Jan Tato

Komu bije dzwon ryzyka cukrzycy? Szanse i zaniedbania w profilaktyce cukrzycy typu 2
For Whom the Bell Tools the risk of diabetes mellitus? The chances and the negligence in the diabetes mellitus type 2 prophylaxis
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.

Streszczenie. Na wiecie, wEuropie iwPolsce nadal dramatycznie zwiksza si epidemia cukrzycy typu 2. Wduej mierze wynika ona zpoprzedzajcej cukrzyc typu 2 epidemii nadwagi iotyoci. Wedug WHO nadwaga iotyo obejmuje ok. 60% osb na wiecie wwieku 2075 lat. Te due, poczone ze sob genetycznie epidemie XXI wieku, stay si przedmiotem zjednej strony specjalnej deklaracji szczytowej (szefowie rzdw) Konferencji ONZ (2012) ale zdrugiej stwarzaj specyficzn, palc konieczno upowszechnienia racjonalnej profilaktyki cukrzycy typu 2 wrealnych, rodowiskowych uwarunkowaniach wspczesnego ycia ludzi. Badania naukowe wskazuj na skuteczno aktualnie dostpnych dziaa profilaktycznych. U  dowodniono (EBM), e patogenne wpywy rodowiskowe, caoksztat stylu ycia, stresy cywilizacyjne ispoeczne maj wiksze znaczenie wpowstawaniu epidemii cukrzycy typu 2 anieli predyspozycja genetyczna.  Udowodniono take (EBM), e kontrolowane wdroenie odpowiednio sformuowanych zasad antydiabetogennego stylu ycia poczonego zredukcj nadmiaru tkanki tuszczowej jest wstanie zmniejszy zapadalno na cukrzyc wpopulacji osb ze stanem przedcukrzycowym do poziomu 50%. Mimo takich faktw praktyczne realizowanie profilaktyki cukrzycy typu 2 jest zaniedbywane, tak przez system opieki zdrowotnej jak iwindywidualnych przypadkach przez lekarzy-praktykw. Artyku analizuje powysze okolicznoci proponujc peniejsz argumentacj wskazujc na piln konieczno oraz nowe sposoby ujcia profilaktyki cukrzycy typu 2 wpraktyce. Sowa kluczowe epidemia cukrzycy typu 2, skojarzenie otyoci icukrzycy, rodowiskowe czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, programy profilaktyki cukrzycy. Summary. The epidemic of diabetes mellitus type 2 is dramatically increasing in the world, Europe and respectively in Poland. This tendency is related to the associated 2 epidemics of diabetes mellitus type 2 and of overweight and obesity. Accordingly to WHO the overweight and obesity is present in around 60% of the world population aged between 20 and 75 years These 2 etiologically connected epidemics of the XXI-st century became on one side the object of the special declaration edited by the world summit conference of OUN (2012). On other side they create the hot necessity of the embedding the environmental prophylaxis of the diabetes mellitus type 2 into medical systems and practice. It is documented (EBM), that the pathogenetic, environmental diabetic risk factors, the life style, civilization and society tensions are more potent diabetogenic events than the genetic predisposition. It is documented also (EBM), that the controlled introduction of the antidiabetogenic life style recommendations resulting in reduction of overweight in the prediabetic populations reduces the incidence of diabetes mellitus type 2 by around 50%. In spite of these facts the practical realization of the prophylactic programs for diabetes type 2 is very much neglected both by the public health systems and by the individual practice of physicians. Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

19

The article is analyzing these specific circumstances and creates more systematic argumentation for urgent necessity of embedding the prophylaxis of diabetes mellitus type 2 into real medical and social practice. Key words epidemics of diabetes mellitus type 2, association of obesity and diabetes mellitus type 2 incidence, environmental risk factors of diabetes mellitus type 2, programs of diabetes mellitus type 2 prophylaxis. W swoim wybitnym literackim dziele Komu bije dzwon Ernest Hemingway (syn lekarza i niedoszy medyk) wskazuje jak brak wczesnego przewidywania iprzeciwdziaania przynosi yciowe klski. Takim ofiarom braku profilaktyki bije dzwon przemijajcego czasu. T metafor mona odnie do wielu sytuacji take do palcej potrzeby innowacyjnej profilaktyki cukrzycy typu 2 wXXI w.

Epidemia cukrzycy jest wyzwaniem do upowszechnienia innowacyjnej profilaktyki tu iteraz W bardzo wielu meta-analitycznych opracowaniach podkrela si z naciskiem dramatyczne zwikszanie si wskanikw zapadalnoci, chorobowoci i umieralnoci zpowodu cukrzycy ijej powika. Maja one rozmiar klski (1, 2).

Oceny chorobowoci z powodu cukrzycy przygotowane przez ekspertw International Diabetes Federation przedstawia tab. 1. (3, 4, 5, 6). Obok takich rozmiarw epidemii cukrzycy gwnie typu 2 - istnieje rwnolegy problem epidemii stanu przedcukrzycowego. Przykadem s wtym wzgldzie szacunki dotyczce populacji USA (tab. 2 iryc. 1).

