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ANESTESIA EN NEUROCIRUGA Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S139-S142

Anestesia para los procedimientos fuera del quirfano. Resonancia magntica y tomografa computarizada
Dr. Alejandro Obregn-Corona,* Dra. Mirna Leticia Gonzlez-Villavelzquez,* Dra. Mara Areli Osorio-Santiago*
* Departamento de Neuroanestesiologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, Dr. Manuel Velasco Surez.

INTRODUCCIN La prctica actual de la anestesiologa no se limita a procedimientos dentro del quirfano; es cotidiano que el anestesilogo sea requerido para controlar y administrar sedacin y/o analgesia a pacientes que necesitan inmovilidad o inconciencia antes de proseguir a la anestesia general, por duracin del procedimiento o por complicaciones derivadas del mismo; en la resonancia magntica (RM) y en la tomografa computarizada (TC) es donde ms se requieren. La valoracin preanestsica y el consentimiento informado rmado es de carcter obligatorio para la realizacin de estos procedimientos; estos sitios habitualmente implican condiciones de ejercicio diferentes a las salas de cirugas ya que los equipos de vigilancia y los suministros son a menudo decientes y carentes de adecuadas salas de recuperacin postanestsica. En consecuencia, el anestesilogo debe estar atento al entorno del paciente as como a su cuidado y debe saber de la disponibilidad de los diferentes frmacos para proporcionar mayor seguridad(1). Una caracterstica especial de estas reas es que los procedimientos son en su gran mayora diagnsticos, por lo que la situacin del paciente no cambiar tras su prctica, incluso puede empeorar por el uso de material de contraste, por las maniobras anestsicas o por procedimientos invasivos. Como en cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio, el paciente debe ser cuidadosamente evaluado. La tcnica anestsica debe proveer una pronta recuperacin con efectos secundarios mnimos. El paciente sometido a anestesia general, anestesia regional, o con cuidado anestsico monitorizado debe cumplir los mismos criterios que los de procedimientos de sala quirrgica(1,2). En particular, el paciente neurolgico puede tener alteraciones de la dinmica intracraneal, y cualquier desaturacin podra incrementar la presin intracraneal.

OBJETIVO Y PREPARACIN DEL PACIENTE El objetivo es conseguir un control seguro del dolor y la ansiedad, proporcionar cierto grado de amnesia, evitar los movimientos del paciente durante la realizacin de distintas pruebas y minimizar la respuesta al estrs. La indicacin de sedacin y su grado depende de: Nivel de ansiedad y colaboracin Necesidad de inmovilizacin y Presencia de dolor El anestesilogo que trabaje fuera del rea quirrgica debe tener en cuenta tres principios bsicos; el primero, la seguridad debe estar siempre por encima de cualquier otra consideracin; el segundo, cuanto ms sencillas sean las tcnicas empleadas y menos se dependa de la ayuda de otras personas, mejor. El tercero, y no por ello menos importante, todo aquello que sea necesario para el tratamiento de los incidentes anestsicos ms importantes, debe estar personalmente comprobado y preparado(3,4). EQUIPO Es imprescindible que en un rea en la que se vaya a realizar un procedimiento anestsico se cuente con el siguiente material:5 1. Oxgeno. 2. Fuente de succin (porttil o de pared). 3. Monitoreo de signos vitales (ECG, presin no invasiva, pulsioximetra y capnografa). 4. Frmacos y material para el manejo de la va area y la reanimacin cardiopulmonar (amb, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio, etc.). 5. rea de recuperacin.

