MECANISMOS DE ACTUACIN Reporte de atencin.

Es un documento escrito que contiene la identificacin del paciente o vctima, indicando la mayor cantidad de antecedentes, control de los signos vitales, tales como P/A, T, Pulso, Respiracin, edad, Estado de conciencia, Control de la Escala de coma de Glasgow es una escala de valoracin que se suele usar en soporte vital bsico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia de una persona cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE). Esta escala de conciencia examina la capacidad neurolgica del momento y su perfil evolutivo.

Es a travs de esta documentacin como los servicios prehospitalarios pueden obtener datos representativos de la calidad de atencin mdica y de su rendimiento de manera sencilla y eficiente, facilitando mtodos de control y mejoramiento de la calidad, tanto clnica como administrativa y operativa. Este estudio intenta identificar la calidad de la documentacin prehospitalaria y de los cuidados clnicos ofrecidos al paciente, as como reas de mejoramiento potenciales.

El formato del reporte vara ligeramente de institucin a institucin, pero en general contienen:

Datos generales. Datos de la institucin o cuerpo de ambulancias, datos de la ambulancia y del personal, fecha, lugar del accidente o evento, tipo de accidente y autoridad que toma conocimiento en el lugar de los hechos.

Datos de la vctima. Nombre, edad, sexo, direccin y/o telfono

Datos relacionados con la atencin. Diagnostico presuntivo, mecanismo de lesin u origen del padecimiento, signos vitales.

Datos del traslado. Hospital destino, medico receptor, hora de arribo al hospital, frecuentemente se hace de forma detallada y contamos con formatos que facilitan un poco el asunto, pero en general esto es lo que se anota.

La buena documentacin depende no slo del practicante, tambin del formato que se utiliza para colectar la informacin, el cual debe permitir claramente describir las condiciones en las que brind atencin mdica, de manera sencilla y completa. Existen varios mitos que justifican la documentacin inadecuada y que ponen en riesgo no slo la vida de los pacientes, sino la integridad de los practicantes y de los servicios prehospitalarios, por lo que es necesario realizar un reporte por cada transporte, con claridad y limpieza, que incluya un asesoramiento completo, evitando omitir informacin que parece irrelevante. Al final, siempre habr alguien que lea el reporte, ya sea el coordinador del servicio, el gerente del hospital, el mdico que recibe al paciente o el abogado que demanda por negligencia.

Situacin del paciente. La situacin del paciente queda plasmada en el reporte de atencin, para llegar a conocerlo se hace necesario realizar la valoracin inicial por el profesional, donde se indican, los signos y sntomas hallados producidos por una lesin o enfermedad.

Tratamiento recibido y acuso de recibido que garantice el estado del paciente. La entrega del paciente al equipo de urgencias del centro de salud de referencia debe ir acompaada del reporte de atencin donde quede plasmado todas las

actuaciones del equipo de salud prehospitalaria con relacin al paciente, hasta que algn mdico del centro de salud asuma la responsabilidad del enfermo, se debe mantener la asistencia. La entrega en el centro de salud se acompaar de una completa informacin tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en la actuacin extrahospitalaria, realizando un breve historial clnico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoracin clnica realizada y las medidas de reanimacin vital que han sido precisas y el tratamiento recibido. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepcin de emergencias (de enfermos crticos), prevista en cada centro, una vez realizada formalmente la entrega del paciente, se deber dejar constancia por escrito (acuse de recibido) el cual debe ser suscrito por el responsable de guardia del centro de salud, este acuse de recibido garantiza no solamente la informacin pertinente en relacin al estado de salud del paciente sino tambin constituye un medio probatorio a favor del equipo de salud actuante durante la emergencia prehospitalaria, en caso de posibles y eventuales acciones legales que pudieran ser emprendidas por el paciente o sus familiares.

http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2005/tm052d.pdf