artículo científico

Trabajo científico

CONDUCTO ARTERIOSO
PERSISTENTE: DIAGNÓSTICO Y
NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO

Pedro P. Esteve
Beatriz Aguilar
Cardiosonic SL
cardiosonic@arrakis.es
www.cardiosonic.es

Introducción

El conducto arterioso persistente (CAP) es la persistencia de la comunicación fetal entre la aorta descendente y
la arteria pulmonar común (1) cuyo cierre se debe realizar de forma natural en las primeras horas posteriores al
nacimiento. Algunos autores describen al CAP como la segunda cardiopatía congénita más frecuente diagnosticada
en perros (1). Se ha observado que existe una mayor incidencia en hembras, con un indice de probabilidades de 3 a
1, aunque no ocurre así en todas las razas. Es más frecuente la incidencia en perros que en gatos. Sin la corrección
del CAP, se estima una mortalidad en el primer año del 60%, si bien nos podemos encontrar desde animales muy
jóvenes con CAP que presentan insuficiencia cardiaca congestiva avanzada hasta animales adultos sin síntomas
en los que se diagnostica debido al tipo de soplo que presentan o por la realización de pruebas complementarias.
Se han descrito varios tipos de CAP. Tradicionalmente, se ha realizado la resolución del CAP mediante cirugía
convencional si bien en los últimos años se han descrito varios métodos nuevos para ocluir el flujo del conducto.
Algunos autores señalan que esta es la malformación congénita con mayor frecuencia de intervención.

Etiología y fisiopatología
Las investigaciones indican que el fallo en el cierre del conducto se debe a alteraciones en la musculatura lisa que
4 forma la pared del conducto y que debe reaccionar en las horas a días posteriores al nacimiento provocando su
cierre. En caso de no producirse el mecanismo reactivo para que dichas fibras musculares ocluyan el conducto,
este queda persistente. Las investigaciones realizadas por Patterson concluyeron que el modo de transmisión es,
 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO:
CONDUCTOOSTEOARTROSIS
ARTERIOSO PERSISTENTE-
- Del Pueyo,Esteve
G. y GP.uillorme
y Agular,B.S

con mayor probabilidad, de tipo poligénico aunque

pueden existir otros tipos de herencia (2).

El CAP con flujo de comunicación izquierda

a derecha produce sobrecarga volumétrica del
ventrículo izquierdo y sobrecirculación pulmonar,
con hipertensión pulmonar sistólica leve (4). Dicha
sobrecarga conduce, dependiendo del volumen
de comunicación, a la dilatación de aurícula y
ventrículo izquierdo y del tronco pulmonar.

El CAP con flujo de comunicación derecha

a izquierda se debe a que la resistencia de la
vascularización pulmonar es mayor que la
resistencia vascular sistémica, lo que provoca Figura 1. Radiografía laterolateral de tórax de un perro pastor alemán de 1
dicho flujo de derecha a izquierda a través del año de edad con CAP y síntomas de tos. Se observa cardiomegalia severa y
conducto, con niveles bajos de saturación sistémica edema de pulmón debido a la insuficiencia cardiaca congestiva secundaria.
de oxígeno (aproximadamente del 65%). Debido
al aumento de presión, muestran dilatación de
aurícula y ventrículo derecho y del tronco pulmonar.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico del CAP depende de la detección, en un examen cuidadoso, del clásico soplo contínuo. Se
ha descrito este tipo de soplo como tipo maquina de vapor o martilleo. Pueden existir problemas para detectar
adecuadamente el componente diastólico en animales con frecuencia cardiaca muy elevada. Para detectarlo
adecuadamente es imprescindible situar el fonendoscopio en localización craneal, en la región axilar izquierda donde
Persistencia del ductus arterioso (PDA) es más probable obtener mayor precisión en el diagnóstico.
Corazón Normal
Los CAP que tiene dirección de comunicación de izquierda
a derecha con gran volumen, producen pulso femoral de
Aorta
tipo hiperdinámico, por lo que es importante combinar
Arteria
Pulmonar
la auscultación con la toma de pulso. En la mayoría de las
ocasiones se detecta el soplo antes de presentar insuficiencia
cardiaca congestiva por lo que estos animales no presentan
síntomas. Solo en caso de presentar insuficiencia cardiaca
congestiva, los síntomas estarán en relación al grado
de insuficiencia: intolerancia al ejercicio, tos, disnea. En
algunos perros, si ya existe insuficiencia mitral asociada,
pueden presentar soplo sistólico en área mitral por lo que es
necesario concentrarse adecuadamente en la auscultación y
Defecto en la diferenciación de los diferentes componentes.

