UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

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XXI Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

Joaqun Guillerm o G m ez D vila

C o ord in ad o r del D e p a rta m e n to de G in eco lo g a y O b ste tricia Facultad de M ed icin a

C o m it org anizad or Jess D avid G arrido G u ti rre z Sergio A. C u ervo Vergara M ara Isabel Seplveda A rroyave Sandra Ja n n e th L ozano M o sq u era D ian a Lucia M u o z Perez G iovan n a A ndrea G u ti rre z G allego

M e d e l l i n - C o l o m b i a , M a r z o de 2 0 1 3

Contenido

XXI Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

IS B N : 9 7 8 -9 5 8 -8 7 9 0 -4 4 -2 D e p a rta m e n to de G inecologa E ditores: Jes s D avid G arrido G u tirrez Sergio A. C u ervo Vergara E m ilio A lb erto R estrep o B aen a C o o rd in aci n E ditorial: Jes s D avid G arrido G u tirrez

Medicina fetal y urgencias obsttricas

11
"'I a

Visin actual de la restriccin del crecimiento intraute rino (RCIU)

A rturo C ardona

Ospina

Complicaciones de la gestacin monocorial- transfu sin feto-fetal

J os E nrique. S ann B eair , Jo R cr H ernn G utierrez M arn , N azareth C amto C ampo , R aui. G arca Posada

D iseo, d iagram acin e im presin: Editorial Artes y Letras S.A.S. artesyletras(a'une.net.co PBX: (57-4) 3727716 Medellin - Colombia

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53

Toxoplasmosis y embarazo
S e rg io C u trv o V ercara

D e p a rta m e n to G inecolog a y O b ste tricia , U niversidad de A n tio q u ia PBX: 2635600 obstygine((i;medicina.udea.edu.co C e n tro E x te n si n - Facultad de M ed icin a, U niversidad de A n tio q u ia PBX: 2 1 9 6 9 4 0 -2 1 9 6 0 3 8 extension (ymedicina.udea.edu.co Carrera 51D # 62-29

Diagnstico y manejo de la hemorragia posparto Ms de lo mismo

G eadis A driana V i.ez A lvarez

Traumatismo en la gestante: evaluacin y manejo inte gral del binomio

Luis A itiandro U rrego J.

Diagnstico y manejo de la preeclampsia - eclampsia

M aesa I s a t i s S f. e u e v e j j a A r r o y a v p El c o n t e n i d o de cada u n o de los art c u l o s es re spons ab il idad exc lu siv a del autor.

'

87

Sindrome de dificultad respiratoria agudo durante la gestacin (SIDRA)

J adee G mez G aeiego

Alto riesgo obsttrico

Recomendaciones y tratamiento farmacolgico en desor denes tiroideos en el embarazo
C a r l o s A l f o n s o B u i i .es B a r r e r a

Gineoncologa y Uroginecologa
Tratamiento de la paciente con mastalgia
C arlos M ario C r d o b a

Diagnstico de la enfermedad vulvar premaligna y maligna Tromboprofilaxis en el embarazo. Cundo y por qu A quin y cmo
J ess A . V e i s q u e z P en agos M o n ic a I sabel V s q u e z A renas

Tratamiento del cncer de ovario avanzado

G er m n G arca S o l o

Amenaza de parto prematuro

S andra J a n n eth Lo za n o M osouera

O O C
ateas

Citologa en adolescentes, Tiene alguna utilidad1 ? M a u ric io B o r r e r o F ra n c o

~7
^

TBC pulmonar durante el embarazo

O r e a n d o R es t r e p o O c h o a

r% Interrupcin Voluntaria del Embarazo IVE en Colombia, impacto de la sentencia C355/2006

J u a n G u i i i .e r m o L o n d o o C a r d o n a

Manejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: Mallas vs. Manejo convencional
Luis G u i l l e r m o E c h a v a r r a R e s t r e p o , A l e j a n d r a S ai a z a r G o n z l e z

Tratamiento de la incontinencia urinaria femenina

J es s D avid G a r r i d o G u t i r r e z

Embarazo y psiquiatra
J o r g e C a i .ee B e r n a l

Complicaciones del uso del material sinttico en el ma nejo de los prolapsos

L u i s F e r n a n d o T i u j j i i .l o G a l l e g o

Prlogo

Ginecologa y Endrocrinologa
O CQ
^

Enfoque diagnstico de la amenorrea

Jo r g e A ristiz b a i. D u q u e

JLa

Sexualidad en la mujer postmenopausica

W il so n M n e r a P ineda

Enfoque y manejo de la paciente con leucorrea

D ia n a L u c a M u o z P r e z

Abdomen agudo de origen ginecolgico

L i l i a n a G a l l e g o V i .ez

Anticoncepcion de emergencia
J o h n J a i r o Z u i .e t a T o b n

Enfoque y manejo de la paciente vctima de abuso sexual

C io v a n n a A n d r e a G u t i r r e z G allego

mujer, cultural e histricam ente, ha sido el eje de las civilizaciones, de las diferentes socie dades y es sin duda el pilar fundamental en la conform acin y la dinmica familiar. A la vez ha sido vctim a de marginacin, la violencia y la discriminacin. Es increble que an en pleno siglo X X I se evidencien este tipo de com porta m ientos y situaciones en contra de las mujeres. Frases como "La igualdad de gnero tiene que ser una realidad vivida, de la ex presidente chi lena Michelle Bachelet, deben ser frases bande ra en nuestra sociedad, donde el irrespeto por los derechos humanos y la desigualdad se han convertido en la cotidianidad de las acciones de una humanidad sumida en la sed del dinero y del poder. Sin embargo, existe un ser en esta tierra capaz de lograr que este orden cambie de rum bo, ya que sus cualidades especiales la hacen idnea para tal tarea. La humildad, la ternura, el amor, la entrega, el trabajo, la sensibilidad, entre otros, son valores que esta humanidad necesita recuperar. La razn de ser esta especialidad es for mar mdicos integrales interesados en la salud femenina desde todas sus esferas; por esto es fundamental que como especialistas permanez camos unidos para que la visin de la salud de

la mujer sea lo ms global posible y eso es lo que intentam os plasmar en nuestras memorias: la necesidad de una atencin organizada en la cual contem os con los abordajes ms im portan tes y actualizados desde las diferentes reas del conocim iento en torno a nuestro objetivo fun damental. Todo propende a lo esencial, el m ejo ramiento contino de la salud de la mujer. Es por este motivo que ao tras ao desde hace 20, los residentes de Ginecologa y O bste tricia de la Universidad de Antioquia, organizan este curso de actualizacin con miras a que el personal asistencial, tanto especialistas, mdi cos generales, enfermeras y estudiantes de las diferentes universidades tengan la oportunidad de enriquecer su arsenal de opciones para que el cuidado de nuestras mujeres sea de m ejor ca lidad, lo cual permitira que nuestras familias, nuestra sociedad y el mundo entero puedan go zar de todo lo maravilloso que todas nuestras mujeres pueden aportar para la construccin de un mundo mejor.

Residentes de tercer ao D e p a rta m e n to de Ginecolo ga y O bste tricia Universidad de Antioquia

Visin actual de la restriccin del crecimiento intrauterino (r c i u )

rturo

C ardona O

s p in a

C o o r d i n a d o r a c a d m ic o d i. l a u n id a d m a t e r n o f e t a l de: l a C l n i c a d e l P r a d o , G in e c lo g o y O b s t e t r a d e l a U n iv e r s id a d d e A n t i o q u i a , M e d e L.IN, C o lo m b ia . E s p e c ia lis ta e n M e d ic in a F e ta l ( F e t l o g o ) F E F U S , B r a s i l . M ie m b r o a c t i v o d e F E C O L S O G , A S A G I O , F E C O P E N , A S A P E R .

E l humano, durante la etapa del desarrollo in trauterino puede presentar alteraciones en el crecimiento. El crecimiento depende de inte racciones entre la madre, la placenta y el feto, generando en la mayora de los casos un creci m iento fetal normal. Si crece ms de lo espera do, lo llamamos macrosoma fetal o menos de lo esperado lo llamamos pequeo para la edad gestacional (PEG) o restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). En este captulo nos dedi caremos a la restriccin del crecimiento intrau terino. El punto de corte ms utilizado para esta blecer el lmite normal bajo de la circunferencia abdominal y el peso es el percentil 10. La muer te fetal es asociada en varias series hasta en el, 50% de los casos a percentiles de crecimiento por debajo de este lmite. Las personas nacidas por debajo del percentil 10 tienen ms probabi lidad de sufrir enfermedades neonatales como hipoglicemia, ictericia, sepsis, lesiones neurol-

V isin actual de la re stricc i n del c re c im ie n to in tra u te rin o (RCIU)

gicas; y enfermedades a mediano y largo plazo como trastornos en el desarrollo neurolgico, parlisis cerebral y problemas de aprendi zaje. Tambin hay mayor incidencia en la vida adulta de diabetes, hipertensin arterial, hiperlipidemia y enfermedad coronaria. En los pases latinos se espera que entre un 10 a 15% de los embarazos cursen con fetos con crecimiento menor del percentil 10. 8.

orejas de im plantacin baja, surco nasolabial plano, re tardo mental). Patologas mdicas m aternas: Hipertensin arterial, diabetes pregestacional, por dao vascular, insuficien cia renal, trom bofilias, cardiopatas cianosantes, insu ficiencia cardiaca. M alform aciones uterinas. Hipoxia crnica, preeclampsia.

Etiologa
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presen tan factores de riesgo para esa patologa. 1. 2. 3. Perfusin tero placentaria alterada Gentica M alform aciones placentarias: Hemangiomas y altera ciones estructurales placentarias. 4. Infecciones: Este grupo ocupa aproximadamente un 5 -10% de todas las RCIU. Los virus, bacterias y pro tozoos son los agentes etiopatognicos ms frecuente m ente asociados con RCIU. (Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes Simple, Varicela y Sfilis.) 5. Desnutricin materna: La desnutricin preconcepcional produce disminucin del peso fetal de 400 a 600 grs. En comparacin con las madres con peso normal. 6. Gestaciones mltiples: Se presenta en un 20 a 25% de todos los embarazos mltiples, se observa con mayor frecuencia en placentas monocoriales y puede ser m a nifestacin de transfusin feto-fetal. En embarazo gemelar bicorial hay que buscar otras etiologas similares a las de un embarazo nico. 7. Alcohol, cigarrillo y drogas. El alcohol se asocia a sn drome alcohlico fetal (microcefalia, hipertelorismo,

Diagnostico
La certeza de la edad gestacional, bien sea por el conocim ien to exacto de la fecha de concepcin (tratam ientos de infertilidad, seguridad en la fecha del coito con 10 das ms o menos sin contac to) o por la realizacin de una ecografa en las primeras 13 semanas de gestacin, nos da la oportunidad de hacer un seguimiento del crecimiento con la evaluacin clnica y ultrasonido fetal, generan do una posibilidad elevada de detectar los fetos que presentan al teraciones en el crecim iento. Si usamos la altura uterina en forma seriada tenemos sensibilidades mayores del 50% y si sumamos el ultrasonido fetal seriado a la tom a de la altura uterina se mejoran las posibilidades diagnsticas llegando a sensibilidades y valores predictivos positivos mayores del 90%. Lo ideal es hacer en forma juiciosa la evaluacin clnica de la paciente en cada control, bien sea por enfermera o por mdico, para as determinar con claridad los trastornos en la progresin de la altura uterina y as determ i nar la frecuencia de las ecografas que evalan el crecim iento fetal para correlacionar con las sospechas en defectos en la progresin de este parmetro clnico. Hay instituciones de salud y mdicos que poseen en el consultorio un ecgrafo que usan en cada consulta de la paciente para la m edicin del feto. Esta prctica hace obsoleto el uso de la altura uterina com o procedimiento diagnstico y no se., considera mala estrategia clnica, pero si es una estrategia demasia do costo efectiva en cuanto al diagnstico de RCIU se refiere.

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^ ' XX Curso de A c tu a liz a c i n en G in e c o lo g a y O b s te tric ia Visin actual de la restriccin del crecim iento intrauterino (RCIU)

Cuando la primera ecografa de la gestacin es al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre debe realizarse otra eva luacin del crecimiento fetal en dos a tres semanas para comparar con la ecografa anterior y as fijar una mejor aproximacin a la edad gestacional o al patrn de crecimiento de ese feto. Si hallamos un peso fetal o una circunferencia abdominal m e nor del percentil 10 para las tablas establecidas (en nuestro medio se usan las tablas de Hadlock) se indica la evaluacin de la vasculatura m aterna (arterias uterinas) y de los vasos fetales [arterias um bilicales, arteria cerebral media, ducto venoso y en algunos casos el istm o artico ms la vlvula tricspide (ecocardiografa fetal) sobre todo en fetos menores de 1500 gm con vasodilatacin cerebral]. Los cambios progresivos en el feto crean cambios que permi ten hacer una clasificacin de la secuencia de estos eventos:

(Vasodilatacin cerebral = arteria cerebral media con IP < p 5)

TIPO V: Peso menor del percentil 10 con uno de los siguientes:

Perfil biofsico fetal < 4/10 < 6/10 con oligoamnios M onitoreo sin estrs (N ST) categora II. Alteracin hem odinmica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena). Reversin de flujo diastlico en ms del 50% de los ci clos en asa libre de cordn en ambas arterias. IP del ductus venoso mayor del percentil 95 y/o pulsa ciones venosas dcrotas y persistentes en la vena umbi lical (dos muestras con diferencia de 12 horas).

TIPO 0: Fetos que estn entre el percentil 3 y 10, sin anor malidad en el Doppler m aterno ni fetal. Es el llamado peque o para la edad gestacional. TIPO I: Sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria, con peso menor al percentil 3 y con relacin cerebro placen taria mayor del percentil 5. TIPO II: Peso menor del percentil 10, IP medio de las arte rias uterinas mayor del percentil 95 o una relacin cerebro placentaria menor del percentil 5.
(Arteria umbilical con IP > p 95 y relacin Placenta / Cerebro: mayor de 1).

Conducta
Si encontramos a una madre con factores de riesgo vascula res claros para RCIU es recomendable iniciar cido acetil saliclico entre la semana 12 a 16. La dosis recomendada est entre 85 y 100 mg diarios, mnimo hasta la semana 32, aunque no parece existir inconveniente de administrarla hasta la semana en que se decida term inar la gestacin. En cuanto a la aplicacin de esteroides es recomendable usar los cuando se tiene alta probabilidad del nacim iento del beb en la prxima semana. Antes se recomendaba que ante la aparicin de percentiles de crecimiento fetales inferiores o menores al 10 se apli cara el esquema de maduracin pulmonar; ahora la recomendacin es el seguimiento cada semana o cada dos semanas y si empieza a aparecer algn cambio que sugiera la necesidad de una pronta term inacin de la gestacin, se debe formular Betam etasona 12 mg I.M . cada da por dos das. La incapacidad laboral ms el reposo en la madre del feto con RCIU no es recomendable en aquellas que estn con Tipo 0 y I, in cluso se ha asociado con aum ento del riesgo de estreim iento y de

TIPO III: M enor del percentil 10 con aumento severo de re sistencia placentaria representado en ausencia de flujo diastlico en ms del 50% de los ciclos en asa libre de cordn en ambas arterias sin signos de redistribucin. TIPO IV: Peso menor del percentil 10 con signos de redistri bucin hemodinmica con relacin cerebro placentaria me nor del percentil 5.

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Visin actual d e la restriccin del cre cim ien to intrauterino (RCIU)

trombosis venosa. Probablemente s es recomendado para los otros tipos de RCIU y se debe formular la tromboprofilaxis. Para el seguimiento se recomienda realizar en cada evalua cin, las tres pruebas de bienestar fetal (Doppler, perfil biofsico fetal y m onitoreo fetal). Si pasan dos semanas, se debe adicionar la evaluacin del peso con una ecografa obsttrica. En cuanto a la frecuencia de las evaluaciones: Tipo 0: cada una o dos semanas. Tipo I, II y III: cada semana. Tipo IV: cada 2 a 3 das. Tipo V: cada 12 a 72 horas (cada caso establece su fre cuencia).
4. 2. 1.

Lecturas recomendadas
C hantal M ayer and K.S. Joseph. Fetal grow th: a review of term s, concepts and issues relevant to obstetrics.. 10.1002/ uog.11204. 2012 ISU O G . GUIA PRA CTIC A CLIN ICA D IA G N O STIC O Y TRA TA M IE N TO DE LA R E ST R IC C IO N DEL C R E C IM IEN TO IN TRA U TER IN O , http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/C atalogoM aestro/500__G PC _Restriccixncrecim ien to_lU /IM SS-500-l l-G ER_C recim ientoIntrauterino.pdf (A TENCI N Y C U ID A D O S EN LA PRESTA CI N GUIA DE R E S T R IC C I N D E C R E C IM IE N T O D E SERV IC IO S DE SALUD IN T R A U T E R IN O GIN ECO LO G IA Y O B S T E T R IC IA C D IG O : A C -G yO -G 025 V ER SI N : 02-2011) Rurak D, Joseph KS. D eterioration in Fetal Lam b Blood Gas and Acid-Base S tatu s w ith Advancing G estation.Society for Gynecologic Investigation 5 9 th Annual Scientific M eeting. San Diego. M arch 2012 Tuuli M G, O dibo AO. T h e role of serum markers and uteri ne artery D oppler in identifying at-risk pregnancies. C linics in Perinatology 2 0 1 1 ;3 8 :1 -1 9 . Evaluation of Conventional Doppler Fetal Cardiac Function Parameters: E/A Ratios, O utflow Tracts, and Myocardial Performance Index. Edgar Hernandez-Andrade, Jesus Andres Benavides-Serralde, Rogelio Cruz-M artinez, Alec Welsh, Ja vier M ancilla-Ram irez. Fetal Diagn Ther 2 0 1 2 ;3 2 :2 2 -2 9 Sann-Blair JE, G m ez D az J, Ram rez J et al .Consenso Na cional de Expertos. D iagn stico y seguim iento del feto con restriccin del crecim iento intrauterino (R C IU ) y del feto pequeo para la edad gestacional (PEG). Consenso colom biano. Revista C olom biana de O bstetricia y Ginecologa 2009 Vol. 60 No. 3: 247-261. Fescina R, M artn ez G, D e M u d o B: Vigilancia del creci m iento fetal: m anual de autoinstruccin 2o ed. CLAP/SMROPS/OM S. 2011 Van der Velde J, Basualdo M N . GUA DE PR C TIC A C L NICA R estriccin de C recim iento Intrauterino, H ospital M aterno In fan til R am n Sard. O ctubre 2011 K E Boers, et all. Ind uction versus expectant m onitoring for intrauterine gro w th restriction at term : randomised equi-

3.

Terminacin de la Gestacin
Tipo 0, I y II: finalizar desde la semana 37 y no pasar de la semana 40. En lo posible, va vaginal con m onitoreo fetal continuo intraparto. Tipo III: finalizar desde la semana 34 y la va es la cesrea. Tipo IV: finalizar desde la semana 34. En lo posible, va vagi nal con m onitoreo fetal continuo intraparto. Tipo V: si es mayor de 28 semanas se finaliza con una cesrea. Si es menor de 28 semanas se individualiza cada caso. Ninguna va ha demostrado ser mejor que la otra en estos casos especficos.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

17/

valence trial (D IG ITA T). B M J 2 0 1 0 ;3 4 1 :c7 0 8 7 d o i:1 0 .1 136/ b m j.c7087 11. Aam er Imdad, M oham m ad Yawar Yakoob, Saad Siddiqui, Zulfiqar Ahmed Bhutta.Screening and triage of intrauterine grow th restriction (IU GR) in general population and high risk pregnancies: a system atic review w ith a focus on reduc tion of IU G R related stillbirths. Imdad et al. B M C Public H ealth 2011, ll(S u p p l 3):S1. http://w w w .biom edcentral. com/1471-2458/11/S3/S1 T. ARCANGELI, B. THILAGAN ATHAN , R. H O O PER, K. S. KHAN and A. BH ID E. N eurodevelopm ental delay in small babies at term : a system atic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 2 6 7 -2 7 5 Published online 7 August 2012 in W iley O nline Library (w ileyonlinelibrary.com ). D O L 1 0 .1002/uog.11112

Complicaciones de la gestacin monocorial- transfusin feto-fetal

12.

jo s c E n r iq u e S a n N
azareth
de

in

B l a ir , J o r g e H e r n n G

u t i r r e z

M a rn ,

C a m p o C a m p o , R a l. G a r c a P o s a d a
M
e d ic in a

U n id a d

aterno

F e ta l M
e d e l l in

C ln ic a U

n iv e r s it a r ia

o u v a r ia n a

im em barazo m ltiple, com parado con el nico, tiene un riesgo aum entado para com plicaciones m aternas y fetales. La m orbim ortalidad fetal y neon atal esta elevada a expen sas principalm ente de la prem aturidad y las com plicaciones neurolgicas, las cuales son m ucho m s frecuentes en la gestacin m o n o corial. El propsito de esta revisin es dar a conocer la im portancia de la gestacin m l tiple m onocorial en el pronstico m aterno y feto-n eon atal, presentar aspectos de nuestra experiencia com o centro de referencia de ciru ga fetal y recordar cul debe ser la vigilancia de estos em barazos y particularm ente de una com plicacin grave com o lo es la transfusin feto fetal (TFF). El sndrom e de transfusin feto -fetal grave se desarrolla en aproxim adam ente el 15% de las gestaciones m onocoriales. C onsi derando una frecuencia de gestacin m o n o co rial del 30% , la TFF ocurrira por tan to en 1 de

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liltaMil;;

C om plicacion es de la gestacin m o n o c o ria l- transfusin fe to-fe tal

cada 2000 em barazos. Cuando el caso aparece en el segundo tri m estre y cum ple criterios de gravedad, la m ortalidad reportada es del 80-100% . El desarrollo del conocim iento sobre la fisiopatologa de la enferm edad y de nuevos tratam ien tos ha cam bia do sustancialm ente el pronstico en los ltim os aos, pues ac tu alm en te es posible identificar la situacin de riesgo (gestacin m onocorial), diagnosticar de form a precoz sus com plicaciones m ediante un adecuado seguim iento ecogrfico y ofrecer alter nativas teraputicas para m ejorar de form a sustancial el hasta hace pocos aos fatdico curso de esta entidad. El tratam ien to de la T FF es actu alm en te una de las condiciones en terapia fetal en los que es posible m ejorar ms claram ente el pronstico fetal.

Asum ida la im portancia de establecer el diagnstico, ste debera in ten tar establecerse antes de las 15 sem anas, cuando los signos ecogrficos tien en una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. En la ecografa vaginal antes de las 11 sem a nas, la observacin de dos sacos am niticos y un nico espacio extracelm ico que contiene las dos vesculas vitelinas es diag nstica de gestacin m onocorial; al contrario, la visualizacin de dos im genes de corion envolvente que separan dos em briones con vesicular vitelina en cada saco corial es diagnstica de gesta cin bicorial. D e las l i a las 14-15 sem anas, cuando los dos sacos ya co n tactan claram ente y la m em brana in terfetal se adelgaza progresivam ente, el diagnstico se establece por la form a que m uestra la unin de la m em brana in terfetal con la pared u teri na. La presencia de corion entre las dos m em branas am niticas hace que en la gestacin bicorial se form e un signo caracterstico en form a de V invertida, o delta griega, llam ado signo delta o en algunos artculos 'tw in peak sign'. Al contrario, la ausencia de corion entre las dos m em branas am niticas configura una for ma de T invertida, o signo T, en la gestacin m onocorial. A m e dida que avanza la gestacin resulta ya m uy difcil o im posible establecer con certeza un diagnstico. Finalm ente, la u tilizacin del sexo fetal es evidentem ente m uy til para descartar m onocorionicidad en caso de que los sexos sean discordantes, pero si coinciden el diagnstico sigue siendo incierto.

Importancia del diagnstico de corionicidad

La gestacin m ltiple que representa el 1.25 % de las gesta ciones pero tam bin el 10 % de la morbilidad neonatal; una gran parte de este riesgo se acum ula en las gestaciones m onocoriales. Si bien el riesgo m aterno es sim ilar en gestaciones bicoriales (dos tercios de los gemelares) o m onocoriales (un tercio), el de com plicaciones fetales difiere sensiblem ente. Desde el punto de vista em briolgico vale la pena recordar que las gestaciones m ltiples pueden ser m onozigticas (un solo zigoto-carga gentica igual) o dizigticas (Dos o m s zigotos, cada uno de ellos con carga gentica distinta); por regla general todos los em barazos dizigticos sern bicoriales (Representan el 70% de las gestaciones m ltiples). Pero los m onozigticos pueden ser bicoriales (30% de los m onozigticos) o m onocoriales (70% de los m on ozigti cos), dependiendo del da que ocurra la divisin del zigoto. Para el m dico que controla los em barazos es ms im p ortan te co n o cer la corionicidad (el nm ero de placentas) que la zigocidad, pues las gestaciones m onocoriales tienen un riesgo aum entado de com plicaciones fetales; el hecho esencial para explicar esta elevada morbilidad es la existencia de una circulacin com parti da a travs de las anastom osis vasculares placentarias.

Protocolos de control ecogrfico en el embarazo mltiple

El control prenatal en un em barazo gemelar tiene que ir en cam inado a realizar un diagnstico prenatal tem prano, nfasis en el control ecogrfico para diagnstico de condiciones propias de los gemelares y deteccin del sndrome de parto pretrm mo. En los em barazos bicoriales se debe realizar el control pre natal norm al con nfasis en descartar problem as de crecim iento

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x ' XXI Curso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia C om plicacion es d e la gestacin m on o co rial- transfusin feto-fetal

y riesgo de parto prem aturo. Se recomienda entonces ecografa de detalle y doppler de arterias uterinas a la sem ana 20 de ges tacin , ecografa para control de crecim iento fetal a la sem ana 24 - 28 - 32 - 34 - 3 6 y ecografa transvaginal (cervicom etra) a la sem ana 24 - 28 - 32 y 34. En los m onocoriales se debe realizar bsqueda de sndrome de transfusin feto -fetal, y las otras com plicaciones propias de los m onocoriales. Se recom ienda ecografa con biom etra, valo racin de ILA y vejigas en la sem ana 14 - 16 - 18 - 20 - 22 - 24 - 2 6 - 2 8 - 3 2 - 36, valoracin m orfolgica y doppler de arterias uterinas a la sem ana 20 y ecografa transvaginal (cervicom etra) en las sem anas: 24 - 28 - 32 - 34.

en la regulacin del balance hdrico. Por otra parte, el m om en to de debut del sndrom e y su gravedad dependern seguram en te de nm ero y dim etro de las anastom osis, pero tam bin de su crecim ien to relativo durante la gestacin, tam ao fetal, pre sin arterial fetal y presin de lquido am nitico. La potencial com bin acin de factores es tan am plia y com pleja que puede explicar todas las num erosas evoluciones y presentaciones que encontram os en esta patologa. En todo caso, e independiente m en te de los factores etiopatognicos que puedan intervenir en su desarrollo, el nico requisito para el desarrollo de la T FF son las conexiones vasculares inter-fetales, y su elim inacin revierte las anom alas asociadas al sndrom e.

Fisiopatologa de la transfusin feto-fetal

En las gestaciones m onocoriales cada feto tien e definido un territorio vascular propio y es norm al (96 - 100% de los m on oco riales las poseen) que se establezcan conexiones vasculares entre ellos en zonas lim trofes. Las anastom osis vasculares feto-fetales con stitu y en la base anatm ica para el desarrollo de transfusin feto-fetal. Las anastom osis pueden ser arterio-arteriales (AA), veno-venosas (VV), o un tipo m s com plejo, que se ha venido a llam ar anastom osis arterio-venosa (AV). D e hecho, sta no es realm ente una anastom osis anatm ica, si no funcional. Se trata en realidad de un cotiledn com partido, que es perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral. En una proporcin de gemelos m onocoriales estim ada en un 15% (1/2000 em barazos), la distri bucin en el tipo, nm ero y tam ao de las anastom osis entre los dos fetos conduce a un desequilibrio en la transfu sin de sangre que desem boca en el sndrom e de transfusin feto -fetal. Es m uy posible que una vez iniciada una situacin de transfusin, tan to donante com o receptor entre en crculos viciosos que im plican la secrecin de sustancias vasoactivas y alteraciones profundas

Diagnstico de transfusin feto-fetal

El signo clave es la presencia de la secuencia polihidram nios-oligohidram nios al valorar la gestacin m ediante ecografa. Los valores m s utilizados actu alm en te son que la colum na ver tical m xim a de lquido am nitico sea m ayor de 8 cm antes de las 20 sem anas, m s de 10 cm antes de las 23 y m s de 12 antes de las 26 sem anas. El oligohidram nios se define com o una colum na m xim a inferior a 2 cm. La discordancia de lquido am nitico debe acom paarse de una vejiga distendida en el receptor y una vejiga colapsada o no visible en el donante la m ayor parte de la exploracin. El feto donante suele observarse 'enganchado a la pared uterina debido a que est envuelto en sus m em branas y casi sin lquido am nitico, lo que dio lugar a una de las definicio nes del sndrom e, 'stu ck tw in synd rom e. La diferencia de peso o biom etras es un criterio secunda rio y nunca se debe utilizar para establecer el diagnstico. Este signo indica una discordancia en la proporcin de placenta que ha correspondido a cada feto en el m om en to del desarrollo em brionario, pero no la existencia de una transfu sin feto-fetal, que se traduce por un desequilibrio hem odinm ico, reflejado en

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la poliuria y oliguria fetales. La diferencia de peso puede existir o no, pero tam bin existe en m uchas gestaciones m onocoriales sin transfusin feto-fetal. O tras caractersticas ecogrficas en el ST FF estn presentadas en el cuadro 1. Existen algunos predictores de STFF y los cuales toda per sona que realiza ultrasonido debera buscar en las gestaciones m onocoriales: Transluscencia nucal aum entada en el prim er trim es tre que puede ser reflejo de la disfuncin cardiaca pre coz en el receptor secundaria a hipervolem ia. Tiene una sensibilidad del 28% y una especificidad del 33% . Plegam iento o folding de la m em brana in terfetal entre la sem ana 15 y 17 que refleja oliguria y reduc cin de lquido am nitico en la bolsa del donante. Ocurre en el 91% de los casos con un VPP del 43% . Ausencia de anastom osis arterio-arteriales que en el caso del STFF se consideran p rotectoras y pueden ser detectadas m ediante doppler color y pulsado por encim a de la sem ana 18. Cuando estn presentes el 15% desarrollara STFF, pero cuando estn ausentes el 61% debutan con la patologa. La presencia de insercin velam entosa del cordn um bilical au m enta el riesgo de STFF. Puede detectar se en la semana 18. U n 60% de las gestaciones m o n o coriales con una insercin velam entosa desarrollaran STFF y en un 65% de los em barazos con STFF se en cuentra una insercin velam entosa.
Fetos de igual sexo.

Tabla 1. Hallazgos ecogrficos del STFF

Placentacin monocorial visualizando membrana de separacin. Secuencia polihidramnios-oligoamnios en el segundo trimestre sin otra causa que lo explique. Discordancia en el tamao de los gemelos, el mayor en bolsa aumentada de tamao y el menor encasillado en la pared uterina. ndice sstole/distole anormal en el cordn umbilical (> 0.4) Hidrops o evidencia de insuficiencia cardiaca en alguno de los gemelos, usual mente en el receptor.

Ausencia de visualizacin de vejiga en feto donante y distendida en el receptor.

Tratamiento de la TFF
El dram tico resultado perinatal asociado de form a casi invariable a los casos de T FF grave ha m otivado el desarrollo de num erosas estrategias para in ten tar m ejorar el pronstico; los nicos tratam ientos que han dem ostrado un im pacto signifi cativo sobre el pronstico fetal son el am niodrenaje y la coagu lacin lser de las anastom osis placentarias. El grupo del Eurofetus public los datos de un estudio random izado de Laser vs am niodrenaje para pacientes con T FF grave (Sennat et al. N EJM 2004). El resultado claram ente favorece el uso de la foto coagu lacin, dando la discusin tan prom ovida por algunos, favorable hacia la intervencin quirrgica m ediante laser; por ta n to en la C lnica U niversitaria Bolivariana se em pez a ofrecer esta t c nica fetoscpica desde el ao 2007 y a la fecha se han realizado ms de 50 procedim ientos con el fin de in ten tar m ejorar el pro nstico perinatal.

Coagulacin fetoscpica lser de las anastomosis placentarias

1. Bases para la utilizacin. La identificacin fetoscp i
ca y coagulacin por lser de las anastom osis placentarias para el tratam ien to de la TFF se propuso desde inicios de la dcada del

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90. La exploracin sistem tica de la placenta perm ite estab lecer un m apa vascular y determ inar el nm ero y tipo de co n exio n es vasculares existentes entre los dos fetos.

nm ica, lo que se traduce en una m ejora progresiva de la pulsatilidad del ductus venoso y una desaparicin de la regurgitacin tricuspdea en la m ayora de casos que presentaban este signo antes del tratam iento. Por su parte, el donante experim enta una sobrecarga relativa que se m an ifiesta por un increm ento en la pulsatilidad del ductus venoso, aparicin de regurgitacin tri cuspdea en el 30% de los casos y aparicin de uno o ms signos de hdrops en el 25% . Todas estas alteraciones son transitorias, y se deben a la hipervolem ia relativa que se produce en el donante despus de interrum pir la conexin entre los dos fetos.

2. T cn ica. La coagulacin por lser se realiza a trav s de fetoscopia, con endoscopios de 1.2 a 2 m m y cnulas e x te rn a s de dim etro m xim o aproxim ado de 2.5 a 3.5 m m . En Europa, algunos grupos utilizan anestesia local y otros, com o n o so tro s, prefieren anestesia peridural. Los grupos norteam ericanos u tili zan preferentem ente anestesia general. La id en tificacin f e to s cpica y coagulacin de las anastom osis in ten ta in terru m p ir la conexin vascular que une a los dos fetos y por ta n to el proceso de transfusin. La exploracin de la placenta es posible en p r c ticam en te todos los casos, ya que en casos de placentas a n te r io res se dispone de vainas curvadas y de endoscopios con v isi n de 30 que perm iten elim inar el problem a de la visin ta n g e n cia l o lim itada de la pared anterior.
El objetivo de la tcnica es coagular m ediante laser (en nuestro centro u tilizam os el Laser diodo) todas y cada u n a de las com unicaciones que les unen, sean del tipo que sean, es de cir, convertir una placenta m onocorial en una bicorial. E s to se consigue realizando un correcto mapa placentario y coagu land o slo las com unicaciones interfetales. Algunos grupos lla m a n a esto coagulacin selectiva (slo las anastom osis) y otros, co a g u lacin sistem tica (de todas las anastom osis), pero son fo rm as diferentes de llam ar a la m ism a tcnica.

4. R esultados p erin atales co n lser. La coagulacin lser de anastom osis placentarias es la operacin fetoscpica utilizada m s frecu entem en te y los resultados son hoy relati vam en te con stan tes entre centros. D ebe considerarse en primer lugar que las series publicadas son hom ogneas en cuan to a los criterios de inclusin y que, al contrario que lo que sucede in cluso con la m ejor serie de am niodrenaje, incluyen slo casos de < 2 6 sem anas. C on m s de 600 casos en total, los resultados de estas series contabilizan una que la supervivencia neonatal global del 60-65% , con un 78-85 % de gestaciones en las que al m enos un feto sobrevive. El p orcentaje de lesin neurolgica en
la ecografa neonatal se sita alrededor del 5-6 %. Aunque la respuesta al tra ta m ie n to se observe en un 95% de casos, los resultados en trm in os de supervivencia son ob viam ente inferiores por una serie de causas. El principal riesgo, com o en todas las tcnicas invasivas es la ruptura de m em bra nas, que ocurre aproxim adam ente en un 8-12 % de los casos, y puede suceder en cualquier m om en to despus del tratam iento. O tra parte im portante de m alos resultados -q u e explica por qu hay tan to s casos con slo un superviviente- es porque la distri bucin de placenta es extrem ad am en te desigual. En este sentido, es posible que el feto donante (m s frecuente, pero tam bin a veces el receptor) tenga una proporcin de placenta tan peque-

3. R esultados. Im p acto en la evolucin h e m o d in m i ca. Cuando se realiza la intervencin, en ap roxim ad am en te el 95% de los casos se observa la m ejora de los signos que in d ic a ban la transfusin; por un lado la ausencia de reacu m u lacin de lquido en el receptor y la norm alizacin de su vejiga, c o m o la reaparicin de lquido am nitico y vejiga visible en el d o n an te. El receptor m ejora de form a progresiva su sobrecarga h em o d i-

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a que est condenado a desarrollar un retraso de crecim iento grave sem anas despus de la intervencin, o que sobreviva gra cias a la sangre oxigenada que recibe del otro feto (sobre todo en receptores con R C IU ). La interrupcin de las anastom osis conduce a la m uerte de este feto. En estos y otros casos parti culares, se realiza la intervencin asum iendo el alto riesgo de m uerte de un feto. La intervencin sigue estando indicada, ya que la separacin de las dos circulaciones es esencial para evitar com plicaciones graves en el superviviente en caso de m uerte de unos de los fetos. Finalm ente, una parte de malos resultados se producen bien porque los casos se rem iten en fases m uy avanza das con gran deterioro fetal, aunque en la actualidad in tentam os d etectar de la form a m s fiable estos casos con una estricta eva luacin hem odinm ica, ecocardiogrfica y cerebral (con estudio m ediante resonancia m agntica si se considera necesario) con el fin de evitar en lo posible intervenciones con m al resultado previsible. M s raram ente (aproxim adam ente 5% com o se ha m encionado antes), la intervencin es tcnicam ente no satis factoria o incom pleta, lo que conduce a una persistencia de la transfusin. La morbilidad m aterna asociada a la fetoscopia es, en te o ra, m nim a. Existen casos reportados de abruptio placentario y de corioam nionitis clnica. En nuestro grupo de pacientes no hem os tenido com plicaciones m aternas graves derivadas de la anestesia o del procedim iento quirrgico per se. En todo caso, es obvia la necesidad de inform ar conven ientem en te a cualquier paciente de los riesgos y beneficios de la fetoscopia, pero tam bin es necesario hacerlo con cualquier procedim iento invasivo en m edicina fetal.

tra opinin en los casos verdaderam ente graves las garantas de xito son bajas. Segn nuestro criterio y el de la m ayora de autores, el tratam ien to lser sera la primera opcin terapu ti ca. La intervencin con lser se indica despus de un estricto diagnstico de tran sfu sin feto -fetal grave, que incluye la edad gestacional inferior a 27 sem anas, y una evaluacin estricta de anatom a fetal, con especial atencin a las estructu ras encefli cas, y evaluacin del crvix, otro aspecto de gran im portancia.

Conclusiones
La gestacin gem elar m onocorial presenta riesgos sim ila res desde el punto de vista m aterno que la gestacin bicorial, sin em bargo los riesgos son m ayores para los fetos, debido princi palm ente a la presencia de com unicaciones vasculares entre las dos circulaciones placentarias. El m dico que m aneje em barazos de alto riesgo, debe clarificar desde la prim era ecografa si se tra ta de una gestacin Bicorial o m onocorial, pues el pronstico y seguim iento del em barazo es distinto. En gestaciones M o n o co riales se ha propuesto un control ecogrfico cada 2-4 sem anas a partir de las 16 sem anas de gestacin con el fin de poder detectar las com plicaciones y ofrecer medidas teraputicas.

Lecturas recomendadas
1. Sanin-Blair JE, Palacio M . "D etecci n precoz, prevencin y tratam ien to de la prematuridad en la gestacin m ltiple" . Capitulo de libro. G estacin m ltiple: Problem ticas ac tuales en M edicina reproductiva y perinatologa. Editorial M edica. Valencia-Espaa. 2004. pp: 126-137. ISBN : 84-609 0809-7 Sanin-Blair JE. "C om plicaciones de la gestacin gemelar m onocorial" X III Curso de A ctualizacin en Ginecologa y O bstetricia. Universidad de A ntioquia. M em orias del X III Curso de A ctualizacin en Ginecologa y O bstetricia para M dicos Generales. 2 0 0 5 .ISBN : 958 registro 33-7351-6

Algoritmo teraputico ante un caso de TFF grave

Es evidente que el tratam ien to con am niodrenaje es extre m adam ente m ejor que la abstencin teraputica, pero en nes-

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C o m plicacio nes de la gestacin m o n o co ria l- transfu si n feto-fetal

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Becker J. Transfusion feto fetal. Curso del CEDIP 2005. en http://www.cedip.cl/Curso2004/Silabo/SilaboCurso2004.htm Sanin Blair JE, Cardona A. "El feto enferm o o con alto ries go". 5 sem inario "urgente saber de urgencias" organizado por el H ospital universitario San V icente de Pal y Capitulo de libro. 2006. Editorial artes y letras. ISBN : 958-96370-9-4 Lewi L, Van Schoubroeck D, G ratacs E, W itters I, T im m erm an D, D eprest J. M onochorionic diam niotic tw ins: com plications and m anagem ent. C urr Op O b stet Gynecol. 2003; 15: 177-194 Bajoria R, Kingdom J. T h e case for routine determ ination o f chorionicity and zygosity in m ultiple pregnancy. Prenat D iagn. 1997;17:1207-25. Senat MV, Deprest J, Boulvain M , Paupe A, W iner N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial am nioreduction for severe tw in -to -tw in transfusion syndrom e. N Engl J Med 2004; 351: 136-144 Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van M ieghem T, D one E, Boes AS, Hecher K, G ratacos E, Lewi P, D eprest J: T h e outcom e of m onochorionic diam niotic tw in gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J O bstet Gynecol 2008, 1 9 9 :5 1 4 e l-8 . Lenclen R, Ciarlo G, Paupe A, Bussieres L, Ville Y: Neurodevelopm ental outcom e at 2 years in children born preterm treated by am nioreduction or fetoscopic laser surgery for tw in -to -tw in transfusion syndrome: com parison w ith dichorionic tw ins. Am J O bstet G ynecol 2009, 2 0 1 :2 9 1 .e l-5 . G ratacs E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R, Rom a E, Cabero L, D eprest J. Im pact of laser coagulation in severe tw in -tw in transfusion syndrom e on fetal Doppler indices and venous blood flow volume. Ultrasound O bstet Gynecol. 2002; 2 0 :125-130 G ratacs E, Van Schoubroek D, Carreras E, Devlieger R, Rom a E, Cabero L, D eprest J. Transient hydropic signs in the donor fetus after laser coagulation in severe tw in tw in transfusion syndrome: incidence and clinical relevance. U l trasound O bstet Gynecol. 2002; 19: 449-453. Barrea C, Alkazaleh F, Ryan G,McCri.ndle BV^ R oberts A, Bigras JL,Barrett J, Seaward GP, Sm allhorn JF, Hornberger

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Toxoplasmosis y embarazo

S e r g io C
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Introduccin
L a toxoplasmosis es una infeccin causada por el parsito intracelular conocido como toxoplas ma gondii; es una zoonosis de distribucin uni versal y se estima que un tercio de la poblacin mundial ha estado infectada con el microorga nismo. Se adquiere por la ingestin de ooquistes excretados por felinos que contam inan la tierra y el agua, con la ingestin de carne cruda o poco cocida que contiene quistes viables y tam bin se adquiere intrauterino por la transm isin verti cal que se realiza de la madre al feto. La primoinfeccin o infeccin adquirida agudamente durante el embarazo afecta de 2 a 8 de cada 1.000 mujeres gestantes; es peligrosa pues tiene un alto riesgo de contagiar al feto a causa de los taquizoitos circulantes que infec tan la placenta y luego alcanzan la circulacin fetal, produciendo una toxoplasmosis congnita, con consecuencias graves para el feto, ya

Toxoplasm osis y em barazo

que aumenta el riesgo de abortos espontneos, la prematuridad, la muerte perinatal y alteraciones orgnicas del neurodesarrollo a corto y a largo plazo. Las m anifestaciones de la infeccin en los adultos inmunocompetentes, incluyendo a las embarazadas, son m uy inespecficas. Algunas veces transcurren asm tom ticas y en la mayora de los casos pasan desapercibidas; es por esto que se deben identificar las maternas que se encuentran en nesgo de contraer la infeccin y diagnosticar a las que la adquieren agudamente durante el embara zo, para darles un oportuno y adecuado tratam iento y prevenir las secuelas graves de la toxoplasmosis congnita.

Agente causal, transmisin y patogenicidad

El Toxoplasma gondii es un parsito protozoario intracelular obligado de la familia Apicomplexa, orden Coccidi. Su husped defini tivo son los felinos y los huspedes intermediarios son numerosos, incluyendo a los humanos, mamferos no felinos y algunas aves. El ciclo vital del toxoplasma incluye dos fases: La sexual, que se presenta en el intestino del husped definitivo (ejemplo los gatos), en el cual ocurre la fu sin de un m icrogam eto y un macrogameto form an do un ooquiste no esporulado; varios millones de estas formas son liberadas en las heces del gato. Bajo condi ciones am bientales favorables los ooquistes pueden esporular en un perodo de tres semanas, se diseminan en el ambiente y contam inan el agua, el suelo, las frutas y la vegetacin, m antenindose estables en ambientes tibios y hmedos. La fase asexual se lleva a cabo en los huspedes inter medios, donde se presenta un crecimiento y una divi sin rpida, en forma de taquizotos. Esta forma ovala da o en medialuna de los taquizotos puede infectar y multiplicarse intracelularm ente en casi cualquier clula nucleada, hasta llegar a 64 o 128 taquizotos, m om ento en el cual se rompe la membrana celular y son liberados al torrente sanguneo, propagndose por todo el cuer po comenzando con la enfermedad aguda y la parasi temia. Los bradizotos son la forma no virulenta del parsito; en huspedes inm unocom petentes forman quistes que parasitan diferentes clulas del organismo, principalmente los nervios, cerebro, hueso, msculo y miocardio, y pueden permanecer inactivos por un largo perodo de tiempo.

Epidemiologa
La toxoplasmosis es considerada la zoonosis ms difundida en el planeta, con tasas de incidencia promedio entre el 30 y el 70%, con extremos tan bajos como los vistos en algunas regiones de Australia y Finlandia que pueden llegar a ser de tan slo un 8%, y tan altos como en Francia y el Salvador que pueden llegar hasta el 90%. Las diferencias en la seroprevalencia del T. gondii entre las regiones se ha correlacionado con los hbitos de higiene y alim en tarios de cada poblacin. La seroprevalencia en Colombia se encuentra entre el 45% y el 70%, segn estudios realizados en diferentes departamentos del pas; la seroprevalencia en las mujeres embarazadas es en promedio del 50 - 60%. Se estima que entre el 0.6 y el 3% de las mujeres gestantes presentan una seroconversion, es decir, que adquieren la infeccin durante el embarazo, siendo mayor en las adolescentes (1.5%) y menor en las pacientes de 35 o ms aos (0.7%). La prevalencia de toxoplasmosis congnita vara de 1-10 por cada 1000 nacidos vivos. En Colombia se estim an 2 por cada 1000 nacidos vivos.

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Toxoplasm osis y em barazo

La infeccin por T. gondii genera una respuesta inmunolgica fuerte y persistente caracterizada por la produccin de citoquinas proinflamatorias que protegen al husped contra la rpida replicacin de los taquizotos y sus posteriores cambios patolgicos. Luego de la invasin del enterocito, el T. gondii infecta las clulas presentadoras de antgeno en la lmina propia del intestino e indu ce una respuesta transitoria y local de T h l. Los linfocitos T CD4 + y C D 8+ sensibilizados son citotxicos para clulas infectadas con T. gondii, En las 2 semanas posteriores a la infeccin se producen inmunoglobulinas, las cuales actan com o anticuerpos contra m u chas de las protenas del T. gondii.

alteraciones de nervios craneales y de la sensibilidad, signos cerebelosos y patologa neuropsiquitrica. Estas pacientes tam bin pue den presentar miocarditis, polimiositis, neumonas o hepatitis. Cuando ocurre la prim oinfeccin en el primer trimestre, el riesgo de comprometer al feto y ocasionarle lesiones es del 17%; estas lesiones que el feto sufre son tan graves que llegan a ocasio nar la prdida del embarazo. Cuando se presenta en el segundo trim estre se evidencian m anifestaciones fetales hasta en el 24%, ocasionando lesiones como hidrocefalia, microcefalia, calcificacio nes cerebrales y coroidorretmitis; tam bin retardo motor, altera ciones del tono muscular y prdida de los reflejos propios del recin nacido. La infeccin adquirida durante el tercer trim estre aumenta las posibilidades de que el feto adquiera algn tipo de com promi so hasta en un 65%: encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas, enturbiam iento del cuerpo vitreo y coroidorretinitis y ms tardam ente se puede presentar sepsis neo natal, ascitis, ictericia y hepatoesplenomegalia. Las posibilidades de trasmisin de la enfermedad al feto son mayores a medida que aumenta la edad gestacional en la cual se adquiri la pnmomfeccin; por el contrario, el compromiso fetal es inversamente propor cional a la edad gestacional, es decir, a menor edad gestacional de adquirida la infeccin, mayores pueden ser las secuelas en el feto. En la mayora de los fetos con toxoplasmosis congnita no se observan anormalidades en las ecografas prenatales, aunque al gunos hallazgos pueden sugerirla, por ejemplo la placentomegalia, las calcificaciones intracraneales, la hidrocefalia o microcefalia, la hepatomegalia y la ascitis. D urante el perodo neonatal presentan coriorretinitis, amaurosis, estrabismo, trom bocitopenia, anemia, retardo m ental y psicomotor. La clsica ttrada de Sabm que con siste en coriorretinitis, calcificaciones cerebrales, hidrocefalia con retardo psicomotor es poco frecuente, se presenta en menos del 5 % de los pacientes con la infeccin y no es exclusiva de la toxoplas mosis; se puede dar tambin en infecciones como citomegalovirus, herpes simple, rubola, sfilis, entre otras.

Manifestaciones clnicas
En las mujeres embarazadas, al igual que en los nios y los adultos inm unocom petentes, la primoinfeccin cursa de una for ma asintom tica. Slo en un 10 % de los pacientes se presenta como una enfermedad autolimitada, con sntom as similares a una virosis que rara vez requiere de tratam iento. La severidad de las manifestaciones clnicas va a depender de la virulencia del parsi to, el sitio de inoculacin, la ruta de infeccin, la integridad de las mucosas, la edad, las caractersticas genticas y principalmente la competencia de la respuesta inmune del husped. Generalmente se presenta con lmfadenopatas aisladas occipitales y/o cervicales, que son poco dolorosas y no abscedadas y que usualmente desa parecen en menos de 6 semanas. Tambin se describen linfadenopatas crnicas como una forma de presentacin de la enfermedad que pueden permanecer por meses. En pacientes con SIDA o con algn otro tipo de mmunodeficiencia, como en los trasplantados, la enfermedad se presenta de una forma m uy severa, en algunos casos con la reactivacin de una infeccin crnica. El sistema nervioso central es el que resulta generalmente ms afectado en estos pacientes, pues manifiestan alteraciones del lenguaje, hemiparesias, dficit neurolgico focal,

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Toxoplasm osis y em barazo

Diagnstico
Para realizar el diagnstico de toxoplasmosis se deben tener en cuenta los factores de riesgo epidemiolgicos relacionados con la madre, las m anifestaciones clnicas, las ayudas como la ecografa obsttrica y los paraclnicos. Se puede llegar al diagnstico por va indirecta con mtodos serolgicos que comprueban la presencia de anticuerpos, y directa m ente con aislamiento del parsito por cultivo celular o inocula cin de ratones, hibridacin, histopatologa y PCR. El mtodo ms com nm ente usado para el diagnstico es la determinacin de anticuerpos especficos para toxoplasmosis y el seguimiento de la respuesta inmune. Las pruebas que se utilizan para esto son la Inmunofluorescencia indirecta (IFI), que se basa en una reaccin entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, detectados debido a un antisuero fluorescente. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG. Otro mtodo es el ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzima (ELISA), que permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA. El Ensayo de aglutinacin por inmunoabsorcin (ISAGA) es un mtodo ms costoso, detecta IgG, IgM, IgE e IgA. Las IgG presentan el pico de concentracin entre 6 y 8 se manas luego de la infeccin y se m antienen positivos en forma indefinida. Cuando las IgM, IgA e IgE son negativas se considera que la paciente presenta una infeccin crnica y que se encuentra inmunizada contra la toxoplasmosis. Las IgM son indicadores de infeccin aguda; son detectados desde las 2 primeras semanas despus de adquirida la infeccin, co mienza a descender al tercer y cuarto mes y en algunos casos puede persistir positiva hasta por ms de un ao. La IgA tiene un com portam iento similar a la IgM y es de mucho valor para el diagnstico de toxoplasmosis congnita. El ISAGA IgA especfico puede confirmar infecciones agudas no de tectadas por ELISA IgM especfico.

Las concentraciones de IgE especficas aum entan rpidamen te luego de la infeccin y se m antienen detectables slo por 4 me ses. Cuando el ISAGA IgE especfico es positivo, confirm a la infec cin aguda y su negatividad se usa para descartarla. La prueba de Avidez-IgG consiste en un ELISA en el cual un agente desestabilizante de puentes de hidrgeno, com o la urea, es empleado para disociar la unin entre las IgG especficas y el antgeno, de tal forma que en infecciones recientes, menos de 4 meses, las IgG con avidez dbil son casi totalm ente disociadas del comple jo antgeno-anticuerpo, m ientras que en infecciones crnicas las IgG de alta avidez (ms del 50 %) permanecen ms fuertem ente unidas a los antgenos del T. gondii. Idealmente la primera toma de IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse preconcepcionalmente: las pacientes que tienen ttulos positivos de IgG indican que ya han su frido una primoinfeccin antes del embarazo. Estas pacientes no re querirn ms estudios para toxoplasma durante futuros embarazos. Las pacientes que inician su embarazo sin ningn estudio para toxoplasma, deben realizarse una prueba IgG. Si sta sale po sitiva, se realiza la determ inacin de IgM en el m ismo suero. Si la paciente tiene una IgG negativa, debe continuar con IgM m en sualmente, ya que se ha visto que el beneficio del tratam iento se alcanza slo si se inicia en las primeras 5 semanas luego de la sero conversion. Si durante los seguimientos de una paciente IgG negativa aparece una IgM positiva, se considera toxoplasmosis gestacional y se debe iniciar tratam iento inmediatamente. Cuando la madre tiene una IgG y una IgM positivas antes de las 16 semanas de gestacin, la recomendacin es realizar una prueba de avidez - IgG; si la paciente tiene ms de 16 semanas la prueba de avidez no tiene tanta utilidad, ya que una avidez alta no descarta una infeccin adquirida en las primeras semanas del embarazo, en cuyo caso es m ejor realizar la determ inacin de IgA.

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^ ' XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y Obstetricia Toxoplasm osis y em barazo

Las madres con prueba de avidez baja o con IgA positivas se consideran que adquirieron la toxoplasmosis durante la gestacin y se inicia el tratam iento. Las pacientes que tienen una IgM positiva con IgG negativa se recomienda que realicen una repeticin de IgG en dos semanas para documentar seroconversion aguda o la presencia de IgM natural. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan en pacientes inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin). El diagnstico en estas pacientes es muy complicado y la nica manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de infeccin antes del embarazo; en este caso, ttulos as cendentes de IgG e IgM acompaados generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin; el examen oftalmolgico revelar una coroidorretinitis cicatricial por toxoplasma. Estas pacientes deben ser remitidas inm ediatam ente para manejo multidisciplmario en un centro especializado. La prueba de PCR en lquido am nitico tiene una alta espe cificidad para determinar la infeccin fetal. Un resultado positivo indica infeccin fetal, pero un resultado negativo no la descarta. Se recomienda el uso de la am niocentesis para la realizacin de la PCR despus de la semana 18. La ecografa obsttrica de detalle se recomienda en todas las pacientes con toxoplasmosis gestacional, ya que es un indicador de buen pronstico fetal cuando no se encuentran hallazgos patolgi cos y sirve para definir la severidad y compromiso del feto.

zar la am niocentesis con PCR y determ inar si se presenta infeccin fetal. Si la PCR evidencia infeccin fetal, se cambia el tratam iento a pinm etam ina + sulfadiazma + cido folnico. Si la PCR es negati va para infeccin fetal se contina el tratam iento con espiramicina en iguales dosis hasta term inar el embarazo. La espiramicina es un frmaco que alcanza concentraciones altas en la placenta, pero no en la circulacin fetal ni en el lquido am nitico y su administracin es segura durante todo el embarazo, incluyendo las primeras semanas. La paciente a la cual se le diagnostica la infeccin por toxo plasmosis luego de la semana 18 se le debe iniciar el tratam iento con pinm etam ina + sulfadiazina + cido folnico hasta determ i nar el compromiso fetal con la PCR en lquido am nitico: si ste sale positivo, se debe continuar igual el tratam iento; si sale nega tivo, se debe cambiar a espiramicina hasta terminar el embarazo. Los esquemas de tratam iento son: Pirimetamina en dosis inicial de 50 mg y luego conti nuar 25 mg da + Sulfadiazina 8 mg dosis inicial y con tinuar a 4 mg da hasta term inar el embarazo. Pirimetamina 25 mg + Sulfadoxina 500 mg, tableta combinada. 3 tabletas cada 8 das hasta term inar el em barazo. Se debe adicionar a cualquiera de los tratam ientos anteriores el cido folnico, 15 mg al da y realizar cuadro hem tico cada 8 15 das, por el riesgo que existe de anemia megaloblastica produci do por la pirimetamina. Si la paciente es intolerante o presenta alergia a las sulfas, se puede realizar el tratam iento con espiramicina 3000000 UI cada 8 horas o clindamicma 300 mg cada 8 horas + pinm etam ina 25 mg cada 8 horas + cido folnico 15 mg da.

Tratamiento
Las embarazadas a las cuales se les diagnostica una infeccin aguda deben recibir tratam iento para prevenir la trasmisin verti cal del parsito. Si el diagnstico se realiza antes de las 18 semanas se inicia el tratam iento con espiramicina administrada 3.000.000 UI va oral cada 8 horas, hasta la semana 18, en la cual se debe reali

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XXI Curso d e A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Toxoplasm osis y em barazo

Figura 1. Algoritm o diagnostico.

Prevencin
Paciente sin previa determinacin de inmunidad

Recomendar las normas higinicas y de salud culinaria es prc ticam ente el nico aspecto consensuado en todo lo que respecta a la prevencin de la toxoplasmosis y embarazo. Se aconseja un lava do de manos estricto, consumo de carnes bien cocidas, consumo de frutas y verduras bien lavadas, evitar durante la gestacin trabajos de jardinera o en reas donde hay tierra, y de realizarlos, se debe usar guantes y lavarse las manos al terminar. Lavar los utensilios y superficies que hayan servido para la preparacin de alimentos, limpiar y desinfectar regularmente la nevera. Si se tiene un gato, no alimentarlo con comida cruda y hacer la limpieza todos los das de la cubeta de excretas con uso de guantes y mascarilla. Hervir el agua para consumo humano y la que se usa para la preparacin de alimentos, o tratarla con filtros adecuados o con tintura de yodo al 2% durante por lo menos 3 horas. Para las personas que practican excursiones o realicen actividades al aire libre, se debe recomendar no ingerir agua de lagos, ros, arroyos, charcos naturales o tanques. Por ltimo se recomienda promover la consulta preconcepcional en la cual se aporta un inform acin adecuada y que permite identifi car las pacientes de riesgo. Existen estudios que demuestran que el riesgo de seroconversion es 9 veces menor de contraer la infeccin durante el embarazo en pacientes bien informadas.
Excluye Infeccin < 16 semanas: IgG avidez > 16 semanas: IgA Excluye Infeccin Pruebas negativa hasta el final del embarazo Prueba positiva (seroconversion) Prueba IgM (En el mismo suero) Prueba de IgG anti - toxoplasma

Negativa

Positiva

IgM mensual durante todo el embarazo

Positiva

Negativa

IgG avidez dbil o IgA positiva

IgG avidez alta o IgA negativa

Consulta especializada. Amniocentesis. Tratamiento

Asesora. Desicin consensuada

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Lecturas recomendadas
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Diagnstico y manejo de la hemorragia posparto Ms de lo mismo?

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E n 2012, en el departamento de Antioquia ocu rrieron 10 muertes por hemorragia posparto, ci fra que representa un retroceso, comparada con 5 7 muertes de aos anteriores. En el anli sis individual de estas muertes se identificaron factores contribuyentes sobre los cuales se ha insistido de manera recurrente en los ltimos aos. De igual modo en 2012, la Organizacin Mundial de la Salud (OM S) public una nueva gua para la prevencin tratam iento de la he morragia posparto (1) y en Colombia concluy la elaboracin de una gua de Atencin Integral (CAI) basada en la evidencia (2); este ltim o proceso fue desarrollado por las universidades Javeriana, Nacional y de Antioquia y financiado por el M inisterio de Salud y Proteccin Social y el D epartam ento administrativo de Ciencia y tecnologa (Colciencias). En esta revisin se presentan los aspectos ms im portantes de estas dos guas y de otros

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estudios relevantes sobre el tema.

D iagnstico y m anejo de la h em orragia posparto Ms d e lo m ism o?

Prevencin de la hemorragia posparto

Despus de parto vaginal, la oxitocina sigue siendo el medi cam ento de eleccin para la prevencin de la hemorragia posparto (3). La dosis es de 5 10 Unidades por va intramuscular, de acuer do a la presentacin que se tenga disponible. Si existe un acceso venoso permeable, se puede usar la misma dosis, en infusin lenta diluida en 10ml de cristaloides, administrada en un tiempo no in ferior a 3 m inutos (2). Slo en aquellos sitios donde sta no se encuentre disponible, se recomienda considerar el uso de metil-ergometrina parenteral o misoprostol oral. (Recomendacin fuerte, grado de evidencia m o derado) (1). La evidencia del uso de cido tranexmico para prevenir la hemorragia posparto an no es fuerte; proviene de dos ensayos cl nicos de regular calidad y por lo tanto no se recomienda (4). Para la prevencin de la hemorragia posparto despus de ce srea, tam bin se recomienda la administracin de oxitocina va IM o IV. La GAI recomienda 5UI diluidas en cristaloides por va IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el beb y luego iniciar una infusin de infusin de 30U I de oxitoci na en 500m l de cristaloides para pasar en cuatro horas; esta infu sin se recomienda, pues disminuye la necesidad de tero-tnicos adicionales. La evidencia actual no justifica el uso de carbetocina en lugar de la oxitocina para la prevencin de la hemorragia posparto, inde pendiente del riesgo para hemorragia o de la va del parto. Una ac tualizacin de la revisin sistemtica de Cochrane de 2007, publi cada en abril de 2012, as lo corrobora. De los estudios analizados, seis compararon la carbetocina con la oxitocina, y m ostraron una reduccin en la necesidad de usar utero-tnicos adicionales (RR 0.62 IC 95%: 0.44- 0.88) en las mujeres que tuvieron parto por ce

srea, mas no en aquellas que tuvieron un parto vaginal. Igualmen te, el anlisis agrupado de tres de los estudios, mostr una reduc cin del riesgo de hemorragia posparto en las mujeres sometidas a cesrea que recibieron carbetocina (RR 0.55; IC 95%: 0.31 a 0.95). Sin embargo, este resultado tiene valor limitado por el nmero y riesgo de seleccin de los estudios (5). Los autores concluyeron que se requieren ms estudios para validar estos resultados. En Colombia, la Com isin de Regulacin en Salud, public un estudio de efectividad, seguridad y anlisis econmico de la car betocina versus la oxitocina en la prevencin de la atona uterina y de la hemorragia posparto, con resultados similares. Los autores concluyeron que si bien es cierto que la carbetocina puede ser un oxitcico ms potente que la oxitocina, la evidencia no permite concluir que la utilizacin de carbetocina reduzca la tasa de hemorragia posparto" y, aunque no identificaron ningn estudio de evaluacin econmica de carbetocina, un anlisis cualitativo teniendo como referente los costos medianos de tratam iento m ostr que el uso de carbetocina resulta 70 veces ms costoso en comparacin con la oxitocina (6).