Tab. 1. Rozmiary epidemii cukrzycy na wiecie i w Polsce wedug Diabetes Atlas, wyd. V, IDF Bruksela, 2011. 1. Swiat (populacja 20-79 lat) Ludno Populacja cakowita, w mld Populacja w wieku 20-79 lat, w mld Cukrzyca (20-79 lat) Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z cukrzyc, w mln Umieralno - % wszystkich zgonw - liczba zgonw Upoledzenie tolerancji glukozy Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z upoledzeniem tolerancji glukozy, w mln 2. Europa (populacja 20-79 lat) Ludno Populacja cakowita, w mld Populacja w wieku 20-79 lat, w mld Cukrzyca (20-79 lat) Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z cukrzyc, w mln Upoledzenie tolerancji glukozy Chorobowo regionalna, % Liczba osb z IGT, w mln Typ 1 cukrzycy Liczba dzieci z cukrzyc t. 1, w tys. Liczba noworozpoznanych przypadkw rocznie, w tys Umieralno (20-79 lat) mczyni, tysice kobiety, tysice 1. Polska (populacja 20-79 lat) Cukrzyca (20-79 lat) Chorobowo % Liczba osb z cukrzyc, w tys 2010 10,6 3050 Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

2010 7,0 4,3 8,5 366 8,2 4,6 milionw 6,5 280

2030 8,4 5,6 8,9 552 6,7 398

2010 891 653 6,7 52,8 10,2 66,0 112 17,1 297,6 336,5

2030 897 673 6,9 64,2 11,0 72,2 -

2030 12,2 3410

20

Ryc. 1.  Podzia populacji USA wedug kryteriw zaburze glikemi w r. 2010 (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, website - http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs.statistics/#ddY20.

6%
glikemia w normie nie rozpoznana cukrzyca stan przedcukrzycowy rozpoznana cukrzyca

2%

35% 57%

Podzia populacji USA wedug kryteriw zaburze glikemi w r. 2010 (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, website - http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs.statistics/#ddY20
Tab. 2. Definicja stanu przedcukrzycowego glikemia w osoczu krwi ylnej. Parametr Podwyszenie glikemii na czczo mg/dl Upoledzenie tolerancji glukozy (glikemia w 2 godz. po doustnym podaniu 75 g glukozy) mg/dl HbA1C ADA/EASD 100-125 WHO/IDF 100-125 AACE/APE 100-125 PTD 100-125

140-199 5,7-6,4

140-199 nie zalecane

140-199 nie zalecane

140-199 nie zalecane

Stan przedcukrzycowy czyli hiperglikemia na czczo i/lub upoledzenie tolerancji glukozy dotyczy wUSA 70 milionw osb wwieku powyej 20 lat. Jest to 35% tej populacji. Wrd osb powyej 65 roku ycia czsto stanu przedcukrzycowego wynosi 50% (7). Zwikszanie chorobowoci zpowodu cukrzycy dotyka do rwnomiernie wszystkie kontynenty, rasy, rodowiska. Zwiksza si rwnolegle do chorobowoci z powodu otyoci oraz redniego okresu oczekiwanego ycia (starzenie si populacji) podobnie wrnych spoecznociach (2, 4, 8, 9). Cukrzyca typu 2 staa si te jednym zgwnych przyczyn umieralnoci. Wedug szacunkw WHO przygotowanych przez G. Roglic iwsp. w2000 r na wiecie zmaro na cukrzyc 2,9 milionw osb. Cukrzyca znalaza si na 5-tym, kolejnym miejscu jako pojedyncza przyczyna zgonw (10, 11). W Polsce wg GUS, w roku 2010, zmaro z powodu cukrzycy 29 000 osb. Wpyw poredni cukrzycy na ogln umieralno wynikajcy zpogorszenia rokowania wwielu chorobach zpowodu dodatkowej obecnoci cukrzycy jest take bardzo duy. Jest to czynnik trudny do statystycznego oszacowania. Wielko wskanikw zapadalnoci, chorobowoci i umieralnoci z powodu cukrzycy oraz dynamika ich wzrostu w sposb dramatyczny podkrelaj konieczno

wprowadzenia realnej profilaktyki cukrzycy, szczeglnie typu 2 do praktyki opieki zdrowotnej i diabetologicznej. Istniej wtym zakresie pozytywne szanse ich wykorzystanie jest jednak daleko nie wystarczajce (12, 13, 14).

Przykady EBM wskazujce na skuteczno profilaktyki cukrzycy typu 2 realne szanse przeciwdziaania
Epidemia cukrzycy typu 2 powstaje wprzyczynowej relacji do wyprzedzajcej j innej wiatowej epidemii. Jest to epidemiczna fala otyoci. Zmiany rodowiskowe, postindustrialny styl ycia, sprzyjaj rozpowszechnieniu otyoci wwielu krajach cznie nadwaga iotyo dotycz wicej anieli poowy ich populacji. Wg danych WHO w2008 r na wiecie byo 1,5 miliarda osb znadwag i500 milionw otyych (wtym 300 milionw kobiet). Wczeniej, w1980 r te liczby byy o50% mniejsze (16). Okoliczno ta stanowi najwiksz si motoryczn dla epidemii cukrzycy typu 2 (2, 4, 7, 15). Ztego rodzaju okolicznoci wynikaj wnioski wskazujce, e jednym z podstawowych skadnikw realnie praktycznych programw profilaktyki cukrzycy typu 2 s dziaania ograniczajce epidemi otyoci. Musz to by

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

21

Tab. 3. Zestawienie wynikw stosowania kontrolowanych programw profilaktyki cukrzycy typu 2 w populacjach osb ze stanem przedcukrzycowym. Modyfikacja stylu ycia obejmowaa redukcj nadmiernej masy ciaa, zwikszenie wysikw miniowych i inne kontrolowane dziaanie. Badanie Dziaanie profilaktyczne Okres badania - lata Wielko populacji badanej liczba przypadkw 1079 2,8 1073 3,2 257 60 3,0 3,9 88 88 715 51 55 46 51 51 55 34 31 25 25 25 31 31 58 0 77 88 25 redni wiek lata BMI kg/m2 Zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc typu 2 - odsetki 58