En los casos de conducto revertido derecha a izquierda

Persistencia
pueden presentar alteración en la coloración de mucosas,
del ductus presentando tono rosado en mucosas craneales y cianóticas
arterioso
en caudales (vulva, prepucio) denominada cianosis
diferencial. Así mismo presentan síntomas muy precoces
debido a la hipertensión pulmonar con intolerancia más
o menos severa al ejercicio, fatiga y algunos casos pueden
tener menor desarrollo en comparación con otros miembros
de la camada. No presentan soplo a la auscultación.
5
Figura 2. Esquema de comunicación del CAP, con el conducto entre la En cachorros muy jóvenes o en gatitos y en gatos que
arteria pulmonar y la Aorta están desarrollando hipertensión pulmonar, el soplo
 artículo científico
Trabajo científico

Figura 3. Secuencia de diagnostico de un paciente con CAP de comunicación

izquierda derecha por medio de ecocardiografía transtorácica:
a. Dilatación de ventrículo izquierdo en proyección paraesternal longitudi-
nal derecha
b. Imagen del CAP desde proyección paraesternal craneal derecha en eje
corto combinado con la imagen Doppler color
c. Doppler contínuo sobre el tronco pulmonar en proyección paraesternal
craneal derecha en eje corto con la imagen de flujo contínuo sistólico-
diastólico
d. Imagen del CAP desde proyección paraesternal craneal izquierda

a
al final de la diástole puede ser muy suave o incluso
ausente (1).

En un muy pequeño porcentaje de casos, las lesiones

vasculares pulmonares pueden conducir a que la
comunicación se revierta, formando un CAP con flujo
derecha- izquierda, una variante que no puede ser cerrada
de ninguna forma. Algunos perros con comunicaciones
grandes tienden a desarrollar hipertensión pulmonar
en fases tempranas y relativamente rápido, mientras
que los gatos desarrollan hipertensión de forma más
progresiva (1). Esto permite que algunos gatos se
b
puedan beneficiar del cierre del conducto, a pesar de la
presencia de enfermedad vascular pulmonar.

La prueba de diagnóstico de elección es la realización de
la ecocardiografía Doppler. La realización de ECG o de
radiografías (Rx) de tórax se deben realizar dentro del
protocolo diagnostico cardiológico si bien sus resultados
serán inespecíficos. Los hallazgos del ECG puede mostrar
signos de agrandamiento del ventrículo izquierdo con
ondas R elevadas superiores a los limites normales o
complejo QRS de mayor duración. En fases avanzadas o
en perros con insuficiencia cardiaca pueden presentar otras
alteraciones en el ECG como arritmias o alteraciones en la
repolarización. Los hallazgos típicos radiológicos incluyen la
c
dilatación del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda
con sobrecirculación pulmonar. También frecuente
encontrar dilatación tanto de la arteria pulmonar como de
la aorta descendente. Se puede observar edema pulmonar
después de la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva.

