REVISTA ELECTRNICA DE PSIQUIATRA Vol. 1, No.

4, Diciembre 1997 ISSN 1137-3148

Paciente con trastorno obsesivo-compulsivo y conductas bulmicas asociadas. Tratamiento antiandrgeno. J. M. Salmern*, M. E. Ruiz**, P. Salorio***, D. Barcia****
Unidad Docente de Psiquiatra. Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Hospital General Universitario de Murcia * Mdico interno residente de Psiquiatra. ** Profesor titular de Psiquiatra. *** Psiclogo clnico. **** Catedrtico de Psiquiatra Correspondencia: Prof. Dr. D. Barcia E-mail: Barcia@hgum.sms.carm.es

CASOS CLNICOS
[Resumen] [Abstract]

Caso clnico Comentario del caso clnico

Caso clnico

G. S. es un varn de 26 aos, soltero, tiene un hijo pequeo que vive con la familia de
la madre con la que mantiene una relacin distante. Estudiante de 4 de empresariales. Vive actualmente en casa de sus padres en Cartagena, en una familia de nivel medio; es el mayor de dos hermanos. Antecedentes personales sin inters; Antecedentes familiares: el paciente comenta que su abuelo padeci un trastorno nervioso parecido al suyo. El paciente presenta una historia de TOC desde los 10 aos, sindolo diagnosticado hace 2 aos, cuando consult por 1 vez a un psiquiatra. No ha requerido nunca ingreso hospitalario. El curso de la enfermedad ha sido continuo con fluctuaciones, no encontrando una causa desencadenante especfica del primer episodio. Ha recibido una educacin normal, para nada rgida. El paciente ha padecido diversos episodios depresivos, con caractersticas de endogeneidad, en los que la clnica obsesiva mejoraba. Desde los 10-12 aos el paciente presenta una historia amplia de obsesiones y compulsiones, que reconoce como excesivas e irracionales, que interfieren en la vida diaria del individuo, en sus estudios y en sus relaciones de pareja y con los amigos. EJEMPLOS: Desde pequeo contaba mentalmente los escalones que suba, y si no lo hacia no se senta bien. Ola los libros sistemticamente. Dice que se le metan pensamientos recurrentes en la cabeza de forma involuntaria y parsita, sin que lo pudiera evitar. Estas ideas absurdas podan estar en su cabeza 24 horas durante 5 das. Cuando sale del coche cierra la puerta y la vuelve a comprobar, ya que si no lo hace se

siente muy mal. El paciente se define como una persona muy perfeccionista; nos cuenta que si se encuentra un libro mal colocado se siente mal. Anota todo lo que le pasa en un diario y cuando nos visita continuamente lo consulta para explicamos las cosas. Refiere que tiene dudas e inseguridad en casi todo. Si quedaba con alguien y este no apareca, pensaba que no quera saber nada de l o que no tena nada que aportar a la gente. Estuvo un tiempo en el "Opus Dei" por escrpulos de conciencia. Cuando se confesaba crea que no haba hecho una buena confesin. Al dejar la obra lo viva con gran ansiedad y remordimientos, pensando que estaba viviendo en continuo pecado. Al or expresiones religiosas se siente muy angustiado, con ansiedad, taquicardia. Nos comenta que no puede leer el evangelio porque su mente lo interpreta en el polo negativo y esto le angustia, pasndose el da dndole vueltas. El paciente presenta algunas compulsiones como contraer continuamente los msculos de los dedos, tocar las pginas cuando lee, dar la vuelta a una frase quedarse con una letra repitindola continuamente. Presenta rituales de lavado continuo y reiterativo de manos, as como rituales de comprobacin. Nos cuenta que antes de dormir debe dejar la habitacin perfectamente ordenada con la puerta y la alfombra en una posicin determinada. El paciente presenta una historia paralela de atracones semanales, a veces durante varios meses seguidos. Dice que en un da puede presentar hasta 3 4 episodios, de media hora de duracin, de ingesta de gran cantidad de comida sin control alguno; sobre todo alimentos con gran contenido en carbohidratos: galletas, magdalenas, leche ... Dice que lo vive de manera compulsiva, sin poder evitarlo, producindole muchos sentimientos de culpa una vez finafizado el atracn . Las horas y das siguientes presenta conductas compensatorias como hacer ms ejercicio (footing) y someterse a una dieta estricta. El paciente comenta que a veces se senta gordo aunque siempre mantuvo un peso normal.

Comentario del caso clnico.