Diabetes Prevention Program - USA Finish Diabetes Study - Finlandia Da Qing Study Chiny STOP-NIDDM

modyfikacja stylu ycia metformina modyfikacja stylu ycia modyfikacja stylu ycia metformina akarboza akarboza

51

34

Ryc. 2. Zapadalno na cukrzyc w grupie placebo, grupie otrzymujcych metformin i grupie stosujcej prozdrowotnie zmienny styl ycia w badaniu Diabetes Prevention Programm (US) (http://www.bsc.gwn.edu/dpp/slides.htm/doc). Zapadalno na cukrzyc 1 placebo 2 metformina (n = 1073, p < 0,001 vs placebo) 3 zmiany w stylu ycia (n = 1079, p < 0,001 vs metformina i p < 0,001 vs placebo) Kumulacyjna zapadalno - % 40 30 20 10 0 0 1 2 Lata po randomizacji 3 4

1 2 3

Redukcja ryzyka 31% - metformina 58% - zmiany w stylu ycia

The DPP Research Group, NEJM, 2002, 346, 393

programy profilaktycznie reformujce caoksztat uwarunkowa rodowiskowych czyli obesogenny styl ycia dajce jednoczenie zmniejszenie chorobowoci zpowodu otyoci icukrzycy typu 2. Szczeglnie dotyczy one powinny osb zpodwyszonym ryzykiem cukrzycy stanem przedcukrzycowym (2, 12, 13, 14). Na skuteczno takich programw profilaktyki jednoznacznie wskazuje wiele bada i rodowiskowych programw zapobiegawczych jak np. Finish Diabetes Prevention Study (Finlandia) (17, 18), Diabetes Prevention Program (USA (19), Da Qing Study (Chiny) (20, 21), STOP-NIDDM Trial (22) (tab. 3, ryc. 2).

Nale tutaj take badania IMAGE (23, 24), DE-PLAN (25), DIRECT (26) iinne. Wroku 2001 Finish Diabetes Prevention Study oraz w roku 2002 US Diabetes Prevention Program wykazay, e kontrolowane zmiany wstylu ywienia redukujce otyo oraz zwikszenie aktywnoci miniowej znaczco zmniejszyy uosb ze stanem przedcukrzycowym ryzyko powstania cukrzycy typu 2 (17, 18, 19, 20, 21). Przekonujcymi przykadami skutecznoci wdraania programw profilaktyki s szczeglnie 2 europejskie projekty, amianowicie IMAGE oraz DE-PLAN. Do gwnych celw projektu IMAGE (22, 23) naleay:

22

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

 ustalenie ipodanie do uytku zorientowanych praktycznie zalece profilaktycznych cukrzycy typu 2 wEuropie,  sprecyzowanie irealizowanie programu ksztacenia, aktywistw profilaktyki realizujcych zalecenia,  ocena metod analizujcych efekty stosowania profilaktycznych programw. Specjalnie istotnym wprogramie IMAGE by zestaw zalece imetod (toolkit), ktry by wykorzystywany przez osoby realizujce profilaktyk cukrzycy typu 2 lekarzy edukatorw, take przez administratorw, przedsibiorcw ipolitykw zdrowia (29).

Ciekaw propozycj oferowan przez projekt IMAGE by program ksztacenia aktywistw profilaktyki Prevention Managers. Zawiera on szczegowy wybr celw, metod itreci ksztacenia wzakresie profilaktyki cukrzycy typu 2, ktre powinny by oferowane przez orodki akademickie (szkolenia) realizatorom programu wpraktyce. Projekt IMAGE w zintegrowany sposb obejmowa wic oparty na zasadach EBM zakres profilaktyki cukrzycy typu 2 waktualnych warunkach iwskazywa take szanse na przysze dziaania.

Tab. 4.  Przegld zalece dotyczcych przesiewowej diagnostyki cukrzycy w grupach o podwyszonym ryzyku. 1. American Diabetes Association (ADA) - 2013 Testy przesiewowe wykonuje si przede wszystkim u osb z podwyszonym ryzykiem:  BMI > 25 kg/m2 oraz co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka maa aktywno miniowa cukrzyca u krewnych I stopnia  rasa o zwikszonej czstoci cukrzycy afro-amerykanie, latyno-amerykanie, azjo-amerykanie, osoby z wysp Pacyfiku  kobiety z uprzednio rozpoznan cukrzyc ciow lub urodzenie dzieci o wadze > 4,0 kg osoby z nadcinieniem ttniczym HDL-Chol 35 mg/dl i/lub trjglicerydami 250 mg/dl kobiety z zespoem policystycznych jajnikw  osoby z HbA1C 5,7%, podwyszeniem glikemii na czczo lub upoledzeniem tolerancji glukozy (wczeniej)  kliniczne zespoy skojarzone z insulinoopornoci (dua otyo, acanthosis nigricans, itp.)  choroba niedokrwienna serca i niektre inne choroby ukadu sercowo-naczyniowego wszystkie osoby powyej 45 roku ycia Po uzyskaniu prawidowych wynikw testw glikemicznych naley je powtrzy co najmniej po 3 latach 3. Wsplne zalecenia ADA i EASD Nadwaga, otyo, szczeglnie z obecnoci dodatkowego, jednego czynnika ryzyka cukrzycy ustalanego indywidualnie, wszystkie osoby powyej 45 roku ycia Przy normalnych wynikach testowanie naley powtarza co najmniej co 3 lata 2. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) - 2011 Czynniki ryzyka cukrzycy bdce wskazaniem do testw glikemicznych:  dodatnie wywiady rodzinne dotyczce wystpowania cukrzycy w rodzinie choroby sercowo-naczyniowe otyo, zesp metaboliczny maa aktywno miniowa rasa o zwikszonej predyspozycji do cukrzycy  wczeniej stwierdzone podwyszenie glikemii na czczo lub w tecie obcienia doustnego glukoz (OGTT) nadcinienie ttnicze  dyslipidemia: zwikszenie stenia trj glicerydw, zmniejszenie stenie cholesterolu HDL  cukrzyca ciowa w wywiadach, urodzenie dziecka o wadze > 4,0 kg zesp policystycznych jajnikw  leczenie farmakologiczne schizofrenii lub cikiej choroby dwubiegunowej

4. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Badanie przesiewowe obejmuje oznaczanie glikemii na czczo oraz test tolerancji glukozy:  wszystkie osoby powyej 45 roku ycia co najmniej 1 raz na 3 lata niezalenie od wieku osoby u ktrych stwierdza si: - nadwag lub otyo lub obwd w talii > 80 cm (kobiety) i > 94 cm (mczyni), - dodatnie wywiady rodzinne, - ma aktywno miniow, - diabetogenne wpywy rodowiskowe lub etniczne - z wczeniej rozpoznanym stanem przedcukrzycowym - przebyt cukrzyc ciow, informacje o wadze podu > 4,0 kg - nadcinienie ttnicze (> 140/80 mmHg) - HDL-Chol < 1,0 mmol/l lub trjglicerydy > 1,7 mmol/l - zesp policystycznych jajnikw - choroby ukadu sercowo-naczyniowego

Z powyszego przegldu zalece do testw przesiewowych wynika, e wiodcy w tym zakresie dziaania odznacza si przede wszystkim ADA inne grupy ekspertw nawizuj w swoich sformuowaniach do ADA. Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

23

Jak realizowa profilaktyk cukrzycy typu 2?

Zagadnienia realizacji profilaktyki ujto wkolejnych dziaach. I. Populacja zwikszonego ryzyka cukrzycy typu 2 (stan przedcukrzycowy typu 2) jako cel programw profilaktycznych W klasycznym ujciu (WHO) mianem stanu przedcukrzycowego okrela si w praktyce stenie glukozy w osoczu krwi ylnej: a) na czczo, w zakresie 100-125 mg/dl oraz b) w2 godz. po doustnym podaniu 75,0 g glukozy wzakresie 140-199 mg/dl. Powysza definicja ma charakter glukocentryczny. Jest jednak zbytnio uproszczona. By moe zamiast okrelenia stan przedcukrzycowy lepiej byoby stosowa pojcie zwikszonego ryzyka cukrzycy typu 2 z wykorzystaniem markerw pozaglikemicznych (tab. 4). Do markerw stanu przedcukrzycowego i predyktorw cukrzycy nale tendencje do podwyszenia stenia glukozy we krwi od wartoci odpowiadajcej niszym wartociom pola normy do wartoci wyszych, granicznych wsposb cigy przemieszczajcy si do wartoci patologicznych. Tym zjawiskom towarzyszy pocztkowo dysinsulinemia polegajca na podwyszeniu przede wszystkim insulinemii na czczo a w pniejszym okresie na niewydolnoci komorek beta ihiperinsulinomii. Te zjawiska wykazuj relacj ze stanem insulinoopornoci. Pojawia si podwyszenie HbA1C istenia trjglicerydw (29, 30, 31). Jako pozaglikemiczne markery ryzyka cukrzycy proponuje si obecnie zwikszenie gromadzenia elaza whepatocytach (32), podwyszenie poziomu aminotransferaz wtrobowych i gamma-glutamylotransferazy (33) oraz rne markery stanu zapalnego (34). Zmniejsza si wydzielanie adipokinin (leptyny i adiponektyny) przez tkank tuszczow, zwiksza wydzielanie testosteronu ukobiet aobnia umczyzn. Pojawiaj si take pozaglikemiczne objawy z zakresu zespou metabolicznego. Do praktyki wcza si take oceny genomu (2). Testowanie przesiewowe Ze wzgldw organizacyjnych i ekonomicznych w rutynowej praktyce zaleci mona jako wstpne badanie przesiewowe ankiet Finish Diabetes Risk Score Findrisk (35). Jego wynik moe stanowi podstaw do wykonania bardziej szczegowych bada laboratoryjnych, do wdroenia programu profilaktyki. Test przesiewowy Findrisk obejmuje szereg odpowiednio punktowanych pyta. Ankietowa ocena ryzyka cukrzycy Findrisk Zbadaj sam usiebie iswojej rodziny ryzyko cukrzycy