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia pos-parto

Aunque existe evidencia de que el clculo visual del sangra do siempre conlleva una sub-estimacin, no se recomienda usar de rutina dispositivos especialmente diseados para la medicin del mismo. El diagnstico de un sangrado superior a 500 mL (defi nicin de hemorragia posparto) o 1000 mL (hemorragia posparto grave) depende entonces de la experiencia del clnico y de la identi ficacin oportuna de los signos ms tempranos de choque. Debido a los cambios fisiolgicos del embarazo, la aparicin de la taquicar dia e hipotensin sern tardos y por lo tanto es necesario valorar y dar importancia a los cambios del sensorio (estado de conciencia) y de la perfusin. (Color y temperatura de la piel y llenado capilar). La GAI recomienda que el grado de choque sea definido por el peor parmetro.

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^ ' X XI Curso d e Actualizacin en G inecologa y O bstetricia D iagnstico y m anejo d e la hem orragia posparto Ms d e lo mism o?

Una vez se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se debe activar el protocolo de atencin que la GAI recomend llamar Cdigo Rojo O bsttrico, el cual incluye acciones en cuatro reas de intervencin que se deben desarrollar de manera simultnea: com unicacin, resucitacin, m onitoreo e investigacin y control de la causa del sangrado. Cada uno de los miembros del equipo debe conocer sus res ponsabilidades, las cuales deben estar asignadas previamente. Evaluar sistema cardio-respiratorio y administrar ox geno suplementario con mscara con bolsa reservorio, mnimo a 10 Its por m inuto. En ausencia de mscara, suministrar oxgeno con cnula nasal a 3 Its por m inu to o sistema venturi al 35-50%. El objetivo es m antener oximetra de pulso por encima del 95%. Se debe garantizar al menos dos accesos venosos per meables de buen calibre. Por lo menos uno de ellos con catter N 14 o N 16. La reposicin del volumen se realiza con bolos de 500 mL de cristaloides, calentados a 39C, y debe estar guiada por la clnica, titulando cada cinco m inutos la respuesta; se busca m antener el sensorio conservado, un llenado capilar < 5 seg, pul so radial presente y presin arterial sistlica mayor de 90mmHg. Se deben tom ar muestras de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin incluido fibringeno, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica y gases arteriales. Insertar una sonda Foley para monitorear volumen uri nario. M antener caliente a la paciente, cubrindola con m an tas y en posicin supina.

Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al laboratorio y activar el sistema de referencia. La ad m inistracin de los hem o-com ponentes debe ser guiada por la clnica. En caso de choque grave, se recomienda iniciar con sangre tipo O negativo y/o sangre espec fica sin pruebas cruzadas, hasta que la sangre especfica con pruebas cruzadas est disponible. Llevar un registro de los lquidos y medicamentos ad ministrados, los procedimientos realizados y los signos vitales; idealmente en form ato preestablecido. M antener informada a la familia Se debe realizar sim ultneam ente el diagnstico y tratam ien to de la causa del sangrado. El 70% de los casos sern por atona, pero se recomienda excluir siempre otras causas, como retencin de fragmentos de placenta o membranas, laceraciones o hem atom as vaginales o cervicales, ruptura uterina, hem atom as de ligamentos, sangrado extragenital, inversin uterina o coagulopata. En cuanto al tratam iento mdico de la atona, la evidencia fa vorece el uso de la oxitocina como medicamento de primera lnea, sin importar que la mujer ya la hubiese recibido en el tercer perodo del parto. No hay un beneficio adicional de administrar misopros tol de manera simultnea con la oxitocina (1). La GAI recomienda administrar 5U I de oxitocina por va IV lenta, m ientras se inicia una infusin de 30U I de oxitocina diluida en 500m l de cristaloides para pasar en cuatro horas. No hay datos suficientes que indiquen cul es el medicamento ideal de segun da lnea si la oxitocina falla. La gua de la OM S recomienda que sea seleccionado de acuerdo a la disponibilidad y experiencia del proveedor. El grupo desarrollador de la GAI, recomend iniciar ergometrina, 0.2mg por va IM, sim ultneam ente con la oxitocina y repetir una sola dosis adicional despus de 20 minutos. En este

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punto, es necesario insistir en que el uso de los derivados del ergot est claramente contraindicado en las mujeres con antecedentes de hipertensin. Si bien decamos que en la prevencin no es til, existe evi dencia de la utilidad del cido tranexmico en el m anejo de la he morragia posparto. Un ensayo clnico aleatorio con 144 mujeres, mostr una reduccin estadsticam ente significativa de la prdida de sangre y la duracin de la hemorragia en el grupo de mujeres que recibi cido tranexm ico (7). Tanto la gua de la OM S como la GAI recomiendan usarlo cuando la oxitocina u otros medica m entos fallan en el control de la hemorragia posparto o cuando se sospecha que el sangrado es debido en parte a trauma. La GAI recomend una dosis nica de lgr por va IV. Aunque con evidencia dbil, se recomienda el masaje uterino como medida complementaria inicial para el m anejo de la atona. Igualmente, pueden ser tiles como medidas temporales la com presin externa de la aorta y el masaje uterino bimanual. Cuando estas medidas y las farmacolgicas fallan, se recomienda recurrir prontam ente (menos de 20 minutos) a otras opciones hem ost ticas quirrgicas. Se recomienda iniciar con el taponam iento con baln hidrosttico (el que se tenga disponible, incluido el condn); Si ste falla, se recomienda aplicar las siguientes medidas quirrgi cas conservadoras dependiendo de las circunstancias clnicas y la experticia de quien atiende a la mujer: suturas hem ostticas ute rina (B-Lynch o sutura compresiva modificada), ligadura bilateral de arterias uterinas, ligadura bilateral de arterias iliacas internas y embolizacin arterial selectiva. La histerectom a se reserva cuando una o dos de las anteriores medidas fallan, o cuando las condicio nes clnicas la indiquen desde el inicio. El tipo de histerectom a lo define la experiencia del operador y la situacin clnica. Finalmente, ambas guas resaltan la importancia de disponer de protocolos definidos de atencin de la mujer con hemorragia

posparto, la realizacin de simulacros com o estrategia de entrena m iento, el re-entrenamiento de los proveedores y la importancia de realizar seguimiento a indicadores clave com o el manejo activo del alumbramiento. En resumen, la evidencia actual muestra que para prevenir la mortalidad y morbilidad por hemorragia posparto es necesario

seguir haciendo lo mismo, pero ms y mejor.

Referencias
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D ucloy-Bouthors AS, Jude B, D uham el A, Broisin F, Huissoud C, Keita-M eyer H, et al. High-dose tranexam ic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit Care. 2 0 1 1 ;1 5 (2 ):R 1 1 7 .

Traumatismo en la gestante-, evaluacin y manejo integral del binomio

Luis A l e j a n d r o U r r e g o J.
E s PECIAIJSIA CM M E D IC IN A E URGENCIAS HOSPITAL PABLO T O B N URIB. In s tru c to r

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F o c u s e d O n C r it ic a l U l ir a s o u n d ) C o l o m b ia

"La ju ven tu d se desvanece, ei am or m erm a, as h ojas d e ta a m is ta d se secan ; la esp eran za secreta d e una m adre sobrevive a todo "

Oliver Wendell Holme

introduccin:
C u a lq u ie r m ujer entre los 10 y los 50 aos pue de estar embarazada, presumindose que el 7% de ellas sufrir algn traumatismo, evento que representa por lo menos a dos pacientes (madre e hijo/s) que deben ser evaluados, estabilizados y tratados de forma oportuna siguiendo un or den lgico y altam ente individualizado, sin olvi dar que los cambios de la anatom a y fisiologa maternas dificultan el diagnstico efectivo de lesiones graves retrasando en ocasiones el trata m iento definitivo. El paradigma que indica que la sobrevida fetal depende por com pleto de la estabilidad y bienestar m aternos es bastante preciso y como

Traum atism o en la gestante: evaluacin y m anejo integral del b in o m io

regla general se debe tener en cuenta que el mejor tratam iento ini cial para el bebe es la provisin de una resucitacin ptima de la madre y la evaluacin temprana del feto.
M am as h ip ertrficas

Variables fisiolgicas de la mujer gestante:

Podra decirse que todo el organismo sufre algn grado de modificacin durante el embarazo - ver tablas N 1 y 2.
A um ento del con sum o de , oxigeno (ap rox e /o)

Dificultan la intubacin endotraqueal, el masaje cardiaco y hay mayor riesgo de lesiones desapercibidas en sus plie gues Acciones: uso de mango corto del laringoscopio - masaje un poco mas arriba de lo usual - inspeccin juiciosa de pliegues y regin axilar Riesgo de desaturacin rpida y mayor susceptibilidad a la hipoxia Accin: oxigeno de forma liberal, tener un um| 3raj p a r a intubacin endo traqueal

Tabla 1. Importancia clnica de los cambios anatmicos y fisiolgicos en la m ujer gestante

Ventilacin m in u to elevada Variable an atm ica y fisiolgica Im portancia / accin clnica H ipfisis: au m en ta de tam ao Presin coloidosm tica dism inuida Flujo uterino elevado (A p rox 6 0 0 m i/ min el 2 0% del g asto cardiaco) C om presin A orto - cava luego de la vigsim a sem ana (R educe el gasto card iaco en un 30% ) A um ento del volum en in travascu lar en un 45 % a las 6 sem anas Vaciam iento gstrico dism inui do e incom petencia del esfnter esofgico M u cosas ingurgitadas y friables, ap ertu ra gltica m s estrech a Precaucin con el uso de cristaloides y uteroinhibidores por el riesgo aumenta do de edema pulmonar Importante fuente de exanguinacin La fetocardia se afecta antes que los sig nos vitales maternos Siempre se debe realizar desplazamiento uterino hacia la izquierda en pacientes hipotensas Precaucin: la gestante puede perder hasta el 35% de la volemia antes que aparezca hipotensin Mayor riesgo de broncoaspiracin Se deben usar proquinticos o sonda gs trica de ser necesario

Ajuste de los parmetros del ventilador a mayor volumen (Aprox 650 mi) Mayor susceptibilidad de necrosis en estado de f fe vlgllancia

en un 40 % a p ro x u n a d a m e n te ................ estricu de la funcin h orm on al.....

Tabla 2. Im portancia clnica de los cambios en los valores de laboratorio y las

principales ayudas diagnosticas en la m ujer gestante

Lab o ratorio e im genes diagn sticas R x de pelvis

Im p ortan cia clnica No olvidar la diastasis de la snfisis del pubis y de las sacroilacas como variante anatmica normal al fin del tercer trimestre ..................... ......... > No olvidar la presencia de cardiomegalia, ensan chamiento mediastinal y cefalizacin de flujo como variante anatmica normal en la gestante... Un nivel por debajo de lo normal debe ser inter pretado con precaucin ya que indica CID secun dario a embolismo del liquido amnitico o des prendimiento prematuro de placenta ............... .... Un nivel normal en no gestantes podra indicar una insuficiencia respiratoria aguda........................ No es el examen de eleccin para el seguimiento del choque o sangrado ...................... Podra ser interpretado de forma errnea como un TEP

R x de t ra x

Fibringeno (V N : 2 5 0 )

Va area difcil: - Uso de T O T ms pequeos - se prefie ren los video laringoscopios Paso de sonda de toracostomia en el 4to espacio intercostal para evitar lesin diafragmtica / abdominal

PaCo2 baja (VN 2 5 -3 0 ) H em atocrito de 3 0 a 32 por anem ia dilucional EKG: ondas T aplanadas o invertidas en D III y AVF

H em idiafragm as elevados

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Traum atism o en la gestante-, evaluacin y m anejo integral del b in o m io

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Manejo en urgencias:
Todos los protocolos de atencin se basan en las recomenda ciones del colegio americano de cirujanos que propone el esquema ABCDE, aclarndose que no se debe diferir ninguna accin crtica o procedimiento diagnstico en la mujer embarazada traumatizada por la preocupacin de producir efectos adversos potenciales en el feto. Durante esta revisin se propone el esquema ABCDEF, don de F ser el feto, para no olvidar que luego de la revisin primaria con sus respectivas maniobras de estabilizacin se debe proceder a valorar el feto. Si la edad gestacional es mayor a 20 semanas se debe des plazar el tero grvido hacia la izquierda de forma manual; si est inmovilizada en camilla rgida, la misma deber elevarse entre 15 a 20 grados en el lado derecho

(apertura bucal - traccin mandibular - cnulas naso y orofarngeas - ventilacin asistida con dispositivos bol sa vlvula mscara BV M ) Recomendaciones: Recordar que no se debe hiperventilar de rutina (esto elimina el C 0 2 , lo que genera vasoconstriccin de los vasos placentarios) La presin cricotiroidea (maniobra de Sellick); aunque debatida, sigue siendo recomendada en este grupo poblacional Siempre que se pueda se debe utilizar un video larin goscopio y un mango corto y los tubos endotraqueales deben tener un dimetro 0,5 a 1 mm menor de lo usual (aprox 7,0)

A - va area y proteccin de colum na cervical: Las m a ternas son ms susceptibles a la hipoxia, su va area es difcil y en el contexto de trauma se requiere a menudo la inmovilizacin cer vical, lo que puede ensombrecer an ms el panorama hasta para el personal ms experto; por estas razones se debe tener un bajo umbral para la intubacin endotraqueal de la paciente gestante, para lo cual se anexan algunas indicaciones:
1. TEC con Glasgow menor de 8 y prdida de los reflejos de proteccin de la va area Apnea Compromiso inminente o potencial de obstruccin de la va area, en estas circunstancias: Quemaduras - Le siones graves por inhalacin - Fracturas faciales com plejas - Hematoma creciente en cuello - Traumas de cuello asociadas a disfona o estridor. 4. Incapacidad para m antener la oxigenacin y la ventila cin adecuadas mediante las otras maniobras iniciales

B - Buena ventilacin: La oxigenacin debera ser adminis trada de forma liberal en la mujer embarazada, idealmente a travs de sistema Venturi o mscara, ya que estas pacientes son respira doras orales con frecuencia y el consumo de oxgeno se aumenta cerca del 20% ; las m etas son una saturacin por encima de 95% y una pao2 de 70 mm Hg.
Las lesiones que amenazan la vida com o trax inestable, neu m otorax a tensin, neum otorax abierto, taponam iento cardiaco y hem otrax masivo se diagnostican igual y su m anejo difiere poco con respecto a las pacientes no gestantes. Recomendacin: El paso de la sonda a trax se hace en el 4to espacio intercos tal por la elevacin de los diafragmas al final de la gestacin (ligera m ente por encima que en las no gestantes).

2. 3.

C - C irculacin con control de la hem orragia: La hipovolemia y el choque pueden existir aun con signos vitales normales,

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pues se requiere una prdida del 35% de la volemia antes que los mismos cambien. La frecuencia cardiaca fetal es el primer indica dor del choque m aterno Recomendacin: Recordar que el concepto de reanimacin hipotensiva - retar dada o con bajos volmenes, no se aplica a las pacientes gestantes. Si la paciente est in extremis se debe iniciar de forma temprana la trasfusin con glbulos rojos y procoagu lantes (plasma fresco congelado y plaquetas) en una relacin 1:1:1; recordar que si el grupo sanguneo no se conoce, se deben administrar Rh tipo O negativo para disminuir la posibilidad de isoinmunizacin

E - Exposicin y control de la hipoterm ia: Adems del m anejo usual se deben revisar con especial cuidado los pliegues (se nos y pelvis) y realizar especuloscopia y tacto vaginal una vez la estabilidad hemodinmica de la paciente lo permita. Esto permite descubrir heridas ocultas u olvidadas. F - Feto: Una vez se realiza la valoracin primaria de la m a terna se debe proceder a la evaluacin fetal, incluyendo las com pli caciones ms frecuentes y letales como son el desprendimiento de la placenta, la ruptura uterina y la hemorragia fetomaterna.
Las causas ms frecuentes de m uerte fetal son la muerte ma terna, el choque m aterno y el desprendimiento de placenta. La muerte del feto ocurre en menos del 1% de los casos de trauma trivial, en el 27% de los traumas moderados, en el 61 % del trauma mayor y hasta en el 80% cuando hay choque m aterno; en las heridas por arma de fuego la prdida fetal es del 71% y la m a terna del 3,9%. La descripcin de la edad gestacional inicial se hace mediante la palpacin del fondo uterino, siendo esta de 20 semanas cuando se encuentra a la altura del ombligo y aumentando un centm etro por cada semana Abruycio de placenta: se presenta en un 30% de los casos de trauma mayor y en un 2 a 4% de los traumas menores; se m anifies ta por dolor abdominal severo, tero contrado y sangrado vaginal (70%). Si las membranas ovulares estn rotas, slo el 50% de este trastorno es diagnosticado con ultrasonido; la mortalidad fetal est entre el 30 y el 68%, la deteccin de sufrim iento fetal es indicacin de parto inmediato y la m onitorizacin electrnica parece ser el mtodo diagnstico ms adecuado. Ruptura uterina: Es una complicacin del trauma cerrado, con

D - Deficit neurolgico / D esplazam iento uterino*: La evaluacin es la misma que en una paciente no gestante y se com pone de escala de Glasgow, tam ao y reactividad pupilar, funcin m otora gruesa, sensibilidad en las 4 extremidades y buscar signos de trauma raquimedular.
Recomendacin: La determ inacin de la muerte enceflica cobra impor tancia al virar todo el esfuerzo teraputico hacia la con servacin del feto como paciente, buscando la madurez pulmonar y el m ejor m om ento para el nacim iento; no olvidar que este diagnstico debe realizarse solamente cuando se haya evaluado el feto, es decir en la evalua cin secundaria.

Se indica el desplazamiento uterino en este tem slo por nemotecnia y no por que as lo recomiende el ATt.S

una mortalidad fetal cercana al 100% y m aterna del 10%; se ca racteriza por colapso m aterno, palpacin de partes fetales libres

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Traum atism o en la gestante: evaluacin y m anejo integral del b ino m io

en el abdomen, dificultad para palpar el fondo uterino y aire libre intraperitoneal o al observar las extremidades extendidas del feto en la radiografa La hemorragia fetomaterna: puede presentarse aun en traumas insignificantes, (cantidades como 0,01 mi de sangre Rh positiva sensibilizara el 70% de las pacientes Rh negativas). La prueba de Kleihauer - betke mide el grado de sangrado feto materno; se reco mienda aplicar la inmunoglobulina a todas las madres Rh negati vas no sensibilizadas que sufren algn tipo de trauma abdominal antes de que se cumplan 72 horas (300 microgramos neutralizan 30 mi de sangre fetal)

Recomendaciones: No se deben suspender las maniobras de reanimacin a la materna, pues eso mantendr el flujo sanguneo placentario, aumentando las probabilidades de obtener un recin nacido vivo. Estar preparado para reanimar 2 pacientes, activar los grupos de ciruga pediatra / neonatologa y obstetricia. Recordar que con la evacuacin uterina se aumenta el gasto cardiaco m aterno entre un 60% a un 80%, lo que mejora el desenlace m aterno. No se recomienda de forma rutinaria la administracin de bicarbonato, ya que ello podra empeorar la acidosis fetal.

Cesrea perimortem
La prevalencia de paro cardiaco en las gestantes vara desde 1/20.000 hasta 1/50.000 y sus causas son por lo general de origen mdico, existiendo poca inform acin en un arresto cardiaco por un traum atism o grave. Debe realizarse sin demora por la persona del grupo que ms experiencia tenga (no necesariamente obstetra), sin olvidar que el intervalo entre el inicio de la resucitacin cardiopulmonar y el par to cumplen un papel im portante para determinar la sobrevida del feto, siendo ideal en los 5 m inutos subsecuentes al paro (recomen dacin de la AHA*). Indicaciones: Muerte materna inm inente. Choque refractario al tratam iento con feto viable.

Pruebas complementarias.El ultrasonido: D eterm ina la fetocardia, la edad gestacional y en algunos casos el desprendimiento de placenta. El FAST y el FAST E (extendido) tienen una sensibilidad similar a la paciente no gestante (no detecta el sangrado del retroperitoneo lugar com n de choque en las gestantes). Monitorizacin electrnica: Permite identificar prontam ente al feto en mayor riesgo de asfixia o de muerte. Un patrn de frecuen cia cardiaca fetal normal tiene una correlacin del 95% con una buena perfusin; se recomienda que dicho estudio sea realizado de forma continua durante 4 horas. Los signos de alarma son: Frecuencia cardiaca fetal anormal* Las desaceleraciones repetidas* La ausencia de aceleraciones o de variabilidad de latido - latido* La actividad uterina frecuente *

No se discrimina entre el paro de origen mdico y el arresto traumtico; en este ltimo se debera realizar de forma ms temprana el procedimiento, pues es bien conocida la inefectividad del masaje cardiaco externo y los vasoactivos en el paciente gravemente traumatizado, cobrando una importancia capital la toracotoma de resucitacin.

Se consideran signos de descompensacin inminente de la madre, el feto o ambos y si durante el monitoreo de 4 horas se descubre alguna anormalidad. El perodo de monitorizacin deber ser mnimo de 24 horas.

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T raum atism o en la gestante: evaluacin y m anejo integral del b in o m io

Si no se observan ms de 8 contracciones por hora durante las 4 horas, es poco probable que se presente un desprendimiento agudo de la placenta y las mujeres con menos de 3 contracciones por hora durante las primeras 4 horas se pueden dar de alta, tenien do los mismos resultados que en pacientes sin lesiones. M onitoreo de 24 horas, si existen los siguientes factores de riesgo: FC materna: > 110 Escala de severidad de la lesin > 9 (ISS) M ecanism o peligroso como: Eyeccin o lesin como m otociclista o como peatn - quemadura elctrica Fibringeno: Un desprendimiento prematuro de placenta o un embolismo de lquido am nitico pueden desencadenar coagulacin intravascular diseminada, ocasionando una disminucin de los ni veles de fibringeno (< 250 mg/dl) Rx de trax: Cambios fisiolgicos como leve aumento de la si lueta cardiaca o el mediastino ligeramente ensanchado y moderada cefalizacin de flujo pueden ser vistos. RX de pelvis: La separacin de la snfisis del pubis y el ensan cham iento de las articulaciones sacroilacas se ven al finalizar el tercer trimestre sin que tengan ningn significado patolgico.

3. 4. 5.

Proyectil localizado en la cavidad uterina. Examen abdominal negativo. Ausencia de sangrado en la orina y el tracto gastroin testinal.

Cuando se cumplen las Z primeras condiciones menos del 20% de las pacientes tienen lesiones viscerales.

Cesrea de em ergencia: Siempre que se pueda, deber rea

lizarse por el obstetra. Indicaciones: En caso de complicaciones como eclampsia, CID. Lesiones inestables de columna toracolumbar. Cuando el riesgo de sufrimiento fetal agudo supera el de la prematuridad. Limitaciones mecnicas para reparar estructuras maternas. Lesiones uterinas irreparables o hemorragia uterina incon trolable.

R ecordar tam bin que:

El tero grvido reduce la sensibilidad del exam en clni co para detectar la irritacin peritoneal. La incidencia de hem atom a retroperitoneal es mayor en las embarazadas y se debe sospechar en presencia de dolor perineal que se irradia a la vulva y al recto. La gestacin es un estado protrombtico y el trauma por s mismo no contraindica la profilaxis antitrombtica. En casos de pacientes con choque refractario a la re posicin de volumen se deben considerar otras posibi-

Revisin secundaria: Se debe hacer nfasis en la evaluacin abdominal y vaginal.

Trauma de abdomen: Se ha identificado un grupo de pacientes que en principio podran tratarse conservadoramente en heridas por proyectil de arma de fuego: 1. 2. Madre hemodinmicamente estable. Orificio de entrada por debajo del fondo uterino.

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lidades diagnsticas como el choque cardiognico, un embolismo de lquido am nitico o un TEP.

Autoimagen devaluada, depresin o intentos de suicidio. Autoabuso, sentim iento de culpa por las lesiones y sn tomas que sugieren el uso de sustancias prohibidas.

Medicamentos seguros en la atencin de la paciente gestante traumatizada Antibiticos seguros:

Las penicilinas y las cefalosporinas se pueden adminis trar como terapia antimicrobiana en la profilaxis qui rrgica y en pacientes con alergia los macrlidos son una buena opcin teraputica; la claritromicina debe ser utilizada con precaucin (categora C). La clindamicina y el m etronidazol son seguros.

Frecuentes visitas al medico o a los servicios de urgencias. Insistencia de la pareja en estar presente durante la en trevista y el exam en con monopolizacin de la discu sin acerca del problema.

TEST de violencia de pareja:

1. ?Alguien la ha pateado, pegado, golpeado o lastimado de alguna otra forma, el ao pasado Si la respuesta es afirmativa quin lo ha hecho 2. 3. Se siente segura en su actual relacin1 ? Actualm ente, hay alguien de una relacin anterior que la haga sentir insegura
Cuando se realiza este sim ple test sin juzgar la yaciente y sin la presencia de la pareja podra identificarse entre un 65% y un 70% de las victimas de la violencia domestica Ref: Feldliaus K M , K oziol - M clain J. Acurracy o f 3 b rief screening questions for detecting partner violence in the em ergency departm ent. JA M A 4997; 2.77: '1357- 1361.

Analgsicos seguros: Acetaminofn, la morfina, el tramadol (debe evitarse en el primer trimestre del embarazo); recordar que to dos los opioides pueden generar sndrome de abstinen cia en el neonato cuando la madre recibi tratam ientos prolongados. Inotrpicos y vasopresores: Slo se utilizan cuando se haya con trolado el foco de hemorragia y se prefieren los que no causen tanto im pacto en el lecho placentario, com o lo son la dopamina, la efedri na, la fenilefrina y la dobutamina. La profilaxis antitetnica no tiene contraindicacin.

Errores graves en la atencin de la paciente gestante traum atizada: No entender los cambios fisiolgicos y anatm icos del embarazo. Una PaCo2 norm al puede indicar un fallo respiratorio durante el embarazo (VN en embarazo: 25 - 30). El 80% de las pacientes embarazadas que sobreviven al choque hemorrgico experim entan la m uerte del feto, de ah que todas las gestantes aun con lesiones menores deben ser observadas cuidadosamente.

Violencia intrafamiliar:
Se presume que el abuso ocurre en un 32% de las gestantes y en el 88% de las veces el agresor es el esposo o compaero. D atos que sugieren la presencia de violencia intrafamiliar: Lesiones que no van de acuerdo con la historia contada por la paciente.

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Traum atism o en la gestante: evaluacin y m anejo integral del b ino m io

Falla en el reconocim iento de la necesidad de desplazar el tero hacia la izquierda en una paciente hipotensa. No administrar una terapia de inmunoglobulina Rh en una madre Rh negativa y trauma de abdomen. No solicitar una valoracin temprana por el obstetra. No reconocer la frecuencia cardiaca fetal como el prin cipal indicador de la volemia de la madre y del sufri m iento fetal agudo. Confundir la frecuencia cardiaca m aterna con la fetal (el ultrasonido es de utilidad en casos dudosos). Olvidar que el retroperitoneo es un lugar anatmico im portante de sangrado en las gestantes. Administrar tocolticos sin previa consulta al equipo de obstetricia.

Es im portante evaluar y reanimar primero la madre y luego evaluar al feto, antes de realizar la revisin secun daria de la madre. De entrada la m aterna se considera una va area difcil, se debe preoxigenar muy bien -se ndica la maniobra de Sellick-, se prefieren videolaringoscopios con mango del laringoscopio corto y tubo ms pequeo (7,0 aprox). Ni la m aterna ni el feto toleran la hipoxia, las patolo gas am enazantes de la vida son las mismas que en no gestantes, la insercin de la sonda a trax debe hacerse entre el 3er y el 4to arcos costales. La gestante debe ser resucitada de forma usual (evi tando la resucitacin hipotensiva o retardada), el tero debe ser desplazado a la izquierda en todas las pacien tes hipotensas y se debe recordar que el retroperitoneo es fuente comn de sangrado am enazante para la vida.

Conclusiones y "Tips":
Trasladar siempre que sea posible en decbito lateral izquier do o con traccin uterina, con suplemento de oxgeno al lugar que cuente con cirujano y obstetra e idealmente con disponibilidad de UCI m aterno fetal.

La evaluacin no cambia, el diagnstico de muerte ce rebral es muy im portante en la revisin secundaria; re cordar el desplazamiento del tero. nfasis en pliegues y valoracin vaginal, buscando heri das ocultas. Despus o sim ultneam ente (segn la disponibilidad del recurso humano) de la estabilizacin inicial de la madre, debe evaluarse la fetocardia y el tam ao ute rino, investigando las condiciones particulares de la paciente embarazada que ha sufrido una lesin, como son el trauma uterino cerrado o penetrante, el despren dim iento de la placenta, el embolismo del lquido am nitico, la isom munizacin y la ruptura prematura de membranas.

Urgencias:
El tratam iento debe ser altam ente individualizado. La estabilidad m aterna debe ser buscada y mantenida tanto como sea posible, pues esto impacta en el desen lace favorable para el feto. En los centros que cuenten con el recurso se debe con sultar de forma temprana al cirujano de trauma, el obs tetra y el neonatlogo.

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XXI Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

Traumatismo en la gestante: evaluacin y manejo integral del binomio

Cesrea perim ortem : no debe ser retrasada cuando est in dicada ya que ello es una medida salvadora para la madre, el hijo o en ocasiones para ambos. Violencia intrafam iliar: Siempre se debe sospechar y re portar segn los lineam ientos legales vigentes. Sin duda la conclusin ms im portante es que el cuidado ptimo de una paciente gestante traum atizada requiere una secuencia lgica y sobre todo una buena com unicacin entre el equipo multidisciplinario con un lder que coordine las ac ciones crticas y los procedimientos salvadores del binomio.

Sobre atencin prehospitalaria:

9.

Q uintero L. M edicina prehospitalaria terrorism o y m edi cina de desastres: publicaciones Salamandra - la Edicin (2005): cap 35: 813 - 822.

Sobre Va area:
10. Walls R, M urphy M . M anual of emergency airw ay m ana gem ent. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott W illiam s & W ilkins; 2008. 11. Pilkington S, Carli F, D akin M J, et al. Increase in M allam pati score during pregnancy. Br J A naesth 1 9 9 5 ;7 4 (6 ):6 3 8 -4 2 . 12. Sakles JC , Josephy CP, Chiu SF. Success rates o f Glidescope_ video laryngoscopy versus direct laryngoscopy in blunt traum a patients w ith cervical im m obilization. J Emerg Med 2 0 0 9 ;3 7 (2 ):2 2 0 . 13. M aruyam a K, Yamada T, Kaw akam i R, et al. R andom i zed cross-over com parison of cervical-spine m otion w ith the A irw ay Scope or M acin to sh laryngoscope w ith in-li ne stabilization: a video-fluoroscopic study. Br ] A naesth 2008; 101 (4 ):5 6 3 7.

Lecturas Recomendadas General:

1. Knudson M M , Wan JJ, et al. Reproductive system traum a, Traum a 6ta ed: M e Graw Hill; (2008) Cap 40: 827 - 850. C astro N aranjo LJ, Trauma durante el em barazo, Ciruga - Trauma, I a ed: Universidad de A ntioquia; (2003) Cap 48: 5 6 0 -5 7 2 Roe J, traum atism os en el embarazo, secretos de la medici na de urgencias 3era ed: Cap 115: 558 - 561. M olina S F J: la embarazada en la U C I, paciente en estado critico Sera ed, (2003): cap 63: 584 - 592 Colegio americano de cirujanos. Soporte vital avanzado en traum a para mdicos ATLS, 8va ed: (2008): cap 12: 2 7 5 - 2 8 6 . Tang N, traum atism o durante el em barazo - M edicina de urgencias 6ta ed: M e Graw hill, (2003) cap 246: 1859 - 1862. Pearlman M D , T intin ally JE: Evaluation and treatm en t of the gravida and fetus follow ing traum a during pregnancy. O b stet gynecolog Clin N orth Am 18: 371, 1991. Ali S. Raja, Christopher P, traum a in pregnancy, Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 9 3 7 -9 4 8 15.

2.

3.

4.

Sobre FAST y circulacin:

14. Goodw in H, H olm es JF, W isner DH. Abdom inal ultrasound exam ination in pregnant blunt traum a patients. J Trauma 2 0 0 1 ;5 0 (4 ):6 8 9 93 [discussion: 694], Richards JR , O rm sby EL, R om o MV, et al. B lu nt abdom inal injury in the pregnant p atient: detection w ith US. R adiolo gy 2 0 0 4 ;2 3 3 (2 ):4 6 3 -7 0 . Stone IK. Traum a in the obstetric patient. O b ste t G ynecol Clin N orth Am 1999; 2 6 (3 ):4 5 9 -6 7

5.

6.

7.

8.

16.

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Traum atism o en la gestante: evaluacin y m anejo integral del b in o m io

Trauma de abdomen:
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18.

Sobre desprendimiento prematuro de placenta:

19. Sch iff MA, H olt VL. Pregnancy ou tcom es follow ing hos pitalization for m otor vehicle crashes in W ashington State from 1989 to 2001. Am J Epidemiol 2005; 161 (6 ):5 0 3 10. Kuhlm ann RS, W arsof S. Ultrasound of the placenta. Clin O b ste t Gynecol 1996; 39(3): 5 1 9 -3 4

Sobre la cesrea perimortem:

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Sobre hemorragia fetomaterna:

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Sobre el trauma de trax:

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Sobre la violencia intrafamiliar:

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Sobre los medicamentos seguros en el embarazo:

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Sobre la monitorizacin fetal:

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Diagnstico y manejo de la preeclampsia - eclampsia

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R e s id e n t e I l f U n iv e r s id a d

i n e c o l o g a y

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n t io q u ia

Introduccin
L a preeclampsia es una enfermedad multisistm ica, que hace referencia a la aparicin de hipertensin arterial y proteinuria despus de la semana 20 de gestacin en una mujer previa m ente normotensa. Es de im portancia resaltar que es una de las principales causas de m uerte materna, prin cipalm ente en pases de bajos recursos, y actual m ente la primera en Colombia, y se considera el desorden medico ms com n durante la gesta cin (2-8%). Sus m anifestaciones clnicas pueden apa recer en cualquier m om ento entre el segundo trim estre y los primeros das postparto, pero los cambios fisiopatolgicos de la enfermedad sur gen desde mucho antes de su aparicin. La preeclampsia, por inflam acin severa y dao endotelial afecta tanto a la madre como al feto. En la madre produce eclampsia, falla re-

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D iagnstico y m anejo de la preeclam psia - eclam psia

nal, sndrome hellp, enfermedad cerebrovascular, edema pulmonar, ruptura heptica, coagulacin intravascular diseminada, crisis hipertensiva, encefalopata hipertensiva y ceguera cortical. En el feto puede llevar a restriccin del crecimiento intrauterino, oligoamnios y parto pretrmino. El parto contina siendo el nico tratam iento curativo.

Tabla 1. Criterios diagnsticos para preeclampsia y preeclampsia severa

Preeclampsia Presin arterial sistlica > 1 4 0 mmHg o diastlica > 90 mmHg luego de la semana 20 de gestacin en mujeres previamente normotensas mas proteinuria definida como excrecin urinaria: 0.3 gr de protenas en orina de 24 horas. Presin arterial sistlica > 160 mmHg o presin diast lica > 110 mmHg en dos ocasiones al menos con 6 horas de diferencia. Proteinuria > 5 gramos en 24 horas. Oliguria < 500 ml en 24 horas. Sntomas cerebrales o visuales. Edema pulmonar o cianosis. Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho. Alteracin de la funcin heptica. Trombocitopenia. Restriccin del crecim iento intrauterino.

Preeclampsia
La preeclampsia puede ser severa o no severa, basado en la presencia o ausencia de una variedad de signos y sntom as adicio nales y hallazgos de laboratorio, (tabla 1) Para todos los sistemas de clasificacin, la hipertensin se de fine como una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg, y una presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg. La incidencia de preeclampsia severa vara entre 0.6 - 1,2%, y el riesgo est aumentado en mujeres con historia de preeclampsia previa, diabetes mellitus, gestacin mltiple e hipertensin arterial crnica. La morbilidad m aterna es significativa, especialmente cuan do aparece antes de las 32 semanas de gestacin. Siempre se deben excluir otros trastornos caracterizados por hipertensin y proteinuria (tabla 2), se debe evaluar la gravedad de la enfermedad para establecer un m anejo adecuado y definir el m om ento para la term inacin de la gestacin (tabla 3).
Preeclampsia severa (> 1 de los siguientes)

Preeclampsia superpuesta Inicio sbito de proteinuria > 3 gr en 24 horas en mujeres (> 1 de los siguientes) con hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin. Si antes de las 20 semanas hay hipertensin y protei nuria: Aumento sbito en la proteinuria < 20 semanas Aumento sbito en la presin arterial si la mujer la tenia previamente controlada. Trombocitopenia < 100.000 plaquetas por milme tro cubico. Incremento de las aminotransferasas a niveles anor males. Mujeres con hipertensin crnica que desarrollan cefa lea persistente, escotomas o epigastralgia tambin pue den tener una preeclampsia superpuesta. Tomado de SMFM. Severe preeclampsia. Am J O bstet Gynecol 2011

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Diagnstico y manejo de la preeclampsia - eclampsia

Tabla 2. Diagnsticos diferenciales de preeclampsia

Hgado graso agudo Purpura trombocitopnica trombtica Lupus eritematoso sistmico Trombocitopenia gestacional y trombocitopenia autoinmune Sndrome hemoltico urmico, sndrome antifosfolipido Hemorragia cerebral Migraa Hepatitis Colestasis Pancreatitis

venosa es el m edicamento de primera lnea. Se debe comenzar con 20 mg intravenosos cada 10-20 m inutos en dosis de 20 a 80 mg, m xim o 300 mg; tam bin puede utilizarse en infusin de 1 a 2 mg/ min. El efecto inicia entre 5 y 10 m inutos, y dura de 3 a 6 horas. La hidralazina es otra opcin. Se inicia con 5 mg intravenosos durante uno a dos m inutos; dependiendo de la respuesta inicial puede administrarse una segunda dosis a los 20 minutos de 5 a 10 mg. La dosis m xim a total es de 30 mg. Su efecto comienza entre 10 a 30 m inutos y dura de 2 a 4 horas. El nifedipino oral es otra opcin aceptada en el m anejo agudo que acta inhibiendo los canales de calcio. Se inicia con 10 mg oral cada 20 a 30 m inutos por 3 dosis, continuando con nifedipino de liberacin prolongada a dosis de 30 mg oral cada 8 a 12 horas. La dosis mxima en la primera hora no debe sobrepasar los 50 mg. No debe administrarse sublingual por el efecto hipotensor marcado. Las opciones para el tratam iento oral son las mismas que se utilizan para pacientes con hipertensin arterial preexistente. Se debe recordar que el tratam iento agresivo puede desencadenar is quemia miocrdica o cerebral cuando se supera el lm ite de au to rregulacin, por lo tanto la reduccin no debe ser mayor al 25% en dos horas, logrando m antener una presin arterial sistlica entre 130 - 150 mmHg, y la diastlica entre 80 - 100 mmHg. Es impor tante recordar que todos los frmacos antihipertensivos atraviesan la placenta, no hay datos de estudios bien diseados para escoger un antihipertensivo sobre otro. Se puede iniciar el tratam iento con metildopa o labetalol oral, agregando el nifedipino como trata m iento de segunda o tercera lnea (tabla 4)

Hay consenso en terminar la gestacin cuando esta es mayor o igual a 34 semanas en preeclampsia severa, o antes si se presenta un estado fetal no tranquilizador o aparicin de complicaciones m aternas tales como abrupcio de placenta, disfuncin multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, infarto o ruptura he ptica y falla renal. La va ideal del parto es la vaginal, solo se realizara cesrea por indicaciones obsttricas. Si la gestacin es menor de 34 semanas, y hay estabilidad m aternofetal, debe realizarse maduracin pulmo nar con glucocorticoides 48 horas antes del parto, sin sobrepasar el m om ento del parto ms all de este tiempo, porque la enfermedad progresa y puede llevar a un rpido deterioro materno. En cuanto al uso de antihipertensivos en el contexto de pree clampsia moderada, no altera el curso de la enfermedad ni dismi nuye la morbimortalidad perinatal, su principal indicacin es en la hipertensin no controlada con criterio de severidad para la pre vencin del accidente cerebrovascular. Para la hipertensin arterial severa (la mayora de los consen sos establecen por encima de 160/100), el labetalol por va intra

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D iag nstico y m anejo de la preeclam psia - eclam psia

Eclampsia Tabla 3. Evaluacin y monitoreo

Grado de hipertensin Hospitalizacin Moderada (150~159/100-109mmHg) Si Con labetalol oral como primera linea de manejo para mantener PAD entre 8 0 - 100 mmHg _ y PAS > 150 mmHg___ No rutinariamente (80 cc/hora) Mnimo 4 veces al da No repetir medicin 3 veces por semana funcin renal, hemoleucograma, electrolitos, transaminasas, bilirruninas, _ deshidrogenasa lctica M onitoreo clnico diario, N ST / PBF 2 veces por semana Severa (> 160/1 lOmmHg) Si Con labetalol oral como primera linea de manejo para mantener PAD entre 80-100 mmHg y PAS _ _ < 150 mmHg No rutinariamente (80cc/h) Mas de 4 veces al da No repetir medicin 3 veces por semana funcin re nal, hemoleucograma, transami nasas, electrolitos, bilirrubinas, deshidrogenasa lctica M onitoreo clnico diario NST/PBF 2-3 veces semana

Se define como la presencia de una o ms convulsiones gene ralizadas o coma, no explicadas por otra causa, en el contexto de una preeclampsia. La causa precisa aun contina siendo motivo de investiga cin y controversia, y se han implicado varias teoras, sin que nin guna haya sido probada, y no es claro si son la causa o el efecto de las convulsiones mismas: Vasoconstriccin cerebral Vasoespasmo Encefalopata hipertensiva Edema o infarto cerebral Hemorragia Encefalopata m etablica

Tratamiento

Lquidos endovenosos Medicin de la PA Proteinuria

Laboratorio

Bienestar fetal

Aunque algunas pacientes pueden m anifestar algunos signos y sntomas como ceguera cortical, dficit focal y coma, la mayora no van a tener dficit neurolgico permanente, dado que estos se presentan como un insulto transitorio, dado por hipoxia, isquemia y edema. La mayora van a presentar edema vasognico, lo que su giere que la encefalopata hipertensiva juega un papel central en la patognesis de las convulsiones eclmpticas.

Tomado de Royal College of Obstetrician and Gynecologist. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy.NICE clini cal guideline. August 2010

Tabla 4. Antihipertensivos orales en preeclampsia

M edicam ento
L a b e ta lo l

Dosis 200 mg dos a tres veces al

d a

D osis m xim a por va oral 2400 mg / d a 3 gr / d a 120 mg / d a

La incidencia global permanece estable: 4-6 casos/10.000 na cidos vivos en pases desarrollados, y 6 -100 casos/10.000 nacidos vivos en pases en va de desarrollo. En pacientes con preeclampsia moderada se presenta en 0.5% , y aumenta hasta 2-3 % en pacientes con preeclampsia severa, con tasas de mortalidad tan altas como 14%, pero con m anejo oportuno en sitios de alta complejidad dis minuye a 1.8%. Puede recurrir en el 2 % de embarazos posteriores.

Metildopa Nifedipino

250 mg dos veces al da por va oral 30 a 90 mg una vez al da en forma de tabletas de liberacin prolongada

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Las pacientes que la presentan tienen un amplio espectro de signos, pudiendo manifestarse con hipertensin severa, protei nuria y edema generalizado, hasta mnima o no hipertensin, sin edema ni proteinuria. Sin embargo la hipertensin es el marcador ms im portante, por lo general es moderada (30-60%), puede ser severa (20-54% ) o estar ausente (16%). Para el estudio y manejo, se ha dividido en eclampsia antepar to (38 - 53% de los casos), intraparto (25% de los casos) y postparto (11 - 44% de los casos); esta ultima a su vez se divide en eclampsia postparto temprana (despus del parto y hasta las primeras 48 ho ras y son el 18%) y postparto tarda (despus de 48 horas y hasta el primer mes postparto, y son el 7%). El 91 % de los casos ocurre luego de las 28 semanas, 7.5% se presentan entre la semana 21 y 27 y 1.5% puede presentarse antes de la semana 20, generalmente asociado a mola o degeneracin hi drpica de la placenta. Por lo general la hipertensin severa es ms comn en la eclampsia anteparto (58%) y ms aun si el embarazo es menor de 32 semanas (71%). Algunos sntomas de particular importancia en ayudar a es tablecer el diagnstico pueden ocurrir antes o despus de la convul sin, como cefalea frontal u occipital permanente, visin borrosa, fotofobia, epigastralgia, dolor en el hipocondrio derecho y altera cin del estado mental. Del 59 a 75% de las pacientes van a pre sentar al menos uno de estos. Cerca de 20% pueden convulsionar de forma inesperada, con cifras tensionales normales y sin signos inm inentes del desarrollo de eclampsia. Las convulsiones son casi siempre autolimitadas, con una duracin de 60 - 75 segundos, son clnica y electroencefalogrficamente indistinguibles de otras con vulsiones tnico clnicas generalizadas. Siempre deben conside rarse los posibles diagnsticos diferenciales, y excluir otras causas potencialm ente graves de las convulsiones, (tabla 5).

Tabla 5. Diagnsticos diferenciales de eclampsia

Hemorragia, malformacin arteriovenosa, aneurisma roto, embolismo arterial, trombosis, angiomas, encefalopata hipoxico isqumica Encefalopata hipertensiva Desordenes convulsivos iimores cerebrales no diagnosticados Enfermedad trofoblastica metastsica Enfermedades metablicas .eucoencefalopatia posterior reversible rombo filia Purpura trombocitopnica trombtica Sndrome postpuncin epidural Vasculitis cerebral Tomado de American College of O bstetrician and Gynecologist. Sibai BM: Diagno sis, Prevention and Management of Eclampsia. 105:402-410;2005. Hipoglucemia, hiponatremi

, . Accidentes cerebrovasculares

La eclampsia se asocia con aum ento de otras morbilidades como abrupcio de placenta (7-10% ), coagulacin intravascular di seminada (7-11%), edema pulmonar (3-5%), falla renal aguda (5 9% ), neumona aspirativa(2-3%) y arresto cardiaco (2-5%). La mortalidad perinatal varia de 5.6 a 11.8%, y es debida a prematurez, abrupcio y restriccin del crecimiento intrauterino. La tasa de parto pretrmino es aproximadamente 50%, un 25% antes de las 32 semanas. Los principios generales de m anejo cuando aparece la con vulsin incluyen: m antener permeable la va area y prevenir la broncoaspiracin. Se debe colocar la paciente en decbito lateral izquierdo y tom ar las medidas necesarias para prevenir los trau m atism os secundarios. Administrar oxigeno suplementario a 8-10 L/min con mascara facial (para tratar la hipoxemia generada por

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Diagnstico y manejo de la preeclampsia - eclampsia

la hipoventilacin durante el episodio convulsivo). Los cuidados siempre deben ir encaminados a prevenir la hipoxia, acidosis y el trauma, m anejar la hipertensin grave si est presente, prevenir la recurrencia y determinar la va del parto, ya que el tratam iento definitivo es el parto, sin considerar la edad gestacional, dado que se disminuye el riesgo de complicaciones por la enfermedad. El medicamento de eleccin es el sulfato de magnesio, por que ha mostrado disminuir la tasa de convulsiones recurrentes a la mitad (RR 0.44, 95% IC 0.32 - 0.51) y la tasa de muerte materna en un tercio (RR 0.62, 95% IC 0.39 - 0.99), adems es un medicamento de bajo costo y fcil administracin, y tiene la ventaja de producir menor sedacin e increm entar selectivamente el flujo sanguneo cerebral. El sulfato de magnesio circula de forma no unida a protenas (magnesio ionizado o libre, que es la molcula activa para inhibir la excitabilidad neuronal), se excreta casi exclusivamente por va re nal, es reabsorbido en el tbulo proximal. En pacientes con funcin renal normal la vida media es de 4 horas y se prolonga cuando la tasa de filtracin glomerular esta disminuida. La dosis inicial es de 4 - 6 gramos intravenosos durante 15 minutos; para su preparacin se mezclan 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 500 cc de solucin salina al 0.9%. Esta do sis es segura aun ante una insuficiencia renal. Debe continuarse con dosis de m antenim iento de 1- 2 gramos/minuto en infusin continua hasta 24 - 48 horas postparto, o luego de la ltima con vulsin. Aproximadamente 10% de las pacientes pueden presentar convulsiones recurrentes; ante una segunda convulsin puede ad ministrarse un segundo bolo de 2 gramos en 3 a 5 minutos. Si per sisten pueden manejarse con amobarbital sdico a dosis de 250 mg venosos en 3 a 5 minutos, o relajantes musculares con intubacin y ventilacin mecnica. No se requiere el seguimiento rutinario de los niveles de sulfato de magnesio, siempre y cuando al evaluar

estrecham ente el estado clnico de las pacientes, tengan presente los reflejos osteotendinosos (patelar), frecuencias respiratorias ma yores de 12 por m inuto y un gasto urinario mayor 0.5 ml/kg/min. Si se presenta intoxicacin por sulfato de magnesio, debe m anejar se con gluconato de calcio 1 gramo intravenoso, (tabla). Se debe recordar que su uso est contraindicado en mujeres con miastenia gravis, dado que puede precipitar crisis severa.

Tabla 6. Efectos asociados con niveles sricos de sulfato de magnesio

Efecto Profilaxis anticonvulsivante Cambios electrocardiogrficos Perdida de reflejos osteotendinosos profundos Parlisis respiratoria Anestesia general Paro cardiaco Nivel srico (mEq/L) 4 -6 5-10 10 15 15 > 25

Tomado de Creasy R, Resnik R, lams J, Loockwood c, Moore T. Creasy and R esnik's Maternal- Fetal Medicine: Principles and Practice. 5 ed. Elsevier Science; 2003

La hipoxemia e hipercapnia m aterna causan cambios en la frecuencia cardiaca fetal, el tono y la actividad uterina. Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal incluyen bradicardia, desaceleracio nes tardas transitorias, disminucin en la variabilidad y taquicar dia compensadora. En cuanto a la actividad uterina hay aumento de esta y del tono uterino. Usualm ente estos cambios resuelven espontneam ente entre 3 y 10 m inutos al term inar la convulsin y corregir la hipoxemia materna. No debe llevarse a las pacientes a cesrea de emergencia basado en estos hallazgos, especialmente si la paciente no est estable, pues se considera ventajoso para el feto permanecer in tero m ientras la madre se recupera. Sin embargo si la bradicardia persiste o las desaceleraciones tardas son mayores de 15 m inutos a pesar de los esfuerzos para estabilizar a la madre, debe considerarse un abrupcio de placenta.

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La eclampsia se considera una contraindicacin absoluta para el manejo expectante. Luego de estabilizar la paciente, se debe determinar la va del parto, ya que eclampsia no es igual a ces rea. Se debe considerar la edad gestacional, el ndice de Bishop y la condicin fetal. Se recomienda cesrea en embarazos menores de 30 semanas, pacientes sin trabajo de parto y Bishop desfavorable. En general menos de un tercio de las mujeres con eclampsia lejos del trm ino (< 32 semanas), con crvix desfavorable y sin trabajo de parto, tendrn parto vaginal, y por lo tanto en este contexto la cesrea es una opcin razonable. Luego del parto las pacientes deben tener m onitoreo conti nuo de signos vitales, control de ingresos y egresos y vigilancia de sntomas por lo menos por 48 horas. Estas pacientes por lo general reciben gran cantidad de lquidos endovenosos durante el trabajo de parto y el parto, adicionalmente durante el postparto hay m o vilizacin de liquido extracelular que lleva a aum ento del volumen intravascular, dando como resultado un riesgo elevado de edema pulmonar agudo y exacerbacin de la hipertensin severa, particu larmente si tienen hipertensin preexistente y compromiso de la funcin renal. Los antihipertensivos orales deben continuarse en el postpar to para m antener la PAS < 155mmHg y PAD < 105 mmHg. A las mujeres con historia de eclampsia se les debe advertir el riesgo en embarazos posteriores, dado que no existe una terapia preventiva, y se les debe brindar la asesora pertinente y acompa am iento para evitar desenlaces fatales.

Lecturas recomendadas
B oletn del observatorio en salud. Actualidad en salud. S o bre la m ortalidad m aterna en Colom bia: evaluacin y situa cin actual. 2012, 5 (2): 1 - 7 D uley L. T h e global im pact of preeclampsia and eclampsia. Sem in perinatol. 2009; 33: 130 - 137 Duley,L, M atar, HE, Alm erie, M Q , Hall, D R . A lternative m agnesium sulphate regim ens for w om en w ith pre-eclam p sia and eclam psia. C ochrane D atabase Syst Rev 2010; 8: C D 007388 G anzevoort W, Sibai BM . Tem porising versus in terv en tio nist m anagem ent (preterm and term ). O b ste t Gynecol. 2011; 25: 4 6 3 -4 7 6 Kernaghan D, D u n can AC, M ckay GA. H ypertension in pregnancy: a review o f therapeutic options. O bstetric m e dicine. 2012; 5: 4 4 - 4 9 Magpie Trial Follow -Up Study Collaborative Group. The Magpie Trial: a random ized trial com paring m agnesium sulphate w ith placebo for pre-eclampsia. O u tco m e for chil dren at 18 m onths. B JO G 2007; 114:289 N orw itz ER. A cute com plications of preeclampsia. Clin O bstet G ynecol. 2002; 45 (2): 308 - 329 Payne B, M agee LA, Von D adelzen P. Assessm ent, survei llance and prognosis in pre-eclampsia. O b stet Gynecol. 2011; 25: 449-462 Pettit F; Brow n MA. T h e m anagem ent of preeclampsia: W hat we think w e know. Eu J O bstet Gynecol. 2012; 160: 6 - 1 2 Sibai BM . D iagnosis, prevention and m anagem ent of eclampsia. O b ste t G ynecol. 2005; 105: 402-410 S M F M clinical opinion. Am ] O bstet Gynecol. 2011 Yancey, LM, W ithers, E, Bakes, K, A bbott, J. Postpartum preeclampsia: Emergency department presentation and m a nagem ent. J Emerg Med 2008

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Sndrome de dificultad respiratoria agudo durante la gestacin (s d r a )

Jader G

mez

alleg o

G in e c o - o b s t e t r a U n iv e r s id a d d e A n t i o q u i a

E i sndrome de dificultad respiratoria agudo es la manifestacin extrema de la lesin pulmonar aguda. Tanto el sndrome de dificultad respirato ria agudo (SDRA) como la lesin pulmonar agu da (LPA) se presentan con hipoxemia refractaria y edema pulmonar en ausencia de hipertensin auricular izquierda. Los estudios recientes indi can que la incidencia de la LPA y SDRA es de 22 86 casos/100,000 personas ao y aumanta a 64 casos/100,000 personas ao respectivamente. La distincin entre SDRA y la LPA se hace con base en la severidad de la hipoxemia. Para evaluar la severidad de la hipoxemia se usa la PaFi que es una relacin entre la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial (PaO?) y la frac cin inspirada de oxgeno (F i0 2). Una paciente con una PaFi: < 300 mmHg tendr una LPA < 200 mmHg tendr un SDRA

S ndrom e de d ificu lta d re sp iratoria agudo durante la gestacin

s d r a )

Recientem ente se public la definicin de Berln que tiene como objetivos usar los nuevos datos epidemiolgicos, fisiolgicos y de los trabajos de investigacin aleatorizados y corregir algunas de las lim itaciones de los anteriores criterios diagnsticos propues tos en el ao 1.992 por la American European Consensus Confe rence (AECC): No definen el concepto de agudo. Hay confusin entre los trminos SDRA y LPA. Existe una pobre confiabilidad inter observador en la interpretacin de la radiografa de trax, de la presin en cua de la arteria pulmonar y de la evaluacin clni ca de la hipertensin en la aurcula izquierda. La no inclusin de factores de riesgo.

noxa clnica conocida; la evidencia de opacidades bila terales en relacin con edema pulmonar, no com pleta m ente explicadas por derrames, colapso pulmonar lo bar o nodulos en la radiografa del trax o la tomografa computadorizada. Falla respiratoria no com pletam ente explicada por la presencia de una falla cardiaca o sobrecarga hdrica. Si la paciente no tiene ningn factor de riesgo, se necesita una evaluacin objetiva para excluir el edema hidrosttico (por ejemplo: una ecocardiografa). El sndrome de dificultad respiratoria agudo se m anifiesta rpidamente con disnea progresiva, taquipnea (frecuencia respira toria > 35/min) e hipoxemia. Los criterios diagnsticos incluyen: la presentacin aguda, la presencia de infiltrados pulmonares bila terales, la falla respiratoria y una PaFi < 300 mmHg. El sndrome ocurre cuando una noxa pulmonar o extra pul m onar causa la liberacin de mediadores inflamatorios y promueve la acumulacin de neutrfilos en la m icro circulacin del pulmn. Los neutrfilos daan el endotelio vascular y el epitelio alveolar y se produce edema pulmonar, form acin de membrana hialina, disminucin de la elasticidad pulmonar y como consecuencia se di ficulta el intercam bio de aire. El proceso patognico se desarrolla en tres fases distintas (exudativa, inflam atoria, fibro proliferativa-reparativa) que evolucionan en 2-3 semanas.

En esta nueva definicin para el SDRA se proponen 3 catego ras en el estado de oxigenacin del paciente (mutuam ente excluyentes), basadas en el grado de hipoxemia: SDRA Leve: PaFi de 200 mmHg - < 300 mmHg con una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o una presin positiva continua de la va area (CPAP) > 5 cm H20 . SDRA Moderado: PaFi de 100 mmHg - < 200 mmHg con PEEP > 5 cm H20 . SDRA Severo: PaFi < 100 mmHg con PEEP > 5 cm H20 .

La prevalencia del SDRA durante el embarazo oscila entre Si la altitud es > 1,000 metros, el factor de correc cin es PaFi x (Presin Baromtrica/760). Igualmente se proponen como criterios diagnsticos: La aparicin o empeoramiento de sntom as respirato rios en los prximos siete das luego de una lesin o Es im portante considerar que el diagnstico de gestacin en pacientes con SDRA no siempre lo conoce la paciente, su familia o el mdico; bien sea por las condiciones de comorbilidad (obesidad 16-70 casos/100,000 embarazos. Se estim a que 7.1% de todos los pacientes admitidos en una unidad de cuidado intensivo y el 16.1% de todos los ventilados m ecnicam ente desarrollan SDRA.

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S n d ro m e d e dificultad respiratoria agudo durante la gestacin (s d r a )

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mrbida por ejemplo) que enmascara la presencia de una gesta cin, o porque la paciente no le ha contado a su familia sobre su condicin. Diagnsticos diferenciales: Exacerbaciones agudas del asma, embolismo de lquido amnitico, neumona por aspiracin, des compensacin de una patologa cardiaca, embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar, edema pulmonar inducido por tocolticos, embolismo venoso areo. La tabla No 1 ilustra otras condiciones que pueden llevar a un SDRA y sus respectivas incidencias.
Tabla 1.
C ondicin Sepsis Choque sptico Neumona Choque sptico Fuente extra pulmonar _________ ______ ___ _ Incidencia (%) 29 _ ____ _____ _ _ _37_____

Causas especficas de SDRA durante el embarazo: 1. Exacerbacin aguda de asma:

Alrededor del 20-30% de las pacientes asmticas sufren un empeoramiento de su enfermedad durante el embarazo y hasta el 18% consultan a los servicios de urgencias. El m anejo es el mismo que para las pacientes no gestantes: administrar broncodilatadores inhalados, corticosteroides sistmicos y suplementar oxgeno. Se debe evitar el uso de adrenalina (causa vasoconstriccin de las arterias uterinas). Al interpretar los gases arteriales tenga en cuenta la alcalosis respiratoria de la gestante y recuerde que el empeoramiento de la m isma puede disminuir el flujo sanguneo uterino; de igual manera, el desarrollo de una acidosis respiratoria puede alterar la elim inacin del C 0 2 de la circulacin fetal al dismi nuir el gradiente de difusin a travs de la placenta. Si la paciente desarrolla falla ventilatoria progresiva a pesar de todas las medidas del m anejo, necesita ventilacin mecnica. En algunos casos raros refractarios al soporte con ventilacin m ecni ca, se requiere la term inacin de la gestacin, ya que con esta medi da se puede m ejorar la m ecnica respiratoria, disminuir el consumo de oxgeno y permitir el uso de terapias adicionales com o adrenali na sistmica o hipercapnia permisiva.

38 _____ ____ _________ ___ __48______ 15

Choque sptico __ ____________ _____________ ................... Trauma (fracturas mltiples con o sin contusin pulmonar) \2 -1 8 Transfusin masiva (> 8 unidades/24 horas) Bronco aspiracin 29 22 - 38

Las enfermedades que llevan a SDRA durante la gestacin tam bin se pueden agrupar de acuerdo al tiempo en el que se pre sentan con respecto al nacimiento: En cualquier momento: embolismo pulmonar. Al m om ento del nacimiento: embolismo del lquido am nitico, edema pulmonar inducido por tocolticos. En el posparto: hipertensin pulmonar descompensa da, cardiomiopata penparto.

2.