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RESONANCIA MAGNTICA La resonancia magntica es un fenmeno fsico por el cual ciertas partculas como los electrones y los ncleos atmicos con un nmero impar de protones pueden absorber selectivamente energa electromagntica de radiofrecuencia. Por lo tanto, el paciente es sometido a un potente campo magntico (0.5-3 teslas) para alinear los protones del organismo(6). Condiciones de exploracin 1. El paciente estar en un cilindro estrecho y cerrado (2 x 0.55 m). 2. Los pulsos de radiofrecuencia crearn un ruido fuerte y molesto. 3. El tiempo de exploracin es largo, cada corte precisa entre 2 a 15 min y la exploracin completa por regin puede prolongarse una hora. 4. Es imprescindible inmovilidad absoluta y colaboracin. Objetivos del manejo anestsico 1. Prevenir daos del equipo o al paciente por el campo magntico 2. Utilizar monitores que no intereran con el campo magntico 3. Proporcionar inmovilidad y confort al paciente 4. Estar preparados para actuar ante complicaciones: Sacar al paciente del tnel (si es necesaria la intubacin de urgencia existen laringoscopios de plstico). El Desbrilador no siempre funciona bien dentro de la RM7 (Cuadro I). TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) Es un procedimiento no doloroso, pero requiere de la inmovilidad del paciente durante 5-10 minutos, aunque una exploracin puede prolongarse hasta una hora si se utiliza contraste
Cuadro I. Problemas a resolver durante la anestesia en el rea de RM. 1. Necesidad de brindar anestesia general o sedacin en un medio magntico 2. Escaso espacio y difcil acceso al paciente durante el estudio 3. Contaminacin acstica 4. Contaminacin de gases anestsicos y/o gases del resonador 5. Afectacin del equipamiento anestsico y de monitoreo 6. Degradacin de la imagen lograda por RM, a partir de los equipos de anestesia y monitoreo 7. Dicultades en compatibilizar las necesidades del personal de diagnstico y de anestesiologa 8. Necesidad de contar con criterios de recuperacin anestsica, acordes al estado y condicin del paciente

yodado (estudio de lesiones vasculares, o estado de la barrera hematoenceflica). El objetivo del anestesilogo es obtener la inmovilidad absoluta con una recuperacin rpida(6). Durante su proceso, nadie excepto el paciente puede estar dentro de la sala de exploracin por el riesgo de radiacin, por lo que el plan de sedacin-anestesia debe disearse con antelacin para conseguir el estado deseado desde el principio, sin que se precise interrumpir el estudio. Las radiaciones ionizantes utilizadas en el TC no intereren con los sistemas de monitorizacin anestsica, ni la imagen se ve afectada por la presencia de los mismos en la sala de exploracin (Cuadro II). Las complicaciones ms frecuentes de la TC son las reacciones al contraste yodado y los problemas respiratorios. Los pacientes con gliomas o tumores cerebrales metastsicos pueden presentar convulsiones ante la administracin del contraste; en estos casos, el pre-tratamiento con 5 mg de diacepam IV o 1.5 mg de midazolam IV reduce el riesgo. TCNICA ANESTSICA Por la variabilidad de la asistencia requerida, la tcnica anestsica a emplear en los estudios de neuroimagen puede abarcar desde una mnima ansilisis a una anestesia general. Los niveles de profundidad de sedacin para estos casos han sido denidos por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), y se clasican segn la respuesta al estmulo verbal o fsico, la posible afectacin de la va area y la afectacin de la funcin cardiovascular y se puede clasicar como sigue: sedacin mnima, sedacin moderada, sedacin profunda y anestesia general(2). En pacientes con lesiones cerebrales con afectacin del estado de alerta o no cooperadores, se recomienda anestesia general en procedimientos mayores de 20 minutos; se realiza la induccin con tiopental o propofol, relajante muscular y mantenimiento con un narctico y propofol. La hiperventilacin se mantiene durante el procedimiento. Incluso puede iniciarse o mantenerse el tratamiento para disminuir la presin intracraneal. La anestesia general con mascarilla larngea o intubacin es preferible a la sedacin profunda en casos de deterioro de la dinmica intracraneal o presencia de movimientos involuntarios continuos. La anestesia general inhalatoria es una excelente posibilidad en nios para neuroimagen(8). En caso de sedacin es preferible dosicar los frmacos progresivamente y bajo monitorizacin para minimizar los efectos secundarios, especialmente si se utilizan combinaciones (benzodiacepinas ms opiceos); en este caso se deben administrar dosis individualizadas y se recomienda administrar primero el opioide. En estudios de TC, el medio de contraste puede producir reacciones alrgicas, nusea, vmitos, hipotensin, broncoespasmo, edema en las vas areas y analaxia.