Zakrel waciwy wybr oceny idodaj Twoje punkty jak niej podano: 1. Wiek poniej 45 lat (0 p.) 45 54 lat (2 p.) 55 64 lat (3 p.) powyej 65 lat (4 p.) 2.  Wskanik masy ciaa BMI (masa ciaa w kg/ wzrost wmetrach do kwadratu) poniej 25 kg/m2 (0 p.) 25 30 kg/m2 (1 p.) wikszy od 30 kg/m2 (3 p.) 3. Obwd brzucha mierzony poniej eber (zazwyczaj na poziomie ppka) Mczyni Kobiety mniej ni 94 cm (0 p.) mniej ni 80 cm (0 p.) 94 102 cm (3 p.) 80 88 cm (3 p.) wicej ni 102 cm (4 p.) wicej ni 88 cm (4 p.) 4.  Czy wykonujesz codziennie co najmniej przez 30 min. aktywno fizyczn wczasie pracy lub te jako skadnik spdzania wolnego czasu. kadego dnia (0 p.) rzadziej ni kadego dnia (2 p.) 5. Jak czsto spoywasz jarzyny, owoce lub jagody? kadego dnia (0 p.) rzadziej ni kadego dnia (1 p.) 6.  Czy stosowae kiedykolwiek w regularny sposb leki obniajce cinienie ttnicze krwi? nie (0 p.) tak (2 p.) 7.  Czy kiedykolwiek stwierdzono uCiebie podwyszony poziom glukozy (cukru) we krwi np. podczas bada okresowych, wczasie jakiejkolwiek choroby, wokresie ciy? nie (0 p.) tak (5 p.) 8.  Czy uktregokolwiek zczonkw bliskiej Twojej rodziny (rodzice, rodzestwo, dziadkowie, bracia lub siostry, kuzyni I) lub te u innych jakichkolwiek czonkw rodziny rozpoznano cukrzyc (typu 1 lub typu 2)? nie (0 p.)  tak - udziadkw, bab, wujw, ciotek, kuzynw I (dzieci wujw lub ciotek) (3 p.)  tak - uTwoich rodzicw, braci, sistr, uTwoich dzieci albo udzieci Twoich braci lub sistr (5 p.)

24

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

9.  Czy u ktrego z czonkw Twojej rodziny (rodzice, rodzestwa, dziadkowie, bracia, siostry, kuzyni I) wystpowa: udar mzgu (2 p.) zawa serca (2 p.) nadcinienie ttnicze (2 p.) nieurazowa amputacja koczyny dolnej (2 p.) adne zpowyszych (0 p.) 10. Czy palisz papierosy? nie (0 p.) wprzeszoci (1 p.) tak (2 p.) Obliczanie punktacji ryzyka cukrzycy Interpretacja - wczesne wykrywanie cukrzycy utajonej, bezobjawowej, nierozpoznanej Ryzyko zachorowania na cukrzyc typu 2 w cigu najbliszych 10 lat
< 7 p. 7 11 p. 12 14 p. 15 20 p. > 20 p. ryzyko jest niskie, wielkoci 1 zachorowanie na 100 osb badanych lekko podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 25 osb badanych umiarkowanie podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 6 osb badanych podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 3 osoby badane bardzo podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 2 osoby badane

 Jeli suma Twoich punktw wynosi 1214 wTecie Ryzyka Cukrzycy, powiniene w sposb profesjonalny zosta zbadany iuzyska szczegowe zalecenia dotyczce diety istosowania aktywnoci fizycznej oraz zapobiegania lub usunicia otyoci. Wtym celu powiniene zgosi si do lekarza iuzyska takie zalecenia oraz skierowanie na odpowiednie testy diagnostyczne.  Jeli suma Twoich punktw wynosi 15. lub wicej w Tecie Ryzyka Cukrzycy, konieczne jest badanie poziomu glukozy we krwi zarwno na czczo, wtecie doustnego obcienia glukoz wg WHO wcelu okrelenia czy masz cukrzyc bez objaww (utajon). Obok powyszego testu istnieje wiele innych podobnych, przesiewowych sposobw okrelania ryzyka cukrzycy (2, 3, 6, 37). II. rodowiskowe uwarunkowania ryzyka i profilaktyki cukrzycy typu 2 Do realizacji programw profilaktyki cukrzycy konieczne jest uwzgldnienie szczeglnych uwarunkowa lokalnych, geograficznych, ekonomicznych, cywilizacyjnych, spoecznych iedukacyjnych tworzcych rodowisko yciowe osb zpodwyszonym ryzykiem cukrzycy (ryc. 3). Konieczne jest wic okrelanie realnie wystpujcych rodowiskowych czynnikw ryzyka, ktre mona usuwa. Dotycz one mieszkalnictwa, transportu ludzi, handlowych ofert ywnoci, stylu pracy, edukacji, rodzajw wsparcia spoecznego oraz dostpnoci opieki medycznej (40, 41). Istnieje wiele pozytywnych prb wpywu na te czynniki w rnej skali wiatowej lub kontynentalnej

Wnioski:  Wczesny okres cukrzycy typu 2 rzadko powoduje jakiekolwiek objawy.

Ryc. 3.  Ukady czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

25

Ryc. 4.  Komunalno-kliniczny model profilaktycznego partnerstwa w cukrzycy.

(rezolucje Organizacji Narodw Zjednoczonych, wiatowej Organizacji Zdrowia, Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej, Europejskiego Towarzystwa Bada Cukrzycy) lub krajowej itake wnaszej lokalnej skali. Lokalne (rodowiskowe) ujecie profilaktyki cukrzycy typu 2 Okazuje si, e dziaania wlokalnej, rodowiskowej skali (np. powiat, miasto, dzielnice, osiedla, okrgi) mog by najbardziej skuteczne. Profilaktyka cukrzycy zaley wtedy od stosunku do tych problemw lokalnych wadz samorzdowych iwarunkw spoecznych. Jest niepokojce, e w Polsce, mimo tych szans nie istnieje obecnie jak to jest wwikszoci krajw Europy oglnokrajowy program zwalczania cukrzycy. Opartego na dowodach, uwzgldniajcego realne, rodowiskowe, diabetogenne uwarunkowania programu profilaktyki cukrzycy typu 2 nie oferuje Ministerstwo