Los hallazgos ecocardiograficos del CAP incluyen

la dilatación de la aurícula izquierda, del ventrículo
izquierdo, de la aorta ascendente y de la arteria pulmonar.
Se puede sospechar de CAP debido a la dilatación de
ventrículo izquierdo como claro ejemplo de sobrecarga
volumétrica. En la mayoría de los pacientes se puede
6 observar una porción del CAP desde la proyección craneal
derecha transversal, si bien la que aporta mayor calidad
d de imagen es la proyección craneal izquierda en eje corto.
 artículo científico

a b c

Figura 4. Secuencia de diagnóstico de un pa-

d e
El estudio Doppler confirma la presencia de flujo contínuo en la arteria
pulmonar principal con flujo reverso durante la diástole con flujos de
velocidad aproximada de 5 m/s (equivalente al gradiente entre ambos vasos
de aproximadamente 120 mm Hg). Saunders y otros colegas han descrito
recientemente la apariencia del CAP mediante ecocardiografía transtorácica y
transesofágica (ETE), y su relación con la imagen angiografica, demostrando
la superioridad de la ETE para la descripción de la anatomía del conducto
en el perro. También una reciente publicación de Domenech y otros
colaboradores demostraba las ventajas del uso de la ETE para el estudio de la
morfología y su comparación con la angiocardiografía (3). La ecocardiografia
transesofagica consiste en la realización de una ecocardiografia mediante
un dispositivo de tipo vaina endoscópica que tiene en el extremo la sonda
que emitirá ultrasonidos. La calidad de la imagen es muy superior, pues se
sitúa en el esófago colindante con el corazón evitando el aire pulmonar y
mejorando sensiblemente la resolución. El principal inconveniente es que
se debe realizar con el paciente anestesiado.
ciente con CAP de comunicación derecha
izquierda por medio de ecocardiografía tran-
storácica:
a. Imagen de ambos ventrículos desde
proyección paraesternal longitudinal
b. Flujo Doppler contínuo sobre el tronco
pulmonar en proyección paraesternal cra-
neal en eje corto con flujo bidireccional
(flujo derecha izquierda sistólico por deba-
jo de la linea base; flujo izquierda derecha
diastólico sobre la línea base)
c. Imagen de contraste con microburbujas
en ventrículo derecho para valoración de
la posible presencia de microburbujas en
aorta caudal
d. Imagen de aorta abdominal previo a la
inyección de microburbujas
e. Imagen de aorta abdominal con micro-
burbujas en el interior indicativo de paso
de burbujas a través del CAP con flujo
derecha izquierda (flechas)

La ecocardiografía transesofágica permite la valoración completa del conducto, medición de diámetros y

longitud del mismo y su clasificación anatómico morfológica. Este último punto es importante ya que los
CAP de tipo III, de tipo tubular o cilíndrico que no presentan estrechamiento de la ampolla ductal tiene
contraindicación para la oclusión mediante intervencionismo. También es importante la ETE durante el
procedimiento de cierre del conducto ya sea quirúrgico o mediante intervencionismo pues permite valorar
el desarrollo de la técnica así como la posible presencia de complicaciones o por la elección errónea en el
dispositivo elegido así como la valoración de posible flujo residual intra o postoperatorio.

Es importante descartar otras patologías congénitas combinadas como puede ser la existencia de estenosis
pulmonar o estenosis aortica entre otras posibilidades.

En caso de CAP invertido de derecha a izquierda, los hallazgos ecocardiograficos habituales son la hipertrófia
del ventrículo derecho, dilatación del tronco pulmonar y la insuficiencia pulmonar severa. La inyección de
un contraste con microburbujas (por ejemplo, suero salino agitado) permitirá ver dichas burbujas en la aorta
abdominal caudal mientras realizamos una ecografía en aorta abdominal. En estos casos, debido a que se
acompañan de hipertrofia de la pared del ventrículo derecho, es muy importante no confundirlos con posible
8 estenosis pulmonar, realizando un estudio Doppler adecuado y si es necesario la realización del contraste
con microburbujas. Además, clínicamente, los CAP invertidos no presentan soplo mientras que los casos con
estenosis pulmonar presenta soplo sistólico en grado IV o superior.
 CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE- Esteve P. y Agular B.

Tratamiento
El tratamiento de elección una vez diagnosticado un CAP es el cierre del mismo quirúrgico. La excepción
son los conductos de flujo invertido derecha izquierda donde existe absoluta contraindicación del cierre
quirúrgico ya que agravaría mortalmente la hipertensión pulmonar.

Es importante no retrasar el cierre del CAP hasta que el perro sea “maduro” o “desarrolle síntomas”, ya que
puede producir lesión miocardica irreversible, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte. Unicamente se
puede esperar si clínicamente el perro no tiene síntomas y el objetivo de la espera es permitir el tamaño
adecuado del paciente porque se haya elegido la técnica de intervencionismo.

En la actualidad hay dos opciones: la ligadura quirúrgica y el cierre del conducto basado en el uso de catéteres. Este
ultimo es el avance más importante en el tratamiento del CAP en la ultima década (1). La ligadura quirúrgica se ha
considerado como la técnica de elección durante muchos años para el CAP con dirección izquierda a derecha, y es
un procedimiento con excelentes resultados y bajo riesgo de mortalidad en manos de cirujanos con experiencia.

Aunque se han descrito el uso de diversos tipos de dispositivos para el cierre mediante intervencionismo (coils,
plugs, Amplatzer no específicos), en la actualidad, el dispositivo de elección es el uso de dispositivo Amplatzer de
oclusión especialmente diseñado para su uso en perros (ACDO: Amplatzer Canine Ductal Occluder).

El procedimiento, que se realiza íntegramente guiado por arco quirúrgico, se realiza bajo anestesia general, con
abordaje de la arteria femoral para su canalización y posteriormente la realización de un estudio angiocardiográfico,
para la valoración morfológica del conducto que complementa el estudio transesofágico. Posteriormente se elige
el diámetro adecuado y mediante
un catéter especial de liberación se
introduce hasta el conducto donde a b
se libera progresivamente hasta
que queda anclado y se libera del
introductor, quedando alojado en
el conducto y cerrando el flujo de
comunicación. Una vez comprobado
el posible flujo residual mediante
angiografía o por ecocardiografía
transesofágica, se retira el introductor
y se cierra quirúrgicamente la herida
vascular o si se ha realizado de tipo
percutáneo, se presiona hasta que cesa
la hemorragia.

En la actualidad, el cierre por

cateterismo no se puede realizar en c d

Figura 5. Secuencia de imágenes de cierre del

CAP mediante intervención quirúrgica en una
perra yorkshire terrier de 1,5 kg de peso y 6
meses de edad:
a. Toracotomía a nivel del cuarto espacio
intercostal izquierdo
b. Disección del CAP y paso de la sutura
doble
c. Doble ligadura mediante seda número 0 9
d. Resultado final de la doble ligadura anu-
dada
 Trabajo científico

Figura 6. Secuencia de imágenes de cierre

de CAP mediante intervencionismo pa-
ra implantación de ACDO (Amplatzer
Canine Ductal Ocluder) por medio
de arco quirúrgico en una perra West
Highland White Terrier de 3 años de edad
a. Paso de catéter de liberación a través
del Conducto arterioso persistente
a b
hacia la arteria pulmonar
b. Porción craneal del Amplatzer
desplegado en el borde pulmonar
de la ampolla ductal
c. Amplatzer desplegado en el conduc-
to arterioso persistente aún unido al
cable
d. Amplatzer desplegado en el CAP lib-
erado del cable
c d

perros de menos de 2 kg , debido a que el diámetro de la arteria femoral es menor que el diámetro del catéter
de liberación y es difícil o casi imposible en todos los perros de menos de 3 kg o en perros de cualquier
tamaño con un tipo de morfología del conducto tipo III (tubular sin estrechamiento).

Dependiendo del estado en el que estaba el perro al hacer el cierre, puede quedar con tratamiento de
furosemida al menos durante 1 o 2 días aunque algunos precisan más días, y por lo general con IECA durante
varios meses dependiendo de los resultados de las revisiones realizadas.