Embolismo del lquido amnitico:

Es una com plicacin infrecuente pero potencialm ente catas trfica que puede ocurrir en el trabajo de parto, en el parto o en el posparto inmediato. Ha sido descrita en asociacin con trauma o con otras formas de manipulacin uterina. Las tasas de mortalidad reportadas actualm ente son < 30%. Las caractersticas cardinales del cuadro clnico son su pre sentacin sbita con hipoxemia, colapso cardiovascular, alteracin

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S n d ro m e d e dificultad respiratoria agudo durante la gestacin (s d r a )

del estado mental o coagulacin intravascular diseminada; por eso en los ltimos aos prefiere llamrsele sndrome anafilctoide del embarazo. Otros signos y sntom as menos comunes son las con vulsiones, sntomas constitucionales, agitacin y signos de esta do fetal insatisfactorio. Aunque se ha descrito com o herramienta diagnstica la identificacin de clulas epiteliales escamosas fetales en aspirados sanguneos de la arteria pulmonar, el diagnstico con tina siendo clnico. El tratam iento es de soporte con el uso agresivo de lquidos endovenosos y vasopresores; adems del soporte respiratorio, el cual vara desde el uso de oxgeno a travs de mascaras de alto flujo hasta la ventilacin mecnica (dependiendo del grado de hipoxe mia y de la estabilidad de la paciente). Si el cuadro clnico se produce antes del parto, se indica el na cim iento inmediato del feto para prevenir su hipoxia. Si la paciente presenta paro cardiaco en algn momento, se debe activar el proto colo de cdigo azul obsttrico, sin el temor a que los m edicamentos usados daen al feto.

los 5 meses posparto. La definicin exige que no haya otra causa identificable de falla cardiaca y excluye pacientes con una historia previa de enfermedad miocrdica. El 90% de los casos se presentan en los 2 primeros meses posparto y nicam ente el 9% en el ltim o mes del embarazo. Es fatal en el 20-50% de las pacientes y las so brevivientes pueden quedar con disfuncin ventricular izquierda o requerir trasplante cardiaco. Los criterios ecocardiogrficos diagnsticos son: disminucin de la fraccin de eyeccin (< 45%) o una fraccin de acortam iento < 30% y una dimensin de fin de distole ventricular izquierda mayor de 2,7 cm/m2. Su presentacin es similar a la de otras formas de cardiomio pata: disnea, ganancia de peso, edema perifrico (difciles de dis tinguir de los cambios normales que presenta la gestante). Los objetivos del tratam iento son mejorar los sntomas, re trasar la progresin de la disfuncin ventricular izquierda y m ejo rar la sobrevida. El tratam iento inicial es similar al tratam iento de otras for

3. Cardiomiopata periparto:
La Asociacin de falla cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa, en una reunin de consenso realizada en el ao 2.010, define a la cardiomiopata periparto como una cardiomiopata idioptica que se presenta con falla cardiaca secundaria a disfun cin sistlica ventricular izquierda, al final de la gestacin o en los meses que siguen al parto, y donde no se encuentra ninguna otra causa de falla cardiaca. Es un diagnstico de exclusin. El ventr culo izquierdo puede no estar dilatado pero la fraccin de eyeccin siempre est por debajo de 45%. Es una rara cardiomiopata dilatada con una incidencia de 0.03% - 0.06%. Su causa es desconocida y ocurre durante un pero do de 6 meses que comprenden el ltimo mes de la gestacin hasta

mas de falla cardiaca. Se debe restringir la ingestin de sodio y agua en pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen. El control de la presin arterial es un com ponente clave del tratam iento (se debe lograr una presin arterial sistlica de 100 110 mmHg). Las guas actuales para el manejo de la falla cardiaca crnica, incluyen la combinacin de tres tipos de medicamentos: los diurti cos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor de angiotensina y los beta bloqueadores. Puede ser til el soporte inotrpico con digoxina (dado su estrecho ndice teraputico, se deben m antener las concentraciones sricas entre 1-1,2 ng/dL).

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El m anejo en el posparto incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (reducen la poscarga), beta bloqueadores (reducen la mortalidad) y amlodipino (reduce tasas de mortalidad). Se puede continuar la gestacin hasta el trm ino y en aque llas pacientes que presentan inestabilidad hemodinmica se acon seja desembarazar. Debemos recordar que no todas las cardiomiopatas que se presentan durante el embarazo sern del tipo periparto. Las pacien tes con lesiones valvulares estenticas (conocidas o no previamen te), tam bin presentan cuadros clnicos similares ya que no toleran el gran increm ento del volumen plasmtico de la gestacin. Dado que el mximo aum ento de dicho volumen se consigue alrededor de la semana 28, las pacientes presentan toda la sintomatologa de una manera ms temprana que la de la cardiomiopata periparto. 4.

sin adecuada del oxgeno y el dixido de carbono. Se presenta en el 0.05% de los embarazos de bajo riesgo y en alrededor del 2.9% de los embarazos complicados por preeclampsia (el 70-80% de los casos se desarrollan despus del nacim iento). Los cambios fisiol gicos asociados con el embarazo pueden predisponer al desarrollo de edema pulmonar. Las pacientes preeclmpticas tienen un riesgo aumentado de bido al dao endotelial subyacente y a la disminucin de la presin coloidosmtica. Adems se ha encontrado disfuncin ventricular izquierda e increm ento en la resistencia vascular perifrica. El de sarrollo de edema pulmonar parece estar influenciado por la edad m aterna, la paridad y la hipertensin esencial preexistente. El m ovim iento de lquido del lecho mtra vascular al inters ticio pulmonar y a los alvolos resulta de un desequilibrio entre las fuerzas de Starling en el pulmn normal. Cualquier factor que resulte en una reduccin de la presin coloidosmtica, un incre m ento en la permeabilidad capilar o un increm ento en la presin hidrosttica intra vascular conducir a extravasacin de lquido desde la vasculatura con el resultado final de un exudado espumo so en el alvolo que origina una barrera para la oxigenacin. La siguiente figura ilustra el intercam bio capilar normal en los pulmones:

Neumona:

La presentacin es similar al de la mujer no gestante. Las neumonas por hongos son raras, pero las ocasionadas por los virus como el de la varicela y el de la influenza son frecuentes. La neumona por varicela expone al feto a riesgos como el nacim iento pretrmino, la infeccin intrauterina y el sndrome de varicela congnita. La terapia antibitica emprica usada para el tratam iento como la ampicilina-sulbactam ms claritromicina es segura duran te la gestacin, pero se deben evitar las quinolonas (debido a los efectos sobre el desarrollo del cartlago fetal).

Presin Hidrosttica intersticial

PCO Liquido intersticial

5. Edema pulmonar secundario a preeclampsia:

Se define como la acumulacin de lquido en el espacio in tersticial pulmonar y en los alvolos, el cual interfiere con la difu

PCO : Presin coloido onctica Total hacia el exterior: 17 + 6.3 + 5 = 28.3 m m H g Total hacia el interior: 28 m m Hg Fuerza neta hacia el exterior = 0.3 m m H g

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El edema pulmonar sucede cuando los lquidos trasudan desde los capilares pulmonares a los espacios alveolares. Esto es el resultado del des equilibrio neto entre las fuerzas de Starling que empujan el lquido fuera de los capilares pulmonares y las fuerzas que lo mantienen dentro de ellos. Un esquema contemporneo de clasificacin del edema pul monar define el tipo por el mecanismo que lo produce. Es as como se describe el edema pulmonar hidrosttico, el cardiognico, el des encadenado por presin coloidosmtica disminuida y el producido por aumento en la permeabilidad capilar. Las mujeres con preeclampsia tienen con frecuencia m lti ples anormalidades simultneas, como aum ento en la permeabili dad capilar secundario a la disfuncin endotelial, disminucin en la presin coloidosmtica intra vascular (por la hipo albuminemia secundaria a la proteinuria) y disfuncin ventricular izquierda. La disminucin de la presin coloidosmtica puede exacerbar el ede ma que ocurre por otros eventos precipitantes. El diagnstico se fundamenta en la historia clnica y los ha llazgos del exam en fsico, anlisis de laboratorio y rayos x del trax. La inform acin que se obtiene de la historia debe incluir la presentacin y duracin de los sntomas, los factores precipitantes, las comorbilidades (anemia, enfermedades subyacentes), los me dicamentos ingeridos y la revisin de los factores de riesgo como gestacin mltiple, preeclampsia, sndrome hellp, eclampsia, tera pia tocoltica, disfuncin cardaca, sobrecarga hdrica, neumona, transfusin de hemoderivados, choque sptico y aspiracin. Los sntom as que sugieren edema pulmonar son disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y disminucin de la tolerancia al ejercicio. En el examen fsico se encuentra taquipnea, sudoracin, crpitos, uso de msculos accesorios de la respiracin, taqui cardia en reposo, desplazamiento del punto de m xim o impulso, presencia de tercer ruido cardaco, distensin venosa yugular, re flujo hepato yugular, hepatomegalia, ictericia y edema perifrico.

Se deben solicitar exmenes de laboratorio como hemoleucograma completo, electrolitos sricos y estudios de funcin renal. Ya que el embarazo es considerado un estado de hiper coagulabilidad, puede estar indicada la evaluacin de la paciente para embolismo pulmonar. Los rayos x de trax m uestran infiltrados perihiliares, redis tribucin del flujo sanguneo con venas prominentes en los lbulos ms superiores; puede haber tam bin derrame pleural, cardiomegalia y edema intersticial (lneas B de Kerley). Desafortunadam en te, la radiografa de trax no diferencia entre el edema pulmonar hidrosttico y el edema por aum ento en la permeabilidad capilar. El estado de oxigenacin se evala a travs del anlisis de los gases arteriales y la oximetra de pulso. Los gases arteriales estn indicados para descartar acidosis y evaluar la retencin de dixido de carbono. Los gases sanguneos tpicos demuestran hipoxemia, con una presin arterial de C 0 2 baja o normal. Cuando el edema pulmonar es florido, se retiene C 0 2 y se produce una acidosis res piratoria. El electrocardiograma de 12 derivaciones ayuda a determinar la presencia de hipertrofia de las cmaras cardiacas, isquemia, de fectos de conduccin o arritmias. La ecocardiografa permite evaluar las estructuras cardiacas y su funcin y puede ser una herram ienta diagnstica til. No tiene que ser realizada durante el episodio agudo ya que las anormalida des cardiacas subyacentes no cambian rpidamente a pesar de la terapia. La evaluacin y el tratam iento de la paciente con edema pul monar tienen que com enzar sim ultneamente. El m anejo del ede ma pulmonar se fundamenta en el tratam iento de la causa subya cente. Las opciones del m anejo incluyen medidas farmacolgicas y ' no farmacolgicas.

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El manejo apropiado del edema pulmonar puede ser resumi do por las letras LMNOP: Lasix (furosemida), M orfina, Na (restric cin de sodio y agua), Oxgeno, Posicin. La paciente debe adoptar una posicin semisentada y se le debe administrar oxgeno, furosemida y morfina. La ruta de administracin del oxgeno depende de la severidad del edema pulmonar y la respuesta a la terapia inicial; el objetivo es mantener la presin arterial parcial de oxgeno por encima de 60 mmHg y la saturacin de oxgeno mayor de 90%. El oxgeno se pue de administrar por cnula nasal a 4 L/min o por mscara facial a 15 L/min. Tambin se puede suministrar presin positiva continua a la va area (CPAP) de una manera no invasiva con una mscara facial estrechamente ajustada o con una mscara nasal; esto aumenta la presin intra alveolar y reduce la trasudacin de lquido. La intubacin y la ventilacin mecnica estn indicadas en pacientes con hipoxemia refractaria. La ventilacin mecnica dis minuye el trabajo respiratorio y permite el uso de presin positiva al final de la espiracin para reclutar los alvolos atelectsicos y mantenerlos parcialmente expandidos. La furosemida se puede dar a una dosis de 20-40 mg intrave nosos en dos minutos. Causa veno dilatacin, disminuye la precarga y bloquea la reabsorcin de sodio y cloro en la rama ascendente del asa de henle. El objetivo con el tratam iento es obtener una diuresis aproximada a 2,000 mL en pocas horas. Si no se observa una res puesta adecuada en 30 a 50 minutos, se puede incrementar la dosis a 40-60 mg administrados por va intravenosa y en forma lenta hasta una dosis mxima de 120 mg en 1 hora. Se deben suplementar los electrolitos (especialmente el potasio) de acuerdo a las necesidades. La morfina se administra en dosis de 2-5 mg intravenosos. Es tam bin un veno dilatador y disminuye la ansiedad de la paciente. Adems disminuye el estmulo vasoconstrictor adrenrgico a los lechos arteriolar y venoso pulmonar.

Cuando el edema pulmonar est asociado con hipertensin severa, la terapia antihipertensiva con hidralazina venosa, labeta lol o nicardipina reducir la pos carga y mejorar el desempeo cardiaco. El nitroprusato de sodio, vasodilatador arterial y venular se puede usar titulado m inuto a m inuto. Se usa poco en la m ujer ges tante debido al riesgo de la toxicidad fetal con tiocianatos. La nitroglicerina es un vasodilatador venular que tiene efec tos vasodilatadores arteriales cuando es aplicada en dosis intrave nosas altas. Aunque cruza la placenta, es segura para el feto. Es el medicamento de eleccin en hipertensin asociada con sndrome coronario agudo (infarto del miocardio, angina inestable). Las do sis descritas oscilan entre 0.25-5 mcg/kg/min. Tiene un m xim o de accin a los 2-5 m inutos. Los efectos adversos descritos son la cefalea, nuseas, hipotensin y bradicardia.

6. Embolismo pulmonar:
El trombo embolism o venoso es ms comn en la m ujer ges tante que en la poblacin general y permanece com o una causa principal de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional. De todos los trastornos descritos en esta revisin, el embolismo pulmonar siempre debe ser considerado como la primera opcin, ya que la embarazada permanece en constante riesgo para desarro llarlo, desde el primer trim estre hasta el periodo posparto. Para su diagnstico se debe tener siempre una alta sospecha clnica, debido a que m uchos de los signos y sntom as del trom bo embolismo venoso com o la disnea, la taquipnea, la taquicardia y el edema de los miembros inferiores se presentan de manera comn en la gestante. El diagnstico se hace de la misma manera que en la pobla cin no gestante. A pesar de la resistencia del clnico a solicitar imgenes, el angiotac de trax es un examen seguro, ya que la dosis

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de radiacin administrada se encuentra por debajo de las que son riesgosas para el feto en todas las etapas del embarazo. La gammagrafa de ventilacin perfusin tam bin se considera segura. Las heparinas, tanto la no fraccionada como las de bajo peso molecular, permanecen como el tratam iento estndar; no cruzan la barrera placentaria y no se asocian con un aumento en el riesgo de sangrado o teratogenicidad. La warfarina se contraindica de manera relativa debido a los riesgos de teratogenicidad (cuando se usa entre las 6-12 semanas de gestacin) y la hemorragia fetal por anticoagulacin fetal. Los trom bolticos estn relativamente contraindicados y slo se deben considerar en caso de embolismo pulmonar masivo donde la vida de la madre y el feto se encuentran en riesgo.

Los riesgos de complicaciones y de mortalidad m aterna de penden de la clasificacin funcional de la paciente; las pacientes en clases III y IV de la NYHA (New York Heart Association) tienen los peores resultados. La piedra angular del tratam iento es el uso de vasodilatadores pulmonares: epoprostenol, iloprost inhalado, sildenafil. Tambin puede ser necesario el uso de diurticos para el control del alto vo lumen intravascular. Durante el m om ento del parto se debe poner mucho cuidado a la tcnica anestsica usada. La anestesia espinal de una sola dosis est contraindicada debido al riesgo de hipotensin. Si la paciente requiere anestesia general, la laringoscopia puede aum entar de ma nera transitoria la presin en las arterias pulmonares; la iniciacin de la ventilacin m ecnica puede tener un im pacto negativo sobre la precarga ventricular derecha. La tasa de mortalidad permanece alta (30-56% ). Si la madre se puede m anejar m dicamente durante la gestacin, los resultados de sobrevida fetal oscilan entre 72-88%.

7. Hipertensin pulmonar:
Sin importar la etiologa, la hipertensin pulmonar y el emba razo son una mala combinacin. El problema fisiopatolgico bsico es que ante una presin alta en las arterias pulmonares, el corazn derecho es incapaz de bombear el volumen sanguneo aumentado de la gestacin a la circulacin pulmonar (con alta resistencia). El embarazo por s mismo no causa hipertensin pulmonar, pero la hipertensin pulmonar preexistente s se puede empeorar y ocasionar las primeras m anifestaciones de una enfermedad que haba estado antes de manera latente. El riesgo de falla cardiaca derecha descompensada se aumen ta alrededor de la semana 24 de gestacin. Durante el trabajo de parto y el parto tam bin se presentan problemas debido a que las contracciones uterinas producen una autotransfusin sangunea, lo cual causa un increm ento agudo en la precarga del ventrculo derecho. El riesgo de falla cardiaca derecha descompensada persiste en las primeras 2 semanas posparto (por movilizacin de volumen desde el espacio extracelular hacia la circulacin sistmica).

8. Edema pulmonar inducido por tocolticos:

Las pacientes que reciben terbutalina u otro agonista B2 para el m anejo del trabajo de parto pretrmino, pueden desarrollar ede ma pulmonar, bien sea durante la terapia o dentro de las 12 horas de su descontinuacin. Ocurre aproximadamente en el 10% de las gestantes que reciben estos medicamentos. La presentacin es similar a la de otras formas de edema pul monar; se desarrolla hipoxemia, aparecen infiltrados bilaterales di fusos en la radiografa del trax y hay una relacin temporal con el uso de Br Para el tratam iento se debe sum inistrar oxgeno, desconti nuar la medicacin causal y usar diurticos. El uso de presin po-

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sitiva continua de la va area (CPAP) puede ser razonable en pa cientes que permanecen hipoxmicas a pesar del uso de mascaras faciales de alto flujo, hemodinmicamente estables y que tengan el estomago vaco. La falla para responder a estas medidas o el desarrollo de sn tomas que se presentan sin la relacin temporal descrita con los medicamentos B2, debe hacernos considerar otras etiologas poten ciales del edema pulmonar en la paciente.

de trax (para identificar causas pulmonares y complicaciones). La broncoscopia con lavado bronco alveolar puede ser til para des cartar otras condiciones (neumona intersticial aguda, neumona eosinoflica aguda idioptica, carcinom atosis linfangtica). A la hora de considerar la realizacin de los exmenes radio lgicos pertinentes, es necesario no penalizar a la gestante (dejar de realizar los paraclnicos por tem or a la radiacin). Con proteccin abdominal, la dosis de radiacin promedio de una tomografa del trax o un angiotac de trax es 0.02 mGy, m ientras que la de una radiografa del trax es < de 0.01 mGy. Estos niveles estn muy por debajo de los descritos como riesgosos para el feto (> 50-100 mGy). La fluoroscopia est asociada con do sis de radiacin significativamente ms altas (20-100 mGy/min), dependiendo del procedimiento y su duracin. En los rayos de trax encontrarem os infiltrados difusos bila terales en entidades como embolism o del lquido amnitico, neu mona por aspiracin, cardiopata descompensada, cardiomiopata periparto, edema agudo de pulmn secundario a la preeclampsia, edema pulmonar inducido por tocolticos. No encontraremos infiltrados pulmonares en las siguientes entidades: exacerbacin aguda del asma, embolismo pulmonar, hi pertensin pulmonar descompensada, embolismo areo venoso. Para el m anejo de la mayora de las situaciones crticas, un principio muy til que siempre hay que recordar es: lo que es bueno p ara la madre, es usualmente bueno p a ra el feto. Ejemplo: m ejorar la oxigenacin en maternas severamente hipxemicas mejorar la en trega de oxgeno a la placenta.

9. Embolismo venoso areo:

El aire puede entrar a la circulacin venosa en diferentes cir cunstancias y causar obstruccin del flujo sanguneo pulmonar y, en determinados casos, una obstruccin completa del tracto de sa lida del ventrculo derecho. La mayora de los casos ocurren duran te la cesrea (mayor riesgo: entre el nacim iento del feto y el cierre de la incisin). Tambin se han descrito casos durante ruptura ute rina y con la actividad sexual. La presentacin vara y depende de la cantidad de aire que en tra a la circulacin, y al grado de obstruccin que produce del flujo pulmonar. Muchos de los sntom as y de los signos son inespecficos: dolor torcico, disnea, hipoxemia. Nos deben hacer sospechar el diagnstico la presentacin sbita de los sntom as y el deterioro hemodinmico inexplicado durante la cesrea. La paciente se debe poner en decbito lateral izquierdo y se debe iniciar oxgeno con una F i0 2de 1,0. En casos severos, se puede considerar la aspiracin del aire del ventrculo derecho a travs de radiologa intervencionista o la terapia hiperbrica. Para el diagnstico se deben realizar los siguientes paraclnicos: gases arteriales, hemoleucograma completo con diferencial, ecocardiografa (para diferenciar un SDRA de un edema pulmo nar cardiognico), rayos x de trax o tomografa computarizada

Tratamiento
Se debe m anejar la enfermedad o condicin precipitante .< subyacente y llevar la paciente a una unidad de cuidado intensivo (UCI) para realizar las medidas de soporte general recomendadas:

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El m anejo conservador de los lquidos mejora el balance hdrico, reduce la necesidad de ventilacin mecnica y acorta la estancia en la UCI.

Aunque en la poblacin general se puede tolerar una P a 0 2 de 55 m mHg y una saturacin de oxgeno de 88%, en la gestante para garantizar una adecuada oxigenacin del feto, se necesita una P a 0 9 > 70 mmHg, la cual se alcanza m anteniendo una saturacin de oxgeno alrededor de 95%. Las guas de prctica clnica recomiendan mantener un pH ar terial de 7,30-7,45; aunque en algunas investigaciones las pacientes han tolerado una hipercapnia permisiva y un pH tan bajo como 7,15. La evidencia ha demostrado que iniciar con volmenes co rrientes bajos 6 mL/kg es m ejor que iniciar con los volmenes co rrientes tradicionales de 10-15 mL/kg. Igualm ente la PEEP > 12 cm H20 se asocia con disminucin de la mortalidad cuando se com pa ra con valores de PEEP de 5-12 cm H20 . Los volmenes corrientes ms bajos < 6 mL/kg estn asocia dos con una mortalidad reducida a 28 das, cuando se comparan con volmenes ms altos de 10-15 mL/kg (ventilacin protectora pulmonar). Dependiendo de la causa y severidad del SDRA, las pacien tes necesitarn un soporte ventilatorio avanzado. Aunque el em barazo no representa una contraindicacin explcita al uso de la ventilacin no invasiva, se requiere m ucho cuidado al m om ento de su aplicacin. Las pacientes estn en un riesgo alto de bronco aspiracin debido a los cambios fisiolgicos (menor com petencia del esfnter esofgico inferior). En las pacientes que requieren ventilacin mecnica invasiva, se debe recordar que tienen una capacidad residual funcional ms baja, un mayor consumo de oxgeno y que desarrollan hipoxemia rpidamente luego del cese de la ventilacin espontnea. Factores mltiples com o el edema de las mucosas, la ganancia de peso, el aum ento en el tam ao de los senos, contribuyen a que se dificulte la visualizacin de la va area.

Los catteres de la arteria pulmonar no parecen reducir la mortalidad o la estancia de los pacientes adultos en UCI.

La profilaxis del trombo embolismo venoso con heparinas de bajo peso molecular o con heparina no fraccio nada en dosis baja; o la trombo profilaxis mecnica si las heparinas estn contraindicadas.

Se pueden prescribir: Enoxaparina 40 mg /da subcutnea; Dalteparina 5,000 U/da subcutnea; Heparina no fraccionada en dosis de 5,000 U/cada 12 horas subcutnea. La profilaxis para las lceras de estrs: se puede realizar con Sucralfato 1 gramo cada 6 horas por va oral o por sonda nasogstrica; Ranitidina 150 mg cada 12 horas por las mismas vas; Ranitidina 50 mg cada 6-8 horas por va intravenosa; Ranitidina 6,25 mg/hora en infu sin intravenosa continua; Omeprazol 40 mg/da por va oral, intravenosa o por sonda nasogstrica. El soporte nutricional preferiblemente enteral luego de las 24-48 horas de la admisin en la UCI. La ventilacin mecnica.

La mayora de las pacientes con SDRA necesitan sedacin, intubacin y ventilacin mientras se trata la enfermedad de base. Se puede usar cualquier modo de ventilacin. Segn los protoco los A RD Snet (Surviving Sepsis Clinical Practice Guideline and the National Heart, Lung, and Blood In stitu tes ARDS Network) se debe m antener una saturacin de oxgeno de 88-95% y una presin meseta de < 30 cm H20 para evitar el baro trauma.

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C /p
Antes de intubar a las pacientes se aconseja una pre oxigena cin adecuada, posicionarla adecuadamente; se debe usar un larin goscopio de mango corto y tubos endo traqueales ms pequeos y una secuencia de intubacin rpida. Se debe evitar la intubacin nasal ya que aumenta el riesgo de epistaxis. No hay evidencia de cul es el m ejor modo de ventilacin m e cnica en la gestante. Debido a la alcalosis respiratoria com pensa da, la ventilacin m inuto se debe ajustar para m antener una P a C 0 2 de 28-32 mmHg. Se debe evitar la hiperventilacin ya que puede ocasionar una disminucin del flujo sanguneo uterino y la entrega de oxgeno al feto. Aunque la mujer gestante y su feto tienden a tolerar grados modestos de hipercapnia sin dificultades (P aC 02 < 60 mmHg), la depuracin del C 0 2 fetal por la placenta requiere un gradiente de aproximadamente 10 mmHg. Por lo tanto se propone como una m eta razonable m antener la P a C 0 2 < 45 mmHg. Remitir la paciente para oxigenacin con membrana extracorprea (ECM O), la cual est asociada con m e jora en la sobrevida en pacientes con falla respiratoria severa cuando se compara con el soporte ventilatorio convencional El Cisatracurium Besilato (Nimbex) puede m ejorar la sobrevida y disminuir el uso de ventilacin en pacien tes con SDRA temprano severo. Cuando se compara con placebo, reduce la mortalidad a 90 das, los das li bres de ventilacin, los das sin falla orgnica y el neu motorax Las tasas de mortalidad m aterna por el SDRA reportadas en la literatura varan ampliamente desde 9 a 44%. La mortalidad del SDRA de acuerdo con la estratificacin hecha por la clasificacin de Berln es del 27% con SDRA leve, 32% con SDRA moderado y
4. 2. 1.

45% con SDRA severo. Las muertes de deben a falla respiratoria, falla orgnica m ultisistm ica, sepsis, complicaciones de la ventila cin mecnica y paro cardiaco. La mortalidad perinatal es tam bin m uy alta y oscila entre el 20-30% . La paciente embarazada que desarrolla falla respiratoria, re presenta un reto significativo para el clnico. El reconocim iento temprano de la patologa y la iniciacin de la terapia de soporte son los componentes esenciales del manejo. Se requiere adems de una respuesta y de un m anejo coordinado por parte del obstetra, el intensivista, el anestesilogo, el neonatlogo, el terapista respira torio y el personal de enfermera para optimizar los resultados de la m aterna crticam ente enferma y sus fetos.

Lecturas recomendadas
Col D aniel E, Taylor Tara L. Acute R espiratory D istress Syndrom e in Pregnancy. Critical Care M edicine 2.005; 33 Suppl.: S269 - S278 Gordon D. Rubenfeld. A cute R espiratory D istress Syndro me. T h e Berlin D efinition. Jam a 2.012; 307 (23): E j - EB Luks Andrew M . A cute R espiratory Failure and Pregnancy. C ritical Care Alert. Special Feature: Pregnancy and Critical Care M edicine Part 1; 2.011; Pginas: 89 -93 M igh ty Hugh E. Acute Respiratory Failure in Pregnancy. Clinical O bstetrics and Gynecology 2.010; Vol 53, No 2: 360 - 68 Saguil Aaron, Fargo M atthew . Acute R espiratory D istress Syndrom e: D iagnosis and M anagem ent. A m erican Family Physician 2.012; Vol 85, No 4: 352 - 58

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obsttri

Recomendaciones y tratamiento farmacolgico en desordenes tiroideos en el embarazo

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L o s desrdenes tiroideos se asocian a una serie de complicaciones para el binomio madre-hijo, por lo que se debe tratar adecuadamente a la ges tante con estas alteraciones lo ms temprano po sible. En el ao 2012 fueron publicadas las guas internacionales de tratam iento de desrdenes tiroideos en mujeres gestantes por la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos de la cual se presentan los lincamientos ms importantes:

Recom endacin 1: hipotiroidism o: as pectos m aterno-fetales:

Cuando el hipotiroidismo se diag nostica antes del embarazo, se recomienda ajustar la dosis de levotiroxina a dosis que logren una estabilizacin de la T SH (< 2 .5 mlU/L). Recomendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). La dosis de levotiroxina debe incre mentarse en las primeras 4 a 6 sema-

R ecom endaciones y (('atam iento farmacolgico en d esordenes tiro id e o s en el em barazo

as de gestacin, la cual puede requerir incrementos en un 30 a 50% sobre la dosis pre gestacin. Recomenda cin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Si el hipotiroidismo se diagnostica durante la gestacin, la normalizacin de la funcin tiroidea debe conseguirse lo ms rpido posible, buscando alcanzar un nivel de TSH < de 2.5 mIU/L en el primer trimestre y < 3 mlU/L en segundo y tercer trimestre. El seguimiento debe realizarse cada 4 a 6 semanas hasta lograr el ajuste normal. Reco mendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Las mujeres con autoinmunidad tiroidea (anticuerpos antiTPO, anti Tiroglobulina positivos, etc.) deben con siderarse como un grupo de alto riesgo para desarrollar hipotiroidismo primario y deben ser monitorizadas pe ridicamente para evitar elevaciones de la TSH . Reco mendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). El hipotiroidismo subclnico debe tenerse en cuenta pues se asocia a efectos adversos para el binomio ma dre-hijo. El tratam iento hormonal con levotiroxma se ndica en este grupo, aunque no se ha demostrado que a largo plazo mejore el desarrollo neurolgico del feto. Sin embargo ha demostrado disminuir el riesgo gineco-obstetrico en las mujeres gestantes. Para resultado obsttrico: recomendacin nivel B, evidencia media, grado 1. Para desarrollo neurolgico: recomendacin nivel I, pobre evidencia (USPSTF). Despus del parto la mayora de las mujeres hipotiroideas requieren una disminucin de la dosis total de levotiroxina que recibieron durante el perodo de gesta cin. Recomendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Se recomienda volver a la dosis pregestacional si estaba bien controlada al momento de la concepcin.

R eco m e n d a ci n 2: h ip ertiroid ism o: aspectos m aternofetales: Si se encuentra una TSH subnormal durante el emba razo debe diferenciarse entre hipertiroidismo o los cam bios de la fisiologa normal o por hipermesis gravdica. El diagnstico de enfermedad de Graves se establece con el hallazgo de signos caractersticos como el bocio difu so, el exoftalmos, la dermopata y los ttulos elevados de auto anticuerpos, especialmente la presencia de A nti cuerpos contra el receptor de tiroides (TRAb). Recomen dacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Para hipertiroidismo primario, la terapia con medi camentos antitiroideos debe iniciarse (en caso de ser recin diagnosticado) o ajustarse (en pacientes con diagnostico ya establecido) tratando de m antener los niveles de T 4 libre en el lmite superior normal para mujeres no gestantes. Recomendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Se considera al propiltiouracilo como el frmaco de primera lnea durante el primer trimestre (poca de or ganognesis). El M etim azol puede usarse a partir del segundo trimestre. Recomendacin nivel B, pobre evi dencia, grado 1 (USPSTF). La tiroidectoma puede ser indicada durante el embara zo como terapia para la enfermedad de Graves en estos casos: 1. 2. Un paciente ha tenido reacciones adversas m ayo res a los m edicamentos antitiroideos Si se requieren constantem ente dosis altas de an titiroideos Pacientes que no tienen buena adherencia a la te rapia antitiroidea y persisten hipertiroideos.

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R ecom endaciones y tra ta m ie n to farm a co l g ico en d esorde nes tiro id e o s en el em barazo

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El tiempo ptimo para la ciruga es en el segundo trimestre. Recomendacin nivel I, pobre evidencia (USPSTF). El 11 3 1 no debe ser usado en mujeres quienes estn o pien san quedar en embarazo. En caso de haberse expuesto al tratam iento deber ser informada sobre el dao que la radiacin le genera al feto, incluyendo destruccin tiroidea si el procedimiento se llev a cabo despus de las 12 semanas de gestacin. Recomendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). No hay datos que recomienden la term inacin del embarazo despus de la exposicin a I 131. Recomendacin nivel I, pobre evi dencia (USPSTF). No existe evidencia de que el tratam iento del hipertiroidismo subclnico mejore los resultados del embarazo y el tratam iento puede afectar potencialm ente los re sultados del feto. Recomendacin nivel I, pobre eviden cia (USPSTF). Dado que los anticuerpos contra el receptor tiroideo pueden cruzar la placenta y pueden estimular la tiroides fetal, estos anticuerpos deberan ser medidos al final del segundo trimestre en mujeres con antecedente de enfer medad de Graves que fueron tratadas con I1 3 1 o tiroidectoma antes del embarazo o con antecedente de neona to con hipertiroidismo. Mujeres con TRAbs negativos y que no requieran medicamentos antitiroideos tienen bajo riesgo de disfuncin tiroidea neonatal. Recomen dacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF). Todos los recin nacidos de madres con enfermedad de Graves deberan ser evaluados por un especialista para determinar su funcin tiroidea y tratar en caso de ser necesario. Recomendacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF).

En todas las mujeres con elevacin de los TRAbs o que reciban medicamentos antitiroideos, la ultrasonografa fetal debera realizarse para descartar anormalidades. Re comendacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF). El examen de cordn umbilical debera ser considerado nicamente cuando el diagnostico de desorden tiroideo fetal no es congruente con el estado del recin nacido. Re comendacin nivel B, evidencia media, grado 2 (USPSTF).

Recom endacin 3: hiperm esis gravdica e hipertiroi dismo:

Las pruebas tiroideas deben ser medidas a todas las m u jeres con hipermesis gravdica. Recomendacin nivel B, pobre evidencia, grado 2 (USPSTF). Pocas mujeres con hipermesis gravdica requieren tra tam iento con m edicam entos antitiroideos. Recom en dacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). El hipertiroidismo clnico debe ser diferenciado de la en fermedad de Graves y recibir tratam iento con antitiroi deos. Recomendacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF).

Recom endacin 4: enferm edad tiroidea autoinm une y aborto:

Aunque existe una asociacin entre anticuerpos tiroi deos y aborto, actualm ente no se recomienda la tam i zacin o el tratam iento de esta condicin. Recom enda cin nivel C, evidencia media, grado 2 (USPSTF).

Recom endacin 5: nodulo tiroideo y cncer:

La citologa de la aspiracin por aguja fina debe reali zarse en el nodulo nico o en el nodulo tiroideo domi-

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R ecom en daciones y trata m ien to farm aco l g ic o en desorden es tiroideos en el em barazo

nante (> lcm ) o en aquellos que tengan sospecha de malignidad por caractersticas ecogrficas. Recomenda cin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF). Cuando los nodulos son descubiertos en el primer tri mestre o tem pranam ente en el segundo y tienen ca ractersticas de malignidad, el embarazo no deber ser interrumpido, pero la ciruga debe ser ofrecida a partir del segundo trimestre. En mujeres que tengan citolo ga indicativa de cncer papilar o neoplasia folicular no existe evidencia que avance la enfermedad por lo que se puede esperar hasta el periodo postparto para realizar la ciruga definitiva. Recomendacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF). Se considera apropiado administrar hormona tiroidea para tener una TSH suprimida, pero detectable, en mu jeres embarazadas con cncer de tiroides tratado pre viamente, o una con BACAF positivo o sospechoso de cncer y adems en aquellos casos en los que opte por retrasar el tratam iento quirrgico hasta despus del par to. Recomendacin nivel I, evidencia pobre (USPSTF). La ablacin con yodo radiactivo debe hacerse hasta des pus del parto y no se recomienda esta terapia durante la lactancia; adems las mujeres que reciben ablacin con yodo deberan esperar entre 6 meses a 1 ao para quedar embarazadas. Nivel de recomendacin B; Evi dencia media (USPSTF).

La ingesta de yodo durante el embarazo o la lactancia no debe exceder los 500 ig /da. Recomendacin nivel I, pobre evidencia (USPSTF).

Se espera que la yoduria en una poblacin con in gesta adecuada de yodo se encuentre entre 150-250 xg /litro. Recom endacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF).

Recom endacin 7: tiroiditis postparto:

Las mujeres con anticuerpos antiTPO positivos debe ran ser m onitorizadas a los 3 y 6 meses con mediciones de TSH . Recom endacin nivel A, buena evidencia, gra do 1 (USPSTF). La prevalencia de tiroiditis postparto en Diabetes Mellitus tip ol es 3 veces mayor que en la poblacin general, por lo que se recomienda la medicin de TSH en esta poblacin a los 3 y 6 meses postparto. Recomendacin nivel B, evidencia media, grado 1 (USPSTF). Mujeres con historia de tiroiditis postparto tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente entre los 5 y 10 aos posteriores, por lo cual la medicin de TSH en este grupo se debe realizar anualmente. Reco mendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF). Las mujeres con depresin postparto deberan ser tam i zadas para desordenes tiroideos. Recomendacin nivel B, evidencia media, grado 2 (USPSTF).

Recom endacin 6: yodo y embarazo:

Las mujeres en edad reproductiva deberan tener una in gesta de yodo de 150 /xg/da; durante el embarazo el con sumo de yodo se debe incrementar a 250 /xg /da. Reco mendacin nivel A, buena evidencia, grado 1 (USPSTF).

Manejo farmacolgico Hipotiroidismo Primario

La suplencia con levotiroxina en hipotiroidismo prima rio sin funcin residual oscila alrededor de 1.6 a 1.7 ug/

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R ecom endaciones y tra ta m ie n to fa rm a c o l g ic o en d esordenes tiro id e o s en el em barazo

kg/ da, en dosis nica diaria. Debe suministrarse en ayunas, con agua y al menos 30 a 60 m inutos antes del desayuno. Se debe usar la misma marca para evitar variaciones del control. La tom a de calcio y de hierro debe ir separada al menos 4 horas. En las pacientes con niveles sricos de TSH por enci ma de la meta, se debe hacer un aum ento en la dosis semanal entre 15 a 20%. Durante el embarazo los in crementos pueden ir entre 30 a 50% de la dosis usada pre embarazo. Los pacientes con niveles ms cercanos a 1 en la T SH pre gestacin pueden necesitar menores increm entos de levotiroxina a lo largo del embarazo. Los niveles de T SH y T 4 libre deben ser medidos a las 4 a 6 semanas de iniciado el tratam iento, despus de conseguir la normalidad para cada periodo se debe monitorizar la funcin tiroidea cada 6 a 8 semanas. Despus del parto se debe disminuir la dosis de levoti roxina al usado pre concepcin hasta alcanzar las cifras basales antes de la gestacin. Dado que las mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune tienen mayor riesgo de tiroiditis postparto, se debe vigilar su funcin tiroi dea por al menos 6 meses despus del parto.

El PTU tiene una mayor unin a protenas (albmina) por lo que tericam ente tiene un m enor paso a la pla centa si se lo compara con M T M ; aunque algunos es tudios han mostrado que las concentraciones sricas de ambos medicamentos son iguales. El tratam iento del hipertiroidismo sub clnico (TSH baja con T 3 y T 4 normales) no ha mostrado que tenga ventajas sobre los resultados al final de la gestacin, por lo tanto su uso no se recomienda. La dosis recomendada inicial de propiltiouracilo es 50 mg cada 8 horas, va oral o 15 mg de m etim azol una vez al da y se debe ajustar la dosis, teniendo com o meta lograr niveles de T 4 libre en tercio superior del rango normal de mujeres no gestantes. El uso de m etim azol en el primer trim estre podra estar asociado con el desarrollo fetal de aplasia cutis y atresia de coanas y esfago. El uso de anti tiroideos orales no contraindica la lactan cia materna.

Lecturas Recomendadas
1. M anagem ent o f thyroid d ysfunction during pregnancy and postpartum . J Clin Endocrino M etab. 2012. 97: 2543-2565. Glinoer D , A balovich M . Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. B M J 2007, 335: 300-2. Lazarus J. Thyroid fu n ction in pregnancy. B ritish M edical Bulletin. 2010, 1-2. Casey B, Leveno K. Thyroid disease in pregnancy. O bstet Gynecol. 2006. 108: 1283-92. Lao T. thruoid disorders in pregnancy. Curr O pin Gynecol. 17: 123-127.

Hipertiroidismo
Los antitiroideos orales son el principal tratam iento de la enfermedad de Graves durante el embarazo: el propiltiuracilo (PTU) indicado principalmente durante el primer trimestre. El m etimazol en el embarazo desde el segundo trimestre. Ellos inhiben la sntesis de las hor monas tiroideas mediante la reduccin en la organificacin del yodo y el acoplamiento de la yodotirosina.

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Introduccin
D e fin itiv a m e n te el embarazo es un reto fi siolgico para la mujer, entre muchos de los cambios que ocurren durante l se destacan los relacionados con la hemostasia. Desde hace mucho se describe el estado procoagulante de la gestacin que protege a la mujer de la hem o rragia postparto severa, sin embargo en ciertas circunstancias (quizs muchas) estos mismos favorecen el desarrollo de eventos tromboemblicos (ETE), unos caracterizados mejor que otros entre los que sobresalen: la trombosis ve nosa profunda, el trom boembolism o pulmonar y la trombosis de los senos venosos cerebrales. En algunos reportes se incluye el embolismo de lquido am nitico, pero es m ejor considerarlo como otro tipo de complicacin, si bien su fisiopatologa es controversial, lo que se conoce hoy en da obliga a considerarlo como otro tipo de entidad y no es explicable por los cambios

ro m b o p ro fila x is en el em barazo. Cundo y p o r qu? A quin y cm o?

hem ostticos del embarazo y el puerperio. Slo a partir de la l tim a dcada ha cobrado importancia acadmica y epidemiolgica considerar la gestacin y el puerperio, dentro de guas especficas de atencin de la prevencin y tratam iento de las complicaciones tromboemblicas, pues tradicionalmente ha sido un tema ignora do o minimizado en la prctica obsttrica.

Los ETE, pueden ocurrir con la misma frecuencia en cualquier trimestre de la gestacin, pero es quizs en el puerperio donde el riesgo acumulado por da es mayor, como lo soporta el com porta m iento en Antioquia. En el RU se han identificado en el 70% de las M M factores de riesgo, y aunque tradicionalmente se ha consi derado el parto por cesrea com o uno de ellos, 55% de las muertes ocurrieron despus de un parto vaginal. En Antioquia esto sucedi en el 60%. En un estudio de casos y controles Noruego se encontr que el 96% de los ETE en el postparto se presentaron en las primeras seis semanas, 5.7% en la semana 5 y 3% en la semana 6. En el Reino Unido, 15 de 36 muertes maternas ocurrieron en las quinta y sexta semanas postparto. Estos hallazgos sustentan como se ver ms ade lante porque en ciertas circunstancias de alto riesgo se justifica ofre cer la profilaxis antitrom btica hasta seis semanas en el puerperio. Se estima que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden disminuir la incidencia hasta en un 70% en la poblacin general, por tanto se puede creer que el mismo efecto tendra en la poblacin obsttrica.

Epidemiologa: Por qu?

Los datos ms confiables de mortalidad m aterna (MM) por esta causa son del Reino Unido (RU) y de all provienen la mayora de las recomendaciones. Ha sido un aprendizaje a partir de sus ca sos y se sustentan con la mejor evidencia disponible al respecto. En el RU el trom boembolism o pulmonar es la primera causa de muer te m aterna directa (1.56 muertes por cada 100000 nacidos vivos) y la segunda causa de muerte m aterna en general (11% de los casos). En Colombia no hay datos claros del problema, pues el Instituto Nacional de Salud no lo reporta dentro de las primeras seis causas de muerte materna, con el grave problema que en muchas regiones del pas muchas muertes se clasifican como indeterminadas (no se establece la causa de muerte), en parte por anlisis insuficientes. Por tanto algunas de estas pudieran corresponder a ETE. En Antioquia, desde el ao 2004 el grupo Nacer de la Univer sidad de Antioquia, en convenio con los entes territoriales de salud realiza la vigilancia epidemiolgica de cada uno de los casos de M M , esto ha permitido evidenciar que los eventos tromboemblicos re presentan la cuarta causa de muerte materna en el Departam ento. Son el 8% de todos los casos (30/ 419), sin embargo el riesgo de una gestante o purpera en Antioquia de morir por esta causa es tres veces superior que en el RU (5.2 M M por 100000 nacidos vivos). Veinticuatro casos han sido por tromboembolismo pulmonar y seis por trombosis de senos venosos cerebrales, el promedio de edad fue de 30 aos, y el promedio de partos previos fue de cuatro. Veinti cuatro de estas muertes ocurrieron en el postparto, veinte de las cuales lo hicieron despus de la primera semana y antes de la sexta.

Fso pato!oga:
Vale la pena tener en cuenta los cambios hem ostticos fisio lgicos que ocurren durante la gestacin y el puerperio para enten der mejor la magnitud del problema. Como se dijo antes, este es un perodo procoagulante, con la presencia permanente de la triada descrita por Virchow (estasis venosa, trauma vascular e hipercoagulabilidad). La velocidad del flujo venoso disminuye en las extre midades inferiores a medida que progresa la gestacin, es mayor en la izquierda, tam bin existe mayor distensin venosa, favorecida en parte por los cambios hormonales, lo que resulta en dao endotelial, estos cambios se revierten alrededor de la sexta semana postparto. La mayora de los factores de la coagulacin aum entan

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(II, VII, VIII, IX, XII, von Willebrand, fibringeno) y algunos anti coagulantes naturales disminuyen desde muy temprano en la ges tacin (protena s), as como la actividad fibrinoltica (incrementa el inhibidor del activador del plasmingeno). Otros marcadores del estado de hipercoagulabilidad comprenden el aum ento de los complejos trom bina-antitrom bina, fragmentos de la protrombina, niveles elevados de dmero D. Durante el parto se intensifica la ac tividad hem osttica para proteger a la gestante de la hemorragia y obviamente se produce dao endotelial durante el parto, por todas estas razones el riesgo en el puerperio es tan considerable.

De acuerdo a las respuestas de las preguntas anteriores y pre sencia de factores de riesgo, se debe estratificar el riesgo de la pa ciente de presentar un evento trom boem blico tanto en el emba razo com o en el puerperio de la siguiente forma: Alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo. Esta valoracin debe realizarse siempre, en los controles prenatales, durante las hospitalizaciones y en el postparto, dado que se pueden presentar eventos concurrentes en todos los periodos. La profilaxis debera iniciarse desde el primer trimestre. Las tablas 3 y 4 m uestran este aspecto.

Algunas consideraciones especiales: Enfoque: A quin y cundo?

Para definir la necesidad de tromboprofilaxis durante el emba razo y/o el puerperio el clnico se debe responder varias preguntas: H ay historia de eventos tromboemblicos previos al embarazo^ Si la respuesta anterior es positiva: hay trombofilia asociada^ se debi a factores de riesgo hormonales transitorios (anticonceptivos o embarazo) o se debi a factores transitorios no mdicos (viaje largo) Se evidencian factores de riesgo diferentes a trom bofi lia para eventos tromboemblicos^ Existe historia familiar de trom bofilia Existen factores de riesgo para ETE en el embarazo y el puerperio^ No est recomendado la tam izacin rutinaria para trom bofilias, sin embargo debera considerarse en las siguientes circuns tancias: pacientes con episodio trom boem blico agudo, pacientes con antecedente de 2 ms ETE, pacientes con antecedente de episodio previo de ETE, cuando hay historia familiar de ETE sin historia personal de estos. Las mujeres con antecedente de ETE previo y que no fueron estudiadas para trom bofilias que estn conside rando embarazarse o durante el primer trimestre se les debe estudiar y descartar sndrome antifosfolpido para definir anticoagulacin. Toda gestante con antecedente de ETE desencadenado por factores transitorios, deben recibir trom boprofilaxis durante la gestacin. Como se observa en la tabla 3, cuando en una gestante concurren tres o ms factores de riesgo se debe con siderar profilaxis antenatal y por lo menos 6 semanas En la tabla 1 se m uestran los factores de riesgo y sus probabi lidades para eventos tromboemblicos (ETE) durante la gestacin. En la en la tabla 2 algunos de los principales factores de riesgo para ETE en el puerperio. postparto. Si la gestante no recibi profilaxis antenatal y en el puerperio se encuentran ms de dos factores de riesgo, debe recibir por lo m enos 7 das de terapia en el pos tparto. Sin embargo si hay persistencia de ms de dos

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X XI Curso d e Actualizacin en G inecologa y O bstetricia

T rom bo profilaxis en el em barazo. Cuando y p o r qu? A quin y cm o?

factores se debe considerar extender la profilaxis hasta seis semanas. Cuando una embarazada tuvo antecedente de ETE, es in cierta su recurrencia. Por esto es importante estratificar su riesgo y de acuerdo a este definir una conducta preventi va, e idealmente de forma antenatal definir si se trat de una trombofilia adquirida o heredada (Tabla 3 y 4). Las gestantes con antecedente de ETE y trombofilia, congnita o adquirida (p.e sndrome antifosfolpido -SAF-), deben recibir dosis altas profilcticas (ver tabla 5) y man tenerse esta por lo menos 6 semanas postparto. Sin em bargo ciertas circunstancias requerirn anticoagulacin indefinida. Por esto la importancia que estas pacientes sean manejadas en sitios con experiencia y que cuenten con todos los recursos necesarios. Las dosis bajas de as pirina se recomiendan en todas las mujeres con SAF y suspenderse por lo menos en la semana 36.

Las dosis profilcticas de HBPM deberan iniciarse des pus de 4 horas postparto o cesrea 4 horas despus de remover el catter epidural. En las mujeres con alto riesgo de complicaciones hemorrgicas, la profilaxis debera realizarse con heparina no fraccionada o medias de compresin graduadas. Se debe recordar que la prdida sangunea excesiva y la transfu sin son factores de riesgo considerables para ETE. A todas las mujeres a las que se les realice cesrea de emergencia (independientemente si hay otros factores de riesgo presentes), o cesrea electiva ms un factor de riesgo de los descritos en la tabla 4 se les debe in dicar profilaxis antitrom btica por lo menos siete das postparto. Esto se justifica por lo siguiente: las mujeres sometidas a cesrea electiva tienen el doble de riesgo de presentar ETE comparado con aquellas que tienen parto vaginal. Las mujeres sometidas a cesrea de emer gencia tienen el doble de riesgo sobre las que se les rea liza cesrea electiva. Las pacientes llevadas a cesrea de emergencia tienen 4 veces ms riesgo de ETE que las mujeres que tienen parto vaginal. Cuando la gestante viene recibiendo anticoagulacin con warfarina, las pacientes deben ser informadas acer ca de los riesgos de esta en el embarazo. Usualmente se indica cambiar a HBPM entre las semanas 6 y 12 para m inim izar el riesgo de embriopata por warfarina. Al gunas pacientes con vlvulas protsicas, dependiendo de su ubicacin no se benefician de este cambo, puesto que el riesgo de ETE es mayor con HBPM que con war farina, pero esta decisin debe ser tomada conju nta m ente con la paciente y por un equipo con experiencia. En el puerperio la w arfarina debe reimciarse cuando el

Trabajo de parto, parto, puerperio y anestesia regional:

Cuando la gestante se encuentra recibiendo dosis alta profilctica de HBPM o dosis de anticoagulacin, esta se debe disminuir a la dosis profilctica convencional el dia antes de comenzar la induccin del parto. Las tcnicas anestsicas regionales se deben usar slo despus de 12 horas despus de aplicada la ltima dosis profilctica y 24 horas cuando se viene usando dosis de anticoagulacin. Para la heparina no fraccionada estos intervalos son de 4 y 6 horas respectivamente. No se debe aplicar dosis profilctica de HBPM antes de 4 horas de haberse colocado o retirado el catter epidu ral. Si se va a retirar el catter despus de aplicarse una dosis profilctica, se debe esperar de 1 0 4 2 horas.

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riesgo de hemorragia prcticamente haya desaparecido, usualmente esto sucede entre 5 y 7 das postparto. Tanto la warfarina como las heparinas son seguras du rante la lactancia.

aprobado para la prevencin de ETE despus de ciruga ortopdica mayor, no estn aprobados para usarlos en el embarazo y no existe an experiencia al respecto. Por lo tan to deben evitarse. Las medias de gradiente de compresin no tienen tan buena evidencia en su uso profilctico en la gestacin como las HBPM, las guas del Reino Unido, las consideran de forma tangencial. La Aso ciacin Americana del Trax recomienda su uso en las siguientes circunstancias tanto para el embarazo com o el puerperio: Pacientes hospitalizadas que tienen contraindicacin para usar HBPM. Pacientes postcesrea y que son consideradas de muy alto riesgo para ETE (usualmente combinadas con HBPM), como aquellas con m {as de tres factores de riesgo o ETE previo. Pacientes ambulatorias con antecedente de ETE (usual m ente combinadas con HBPM). Gestantes o purperas que vayan a viajar por ms de 4 horas.

Cules agentes usar para la tromboprofilaxis?

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agen tes de eleccin para la profilaxis, son tan eficaces y ms seguras que la heparina no fraccionada. Las dosis deben calcularse con base en el peso. En algunos centros se indica fraccionar la dosis requerida en dos aplicaciones cuando el peso de la mujer es superior a 90 Kg. Cuando hay falla renal o la depuracin de creatinina es inferior a 30 ml/min, se deben dar dosis menores. Las HBPM se deben evitar, descontinuar o posponer cuando hay sangrado activo ante o postparto, en pacientes con enferm e dades renal y hepticas severas, hipertensin severa no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 120 mmHg). En las pacientes con pla centa previa se deben usar con precaucin o emplear otras medidas tales como heparina no fraccionada y/o uso de medias de gradiente de compresin. Se debe tener presente que cualquier exposicin a heparina no fraccionada increm enta el riesgo de trom bocitopenia asociada a heparina. Otros agentes usados en pacientes que no toleran heparinas o desarrollaron efectos adversos a estas son: Lepirudm, Fondaparinux, Danaparoid. Su uso en el embarazo es m uy lim itado por desconocimiento de posibles eventos adversos y su empleo debe realizarse por grupos con experiencia. El Dabigatran y el rivaroxaban son dos nuevos anticoagulan tes orales de larga accin, que ejercen su efecto inhibiendo la trombina y el factor X activado respectivamente. Su uso se encuentra

En la tabla 5 se presentan las dosis de las HBPM ms com n m ente empleadas.

Conclusin:
Los eventos trom boemblicos son la cuarta causa de muerte m aterna en Antioquia. En ms del 70% de los casos se pueden evi denciar factores de nesgo que no son mitigados con intervenciones costoefectivas como el uso de medidas trom boprofilcticas recono cidas. Es im portante que los clnicos se familiaricen con estas para im pactar en su incidencia.

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Tromboprofilaxis en el embarazo. Cundo y por qu? A quin y cmo?

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Facto r de riesgo Reposo en cama ms de 1 sem + IM C > 25 (riesgo postparto) Infeccin postparto vaginal Hemorragia postparto > 1 litro Reposo en cama ms de 1 sem +IM C = 25 Infeccin postcesrea Preeclampsia con RCIU Fumar 10-30 cigarrillos/dia anteparto Preeclampsia Cesrea de emergencia O R ajustado In terv alo de confianza (95% ) 8-201.5 6.4-63.5 3.9-36.9 4.0-28.8 2.4-16.2 2.1-16 2.0-5.5 1.8-5.3 1.8-4.1

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Lecturas recomendadas
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S a n d r a Ja n n e t h L o z a n o M
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Amenaza de parto prematuro

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Generalidades
E l parto prematuro es aquel que ocurre entre las 24 semanas (viabilidad fetal) y las 37 se manas de gestacin o 259 das desde el primer da del ltim o periodo menstrual. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal, superando a la causada por malfor maciones congnitas. Su incidencia es aproxi madamente del 5 al 8% en la mayora de pases desarrollados y en va de desarrollo. Se divide en espontneo (75%) o indicado (25%) com o en casos de preeclampsia severa o restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Puede clasificarse segn la edad gestacional a la cual ocurre as: Prematuridad extrema < 28 se manas, severa entre 28-32 semanas, moderada entre 32-34 semanas y cerca al trmino, entre las 3 4 -3 6 + 6 semanas. Las patologas asociadas con la prematuri dad incluyen sndrome de dificultad respiratoria

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XX! C u rs o d e A ctualizacin en G inecologa y O b ste ! ir

A m enaza de parto pre m a tu ro

(SDR), displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, he morragia intraventricular (HIV), retinopata y sepsis. La morbili dad neonatal est directamente ligada a la edad gestacional a la cual ocurre el parto, (sabiendo que a menos semanas, ms compli caciones), teniendo peores resultados neonatales aquellos nacidos por debajo de las 32 semanas.

examen vaginal. Es im portante tener en cuenta que slo una pro porcin de pacientes sintom ticas tendrn un parto prematuro (8 24%), ya que hay una pobre asociacin entre los sntom as clnicos y la probabilidad de parto prematuro. Se han estudiado diferentes mtodos para predecir que pa cientes presentarn un parto prematuro. En nuestro medio conta mos con la cervicometra (medida de la longitud cervical por eco grafa transvagmal) la cual se ha usado como predictor de parto prematuro en pacientes sintom ticas con puntos de corte entre 15 mm y 25 mm. Aunque se ha considerado til su alto valor predictivo negativo (> 90% con longitud cervical > 25 mm), en la ac tualidad diferentes estudios han demostrado evidencia insuficiente para recomendar la cervicometra como estrategia de tam izacin en pacientes sintom ticas, dada la poca asociacin entre el resul tado de la cervicometra y la incidencia de parto pretrmino por debajo de la semana 37.

Etiologa
En la actualidad la amenaza de parto prematuro se considera un sndrome en el cual interactan mltiples factores que contri buyen a su presentacin. Estos factores incluyen: increm ento de la contractilidad uterina, dilatacin- borramiento cervical y activa cin de la membrana decidual. Debido a esto, la amenaza de parto prematuro puede presentarse clnicamente con un aum ento en la actividad contrctil del tero, insuficiencia cervical aguda (crvix dilatado con membranas protruyendo a travs del crvix) o ruptu ra prematura de membranas, lo que hace que no haya una nica estrategia preventiva, de tratam iento o mtodo diagnstico aplica ble a todos los casos.

Intervenciones para prevenir el parto prematuro

Uteroinhibicin

Factores de riesgo
Se han identificado varios factores de riesgo para el parto prematuro, a saber: factores m aternos (raza negra, ndice de masa corporal bajo, mal nutricin, tabaquismo y bajo estatus socioeco nmico), historia obsttrica (antecedente de parto prematuro, que aumenta 2.5 veces el riesgo), crvix corto, com zacin cervical pre via y complicaciones propias de la gestacin (embarazo mltiple, infecciones, sangrado por debajo de las 24 semanas).

Tiene como objetivo principal inhibir en forma temporal las contracciones uterinas para permitir la administracin de corticosteroides y as disminuir las complicaciones secundarias a la prematurez. Otro objetivo es permitir el transporte materno hasta un nivel de mayor complejidad. Esta debe ser suspendida cuando se hayan cumplido estos objetivos. Revisiones sistemticas han demostrado disminucin del riesgo de parto prematuro entre 48 horas y 7 das, pero no la prevencin del parto prematuro antes de la semana 37. Entre las contraindicaciones para realizar uteroinhibicin se incluyen: infeccin intraam nitica, muerte fetal intrauterina, anormalidades fetales letales, restriccin severa del crecimiento in trauterino, preeclampsia o estado fetal no tranquilizador.

Diagnstico
Usualmente el diagnstico clnico se basa en la deteccin de contracciones uterinas regulares, asociadas a cambios cervicales al

136

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Am enaza de parto pre m a tu ro

La decisin de usar uno u otro medicamento depende de fac tores como la edad gestacional, antecedentes de la paciente, efectos secundarios graves, respuesta a la terapia y la disponibilidad del mismo. A continuacin se explicaran los diferentes medicamentos utilizados como uteroinhibidores, su mecanismo de accin, efecti vidad, dosis y efectos secundarios.

Betamimticos
Actan como agonistas de los receptores beta-adrenrgicos, relajando el msculo liso (incluyendo el m iom etrio). Fueron me dicamentos de uso comn, pero se han ido abandonando debido a sus efectos secundarios m aternos y fetales. Los estudios han m os trado que los betam im ticos sin ser superiores a otros tocolticos, disminuyen el riesgo de parto en 48 horas y m uestran una tenden cia a disminuir el parto en 7 das, pero sin una disminucin del parto prematuro o la morbilidad neonatal. Esquema recomendado. Terbutalina. 0.25 mg subcutneos inicial, repetir en 15 a 30 m inutos si no hay respuesta. No exceder 0.5 mg en 24 horas. Efectos secundarios: taquicardia m aterna y fetal, temblor, disnea, dolor torcico, hiperglicemia. Otros menos frecuentes in cluyen edema pulmonar e isquemia miocrdica. Contraindicaciones: Enfermedad cardaca conocida, diabetes mal controlada.

Sulfato de magnesio
Su mecanismo de accin no est com pletam ente entendido, pero parece estar relacionado a su accin antagnica sobre el calcio. Aunque es ampliamente usado como tocoltico, varias revisiones sistemticas no han demostrado beneficio superior al placebo en disminuir la frecuencia del parto prematuro en 48 horas, 7 das o antes de la semana 37; por lo tanto se debe evitar su uso para tal fin, con la salvedad que hacemos en el prrafo siguiente. En los ltimos aos varios estudios han demostrado que el uso del sulfato de magnesio disminuye significativamente el ries go de parlisis cerebral (RR 0.69, IC 0.55-0.88). Dado que el parto prematuro es el mayor factor de riesgo para parlisis cerebral y que este riesgo est directam ente relacionado con la edad gestacional al m om ento del parto (mayor riesgo por debajo de las 31 semanas o en fetos con peso inferior a 1500 gr) se recomienda su uso como neuroprotector en este grupo. Esquema recomendado: Carga de 6 gr IV, continuando 1-2 gr por hora durante 24 horas. Los efectos secundarios se presentan en aproximadamente el 60% de las pacientes e incluyen rubor facial {flushing), nuseas, visin borrosa, cefalea, letarga, hipotensin y edema pulmonar. La toxicidad del magnesio est relacionada con la concentracin srica. Durante la administracin deben vigilarse el gasto urinario y los reflejos osteotendinosos.

Bloqueadores de los canales del calcio

Ejerce su efecto evitando la recaptacin de iones de calcio por medio de canales de calcio dependientes de voltaje disminuyendo el calcio intracelular y as la contractilidad del miometrio. C om parado con otros tocolticos, este grupo ha mostrado disminucin significativa del riesgo de parto en los 7 das de inicio, el parto antes de la semana 34 y la morbilidad neonatal. Adems, se ha asociado con menos efectos secundarios m aternos cuando se compara con otros tocolticos. Esquema recomendado. Nifedipino. Carga inicial de 10-40 mg va oral en 1 hora, continuando con 10-20 mg cada 4 a 6 horas, titulando la dosis segn respuesta. ,

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A m enaza d e parto prem atu ro

Efectos secundarios: Nauseas, flushing, cefalea, mareo y pal pitaciones. Raros: edema pulmonar, infarto de miocardio, hipoten sin severa.

Uso de esteroides
La administracin de esteroides antenatales es una de las in tervenciones ms im portantes en obstetricia. Su uso disminuye el riesgo de mortalidad en recin nacidos pretrmino en un 31%, 34% el SDR, 46% la hemorragia intraventricular y 54% la enterocolitis necrotizante, as como la necesidad de soporte ventilatorio e ingre so a UCI. El beneficio de un ciclo de esteroides est demostrado entre las 24 horas y 7 das despus de la iniciacin del tratam iento. En pacientes que recibieron esteroides ms de 2 semanas previas y per sisten con amenaza de parto prematuro por debajo de la semana 32 se recomienda la aplicacin de una dosis de rescate. Esquemas recomendados: Betam etasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. Dexam etasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

Inhibidores de prostaglandinas
Funcionan como tocolticos a travs de la disminucin de la enzima C O X (responsable de convertir el cido araquidnico en prostaglandinas), disminuyendo as el calcio intracelular y evitando la contractilidad uterina. El uso de los inhibidores de prostaglandinas como tocolticos est limitado por sus efectos secundarios sobre el feto cuando se usa por tiempo prolongado (cierre prematuro del duc tus arterioso y oligoamnios en un 25-50% y 5-70% de los embarazos respectivamente). Se recomienda entonces administrarlos por cortos perodos de tiempo (< 48 horas) y por debajo de la semana 32. Esquema recomendado. Indometacina. Dosis de carga inicial de 50-100 mg va oral o 50 mg intrarrectal, continuando 25 a 50 mg cada 6 horas por 48 horas. Efectos secundarios: Nuseas, vmito, reflujo gastroesofgico y gastritis.