Zdrowia, NFZ oraz take towarzystwa diabetologiczne. Moe bezporednie dziaania odpowiednio zaangaowanych, lokalnych samorzdw, chociaby w czci, mogyby zmniejszy ten impas? Lokalne spoecznoci to znaczy grupy ludzi, ktrych czy wsplne, konkretne rodowisko, styl ycia iperspektywy rozwojowe mog wzakresie profilaktyki cukrzycy tworzy lokalne programy, ktre cz postulaty medyczne i kliniczne z dziaaniami z zakresu zdrowia publicznego. Wymaga to integracji aktywnoci medycznych ekspertw zwadzami samorzdowymi ilokalnymi organizacjami prozdrowotnymi. Dotychczasowa praktyka pokazuje, e taka wsppraca jest czsto odrzucana zpowodu konfliktu interesu, np. producentw ywnoci imarketw (trudnoci z opisem skadu produktu ywnociowego), eliminacja kamliwych reklam tzw. fast-food iwysoko sodzonych zuyciem rodkw farmakologicznych pynw, z zasadami profilaktyki. Jak to powyej wspomniano lokalne programy profilaktyki cukrzycy typu 2 powinny by wic tworzone we wsppracy zakademickimi ekspertami ispoecznymi instytucjami (ryc. 4, tab. 5). Z tych powodw bardzo interesujc moliwoci jest wsppraca rodowiska lekarzy klinicznych izdrowia publicznego w tworzeniu rodowiskowej integracji czynnikw spoecznych z osobami reprezentujcymi lokalne rodowisko medyczne atake organizacjami pacjentw zcukrzyc. Tak tworzone, lokalne programy profilaktyki speniaj postulat opieki profilaktycznej skupionej na osobie pacjenta (patient-centered care), poniewa odnosz si bezporednio do lokalnych instytucji medycznych icaego zakresu lokalnych warunkw ycia ludzi. Profilaktyk cukrzycy typu 2 wspiera mog grupy lokalnych aktywistw promocji profilaktyki wrd lekarzy, pielgniarek, administratorw opieki zdrowotnej, przedstawicieli innych zawodw wspomagajcych chorych z cukrzyc, przedstawicieli rodowiska mediw, agencji socjalnych iubezpieczeniowych, przedsibiorcw przemysowych ihandlowych oraz rodowiska pacjentw. Tworzy si system przekazu profilaktyki do spoeczestwa ido indywidualnych osb.

26

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 5.  Plan intensyfikowanego, prewencyjnego leczenia cukrzycy.

skrobii i

20 %

Zgodnie z zasadami prewencji wtrnej

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

27

III. Spoeczne uwarunkowania profilaktyki cukrzycy typu 2 problem zdrowia publicznego Wrd rnych rodowiskowych czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2 szczeglnym zainteresowaniem wielu orodkw badawczych odznaczaj si czynniki spoeczne iwpyw szybkiej transformacji spoecznej icywilizacyjnej (2, 4, 5, 9, 38, 41). Negatywne, diabetogenne oddziaywanie wielu rodowiskowych skadnikw stylu ycia jest wiksze w ubogich i gorzej wyksztaconych frakcjach spoeczestwa. czy si zmniejsz dostpnoci do opieki medycznej. Ryzyko cukrzycy typu 2 ulega nasileniu wskutek rnych szkodliwych regulacji w ich rodowiskach. Szczeglnie do tych warstw populacyjnych odnosi si strategia dostarczania produktw ywnociowych promujcych niskiej jakoci bogatokaloryczne produkty ywnociowe. Dotyczy to populacji, ktre wskutek braku wyksztacenia nie umiej oceni diabetogennego ich wpywu. Zapadalno na cukrzyc typu 2 jest wpopulacjach ubogich, zmarginalizowanych, 2-3-krotnie wiksza anieli wwarstwach spoecznych owyszym wyksztaceniu izasobach materialnych. Na dziaanie takich czynnikw nakada si wpyw wieku oraz etnicznej charakterystyki osb ze stanem przedcukrzycowym. Dziaania profilaktyczne s zaniedbywane take przez systemy opieki zdrowotnej i rodowiska klinicystw. Wdziaaniach praktycznych, wrealnie wykonywanej indywidualnej opiece lekarskiej aktywno profilaktyczna jest mniej doceniana anieli terapia rozwinitych chorb iich powika. IV. Szanse profilaktyki powika Jako wynikw leczenia cukrzycy wpywa na wielko zapadalnoci na powikania cukrzycy. Poniej podane odsetki przedstawiaj wielko obnienia zapadalnoci na rne rodzaje powika pod wpywem lepszego leczenia cukrzycy, ktre odzwierciedla spadek HbA1c.
Typ 1 DCTT 1 9 7% 63% 54% 60% 41% Typ 2 Kumamoto 9 7% 69% 70% 52% Typ 2 UKPDS 3 8 7% 17-21% 24-33% 16%

Redukcja ryzyka (w procentach) powstawania niektrych powika cukrzycy zalenie od intensyfikacji leczenia iutrzymywania si przez 10 lat obserwacji stenia HbA1c o0,9% niej anieli wgrupie porwnawczej w klasycznych ju badaniach United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998) jest podana poniej.
Jakiekolwiek kocowe powikania cukrzycy Zespoy mikroangiopatii/ retinopatii inefropatii Zawa serca Konieczno fotokoagulacji laserowej Ekstrakcja zamy 12 25 16 29 24 p = 0,029 p = 0,0099 p = 0,052 p = 0,0031 p = 0,046

Z powyszych obserwacji a take wielu innych bada wynika, e zaniedbania obniajce jako wynikw leczenia cukrzycy stanowi istotne ryzyko wielu przewlekych powika osoby organizujce opiek diabetologiczn powinny lepiej sysze Komu bije dzwon zagroe zdrowia iycia.