Complicaciones del cierre del conducto

La frecuencia de complicaciones importantes en el estudio de Goodrich (2007) comparando la técnica quirúrgica
y el cateterismo mostraron una indice mayor de complicaciones con la cirugía (12% frente a 4,2%) (1).

Cierre quirúrgico del

CAP
En la actualidad el cierre
quirúrgico se recomienda en
aquellos perros de menos de 2-3
kilos en los que no es posible
el intervencionismo, o en
aquellos con conducto de tipo
III o tunbular. También puede
ser en aquellos casos en los que
económicamente no se pueda
acceder a la intervención debido
a que la técnica intervencionista

10 Figura 7. Radiografía de tórax de un perro

caniche tras cierre del CAP mediante
implantación de dispositivo Amplatzer
 CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE- Esteve P. y Agular B.

a b

Figura 8 . Secuencia de imágenes de diagnostico de CAP mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y control de Amplatzer y del flujo a través del
dispositivo implantado: a. ETE del conducto arterioso persistente. b. ETE del dispositivo Amplatzer con la valoración Doppler color que permite ver si
existe flujo residual. En este caso no se observa flujo a través del dispositivo. AP: Arteria pulmonar; AMP: amplatzer; CAP: conducto arterioso persistente

es más cara aunque posiblemente el resultado final (hospitalización, curas, complicaciones) fuese muy
similar.

La técnica consiste en la toracotomía a nivel del 4º espacio intercostal izquierdo, la disección del conducto,
bien directa o indirecta (técnica de Jackson), si bien la de elección, personalmente sea la técnica de De Bakey
descrita por el Dr. Roberto Bussadori (5) que mejora la disección del conducto ayudado por una pinza de De
Bakey. Se realiza el paso de una seda doble por detrás del conducto, y se independiza cada cabo de la seda,
anudándose primero el nudo de la cara aórtica y posteriormente el de la cara pulmonar. Se realiza el cierre
rutinario de la toracotomía y el correcto drenaje del neumotórax o dejando un drenaje temporal.

Por último, el tratamiento del CAP invertido de flujo derecha a izquierda se basa en el uso de fármacos que
ayuden a disminuir la hipertensión pulmonar como el sildenafilo y tienen un pronóstico pobre debido a los
síntomas de fatiga e intolerancia al ejercicio severos y también a la policitemia que se produce y que puede
controlarse mediante flebotomías periódicas. Algunos textos recogen la posibilidad del uso de la hidoxiurea
para el control de la policitemia. En estos casos no es posible realizar el cierre quirúrgico.

Conclusiones
El CAP es la enfermedad cardiaca congénita con mejor respuesta a procedimiento de cierre bien quirúrgico
o por intervencionismo. Su diagnóstico precoz permite que se pueda realizar sin que se produzcan lesiones
estructurales secundarias por lo que es importante prestar gran atención en la auscultación de los cachorros
en las primeras visitas a la clínica.

Bibliografía

1 Miller, M; Gordon,S; Patent ductus arteriosus. En Kirk´s “ Current veterinarary therapy XIV”. St. Louis. Ed. Saunders Elsevier,2009.
744-747
2 Cardiopatias congenitas. Tratado de medicina interna veterinaria Ettinger 6ª ed. Oyama, M; Sisson, D; Thomas, W; Bonagura, J. Ed.
Elsevier. 2007
3 Utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el estudio de la morfología del conducto arterioso persistente en perros y su comparación
con la angiocardiografía. Domenech,O; Bussadori,C; Sancho,J; Fernandez, MJ. Revista Oficial AVEPA, volumen 29, Nº 2 año 2009.
110-114.
4. Kienle, R. Patent ductus arteriosus. En “Small animal cardiovascular Medicine”. St Louis, Ed. Mosby Inc., 1998; 218-230. 11
5. Bonagura, JD; Lemhkuhl, L; Congenital heart disease. Textbook of canine and feline cardiology. Fox, Sisson & Möise. 2º Ed. Philadelphia,
Ed. Saunders. 1999; 505-512