Intervenciones en pacientes con antecedente de parto prematuro Uso de progesterona

Desde hace varios aos se sabe que la cada de la progestero na endgena est relacionada con el inicio de trabajo de parto. En consecuencia, la progesterona acta inhibiendo la contractilidad uterina; adicionalmente ejerce su accin en el crvix bloqueando la degradacin de las fibras de colgeno tipo I, evitando la madura cin y dilatacin cervical. La profilaxis temprana con progesterona o 17 OHP-C ha de mostrado efectividad en mujeres con historia previa de parto pre maturo y con crvix corto asintom tico en el segundo trimestre (< 15 mm). No hay datos suficientes para recomendar su uso en pacientes con embarazo mltiple, ruptura de membranas o am ena za de parto prematuro.

Antagonista del receptor de oxitocina

El Atosiban es un pptido sinttico que acta bloqueando la unin de la O xitocina a su receptor y por regulacin en baja del nmero de receptores, disminuyendo as la contractilidad uterina. En teora tiene menos efectos sistmicos m aternos por su accin especfica sobre las clulas miometriales. Su efectividad no es su perior a la de otros tocolticos. No est aprobado por la FDA como uteroinhibidor y no est fcilmente disponible en nuestro medio. Esquema recomendado: Infusin intravenosa continua de una carga de 6.75 mg, continuando con una dosis de m antenim ien to de 300 U|g/min por 3 horas y luego 100 u]g/min por 48 horas. Efectos secundarios: cefalea, nuseas, vmito.

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Am enaza de parto p re m a tu ro

Se han estudiado 3 tipos de progestinas: oral, intramuscular y vaginal. Las presentaciones oral y vaginal son progesterona na tural mientras que la intramuscular (17 OHP-C) es sinttica. Dado que hay pocos datos acerca de la efectividad de la forma oral, se debe evitar su uso por esta va. La mayora de estudios sugieren que el tiempo ideal para ini ciar tratam iento es entre las 16 y 20 semanas de gestacin y debe continuarse hasta la semana 36 o el parto. Esquemas recomendados. Progesterona micronizada: 100 200 mg vaginal todas las noches. 17-OHP-C: 250 mg IM semanal. Efectos secundarios: Reacciones en el sitio de inyeccin, ur ticaria (si se usa intramuscular) y flujo vaginal cuando se usa por esta ruta.

de parto prematuro a diferencia en la evidencia demostrada de los efectos deletreos en la madre (incremento del riesgo de trombosis, disminucin de la densidad mineral sea y desacondicionamiento fsico entre otros). Por lo tanto no debe recomendarse.

Tratamiento antibitico
Aunque el parto prematuro est asociado a infeccin y colo nizacin del tracto genitourinario, no hay evidencia que sustente la tam izacin para vaginosis bacteriana o el tratam iento antibi tico en pacientes asintom ticas para disminuir el riesgo de parto pretrmino.

Conclusiones
El parto prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal, superando incluso a la causada por m alformaciones congnitas. La etiologa de parto pretrmino es m ultifactorial. Los esteroides no slo disminuyen el riesgo de SDR, tam bin disminuyen el riesgo de enterocolitis necroti zante, hemorragia ventricular, retinopata y sepsis. El objetivo principal de la uteroinhibicin es retrasar el parto con el fin de administrar un ciclo com pleto de esteroides y lograr la remisin de la madre a un centro de mayor complejidad para su atencin. No hay evidencia para recomendar el uso de tocolisis de m antenim iento. Se recomienda el uso de Nifedipino como tocoltico de primera lnea, por ser un medicamento con pocos efectos secundarios, es fcilmente disponible y de bajo costo.

Cercaje
Tiene un beneficio claro en pacientes con diagnstico de in suficiencia cervical (historia de 3 o ms abortos tardos o 3 o ms partos prematuros previos) y puede tener alguna utilidad cuando hay aumento de la dilatacin cervical o crvix corto asintom tico en mujeres con historia de parto prematuro. No se recomienda en pacientes con embarazo mltiple o conizacin cervical previa. Las contraindicaciones a este procedimiento incluyen: pla centa previa, infeccin vaginal o cervical, sangrado uterino, mal formacin o muerte fetal, amnionitis o alteraciones del lquido am nitico (oligoamnios o polihidramnios).

Otras intervenciones
Restriccin de ia actividad fsica
En la actualidad hay poca evidencia que soporte la efectivi dad de la restriccin de la actividad fsica para disminuir el riesgo

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143

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Am enaza de parto p re m a tu ra

El sulfato de magnesio debe usarse como neuroprotec tor en embarazos menores de 31 semanas para dismi nuir el riesgo de parlisis cerebral en los prematuros. El uso de la progesterona debe reservarse slo para pa cientes con antecedente de parto pretrmino previo y crvix corto asintom tico.

Agustin Conde Agudelo, Roberto Rom ero, Juan Pedro Kusanovic. Nifedipine in the m anagem ent of preterm labor: a system aric rewiev and m etaanalysis. Am J O bstet Gynecol. February 2011. 134.e l- 134.e20. Julio M ateus. C linical m anagem ent of the Short Cervix. O bstet G ynecol Clin N Am 38 (2011) 367-385 Sarah A H am ilton, Clare L Tower. M anagem ent of preterm labor. O bstetrics, Gynaecology and Reproductive M edicine (2010) 20:8, 235-240

Lecturas recomendadas
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144

TBC pulmonar durante el embarazo

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n t io q u ia

D e fin ic i n y agente causal, la tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crnica, transmisible, curable, de presentacin clni ca variable, que puede comprometer todos los rganos de la economa, siendo los pulmones los ms com nm ente afectados. Tiene amplia distribucin mundial, y es producida por micobacterias del complejo M ycobacterium tu berculosis (M T). La T B C pulmonar se refiere al compromiso del tracto respiratorio por MT, la forma ms comn de la afeccin, y para efectos epidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas.
El M T es un bacilo delgado, inmvil, de cuatro mieras de longitud, aerobio obligado, que se tie de rojo por la tincin de Ziel-Neelsen; la , coraza lipdica de su pared lo hace resistente a la decoloracin con cido y alcohol, de ah el nom bre de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR). El crecimiento del M T es lento, por lo que re quiere de varias semanas para que sus colonias

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sean visibles en medios artificiales; no produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas.

Un paciente es contagioso, cuando padece T B C pulmonar y aerosoliza partculas que contengan bacilos en su interior. La T BC es contagiosa mientras persistan bacilos viables en el esputo. Los pacientes con cultivo de esputo negativo y formas de T B C extrapulmonar se consideran no contagiosos. Tambin existe la va de contagio digestiva, urogenital, cutnea y trasplacentaria. Entre 2 y 10 semanas despus de la infeccin, aparece una respuesta inmune mediada por clulas y que se revela por la prueba de la tuberculina; los macrfagos primero y los linfocitos T des pus detienen, en la mayora de los casos, la m ultiplicacin de los bacilos. Los macrfagos activados, fagocitan y m atan los bacilos tuberculosos a travs de la produccin de sustancias derivadas del oxgeno como el anin superxido y el perxido de hidrgeno; igualmente, a travs de la secrecin de sustancias dainas como el factor de necrosis tumoral alfa (responsable de muchas m anifesta ciones sistmicas) y el interfern gama. En aproximadamente un 5% de los infectados esta inm uni dad ser insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad y se producir la llamada T B C primaria, caracterizada por el desa rrollo de una reaccin exudativa temprana compuesta por edema, congestin capilar e infiltrado de polimorfonucleares (PMN). Los PMN, incapaces de destruir el bacilo son reemplazados por clulas fagocticas mononucleares. Los macrfagos ingieren los bacilos de teniendo en ocasiones la infeccin; en algunas circunstancias son incapaces, evolucionando la enfermedad. Al entrar a los pulmones, los bacilos tienen cuatro destinos potenciales: 1) la respuesta inicial del husped puede ser 100 % efec tiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona nunca tendr TBC , 2) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y por falta de una respuesta inmune adecuada, crecen y causan la : enfermedad clnica conocida com o T B C primaria progresiva, 3) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos

Epidem iologa: ms de 120 aos despus del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Robert Koch, la enfermedad sigue plan teando un problema im portante de salud pblica a escala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva, y en ltim o trm ino erradicar.
Casi un tercio de la poblacin mundial (2000 millones de per sonas) estn infectadas actualmente. En los pases en va de desarro llo como el nuestro, hay alta prevalencia tanto de la infeccin como de la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas pobres del mundo es de 2 a 5 %, es decir, 50 veces mayor que en los pases desarrollados. La T BC es la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo; cada ao mata ms adultos que el SIDA, la diarrea, el paludismo y otras enfermedades tropicales combinadas. Para el ao 2003, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta para Colombia un total de 11640 casos de T B C pulmonar y extrapulmonar, con una tasa de incidencia de 26 por 100.000. En Colombia es difcil medir el riesgo de infeccin, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. E tiop atogen ia: el nico reservorio del bacilo tuberculoso es la especie humana. La T B C es una enfermedad altam ente infeccio sa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria. Las partculas infecciosas de los enfer mos con T BC pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar. Al ser expulsadas, las gotas infecciosas sufren un pro ceso de evaporacin: las partculas mayores de 10 mieras no son in fecciosas porque rpidamente caen al suelo o si son inhaladas, son eliminadas por el moco. Las gticas de 1 a 5 mieras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuberculosos viables, pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo perodo de tiempo y alcanzar el alvolo.

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y nunca causar enfermedad, quedando con una infeccin laten te de por vida, y slo m anifestarse por una prueba de tuberculina positiva y 4) que esos organismos latentes, pasado algn tiempo, com iencen a crecer produciendo una enfermedad clnica conocida como T B C de reactivacin.

Diagnstico
Diferencia entre infeccin y enferm edad tuberculosa: la infeccin tuberculosa es el resultado del contacto del M T con un indivi duo, dando lugar en su organismo a una respuesta inmune tipo hipersensibilidad celular retardada. Este estado de sensibilizacin se diagnostica mediante la prueba de la tuberculina; tam bin se pueden usar las pruebas de liberacin de interfern gama (IGRA) en sangre o suero, el cual es liberado por los linfocitos tras estim u larlos con antgenos especficos de MT. Esta situacin se denomina infeccin tuberculosa latente. Las personas infectadas no presentan sntomas, signos ni ha llazgos radiolgicos que sugieran enfermedad activa. Un 5-10% de estos individuos infectados tienen riesgo de desarrollar enferm e dad a lo largo de su vida, la cual se caracteriza por la presencia de sntomas, signos y hallazgos radiolgicos que sugieren enfermedad activa y que dependern de la localizacin de la misma.

TBC y e m b arazo : una gestante que padece una T B C previa

o en el curso de la gestacin, puede finalizar su embarazo y dar a luz a un hijo com pletam ente sano. La historia natural del emba razo y la T B C fue descrita por Hardwell en su serie de pacientes gestantes con T BC , sin haber recibido tuberculostticos. Durante el embarazo, un 9% de las pacientes mejora, un 84% se mantiene igual y un 7% empeora; durante el primer ao posparto, un 76% se m antiene estable, un 9% mejora y un 15% empeora. Margono y col. (1994), en dos hospitales de Nueva York, encontraron que ms del 50 % de las gestantes con T B C activa tena VIH. La prevalencia de la T B C en la poblacin gestante oscila entre el 2 y 5 %. Sin tratam iento, el embarazo repercute negativamente sobre la evolucin de la T B C activa, produciendo una morbilidad del 23 por ciento y una mortalidad m aterno-infantil del 14%; con un tratam iento precoz, la tasa de curacin es del 90%. Estudios recientes de casos y controles muestran que el resul tado perinatal depender de la localizacin de la T BC , as como de lo temprano del diagnstico; la localizacin pulmonar, as como el tratam iento tardo o incompleto de la enfermedad, produce resul tados adversos: aumenta la mortalidad perinatal 6 a 10 veces e in crementa las tasas de parto pretrmino, restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) y de recin nacidos de bajo peso (RNBP). La T B C extra-pulmonar (excepto la linfadenitis) tam bin se ha aso ciado con una mayor tasa de hospitalizacin durante el embarazo, mayor nmero de RCIU y de RNBP.

Diagnstico de la infeccin: el diagnstico de infeccin por T BC se establece por la presencia de una prueba de tuberculina o derivado proteico purificado (PPD) positiva, que tenga 10 mm o ms de dimetro de induracin en la paciente inm unocom petente 5 mm o ms en el inmunodeficiente por VIH u otras causas. En Colombia y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, la cual trae 2 U T por 0,1 mi, con una potencia superior a la del PPD (la cual trae 5 U T por 0,1 mi). El resultado de la aplicacin del PPD debe leerse a las 48 72 horas pos inyeccin, informando la ausencia o presencia de induracin (no de eritema) por palpacin y midindola en mm.
Las guas de la sociedad americana del trax (ATS) y de los CDC de Atlanta, enfatizan la aplicacin de la tuberculina para pa cientes sin tratam iento, que tengan alto riesgo de desarrollar T B C , y para aquellos que van a ser medicados si el test fue positivo; esto incluye a personas con alto riesgo de infeccin reciente: VIH con

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recuentos bajos de CD4, inmunosuprimidos, postransplantados, m anejo con esteroides o inmunosupresores y neoplasias linfo-hematopoyticas. Recientem ente, se ha confirmado la utilidad de las IGRA. Los CDC recomiendan las pruebas Q uantiFERO N .TB Gold y T-SPOT. TB, que son ms sensibles y especficas, no son afectadas por la vacunacin con BCG, y que estn indicadas en los inmunocomprometidos para definir un tratam iento de T BC latente o activa, y en los inmunosuprimidos cuya PPD sea negativa y en quien se quiera ratificar la ausencia de infeccin.

dad. El diagnstico de la T B C pulmonar es de gran importancia, no slo por ser la forma ms frecuente de la enfermedad (80 a 85%), sino porque adems de comprometer la vida del paciente, por su alto poder de contagio representa un problema de salud pblica, siendo imperativo cortar la cadena de transmisin con un diagns tico y un tratam iento precoz. Las m anifestaciones sistmicas (que predominan en pacien tes con VIH con inmunodepresin grave) son poco sensibles y nada especficas, siendo las ms frecuentes: malestar general, as tenia, fiebre, sudoracin nocturna profusa, prdida de apetito y de peso. La m anifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca al principio, y luego con expectoracin mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones franca hemoptisis. La disnea es infrecuente an en la T B C miliar, a no ser que est asociada a un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La neumona tuberculosa es una forma especial de inicio, presentndose con un cuadro similar al de la neumona bacteriana, incluso en las radio grafas. En inmunodeprimidos es frecuente la T BC de localizacin extrapulmonar (60%). La TBC pleural es la localizacin extrapulmonar ms frecuen te; los sntomas pueden ser los de una pleuritis aguda con dolor torcico y fiebre alta. Ms frecuentemente, se presenta como una pleuritis crnica, caracterizada por dolor, febrcula, tos seca, deterio ro del estado general, prdida de peso, astenia y disnea progresiva. El diagnstico clnico-radiolgico de un derrame pleural es fcil, con una sensibilidad mayor de 90 %, pero asegurar la etiologa es difcil. E xm en es p aracln icos: El estudio bacteriolgico es el pilar fundamental del diagnstico de la enfermedad, y el cultivo es el gold estndar. El diagnstico microbiolgico comprende: el aisla m iento de los BAAR a travs de la baciloscopia, la identificacin de-' M T a travs del cultivo, y en ciertos casos, el estudio de sensibili dad in vitro a frmacos antituberculosos.

D iagnstico ce la en ferm edad: La historia clnica y la ra diologa son la base para sospechar la TBC , pero nunca deben con siderarse confirm atorios del diagnstico o suficientes para iniciar un tratam iento. Los pilares del diagnstico son la comprobacin bacteriolgica del M T en cualquier material proveniente del sos pechoso de tener la enfermedad y/o el hallazgo histolgico de las lesiones caractersticas (granulomas con necrosis de caseificacin).
El diagnstico tiene dos fases: la bsqueda de sospechosos y el diagnstico propiamente dicho. Como sospechoso se entiende toda persona con alta probabilidad de tener la enfermedad; den tro de este grupo, sin duda, el de los sintom ticos respiratorios es el ms im portante: son todas las personas que tosen durante ms de 15 das; el criterio de expectoracin puede estar ausente. Como caso, toda persona con T B C confirmada bacteriolgica y/o histopatolgicamente. Ciiulro clnico: el diagnstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una historia clnica completa, un buen examen fsico, una prueba de tuberculina, una radiografa de trax y un apropiado examen bacteriolgico o histolgico. El perodo de incubacin de la T B C es indefinido; los sntomas y signos son mnimos o son atri buidos a otras causas, lo que provoca retrasos en el diagnstico y el manejo. Los sntomas dependern de la localizacin de la enferm e

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Radioscopia: Es el examen directo de cualquier material or gnico en busca de micobacterias. Se usan dos procedimientos: el Ziel-Neelsen con carbofuscina (ZN) el ms usado y el Auramina-Rodamina (ms rpida). En la T B C respiratoria este material orgnico es el esputo. La baciloscopia debe ser seriada (realizacin de tres baciloscopias consecutivas); una sola muestra deja escapar cerca del 20% de los enfermos que seran positivos a la bacilosco pia. Las muestras deben tomarse idealmente en tres das diferentes, pero pueden recogerse el mismo da en momentos distintos. La baciloscopia se informa por norma nacional, as:

90% y la especificidad es del 98%; por tanto un resultado positivo asegura el diagnstico de T BC , con un alto VPP; su negativizacin despus de un tratam iento asegura la curacin. La baciloscopia y el cultivo son procedimientos complementarios, pero el cultivo es mandatorio practicarlo en dos situaciones: a) en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas y b) para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos, en pacientes que no presentan mejora. Estudios histopatolgicos: La comprobacin de granulomas con necrosis de caseificacin y ZN positivo es diagnstica de T BC . Cuando el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realiz o result negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificacin se considerar sugestiva de la enfermedad y deber apoyarse en una historia clnica y una radiologa tam bin sugestiva de T BC (descartando enfermedades como micosis). Raramente se recurre a la biopsia (transbronquial por broncoscopia o biopsia a cielo abierto) en casos de T BC pulmonar; por el contrario, lo ms

(-) (+ ) (+ +) (+ + + )

Ausencia de BAAR en 100 campos observados Menos de un BAAR por campo en 100 campos examinados (Si son menos de 10 bacilos anotar la cifra exacta) De 1 a 10 bacilos por campo en 50 campos Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos

Las baciloscopias de los lavados bronquiales y broncoalveolares tomados por broncoscopia, tienen un rendimiento mejor que el del esputo, pero no alcanza el del cultivo de ste. La baciloscopia tiene una especificidad (E) superior al 95 %, pero una sensibilidad (S) baja del 50 a 60 % > ; sta mejora a 80 % si existen cavernas. Un resultado negativo no descarta la enfermedad. Se necesitan 5.000 a 10.000 BAAR/mm de espcimen para dar una baciloscopia posi tiva, y slo es necesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo. Debido a que otros BAAR (micobacterias atpicas y nocardia) son poco frecuentes en nuestro medio y a la alta prevalencia de T B C entre nosotros, una baciloscopia positiva corresponde en el 99 % de lo casos a MT, y autoriza al equipo de salud a iniciar tratam iento. Cultivo: al identificar con certeza MT, se convierte en el gold estndar del diagnstico de la enfermedad. La sensibilidad del cul tivo del esputo para el diagnstico de la T BC respiratoria es del

comn es que el diagnstico de las T B C extrapulmonar se establez ca por biopsia. Radiografa de trax: tiene una sensibilidad > 90 % para el diagnstico de T BC , pero no muestra un patrn patognomnico. En la primoinfeccin se encuentran: infiltrados alveolares (con o sin adenopatas hiliares), compromiso ganglionar sin imgenes parenquimatosas, consolidaciones, cavitacin, derrame (en jvenes), atelectasias o radiografas normales. Debido a su alta sensibilidad, una radiografa de trax normal descarta una T BC pulmonar (alto VPN). En la T BC pos primaria predominan: la afectacin parenquimatosa, los tuberculomas, la cavitacin (50%), la diseminacin broncgena y el derrame pleural. La T B C imagen radiogrfica pue de ser indistinguible de la de una neumona bacteriana. La T BC miliar se m anifiesta como nodulos finos de 2-3 mm que pueden persistir incluso despus de haberse curado la enfermedad.

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Tomografa ax ial computarizada (TAC): tam poco existen im genes patognomnicas, aunque son sugestivas las cavitaciones, anomalas parenquimatosas y los nodulos centro lobulares.

IV.

Crnico (esputo positivo despus de retratam iento su pervisado); casos probados de T BC multiresistente.

Tratamiento de la infeccin: est encaminado a reducir al mnimo el riesgo de conversin de infeccin tuberculosa a enfermedad activa. Se denomina quimioprevencin o quimioprofilaxis; su uso ma sivo en todos los infectados no est indicado por razones de relacin costo-beneficio. Por el contrario, la quimioprevencin individualizada est indicada en personas con alto riesgo de conversin a enfermedad, como: inmunodeficiencia sistmica o local (silicosis por ejemplo) o que se van a someter a un factor inductor de inmunodeficiencia.
La quimioprevencin se puede realizar con: 1) isoniazida (H) 300 mg/da por 9 meses, tanto para VIH negativos como para VIH positivos; 2) rifampicina (R) ms pirazinamida (Z) administradas diariamente durante dos meses en coinfectados por VIH; 3) H ms R por 3 a 6 meses, pero es ms costoso. En embarazadas de alto riesgo para TBC , administrar H diaria o bisemanal; en embaraza das de bajo riesgo, realizar el tratam iento de la infeccin tuberculo sa latente en el posparto.

Los programas nacionales de T B C emplean siete frmacos bsicos, cuatro bactericidas: H, R, S y Z, y tres bacteriostticos: etam butol (E), tioacetazona (TH Z) y etionamida (ETO). Los fr macos antituberculosos se clasifican en dos grupos: 1) frmacos de primera lnea, ms potentes y menos txicos, indicados para el tratam iento de casos iniciales: H, R, Z, S, E (ver dosis en tabla 1) y 2) frmacos de segunda lnea, menos activos y con ms efectos secundarios, que se usan para las formas de T B C resistentes a los de primera lnea o en situaciones clnicas especiales y deben ser manejados por mdicos expertos. El tratam iento de la T B C se resume en una sola palabra: qui mioterapia. Todas las formas de T BC se pueden curar si los trata m ientos cumplen cuatro condiciones esenciales: ser asociados, pro longados, supervisados y facilitados. Los anti- tuberculosos tienen propiedades bactericidas, esterilizantes y las de evitar resistencia. La H y la R son los ms potentes bactericidas y son activos contra toda la poblacin de bacilos tuberculosos. La R es el ms potente esterilizante y la Z es bactericida contra alguna parte de la pobla cin bacilar. El E es utilizado en asociacin para prevenir la emer gencia de bacilos resistentes. Cuando la prevalencia local de resistencia inicial a la H es > 4 %, se recomienda administrar un esquema de cuatro frmacos en la primera fase del tratam iento; debido a que en nuestro pas esa resistencia es del 9,5 %, Colombia dispone del mejor tratam ien to actualmente existente por: 1) la eficacia de los medicamentos asociados empleados (cuatro bactericidas), 2) la duracin mnima necesaria (seis meses), 3) la supervisin requerida: la adm inistra cin del tratam iento debe ser directam ente observada (estrategia D O T S ); 4) la facilitacin de su uso: dos fases (una interm itente, y la H ms la R a dosis fija), con evidencia cientfica A-II, que ase gura la curacin en el 99 % de los casos y evita la recada en el 97 % de ellos.

Tratam iento de la TBC pulmonar activa: Una vez diag nosticada la enfermedad, se recomienda clasificar a la paciente en
las cuatro categoras propuestas por la OM S (en la prctica la m a yora de las pacientes estn en la categora I), as: I. BK (+ ) nuevo; T B C pulmonar BK (-) con compromiso parenquimatoso extenso; HIV concom itante; mas severas de T BC extrapulmonar. II. o for

T B C pulmonar con BK (+ ), con tratam iento previo: recada/ tratam iento despus de interrupcin/ falla al tratam iento.

III.

T BC pulmonar con BK (-) (diferentes a la categora I) y formas menos severas de T BC extrapulmonar.

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

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Esquema de tratamiento bsico normado en Colombia: Para ma yores de 15 aos se debe usar el tratam iento acortado supervisado (TAS o D O T S), as (ver tabla 1):
Tabla 1. Tratamiento acortado supervisado
Fase D uracin 8 semanas Lunes a sbado No dosis M edicam ento Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Asociacin (R + H) (Rifampicina + isoniacida) Isoniacida (H) Asociacin (R + H) (Rifampicina + Isoniacida) Dosis

veces por semana y no dos veces por semana, por menor riesgo de recadas y resistencia. En diabetes mellitus, silicosis e inmunosupresin, prolongar la segunda fase para una duracin total de 9 meses.

Tabla 2. Frmacos de primera lnea para el tratam iento de la tuberculosis

Frm aco U so diario 5 mg/kg Hasta 300 10 mg/kg Hasta 600 15-30 mg/kg ,, Hasta 2 e 15-20 mg/kg Uso trisem an al 15 mg/kg Hasta 900 10 mg/kg Hasta 600 50-70 mg/kg Hasta 4 g 50 mg/kg 25-30 mg/kg Hasta 1.5 g M ecanism o de accin Bactericida intra y extracelular. Bactericida todas poblaciones Esterilizante Bactericida intracelular. Esterilizante. Bacterosttico intra y extracelular Bactericida extracelular

Primera

48

3 tab. x 400 mg 3 tab. x 500 mg 2 cps. x 300 mg de R + 150 mg de H

Isoniacida (H)

Rifampicina (R) 5 tab. x 100 mg 2 cps. x 300 mg de R + 150 mg de H

18 semanas Segunda tres veces x semana

54

r> , t razmamida (Z)

Etambutol (E)

Durante la primera fase (inicial), el paciente mejora clnica mente y se torna no infectante en aproximadamente dos semanas; en la mayora de los pacientes el esputo se vuelve negativo a los dos meses de tratamiento. En la segunda fase son necesarios menos fr macos pero por mayor tiempo, para eliminar los bacilos latentes y evitar las recadas. En caso de que la paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso (ver tabla 2). Una sola dosis de H inhibe el crecimiento bacilar hasta por cuatro das, por tanto administrar dos dosis semanales es igual a una dosis diaria, y slo es necesario aumentar la dosis en la toma bisemanal; si se usa la R en forma interm itente, no es necesario au m entar su dosis, ya que ella inhibe el crecimiento bacteriano hasta por ocho das. Cambios a resaltar de la ltima norma nacional: los esquemas incluyen 4 frmacos bsicos en la primera fase: H, R, E y Z, no se usa S como bsico; los frmacos se administran en combinaciones de acuerdo con el peso, y la segunda fase (H y R) se administra tres

r t t . . /r \ 15mg/kg Estreptomicina (S) , ' 1 Hasta g

El Programa Nacional de Control de T BC cuenta con dife rentes combinaciones de H, R, E y Z, para nios y adultos. El pro psito del uso de stas, es mejorar la adherencia de los pacientes al reducir el nmero de tabletas que deben tomar. En caso de disponi bilidad, el esquema de tratam iento acortado (CATEGORA 1) ser el siguiente (ver tabla 3):

Seguim iento de la terapia: Se hace con baciloscopia cada dos meses y se debe contar con baciloscopia negativa al sexto mes para declarar una curacin. Se deben solicitar pruebas de suscepti bilidad a frmacos antituberculosos de primera lnea si la baciloscopia es positiva al segundo mes. Usando el esquema de 6 meses se habla de curacin cuando existe baciloscopia de esputo negativa al cuarto y al sexto mes (final). Si la baciloscopia es positiva al cuarto mes se deben solicitar pruebas de susceptibilidad y modificar la terapia con la sospecha de TBC .

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XXI C urso c)c A clual/.acion un G inecologa y O b ste tricia

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multiresistente. Cuando la baciloscopia persiste positiva al sexto mes se trata de un fracaso. Se habla de recada o reactivacin, cuando un paciente que cumpli criterios de curacin bacteriolgi ca en cualquier esquema reaparece sintom tico y con bacteriologa positiva.

sobre todas las poblaciones de bacilos. Inhibe la sntesis de ADN m icobactenano al inactivar la polimerasa ARN. Puede generar pr pura trom bocitopnica, hepatitis o ictericia colestsica. Pirazinamida (Z): tabletas de 500 mg; su dosis es de 25 mg/ kg/da. Es bactericida para los grmenes intracelulares, los cuales juegan un papel im portante en las recadas. Interfiere con el m e tabolismo de la nicotinamida y se transform a en el hgado en una sustancia activa, el cido pirazinoico. Puede producir artralgias por aumento del cido rico, y raramente toxicidad heptica. Estreptomicina (S): ampollas de 1 g para aplicacin IM, su do sis es de 15 mg/kg. Es fundamental contra las poblaciones extrace lulares de m ultiplicacin rpida; interfiere con la sntesis proteica. Genera toxicidad a nivel del nervio acstico (vrtigo y disminucin de la agudeza auditiva) y renal en enfermedad renal previa. Etambutol (E): bacteriosttico que ayuda a disminuir la resis tencia a los m edicamentos bactericidas. Viene en tabletas de 400 mg; su dosis es de 20 mg/kg en esquemas diarios y 40 mg/kg en esquemas bi o trisemanales. El efecto txico ms im portante es

Tabla 3 . T ra ta m ie n to d e c a te g o ra I (P ro g ra m a N a c io n a l d e T u b e rc u lo s is ) Peso en Kg Primera Fase 2 meses/48 dosis Diaria Nmero de tableta combinada R H ZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg 30-37 Kg 38-54 Kg 55-70 Kg > 71 Kg 2 3 4 5 Segunda Fase 4 meses/54 dosis Tres veces por semana Nmero de tableta combinada RH 150 mg + 150 mg 2 3 4 5

Frmacos antituberculosos ms usados:

Isoniazida (H ): antituberculoso por excelencia; viene en ta bletas de 100 mg, y asociada a la R en comprimidos que tienen 150 mg de H y 300 mg de R cada uno. Dosis: 5 mg/kg en las fases de empleo diario y 15 mg/kg en las de empleo bi o trisemanal. Acta especialmente sobre las poblaciones extracelulares. Su eficaz ac cin bactericida radica en bloquear la sntesis del cido miclico, constituyente primario de la membrana bacilar. Produce ocasio nalmente neuritis perifrica por interaccin con vitamina B6, he patitis, psicosis, molestias gastrointestinales y reacciones alrgicas cutneas menores. Rifampicina (R): viene en cpsulas de 300 mg, su dosis es de 10 mg/kg/da. Es el ms poderoso agente anti T BC actual. Acta

la neuritis ptica retrobulbar, manifestada por disminucin de la agudeza visual, confusin de la visin de los colores y ceguera en casos severos. Otros frmacos: usados en presencia de resistencia mltiple, como: nuevos derivados de la rifamicina (rifabutine, rifapentine), quinolonas (ciprofloxacma, norfloxacina, ofloxacina), aminoglucsidos (amikacina, kanamicina, capreomicina), macrlidos (claritromicina, roxitromicina), cicloserina, cido p-aminosaliclico (PAS) y clofazimine.

Em barazo y lactancia: en los ltimos aos se ha detecta do un increm ento de casos de T B C en la poblacin general, as
como en la gestante. Esto se debe a la sobrepoblacin, al aumento de la pobreza, la escasa adhesin del enfermo al tratam iento, la

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asociacin al VIH, las drogodependencias y las cepas resistentes al tratam iento convencional. La forma de presentacin de la T B C en la gestante, y el abordaje para el diagnstico es similar a la del resto de los pacientes. Ante la sospecha de T B C pulmonar durante la gestacin o antecedente de un contacto bacilfero, se solicitarn una radiogra fa de trax y una PPD. Si la radiografa de trax es normal y la PPD es negativa, se considera a la paciente no infectada. Ahora, si la radiografa de trax es patolgica (independientemente del re sultado de la prueba de la tuberculina) o si la radiografa de trax es normal y la prueba de la tuberculina es positiva, se realizarn 3 baciloscopias de esputo y un cultivo: si dos de las tres baciloscopias son positivas y/o el cultivo es positivo, se considerar enfermedad tuberculosa: si por el contrario son negativos, se considerar a la paciente no infectada. Si son negativos, pero persiste la alta sospe cha clnica, se realizarn una broncoscopia y una biopsia directa, las cuales nos darn el diagnstico definitivo. La mayora de los frmacos antituberculosos pueden em plearse durante la gestacin, menos la S por sus efectos nocivos sobre el nervio acstico fetal. La R y la Z son seguras durante el embarazo. Si se administra H es aconsejable administrar un su plemento de 25 mg/da de piridoxina, debido al mayor riesgo de neuropata perifrica. El diagnstico de T BC durante el embarazo no indica la term inacin de la gestacin y tampoco contraindica la lactancia, ya que la excrecin de los tuberculostticos es reducida. El tratam iento adecuado de la madre, es la m ejor forma de prevenir la transmisin del bacilo tuberculoso al beb; este puede permanecer al lado de su madre; la gestante utilizar un tapabocas de alta eficiencia m ientras permanezca bacilfera. Se debe suminis trar profilaxis con H de acuerdo al peso, por 3 meses y realizar una PPD o IGRA. Si ocurre viraje tuberculnico se debe dar tratam iento completo; si no ocurre viraje se debe completar la quimiopreven-

cin hasta seis meses. La vacunacin con BCG debe postergarse hasta pasada la quimioprevencin. T B C n eon atal: la bacilemia tuberculosa puede infectar la placenta, pero solo en algunas de estas pacientes el feto queda in fectado, presentndose la T B C congnita; este trm ino tambin se aplica a los recin nacidos que quedan infectados por aspiracin de secreciones infectadas en el m om ento del parto; cada va de in feccin contribuye con el 50% de los casos. La clnica de la T BC congnita es la de una sepsis tarda, y se debe sospechar ante la ausencia de respuesta a antibioterapia agresiva y la presencia de cultivos negativos para otras infecciones. La radiografa de trax ser patolgica en varios das, la PPD slo ser positiva a partir del primer mes. El diagnstico definitivo se realizar tras obtener un cultivo positivo para M T por aspira cin gstrica, aspiracin sea, puncin heptica o linftica. El tra tam iento ser similar al adulto. Aclhikari y col. describen a once gestantes sudafricanas cuya biopsia endometrial posparto tuvo resultados positivos en el cultivo; seis de sus recin nacidos presen taron T B C congnita. Es im portante resaltar la profilaxis en la infeccin tuberculo sa latente en las gestantes, como medida eficaz para evitar que se desarrolle una enfermedad tuberculosa, y de este modo, evitar la transmisin de la infeccin. V acunacin: la vacuna actualm ente disponible es la BCG que es una cepa de M. bovis. Se acepta que la BCG otorga protec cin contra las formas graves de tuberculosis, particularmente en nios. Se recomienda, de acuerdo con el Programa Nacional de Tu berculosis, la vacunacin de todos los recin nacidos y, en general, de todos los menores de 15 aos.

Virus de la in m unodeficiencia hum ana (V IH ): la apari cin del VIH cambi la epidemiologa, la presentacin clnica y el

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XXi Curso de Actualizacin en G inecologa y O bstetricia TBC p u lm o n a r durante el em barazo

m anejo de la T BC ; adems le da preponderancia al tratam iento de la infeccin tuberculosa latente. El VIH ataca selectivamente los linfocitos CD4, principal barrera protectora contra el bacilo tuber culoso; por tanto, el VIH es el factor de riesgo ms im portante para que una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad: en personas sin VIH, el riesgo de desarrollar T B C es de 5 a 10 % por toda la vida; en pacientes con VIH, el riesgo es del 10 % por ao de vida. Existe interaccin entre la R y ciertos antiretrovirales; guas previas de los CDC sealaban una contraindicacin para la admi nistracin de R con inhibidores de proteasas y con inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa ya que al ser la R un potente inductor del sistema enzim tico citocrm ico heptico CYP450, dis minuye marcadamente la actividad antiretroviral de estos agentes. Hoy se conoce que la R puede emplearse en T BC + VIH, con anti retrovirales tipo efavirens, ritonavir y con triple nuclesidos. Otros m edicamentos empleados en pacientes con VIH tienen interaccin con la R, pudiendo requerir ajuste de dosis, como los anticoncepti vos, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, teofilina, anti coagulantes, corticosteroides, Aminoglicsidos, hipoglicemiantes, diazepn, betabloqueadores y anticonvulsivantes. No se recomienda suministrar los tratam ientos anti TBC con los antiretrovirales en forma simultnea, debido al alto nm e ro de medicamentos que necesita ingerir el paciente y lo difcil de diferenciar los efectos secundarios de ambos regmenes. Expertos recomiendan iniciar con el tratam iento de la TBC , y luego con los frmacos contra el VIH (AHI). Esa conducta se apoya en varios hechos: a) la T BC es la nica infeccin transmisible de las que com plican el SIDA, b) curando la T BC disminuye la progresin del VIH y c) evita tener que prescindir de un medicamento tan potente como la R para el tratam iento de la T BC en un paciente con VIH, ya que su ausencia ha sido asociada con altas tasas de recadas y mortalidad.
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Lecturas recomendadas
Ministerio de la Proteccin Social de la Repblica de Colombia. Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Actualizacin junio de 2009. American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Infection Disease Society of America (IDSA): Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-662. Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Ministerio de la Proteccin Social. Programa de Apoyo a la Re forma de Salud. Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Investigaciones Pblicas. En: Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 3-4, pginas 145-194. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL y col. Trastornos pul monares. Tuberculosis y embarazo. En: Williams Obstetricia. 23a edicin; 2011: 1005-1007 Treatment of tuberculosis: guidelines for national program mes. 3rd ed. Geneva; World Health Organization; 2003. Ministerio de la Proteccin Social, Organizacin Panamerica na de la Salud (OPS). Gua para el Manejo Programtico de la Tuberculosis multidrogoresistente en Colombia. 2010. www. minproteccionsocial.gov.co Torres CA, Varn FA. Fundacin Neumolgica Colombiana. Guas de prctica clnica. Tuberculosis pulmonar y extrapul monar. Fecha de la ltima revisin Febrero de 2010. Coya MM, Arencibia A, Rodrguez A et al. Enfermedad tuber culosa durante el embarazo. Prog O bstet Ginecol. 2006; 49 (3): 132-138. ' Medina JF, Calero C, Alvarez FJ, et al. Tuberculosis pulmonar. Medicine, 2010; 10 (67): 4587-4596. Iglesias MJ, M artn C. Vacunacin frente a la tuberculosis. An Pedriatr Contin. 2011; 9 (3): 186-190.

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Ju a n G
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Introduccin
jNAediante la sentencia C -355 le correspon di a la Corte constitucional pronunciarse so bre la demanda de inconstitucionalidad de los artculos 122, 123 y 124 del Cdigo penal C o lombiano. La sentencia es sin lugar a dudas el pronunciamiento ms im portante en materia de derechos sexuales y reproductivos que se ha hecho en Colombia, puesto que reconoce la vio lacin de derechos fundamentales a las mujeres, reivindica la autonoma sexual y reproductiva com o m aterializacin de la dignidad humana y a las mujeres como ciudadanas con total capa cidad de tom ar decisiones libres informadas y autnomas sobre sus cuerpos y sus vidas. La Interrupcin Voluntaria del Embara zo (IVE) es una conducta despenalizada por la Corte Constitucional Colombiana mediante la Sentencia C -355 del 6 mayo de 2006; en esta se define que el aborto no se considera delito

Interru pcin Voluntaria del Em barazo IVE en C olom bia, im pacto de la sentencia C 3 5 5 /2 0 0 6

cuando con el consentimiento de la mujer se realice en cualquiera de las tres siguientes situaciones: cuando la continuacin del embara zo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico; cuando exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico y cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentida, o de incesto. Las normas demandadas violaban el derecho a la dignidad, la autonoma reproductiva y al libre desarrollo de la personalidad, vulneraba el derecho a la igualdad, la libre determinacin, a la vida, a la salud y a la integridad, y a las obligaciones del derecho interna cional de los derechos humanos. La Corte Constitucional dej plasmados los argumentos jur dicos provenientes del derecho constitucional interno, del derecho internacional y de los derechos humanos que garantizan a las m u jeres gestantes que se encuentren en cualquiera de los tres eventos citados, el derecho a decidir libre y autnom am ente la interrup cin de su embarazo sin que, por tal motivo, puedan atribuirse consecuencias de tipo penal en su contra. Tambin hace referencia a la objecin de conciencia aclaran do que es un derecho de las personas naturales y no de las insti tuciones o personas jurdicas; por este motivo, estas ltimas no se podrn negar a practicar el aborto, pues este es un derecho del profesional, que si se quiere acoger a l, deber dejarlo por escrito y en este caso garantizar la remisin oportuna a otro mdico para que le practique el procedimiento a la mujer. Igualmente la corte hace referencia a las menores de edad cuando establece que pueden consentir la interrupcin del emba razo an si sus padres o tutores no estn de acuerdo. Establece la obligatoriedad del consentim iento informado escrito de la mujer que opta por el derecho a interrumpir su gestacin, las obligaciones

de profesionales de la salud, las EPS, ESE y IPS en relacin con la sentencia y los derechos de las mujeres, y las prohibiciones para las mismas entidades y profesionales. La corte es clara cuando dispuso que para la inmediata apli cacin de la Sentencia C -355 de 2006 no era necesaria una regla mentacin. Sin embargo, el M inisterio de la Proteccin Social la reglament a travs del Decreto 4444 de 2006; all estableci nor mas relativas a la prestacin del servicio, como el campo de apli cacin, la disponibilidad de los servicios en todas las instituciones que estuvieran habilitadas para tal fin y la prohibicin de im po sicin de barreras administrativas que postergaran la prestacin del servicio. Posteriormente, y fundamentado en este decreto, el M inisterio adopt la Norma Tcnica para la atencin de la In te rrupcin Voluntaria del Embarazo por medio de la Resolucin 4905 de diciembre de 2006. La Norma defini bajo cules cdigos se re gistrara el procedimiento para el sistema de inform acin del pas y la oportunidad para la prestacin del servicio luego de la solicitud. Este Decreto estuvo vigente desde 13 de diciembre de 2006 hasta el 15 de octubre de 2009. La suspensin del decreto y las nor mas que lo reglamentan no afectaron la vigencia de la sentencia, por tanto la misma continua vigente en todo el territorio nacional. A pesar de los argumentos de la corte y de la promulgacin de la sentencia C355/2006, son muchas las barreras impuestas al cumplimiento de la misma impuestas por mdicos, clrigos de di ferentes religiones, entes rectores de salud, aseguradoras, IPS, EPS, medios de comunicacin, m inisterio pblico y hasta de algunos congresistas. Los titulares de prensa de los ltimos 6 aos denun cian: dilaciones injustificadas y barreras son los lunares de la despenalizacin del aborto, El aborto, batalla estril entre mdicos y abogados'7, mdicos no quieren practicar el aborto. Si bien el ejercicio de la medicina debe estar enmarcado en un profundo respeto de los principios ticos, la aplicacin de la

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m ejor evidencia cientfica existente y el respeto por los derechos humanos, debemos reconocer que en lo que respecta a la despenalizacin del aborto en Colombia son muchos los transgresores de la ley, como lo demuestran las sanciones impuestas a la fecha por incum plim iento de la norma y las otras muchas que se han dejado de aplicar a los mltiples trasgresores de la norma.

incrementado de manera dramtica de 36% en 1990 a 51% en 2010, con notables diferencias entre las regiones en 2010. Se calcula que en Colombia el 44% de las gestaciones no deseadas term inan en aborto inducido; esto representa aproximadamente 400.400 abor tos inducidos cada ao.

impacto de la sentencia C35S de 20 06 en Colombia Epidemiologa

Para el ao 2008 se calculaba que en mundo ocurran cada ao 44 millones de abortos, de los cuales 6 millones ocurran en pases desarrollados y 37,8 millones en el mundo en desarrollo; de estos ltimos 4,4 se presentaban cada ao en Amrica Latina. Entre los aos 2003 y 2008 la tasa de aborto se mantuvo es table en Amrica Latina y el Caribe, con amplias variaciones por subregin en 2008. La tasa de aborto inseguro para Amrica Latina y el caribe fue de 30 por mil mujeres en edades de 15 a 44 aos y la de abortos seguros 2 por mil mujeres. Para Amrica del sur la tasa de aborto inseguro es de 32 por mil mujeres. El aborto inseguro fue responsable de 56.000 muertes m a ternas- M M - en 2008, lo que represent el 13% de las M M en el mundo y un gasto de US 341 millones en el mundo en desarrollo. La causa ms im portante de aborto inseguro es el embarazo no planeado y la demanda insatisfecha de mtodos de anticoncepcin modernos afecta a 215 millones de mujeres en el mundo. Segn el estimado, el 95 % de los abortos practicados en Amrica Latina son inseguros. Para el ao 2010 cerca del 80% de las mujeres colombianas utilizaban mtodos modernos de anticoncepcin, solamente 6% mtodos tradicionales y se calcula que en el pas ocurren cerca de 250.000 a 300.000 complicaciones por aborto inseguro cada ao. El embarazo no deseado lleva generalmente a nacimientos no planeados. La proporcin de estos ltimos en Colombia se ha En Colombia slo se ofrece IVE en 11% de los centros elegi bles, a pesar de que la sentencia establece que se debe ofrecer en todo el territorio nacional en IPS Y ESE pblicas y privadas -in dependiente del nivel de complejidad y de la capacidad de pago y afiliacin al sistema de salud-, en las IPS donde las Empresas Ad ministradoras de planes de beneficios tengan convenio o sin l, en caso de urgencia. El modelo de atencin deber estar ajustado al sistema de referencia y contrarreferencia. A pesar de lo explcito de la sentencia, son muchas las barre ras de acceso a la prestacin del servicio, entre las cuales las ms frecuentes son la objecin de conciencia mal aplicada por parte de los Mdicos e instituciones, trabas administrativas y negacin injustificada del servicio; todas ellas son obstculos al derecho de las mujeres a decidir y a que se haga efectivo el aborto legal. Lo anterior llev a que en 2008, de los 400.000 abortos inducidos que se practicaron en Colombia, slo 322 (0,08%) fueron reportados como abortos seguros. El nmero absoluto de abortos se increm ent en 40%> de 1989 a 2008, entre otras razones porque se aument el nmero de m u jeres en edad frtil. La tasa anual de aborto en Colombia tuvo un ligero incremento, alcanzando 39 por 1000 mujeres en edad repro ductiva en 2008, comparado con 36 por 1000 en 1989, estas tasas varan ampliamente de 66 por mil en Bogot a 18 por mil en la regin oriental, lo que refleja las grandes diferencias regionales en la motivacin de las mujeres por reducir el tamao de la familia.

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In te rru p c i n V oluntaria del Em barazo IVE en C olom bia, im p acto de la sentencia C 3 5 5 /2 0 0 6

Se calcula que en Colombia hay 52 abortos por cada 100 naci m ientos, con increm ento sustancial desde 1989 cuando la cifra era de 35 por 100 nacimientos. De acuerdo con datos disponibles para pases latinoam erica nos con leyes similares, la tasa de aborto en Colombia es ligera m ente ms alta que la de M xico (33 por 1,000 mujeres en 2006), mucho ms alta que la de Guatemala (24 por 1,000 en 2003) y mucho menor que la de Per (54 por 1,000 en 2000). Un aborto inducido por fuera de la ley generalmente es inse guro y como resultado un tercio de las mujeres colombianas que tienen abortos clandestinos desarrollan complicaciones que requie ren tratam ientos en instituciones de salud, lo cual representa un im pacto negativo en la salud de las mujeres y para las maltrechas finanzas del sistema de salud. De acuerdo con inform acin del M inisterio de la Proteccin Social de Colombia, durante los aos 2007, 2008 y 2009, en el pas se realizaron un total de 623 procedimientos de interrupcin vo luntaria del embarazo (118, 235, 270 por cada ao, respectivamen te) y en la inform acin reportada por 16 Secretaras de Salud (Gua jira, Magdalena, Sucre, Crdoba, Antioquia, Norte de Santander, Arauca, Casanare, Meta, Tolima, Huila, Risaralda, Quindo, Cauca, Nario, Caquet), se da cuenta de 461 procedimientos de interrup cin voluntaria del embarazo (IVE). La inform acin del M inisterio de la proteccin social no coincide con la de las secretarias depar tam entales por cuanto la mitad de ellas no enviaron informe a la procuradura. Segn la encuesta nacional de demografa y salud de 2010 (ENDS 2010), de 53.521 mujeres que informaron haber tenido ter m inacin de embarazo, una cuarta parte lo hizo despus de mayo del ao 2006; el (28%) term inaron el embarazo as: 16% tuvieron prdidas voluntarias, 8% interrupciones de embarazo o abortos, no queda claro si todos estos fueron IVE, 2% embarazos extrauterinos

y otro 2% muertes fetales intrauterinas. El 90.2% fue atendida por personal de salud durante ltima term inacin del embarazo, y el promedio de meses de embarazo a la term inacin fue de 2,4. Segn las cifras publicadas por la Procuradura General de la Nacin, la tendencia en Colombia es al aumento de la solicitud de la IVE. En Antioquia en el ao 2010, la DSSA por intermedio del gru po Nacer de la U de A realiz un estudio en 35 IPS pblicas y priva das de Municipios Priorizados del D epartam ento de Antioquia con el fin de conocer el nivel de desarrollo de los estndares de calidad en el proceso de atencin para realizar atencin a las pacientes que solicitaban el procedimiento. El m onitoreo al desarrollo de los procesos de atencin para la IVE, en el departamento de Antioquia (Colombia), demostr que a pesar de que la sentencia C355, llevaba 5 aos de expedida, las instituciones de salud no haban organizado sus servicios para ga rantizar la atencin de las usuarias que lo solicitaran. En el pas hay suficiente normatividad para la prestacin de los servicios de salud. El sistema de garanta de calidad, define caractersticas com o la oportunidad, que no slo se refiere al tiempo transcurrido desde la solicitud de la atencin si no tam bin a la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordi nacin de la institucin para garantizar el acceso a la prestacin del servicio; la seguridad, para lo cual debern garantizar procesos documentados, implementados y evaluados y la continuidad en los diferentes niveles de atencin y las distintas disciplinas que con vergen para una atencin integral e integrada. Las instituciones de salud evaluadas obtuvieron como re sultado un nivel incipiente de desarrollo; es decir, que slo se evi dencia documentacin de los procesos o que en estos se ejecutan algunas acciones sin hacer parte de una planeacin previa, con un porcentaje de adherencia a la norma tcnica del 35%, por lo tanto

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no estn garantizando servicios de salud orientados a minim izar el riesgo de las usuarias de presentar algn evento adverso. En las IPS evaluadas se encontr que en algunos estndares que son transversales en el proceso de atencin, su documentacin no es especfica cuando se trata de este tipo de pacientes; es el caso de el sistema de referencia y contra-referencia, con lo cual no se asegura en forma adecuada y oportuna la remisin de las gestantes a servicios de mediano y alto grado de complejidad en caso de com plicaciones; o no se garantiza a travs de la contra-referencia a los niveles de baja complejidad la atencin en promocin de la salud sexual y reproductiva y planificacin familiar a las usuarias. El tema de la interrupcin voluntaria del embarazo no se ha incluido dentro del proceso la informacin, educacin y capacita cin para los usuarios y para el equipo de salud; por tal motivo no se garantiza el conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos para las gestantes. Adems, los profesionales no tienen el suficiente conocimiento para la realizacin del proceso y para garantizar que al realizarlo no slo se logre el resultado si no que no se genere nin gn dao o evento adverso; tambin hay un gran desconocimiento de la norma por parte de los responsables de la atencin, como se ha podido evidenciar a travs procesos de capacitacin realizados en municipios prionzados de Antioquia, incluido el valle de aburr. Durante los aos 2011 y 2012 se llev a cabo un proceso de evaluacin al cum plimiento a los estndares de calidad en la pres tacin del servicio de IVE en 53 y 15 municipios de Antioquia res pectivamente y los resultados mostraron pocas o mnimas varia ciones con relacin al 2010; el desarrollo de los estndares continua siendo mnimo o incipiente y prcticamente.

IVE Aborto sin nesgo de la OM S, en la que se indican las tcnicas adecuadas para la realizacin del procedimiento. Se debe garantizar la disponibilidad de insumos para llevar a cabo el procedimiento e instaurar programas de educacin con tinua, abordados desde los derechos de la mujer y con una visin integral que incluyan aspectos ticos, jurdicos, mdicos, psico lgicos que garanticen la adquisicin y el m antenim iento de las competencias del talento humano para prestar una atencin con calidad. Se sugiere realizar una evaluacin peridica del cumpli miento de la gua haciendo nfasis en la asesora a las gestantes que se encuentren dentro de las causales descritas en la Sentencia de la Corte Constitucional C -355 de 2006 para solicitar la IVE. Se propone disear una campaa para la alfabetizacin del personal asistencial, adm inistrativo y las mujeres en los derechos sexuales y reproductivos, el derecho a acceder o solicitar estos ser vicios dentro de un marco legal y promover en los diferentes m u nicipios la apropiacin o empoderamiento de otros sectores como justicia, educacin, organizaciones sociales y personera para la di vulgacin de la sentencia creando espacios de discusin y capacita cin para los diferentes actores.

Lecturas recomendadas
1. Procuradura General de la N acin. Inform e de vigilancia a la sentencia C -355 de 2006. Bogot: La Procuradura; Agos to 15 de 2010. " Encuesta N acional de D em ografa y Salud Profamilia C o lom bia 2010. M inisterio de la Proteccin social Colom bia. D ecreto 1011 de 2006. Redalyc- Artculo: Estrategia FIGO para la prevencin del aborto inseguro. Experiencia en Colom bia - Revista C olom biana de O bstetricia y Ginecologa [Internet], [citado 9 de enero de 2013], Recuperado a partir de: http://redalyc.uaemex.mx/src/imcio/ArtPdfRed.jspviCve = 195222491004

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Propuestas
Ante el panorama observado se hace necesario fortalecer en las instituciones la adopcin e im plem entacin de la norma tcnica

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XXI C urso do A ctual /a ci n cu G inecologa y O b ste tricia 5. C on stitucional CC. Sentencia C -355/06 [Internet], 2006 [citado 12 de enero de 2013], Recuperado a partir de: http:// w w w .clacaidigital.info:8080/xm lui/handle/123456789/350 A borto: El debate pendiente descatos revista de A ntropolo ga Social. CIESAS; La mesa por la vida y la salud de las m ujeres. A 4 aos de la despenalizacin parcial del aborto en Colom bia. Langer, Ana. El em barazo no deseado: im pacto sobre la sa lud y la sociedad en Amrica Latina y el Caribe. Rev Panam Salud PublicaS [Internet], 11. Recuperado a partir de: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/vl ln3/ 9402.pd f Weller S, M ercer R, Aizemberg L. Dinardi G. Iniciativa pol los derechos sexuales y reproductivos en las reform as del sector salud: Am rica latina, [citado 15 de enero de 2013]; Recuperado a partir de: http://cdi.mecon.gov.ar/biblio/doc/ cedes/ND22.pdf Em barazo-no-deseado-C olom bia.pdf [In tern e t]. [citado 9 de enero de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.clacaidigital.info:8080/xm lui/bitstream /handle/123456789/160/ Em barazo-no-deseado-C olom bia.pdfsequence = 'l Giraldo LDP. Aborto y jurisprudencia constitu cional:(anlisis sobre la interpretacin y aplicacin de la sentencia C -355 de 2 0 0 6 em itida por la Corte C onstitucional para la garanta y proteccin de los derechos de las personas). Universidad de M edellin Sello Editorial; 2008. Penal C. Ley 599 de 2000. Recuperado el. 2000;23.
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Embarazo y psiquiatra

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L a sospecha, el diagnstico y el tratam iento de los trastornos psiquitricos durante el embara zo son considerados en muchos libros de texto dentro de las poblaciones especiales, ya que existen multiplicidad de mitos y paradigmas al rededor de la psiquiatra y mucho ms cuando se ve aplicada una materna. Es de anotar que el embarazo ideal debera estar libre de cualquier elemento externo que sea potencialm ente dai no para la madre o para el feto y por ende, todos los qumicos prescritos o no deben estar aboli dos, o al menos restringidos. Existen situacio nes especiales que nos obligan, como mdicos, a obviar estas recomendaciones ya que se hace necesario sopesar riesgo/ beneficio. Una de estas situaciones es todo lo concerniente a la psicopatologa de la embarazada que, como vamos a ver durante la presentacin, va a tener ms riesgo si no se trata, que si se decide hacerlo.

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El embarazo no es un estado protector para las diferentes psicopatologas, por lo tan-

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Em barazo y psiquiatra

to cualquier trastorno puede aparecer de novo o presentarse una recada durante el mismo. Sin embargo, con el nimo de ser muy prctico, vamos a enumerar las principales y posteriormente ahon dar ms en los trastornos afectivos, que son los ms frecuentes en este estado fisiolgico. Existen mltiples interrogantes acerca del tema, los ms co munes seran: C m o abordar una paciente manejada por psiquiatra cuando est tratando de quedar embarazada, cuando se embaraza y en el postparto U n episodio nico de depresin vs varios episodios de ben hacer una diferencia cuando estamos planeando un tratam iento^ Si una paciente con tratam iento antidepresivo est eutm ica cuando llega a la consulta y est embarazada, cul es el procedimiento a seguir Qu recomendaciones se deben hacer si la paciente de sea am amantar En caso de historia de trastorno bipolar, qu cambios deben realizarse Cm o m anejar una psicosis en caso de que aparezca?M itos acerca de la terapia electroconvulsiva.

El estrs afecta el embarazo en un nivel neuroendocrino, al estimular la Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH). Se co noce que las mujeres que presentan parto pretrmino tienen los niveles de CRH significativamente aumentadas desde varias sema nas antes de dar a luz; igualmente los niveles de cortisol van a estar aumentados debido a activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA), el cortisol estimula el trabajo de parto al aum entar el CRH placentario y al suprimir el sistema inmunolgico. Incluso se considera que la depresin y el estrs podran hasta triplicar el riesgo de preeclampsia. Principales psicopatologas encontradas durante el embarazo (2)

T rastornos del afecto Depresin mayor. TAB I y II. Trastornos afectivos asociados a una condicin mdica. Trastornos afectivos inducidos por sustancias. Trastornos psicticos (usualm ente afectivos) Depresin mayor con sntomas psicticos. TAB I. Trastornos psicticos debidos a una condicin mdica. Trastornos psicticos inducidos por sustancias. Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos. Trastorno psictico breve. Trastornos de ansiedad TAC. Trastorno de pnico. TOC. ^ Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general.

Existen tantas guas de manejo como patologas existentes.

Estrs y embarazo (1)

Las investigaciones actualm ente estn dirigidas hacia deter minar cmo el estrs influencia directamente el proceso biolgico del embarazo y el parto. Se conoce que existen procesos neuroendocrinos, inmunolgicos, inflamatorios y vasculares que juegan un papel fundamental.

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Embarazo y psiquiatra

Trastorno ansioso inducido por sustancias.

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La frecuencia de la depresin en esta poblacin Los signos y sntom as ms comunes, adems de tener herramientas para un adecuado tam izaje

Trastornos de la alim entacin Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Trastornos de la alim entacin no especificados.

3.

Los riesgos de salud tanto para la madre como para el feto en desarrollo, si la depresin no es identificada o tratada

Depresin y embarazo
El trastorno depresivo mayor y los sntom as depresivos son comunes durante el embarazo; (3) ambos han sido asociados a com plicaciones del embarazo y del parto, adems a un pobre pronstico neonatal. (4) Un estudio encontr bajo peso al nacer, (5) mientras otros han encontrado mayor cantidad de embarazos pretrmino. Otros estudios han asociado la depresin prenatal con aumento de la actividad fetal y disminucin en el crecimiento intrauterino. (6) Adems reportes recientes han encontrado que los antidepresivos durante el embarazo son subutilizados; ms an, Cohn y cola boradores demostraron que hasta un 80% de las mujeres pueden presentar una recada cuando la medicacin es suspendida durante el embarazo. (7)

En un estudio realizado por Marcus y cois, en 2003, encontr que un 86% de las mujeres embarazadas que reportaban sntomas depresivos significativos no reciban tratamiento. (4) Muchas de las pacientes no consultan a salud mental debido al estigma, por lo cual es el obstetra o el mdico general quien debe aprovechar la primera consulta para tamizar la posibilidad de una depresin. La mayora de las pacientes no estn de acuerdo con ser remitidas a psiquiatra, por consiguiente es importante que el mdico tratante est tambin familiarizado con los tratam ientos antidepresivos ms indicados. Existen mltiples herramientas de tam izaje para depresin durante el embarazo, sin embargo una sospecha clnica y algunas preguntas bsicas acerca del estado de nimo, anhedonia, deses peranza, ideas de muerte, fatigabilidad y trastornos de la alim en tacin y sueo pueden orientar hacia un diagnstico y por ende hacia un tratam iento adecuado. Los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor estn enumerados en la tabla 1. En el primer contacto los profesionales de la salud pueden hacer las siguientes preguntas: (13) 1. Durante el pasado mes se ha sentido bajita", deprimi da o desesperanzada^ Durante el pasado mes ha sentido poco inters o pla cer por hacer cosas

Epidemiologa
La prevalencia para depresin en poblacin general se ha es timado en un 17% para mujeres, dos veces ms que en hombres (8-10), con una mayor frecuencia en el rango de edad entre los 25 y 44 aos. Aproximadamente un 10-16% de las embarazadas cumplen criterios para depresin y hasta 70% reportan sntom as depresivos. (11) Muchos sntomas de depresin se sobreponen con los del em barazo, por lo cual a menudo son pasados por alto. Debido a la alta prevalencia, es importante que el mdico tra tante de la paciente obsttrica tenga en cuenta: (12)

2.

Una tercera pregunta se puede hacer si la paciente responde s a las dos anteriores: 3. Hay algo que usted siente que requiere ayuda

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XXI Curso tie A ctualizacin en Ginecologa y O bstetricia

Embarazo y psiquiatra

En el estudio realizado por Chochinov y cois., (14) aunque enfocado hacia pacientes terminales, la sola pregunta est usted deprimido tiene una validez im portante y casi tan confiable como una prueba de tam izaje.

Impacto de la depresin en el embarazo Consecuencias de la depresin durante el embarazo

Los mdicos generales y los gineco-obstetras juegan un papel fundamental en la bsqueda de sntomas depresivos entre las mu jeres en edad frtil y embarazadas. Las pacientes con diagnstico de depresin antes del embarazo, estarn interesadas en suspender los medicamentos antes de la-gestacin; sin embargo, un estudio demos tr que el 60% de las mujeres que tomaron antidepresivos en el m o mento de la concepcin presentaron sntomas depresivos durante el embarazo. (19) De la mujeres que descontinuaron los antidepresivos durante el embarazo, un 68% presentaron reaparicin de los snto mas, comparado con un 26% de las mujeres que los continuaron. (7) Se recomienda que una mujer con depresin crnica, con mltiples recadas e intentos de suicidio, contine tomando antidepresivos por su propia seguridad independiente de su embarazo. (19) El embarazo puede exacerbar los trastornos psiquitricos y complicar el tratam iento. La depresin no identificada o no trata da puede llevar a consecuencias catastrficas tanto sobre la madre como sobre el feto, siendo el suicidio la peor de ellas. Adems las pacientes deprimidas tienen mayor probabilidad de participar en actividades poco sanas, tales como fumar o abusar de sustancias. Estas mujeres pueden presentar m alnutrition, que pone en riesgo el crecimiento intrauterino del feto. Por ltimo, las pacientes con depresin presentan mayor frecuencia de dolor, malestar, nuseas, sensacin de ahogo, sntomas gastrointestinales, sensacin de ta quicardia y mareo que las pacientes no deprimidas; tam bin se ha visto ms preeclampsia, menor circunferencia ceflica, aumento

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer. B. Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enferme dad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el es tado de nimo. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observa cin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indeci sin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
C. Lo s s n t o m a s n o c u m p l e n l o s c r i t e r i o s p a r a u n e p i s o d i o m i x t o .

D. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro so cial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sus tancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). F. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., des pus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preo cupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

C r ite r io s d ia g n s tic o s s e g n D S M -T R p a ra e p is o d io d e p r e s iv o m a y o r ( 1 5 )

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del riesgo de prematurez, aumento de intervenciones quirrgicas, menor puntaje de Apgar y ms admisiones a UCI neonatal. (12) Lo anterior aparentem ente relacionado con alteracin en el eje neuroendocrino de la madre y el flujo sanguneo uterino. Los hijos de madres que sufrieron depresin durante el em barazo tienen niveles elevados de catecolaminas y cortisol al nacer, lloran ms y son ms difciles de controlar. Tienen adems patro nes de sueo ms irregulares. Si la depresin continua en el postparto, el riesgo de efectos en el nio a largo plazo como menor apego hacia la madre, habi lidades cognitivas y lingsticas retardadas y desarrollo emocional limitado, son mayores. (16)(17) A medida que los nios crecen, posiblemente asociado a la exposicin repetida o a un ambiente es tresante, son ms susceptibles de presentar una inestabilidad em o cional, trastornos de la conducta e intentos suicidas. (18)

Depresin moderada e historia de depresin severa: Terapia psicolgica (TC C o TIP). M anejo con antidepresivos si la paciente lo solicita Com binacin de las anteriores.

Depresin resistente: Intentar con otro medicamento, no combinado. Si es necesario, llevar a TECAR antes de conside rar combinaciones. Evitar la estrategia de potencializacin con litio.

Manejo farmacolgico
Existen pocos estndares para el tratam iento de mujeres con depresin durante el embarazo, en parte por las consideraciones ticas de realizar estudios farmacolgicos durante la gestacin. La mayora de las mujeres no buscan ayuda, pero cuando lo hacen, los mdicos tratantes a menudo no tienen seguridad en cuanto a los antidepresivos que deben manejar. Aunque no se han asociado malformaciones mayores con los antidepresivos, ninguno ha demostrado ser totalm ente seguro. To das las medicaciones psicotrpicas cruzan la barrera placentaria. Las guas parten de unos principios claros y sencillos: 1. 2. 3. M antenga un rgimen farmacolgico simple Use monoterapia Evite cambios farmacolgicos durante el embarazo

Tratamiento de la depresin durante el embarazo

Los antidepresivos han sido considerados la piedra angu lar del tratam iento de la depresin, aunque algunos estudios han demostrado el papel de la terapia interpersonal (TIP) y la terapia cognitiva com portam ental (TCC) en depresin leve y moderada, siendo adems eficaces como coadyuvantes a los frmacos antide presivos.

Manejo no farmacolgico
Depresin leve desarrollada durante el embarazo o en el pe rodo postnatal: Estrategias de autoayuda, T C C , TIP o ejercicio. Los frmacos antidepresivos deben ser considerados si hay historia de depresin severa y hay empeoramiento, o si los sntomas no responden al tratam iento psicolgico.

Aunque muchos factores influyen sobre la escogencia de una terapia farmacolgica durante el embarazo, deben tenerse en cuenta medicamentos con menos metabolitos, las interacciones medicamen tosas, historia de respuesta farmacolgica, mayor unin a protenas (evita el paso a la placenta) y el menor riesgo teratognico. (19) (20)

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XXI Curso de Actualizan

n G ineco

i y O b sle tricia

Em barazo y psiquiatra

Clasificacin de los frmacos durante el embarazo segn la PDA

Categora A: estudios adecuados y bien controlados no demostraron un riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo en los trimestres posteriores). Categora B: estudios de reproduccin animal no de mostraron riesgos para el feto; no existen estudios ade cuados y bien controlados en mujeres embarazadas. O cuando los estudios en animales m ostraron efectos adversos que no han sido confirmados en estudios con trolados en embarazadas durante el primer trimestre. Categora C: los estudios de reproduccin animal mos traron efectos adversos en el feto; no se han hecho es tudios adecuados y bien controlados en seres humanos, pero pueden existir efectos beneficiosos en las embara zadas, a pesar del riesgo potencial. Categora D: existe evidencia positiva de riesgo fetal humano basada en los datos sobre reacciones adversas surgidas de la investigacin y experiencia de comerciali zacin o estudios en seres humanos, pero sus beneficios potenciales pueden admitir su uso durante el embarazo. Categora X: estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales; los riesgos superan a los potenciales beneficios.

A g e n te s p s ic o tr p ic o s y c a te g o ra s d e e m b a r a z o s e g n la F D A

B
Zolpidem (liberacin inmediata)

C Zolpidem (liberacin controlada) Zopiclona Eszopiclona Hidrato de doral

Hipnticos

Ansiolticos

Buspirona

Lorazepam Alprazolam Diazepam Clordiazepxido Clonazepan Haloperidol Trifluoperazina Clorpromazina Risperidona Quetiapina Olanzapina Aripiprazol Ziprasidona Litio Valproato Carbamazepina Imipramina

Triazolam

Beta-bloqueantes Antipsicticos tpicos ;

Propranolol

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Antipsicticos a tpicos

Clozapina

Estabilizadores del humor antimanacos Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la monoaminooxidasa Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonma

Lamotrigina

Amitriptilina CJomipramina Isocarboxazida Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Duloxetina Nefazodona Trazodona Venlafaxina Mirtazapina

Recomendaciones en cuanto al uso de antidepresivos durante el embarazo

Los riesgos de tom ar antidepresivos tricclicos (ADT) estn m ejor documentados que con otros medicamentos, aunque es ne cesario tener en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios. La mayora pasan a la leche materna, aunque sus efectos sobre el neo nato son poco conocidos.

Paroxetina

Otros antidepresivos

Bupropion

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XX! C urso de A ctualizacin en G inecologa y b s ie tn c ia

Embarazo y psiquiatra

Si una mujer est tomando paroxetina y est planean do embarazarse, o tiene un embarazo no planeado, debe suspender la medicacin. Para escoger un antidepresivo debe tenerse en cuenta: a. Los A D T tales como la am itriptilina, imipramina y nortriptilina tienen menores riesgos que otros antidepresivos. b. La mayora de los A D T tienen un ndice de le talidad mayor que los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) cuando son to mados en sobredosis. c. La fluoxetina es la que menos riesgo tiene entre los ISRS. d. La imipramina, nortriptilina y sertralina se en cuentran en leche materna en niveles muy bajos e. La fluoxetina y el citalopram se encuentran en la leche materna en niveles mayores. f. Los ISRS despus de la semana 20 pueden aso ciarse a hipertensin pulmonar en el neonato. La paroxetina tomada en el primer trimestre se ha asociado a defectos cardacos. h. La venlafaxina puede asociarse, en dosis mayores, a presin arterial alta y tiene mayor toxicidad que los ISRS adems de una mayor dificultad para descontinuar. i. Todos los antidepresivos tienen riesgo de absti nencia y toxicidad neonatal; la mayora de las ve ces los efectos son leves y autolimitados.

Terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajacin (TECAR)

Debe considerarse en: 1. Depresin severa. Estados m ixtos severos. Mana o catatona, cuando se considera que el feto o la paciente se encuentran en alto riesgo.

2.
3.

No existe evidencia de que su riesgo durante el embarazo sea mayor que en la poblacin general. No hay evidencia de dao al feto a al neonato (21). Se puede continuar la lactancia. Debe ser usado con precaucin en: APP Incompetencia cervical Embarazo mltiple Hidramnios Pre eclampsia Diabetes gestacional Enfermedad renal Isoinm unizacin Rh Enfermedad cardiaca materna

g.

Recomendaciones antes de la TECAR (22)

Examen completo fsico y plvico Evaluacin fetal cuando la edad gestacional sea mayor a 10 semanas. Intubacin por el riesgo de bronco aspiracin.

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Embarazo y psiquiatra

Descontinuar las medicaciones anti colinrgicas que no sean necesarias.

1.

Referencias
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Chequear las contracciones antes del TECAR. Hidratacin intravenosa con solucin salina o lactato de ringer. Dar 30 mi de citrato de sodio 15 a 20 m inutos antes para m inimizar el riesgo de neumonitis secundaria a re flujo y a bronco aspiracin.
2.

3.

Disminuir el riesgo de aspiracin aplicando presin en el cartlago cricoides mientras el paciente se anestesia.

4.

Lactancia
Las mujeres con historia de depresin mayor tienen 25 - 50% de probabilidades de hacer un cuadro depresivo posparto. Ya que muchas mujeres que requieren tratam iento con antidepresivos pueden desear am am antar a sus hijos, algunos estudios han iden tificado los medicamentos que pueden ser utilizados con mayor segundad. La mayora de los antidepresivos son secretados por le che materna, aunque en concentraciones muy bajas. Los medica m entos ms estudiados son la paroxetina, sertralina, fluoxetina, clorimipramina y la nortriptilina. Cuando se utiliza cualquier psicotrpico, el nio debe ser monitoreado diariamente por la madre buscando cambios en el sueo, cambios en el tono muscular, temblor, irritabilidad, patrones de alim entacin y com portam iento. La madre debe informar al mdi co cualquier cambio. Si la madre recibi antidepresivos durante el ltimo semestre, puede corresponder a una toxicidad serotoninrgica y no a una abstinencia.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

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191

12.

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Curso

Actualizacin

en

Ginecologa

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Tratamiento de la paciente con mastalgia

C a r lo s M a r io C r d o b a
G
in e c o

-o n c lo g o U

n iv e r s id a d d e

n t io q u ia

pesar de ser uno de los motivos de consulta

ms comunes por patologa mamaria, hay pocas publicaciones recientes que revisen el tema de la mastalgia y su tratam iento. (1) En las sociedades occidentales, la m astal gia es una queja comn que puede afectar hasta el 70% de las mujeres en algn m om ento de su vida.(2,3) Curiosamente, es menos com n en las culturas asiticas, afectando tan slo un 5%. (4) La mayora de las mujeres refieren mastalgia leve premenstrual, pero un 30.8% de las mujeres reportan este dolor como de intensidad mode rada a severa con una duracin de 5 o ms das al mes. (5) En un porcentaje menor de mujeres, aproximadamente el 8%, la mastalgia puede ser lo suficientem ente severa como para alterar el funcionam iento laboral, social y deteriorar la calidad de vida; (6) 15% de las mujeres que acuden a una clnica de mama van a necesitar tratam iento farmacologico. (7)

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XXI C urso de A c tu ,lita c i n en G inecologa y O bstetricia

Tratam iento de la paciente con m astalgia

La mastalgia puede ser un o bilateral, la intensidad del dolor puede o no ser similar en una y otra mama, puede localizarse en toda su extensin o en parte de ella y puede tener una clara relacin con el ciclo m enstrual o ser acclica. El dolor puede irradiarse a la axila y o a la cara medial del brazo. La etiologa de la mastalgia es desconocida. Existe la hiptesis de que cambios hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual con un desbalance estrgeno - progesterona seran los responsa bles de la misma; sin embargo, estudios hormonales de estrgenos, progesterona y prolactina no han demostrado anormalidades que expliquen el dolor y su relacin con el ciclo menstrual.

para descartar malignidad y para definir la necesidad de realizar estudios imagenolgicos que nos permitan reducir el riesgo de un error diagnstico. Como principio general debera realizarse mamografia en toda paciente mayor de 40 aos quien consulta con mastalgia, aun cuando tenga un examen fsico com pletam ente normal; en m eno res de esta edad no se recomiendan imgenes mamarias rutinarias a menos que no se tenga un examen fsico o una historia personal o familiar tranquilizadora y se debera considerar el ultrasonido como parte del estudio.

Mastalgia y Cancer de Mama

La mastalgia rara vez es el nico sntoma de presentacin del cncer de mama. Pese a ello, ha sido reportada como la nica m anifestacin clnica de cncer de mama en 5-18% de las pacientes diagnoticadas con cncer de m am a.(8)(9) La asociacin de m astal gia con cncer de mama no es clara; 2 estudios de casos y contro les han encontrado un aumento en el nesgo relativo de desarrollar cncer de mama en las mujeres que tenan una historia de la mas talgia cclica. (10)(11) Un tercer estudio examin la asociacin en tre la mastalgia y el cncer de mama mediante el anlisis datos de 5463 mujeres que consultaron a una clnica de patologa mamaria. De estas, 1532 haban reportado inicialmente dolor en los senos y 861 fueron diagnosticadas con cncer de mama. Despus de ajustar los factores de riesgo, los autores encontraron que las mujeres que experimentaron dolor eran menos propensas a ser diagnosticados con cncer de mama. (12) En cualquier caso, toda mujer que consulte por molestias m a marias debe ser evaluada teniendo en m ente el cncer como uno de los diagnsticos diferenciales; por tanto, un cuidadoso examen cl nico y la evaluacin individual del riesgo de cncer son necesarios

Tratamiento de la Mastalgia Apoyo Psicolgico

Dos estudios encontraron niveles elevados de ansiedad y de presin en mujeres con mastalgia; por esta razn, las mujeres con mastalgia severa deberan ser evaluadas por el riesgo de tener pro blemas psicolgicos y en el caso de demostrarse, ofrecer el apoyo necesario. Parte muy im portante del tratam iento de la mastalgia es edu car a la paciente sobre su patologa, sobre el excelente pronstico de su queja y el bajo riesgo de cncer de mama asociado con ella; todas estas explicaciones y tranquilizar a la paciente han sido eva luadas como positivas en el m anejo de la mastalgia. En un ensayo aleatorizado y controlado en 121 mujeres con mastalgia, se evalu la intensidad del dolor despus de un trata m iento a base de explicaciones y tranquilizacion, demostrndose una tasa de general xito del 70%; en casos leves fue de 85,7%, 70,8% en los casos moderados y 52,3% en los casos severos, Tambin se demostr ms eficacia para aquellas mujeres cuyos sntomas fueron ms intensos en el perodo premenstrual. (13)

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Tratam iento de la paciente con m astalgia

Brasier ajustado
A pesar de la falta de ensayos controlados aleatorizados, hay evidencia de que un brasier adecuado puede proporcionar alivio para la mastalgia. En dos estudios prospectivos se demostr que mujeres que llevaban un brasier ajustado o un sujetador deportivo, tuvieron alivio de la mastalgia en un 75-85%. Por ello un adecuado soporte mamario debera ser recomendado siempre como parte del manejo de la mastalgia. (14)(15)

Aceite de Onagra (Evening primrose O il)

Dos estudios favorecen el EPO en el m anejo de de la m astal gia. Se asignaron al azar mujeres con mastalgia cclica o acclica de al menos 6 meses de evolucin; a los 3 meses de EPO o pla cebo, seguido de 3 meses ms de EPO , en la mastalgia no cclica no se demostr respuesta a la EPO. Los pacientes con mastalgia cclica tuvieron una mejora significativa en el dolor despus de 3 meses de EPO, pero los niveles de dolor volvieron al nivel inicial a los 6 meses, a pesar de la terapia continuada en el grupo de EPO. Tres estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, no m ostraron eficacia de la EPO en el tratam iento de la mastalgia cclica. (24-27)

Dieta y estilo de vida Cafena

El inters por la cafena como un agente causal de la condi cin fibroqustica de las mamas se origin a partir de dos estudios observacionales, donde se mostr resolucin de los signos y sn tomas en el 85% de los sujetos que se abstuvieron de metilxantinas en un perodo de 8 semanas o ms. Ningn ensayo clnico aleatorizado ha demostrado la relacin de las m etilxantinas con la mastalgia, ni que evitarlas alive el sntoma. Al contrario, en 2 pequeos ensayos, no se observaron beneficios despus de 6 meses sin cafena en la dieta.(16-19)

La linaza
Un estudio canadiense examin los efectos tica en mujeres con mastalgia cclica severa. 116 bieron en el estudio doble ciego controlado con de tratam iento recibi 25 gramos de semillas de de la linaza diet mujeres se inscri placebo; el grupo lino al da, en un

panecillo y un seguimiento de hasta cuatro ciclos menstruales. No hubo seguimiento a largo plazo. Hubo reduccin del dolor signifi cativam ente mayor en las mujeres del grupo que recibi la linaza. (28)

Vitamina E
Tres ensayos clnicos aleatorizados han mostrado que la vita mina E no es m ejor que el placebo en el tratam iento de la patologa mamaria benigna. No se demostr mejora del dolor, de la densidad mamografica ni de la nodularidad clnica. (20-22)

Medicamentos Anticonceptivos orales

Hay reportes contradictorios respecto al efecto de los anti conceptivos orales en la mastalgia y no hay claridad si son la cau sa de la misma o se consideran terapia para alivar el sntoma. En mujeres recibiendo anticoncepcin hormonal, la mastalgia fue re portada por el 18% de las usuarias de terapia transdrmica y en el 5,8% de las que usan la terapia oral y fue descrito en un 85% de

Vitamina B6
Un pequeo estudio (n = 42), doble ciego, controlado, encon tr que la vitamina B6 no mejora significativamente la mastalgia c clica a una dosis de 200 mg da, en comparacin con un placebo. (23)

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ellas como leve-moderada. Cuando la mastalgia ocurre en m uje res que tom an anticonceptivos orales, a menudo se resuelve con la terapia continuada despus de unos pocos ciclos. En caso de pre sentar dolor intenso que no se resuelve, podra probarse una dosis ms baja o una presentacin diferente. Si esto no es efectivo, se debe considerar cambiar a mtodos alternativos de control de la natalidad. Un estudio m ulti-institucional encontr que las m uje res que recibieron progesterona de accin prolongada parenteral (Depo-medroxiprogesterona) como mtodo de anticoncepcin, in formaron una reduccin significativa del dolor mamario, con res pecto al grupo control. (29) (30) indeseables. Una alternativa es el uso tpico de anti-inflam atorios, evaluado en un estudio aleatorizado prospectivo, ciego, controlado con placebo en 108 mujeres con mastalgia cclica y mastalgia no c clica; el grupo de tratam iento recibi diclofenac (Voltaren Emulgel) tres veces por da durante 6 meses. Comparado contra placebo, de mostr significativa mejora del dolor con efectos secundarios m nimos. Es una alternativa razonable a un analgsico sistm ico(33).

El tamoxifeno
Dos ensayos clnicos encontraron al tam oxifeno superior al pla cebo en mujeres premenopusicas con mastalgia cclica y no cclica. El tam oxifeno, a dosis de 20 mg diarios alivi el dolor en el 71% de los pacientes en 3 meses de tratam iento, en comparacin con el 38% de los que recibieron placebo. 10 mg diarios de Tamoxifen eliminan los sntom as en el 89% de mujeres a los 6 meses de tra tam iento, frente al 38% que experimentaron mejora parcial en el grupo placebo. Luego se compararon directam ente y se encontr que tie nen tasas de respuesta equivalentes (86% para la dosis de 20 mg, 90% para las dosis de lOmg), pero los efectos secunda rios fueron significativamente menores con la dosis ms baja. Las tasas de respuesta fueron superiores en mastalgia cclica: el 94% frente al 56% en el grupo no cclico. Los efectos secundarios de tam oxifeno ms frecuentes incluyen oleadas de calor (10%), irregularidad m enstrual / amenorrea (10%), ganancia de peso, nu sea, sequedad vaginal y distencin abdominal (5% o menos). Los eventos tromboemblicos, cncer de endometrio y cataratas son efectos secundarios poco comunes pero graves del tam oxifeno; su incidencia en el corto plazo y los regmenes de tratam iento en dosis bajas para mastalgia no se conocen. Se concluye que Tamoxifen, 10 mg al da, es eficaz en el tratam iento de la mastalgia. (34,35)

Progestgenos
La Progesterona tpica aplicada localmente a la mama ha sido utilizada en Francia durante muchos aos en el tratam iento de la mastalgia, pero en un pequeo ensayo aleatorizado controlado no ha demostrado ser superior al placebo. La progesterona micronizada de aplicacin vaginal fue encontrada eficaz en la reduccin del dolor en el 64,9% de los casos, en comparacin con el 22,2% de los controles en un estudio aleatorizado doble ciego y controlado. O tro ensayo aleatorizado, doble ciego, concluy que la respues ta teraputica al acetato de medroxiprogesterona en la mastalgia cclica no es m ejor que un placebo en el tratam iento del dolor ma mario. (30,32) En resumen, no existe evidencia contundente del beneficio de los progestgenos en el alivio de la mastalgia.

Aines
Los AINES han sido y siguen siendo la primera lnea de ma nejo de dolor en general y la mastalgia no es la execepcion. A pe sar de la falta de estudios, la experiencia clnica ha mostrado su beneficio; sin embargo, muchas pacientes podran no presentar un alivio permanente ni completo del dolor, lo que obligara al uso crnico de los AINES, y esto podra asociarse con efectos adversos

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T ratam iento de la paciente con m astalgia

Danazol
Dos ensayos clnicos compararon el danazol con placebo en mujeres premenopusicas con mastalgia cclica y un tercer estudio de 3 brazos compar el tam oxifeno con danazol y con placebo. En el primero de ellos, un estudio doble ciego aleatorizado, compara ron danazol 200 mg/da con placebo en 28 mujeres con m astal gia cclica. El cruzam iento ocurri a los 3 meses. Las puntuacio nes medias de dolor mostraron mejora significativa con danazol. En el segundo estudio se utiliz danazol 200 mg/da solamente en la fase ltea del ciclo. 100 mujeres se asignaron al azar a uno de los brazos y fueron seguidas durante 3 ciclos menstruales. El danazol fue encontrado eficaz para reducir el dolor sin ningn aumento en los efectos secundarios en comparacin con el pla cebo. En el tercer ensayo, compararon danazol con el tam oxife no y placebo; aleatorizaron a 93 pacientes con mastalgia cclica usando 6 meses de danazol, 100 mg dos veces por dia, tam oxi feno, 10 mg al da o placebo. El xito del tratam iento se defini como una reduccin > 50% en las puntuaciones medias del do lor por escalas anlogas y se logr en el 65% con danazol, en el 72% con tam oxifeno y en el 38% de las tratados con placebo. Desde la estadstica, el tam oxifeno y el danazol fueron equiva lentes y ambos fueron significativamente mejores que el placebo. Los efectos secundarios del danazol en la dosis de 200 mg diarios incluyeron aumento de peso (30%), irregularidad menstrual ame norrea o menorragia (50%), engrosamiento de la voz (10%) y olea das de calor (10%). Danazol, 200 mg al da, es eficaz en el tratam iento de la mas talgia. Para minim izar los efectos secundarios, puede ser dado sola m ente en la fase ltea. (36-38)

placebo. El primero, encontr que la bromocriptina redujo el dolor y la nodularidad despus de 3 meses de tratam iento. Hubo una reduccin del 40% en las puntuaciones medias lineales analgicos para el dolor. Los efectos secundarios fueron experimentados por 40% de los pacientes que tom aban el frmaco, como nuseas, m a reo, hipotensin postural y dolor de cabeza. En el segundo ensayo se analizaron 187 mujeres preme nopusicas con mastalgia cclica. Ambos brazos, Bromocriptina y placebo, m ostraron una mejora significativa en el dolor de las mamas, pero la bromocriptina fue ms eficaz, con una reduccin absoluta del 45% en la puntuacin de la escala analga de dolor. Los efectos secundarios de la bromocriptina fueron nuseas (32%), mareo (12%) y vmitos (7%). En general, el 11% de los pacientes en el grupo de bromocriptina y el 6% en el grupo placebo, interrum pieron el tratam iento debido a los efectos adversos.

Resumen de recomendaciones para el manejo de la mastalgia

NO se debe recomendar el uso de la vitamina E para manejo del dolor. NO se debe recomendar reducir el consumo de cafena para m anejo de la mastalgia a menos que la paciente especficamente observe asociacin de su dolor con el consumo de dicha sustancia. La educacin sobre la mastalgia y su bajo riesgo de asociacin con Cancer de mama y la tranquilizacion de la paciente, son parte integral del tratam iento de la mastalgia y debe ser la primera lnea de tratam iento. El uso de un sostn adecuadamente ajustado proporciona un buen soporte y debe ser considerado para el alivio de la mastalgia cclica y no cclica. la Linaza, 25 gramos por da, debe ser considerada com o un tratam iento de primera lnea para la mastalgia cclica.

Bromocriptina
La bromocriptina, 5 mg al da, se ha encontrado eficaz en el tratam iento de la mastalgia cclica en 2 ensayos controlados con

Tratam iento de la paciente con m astalgia

Los AINES son la primera lnea de m anejo farmacolgico de la mastalgia; el uso tpico de ellos, tales como diclofenac gel al 2%, deben ser considerados una alternativa. Otras opciones farmacolgicas como Tamoxifen 10 mg al da, o Danazol 200 mg diarios, deben ser considerados cuando los tratam ientos de primera lnea son ineficaces. La bromocriptina es una alternativa, pero dados sus efectos adversos es poco utilizada.

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

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Tratam iento de la paciente co n m astalgia

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Diagnstico de la enfermedad vulvar premaligna y maligna

n ic a

Is a b e l V s q u e z A

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G in e c l o g a O n c i o g a H
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F u n d a c i n

L a consulta por sntomas vulvares es frecuente. El prurito, el ardor, el dolor y la dispareunia son los motivos de consulta principales, los cuales son usualmente recidivantes y crnicos. Se des cribe en este artculo los fenmenos que produ cen afecciones vulvares y que estn relaciona dos con enfermedad premaligna y maligna. Se aborda el tema en relacin con los sntom as y los signos clnicos relevantes para la evaluacin y m anejo adecuado de estos problemas. Hay una gran cantidad de afecciones

primarias y secundarias de la vulva, las cuales producen un amplio espectro de imgenes y un reducido nmero de sntomas. Algunas en fermedades sistmicas producen efectos en la piel de la vulva, especialmente las afecciones dermatolgicas. Es muy raro que otros tumores produzcan m etstasis vulvares. An si se tiene una amplia experiencia, la amplia variedad mor folgica de las lesiones hace que el diagnstico visual de la mayora de ellas sea muy difcil.

XXI Curso de Actualizacin en G inecologa y Obstetricia

D iagn stico de la enferm ed ad vulvar prem aligna y maligna

La historia clnica debe incluir preguntas como la evolucin clnica y los tratamientos previos, el riesgo de enfermedades de transmisin sexual, la existencia de otras enfermedades y de lesiones dermatolgicas coexistentes, los hbitos de higiene y depilacin; el consumo de medicamentos y el uso de diferentes sustancias tpicas. El examen debe incluir la vaginoscopia con espculo y la inspeccin visual minuciosa de la vulva, del rea anogenital y de la regin ingui nal, sta ltima para la bsqueda de nodulos o masas. Para efectos pedaggicos, se hace la revisin de acuerdo a los sntomas mas frecuentes: El prurito vulvar es el motivo de consulta ms frecuente. La dermatosis vulvar es la causa ms comn, pero la evolucin clnica depende de los fenmenos dinmicos que perpetan y empeoran el problema. Los medicamentos tpicos, el exceso de hbitos higi nicos y el rascado pueden producir un amplio espectro de cambios cutneos, que incluyen fisuras, escoriaciones, hiperqueratosis y cambios de pigmentacin. Cuando se determine que el proceso sea crnico, es necesario descartar enfermedad premaligna o maligna. No hay una defini cin temporal precisa, pero es razonable considerar que seis meses con sntomas vulvares, con presencia de los cambios usuales de una dermatosis o an sin hallazgos aparentes, debe ser indicacin para ordenar una vulvoscopia y biopsia. La vulvoscopia se realiza con un colposcopio convencional. Como en la colposcopia cervical, se debe aplicar cido actico, pero en este caso se prefiere una concentracin al 5% para obtener el efecto adecuado en un epitelio queratinizado. La coagulacin del exceso de produccin de protenas en las lesiones activas produce el mismo aspecto blanquecino (''acetoblanco), que ocurre en el crvix. La amplificacin de la imagen y el cido actico facilitan la deteccin de lesiones ocultas.

Si se evidencia una lesin acetoblanca se debe tom ar una biopsia por medio de una pmza sacabocados, un punch derm atol gico o un bistur, previa infiltracin de un anestsico local. Si hay lesiones mltiples o extensas se deben tomar las muestras necesa rias. La hemostasia se obtiene por compresin o con ayuda de la aplicacin local de solucin de Monsel (subsulfato frrico). Raras veces ser necesario usar electrocoagulacin o sutura. Si la lesin es evidente se puede tom ar directam ente la muestra, sin necesidad de vulvoscopia. Despus de la dermatosis, la causa ms im portante de pruri to es la neoplasia mtraepitelial vulvar (VIN, por su sigla en ingls). El problema es que en la mitad de los casos
110

produce lesiones

visibles, y cuando las produce no hay un patrn especfico. Son lesiones multifocales localizadas en la zona sin vello de la vulva, las cuales pueden ser levantadas y verrugosas, y el color puede variar de blanco a rojo y marrn. Las caractersticas de las lesiones pueden ser heterogneas en la misma paciente. Actualm ente no se considera que las VIN 1, 2 y 3 representen un fenmeno oncognico continuo, ni que VIN 1 sea una enferm e dad premaligna, concepto que llev a un cambio en la clasificacin de la neoplasia intraepitelial vulvar. El hallazgo histolgico de un VIN 1 no requiere tratam iento ni seguimiento especficos. En la clasificacin ms reciente (2004), desapareci el VIN 1 y se denomina como VIN lo que corresponda a VIN 2 y 3 en la clasificacin antigua, el cual a su vez tiene 2 tipos: VIN de tipo usual asociado a HPV (virus del papiloma humano), y a carcinoma escamocelular de la vulva (SCC, por su sigla en ingls), de tipo basaloide o verrugoso. VIN de tipo diferenciado, el cual se ve en la mujer de mayor edad y est relacionado con el liquen escleroatrfico (LS, por su sigla en ingls), e hiperplasia de c

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XXI Curso de Actualizacin en G inecologa y Obsletcb

D iagnstico d e la en fe rm ed ad vulvar prem aligna y m aligna

lulas escamosas, pero no con infeccin por HPV. VIN puede ser m ultifocal y m ulticntnco, lo que obliga a descartar su extensin a crvix, vagina y ano. En cuanto a otras lesiones vulvares, las lceras deben ser estudiadas en forma inmediata. Las causas ms comunes son las enfermedades de transm isin sexual (ETS), de las cuales el herpes genital es la ms frecuente. Es raro encontrar chancros por sfilis o por otras ETS, pero queda a juicio del evaluador el enfoque diag nstico. Debido a que el SCC se m anifiesta con frecuencia como una lcera crnica pleomrfica, se debe realizar estudio histolgico de la lesin ante cualquier duda. Las placas y la hiperqueratosis con aspecto blanquecino o rojizo, eccematosas y hmedas pueden corresponder a una enfer medad de Paget de la vulva, la cual se puede extender a la regin perineal. Es una afeccin rara que produce prurito y ardor en for ma localizada. La enfermedad de Paget es de origen apocrino y se asocia con frecuencia a SCC y a otras neoplasias de colon, tero, ovario, vejiga y mama. La lesin vulvar hipopigm entada benigna ms frecuente es el vitligo. Sin embargo, La hipopigmentacin con aspecto dis trfico de la piel y mrgenes mal definidos pueden hacer parte del Liquen escleroatrfico. (LS) Puede haber hemorragia submucosa y fisuras en horquillla y perin debido a la prdida de elasticidad de la piel. Aunque el LS no se considera una enfermedad premaligna, aparece en el 50-60% de las biopsias de SCC, razn por la cual siempre deben ser estudiadas por medio de vulvoscopia y biopsia. Si durante el seguimiento de LS aparece hiperpigmentacin, hiper queratosis o lceras se debe hacer estudio histolgico adicional. Las lesiones nodulares pueden ser benignas, como nevus, condilomas, fibromas, queratosis seborreica, hidradenoma, molus co contagioso, fornculos, hidradenitis y abscesos de glndulas de Bartholino y de Skenne. Sin embargo, tam bin son nodulares los

carcinomas basocelulares, los verrugosos y el melanoma amelantico. Cualquier lesin de crecimiento progresivo que genere dudas debe ser estudiada histolgicamente. Las masas o nodulos inguinales pueden ser la primera manifestacin de enfermedades infecciosas o malignas. La lesin hiperpigm entada ms im portante es el m elano ma. Es la segunda neoplasia maligna vulvar ms frecuente, a pesar de lo poco comn. Es una enfermedad de mujeres mayores de 60 aos. Puede ocurrir de novo o a partir de un nevus de unin y su localizacin ms frecuente es el clitoris y los labios menores. Pro duce pocos sntomas, por lo que el motivo de consulta usual es el crecimiento de la lesin. En los casos avanzados puede haber ardor, dolor, sangrado y adenopatas palpables. Lesiones hiperpigmentadas, negras o polcromas, asim tri cas, de bordes irregulares y con dimetro mayor de 5 mm son sos pechosas. Se debe realizar estudio histolgico ante cualquier duda, a no ser que se conozca su estabilidad a lo largo del tiempo. El SCC se puede presentar como una masa infiltrante, una lesin verrugosa o una lcera. Puede haber sangrado, secrecin, vulvodinia y disuria. Menos probable es que se describan masas inguinales como el m otivo de consulta inicial. Las lesiones se en cuentran en labios mayores, menores y clitoris, aunque tam bin se puede encontrar en el perin. El 15% de los casos son extensos o multifocales. No se debe olvidar buscar por medio de colposcopia otras neoplasias intraepiteliales en crvix y vagina. Existen dos tipos de SCC, cada uno con su base de enferm e dad premaligna. El ms comn es el de tipo diferenciado queratinizante de la mujer de mayor edad, el cual ocurre sobre un LS o un VIN diferenciado, pero no tiene relacin especfica con la infeccin por HPV de alto riesgo. La oncognesis de LS y su relacin con VIN diferenciado no est clara. El otro tipo de SCC es el no queratinizante de mujeres jvenes, asociado claramente a la infeccin por HPV 16 y 18 y a VIN de tipo usual.

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

En conclusin, las afecciones vulvares son un motivo de consulta comn. La mayora de los casos tienen que ver con una dermatosis local por efectos irritativos, y por dermatosis de otro tipo, adems de las ETS. Sin embargo, los signos y sntom as cr nicos de las afecciones vulvares pueden esconder una enfermedad premaligna o maligna. Por esta razn, y por la pobre confiabilidad del diagnstico visual de las lesiones, es necesaria la confirm acin histolgica expedita en todos los casos, ya sea por medio de una biopsia directa o a travs de una vulvoscopia.
G e rm n G a rc a S o to
G
in e c l o g o o s p it a l

Tratamiento del cncer de ovario avanzado

n c lo g o

Lecturas recomendadas
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H U

n iv e r s it a r io

an

ic e n t e

u n d a c i n

n iv e r s id a d d e

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5.

E l cncer de ovario es la neoplasia ginecolgica con mayor letalidad, ya que la sobrevida general por la enfermedad est alrededor del 25%, situa cin explicable no slo por el com portam iento biolgico de la enfermedad, sino, por el diagns tico en estadios avanzados que suele hacerse de ella. En este sentido las estadsticas de Globocan 2008 (1) indican que en Estados Unidos se presentaron 21.652 casos y 15.519 muertes por la enfermedad. Para Colombia esta misma oficina de la Organizacin Mundial de la Salud informa que en 2008 se presentaron 1.457 casos y 730 muertes. En comparacin con el cncer de mama en el cual se presentaron en Estados Unidos en este perodo de tiempo 182.460 casos y 40.481 muertes, lo cual equivale a una m orta lidad del 20% aproximadamente.

6.

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Tratam iento del c n ce r de o vario avanzado

Conceptos generales de la ciruga en cncer de ovario

Incidence

7,571 (2 4 .5 % )-

-6 ,6 5 5 (21.5%)

959 (3.1%) 1,012(3.3% ) 1.457(4.7% ) 1,772 (5 7%) 1,821 (5 9%) W ------- 4,736(15.3% )

El pilar fundamental del tratamiento del cncer de ovario ha sido la ciruga, la cual logra varios objetivos simultneamente, a saber: hace el diagnstico histolgico de la malignidad, mejora la smtomatologa de la paciente, permite la estadificacin quirrgica de la enferme dad, mejora la sobrevida en la medida en que se logre la citorreduccin ptima, lo que se denomina sin enfermedad residual visible. En un artculo reciente, suk-joon Chang (3), revisa la evolu cin del tratam iento quirrgico y los trm inos que se han utilizado para definir la magnitud de la ciruga. A nteriorm ente se hablaba de citurreduccin ptima si los implantes residuales medan menos de 1 cm y subptima si stos medan ms de 1 cm. Dado que la evidencia sugiere que no es lo mismo en trminos de sobrevida glo bal dejar a la paciente sin enfermedad residual visible que dejarla con implantes menores de 1 cm, se haca necesaria la separacin de estos trm inos y aparece el term ino NO G ROSS RESIDUAL (NGR) para esos casos en los que no hay enfermedad residual visi ble; G ROSS RESIDUAL 1 (G R -1) si los implantes residuales miden menos de 1 cm y G ROSS RESIDUAL BULKY (GR- B) si los im plan tes residuales miden ms de 1 cm. La figura 2 muestra las diferencias en la sobrevida segn la magnitud de la enfermedad residual de las pacientes.

------------------2,679 (8,7%) -2.2 75 (7,4%)

Mortality

2,1 2 0 (12 2% )

;- B re a st
k

>h i ten

5,399 (34 6% ) -

2,154 (124%)

i ! ihtu r n u ry iu iu
igkm iymphoma ia ri unspecified

t in h

- 2 ,0 65(11 9%) 72 1 (4 2%)-4 3 8 (2 5% )730 (4 2

%y

, 1.284 (7 4 %)

1-175(1.0% ) -1,658 (9 5%)

Lung Ovary i

F ig u ra 1. G L O B O C A N C o lo m b ia 2 0 0 8 .

Como es bien conocido, el cncer de ovario se presenta en una gran variedad de tipos histolgicos en los que predominan los de tipo epitelial (seroso, mucinoso, endometrioide, clulas claras, Brenner e indeterminados), seguidos por los de las clulas germina les y los del estroma gonadal y cordones sexuales. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y su evolucin es insidiosa, por lo cual no se hacen diagnsticos en estadios iniciales y generalmente cuando se lleva a cabo, la paciente tiene la enfermedad en estadios avanzados, aspecto que afecta negativamente el prons tico. Tampoco existen pruebas de tamizacin que hayan demostrado beneficio o impactado la mortalidad por la enfermedad (2).

Se hace la recomendacin de lograr un estado NGR o al me nos GR-1, aunque sean necesarias cirugas radicales con reseccin de otras visceras sopesando la morbilidad, en aras de lograr un me jor pronstico oncolgico si las condiciones de la paciente y del entorno hospitalario lo permiten. Bunja Rungruang y colaboradores (4) en un trabajo reciente se custionan si hay diferencias en el pronstico de pacientes con estadio III c por enfermedad intraperitoneal, comparada con pa cientes III c por compromiso retroperitoneal. Se m enciona como del 10% al 25% de las pacientes con enfermedad aparentem ente

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Tratam iento del cn ce r de ovario avanzado

confinada a los ovarios tienen compromiso ganglionar, lo cual re salta la importancia de una ciruga de estadificacin adecuada. En relacin con sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad, se demuestra que las pacientes que slo tienen compromiso retrope ritoneal tienen m ejor pronstico que las que tuvieron compromiso intraperitoneal, con un porcentaje de sobrevida global a 5 aos de 71,2% para las que slo tuvieron enfermedad en retroperitoneo vs 60,4% para las que tuvieron compromiso peritoneal (p= 0,0038 ).

Figura 3 Morbilidad y mortalidad asociada con ciruga de citorreduccin en cn cer de ovario estratificada por el nmero de procedimientos de extensin, realizados.

De igual manera se evidencia que todas las complicaciones guardan relacin directa con la edad de las pacientes lo cual es un
i RD - l< m e r ><o

elemento a tener en cuenta a la hora de inclinarse por este tipo de cirugas agresivas en pacientes con cncer de ovario. En las conclusiones m encionan que slo el 10% de los ginec logos onclogos en los Estados Unidos se inclinan por la quim iote rapia preoperatoria y ms bien prefieren la citorreduccin radical, sopesando riesgos y beneficios segn la edad y las comorbilidades de las pacientes. Kleppe y cois. (6) revisan la literatura en relacin con el com

Figura 2. Resumen de la literatura que demuestra la diferencia en la supervi vencia en funcin del estado de la enfermedad residual.

Wrigth y cois. (5), presentan un trabajo en el que se refieren a los lm ites de la ciruga de citorreduccin radical en cncer de ovario, desde la perspectiva de lograr la mayor citorreduccin como el mejor aporte en el pronstico de estas pacientes. Revelan cmo las complicaciones quirrgicas estn alrededor del 20% y las com plicaciones mdicas alrededor del 30%, cuando se realizan 2 o ms procedimientos.

promiso ganglionar retroperitoneal, en pacientes con enfermedad en estadio clnico I y II. Encuentran que el compromiso ganglionar est entre el 15% y el 20% y lo ms llamativo es que la mitad de es tas pacientes presentan slo compromiso parartico, lo cual resalta la importancia de hacer linfadenectomas a este nivel y no quedarse slo con el nivel plvico, pues se quedaran sin diagnstico la mitad de las pacientes, con las implicaciones en tratam iento y pronstico que esto tendra. Hasta el 18 % tienen compromiso de ganglios pl vicos contralaterales, de ah que se requiera hacer linfadenectoma

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O b ste tricia

Tratam iento del cncer de ovario avanzado

plvica y parartica bilateral y sistem tica a fin de hacer la mejor estadificacin quirrgica posible.

Tabla 1. C rite rio s L e u v e n 2011 p a ra q u im io te ra p ia n e o a d y u v a n te s e g u id a d e c iru g a r e d u c to ra e s c a lo n a d a e n la e s ta d ific a c i n FIGO lile y IV e n c a rc in o m a o v ric o (a p r o x im a d a m e n te el 50% d e los p a c ie n te s c o n FIGO e ta p a lile y IV)

Quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria

Teniendo en cuenta el deterioro clnico de estas pacientes y la alta morbimortalidad de la ciruga de citorreduccin radical en cn cer de ovario, se ha propuesto la estrategia de ofrecer quimioterapia preoperatoria una vez que se tenga el diagnstico histolgico del cncer de ovario, cosa que en los diferentes estudios se ha logrado por laparoscopia o por punciones dirigidas por imgenes y poste riormente ofrecer la ciruga radical que, segn haya sido el abordaje inicial, recibe el nombre de ciruga de intervalo.

1. 2. 3.

lumor alrededor de la arteria mesentrica superior o de la porta. Metstasis mtrahepticas. Metstasis extrahepticas, excluyendo: Nodulos linfticos inguinales resecables. Lquido pleural que contenga clulas citolgicamente malignas sin prue ba de presencia de tumores pleurales. Pobre condicin general (ej. > 80 aos) que luego de un esfuerzo quirrgico m xim o hace imposible no dejar tumor residual. Invasin serosa extensa del intestino que necesite ms de una reseccin intes tinal. Pacientes que no puedan ser fcilmente llevados quirrgicamente a ningn tumor residual (e.j expectativa de tiempo quirrgico mayor de 4 horas), ex cluyendo: Pacientes con estadio FIGO IIIc de la enfermedad con metstasis m eno res de 5 cms.

4. 5. 6.

No sobra decir que estos criterios no son universalmente aceptados, especialmente por la escuela americana, que se inclina por las cirugas radicales desde el inicio. Chi y cois., (8) presentan un anlisis de un estudio com pa rativo de ciruga vs quimioterapia neodyuvante; de 316 pacientes analizadas se llevaron a ciruga primaria el 90% y el 10 % fueron a X3F VB . " *
F ig u ra 4 . C a r c in o m a to s is p e rito n e a l.

quimioterapia neoadyuvante, 285 y 31 respectivamente. Informan que lograron llevar la enfermedad residual a menos de 1 cms en el 71% de las pacientes en comparacin con este mismo dato en estudios europeos, donde slo lo consiguieron en el 41,6% lo cual establece una gran diferencia entre las dos escuelas a favor de las cirugas radicales en la escuela americana. La siguiente grfica ilus tra el significado pronstico que tiene lograr una citorreduccin ptima en estas pacientes. Se puede ver que las pacientes que quedan sin enfermedad residual tienen sobrevida global de 78 meses, 50 meses si la enfer medad residual es menor o igual a 1 cm y 36 meses si es de ms de 1

En pacientes como la de la fotografa es lgico pensar que cual quier ciruga de citorreduccin ptima de inicio es imposible y es en este tipo de pacientes en las que cobra valor la quimioterapia neoadyuvante. El profesor Igance Vergote, en Blgica, es el padre de este con cepto en el mundo y quien ms artculos ha publicado a este respecto. En su hospital han definido unos criterios para considerar que la paciente se beneficiara de este enfoque ms que de ir a ciru ga radical de inicio. (7)

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Tratam iento del c n ce r de o vario avanzado

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cm. Concluyen que estos datos son evidencia suficiente para indicar la ciruga de citorreduccin primaria en todas las pacientes, a menos que un grupo de expertos considere que no ser posible a la luz de la extensin de la enfermedad y las comorbilidades de la paciente. Vergote y cois. (9) presentan un trabajo aleatorizado de pacien tes que fueron llevadas a ciruga o se les ofreci quimioterapia preope ratoria. 336 pacientes se llevaron a ciruga inicial y 334 pacientes ini ciaron con quimioterapia preoperatoria seleccionadas a cada grupo en forma aleatoria. Los autores encuentran que no hay diferencias esta dsticamente significativas en la sobrevida global de estas pacientes. De esta forma se establece una diferencia im portante en el tipo de abordaje teraputico de estas pacientes, que enfrenta la escuela americana (a favor de cirugas radicales) contra la escuela europea (a favor de iniciar con quimioterapia preoperatoria); esto permite concluir que faltan estudios m ulticntricos que tengan los mismos estndares de la ciruga para poder comparar los resultados y saber cul puede ser la mejor manera de tratar estas pacientes, mejorndoles el pronstico sin afectar de forma muy importante su calidad de vida. 1. Dejando catteres en la cavidad peritoneal y cerrando la pared abdominal de forma que el lquido circule en una cavidad perito neal cerrada, controlando la temperatura -que oscila entre 40 y 42 grados centgrados-, con un tiempo que oscila entre 2 y 4 horas de exposicin. 2. la tcnica de coliseo, que permite ampliar el rea de expo sicin por el uso de separadores abdominales, cerrando la cavidad con una cubierta de plstico, permitiendo el paso de la mano del cirujano para movilizar las asas intestinales y tratando que el lqui do llegue a todos los rincones de la cavidad peritoneal. 3. la tcnica expansora de la cavidad peritoneal consiste en usar un recipiente que se adapta a la incisin de la pared abdominal para permitir introducir las asas intestinales en l y de esta forma aumentar el espacio en el que el lquido circular con el fin de que se pueda garantizar mejor que s llegar a toda la superficie peritoneal. En cualquiera de estas tcnicas que se use, se deber contar con un catter que indique permanentemente la temperatura del lqui do, que segn los estudios no debe superar los 42 grados centgrados. El doctor Paul Sugarbaker, quien es cirujano onclogo y tra baja en Washington, es una de las personas que ms ha investigado sobre el uso de HIPEC y es una referencia obligada en este tema. En una publicacin (11) en la cual analiza las bases clnicas y de laboratorio para esta tcnica, menciona que la sobrevida de estos pacientes mejora significativamente, pero reconoce que faltan es tudios aleatorizados y m ulticntricos que permitan estandarizar esta propuesta; subraya que la morbimortalidad asociada al proce dimiento no es especialmente alta. Deraco y cois. (12) tienen un trabajo de fase II de HIPEC en mujeres con cncer de ovario avanzado. En 26 pacientes con esta dios III y IV de la enfermedad ofrecieron citorreduccin y HIPEC con cisplatino y doxorrubicina, seguido por 6 ciclos de cisplatino y paclitaxel intravenoso. Reportan una sobrevida global a 5 aos

Quimioterapia ntraperitoneal hipertrmica

En la bsqueda de soluciones a este reto, el ms grande en la ginecologa oncolgica, se invoca el uso de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica (HIPEC) en pacientes que se hayan sometido a cirugas de citorreduccin ptima. Helm y cois. (10), revisan el papel de la hipertermia en la quimioterapia y m encionan que el increm ento en la temperatura tiene un efecto tumoricida por si mismo, pero adems aumenta la citotoxicidad de los agentes de quimioterapia; con ello es plausi ble pensar que esta com binacin de quimioterapia e hipertermia tiene beneficios clnicos para este tipo de pacientes. Se menciona en este artculo que existen tres maneras de usar la HIPEC a saber:

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del 60,7% y una sobrevida libre de enfermedad a 5 aos del 15,2%. En sus conclusiones resaltan que se trata de un estudio pequeo no aleatorizado y que slo es el principio para estudios con mayor rigor epidemiolgico que permitan definir cul puede ser la mejor aproximacin en estos casos, a fin de lograr mejores resultados on colgicos con la menor morbilidad posible.

" S i vivs bien no tenis qu e p reocu paros sobre la muerte, au n qu e slo os q u ed e un d a de vida. El factor tiem po no ju eg a m s que un p a p e l insign ifican te y

d e tod as m aneras, est b a s a d o en una concepcin ela b o ra d a por el hombre. Vivir bien quiere decir ap ren d er a a m a r " E lisabeth Kubler R oss, La m u erte: un am anecer. 1983. (13).

Referencias
Plastic sheet

1. 2.

G lobocan 2008 Clarke pearson D aniel L. Screening for ovaran cncer. N E n g lJ Med. 2009; 361: 170-177. Chang SJ, B ristow RE. Evoluction of surgical treatm en t pa radigms for advanced stage ovarian cancer: redefining op tim al residual desease. Gynecol O ncol 2012; 125: 483-492. Rungruang B, M iller A, Richard S y cols. Should stage III c ovarian cancer be further stratified by intraperitoneal vs re troperitoneal only desease: A gynecologic oncology group study. G ynecol oncol 2012; 124: 53-58. W rigth JD , Lew in SN, D eu tsch I y cols. Defining the lim its of radical cytoreductive surgery for ovarian cancer. Gynecol oncol 2011; 123: 467-473. Kleppe M, Wang T, Van gorp T y cols. Lymph node m etasta sis in stages I and II ovarian cancer: A review. Gynecol oncol 2011; 123: 610-614. Vergote I. Prim ary surgery or neodyuvant chem otherapy in ovarian cancer: W h at is the value of com paring apples w ith oranges^ G ynecol oncol 2012; 124: 1-2. Chi DS, M usa F, D ao F. An analysis of patients w ith bulky advanced stage ovarian, tubal and peritoneal carcinom a treated w ith prim ary debulking surgery ( PDS ) during an identical tim e period as the randomized E O R T C -N C IC trial of PDS vs neoadyuvant chem otherapy (N A CT). G yne col oncol 2012; 124: 10-14. Vergot I, Trope CG , A m ant f y cols. Neoadyuvant C h em o therapy or prim ary surgery in stage III c or IV ovaran cn cer. N Engl J Med 2010; 363: 943-953.

3.

4.

Figura 5. Tcnica de coliseo. Sugarbaker PH, Yu W, Yonemura Y et al. Gastrectomia peritonectom ia y quim ioterapia intraperitoneal perioperatoria. Semin Surg Oncol 2Q 03;21:233-248.

5.

6.

Ante el panorama sombro que representa el cncer de ovario avanzado, que an en los Estados Unidos tiene una mortalidad del 75%, tenemos los gineclogos onclogos nuestro mayor reto y quizs nuestra mayor frustracin; hasta que la literatura presente datos con cluyentes de cul debe ser el mejor tratamiento para nuestras pacientes, pensamos que por ahora continua siendo la ciruga de citorreduccin ptima asociada a quimioterapia intravenosa con base en cisplatino y taxanos. Cobra vital importancia trabajar en grupos interdisciplinarios e involucrar a la familia y a la paciente en las decisiones que se tomen para determinar qu riesgos se asumirn en los tratamientos, ya que como lo vimos, en algunos casos se trata de tcnicas experimentales con implicaciones grandes en la morbimortalidad y la calidad de vida.
7.

8.

9.

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7 223

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

10.

Helm C W T h e role of hypertherm ic intraperitoneal chem o therapy (HIPEC) in ovarian cancer. T h e oncologist 2009; 14: 683-694. Sugarbaker PH. Laboratory and clinical basis for hyperther mia as a com ponent of intracavitary chem otherapy. In t J H ypertherm ia 2007; 23(5): 431-442. D eraco M , Kusamura S, Virsi S y cols. Cytoreductive sur gery and hypertherm ic intraperitoneal chem otherapy as upfront therapy for advanced epithelial ovarian cancer: M u lti in stitu tion al fase II trial. G ynecol oncol 2011; 122: 215-220. Kubler Ross E. La m uerte: Un amanecer. Ediciones Lucir naga 2011. Barcelona, Espaa.

11.

Citologa en adolescentes, Tiene alguna utilidad?

12.

13.

a u r ic io

B orrero Fr a n c o

G in e c lo g o - o n c lo g o U n iv fr s id a d de A n t io q u ia

L o s program as de ta m iz a c i n de cn cer cerv ico u te rin o co n citolog a h an logrado dis m in u ir la m ortalid ad por esta enferm edad h asta en un 8 0 % en pases in d u strializad os. E n pases pobres el im p acto no ha sido ta n d ram tico , pero ta m b in se ha o b ten id o al gn b en eficio . En C o lo m b ia se d iag n o stican a n u a lm e n te 4 7 3 6 casos de cn cer de cu e llo u terin o para una in cid en cia de 2 1 .5 por 1 0 0 .0 0 0 m u jeres, y ocu rren 2 1 5 4 m u ertes, para una m ortalid ad de 10 por 1 0 0 .0 0 0 m u jeres (G lo b o can 2 0 0 8 ). En el 2 0 0 2 la in cid en cia era de 3 6 por 1 0 0 .0 0 0 y la m ortalid ad era de 18 por 1 0 0 .0 0 0 1. A unque la situ a ci n ha m ejorad o, el cn cer de crvix sigue siendo la prim era causa de m ortalid ad por cn cer en m u jeres colom b ian as. N o se puede negar que la ta m iz a ci n de cn cer cervical trae grandes ben eficios, pero es im p o rta n te saber que ta m b i n puede
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causar dao. Para la sociedad es im p o rta n te

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K X C urso de A ctualizacin en G inecologa y O b ste tricia

C itologia en adolescentes, Tiene alguna utilidad?

que se o b ten g a un b en eficio n e to a un co sto razon able. Si el p o ten cial de cau sar dao es m ayor que el b en eficio , en to n ces no h ay n ingu na razn para u tilizar dicha in terv en ci n . Eso es lo que ocu rre co n la citolog a en las ad olescentes. A vances en el e n te n d im ie n to de la epidem iologa y la h isto ria n atu ral de la in fe cci n por virus del papilom a h u m an o (V PH ), causal del cn cer cervical, son los que h an p erm itid o llegar a esta con clu sin . En la actu alid ad tod as las sociedades cie n tfica s y gobier nos del m un do, in cluid o el de C olom b ia, reco m ien d an evitar la citolog a a n tes de los 21 aos. Sin em bargo tod ava h ay gran cantid ad de m d icos y personal de salud que lo siguen haciendo. El o b jetiv o de esta revisin es dar e lem en to s al le c to r para que en tien d a por qu se debe ab an d on ar esta co s tu m b re, que no por ser b ien in ten cio n ad a deja de ser daina.

gnicos desde la in fe cci n es prolongado: alrededor de 7 a 15 aos para N IC 3, y o tro s 10 aos para que este se con v ierta en c n ce r4. Se reco n o cen co m o co fa cto re s para la progresin a cncer, el tab aq u ism o , el uso prolongad o de a n tico n ce p tiv o s, la m u ltip arid ad , el in icio p recoz de activid ad sexual, las in m u n o d eficien cias y las in feccio n es c o n c o m ita n te s de los g e n ita les por o tro s ag en tes (herpes virus, ch lam y d ia y g o n o co co )5.

Epidemiologa e historia natural de las infecciones por adolescentes

vph

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Las in feccion es por el V PH son m u y frecu en tes en m u je res jvenes y ad olescen tes:h asta 70% de ellas se in fe ctarn en algn m o m e n to d u rante este perodo de la vida6. Es una suerte que a los 12 m eses se h ay an resuelto el 5 0 % de esas infecciones, y en un perodo de 2 a 3 aos 90% h ay an desaparecido. D adas esas tasas de in fecci n ta n altas, no es de sorprenderse que casi una cu arta parte de ellas lleguen a ten er citologas co n reporte de LIE de b ajo grado, con una p re v a le n ce en tre 2 y 14% 7. D e m anera paralela con lo que ocurre con la in feccin , 9 0 % de es tas citologas se n o rm alizan de m anera esp ontnea al cabo de 3 aos de vigilancia8. Esta es una de las razones para no hacer citologa an tes de los 21 aos: la ta m iz a ci n lleva a evaluacin y tra ta m ie n to innecesarios de una gran cantidad de lesiones que tien en alta probabilidad de regresar esp o n tn eam en te. Los rep ortes cito l g ico s de LIE de a lto grado son m u ch o m en os frecu en tes: la prevalencia es de 0 .7 % en este grupo de edad. Si para llegar a ten er LIE de a lto grado en citolog a (in d icativo de un N IC 2 3) es in d isp en sab le la p ersisten cia de la in fe cci n por u nos aos, c m o puede una ad olescen te, que hace poco in ici activid ad sexual, llegar all La exp licaci n m s plausible es que en esos casos se desarrolla N IC 2 3 poco tie m p o despus de la in fecci n , co m o ya se ha d em os trado en algunas series9.

Asociacin causal entre VPH y cancer de cervix

E stu d ios epidem iolgicos h an m o strad o que el V P H es el agen te causal de casi el 100% de los carcin o m as del cuello u terin o. E x isten m s de 30 g en o tip os de V P H que in fe c ta n los genitales; se adqu ieren por c o n ta c to sexual y se dividen en tipos de alto y b ajo riesgo on co gn ico, de acuerdo co n su p o ten cial carcin og n ico. Los de alto riesgo son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 6 6 2. H o y se sabe que 80% o m s de la p ob lacin general se in fe c ta en algn m o m e n to de su vida, de m an era su b cln ica y tran sito ria; la m ay o r parte de veces poco despus del debut sexual. La in fe cci n persisten te co n los g en o tip os de a lto riesgo es necesaria para el desarrollo de cn cer y sus precursores in m ed iato s (N IC 2 y 3). A for tu n a d a m e n te dichos ev en tos -in fe cci n p ersisten te y progre sin a cncer- son raros, ya que el sistem a in m u n e erradica el virus en la m ayora de individuos al cabo de u nos m eses3. T am b in se sabe que el tiem p o de aparicin de cam b ios o n co -

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X XI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Citologa en adolescentes, Tiene alguna utilidad?

'

En m u jeres m ayores de 21 aos se recom ien d a hacer tra ta m ie n to co n co n izaci n o ab lacin siem pre que se presente N IC 2 o N IC 3; el ra z o n a m ie n to es que estas lesiones tie n en p o ten cia l de progresar a cncer. En m u jeres m ayores el ndice de progresin para el N IC 2 sin tra ta m ie n to se ubica e n tre 5 y 10% , y el de N IC 3 en tre 15 y 3 0 % . Sin em bargo, en ad o lescen tes la tasa de regresin del N IC 2 es alta; a los 3 aos 7 5 % h a n regresado esp o n t n e a m e n te , y la progresin a cn cer es in sig n ific a n te 7. La del N IC 3 es d esconocid a, por que no se consid era tico dejar en vigilancia a p acien tes con este d iag n stico . La realidad es que no h a y n in g n estudio publicado que hable de progresin de N IC 2 3 a cn cer en ad o lesce n te s10. O tro arg u m en to para no h acer cito lo g a a esta edad es que la in cid en cia de cn cer invasor es e x tre m a d a m e n te baja, y n o se h a v isto im p actad a por los program as de tam izaci n . T o m em o s co m o ejem p lo el caso de E EU U : e n tre 1998 y 2006, cuando e x ista la recom en d acin de in iciar ta m iz a c i n luego de la prim era relacin sexual o a m s tard ar a los 18 aos, se p resen taron en prom edio 14 casos anu ales en m u jeres en tre 15 y 19 aos, para u na in cid encia anu al de 0.1 por 1 0 0 .0 0 0 m u jeres (un caso por cada m illn ). Llam a la a te n c i n que en tre 1973 y 1997, cu an d o n o se h aca ta m iz a c i n en ad olescen tes, las cifras eran id n ticas. Estu dios del R ein o U nido van m s all y h an m o strad o que la ta m iz a c i n ta m p o co ha im p actad o las cifras de cn cer invasor en las de 2 0 a 24 aos. El b en eficio slo se ve en m u jeres a partir de 30 aos, razn por la cual en In g laterra recom ien d an en la actu alid ad in iciar la ci tologa a los 25 a o s 11. E sto es c o n siste n te co n lo observado en tod os los pases, donde luego de la in tro d u cci n de program as de ta m iz a c i n se h an evidenciado d ram ticas redu cciones en la in cid en cia y m ortalid ad , pero slo en m u jeres m ayores de 25 a o s. En n in gu n a p arte del m un do se ha observado que

los program as de ta m iz a c i n h a y a n im p actad o las cifras de cn cer in vasor (de por s b a sta n te b ajas) en m u jeres j v e n e s12. La exp licaci n m s acep tad a es que las lesiones p recancerosas en este grupo de m u jeres progresan rp id am en te a cn cer in vasor. D ada esa veloz progresin, no h ay b en eficio de la ta m i zaci n , que slo sirve para d e te c ta r las lesion es que progresan le n ta m e n te de N IC 2 y 3 a cncer. Por fo rtu n a, los casos en m u jeres jvenes son e x tra o rd in a ria m e n te raros, y queda claro que n o son d etectab les co n n in g u n a prueba de tam izaci n .

Dao ocasionado por la tamizacin en mujeres jovenes

El principal dao deriva de los tra ta m ie n to s para displasias cervicales a esta edad, esp e cialm e n te los N IC 2 y ta m b in los N IC 1 p ersisten tes. C o m o se a n o t atrs, la m ayora de in fe ccio n e s por V PH y los N IC 1 y 2 en ad olescen tes desapa recen e sp o n t n e a m e n te y rara v ez progresan a N IC 3. Espe cfic a m e n te la co n iz a ci n ; y en m en o r grado la crioterap ia, a u m e n ta n la m orbilidad p erin atal en em b arazos posteriores. La co n iz a ci n au m e n ta el riesgo de p arto p retrm in o y b a jo peso al nacer de 2 a 3 veces, y de ru p tu ra prem atu ra de m e m b ran as h asta 4 v e ces13. En p o b laci n general el riesgo de prem atu rid ad es 6.2% ; en m u jeres co n co n iz a ci n es de 1 7 .2 % 14. La ab laci n cervical co n crio terap ia au m e n ta el riesgo de par to p retrm in o 1.6 veces y el a n te c e d e n te de 2 co n izacio n es lo q u in tu p lica 1516. O tro s e fecto s d eletreos de la ta m iz a c i n a esta edad son la e stig m a tiz a ci n por d iag n stico de una in fe cci n de tra n sm isi n sexual, p ercep cin errada de a u m e n to en el ries go de cncer, y el dolor y la in co m od id ad derivadas de la colposcopia. A d icio n alm en te se im p o n e una carga on erosa a los sistem as de salud, sin n in g n b en e ficio d em ostrable.

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

C itologia en adolescentes, Tiene alguna utilidad?