Podsumowanie
Prognozy wskazujce na dramatyczn dynamik zwikszania wskanikw zapadalnoci, chorobowoci iumieralnoci na caym wiecie, wEuropie itake odpowiednio wPolsce, sprawdzaj si wkolejnych, aktualizujcych je ocenach. Fala epidemii cukrzycy typu 2, jej narzdowych powika ichorb dodatkowych patogenetycznie czy si z fal epidemiczn nadwagi, otyoci i zespou metabolicznego. Powysze okolicznoci zmniejszaj korzyci zdrowotne wynikajce z moliwoci coraz wikszej translacji do praktyki wielu znaczcych postpw naukowych, powoduj istotne zmniejszenie jakoci i dugoci ycia. Z tych powodw koszty opieki diabetologicznej np. wEuropie ksztatuj si na poziomie ok. 10% cakowitych wydatkw na ochron zdrowia. Spoeczne znaczenie epidemii cukrzycy ikonieczno jej ograniczania stay si tak istotne, e podkrelano to wspecjalnej deklaracji szczytowej (premierzy rzdw, ONZ (2012). Wwielu badaniach (EBM) udowodniono, e przyczyn zwikszania si epidemii cukrzycy typu 2 wwikszym stopniu s rodowiskowe czynniki ryzyka anieli sama predyspozycja genetyczna atake starzenie si populacji. Wyodrbniono obecnie list rodowiskowych czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2 odnoszcych si do stylu ycia, stresw spoecznych icywilizacyjnych atake nowych pozaglikemicznych zaburze metabolizmu jako markerw stanu przedcukrzycowego.

HbA1c Retioanopatia Nefropatia Neuropatia Choroby sercowo-naczyniowe

1) DCCT Research Group, NEJM 1993, 329, 977-86; 2) Okhubo Y iwsp., Diabetes Res Clin Pract., 1995, 28, 103-17; 3) UKPDS 33, Lancet, 1998, 352, 837-53 (wg. 3, 4).

28

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Udowodniono take wwielu duych, populacyjnych badaniach (EBM), e kontrolowane wprowadzenie antydiabetogennych zasad stylu ycia, szczeglnie w populacji opodwyszonym ryzyku cukrzycy typu 2, moe obniy zapadalno ookoo 50%. Te wyniki bada i odpowiadajce im profilaktyczne dziaania s jednak zbyt czsto pomijane w praktyce tak systemw opieki zdrowotnej jak iwindywidualnych przypadkach opieki lekarskiej. W artykule przedstawiono analiz powyszych okolicznoci oraz wskazano kierunki dziaa zmierzajcych do usunicia szczeglnej pogardy dla profilaktyki cukrzycy typu 2. Wskazano komu bije dzwon wtym zakresie. Powinien by lepiej syszalny organizatorom opieki zdrowotnej, rodowisku medycznemu i spoeczestwu wPolsce. Jest to konieczno dotyczca jednej zgwnych epidemii przewlekych chorb zwyrodnieniowych XXI wieku jak jest cukrzyca.

Pimiennictwo
1. Wild D., Roglic G., Green A. iwsp.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030, Diabetes Care 2004, 27, 1047. 2. LeRoith D. (red.): Prevention of Type 2 Diabetes, Springer, N. Jork, Heidellberg etc., 2012. 3. IDF Diabetes Atlas, 4-th ed., Bruksela, IDF 2009, (str. 21-7). 4. Eko J-M., Rewers M., Williams R., Zimmet P. (red.): The Epidemiology of Diabetes Mellitus, Wiley-Blackwel, Chichester (UK), 2008. 5. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap, d, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, 2013. 6. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z.: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030, Diabetes Res Clin Pract, 2010, 87 (1), 4. 7. Centers for Disease Control and Prevention national estimates and general information on diabetes and prediabetes in United States, 2011, Atlanta, GA, US data. 8. Codario R.A. (red.): Type 2 Diabetes and the Metabolic Syndrome, Humana Press, Totova (N.J.), 2005. 9. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp metaboliczny, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007. 10. Roglic G., Unwin N., Benneth P.H. i wsp.: The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000, Diabetes Care, 2005, 28, 2130. 11. Roglic G., Unwin N.: Mortality attributable to diabetes: estimates for the year 2010, Diabetes Res Clin Pract, 2010, 87(1), 15. 12. Herman W.H., Kinmonth A.L., Wareham N.J., Williams R. (red.): The evidence Base for Diabetes Care, Wiley-Blackwell, Chichester (UK), 2010. 13. Colbert J.A., Jngi S.: Training Physicians to Manage Obesity, NEJM, 2013, 369, 15, 1389.

14. Ganz M. (red.): Prevention of Type 2 Diabetes, Wiley and Sons, Chichester, 2005. 15. Sinclair A.J.: Diabetes in old age, rozdz. w: Textbook of Diabetes, Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J. (red.), Wiley-Blackwell, Chichester, 2010, 922-939. 16. World Health Organization fact sheet on overweight and obesity, http//www.who.int/media centre/factsheets.fs311/ en/index.html.2011 (cytowane 2012 April). 17. Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG: iwsp.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001, 344 (18), 1343. 18. Saaristo T., Peltonen M., Keinanen-Kiukanniemi S. iwsp.: National type 2 diabetes prevention programme in Finland: FIN-D2D, Int J Circumpolar Health. 2007, 66 (2), 101. 19. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. iwsp.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002, 346 (6), 393. 20. Pan XR, Li GW, Hu YH iwsp.: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study, Diabetes Care, 1997, 20, 537-44. 21. Li GW, Zhang P., Wang JP. Gregg EW i wsp.: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study, Lancet, 2008, 371, 1783. 22. Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA iwsp.: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin dependent diabetes mellitus, Amulticenter controlled clinical trial, Ann Intern Med, 1994, 121, 928. 23. Schwarz PE, Gruhl U, Bornstein SP iwsp.: The European perspective on diabetes prevention: development and implementation of aEuropean guideline and training standards for diabetes prevention (IMAGE). Diab Vasc Dis Res. 2007, 4 (4), 353. 24. Lindstrm J, Neumann A, Sheppard KE iwsp.: Take action to prevent diabetes the IMAGE toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe. Horm Metab Res. 2010, 42 Suppl 1, 37. 25. Schwarz PE, Lindstrom J, Kissimova-Scarbeck K i wsp.: The European perspective of type 2 diabetes prevention: diabetes in Europe prevention using lifestyle, physicial activity and nutritional intervention (DE-PLAN) project. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008, 116 (3), 167. 26. Din-Dziethan R, Portefield DS, Cohen SJ i wsp.: Quality care improvement program in a community-based participatory research project: example of Project DIRECT, J Natl Med Ass, 2004, 96 (10), 1310. 27. Paulweber B, Valensi P, Lindstrm J iwsp.: European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2010, 42 Suppl 1, S3. 28. Grupa ekspertw, Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2013, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Diabetologia kliniczna, 2013, 2, Supl A.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