Este caso clnico, presenta inters por un doble motivo. En primer lugar debido a la presencia de conductas bulmicas en un paciente diagnosticado de Trastorno obsesivocompulsivo, y en segundo lugar por la mejora tan rpida que experiment el paciente al recibir tratamiento con terapia antiandrognica. Respecto al primer aspecto, desde el punto de vista fenomenolgico, hay autores que relacionan ambas entidades clnicas. As, Rothenberg (1, 2) sugiere que los trastornos de la alimentacin son el TOC moderno de las mujeres occidentales. Adems de las observaciones clnicas, se ha objetivado mediante cuestionarios validados la presencia de sintomatologa bulmica en el TOC: Pigott y cols. (3) valoraron las actitudes y conductas alimentarias de pacientes con TOC mediante el "Eating disorder Inventory" (EDI) y las compararon con las obtenidas en pacientes con bulimia nerviosa (adems con anorxicas) y un grupo control. Los resultados mostraban que los pacientes con TOC puntuaban en el EDI significativamente ms que los controles, incluidos los varones, en contraste con la conocida mayor puntuacin y prevalencia de trastornos alimentarlos en las mujeres. Centrndonos en la comorbilidad de ambas entidades clnicas, numerosos trabajos que estudian retrospecivamente a los pacientes con TOC, encuentran historia pasada de

bulimia nerviosa. As, Tamburrino y cols. (4) vieron que en una muestra de 31 mujeres con TOC, 13 (42%) tenan historia pasada de trastornos alimentados, concretamente 3% de BN, 26% de AN y 13% de ambas. Rubenstein y cols. (5) tras administrar la SCID a una muestra de 62 pacientes con TOC 31 varones y 31 mujeres - fueron diagnosticados de BN el 3,2% de los varones y el 6,5% de las mujeres. Una visin general de todos estos estudios nos muestra que los TOC se encuentran asociados a historia previa de BN de un 3 a un 6,5%, siendo el porcentaje ms bajo el ms frecuente. Rasmussen y Eisen (6) en una revisin sobre la epidemiologa del TOC, cifran la comorbilidad para trastornos de la alimentacin en 8% si el diagnstico es concurrente, y 17% si lo es a lo largo de la vida. Desde el punto de vista neuroqumico, es bien conocido el papel primordial que ejerce la serotonina en la base de la disregulacin de neurotransmisores, en ambos trastornos. De hecho se basa sobre todo en 2 tipos de estudios: 1) hallazgos de metabolitos de la serotonina en lquido cefalorraquideo (LCR), 2) respuesta al tratamiento con antidepresivos serotoninrgicos. 1) En pacientes con TOC se han encontrado concentraciones elevadas de cido 5hidroxiindolactico (5-HIAA) en LCR (7), de manera prevalente en pacientes que responden al tratamiento con clomipramiNa (8). La serotonina es mediadora en los mecanismos de la saciedad y en la tendencia a la ingesta de carbohidratos. Asimismo este neurotransmisor se relaciona con los trastornos del control de los impulsos. Todo ello hace que el sistema serotoninrgico se considere claramente implicado en la fisiopatologa de la BN. Segn Goldbloom & Garfindel (9) y Jimerson (10), existe una disminucon del "turnover" serotoninrgico en la BN apoyado en los siguientes hallazgos: a) la respuesta del nivel de 5-IBIA al probenecid est disminuida, b) tras la ingesta no hay cambios en los niveles de triptfano o aminocido de cadena larga con los que compite para su absorcin, c) bajos niveles de 5-HIAA correlacionan con mayor severidad respecto a los atracones. 2) Es conocida la mayor efectividad en el TOC de los antidepresivos serotoninrgicos (clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina). Tambin se conoce la efectividad de la fluoxetina en la BN (11). El segundo aspecto, de este caso clnico, que nos parece interesante comentar, se refiere al tratamiento. El paciente en los 2 ltimos aos ha recibido tratamiento con Fluoxetina (60 mg) y Paroxetina (40 mg) sin mejorar casi nada. Ha tomado Clomipramina, hasta 225 mg. durante 6 meses mejorando ligeramente de sus obsesiones y menos de sus compulsiones. Ha recibido psicoterapia de apoyo, pero nunca de manera reglada. Debido a la refractariedad del cuadro su psiquiatra decide envirnoslo para valoracin. En los TOC refractarios se han propuesto diversas estrategias de tratamiento. M. Casas y cols. (12) inform de la mejora de 2 mujeres, diagnosticadas de TOC, al tratarlas con un antiandrgeno (acetato de ciproterona) durante varios meses con dosis de hasta 1OOmg/ da. Recientes artculos indican que los andrgenos en la mujer pueden contribuir al desarrollo de bulimia nerviosa y otros cuadros, caracterizados por nimo depresivo y

dificultad en el control de los impulsos (13,14). Bergman L., Eriksson E. (1996), informaron de la mejora de 2 mujeres diagnosticadas de severa bulimia nerviosa con antagonistas de la testosterora (Flutamida 250-500 mg/da). Nuestro grupo de la unidad de patologa de la alimentacin esta realizando un estudio piloto, con un protocolo de tratamiento con antiandrgenos en pacientes bulmicas. En una reciente publicacin (15) informan de la mejora clnica y una reduccin de los sntomas de las pacientes bulmicas cuando son tratadas con acetato de ciproterona. Tras previa informacin y con el consentimiento firmado del paciente, se introduce en un protocolo de tratamiento para TOC refractarios con antiandrgenos. Se realiza un lavado de medicacin durante 2 semanas. Se cumplimenta historia clnica mdicopsiquitrica, antecedentes, tratamientos previos y se pasa el cuestionario de personalidad C.P.R.O. En su valoracin basal, en la escala de Hamilton-Ansiedad puntuaba 17 y en el Hamilton-Depresin puntuaba 9. En las analticas basales, el hemograma y bioqumica son normales. La analtica hormonal presenta como nico dato anormal, niveles elevados de testosterona. Se pasa el cuestionario Maudsley de TOC, la escala de enlentecimiento y la escala Yale-Brown de TOC con puntuaciones en las subescalas de (10, 8, 18). Una vez realizada toda la evaluacin basal se inicia tratamiento con acetato de ciproterona 25 mg/da los primeros das, y 50 mg/da el resto. Se somete a evaluaciones peridicas cada 15 das con valoracin de efectos secundarios, analtica de control y escalas. El paciente entre la 3 y 4 visita (45-60 das) presenta una mejora global de toda la sintomatologa obsesiva: refiere que vivencia sus obsesiones con mucha menor intensidad, y ejerce un mayor control sobre ellas. En la escala de Yale-Brown puntuaba (8,3,11) y hay una mejora objetivada en la escala de enlentecimiento. Se produce una clara disminucin del nivel de ansiedad puntuando el HamiltonAnsiedad 7. La primera sintomatologa en la que el paciente experiment mejora fue en los atracones y conductas bulmicas que desaparecieron totalmente antes que la sintomatologa obsesiva. Como efectos secundarios de la medicacin antiandrgena, aparecieron disminucin de la lbido, nicturia y frialdad en la piel. La analtica general y hormonal especfica de control, fue siempre normal. El paciente tom hasta una dosis de 75 mg de acetato de ciproterona permaneciendo la mejora durante todo el estudio-protocolo hasta su finalizacin a los 90 das. Al suspender la medicacin antiandrgena el paciente se mantuvo con antidepresivos serotoninrgicos a dosis adecuadas manteniendo la mejora obtenida con el tratamiento antiandrgeno. Referencias 1. Rothenterg A. Eating Disorder as a modem obsessive-compulsive syndrome. Psychiatry 1986;49: 45-53. 2. Rothenterg A. Adolescente and eating disorder: the obsessive- compulsive syndrome. Psychiat Clin North Am 1990;13(3):469-88.

3. Pigott TA, Altemus M, Rubenstein ChS, Hffl JL, Bihari K, L'Hereus F, et al. Symtoms of Eating Disorder in patients with Obsessive Compulsive Disorder. Am J Psychiat 1991;148:1552-7. 4. Tamburrino MB, Kaufinan R, Hertzer J. Eating disorder history in women with OCD. En: New Reserch Program and Abstrac of the 146th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. 1993; San Francisco, California. Abstract NR393:157. 5. Rubenstein CS, Pigott TA, L'Hereux F, Hifi JL, Muphy DL. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiat 1992;53(9):309-14. 6. Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiat 1992;53(Suppl):4-10. 7. Insel TR, Mueller EA, Alternan L, Linnoila M, Murphy DL. Obsessive compulsive disorder and serotonin: Is there a connection? Biol Psychiatr 1985;20:1174-88. 8. Thoren P, Asberg M, Cronholm B, Jomestedt L, Traskman L. Clomipramine treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatr 1980;37:128194. 9. Goldbloom DS, Garfinkel PE. The serotonin hypothesis of bulimia nervosa. Can J Psychiatr 1990;35:741-4. 10. Jimerson DC, Lesem MD, Kaye WH, Brewerton TD. Low serotonine and dopamine metabolite concentrations in cerebroespinal fluid from bulimic patients with frequent binge episodes. Arch Gen Psychiatr 1992;49:132-8. 11. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of Bulmia nervosa: A multicenter, placebo controlled, double- blind trial. Arch Gen Psychiatr 1992;49:139-47. 12. Casas M, lvarez E, Duro P, et al. Antiandrogenic treatament of obsessive compulsive neurosis. Acta Psychiatr Scand 1986;73:221-2. 13. Baischer W, Koinig G, Hartmann B, Huber J, Langer G. Hypothalamicpituitary-gonadal axis in depressed women-elevated blood testosterone concentrations compared to normal controls. Psychonezroendocrinology 1995;20:553-9. 14. Eriksson E, Sundblad C, Lisio P, Modigh K, Andersch B. Serum levels of androgens are higher in women with premenstrual irritability and dysphoria than in controls. Psychoneuroendocrinology 1992;17:195-204. 15. Ruiz ME, Rodado J, Salorio P, Pagan G, Barcia D. Aspectos psicolgicos y neuroendocrinos: nuevas perspectivas de tratamiento en los trastornos de la alimentacin. Psiquiatra.COM [revista electrnica] 1997 Marzo [citado 1 Dic 1997];1(1):[26 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num1/art_3.htm

Referencia a este artculo segn el estilo Vancouver:

Salmern JM, Ruiz ME, Salorio P, Barcia D. Paciente con trastorno obsesivo-compulsivo y conductas bulmicas asociadas. Tratamiento antiandrgeno. Psiquiatra.COM [revista electrnica] 1997 Diciembre [citado 1 Ene 1998];1 (4):[13 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num4/art_9.htm

NOTA: la fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.

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