Manejo de anomalas citoigicas en adolescentes

Se ha in sistid o en que N O se debe h acer cito lo g a an tes de los 21 aos, sin im p o rta r la edad de in icio de activid ad se xu al. D e cu alquier fo rm a, siem pre habr m d icos y o tro per sonal de salud que la seguir solicitan d o y es m e n e ste r repasar las n o rm as de m a n e jo , segn recom ienda la A S C C P 17 ^ (A m e rican S o cie ty for C o lp o sco p y and C ervical P athology). Estas n o rm as son avaladas por la Federacin C o lo m b ian a de G in e cologa y O b ste tricia , el A m erican C ollege o f O b ste tric ia n s and G y n ecolog ists y el A m erican C an cer Society.

gas de c o n tro l m o strara n u e v am e n te LIE alto grado se v olve r a realizar colposcopia. Si la biopsia n u e v am e n te es negativa se puede seguir vigilando, con cito lo g a y colp oscop ia cada 6 m eses. Si al cab o de 2 aos la cito lo g a sigue m o stran d o LIE a lto grado y las biopsias c o n tin a n negativas se realiza c o n iz a ci n . N o se recom ien d a v igilan cia si la colp oscop ia es n o sa tisfa cto ria o el cu re ta je en d o cervical es p ositivo; en esos casos se debe h acer co n izaci n .

ASC-H en citologa
Es u n rep orte poco frecu en te. Se sugiere colp o scop ia y biopsia; si no se d o cu m en ta N IC 2 o 3 en la biopsia se hace c o n tro l cito l g ico cada 6 m eses por 1 ao. Si esas 2 citolog as son n eg ativ as, se reinicia la ta m iz a c i n a los 21 aos. Si algu na de ellas rep orta A S C U S o peor, se rep ite la colp oscop ia y se procede segn el resultado de la biopsia.

Manejo de adolescentes con ASC-US o LIE bajo grado en citologa, o con biopsia de NIC 1
Se recom ien d a rep etir citologa cada 12 m eses por 2 aos. Slo se rem iten a colp o scop ia si en una de esas cito lo g as hay reporte de LIE de a lto grado o A SC -H , o si al cabo de 2 aos persiste A S C -U S o LIE b a jo grado. En caso de p ersisten cia de N IC 1 por m s de 2 aos se debe individualizar el m an ejo , con una fu erte reco m en d aci n de co n tin u a r en vigilancia, aunque se puede considerar tra ta m ie n to (con L letz o crio terap ia).

AGC en citologa en adolescentes

A G C es un d iag n stico m u y raro a esta edad. Se sugiere rem isin a colp oscop ia, biopsia y c u re ta je end ocervical. N o h ay claridad en cu a n to a lo que se debe h acer si el d iag n stico es n eg ativ o para N IC 2, 3 displasia glandular. La re co m e n d acin es que la p acien te sea evaluada por un exp erto, qu ien decidir si am erita co n izaci n o vigilancia.

Adolescentes con LIE alto grado en citologa

La con d u cta es re m itir a colposcopia co n biopsia y cureta je endocervical, y proceder segn el resultado. Es in a ce p ta ble el esquem a ver y tr a t a r en m enores de 21 aos. C uan d o la biopsia co n firm e N IC 2 3 se proceder segn se explica m s adelante. Si la biopsia y el cu retaje en d o cervical fueran n egativos para N IC 2 o N IC 3 (disociacin c ito l g ico colposcp ica), se recom ien d a segu im ien to con cito lo g a y colp o s copia sem estral h a sta por 2 aos y no h acer c o n iz a ci n de en trad a. Si en dos co n tro le s la citologa y la colp o scop ia son negativos se vuelve al c o n tro l ru tin ario. Si una de las c ito lo

Manejo de NIC 2 confirmado por biopsia

Las tasas de regresin esp o n t n e a de N IC 2 son altas en ad o lescen tes. Por ta n to se prefiere vigilar, au nqu e tra ta r ta m bin es acep tad o (ver ab ajo , m a n e jo de N IC 3). La vigilancia se h ace co n citolog a y colp o scop ia en in terv alo s de 6 m eses h asta por 2 aos y es requ isito que la colp o scop ia sea sa tis fa cto ria ; si no lo es se debe h acer resecci n . Se debe rep etir la

,/ 2 3 1 /

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

C itologa en adolescentes, Tiene alguna utilidad?

biopsia cuan d o el asp e cto colp oscp ico em p eora o cuando la citolog a sigue rep ortan d o alto grado al cabo de 1 ao. D e no d o cu m en tarse progresin a N IC 3 ; se puede seguir vigilando. Si al cabo de los dos a o s persiste el N IC 2 se debe h acer tra ta m ie n to .

sobre co n d u ctas sexuales de riesgo y prevencin y tra ta m ie n to de E T S .

Bibliografa
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Manejo de NIC 3
La h istoria n a tu ra l del N IC 3 en este grupo de p acien tes no ha sido evaluado ta n a profundidad co m o el N IC 2. Se recom ien d a tra ta m ie n to siem pre. Se a cep tan el co n o Lletz, y la ab lacin co n crio terap ia o co n lser. Para los dos ltim os es req u isito colp o scop ia sa tisfa cto ria y c u re ta je end ocervical negativo.

2.

3.

Conclusin
La ta m iz a ci n de cn cer cervical en ad olescen tes lleva a realizar pruebas de evalu acin in necesarias, y ev e n tu a lm en te a tra ta r lesiones preinvasivas que tien en altas ta sas de regre sin esp on tn ea y qu e tard an m u ch o s aos en progresar a cncer. D ic h o so b re tra ta m ie n to produce tra s to rn o s reprodu c tivos. La citolog a en m en ores de 21 aos causa da o n eto , sin b en eficio d em ostrable. El cn cer invasor es e x tre m a d a m e n te raro en esta edad, y los pocos casos que se p re se n tan no pue den ser d etectad os por la citologa. Prueba feh a cie n te es que nin g n pas ha logrado reducir las b ajsim as tasas de cncer en m ujeres m en ores de 25 aos a travs de program as de ta m izaci n . N o ex iste raz n para seguirla hacien d o. La estrateg ia de p revencin de cncer cerv ical en adoles ce n te s debe cen trarse en la vacu n acin para el V P H , la cual debe h acerse an tes del d eb u t sexual. Por ltim o , es im p o rta n te asegurar a las ad o lescen tes el acceso a p rogram as de salud sexual y reprodu ctiva que in clu y an c o n tra ce p ci n , ed u cacin
9. 8. 6. 5. 4.

7.

10.

/ 233 /

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

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Manejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: Mallas vs. Manejo convencional

12.

13.

14.

Luis G
D

u il l e r m o

E c h a v a r r a R f s t r e p o
in e c o l o g a y

o c e n t e t it u l a r

b s t e t r ic ia

C o o r d in a d o r G

in e c o l o g a y

b s t e t r ic ia

U n iv e r s id a d P o n t if ic ia B o l iv a r ia n a

15.

le ja n d r a

S alazar G
in e c o l o g a y

o n zlez

16.

R e s id e n t e G

O bsi t

in ic ia

U n iv e r s id a d P o n t if ic ia B

o l iv a r ia n a

17.

Introduccin
E l prolapso genital femenino es un problema de salud pblica; su frecuencia aumenta con la edad y afecta a la mitad de las mujeres mayores de 50 aos, con una prevalencia del 30%-50%. Se ha estimado que una mujer durante su vida tiene un riesgo de ser llevada a ciruga por pro lapso en un 11,1%. El m anejo no quirrgico consiste en el uso de pesarios, usualmente en un grupo poblacional de edad muy avanzada, sin vida sexual acti va, que se benefician de un m anejo conservador. El m anejo quirrgico abarca un espectro ms amplio con mltiples tcnicas y diferentes vas

18.

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de abordaje, abdominal, laparoscpica y vaginal,

M an ejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: M allas vs. M a n ejo co nvencion al

indicado en todas las pacientes en las cuales ha fallado o declinan el manejo conservador. En el presente captulo se explicar ms a fondo el abordaje vaginal, las tcnicas empleadas actualm ente y las indicaciones el uso de mallas para la correccin del prolapso de rganos plvicos (POP).

anterior (aproximadamente en un 30% de las pacientes y hasta un 3% a 5% de recidiva del prolapso de la pared apical).(2)(3) Entre las opciones quirrgicas ms frecuentes tenemos las colporrafias anterior y posterior, la colpopexia vaginal, entre otras. Debido a la alta tasa de recurrencia, han surgido mltiples m ateria les que ayudan a evitar la recidiva del prolapso; de estos, las mallas de polipropileno han mostrado superioridad a otros materiales, pol lo cual estn siendo utilizadas ampliamente. En la correccin de defectos del com ponente apical (princi palmente el prolapso de la cpula vaginal y la hernia plvica), se utilizan otras estructuras corporales para la fijacin que exigen in tervenciones mayores como son la colposacropexia por va abdo minal o la fijacin a ligamento sacroespinoso por va vaginal.

Objetivos del tratamiento(l):

Liberacin de los sntomas. Curar defectos del soporte plvico. Mantenimiento o mejora de la funcin sexual y visceral. Prevencin de la aparicin de nuevos defectos. Evitar nuevos procedimientos reconstructivos. Durabilidad.

Uso de mellas para la correccin del POP

El uso de mallas ha venido en aumento en mujeres con POP en ausencia de IU, desde 3.3% para el ao 2000, con un pico de 13.5% en el ao 2006 y un descenso ligero a 12.8% en el ao 2010. Caractersticam ente las mallas empleadas para la correccin del POP deben ser de polipropileno con macroporos, lo cual permi te su colonizacin por tejido vivo y el posterior remplazo por ste, formando neoligamentos que logran el sostn del piso plvico y restablecen la anatom a normal del mismo. (4) Actualm ente existen mltiples kits para la correccin del prolapso, diseados con el fin de reparar el dao de varios compar tim entos en forma simultnea, disminuir recurrencias y mejorar pronstico a largo plazo; entre estos tenem os el sistema perigee, apogee, prolift, elevate anterior, elevate posterior, malla gynemesh, entre otros. Hay varios factores que se han asociado con el aumento de su uso, (5) como la presencia de IU concom itante, ser mayor de 50

Manejo quirrgico: abordaje vaginal para el manejo del POP

El manejo de esta patologa est determinado por mltiples factores, incluyendo el compartimento o compartimentos vaginales comprometidos, el grado de prolapso (definido segn la clasificacin POPQ), la presencia o no de incontinencia urinaria (IU) y/o fecal y de comorbilidades que puedan comprometer la utilizacin de ma terial protsico (mallas), los antecedentes quirrgicos, las expecta tivas y preferencias de la paciente; cabe anotar que ser realizado slo en pacientes sintomticas (sensacin de masa o incomodidad vaginal, retencin urinaria, dificultad para la defecacin, sangrado o ulceracin de tejido vaginal prolapsado), puesto que en ausencia de sntomas el beneficio es incierto, adicionando riesgos peri y postope ratorios. Nosotros preferimos la va vaginal para su correccin; entre las ventajas de esta va estn: menor morbilidad, menor sangrado y recuperacin temprana con respecto a la va abdominal. Sin embargo, la correccin quirrgica convencional se acom paa de frecuentes recadas por fallas en la pared o com partim iento

236

237

XXI C urso de A d u a fe a c i n en G inecologa y O bstetricia

Manejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: Mallas vs. Manejo convencional

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aos, defecto anterior y apical, experiencia del cirujano, adems de dar un m ejor resultado anatm ico con respecto a las tcnicas convencionales. (6) Recientem ente ha surgido preocupacin con respecto a la seguridad de la aplicacin transvaginal de estos m ate riales, con tasas de erosin que van desde 3.2% a 17.3%, (7) dolor, infeccin, sangrado, dispareunia, perforacin de rganos vecinos, problemas urinarios; todos estos, a excepcin de la erosin de la malla, tam bin estn presentes al realizar correccin quirrgica convencional. De las pacientes que presentan extrusin de la malla slo 1/3 requerirn algn tipo de procedimiento adicional. (8) La correccin del prolapso anterior con la tcnica estndar (colporrafia anterior) se asocia con mayor numero de fallas con respecto a su correccin con mallas de polipropileno. (2) (9) En el ao 2006, en una cohorte inicial seguida por 1 ao en pacientes con ciruga tradicional y otra con aplicacin de material sinttico de anclaje simple en la Clnica Universitaria Bolivariana, se detec t una disminucin de recadas del com partim ento anterior de un 50% a un 12,5%. Una segunda cohorte de 45 pacientes en cada grupo demostr superioridad en la fijacin de anclaje mltiple vs anclaje simple, disminuyendo las recadas de 12.5% a un 4% a un ao de seguimiento en el com partim ento anterior.

cin del tero o no, no afecta el riesgo de recurrencia de POP, (12) (13)(14) por lo que la histerectom a se realizar segn indicacin medica, la eleccin del cirujano y el deseo de la paciente.

Ciruga anti-incontinencia: como algunos prolapsos coe xisten con IU, se debe tener en cuenta la realizacin de loa urodinamia previo al procedimiento, (15) (16) para descartar la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) oculta, la cual se presenta al reducir el prolapso genital y requiere m anejo quirrgico durante el mismo acto operatorio.

Defecto de compartimento anterior:

Colporrafia anterior: se realiza mediante una incisin de la
mucosa vaginal anterior, se disecan los espacios paravesicales con posterior plicatura prevesical con suturas absorbibles de poliglactina, con lo que se realiza una correccin sitio especfica. Este pro cedimiento es til en prolapsos de bajo grado con defecto a nivel central. Tambin se puede realizar este procedimiento aplicando mallas de polipropileno con mayor tasa de curacin y menor recu rrencia que la tcnica convencional; durante este procedimiento se recomienda fijar la malla al anillo pericervical para una restaura cin ms adecuada de la anatoma.

Eleccin del procedim iento

R eco n stru ctivo ti obiterativo: la mayora de las pacientes sern manejadas con procedimientos reconstructivos; (1) (2) (10) sin embargo, hay un nmero de pacientes que no toleran cirugas extensas o no planean vida sexual futura y por ello, con el fin de disminuir morbilidad, se elige un procedimiento obiterativo como
la colpocleisis. (11)

Defecto de compartimento apical:

Entre las tcnicas empleadas tenem os: Fijacin ligamento sacroespinoso: es una opcin de manejo en pacientes con prolapso de cpula. Se puede realizar con suturas o kits de mallas; la ventaja de estos ltimos radica en la facilidad en la tcnica quirrgica, ya que requieren una diseccin mucho menor con lo cual se disminuye la tasa de complicaciones intraoperatorias. An no hay estudios que muestren superioridad con res pecto a la curacin, recadas y satisfaccin a largo plazo.

H isterectom a vaginal concom itante: se realizar en caso de que la paciente tenga indicacin de sta por otra patologa. En el prolapso de com partim ento apical se ha mostrado que la conserva

239

I
) ))
1 XXI Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia M anejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: Mallas vs. Manejo convencional

Otras alternativas por va vaginal para el defecto apical son: Fijacin iliococcgea. Suspensin vaginal a uterosacros. Sacropexiainfracoccigea. Colpocleisis.

morbilidades, los deseos de la paciente y la experiencia del cirujano, para realizar el m anejo ms adecuado con el menor nmero de complicaciones. Se requieren estudios clnicos controlados que valoren la seguridad y efectividad de las diferentes tcnicas em pleadas.

Defecto de compartimento posterior:

Colporrafia posterior: se realiza una incisin de la mucosa vaginal posterior, diseccin de espacios, plicatura, cierre de mucosa vaginal y perineoplastia en caso necesario. La reparacin sitio espe cifica sin material sinttico es la primera eleccin.
El uso de mallas est indicado principalmente cuando este se acompaa de defecto apical o enteroceles muy sintom ticos. Exis ten kits que dan soporte apical y posterior. Para la eleccin del procedimientoquirrgico, no hay un pa rm etro o gua precisa que precise el procedimiento a realizar y la indicacin o no de uso de mallas, entre otras dificultades, por la falta de estandarizacin de los estudios. Proponemos el siguiente flujograma (Figura 1) com o gua para elegir el mejorprocedimientosegn las caractersticas de cada paciente.

Conclusiones
El manejo quirrgico del POP no est indicado en pa cientes asintomticas. El uso de mallas de polipropileno reduce el riesgo de recurrencia en la correccin del prolapso de com parti mento anterior. En el m om ento de elegir el procedimiento se debe tener en cuenta la localizacin, el grado del prolapso, las co-

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))

XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

M anejo quirrgico del prolapso de rganos plvicos: Mallas vs. M anejo convencional

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2.

Flujograma para definir conducta en los diferentes tipos de prolapso vesical

3.

4.

5.

6.

7.

Q J T D O 0 0 ' J 0 3 U i
03

8.

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G

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9.

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G

10.

U _ 4 O g 0 3
03

11.

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XXI C urso de A ctualizacin en Ginecologa y O bstetricia

12.

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Tratamiento de la incontinencia urinaria femenina

13.

14.

J e s s D a v id G a r r id o G
R e s id e n t e
de te rc e r a o d e de

u t i r r e z

i n e c o l o g a y

b s t e t r ic ia

U n iv e r s id a d

n t io q u ia

15.

16.

Introduccin
L a incontinencia urinaria es definida por la sociedad internacional de continencia como aquella prdida involuntaria y objetiva de orina. Dichos sntom as tienen una influencia notoria desde el punto de vista fsico, psicolgico y so cial. Puede afectar mujeres de todas las edades, con amplios rangos de etiologa y severidad. Afecta del 5 - 69% de las mujeres, rango amplio debido probablemente a que las m uje res por temor, pudor y un factor cultural machista im portante no consultan al mdico por tales sntomas, aunque en la ltima dcada ha aumentado el nmero de consultas y procedi m ientos anti-incontinencia en mujeres. Se dice que un 60% de las pacientes que consultan reci ben tratam iento, de las cuales el 50% continan refiriendo los sntomas.

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Tratam iento de la incon tin e n cia urinaria fem enina

Fisiologa de la miccin y mecanismo de la continencia urinaria

Las 2 funciones de las vas urinarias inferiores son el alma cenam iento de la orina en la vejiga y su expulsin oportuna por la uretra. Los mecanismos que involucran la continencia urinaria tie nen que ver con un adecuado funcionam iento de la vejiga, la ure tra, el piso plvico, musculo detrusor y el sistema nervioso central y perifrico. Para m antener la continencia se requiere que la presin intravesical sea menor que la presin uretral, tanto en reposo como en situaciones de esfuerzo. Durante el llenado vesical, no se altera significativamente la presin intravesical, a pesar del aumento del volumen (proceso denominado acomodacin), el cual depende de una adecuada funcin del musculo liso de la pared vesical y una inhibicin de la contraccin del detrusor por medio de fibras del sistema nervioso simptico (Receptores Beta). La uretra requiere de un buen soporte de la pared vaginal an terior, la cual se inserta en el arco tendinoso de la fascia plvica, que a su vez es una condensacin de fibras del elevador del ano; esta estructura se constituye en el principal elemento responsable de la continencia plvica. Adems se requiere una uretra flexible que permita una adecuada coaptacin para m antener la continencia. Desde el punto de vista neurofisiolgico tenemos que el msculo liso de la vejiga se encuentra inervado principalmente por nervios parasimpticos, mientras que el musculo liso de la uretra y el cuello de la vejiga lo estn por nervios simpticos. El nervio pudendo inerva el rabdoesfinter, que es mnimo en mujeres. La va eferente parasimptica del detrusor esta mediada por receptores muscarnicos M 2 y M3. El simptico relaja la vejiga y contrae la uretra mediante receptores B. Con esta intricada forma se logra un adecuado control de la miccin y la continencia. A cualquiera de los niveles anteriormente expuestos pueden ocurrir alteraciones que expliquen fisiopatolgicam ente la presentacin de la incontinencia urinaria.

Histricamente mltiples teoras han intentado explicar la presentacin de la incontinencia urinaria, sin embargo, se han de cantado y ahora 2 hiptesis son las ms aceptadas. En 1990 Petros y Ulmsten desarrollan la teora integral, la cual pregona que "los sn tomas de esfuerzo y urgencia se explican por un mismo defecto, una vagina laxa. Refieren que la vagina consta de 2 segmentos anatm i cos, entre los que se encuentra el ligamento pubouretral que acta como punto de apoyo; adems pregona que existen tres mecanismos de cierre uretral, uno entre el meato uretral y el ligamento puboure tral (La hamaca); el ms importante lo constituye el complejo entre el ligamento pubouretral y el cuello vesical (El supraelevador de la vagina), generando un eje vertical y un eje horizontal. La otra teora desarrollada por Delancey en 1994 denominada hiptesis de la ha m aca, en la cual se preconiza que la uretra descansa sobre la pared vaginal anterior que a su vez descansa sobre el arco tendinoso de la fascia plvica que depende del elevador del ano. La prdida del sostn en hamaca da lugar a una compresin defectuosa de la uretra duran te los perodos de aumento de la presin abdominal y por lo tanto al desarrollo de los sntomas con esfuerzo. Existen entonces 6 defectos derivados de la teora integral O J que explicaran adems la aparicin del fenmeno de incontinencia desde todos los mbitos, tanto de esfuerzo, como de urgencia o m ixta y son: 1. defecto del soporte suburetral, 2. Sndrome de vagi na fija, 3. distensin de los ligamentos pubouretrales, 4. Distensin de los ligamentos tero sacros y del soporte del pice vaginal, 5. Lesiones de la insercin vaginal de los msculos pubococcgeos, 6. lesiones de los msculos estriados del piso plvico por traumatismo del esfnter externo del ano o distensin, parlisis o ruptura de las inserciones del plato elevador. Basado en estudios funcionales al respecto de la dinmica de los rganos plvicos, la musculatura del piso plvico puede, ade ms, ser clasificada en 3 com ponentes bsicos

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XXI C urso i te A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

Tratam iento de la inco n tin e n cia urinaria fem enina

a)

Porcin superior: Con la contraccin en direccin hori zontal, con participacin en el mecanismo de continen cia. Est representada fundam entalm ente por el ms culo pubococcigeo (Contraccin en direccin anterior) y por el plato del msculo elevador del ano (Contrac cin en direccin posterior). Camada intermedia: Con contraccin en sentido caudal (para abajo), responsable de las angulaciones del recto, la vagina y del cuerpo vesical. El principal componente de esta camada es el msculo longitudinal externo del ano. Camada inferior: Con contraccin horizontal, tiene funcin nicam ente de soporte de los componentes ms externos del aparato genital femenino, representa do por el diafragma urogenital. (Ver figura 2)

o
Piso superior: Contraccin horizontal Continencia Piso inferior: Contraccin horizontal Soporte

b)

*
Piso intermedio: Contraccin hacia abajo Angulacin recto, vagina y cuerpo vesical

c)

Se destacan adems tres ligamento principales que son el ligamen to pubouretral, el ligamento uretropelvico y los ligamentos uterosacros, que en conjunto con el arco tendineo de la fascia plvica y la pared vaginal anterior tienen la funcin de la continencia y explican en gran medida los fenmenos de incontinencia en su espectro mas importante. (Ver figura 3)

Hguia 2. {.sasiiioacio fu n c io n a ! ci las camadas m u s c u la re s del p i;.o p lv ic o e n la m u je r. !M : m e m b ra n a perineal; P R A : pial re tro -a n a l: l ; museuio L o n g itu d in a l del ano; EAE. e s n te i estilado d e l ano: V' v a g in a ; P; c u e rp o p e rin e a l; R: r e c io ; IS: squio: O; obturador.

P aram etria

Levator a ni m. Arcus tendeneous fascia pelvis Visceral connective

tiS S lie "endoptvk foso'

Paracotpium

A nte rio r va g in a llv a ll adventitia

Figura 1. Anatoma del piso plvico.

(Tomado de Marlene M . Corton, M D Anatomy of Pelvic Floor Dysfunction, Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 401-419)

fig u ra 3. R e p re s e n ta c i n e s q u e m tic a de lo s principales lig a m e n to s de sustentacin de la p a re d vagina! a n le ro r. P: p u b is : U; u le ro ; V: vagina; 5- s a c ro ; AT: arco tendineo; Pel: lig a m e n to p u b o u re tra l; U P: ligamento uoeropeivico: US: ligamento n ie to sacro. Tomado de: C. Riccetto, P. Palma, A. Tarazona, Aplicaciones clnicas de la teora inte gral de la continencia, Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40

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XXI Curso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

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Tratam iento de la in c o n tin e n c ia urinaria fem enina

Factores de riesgo
Los factores de riesgo ms im portantes para la presentacin de esta entidad son sin duda el nmero de partos vaginales. Otros factores, no menos im portantes, son la edad, el sobrepeso y la obe sidad, el tabaquismo, la raza blanca.

Clasificacin
Tabla 1. Clasificacin Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria mixta Incontinencia urinaria continua (Fstulas) Enuresis nocturna Incontinencia urinaria por rebosamiento Incontinencia funcional

En este punto la anamnesis es de vital importancia para lograr una adecuada clasificacin, ya que si la paciente refiere que las prdidas se presentan con aumentos de la presin intrabdominal (Tos, maniobras de valsalva, risa) se puede tratar de una incontinencia urinaria de es fuerzo, que se debe comprobar en el examen fsico con la paciente en posicin de litotoma y evaluando la paciente realizando maniobras de valsalva; en ocasiones no es posible comprobarla por diversas causas. En los ltimos aos la urodinamia ha venido incursionando en el diag nstico de incontinencia urinaria y actualmente se dice que todas las pacientes con queja de prdida de orina luego de una minuciosa anam nesis y examen clnico en el cual se descarten otras causas probables debe ser remitida para realizacin de dicho examen. Para modo prctico de este artculo nos enfocaremos en el trata miento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia y m ixta.
Tabla 2. Clasificacin de la incontinencia urinaria de esfuerzo (BLAIVAS)
Tipo 0 : Hay sntomas de IUE pero sta no se demuestra durante el examen fsico ni durante el estudio urodinmico. La base vesical permanece por encima del pubis con y sin la maniobra de valsalva (no hay celes). Tipo I : Hay sntomas de IUE y se demuestra al examen fsico y urodinmico. La base vesical permanece por encima del pubis con y sin valsalva. Hay leve hipermovilidad uretral. Generalmente se presenta con altos volmenes y grandes esfuerzos. Tipo II A : Hay sntomas de IUE y se demuestra al examen fsico y urodinmico. La base vesical permanece por encima del pubis en reposo, pero desciende con val salva. La hipermovilidad uretrales evidente con el esfuerzo. Tipo II B : Hay sntomas de IUE y se demuestra en el examen fsico y urodinmico. La base vesical se encuentra por debajo del pubis en reposo y desciende an ms con el esfuerzo. La mala posicin de la unin vesicouretral es evidente desde el reposo. Hay hipermovilidad uretral evidente con el esfuerzo. Tipo III : Hay sntomas de incontinencia urinaria permanente, diurna y nocturna, con mnimo esfuerzo. Generalmente hay antecedentes de cirugas previas anti-incontinencia o trastornos neurolgicos concomitantes. La uretra suele estar fija y no se demuestra movilidad uretral significativa. Radiolgicamente se aprecia un cuello vesical abierto con escape de orina desde el reposo. Se asocia con deficiencia intrnseca del esfnter donde la presin del punto de escape es igual o menor de 60 cm de agua

Definiciones Incontinencia urinaria de esfuerzo

Es la queja de prdida involuntaria de orina relacionada con la tos, pujo, ejercicios fsicos o cambios sbitos de posicin.

Incontinencia urinaria de urgencia

Es la sensacin de prdida involuntaria de orina asociada a un sbito e imperioso deseo de miccin, por miedo al escape de orina.

Diagnstico
El diagnstico de esta entidad es em inentem ente clnico e inicia por la paciente que se queja de prdida involuntaria de orina.

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T ratam iento de la in co n tin e n cia urinaria fem enina

Tratamiento de la incontinencia urinaria

La medicin ms com nm ente usada para determ inar la efi cacia de un tratam iento para incontinencia urinaria, es una reduc cin en los episodios de incontinencia, medido como la reduccin de episodios en un da y la reduccin del volumen de las fugas. La curacin es definida com o la ausencia completa de episodios de incontinencia o la ausencia de los episodios en un nmero limitado de das. Sin embargo, estas mediciones no reflejan la mejora de la calidad de vida que finalm ente es lo que ms se afecta en estas pacientes. Por lo tanto se han desarrollado diversos cuestionarios que reflejan adecuadamente la mejora sustancial en la calidad de vida. En cuanto a la medicin de la eficacia, los diferentes estudios indican que las tasas de remisin estn de un 0 - 13 % por ao.

Cambios dietarios
Los estudios a este respecto no son de muy buena calidad, sin embargo, las conclusiones ms im portantes al respecto son: Disminuir el consumo de bebidas alcohlicas. Disminuir el consumo de bebidas carbonatadas (con o sin cafena). Disminuir el consumo de caf o t (con o sin cafena). Otros grupos de alim entos mencionados en la litera tura, pero sin evidencia de apoyo incluyen: jugo de c tricos y frutas, tom ates y productos a base de tom ate, las comidas picantes, edulcorantes artificial, chocolate, azcar o miel.

Cambios del estilo de vida

Abordar los factores asociados al estilo de vida puede ser til en el manejo de la incontinencia. Sin embargo, a excepcin de la prdida de peso, la mayora de las recomendaciones no han sido bien estudiadas. Estrategias comunes son la ingesta de lquidos adecuada, pero no excesiva (hasta dos litros por da), evitar las be bidas con cafena y el alcohol, limitar la ingesta de lquidos por la noche para minimizar la incontinencia nocturna, estim ular la pr dida de peso para las personas con sobrepeso u obesidad y dejar de fumar (en personas con incontinencia de esfuerzo o m ixta). La prdida de peso ha demostrado ser una de las intervencio nes ms eficaces como adyuvante en el tratam iento de la incon tinencia urinaria de esfuerzo; en los estudios se han evidenciados reducciones de episodios de incontinencia hasta en un 60 % de las pacientes con prdidas de peso de hasta 8 kg.

Terapia comportamental
Dicha terapia es tan efectiva tan to para pacientes con incon tinencia de esfuerzo, de urgencia y m ixta y podran ser conside rados com o tratam iento inicial de pacientes con perdidas leves a moderadas y como coadyuvante en pacientes con sntom as seve ros. Esta terapia incluye entrenam iento vesical y ejercicios del piso plvico.

Entrenamiento vesical
Este mtodo se utiliza para pacientes con incontinencia de urgencia y m ixta. Se basa en dos principios generales: miccin fre cuente voluntaria para m antener el volumen urinario bajo y edu cacin del sistema nervioso central y los mecanismos de la pelvis para inhibir la urgencia. La frecuencia inicial de la evacuacin cro nometrada se basa en el intervalo de tiempo ms pequeo entre micciones, tal como se obtiene a partir de un diario vesical, o puede ser iniciado empricamente cada dos horas. Los pacientes son ins truidos para permanecer quietos o sentarse cuando se produce ur-

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Tratam iento de la inco n tin e n cia urinaria fem enina

gencia, concentrarse en hacer disminuir la urgencia tomando una respiracin profunda y dejando escapar el aire lentam ente, contra yendo sus msculos plvicos. Una vez que se sienten en control de la urgencia, deben caminar lentam ente a un cuarto de bao y evacuar. Cuando la paciente alcanza 2 das sin prdida de orina, el tiempo entre las evacuaciones programadas se aumenta en 30 a 60 minutos, hasta llegar a las 4 horas. Sin embargo, an faltan estudios que permitan decir que esta terapia sola tiene buena efec tividad y buena respuesta en el tiempo, comparado con el uso de Oxibutinina combinada en pacientes con IU de urgencia y mixta.

clutar selectivamente los msculos plvicos, y cmo responder a la sensacin de urgencia. Este tipo de terapias pueden ser prescritas por los mdicos tratantes y son realizadas por sioterapeutas ex pertas en el tema.

Terapia Farmacolgica Antimuscarnicos

Son frecuentem ente prescritos para la Incontinencia urina ria de urgencia, increm entado la capacidad vesical y disminuyendo la urgencia y no disminuyen las contracciones involuntarias del detrusor. Tambin pueden ser usados en pacientes ancianos con hiperactividad del detrusor y dao de la contractilidad. La elec cin del agente para un paciente individual depende del costo, la frecuencia de dosificacin, interacciones medicamentosas, efectos secundarios potenciales y las condiciones comrbidas que pueden aumentar los efectos adversos de la droga. La falta de respuesta a un agente no excluye la posibilidad de respuesta a otro. Sobre todo en pacientes de edad avanzada, los antimuscarnicos se deben ini ciar con la dosis ms baja posible y se reajusta segn sea necesario, en un tiempo no menor a 4 semanas. Los efectos adversos incluyen boca seca, visin borrosa, ta quicardia, somnolencia, disminucin de la funcin cognitiva y constipacin. El estreim iento y la ingesta de lquidos com pensa torio para la boca seca, pueden agravar la incontinencia urinaria. Los agentes antim uscarnicos estn contraindicados en pacientes con retencin gstrica y glaucoma de ngulo cerrado. La interac cin con otros medicamentos puede ocurrir con frmacos que son potentes inhibidores del CYP3A4 (antifngicos azlicos, antibi ticos macrlidos, ciclosporina, vinblastma). En un caso reportado, la tolterodina potenci la accin de la warfarina, lo que sugiere la necesidad de seguir de cerca el IN R cuando se inicie la tolterodina en pacientes anticoagulados. En general, los riesgos de estos me-

Entrenamiento dei piso plvico

Los ejercicios denominados de Kegel, son utilizados en el tratam iento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia y mixta. El principio fundamental es el fortalecim iento del meca nismo de cierre uretral, mediante contracciones isomtricas con el m xim o esfuerzo. El rgimen bsico recomendado es de tres sesio nes de 8 a 12 contracciones lentas sostenidas durante seis a ocho segundos cada uno, realizado tres o cuatro veces por semana y con tinuado durante al menos 15 a 20 semanas. En algunos estudios reportan la eficacia del tratam iento con ejercicios de piso plvico en incontinencia urinaria de esfuerzo tipo I y com o adyuvante en el m anejo de las tipo Ha, II b y III, logrando mejores resultados posoperatorios cuando se combina con sesiones previas de entre nam iento de la musculatura plvica.

Biofeedback
La biorretroalimentacin como com plem ento de entrena m iento de la musculatura plvica puede ser til para algunos pa cientes. Sin embargo, los estudios aleatorizados han demostrado que sus efectos son comparables a los folletos de autoayuda y retroalim entacin verbal. Las terapias pueden incluir biofeedback anorrectal o vaginal para ayudar a los pacientes a identificar y re

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dicamentos sobrepasan los beneficios en pacientes ancianos con demencia. No hay pruebas convincentes de que un agente es ms seguro que otro. La Oxibutinina es uno de los antimuscarnicos ms repre sentativos; se encuentra en presentaciones de liberacin inmediata y liberacin prolongada. La dosis inicial de la inmediata es 2,5 mg dos a tres veces al da, seguida de un ajuste segn sea necesario hasta 20 mg / da en dosis divididas. La presentacin de liberacin prolongada se inicia a 5 mg una vez al da y se titula hasta un dosis de 20 a 30 mg una vez al da. La Tolterodina otro antimuscarnico que igualmente viene en presentacin de liberacin inmediata de 1 a 2 mg dos veces al da y de liberacin prolongada de 2 a 4 mg por da; tiene una eficacia similar a otros antimuscarnicos y es mejor tolerado comparado con oxibutinina.

placebo; no obstante, esta diferencia en algunos estudios resulto despreciable.

Estrgenos
Los receptores de estrgenos estn ubicados a lo largo del tracto urinario inferior; entre sus mltiples aplicaciones se encuen tra el tratam iento de la atrofia urogenital, la cistitis recurrente, la dispareunia en pacientes posmenopusicas. En el estudio W HI se demostr que las mujeres que eran continentes al inicio del estu dio y fueron tratados con estrgeno o estrgeno ms progesterona, tuvieron un mayor riesgo de desarrollar todos los tipos de incon tinencia urinaria en un ao, en especial de incontinencia urinaria de esfuerzo, sobre todo con la terapia combinada. D e igual forma, las mujeres que eran incontinentes de base tuvieron un empeora m iento de sus sntom as, tan to con la terapia sola com o combinada. Por otro lado, no existe evidencia clara del rol del uso de es trgenos tpicos para el tratam iento de la incontinencia urinaria. Un estudio demostr que la incidencia de incontinencia urinaria fue mayor; pese a todo lo anterior, no est clara la asociacin entre los estrgenos y la incontinencia.

Agonistas alfa adrenrgicos

Estimulan la contraccin del musculo liso uretral y son ti les en el tratam iento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Sin embargo no son muy recomendados, dado que su eficacia supera ligeramente la del placebo. La Imipramina tiene adems efecto anticolinrgico, as que puede ser usado adems en incontinencia urinaria m ixta. Sin em bargo, las prdidas por esfuerzo podran empeorar al aumentar el volumen residual posevacuacin. Adems no est indicado en an cianos. La Duloxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotomna y norepinefrina, que estimula los receptores alfa adrenrgicos y 5-hidroxitriptamina-2 en el nervio pudendo. Los estudios indican que el tratam iento con duloxetina a una dosis de 40 mg dos veces al da result en una m ejor calidad de vida, con disminucin m o derada de la frecuencia de la incontinencia en comparacin con el

Antagonistas alfa adrenrgicos

En un estudio aleatonzado que incluy mujeres con snto mas miccionales crnicos y flujo urinario bajo tratados con tamsulosina (0,2 mg al da durante seis semanas), se demostr una reduc cin significativa en el 35% de las pacientes en la puntuacin de los sntomas (> 50 por ciento).

Toxina botulnica
La toxina botulnica inyectada en el msculo detrusor puede aliviar los sntom as de la incontinencia urinaria refractarios a la te rapia con anticolinrgicos o terapia com portam ental. La lim itacin principal para su uso es la retencin urinaria postratam iento.

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b lo general se indica en los pacientes ms jvenes con disfunciones vesicales secundarias a enfermedad neurolgica. Para el tratam iento de la incontinencia de esfuerzo, el obje tivo es restablecer el soporte uretral y crear un escudo que impida que ante el aumento de la presin intrabdominal se presenten pr didas de orina. La ciruga ofrece las altas tasas de curacin, incluso en mujeres de edad avanzada. No sobra recordar, pese a ello, que es invasiva y potencialm ente mrbida. Se puede utilizar tanto un abordaje vaginal como abdomi nal. El gold standard del tratam iento incluye la colposuspensin de Burch y los sling. Los sling en la uretra media retropbico y transobturatriz, tienen una tasa de cura subjetiva cercana al 80 -90%, y tienen la ventaja de ser tcnicas por va vaginal y m nim am ente in vasivos. Pese a la consolidacin actual de estas tcnicas con malla, la colposuspensin retropbica de Burch -sea abierta o por tcnica laparoscpica- no es despreciable, sigue siendo til y tiene tasas de xito importantes. Las inyecciones de agentes inertes periuretrales tam bin estn indicadas en el m anejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con reportes de xito variables. Para el tratam iento de la incontinencia urinaria hay que te ner en cuenta la clasificacin urodinmica de Blaivas. Para las pa cientes con IUE tipo I el m anejo es netam ente la fisioterapia del piso plvico; para las pacientes con IUE Ha y Ilb se recomienda que, previo a la ciruga, deben tener fisioterapia de piso plvico y posteriormente escoger la m ejor tcnica segn el tipo de paciente. Para las pacientes con IUE III, que requieren siempre un abordaje quirrgico, existe la controversia entre la colocacin del sling re tropbico o trasobturatriz. Parece que los estudios no encuentran diferencias estadsticam ente significativas en una u otra tcnica.

Terapia combinada ( Farmacolgica vs comportamental)

La adherencia a largo plazo a los agentes anticolinrgicos para los pacientes con incontinencia urinaria m ixta es sin duda m uy baja y por ende se ha propuesto que la terapia combinada podra m ejorar la efectividad. Sin embargo, los estudios no apoyan esta premisa.

Terapia de estimulacin neural

Elctrica: Los dispositivos de estimulacin elctrica para tratar la incontinencia urinaria tienen como ob jetivo imitar las contracciones del msculo plvico y modular las contracciones del detrusor. Dichas terapias incluyen estimulacin no invasiva, estimulacin del nervio sacro (SNS) a travs de electrodos implantados quirrgicamente, la estim ulacin percutnea del nervio tibial y la estimulacin intravesical. La estimulacin elctrica no invasiva se aplica mediante un pequeo dispositivo extrable, que puede colocarse en la vagina o en el ano. Su m ecanismo de accin puede incluir la estimulacin directa del msculo estriado periuretral y la inhibicin refleja del msculo detrusor secundaria a la estimulacin aferente del nervio pudendo. Algunos expertos creen que hay alguna eficacia para la inconti nencia urinaria de urgencia, pero no para la de esfuerzo.

Tratamiento quirrgico
Para el tratam iento de la incontinencia de urgencia refrac taria al tratam iento mdico, los posibles tratam ientos quirrgicos son de poca utilidad, pero se ha intentado con la estimulacin del nervio sacro a travs de electrodos implantados quirrgicamente. El problema es que esta tcnica se asocia con una morbilidad eleva da, lo que lim ita su uso a las personas con incontinencia severa; por

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Tratam iento de la in co n tin e n cia urinaria fem enina

Prevencin
El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos define com o pautas de prevencin de la incontinencia urinaria las siguien tes premisas: Los cambios de com portam iento y estilo de vida que pueden reducir el riesgo de incontinencia urinaria son la prdida de peso para la obesidad, dejar de fumar, au m entar la actividad fsica y m ejorar la dieta. Los ejercicios de fortalecim iento del piso plvico y el biofeedback son eficaces para prevenir y revertir el ries go de incontinencia urinaria en el primer ao despus del parto vaginal, o despus de una ciruga plvica. Igualmente, disminuyen el riesgo de desarrollar incon
Rectus
abdomini;

tinencia en mujeres de edad avanzada. Los medicamentos especficos y los procedimientos qui rrgicos pueden afectar de manera negativa, tanto local como sistmicamente; los mdicos deben incluir en la discusin con los pacientes todos estos riesgos, para ele gir de manera individual la mejor opcin de tratamiento.

, muscle

Lecturas recomendadas
1. Catherine E D uBeau, M D . Treatm ent of urinary in co n ti nence. U ptodate M ayo 2011. Royal College o f O bstetrician s and G ynaecologists. U rinary incontinence T h e m anagem ent of urinary incontinence in wom en. N ational C ollaborating C entre for W om en's and Childrens H ealth C om m issioned by the N ational In stitu te for H ealth and C linical Excellence. O ctob er 2006. D az Berrocal J, H ernandez Forero Carlos, Lom anto M oran A, G utirrez M artin ez A, Guas de Prctica Clnica In co n tinencia Urinaria fem enina. Sociedad Colom biana de U ro loga. 2005.

2.

Fisura 4.

T ra ta m ie n to quirrgico de la in c o n tin e n c ia

uiinai ia de esfuerzo::,
3.

Tomado de Rebecca G. Rogers, M .D .Urinary Stress Incontinence in Women, N Engl J Med 2008;358:1029-36.

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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

4.

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Complicaciones del uso del material sinttico en el manejo de los prolapsos

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L u is F e r n a n d o T r u j iu o G a i .i f g o
P
rofesor

8.

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F acultad S
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in e c o l o g a

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n iv e r s it a r ia

p U n esta revisin hablaremos tanto de las mallas que se usan para correccin de prolapso como para correccin de incontinencia, ya que el fe nmeno com n a los dos eventos es la relaja cin del piso plvico. Debemos recordar que en el tratam iento de la incontinencia urinaria y en la mayora de los prolapsos importantes, la ciruga es el pilar fundamental; recordando que el hecho de existir tantas tcnicas quirrgicas implica el no tener an la respuesta precisa en cuanto a la mxima eficacia de los procedimientos. Es claro que no podemos hablar que hoy en da exista una tcnica ideal superior a todas las otras. Las tasas de complicaciones en las cirugas son muy variables y va de un 3 a un 18%, y aun que en algunos casos se considere que son ciru gas m nim am ente invasivas, esto no las exime de riesgos. Empezaremos diciendo que existen com

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plicaciones transoperatorias o intraoperatorias,

C o m plicacion es del uso del m aterial s in t tico en el m anejo de los prolapsos

donde las ms comunes son las de tipo vascular y de tipo visceral. Existen tam bin complicaciones postoperatorias como hem ato mas, infecciones, erosin, extrusin, y obstruccin; en los casos de ciruga para incontinencia y en las de com partim iento anterior de grado 3 y 4, las disfunciones miccionales son muy importantes. Las lesiones de uretra se ven en el 3% de las cirugas para in continencia y son ms frecuentes asociadas a la ciruga por va ab dominal, los slings verticales o a las cirugas de tipo reintervencin; esta lesiones deben ser reparadas en el mismo acto quirrgico para evitar secuelas con los divertculos o fstulas. En el caso de lesiones superficiales, se recomienda la correccin con sutura simple absorbible en un plano nico; en lesiones ms complejas, se deben hacer suturas en dos planos, aproximando bien las fascias periuretrales. Otra de las complicaciones es la obstruccin uretral, que se puede ver hasta en un 11% de las cirugas con sling T O T y 17% en la TVT. Su m anejo incluye el cateterism o permanente o interm i tente, la reacomodacin del sling y por ltimo las uretrolisis pe riuretrales. O tro hallazgo en la uretra puede ser la erosin, que se asocia a los sling, sobre todo si se usan mallas con microporos. Las lesiones ureterales se pueden ver con poca frecuencia en la ciruga vaginal y ocupan el 1% de las complicaciones. Las com plicaciones viscerales son ms frecuentes en el tracto genitourina rio y ms raras en el aparato digestivo; entre estas, la lesin vesi cal ocurre en un 75 % de los casos y la m anifestacin bsica es la hematuria. En estos casos, la tcnica quirrgica, la experiencia del cirujano, el estado general de la paciente y el antecedente de una ci ruga previa o una reintervencin, son los elementos a tener siem pre en cuenta. Es conocido que durante el paso de las agujas de los slings verticales y las mallas para com partim iento anterior y apical se puede observar una perforacin vesical, la cual ser corregida de inmediato reacomodando las agujas o la malla. Estas lesiones de la vejiga tienen baja morbilidad cuando se identifican y se corrigen a

tiempo, pero por su tam ao pueden llevar a inestabilidad del detru sor en forma postoperatoria o a infecciones urinarias a repeticin o fstulas o formacin de clculos. De ah la im portancia de usar agujas de pequeo calibre y mallas maleables, ya que muchas veces las lesiones puntiform es sellan de manera espontnea y solamente al usar aguja grande va a necesitar el uso de sonda por 5 a 7 das. Im portantes son tam bin las complicaciones neurolgicas, que son poco frecuentes como consecuencia directa del acto qui rrgico, pero es la posicin de la paciente en ciruga en litotom a forzada -posicin necesaria para hacer el procedimiento- la causan te de los fenm enos de compresin al nervio femoral, al nervio safeno, al nervio obturador y al nervio tibial. Este fenm eno se m ani fiesta las dos primeras semanas del postoperatorio con disestesias y dolor en la cara interna del muslo y se agravan al caminar. Una de las ms frecuentes es la compresin del nervio obturador, dndo nos una neuropata sensitiva y motora; esto se ve en los slings y en las mallas m ultianclajes en los brazos superiores de dichas mallas. Estos fenmenos se resuelven en una a seis semanas y ge neralm ente m ejoran espontneamente; en casos especiales, si no hay mejora, se infiltra el punto doloroso con anestsico local y esteroides o antiinflam atorios va oral o muscular. Slo en casos muy ocasionales nos veremos obligados a retirar los fragmentos de la malla de ese sitio. El dolor ocurre en el 8% de las cirugas y puede ser localizado a nivel vaginal, rectal, cara interna del muslo o zona suprapbica. Otro de los fenmenos asociados a estas cirugas son las in fecciones a nivel de tracto urinario: 4.5% a nivel del abdomen y entre un 2 y un 16% de la vulva. Uno de los fenmenos ms temidos es la hemorragia; se ve entre el 3 y el 5% de los casos en general, siendo el ms dramtico la lesin de la arteria obturatnz, fenm eno que puede ocurrir al colocar sling T O T o las mallas de m ultianclaje y exige m anejo de

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^ XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia C o m plica cio nes del uso del m aterial sin t tico en el m anejo de los prolap sos

tipo invasivo radiolgico o en casos ms graves intervencin abier ta para correccin. Las lesiones vasculares ocurren desde un 0 a un 8% y en estos casos el material de sutura y el grosor de las agujas s tienen un factor causal determinante en su aparicin. Podemos decir que entre las complicaciones a mediano plazo de las cirugas antiincontinencia estn los fenmenos de obstruc cin, la presentacin de fstulas vesicovaginales o desafortunada m ente, la persistencia de la incontinencia urinaria y a veces de los prolapsos. En cuanto a las mallas, diremos que las 3 complicaciones ms comunes son: infeccin, falla m ecnica de la malla y la erosin o la extrusin de la misma. Con respecto a estos dos ltimos even tos, se debe recordar que los tejidos de mala calidad, la deficiente vascularizacin, las infecciones postoperatorias o la tensin exce siva de las suturas o de las mallas, e inclusive los materiales poco maleables, hacen que ese fenm eno ocurra fcilmente y se debe te ner en cuenta que cuando se usa malla m onofilam ento macroporo, la erosin es de 0.2 a 1.2%; m ientras que si se usa m ultifilam ento y microporo la erosin est entre 7.5 a 14%. En la erosin el tratam iento se inicia con la aplicacin vagi nal de estrgenos durante 4 a 6 meses; si persiste, se debe resecar bajo anestesia la zona expuesta y cerrar dicho espacio con mucosa. Usualm ente la mayora de las erosiones pasan asintomticas y se detectan al segundo mes; entre los fenmenos que causan esta pa tologa estn la necrosis por vascularizacin insuficiente, el recorte excesivo de la mucosa, la colocacin muy superficial de la malla o el exceso de tensin al aplicarla. Otra de las complicaciones de las mallas es la retraccin sin tom tica generalmente asociada a una reaccin excesiva de fibri na, aum ento de la tensin en la malla o falla en el rea de sostn, ocasionando dolor, dispareunia, obstruccin rectal y/o vesical; en otros casos puede tener sangrado poscoital y leucorrea interm iten

te, pero rara vez ser asintom tica. El tratam iento ser la escisin de la malla y lo ideal sera evitar que la malla quede a tensin o m uy flejada. Otra de las complicaciones de las mallas es el dolor persis tente que en algunos casos producen los sling por atrapam iento o lesin nerviosa o por hem atom a o edema en el rea quirrgica. Se m anejara con antiinflam atorio y fisioterapia y si en 6 meses no hay m ejora se hace remocin de la malla. Un evento que no se puede considerar como complicacin sino como una falla, es la no correccin del prolapso o la recurren cia de l; las causas son los problemas tcnicos durante la insercin, posicin o fijacin de la malla o secundarios a una retraccin o a un rechazo de la malla con o sin infeccin; o lo ms grave, una indica cin incorrecta por un diagnstico incorrecto. Por ltimo, debemos tener en cuenta en la sintomatologa la dispareunia, la cual se origina en un acortam iento de la vagina secundario a una fibrosis cicatrizal marcada, o a un estrecham iento de la vagina secundario a una erosin o como consecuencia de la reaparicin del prolapso. En conclusin, slo el uso correcto, sensato y acadmico de cada tcnica permitir, a pesar de todo lo antes expuesto, mejorar la calidad de vida de nuestras pacientes.

Lecturas recomendadas
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XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia

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Enfoque diagnstico de la amenorrea

Jorge A
P r ofesor

r is t iz b a l
a s o c ia d o de

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epartam ento de

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b s t e t r ic ia

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L a ausencia de la m enstruacin ha sido, hasta m uy poco tiempo atrs, una situacin biolgica usual. Las mujeres, como cualquier hembra de mamfero, han pasado toda su vida reproductora entre embarazos y largos perodos de lactancia. De manera que la menstruacin, con su ciclo lunar regular y repetido, es un fenmeno en crecimiento slo desde la revolucin sexual del decenio de los 60's del siglo XX , (pues hay cada vez ms ciclos-mujer-ao que antes y me nos embarazos-mujer-ao), lo cual ha sido im pulsado a su vez por la disponibilidad de una anticoncepcin segura. Debido a que el ciclo m enstrual regular es un marcador de salud, cualquier cambio en su periodicidad puede ser motivo de consulta. La amenorrea, por fuera del embarazo, la lactancia y la perimenopausia, ocurre en menos del 5% de las mujeres en algn m om ento de su etapa re productiva, pero la oligomenorrea puede afectar a poco ms del 10% de ellas.

E nfoque d ia g n s tic o de la am enorrea

En realidad, el estudio de los cambios por prolongacin del ciclo m enstrual no establece diferencias con respecto a las caracte rsticas semiolgicas, tan precisas como arbitrarias, que establecen el diagnstico de amenorrea. Se ha definido amenorrea primaria a la ausencia de menarquia a los 16 aos, pero a los 15 aos menos del 5% de las nias cumplen este criterio, por lo cual parece ser una m ejor edad de corte. La definicin de amenorrea secundaria oscila entre 90 y 180 das, segn los ciclos previos de la afectada, o el cri terio del autor del documento. Sin embargo, la mayora de las veces que una mujer presente ciclos largos, irregulares y variables, se tratar de un sndrome de ovario poliqustico (SOP). Es ms comn que otras causas produz can amenorreas prolongadas, aunque hemos encontrado casos de amenorrea primaria por SOP, as como mujeres que slo menstran cuando tom an progestgeno y term inan rotuladas con el mismo diagnstico. El SOP, la amenorrea hipotalmica funcional (AHF), los esta dos de hiperprolactinemia primaria o secundaria, y la falla ovrica prematura producen la mayora de los casos de amenorrea secun daria. Se ha incluido a la pubertad diferida en el grupo de estudio de la amenorrea primaria. Es definida por la ausencia de la telarquia a los 13 aos, lo cual ocurre a menos de 5% de las nias. Hay que insistir en que no se debe considerar a la pubarquia como prueba de actividad gonadal en las mujeres. En todos los casos de pubertad diferida se encontrar una edad sea retardada, lo cual no ayuda mucho a discriminar las causas. Es til para establecer el pronsti co de la talla final y la progresin de las dosis de estrgenos. Se debe preferir un seguimiento peridico del desarrollo pu beral para llevar a cabo medidas preventivas y realizar pruebas diag nsticas en caso de cualquier duda, antes que esperar la consulta, usualmente tarda, de mujeres afectadas por estos fenmenos. Con

frecuencia, las causas asociadas con la amenorrea pueden afectar la salud a travs de diferentes mecanismos, lo cual sera bueno evitar. La disgenesia gonadal de tipo Turner, la agenesia uterovaginal y el retardo puberal simple son las principales causas de amenorrea primaria. Ante una situacin de amenorrea se puede in tentar hacer el diagnstico a travs de diferentes enfoques. El primero es, por su puesto, con un algoritmo para amenorreas; otro puede ser el de descartar SOP, y as se puede incluir a otros, com o el enfoque de falla ovrica prematura o aun el de hirsutismo, si la paciente lo presenta. Para enfrentar un caso de oligomenorrea o amenorrea se debe siempre descartar un embarazo. Son frecuentes las ancdotas de los errores de diagnstico por no recordar esta regla bsica. A partir de este punto se podra intentar diferenciar dos grupos, de acuerdo con la posibilidad de que se trate de un problema endometrial o de un trastorno funcional. Los antecedentes sern fundamentales pues permitirn esta blecer, por ejemplo, una relacin temporal entre un procedimiento ginecolgico y el problema menstrual. Puede haber dolor con perio dicidad mensual y siempre se debe intentar medir la vagina con un aplicador de algodn en los casos de amenorrea primaria. Con esta inform acin simple se sospechar la mayora de los casos de dao, ausencia y obstruccin endometriales. Cuando se presenta una amenorrea primaria en presencia de desarrollo puberal norm al se debe pensar en un origen endome trial. Las m alformaciones mllerianas y el sndrome de insensibi lidad andrognica son los diagnsticos principales. Las diferentes variantes del sndrome de agenesia uterovaginal, el tabique vagi nal transverso, la agenesia cervical y el himen no perforado son las malformaciones implicadas.

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Enfoque d iagn stico de la am enorrea

En los casos de malformaciones obstructivas, la criptomenorrea genera dolor cclico de grado variable y desde edad temprana, que a veces term ina en laparotomas de urgencia por un cuadro de abdomen agudo asociado a masa palpable. La perspicacia y una ecografa ayudarn a evitar estas dificultades. El diagnstico del sndrome de agenesia uterovaginal o de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser se sospecha ante una mujer con ame norrea primaria, desarrollo normal y ausencia de vagina cuando se intenta medir con el aplicador de algodn. De todas maneras, al igual que en cualquier sospecha de malformacin mlleriana, se debe so licitar una resonancia magntica de abdomen y pelvis con contraste para tener una idea ms precisa de las alteraciones morfolgicas, in cluidas las renales y la presencia de cuernos laterales rudimentarios, los cuales pueden generar dolor cclico. Este sndrome tambin pue de presentar anormalidades seas, cardacas y neurolgicas. El diagnstico diferencial de la agenesia uterovaginal es el sn drome de insensibilidad andrognica, el cual es producido por un defecto variable en la funcin del receptor de andrgenos, cuyo gen se encuentra en el cromosoma X. En los grados de defecto mayor el fenotipo ser femenino, aunque puede haber algn grado de clitoromegalia y fusin labioescrotal. Estas nias tienen una pubertad normal, debido a que la gran concentracin de testosterona de la gnada X Y puede ser convertida en el tejido adiposo perifrico a las modestas cantidades de estradiol necesarias para los desarrollos ma mario y seo, y para la adecuada distribucin de la grasa corporal. El diagnstico lo confirma una concentracin alta de testos terona total, usualmente por encima de 4 ng/ml (400 ng/dl). La anatom a patolgica de las gnadas hace innecesario realizar un cariotipo, pero esta es una opinin personal. La FSH y la LH pueden estar elevadas, y el estradiol entre 40 y 50 pg/ml. Usualm ente son pacientes altas, presentan escaso o nulo ve llo corporal y una ausencia de vagina al igual que en los casos de

agenesia. Sin embargo, en las que sufren insensibilidad, es usual encontrar el tercio inferior, lo cual a veces permite una dilatacin progresiva con la actividad sexual sin necesidad de ciruga. Por otro lado, debido al riesgo de aparicin de tumores malignos de las g nadas X Y disgenticas, se debe practicar gonadectoma tan pronto se com pleta el desarrollo puberal. Si el defecto del receptor es par cial, el efecto andrognico puede requerir una gonadectoma ms temprana en los casos de identificacin sexual femenina. Despus del procedimiento hay que prescribir estrgenos toda la vida. El sndrome de Asherman o de sinequias uterinas es la princi pal causa de amenorrea secundaria por efecto endometrial. Ocurre porque los procedimientos en el endometrio pueden generar lesio nes endometnales que perm itan la adherencia parcial o completa de las paredes opuestas, sinequias que pueden producir amenorrea definitiva, diferentes tipos de alteraciones menstruales e infertili dad. Ocasionalm ente una conizacin puede producir un hem atometra. El diagnstico se confirm a por medio de una histeroscopia. Casi siempre que se enfrenta un caso de amenorrea se recurre a la prueba con progestgeno para confirm ar indirectamente la ade cuada produccin de estrgeno ovlico, y an la prueba completa con estrgenos y progestgenos para descartar dao u obstruccin endometriales. En ambos casos hay resultados contradictorios con alguna frecuencia. Si la historia no sugiere un dao endometrial o se tienen du das, se propone medir las tres hormonas principales en el estudio de la amenorrea: Hormona foliculoestimulante (FSH, por su sigla en ingls), tirotropina (TSH, por su sigla en ingls), y prolactma (PRL). Si la historia sugiere SOP, se puede optar por demostrar dos de los tres criterios establecidos por el consenso de Rotterdam : Anovulacin, hiperandrogenismo y aspecto ecogrfico de los ova rios. En este caso TSH , FSH y PRL no tienen mayor utilidad en el diagnstico.

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^ >^ ' XXI C urso de A ctualizacin en G inecologa y O bstetricia E nfoque d iag nstico de la am enorrea

Si la FSH es igual o mayor de 40 mUI/ml se confirm a algn tipo de insuficiencia gonadal y se habla de hipogonadismo hipergonadotrpico (HH), pero concentraciones menores -entre 20 y 39 mUI/ml- pueden indicar procesos de transicin que no invalidan el diagnstico. Esto es cierto en algunos casos de falla o insuficien cia ovrica prematura (FOP), en los cuales hay irregularidad en el proceso de afeccin gonadal. El sndrome de insensibilidad andrognica tam bin puede m ostrar una FSH moderadamente elevada. La menopausia es el efecto de un proceso de falla ovrica fi siolgica. Alrededor del 5% de las mujeres hacen falla ovrica antes de los 45 aos, pero slo 1% ocurre antes de los 40. Se puede decir que entre 40 y 45 aos es temprana y antes de los 40 es prematura, pero este enredo en las definiciones no afecta en forma im portante la evaluacin clnica ni el tratam iento. Si la elevacin de la FSH est asociada a una pubertad diferida es muy probable que se trate de una disgenesia gonadal, y que se encuentren estigmas del sndrome de Turner. Es inconcebible que todava se haga diagnstico de estos fenmenos en forma tan tarda, pues las afecciones anatmicas son detectables desde la vida fetal. De todas maneras, las causas de HH son, en general, las m is mas para pubertad diferida que para amenorrea secundaria. No hay que olvidar, por tanto, que en toda falla ovrica que ocurra antes de los 30 aos se debe solicitar un cariotipo. Establecer un diagnstico de HH es imperativo, pues es casi siempre definitivo. Establecer la causa puede ser difcil en ausencia de alteraciones en el cariotipo o de una relacin con tratam ien tos mdicos. Las causas genticas no cromosmicas se enriquecen con nuevos hallazgos, pero su estudio es difcil. La ms com n es la relacionada con el sndrome del X frgil, pero tam bin se han descrito alteraciones de la cadena R de la FSH o de su receptor. Hay fenmenos autom munes que pueden estar asociados a FOP,

particularm ente el hipotiroidismo primario. M ucho ms raro es encontrar anemia megaloblstica, un sndrome de Adison o una m iastenia gravis. Las deficiencias enzim ticas y la ooforitis rela cionada con el virus de la parotiditis como causas de FOP son muy poco frecuentes. La importancia de disponer de un diagnstico preciso tiene que ver con el pronstico y con la bsqueda de alteraciones es pecficas, las cuales pueden requerir consideraciones adicionales, tales com o m alformaciones renales y cardacas, o las alteraciones autommunes. Por otro lado, el tratam iento hormonal ser comn para todos los casos. Si se encuentra una PRL elevada se har diagnstico de hiperprolactinemia, la cual puede ser primaria o secundaria. Las causas secundarias se relacionan principalm ente con m edicamentos y, en m enor grado de im portancia, con SOP e hipotiroidismo primario. La PRL elevada afecta la produccin o la secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh), lo cual produce un hipogonadismo hipogonadotrpico (Hh), el cual siempre ser de origen central. En este caso se encontrar una FSH normal o baja. En la hiperprolactinemia primaria usualm ente se encuentran concentra ciones mayores de 80 ng/ml. Las mujeres que usan m edicam entos antipsicticos antidopammrgicos pueden presentar elevaciones notables de PRL sufi cientes para producir amenorrea. De todas maneras hay sensibi lidad individual a tales efectos. No sobra decir que la solucin en estos casos no pasa por la posibilidad de suspender el tratam iento. Debe ser preferible prescribir una terapia de reemplazo hormonal y evitar el uso de dopaminrgicos. Los antidepresivos, los antiemticos y los anticonceptivos que contienen etiml estradiol, adems de otros medicamentos, pueden pro ducir aumento de la produccin de PRL en el rango de efecto clnico.