29

29. Alberti KGMM, Zinnet P, Shaw J: International diabetes federation: aconsensus on type 2 diabetes prevention. Diabet Med, 2007, 24, 451. 30. Schwarz PE, Li J, Lindstrom J iwsp.: Tools for predicting the risk of type 2 diabetes in daily practice. Horm Metab Res. 2009, 41 (2), 86-97. 31. Dotevall A, Johansson S, Wilhelmsen L iwsp.: Increased levels of triglycerides. BMI and blood pressure and low physical activity increase the risk of diabetes in Swedish women. Aprospective 18-year follow-up of the BEDA study. Diabet Med. 2004, 21 (6), 615. 32. Forouhi NG, Harding AH, Allison M iwsp.: Elevated serum ferritin levels predict new-onset type 2 diabetes: results from the EPIC-Norfolk prospective study. Diabetologia, 2007, 50 (5), 949. 33. Vozarova B, Stefan N, Lindsay RS iwsp.: High alanine aminotransferase is with decreased hepatic insulin sensitivity and predicts the development of type 2 diabetes. Diabetes, 2002, 51 (6), 1889. 34. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE i wsp.: C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000, 342, 836. 35. Lindstrm J, Tuomilehto J: The diabetes risk score: apractical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 2003, 26 (3), 725. 36. Schulze MB, Hoffmann K, Boeing H iwsp.: An accurate risk score based on anthropometric dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2007, 30, 510.

37. Urdea M, Kolberg J, Wilber J iwsp.: Validation of amultimarker model tor assessing risk of type 2 diabetes from afive-year prospective study of 6784 Danish people (Inter99). J Diabetes Sci Technol. 2009, 3 (4), 748. 38. Horowitz CR, Lawlor EF: Community approaches to addressing health disparities. Report for the Institute of Medicine, 2008. 39. Ford ES, Schulze MB, Kroger J iwsp.: Television watvhing and incident diabetes: finding from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Potsdam Study. J Diabetes, 2010, 2, 23. 40. Vasquez VB, Lanza D, Hennessey-Lavery S iwsp.: Addressing food security through public policy action in acommunity-based participatory research partnership. Health Promot Pract. 2007, 8 (4), 342. 41. Horowitz CR, Colson KA, Hebert PL iwsp.: Barriers to buying healthy foods for people with diabetes: evidence of environmental disparities. Am J Public Health, 2004, 94 (9), 1549. Adres do korespondencji: J. Tato, Tow. Edukacji Terapeutycznej ul. Pocka 15C m 73 01-231 Warszawa e-mail: j.taton@interia.pl tel.: 506 203 860 Nadesano 10.10.2013 Zakwalifikowano do druku 02.01.2014.

Komentarz W Polsce konieczne jest opracowanie i wdroenie do praktyki ulepszonego, oglnopastwowego programu profilaktyki i leczenia cukrzycy, zgodnie z zaleceniami wiatowej Organizacji Zdrowia, Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej i Unii Europejskiej. Naley te uwzgldni postulat przyjcia przez Sejm ustawy diabetologicznej na wzr ustawy onkologicznej, stwarzajcej systemowe warunki do walki z cukrzyc i chorobami z ni skojarzonymi. Powinna ona umoliwi: 1) bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy i pacjentw, 2) wprowadzenie nowych planw profilaktyki cukrzycy, 3) wytworzenie sieci centralnych i regionalnych orodkw medyczno-edukacyjnych, 4) stay monitoring jakoci leczenia, 5) specjalne programy dla dzieci, ciarnych, z powikaniami oraz dla wsi, 6)  praktykowanie standardw, reforma edukacji diabetologicznej dla lekarzy, przebudowa statutw i dziaalnoci towarzystw diabetologicznych, 7) upowszechnienie metod intensywnego leczenia, 8) radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjentw, 9)  przyjcie zasady swobodnego dostpu, bez osobnego skierowania chorych na cukrzyc do orodka diabetologicznego, ktry decyduje o miejscu dalszego leczenia na podstawie medycznych wskaza, 10) ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych, 11) organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej i podstawowej (system czony), 12)  rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim po niedokrwiennej chorobie serca i nowotworach zjadaczem zdrowia i budetu, 13) utrzymanie kontroli pastwa nad leczeniem cukrzycy refundacja, wymogi jakociowe, 14) rwnolegy udzia opieki niepublicznej i prywatnej na zasadzie kontroli jakoci i cen, 15) zapewnienie odpowiedniego udziau lekarzy i osb w ksztatowaniu systemu leczenia,

30

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl