirus (qui ne se dveloppe tout simplement pas dans son appareil digestif). Si Flexner a dfendu son hypothse errone de neurotropisme exclusif, c'est en grande partie du au fait qu'il avait justement expriment sur ces singes rhsus147. Les singes ont t utiliss en grand nombre : dans les annes 1950 quelques dizaines de milliers de Singe rhsus et cynomolgus taient imports chaque anne d'Inde et d'Indonsie vers les tats-Unis et l'Europe. Le SV40 infectant les Maccacus rhesus imports d'Inde et les Maccacus cynomolgus imports d'Indonsie mais pas les singes africains, ces derniers ont commenc tre utiliss couramment dans la production des vaccins polio compter des annes 1960. Le singe Mac. cynomolgus (qui possde un systme nerveux central trs sensible l'inoculation intracrbrale du poliovirus) continua cependant tre utilis pour le contrle des vaccins et pour les tudes de neurovirulence148. Dans la deuxime moiti des annes 1950, tous les vaccins taient prpars sur une culture de cellules de reins de singes. Si la plupart des concepteurs de vaccins firent clairement connatre l'espce de singe utilise149, Hilary Koprowski fut moins explicite : Edward Hooper en tira argument dans la controverse sur l'origine du SIDA150.

NB : Ce qui est dsign par goat polio en anglais, dsigne la polioencphalomalacie151 une maladie mtabolique qui affecte non seulement les moutons et les chvres (ainsi que les camlids le wapiti et le chevreuil) mais aussi les bovins152. Des srums neutralisant le poliovirus ont t retrouvs chez dautres vertbrs, par exemple chez des vaches, des chevaux, des poulets, des chiens, des chvres et des moutons, mais sans quil y ait des signes dinfection146.

volution[modifier | modifier le code]

La gurison est la rgle chez les sujets porteurs d'une poliomylite abortive. En cas de mningite aseptique les symptmes peuvent persister de deux dix jours mais l'volution est presque toujours favorable153. En cas de poliomylite spinale, la paralysie est dfinitive si l'innervation motrice du muscle est entirement dtruite. Les cellules endommages mais survivantes peuvent rcuprer une partie de leur fonctionnement quatre six semaines aprs les premiers signes 153 La moiti des patients atteints de poliomylite spinale rcupre totalement, un quart rcupre avec des squelles modres et un quart prsente un handicap svre154. Le degr de paralysie la phase aigu et de paralysie rsiduelle semble proportionnel l'intensit de la virmie, et inversemment proportionnel au degr d'immunit130. La poliomylite spinale est rarement mortelle138. En l'absence d'assistance respiratoire, les formes s'accompagnant d'atteinte respiratoire voluent vers les pneumopathies d'inhalation et vers l'asphyxie155. Au total, 5 10 % des poliomylites paralytiques

voluent vers la mort par paralysie des muscles respiratoires. Le taux de mortalit varie selon l'ge : 2 5 % des enfants, 15 30 % des adultes dcdent des suites de la maladie131. La poliomylite bulbaire est la plus meurtrire, constamment mortelle en l'absence de traitement et d'assistance respiratoire 142 et tuant 25 75 % des patients pris en charge131,156. La ventilation mcanique en pression positive, mthode de ventilation artificielle de rfrence l'heure actuelle, permet de rduire la mortalit 15 %157.

Diagnostic clinique
Le diagnostic diffrentiel est trs difficile dans les formes non paralytiques, la polio passant souvent pour une infection banale rhino-pharynge ou digestive. La poliomylite paralytique est cliniquement suspecte devant la survenue aigu de paralysies flasques d'un ou de plusieurs membres avec diminution ou abolition des rflexes osto-tendineux, sans atteinte sensitive ni trouble des fonctions cognitives, et aprs exclusion d'une autre cause notamment inflammatoire (syndrome de Guillain-Barr, mylite aigu transverse) ou mcanique (compression mdullaire ou radiculaire, traumatisme)158. Le diagnostic est voqu facilement chez les autochtones des zones endmiques, plus rarement chez les sujets voyageurs non immuniss.