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E nfoque d ia g n stico de la am enorrea

No es raro confundir una hiperprolactinemia primaria con un SOP, pues en los dos casos puede haber amenorrea, elevacin de PRL y aspecto poliqustico en la imagen ecogrfica. Hay que recordar que todas las alteraciones del proceso cclico de aumento de la FSH pueden producir una foliculognesis desorganizada, la cual puede generar ese aspecto morfolgico en los ovarios. Una ele vacin menor de 60 ng/ml debe hacer pensar en SOP, en cuyo caso no es necesario ofrecer dopaminrgicos. Si se considera una hiperprolactinemia primaria se debe so licitar una imagen de la hipfisis. Una tom ografa con contraste puede ser suficiente para encontrar un adenoma, pero si hay algu na duda se debe complementar con resonancia magntica. El ha llazgo de una imagen menor de 10 mm sugiere un microadenoma, del cual se espera un bajo potencial de crecimiento, y por tanto, de dao neurolgico. Los adenomas ms grandes conllevan un mayor riesgo y requieren tratam iento dopaminrgico. La mayora de las mujeres con hiperprolactinemia primaria, con o sin adenoma, requerirn tratam iento por aos con dopami nrgicos, los cuales son mal tolerados. Sin embargo, es necesario usarlos cuando se desea un embarazo, cuando hay galactorrea es pontnea y cuando hay efectos neurolgicos. O tra opcin es pres cribir terapia de reemplazo hormonal, principalmente cuando el proceso es crnico, no hay mayor riesgo neurolgico y no hay in ters en embarazos. De todas maneras es bueno saber que se logra obtener curacin del adenoma con el tratam iento dopaminrgico en un bajo nmero de pacientes. Una PRL elevada sin efecto en el ciclo m enstrual se puede encontrar ocasionalmente y no es necesario tratarla. En estos casos no hay una buena correlacin entre la concentracin y la activi dad biolgica de la hormona. De las pocas indicaciones quirrgicas, un macroadenoma resistente al tratam iento y un efecto agudo de masa son las ms importantes.

Una TSH elevada con FSH normal y PRL norm al o ligera m ente elevada, sugiere hipotiroidismo primario. Se debe comple m entar el estudio con tiroxina libre y anticuerpos especficos. Sin embargo, es poco com n que un hipotiroidismo se asocie con una amenorrea. Si la T SH y la PRL estn en rango normal, y la FSH es normal o baja, se debe pensar en un Hh de otro origen. Sin embargo, este es el escenario ms difcil, puesto que tanto SOP com o las altera ciones endometriales pueden ofrecer los mismos resultados. Una concentracin normal de FSH siempre es menor de 10 mIU/ml, medida en amenorrea o despus de una m enstruacin inducida. Las hormonas glicopeptdicas -FSH, LH, T SH y HCG- com parten la cadena proteica alfa y son especficas para la cadena beta. La estructura cuaternaria es compleja debido a la adicin posterior de varias cadenas de carbohidratos al heterodmero. En una ame norrea central la FSH y la TSH , medidas con anticuerpos contra la cadena beta especfica, pueden mostrar concentraciones en rangos normales a pesar de que la bioactividad est disminuida o anulada, debido a una conform acin espacial inadecuada. De tal m anera que una FSH norm al no debe inducir al error de descartar un hipogonadism o de origen cen tral. Por otro lado si el resultado es m uy b ajo -menor de 1 mUI/ml- se debe pensar en una ausencia aislada de gonadotropinas, cuyo ori gen ms comn es el sndrome de Kallmann. M encin aparte merece la sospecha de sndrome de Sheehan, el cual siempre estar relacionado con un accidente hemorrgico grave alrededor del parto. La hipfisis puede sufrir trombosis del sistema porta, que lleva a una prdida de funcin de la adenohipfisis en forma variable. La paciente presentar agalactia, no recu perar sus ciclos m enstruales y, posteriormente, puede demostrar un hipotiroidismo secundario y una insuficiencia suprarrenal, con cuadros clnicos a veces dramticos. Se debe tener en cuenta que las

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E nfoque dia g n stico de la am enorrea

hormonas hipofisiarias pueden estar en concentraciones normales, razn por la cual se deben realizar mediciones de tiroxma, cortisol, IGF-1 y prueba de estimulacin con ACTH. En general, la medicin rutinaria de estradiol no tiene mayor inters debido a que los datos clnicos y la prueba de progestgeno son usualmente suficientes para confirm ar un estradiol bajo, adems de que la calidad necesaria para su medicin no siempre est disponible. Cuando se cree que puede haber una amenorrea con ovulacin oculta, como cuando no est claro si la funcin en dometrial est alterada, se puede medir en forma repetida la pro gesterona srica, digamos cada 10 das. As, con 3 mediciones es muy probable que se caiga en una fase ltea eventual, si la paciente ovula normalm ente. Una concentracin de 2 ng/ml (200 ng/dl), o mayor confirm a la presencia de un cuerpo lteo. Las causas principales de amenorrea central diferentes a la hiperprolactinemia, son AHF, el retardo puberal simple y el conjunto de fenm enos que producen una auseftcia aislada de gonadotropinas. Es difcil establecer una relacin entre obesidad y amenorrea por fuera de los casos de SOP. Es posible que en algunas mujeres obesas haya trastornos menstruales, tal vez en relacin con algn grado de resistencia a la insulina, aunque esto no est claro. La mayora de las mujeres obesas con relacin cintura/cadera normal son frtiles. La AHF comprende un conjunto de alteraciones relacionadas con la nutricin, el estrs crnico y, probablemente, facilitadores genticos del mismo grupo de los encontrados en la ausencia ais lada de gonadotropinas. Los trastornos del hbito nutncional y el exceso de gasto energtico son los desencadenantes principales. Com o ya se anot, FSH, TSH y PRL pueden estar en rango normal, con evidencia de ausencia de estrgeno. Si el efecto es profundo y tem prano puede haber un freno en el proceso puberal, como se ve en los casos de anorexia nervosa y en la prctica intensiva de algu nos deportes de competencia.

El elevado costo energtico de la reproduccin exige una buena reserva calrica, representada por el tejido adiposo. En l se producen molculas que actan como hormonas, las cuales tienen receptores hipotalmicos. Si la reserva calrica es insuficiente se altera la dinmica de secrecin de la GnRh hasta el grado de afec tar la produccin de gonadotropinas hipofisiarias. En general, una mujer normal tiene entre 20 y 25% de su peso en tejido adiposo m etablicam ente activo. El ndice de masa corporal (IM C), refleja ms o menos bien la condicin nutricional de un individuo adulto. Si el valor es menor de 18,5 kg/m2 se considera desnutricin. Sin embargo, aunque el peso y el contenido de tejido adiposo activo son las variables ms im portantes en AHF, las condiciones de estrs crnico y algn fon do gentico pueden jugar tam bin un papel notable. Por estas ra zones no es sorprendente que haya situaciones clnicas complejas alrededor de este trastorno. Una persona que practique un deporte intensam ente puede tener un IM C normal, pero un porcentaje de tejido adiposo muy bajo. Para hacer el diagnstico de AHF se re quiere entonces de una muy buena inform acin clnica. La ausencia aislada de gonadotropinas es producida por un conjunto de alteraciones genticas cada vez mejor conocidas, las cuales conducen a falla en la produccin de GnRh o de su receptor y a la consiguiente ausencia de pubertad. Puede estar asociada a mal formaciones renales, neurolgicas y de la lnea media, como asime tra facial, hipertelorismo y queilopalatosquisis. No siempre hay de fectos olfatorios y en algunos casos se presenta tardamente despus de una pubertad relativamente normal. Cuando se intenta inducir la ovulacin no siempre hay respuesta al tratam iento con bomba de GnRh, en cuyo caso es necesario usar gonadotropinas. Estas pacien tes deben recibir terapia de reemplazo hormonal permanente. Puede haber una m anifestacin familiar, particularmente cuando hay defecto en el gen K al -de Kallmann por supuesto- el

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cual est ligado al cromosoma X y codifica para la anosmina, pro tena relacionada con la migracin de clulas productoras de GnRh desde la placa olfatoria hasta el hipotlamo. Se ha encontrado tam bin alteraciones en genes de receptores para kisspeptinas, GnRh, FGF, prokinetecina y neurokinina. Estas nias hacen una pubertad diferida y adquieren un hbi to corporal eunucoide, debido a la ausencia de cierre epifisiario por la falta de estrgenos. Puede haber grados variables de defecto ol fatorio, los cuales no son evidentes en la evaluacin clnica debido a la falta de referencias de la paciente. Aun en los casos de anosmia aceptan que tal vez s tienen mal olfato despus de hacer preguntas precisas al respecto. A veces el diagnstico lo sugiere una FSH por debajo de 1 mUI/ml, en cuyo caso la LH tam bin estar suprimida. El retardo puberal simple es un fenmeno m uy frecuente en los varones, de manera que responde por 2/3 de los casos de retardo puberal masculino. En las nias es menos comn, pero de todas maneras es una de las causas ms frecuentes. No se conoce la ra zn del crecimiento lento de estas personas, pero debe haber una relacin con la nutricin, pues siempre se encuentra un peso lmite bajo, lo cual parece corresponder a un modelo familiar. El diagns tico se hace por exclusin, despus de descartar otras posibilidades. Son nias por lo dems normales, con historia m aterna parecida y con antecedente de ser siempre de las ms pequeas de su grupo. El resultado final de este proceso es el de un individuo normal, pero la difcil transicin puberal obliga a iniciar un tratam iento hormonal. A veces es complejo establecer la causa de una amenorrea central con PRL normal. Un retardo puberal simple puede terminar como una ausencia aislada de gonadotropinas cuando no se obser va recuperacin con el paso del tiempo, o una amenorrea hipotalmica funcional puede presentar grados variables de recuperacin a pesar de la ganancia de peso. Incluso, una amenorrea central y un SOP se pueden confundir cuando los criterios clnicos fundamen

tales son la anovulacin y la imagen ecogrfica pues, como se anot, la imagen multifolicular no es exclusiva de SOP. Se ha descrito ame norrea secundaria por una deficiencia tarda en la produccin de go nadotropinas, en mujeres con hermanos con sndrome de Kallmann. El SOP es la clave. Con los criterios de Rotterdam de 2003, algo as como 12 de cada 100 mujeres en edad reproductiva clasifi can para el diagnstico. U n porcentaje im portante de ellas presen tan ciclos en el rango semiolgico normal, de manera que tal vez una de cada 10 mujeres tendr alteraciones menstruales relaciona das con SOP, lo cual lo deja com o la principal causa, de lejos, de las consultas por oligomenorrea y amenorrea. Los tres criterios son: anovulacin, confirmada por labora torio o reflejada en m enos de nueve ciclos m enstruales al ao, hiperandrogenismo confirm ado por la clnica o por el laboratorio, y la imagen ecogrfica tpica obtenida por va vaginal. En SOP, FSH y T SH estn en rango normal y la PRL puede estar normal o moderadamente elevada, como ya se anot. Si la historia clnica y el exam en sugieren SOP, es m ejor tratar de de mostrar dos de los tres criterios necesarios y luego descartar otras causas, y no iniciar con un algoritmo para amenorreas. De cual quier manera que se afronte el objetivo es llegar al diagnstico. Si la paciente presenta ciclos dentro del rango semiolgico normal de 28 7 das y se desea aclarar si hay ovulacin, es f cil solicitar una progesterona srica en fase ltea hipottica, unos ocho das antes de la m enstruacin esperada. Una concentracin > de 200 ng/dl (2 ng/ml), confirm a la presencia de un cuerpo lteo. Puede ser necesario repetir la prueba en varios ciclos. Se debe ser especfico al solicitar la ecografa vaginal para cumplir los criterios de imagen. La paciente no debe estar usan do anticonceptivos hormonales, porque alteran la foliculognesis y pueden generar respuesta multifolicular. Se debe demostrar un

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volumen > a 10 ml o ms de 11 folculos menores de 10 mm, al menos en un ovario. La presencia de un folculo mayor obliga a repetir el examen despus de un tiempo. Si es necesario confirmar el estado de exceso de andrgenos por que no hay signos clnicos, se debe contar con un laboratorio de cali dad debido a que la medicin de la testosterona total, y peor an, de la testosterona libre, es compleja y se requiere de datos en cada pobla cin local. El acn no se considera un criterio de hiperandrogenismo, de manera que el hirsutismo es el efecto cardinal. El hirsutismo es la presencia de vello con maduracin sexual en zonas tpicamente masculinas. Se califica por medio del ndice de Ferriman-Gallway modificado, el cual establece 9 reas y una escala de 0 a 4 puntos, con 36 puntos como valor mximo. Se con sidera hirsutismo a partir de 8 puntos. La mayora de las mujeres con hirsutismo m uestran puntajes bajos, de manera que se trata de una medicin sutil y subjetiva. Hay otros datos tiles que refuerzan el diagnstico de SOP cuando hay dificultad para establecer una diferencia con una ame norrea central. Los ms notables son la tendencia a la acumulacin de grasa central, lo cual altera la relacin cintura/cadera (< 0 ,8 ); la frecuente elevacin de la LH y la resistencia a la insulina, demos trada por alteraciones de la glucosa en ayunas o 2 horas despus de la carga de glucosa. La presencia de acantosis nigricans es til como dato clnico. Un poco ms de la mitad de las mujeres con SOP presen tan sobrepeso u obesidad, de manera que en este grupo se vuelve ms evidente la alteracin de la relacin cintura/cadera. Si ocurre sangrado despus de la prueba de progestgeno se asume que hay proliferacin endometrial y, por tanto, produccin ovrica de estrgenos. El SOP es la principal causa de amenorrea con estrgeno presente, as que una prueba positiva respalda el diagnstico.

Se debe dudar del diagnstico si se presentan signos de virilizacin, como la calvicie de tipo masculino, cambios en el tono de la voz o clitoromegalia. En estos casos hay que descartar otras causas, siempre de acuerdo con los datos clnicos. Entre los diagnsticos que pueden producir trastornos menstruales e hiperandrogenismo estn los tumores productores de andrgenos en suprarrenal y ova rio, el sndrome de Cushing, el uso de medicamentos, el llamado hirsutismo idioptico y, el ms frecuente, la hiperplasia suprarrenal de comienzo tardo. Se deben solicitar los exmenes adecuados para cada situa cin. Una testosterona de 55 ng/dl (0,55 ng/ml), sugiere SOP, pero un resultado mayor de 200 (2 ng/ml), hace pensar en origen tu moral. Si hay algn examen que valga la pena realizar de manera rutinaria para descartar otras causas es la 17 hidroxiprogesterona, pues la hiperplasia suprarrenal es a veces indistinguible de un SOP, adems de que es relativamente frecuente. No hay que olvidar que el examen debe ser hecho despus de un sangrado espontneo o inducido, pues un eventual cuerpo lteo aumenta la produccin de la hormona. Una concentracin mayor de 200 ng/dl ya es alta, aunque el diagnstico es definitivo a partir de 1.000 ng/dl (10 ng/ mi). La mayora de las veces se encontrar en esa zona gris entre 200 y 1.000, por lo cual se puede optar por solicitar la prueba de estimulacin con ACTH. Sin embargo, debido a que el tratam iento es el mismo, queda a juicio del terapeuta si lo considera necesario. El SOP se puede presentar desde la menarquia, pero no es extrao que se exprese despus de alguna situacin, como un au m ento brusco de peso, el cual ocurre tpicam ente alrededor de los 20 aos de edad. A veces, pacientes con una AHF, expresan un SOP oculto cuando recuperan su peso. En resumen, se puede afrontar un caso de amenorrea con una buena inform acin clnica, descartando siempre un embarazo. Se debe iniciar con la medicin de FSH, TSH y PRL, excepto cuando

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se piense en SOP o cuando el diagnstico de malformacin mulleriana es evidente. Los resultados, en especial de la FSH, dirigirn el estudio hacia el grupo diagnstico adecuado. El resto lo harn la inform acin que se obtenga de la paciente y unos pocos exmenes adicionales.

Sexualidad en la mujer postmenopausica

Lecturas recomendadas
1. C urrent evaluation of am enorrhea. T h e Practice C om m i ttee of the A m erican Society for Reproductive M edicine. Fertility and Sterility Vol. 90, Suppl 3, N ovem ber 2008. Update in Hyper- and Hypogonadotropic Am enorrhea. N a nette Santoro. J Clin Endocrinol M etab, N ovem ber 2011, 9 6 (ll):3 2 8 1 -3 2 8 8 . Functional H ypothalam ic Am enorrhea. Catherine M . Gor don, M .D . n engl j med 363;4, ju ly 22, 2 0 1 0 Evaluation of Patients W ith Primary Am enorrhea. W illiam Schlaff, M D . Postgraduate O bstetrics & Gynecology. M arch 15, 2006. volum e 26, num ber 5 Update in M ullerian anomalies: diagnosis, m anagem ent, and outcom es. Am y M . Valleriea and Lesley L. Breech. Current Opinion in O bstetrics and Gynecology 2010, 22:381-387. Polycystic O vary Syndrom e. Samuel Sm ith, M .D . Postgra duate obstetrics & volum e 25, num ber 3. Feb 15 2005.
W M P in e d a

il s o n

nera

2.

G in e c o o b s t e t r a , e d u c a d o r s e x u a l C E P I

3.

Epidemiologa

4.

5.

L a menopausia es un proceso que ocurre en el tiempo. Para efectos prcticos la definiremos en premenopausia (mujer con ciclos an regulares), perimenopausia (irregularidades mayores de 7 das desde su ciclo normal) y menopausia, ausencia de menstruacin en los ltimos 12 meses. (1)(2) La actividad sexual disminuye con el paso de los aos. Entre los 46 a 50 aos, las mujeres son sexualmente activas en un 86%, y entre los 61 y 65 aos, tan slo el 39%. Sin embargo con tina siendo un aspecto muy im portante en la vida de muchas mujeres mayores. (3) En general se encuentra que entre un 43 a un 50% de las mujeres entre 20 y 50 aos pre sentan algn tipo de disfuncin sexual (4) (5) y que estas disfunciones aumentan significati vam ente con la edad, encontrando incidencias hasta del 66% a los 60 aos. (5) Existe la tenden-

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cia a que cada una de las fases de la respuesta sexual, como son el deseo, la excitacin y el orgasmo se afecten negativamente con el paso de los aos. (6) La disfuncin sexual se define como la persistente o recurren te reduccin del deseo sexual, aversin a la actividad sexual, dificul tad para alcanzar la excitacin, inhabilidad para llegar al orgasmo y dolor durante la relacin sexual, que causan malestar general y dificultades interpersonales. (4) Es im portante tener en cuenta que, aunque se presenta una disminucin de la actividad sexual y un aumento en las disfuncio nes sexuales con la edad, muchas veces esto no necesariamente es percibido como un problema; igualmente el estrs asociado con la disfuncin sexual declina con el tiempo. (7) La menopausia est asociada con un estado de alteracin hor monal; generalmente en esta etapa de la vida confluyen una serie de cambios a nivel fsico y mental relacionados con la edad, adems de modificaciones desde el punto de vista laboral, familiar y social que influyen en la manera como la mujer postmenopusica vive su se xualidad. Por eso es que su sexualidad hay que analizarla de una ma nera global. Pero, son los cambios en la funcin sexual secundarios slo a la menopausia o, son producto de la edad Esa es la pregunta que debemos hacernos para realizar una adecuada intervencin.

un m etabolismo ms lento, existe una tendencia hacia la ganancia de peso, que las hace sentir menos satisfechas con su cuerpo, afec tando su auto imagen y auto estima, produciendo sentim ientos de ansiedad y depresin. (1)(7) Todos estos factores term inan afectan do la calidad de vida de la mujer y su disposicin hacia diferentes actividades, incluyendo las sexuales. (1) Por otro lado, tal vez el mayor y ms directo im pacto que tiene la menopausia sobre la sexualidad, son los cambios a nivel del tracto urogenital. El sistema L - Arginina/NO (xido ntrico), juega un papel im portante en la regulacin del tono del msculo liso vaginal e influye en el flujo sanguneo y nervios sensoriales. A su vez la NOs (Oxido Ntrico sintetasa) y el NO estn relacio nados con la funcin hormonal. Todos ellos son regulados por los estrgenos. Es sabido que en la menopausia al bajar los niveles de estrgenos, descienden los niveles de NOs - NO con el resultado de colagenosis y fibrosis vaginal. (8) Se produce neuropata de nervios centrales y perifricos, disminucin del riego sanguneo vaginal, lo que conlleva a un adelgazamiento del epitelio vaginal, atrofia del msculo liso de las paredes vaginales, que se releja en cambios en la percepcin sensorial y vibratoria del rea vulvar y del clitoris, disminucin en la capacidad para desarrollar tensin muscular, sequedad vaginal por inadecuada lubricacin, e increm ento en el pH vaginal. Estos cambios en el tracto urogenital se conocen como atrofia vulvo vaginal y afectan a las mujeres postmenopusicas, entre un 10 al 75%. (9) (10) Los sntom as comunes de la atrofia vulvo - vaginal inclu yen; sequedad vaginal, prurito, irritacin, aunque algunas m uje res pueden cursar asintom ticas. Se presenta un increm ento en las infecciones vaginales y urinarias. La inadecuada lubricacin fre cuentem ente lleva a dispareunia, sangrado postcoito y vaginismo, los cuales en un efecto domin afectan el deseo y la satisfaccin sexual. Tambin se ha descrito disminucin del nmero de las con tracciones orgsmicas. (1) Algunos estudios afirman que la inade-

Cmo influye la menopausia sobre la sexualidad?

La deplecin estrognica y andrognica luego de la menopau sia ha sido implicada en parte en la alteracin de la funcin sexual en la mujer postmenopusica. (4) La disminucin en la produccin de estrgenos est asociada a sntomas presentes en la gran m ayo ra de mujeres en diferente proporcin e intensidad, como son: las oleadas de calor, la sudoracin nocturna, alteracin de los ciclos menstruales, cambios a nivel urogenital, alteraciones en el estado de nimo, el sueo y la funcin cognitiva. Como consecuencia de

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cuada lubricacin es el principal factor de riesgo para la disfuncin sexual. (2) Kristen B y col. encontraron que las mujeres con atrofia va ginal tenan 3.8 veces ms probabilidades de presentar una disfun cin sexual que aquellas sin atrofia. Sin embargo por tratarse de un estudio transversal no se puede inferir una relacin de causalidad entre estos. (9) De igual manera, aunque ms tarde, luego de la menopausia existe una declinacin en la produccin andrognica, ovrica y adre nal. Sumado a esto, las mujeres tratadas con Terapia de Reemplazo Estrognica (TRE), tienen un incremento en la Globulina Transpor tadora de Hormonas Sexuales (GTHS), que se une firmemente a la testosterona y reduce los niveles de testosterona biodisponible (4) (11). Este estado de deficiencia andrognica contribuye con snto mas adicionales, como cambios en el estado de nimo, persistencia inexplicada de fatiga, inestabilidad vasomotora, diminucin de la lubricacin vaginal, adems, favorece al desgaste muscular y la os teoporosis. En el plano sexual, su deficiencia est muy relacionada con la disminucin del deseo y la excitacin sexual. (12)

tejidos diana poseen enzimas que convierten los precursores andrognicos en andrgenos activos y luego en sus m etabolitos; este fenm eno es conocido como intracrinologa. Lo que sugiere que la dehidroepiandrosterona (DHEA) y otros precursores andrognicos pueden tener un papel im portante en la funcin sexual en la mujer postmenopusica y que por esta razn, los niveles sricos de tes tosterona pueden no tener una buena correlacin con la funcin sexual. (14) Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de realizar su medicin es la variacin diurna, con los niveles ms altos en las horas de la maana. Adems, las pruebas de laboratorio para medir la testosterona carecen de precisin, especialmente para los bajos niveles vistos en las mujeres. (7) En conclusin, los estudios no han demostrado una correla cin entre el estado hormonal y la funcin sexual en general, slo asociaciones con los sntom as urogenitales. En esta etapa de la vida de la m ujer es im portante diferenciar qu sntom as y problemas de salud estn asociados con el cese de la funcin hormonal y cules no. El perfil epidemiolgico de las personas de este grupo de edad, se caracteriza por la mayor preva lencia de los procesos crnicos, que son los esperados con el paso de los aos. No se ha demostrado relacin entre la enfermedad car diovascular y la disminucin de estrgenos en la menopausia. Pero enfermedades crnicas como la hipertensin, la diabetes, las coronariopatas, enfermedades vasculares y aterosclerosis, la depresin, la artritis reumatoidea, desrdenes neurolgicos, inmunolgicos y endocrinos, el cncer ginecolgico, entre otras, pueden llevar a al teraciones en la funcin y el desempeo sexual femenino. (4) (13) Existen datos sugestivos de que la deficiencia estrognica puede increm entar la susceptibilidad a la depresin. Diferentes es tudios, refieren que la terapia estrognica en la menopausia mejora el estado de nimo y la cognicin. Sin embargo, la relevancia clnica de la administracin de estrgenos en la depresin no est proba

Existe una correlacin entre el estado hormonal y la funcin sexual?

Algunos autores han relacionado que la disminucin del flu jo sanguneo y las sensaciones genitales suelen suceder cuando los niveles de estrgenos estn por debajo de los 50 pgr. (8)(13) De otra manera, D ennerstein y col. realizaron mediciones de estradiol, FSH, inhibina, testosterona total y libre y no encontraron ninguna correlacin entre los niveles hormonales y la funcin sexual. (6) Con respecto a los andrgenos, varios autores han conclui do que no existe un punto de corte de los niveles de testosterona que defina la insuficiencia andrognica y esto se puede explicar por diferentes razones. A nivel molecular se ha visto que muchos

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da. Podran ser considerados en pacientes con depresin moderada atribuida a los fogajes, trastornos del sueo, o a otros sntom as cli matricos. Tampoco est demostrado que los estrgenos potencian los efectos de los inhibidores de recaptacin de serotonina. (15) No se puede olvidar el impacto negativo del uso de medica mentos para el manejo de esas condiciones, los cuales incluyen anti hipertensivos, sedantes, anti histamnicos, exposicin a radioterapia y quimioterapia, as como tambin el consumo de tabaco y alco hol que afectan negativamente la funcin sexual. (12) Es conocido que los antidepresivos causan alteracin de la funcin sexual, prin cipalmente bajo deseo y anorgasmia. La venlafaxina es el Inhibidor Selectivo de Receptores de Serotonina (SSRIs) que menos causa disfuncin sexual. (16) Las estrategias utilizadas para contrarrestar los efectos secundarios por los antidepresivos incluyen; balancear la dosis al nivel que lleve a menos efectos secundarios y mantenga la eficacia, la substitucin por otro antidepresivo y el uso de antdotos, entre los cuales estn el bupropin, la ritalina y la yohimbina (17). Pequeos estudios han encontrado que el bupropin mejora la fun cin sexual en mujeres no depresivas con disfuncin sexual, pero no existen datos del uso de bupropin en la mujer postmenopusica (12) (18). Se debe recordar que la administracin de estrgenos incre m enta los niveles de G TH S, al igual que los anticonceptivos, el exceso de hormona tiroidea y algunas drogas anti epilpticas. (12)

Pocos estudios han evaluado la funcin sexual en pacientes con disfuncin del piso plvico. Algunos han reportado ms bajos niveles de actividad sexual y calidad de vida en mujeres con DPP. En esos estudios, aunque los sntomas plvicos predicen la interferencia con la actividad sexual, la frecuencia de las relaciones sexuales y la satisfaccin sexual fue ron preservadas. Estos resultados presentan lim itaciones porque trabajaron con muestras pequeas y fallas en controlar los factores de confusin. (19) Cuando se presentan alteraciones en las relaciones sexuales, las principales razones expuestas fueron la prdida involuntaria de la orina durante la penetracin o el orgasmo, vergenza, prdida de confianza y bajo auto estim a que repercuten negativamente en el deseo sexual. (3) La dispareunia, cuando est presente, no se relaciona con el grado del prolapso, aunque la actividad sexual disminuye con el increm ento de ste. (22) En conclusin, existe controversia en la literatura en si los DPP afectan significativam en te la actividad sexual.

Disfuncin sexual luego de una ciruga ginecolgica Ciruga anti incontinencia urinaria de esfuerzo
Luego de una ciruga anti incontinencia se pueden presentar tres escenarios: M ejora, estabilidad o empeoramiento de la fun cin sexual. La mejora puede ser relatada por la tranquilidad em o cional debido a la cesacin de la incontinencia. De otra manera, el deterioro puede ocurrir por causas orgnicas tales com o fibrosis, estenosis, dao neural o vascular de la pared anterior y de la regin del clitoris, los cuales se pueden reflejar en dispareunia y trastornos de la excitacin y el orgasmo. La cistouretropexia tipo Burch, combinada con la colporrafia posterior increm ent la incidencia de dispareunia en un 38%. (22)

Desrdenes del piso plvico (DPP), menopausia y funcin sexual

Los desrdenes del piso plvico incluyen la incontinencia urinaria y el prolapso de los rganos plvicos y afectan entre el 41 al 65 % de las mujeres en la edad adulta (19)(20)(21). Existe con troversia del papel de los estrgenos en su presentacin y otros fac tores parecen tener un papel ms relevante, como son la paridad, el trauma obsttrico y la obesidad. (13)

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M aaita y col. Evaluaron la funcin sexual luego de la ciruga T V T y encontraron que el 72% de ellas estaba sin cambios; me joraron en un 5% y empeoraron en un 14%, con un 90 % de los pacientes curados de su incontinencia urinaria. Yeni y col encontraron mayor incidencia de disorgasmia en las mujeres que se realizaron TVT, con respecto al grupo control. La lesin del nervio dorsal del clitoris podra explicar esta alteracin. Recomiendan la valoracin de la funcin sexual luego del paso de la malla a travs del agujero obturador en la cistouretropexia con sling, porque el riesgo de lesionar el nervio dorsal del clitoris es similar al de la ciruga del TVT. (22) La cistouretropexia con Sling para incontinencia urinaria no parece en promedio afectar adversamente la respuesta sexual, aun que parmetros individuales de la funcin sexual pueden variar; de hecho, algunas pacientes refieren m ejora de la funcin sexual, debido a la mejora de la incontinencia coital, a pesar de la dispareunia. (23)

Histerectoma y respuesta sexual

Existe controversia acerca del papel del tero en la respuesta sexual. Hay quienes sugieren que las contracciones uterinas juegan un papel im portante en la percepcin del orgasmo y el crvix en la obtencin de ste. Estos autores sugieren que la histerectom a podra causar lesin de los nervios autonm icos al final del rea cervico vaginal, con dao de la inervacin local y la subsecuente al teracin de la funcin sexual, pero esto no es soportado por litera tura cientfica de adecuada calidad metodolgica. (23) Finalmente, la histerectom a podra tener un im pacto psicolgico en algunas mujeres que consideran que pierden su identidad femenina. (22) La sexualidad luego de la histerectoma permanece sin cambios en el 60 % de los casos, y mejora o se deteriora en 21 y 18%, respec tivamente. Cuando existe deterioro de la funcin sexual, se presenta ms frecuentemente despus de la histerectoma abdominal que de la histerectoma vaginal o de la histerectoma laparoscpica. Segn estudios bien diseados, la histerectom a abdominal subtotal no muestra diferencias sobre la histerectom a abdominal total en cuanto la dispareunia postoperatoria, la calidad del orgas mo o la satisfaccin sexual. Ambos grupos reportaron una mejora significativa en la funcin sexual, principalmente en la m ujer perimenopusica. (3) (22). El reinicio de la actividad sexual fue ms corto luego de la his terectom a vaginal, que de la abdominal. (24) Gult y col, encontra ron que el deseo y la actividad sexual mejoraron progresivamente durante los dos aos siguientes al perodo postoperatorio. (24)

Colporrafia anterior y posterior

M ilani encontrar la presencia de dispareunia en el 20% de las mujeres luego de la colporrafia anterior. (22) El estrechamien to y/o acortam iento vaginal siguiente a una reparacin posterior ha sido reportado como causante de disfuncin sexual en un 17% de las mujeres operadas (23) y sta aum enta entre el 21 al 27% despus de una colporrafia posterior con refuerzo de los msculos elevadores del ano. Cuando en la plastia posterior se utiliza refor zam iento con malla de polipropileno la incidencia de disfuncin sexual se aumenta al 63%. Faltan estudios bien diseados para eva luar el efecto de la malla sobre la funcin sexual en el tiempo. (22) Algunos datos indican que la colporrafia posterior con evitacin del refuerzo del msculo elevador del ano disminuye la posibilidad de disfuncin sexual postquirrgica. (23)

Colpopexia vaginal
Esta ciruga puede resultar en estrecham iento y acortam ien to de la vagina. Sin embargo, Holley report que este procedimien to no predispone a dispareunia a menos que el estrecham iento va-

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ginal, sea debido a la reparacin de otros defectos asociados que estaban presentes. Black y col notaron que el 78 % de las mujeres consideraban que su vida sexual mejor o era la misma que antes de operarse. Existe inconsistencia en los datos. (23)

Aspectos psicosociales e interpersonales en la menopausia y la funcin sexual

Los estudios han encontrado la gran relevancia de que los aspectos psicosociales estn fuertem ente asociados con el funcio nam iento sexual fem enino en la edad madura. Las relaciones in terpersonales, el estado socioeconmico, su entorno cultural, las creencias religiosas, el nivel educativo y la disponibilidad del com paero inciden como la m ujer siente su sexualidad en la menopau sia. (5)(1)(7)(25) Con respecto a la presencia de un compaero sexual, est descrito que la disfuncin sexual ocurre con ms alta frecuencia entre las mujeres separadas. Sin embargo, hay que tener en cuenta la edad y estado de salud del compaero. A mayor edad, mayor frecuencia de presin arterial elevada, diabetes, hiperplasia pros ttica, enfermedades cardacas y cncer que inhiben el inters ha cia la actividad sexual. Adems, la disfuncin erctil aum enta con cada dcada, a partir de los 60 aos. (5) (2) (25) Otros factores como la duracin de la relacin, los sentim ientos hacia el compaero, la insatisfaccin u hostilidad en la relacin, la falta de bienestar em o cional, los anhelos insatisfechos de ternura e intimidad, el temor de no ser deseada por su compaero, tam bin son aspectos a tener en cuenta. (26) O tro hecho no menos im portante es la falta de in timidad de las personas adultas, debido al control ejercido por los parientes y la falta de un espacio fsico, ya sea en el hogar o en los centros de reposo. (27) Se ha encontrado que el nivel de actividad fsica tam bin in fluye entre las mujeres en edad media, mejorando la calidad de vida al influir sobre la salud, el bienestar, el autoestim a, como tam bin en los niveles hormonales y de endorfinas. Existe una asociacin entre el sedentansm o y una ms alta prevalencia de disfuncin se xual. (1) (25)

Cosideraciones generales sobre el efecto de la ciruga gineco lgica y la funcin sexual

La proporcin de mujeres que son sexualmente activas no parecen ser afectadas por la ciruga vaginal; de hecho, en la m ayo ra, la tendencia es a mejorar. La literatura actual no soporta una asociacin entre la longitud vaginal, posterior a una ciruga vaginal y la funcin sexual. El estrecham iento vaginal sintom tico es raro an en las reparaciones posteriores simultneas. (23) En ausencia de datos especficos parece razonable restaurar o m antener un promedio de longitud vaginal de 8 a 11 cm y preser var un calibre en la vagina que admita 2 o 3 dedos cuando realiza mos una ciruga reconstructiva vaginal. (23) (22) Recomiendan el reemplazo hormonal para optimizar la pro babilidad de mejorar la actividad sexual y su reinicio, luego de la ciruga vaginal anti incontinencia. (23) Una percepcin de cambios en la salud genital debido a la alteracin quirrgica de los genitales y el miedo de la pareja por reiniciar la actividad sexual despus de la ciruga por tem or a daarla, son factores contribuyentes a empeorar la funcin sexual. En este caso es muy im portante la consejera del mdico. (23) Se requieren cuestionarios especficos diseados para valorar las complejas asociaciones entre los diferentes tipos de cirugas y la funcin sexual y estudios aleatorizados controlados para evaluar el im pacto del uso de la malla sinttica sobre la funcin anatm ica en la ciruga del piso plvico. (23)

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La calidad de las experiencias sexuales pasadas de la mujer postmenopusica y el significado que le dio a la sexualidad en su juventud, determinan en gran medida la actitud hacia la sexualidad en la menopausia; de hecho algunas mujeres que no disfrutaron de la sexualidad en la pre menopausia, usan la menopausia como una excusa para evadir las relaciones sexuales. (1) (26)

siones importantes sobre este efecto. (4) No se ha encontrado dife rencia en trminos de deseo sexual entre los grupos que recibieron dosis de estrgenos de 0.625 mg o ms altas de 1.25 mg con o sin 5 mg de medroxiprogesterona. (28) (29) Existe evidencia que la terapia de estrgenos tiene poco efecto sobre la libido en mujeres que no sufren de dispareunia. (30) Por lo tanto, en muchas mujeres postmenopusicas con prdida de la libido o frecuencia de la actividad coi tal, la adicin de andrgenos puede ser una adecuada alternativa de solucin. Aunque la literatura muestra que los andrgenos mejoran la disminucin del deseo en mujeres con bajos niveles de testostero na, an no existe evidencia de que funcione en mujeres con libido disminuida y niveles de testosterona normales. (31) Recientemente la testosterona intravaginal ha sido propuesta como una alternativa de tratam iento para la atrofia. En la vagina la testosterona es conver tida a estradiol, por la va de la aromatasa. (10) Debemos ser conscientes de los riesgos cardio-vasculares, particularmente de los eventos trom bo-em blicos en el primer o segundo ao de uso de estrgenos conjugados combinados con progesterona. Tambin sobre el increm ento en el riesgo de cncer de mama y del riesgo de padecer demencia en mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos. (30) En las fases tempranas de la menopausia, cuando no se desea la concepcin, los estrgenos se pueden administrar en forma de anticonceptivos orales, los cuales ayudan a tratar las oleadas de calor, las sudoraciones nocturnas y el sangrado irregular. (1)

Evaluacin de la mujer postmenopusica

Debe incluir una historia mdica completa e integral, con un adecuado examen fsico, exmenes generales y un perfil hormonal. Indagar por sus experiencias sexuales previas a la menopausia y su am biente psicosocial. (31)

Terapia hormonal con estrgenos

Est demostrado que el tratam iento sistmico con estrge nos mejora los sntomas vasomotores, las sudoraciones nocturnas, lo cual puede m ejorar los patrones del sueo y sntom as como irri tabilidad, depresin, insomnio, redundando en una mejora en la calidad de vida. Recientes reportes indican que la terapia sistmica es tan efectiva como la terapia local en restaurar el epitelio vaginal y m ejorar la atrofia. (1) Igualmente se ha confirmado que los estr genos transdrmicos mejoran la funcin sexual. (28)(29) La mejora de los sntomas urogenitales a menudo conlleva a un increm ento del deseo y la excitacin sexual, por desaparicin o mejora de la dispareunia y la resequedad vaginal, revirtiendo el efecto domin. El tratam iento para la atrofia con preparaciones de estrgenos intravaginales ha demostrado seguridad y efectividad en estudios aleatorizados. Esta terapia puede ser usada en cremas, anillos o tabletas vaginales. (1) (10) Sherw in y col, reportaron que la TR E mejoraba la excitacin y el deseo sexual, al compararlo con pacientes que no reciban m e dicacin. Pero la falta de un grupo control no permite sacar conclu

Terapia de reemplazo con andrgenos

Los estudios sobre el tratam iento con estradiol y suplementacin con testosterona han mostrado la superioridad de la Testos terona (T) en el tratam iento de la disminucin de la libido sobre el tratam iento con T R E solamente. Sin embargo, en las mujeres postmenopusicas que nunca han tenido adecuado deseo sexual, o

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en quienes no ha ocurrido ningn cambio en este aspecto, la tes tosterona, probablemente no sera la primera lnea de tratam iento. En mujeres con adecuado deseo sexual en su estado premenopusico y que experimentan una declinacin del deseo y la funcin sexual despus de la menopausia, la adicin de la T podra ser til. La adicin de testosterona est asociada a mejores ndices de la funcin sexual que con slo estrgenos, sobre todo con dosis de testosterona en parches de 300 ug, lo que no fue posible demostrar con dosis de 150 ug. (28) (29) Sherwing encontr increm ento del deseo, fantasas y excita cin; sin embargo, los niveles obtenidos estuvieron en rangos supra fisiolgicos, aun teniendo en cuenta el increm ento de la GTHS in ducido por la toma de estrgenos. (29) (31) Los beneficios propuestos incluyen efectos sobre la funcin sexual, el nimo, la densidad sea y el increm ento de la masa mus cular. (32) Tambin mejora los sntom as vasomotores, el flujo san guneo y la lubricacin vaginal. Esos efectos pueden ser en parte debido a la biosntesis de estradiol a partir de la testosterona en el lecho vascular. (7) En el ao 2005, la Sociedad Norte Americana de Menopausia NAMS, se pronunci sobre unas recomendaciones del uso de la testosterona en la mujer postmenopusica: 1. La terapia con T, debe ser considerada en mujeres con bajo deseo sexual, sin otra causa identificable. 2. Los niveles de testosterona no deberan ser conside rados como pruebas diagnsticas para la insuficiencia andrognica. Se deben solicitar antes y despus de la iniciacin de la terapia con testosterona. 3. Los lpidos sricos y la funcin heptica deberan ser evaluados antes y durante los primeros tres meses de tratam iento con T. Si los niveles son estables, la medi-

cin puede ser anual. La terapia con T es recomendada solam ente con terapia concom itante con estrgenos. Los parches transdrmicos y cremas alcanzan concen traciones ms estables y pueden ser preferidos a las pas tillas o inyecciones intramusculares, para evitar el exce so de dosificacin. Esta va de administracin tambin evita el primer paso heptico. Estudios farmacolgicos en mujeres postmenopusicas han encontrado que do sis de testosterona en gel de 10 mg producen niveles de testosterona en rangos normales. (30) Los datos sobre la seguridad y la eficacia de la terapia de T en mujeres menopusicas, no soportan su uso ms all de 6 meses. La terapia de T no debe ser dada a mujeres con antece dente de cncer de mama y tero o quienes tienen enfer medad cardiovascular y heptica. (12) Los efectos de la testosterona a largo tiempo sobre el cncer de mama y otros cnceres, la enfermedad cardio vascular e isquemia son desconocidos. Como los andrgenos son convertidos a estrgenos, las potenciales consecuencias de los efectos secundarios estrognicos sobre la mama y el endometrio no han sido formalmente evaluados. (30) (31) No existe evidencia de que la terapia hormonal a cor to tiempo tenga beneficios sobre la disfuncin sexual a largo tiempo; los beneficios de la terapia por ms de un ao son poco claros. No obstante para este tiempo de duracin, la adm inistracin de testosterona es bien tolerada. (28) Finalmente, no es conocido el tipo, dosis y ruta de ad ministracin ptima para cada mujer. (29)

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S exualidad en la m u je r postm e nopa usica

Riesgos de la terapia con testosterone en la mujer postmeopusica

Los efectos cosmticos de la terapia hormonal con testosterona incluyen el hirsutismo, la piel grasosa, engrosamiento de la voz, hostilidad, ganancia de peso, alopecia, crecimiento del clitoris, que son raros cuando los niveles suprafisolgicos son evitados. Grandes contraindicaciones para la terapia con T son: la en fermedad heptica, el hirsutism o, la alopecia andrognica y el acn. La administracin oral puede disminuir los niveles de colesterol HDL. Una Revision de Cochrane del 2008 sobre el uso de la testosterona en la mujer peri y postmenopusica, concluye que el meta anlisis analizado incluye estudios que usan diferentes regmenes teraputicos, por lo tanto, as es difcil estimar el efecto de la testosterona sobre la funcin sexual en asociacin con algn rgimen de tratam iento individual. (30)

norestisterona (NETA). En mujeres con ms de 12 meses de post menopausia, la amenorrea est presente en ms del 80% de ellas, en los primeros meses de tratam iento, y ms del 90% a los tres meses. Pese a ello, la Tibolona no es recomendable en mujeres con tero intacto que tengan menos de 12 meses de postmenopausia, porque puede producir irregularidades en el sangrado. (33) El estudio LISA, comprob que la tibolona mejora la funcin sexual en mujeres con disfuncin sexual. Result en un significati vo increm ento en el deseo sexual y la frecuencia de excitabilidad y fantasas sexuales, comparado con el placebo. Alivia los sntom as vasomotores y reduce la resequedad vaginal, el dolor y la dispare unia, revierte la atrofia vaginal y mejora los sntom as urogenita les. (33) La mejora en el deseo y la excitacin sexual en mujeres postmenopusicas es mucho mayor que la ocurrida en la terapia estrognica solamente. Estos efectos son atribuidos a la accin di recta central y perifrica de los efectos estrognicos y andrognicos. (33) Estos hallazgos fueron corroborados por otro estudio donde se demostr que la tibolona en dosis de 2.5 mg/ da, produca mejora en la funcin sexual, por encima de las mujeres que recibieron es trgenos y acetato de noretisterona. (7) Pero adems de estos hallazgos, el estudio LISA tam bin en contr que la tibolona increm enta el riesgo de accidente cerebro vascular, y que este riesgo aum enta con la edad en forma exponen cial. En mujeres entre los 50 a 60 aos de edad, el riesgo es bajo. Por lo tanto, la tibolona debera ser evitada en mujeres mayores de 60 aos y con factores de riesgo aumentados para accidente cerebro vascular, tales como la hipertensin, el consumo de cigarrillo, la diabetes y la fibrilacin arterial. (33) En el estudio LIFT, sorpresivamente la tibolona fue asociada con reduccin del riesgo de cncer de mama invasivo a un grado si milar al observado en el tratam iento con tam oxifn o raloxifn. La tibolona se asocia a menor dolor mamario y menos increm ento de

La tibolona como opcin teraputica

La tibolona es un esteroide sinttico, que es convertido en tres m etabolitos activos, dos de los cuales tiene efectos estrognicos y otro con propiedades progestagnicas y andrognicas. En los ltimos aos, varios estudios aleatorizados placebo controlados han evaluado las acciones, efectos secundarios y ries gos de la tibolona en la m ujer postmenopusica. En el 2007, el estudio THEBES, confirm la seguridad en dometrial de la tibolona al compararla con la terapia combinada de estrgenos y progesterona en 3140 mujeres postmeopusicas. Comprob que la tibolona alivia los sntomas vaso m otores sin es timular el endometrio, ya que sobre este ejerce un efecto predomi nantem ente progestagnico. (33) El estudio TOTA L compar el patrn de sangrado durante la administracin de tibolona contra dosis bajas de estrgenos ms

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Sexualidad en la m u je r postm enopausca

la densidad mamaria que con la terapia combinada de estrgenos y progesterona. (33) El estudio LIBERATE fue diseado para averiguar la seguri dad y la eficacia de la tibolona en mujeres con sntomas vasom oto res e historia de cncer de mama. Los resultados de este gran estu dio en 3148 mujeres concluyen que se reducen estos sntomas, se previene la .prdida sea, pero se incrementa el riesgo de recurrencia en pacientes con antecedente de cncer en mujeres mayores de 65 aos, y que se duplica el riesgo de accidente cerebro vascular. En este grupo de pacientes, la tibolona debera ser evitada (33) El consenso concluye que el nivel de evidencia fue inconcluso en dos puntos importantes: resultados clnicos sobre seguridad en la mama y riesgo cardio vascular. (33) En conclusin la Tibolona se convierte en una m uy buen alternativa en el m anejo de las disfunciones sexuales en la mujer postmenopusica, tomado en cuenta las recomendaciones y pre venciones segn el caso, la edad y los factores de riesgo.

De los Moduladores Selectivos de Receptores Estrognicos (SERMs) se dice que m ejoran la funcin sexual, pero en esta revi sin no se encontraron estudios aleatorizados placebo controlados sobre los efectos de los SEM Rs sobre la funcin sexual en mujeres postmenopusicas. (4) En adicin moduladores de los receptores alfa-adrenrgicos, tales como la fentolam ina, la clonidina, agentes vaso activos (apomorfina), bloqueadores no selectivos perifricos (fentolam ina), oxitocina, ginkgo biloba, y L - arginina que increm enta el xido Ntrico entre otros, se sugiere que pueden mejorar el flujo sangu neo plvico y favorecer la excitacin y la satisfaccin sexual. Pero no se encuentran estudios de calidad metodolgica que apoyen es tas aseveraciones. (4) Para los sntom as vasomotores, medicaciones no hormonales como los ISRS han demostrado cierta utilidad. (1) Son necesarios futuros estudios aleatorizados placebo con trolados, con grandes muestras, de larga duracin para demostrar opciones de tratam iento satisfactorias en mujeres con disfuncin sexual. (31) Las mujeres a menudo utilizan los remedios naturales, tales como los fitoestrgenos o estrgenos naturales para aliviar los sntomas menopusicos. Los estudios aleatorizados placebo con trolados son escasos, y a menudo los tratam ientos son recomenda dos sobre la base de resultados anecdticos. (1) Es im portante anotar que dentro del grupo de mujeres que disfrutan su sexualidad, la madurez de los aos puede brindarles otro panorama, por ejemplo: les brinda la oportunidad de mayor tiempo libre para ellas, para sus actividades ldicas, fsicas y recrea tivas, se pierde el tem or a un embarazo no deseado, ms tiempo para compartir en pareja, mayor experiencia en el plano sexual y la oportunidad de vivirla plenamente.

Tratamientos no hormonales
En esta revisin tam bin se evalu la evidencia concerniente al impacto de otros m edicamentos aprobados para el m anejo de la DSE Sorpresivamente, la mayora de los estudios no cumplen con criterios metodolgicos adecuados. Varias publicaciones reportan que el sildenafil mejora la fun cin sexual al aumentar la lubricacin vaginal y la sensibilidad del clitoris; la crtica es que fueron realizados en mujeres pre menopusicas y con fallas metodolgicas. (4) Investigaciones sobre los efec tos del sildenafil en la m ujer postmeopusica con disfuncin sexual sugieren que el sildenafil mejora la lubricacin y sensibilidad del clitoris y la excitacin, especialmente en mujeres quienes la disfun cin sexual se originan a partir del uso de antidepresivos IRSS. (31) Pero esto es contradicho por otros estudios. (4)

Sexualidad en la m u je r postm enopausica

Debemos brindarle un enfoque integral a la mujer en este ciclo de su vida, promoviendo adems de las restituciones horm o nales, unos hbitos de vida saludables, como una adecuada alimen tacin, evitar el consumo de alcohol y tabaco, estimular la prctica de actividad fsica y consulta regularmente a su mdico. Como personal del rea de la salud, tenemos el compromiso de cambiar el concepto de una menopausia asexual y comenzar a ver a nuestras madres, abuelas, hermanas y pacientes que estn pasando por esta etapa de su vida como seres sexuados con necesi dades y deseos, con cuerpos con capacidad de sentir, que requieren la mejor alternativa teraputica tanto mdica, como quirrgica y psicosocial que les ayude a vivir mejor y a disfrutar su sexualidad.

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Enfoque y manejo de la paciente con leucorrea

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Leucorrea; trm ino que se usa para definir cual quier flujo vaginal no hemtico, es uno de los principales motivos de consulta de las pacien tes al gineclogo, siendo la vaginosis bacteriana (VB), la candidiasis vulvovaginal (CVV) y la tricomoniasis, las causas infecciosas ms comunes con una frecuencia de 22% a 50%, 17% a 39% y 4% a 35%, respectivamente; en pacientes sinto mticas. A pesar de su frecuencia son ignoradas o mal diagnosticadas por el personal de salud, quien a menudo hace una evaluacin inadecua da de la paciente. Las mujeres sanas presentan secrecin va ginal de manera fisiolgica; la cantidad y la cali dad del flujo vaginal varan entre las mujeres y, en cada mujer, cambian segn el m om ento del ciclo menstrual. Por lo tanto hay que diferenciar este flujo fisiolgico de uno patolgico. Existen mltiples condiciones patolgicas causantes de flujo vaginal, dentro de las cuales estn incluidas las infecciosas (cervicitis, vaginitis, vaginosis), y otras no infecciosas como la vaginitis atrfica,

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Enfoque y m ane jo de la paciente co n leucorrea

la ectopia mucoide, los problemas psicosexuales y la depresin, que deben ser considerados dentro de los diagnsticos diferenciales, al igual que las dermatosis, reacciones alrgicas o irritantes, especial m ente si los exmenes para infecciones dan resultados negativos. Teniendo en cuenta lo anterior hay una clara necesidad de un enfoque adecuado; el mdico debe hacer un interrogatorio y un exam en fsico dirigido al sntoma de su paciente, identificando las caractersticas del flujo vaginal (cantidad, olor, color, consistencia), sntom as y signos asociados (ardor, prurito, disuria, inflamacin local), su relacin con el ciclo o con la actividad sexual y definir la utilizacin de pruebas diagnsticas. Aunque el tratam iento de la infeccin no complicada es sencillo y se asocia a altas tasas de curacin, las recurrencias y la resistencia a los antimicrobianos son problemas que afectan a muchas mujeres.

sistema. Los estrgenos favorecen el alm acenam iento de glucge no intracelular, adems de la secrecin de glucgeno endocervical, situacin que favorece a los lactobacilos; as, cuando los niveles de estrgenos caen, los lactobacilos declinan. Aunque los lactobacilos son las bacterias dominantes, otras bacterias tam bin estn presentes en la vagina, incluidas especies de Streptococo, bacterias gram-negativas, Gardnerella vaginalis y anaerobios. La Cndida albicans puede estar presente en la flora normal como com ensal en un 10-25% de mujeres asintomticas.

Manejo Sindrmico
Hay signos y sntom as clsicos, pero generalmente estn au sentes o son inespecficos. El diagnstico de VB y candidiasis es sindromtico, basado en sntom as y signos clnicos. Se deben reali zar pruebas (nivel III, grado C), en los siguientes casos: Tricomona vaginalis (TV) en la citologa cervical (sensi bilidad 58% ; si la prevalencia en la poblacin a estudiar es < 1% se debe confirm ar el diagnstico preferible m ente con cultivo de secrecin vaginal) D iagnstico de T V en el compaero sexual Falla de la respuesta al tratam iento emprico Sntom as severos o recurrentes

Flora Vaginal Normal

La literatura y las investigaciones no han podido establecer un parmetro exacto, ni unas caractersticas precisas de lo que se considera un flujo vaginal normal. Se encuentran muchas diferen cias de color y de consistencia, pero hay ms coincidencia en el olor normal" como inodoro o nunca ftido, y en que el flujo vaginal normal no debe causar irritacin ni prurito constante. En la mitad del ciclo m enstrual en el perodo ovulatorio se presenta un aumen to de la cantidad de flujo, filante y transparente (como clara de huevo); en la fase ltea aumenta la consistencia y es opaco. Los lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y son las reguladoras de la flora vaginal normal, por medio de la produccin de cido lctico, el cual m antiene el pH vaginal normal entre 3.8 y 4.5, e inhibe la adherencia de bacterias a las c lulas del epitelio vaginal. Aproximadamente el 60% de las cepas de lactobacilos producen perxido de hidrgeno, que inhibe el creci m iento y la sobrepoblacin del resto de las bacterias en este micro-

Vaginosis Bacteriana (VB)

La VB es una infeccin polimicrobiana que ocurre cuando el perxido de hidrgeno disminuye, lo que permite que otras bacte rias proliferen. Es la causa ms frecuente de flujo vaginal anormal en mujeres en edad reproductiva, tam bin puede ser encontrada en mujeres posmenopusicas y es una causa rara en nias. En caucsi cas tiene una prevalencia de 5-15%, en africanas y mujeres negras americanas del 45-55% , en asiticas del 20-30%.

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Enfoque y m anejo de la paciente con leucorrea

Se caracteriza por un sobrecrecimiento de organismos prin cipalm ente anaerbicos (e.g. Gardnerella vaginalis , Prevotella spp., M ycoplasm a hominis, Mobiluncus spp.) lo que produce la sustitucin de los lactobacilos y un aumento en el PH vaginal. La VB puede aparecer y remitir espontneamente; aunque no es una infeccin de transm isin sexual, se asocia con la actividad sexual. En la vaginitis aerbica (VA), los lactobacilos disminuyen y el PH aumenta y la infeccin es producida por la microflora aero bia que deriva del intestino, predominantemente Escherichia coli, Streptococo del grupo B y Staphylococcus aureus. La VA es una con dicin inflamatoria que causa sntom as por largo tiempo con exa cerbaciones interm itentes. Los factores sociodemogrficos asociados con VB incluyen: edad reproductiva, raza negra, bajo nivel educativo y socioecon mico, uso de duchas vaginales, la actividad sexual, inicio temprano de la vida sexual, las mltiples parejas sexuales (principalmente en el ltim o ao) y el ser lesbiana (comparten similares tipos de lacto bacilos y se encuentran en mayor riesgo de VB). Est asociada a infeccin del tracto genital pos-histerectoma, infecciones del tracto urinario, EPI y riesgo aumentado de IT S, especialmente VIH y herpes genital. En la mujer embarazada se asocia con complicaciones tales como endometritis posaborto y posparto, mayor riesgo de abor to espontneo entre las 13 y 24 semanas, parto pretrmino, corioammonitis, ruptura prematura de membranas. La tam izacin y el tratam iento de rutina en pacientes embarazadas asintomticas no est recomendado.

Criterios Diagnsticos de vaginosis Bacteriana. (Nivel II, grado B) A. Diagnstico clnico (Amsel) requiere 3 de 4 criterios. Flujo blanco- grisceo homogneo. PH vaginal >4.5. Olor a pescado (si no es reconocible, usar gotas de KOH al 10%). Clulas gua presentes en el estudio microscpico ( > 20 %).

B.

Puntuacin de Nugent: Poco usado en la clnica y se basa en la estim acin de la relacin de los diferentes tipos de bacterias en un gram de frotis vaginal para dar una puntuacin de 0 a 10. Puntajes < 4 son normales, entre 4 y 6 es intermedio y > 7 es VB.

C.

Criterios de Ison-Hay: Basado en los hallazgos de una prueba de tincin de gram y refleja m ejor las posibilida des que el puntaje de Nugent Grado 0: no relacionado con VB, clulas epitelia les solamente, no lactobacilos, indica antibiticos recientes. Grado 1: normal. Predominan los lactobacilos en la flora. Grado 2: intermedio. Flora m ixta con algunos lac tobacilos, pero tam bin estn presentes la gard nerella o el mobiluncus. Grado 3: VB. Predominan gardnerella y/o mobilun cus, clulas gua, lactobacilos escasos o ausentes. Grado 4: no relacionado con VB. Cocos gram + solamente, no lactobacilos. (flora de vaginitis ae robia).

Presentacin y Diagnstico
Las pacientes que tienen VB, cuando estn sintomticas, tie nen principalmente un flujo vaginal delgado, blanco-grisceo y con olor a pescado. Un 50% aproximadamente de las pacientes con VB son asintom ticas.

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E nfoque y m anejo de la paciente co n leu correa

D.

El cultivo de G. vaginalis no es recomendado como he rramienta diagnstica por no ser especfico. Existen pruebas de menor utilidad clnica como el test de ADN para altas concentraciones de G. vaginalis, test comerciales para la deteccin del pH elevado, trimetilamina (QuickVue Advance Quidel) y prolineaminopeptidasa (Pip A ctivity TestCard, Quidel).

Regmenes alternativos:
Tinidazol 2 g VO una vez al da por 3 das. Tinidazol 1 g VO una vez al da por 5 das. Clindamicina 300 mg VO cada 12 hs por 7 das. Clindamicina vulos 100 mg intravaginal una vez al da (noche) por 3 das.

E.

Manejo
Los beneficios de la terapia (tanto en mujeres embarazadas como no embarazadas) son la mejora de los sntomas y signos de la infeccin. Todas las mujeres sintom ticas deben ser tratadas; en pacientes que van a ser llevadas a ciruga el tratam iento de la VB sintom tica reduce la aparicin de complicaciones infecciosas posquirrgicas. El tratam iento de la gestante de alto riesgo para parto pretrmino (antecedente de parto pretrmino previo) reduce el riesgo de prematuridad, por lo tanto se debe considerar la eva luacin y tratam iento de la paciente de alto riesgo con VB asintom tica; sin embargo no hay un beneficio claro del tratam iento de la paciente asintom tica de bajo riesgo.

El metronidazol 2 g dosis nica ha mostrado menor eficacia para el tratam iento de la VB y ya no es un rgimen recomendado o alternativo. El uso de lactobacilos vaginales para tratam iento com plementario de la VB es m ejor que el placebo un mes despus de la terapia para la curacin clnica y microbiolgica; no hay datos que apoyen el uso de duchas vaginales para el tratam iento. El tratam iento de la paciente VIH positivo debe ser igual al de la paciente seronegativa, teniendo en cuenta que en la paciente seropositiva la VB es ms persistente. El seguimiento no es necesario si la paciente mejora los sn to mas, ya que la VB recurrente no es comn. Cuando se presenta una recurrencia se debe usar un rgimen de tratam iento diferente del original, no obstante las mujeres con mltiples recurrencias deben ser remitidas al especialista. El tratam iento con metronidazol gel de 0.75% dos veces por semana por 6 meses despus de un rgimen com pleto, es efectivo para m antener la cura clnica por 6 meses. El tratam iento del compaero sexual no est recomendado de rutina, porque no ha mostrado beneficios en prevenir las recu rrencias. Para pacientes alrgicas o con intolerancia al tratam iento se recomienda el uso de clindamicina crema o metronidazol en gel.

Regmenes recomendados:
M etronidazol 500 mg VO cada 12 hs por 7 das. M etronidazol gel, 0.75%, una aplicacin (5g) intravaginal, una vez al da por 5 das. Clindamicina crema al 2%, una aplicacin (5g) intravaginal a la hora de acostarse por 7 das. Todos los esquemas de metronidazol tienen igual eficacia. El paciente debe ser informado de evitar el consumo de alcohol durante el tratam iento con metronidazol y 24 hs despus. La clin damicina en crema podra debilitar el ltex del condn y los dia fragmas durante 5 das despus de su uso y debe ser evitada en la segunda mitad del embarazo.

Rgimen para paciente embarazada:

M etronidazol 500 mg VO cada 12 hs por 7 das. Metronidazol 250 mg VO cada 8 hs por 7 das.

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Clindamicina 300 mg VO cada 12 hs por 7 das

antibiticos (asociado a recurrencias), duchas y mtodos anticon ceptivos (diafragma, espermicidas y ACOS). En aproximadamente la mitad de las pacientes con recurrencias no hay factores de riesgo.

El seguimiento de la gestante principalmente la de alto riesgo para parto pretrmino debe ser hecho un mes despus del trata miento.

Presentacin y Diagnstico
Los sntom as y signos ms frecuentes son prurito (50-87%), irritacin, dolor, ardor, flujo no mal oliente, dispareunia y en oca siones disuria por inflam acin de la vulva; al examen vulvar la pa ciente presenta eritema, edema, fisuras o excoriaciones. Hay que tener en cuenta que estos no son especficos; es as com o el flujo vaginal blanquecino y grumoso est presente slo en el 20-60% de las pacientes con CVV, pero cuando se presenta asociado a prurito tiene una sensibilidad de 77% con especificidad de 100% para el diagnstico. El 10-20% de las pacientes son asintom ticas. El pH vaginal generalmente no se afecta y se m antiene < 4.5; en premenopasicas el hallazgo de pH normal ayuda a excluir una VB, T V y vaginitis atrfica. En el estudio la flora vaginal puede estar normal o algo disminuida y generalmente sin leucocitos.