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Se recomienda suplementos de oxgeno para cualquier profundidad de la sedacin, pues el paciente puede ir con facilidad de un estado de mnima sedacin a uno profundo con hipoventilacin, obstruccin respiratoria, apnea y hasta paro cardiorrespiratorio por absorcin lenta o tarda de los frmacos administrados. En pacientes con apnea del sueo, cuello corto, y malformaciones orofaciales puede ser til colocar una cnula de Guedel. Los episodios de apnea y desaturacin suelen responder a la estimulacin del paciente, la reduccin del ritmo de perfusin del sedante y al incremento del aporte de oxgeno(9).

FRMACOS RECOMENDADOS Midazolam: Frmaco de corta accin y metabolizacin heptica. Tiene efecto amnsico potente y corto. El tiempo de recuperacin es de 2 h. Diacepam: Tiene accin prolongada, con metabolizacin heptica y presenta numerosos metabolitos activos y tiempo de eliminacin largo (48 h). Es ansioltico, miorrelajante, hipntico y produce amnesia antergrada. Fentanyl: Tiene inicio de accin rpido (30 s). Es liposoluble, lo que produce una rpida redistribucin y de duracin corta (30-60 min).

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Cuadro II. Diferencias entre la tomografa computarizada y la resonancia magntica. Tomografa computarizada Resonancia magntica

Aplicacin: Tejidos blandos: Estructuras seas: Posibilidad de cambiar el plano de la imagen sin mover al paciente: Obtencin de imgenes:

Adecuada para lesiones seas, pulmonares Menor denicin Informacin detallada Con la capacidad de la TC multicorte, el operador puede construir de cualquier plano Utiliza rayos X para obtener imgenes

Adecuada para estructuras cerebrales, mdula espinal, ligamentos y tendones Detalle mucho mayor Menos detallada Se puede producir imgenes en cualquier plano Utiliza gran campo magntico externo No hay riesgos biolgicos, aun as se recomienda precaucin en el 1er. trimestre del embarazo La RM es ms verstil que el de rayos X y se utiliza para examinar una amplia variedad de condiciones siolgicas mdicas Los costos van de $4,000 a 12,000 (con contraste), que suele ser ms que la TC y radiografas

Efectos sobre el organismo: A pesar de ser pequea, la TC puede suponer el riesgo de irradiacin mbito de aplicacin: Las imgenes de los huesos se pueden esbozar desde el interior del cuerpo con gran precisin Por lo general cuestan menos que las resonancias magnticas De moderada a alta radiacin

Costo: Exposicin a la radiacin: Tiempo Desventajas:

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Ninguno

Usualmente se completa en 5 minutos Es radiacin ionizante

Escaneo por lo general duracin de unos 30-60 minutos 1. Estudio prolongado 2. Paciente con implante metlico no se recomienda 3. Paciente con claustrofobia requiere anestesia

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Obregn-Corona A y cols. Anestesia para los procedimientos fuera del quirfano. RM y TC Cuadro III. Frmacos y dosis de uso comn en sedacin. Inicio de accin 30-60 s 1-5 min 1-5 min < 30 s 1 min Efecto mximo 1 min 2-5 min 4-8 min 3-7 min 20 min Duracin del efecto 5-20 min 15-60 min 15-90 30-60 min 2-7 h

Frmaco Propofol Midazolam Diacepam Fentanyl Morna

Dosis habitual Bolo 10-50 mg, y pequeos bolos de 5 mg cada 3-5 min 0.5-2 mg, repetir 0.5 mg cada 5 min hasta 5 mg 2-5 mg y cada 5 min 0.5 mg hasta 10 mg 25-50 g en 2 min, repetir cada 5-10 min 25 g 2-5 mg en 5 min. Pudiendo repetir 2-5 mg cada 5 min

Propofol: Anestsico intravenoso de accin ultrarrpida. Su inicio es 20-30 s con una duracin mxima de 4-6 min. Se redistribuye rpidamente por su liposolubilidad, atravesando la barrera hematoenceflica con rapidez. Presenta ventajas, dada su rpida induccin, buena estabilidad hemodinmica y rpido despertar, constituye una buena alternativa, para induccin y el mantenimiento(10) (Cuadro III).

CONCLUSIONES El manejo anestsico fuera de quirfano requiere una especial formacin para adaptarse a trabajar en un entorno que no es el habitual. El personal debe conocer a la perfeccin cada uno de los procedimientos. Al emplear los trminos de sedacin y anestesia muchas veces surge la duda de dnde termina exactamente uno, para dar paso al otro.

REFERENCIAS
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