Diagnostic biologique
L'analyse du liquide cphalo-rachidien (LCR) recueilli par ponction lombaire rvle un liquide clair, une hypercytose159 modre prdominance de lymphocytes, une glycorachie normale, uneprotinorachie normale ou modrment augmente, traduisant une mningite aseptique. Rpt 15 jours plus tard, l'examen montre gnralement une rgression du nombre de cellules et une majoration de la protinorachie8. Le recours la ponction lombaire n'est toutefois pas dnu de risque, notamment en priode pidmique avre160. La srologie polio est sensible et prcoce131, mais le diagnostic de certitude ncessite la mise en vidence directe du poliovirus sur un couvillonnage pharyng, dans les selles ou dans le LCR8. Celle-ci n'est pratique que de faon exceptionnelle en zone d'endmie car coteuse et non indispensable. Elle s'avre ncessaire en revanche dans les cas douteux, et particulirement dans les rgions o la maladie a disparu. L'identification du matriel gntique viral par Polymerase chain reaction (PCR) permet en outre de distinguer les souches sauvages des souches vaccinales utilises pour la vaccination orale 161. Cette distinction est importante puisque pour chaque cas rapport de poliomylite paralytique, on estime qu'il existe 200 3 000 autres cas asymptomatiques mais contagieux 162.

Traitement

Patient souffrant de la polio plac dans un respirateur artificiel pression ngative (poumon d'acier).

La mdecine ne reconnait pas de traitement curatif de la poliomylite. Les formes extra-neurologiques et les mningites aseptiques, si elles sont diagnostiques comme telles, ne relvent que de mesures symptomatiques. En cas de poliomylite paralytique, les objectifs de la prise en charge thrapeutique portent sur l'attnuation des symptmes, l'acclration de la rcupration et la prvention des complications. Le traitement comporte desantalgiques pour lutter contre la douleur, des antibiotiques pour traiter les surinfections bactriennes, l'exercice physique modr et un rgime alimentaire adapt 15. Le traitement de la poliomylite ncessite souvent une convalescence prolonge assortie d'une rducation physique, de l'utilisation de prothses, de chaussures orthopdiques et, dans certains cas, d'interventions orthopdiques141. Historiquement, les atteintes les plus svres avaient recours la ventilation non invasive pression ngative, plus communment appele poumon d'acier, cette mthode a permis des milliers de patients d'tre ventils de faon acceptable dans l'attente de la rcupration d'une autonomie respiratoire (gnralement au bout d'une deux semaines dans les meilleurs cas). Lors de la grande pidmie de polio au Danemark (1952), le mdecin ansthesiste danois Bjrn Ibsen developpa l'assistance respiratoire long terme par ventilation invasive pression positive (d'abord) manuelle l'aide d'un insufflateur163. Le taux de mortalit des patients tomba de 87 % environ 25 % en l'espace de quelques semaines164. Depuis, les patients atteints de dtresse respiratoire, ncessitent une prise en charge ranimatoire et peuvent ncessiter l'assistance ventilatoire domicile l'aide derespirateurs artificiels portatifs.

Traitements non consensuels

la fin des annes 1940, le D Klenner traitait la maladie avec des injections massives de Vitamine C et affirmait obtenir des gurisons. Le D Auguste Neveu proposa, partir du milieu du XX sicle, un traitement par le chlorure de magnsium en se basant sur les travaux du D Pierre Delbet ; il revendique galement des cas de gurisons165.
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Prvention
La prvention non spcifique repose essentiellement sur le respect des rgles d'hygine alimentaire et sur la propret des mains. Avant la Seconde Guerre mondiale, et surtout immdiatement aprs, la srothrapie fut un moyen de prvention spcifique vite abandonn avec l'arrive des vaccins, aujourd'hui seule prvention existante. L'utilisation du Pleconaril semblerait toutefois offrir de nouvelles possibilits. Trs tt on essaya de mettre au point un vaccin. En 1913 Rmer et Flexner s'inspirrent du vaccin antirabique de Pasteur ; puis il y eut Maurice Brodie et John Kolmer, Jungeblut et Sanders 166, Blanc et Martin en 1950, et Alexandre Jezierski167. Diffrentes modalits de srovaccination furent mme envisages168. Ce n'est que dans les annes 1950 que les conditions scientifiques, techniques mais aussi financires furent runies pour la ralisation de vaccins suffisamment surs et efficaces : vaccin de Salk

d'abord (suivi en France par celui de Pierre Lpine), puis celui de Sabin (prcd par celui de Koprowski et concurrent de celui de H.R. Cox169). En France, l'obligation vaccinale concernant la poliomylite a t institue par la loi n 64643 du 1 juillet 1964 et par plusieurs dcrets d'application comme celui n 65213 du 19 mars 1965170. Deux vaccins antipoliomylitiques sont disponibles : l'un inactiv administr par injection sous-cutane ou intra-musculaire, l'autre vivant attnu administr par voie orale. Les deux confrent une immunit efficace contre l'infection poliovirus et prviennent sa transmission de personne personne. Ils permettent ainsi la protection individuelle et l'immunit collective 171.
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Vaccin inactiv

La vaccination avec le VPTI dbute en Sude en 1957

Le vaccin antipoliomylitique inactiv (VPI), ou virus tu ( souche Salk), injectable par voie intramusculaire (de prfrence) ou sous-cutane. Le vaccin Salk VPTI172 fut dvelopp en 1952 par Jonas Salk et officiellement annonc le 12 avril 1955173, jusqu'en 1993 (o il est remplac par le VPI (amlior))172. Il est labor partir de poliovirus cultivs sur ligne cellulaire simienne, puis inactivs chimiquement par le formaldhyde114. Il confre une immunit protectrice chez 90 % des sujets aprs deux injections et chez plus de 99 % des sujets aprs trois injections131. Trivalent, il protge contre les trois souches de poliovirus (PV1, PV2, PV3). Il peut tre administr partir de l'ge de six semaines174. Ce vaccin induit essentiellement une immunit srique mais peu, voire aucune, immunit locale : il n'a de ce fait qu'un effet trs limit sur la multiplication intestinale, sur l'excrtion du virus, et donc sur le nombre potentiel de porteurs du virus175. Ncessitant en outre des injections de rappel, et d'un cot suprieur au vaccin vivant attnu, le VPI, quoique dvelopp plus tt, a vite t clips par le vaccin oral, pour redevenir le plus utilis dans les pays industrialiss (ventuellement associ au VPO) 176. Malgr la faible immunit locale induite, le VPI s'est montr capable d'liminer la poliomylite dans les pays industrialiss qui l'ont utilis exclusivement (Pays-Bas, Sude et Finlande)177.

Depuis 1993, on utilise le Salk VPI (amlior), un vaccin trivalent inactiv cultiv sur cellules diplodes humaines. Il existe galement depuis 2007, Imovax Polio172, un vaccin trivalent inactiv cultiv sur cellules Vero. Ce vaccin (VPI) est utiliser en cas de risque imminent dexposition au poliovi rus, comme premire intention, et non pour lutter contre une apparition de la maladie (pidmie)178.

Contre-indications et effets indsirables du VPI

Contre-indications : Attendre la gurison de toute maladie aigu, notamment une maladie fbrile, avant l'injection du vaccin. Raction immunitaire ngative chez certaines personnes immunodprimes viter chez la femme enceinte, mais non contre-indiqu (aprs le premier trimestre de grossesse) d'aprs le Comit consultatif national de limmunisation (CCNI) Ne pas administrer, chez les sujets sensibles, en cas d'allergies certaines substances composant le vaccin (albumine srique bovine, polymyxine B, nomycine, formaldhyde,phnylalanine, 2Phnoxythanol, streptomycine, polysorbate 80), et de raction allergique ou anaphylactique une dose prcdente Comme pour tous les autres vaccins, limmunisation peut ne pas fonctionner