Candidiasis Vulvo-Vaginal (CVV)

Es producida por un sobrecrecimiento de cndida albicans en el 90% de las pacientes; las otras especies de cndida no albicans com o la C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei son menos frecuentes. Un 75% de las mujeres experimentarn al menos un episodio de CVV durante su vida, 40-45% tienen > 2 episodios, un 10-20% de las mujeres son portadoras asintom ticas y > 40% durante el embarazo. La C W se clasifica como no complicada (80-90% de pacien tes sintomticas) y complicada (depende de los factores microbiolgicos o del hospedero).

No complicada:
Episodios infrecuentes o espordicos, con sntomas leves a moderados, sospecha de infeccin por cndida albicans en una mujer no embarazada y sana.

Criterios Diagnsticos de CVV (Nivel III, grado B)

Ausencia de olor. Evidencia de levaduras o pseudohifas en el directo de flujo vaginal (sensibilidad 40-60% ). Evidencia de levaduras o pseudohifas en la tincin de gram (sensibilidad > 65%). Cultivo de secrecin vaginal positivo para especies de cndida, si es posible ser clasificadas com o albicans y no albicans. Cultivos repetidos de la misma especie de cndida no albicans(generalm ente C. glabrata) pueden indicar sen sibilidad antifngica disminuida.

Complicada:
Episodios recurrentes (4 por ao) o con sntom as seve ros, sospecha de Cndida no albicans, paciente no sana (inmunosupresin, enfermedad crnica, D M , etc.) y paciente gestante. La Cndida entra a la vagina procedente de diferentes fuen tes entre ellas el tracto gastrointestinal y el perin, con la m ani pulacin genital incluyendo el sexo oral y con la actividad sexual. Existen factores de riesgo como el inicio temprano de la actividad sexual, la raza (mayor frecuencia en mujeres Afro-americanas), es tados de inmunosupresin (pacientes con D M ), uso de estrgenos,

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Laboratorio
En el examen directo con KOH 10% (sensibilidad del 50% ) se observan blastosporas y pseudohifas. El cultivo se hace en pacientes sintom ticas con directo negativo, con recurrencias o en quienes se sospecha re sistencia al tratam iento.

N istatina 100,000 unidades tableta vaginal, una tableta al da por 14 das (en embarazo). Terconazol 0.8% crema vaginal, 5 g al da por 3 das. Terconazol 80 mg supositorio vaginal, un supositorio al da por 3 das.

Manejo
Paciente sintomtica con microscopa o cultivo positi vo para Cndida debe recibir tratam iento. M ujer y compaero asintom ticos no requieren trata miento. Cultivo positivo para Cndida en ausencia de sntomas no indica tratam iento (10-20% de mujeres son porta doras sanas de Cndida). El tratam iento del compaero sexual debe ser conside rado en caso de recurrencia de los sntom as en la pa ciente o si es sintom tico (balanitis).

Agentes orales
Fluconazol 150 mg tableta oral, una tableta en dosis nica.

Las cremas y los supositorios podran debilitar el ltex del condn y los diafragmas durante 5 das despus del uso. Las pa cientes que tengan sntom as persistentes luego del tratam iento o que tengan una recurrencia en < 2meses, se les debe realizar estu dio de laboratorio. Aunque la alergia o la intolerancia a los agentes tpicos es rara se puede presentar; los efectos adversos son princi palmente del Fluconazol (hepatopata) y hay que tener en cuenta las mltiples interacciones medicamentosas que pueden ocurrir.

CVV complicada Rgimenes recomendados Agentes ntravaginales

Butoconazol 100 mg vulos vaginales. Aplicar uno cada noche por tres noches. Repetir si es necesario por 3 noches (nica presentacin en Colombia). Clotrim azol 1%) crema vaginal, 5 g por 7 - 1 4 das. Clotrim azol 100 mg tableta vaginal, una al da por 7 das (recomendado en embarazo). Clotrim azol 100 mg tableta vaginal, dos tabletas da por 3 das. M iconazol 2% crema vaginal, 5 g al da por 7 das (ni ca presentacin en Colombia). CVV recurrente (CVVR): 4 o ms episodios de CVV sinto m tica en un ao, corresponde a < 5% de las CVV, generalmente no hay factores de riesgo asociados. Estas pacientes no tienen bue na respuesta a los antim icticos convencionales. Se debe realizar cultivo para diagnosticar especies de Cndida no albicans que se observan en un 10-20% de las pacientes con CVVR. Cuando la re currencia es causada por C. albicans responde bien a curso de tra tam iento oral corto o terapia tpica; sin embargo para m antener el control clnico y microbiolgico, se recomienda una terapia inicial de larga duracin (7 a 14 das de terapia tpica o lOOmg, 150mg o 200m g de Fluconazol oral cada tercer da para un total de 3 do sis) antes de iniciar el rgimen de m antenim iento anti fngico, el cual se debe hacer con fluconazol oral (lOOmg, 150m g o 200mg) semanal por 6 meses; si este rgimen no es posible se recomienda

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clotrim azol tpico 200 mg dos veces por semana o clotrimazol 500 mg supositorios vaginales una vez por semana. Hasta un 30-50% de las pacientes pueden hacer C V V R luego que la terapia de m an tenim iento es descontinuada. En pacientes con CVV severa (sntomas severos) que se aso cian con baja respuesta a los tratam ientos cortos, se recomienda rgimen de 7-14 das de un azole tpico o 150mg de Fluconazol en dos dosis (segunda dosis 72 hs despus de la inicial). Pacientes con CVV no albicans hay opciones como terapia de larga duracin (7 a 14 das) con un medicamento azole (excepto Fluconazol), si se presenta CVVR se utiliza cido brico en cap sula de gelatina, intravaginal una vez al da por 2 semanas. En el husped mmunocomprometido se deben realizar tratam ientos por 7 a 14 das con los antim icticos convencionales, adems tratar de controlar la enfermedad de base; en pacientes VIH positivas se debe hacer profilaxis con Fluconazol 200 mg semanal para reducir la colonizacin y en CVVR sintom tica.

La T V increm enta el riesgo de EPI, es cofactor en la transm i sin de la infeccin por VIH, se asocia con complicaciones durante el embarazo principalmente la ruptura prematura de membranas ovulares, el parto pretrmino y el bajo peso al nacer. La tam izacin de individuos asintom ticos para tricom oniasis no est recom en dada (nivel I y II, grado A). Algunos especialistas difieren el trata m iento de pacientes en embarazo asintom ticas hasta despus de la semana 37 de gestacin; estas deben recibir consejera acerca del uso de condn y el riesgo de ITS.

Presentacin y Diagnstico
Se presentan sntom as como flujo vaginal ftido, amari llo-verdoso y espumoso (50-75% ), prurito (20-80% ), eritema y ede ma vulvar (10-75% ), disuria (< 2 5 % ), lesiones cervicales en fresa (2%), pH > 4 .5 (60-90%) y ocasionalm ente dolor plvico.

Laboratorio
Diagnstico de Tricomoniasis (nivel III, grado B).

Tricomoniasis vaginal (TV)

La Tricomona vaginalis es un protozoo flagelado, parsito del tracto genital, transmitido sexualmente. El organismo slo se inocula en la vagina y la uretra. En las mujeres la infeccin en la uretra est presente en el 90% de los episodios, aunque el tracto urinario como sitio nico de infeccin se presenta slo en < 5% de los casos. La respuesta del hospedero a la infeccin es un incremento local en los PMN. D entro de los factores de riesgo se encuentran la edad repro ductiva, la raza (mayor en Afroamericanas), el nmero de com pa eros sexuales (> 3 compaeros en un ao), un reciente compaero sexual o la iniciacin temprana de la vida sexual (< 16 aos) y el uso de juguetes sexuales. Entre el 10-50% de las infecciones pueden ser asintom ticas y la duracin de la infeccin o el estado de porta dora son inciertos.

Examen en fresco: especificidad del 95% y sensibilidad de 70%, la microscopa de T V debe realizarse lo ms pronto posible despus de la toma de la muestra, por que la motilidad se disminuye con el tiempo. Cultivo de Diamond: m ejor sensibilidad y especificidad(95%), pero es costoso y el resultado es en 7-10 das. Test de aglutinacin con ltex: muy sensible y especifi co, pero poco comercial. El test de am plificacin de cidos nucleicos(NAATs por sus siglas en ingls) ha reportado sensibilidad y especi ficidad cercana al 100%. Pruebas rpidas: Sensibilidad > 83% y especificidad > 97%. Prueba de O SO M (tira de inmunocromatografa,

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resultado en 10 minutos) y Affirm VP III (evala Tricomonas, Cndida y G. vaginalis, resultado en 40 m i nutos).

es categora C en el embarazo. En lactancia cuando se hace trata m iento con metronidazol, se debe suspender la lactancia durante el tratam iento y 12 a 24 horas luego de la ltima dosis, con tinidazol se interrum pe hasta por 3 das despus de la ltima dosis.

Manejo
Regmenes recomendados M etronidazol 2 g VO dosis nica (cura del 90-95%). Tinidazol 2 g VO en dosis nica (cura del 86-100%).

Cervicitis
Los signos clnicos ms caractersticos de cervicitis son: flujo vaginal mucopurulento, crvix friable al tacto, sangrado poscoital, sangrado intermenstrual, dispareunia y disuria; >50% de las pacien tes son asintomticas. Ante la sospecha clnica descartar EPI y reali zar tratam iento para la cervicitis, que no se debe demorar esperando resultado de exmenes. La cervicitis es causada principalmente por Chlamydia trachomatis (ms frecuente) y Neisseria gonorrhea. En el examen de flujo pueden observarse los diplococos gram negativos intracelulares (gonococo), puede descartarse tricomonas o VB, y el hallazgo de > 10 PMN por campo de alto poder, se asocia con infec cin por C. trachomatis y N. gonorrhoeae, y algunos lo usan como criterio diagnstico de cervicitis. El cultivo de Thayer-Martin es es pecfico para la Neisseria gonorrea, sin embargo en muchos casos no se logra aislar. La NAAT se utiliza para el diagnstico de C. trachom atis y N. gonorrhoeae (por su alta especificidad y sensibilidad) en pacien tes con cervicitis y puede ser tomado de secrecin vaginal, cervical o de muestra de orina; desafortunadamente es costosa y no se dis pone fcilmente de ella en nuestro medio en la actualidad. Rgimen recomendado para tratam iento emprico: Azitrom icina 1 g VO en dosis nica + Ceftnaxona 250 mg IM dosis nica. Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da por 7 das + Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.

Regmenes alternativos
M etronidazol 500 mg VO 2 veces al da por 7 das. A diferencia de la VB la paciente asm tom tica con T V debe ser tratada por ser una ITS y se debe hacer tratam iento al compa ero sexual con igual dosis de medicamento. No se recomienda el uso de terapia tpica (tasas de cura <50% ). El paciente debe ser informado de la interaccin del trata m iento con el alcohol; para el tinidazol la abstinencia debe ser de 72 hs luego del tratam iento. El seguimiento no es necesario si la pareja permanece asm to mtica, ya que se reportan bajos porcentajes de resistencia (2-5%) de la T V al metronidazol. Si hay falla del tratam iento y se descarta la reinfeccin, la paciente debe ser tratada con metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 7 das o tinidazol 2 g VO dosis nica y si hay falla a estos tratam ientos se debe considerar el tratam iento con tinidazol o m etronidazol 2 g VO por 5 das. Cuando se presenta alergia, intolerancia o efectos adversos del tratam iento, la paciente debe ser desensibilizada; en paciente VIH positivo se hace tratam iento con los mismos medicamentos. La gestante debe ser tratada con 2 g de m etronidazol (catego ra B) en dosis nica, mltiples estudios no han demostrado una asociacin del m etronidazol con efectos teratgenos; el tinidazol

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Las mujeres con cervicitis persistente deben ser evaluadas para posible re-exposicin a ITS. Si los sntom as persisten, la pa ciente debe retornar a evaluacin porque las mujeres con C. tracho m atis o N. gonorrhoae tienen una alta frecuencia de reinfeccin en los prximos 6 meses luego del tratam iento. El compaero sexual debe recibir igual tratam iento que la paciente y se debe recomendar abstinencia sexual hasta que el tra tam iento sea terminado. Las pacientes con VIH pueden recibir el m ism o tratam iento que las pacientes seronegativas. El tratam iento es necesario porque disminuye la transm isin del VIH a los com paeros sexuales.
L i l ia n a G a l l e g o V
G in e c o - o b s t e t r a P U
rofesora

Abdomen agudo de origen ginecolgico

le z

epartam ento

in e c o l o g a y

b s t e t r ic ia

n iv e r s id a d d e

n t io q u ia

Lecturas Recomendadas
1. Sherrard J, Donders G, W hite D. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge. Internatio nal Journal of STD R A ID S. Wendy S. Biggs, Rachel M. Williams. Common Gynecologic Infections. Prim Care Clin Office Pract 36 (2009) 33-51 Department of health and human services. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases treat ment Guidelines, 2010. Eckert LO. Acute Vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 355: 1244-52. Nyirjesy P. Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis. Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 637-652. Donders G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gy naecology. Vol. 21, No. 3, pp. 355-373, 2007. Quan M. Vaginitis; diagnosis and management. Post grad Med. 2010 nov; 122 (6): 117-27. Donders C. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review. Obstet Gynecol Surv. 2010 Jul; 65 (7): 462-73.

T -> Jbl dolor abdominal es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, principal m ente cuando ocurre de forma aguda y tiene una intensidad moderada a severa. El dolor pue de estar originado en el sistema gastrointestinal, genitourinario, vascular o puede ser incluso de origen extra-abdominal, como en las neumonas basales y en el infarto agudo de miocardio. En el abordaje de estos pacientes es im portante defi nir si se trata de un abdomen agudo que requie re m anejo quirrgico o existe una condicin que puede ser susceptible de m anejo mdico. Las principales causas de abdomen agudo en los ser vicios de urgencias son: la apendicitis, la colecis titis, la obstruccin intestinal, la diverticulitis y las emergencias ginecolgicas. En el caso de las mujeres que consultan por dolor abdominal, siempre deben descartarse enfermedades o con diciones relacionadas con el aparato reproduc tor. Las principales causas de dolor abdominal agudo de origen ginecolgico son: embarazo

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ectpico, enfermedad plvica inflamatoria, torsin anexial, ruptu ra de un quiste de ovario, folculo roto hemorrgico, hiperestimulacin ovrica, ovulacin dolorosa o sndrome de M ittelschm erz, torsin de un mioma pediculado, degeneracin de un mioma. La anamnesis inicial debe identificar la localizacin del dolor; si existen signos de gravedad que indiquen la necesidad de ciruga urgente como son hipotensin, taquicardia, diaforesis, confusin, se debe actuar con prontitud. Adems de conocer la localizacin del dolor y si este ha migrado o se irradia, se debe preguntar tam bin por las caractersticas del dolor: el tipo de dolor, la forma en que inici, la intensidad, el tiempo de evolucin, si es constante o interm itente, si en el pasado haba presentado un episodio similar, si tiene sntom as gastrointestinales asociados, sntom as urinarios o fiebre. En los antecedentes personales, determinar qu enferme dades sufre o ha sufrido y cules cirugas le han realizado. En las mujeres, preguntar por los antecedentes obsttricos, la fecha de la ltima menstruacin, la actividad sexual y el mtodo de contracepcin, adems si presentan sangrado o flujo vaginal. En el examen fsico, iniciar con los signos vitales y estado de hidratacin; se debe realizar un examen bsico general concentrando la atencin en el abdomen. Se empieza por la inspeccin, auscultacin y la palpa cin -que inicialm ente es superficial y alejada del sitio de dolor- y finalm ente en ese sitio, pero de forma delicada, buscando los di ferentes signos clnicos asociados a las diferentes entidades y los signos de irritacin peritoneal. En ciertos casos es prudente realizar el tacto rectal y en las mujeres con dolor abdominal principalmen te ubicado en los cuadrantes inferiores, siempre realizar el tacto vaginal. Con todo ese conjunto de sntomas, signos y anteceden tes debe haber una aproximacin al diagnstico y posteriormen te se solicitarn los exmenes pertinentes acordes a la patologa sospechada. En la evaluacin de pacientes en las que se sospecha patologa ginecolgica, especialmente en las mujeres en edad re

productiva, la ecografa transvaginal es el examen de imagen ms apropiado, dado que los anexos son m ejor evaluados por va vagi nal que por la va plvica transabdominal; se prefiere frente a la tomografa (TAC) y a la resonancia magntica, y aunque esta lti ma es superior a la TAC en cuanto a la evaluacin de la patologa plvica femenina aguda, tiene lim itaciones debido a su alto costo y baja disponibilidad. La ecografa transvaginal es un exam en que depende del operador, por tanto es preferible que sea realizada por un gineclogo ecografista con experiencia; aunque el doppler pue de ayudar a acercarse a un diagnstico, algunos estudios han de mostrado que la ecografa con doppler realizada por un especialista no aumenta la precisin del diagnstico preoperatorio en mujeres llevadas a laparoscopia ginecolgica de emergencia por dolor abdo minal agudo. A continuacin se presentan las principales causas de dolor abdominal agudo de origen ginecolgico, con el cuadro clnico y el m anejo, no todas progresan a abdomen agudo.

Em barazo Ectpico: se trata de un embarazo que se im planta de forma anormal fuera del tero, principalmente en la trompa; en la mayora de los casos los sntom as se presentan a las 7 semanas de amenorrea. El principal de ellos es el dolor en una de las fosas ilacas, con sangrado vaginal oscuro y amenorrea; cuando hay ruptura, la paciente presenta signos de hipovolemia o choque y abdomen agudo por el hemoperitoneo, requiriendo m a nejo quirrgico urgente. Cuando la paciente est estable se solicita hemoleucograma, grupo sanguneo y se realiza seguimiento con B-HCG cuantitativa seriada; en casi todos los embarazos con im plantacin normal los valores casi se duplican cada 48 horas, m ien tras en la mayora de embarazos ectpicos el increm ento de los valores es menor. La ecografa transvaginal ayuda en el diagnsti co, pues cuando se trata de una gestacin de im plantacin normal debe verse el saco gestacional intrauterino a partir de los valores de B-HCG por el orden de 1500 mlU/mL, de lo contrario se sospecha

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ectpico y debe buscarse la presencia del mismo hacia los anexos. Al confirm arse el embarazo ectpico el m anejo puede ser quirrgi co o mdico; el abordaje quirrgico puede ser por laparotoma en el caso de existir inestabilidad hemodinmica o por laparoscopia, en la paciente que est estable y que se dispone de la misma en la institucin. En ambos casos se puede proceder a salpmgostoma o salpmgectoma, segn la necesidad; para realizar manejo mdico con m etrotexate, la dosis es de 50 mg por m etro cuadrado de su perficie corporal, y se requiere que no haya ruptura de la trompa, que haya estabilidad hemodinmica, que la masa del ectpico sea menor de 3,5 cm con ausencia de embriocardia y los valores de B-HCG deben ser preferiblemente menores de 5.000 mlU/mL. Las contraindicaciones para el uso del m etrotexate son la alteracin de la funcin renal o heptica, neutropenia o trombocitopenia, enfer medad pulmonar activa, lcera pptica y lactancia.

cin por gonococo o chlamydia. La presencia de fiebre o reactantes de fase aguda elevados tambin apoyan el diagnstico y reflejan mayor severidad de la infeccin. Cuando la infeccin es leve a m o derada, la mayora de pacientes pueden ser manejadas con antibi ticos de forma ambulatoria; el esquema ms recomendado es doxiciclina, ceftriaxona y metronidazol. En las pacientes con infeccin severa deber iniciarse antibiticos venosos, siendo los esquemas ms utilizados clindamicina + gentamicina, ampicilina sulbactam + doxiciclma, cefalosporinas de tercera + gentamicina + metronidazol, piperacilina tazobactam . Se recomienda realizar ecografa transvaginal para descartar abscesos, recordando que la mayora de los mismos responden adecuadamente a los antibiticos y no se requiere m anejo quirrgico; pero si no hay respuesta clnica, la paciente empeora, se torna sptica o presenta dolor agudo que permite sospechar la ruptura del absceso, debe hacerse drenaje del mismo, que puede ser con aguja guiado por ecografa, por laparoscopia, por colpotom a o por laparotoma segn las condiciones de la paciente y de la institucin que la atiende.

Enferm edad inflam atoria plvica (EPI): es una infeccin del tracto genital superior, ocasionada especialmente por microor ganismos de transmisin sexual, siendo los principales la chlamy dia trachom atis y la neisseria gonorrhoeae; ocurre preferiblemen te en mujeres jvenes y puede afectar el tero (endometritis), las trompas (salpingitis), los ovarios (ooforitis) y causar absceso tubo-ovrico que en ocasiones progresa a pelviperitonitis con abdo men agudo. El diagnstico de EPI es clnico, segn los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta-USA. El trata m iento antibitico debe iniciarse en aquella mujer joven o con fac tores de riesgo, sexualmente activa, que consulta con dolor plvico en la que se hayan descartado otras causas que expliquen el dolor y presente al menos uno de tres criterios en el examen plvico (tacto vaginal bimanual): dolor a la palpacin uterina, dolor a la palpa cin anexial o a la movilizacin del crvix. Cuando existe flujo va ginal o cervical o friabilidad del crvix se aumenta la especificidad del diagnstico, al igual que si se presenta aumento de leucocitos en el frotis vaginal o pruebas de laboratorio que demuestren nfec-

Torsin anexial: consiste en la rotacin parcial o completa del pedculo vascular ovrico sobre su eje longitudinal. Por lo gene ral involucra el ovario y la trompa, alterando inicialm ente el flujo venoso, lo que causa edema y congestin del ovario; con la per sistencia del evento se compromete el flujo arterial, lo que lleva a isquemia y necrosis, con prdida del anexo, que si no se trata puede causar peritonitis. La torsin anexial ocurre en mujeres en edad re productiva y muy frecuentem ente se asocia a la presencia de masas o quistes en los anexos, principalmente en quistes mayores de 5 cm. Las pacientes presentan dolor abdominal agudo interm itente unilateral asociado a nuseas y vm ito; en ocasiones el dolor puede ser subagudo y constante por varios das , acompaado de fiebre y leucocitosis cuando ha ocurrido necrosis. Para confirmar el diag nstico se utiliza la ecografa transvaginal con doppler, observn dose el ovario aumentado de tam ao, con aspecto heterogneo del

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A b d o m e n agudo de o rig e n g in e c o l g ico

estrom a por el edema y hemorragia y con folculos pequeos haca la periferia (por trasudacin de lquido), mostrando una aparien cia similar al ovario poliqustico, y con disminucin o ausencia del flujo al doppler (aunque un flujo normal al doppler no excluye la torsin). El manejo es la reduccin quirrgica (destorcer el anexo); cuando el diagnstico se hace de manera oportuna, el ovario reto ma la irrigacin normal; se realiza entonces cistectom a o reseccin de la masa en caso de presentarla y algunos autores recomiendan realizar ooforopexia. Si no se logra recuperar la irrigacin y hay necrosis, se har salpingo oforectoma.

rrir repetidamente en cada ciclo (a mitad del mismo) o presentarse de forma aislada; el dolor ocurre porque el lquido folicular expulsa do luego de la ovulacin produce irritacin peritoneal. Caracters ticamente es un dolor autolimitado en 24 a 48 horas. Si ocurre de forma cclica repetida puede manejarse con antnflamatorios o con anticonceptivos orales; si es aislado, con analgesia y observacin. Es uno de los diagnsticos diferenciales en dolor agudo ginecolgico.

Q-uiste hem orrgico de ovario: ocurre 2 a 4 das luego de la ovulacin por sangrado hacia el interior del folculo ovulatorio, con lo cual se forma un quiste hemorrgico que normalm ente se reab sorbe; pero si el sangrado es abundante puede romperse generando hemoperitoneo, que es especialmente grave en las pacientes anticoaguladas o con transtornos de la coagulacin. Las pacientes se presentan con dolor plvico unilateral de inicio brusco e intensidad variable y retraso menstrual, seguido por sangrado vaginal escaso. El quiste hemorrgico no roto no requiere intervencin quirrgica, slo seguimiento ecogrfico en 4 a 6 semanas. Las pacientes con sospecha de un quiste hemorrgico roto se les har la prueba de embarazo (que resultar negativa), y la ecografa transvaginal, que demostrar el quiste anexial y lquido libre en cavidad abdominal; el m anejo es quirrgico con hemostasia del lugar del sangrado en la cpsula del ovario y lavado de cavidad abdominal.
Menos frecuentem ente ocurre ruptura de otros tipos de m a sas ovncas; segn el tipo de tumor las mujeres pueden perma necer asintomticas, como en los tumores serosos o mucmosos, o presentar dolor intenso, como en el caso de los teratom as o quistes dermoides que producen peritonitis qumica, que puede llevar a adherencias y dolor plvico crnico.

Hiperestim ulacin ovrica: se presenta en las pacientes que se encuentran en tratam ientos para infertilidad con citrato de clomifeno o gonadotropinas, por respuesta exagerada de los ovarios a estos agentes inductores de la ovulacin. Los ovarios se encuen tran de gran tam ao y el dolor se produce por la sobre distensin de la cpsula ovrica, en cuyo caso el m anejo es expectante; tam bin puede ser por torsin anexial, y en este caso el m anejo es quirrgico con reduccin. Torsin de un m iom a pediculado o degeneracin de un mioma: Aunque los miomas son tumores benignos m uy frecuen tes en las mujeres de edad reproductiva, las complicaciones de los mismos como torsin o degeneracin son raras, y ambas presentan como sntoma principal el dolor. Cuando un mioma subseroso pe diculado se tuerce, se produce isquemia, necrosis y consecuente m ente peritonitis; el diagnstico clnico es difcil y usualmente se hace en la laparotoma exploratoria por abdomen agudo. La dege neracin de un mioma ocurre porque ste no obtiene la adecuada irrigacin acorde con su tam ao y puede ser de varios tipos; la que produce ms dolor es la degeneracin roja, en la cual el dolor ocurre por infarto agudo del mioma. Por ecografa transvaginal se visua lizarn los miomas que pueden ser heterogneos; en el caso de ha ber torsin de un mioma pediculado, el m anejo es principalmente quirrgico y en el caso de la degeneracin de un mioma el manejo puede ser expectante, con analgsicos, o quirrgico por abdomen agudo.

Sndrome de M ittelschm erz: se trata de la ovulacin dolo rosa, tam bin llamado sndrome de middle u ovulalgia. Puede ocu

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Lecturas recomendadas
1. C artw right SL, Knudson MP. Evaluation of Acute Abdomi nal Pain in Adults. Am Fam Physician 2008; 77(7):971-978. M cW illiam s G, Hill M J, D ietrich III C S. Gynecologic Emer gencies. Surg Clin H Am 2008; 88: 2 6 5 -2 8 3 . Boyd CA, Riall T S . Unexpected G ynecologic Findings D u ring Abdominal Surgery. Curr Probl Surg 2012; 49:195-251. Saito JM . Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatm en t of pediatric acute abdom inal pain. Curr O pin Pediatr 2012, 2 4 :3 5 7 -3 6 4 . W ilkinson C, Sanderson A. Adnexal torsion-A m ultimodality imaging review. Clinical Radiology 2012; 67 (5): 476 483. H uchon C, Staraci S, Fauconnier A. Adnexal torsion: a pre dictive score for pre-operative diagnosis. H um Reprod 2010; 25 (9): 2 2 7 6 -2 2 8 0 . Peled Y, Ben-H aroush A, Eitan R, Eiger M , Pardo J, Krissi H. T h e accuracy o f the preoperative diagnosis in w om en un dergoing em ergent gynecological laparoscopy for acute ab dom inal pain. Arch Gynecol O b stet 2011; 2 84:1439-1442.
J o h n J a ir o Z u l l t a T o b n
E M D U
s p e c ia l is t a e n a g is t e r e n

Anticoncepcion de emergencia

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b s t e t r ic ia y

in e c o l o g a

6.

p id e m io l o g a

epartam ento de n iv e r s id a d d e

b s t e t r ic ia y

in e c o l o g a

n t io q u ia

7.

Definicin
S e considera anticoncepcin de emergencia (AE) a todos los mtodos que se utilizan para evitar una gestacin despus de haber tenido una relacin se xual sin proteccin o despus de un potencial fallo del mtodo anticonceptivo utilizado por la pareja.

Epidemiologa
A pesar de la importancia como mtodo para disminuir los embarazos no deseados, en la Encuesta Nacional de Demografa del 2010 de Colombia se encontr que el 22% de las mujeres no conocen su existencia, con valores tan altos como 53,4% entre las mujeres actualm ente uni das que viven en reas rurales, y solamente un 10,8% reconocieron haberlo utilizado al menos una vez en la vida, a pesar de que igualmente inform an que slo el 48% de los embarazos ocu rridos en los cinco aos previos haban sido no
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deseados o al menos no haban sido deseados en ese momento.

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Indicaciones
En general, son tres las condiciones en las cuales se debe uti lizar AE: Relacin sexual sin empleo de un mtodo anticonceptivo. Utilizacin incorrecta de un mtodo. Utilizacin correcta de un mtodo pero con evidencia inmediata de falla. Estas ltimas dos situaciones se pueden presentar en los si guientes casos: Ruptura del condn o salida de semen a pesar de l. Olvido de una pldora en la primera semana de uso de anticonceptivos orales combinados. Retraso mayor de tres das en el inicio de un nuevo ci clo de anticonceptivos orales combinados. Olvido de tres o ms pldoras de 30-35 fi g de etinilestradiol (EE) o dos o ms de 20 /xg de EE en la segunda o tercera semana de uso de anticonceptivos orales com bi nados. Olvido de al menos una minipldora en cualquier m o mento. Retraso de ms de tres horas en la tom a de la minipl dora de Levonorgestrel o ms de doce horas en la de desogestrel. Despegamiento de un parche anticonceptivo por ms de 24 horas. Salida de un anillo vaginal anticonceptivo por ms de tres horas. Retraso mayor de dos semanas para una nueva dosis de acetato de medroxiprogesterona.

Retraso mayor de siete das en la nueva aplicacin de un anticonceptivo parenteral mensual.

Relacin sexual despus de terminada la vida til de un im plante o un endoceptivo. Expulsin del dispositivo. Eyaculacin en genitales durante un coitus interrupt us. Dudas con respecto al periodo frtil en mtodos de ca lendario.

Utilizacin de medicamentos que puedan disminuir la efectividad de los mtodos hormonales. Violacin, si la mujer no estaba utilizando un mtodo en forma regular.

Si la m ujer est preocupada por el riesgo de embarazo, se debe utilizar la AE, independiente del da del ciclo en que se d la exposicin, debido a la dificultad para establecer con certeza el tiempo frtil del ciclo de una mujer en particular.

Mtodos anticonceptivos de emergencia

El primer mtodo utilizado como anticoncepcin de emergen cia fue la combinacin de estrgenos y progestgeno (mtodo Yuzpe); posteriormente se desarroll un preparado con slo progestgeno (Le vonorgestrel), luego un antiprogestgeno (mifepristona) y un antigonadotrpico (danazol) y ms reciente un modulador de los receptores de progesterona (ulipristal). De igual manera se ha demostrado la uti lidad del dispositivo intrauterino de cobre (DIU). El mifepristone se ha utilizado solo o combinado con tamoxifeno o con metrotexate.

Interpretacin de la efectividad de los mtodos

Es im portante tener en cuenta el nesgo basal de embarazo para evaluar adecuadamente la efectividad de los diferentes m

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todos. El riesgo de embarazo vara dependiendo del m om ento en que se tenga una relacin no protegida y llega a su pico m xim o de 20 a 30% alrededor de la ovulacin, entre los das 10 y 17 del ciclo [Tener en cuenta que estos das se refieren a un ciclo de 28 das con ovulacin en el da 14 y que requerira correccin segn la duracin especfica y de la variabilidad del ciclo de cada mujer en particular]. Esta probabilidad es de aproximadamente 10% en el sexto da an tes de la ovulacin. La efectividad de la AE depende del m om ento de la relacin y del tiempo en que se instaure la AE despus de esa relacin. Se acepta que si 100 mujeres tienen relacin no protegida una vez durante la segunda o tercera semana del ciclo, aproximada mente ocho se embarazaran. Si un mtodo tiene una efectividad del 75% (Yuzpe), no significa que 25 de 100 mujeres se embaraza ran, significa que habra una reduccin del 75% a partir de esos 8 de 100 embarazos, es decir, ya no seran 8 sino 2.

continuar como un mtodo regular con todas las ventajas de los mtodos anticonceptivos a largo plazo. Algunos estudios muestran que hasta un 86% de las mujeres a quienes se les aplica como AE continan efectivam ente con l, por lo tan to se debe discutir como opcin con todas las mujeres que consulten para AE y que no ten gan contraindicaciones para su empleo a largo plazo. Las posibles complicaciones del D IU como AE, aunque son infrecuentes, son similares a las que se presentan cuando se utiliza como m todo regular: dolor plvico, sangrado anormal, perfora cin uterina, expulsin e infeccin. Aunque no se recomienda uti lizar de rutina los antibiticos profilcticos para la aplicacin del D IU en el contexto de la AE, algunos recomiendan utilizar una do sis de 1 gr de Azitrom icina o 200 mg de Doxiciclina, si se considera que la m ujer tiene un alto riesgo de tener una enfermedad plvica inflamatoria. Si se va a utilizar un D IU como AE se debe tener es pecial cautela en descartar la presencia de un embarazo previo, lo cual podra incluir la medicin de (3HCG. Si la mujer desea retirarse el DIU, esto se puede hacer du rante la prxima menstruacin. Si no presenta m enstruacin y se descarta embarazo, se puede retirar tres semanas despus de apli cado. Obviam ente, se debe recomendar un m todo regular de an ticoncepcin. Las contraindicaciones para su empleo son la enfermedad plvica inflam atoria activa, la hipertensin pulmonar grave, el cn cer de endometrio o de crvix, la distorsin de la cavidad endome trial por m iom atosis y las anormalidades congnitas o adquiridas que distorsionen la cavidad e impidan el paso del DIU. Si la mujer presenta un embarazo a pesar del DIU, este se debe m anejar similar a como se m aneja un embarazo en una mujer que planifica con DIU: si los hilos son visibles y la mujer acepta, se retira en el primer trimestre porque los riesgos de dejarlo son mayores (aborto sptico); si los hilos no son visibles o la mujer no

Dispositivo intrauterino
El DIU de cobre es el AE ms efectivo de todos los mtodos disponibles. No se recomienda el endoceptivo con Levonorgestrel para este uso. Se estima una proporcin de falla aproximada de 1 en mil (0,09% ), con una efectividad del 98,7%. Acta como txico sobre el vulo y el espermatozoide y previene la fertilizacin. Si se aplica despus de la fertilizacin tiene efecto anti-im plantatorio al inducir una reaccin inflamatoria sobre el endometrio, pero no tiene efecto si ya se ha dado la implantacin. El DIU se debe aplicar en los primeros cinco das despus de la relacin insegura, sin embargo se puede ampliar hasta siete o diez das, siempre y cuando este plazo no exceda en cinco das la fecha estimada de ovulacin; el inconveniente con esta regla es la gran variabilidad en la ovulacin en las mujeres y la dificultad para estim ar ese da. Su utilizacin tiene como ventaja que se puede

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acepta el retiro, se deja in situ y se explica que consulte si presenta sangrado, dolor, secrecin vaginal anormal o fiebre. Es prudente evaluar temprano con una ecografa trasvaginal, para confirm ar la ubicacin del embrin; sin embargo esto no debe retrasar el retiro cuando se decide hacerlo. gesta del esquema, se puede repetir, no obstante lo recomendado es iniciar un mtodo regular para no tener que utilizarlo en un mismo ciclo. En ausencia de los preparados especficos como AE se podra utilizar minipldoras de LVN pero es necesario ingerir 50 tabletas debido a la baja concentracin de las mismas (0,03 mg). Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas (14 18%), pero nicam ente 1 a 4% presentar vmito, y las alteracio nes del ciclo m enstrual (16%). La importancia de estas alteraciones del ciclo radica en su confusin con la m enstruacin o con el emba razo: un 16% de las mujeres presentan un sangrado no menstrual en la primera semana despus de su empleo y en general se espera que la m enstruacin se presente entre una semana antes (80%) y una semana despus de la fecha esperada; si el uso fue temprano en el ciclo, se puede esperar un adelanto. Otros efectos menos fre cuentes son sensacin de tensin mamaria, dolor abdominal, ma reo, cefalea y fatiga, que no requieren ningn m anejo especial y se podran tratar sintom ticam ente si la mujer lo considera necesario. A pesar de la potencialidad de inducir vmito, no se reco mienda el empleo profilctico de antiem ticos; si la mujer presenta vm ito dentro de las tres horas (dos para algunos autores) siguien tes a su ingesta, se debe aplicar M eclizina o Metoclopramida y re petir la dosis de Levonorgestrel una hora despus. Otra alternativa para estas mujeres o para las que tienen antecedente conocido de que el anticonceptivo hormonal le induce vmito, es suministrar igual esquema de dosificacin va vaginal. No existen contraindicaciones para su empleo. Aunque no se ha evaluado objetivam ente, se recomienda que en mujeres que es tn utilizando m edicamentos inductores de las enzimas hepticas y hasta 28 das despus de haberlos suspendidos se increm ente a tres tabletas de 750 o dos tabletas de 1500 mg. Estos medicamentos incluyen Rifampicina, Griseofulvma, Fenobarbital, Difenilhidantona, Carbamacepina, Topiramato y algunos antiretrovirales. En esta situacin, algunos recomiendan que se prefiera el DIU.

Levonorgestrel
En nuestro medio, es la primera alternativa hormonal como AE y se consigue en tabletas de 750 y 1500 mg de Levonorgestrel (LVN) con diferentes nombres comerciales [Levonorgestrel 1 ta bleta de 1,5 mg: Diaded, Postday 1, Postmor -1, Pnkul 1; Levon orgestrel 2 tabletas de 0,75 mg: Emergyn, Evinet, Libelle, Postday, Postinor-2, TACE], Tienen una falla de 1 en 100 (1,1%), con una efectividad entre 52 y 100%. Su efectividad vara segn el tiempo transcurrido entre la ovulacin, la relacin sexual y la ingesta del medicamento. El mecanismo de accin como AE ha sido muy estu diado, pero an no se dilucida claramente; se proponen mltiples acciones tericas, sin embargo muchas de ellas no se han podido demostrar en forma objetiva. El principal mecanismo de accin aceptado se relaciona con la interferencia con la ovulacin: si se suministra antes de ella, la suprime, la retrasa o la hace disfuncio nal. Si se suministra despus de que inicie el ascenso de la hormona luteinizante, ya no tiene efecto sobre la ovulacin ni efectos posovulatorios y la modificacin que ejerce sobre el endometrio no alcanza a impedir la im plantacin. Este limitado margen de accin hace necesario contar con otras alternativas. Se emplean dos tabletas de 750 mg de LVN con intervalo de 12 horas o una tableta de 1500 mg lo ms pronto posible despus de la relacin insegura. Tiene su mxima efectividad cuando se em plea dentro de las primeras 72 horas, sin embargo su uso se puede extender hasta 120 horas (5 das), aunque este empleo est por fue ra de las indicaciones patentadas para el producto. Si se presenta una nueva relacin no protegida despus de las 12 horas de la n-

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Si no se presenta m enstruacin en la semana siguiente a la fecha esperada de m enstruacin (aproximadamente tres semanas despus de tomado el Levonorgestrel), o esta es de menor cantidad de lo acostumbrado, se debe descartar una gestacin. Si la mujer presenta un embarazo a pesar el empleo del Levonorgestrel, no se esperan efectos nocivos sobre ella o sobre el feto. Si despus del uso se presenta un sangrado vaginal anormal con. dolor plvico persis tente, se deben descartar complicaciones como embarazo ectpico o aborto. No se ha demostrado una relacin causal entre el empleo de Levonorgestrel y el embarazo ectpico; sin embargo hay repor tes, por lo tanto en caso de embarazo se debe realizar una ecografa trasvaginal para descartarlo.

A pesar de su contenido en estrgeno, no existen contraindi caciones mdicas para su empleo debido a que se va a utilizar por muy corto periodo de tiempo y no se ha demostrado que tenga los riesgos conocidos cuando se utiliza a largo plazo. En caso de embarazo a pesar de su uso, no se esperan efectos secundarios y el m anejo de la irregularidad menstrual es similar a la expuesta para LVN.

Mifepristona y Ulipristal
No se profundiza en ellos porque actualm ente no estn dis ponibles en Colombia. Ambos son ms efectivos que el LVN y que el mtodo Yuzpe pero no que el DIU. El Ulipristal tiene efectividad demostrada y licencia para uso hasta las 120 horas despus de la relacin y tiene la accin adicional de retrasar hasta cinco das una ruptura folicular cuando se suministra una vez ha empezado el as censo de la hormona luteinizante, efecto que no tiene el LVN.

M todo Yuzpe
Es el empleo de anticonceptivos orales combinados en una dosis de 100 /xg Etinil estradiol y 0,5 mg de LVN o su equivalente en Norgestrel o Noretindrona. Se estim a una proporcin de fallas de 2 por cada 100 mujeres con una efectividad de 57 a 75%, que lo hace inferior al DIU y al LVN, por lo tanto se debe utilizar slo en ausencia o rechazo de ellos por parte de la mujer. Su efectividad igualmente se modifica segn el m om ento de la toma con respecto a la relacin y a la ovulacin. Las incertidumbres y conocimiento con respecto al mecanismo de accin son similares a las del LVN. Se utilizan dos tabletas de macrodosis o cuatro de microdosis de 30fig Etinil estradiol con intervalo de 12 horas (0,5 mg de LVN). Si se utiliza un anticonceptivo con Noretindrona o Noretisterona, cada dosis de esta debe contener 2 mg (2 tabletas). El pico de m xi ma efectividad est dentro de las 72 horas, pero se puede utilizar hasta 120 horas despus de la relacin. Los efectos secundarios son ms frecuentes que con el LVN: nuseas en el 46% y vmito en el 16%, cefalea en el 20%. Los efectos sobre el ciclo menstrual y su manejo son similares a las del LVN.

Anticoncepcin de emergencia como mtodo de planificacin

La AE se debe asumir com o un mtodo para situaciones espe cficas y no se puede recomendar como mtodo para uso repetido porque induce ms efectos secundarios y es menos efectivo que cualquiera de los otros mtodos establecidos para anticoncepcin. A pesar de esto, si se requiere utilizar AE hormonal ms de una vez como en un mismo ciclo, se puede hacer, aunque aum enta la fre cuencia sangrados irregulares. No se recomienda el empleo de AE hormonal previa a la relacin; aunque se espera que tenga efecto, se considera que pueden ser ms efectivos otros mtodos com o los de barrera combinados (preservativo ms espermicida).

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A n tico n ce p ci n d e em ergencia

Inicio de la anticoncepcin rutinaria despus del uso de la AE hormonal

Si la mujer acude a AE por alguna duda o mal uso de un m todo rutinario, debe continuar su uso norm alm ente y reforzar con mtodos de barrera durante siete das. Si vena utilizando un m to do oral de Valerato de estradiol ms Dienogest, se recomienda que este periodo se ample a nueve das. Si la mujer decide iniciar una anticoncepcin hormonal de corto plazo (anticonceptivos orales combinados, anillo vaginal, parche, minipldora o inyectables mensuales) com o mtodo de an ticoncepcin, esta se debe iniciar al da siguiente de haber utilizado la AE. Algunos estudios han encontrado que existe mayor conti nuidad con estos mtodos cuando se inician en ese m om ento que si se espera un da especfico (domingo) o la prxima menstruacin para iniciarlo. Se debe tener la precaucin de utilizar mtodos de barrera en la primera semana de inicio de estos mtodos hormona les de esta manera. Para el inicio de mtodos a largo plazo (aceta to de medroxiprogesterona, implantes, endoceptivo o DIU, si no se aplic en ese m om ento), se recomienda esperar la llegada de la m enstruacin y utilizar mtodos de barrera el resto de ese ciclo.
6. 3. 1.

Lecturas recomendadas

SO G C . C linical Practice Guidelines. No. 280. Emergency contraception. International Journal of G ynecology and O bstetrics. 2013; 120 (1): 102-107 International Federation of Gynecology & O bstetrics (FIG O ). International C onsortium for Em ergency C o n tra ception. Em ergency C ontraceptive Pills. M edical and Servi ce D elivery Guidelines. Third Edition. 2012. 16 p Prabakar I. Em ergency contraception. B M J. 2012; 344: e l4 9 2 Fine PM. Update on Em ergency C ontraception. Adv Ther. 2011; 2 8 (2 ):87-90. D uffya K, Goldb M. Adolescents and em ergency con tra ception: update 2011. C urrent O pinion in O bstetrics and Gynecology. 2011; 2 3 :3 2 8 -3 3 3 Faculty of Sexual and Reproductive H ealthcare Clinical Guidance. FSRH Guidance. Em ergency C ontraception. 2011; 27 p. O rganizacin M undial de la Salud. Planificacin familiar. Un m anual mundial para proveedores. 2011. C aptulo 3. Pldoras anticonceptivas de emergencia, pp 45-58

2.

4.

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Conclusin
Existen diferentes alternativas de AE con alta efectividad que se deben utilizar adecuadamente para disminuir las altas tasas de embarazos no deseados, recordando que las indicaciones van mu cho ms all de la obvia relacin no protegida. Al elegir el mtodo ms adecuado para cada mujer, es im portante tener en cuenta no slo el m om ento de la consulta con respecto a la relacin, sino tam bin las expectativas futuras de la pareja para hacer una asesora con un enfoque ms integral.

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Enfoque y manejo de la paciente vctima de abuso sexual

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Introduccin
L a violencia sexual vulnera los derechos funda m entales de las personas, atenta contra los de rechos a la vida, la libertad, la seguridad, y con tra la integridad fsica y psicolgica. El uso de la violencia sexual es frecuente y es llevada a cabo no slo por la delincuencia com n y los grupos armados sino tam bin por individuos pertene cientes al ncleo familiar y social de la vctima. Muchas mujeres se niegan a denunciar por el te mor a las represalias, a la vergenza, al miedo y al peligro que pueden correr ellas y sus familias. La suma de todos estos factores hace que muchas mujeres no se consideren vctimas, por que no creen o no saben que la violencia sexual sea un delito; es por esto que slo unas pocas acu den a los servicios de salud solicitando ayuda. Para el personal de la salud una de las ex periencias ms retadoras es la atencin de las vctimas de abuso sexual, pues no slo se requie-

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Enfoque y m anejo de la paciente vctim a de abuso sexual

UP
re de conocim ientos tcnicos especficos en el abordaje clnico del caso, sino tam bin de habilidades de comunicacin, manejo de cri sis, trabajo interdisciplinario, consejera y sobre todo tica, sensi bilidad y solidaridad. Este documento pretende orientar al mdico sobre la atencin integral de las mujeres vctimas de abuso sexual en el servicio de urgencias.

Epidemiologa
En Estados Unidos se estima que anualm ente 300.000 a 700.000 mujeres adultas son vctimas de asalto sexual, de las cua les 40.000 son atendidas en los servicios de urgencias, y slo el 16% de las violaciones son reportadas a la polica. Contrario a lo que se cree, la mayora de mujeres conoce al agresor, lo cual contribuye a que las vctimas no realicen la denuncia a las autoridades corres pondientes. En nuestro pas la situacin no es menos sombra. Las cifras de los casos denunciados no dan cuenta de la real magnitud del fen meno de la violencia sexual, pues se estima que apenas uno de cada 20 delitos sexuales es denunciado. La Encuesta Nacional de D em o grafa y Salud (ENDS) del 2005 evidenci que el 6% de las mujeres encuestadas entre los 15 y 49 aos fueron forzadas a tener relaciones sexuales por parte de personas distintas a sus esposos o compaeros. En el 47% de los casos las mujeres fueron violadas por primera vez antes de los 15 aos; en el 76% la vctima conoca al agresor, siendo un amigo el violador ms comn. Los grupos con porcentajes ms al tos de mujeres violadas fueron: mujeres entre los 20 y los 39 aos de edad, mujeres en unin libre o separadas, residentes en zonas urba nas, pertenecientes a estratos socioeconmicos bajos, bajo nivel edu cativo y desplazadas por el conflicto armado. En las mujeres casadas o con unin se encontr que el porcentaje de violaciones sexuales provenientes del compaero o esposo alcanz el 11.5%, porcentaje que hace parte de un 39% que haban sufrido agresiones fsicas por parte de su esposo o compaero.

Definicin y perspectiva histrica

La definicin de abuso sexual o asalto sexual ha cambiado gradualmente. La violacin fue originalmente definida en el siglo XV I por la ley britnica como un conocim iento carnal de una mujer por un hombre diferente a su esposo. El acto era llevado a cabo de una forma forzosa, sin su consentim iento, slo inclua la penetracin vaginal y era especfica para la mujer. Con el paso de los aos la definicin fue cambiando; actual m ente incluye asalto sexual a hombres, nios y conyugue y no est limitada slo a la penetracin vaginal. La base de la definicin se encuentra en la ausencia del consentim iento efectivo por parte de la vctim a, teniendo en cuenta que un consentim iento inefectivo es aquel que se obtiene a travs de la fuerza, uso de amenazas, au sencia de resistencia por parte de la vctim a por incapacidad m en tal, efectos de alcohol o drogas o el uso de medios engaosos. En general el trmino violacin es definido como una rela cin sexual forzada, entendiendo como uso de fuerza medios fsi cos o psicolgicos; por su parte el trm ino relacin sexual involucra penetracin anal, vaginal u oral por parte del agresor. Asalto sexual es un trmino que abarca un amplio rango de conducta sexuales inapropiadas y forzadas; hace referencia al con tacto ntim o con otra persona con partes sexuales con o sin pene tracin. La definicin legal incluye tres elementos claves: uso de la fuerza, evidencia de contacto sexual y ausencia de consentim iento efectivo por parte de la vctima.

Evaluacin y manejo en el servicio de urgencias

La evaluacin inicial de la vctima de asalto sexual debe estar enfocada en la deteccin de lesiones que com prometan su vida. La mayora de pacientes no tienen lesiones o tienen lesiones menores y el 5% tienen lesiones mayores no genitales. Si el estado de salud

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de la paciente lo permite, se recomienda llevar a cabo el interro gatorio y el examen fsico en un sitio privado y en lo posible en compaa de un familiar o una persona cercana a ella. En general una adecuada evaluacin inicial de la paciente vc tim a de asalto sexual debe incluir:

Identificacin de la paciente y sus acompaantes. Descripcin de los hechos: lugar, fecha, hora, nmero de agresores, relacin con la vctima, uso de sustancias alucingenas o alcohol, tipo de penetracin y uso de objetos sexuales. Revisin por sistemas. Antecedentes personales (enfermedades crnicas, va cunacin, alergias, infecciones, cirugas). Historia ginecobsttrica (fecha de ltima m enstrua cin, mtodo de planificacin familiar, antecedentes de infecciones de transmisin sexual). Actividades realizadas luego de la agresin (cambio de ropa, aseo personal).

1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia clnica completa. Examen fsico. Recoleccin de la evidencia en forma adecuada. Toma de muestras para el laboratorio. Profilaxis para infecciones de transm isin sexual. Si la paciente desea se debe suministrar medicacin para prevenir embarazo. 7. 8. Proveer apoyo psicolgico y psiquitrico. Planear un seguimiento a la vctima.

Examen fsico
El examen fsico debe realizarse de una forma sistemtica para evitar que se puedan pasar por alto detalles importantes. 1. Se deben guardar las prendas de vestir en bolsas de pa pel, sellarlas y marcarlas. Es preferible que sea la pacien te quien manipule sus prendas para evitar contam ina cin de la evidencia. Se deben evaluar las lesiones en la piel (equimosis, con tusiones, laceraciones, signos de ataduras, mordidas, quemaduras) y realizar un diagrama con una adecuada descripcin de cada una de ellas. Revisar el cabello para buscar algn tipo de material extrao. Inspeccionar la cavidad oral y descartar traumas. Palpar la pared torcica y el abdomen en bsqueda de signos de trauma o de abdomen agudo que requieran atencin inmediata.

Historia clnica
Existen unos aspectos fundamentales en el interrogatorio de la paciente vctima de asalto sexual. El mdico debe ser amable, fom entar en la vctima sensacin de control y autonoma, expli car cada uno de los procedimientos que se van a realizar durante la consulta, confirmar la confidencialidad de la inform acin sumi nistrada, m antener una escucha activa y tranquila, y permitir que la paciente describa inicialm ente los hechos en forma espontnea para luego realizar preguntas simples y directas. En general se debe interrogar sobre sntom as que encam inen a posibles lesiones como disuria, dolor ano-rectal, sangrado, prurito o secreciones genitales. Para que la historia clnica sea completa debe contener los siguientes datos:

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Realizar un examen ginecolgico con la paciente en po sicin de litotoma. Evaluar genitales externos, luego separar los labios mayores y menores, observar clitoris, uretra, introito y el himen. Se pueden encontrar lesiones en la horquilla posterior, la fosa navicular, abrasiones o laceraciones de los labios y equimosis o desgarros del hi men. Describir si hay desfloracin del himen lo cual su cede cuando se encuentra desgarrado desde el borde libre hasta el borde de implantacin, si el desgarro no llega hasta la implantacin se trata de una escotadura. Cuan do los bordes del desgarro sangran, estn eritematosos o edematosos se trata de un desgarro reciente. Recordar que un 20% de las pacientes tienen himen dilatable lo que permite una penetracin sin desgarros. Luego se debe introducir en el canal vaginal un espculo lubricado con agua ya que el uso de otras sustancias pueden contam inar las muestras del crvix, paredes va ginales y fondos de saco.

M u estras para estudio de sem en, esperm atozoides y otro m aterial biolgico Ropa y material extrao Ubicar la vctima sobre papel blanco. Retirar todas las prendas, guardarlas por separado en bolsas de papel y rotular las. Guardar todo tipo de material extrao. Si la muestra est hmeda dejar secar antes de guardar. Doblar el papel blanco y guardarlo en una bolsa de papel. Guardar luego las muestras en bolsas plsticas. Frotis en huellas de mordeduras o signos de succin Tomar la muestra con escobillones hmedos con agua estril. Dejar secar al ambiente y guardar en bolsas de papel luego de rotular. Guardar luego las muestras en bolsas plsticas selladas. Frotis vaginal Tomar 3 muestras del fondo de saco vaginal con escobillones secos. Dejar secar al ambiente. Guardar en 3 tubos secos rotulados. Frotis perianal o de piel seca con secreciones Tomar la muestra con escobillones humedecidos. Dejar secar al ambiente. Guardar en tubos secos rotulados. M u estras para estudio toxicolgico Sangre Tomar dos muestras en tubos tapa gris . Rotular y guardar en una bolsa plstica sellada. Una de las muestras se utiliza para la prueba de alcoholemia por lo cual no se debe usar alcohol para desinfectar en rea de veno-puncin. Orina Solicitar muestras de txicos. M u estras para estudio de infecciones de tran sm isin sexual Frotis vaginal Tomar una muestra del fondo de saco vaginal. Guardarla en un tubo con 1 cc de solucin salina. Enviar al laboratorio para la bsqueda de Trichomona vaginalis, Neisseria Gonorrhoeae. Sangre perifrica Enviar muestra en tubo seco con tapa amarilla para la bsqueda de VIH, AgsHBV y serologa para sfilis. M u estra para prueba de em barazo Realizar BUG G .al momento de la atencin p ara dcscarmr embarazo previo.

7.

Examinar la regin anal con la paciente en posicin genu-pectoral. Se separan los glteos y se buscan des garros, edema y fisuras. Se debe determinar el tono del esfnter.

Recoleccin de la evidencia
La tom a de muestras tiene como propsito tratar de identifi car al agresor, buscar txicos o sustancias, detectar infecciones de transm isin sexual y embarazo. La evidencia se debe enviar al Ins titu to Nacional de Medicina Legal y Ciencias forenses, conservan do la cadena de custodia. Todas las muestras deben estar rotuladas con la siguiente informacin: nombre de la vctima, edad, identifi cacin, nmero de historia clnica, nombre y sitio anatm ico de la muestra, fecha y hora de los hechos. El origen de la muestra, el estudio a realizar y la forma de llevarlo a cabo se explican en el siguiente resumen.

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Profilaxis para infecciones de transmisin sexual y prevencin de embarazo

Se recomienda realizar tratam iento profilctico para infeccio nes de transmisin sexual (ITS) a toda paciente vctima de asalto sexual. Se estima que existe un riesgo de un 2-14% de adquirir este tipo de infecciones luego de la agresin sexual. La tricomoniasis, la vaginosis bacteriana, la infeccin por Chlam ydia y la infeccin por Neisseria Gonorrhoeae son las ITS ms frecuentes luego de un asalto sexual por lo cual la profilaxis se encuentra dirigida especfi camente a estos grmenes. El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) recomienda adems iniciar el esquema de vacunacin para el virus de la Hepatitis B en pacientes que no han recibido el esquema com pleto y realizar tratam iento profilctico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se recomien da solicitar pruebas para sfilis y niveles de anticuerpos anti VIH inicialm ente y repetirlos a las 6 semanas, 3 y 6 meses. El inicio de la medicacin se debe hacer lo ms pronto po sible, dentro de las primeras 72 horas. Se debe realizar un cuadro hem tico, BUN y creatinina antes del inicio de la profilaxis. A continuacin se resumen las recomendaciones para la pro filaxis de ITS.

tiem tico. Es im portante informar a la paciente que no hay una efectividad del 100%, por lo cual si presenta un retraso menstrual mayor a dos semanas debe realizarse una prueba de embarazo. Para la prevencin de embarazo tam bin se puede insertar un dispositivo intrauterino en las pacientes atendidas entre las 72 horas y 5 das posteriores a la agresin sexual.

Vaginosis b acterian a/tricom o n iasis M etron idazol 2 grs dosis nica. Chlam ydia Azitrom cina 1 gr dosis nica doxicictina 00 mg c/12 horas por 7 das. N eisseria G onorrhoeae C eftriaxon a 125-250 mg IM dosis nica. H ep atitis B Si no tiene el esquem a completo de vacunacin: a p lica r la prim era dosis y repetir a l
mes y a los 6 meses.

Si tiene completo su esqu em a de vacunacin: evalu ar los niveles de anticuerpos contra antgeno de superficie p a ra determ inar la respuesta protectora y definir la necesidad de iniciar un nuevo esquem a de vacunacin. Se a p lica globulina inmune HB (H B IG )0,06 m L /k g IM

Prevencin de embarazo
El riesgo de embarazo luego de una violacin se encuentra alrededor del 1-5%, por esta razn se recomienda dar consejera so bre la posibilidad de prevenir un embarazo a toda paciente en edad reproductiva que haya sido vctima de este tipo de agresin sexual. El uso de anticoncepcin de emergencia tiene una efectividad del 75-85% si se administra dentro de las primeras 72 horas luego de la relacin sexual. Se recomienda suministrar levonorgestrel 1,5 mg dosis nica. Los efectos adversos ms frecuentes son el vmito y las nuseas por lo cual es til adicionar a la formulacin un an

Infeccin por VIH Z idovudina 300 m g/ Lam ivttdina -150 mg ca d a 12 horas por 25 das. Efavirenz 600 mg una vez a l d a por 2S dias. En reem plazo de Efavirenz se puede usar Lopinavir 200 m g/ Ritonavir 50 mg. Dos
tabletas ca d a 12 horas por 2S das.

Apoyo psicolgico
Las vctimas pueden presentar un trauma por violacin el cual consta de una fase aguda y otra fase de reorganizacin a largo plazo. La fase aguda tiene una duracin de 3 a 6 meses, la respues ta ms com n en esta etapa es la aparicin de sentim ientos de ira, angustia y ansiedad lo cual se presenta en el 75% de los casos; en el 25 % restante la respuesta es controlada interiorizando todo tipo

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de emociones. La fase de reorganizacin a largo plazo puede durar aos y los sntomas ms frecuentes son: depresin mayor, disfun cin sexual, abuso de sustancias y dolor plvico crnico. Por lo anterior todas las vctimas deben ser remitidas para una evaluacin por un grupo de psiclogos y psiquiatras especializados en atender este tipo de pacientes.

Conclusiones
Muchas mujeres son abusadas sexualmente y slo unas po cas acuden a los servicios de salud. El mdico de urgencias debe es tar entrenado para atender este tipo de pacientes y no olvidar que un caso de asalto sexual es una urgencia mdica y por lo tanto su atencin no debe ser diferida. Una evaluacin oportuna y adecuada es indispensable para prevenir infecciones de transm isin sexual, un embarazo no deseado y para tom ar las muestras que podran conducir a la identificacin del agresor.

Seguimiento
Se recomienda citar a la paciente para un control, el objetivo es evaluar la evolucin de las lesiones fsicas, completar el esquema de vacunacin para hepatitis B, diagnosticar la aparicin de ITS y/o embarazo y verificar la adherencia a la profilaxis suministrada. Se sugiere un seguimiento a los 15 das, 1,3 y 6 meses.

Lecturas recomendadas
1. Lesleigh Pullman, Michael C. Seto. Assessment and treatment of adolescent sexual offenders: Implications of recent research on generalist versus specialist explanations. Child Abuse & Ne glect 2012; 36: 2 0 3 - 209 Ingrid Walker-Descartes, Yvette M. Sealy. Caregiver percep tions of sexual abuse and its effect on management after a dis closure. Child Abuse & Neglect 2011; 35: 4 3 7 - 447 Allana M. Krolikowski, Alex Koyfman. Emergency Centre care for sexual assault victims Prise en charge des victimes dagressions sexuelles par les centres durgence. African Journal of Emergency Medicine 2012; 2: 24-30 Bill Hebenton. From offender to situation: The cold approach to sexual violence prevention. International Journal of Law and Psychiatry 2011; 34: 141-148 Annie P Hawkins, Claudme Domoney. Sexual assault and rape. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012; 22:7: 199-204 ' Nicola Cunningham B.Med, Sexual assault consultations From high risk to high reliability. Journal of Forensic and Legal Medicine 2012; 19:53-59 Manoel E.S. Modelli, Malthus Fonseca Galva o, Riccardo Pratesi. Child sexual abuse. Forensic Science International 2012; 217: 1-4 Ministerio de la Proteccin Social. Modelo de Atencin Integral en Salud para Vctim as de Violencia Sexual. 2011; Enero 26 Cantu Michael, Coppola Marco, Linder Alice J. Evaluation and management of the sexually assaulted woman. Emerg Med Clin N Am .2003;21. 737-750

Otras recomendaciones
Solicitar evaluacin por trabajo social e identificar la necesidad de proteccin institucional. Si la paciente tiene pruebas positivas para sustancias txicas debe solicitar interconsulta a toxicologa. Hospitalizar si las condiciones de la paciente lo ameritan. Llenar la ficha de seguimiento personal y de vigilancia epidemiolgica. Asegurar la lectura de los exmenes tomados y la conti nuidad del proceso de atencin integral bio-psicosocial. En caso de un embarazo se debe brindar consejera, si la paciente no desea continuar con la gestacin se debe remitir a una institucin de salud donde se le realice una interrupcin voluntaria del embarazo (IVE).

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Se t e r m i n de i m p r i m i r en Ja Ed ito ria l A r t e s y L e tr a s S . A .S ., en m a r z o de 2 0 1 3 . Para su e l a b o r a c i n se u t i l i z pape l B o n d B a h a 7 5gr. La f u e n t e t i p o g r f i c a e m p l e a d a f u e S c h n e i d l e r B t J 1,5 p u n t o s para el t e x t o y B a r m e n o 13 p u n t o s para s u b t t u l o s .