Effets indsirables du Salk VPI172 (1993-), cultiv sur cellules diplodes178 : Ractions localises au point dinjection survenant le soir mme : rougeur 14 %, induration 4 %, douleur ou gne 12 % Effets indsirables de l'Imovax Polio172 (VPTI)(2007-), cultiv sur cellules rnales de singe (Vero)179 : Ractions localises l'endroit de linjection, sur 395 patients : rougeur de 0,7 2,4 %, induration 0,4 %, et douleur de 0,7 % 34 % Fivre suprieure 38,1 C souvent ou trs souvent, sur 205 enfants : 10 % aprs la 1 dose, 18 % la 2 dose, et 7 % la 3 ) Les cas signals aprs la commercialisation du vaccin sont trs rares, ils reprsentent moins de 0,01 %. D'aprs lInstitute of Medicine (IOM) des tats-Unis (NAS), aucun vnement indsirable grave na t associ au vaccin178. Mais il existe une relation temporelle entre un vaccin inactiv et lesyndrome de Guillain-Barr, et le dcs de nourrissons, bien quaucune relation de cause effet nait t tablie 179.
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Vaccin vivant attnu

Administration du vaccin oral un enfant.

Le vaccin antipoliomylitique oral (VPO), buvable, est un vaccin vivant ( souche Sabin) qui a t mis au point en 1957 par Albert Sabin. Il utilise un poliovirus vivant mais attnu par un passage rpt dans des cellules non humaines des tempratures infra-physiologiques180. Il a t test ds 1957 et a t autoris en 1962181. Administr par voie orale, il reproduit une infection digestive bas bruit et entrane la synthse active d'anticorps protecteurs par la barrire digestive. La souche vaccinale est incapable de se rpliquer efficacement dans le tissu nerveux chez le sujetimmunocomptent182.

Il existe les vaccins antipoliomylitiques oraux monovalents (VPOm) spcifiques contre les poliovirus sauvages de type 1 (VPOm1), 2 (VPOm2)183, et 3 (VPOm3)184. Le vaccin antipoliomylitique oral trivalent (VPOt), contre les 3 types de poliovirus sauvages, est d'efficacit comparable au vaccin attnu VPO (95 % de protection aprs trois doses). Il peut tre administr ds la naissance174. Peu coteux, efficace et facile administrer, le vaccin oral est le mieux adapt la vaccination de masse et est le plus employ dans le monde, particulirement dans les pays en voie de dveloppement185. Des phnomnes d'interfrence virale sont parfois responsables d'checs186. Le vaccin antipoliomylitique oral bivalent (VPOb), contre les srotypes 1 et 3, d'aprs des donnes de l'OMS en 2009, donne des rsultats similaires au VPOm, mais est plus efficace que le VPOt sur ces 2 types de virus184. Le vaccin antipoliomylitique oral (VPO) est le seul vaccin appropri, et recommand, pour arriver une radication des poliovirus sauvages travers le monde, alors il pourra tre remplac par le VPI aprs l'arrt, l'chelle mondiale, de cette transmission de poliovirus, vaccin qui ne prsente pas les rares effets indsirables du VPO (PPAV, PDSVc), malgr un faible risque de possibilit de naissance de poliovirus driv dune souche vaccinale incluant alors une contagion 187.

Contre-indications et effets indsirables des VPO

Ils sont contre-indiqus, comme tout vaccin vivant, chez les sujets immunodprims et chez les femmes enceintes131. Effets indsirables :

une poliomylite paralytique associe au vaccin (PPAV) survient dans prs de 4 cas sur 1 000 000 par an (exemple pour les parents et travailleurs des services lenfance non immuniss : risque minime de transmission de la maladie paralytique associe au VPO lors de la vaccination des nourrissons178) ;

le poliovirus drivs de souches vaccinales circulants (PVDVc) est un risque important de dfauts dimmunit : les virus issus du vaccin peuvent acqurir les caractristiques de neurovirulenceet transmettre le poliovirus sauvage provoquant une contagion ;

les poliovirus drivs de souches vaccinales associs une immunodficience (PVDVi), chez un petit nombre de personnes prsentant une hypogammaglobulinmie commune d'expression variable.

cause des risques dcrits ci-dessus, certains pays ont choisi d'abandonner le VPO, assez bon march et facile d'utilisation, pour le vaccin antipoliomylitique inactiv (VPI), plus coteux 188.

Facteurs de risque
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l'ge : la polio touche plus frquemment les sujets jeunes et les enfants ; le sexe : la polio touche plus les hommes que les femmes ; la grossesse ; l'exercice musculaire et fatigue musculaire ; les injections intramusculaires189
[rf. confirmer]

les dficits immunitaires congnitaux ; l'amygdalectomie ; des facteurs gntiques (chromosome 19).

Programme d'radication
En 1985, la section rgionale de l'OMS, the Pan American Health Organization (PAHO)dcide d'radiquer la polio des Amriques190. En 1988, la Quarante et Unime Assemble mondiale de la Sant, compose alors des dlgus de 166 tats membres, a adopt une rsolution visant lradication de la poliomylite dans le monde. Cest ainsi que lInitiative mondiale pour lradication de la poliomylite est ne, sous la direction de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), de lUNICEF, des Centers for Disease Control and Prevention des tats-Unis dAmrique (CDC) et du Rotary International (Global Polio Eradication Initiative). Cette initiative a t mise sur pied la suite de la certification de lradication de la variole en 1980, des progrs accomplis au cours des annes 1980 grce aux oprations dlimination du poliovirus dans les Amriques et de lengagement pris par Ro tary International de mobiliser des fonds pour protger tous les enfants de cette maladie. Cette initiative a t lance en vue d'radiquer la poliomylite vers l'anne 2005. La cible a t secondairement retarde 2010. La surveillance de la poliomylite, seffectue grce un rseau de laboratoires qui recherchent les poliovirus sauvages chez tous les enfants de moins de 15 ans atteints de paralysie flasque aigu (PFA), le symptme qui caractrise la maladie191. La PFA pouvant tre le symptme d'autres maladies, des

chantillons de selles doivent tre rapidement prlevs et analyss en laboratoire pour confirmer la cause de la paralysie. En France, le dernier cas de polio autochtone remonte 1989. Puis un autre cas, import, fut dclar en 1995. Entre 1979 et 1986, il y eut 11 cas associs au vaccin oral (six tant survenus aprs la premire dose vaccinale et le risque avait t valu 3 sur 10 millions de doses). Aucun nouveau cas nest apparu depuis 198613. En 1992 est dcouvert un foyer de polio aux Pays-Bas, dans un groupe qui refuse la vaccination. Fin 1999 le nombre de cas avait recul de 95 % avec 7 094 nouveaux cas recenss pour 20 000 malades au total et le nombre de pays atteints est pass de 125 30, disparaissant de tout le continent amricain, du Pacifique occidental, de la Chine et de l'Europe.

Incidence de la poliomylite en 2008 192

Entre 500 et 1000 cas dclars Entre 100 et 499 cas dclars Entre 10 et 99 cas dclars Moins de 10 cas dclars Absence de virus sauvage Virus officiellement radiqu
L'anne 2004 a connu une augmentation des cas de polio (1 300 contre 800 en 2003). Le nombre de cas dclar en 2005 atteint 1 650 et dpasse 1 760 cas en 2006193. La maladie reste un important problme de sant publique pour de nombreux pays d'Afrique et d'Asie, o elle reste prsente de manire proccupante en Afghanistan, en gypte, en Inde (plus de 500 cas en 2006), au Niger, au Nigeria (prs de 1 000 cas en 2006) et au Pakistan. Les causes de cette stagnation, voire de cette rgression sont complexes. Elles sont dues aux problmes rcurrents d'accs l'eau potable, l'insalubrit, ainsi qu'au retard pris par les campagnes de vaccination dans deux tats (tat de Kano et Zamfara) au Nord du Nigeria, o les responsables lancent des rumeurs accusant les Amricains de vouloir les contaminer par le SIDA et de les rendre striles. La maladie est galement rapparue en Indonsie ; 225 cas ont t diagnostiqus en 2004. Une grande campagne de 24 millions de vaccinations en un jour a t ralise le 29 aot 2005 avec une mobilisation mdiatique sans prcdent dans le pays. Le dernier cas dcrit dans ce pays date de fvrier 2006.

Pour mettre en uvre leffort intensifi dradication de la poliomylite en 2007 -2008, le financement classique par les partenaires de laide au dveloppement a t largement complt par des ressources intrieures des pays dendmie restants. Le gouvernement indien a engag, le lendemain de ladoption de leffort intensifi dradication de la poliomylite en 2007-2008. Le gouvernement du Nigria a annonc en 2007 son intention de verser US $ 32 millions en faveur de son programme national dradication de la poliomylite et a vers, en dcembre 2008, US $ 19 millions sur le montant quil stait engag verser. Le gouvernement pakistanais sest engag verser US $ 35 millions sur ses ressources intrieures pour le VPO (vaccin antipoliomylitique oral) loccasion des activits de vaccination supplmentaires en 2008, tout en tudiant des modalits pour pouvoir apporter un financement supplmentaire du VPO en 2009-2010. Exprimant leur confiance dans leffort intensifi dradication, le Rotary International et la Fondation Bill & Melinda Gates o nt annonc en novembre 2007 un partenariat destin injecter US $ 200 millions dans lInitiative Le 21 janvier 2009, une deuxime contribution a t annonce par ces organisations du secteur priv, revenant ajouter US $ 355 millions leur contribution initiale. La contribution du Rotary lInitiative, grce ce partenariat de financement, dpassera US $ 1,2 milliard194. Les cas sont essentiellement confins gographiquement aux endroits o la couverture vaccinale est sub-optimale (30 % d'enfants non vaccins au Nigria, les cas indiens tant limits galement une rgion rticente aux vaccinations). La prsence de cas sporadiques chez des personnes dment vaccines soulve des questions195. On a observ196 en 2009-2010 une forte recrudescence des cas au Tadjikistan (pays rcemment encore certifi indemne de polio, devenu le premier pays voir ressurgir la maladie, avec 75 % des cas de poliomylite recenss dans le monde ; taux trs suprieur celui relev en Inde et au Nigeria). Le taux de vaccination tait au Tadjikistan d'environ de 75 % mais diminue la suite de doutes de la population sur la scurit de la vaccination, notamment ports par des courants religieux ou anti-gouvernementaux. L'OMS y encourage une campagne de vaccination et certains auteurs craignent une diffusion du virus vers d'autres rgions du monde (en Ontario, le taux de vaccination est comparable celui du Tadjikistan)196. L'OMS recommande un taux de 90 % de vaccination des populations, qui n'est plus atteint dans beaucoup de pays riches196, alors mme que le tourisme se dveloppe dans certains pays risque. Le 11 mai 2013, les autorits sanitaires de Somalie ont rapport lOMS un cas de poliomylite de type VP1 dans le sud-est du pays, dans la rgion de Banadir197. Les autorits somaliennes mettent en place une campagne de vaccination en prvention.

Syndrome post-polio

Homme prsentant des squelles de la polio au membre infrieur droit.

Trente quarante ans aprs la phase aigu de la maladie, alors que leur tat gnral est depuis longtemps stabilis, les malades peuvent ressentir une grande fatigue, une faiblesse musculaire progressive et des douleurs articulaires. Parfois ces symptmes s'accompagnent de difficults respiratoires ou d'atrophie musculaire : c'est le syndrome post-polio, dcrit pour la premire fois par les neurologues Jean-Martin Charcot et Fulgence Raymond en 1875, mais qui n'a t ainsi nomm que dans les annes 198013. Il toucherait un survivant sur deux. En 2002, 55 000 personnes auraient des squelles de polio en France, 700 000 en Europe et plus d'1 million aux tats-Unis198. Le D Richard L. Bruno signale la similarit du syndrome post-polio avec le syndrome de fatigue chronique qui serait selon lui la consquence d'une infection pralable par un poliovirus ayant entran une poliomylite non paralytique (le syndrome post-polio tant lui, la consquence d'une poliomylite paralytique). tablissant une corrlation entre l'importante augmentation des cas de fatigue chronique d'une part, et la gnralisation des vaccins antipolio d'autre part, il fait l'hypothse que les poliovirus radiqus auraient laiss place d'autres virus, causes d'infections symptomatiquement peu spectaculaires mais gnrant des lsions neurologiques ultrieurement invalidantes 199.
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SV40 et vaccins antipoliomylitiques

Entre 1955 et 1963 des millions de personnes ont t exposes au virus simien SV40 qui tait prsent dans les vaccins antipoliomylitiques. Dcouvert en 1960, ce virus oncogne (qui induit le cancer) trs puissant, a t limin par la suite des vaccins antipoliomylitiques. Les consquences de cette contamination sont ce jour encore discutes200.

Coxsackie Virus et autres enterovirus

La dcouverte par Gibert Dalldorf et Graces M. Sickles en 1948 d'un virus diffrent du poliovirus, mais pouvant provoquer des paralysies semblables201, sema brivement le trouble dans la communaut des chercheurs [on a mme pu considrer ces virus Coxsackie comme une varit de virus polio202. Ce trouble fut rapidement dissip par la mise au point et la diffusion des vaccins Salk et Sabin. En 1981 cependant, Sabin lui-mme crivait : Paralytic poliomyelitis can now be regarded as a clinical-

pathological syndrome that is caused by enterovirus, consisting of the three types of polioviruses, and probably 19 other enteroviruses203. L'existence de ces virus, et le caractre potentiellement trs mutagne du poliovirus appellent une rflexion soutenue de la part des responsables du programme d'radication204,205,206,207 (des recombinaisons entre des poliovirus -drivs du vaccin polio oral- et d'autres entrovirus dont les coxsackievirus, ont donn lieu des pidmies de poliomylite, notamment Madagascar208) Par ailleurs, le virus du Nil occidental peut aussi gnrer des paralysies flasques aigus. On parle alors de West Nile poliomyelitis209,210.

Apports de l'tude de la poliomylite

Au-del de son importante contribution l'avance du savoir mdical et scientifique dans les domaines de la virologie et de l'immunologie, l'tude de la poliomylite est aussi l'origine d'avances importantes dans le domaine de la rducation dont profitent aujourd'hui encore par exemple les personnes victimes de traumatisme crnien, d'accidents vasculaires crbraux ou de maladies neurodgnratives. En France, dans le sillage de la cration Garches en 1949 du Centre national du traitement des squelles de poliomylite par le professeur Grossiord (aujourd'hui hpital Raymond-Poincar), se sont dvelopps lhydrothrapie et la balnothrapie (Leroy-Rennes), la kinsithrapie respiratoire (Goulon-Barrois) ainsi que les transports mdicaliss (Cara en 1956). La diffusion et l'amlioration des orthses des membres et du rachis, l'tablissement d'un savoir concernant l'volutivit de la scoliose et des dformations rachidiennes (M
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Duval-Beaupre) ainsi que la naissance de la chirurgie fonctionnelle (Pol Lecoeur)

sont aussi le fruit des efforts dploys cette poque106. L'Association des paralyss de France a t cr en 1933 par la volont de quatre jeunes gens atteints de poliomylite211.

Fabricants des vaccins\

Sanofi Pasteur est le premier fournisseur mondial de vaccins polio, que ce soit le vaccin oral ou le vaccin inactiv. La socit vient d'obtenir de l'agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) l'homologation d'un nouveau vaccin polio, le premier avoir t dvelopp depuis plusieurs dizaines d'annes - Vaccin Polio Oral Monovalent 1 ou mOPV1 - qui a t produit sur le site de Val de Reuil212. L'empereur Claude a t considr comme atteint par la poliomylite par les auteurs du milieu du XX sicle213. Dans la mesure o il ne prsentait pas de difformit, on considre actuellement que l'empereur tait en fait probablement atteint d'infirmit motrice crbrale214,215. Bien que le prnom de Claude signifie boiteux en latin, celui-ci n'a pas de rapport direct avec l'tat physique de l'empereur. En effet ce nom tait port Rome par ses anctres depuis cinq sicles. sir Walter Scott216.il prsenta l'ge de deux ans au cours de sa pousse dentaire une fivre svre qui le priva de la force de sa jambe droite217 . Franklin Delano Roosevelt218 pensait avoir t atteint en 1921 ; il est plus probable qu'il ait souffert d'un syndrome de Guillain-Barr. Neil Young218
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Frida Kahlo 218 Itzhak Perlman218 Arthur C. Clarke218 Francis Ford Coppola218 Mia Farrow218 Malek Boutih219 Probablement le pharaon Siptah (XIX dynastie)218
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